Aula 120

PROTOCOLOS DE
TRATAMENTO
PSIQUIÁTRICO: DEPRESSÃO
parte 1

William Nunes de Jesus Cassemiro - psicologo.williamnunes@gmail.com - CPF: 105.721.456-67

 SUMÁRIO
INTRODUÇÃO | P.03
DEPRESSÃO | P.04
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO | P.05
OBJETIVOS GERAIS DO TRATAMENTO| P.06
RECURSOS GERAIS DO TRATAMENTO | P.8
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO. | P.9
DESFECHO 1 - REMISSÃO E RECUPERAÇÃO | P.12
DESFECHO 2 - AUSÊNCIA DE RESPOSTA OU RESPOSTA PARCIAL |
P.15
DESFECHO 3 - NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO | P.16
PERGUNTAS E RESPOSTAS | P.18

William Nunes de Jesus Cassemiro - psicologo.williamnunes@gmail.com - CPF: 105.721.456-67

 INTRODUÇÃO

Este tema foi pedido pelos alunos e tem a ver com protocolos de atendimento
psiquiátrico. E, na verdade, achei muito importante este pedido, de fato, aqui
na Nova Psique estamos sempre defendendo a ideia de que profissionais de
saúde mental como um todo precisam trabalhar juntos e, para trabalharem
juntos, precisam do conhecimento um do outro. Então, defendemos que o
psiquiatra precisa também adquirir conhecimento de psicologia e, da mesma
forma, o psicólogo precisa adquirir conhecimento dentro da área da
psiquiatria. Através desse compartilhamento de informações é possível ter um
olhar mais global para o tratamento dos pacientes que estamos
acompanhando, já que, idealmente, todo paciente que tem um transtorno
mental, terá um psicólogo e um psiquiatra.

Começaremos pelo protocolo da Depressão e, na verdade, a ideia é que você

possa, de todas essas aulas, ter uma noção bem estruturada do que se espera
do tratamento psiquiátrico da depressão, da mesma forma que o psiquiatra
precisa ter alguma ideia do que se espera para uma psicoterapia de um
paciente que ele está acompanhando. Não podemos esperar, por exemplo,
que o paciente saia da psicoterapia depois de um mês e esteja totalmente
tratado de suas questões. A gente só pode esperar isso se tivermos
conhecimento do que se trata o processo psicoterápico. E é fundamental que
você tenha essa segurança do que esperar de um tratamento psiquiátrico,
quanto tempo dura esse tratamento, quanto tempo deve durar, quais são as
possíveis alternativas do tipo, “olha, se o caminho e não funcionou, quais são as
possibilidades de mudança, de ajuste”, até porque o paciente vem com esses
questionamento pra você.

Quando você tem uma capacidade de avaliar o que está acontecendo,

consegue sugerir, ponderar e discutir o caso com a pessoa com mais
segurança.

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 DEPRESSÃO

[00:04:30] Não vou me deter muito aqui, mas sabemos que a depressão é o
resultado de uma combinação de múltiplos fatores. Já falamos aqui que a
etiologia da depressão é multifatorial: elementos biológicos, psicológicos,
socioculturais e ambientais. Todos eles estão misturados numa mesma pessoa e
cada um deles terá um “termômetro”, um espectro de possibilidades. Então,
quando falamos, por exemplo, de elementos biológicos que influenciam no
surgimento da depressão, cada indivíduo terá uma força desses elementos
biológicos diferentes; então, se pudéssemos colocar uma escala para “tendência
genética para depressão de 1 a 10”, o indivíduo A terá 1, o B terá 2, o C terá 5, e
assim sucessivamente. Cada indivíduo está posicionado em um ponto dessa
escala, e isso é verdade para todas essas categorias de fatores que vão
influenciar o surgimento de um episódio depressivo numa determinada pessoa.

Então, com relação aos fatores de risco psicológico que aumentam as chances de
um indivíduo ter um episódio depressivo, cada um terá um conjunto desses fatores
de risco que faz com que ele se posicione em algum ponto dessa linha, sabe?
Deste espectro de possibilidades, sendo que numa ponta temos um risco mais
baixo para depressão e na outra temos um risco mais alto. Isso vale para cada um
desses elementos.

O somatório do lugar em que cada indivíduo estará nesses espectros todos vai
resultar em uma determinada representação. Não é à toa que teremos pacientes
com depressão muito diferentes entre si. Então, como temos uma variedade muito
grande de elementos influenciando o surgimento da depressão, o resultado terá
variações. Isso vai fazer com que cada indivíduo que recebe o diagnóstico de
depressão tenha uma apresentação diferente. Da mesma forma, com o mesmo
diagnóstico, temos aquele indivíduo que teve um episódio depressivo ao longo da
vida, fez o seu tratamento, tirou a medicação, recebeu alta e nunca mais teve um
episódio depressivo. Mas também temos aquele indivíduo que tem múltiplos
episódios ao longo da vida; ou ainda temos o indivíduo com episódios depressivos
de difícil controle, de longa duração. Então, percebe que as depressões são muito
diferentes? Muito variadas.

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 TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

[00:09:05] É exatamente por isso que precisamos ter em mente dois pontos
muito fundamentais, que é o seguinte: se estamos entendendo que todos têm a
mesma entidade nosológica, todos compartilham do mesmo diagnóstico;
estamos entendendo que todos eles têm algo em comum. Existe, apesar de
todas as variações entre aqueles indivíduos, alguma estrutura central, alguma
alteração central ou algo semelhante no cérebro de todos, apesar de terem
variações nas suas apresentações, algo igual acontece no cérebro de todos. E
é isso que faz com que eles tenham um mesmo centro de alteração
psicopatológica e que faz com que tenham o mesmo diagnóstico.

É exatamente por isso que, quando tratarmos esses indivíduos, por mais que
eles tenham variações nas suas apresentações, o tratamento deles deve seguir
uma diretriz geral, uma lógica geral, porque ela está relacionada com o
elemento em comum que todos eles têm. Entretanto, além deste núcleo que
existe em comum, também temos alguns elementos variáveis, é como se
tivéssemos um núcleo central igual para todos e, por cima dele, outras camadas
que vão diferenciando o indivíduo do outro, que vão fazendo que um
determinado indivíduo tenha um número de episódios específicos, uma
tendência maior ou menor a um novo episódio, uma facilidade maior ou menor
de responder às intervenções terapêuticas, enfim.

As variações individuais, os elementos específicos de cada paciente com

depressão vão fazer com que a gente pegue aquela lógica geral de tratamento
e precise fazer ajustes individuais porque cada indivíduo terá uma tendência à
resposta a um determinado antidepressivo diferente, cada indivíduo terá uma
tolerabilidade a uma medicação diferente, cada indivíduo vai ter uma carga
genética, um peso diferente para uma recorrência da depressão, esses
elementos vão fazer com que a gente adapte a lógica geral para aspectos
individuais. É por isso que, na verdade, o tratamento final, a prescrição final de
pacientes diferentes com o mesmo diagnóstico com depressão vai ser diferente.

Cada paciente com depressão têm uma prescrição distinta, e se você falar com
o psiquiatra que fez a prescrição, idealmente, ele vai saber explicar por que
para o paciente A ele prescreveu um inibidor seletivo de recaptação de
serotonina, por que pro paciente B ele prescreveu uma combinação de
antidepressivos, por que para o C ele prescreveu não uma combinação,
percebe?

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 Entretanto, apesar das diferenças, todos esses tratamentos precisam seguir
uma lógica geral que se repete em todos. Por isso optei por dividir esta aula em
duas partes. A primeira parte, que é a de hoje, será sobre a lógica geral. Hoje
você entenderá o que se espera, de modo geral, da estrutura de um tratamento
para um episódio depressivo. Você vai entender e, inclusive, julgar se
determinado tratamento está dentro de um protocolo ou não, se parece que há
algo que não está caminhando muito bem. Já na próxima aula estudaremos
sobre os elementos específicos, olharemos para as diferenças entre os
antidepressivos, entre cada uma das substâncias para que possamos entender
o que favorece a escolha de uma substância em detrimento de outra para
aquela pessoa especificamente.

OBJETIVOS GERAIS DO TRATAMENTO

[00:15:06] O objetivo geral de um tratamento para depressão é a remissão

máxima possível dos sintomas que caracterizam o episódio. Isso pode parecer
muito óbvio, mas na prática não é. Quando falamos de doenças clínicas, a
princípio, todo mundo entende que, por exemplo, se estou com uma
pneumonia, tenho febre, dor no peito, etc; quando tratarmos a pneumonia,
obviamente que todo mundo espera que os sintomas melhorem, certo? A ideia
é essa, a princípio.

Se o indivíduo tem pneumonia, começa a fazer tratamento e mantém um

sintoma, “olha, melhorei da febre, da dor no peito, porém, continuo tendo tosse
com expectoração.", essa pessoa é vista com um estranhamento, se o seu
vizinho fala isso pra você, você vai sugerir que ele volte ao médico, pois um
sintoma sobrou e alguma coisa precisa ser feita para que esse sintoma vá
embora, por quê? Porque o objetivo do tratamento da pneumonia é a remissão
de todos os sintomas.

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 Quantas pessoas você já ouviu, que tem um episódio depressivo, que chegam
para qualquer outra, “então, tive um episódio depressivo: desânimo, sem
prazer pra nada, muito triste, chorando muito, eu tava com dificuldade pra
pegar no sono”, “ e você está tratando? E agora?”, “sim, estou tratando, as
coisas não estão exatamente a mesma coisa, estou dormindo um pouco melhor,
me alimentando melhor, mas continuo sem perceber prazer nas coisas”. O que
o vizinho responde? “Ah, é assim mesmo, você já teve depressão, vai seguindo
e vai melhorando com o tempo”, não é um contrassenso? Pois a resposta
deveria ser a mesma: “se você não melhorou de tudo que caracteriza o
episódio depressivo, algo está errado”. Eu tenho milhões de pacientes que
estão há dois anos tratando e que falam que melhoraram de algumas coisas,
mas de outras não, e que mantêm a prescrição porque “é assim” e continuam
desse jeito “meio mais ou menos”.

Isso não tem o menor sentido, o objetivo do tratamento é melhorar todos os

sintomas. Falamos da remissão máxima possível, na verdade, buscamos uma
remissão completa e, enquanto ela não acontece, continuamos fazendo
alguma coisa. Ok, não esperamos que ela aconteça do dia para a noite mas,
enquanto não acontece completamente, ainda temos alguma coisa a ajustar,
não necessariamente a medicação, mas algo precisa ser mudado,
intensificado.

Outras coisas que estão dentro dessa remissão máxima possível dos sintomas é
a recuperação do funcionamento psicossocial do paciente e a recuperação da
capacidade funcional que, em tese, vão acontecer a partir da remissão dos
sintomas. Um outro objetivo que acaba sendo um pouco negligenciado é a
melhora na qualidade de vida do paciente. Quando falamos de depressão,
estamos falando de um transtorno que é multifatorial, e sendo multifatorial, seu
tratamento também deve ser sustentado por vários elementos, pilares.

Muitos desses pilares têm a ver com uma melhora da qualidade de vida; então,
sim, uma parte do tratamento do episódio depressivo é ajudar o paciente na
melhora da sua qualidade de vida no que diz respeito à alimentação, à
atividade física, ao manejo do ciclo circadiano e bons hábitos de sono. Então,
esses outros pontos que sustentam a qualidade de vida, ou o que entendemos
como qualidade de vida, também precisam ser abordados e precisam ser
modificados ou só com a orientação do psicólogo ou psiquiatra, ou com
encaminhamento desse paciente para outros profissionais para que, de fato, a
gente tenha uma melhora global do episódio depressivo.

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 RECURSOS GERAIS DO TRATAMENTO

[00:21:01] Vamos, então, aos recursos gerais de tratamento, que são:

farmacológico, psicoterápico e ajustes no estilo de vida.

Dentro desses ajustes no estilo de vida teremos atividade física, alimentação,

controle do estresse e ajuste do ciclo circadiano. E aí, vou falar disso mais
detalhadamente depois, mas vai existir uma diferença, e a ideia é que você
tenha um olhar bem crítico em relação às evidências científicas (como sempre),
então, temos aquilo que é evidência científica e temos como é que a gente
pega essa evidência e a transporta para a realidade do nosso paciente e para
as possibilidades de um paciente deprimido, por quê? O que existe como
evidência? Olha, as evidências dizem que “todo paciente deprimido deve se
alimentar priorizando legumes, frutas, verduras de forma variada, sem
ultraprocessados, enfim, saudável”, isso é o que diz o protocolo, é isso que
mostra eficácia e melhora dos níveis, em termos de estudo, do prognóstico da
depressão. Quando falamos de atividade física, falamos de pelo menos uma
hora de aeróbico 3x na semana, no mínimo, então essa atividade física está
relacionada a melhora no prognóstico da depressão.

Agora, eu acho a coisa mais bizarra do mundo um paciente deprimido, que

sequer está tomando banho, e que chega no consultório do psiquiatra e ele fala
assim “você precisa fazer atividade física, mas não serve qualquer uma, tem
que ser aeróbio, 3x na semana, por pelo menos uma hora, se não for assim, não
adianta”. A pessoa não vai se mexer, então, é fundamental que a gente saiba
indicar os ajustes no estilo de vida dentro das possibilidades do paciente
naquele momento e, além disso, saber que apesar de haver resultados em
estudos, se pararmos pra pensar dentro do bom senso, se atividade física 3x na
semana, 1 hora por dia, aeróbica, melhora o índice de qualquer coisa, óbvio
que se um paciente está parado um dia inteiro, se ele caminha ao redor do
quarteirão, ele também melhora.

Então, teremos as diretrizes e dentro delas adaptaremos ao que é razoável, ao

que está dentro do bom senso, pois é isso que faz diferença na vida do paciente
no 1 a 1, e não esse olhar muito categórico. Mas, sim, em teoria deveríamos
incentivar o paciente, considerando esse nível do bom senso, a fazer mudanças
e ajustes no estilo de vida.

Mas agora vamos focar no tratamento farmacológico geral do tratamento da

depressão, o que todo mundo deveria seguir.

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 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
[00:26:23] Sabemos que vamos precisar fazer uma medicação que tenha um
potencial antidepressivo, toda vez que um paciente recebe um antidepressivo,
precisamos obrigatoriamente atentar para dois elementos fundamentais: o
tempo e a dose. Esses elementos são extremamente importantes. A dose
precisa ser terapêutica, na verdade, cada medicamento, cada fármaco, tem
uma faixa terapêutica eficaz. Elas não são eficazes em qualquer dose, mas
dentro de uma determinada faixa que começa no mínimo e vai até o máximo.
Todos os remédios têm essa regra geral, e por que falo isso? Porque na teoria
isso também é muito óbvio, mas na prática não é nada óbvio, acontecem muitos
e muitos erros.

Se você está prescrevendo um antidepressivo, não é porque estamos falando

de uma medicação psiquiátrica, que a gente não vai prescrever um
antidepressivo em dosagem eficaz. Veja, se fizermos uma analogia com a
clínica, se o paciente está com febre, se uma criança está com febre, como
vemos a quantidade de dipirona ideal para ela melhorar? Mediremos o peso, a
posologia da substância e passaremos a dose adequada para aquela criança.
Não adianta eu fazer a metade da dose adequada, a metade da dose mínima
necessária para a febre baixar, é óbvio, e a criança vai ter tomado dipirona à
toa. E eu não sei se é porque medicação psiquiátrica carrega um estigma, mas
existe uma tendência muito grande de prescrição de medicação psiquiátrica em
subdose.

Então, em vez de fazer a dose mínima terapêutica, ou seja, o mínimo necessário

para o paciente ter benefícios daquela substância, ele recebe uma dose abaixo
do mínimo. Já recebi inúmeros pacientes que falam pra mim “ah, estou há tantos
anos me tratando com o remédio x na dose y”, e a tal dose é uma subdose. Para
mim, a sensação é de que a pessoa perdeu dois anos da vida dela, em teoria
ela acha que está fazendo o que deveria fazer para melhorar, mas está
tomando quase um placebo, pois ela achou que tratou alguma coisa, mas na
verdade não tratou nada. Logo, não faz sentido você pegar uma medicação
psiquiátrica e ministrá-la em subdose.

Quando o paciente chegar no consultório, mesmo que seja no consultório do

psicólogo, é fundamental que você saiba quais medicações o paciente está
tomando e também pergunte qual é a dose. Não tem problema se você não
sabe qual é a dose terapêutica, anote-a e depois procure no Google ou na
tabela que daremos na próxima aula. A dosagem do paciente precisa estar
dentro do intervalo que aparecer, se não estiver, o psiquiatra precisa ser
contactado para que alguma coisa seja feita.

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 .
E com relação ao tempo? Lá no Módulo de Psicofarmacologia há uma aula
bem teórica sobre os receptores e o porquê o antidepressivo depende de
tempo para começar a fazer efeito, se você ainda não assistiu, volte lá e assista
para entender essa parte. Mas, fundamentalmente, o antidepressivo não faz
efeito do dia para a noite e teremos alguns marcos importantes nesse tempo.
Saber da história desse paciente é necessário até pra você saber se ele é
resistente ao tratamento ou se nunca tratou direito o problema.

Quais são os marcos de tempo importantes para o tratamento com

antidepressivo? Teremos as primeiras oito semanas que dividiremos de duas
em duas semanas e depois contaremos em alguns meses. As primeiras duas
semanas de uso de antidepressivo, de modo geral, são semanas marcadas por
ausência de efeito terapêutico; então, normalmente, este indivíduo não vai
perceber o efeito terapêutico e essas semanas são as que mais estão
associadas a efeitos colaterais. Quando o indivíduo tem efeito colateral da
medicação, que não é exatamente uma regra, ele normalmente aparece
nessas duas semanas. Ter isso em mente é muito importante por duas razões:
primeiro, se o paciente começa a apresentar efeito colateral na primeira
semana, você pode tentar manejar e até orientar o paciente que nesse período
temos uma certa janela esperada para esses efeitos colaterais acontecerem e
que, ao mesmo tempo, são efeitos que tendem a ser passageiros, que tendem a
ser manejáveis, então, a princípio você consegue orientá-lo e ajudá-lo a
sustentar essa fase.

Ao mesmo tempo, se o paciente segue com os efeitos mesmo depois de duas

semanas é importante para percebermos que aquele não é o remédio
adequado para ele. Da mesma forma que tranquilizamos o paciente até duas
semanas, a partir de duas semanas também temos outro indício e, com isso,
tentaremos encontrar uma outra medicação que seja mais adequada.

Entre a segunda e quarta semana normalmente temos um período em que o

paciente começa a responder. Ele começa a apresentar alguma mudança,
apesar dos sintomas melhorarem perto da quarta semana, essa melhora não é
instantânea, ele não acorda, do nada, completamente diferente. Essa melhora
é progressiva. E por que isso é importante? Porque se o paciente está na
terceira semana de uso do medicamento e ele não mudou nada estando na
dose terapêutica, a gente começa a desconfiar que talvez esse paciente não vá
responder a essa dose ou a esse medicamente. Porque quando ele vai
responder lá na quarta semana, na terceira ele já está vendo alguma melhora,
então, vamos acompanhando tendências gerais de respostas do paciente a
cada semana e passamos a ter uma noção do que é esperado e do que não é
esperado.

10Nunes de Jesus
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 Entre a quarta e a sexta semana e entre a sexta e a oitava, normalmente já
vimos alguma mudança no paciente, porém, ele ainda pode ter melhoras e
evolução positiva e favorável com aquela medicação. Mas, normalmente, essa
evolução favorável só vai acontecer na sexta e na oitava semana se ela já
começou a acontecer. Então, se o paciente teve zero respostas na quarta
semana, dificilmente ele terá uma na sexta. Por que isso é importante? Você
consegue perceber que estou falando de probabilidade? Porque com o
paciente deprimido estamos o tempo todo tentando fazer com que ele melhore
o mais rápido possível, ok. Esse mais rápido possível acaba passando por uma
série de microdecisões que você vai tomando a cada etapa de evolução.

Quando receitamos um antidepressivo pela primeira vez para uma pessoa, não
temos a menor ideia do que vai acontecer. Qual é a minha intenção? Quero
chegar à dose terapêutica o mais rápido possível, quero chegar à resposta total
o mais rápido possível. Se ele não responder a esse remédio, eu também quero
ter essa informação o mais rápido possível porque eu quero, o mais rápido
possível, trocar esse remédio ou fazer o ajuste necessário para que ele passe a
ter uma resposta. Então, precisamos ter em nossa cabeça que a nossa
velocidade precisa ser coerente com o tempo de ação do antidepressivo mas,
ao mesmo tempo, qualquer informação que a gente possa ter para tentar
prever aquela resposta pode nos ajudar, pois pode minimizar o tempo que esse
paciente sofrerá sem um ajuste adequado.

Os livros falam assim: “o paciente pode ter resposta terapêutica em até oito
semanas”, isso é verdade, mas não quer dizer que vou dizer “olha, volta daqui a
oito semanas, só vou te ver daqui a oito semanas e se você não melhorar nada
aí eu faço alguma coisa”. Você poderia ter feito antes, entende? Por isso estou
tentando separar essas oito primeiras semanas em zonas de “o que se espera” e
do que “não se espera”, para que você consiga ter noção de um
comportamento favorável ou não para que a intervenção adequada seja feita
no tempo que faz sentido, porém, no menor tempo possível do que faz sentido.

Normalmente, quando o paciente responde ao medicamento e chega a uma

melhora de todos os sintomas, chegando ao objetivo do tratamento, dizemos
que ele chegou à remissão. Ela chega de 4 a 8 semanas a partir do início do
remédio ideal, da dosagem ideal, digamos assim. Do momento em que ele fala
que melhorou e que afirma ter voltado a ser quem sempre foi, a gente vai contar
seis meses, algumas referências falam em mais 6 meses, outras falam em mais
12 meses; e vamos dizer que do ponto da remissão mais 6 ou mais 12 nós
podemos afirmar que temos um paciente recuperado, essa é a fase de
recuperação, e a gente pode concluir que aquele episódio depressivo está
tratado. Um ciclo de tratamento foi concluído e esse paciente está recuperado.

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depressão (parte 1)
 A partir de 6 ou 12 meses em diante, se mantemos o antidepressivo para esse
paciente, falamos que ele está numa fase de manutenção do tratamento. Em
teoria, se o paciente tem remissão dos sintomas, ele passa pela fase de
recuperação e, em tese, pode chegar ao desfecho e retirada de medicação.
Na verdade, para todas essas possibilidades de tempo do tratamento
farmacológico, a gente vai ter alguns desfechos possíveis, e eu quis separá-los
para que você entenda o que fazemos com cada um deles.

DESFECHO 1 - REMISSÃO E RECUPERAÇÃO

[00:44:20] Este é o desfecho mais favorável do mundo: o paciente se

recuperou, da remissão se manteve por seis ou doze meses e, então, concluiu
seu período de recuperação. Em teoria, ele prosseguirá para a fase de retirada
de medicação.

Como vamos fazer a retirada de medicação deste paciente? Devemos retirar?

Em teoria sim. Existem pacientes que vão ter um episódio depressivo na vida e
que ficarão bem se tirarmos a medicação? Sim, existem; e como eles existem e
acreditamos no bom prognóstico das pessoas, em tese, num número de
pacientes que não têm fatores de risco, tentaremos retirar a medicação. Mas,
obrigatoriamente, essa retirada deve ser lenta e deve durar, protocolarmente,
de 3 a 4 meses. Então, normalmente, cortamos a dose da medicação ao meio,
a mantemos por mais ou menos 2 meses, mantendo a remissão cortamos mais
25% por mais 2 meses e depois tiramos. E por que fazemos dessa forma
gradual e no que devemos prestar atenção na hora da retirada da medicação?
Três desfechos possíveis.

O primeiro desfecho é o que chamamos de síndrome de retirada e que

acontece, basicamente, quando os antidepressivos são suspensos
abruptamente. Então, apesar de ele não gerar tolerância e nem dependência,
ele não deve ser retirado abruptamente. Também tem explicação bioquímica
sobre isso lá na aula de Psicofarmacologia. Mas, basicamente, temos uma
mudança muito abrupta nas concentrações de serotonina e nas terminações
nervosas de determinadas regiões ali do cérebro e isso faz com que o paciente
tenha uma série de sintomas clínicos: dor de cabeça, tremor, alteração
sensorial, parestesia, tontura, dificuldade de manter o equilíbrio, uma certa
irritabilidade, alteração de sono. Então, existe um certo desconforto que tende
a ser temporário, dura cerca de 48 horas, e tende a melhorar logo em seguida.

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 Esse conjunto de sintomas clínicos é que chamamos de síndrome de retirada,
idealmente, é bom que ele não sinta; entretanto, esses sintomas não
representam o retorno dos sintomas depressivos, porque muitas vezes é assim
que o paciente interpreta esses sintomas, ele fala assim: “Poxa, eu tirei a
medicação do dia pra noite” – ou esqueceu de tomar, “eu senti dor de cabeça,
tontura, realmente tô precisando desse remédio”. Na verdade, não é nada
disso, isso é algo transitório e “benigna”.

Se resolvemos, de fato, tirar o remédio, se o paciente cumpriu a fase de

remissão e de recuperação e já está no momento de retirada e se eu retiro esse
remédio de uma hora pra outra, o que vai acontecer é que ele vai ficar muito
desconfortável por 48 horas mas, provavelmente, isso vai passar e ele vai voltar
ao estado de remissão.

O segundo desfecho, que é mais incomum, é o que chamamos de reação de

rebote, que seria um retorno dos sintomas depressivos – muita tristeza, muita
instabilidade, muito desânimo, alteração muito significativa de sono, de apetite,
de atenção. Nesse caso, sim, são sintomas depressivos numa intensidade muito
alta, maior até do que o episódio original, e que acontece basicamente em
retiradas abruptas de medicação. São bem infrequentes, mas é possível que
aconteça.

O terceiro desfecho que necessita muito da nossa atenção quando estamos

retirando uma medicação de forma adequada, lenta e gradual, é a possível
recorrência dos sintomas depressivos. Como é, na maioria das vezes, a
recorrência desses sintomas? Ela não acontece do dia pra noite, quando o
paciente para de tomar a medicação, ou porque foi prescrito para ele parar de
tomar, ou porque ele inadequadamente parou porque quis; o retorno do
sintoma depressivo é gradual. Esse paciente vai passar ali um mês muito bem,
um segundo mês muito bem, no terceiro mês ele volta a ter sintomas depressivos
muito incipientes que vão crescendo.

Então, a recorrência tem normalmente esse padrão, e é importante você saber

disso por dois motivos. Primeiro porque se o paciente está realmente seguindo
tratamento e está numa fase de retirada de medicação e começa a voltar a ter
um ou outro sintoma depressivo, precisamos ficar atentos para ajustar o curso
da decisão terapêutica, mas também pra uma outra coisa que é muito
importante e muito frequente no consultório de psiquiatria, e acredito que até
mais frequente no de psicologia. É o seguinte: o paciente não está seguindo
protocolo nenhum, ele começou a fazer o tratamento pra depressão com
antidepressivo, melhorou, chegou na remissão, não completou o tempo de
recuperação e optou, por ele próprio, tirar o medicamento e fala assim – “Sabe
o que acontece? Eu estava bem, eu tirei meu remédio, e deu super certo”.

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 É fundamental que você avise esse paciente que se ele voltar a ter alguma coisa
não será agora, mas dali a um mês, dois meses. O retorno dos sintomas se dá
dessa forma, então, ele não pode achar que está abafando, que é o “super
não-deprimido” porque uma semana depois é exatamente isso que se espera,
a recorrência de sintomas depressivos acontece, normalmente, algumas
semanas depois da interrupção do uso da medicação.

Depois que a gente segue o protocolo, retira a medicação no momento ideal,

gradualmente em 3 ou 4 meses, a gente deve, justamente por esse padrão de
retorno, monitorar esse paciente por até dois meses. Normalmente, dou alta
para o paciente assim: “Vamos suspender o remédio hoje, você vai marcar uma
consulta daqui a dois meses e, daqui a dois meses, se não houver nenhum
sintoma, aí sim você terá alta”.

E há outro ponto que é o seguinte: em que momento avaliamos que esse

paciente pode realmente tirar a medicação? Do tipo “esse paciente cumpriu
aqui, de 6 a 12 meses, o tempo de recuperação que tinha que cumprir”. Cumpriu
no calendário eu falo, “querido, arranca essa medicação, esse é o momento, tá
no protocolo”? Também não. É claro que cumprir o tempo mínimo é,
literalmente, o mínimo, a partir dele, obrigatoriamente, precisamos ir atrás de
outros elementos que caracterizam aquele momento daquele paciente para, de
fato, decidir se é um bom período para retirar essa medicação.

Primeiro ponto que sempre levo em consideração: como está o

comprometimento deste indivíduo com o fortalecimento de recursos não
medicamentosos relacionados à saúde mental? Então, ele está em
psicoterapia? Ele já está pelo menos buscando uma alimentação mais
saudável? Está se movimentando dentro daquilo que é possível, ele precisa de
algum tipo de atividade física dentro do que ele gosta e do que se encaixa na
rotina dele. Isso está acontecendo? Ele sabe quais são as principais práticas de
higiene do sono? Ele está fazendo isso na maior parte das noites? Ele tem ideia
desses recursos não medicamentosos relacionados tanto a psicoterapia quanto
práticas de estilo de vida e está implementando isso na vida? Se ele está
fazendo isso, vamos agora olhar para o entorno da vida dele: ele está no meio
de uma situação pontual muito grave, muito específica e que acontece poucas
vezes e que gera um estresse muito significativo? Do tipo: divórcio, morte de
alguém, perda do emprego, ele está neste momento? Se há um grande
estressor como esse, não há necessidade de tirar a medicação da vida do
paciente.
E o último ponto que vamos avaliar é a relação do paciente com a medicação:
ele acha que a medicação é a bóia de salvação da vida dele? Ou já entendeu
que a medicação foi necessária por um tempo e que não precisa mais e que tá
ok, que ele tem outros recursos, e que se ele precisar pode voltar a buscar o
profissional?

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depressão (parte 1)
 DESFECHO 2 - AUSÊNCIA DE RESPOSTA OU
RESPOSTA PARCIAL
[00:58:21] No desfecho nº 2 o paciente começou o tratamento e não
respondeu. Não houve resposta ou ele teve uma resposta parcial. Ou seja,
respondeu alguma coisa, não está tão mal como antes, mas ainda tem
sintomas. Nesse desfecho nós temos duas respostas possíveis: ajuste da dose da
medicação ou ajuste no esquema terapêutico como um todo, ou a troca da
medicação.

Vamos optar pelo ajuste quando esse paciente começou a ter alguma
evidência de resposta, com duas ou três semanas de uso da medicação quando
percebemos que alguma resposta aconteceu, temos uma grande chance de
acerto se ajustarmos a dose deste paciente. É aqui que optamos por um
aumento de dose ou por algo que chamamos de tratamento adjuvante, que é
uma associação com mais uma medicação; se estamos usando antidepressivo e
o juntamos com outra medicação – que pode ser tanto mais um antidepressivo
(combinação) ou outra que tem potencial de aumentar o efeito de um
antidepressivo (acréscimo), normalmente antipsicóticos atípicos, lítio, e menos
comumente o hormônio T3.

A outra possibilidade é o paciente não ter tido nenhuma resposta, estando

exatamente igual a quando chegou no consultório, ou quando teve alguma
evidência de intolerância, de efeito colateral que não passou, ou teve alergia à
medicação. Nesse caso, trocaremos a medicação. Quando fazemos a troca o
paciente está usando o remédio há pouco tempo, há três ou quatro semanas, e
aí a gente tende a fazer uma redução um pouco mais rápida, não esperamos
quatro meses para tirar a medicação, fazemos isso quando ele está em
tratamento, porém, nessa situação fazemos uma redução que não é abrupta,
mas é mais rápida e, ao mesmo tempo que fazemos a redução ou retirada da
medicação que não está sendo tolerada ou que não está trazendo respostas,
vamos colocando a outra que, potencialmente, vai gerar uma resposta pro
paciente. Então, vamos fazendo essas reduções a cada três ou sete dias,
enquanto isso, vamos inserindo outros medicamentos que “potencialmente” vão
fazer efeito.

Temos duas linhas para essa troca de remédio, alguns autores falam que, de
modo geral, devemos tentar outro antidepressivo da mesma família, e
progredir para outro de maior potência somente se ele não responder. E
existem os que dizem que antes de uma primeira evidência de ausência de
resposta, a gente já vai para um antidepressivo de maior potência. Depende de
cada caso, depende da decisão do psiquiatra, mas as duas condutas são
possíveis. Eu, normalmente, escolho manter na mesma família pelo menos em
uma tentativa.

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 DESFECHO 3 - NECESSIDADE DE
MANUTENÇÃO

[01:03:02] O terceiro desfecho é: o paciente respondeu, melhorou, remitiu, fez

a fase de recuperação e, por alguma razão que veremos qual é, vamos manter
essa medicação por um tempo mais prolongado. Esse paciente vai ficar usando
o remédio por mais tempo, são os indivíduos que têm a necessidade de entrar
numa fase de manutenção do tratamento, de ficar usando a medicação ali por
um tempo mais prolongado.

E, na verdade, é aí que entramos numa salada porque, de fato, não há uma

resposta exata para, primeiro: quem são esses indivíduos e, segundo,
exatamente por quanto tempo devemos manter a medicação deste indivíduo.
Por quê? Porque basicamente eu fico entre duas coisas que eu não quero. Eu
não quero que o paciente volte a ter sintomas depressivos; ao mesmo tempo,
também não quero que ele fique usando remédio sem precisar. Se ele precisar,
quero que ele fique usando, perfeito. Mas se ele não precisa mais, não quero
que ele fique usando remédio desnecessariamente.

Entretanto, a gente não tem certeza de quem são essas pessoas, sabemos que
a tendência genética para depressão é poligênica e que cada pessoa tem uma
força dessa tendência, então, teremos pessoas que por mais que façam
absolutamente tudo certo em termos de recursos não-medicamentosos e
seguindo o tratamento direitinho, mas parece que por alguma razão, ela volta a
ter sintoma depressivo toda vez que tiramos o remédio dele. Por que isso
acontece? A força genética deste cara é muito grande, acontece que essa
combinação de quem vai ter mais ou menos necessidade de remédio por mais
ou menos tempo, mais ou menos chance de ter recorrência, essa equação é
complexa demais e ainda não temos resposta e ainda jogamos um jogo às
cegas, ainda tentamos adivinhar qual é o paciente que tem uma alta chance de
um desfecho favorável e qual tem uma menor chance de desfecho favorável.
Então, tentamos adivinhar a verdade, ok, mas tentamos adivinhá-la com algum
nível de evidência. Qual? Pegamos os pacientes que, de modo geral, tendem a
apresentar uma chance maior de recorrência depressiva em caso de retirada
da medicação ou de não manter a medicação por um tempo mais prolongado.
Mas ainda assim estamos num campo de probabilidade e não num de certeza,
sabe?

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 Então, sabemos aquilo que aumenta o risco e o que aumenta a necessidade de
manutenção desse paciente, e sabemos aquilo que não aumenta. A partir
dessas informações que temos, teremos uma pessoa na nossa frente e
precisamos tomar uma decisão que podemos acertar ou errar. O que
precisamos é ter os elementos que fazem com que aquela decisão seja
consciente: “Olha, estou mantendo a sua medicação por um tempo maior por
causa disso, acho que você tem mais chance de ter uma recorrência depressiva
por x, y e z e, portanto, vou manter a medicação”. Uma outra coisa que
ponderamos, que não só esses riscos do paciente, é a gravidade do episódio
do paciente. Então, vamos dizer que ele seja um paciente que, a princípio, tem
muitos elementos que favorecem o prognóstico dele, mas teve uma depressão
muito severa com sintomas psicóticos, o que eu boto na balança? Apesar de ele
ter um risco baixo de ter um novo episódio, pois ele tem vários elementos de
bom prognóstico, se ele tiver um novo episódio e ele for também com sintomas
psicóticos, ele pode ter um prejuízo muito sério, então, isso entra na minha
avaliação de manter ou não a medicação por um tempo mais prolongado.

Quais são os fatores de pior prognóstico que fazem com que a gente acabe
estendendo um pouco mais o tratamento de manutenção desses pacientes?

- Depressões crônicas, pacientes com mais de 2 anos de sintomas depressivos;

- Episódios graves (ideação suicida, sintomas psicóticos);

- Depressões resistentes ao tratamento, ou seja, pessoas que já tentaram fazer

dois tipos diferentes de antidepressivos e não responderam, foram responder
com um terceiro ou quarto ou assim sucessivamente;

- Depressões recorrentes ou frequentes, ou seja, indivíduos que tiveram mais de

três episódios na vida ou dois ou mais episódios em 5 anos

- Idades atípicas de início, tanto antes dos 30 quanto depois dos 65 anos, já
que a idade de maior frequência é entre 30 e 40 anos;

- História de recorrência após descontinuação, o paciente já fez um tratamento,

concluiu, descontinuou a medicação e teve uma recorrência depressiva. Temos
aqui um ponto na “votação” de manter por mais um tempo;

- Distimia concomitante;

- Longos episódios anteriores;

- Comorbidades (transtorno de ansiedade, transtorno por uso de substâncias);

- História familiar em parentes de primeiro grau;

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 No livro temos que a manutenção pode durar de 3 a 5 anos ou se manter
indefinidamente, então, pra quê falar de 3 a 5? Precisamos avaliar caso a caso
em que momento a gente vai estender esse tratamento porque achamos que há
mais chance de dar errado do que de dar certo e em que momento vamos tirar
porque achamos que tem mais chance de dar certo do que de dar errado.
Basicamente, esse é o nosso desafio e a nossa conduta na prática clínica mas,
pelo menos, estamos munidos do conhecimento de que precisamos para tomar
a melhor decisão possível.

PERGUNTAS E RESPOSTAS

[1:13:37] Lógica geral seria o protocolo?

Sim, seria o protocolo.

Tendência maior ou menor, variações individuais também tem a ver com a

personalidade?

Sim, tanto os transtornos de personalidade quanto os traços de personalidade

entram nessa variação de tendências mais ou menos favoráveis.

Esses elementos comuns que unem todo mundo seriam os sintomas da

depressão?

Sim, seriam os sintomas da depressão, os sintomas centrais. Todos têm, em

maior ou menor intensidade.

[...] Questionar o paciente sobre a dose.

Questione o paciente sobre a dose, é muito comum paciente usar subdose de

medicação e aí de nada adianta.

(Mabel) Para ter uma ideia, Mariana, que vem do próprio psiquiatra até,
“quanto menos medicação, melhor, né?”.

(Mariana) Sim! Ok, mas a partir da dose terapêutica ou não dá nenhuma.

(Mabel) Subdose é pior do que não dar nada.

(Mariana) Exatamente, se eu vou dar alguma coisa, vou dar algo que funcione.
Pra quê vou tomar uma gota de tylenol todos os dias? É melhor não tomar, né.

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 A meia-vida é padrão duas semanas ou depende da medicação?

Não, esse tempo de duas semanas não é exatamente a meia-vida do remédio.

A meia-vida do remédio é um outro conceito de que falamos lá nas aulas de
antidepressivos. Duas semanas é o tempo de resposta independente da meia-
vida. Cada fármaco terá uma velocidade de depuração daquela substância no
fígado, e isso é bem específico por substância. Mas mesmo assim teremos um
tempo de ação no sistema nervoso que requer, pelo menos, duas a três
semanas para o efeito.

Alguns pacientes também podem mentir sobre a ingestão correta dos remédios.

Sim, verdade, mas está além do nosso controle.

Sem contar que alguns começam a melhorar, não falam nada, param de tomar
o remédio e só falam depois quando nós notamos uma recaída.

De fato!

Sobre suspeita de TEA é importante medicar para depressão para fechar

diagnóstico do TEA ou não TEA?

Sim, se essa foi a pergunta, é importante medicar para depressão. Mas acho
que você está falando de quando o paciente está deprimido, na verdade isso
vale para qualquer comorbidade, de modo geral os sintomas de qualquer
comorbidade ficam meio nebulosos; então, é difícil diagnosticar qualquer coisa.
E existe, inclusive, uma hierarquia de manejo terapêutico, e o humor é o
primeiro dessa hierarquia. O que quer que você perceba no seu paciente, ou
qualquer dúvida que você tenha a respeito de comorbidade, se existe uma
alteração de humor, ela deve ser tratada primeiro porque, de fato, ela dá uma
mascarada em todas as outras.

Geralmente eles falam que pararam a medicação há três meses quando

sentimos que eles tiveram uma recaída. A minha sensação é que nós,
psicólogos, precisamos meio que começar tudo de novo no tratamento.

Sim, isso acontece com a gente também, o paciente chega, desaparece, volta
e fala “melhorei muito, parei de tomar e desapareci porque achei que não
precisava”.

(Mabel) Mas aí entra um ponto né, Mariana, por mais que você faça sua
explicação na hora em que está prescrevendo o remédio, a gente também tem
o papel importante dessa psicoeducação preventiva. Toda vez que eu
encaminho um paciente para o psiquiatra e ele volta com uma prescrição, eu
faço toda uma fala sobre não alterar essa medicação sem falar com o seu
psiquiatra, sem combinar com ele.
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 (Mabel) Eu tento fazer de uma forma bem enfática, “olha se você não tiver
satisfeito com a medicação, pode até querer mudá-la, mas não faça isso
sozinho, nem pra mais, nem pra menos, nem pra tentar tirar”, justamente para
tentar prevenir essa mudança lá na frente. Porque eu acho que, talvez para o
psicólogo seja mais fácil essa fala porque o paciente não fará essa reflexão
com o psiquiatra, mas com a gente, pois geralmente está toda a semana ali
conosco. Então, se ele está pensando em tirar o remédio e abro esse assunto
com ele, caso ele queira diminuir, ele virá falar comigo. Claro, ainda assim ele
pode parar por conta própria, mas acho que o nosso papel é importante e acho
que temos até mais alcance do que o psiquiatra para fazer essa
psicoeducação.

É porque o paciente que pára de tomar remédio ele desaparece do psiquiatra,

mas continua indo ao psicólogo.

Sei que a aula é específica para depressão, mas se o paciente está fazendo uso
de antidepressivos por sintomas ansiosos e interrompe o remédio, tipo, tomou
duas caixas, não deu continuidade à medicação, não retornou ao psiquiatra, os
sintomas diminuíram, Será que eles, os sintomas, vão voltar?

Provavelmente vão voltar, há uma similaridade aí.

Aumentar o tempo de uso da medicação pode aumentar a tolerância dele?

Não, o antidepressivo não gera tolerância, nunca.

Qual é o peso nesse tratamento pela história familiar de parentes de primeiro

grau?

Não terei um número, o que a gente tem é que é mais um fator que, por
exemplo, vai se somar a todos os outros daquele paciente. É um fator que nos
diz assim: olha, ele pode ter uma tendência mais forte para episódios mais
graves, para uma dificuldade maior de tirar a medicação. Mas isso também
não é algo absoluto, pois às vezes o paciente não tem nenhuma história e tem
um quadro super difícil de manejo e o inverso também, mas é algo a se colocar
ali dentro daquele conjunto de fatores.

O que você acha da farmacogenômica?

Eu acho que é o teste farmacogenético, né? Se não me engano eu explico esse

teste na aula de farmacocinética no módulo de farmacologia. O que acontece?
Ele ajuda a gente a descobrir quais são, como é a metabolização de cada
medicação no fígado desse paciente. Então, o teste nos conta uma parte do
processo, se o paciente vai metabolizar demais o remédio, ou mais lentamente,
mas ele ainda não avalia o efeito do remédio no cérebro.

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depressão (parte 1)
 Mas ele não nos dá todas as respostas, então, não é indicado pra todo mundo,
só para aquele paciente que aparentemente tem muitos efeitos colaterais ou
efeitos inesperados porque “parece” que tem alguma metabolização pouco
comum daquela medicação, ou o paciente tenta medicações diferentes e não
responde.

(Mabel) Na verdade, o que ela perguntou é se é essencial o retorno do

tratamento medicamentoso.

Sim, é essencial.

(Mabel) Vão voltar os sintomas, você é terapeuta dele e achou que ele
precisava de psiquiatra. Ele toma duas caixas de remédio e para. Os sintomas
vão voltar. Ele continua tendo indicação de medicação. Não é porque ele
tomou duas caixas que ele pode se tratar só com terapia. Ele não concluiu o
tratamento dele.

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