ANAMNESE PSICOLÓGICA

CIRURGIA BARIÁTRICA

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome completo ______________________________________________________________

CPF:_______________________________________________________________________

Data da entrevista: ____/____/_____ Telefone: ________________________________

Idade: _______________ Sexo: F ( ) M ( )

Data de nascimento: ________/________/________

Cidade de origem: _____________________ Endereço: ____________________________

Grau de instrução: _________________________Profissão: ___________________________

Local de trabalho: ____________________________________________________________

Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro: _____________

Religião: ___________________________________________________________________

Com quem mora atualmente: ___________________________________________________

Houve encaminhamento: ______________________ De quem: _______________________

2. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Uso de drogas lícitas e ilícitas: ( ) S ( ) Ñ Vicios:__________________________

Quantos filhos possui:_______________________________________________________________

Procedimento Cirúrgico ao qual pretende se submeter:

CIRURGIA BARIÁTRICA

Av. Brigadeiro Eduardo Gomes nº 838 Jardim Eldorado, Vilhena RO.

E-mail: psi.jessica.etapechusk@gmail.com CRP 20°/7328 (69) 9.8485-5527
Histórico de cirurgias?

Qual a sua expectativa em relação cirurgia?

Conhece os riscos que a cirurgia tem? Quais?

Consciente que pode se arrepender dessa decisão?

• Por que você está interessado em cirurgia? Optou por outros métodos?

Como você acha que a cirurgia vai modificar a sua vida?

• Como você saberá que está satisfeito com o resultado pós-operatório?

Autoimagem corporal

• O que especificamente lhe desagrada na sua aparência corporal?

• Como você se sente quando pensa em sua aparência corporal?

• Quando a sua aparência corporal lhe incomoda mais?

• Passa quanto tempo pensando sobre seu corpo?

Av. Brigadeiro Eduardo Gomes nº 838 Jardim Eldorado, Vilhena RO.

E-mail: psi.jessica.etapechusk@gmail.com CRP 20°/7328 (69) 9.8485-5527
 • Sua impressão sobre o seu corpo o impede de praticar alguma atividade?

Status psiquiátrico

• Você já teve problemas significativos de depressão ou ansiedade?

• Você já esteve ou está atualmente sob tratamento psiquiátrico?

• Você já tomou ou está tomando medicação psiquiátrica?

• Você tem pensamentos de autoflagelação ou suicídio?

Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande
porte sobre o tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe
multidisciplinar, a longo prazo?

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Paciente Jéssica Etapechusk
Psicóloga
CRP 20°/7328

Av. Brigadeiro Eduardo Gomes nº 838 Jardim Eldorado, Vilhena RO.

E-mail: psi.jessica.etapechusk@gmail.com CRP 20°/7328 (69) 9.8485-5527