FICHA DE AVALIAÇÄO CORPORAL

DATA:----/----/------ REGISTRO N.:-------------

ANAMNESE

IDENTIFICAÇÄO
NOME:-------------------------------------------------------------D.N.:------/-------/-------------
END.:--------------------------------------- BAIRRO:----------------- CEP:----------------------
TEL. RES.:---------------------- CELULAR:----------------------- TEL. COM.:--------------
PROFISSÄO:----------------------- COR:------------------- SEXO:-----------------------------
ESTADO CIVIL:----------------------------INDICAÇÃO:-------------------------------------
MÉDICO--------------------------------E-MAIL:-------------------------------------------------

QP.----------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
HDA--------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
HPP
( ) Cardiopatia ( ) Diabetes ( ) HSA ( ) Insônia ( ) Síndrome de Cushing ( ) Vitiligo
( ) Psoríase ( ) Quelóide ( ) Dist. Hormonal ( ) Hirsutismo ( ) Obesidade ( ) Alergias
( ) Dist. Circulatórios ( ) DIU ( ) Prótese/pino ( ) Constipaçäo ( ) Marca-passo
( ) Cirurgias Data menarca:--------- Gesta:------------ Para:------------ DUM--------------
( ) Medicamentos ( ) Trat. Anterior
OBS.:--------------------------------------------------------------------------------------------------
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HÁBITOS DE VIDA
( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Dieta ( ) Ativ. Física ( ) Hidrataçäo

SINAIS VITAIS
P.A.---------------mmHg FR------------ ipm FC-----------bpm
Peso atual-----------Kg Altura------------- Peso ideal ( IMC)------------------

EXAME FÍSICO

INSPEÇÄO
Cabeça----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tronco---------------------------------------------------------------------------------------------------
MMSS----------------------------------------------------------------------------------------------------
MMII-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 AVALIAÇÄO ESPECÍFICA

FIBROEDEMA GELÓIDE ( ) SIM ( ) NÄO

Regiäo x Graduaçäo:
MSD ( ) MSE ( ) Regiäo Abdominal ( ) Regiäo Glútea ( ) D ( ) E
MID= Coxa ant.( ) Coxa post.( ) Face Adut.( ) Face Abdut( ) Joelho( ) Panturrilha( )
MIE= Coxa ant.( ) Coxa post.( ) Face Adut.( ) Face Abdut.( ) Joelho ( ) Panturrilha( )

Alteraçöes circulatórias
Varizes ( ) Microvarizes ( ) Edema ( ) Coloraçäo----------------- Temperatura-------------

GORDURA LOCALIZADA ( ) SIM ( ) NÄO

Regiöes: MSD ( ) MSE( )
Abdome Superior ( ) Inferior ( )
Costas ( )
Flancos D ( ) E( )
Glúteos D ( ) E( )
MID= Coxa ant.( ) Coxa post.( ) Face Adut.( ) Face Abdut.( ) Joelho ( )
MIE= Coxa ant.( ) Coxa post.( ) Face Adut.( ) Face Abdut.( ) Joelho ( )

Perimetria:
ABDOME BRAÇO D/ E COXA D / E

Umbigo= 5cm= / 5cm=

5cm AB= 10cm= / 10cm=
10cmAB= 15cm= / 15cm=
5cmAC= 20cm= / 20cm=
10cmAC= 25cm=
15cm AC= 30cm=

FLACIDEZ MUSCULAR ( ) SIM ( ) NÄO

Regiöes x Grau:
Abdome: ( )
MSD: ( ) MSE: ( )
MID: ( ) MIE: ( )

ESTRIAS ( ) SIM ( ) NÄO

Período de Aparecimento
( )Adolescência ( )Gravidez ( )Obesidade ( )Medicamento
Coloraçäo Inicial
( )Vermelha ( )Violácea ( )Branca

Coloraçäo Atual
( )Vermelha ( )Violácea ( )Branca
Aspecto Macroscópico
( )Depressäo ( ) Abaulamento

Localizaçäo
( )Abdome ( )Glúteos ( )Seios ( )Coxas ( )Costas ( )Panturrilha ( )Flancos
Sensibilidade dolorosa ao estímulo
Data x caracterizaçäo da dor por ( 0-10 sessöes)
1- ------/-----/----- x --------------
2- ------/-----/----- x -------------- (0) SEM DOR
3- ------/-----/----- x -------------- (1) DOR FRACA
4- ------/-----/----- x -------------- (2) DESCONFORTÁVEL
5- ------/-----/----- x -------------- (3) ANGUSTIANTE
6- ------/-----/----- x -------------- (4) HORRÍVEL
7- ------/-----/----- x -------------- (5) TORTURANTE
8- ------/-----/----- x --------------
9- ------/-----/----- x --------------
10------/-----/----- x --------------

CIRURGIA PLÁSTICA E REPARADORA

Hematoma Edema Aderências Fibroses Cicatrizes

LIPOASPIRAÇÄO:
MSD
MSE
Flancos
Costas
MID (face adut )
MID (face abdut)

MIE (face adut)

MIE (face abdut)
DERMOLIPECTOMIA:
Total
Mini
MAMOPLASTIA
Mama direita
Mama esquerda
IMPLANTE DE
SILICONE
Mama direita
Mama esquerda
TRATAMENTO PROPOSTO
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EVOLUÇÄO
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CRIOLIPÓLISE

1-HISTÓRICO MÉDICO

HÉRNIA (umbilica ou inguinal) Crioglobulinemis(hepatite,

doenças reumáticas, fator
reumatóide positivo)
Lesões inflamatórias ou infecciosas LUES
na pele(furúnculos, dermatites,
Feridas, eczemas)
CA de pele ou Tumor Artrite Reumatoóidde
Síndrome de Raynaud ou Cirurgia recente
Hipersensibilidade ao frio
Gestante/puerpério Angioedema Hereditário
Diabetes ou Insuficiência Varizes
circulatória periférica.
Uso Anticoagulantes/ trombofilia Doença neurológica
conhecida( esclerose
múltipla, neuralgia pós -
herpética

2- OBSERVAÇÕES

3- EXAME FÍSICO/ COLOCAÇÃO DOS APLICADORES

1ª APLICAÇÃO :____/____/_____
2ª APLICAÇÃO :____/____/_____
3ª APLICAÇÃO :____/____/_____

4- TRATAMENTO COMPLEMENTAR

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Termo de Consentimento

Eu, ______________________________ declaro estar ciente acerca do tratamento

proposto, pela __________________________________ e que as informações prestadas
acima são expressão da verdade, assumindo a responsabilidade acerca de dados
falsos ou declarações enganosas, isentando o (a) terapeuta (a) de quaisquer
indenizações ou outros meios judiciais provenientes de prejuízos causados pela
referida declaração.
Recebi termo descritivo contendo as orientações dos cuidados que devo ter pós-
procedimento para o devido sucesso do tratamento proposto.

__________,______de_____________de________

____________________________________________________
CLIENTE

____________________________________________________
TERAPEUTA