Nome: ____________________________________________________CPF__________________

Endereço: __________________________________________Cidade/UF: __________________

Data Nasc. ___ /___ /_____ Idade __________ Estado Civil:_____________________________
Profissão: _______________________________ Telefone de Emergência:__________________
Faz algum acompanhamento médico? ( ) Sim ( ) Não
Motivo? _________________________________________________________________________
Faz ou já fez acompanhamento Psicológico? ( ) Não ( ) Já fiz ( ) Em tratamento
Faz uso de medicamentos? ( ) Sim ( ) Não Quais? ________________________________
Já fez ou faz uso de drogas ilícitas? ( ) Sim ( ) Não ________________________________
Já fez ou faz uso de Álcool? ( ) Sim ( ) Não _______________________________________
Já teve ou tem problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não _______________________________
Ocorrências de epilepsia? ( ) Sim ( ) Não _________________________________________
Orientação Sexual? Hétero ( ) Homosexual ( ) outro ( )
Qual o motivo da consulta? (Queixa principal) _________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pensamentos em relação a morte/Suicídio? ( ) Sim ( ) Não _________________________
________________________________________________________________________________
Planejou? ( ) Sim ( ) Não _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Filhos? Planejado / desejado? _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
Tem irmãos? ____________________________________________________________________
Relação com seus irmãos? (na Infância e atualmente) __________________________________
________________________________________________________________________________
Relação com seu pai? ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Relação com seu Mãe? ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Já sofreu alguma violência ou abuso? (Moral, física ou sexual) ___________________________
________________________________________________________________________________
Na escola sofreu alguma perseguição ou bullying? ____________________________________
________________________________________________________________________________
Tem facilidade de fazer amizade? ( ) Sim ( ) Não___________________________________
________________________________________________________________________________
Como está a vida amorosa? _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Aline Medeiros dos Santos - alinemedeiros634@gmail.com - CPF: 003.948.621-47

 Na sua opinião... O que as pessoas pensam sobre você?_______________________________
________________________________________________________________________________
E pra você? Como você é? ________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Declaro que as informações estão corretas e fui devidamente informado sobre o processo de
funcionamento da Hipnoterapia e autorizo a execução pelo terapeuta. O hipnoterapeuta NÃO faz
diagnóstico e nem promete cura, portanto comigo isso não aconteceu. A Hipnoterapia não substitui
a orientação e nem o tratamento médico e nem incentiva a parar ou substituir medicamentos. O
hipnoterapeuta está trabalhando para fortalecer minha saúde e ativar meu processo natural de
autocura. As sessões contratadas são de terapia, podendo o resultado variar de pessoa para
pessoa e a quantidade de sessões também.

________________________________________________________ Data: ___ / ___ / _____.

Cliente

Sessão 1
Ansiedade 0 - 1 - 2 - 3
Medo 0 - 1 - 2 - 3
Insegurança 0 - 1 - 2 - 3
Auto-Estima 0 - 1 - 2 - 3
Culpa 0 - 1 - 2 - 3
Raiva 0 - 1 - 2 - 3
Pens. Negativos 0 - 1 - 2 - 3
Tristeza 0 - 1 - 2 - 3
Stress 0 - 1 - 2 - 3
Ultima Sessão
Ansiedade 0 - 1 - 2 - 3
Medo 0 - 1 - 2 - 3
Insegurança 0 - 1 - 2 - 3
Auto-Estima 0 - 1 - 2 - 3
Culpa 0 - 1 - 2 - 3
Raiva 0 - 1 - 2 - 3
Pens. Negativos 0 - 1 - 2 - 3
Tristeza 0 - 1 - 2 - 3
Stress 0 - 1 - 2 - 3
Pós Sessão
Ansiedade 0 - 1 - 2 - 3
Medo 0 - 1 - 2 - 3
Insegurança 0 - 1 - 2 - 3
Auto-Estima 0 - 1 - 2 - 3
Culpa 0 - 1 - 2 - 3
Raiva 0 - 1 - 2 - 3
Pens. Negativos 0 - 1 - 2 - 3
Tristeza 0 - 1 - 2 - 3
Stress 0 - 1 - 2 - 3

Aline Medeiros dos Santos - alinemedeiros634@gmail.com - CPF: 003.948.621-47