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Bombas, Minas, Explosão, Fragmentação,
e mecanismos termobáricos de
lesão
Toney W. Baskin e John B. Holcomb

Introdução

Uma vez confinado ao campo de batalha e a acidentes industriais ocasionais, o

A sequela da força explosiva tornou-se agora demasiado comum e continua a
aumentar à medida que a indústria se expande e o armamento explosivo prolifera.
O caos e a “névoa da guerra” não podem mais ser considerados domínio único
do campo de batalha. A onipresente ameaça do terrorismo coloca a responsabilidade
para o cuidado das vítimas não cabe apenas ao cirurgião militar, mas também aos
seus homólogos civis. O sistema médico, os militares e os civis devem
compreender a fisiopatologia da lesão induzida por dispositivos explosivos;
sejam cartas-bomba, ogivas em formato de uma granada propelida por foguete
(RPG), minas terrestres antipessoal, bombas coletivas lançadas por via aérea ou
armas de explosão aprimoradas.
A guerra urbana está se tornando mais difundida, proporcionando um ambiente
rico para o bombardeiro atacar e o meio ideal para uma explosão aprimorada.
armas. O terrorista pode usar bombas caseiras, carros grandes de alta energia
bombas, ou o homem-bomba carregando vários quilos de explosivos.
Só nos Estados Unidos, de 1990 a 1995, o FBI relatou 15.700
bombardeios, com 3.176 feridos e 355 mortes, e esses números só continuam a
aumentar.
Lesões causadas por explosão primária, secundárias a altos explosivos
convencionais, são incomuns em vítimas sobreviventes. Isto porque eles estariam perto de
o epicentro da explosão e provavelmente sofreram fragmentos letais e lesões por
calor. Com o advento de armas de explosão aprimoradas (já
povoando o mercado de armas), os ferimentos primários por explosão aumentarão em frequência,
colocando extremo estresse clínico e logístico no sistema médico.
Embora as minas antipessoal tenham sido proibidas pela Convenção de Ottawa
em 1997, os ferimentos causados por minas civis tornaram-se ainda mais comuns do que os
ferimentos causados por minas militares que ocorrem durante o combate, sendo que agricultores,
mulheres e crianças têm 10 vezes mais probabilidades de encontrar estas armas de guerra abandonadas.
O imenso número de minas antipessoal espalhadas por muitos
partes do mundo continuam a atormentar a civilização com horríveis

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46 TW Baskin e JB Holcomb

lesões que, segundo o Comitê Internacional da Cruz Vermelha (CICV), chegam a

24.000 por ano.1
Neste capítulo abordaremos a miríade de tipos de armas explosivas, o modo como
funcionam e os padrões de lesões resultantes que ameaçam apresentar-se como
vítimas em massa e impactar gravemente o sistema de saúde, clínica, logística e
psicologicamente.

Explosões
Um explosivo é um composto ou mistura química que, quando submetido a calor,
choque, fricção ou outro impulso, leva a uma rápida reação química ou combustão e
a uma geração igualmente rápida de calor e gases. O volume combinado resultante
é muito maior que a substância original.
Os explosivos são classificados como altos ou baixos, dependendo da velocidade
com que essa reação ocorre. A pólvora, o primeiro explosivo usado em material
bélico militar, é um exemplo de explosivo baixo. Os explosivos baixos mudam
relativamente lentamente do estado sólido para o gasoso, geralmente a menos de
2.000 metros por segundo.
Em comparação, os altos explosivos (HE) reagem quase instantaneamente,
causando aumentos repentinos nas pressões e uma onda de detonação que se move
a velocidade supersônica (1.400–9.000 metros por segundo). Exemplos comuns são
o 2,4,6-trinitrotolueno (TNT) e os explosivos mais recentes ligados a polímeros,
como Semtex e Gelignite, que têm 1,5 vezes o poder do TNT.
Altos explosivos são comumente usados em munições militares.
Um detonador é um tipo de explosivo que reage muito rapidamente e é usado para
detonar outros explosivos mais inertes. Fulminato de Mercúrio misturado com clorato
de potássio é o detonador mais comumente usado. Os detonadores também podem
ser equipamentos que, por chama, faísca, percussão, fricção ou pressão, são usados
para detonar um detonador químico. A detonação refere-se à reação química e
exotérmica que cria uma onda de pressão que se propaga por todo o explosivo,
criando uma rápida produção de calor e gases, resultando em um processo
“descontrolado” e produzindo a explosão resultante.
A rápida liberação de enormes quantidades de energia em uma grande explosão
resulta em uma onda de choque primária, propulsão de fragmentos e materiais ou
detritos ambientais, e muitas vezes gera intensa radiação térmica. A explosão inicial
cria um aumento instantâneo na pressão, resultando em uma onda de choque que
se propaga em velocidade supersônica. A onda de choque é a frente principal e um
componente integral da onda de choque. A geração e propagação de ondas de
choque são governadas pela física não linear.
A resposta das estruturas, incluindo tecidos humanos, também pode ser não
linear, como evidenciado pela fisiopatologia das lesões por explosão.
Esta variação repentina na pressão do ar cria um movimento de massa de ar
conhecido como sobrepressão dinâmica ou onda de choque. A Relação de
Friedlander (Figura 3-1) ilustra as propriedades físicas de uma explosão ideal
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 47

Sobrepressão de pico

Fase positiva
OÃSSERP

duração da sobrepressão
Atmosférico
pressão

TEMPO

Figura 3-1. Relacionamento Friedlander.

onda ao ar livre. Com a chegada da onda de choque, a pressão instantaneamente

aumenta até um pico de sobrepressão, depois cai rapidamente e cria pressões subatmosféricas
antes de retornar à pressão atmosférica ambiente normal.
Na realidade, a reflexão da onda de choque ao encontrar estruturas ambientais cria um
padrão muito complexo de sobrepressões. Estas sobrepressões e uma reversão real da rajada
de vento na fase negativa podem
causar danos significativos. Para uma discussão aprofundada sobre a criação e
propagação de ondas de choque e como elas interagem com várias estruturas,
o leitor é encaminhado para um artigo de IG Cullis.2

Armas de explosão aprimoradas

Pesquisas contínuas na indústria bélica e tecnologias recentes

avanços em explosivos e materiais propagaram o desenvolvimento de
armas de explosão aprimoradas (EBW). Existem quatro tipos conhecidos de explosivos de
explosão aprimorados:

1. Explosivos metalizados,
2. surround reativo,
3. combustível-ar,
4. termobárico.

Antes confinados às bombas explosivas ar-combustível (FAE), os EBWs, que recentemente

proliferaram o mercado de armas, abrangem uma gama de sistemas de armas, desde pequenos
granadas e armas portáteis até foguetes de grande calibre (Tabela 3-1).
Relativamente poucos ferimentos primários por explosão foram observados, pois há poucos
sobreviventes com ferimentos primários por explosão de HEs convencionais. A maioria morre
imediatamente, mas isso pode mudar com o aumento do uso do EPC. Com
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48 TW Baskin e JB Holcomb

Tabela 3-1. EBWs atualmente em uso

Explosivos combustível-ar Termobárico

Estados Unidos Ogivas ar-combustível

• BLU-64/B (200kg de combustível)
• Pavimentação BLUE-72B 2
(1202kg de óxido de etileno)
Ataque de alta velocidade e baixo nível ODAB-500PM (193kg)
da ex-União Soviética,
pode ser lançado a partir de
veículo
KAB-500Kr S8-
DM — lançador de
foguetes de cano múltiplo
de 3,6 kg
• SPLAV 220 mm
(Uragan) BM 9P140 •
SPLAV 300 mm
(SMerch) BM 9A52
China Bomba de 250kg com 2
bombinhas bomba de 500kg
com 3 bombinhas (800
quadrado m)
Mísseis guiados
• AT-6-SPIRAL (lançamento de
helicóptero)*
• AT-9 (lançamento do veículo)*
• AT-14
• METIS-M (arma tripulada)
• Khrizantema (BMP)*
• TOS-1 (Burantino—móvel
lavagem de foguetes)
Foguete lançado pelo ar não guiado S8
TOS-1 Buratino — lançador de foguetes
de cano múltiplo
Lança-chamas RPO-A (2,1kg)
Lançador de granadas GM-94
RShG-1 assalto multiuso
arma
RPG (alcance 900m)*

Observação. * Denota habilidade FAE também.

HEs convencionais, a onda de choque decai muito rapidamente e é afetada significativamente

pelo meio ambiente. Armas de explosão aprimoradas produzem um menor
sobrepressão do que HE convencional, mas o período de sobrepressão dura
mais longo e chega mais longe, aumentando assim a zona de letalidade e produzindo vítimas
de explosão mais distantes do epicentro da detonação (Figura
3-2).
O mecanismo clássico EBW é melhor ilustrado no FAE, que tem um
pequena explosão inicial que dispersa uma nuvem de vapor de óxido de etileno ou
outro combustível. Num tempo e distância críticos, o combustível disperso é inflamado por um
segunda detonação, produzindo uma sobrepressão dinâmica uniforme através do
área coberta. Isto pode produzir sobrepressões letais de até 2Mpa,
enquanto um HE convencional produziria apenas 200 Kpa a uma distância semelhante da
explosão inicial. O EBW também produz um efeito mais duradouro
bola de fogo e pode produzir mais energia [área abaixo da curva (Figura 3-2)], resultando em
mais vítimas com lesões primárias por explosão combinadas com queimaduras, esmagamento
e lesões por fragmentos penetrantes.
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 49

A onda de explosão de um EBW pode difratar em torno dos cantos, expandindo-se

rapidamente e preenchendo uma estrutura, e é aprimorada pela reflexão em espaços
fechados, tornando-a uma arma ideal para derrotar defesas de campo, edifícios forçados
e não controlados, equipamentos de comunicação e aeronaves voando baixo. . Como
arma antipessoal, pode-se esperar que um EBW produza rapidamente um grande
número de vítimas com queimaduras, lesões por explosão, fragmentos, lesões
translacionais e lesões por esmagamento de edifícios demolidos, colocando uma pressão
clínica e logística súbita e intensa sobre os recursos médicos.
Vários estudos estrangeiros sugeriram que a armadura aumenta os efeitos da
explosão primária, criando um “trauma contuso por trás da armadura” (BABT).
Embora estudos realizados pelo Comando de Sistemas de Soldados do Exército dos
EUA, Natick, MA, indiquem que o colete à prova de balas Interceptor em uso pelas
forças dos EUA não aumenta o efeito da explosão - e pode na verdade reduzir os efeitos
- quando as placas de cerâmica são incluídas na armadura, é É seguro dizer que a
maioria dos coletes à prova de balas atualmente em uso protegerá apenas marginalmente
contra lesões primárias por explosão e oferecerá pouca ou nenhuma proteção contra
lesões térmicas concomitantes. É necessário projetar desacopladores ou camadas de
material que utilizem armaduras com diferentes propriedades acústicas e mecânicas,
projetadas especificamente para atenuar ao máximo a onda de choque.

Um explosivo explosivo aprimorado coloca

mais pressão em áreas-alvo distantes

HE fornece maior pressão, menor área sob a curva (menos energia

total)

EB gera pressão mais baixa com maior área

sob a curva (mais energia total)
oãsserP

Distância

Onda de choque convencional de alto explosivo (HE)

Onda de choque explosiva de explosão aprimorada (EB)

Figura 3-2. Onda de explosão aprimorada.

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50 TW Baskin e JB Holcomb

Tabela 3-2. Classificação da lesão por mecanismo

Classe de mecanismo de lesão

Primário Interação da onda de choque (sobrepressão) com o corpo, estruturas cheias de gás
estando em maior risco, o estresse complexo e as ondas de cisalhamento produzem lesões nos órgãos.
Secundário Ferimentos produzidos por fragmentos de armas, projéteis ambientais,
e detritos, com predominância de lesão penetrante
Terciário Deslocamento do corpo (translacional) e colapso estrutural com aceleração-
desaceleração, esmagamento e lesões contundentes
Quaternário Todos os outros mecanismos que produzem lesões, queimaduras, intoxicações por combustível,
metais, síndromes sépticas por contaminação do solo e ambiental (meliodose séptica)

É a combinação da onda de choque ou vanguarda, a dinâmica

sobrepressão, os efeitos secundários e terciários e os efeitos térmicos associados
energia que resulta nas lesões características observadas após a detonação de
um dispositivo explosivo. Estas lesões podem ser classificadas de acordo com o mecanismo pelo
qual são produzidas (Tabela 3-2).
Tanto as armas convencionais como as terroristas são concebidas para produzir ferimentos
múltiplos com o número máximo de vítimas. Na verdade, no campo de batalha de hoje, até 90%
das vítimas são secundárias a ferimentos de fragmentação,
com ferimentos causados por armas pequenas ou balas produzindo geralmente menos de 15
para 20% das baixas no campo de batalha. As armas de fragmentação modernas têm um elevado
relação invólucro/explosivo projetada para produzir fragmentos pré-formados, que
aumenta significativamente o raio de ferimento e a probabilidade de baixas. O
as principais classes de armas disponíveis são categorizadas na Tabela 3-3.

Tabela 3-3. Classificação de armas principais

Convencional Granadas, bombas aéreas, artilharia, RPG. Veja todos os tipos de lesões com
lesões por fragmentos de fragmentos pré-formados
predominando junto com detritos ambientais
Minas antipessoal Mina detonadora pontual (5kg), amputação traumática de pé ou membro
inferior, suja, contaminada com detritos, roupas,
calçados, partes do corpo e solo. Mina acionada (Claymore,
Bouncing Betty), membros superiores, tórax, face e lesões oculares

Munição explosiva aprimorada Projetada para ferir por onda de explosão, dispersa por vapor de combustível,
lesão pulmonar, pode ter início retardado, destruir e danificar alvos e
pessoal “suaves”
Bombas terroristas Carta-bomba de várias centenas de kg, baixa mortalidade, fragmento
feridas, detritos e ferimentos por esmagamento, alguns ferimentos primários por explosão,
homem-bomba com fragmentos de tecido humano como agente ferido
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 51

Fisiopatologia da lesão por explosão primária

Os efeitos biológicos da onda de choque dependem do pico de pressão e da duração da
sobrepressão dinâmica e dos efeitos dos mecanismos secundários, terciários e quaternários
de lesão.
A lesão por explosão primária resulta da interação da onda de choque com o corpo ou
tecido, produzindo dois tipos de energia: ondas de estresse e ondas de cisalhamento. As
ondas de estresse produzidas pela interação da onda de choque e a superfície do corpo
são ondas de pressão longitudinais supersônicas que criam altas forças locais com
distorções pequenas, mas muito rápidas, produzindo lesões microvasculares; eles são
reforçados e refletidos nas interfaces dos tecidos, aumentando assim o potencial de lesão.

Órgãos com diferenças acentuadas nas propriedades físicas, como o

os pulmões, o sistema auditivo e o intestino cheio de gases são os mais suscetíveis.
As lesões causadas pelas ondas de estresse são causadas de diversas maneiras.

Diferenciais de pressão em estruturas delicadas, como alvéolos; Compressão

rápida e subsequente reexpansão de estruturas cheias de gás; Reflexão de um componente
da onda de tensão compressiva conhecida como onda de tensão na interface do tecido e
do gás.

Esses inúmeros mecanismos resultam em danos originados na mucosa e na submucosa,

mas também refletem para fora. Portanto, evidências de lesão serosa podem representar
danos em toda a espessura. A interação dessas forças na interface do tecido também é
conhecida como fragmentação, caracterizada pelo efeito de “ebulição” observado na
interface ar-água após uma explosão subaquática. Um fenômeno semelhante provavelmente
ocorre nas interfaces dos tecidos, com resultante dano microvascular.

Ondas de cisalhamento são ondas transversais com menor velocidade e maior duração
que causam movimento assíncrono dos tecidos. O dano real depende do grau em que os
movimentos assíncronos superam a elasticidade inerente do tecido, resultando em ruptura
do tecido e possível ruptura das inserções. No entanto, é muito mais provável que lesões
musculares, ósseas e de órgãos sólidos resultem dos efeitos terciários e quaternários da
explosão do que apenas da onda de choque.

Torácico
Explosões que produzem sobrepressão inferior a 40 libras por polegada quadrada (psi)
geralmente não causam lesões pulmonares (40 psi sendo produzidos por 20 kg de TNT
explodindo a 6 metros de distância). Aproximadamente 50% ou mais das vítimas sofrerão
danos pulmonares com pressões de 80 psi ou mais, com pressões excessivas de 200 psi
sendo uniformemente fatais em explosões ao ar livre.
A lesão causada pela explosão nos pulmões é a causa da maior morbidade e
mortalidade causada apenas pelo efeito da explosão. Nos pulmões, a reflexão das ondas
de estresse em interfaces mais rígidas é responsável pela predileção de ondas paramediastinais, peri
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52 TW Baskin e JB Holcomb

ruptura e hemorragia dos tecidos brônquicos e subpleurais. A propagação da onda de

estresse resulta em contusões pulmonares distantes do local do impacto em tecidos
cheios de ar, com danos aos septos alveolares. Os pneumócitos do Tipo I e alguns do
Tipo II são rompidos estrutural e disfuncionalmente, com perda da produção de surfactante,
que quando combinado com dano endotelial capilar e liberação de ecosinóides e TXA2
pode levar à insuficiência respiratória hipóxica progressiva e a um quadro clínico
semelhante à síndrome do desconforto respiratório agudo. (ARDS).

Patologicamente, quando os septos alvéolos são rompidos, ocorre hemorragia

em três padrões distintos

1. pleural e subpleural, 2.
hemorragia parenquimatosa e alveolar multifocal e difusa, 3. hemorragia
peribrônquica e perivascular.

Esses padrões de lesão podem variar de petéquias isoladas e dispersas a áreas

confluentes e consolidadas de hemorragia. Cistos subpleurais e lacerações da pleura
podem causar hemopneumotórax, pneumomediastino ou pneumotórax hipertensivo. Uma
lesão por explosão primária letal pode potencialmente apresentar-se sem sinais externos
de trauma. Na lesão grave por explosão, a morte imediata pode ser atribuída a uma tríade
característica de respostas fisiológicas de explosão torácica primária de bradicardia,
apnéia e hipotensão que não está relacionada à hemorragia. A morte imediata também
tem sido atribuída à embolia gasosa maciça resultante da ruptura da parede alveolar e
dos capilares pulmonares adjacentes, com os êmbolos gasosos afetando principalmente
os vasos cerebrais e coronários.

Vários estudos em animais demonstraram grandes fístulas alveolar-venosas e bronco-

venosas após lesões por explosão. Isso ocorre tanto em explosões aéreas quanto
subaquáticas e é comumente encontrado na circulação cerebral e coronária em autópsias
e em estudos experimentais com animais. Disritmias, sinais de lesão neurológica e
êmbolos gasosos nas artérias retinianas podem ser observados em sobreviventes
imediatos. A posição de Trendelenberg não é aconselhável nestes pacientes, pois agora
se pensa que predispõe os pacientes à embolia gasosa coronariana.
A terapia imediata é o oxigênio suplementar, sendo o oxigênio hiperbárico o tratamento
definitivo da embolia gasosa sistêmica, embora geralmente não esteja disponível ou seja
clinicamente prático. Acredita-se que as fístulas alvéolo-venosas se resolvem em 24 horas,
mas devem ser consideradas um risco contínuo em vítimas que necessitam de ventilação
com pressão positiva, especialmente com aplicação de pressão expiratória final positiva
(PEEP), que é comumente usada para fisiopatologia hipóxica.

Nos sobreviventes, podem estar presentes manifestações clínicas de explosão primária

imediatamente ou pode ter início tardio de 24 a 48 horas.
Hemorragia intrapulmonar e edema alveolar focal levando à incompatibilidade de
perfusão de ventilação (V/Q), aumento do shunt intrapulmonar e diminuição da
complacência resultam em hipóxia e aumento do trabalho respiratório que é
fisiopatologicamente semelhante às contusões pulmonares induzidas por
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 53

outros mecanismos de trauma torácico não penetrante. As radiografias de tórax têm

revelou infiltrados difusos e irregulares que se apresentam em um padrão de borboleta. Esses
tornam-se mais extensos nas primeiras 48 horas, mas geralmente são quase
resolvido em sete dias. Progressão contínua dos infiltrados após 48
horas devem levar a considerar SDRA ou pneumonia sobreposta.
Clinicamente também podem ser observados pneumotórax, hemotórax, subcutâneo e
enfisema mediastinal e até mesmo pneumoperitônio ou pneu moperitônio hipertensivo, que
pode ou não ser secundário à ruptura oca
lesão viscosa. As fraturas de costelas devem sempre alertar para lesões terciárias ou
quaternárias no tórax.
As vítimas pulmonares da explosão são mais suscetíveis ao barotrauma pulmonar
(pneumotórax, embolia gasosa) do que outras lesões pulmonares, e embora
ventilação mecânica precoce com pressão positiva e aplicação de pressão expiratória final
positiva para manter a oxigenação adequada pode ser
necessário, o risco de barotrauma pode ser aumentado por tal terapêutica
requisitos. Várias estratégias ventilatórias têm sido propostas para diminuir
tal risco, incluindo Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas (CPAP), Ventilação Mandatória
Intermitente (VMI) e ventilação controlada por volume
com baixos volumes correntes e hipercapnia permissiva. A toracostomia profilática com tubo
deve ser considerada se as vítimas precisarem ser evacuadas por via aérea ou
quando a observação atenta é impraticável.
A ressuscitação volêmica deve ser tratada criteriosamente e o monitoramento precoce
dos parâmetros hemodinâmicos devem ser considerados. O fluido ideal para ressuscitação
na lesão por explosão não é conhecido; no entanto, o pré-carregamento deve ser otimizado
sem sobrecarga usando cristalóide com ou sem colóide. Os pacientes provavelmente não
devem ser ressuscitados para uma pressão arterial média (PAM) maior
de 60 milímetros de mercúrio. Na ausência de hemorragia, muitos pacientes
com explosão torácica manifestam hipotensão prolongada por vários dias, com
PAMs normalmente na faixa de 50 a 60 milímetros Hg, com pressão sistólica de 80 a 90
milímetros Hg e pressão diastólica de 40 a 50 milímetros
Hg.O mecanismo desta hipotensão é pouco compreendido e pode complicar o manejo diante
da perda sanguínea contínua.

Auditivo
O sistema auditivo é muito suscetível à explosão e é o mais comumente
lesão por explosão observada. Perfuração na parte ântero-inferior da pars tensa
é a manifestação mais comum de lesão. A perfuração ocorre entre 5 e 15 psi, e 33% das
lesões estão associadas a lesão ossicular, o que não
não ocorre na ausência de ruptura timpânica. Colesteatoma de
detritos escamosos incrustados é uma complicação de longo prazo que ocorre em até
12% das orelhas perfuradas por explosão, ditando acompanhamento a longo prazo. Associado
lesão ossicular é uma característica de lesão por explosão mais grave em até um terço
de casos notificados. Perda auditiva neurossensorial associada a um som agudo
o zumbido freqüentemente ocorre imediatamente após uma explosão. A perda auditiva pode
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54 TW Baskin e JB Holcomb

resolver em horas ou pode tornar-se permanente em mais de 50% dos pacientes,

como foi relatado em algumas séries. Embora não seja uma prioridade para o tratamento,
lesão auditiva deve ser tratada em 24 horas e o canal auditivo limpo
de todos os detritos. Cinquenta a 80% das membranas timpânicas rompidas cicatrizam
espontaneamente sem tratamento adicional.
Embora estudos não tenham demonstrado que membranas timpânicas perfuradas sejam
um marcador de lesão por explosão, perda traumática de uma orelha ou lóbulo da orelha secundária a
A explosão primária é um marcador de lesão grave por explosão primária e morbidade associada
e aumento da mortalidade.

Oftalmológico
Os olhos são marcadamente resistentes à lesão primária por explosão e mais frequentemente tendem
sofrer mecanismos secundários e terciários com resultante penetração
trauma.

Intestinal
Embora a lesão primária da explosão no intestino possa ser ofuscada pela
manifestações pulmonares e cardiovasculares com risco de vida mais imediato, uma revisão dos
dados coletivos de animais do Exército dos EUA indica que a lesão por explosão primária
gastrointestinal pode ser muito mais prevalente e ocorrer com
frequência igual em explosões em campo livre. No caso de explosão de imersão ou em
espaços fechados, lesões primárias por explosão podem ocorrer ainda mais frequentemente do que
lesão pulmonar e com exposição menos intensa a sobrepressões dinâmicas.
O trato gastrointestinal inferior (GI) tende mais frequentemente a ser cheio de ar,
com a área ileo-cecal sendo a mais suscetível à lesão primária por explosão
e o intestino delgado geralmente é poupado. O mecanismo da lesão, conforme discutido
anteriormente, consiste em vários graus de compressão/descompressão rápida.
resultando em danos na parede e ruptura imediata levando a peritonite e
hemorragia. Deslocamento e ruptura de anexos mesentéricos e peritoneais com sangramento e
lesão desvascularizante e reflexo de estresse
ondas e fragmentação na interface mucosa-gás, resultando em submucosa a
lesão transmural. A lesão característica observada é uma lesão intramural multifocal
hematoma começando na submucosa, estendendo-se com gravidade crescente
a grande hematoma confluente transmural e pode envolver o mesentério
e suprimento vascular. Lesão serosa sempre deve ser considerada indicativa
de lesão transmural. Cripps identificou as lesões com maior risco de perfuração em estudos
experimentais em porcos, sugerindo que as lesões serosas
superiores a 15 milímetros no intestino delgado e superiores a 20 milímetros no intestino grosso
correm maior risco de perfuração e devem ser
ressecado. Pode ocorrer perfuração tardia até 14 dias após a lesão e a maioria
provavelmente está relacionado à isquemia progressiva e necrose com lesão transmural
ou lesão mesentérica adjacente.
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 55

Clinicamente, os pacientes apresentam náuseas, vômitos, dor abdominal, dor retal e testicular,
tenesmo e raramente hemetêmese. O tratamento é melhor orientado pelo julgamento clínico,
sendo o uso seletivo de lavagem peritoneal diagnóstica (DPL) o teste diagnóstico mais sensível
para o diagnóstico precoce de lesão gastrointestinal no paciente obstruído ou intubado. O fluido
de lavagem peritoneal diagnóstico deve ser examinado para sangue, material fecal, bile,
partículas de alimentos, fosfatase alcalina> 10 unidades internacionais (UI), amilase> 175 UI,
lactato desidrogeanose (LDH) elevado, aspartato aminotransferase (AST) e fosfato, todos sendo
suspeitos para possível lesão gastrointestinal. A tomografia computadorizada (TC), que não se
mostrou sensível para lesões intestinais, só deve ser utilizada em casos seletivos (suspeita de
hemorragia em órgãos sólidos) e provavelmente não deve ser considerada na situação de
múltiplas vítimas.

Ar livre e excesso de líquido livre não característico de sangue, quando observados na TC, são
considerados indicações para laparotomia em pacientes com trauma contuso; entretanto, na
explosão primária com lesão pulmonar, pneumoperitônio ao ar livre e até mesmo hipertensivo
sem lesão intestinal foram relatados e devem ser lembrados.

Lesão de Órgão Sólido

Lesões no fígado, baço, adrenal, rins e testículos foram relatadas em explosões subaquáticas;
lesões em órgãos sólidos são menos comuns em explosões de ar. Tais lesões são provavelmente
o resultado de forças de cisalhamento e apresentam-se de forma semelhante a lesões de órgãos
sólidos resultantes de trauma contuso. Lesões na vesícula biliar, na pelve renal e na bexiga
secundárias à explosão primária raramente foram registradas.

Sistema Nervoso Central O traumatismo

cranioencefálico (TCE) continua sendo uma das principais causas de morte em bombardeios,
sendo responsável por 71% das mortes precoces e 52% das mortes posteriores. No entanto, o
TCE e a morte geralmente se devem a efeitos secundários e terciários, e não à explosão primária.
Estudos recentes demonstraram que danos histológicos significativos e disfunção do SNC
ocorrem com a explosão primária. Os pacientes podem apresentar períodos prolongados de
perda de consciência, agitação, excitabilidade e comportamento irracional. Sequelas de longo
prazo, como a síndrome de estresse pós-traumático, também foram relacionadas ao TCE por
mecanismos primários de explosão.

Musculoesquelético
A amputação traumática como resultado de uma explosão primária é um marcador de gravidade
da lesão que tem poucos sobreviventes (1,5%), mas relativamente mais comum em não
sobreviventes. A amputação traumática é observada em 11% das mortes imediatas em atentados
suicidas. Pacientes com amputação traumática causada pelo efeito da explosão de uma bomba
convencional geralmente estão a um metro do material bélico detonado. Amputações
traumáticas do lóbulo da orelha também devem ser tratadas
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56 TW Baskin e JB Holcomb

considerado um marcador de gravidade e mortalidade de lesões. Stein, relatando em

1999 uma série de atentados suicidas em Israel, notou apenas um sobrevivente entre
amputações traumáticas do lóbulo da orelha.9

Explosão Térmica
O flash (bola de fogo) produzido pela detonação de uma explosão pode atingir
temperaturas superiores a 3.000 graus centígrados. Há alguma controvérsia em
relação à incidência de queimaduras em vítimas sobreviventes, embora Stein tenha
relatado uma incidência de até 31%. Com a crescente prevalência de FAEs e EBWs
termobáricos que possuem uma bola de fogo maior e mais duradoura, a incidência de
queimaduras pode aumentar. Queimaduras repentinas, queimaduras por chamas de
incêndios secundários e lesões por inalação de substâncias tóxicas podem ser
observadas, complicando um mecanismo de lesão já grave.

Lesão por Fragmentação

Há uma infinidade de sistemas de armas e mísseis, desde granadas até bombas
aéreas pesando várias toneladas que, dependendo do tamanho e do design da arma,
podem lançar vários milhares de fragmentos com peso variando de alguns miligramas
a muitos gramas, com uma velocidade inicial de superior a 1.500 metros por segundo.
Esses fragmentos diminuem de velocidade rapidamente, geralmente produzindo
múltiplos ferimentos incapacitantes de baixa velocidade.
As armas de fragmentação modernas são projetadas com fragmentos pré-formados
para otimizar a velocidade, a distância e a probabilidade de acerto, produzindo
múltiplas vítimas com múltiplos ferimentos (Figura 3-3). Os coletes à prova de balas
alteraram o padrão de distribuição das lesões por fragmentação, de modo que a vítima
mais comum observada no campo de batalha atual terá múltiplos ferimentos nas
extremidades, na cabeça e no rosto (Tabela 3-4).
O uso de bombas ou submunições antipessoal aumentou efetivamente a
probabilidade de um acerto e aumentou a letalidade e a área de ferimento da munição.
Na Guerra Israelo-Egípcia de outubro de 1973, cada recipiente antipessoal lançou 600
bombinhas de goiaba (nomeadas em homenagem a uma fruta egípcia com grande
número de sementes), com cada bomba contendo 300 pelotas. Cada bomba é lançada
em intervalos de um metro e pode percorrer 150 metros, com um raio letal explosivo
de 5 a 8 metros. Cada projétil atua como um pequeno míssil de velocidade moderada,
atingindo de diferentes ângulos dentro da zona letal. Isso aumentou a incidência de
lesões em múltiplos sistemas, com feridas penetrantes nas extremidades constituindo
56% das lesões. Houve também um aumento de 15% nas lesões na cabeça e pescoço,
com 14% nas lesões no tórax e abdômen. A paraplegia de pellets foi uma lesão
característica observada com a bomba de goiaba no conflito israelo-egípcio. Feridas
abdominais penetrantes com lesão visceral mostraram-se difíceis, com lesão visceral
frequentemente perdida devido ao pequeno tamanho do pellet (Figura 3-4).

Lançadores de granadas aprimorados com fragmentos pré-formados, precisão de

mira a laser e fusão de precisão, como o US Objective Infantry Combat
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 57

Figura 3-3. Fragmentos pré-formados de bombas cluster. (Major Scott Gering,

Operação Liberdade Iraquiana).

Tabela 3-4. Distribuição anatômica de feridas penetrantes como porcentagem ( fragmento de

80%)
Conflito Pescoço Tórax Abdômen Membros

Primeira Guerra Mundial 17 4 2 70

Segunda Guerra Mundial 4 8 4 75
Coréia 17 7 7 67
Vietnã 14 7 5 74
Irlanda do Norte 20 15 15 50
Israel 1975 13 5 7 40
Israel 1982 14 4 41
Ilha das Malvinas 16 15 5 59

Guerra do Golfo (Reino Unido) 6 12 10 11 71

Guerra do Golfo (EUA) 11 56

Afeganistão (EUA) 16 8 12 7 11 61

Chechênia (Rússia) 24 9 4 63
Somália 20 5 65

Média 15 8 9,5 7.4 64,6

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Figura 3-4. (a, b) Múltiplos fragmentos de feridas causadas por bombas de fragmentação
(EUA) (Maj Scott Gering, Operação Iraqi Freedom). (c) Múltiplos fragmentos de feridas de
bombas de fragmentação com fragmentos ambientais. (Maj Scott Gering, Operação
Liberdade do Iraque).
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 59

c
Figura 3-4. Contínuo

A arma, com cano 5,56 combinado com um lançador de granadas de 20 milímetros,

aumentará o poder de fogo e ampliará o alcance de morte para 1.000 metros. A
utilização de flechas, urânio empobrecido e mísseis de tungsténio capazes de
penetrar em armaduras e coberturas convencionais pode agravar ainda mais a
complexidade dos ferimentos com toxicidades que ainda não foram definidas,
aumentando assim o impacto no sistema de apoio médico.
Muitas das munições de fragmentos mais modernas são projetadas para produzir
múltiplos fragmentos pré-formados que pesam de 100 a 200 miligramas e têm de 2
a 3 milímetros de diâmetro, enquanto outros podem pesar até 20 gramas. Ambos
têm velocidades iniciais de 1.500 metros por segundo, que diminuem rapidamente,
principalmente com os fragmentos grandes e de formato mais irregular. O mecanismo
da lesão está relacionado tanto com a transferência de energia quanto com a
velocidade do projétil, e acredita-se que a magnitude da lesão dependa mais das
características inerentes do tecido do órgão envolvido do que do próprio projétil. O
impacto clínico e a prioridade do tratamento dependem do tecido ou órgão envolvido.
Os ferimentos nas extremidades, que podem ser inúmeros, geralmente não
representam uma ameaça à vida e talvez não sejam imediatamente incapacitantes.
Em contraste, as feridas nos olhos ou no tórax têm muito mais probabilidade de
serem imediatamente incapacitantes ou ameaçadoras à vida, respectivamente.
Detritos ambientais, como vidro, lascas, solo e várias partículas estruturais, são
impelidos com velocidades semelhantes pela rajada de vento e podem muito bem
ser a principal causa de ferimentos por fragmentos. O advento do ser humano
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60 TW Baskin e JB Holcomb

homem-bomba traz uma nova dimensão aos ferimentos por fragmentos, com humanos
partes do corpo agindo como fragmentos de mísseis e projéteis que podem transportar consigo
o espectro do vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatite e
outras ameaças graves e ainda por identificar, de consequências clínicas desconhecidas,
apresentando assim um dilema terapêutico bastante complexo para o médico.

Ferimentos penetrantes por fragmentos do abdômen e do tórax não são diferentes de outros
ferimentos penetrantes, exceto que o número de projéteis e
o pequeno tamanho das lesões viscerais exige atenção meticulosa aos detalhes.
Quase todas as feridas penetrantes por fragmentos do abdome podem ser fechadas primariamente
e 85% das feridas torácicas penetrantes podem ser tratadas com sucesso por meio de toracostomia
tubular. Estudos em animais examinando múltiplos cólons
lesões descobriram que as colotomias fechadas por uma camada interrompida
sutura absorvível ou grampos cutâneos de aço inoxidável eram equivalentes, exceto que a
anastomose grampeada cicatrizou histologicamente mais rapidamente do que a anastomose grampeada.
anastomose suturada, apoiando o reparo definitivo da baixa velocidade intestinal
ferimentos.
Todos os ferimentos de guerra estão contaminados pelo solo, roupas e pele. Foi demonstrado
que mísseis de alta velocidade contaminam amplamente uma trilha ferida,3
Considerando que as feridas de fragmentação de baixa velocidade são minimamente contaminadas
com detritos. A contaminação bacteriana é onipresente em feridas de fragmentação,
com organismos do solo e da pele, Clostridia, Streptococcus, Staphylococcus,
Proteus, E Coli e Enterococcus,4 embora a infecção seja incomum em
pequenas feridas de baixa velocidade na extremidade.
Embora um tanto controverso, alguns relatos na literatura apoiam
antibióticos precoces e tratamento não operatório de feridas nas extremidades com menos de
um centímetro de tamanho em pacientes que não apresentam evidência de doença neurovascular
lesão ou síndrome compartimental e também têm um padrão de fratura estável.5
O desbridamento operatório destas numerosas feridas pode levar ao aumento
morbidade e, em geral, é desnecessário.6 No entanto, na experiência dos autores, pequenos
ferimentos de baixa velocidade envolvendo uma articulação importante resultaram em
maior incidência de infecção quando tratada com antibióticos precoces e
tratamento operatório tardio superior a 6 horas (Operação Justa Causa).
Feridas pequenas (menos de um centímetro) de baixa velocidade e sem evidência
de contaminação que pode ser limpa e tratada com administração precoce
de antibióticos apropriados de amplo espectro podem ser tratados de forma conservadora.
Porém, quando há dúvida, atraso no tratamento superior a 6 horas,
ou evidência de cavitação e contaminação em feridas maiores que um
centímetro, o desbridamento operatório deve ser o padrão.

Mina Terrestre

As minas terrestres estão actualmente instaladas em 64 países em todo o mundo e

número entre 84 e 100 milhões. Duas mil vítimas por mês são vítimas
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 61

a este remanescente esquecido e indiscriminado de guerra que é dez vezes mais

maior probabilidade de ferir um não-combatente do que um soldado. Embora proibido pelo
Convenção de Ottawa de 1997 e proibida pela Organização Humanitária Internacional
Lei, minas continuam a ser colocadas em todo o mundo. Estima-se que em países com campos
minados existentes, como o Camboja, Angola e Somália, um
em cada 450 pessoas sofre amputação traumática em comparação com os Estados Unidos
Estados-Membros, onde as amputações são apenas uma em cada 22.000.
apenas metade dessas vítimas não-combatentes sobrevive até chegar ao hospital e
submeter-se a tratamento para essas lesões devastadoras.7
As minas não podem custar mais de US$ 3,00 cada e podem ser distribuídas por um
infinidade de sistemas de armas para incluir entrega aérea e lançamento múltiplo
Rocket Systems (MLRS) que podem lançar 8.000 bombas e centenas de
minas em questão de minutos. As minas American Gator (72 minas antitanque e
22 antipessoal) são entregues por via aérea em contêineres com um caça aéreo capaz de lançar 600
minas em uma única surtida.
que a utilização de minas antipessoal irá cessar ou que a incidência de lesões causadas por minas
terrestres diminuirá. Minas com maior raio de explosão e letalidade,
e com tecnologia de explosão aprimorada por ar-combustível já estão em desenvolvimento.8
Existem essencialmente três classes de terrenos antipessoal convencionais
minas baseadas no mecanismo de ação – minas de pulverização estáticas, delimitadoras e horizontais.

As minas estáticas são implantadas no solo e variam de 5 a 15 centímetros de diâmetro, contêm

de 20 a 200 gramas de explosivo e são mais comumente detonadas por contato direto, embora as
minas mais novas que detonam
sobre movimento e movimento de proximidade estão sendo desenvolvidos.
As minas delimitadoras, conhecidas como “Bouncing Betty”, têm a maior mortalidade.
Estas minas impulsionam um pequeno dispositivo explosivo 1 a 2 metros acima do solo
em seguida, explode, dispersando vários pequenos fragmentos pré-formados.
Minas de pulverização horizontal ou de fragmentação direcional, das quais os EUA
A mina de munição M18A1 Claymore AP é a mais conhecida, pode ser comandada
detonado ou vítima detonada por meio de fios de disparo. O Claymore dispara
700 esferas de aço, cada uma pesando 0,75 gramas em um arco de 60 graus, resultando em
múltiplas feridas penetrantes dispersas por todo o corpo, criando múltiplas lesões em sistemas e
múltiplas vítimas. A pulverização horizontal e
minas que saltam essencialmente produzem múltiplos ferimentos penetrantes de ambos
velocidade alta e baixa, dependendo do alcance do alvo, com uma velocidade muito alta
mortalidade. Assim, o mecanismo da lesão não é diferente de qualquer outro ferimento penetrante e
as vítimas sobreviventes são tratadas como tal.
A mina estática é mais comum em todo o mundo e seu mecanismo de lesão é exclusivo deste
sistema de armas. Após o contato e a detonação, é produzido um aumento instantâneo de pressão
ou onda de choque, que
junto com os produtos e o ar aquecido produzem uma onda de choque ou dinâmica
sobrepressão. O contato com o corpo produz ondas de estresse que se propagam
proximalmente junto com ondas de cisalhamento produzidas pelo efeito de explosão.
as ondas podem se propagar até o meio da coxa com desmielinização dos nervos
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62 TW Baskin e JB Holcomb

ocorrendo 30 centímetros acima da área mais proximal da lesão tecidual.

combinado com fragmentos do dispositivo, solo e calçado, produz o
lesão clássica de mina terrestre de destruição completa do tecido, associada distalmente
com amputação traumática no mediopé ou na tíbia distal (Figuras 3-5 e 3-6). Proximamente ao nível
variável de amputação ocorre remoção completa do tecido das estruturas ósseas e separação dos
planos fasciais contaminados com restos de solo, microorganismos, pedaços do dispositivo,
calçados,
e roupas. Lesões penetrantes associadas ao membro contralateral e períneo são comuns.

As lesões ocorrem em três padrões distintos. Lesões padrão 1 ocorrem com

contato de uma mina enterrada que produz graves lesões nas extremidades inferiores, perineais e
lesão genital. Lesões padrão 2 ocorrem com uma explosão de dispositivo de proximidade
que produz lesões menos graves nos membros inferiores com amputação menos traumática.
Lesões na cabeça, torácicas e abdominais são comuns. Padrão 3
lesões ocorrem com o manuseio ou limpeza que produzem lesões graves na cabeça, rosto e
lesão na extremidade superior.
Lesões oculares não são incomuns em todas as categorias de minas. Os produtos da detonação
e fragmentos ambientais e detritos que produzem feridas oculares penetrantes são o mecanismo
primário e foram observados em 4,5%
de todos os ferimentos causados por minas antipessoal no Afeganistão.

Figura 3-5. Detritos de botas e roupas de pequenas minas terrestres antipessoal. (Principal
Scott Gering, Operação Liberdade do Iraque).
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Figura 3-6. Ferimento causado por mina antipessoal. (Major Darryl Scales, Kosovo, 2000).
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64 TW Baskin e JB Holcomb

Todas as lesões dos membros inferiores necessitam de desbridamento ou conclusão da

amputação e muitas podem necessitar de laparotomia, sendo que todas as feridas do períneo,
excepto os dedos, costas e abdómen, têm um limiar baixo para laparotomia. Todo
esforço deve ser feito para conservar o membro contralateral. A lesão primária
é tratado com excisão, lavagem e exploração e lavagem dos planos fasciais
com fechamento tardio. Todas as vítimas devem receber antibióticos de amplo espectro para
cobrir os microrganismos indígenas formadores de esporos do solo.

Lesão Combinada
Lesões combinadas, incluindo lesão por explosão primária, fragmento penetrante
ferimentos, esmagamento, queimadura e lesões por inalação, são esperados, especialmente
em ambientes de guerra urbana ou em bombardeios terroristas urbanos. Com o
advento dos EBWs e armas termobáricas portáteis, estas combinadas
lesões provavelmente se tornarão ainda mais comuns, colocando um estresse extremo sobre
sistemas de apoio médico, sejam eles militares ou civis. A triagem e a distribuição adequada dos
pacientes podem ser a parte mais crítica do manejo dos pacientes. Lesões combinadas por
explosão e penetração são quase sempre as mais
ameaça à vida e os princípios básicos do ABC devem sempre ser
aderiu a. A explosão pulmonar pode não se apresentar por 24 a 48 horas; portanto, todos
pacientes que necessitam de ventilação mecânica precoce ou aqueles que vão imediatamente
para a sala de cirurgia deve ser gerenciado com baixos volumes correntes de 5 a 6
mililitros por quilograma de peso corporal ideal, pressões inspiratórias máximas de
menos de 25 centímetros de H2O, permitindo hipercapnia permissiva. Se houver TCE associado,
a hipercapnia deve ser evitada ou minimizada, se possível, devido aos efeitos deletérios na
hipertensão intracraniana. Para
paciente submetido à anestesia com sinais óbvios de lesão pulmonar por explosão, houve
há um risco aumentado de barotrauma com pneumotórax hipertensivo resultante.
Os autores recomendam a consideração de toracostomia tubular profilática bilateral.

Pacientes sem comprometimento vascular ou evidência de síndrome compartimental que

apresentam lesões penetrantes das extremidades de um centímetro
ou menos podem ser tratados de forma conservadora com antibióticos precoces e limpeza
com observação frequente.
Lesões penetrantes do tronco associadas à instabilidade hemodinâmica devem ser operadas
imediatamente. A maioria das lesões torácicas pode ser
tratada com toracotomia tubular, e a toracotomia raramente é indicada em
lesão combinada. Toracotomia emergente para lesão torácica penetrante em
a presença de explosão primária deve ser considerada fútil e abandonada.
Feridas abdominais com instabilidade hemodinâmica associada requerem
laparotomia imediata assim que as vias aéreas estiverem controladas.
O manejo de lesões penetrantes no tronco combinadas com explosão deve
submeter-se, no mínimo, a uma ultrassonografia abdominal focada para trauma (FAST)
exame, se disponível, mas a decisão de operar com frequência deve ser baseada em
julgamento clínico e um alto índice de suspeita. Pacientes com lesão por explosão
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3. Mecanismos Termobáricos de Lesão 65

e trauma abdominal contuso associado de mecanismos terciários e quaternários que são

hemodinamicamente instáveis devem ser submetidos imediatamente
laparotomia, pois o manejo conservador neste cenário não está indicado em
desta vez. No entanto, o uso do fator VIIa recombinante e outros métodos não operatórios de
controle de hemorragia podem alterar o manejo clínico
de algumas categorias de vítimas de explosões num futuro próximo.

Artilharia Retida
Uma lesão verdadeiramente exclusiva dos militares é a vítima que apresenta
material bélico retido e não detonado. Desde a Segunda Guerra Mundial, houve 36
casos documentados com apenas quatro mortes. As mortes não ocorreram a partir do
detonação do míssil, mas pela condição moribunda da vítima,
geralmente devido a hemorragia. O lançador de granadas M79 (40 mm), morteiros,
e mísseis RPG têm sido a causa mais comumente relatada de retenção
artilharia. Um fusível ou detonador que pode ser acionado por impacto, energia eletromagnética
ou tempo e distância normalmente detona esse tipo de munição. Muitas vezes há uma
segurança embutida no dispositivo que exige um
número de revoluções ou uma distância e tempo necessários antes que o míssil seja
armado para explodir. A rodada de RPG deve percorrer uma distância proscrita antes
o fusível está armado para disparar no impacto. Todos os mísseis que foram disparados devem
ser considerado armado, e um algoritmo definido e predeterminado para o
cuidados com a vítima e a segurança do pessoal médico devem ser seguidos.

Uma vítima com munições não detonadas deverá ser transportada na posição encontrada
de modo a não alterar a orientação do míssil e deverá estar sempre
aterrado à fuselagem se evacuado por via aérea. Esses pacientes devem ser isolados e, em
uma situação de vítimas em massa, devem ser tratados por último, conforme a remoção.
O uso de munições consome tempo e o cirurgião deve cuidar de outras vítimas antes de se
colocar em risco. A massagem torácica fechada ou a desfibrilação nunca devem ser tentadas
e, durante a remoção, qualquer equipamento
que emana energia elétrica, calor, vibração ou ondas sônicas, como o eletrotrocautério,
ultrassom, aquecedores de sangue ou instrumentos elétricos, devem ser
evitado. O paciente deve ser colocado em uma área protegida, longe do
hospital principal, e todo o pessoal nas imediações deve empregar
armadura ou equipamento de eliminação de munições explosivas (EOD). O pessoal de
eliminação de material explosivo deve ser envolvido antes da remoção para ajudar com
identificar a ronda e o fusível; uma radiografia simples ajudará no planejamento do
remoção cirúrgica e não fará com que a bala exploda. O mínimo
a anestesia necessária deve ser usada e de tal maneira que o anestesista não precise estar
presente durante a remoção real. O único pessoal necessário durante a remoção é o cirurgião
e um assistente – de preferência, EOD
pessoal. A bala deve ser removida em bloco sem tocar no
míssil com instrumentos de metal. Todos os esforços devem ser empregados para manter a
orientação do míssil até ser removido da área pelo EOD.
As diretrizes básicas para a remoção de munições estão descritas na Tabela 3-5.
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66 TW Baskin e JB Holcomb

Tabela 3-5. Remoção de material bélico não explodido

1. Notificar o
EOD 2. Sem RCP ou choque
elétrico 3. Isolar em área protegida (bunker com saco de areia)
4. Equipamento de proteção para pessoal médico 5.
Não use cauterização, equipamentos elétricos, aquecedores de
sangue 6. Evite vibração, mudança de temperatura, mudança na orientação do
míssil 7. Faça radiografia simples, sem tomografia
computadorizada ou ultrassom 8. Anestesia mínima, anestesista para sair
após a indução 9. Cirurgião e assistente (EOD) somente pessoal presente durante
a remoção 10. Remover sem alterar a orientação e entregar ao EOD 11.
Mover a vítima para a sala de cirurgia para procedimento definitivo

Fonte: Lein B, Holcomb J, Brill S, Hetz S, McCrorey T. Remoção de munições não detonadas de
pacientes: uma experiência militar de 50 anos e recomendações atuais. Mil Med 1999;164:163–5.

Triagem
A triagem de um número esmagador de vítimas com lesões multissistêmicas
causadas por munições explosivas terroristas, antes exclusiva do hospital
do campo de batalha, agora ameaça o hospital urbano, o cirurgião de
trauma civil e os sistemas de saúde em todo o mundo povoado. de se
preparar para a eventualidade de vítimas em números esmagadores,
sofrendo explosão primária, ferimentos penetrantes, queimaduras e
ferimentos por esmagamento. Devemos compreender a natureza da arma
e as consequências fisiológicas destas armas de guerra e terror e estar
preparados para prestar cuidados que salvarão vidas e reduzirão a morbilidade.

Referências
1. Comité Internacional da Cruz Vermelha. Disponível em: http://www.icrc.org/eng.
Registro acessado de incidentes mineiros: De março de 1996 a setembro de 1996.
23 de abril de 2003.
2. Cullis IG. Ondas de explosão e como elas interagem com a estrutura. Corpo Médico do Exército JR.
2001;147:16–26.
3. Ryan J. Uma investigação sobre a natureza da infecção em feridas fragmentadas [mestrado
tese]. Dublim: Colégio Universitário de Dublim; 1990.
4. Hill PF, Edwards DP, Bowyer GN. Feridas de pequenos fragmentos: biofísica, patofisiologia e princípios de
manejo. Corpo Médico do Exército JR. 2001;147:41–51.
5. Coupland RM. Feridas de Guerra nos Membros - Tratamento Cirúrgico. Oxford, Inglaterra: Butterworth-
Heinemann Ltd; 1993.
6. Stein M, Hirschberg A. 9º Simpósio Anual de Trauma do Brooke Army Medical Center San Antonio, 18–19 de
agosto de 2003. Henry B. Gonzales Convention Center, San Antonio, Texas, Consequências médicas do
terrorismo. A ameaça das armas convencionais. Surg Clin Norte Am. 1999;79:1537–1552.

7. Comité Internacional da Cruz Vermelha. Cinco anos depois: As minas antipessoal continuam a ser uma
ameaça constante para milhões de pessoas. Disponível em: www.Icrc.org. 25 de abril de 2003.
8. Tendências na guerra contra minas terrestres. Londres, Inglaterra: Janes Information Group; Julho
1995. Relatório Especial.