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SINISTROS para
CORRETORES DE SEGUROS
RIO DE JANEIRO
2019
REALIZAÇÃO
ESCOLA DE NEGÓCIOS E SEGUROS
ASSESSORIA TÉCNICA
EDUARDO GAMA
ÍTALO RICARDO GÓES COUTINHO
CONSIDERAÇÕES INICIAIS 6
1. SEGUROS 7
2. REGULAÇÃO DE SINISTRO 11
ETAPAS GERAIS DO PROCESSO REGULAÇÃO DE SINISTRO 12
COMPETÊNCIAS DO REGULADOR 16
AVISO DO SINISTRO 17
VISTORIA 17
ANÁLISE DA APÓLICE 19
DOCUMENTAÇÃO 20
PRAZOS 24
INDENIZAÇÃO 24
PREJUÍZOS INDENIZÁVEIS 27
SALVADOS 27
RESSARCIMENTO 28
SUB-ROGAÇÃO 28
VERACIDADE E LEGITIMIDADE 29
FRAUDE 29
DESACORDO 30
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS 34
Valor de prêmio
Valor que será pago pelo seguro.
Vigência do seguro
Período de validade daquele seguro.
Cláusulas contratadas
As cláusulas são as regras que deverão ser levadas em considera
ção quando da necessidade de regular um sinistro.
Importâncias Seguradas
Valores máximos que o segurado poderá receber mediante a
cobertura contratada.
Franquias
Valores obrigatórios que serão cobrados ao segurado ou
deduzidos da indenização, quando da ocorrência de um evento
coberto a título de participação do segurado.
DOCUMENTAÇÃO
OBJETIVO DA REGULAÇÃO
DE SINISTRO
A regulação tem por objetivo verificar se o sinistro está ou não coberto,
bem como definir, em caso de indenização, quem será o beneficiário e qual
o valor da indenização.
A IMPORTÂNCIA DA REGULAÇÃO
DE SINISTRO
Ao adquirir uma apólice de seguro, o segurado compra uma “promessa”
de que receberá a indenização contratada se houver um sinistro. O seguro
é ofertado não apenas como mecanismo para reparar a perda financeira
do segurado, mas também para lhe dar tranquilidade.
PROCESSO DA REGULAÇÃO
DE SINISTRO
A regulação de sinistro é um processo da seguradora. Há muitas segurado
ras no mercado que terceirizam esse processo para empresas reguladoras
de sinistro. E o que seria uma reguladora de sinistros?
IMPORTÂNCIA DO REGULADOR
DE SINISTROS
O papel do regulador de sinistro é muito importante, uma vez que, como
já foi mencionado, é na etapa de regulação que o serviço contratado será
entregue. O regulador atua como mediador entre o segurado e a segura
dora. Com isso, ele atuará em um momento de pressão para o segurado.
Como mediador, deverá ser imparcial, pois desenvolve um trabalho para
ambas as partes.
COMPETÊNCIAS DO REGULADOR
Para exercer a função com eficiência, o regulador deve ter plena cons
ciência da responsabilidade que envolve a autorização do pagamento e
possuir uma base de conhecimentos que contemple:
ETAPAS ESPECIFICAS DA
REGULAÇÃO DE SINISTRO
De forma geral, os estágios da regulação são:
AVISO DO SINISTRO
Para que a seguradora tome ciência da ocorrência de um sinistro, deverá
receber um comunicado formal, com a descrição da dinâmica do evento,
chamado de aviso se sinistro. O comunicado poderá ser realizado pelo
próprio segurado ou pelo corretor de seguros, por telefone, internet ou por
aplicativos de celular, entre outros.
Cada seguradora possui formas distintas para que esse procedimento seja
efetivado. Cabe ao Corretor conhecer os procedimentos de cada segura
dora para melhor orientação do segurado.
Observação
É indicado que tanto o segurado, quanto o corretor, tenham em mãos, o número do
processo de sinistro, sempre que for necessário fazer contato com as reguladoras ou
seguradoras para consultar o andamento do processo de sinistro.
VISTORIA
Poderá ser necessária uma avaliação específica e criteriosa, por meio de
uma visita ao local da ocorrência (vistoria) realizada pelo perito, pelo ins
petor da seguradora ou do próprio regulador de sinistro. Vale ressaltar que,
em diversos ramos, a vistoria de regulação de sinistro pode não ocorrer, e
Atuação do corretor
É importante que o corretor saiba qual será a data da vistoria e acompanhe todo o pro-
cesso para que posteriormente não haja dúvidas sobre o que foi realizado no local.
Importante
A qualquer tempo, desde que devidamente justificado, a seguradora poderá solicitar
documentos ou vistorias complementares (mesmo após a apresentação da primeira
remessa de documentos) ou até mesmo após a primeira visita ao local. Existem casos
mais complexos em que diversas vistorias serão solicitadas no decorrer da regulação, a
fim de assegurar que os valores pagos para o segurado, serão efetivamente condizen-
tes com o que foi contratado.
ANÁLISE DA APÓLICE
Ao receber um aviso de sinistro, o regulador deve, desde logo, procurar a
apólice de seguro a que se refere, analisando-a de maneira lógica e com
pleta de modo a confirmar:
Papel do corretor
Existem algumas exclusões definidas nas condições gerais, sendo elas inerentes a
bens não compreendidos ou riscos não cobertos.
O corretor precisa ter um amplo conhecimento do produto de seguro que foi ofertado
ao segurado quando da contratação, para que não ocorra surpresa negativa no ato da
regulação do sinistro, assim como, precisa possuir destreza para se comunicar quando
da ocorrência de exclusões existentes no contrato.
Dificilmente o corretor de seguros ou sua equipe de funcionários, terão conhecimento
de todas as cláusulas contratuais contidas nas condições gerais dos produtos de se-
guro comercializados, contudo, indica-se a leitura com atenção pelo menos quando da
ocorrência de um sinistro avisado.
DOCUMENTAÇÃO
A etapa de apresentação de documentos é bastante importante, em diver
sos ramos, é um diferencial importante na determinação dos prazos totais
de regulação e a efetiva liquidação para o pagamento da indenização.
Notas
Existem ramos, em que, considerando o tipo de sinistro, poucos documentos serão
solicitados.
Exemplo: em um sinistro Roubo/Furto um de automóvel, apenas o aviso de sinistro e o
“Boletim de ocorrência” serão solicitados para início do processo de regulação..
■■ certificado do seguro;
■■ certidão de óbito;
■■ certidão de casamento ou nascimento do segurado;
■■ último contracheque;
■■ declaração dos beneficiários.
Em caso de morte acidental:
Atuação do Corretor
O corretor precisa ficar atento aos documentos que serão apresentados para a regula-
dora ou seguradora.
Deverá ainda, analisar se os documentos apresentados estão devidamente de acordo
com o que foi solicitado, se há alguma divergência de endereço, de numeração, proble-
mas com boletins de ocorrência, laudos médicos ou técnicos ou qualquer divergência
na documentação. É sempre importante questionar ao segurado se, por exemplo, os
orçamentos de reparos (em casos de seguros patrimoniais) foram devidamente elabora-
dos, ou seja, se efetivamente estão demonstrando todo o prejuízo ocorrido.
Existem casos em que o segurado não apresenta todos os orçamentos ou não entrega
toda a documentação solicitada o que, consequentemente gera atraso na indenização
ou faz com que ela seja paulatina.
Nesta etapa o corretor poderá apresentar um trabalhado diferenciado, como por exemplo,
ser pró-ativo em acionar o segurado e explicar a importância de agilizar a entrega dos
documentos, pois sem estes, a seguradora fica impossibilitada de efetuar a indenização.
PRAZOS
A Circular SUSEP nº 256/2004 estabelece que o não pagamento da inde
nização, após 30 dias da entrega de toda a documentação solicitada à
seguradora, acarretará o pagamento de juros de mora, independentemente
de eventual atualização prevista. A contagem do prazo pode ser suspensa
quando a seguradora solicitar (com justificativa formal) novos documentos
para esclarecer dúvidas na análise das informações sobre o sinistro.
INDENIZAÇÃO
O processo de indenização é o pagamento decorrente de um sinistro que
a seguradora faz ao segurado ou aos seus beneficiários, observando as
condições estabelecidas no contrato de seguro.
Atuação do Corretor
Nesse momento, o corretor poderá se manifestar sobre o que foi calculado ou apurado, ar-
gumentando a favor do segurado sobre tudo que foi excluído ou incluído na indenização.
No entanto, é importante ressaltar que existem condições que não podem ser revertidas,
por exemplo: a aplicação da franquia, do procedimento de depreciação, aplicação dos
dispositivos de cláusulas contratuais ou pedidos de valores indenizatórios que ultrapassem
o limite máximo de cobertura contratada, entre outros.
É importante ressaltar que, tudo que estiver estipulado na apólice, ou seja, tudo que estiver
firmado por contrato não poderá ser alterado.
PROCESSO DE LIQUIDAÇÃO
DE SINISTRO
Após a regulação, inicia-se a etapa de liquidação do sinistro, considera
da como a etapa final desse processo. É o encerramento do processo de
sinistro, que pode ocorrer com o pagamento da indenização ao segurado
ou sem pagamento de indenização (quando a seguradora identifica que o
risco não está coberto, que ocorreram irregularidades, condutas ilegais ou
má-fé por parte do segurado).
Restritamente
Ato de pagar a indenização (valor devido em consequência de um
sinistro coberto) ou encerrar um sinistro sem indenização.
Genericamente
Execução das conclusões da regulação em seu sentido mais
amplo.
PREJUÍZOS INDENIZÁVEIS
São os prejuízos passíveis de indenização que devem estar previstos nos
contratos de seguros. Geralmente, dependendo da modalidade de seguro
contratada, são indenizáveis também, além dos danos materiais, as despe
sas decorrentes de providências tomadas para o combate à propagação
dos riscos cobertos, para salvamento e proteção dos bens descritos na
apólice e para o desentulho do local. Essas despesas poderão ser indeni
zadas, desde que obedecido o bom-senso no ato do desembolso.
SALVADOS
Dá-se o nome de “salvado” a tudo o que restar dos bens segurados após
o sinistro, a tudo aquilo que tiver valor econômico para qualquer das par
tes contratantes – segurado ou segurador. Consideram-se salvados tanto
os bens que tenham ficado em perfeito estado quanto os parcialmente
destruídos ou danificados – por exemplo, chamas, fuligens, calor, água ou
por qualquer outro meio utilizado para extinguir ou evitar a propagação do
risco coberto.
RESSARCIMENTO
O ressarcimento é a busca do reembolso feita pela seguradora no caso de
uma indenização paga ao segurado, em consequência de evento danoso
provocado por terceiros. É o exercício de direitos nos quais a seguradora
se sub-roga, quando pagar uma indenização ao seu segurado por sinistro
causado por terceiros.
SUB-ROGAÇÃO
No seguro, a sub-rogação ocorre quando, após o sinistro causado por um
terceiro ao segurado, a seguradora pagará a indenização ao segurado e
cobrará do terceiro judicialmente. Em outras palavras, quando o prejuízo
sofrido pelo segurado tiver sido decorrente de ato doloso (intencional)
ou culposo (involuntário, caracterizado pela negligência, imprudência ou
imperícia) de um terceiro, a seguradora, após pagamento da indenização,
sub-roga-se (toma o lugar) no direito dele (segurado), podendo ingressar
na justiça com uma ação de regresso, ou seja, pleitear contra o causador
do prejuízo (terceiro) o ressarcimento da indenização paga ao segurado.
VERACIDADE E LEGITIMIDADE
As apólices de seguro contêm cláusulas exigindo que o segurado coopere na
investigação do sinistro e apresente, à seguradora, documentos e informa
ções de apoio. A documentação é importante porque facilita a investigação
da veracidade e legitimidade do pedido de indenização do segurado.
FRAUDE
A fraude em seguros pode ser premeditada ou oportunista. A fraude
premeditada ocorre quando, por exemplo, o segurado dá informações
incorretas na contratação de seguros tendo por objetivo a redução dos
prêmios de seguros, ou quando premedita ação visando obter vantagem
de contrato de seguros a partir de ocorrência inexistente ou planejada de
um sinistro. A fraude oportunista – também chamada de abuso – ocorre
quando, em um sinistro verdadeiro, o segurado reporta danos preexis
tentes ao sinistro, procurando obter vantagem exagerada do contrato de
seguros. A frequência é maior nas fraudes oportunistas, mas os valores
envolvidos são muito menores.
DESACORDO
A maior parte dos sinistros é resolvida com a satisfação de todos. Mas há
casos de desacordo e o melhor a fazer desde logo é contatar e obter ajuda
do corretor que vendeu o seguro e é profissional especializado.
Se o segurado, ainda assim, entender que teve seu direto negado, pode
recorrer aos órgãos reguladores do governo – a Superintendência de
Seguros Privados (SUSEP) ou, no caso do seguro ou plano de saúde, a
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Seguradora faz
Analisa eventos e
o registro inicial Define valor
perdas com base
das comunicações da indenização
no contrato
de sinistro
DIFERENCIAIS QUE UM
CORRETOR PODERÁ APRESENTAR
NA REGULAÇÃO
Muitos sinistros não são nítidos e dão margem a dúvidas sobre os fatos
e valores envolvidos. Muitos sinistros dependem de documentação com
plexa e específica para sua comprovação. Alguns procedimentos exigidos
pelos peritos da seguradora podem requerer certo grau de interpretação
técnica, que somente o Corretor de Seguros terá habilidade para com
preender e traduzir ao segurado.
—— Contratação do seguro
A regulação é um dos processos finais de uma contratação de seguro.
No entanto, a etapa de contratação (comercialização de um seguro) terá
impactos na regulação de sinistro. Desse modo, o corretor deverá ficar
atento, a fim de evitar que o segurado omita informações no momento da
contratação com o objetivo de reduzir o custo pela aquisição do seguro,
esclarecendo que, desta forma, aumentam-se as possibilidades de recusas
técnicas ao fim da regulação, causando a insatisfação do próprio segurado
que omitiu informações.
—— Pró-atividade
É necessário que o Corretor de Seguros acompanhe criteriosamente os
estágios do processo de regulação, garantindo que o segurado tome
ciência de seus direitos e de seus deveres, assim como, acompanhe se
os prazos definidos por lei ou por contrato estão sendo cumpridos pela
seguradora.
—— Condições Gerais
Tenha em mente que é quase impossível conhecer todo o conteúdo das
condições gerais de uma apólice e o teor de todas as suas cláusulas,
principalmente se consideramos que tais documentos passam por atua
lizações periódicas, porém, adquira o hábito de analisá-las sempre que
estiver acompanhando um sinistro.
—— Acompanhamento da
vistoria de regulação
Sempre que possível, acompanhe o regulador de sinistros nas vistorias.
Além de agregar conhecimento, faz com que a sua credibilidade junto ao
segurado aumente consideravelmente. Desta forma o segurado se sente
mais acolhido, principalmente em se tratando dos chamados “grandes ris
cos” em que as perdas apresentam valores mais expressivos.
—— Indenização
Conheça os valores contratados na apólice para identificar possíveis equí
vocos ou distorções no que foi de fato indenizado pela seguradora.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
ESCOLA NACIONAL DE SEGUROS. Diretoria de Ensino Técnico. Teoria
geral do seguro/Supervisão e Coordenação metodológica da Direto-
ria de Ensino Técnico. Assessoria técnica de Ildebrando Neres Junior. 5.
ed. Rio de Janeiro: ENS, 2019, 186 p
Sites:
www.susep.gov.br
www.tudosobreseguros.org.br
www.estadao.com.br
www.rbrs.com.br
www.editoraroncarati.com.br
www.revistaapolice.com.br