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História Clínica: ( ) diabetes ( ) Hipertensão ( ) obesidade Apresenta alguma dificuldade para enxergar ( )
(apresenta algum objeto e a testa franzina, etc..)
Apresenta ter dificuldade para ouvir— SIM ( ) NÃO ( ) (necessita que se repita várias vezes uma
explicação dada anteriormente)
É desatento? SIM ( ) NÃO ( ) Especificar: _____________________________________________________
É agitado? SIM ( ) NÃO ( ) Especificar: _______________________________________________________
Nome do Pai:_____________________________________ Idade:_______Profissão:__________________
Nome da Escola: _____________________________________ Escolaridade:________________________
Nome da Mãe: ____________________________________ Idade:_______Profissão:_________________
Nome da Escola: __________________________________________ Escolaridade:___________________
Religião: _____________________________ Estado Civil dos Pais: ( ) Casados ( ) Vivem juntos ( )
Separados ( ) Nunca viveram juntos Irmãos ( ) Não ( ) Sim Quantos? _____________________________
Eu,____________________________________________portador (a) do RG n°______________________
responsável legal por: ___________________________________nascido (a) na data___/___/___, estou
ciente e autorizo a sua participação do Programa Saúde na Escola. Para tanto me responsabilizo em tomar
todas as providencias necessárias para que no dia e horário agendado ocorra consulta e devo justificar sua
ausência caso isso ocorra. Também autorizo a coleta de informações nos atendimentos realizados para fins
de tratamento psicológico. Os dados serão sempre preservados conforme as normas do código de ética.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questões apresentadas neste termo.
Cidade
_______de_________de 20___.
AUTORIZO O USO DA IMAGEM DO MEU FILHO PARA SER VINCULADO AO PROJETO: SIM ( ) NÃO ( )
CNPJ: 30.401.036/0001-48
EMAIL: diretoria.cubamed@gmail.com
ENDEREÇO: Av Cauaxi, sala 303 Edif Alpha GB Towers, Alphaville/Barueri – CEP: 06.454-020
TELEFONES: (11) 7466-2088
FORMULÁRIO DE ANAMNESE ALIMENTAR - Educação Infantil I
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________Sexo: F( ) M( ) Data de Nascimento: __/____/__
R.A.:_________________________________Com quantas semanas de gestação a criança nasceu? _______
Peso ao nascer: _______________ Doenças ou alergias preexistentes: ______________________________
Histórico familiar de doenças:
( ) Diabetes; ( ) Hipertensão; ( ) Obesidade; ( ) Cardiopatias; ( ) Hipercolesterolemia; ( ) Tabagismo.
HISTÓRICO ALIMENTAR
A criança recebe leite materno? Sim ( ); Não ( )
Se não, até que idade a criança recebei aleitamento materno? ____________________________________
Antes dos 6 (seis) meses de idade a criança recebeu algum alimento? Sim ( ); Não ( )
A criança recebe alguma fórmula infantil? Sim ( ); Não ( ) Se sim, qual? ___________________________
criança utiliza mamadeira? Sim ( ); Não ( )
Como é feito o preparo? _________________________________________________________
Com quantos meses houve a introdução:
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FORMULÁRIO DE ANAMNESE ALIMENTAR - Educação Infantil II e Fundamental
IDENTIFICAÇÃO
Nome:_________________________________________Sexo: F( ) M( ) Data de Nascimento:__/___/__
R.A.:_________________________________________________
1. Qual(is) o(s) alimento(s) preferido(s) pela criança? _______________________________________
2. Qual(is) o(s) alimento(s) tem dificuldade de aceitar? _____________________________________
3. Quem prepara a alimentação? _______________________________________________________
4. A criança faz a alimentação junto com a família? ( )Sim; ( )Não; ( ) Às vezes.
5. A criança utiliza garfo e faca? ( )Sim; ( ) Não; se não, o que usa? __________________________
6. A criança come sozinha (sem auxílio)? ( )Sim; ( ) Não.
7. Apetite: ( ) Bom; ( ) Regular; ( )Ruim.
8. Hábito intestinal (frequência e consistência): ___________________
TERMO DE COMPROMISSO
No caso de meu (minha) filho (a) apresentar alguma restrição alimentar, fico responsável por trazer laudo
médico com diagnóstico e CID, para comprovar e informar, de imediato a escola, alguma necessidade
nutricional específica, e trazer novo laudo de reavaliação médica/ nutricional a cada 6(seis) meses para a
renovação, ou de alta médica a qualquer momento quando houver.
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