The Spine - Parte2

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172 CIÊNCIA BÁSICA
são semelhantes às previsões experimentais. Estudos pré-carga compressiva, a protuberância média do disco lateral foi
biomecânicos anteriores usando o modelo FE de dois segmentos de 0,12 mm para uma carga de 400 N. Embora esses valores sejam
intacto foram validados com estudos experimentais in vitro.12,14–17 um pouco baixos, os valores estavam na faixa relatada por Dooris
A pré-carga compressiva axial atua como o principal componente et al.7 Deformações ligamentares foram previstas em resposta a
da pré-carga in vivo. O grau e a magnitude exatos da pré-carga uma carga axial de compressão de 400 N, juntamente com
líquida dependem do grau de lordose lombar e da postura do momentos fletores de 5 e 10 Nm em torno dos três eixos principais.
indivíduo durante a carga fisiológica. A pré-carga de compressão As tendências observadas foram próximas ao trabalho in vitro relatado por Panja
axial afeta as características de deslocamento de carga da junta.4 As soluções de EF dependem do reinamento da malha.
O modelo foi submetido a uma pré-carga axial de 400 N como carga Sabe-se que o uso de um grande número de elementos reduz o
seguidora por ser fisiológica. Além da pré-carga axial, o movimento erro, e a malha deve ser refreada até que um estágio seja alcançado
foi previsto para todos os seis graus de liberdade com um momento no qual os resultados da iteração de reinement atual sejam
de 10 Nm. Schultz et al.12 relataram as propriedades de semelhantes aos resultados obtidos pelas iterações de reinement
deslocamento de carga em todas as direções principais com uma anteriores. Tal malha seria uma malha otimizada, que permite ao
pré-carga de compressão de 400 N. A pré-carga de compressão de modelo prever resultados corretos. Refinamento adicional além
400 N foi mantida enquanto os momentos (4,7 Nm e 10 Nm) sobre desse ponto pode teoricamente induzir mais erros. Assim, a malha
os três eixos principais foram aplicados individualmente . A Tabela do modelo L3–L5 FE foi refreada e o segmento L5–S1 foi adicionado.
11.2 fornece uma comparação das previsões do modelo em Os resultados entre o modelo L3–L5 e o modelo L5–S1 apresentaram
resposta aos momentos de flexão e torção em comparação com os uma forte correlação (ver Tabela 11.2).
relatados por Schultz et al.12 As cargas de faceta previstas foram
comparadas com Yang e King,17a Shirazi-Adl e Drouin,17b e Kim.15 Para validar ainda mais o modelo L3-S1, um estudo cadavérico
Radial as previsões de protuberância do disco em L4–L5, medidas foi realizado recentemente. O estudo envolveu a comparação do
na altura média do disco, foram comparadas com resultados comportamento de deslocamento de carga previsto
experimentais e analíticos anteriores. Em resposta ao experimentalmente usando o Optotrak com as previsões do modelo
FE.18 Cinco espécimes de coluna lombar L1–S1 ligamentares
frescos foram usados para os testes experimentais. Os espécimes
TABELA 11.2 Comparação de previsões e resultados de elementos finitos
foram envasados em uma base rígida presa ao sacro e uma
L3–L5 e L3–S1 intactos de Schultz et al.12
estrutura de carregamento também foi presa ao corpo vertebral de
Modelo L3/5 FE Modelo L3/S1 FE Em vitro
L1. Para determinar o comportamento carga-deslocamento da
Previsões Previsões Resultados
amostra, um conjunto de três diodos emissores de luz (LEDs) foi
Rotação (graus) de 4,7 Nm Momento + 400 N de compressão fixado em cada corpo vertebral (Fig. 11.5). O sistema de medição
Flexão L3–L4: 3,29 L3–L4: 3,20 5,13 ± 1,86 de movimento Optotrak (Northern Digital Inc.) foi usado para
L4–L5: 3,36 L4–L5: 3,32
rastrear a localização espacial dos marcadores de LED fixados
L5–S1: 4,45
Extensão L3–L4: 1,84 L3–L4: 1,67
rigidamente aos corpos vertebrais, incluindo a base, durante a
2,12 ± 0,98
L4–L5: 1,62 L4–L5: 1,40 avaliação do deslocamento de carga. A amostra foi carregada a um
L5–S1: 0,59 máximo de 9 Nm em todos os seis graus de liberdade. O modelo
Flexão lateral direita L3–L4: 2,33 L3–L4: 2,32 4,47 ± 1,63 FE intacto também foi submetido a uma carga semelhante de 9 Nm como o teste
L4-L5: 2,31 L4–L5: 2,13
L5–S1: 1,63
flexão lateral esquerda L3–L4: 2,33 L3–L4: 2,32 4,32 ± 1,47
L4-L5: 2,31 L4–L5: 2,13
L5–S1: 1,63
Rotação axial direita L3–L4: 1,28 L3–L4: 1,34 0,69 ± 0,33
L4–L5: 1,25 L4-L5: 1,20
L5–S1: 1,00
Rotação (graus) de 10,6 Nm Momento + 400 N de compressão
Flexão L3–L4: 5,32 L3–L4: 5,19 5,51 ± 1,00

L4–L5: 5,08 L4–L5: 5,00
L5–S1: 6,45
Extensão L3–L4: 3,45 L3–L4: 3,83 2,99 ± 1,02
L4–L5: 3,35 L4–L5: 3,80
L5–S1: 3,72
Flexão lateral direita L3–L4: 5,13 L3–L4: 5,15 5,64 ± 1,22
L4–L5: 5,18 L4–L5: 4,91
L5–S1: 3,73
flexão lateral esquerda L3–L4: 5,13 L3–L4: 5,15 4,90 ± 0,79
L4–L5: 5,18 L4–L5: 4,91
L5–S1: 3,73
Rotação axial direita L3–L4: 2,98 L3–L4: 3,17 1,50 ± 0,67
L4–L5: 2,75 L4–L5: 2,97
L5–S1: 2,56
FIGO. 11.5 O segmento ligamentar L1–S1 com diodos emissores de luz, usado para
As previsões do modelo de elementos finitos estão dentro de um desvio padrão dos resultados in vitro. prever deslocamentos angulares.
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Capítulo 11 Análise de Elementos Finitos 173
testes experimentais e o modelo FE foram comparados nos segmentos L3–S1,

Conversão de tomografia computadorizada e ressonância magnética para modelo sólido 3D
L3–L4, L4–L5 e L5–S1. Descobriu-se que o modelo FE previu deslocamentos
angulares entre os segmentos dentro de um desvio padrão dos dados Para construir a geometria da coluna cervical, imagens de tomografia
experimentais (Fig. 11.6). computadorizada de uma mulher (25 anos) sem anormalidades com espessura
de corte de 1 mm foram obtidas do departamento de radiografia da Faculdade de
Medicina da Universidade de Toledo. O pacote de software Mimics 13.1
(Materialise) foi usado para construir as estruturas 3D necessárias. Para as
Modelo de Elementos Finitos da Coluna Cervical
imagens de TC obtidas, procedimentos de contraste e limiarização óssea foram EU
Foi desenvolvido um modelo computacional de coluna cervical completa (C1– feitos para cada parte óssea e máscaras relacionadas foram desenvolvidas.
C7) que envolveu as seguintes etapas. Então, utilizando a ferramenta de crescimento de região, a geometria inicial foi
desenvolvida (Fig. 11.7). As funções de suavização, envolvimento e filtragem
COMPARAÇÃO DO MODELO CADAVERIC E FE

foram executadas para obter uma geometria de boa qualidade. Um procedimento
semelhante foi seguido para obter estruturas 3D de cinco discos intervertebrais
22 Flexão intacta (cadavérica)
20 (C23, C34, C45, C56 e C67) a partir de exames de ressonância magnética.
18 Flexão intacta (modelo FE)
16 Extensão intacta (cadavérica)
14
12 Extensão intacta (modelo FE)
10 Flexão Malha
8
6 Cada estrutura 3D individual foi importada para o software Iowa FE Mesh para
4
2 criar a estrutura de malha. Uma série de blocos de construção foi construída em
0
-2 torno da estrutura 3D, atribuída a uma densidade de malha desejada e projetada
-4
-6 na representação da superfície, criando um modelo 3D FE. Finalmente, o módulo
-8 Extensão
-10 de qualidade de malha no software foi usado para avaliar e, assim, desenvolver
-12 a malha de alta qualidade para o modelo. Fig. 11.8
L3-S1 L3-L4 L4-L5 L5-S1
UMA
Segmento da coluna vertebral mostra o procedimento de malha para a vértebra C3.

Análise de Elementos Finitos (Usando Abaqus Versão 6.11)
14 Flexão direita intacta (cadavérica)
12 Flexão direita intacta (modelo FE)
O software Abaqus foi usado para a FEA. As peças em malha foram importadas
10 flexão à direita Inclinação à esquerda intacta (cadavérica) para este software para FEA. Os pontos de inserção ligamentar e as propriedades
8 Flexão esquerda intacta (modelo FE)
6 do material de todos os tecidos moles e duros foram extraídos da literatura.18a
4 Finalmente, reunindo todas essas partes e atribuindo suas respectivas
2
0 propriedades materiais, desenvolveu-se o modelo tridimensional não linear FE
-2
-4 da coluna cervical completa.
-6
-8 flexão à esquerda
-10 O modelo intacto continha 217.366 nós e 181.336 elementos. O sistema de
-12
coordenadas global do modelo (X, Y e Z) foi orientado de tal forma que o Y
-14
L3-S1 L3-L4 L4-L5 L5-S1 positivo é de anterior para posterior da coluna, X positivo é da direita para
esquerda da coluna e Z positivo é de de baixo para cima da lombada.
B Segmento da coluna vertebral
10 Rotação direita intacta (cadavérica)

Rotação direita intacta (modelo FE)
Corpo Vertebral e Osso Posterior
8
Rotação à direita Rotação esquerda intacta (cadavérica)
6 Semelhante ao modelo lombar, o corpo vertebral cervical consiste em uma fina
Rotação esquerda intacta (modelo FE)
4 concha cortical (0,5 mm de espessura) envolvendo um núcleo esponjoso soter.
2 À região posterior foram atribuídos atributos, que se situam entre os das regiões
0 cortical e esponjosa. Elementos sólidos tridimensionais isoparamétricos (C3D8)
-2
foram usados para definir a geometria óssea.
-4
-6 Rotação à esquerda
-8
-10 Juntas de facetas
L3-S1 L3-L4 L4-L5 L5-S1
C Uma formulação de contato foi usada para definir o padrão de contato entre as
Segmento da coluna vertebral
superfícies articulares nas articulações facetárias com uma folga inicial de 0,5
FIGO. 11.6 (A) Comparação dos resultados do modelo experimental e de mm com base em imagens de TC e procedimentos de dissecção. O contato foi
elemento inito (FE) para flexão e extensão em resposta a um momento puro
definido com módulo exponencialmente crescente à medida que a distância do
de 9 Nm. (B) Os resultados do modelo experimental e FE são comparados na
gap entre as facetas inferior e superior diminuía, simulando a presença de
flexão esquerda e direita em resposta a um momento puro de 9 Nm. (C) Os
resultados do modelo experimental e FE são comparados na rotação esquerda e cartilagem na região facetária. facetas foram orientadas em aproximadamente 45
direita em resposta a um momento puro de 9 Nm.
UMA B
C D
FIGO. 11.7 Módulo de visualização do Mimics versão 13.1 (Materialize). (A–C) Vistas de varredura frontal, axial e
sagital, respectivamente, nas quais foram realizados contraste ósseo, limiarização e mascaramento para os
cortes tomográficos computadorizados. (D) Estruturas tridimensionais desenvolvidas executando as opções de
suavização e filtragem.
FIGO. 11.8 Procedimento de malha para a vértebra C3. A imagem da esquerda mostra a vértebra C3
tridimensional, a imagem do centro mostra os blocos de construção construídos e a imagem da direita mostra
a vértebra em malha, respectivamente.
graus do plano horizontal, com alguma variação no alinhamento do As articulações de Luschka foram modeladas também nos discos
plano sagital, de acordo com a geometria do TC. As facetas também cervicais. Estes foram simulados ao redor da área dos processos
apresentavam curvaturas variadas do lado direito para o lado uncinados e as camadas horizontais do anel ao redor dos processos
esquerdo, indicando a possibilidade de variação do contato durante uncinados.
as modalidades de carregamento direito ou esquerdo das facetas direita para o lado.
Ligamentos
Disco Intervertebral e Articulações de Luschka
Os ligamentos da coluna cervical inferior que foram modelados
O anulus ibrosus foi modelado como uma configuração composta na incluem o ligamento longitudinal anterior (LLA), ligamento longitudinal
qual uma série de fibras simulando as lamelas do disco foram posterior (LPL), ligamento interespinhoso (LIS), liga mentum lavum
embutidas em uma substância fundamental circundando uma região (LF) e os ligamentos capsulares (CAPs). O ligamento alar (AL),
do núcleo mais gelatinosa. Cada camada de substância fundamental ligamento transverso (TL), ligamentos atlantoaxiais anterior e
continha duas camadas alternadas de fibras dispostas a ±65 graus posterior (AT-AX, PAT-AX) foram modelados para a coluna cervical
do plano transversal, com um teor total de fibras de 20% do volume superior. Os ligamentos foram modelados usando elementos
anular assumido. O tipo de elemento REBAR com opção sem tridimensionais de treliça com comportamento de material hipoelástico.
compressão foi usado para definir as fibras.
Elementos de tijolos foram usados para modelar a substância A Fig. 11.9 mostra uma vista 3D de um modelo FE da coluna C1–
fundamental e o núcleo pulposo foi definido como um líquido incompressível.
C7 e todos os seus componentes. Propriedades do material e
TABELA 11.3 Tipos de elementos e propriedades de materiais para o modelo de
C1 elementos finitos da coluna cervical intacta C1–C7
Jovens
Grupo de elementos Elemento Módulo de Poisson Transversal
C2 Nome Razão
Modelo (MPa) Área (mm2 )
Osso cortical C3D8 0,3 –

Intervertebral 10.000
disco Transversal Osso esponjoso C3D8 450 0,25 –
processo EU
Osso posterior C3D8 3500 0,25 –

Junta de faceta
C3
C3D8 4.2 0,25 –
Substância
Uncinado fundamental do anel
processo – –
C4 Anulus ibers REBAR 0,45
Corpo vertebral Núcleo C3D8H 1 0,4999 –
pulposo
C5
TUDO T3D2 15 (<12%) 0,3 33,0
Espinhoso 30 (>12%)
processo
PLL T3D2 10 (<12%) 0,3 33,0
C6
20 (>12%)
LF T3D2 7 (<12%) 0,3 50,1

C7 30 (>12%)
ISL T3D2 5(<25%) 0,3 13,0
FIGO. 11.9 Modelo de elementos finitos da coluna cervical ligamentar C1–C7. 10 (>25%)
BONÉ T3D2 15 (20-40%) 0,3 46,6

30 (>40%)
TL T3D2 20 0,3 18,0

as áreas transversais usadas na definição das várias entidades no
modelo C1–C7 estão resumidas na Tabela 11.3. estes foram escolhidos AL T3D2 3,0 (<17%) 0,3 22,0
8,5(>17%)
com base em valores publicados na literatura e foram assumidos como
UM IMPOSTO T3D2 0,2 (<17%) 0,3 5,0
homogêneos e isotrópicos.7
1,25 (>17%)
PAT-AX T3D2 6,0 (<17%) 0,3 5,0
Aplicação do Elemento Finito 10,0 (>17%)
Modelo da coluna AL, ligamento alar; ALL, ligamento longitudinal anterior; AT-AX, ligamento
Uma das principais vantagens da modelagem EF da coluna é sua atlantoaxial anterior; CAP, ligamento capsular; ISL, ligamento interespinhoso; LF,
ligamento lavum; PAT-AX, ligamento atlantoaxial posterior; LLP, ligamento
extensa aplicação na simulação dos efeitos de vários traumas e
longitudinal posterior; TL, ligamento transverso.
distúrbios da coluna vertebral na biomecânica da coluna.
Numerosos estudos simularam diferentes lesões da coluna vertebral e
compararam vários parâmetros biomecânicos, como movimento
angular e distribuição de estresse em segmentos degenerados e (produzir esporões ósseos), resultando em irritação e choque de
adjacentes, entre modelos de coluna intacta e lesionada. Os resultados nervos próximos, levando a sintomas clínicos. O tratamento não
de tal análise serviram bem aos engenheiros para apresentarem ideias conservador atual para a estenose espinhal é a descompressão
e soluções inovadoras no projeto de implantes adequados para lidar cirúrgica e a fusão espinhal com instrumentação para obter estabilidade
com a dor e restaurar a biomecânica do segmento danificado ao espinhal e alívio dos sintomas. A descompressão é um procedimento
normal. Os implantes são úteis no tratamento de lesões na coluna cirúrgico, que é realizado para aliviar a dor causada por nervos
vertebral quando as terapias conservadoras não conseguem reduzir a comprimidos (impacto neural). O procedimento cirúrgico para
dor e restaurar o paciente a uma rotina diária normal. As cirurgias descompressão inclui a remoção de parte da lâmina (laminectomia),
invasivas visam remover as estruturas causadoras de dor, estabilizar processo espinhoso, facetas (facetectomia), ligamentos e/ou algumas
o segmento e corrigir a falha óssea por trauma ou doença. vezes parte do disco intervertebral (microdiscectomia).
Uma vez que o modelo FE da coluna intacta é criado, ele pode ser Embora os estudos clínicos tenham mostrado que a cirurgia de
facilmente modificado para simular diferentes lesões por várias descompressão melhora a recuperação neurológica, o alívio da dor e a
técnicas, como remover certos elementos (por exemplo, facetectomia, mobilidade, uma desestabilização significativa do segmento de
laminectomia), alterar as propriedades do material (por exemplo, movimento da coluna é observada após a descompressão,
frouxidão nos ligamentos), ou modificando a geometria (hérnia de especialmente se a articulação facetária for removida.
disco e degeneração). A adição de um sistema de fusão posterior, incluindo parafusos
Por exemplo, a estenose espinhal é uma condição degenerativa pediculares interligados com uma haste rígida, é um procedimento
progressiva que ocorre quando as articulações das articulações se comum para restaurar a estabilidade do segmento afetado.
tornam artríticas e não fornecem mais a estabilidade necessária à embora a fusão seja capaz de reestabilizar o segmento implantado,
coluna. As facetas artríticas tornam-se inflamadas e osteofíticas pode resultar em degeneração acelerada do movimento adjacente
segmento e morbidade da decapagem muscular. A Fig. 11.8 Atualmente, os modelos EF são limitados em sua capacidade
mostra um modelo L3–S1 da coluna vertebral com um sistema de de avaliar a coluna como um todo, sendo divididos em regiões
fusão no nível L4–L5. (cervicais, torácicas, lombares) para facilitar a análise de suas
propriedades mecânicas. Ao isolar esses segmentos e submetê-
los à análise biomecânica, eles não abordam parâmetros globais
Aplicação Clínica do Finito da coluna, como o equilíbrio sagital e coronal, que se tornaram
Modelos de elementos da coluna vertebral cada vez mais importantes no tratamento da patologia da coluna.
A análise de EF tornou-se um meio econômico e eficiente para Além disso, a relação da coluna com a pelve e os parâmetros
prever a biomecânica da coluna em condições fisiológicas e pélvicos – como inclinação pélvica, incidência pélvica e inclinação
patológicas. Embora útil, o modelo não está isento de limitações sacral – atualmente não são abordados pelos modelos de EF,
devido às restrições de um sistema biológico e suas propriedades mas são cada vez mais usados pelos cirurgiões na tomada de
associadas serem modeladas por uma representação digital. As decisões de tratamento que afetam os resultados clínicos e a satisfação do pac
propriedades materiais dos ligamentos (supraespinhoso, Como os modelos de EF são tipicamente baseados em um
interespinhoso, ligamento lavum etc.) foram obtidas da literatura, sujeito especíico ou em um sujeito médio ideal, há uma
enquanto o disco intervertebral foi modelado como uma preocupação quanto à aplicabilidade da FEA na prática clínica.
substância fundamental composta homogênea. Pode-se inferir Muitos estudos têm sido realizados com o objetivo de explicar a
que os dados usados para gerar os modelos podem ser pensados variabilidade intersujeitos como resultado do envelhecimento e
como uma “média” da população normal, assim como os deformidades anatômicas. Por exemplo, modelos de EF
intervalos de referência são para determinar o limiar superior e específicos do paciente foram construídos para investigar o risco
inferior de certos marcadores em exames de sangue de rotina. de fratura do colo do fêmur,20 levar em conta a variabilidade
Os modelos de EF são baseados em uma série de suposições, intersujeito de fatores biomecânicos em estudos com animais,21
como o fato de que os modelos gerados devem ser aplicados e para apoiar a interpretação dos resultados clínicos em estudos
igualmente a todos os membros de uma população. Na prática de acompanhamento. Reggiani et ai. relataram uma validação
clínica, isso nem sempre é verdade. Assim como os pacientes preliminar de modelos EF específicos do paciente com relação à
individuais podem ter variações na anatomia da coluna, a taxa de previsão da estabilidade primária do paciente específico de implantes não cime
degeneração e o impacto dos processos degenerativos podem Embora permaneça a necessidade de um modelo validado que
variar de paciente para paciente, tornando as generalizações leve em conta lesão, deformidade ou doença, estudos mais
sobre o “melhor” tratamento para um determinado tipo de recentes demonstraram a utilidade de combinar FEA com
patologia espinhal longe de ser simples. Frequentemente, na informações específicas do paciente de tomografias clínicas para
prática clínica, pacientes com grau semelhante de patologia simular mecanicamente a falha óssea. sua abordagem foi validada
degenerativa podem apresentar manifestações clínicas muito por vários grupos para a coluna e quadril, e clinicamente
diferentes ou, em alguns casos, podem ser completamente demonstrou estar significativamente associada a fraturas
assintomáticos. O desafio de tomar decisões com os pacientes incidentes e prevalentes em múltiplas coortes. Um estudo
em relação à sua patologia está na capacidade do clínico de conduzido por Kopperdahl et al. demonstrou ainda a integração
integrar os dados biomecânicos derivados dos modelos de EF, clínica da FEA através do uso de avaliações de força vertebral
os dados radiográficos e os sintomas clínicos do paciente. Assim, baseadas em FEA e densidade mineral óssea trabecular vertebral
torna-se importante não usar apenas modelos computacionais (DMO) para prever fraturas vertebrais incidentes em mulheres.23
para determinar o tratamento adequado para um paciente A Sociedade Internacional de Densitometria Clínica (ISCD)
individual. Além disso, os pacientes que são vistos na prática desenvolveu recentemente novas posições oficiais para o uso
muitas vezes estão muito abaixo da cascata degenerativa, ponto clínico da FEA baseada em TC quantitativa (QCT) da coluna e
em que a cirurgia pode apenas aliviar temporariamente seus quadril, especificamente no que diz respeito ao manejo da
sintomas antes de sua recorrência devido a cicatrizes, hipersensibilidade
osteoporose
nociceptora
eme/ou
adultos.
degeneração
De acordo
adicional.
com o ISCD, a FEA baseada
Outra limitação de um modelo FE é que a estabilidade da em QCT pode ser usada para avaliar o risco de fratura, iniciar o
coluna ligamentar é menor do que uma coluna in vivo devido à tratamento farmacológico de baixa força vertebral e femoral, bem
ausência dos músculos e ligamentos. As qualidades de suporte como monitorar mudanças relacionadas à idade e ao tratamento na resistência
de carga e suporte estrutural oferecidos pelos músculos e Talvez a aplicação mais importante dos modelos EF na coluna
ligamentos variam muito e são influenciados pela idade e seja sua utilidade na criação de dispositivos médicos destinados
qualidade do osso, a taxa de carga, bem como outras a interromper a cascata degenerativa. Na prática clínica atual,
características fisiológicas e hereditárias que não podem ser uma proporção significativa de procedimentos da coluna é
modeladas por técnicas computacionais atuais. Além disso, tem centrada na remoção da patologia final (laminectomia,
havido observações de que modelos cadavéricos podem facetectomia, corpectomia e assim por diante) e na fusão dos
apresentar propriedades biomecânicas diferentes com base na níveis de interesse usando implantes como hastes e parafusos
preparação, e que as propriedades de falha tecidual in vivo podem pediculares. Com o tempo, a cascata inflamatória que promove a
ser inferiores às previstas pelos modelos EF.19 A importância da cicatrização funde os níveis operados ao mesmo tempo em que
musculatura e ligamentos e sua contribuição para a estabilidade pressiona o segmento de movimento adjacente. Embora, em
da coluna vertebral é enfatizada pelo recente aumento do interesse muitos casos, os sintomas pré-operatórios do paciente possam
em técnicas minimamente invasivas para artrodese que minimizam melhorar temporariamente, a recorrência dos sintomas e/ou
a dissecção muscular. exacerbação no futuro não é incomum devido à aceleração da cascata degener
A “síndrome da cirurgia de coluna com falha” (FBSS) e a insatisfação cargas foram comparadas entre o modelo intacto e implantado (Fig.
do paciente após a repetição da cirurgia de fusão sugerem que os 11.10).
dados usados para criar implantes e realizar cirurgia de coluna são O disco artiicial intervertebral é outro exemplo de implante espinhal
limitados em sua capacidade de prever verdadeiramente a solução proposto recentemente como tratamento para o disco degenerado. Ao
cirúrgica ideal para um determinado paciente. É importante ressaltar contrário dos sistemas de fusão, a substituição total do disco (TDR)
que os dados usados para gerar modelos de EF são de espécimes de promete tratar a dor facetária, imitar o movimento da coluna intacta e
coluna de cadáveres que não foram submetidos à cirurgia de fusão, evitar a degeneração no segmento adjacente. aqui estão vários designs
fazendo previsões sobre a taxa de degeneração ou aproximações da doençadisponíveis
em nível adjacente
para discos.
na melhor
Alguns
das
requerem
hipóteses.
uma abordagem cirúrgica EU
Esses desenvolvimentos destacam as vantagens da FEA e avançam anterior para substituição, em oposição a outros que são colocados
no objetivo de aproximar a FEA da aplicação clínica. do lado posterior da coluna. A Fig. 11.11 mostra um sistema de disco
À medida que os modelos de EF evoluem, a capacidade de avaliar a posterior (Disc Motion Technologies), incluindo um par de peças
coluna como um todo, a incorporação de parâmetros globais de deslizantes de cromo-cobalto. seu disco é colocado na coluna após a
alinhamento da coluna e a inclusão de elementos como musculatura e remoção cirúrgica das facetas no nível operatório. Como as facetas
ligamentos da coluna podem ajudar em previsões cada vez mais são removidas, a coluna é reestabilizada pela adição de um sistema
precisas da coluna in vivo. Ressalta-se também que os modelos atuais PDS, conforme discutido anteriormente. A combinação de PDS e disco
de EF são baseados em imagens estáticas e não incorporam é um sistema de movimento de 360 graus que é capaz de restaurar o
radiografias dinâmicas (flexão, extensão e flexão lateral), que também movimento do segmento operado de volta ao normal.
se mostram importantes na tomada de decisão cirúrgica.
Mais recentemente, implantes espinhais não baseados em fusão Para avaliar a biomecânica da coluna implantada, a FEA foi
estão sendo usados como uma alternativa para estabilizar a coluna
após a descompressão. Ao contrário da fusão, os sistemas
estabilizadores sem fusão permitem movimento angular, estabilidade
de cisalhamento e ajuste ao eixo instantâneo de rotação do segmento de movimento durante o movimento. FIG.
11.9 mostra a coluna L3–S1 implantada com um sistema estabilizador
dinâmico posterior (PDS; Disc Motion Technologies). O implante foi
colocado em L4–L5 após o procedimento cirúrgico de facetectomia
total em L4–L5. O PDS consistia de um par de peças deslizantes
metálicas (cromo-cobalto) (macho e fêmea) conectadas à coluna por
parafusos pediculares de titânio em cada lado.
Para simular a condição de carga fisiológica na coluna, uma vez

que o modelo implantado foi criado, ambos os modelos implantados e
intactos foram carregados com 400 N de pré-carga do seguidor
compressivo mais 10 Nm de momento para simular flexão, extensão,
flexão esquerda/direita e flexão let/ rotação direita. Vários parâmetros
biomecânicos, como movimentos, pressão intradiscal e faceta FIGO. 11.10 Sistema de fusão no nível L4–L5 da coluna lombar.
Sistema PDS
ADM em flexão
Extensões fixadas em
parafusos pediculares
ROM em extensão
Bola e soquete
articulações
FIGO. 11.11 A coluna L3–S1 implantada com um sistema estabilizador dinâmico posterior em L4–L5. ROM, amplitude de movimento;
PDS, estabilizador dinâmico posterior.
usado, e movimento, pressão intradiscal e cargas de facetas

entre segmentos foram calculados e comparados entre modelos
intactos e implantados (Figs. 11.10–11.12).
Conclusão
Além de seus usos mais óbvios e testados ao longo do tempo,

como a avaliação de protótipos em estágio inicial, o FEA é uma
ferramenta útil na avaliação do efeito biomecânico de várias
intervenções cirúrgicas, incluindo uma variedade de implantes
- daqueles que são projetado para fusão para dispositivos de preservação de movimento. Posterior
A FEA auxilia na previsão do comportamento desses implantes disco artificial
a longo prazo por meio da avaliação de alguns fatores

mecânicos cruciais, como desgaste e fadiga.
Estudos em biomecânica da coluna mostraram que FEA e
FIGO. 11.12 A coluna L3–S1 implantada com estabilizador dinâmico posterior e disco
testes cadavéricos in vitro são técnicas complementares, artiicial em L4–L5.
FIGO. 11.13 Movimento, pressão intradiscal e cargas de facetas nos segmentos para modelos intactos e implantados.
Ext., extensão; Flex., flexão; LB, flexão à esquerda; LR, rotação à esquerda.
e, portanto, são bem adequados para caracterizar o 4. Rohlmann A, Zander T, Schmidt H, Wilke HJ, Bergmann G.
comportamento biomecânico complexo da coluna e suas Análise da influência da degeneração discal no comportamento
estruturas anatômicas, incluindo tensões/deformações internas mecânico de um segmento de movimento lombar pelo método do elemento
inite. J Biomec. 2006;39(13):2484-2490.
do disco intervertebral, articulações facetárias e quaisquer
Os autores foram capazes de demonstrar diferenças marcantes em
ligamentos de interesse. No entanto, como investigações em
movimento intervetebral em um modelo de elemento inite da coluna lombar
cadáveres, os modelos de EF têm várias limitações. Por
degenerativa que imita de perto o comportamento relatado in vitro em função
exemplo, eles não levam em conta as variações na geometria
da degeneração. O segmento levemente degenerado mostrou um aumento no
dos corpos de prova, como orientação das facetas e propriedades movimento em todos os casos de carga com mais degeneração resultando
EU
do material que variam de corpo de prova para corpo de prova. em diminuição do movimento.
Mas, para uma dada geometria de modelo, os dados previstos
estão razoavelmente de acordo com os resultados das REFERÊNCIAS
investigações in vitro. Assim, o uso de um modelo de EF 1. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al. aumento da prevalência
validado experimentalmente pode fornecer informações muito úteis parade muitas questões
dor lombar crônica. clínicas
Arch Internlevantadas pelo uso de implantes espinhais.
Med. 2009;169(3):251-258.
Uma das questões mais abrangentes e interessantes para as
quais a FEA pode fornecer alguma visão é a natureza da 2. Mimura M, Panjabi MM, Oxland TR, et al. A degeneração do disco afeta a
degeneração de nível adjacente. Como o método FE fornece os flexibilidade multidirecional da coluna lombar.
meios para simulação de mudanças no movimento e cargas ao Coluna. 1994;19(12):1371-1380.

3. Brennan JJ, Lauryssen C. Indicações atuais para fusões intersomáticas
longo do tempo, juntamente com os efeitos da intervenção
lombares posteriores. Semin Neurocirurgia. 2000;11(2).
cirúrgica e mudanças na geometria e nas propriedades do
4. Branco AA, Panjabi MM. Biomecânica Clínica da Coluna. 2ª edição. Filadélfia:
material devido à degeneração, modelos dinâmicos e altamente
JB Lippincott Co.; 1978.
avançados da coluna podem replicar a progressão de
5. Sengupta DK. Dispositivos de estabilização dinâmica no tratamento da
degeneração após intervenção cirúrgica e compará-la com o lombalgia. Neurol Índia. 2005;53(4):466-474.
curso natural da doença. Embora isso exija um avanço 6. Rohlmann A, Zander T, Schmidt H, Wilke HJ, Bergmann G. Análise da
considerável nas técnicas de modelagem de EF, talvez seja o influência da degeneração do disco no comportamento mecânico de
meio mais promissor de responder à antiga questão de saber um segmento de movimento lombar usando o método do elemento inite. J
se a degeneração do segmento adjacente é realmente atribuível Biomec. 2006;39(13):2484-2490.
7. Dooris AP, Goel VK, Grosland NM, Gilbertson LG, Wilder DG.
à intervenção cirúrgica ou apenas à manifestação da doença subjacente.
Compartilhamento de carga entre elementos anteriores e posteriores em
um segmento de movimento lombar implantado com um disco artiicial.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
Spine (Phila, Pa 1976). 2001;26(6):122-129.
1. Mimura M, Panjabi MM, Oxland TR, et al. Degeneração do disco 8. Guan Y, Yoganandan N, Zhang J, et al. Validação de uma clínica
afeta a flexibilidade multidirecional da coluna lombar. Coluna. modelo de elemento inito da coluna lombossacral humana. Med Biol Eng
1994;19(12):1371-1380. Comput. 2006;44(8):633-641.
Os autores foram capazes de mostrar que na flexão-extensão, a 9. Dreischarf M, Zander T, Shirazi-Adl A, et al. Comparação de oito modelos
amplitude de movimento diminuiu e a razão da zona neutra aumentou com de elementos inite estáticos publicados da coluna lombar intacta: o
a degeneração. Na rotação axial, a relação zona neutra e zona neutra poder preditivo dos modelos melhora quando combinados. J Biomec.
aumentou com a degeneração. Na flexão lateral, a amplitude de movimento 2014;47(8):1757-1766.
diminuiu significativamente e a razão da zona neutra aumentou com a 10. Momeni Shahraki N, Fatemi A, Agarwal A, Goel VK. Critérios de falha para
degeneração. Em todas as três direções de carregamento, a razão da zona predição de dano clinicamente relevante do anel ibroso. iMedPub, Spine
neutra aumentou, indicando maior frouxidão articular com a degeneração. Res. 2015;1(1:7).
2. Dooris AP, Goel VK, Grosland NM, Gilbertson LG, Wilder DG. 11. Kim YE. Investigação analítica da biomecânica ligamentar da coluna lombar
Compartilhamento de carga entre elementos anteriores e posteriores (dissertação). Iowa City, IA: Universidade de Iowa;
em um segmento de movimento lombar implantado com um disco artiicial. 1988.
Spine (Filadélfia, Pa 1976). 2001;26(6):122-129. 12. Schultz AB, et al. Propriedades mecânicas da coluna vertebral humana
Os autores mostraram que, alterando o posicionamento do disco artiicial segmento de movimento parte I: respostas em flexão, extensão, flexão
na direção anteroposterior, a rigidez lexural do segmento de movimento e lateral e torção. J Biomec Eng. 1979;101:46-52.
o compartilhamento de carga posterior podem ser alterados, mesmo que o 13. Lindsey DP, Kiapour A, Yervy S, Goel VK. Articulação sacroilíaca
projeto de substituição do disco específico não tenha rigidez rotacional inerente. A fusão afeta minimamente o movimento do segmento lombar adjacente:
3. Dreischarf M, Zander T, Shirazi-Adl A, et al. Comparação de oito modelos de um estudo do elemento inito. Int J Spine Surg. 2015;13:9-64.
elementos inite estáticos publicados da coluna lombar intacta: o poder 14. Agarwal A, Zakeri A, Agarwal AK, Jayaswal A, Goel VK.
preditivo dos modelos melhora quando combinados. J Biomec. A magnitude e a frequência da distração afetam o resultado em pacientes
2014;47(8):1757-1766. idiopáticos juvenis com hastes de crescimento: estudo de elemento inito
Oito modelos de elementos initos bem estabelecidos da coluna lombar usando um modelo representativo de coluna escoliótica. Spine J.
(L1-L5) de diferentes centros de pesquisa foram submetidos a carregamento 2015;15(8):1848-1855.
e comparados com medições in vitro e in vivo para rotações intervertebrais, 15. Grosland N. Biomecânica de gaiolas de fusão intercorporais: a
pressões de disco e forças articulares facetárias. No carregamento de investigação teórica e experimental (dissertação). Iowa City, IA:
momento puro, as rotações de L1-L5, as forças da articulação facetária e as Universidade de Iowa; 1997.
16. Goel
pressões do disco caíram dentro das faixas relatadas de movimento in vitro com valores VK,semelhantes.
médios Monroe BT, Gilbertson LG, Brinckmann P.
Os autores foram capazes de concluir que a mediana agrupada de Tensões de cisalhamento interlaminares e separação de lâminas em um
vários resultados do modelo pode ser usada como uma ferramenta disco: análise do elemento inite do segmento de movimento L3-L4 submetido
preditiva aprimorada sobre os resultados de um único modelo sozinho. a cargas axiais de compressão. Coluna. 1995;20(6):689-698.
17. Khandha A. Uma avaliação paramétrica da biomecânica de critério de tensão principal máxima são capazes de estimar o risco de
Cirurgia de Fusão da Coluna Lombar Inferior (tese). Toledo, OH: falha e a localização da fratura em fêmures humanos testados in vitro.
Universidade de Toledo; 2004. J Biomec. 2008;41(2):356-367.
17a. Yang KH, Rei AI. Mecanismo de transmissão de carga facetária como 21. Viceconti M, Davinelli M, Taddei F, Cappello A. Geração automática
hipótese para dor lombar. Coluna. 1984;9:557-565. de modelos precisos de elementos ósseos específicos para uso
17b. Shirazi-Adl A, Drouin G. Papel de suporte de carga de facetas em em estudos clínicos. J Biomec. 2004;37(10):1597-1605.
um segmento lombar abaixo de carregamentos de avião sagital.
J Biomec. 1987;20:601-613. 22. Reggiani B, Cristofolini L, Varini E, Viceconti M. Prevendo a
18. Panjabi MM, Goel VK, Walter SD, Schick S. Erros na estabilidade primária de implantes não cimentados durante o
centro e ângulo de rotação de uma articulação: um estudo experimental. planejamento pré-operatório: validação preliminar de modelos de
J Biomec Eng. 1982;104(3):232-237. elementos inite específicos do sujeito. J Biomec. 2007;40:2552-2558.
18a. Dooris A. Investigações experimentais e teóricas sobre os efeitos
da implantação do disco artiicial na coluna lombar (dissertação). 23. Kopperdahl DL, Aspelund T, Hofmann PF, et al. Avaliação de fraturas
Iowa City, IA: Universidade de Iowa; 2001. de coluna e quadril incidentes em mulheres e homens usando
19. Zhu R, Rohlmann A. Discrepâncias na antropometria análise de elementos inite de tomografias computadorizadas. J Bone
parâmetros entre diferentes modelos afetam as rotações Miner Res. 2014;29(3):570-580.
intervertebrais ao carregar modelos de elementos inite com 24. Zysset P, Qin L, Lang T, et al. Uso clínico de quantitativos
forças musculares de análises estáticas inversas. Biomed Tech Análise de elementos inite baseados em tomografia
(Berl). 2014;59(3):197-202. computadorizada do quadril e da coluna vertebral no manejo da
20. Schileo E, Taddei F, Cristofolini L, Viceconti M. osteoporose em adultos: as posições oiciais da ISCD 2015. Parte
Modelos de elementos inite específicos do assunto que implementam um II. J Clin Densitom. 2015;18(3):359-392.
SEÇÃO
II DIAGNÓSTICO
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12 Histórico do Paciente e Exame Físico:

Cervical, Torácico e Lombar II
CAPÍTULO
Christopher J. Standaert
Stanley A. Herring
J. David Sinclair
Cuidar de pacientes com distúrbios da coluna pode ser toda a atenção dada à dor, muitas vezes a sensação de
extremamente desafiador para os médicos devido às sofrimento do paciente é o verdadeiro problema, principalmente
complexidades da anatomia e fisiopatologia da coluna, bem em pacientes com dor crônica. A única maneira de identificar
como à natureza multifatorial da dor. Apesar dos amplos os problemas por trás da apresentação de muitos pacientes é
avanços em imagens e intervenções para a coluna, um enorme fazendo as perguntas certas. este capítulo aborda questões
problema médico e social relacionado à dor e incapacidade na relevantes na história e exame físico em pacientes com
coluna permanece. Para atender às necessidades dos pacientes distúrbios da coluna vertebral, particularmente porque essas
com distúrbios da coluna vertebral e selecionar os pacientes questões se relacionam com a avaliação de pacientes vistos
apropriados para os quais cuidados específicos podem ser comumente na prática clínica, e fornece informações sobre
benéficos, os médicos precisam identificar a verdadeira natureza como identificar pacientes em risco de dor contínua, apesar do que parece cu
do problema do paciente. Frequentemente, o problema do
paciente pode se estender muito além de qualquer distúrbio
anatômico que possa ser identificado em exames de imagem e Diagnóstico Diferencial
envolver inúmeros fatores psicossociais na vida do paciente.
Por meio da história e do exame físico, os médicos são capazes O diagnóstico diferencial de dor na coluna ou sintomas
de identificar não apenas as manifestações físicas de um relacionados é enorme quando considerado em um sentido
distúrbio da coluna, mas também as causas-raiz da angústia, geral. Inúmeras estruturas anatômicas podem estar associadas
sofrimento e incapacidade de um paciente, os quais, em última análise, precisam
à dor, serprocessos
múltiplos abordadospatológicos
se uma resultado
locais deve ser alcançado.
ou sistêmicos
A anamnese e o exame físico completos de um paciente com podem afetar a coluna e inúmeras estruturas ou condições não
doença da coluna têm vários objetivos. De uma perspectiva relacionadas à coluna podem resultar em dores nas costas ou
estritamente médica, o examinador deve estar ciente do no pescoço ou síndromes mimetizadoras relacionadas a
contexto médico completo das queixas do paciente e como as distúrbios da coluna.1–5 Além disso , , vários fatores
queixas podem estar relacionadas à saúde geral do paciente. É psicossociais podem produzir dor e incapacidade contínuas. A
imperativo verificar prontamente a presença de um problema capacidade de processar todas as possibilidades disponíveis e
médico emergente e identificar os pacientes que precisam de desenvolver uma lista relativamente curta de opções
avaliação e cuidados mais urgentes (ou emergentes). Os diagnósticas depende muito da capacidade de obter uma
médicos também devem identificar quaisquer problemas história e um exame físico completos. É útil começar com uma
médicos secundários que possam afetar diretamente o compreensão das estruturas da coluna que podem estar associadas à dor e se
tratamento de problemas relacionados à coluna ou possam Do ponto de vista anatômico, uma estrutura deve ser
estar associados a problemas de saúde mais amplos. Em um internada para causar dor. Na coluna vertebral, a lista de
sentido mais focado, a história e o exame físico devem permitirestruturas anatômicas discretas com inervação sensorial (ou
ao examinador identificar problemas relevantes da coluna que seja, potenciais geradores de dor) inclui músculos, tendões,
levaram ao problema para o qual o paciente está procurando ligamentos, fáscia, anel dos discos intervertebrais, osso,
atendimento (por exemplo, a fonte da dor ou perda neurológica, articulações zigapofisárias, dura-máter, raízes nervosas e
distúrbios anatômicos). A história e o exame físico também gânglios da raiz dorsal , e elementos vasculares.1,2 Todas as
permitem que o médico compreenda o nível de função e comprometimento associado
estruturas à apresentação
de origem do paciente. comum tendem a
segmentar embriológica
Indo além do contexto estritamente médico, a identificação referir dor em padrões muito semelhantes, e o padrão de dor é
dos fatores associados à dor e incapacidade do paciente que determinado pelo suprimento nervoso para a estrutura.1 O
representam as barreiras dominantes para a recuperação resultado final é que há sobreposição substancial entre os
funcional ideal é um objetivo importante da história e do exame físico.
padrões de referência para estruturas anatômicas do mesmo
Para decidir sobre a intervenção apropriada para um paciente, nível espinhal, como discos intervertebrais e articulações
é imperativo entender o que exatamente está sendo tratado. Apesar de zigapófilas, e padrões de referência dermátomos, miotômicos e esclerotomais
183
184 DIAGNÓSTICO
C6
C2–C3
C3–C4
C4–C5
C5–C6
Dermatomos C6–C7
Anterior Posterior
FIGO. 12.2 Mapa de áreas características de dor referidas das articulações

zigapofisárias cervicais (C2–C3 a C6–C7). (De Dwyer A, Aprill C, Bogduk N.
Padrões de dor na articulação zigapofisária cervical I: um estudo em voluntários normais.
Coluna. 1990;15:453–457.)
Anterior Posterior da distribuição da dor a partir da estimulação de articulações

Miótomos
apofisárias zigóticas específicas foi descrita (Fig. 12.2).6 Os
resultados da mangueira foram posteriormente validados em um
estudo de pacientes com queixas cervicais com base na
distribuição da dor e resposta a bloqueios diagnósticos.7 Outro
estudo usando um protocolo de duplo bloqueio em pacientes
com sintomas persistentes após lesão cervical descobriu que a
prevalência de dor na articulação zigapofisária C2–C3 em
pacientes com cefaleia foi de 50%; em pacientes sem dor nas
articulações zigapofisárias C2–C3, a prevalência de sintomas
relacionados às articulações zigapofisárias cervicais inferiores
foi de 49%.8 Embora haja muito menos informações clínicas
sobre dor associada às articulações zigapofisárias torácicas, um mapa semelh
Anterior Posterior
Na coluna lombar, também tem havido muita atenção
Esclerótomos
direcionada às articulações zigapofisárias como fontes potenciais
de dor, embora a frequência relativa com que elas parecem ser
geradoras primárias de dor seja menor do que para as articulações
zigapofisárias cervicais causando dor em pacientes com
chicotada crônica. Um estudo mais recente observou uma
prevalência geral de 15% de dor zigapofisária em um grupo de
176 pacientes com dor lombar crônica usando um protocolo diagnóstico de du
Embora a dor associada às articulações zigapofisárias lombares
FIGO. 12.1 Dermátomo, miótomo e esclerótomo de nível C6 mostrando seja geralmente descrita como ocorrendo com extensão e rotação
sobreposição substancial na distribuição. (De Bland JH. Distúrbios da Coluna
lombar, os autores desse estudo não encontraram quaisquer
Cervical: Diagnóstico e Gerenciamento Médico. 2ª ed. Filadélfia: WB Saunders;
1994.) características clínicas consistentes que estivessem associadas
à presença de uma resposta diagnóstica positiva às injeções.10
Estimulação das articulações zigapofisárias lombares pode
de dor ou irradiação de sintomas pode muitas vezes ser uma resultar em dor axial local ou, com muito menos frequência, em
característica útil na identificação de um nível espinhal afetado, dor irradiada, e padrões de referência de dor foram documentados.11
embora a localização da dor por si só não indique qual estrutura Vários autores abordaram a distribuição da dor associada
anatômica particular é a fonte do sintoma específico. aos discos intervertebrais. Cloward12 descreveu pela primeira
As articulações zigapofisárias são uma das estruturas mais vez a discografia cervical e observou que a dor que parecia
bem estudadas em termos de padrões de referência de dor e emanar da irritação do ânulo resultava em dor irradiada para as
prevalência relativa em pacientes com dor na coluna. Na coluna cervical, o padrão
regiões torácica ou escapular em padrões distintos
Capítulo 12 Histórico do Paciente e Exame Físico: Cervical, Torácico e Lombar 185
Outros padrões de referência de dor que devem ser reconhecidos

por todos os médicos que tratam pacientes com distúrbios da
coluna incluem padrões relacionados a lesões neurológicas. Esses
padrões são discutidos mais adiante na seção sobre o exame
neurológico, mas a identificação do padrão dermatomal da dor é
central para a avaliação de indivíduos com potencial patologia da
raiz nervosa (Fig. 12.5). Os sintomas da raiz nervosa incluem
T1
parestesia, queimação, hiperalgesia, dor, analgesia ou dor. A II
capacidade de identificar um padrão dermatomal para os sintomas
pode ajudar a localizar a área de envolvimento da coluna.
T3–T4 A utilidade clínica da provocação da dor é incerta porque há
T4–T5
T5–T6 problemas inerentes a essa abordagem devido à natureza complexa
T6–T7 da percepção da dor.1,14–18 A identificação de um “gerador de dor”
T7–T8
em indivíduos com dor crônica na coluna pode ser difícil. Em
T8–T9
T9–T10 contraste com a sensação cutânea, os sinais nociceptivos de
T10–T11 estruturas somáticas profundas - como cápsulas articulares, fáscia
e periósteo - são transportados por relativamente poucas fibras
aferentes primárias, resultando em apenas uma vaga localização da dor.16
L5
Além disso, há a questão da convergência, na qual uma única célula
do corno dorsal pode receber aferências sinápticas de fibras
aferentes que inervam muitas estruturas e podem resultar em
múltiplas estruturas produzindo padrões semelhantes de percepção
da dor. sua convergência torna extremamente difícil validar uma
única entidade como a causa da dor de um indivíduo porque a
FIGO. 12.3 Mapa de áreas características de dor referidas das estimulação de qualquer uma das numerosas estruturas pode
articulações zigapofisárias torácicas (T3–T4 a T10–T11). (De Dreyfuss P, Tibiletti resultar em percepções idênticas de dor.16 Essas questões se
C, Dreyer S. Padrões de dor nas articulações zigapofisárias torácicas: um estudo em voluntários normais.
tornam ainda mais complexas quando potenciais alterações
Coluna. 1994;19:807-811.)
neurológicas e psicológicas adicionais que podem ocorrer com dor
crônica estão envolvidos.
Fatores biomédicos e a história médica

É essencial obter um histórico médico completo e apropriado de
pacientes que apresentam distúrbios da coluna ou queixas
relacionadas. A identificação de problemas potencialmente graves
é uma das funções mais importantes da obtenção de um bom
histórico médico. Idealmente, a história médica também deve ajudar
UMA o clínico a estabelecer um diagnóstico diferencial razoável que
possa direcionar outras etapas diagnósticas ou terapêuticas. Dado
o escopo e as complexidades dos distúrbios da coluna, pode ser
útil dividir alguns aspectos da apresentação clínica em categorias
C4 amplas. sua categorização pode permitir que os clínicos concentrem
seu processo de pensamento e esforços subseqüentes de forma
mais eficaz. Categorias úteis a serem consideradas referem-se à
C6
presença ou ausência de dor irradiada e fatores demográficos
C5
específicos. As categorias a seguir podem ajudar na obtenção de
um histórico médico conciso.
B
FIGO. 12.4 Padrão de referência da dor dos discos (A) posterolateral e (B) central. Bandeiras vermelhas: o que não perder
(De Cloward RB. Discografia cervical: uma contribuição para a etiologia e o
mecanismo da dor no pescoço, ombro e braço. Ann Surg. 1959;150:1052–1064.) É essencial identificar todas as condições que representam um
risco substancial e iminente de danos adicionais ao paciente. Muitos
(Fig. 12.4). Achados semelhantes foram descritos mais recentemente autores identificaram red lags especíicos na história de pacientes
por outros.13 Como mencionado anteriormente, os padrões de com queixas lombares que indicam a presença de tal condição;
referência da dor são semelhantes aos padrões observados para as estes incluem infecção, tumor, fratura, lesão da cauda equina e
articulações zigapofisárias cervicais, com o nível de patologia da lesão neurológica progressiva, como perda motora ou mielopatia
coluna, e não a estrutura real envolvida, afetando o padrão de referência (Tabela
da dor. 12.1).19–22 Red lags para o
186 DIAGNÓSTICO
C2
C3
C2
C4
C5 C5
T2 T2
T3
T4
T5 C3
T6
T7 C4
T8
T9
T1 T1
C6 T10 C6
T11
T12
Palma L1 L1 Palma
S3
L2 L2 S4-5
C8 C6 C8 L2 L2
C6
C7 L3 L3
C7
L3 L3
S2 S2
Dorso Dorso
L4 L4
L4 L4
L5 L5
L5 L5
S1 S1
S1 S1
S1
FIGO. 12.5 Distribuição dermatomal e pontos sensoriais chave. (Da American Spinal Injury Association.
Padrões Internacionais para Classificação Neurológica de Lesão da Medula Espinhal [reimpressão]. Chicago:
American Spinal Injury Association; 2008.)
possibilidade de câncer incluem idade superior a 50 drogas intravenosas, infecção ativa ou recente em outro
anos, história prévia de câncer, perda de peso lugar (p . tuberculosis ou exposição a uma região
inexplicável, dor não aliviada pelo repouso no leito, endêmica para tuberculose.
duração da dor por mais de 1 mês e falha da terapia
conservadora após 1 mês . As revisões encontraram
dados limitados para apoiar o uso de qualquer red lag
individual na identificação de pacientes com malignidade, O risco de fratura é elevado em pacientes com mais de
com uma revisão Cochrane notando taxas de falso- 50 anos, particularmente pacientes com mais de 70 anos.22
positivo particularmente altas para fatores como início Pacientes com história de uso de corticosteroides ou
insidioso da dor, persistência da dor por mais de 1 mês osteopenia ou osteoporose conhecida também apresentam
e idade superior a 50 anos.23,24 Uma história de risco aumentado de fratura. Um estudo de 669 pacientes
malignidade parece apresentar a probabilidade pós-teste mais comforte para
mais de detectar
55 anos demalignidade espinhal.24
idade apresentados ao seu médico
Infecções da coluna - incluindo discite, osteomielite e primário identificou quatro pacientes (1%) com malignidade
abscesso epidural - geralmente são transmitidas pelo sangue de outras e regiões.22
33 (5%) com fratura, 30 dos quais estavam associados à
Fatores de risco importantes para infecção incluem o uso de drogas ilícitasosteoporose.25 Trauma, osteoporose, dor maior de 7 em 10, e dor torác
TABELA 12.1 “Sinalizadores Vermelhos”: Condições Médicas Emergentes ou Urgentes Características históricas da queixa apresentada
que Precisam ser Identificadas Prontamente em Todos os Pacientes que Apresentam
Possíveis Problemas Relacionados à Coluna Especificar a natureza exata da queixa principal do paciente e
Possível fatores provocativos e paliativos é uma parte extremamente
Sintoma ou Achado Significância importante da avaliação diagnóstica. o examinador deve
História do câncer Câncer identificar a natureza, início, duração e curso da queixa primária;
Perda de peso inexplicável
história de lesão prévia; caráter e distribuição dos sintomas;
Idade > 50 anos

testes diagnósticos prévios e tratamento; outras circunstâncias II
em torno de uma lesão (por exemplo, culpa percebida, a
Falha em responder a >1 mês de cuidados conservadores
presença de compensação de trabalhadores ou status de
Duração da dor > 1 mês litígio); e o grau de dor e incapacidade percebida pelo paciente.
Sem alívio da dor com repouso no leito Todos esses fatores são importantes para estabelecer um
Dor noturna diagnóstico diferencial adequado e identificar algumas das
História do tabagismo
potenciais barreiras à recuperação.
Osteopenia ou osteoporose conhecida Fratura
História de uso de corticosteróides Dor Axial Versus Radicular

Idade > 50 anos
A distinção entre dor axial e radicular é fundamental na
DISH ou espondilite anquilosante avaliação de um paciente com um problema potencialmente neurogênico.
Trauma (maior em indivíduos mais jovens, menor em A dor axial na região cervical, torácica ou lombar sugere uma
indivíduos mais velhos)
etiologia, avaliação, diagnóstico e potencialmente tratamento
Febre Infecção diferente da dor radicular. Para todos os níveis da coluna, a
Uso ilícito de drogas injetáveis intravenosas ou patologia envolvendo as estruturas musculotendíneas e
percutâneas ligamentares, articulações zigapofisárias, vértebras e anel dos
Infecção recente ou conhecida discos intervertebrais tende a causar dor axial. Outras estruturas
Doença imunossupressora nas regiões cervical e torácica que podem resultar em dor axial
incluem estruturas de tecido mole no pescoço; estruturas
Uso de medicamentos imunossupressores
vasculares (por exemplo, aorta ou artérias carótidas); porções
Exposição à tuberculose
do plexo braquial, como os nervos torácicos longos ou
Fraqueza progressiva nos membros Lesão da cauda
supraescapulares; a porção proximal das costelas; articulações
equina ou da
costovertebrais ou costotransversais; várias estruturas dentro
medula espinhal
do ombro; e várias estruturas viscerais, incluindo o pâncreas,
Déficit progressivo de equilíbrio ou perda de coordenação
vesícula biliar, pulmão e pleura e estômago ou duodeno (Fig. 12.6).
Disfunção intestinal ou da bexiga ou retenção urinária
A dor radicular com irradiação para os membros superiores
Disfunção sexual geralmente tem uma etiologia diferente. Se relacionada à
Dormência ou parestesias no períneo ou anestesia em sela patologia da coluna, a dor radicular implica compressão neural
de muitas causas potenciais, incluindo hérnia de disco, canal
Fraqueza significativa do principal grupo muscular ou Grave ou espinhal ou estenose neurofo raminal, ou doença intrínseca da
perda motora progressiva no membro radiculopatia
medula espinhal ou raízes nervosas (por exemplo, herpes
progressiva
zoster). A dor radicular na região torácica pode resultar em uma
DISH, hiperostose esquelética idiopática difusa. distribuição em banda em um ou ambos os lados da parede
torácica ou região abdominal. Estruturas adicionais que podem
resultar em dor irradiada nos membros superiores incluem
com a identificação de uma fratura, com história de trauma nervos periféricos, como o nervo mediano (por exemplo,
tendo o valor preditivo mais forte.25 Trauma e risco de fratura síndrome do túnel do carpo); nervo ulnar; porções do plexo
são discutidos mais adiante neste livro. braquial (por exemplo, plexopatias do tronco inferior
Lesões neurológicas significativas incluem síndrome da relacionadas à síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico
cauda equina, radiculopatia progressiva ou mielopatia. A verdadeiro ou tumor de Pancoast); estruturas vasculares; o ombro; o coração
síndrome da cauda equina deve ser considerada em um Para a coluna lombar, o quadril e as estruturas pélvicas
paciente com anestesia em sela; intestino, bexiga ou disfunção devem ser consideradas como fontes potenciais de dor lombar,
sexual; ou dor e fraqueza significativas nos membros inferiores, glútea ou póstero-lateral do quadril. Fontes particulares de dor
particularmente se bilateral.19,22 A perda neurológica lombar ou nas nádegas relacionadas à pelve óssea incluem as
progressiva da compressão da raiz nervosa é uma indicação articulações sacroilíacas, o sacro (por exemplo, fraturas por
para intervenção cirúrgica urgente, portanto, precisa ser estresse), os ílios e as articulações do quadril. Outras estruturas
identificada imediatamente. A mielopatia pode se apresentar de e processos que podem resultar em dor lombar incluem os rins
várias formas, incluindo parestesias nas mãos ou diminuição e os ureteres; o pâncreas; Úlceras gástricas; anormalidades
do controle motor; fraqueza dos membros inferiores ou vasculares (por exemplo, aneurisma da aorta); e processos
instabilidade da marcha; alterações sensoriais no tronco ou extremidades; ou alterações
retroperitoneais, comonohematoma,
intestino, bexiga ou função
endometriose ou sexual.26
linfadenopatia associada
188 DIAGNÓSTICO
Temporomandibular
Pedra do ducto cístico
articulação
Doença pancreática Vesícula biliar:

pedra do duto comum
Hérnia esofágica
Lesões do mediastino
Úlcera gástrica e pulmão
Doença da vesícula biliar

Úlcera péptica perfurada
hérnia de hiato envolvendo pâncreas
Úlcera duodenal com

Úlcera duodenal
ou sem perfuração
Cabeça do pâncreas
Úlcera gástrica
Vesícula biliar
Cauda do pâncreas
Vesícula biliar Pâncreas
FIGO. 12.6 Locais de referência posteriores de estruturas viscerais ou somáticas distantes. (De Nakano KK. Dor no
pescoço. Em: Kelley WN, Harris ED Jr., Ruddy S, et al, eds. Textbook of Rheumatology. 4ª ed. Filadélfia: WB Saunders; 1993.)
Assim como a dor nos membros superiores, a dor radicular nos adultos, e a taxa de defeitos pars identificados na população geral
membros inferiores geralmente tem diferentes etiologias e não muda substancialmente entre as idades de 20 e 80 anos.31,32
geralmente implica o envolvimento das raízes nervosas Embora 50% ou mais das crianças possam ser afetadas por
lombossacrais, do cone medular ou da medula espinhal. As lombalgia aos 15 anos,33, 34 dor na coluna significativa em crianças
articulações zigapofisárias lombares e as articulações sacroilíacas é incomum e deve aumentar a preocupação com a presença de
também podem ocasionalmente estar associadas à dor radicular na patologia médica grave.35,36 Infecção, neoplasia, condições
perna.11,28 Os sintomas distais dos membros inferiores também reumatológicas, como espondilite anquilosante e artrite reumatóide
podem surgir de patologia intra-articular do quadril; bursite do juvenil, e outras fontes de dor não espinhais podem ser mais
trocânter maior; patologia vascular (por exemplo, claudicação comuns em crianças e adolescentes do que em adultos.35,36
vascular); lesões de nervos periféricos; síndrome compartimental;
estruturas musculotendíneas, ligamentares ou ósseas locais; e Em adultos, a frequência de certas condições da coluna varia de
causas pélvicas, como endometriose. Qualquer que seja a causa, a acordo com a faixa etária. As hérnias de disco são mais frequentes
presença de dor na perna com dor lombar parece aumentar a durante a 4ª e 5ª décadas, embora possam afetar indivíduos na faixa
gravidade geral do estado clínico. Em comparação com aqueles que dos 50 e 60 anos ou crianças e adultos jovens.37 A estenose
apresentam apenas dor lombar axial, os pacientes com dor radicular espinhal degenerativa e a espondilolistese degenerativa tendem a
associada apresentam menor qualidade de vida, requerem mais se apresentar mais tarde na vida. Como mencionado anteriormente,
recursos e apresentam níveis mais elevados de dor e incapacidade.29 algumas condições médicas, incluindo espondilite anquilosante,
Diante disso, esforços para identificar e tratar adequadamente a causa dos
espondilite
sintomas associada
nas pernasà têm
doença
especial
inflamatória
importância.
intestinal e tumores
como osteoma osteóide e osteoblastoma, tendem a se manifestar
em adultos mais jovens (20 e 30 anos). Outras condições – como
Dados demográficos do paciente
osteoporose, polimialgia reumática, câncer metastático ou mieloma
Características demográficas - como idade, sexo, formação múltiplo – tendem a ocorrer em adultos mais velhos (40 e 50 anos
educacional, ocupação e meio cultural - são fatores importantes que ou mais; Fig. 12.7).3,38
devem ser considerados na história de um paciente com problema O gênero é um fator em muitas patologias da coluna. A
de coluna. A idade é um determinante primário no estabelecimento osteoporose é mais comum em mulheres do que em homens, e as
de um diagnóstico diferencial. Diferentes problemas de coluna fraturas osteoporóticas são mais comuns em mulheres. A dor no
aparecem em diferentes frequências em diferentes idades. As pescoço também foi observada como mais prevalente em mulheres do que em ho
questões sociais e psicológicas dos indivíduos também podem ser Artrite reumatóide, polimialgia reumática e distúrbios endócrinos
bastante distintas em diferentes idades. também tendem a ocorrer com mais frequência em mulheres.38
O crescimento e o desenvolvimento têm um impacto profundo Espondiloartropatias, infecções e vários tumores da coluna vertebral—
na abordagem de vários processos, como espondilolistese, como mieloma múltiplo, linfoma, osteoblastoma e granuloma
escoliose e cifose de Scheuermann. Em contraste com a coluna eosinofílico — ocorrem com mais frequência em homens.
vertebral adulta, a coluna óssea em desenvolvimento é relativamente Fatores demográficos - como raça, etnia e meio cultural - também
mais propensa a lesões do que algumas estruturas de tecido mole. podem desempenhar um papel na prevalência de alguns distúrbios
Em um estudo de Micheli e Wood,30 47% dos adolescentes que se da coluna, mas são menos estudados. Os brancos tendem a ter
apresentaram em uma clínica de medicina esportiva pediátrica taxas mais altas de osteoporose do que algumas outras raças, e
foram diagnosticados com espondilólise e apenas 11% tinham condições metabólicas, como a doença de Gaucher, podem estar
anormalidades de disco em comparação com 48% dos adultos que associadas a certos grupos étnicos.3 Os brancos têm uma taxa
se apresentaram em uma clínica de lombalgia que se pensava ter mais alta de espondilólise do que os afro-americanos.31 A
disco patologia. Geralmente, a espondilólise ístmica sintomática é quase prevalência
inteiramentede dor lombar
observada emtambém varia
crianças maisem váriasadolescentes
velhas, partes do mundo, com
ou jovens.
20 30 40 50 60 70
Espondilite anquilosante
Cisto ósseo aneurismático
Doença inflamatória intestinal
Herpes zoster
Linfoma
Osteoma osteóide
Anemia falciforme
II
Sarcoidose vertebral
Distúrbios genéticos
Síndrome de Reiter
Osteoblastoma
Tumor de células gigantes
Granuloma eosinofílico
Osteocondroma
Artrite reumatoide
Doença de Lyme
Núcleo pulposo herniado
Tensão muscular
Endocardite bacteriana subaguda
Doença pituitária
Fibromialgia
Neoplasias intraespinhais
Ocronose
Espondilite psoriática
Hemangioma
Doença microcristalina
Osteoartrite
PRATO
Doença de Paget
Osteomielite
Condrossarcoma
Cordoma
Osteoporose
Metástases
Polimialgia reumática
Estenose espinal
Angina cervical
Neuropatia (articulação de Charcot)
Mieloma múltiplo
Doença da paratireoide
20 30 40 50 60 70
FIGO. 12,7 Idade no pico de incidência de dor cervical associada a vários distúrbios. DISH, hiperostose
esquelética idiopática difusa. (De Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Neck Pain: Medical Diagnosis and
Comprehensive Management. Philadelphia, WB Saunders; 1996.)
regiões industrializadas relatam maior prevalência de queixas lombares do problemas e pode afetar o atendimento de um paciente com um distúrbio da coluna.
que áreas rurais de baixa renda.41 A percepção da dor, incapacidade e outros Como observado anteriormente, uma história de câncer, infecção recente ou
efeitos da dor nos indivíduos variam amplamente e dependem de muitos processos patológicos que afetem o sistema imunológico ou possam exigir
fatores culturais e sociais. medicamentos imunossupressores podem estar associados a problemas
significativos na coluna. Outras condições médicas – como osteoporose,
espondilite anquilosante e hiperostose esquelética idiopática difusa – podem
Histórico médico colocar os pacientes em risco aumentado de fratura da coluna.42 Algumas
Além de identificar procedimentos cirúrgicos anteriores, é importante síndromes congênitas ou genéticas, como síndrome de Marfan e síndrome de
identificar todas as condições médicas passadas e atuais, pois muitos Down, podem estar associadas a anomalias da coluna que devem ser
problemas médicos podem estar associados à coluna vertebral. identificado. Doença vascular,
190 DIAGNÓSTICO
como claudicação vascular ou aneurisma da aorta, podem

Bandeiras Amarelas: Preditores de Pobres
produzir sintomas que mimetizam a patologia da coluna. Outros distúrbios—
Resultado na História do Paciente
incluindo doenças cardíacas ou pulmonares, distúrbios renais,
doenças da pele, úlceras gástricas, diabetes e distúrbios hepáticos— Numerosos fatores na história de um paciente foram identificados
pode ter um impacto nas opções de tratamento potenciais e pode como potenciais preditores de mau resultado no tratamento da
impedir certas terapias. Os médicos precisam estar cientes de dor na coluna. Esses fatores são conhecidos como defasagens amarelas (Caix
todas as facetas do histórico médico de um paciente e da 12.1).45 A presença de mais de um desses fatores em um
influência potencial que os problemas médicos podem ter no cuidado paciente
do paciente.
é um forte preditor de desfecho ruim e dor crônica e
Um aspecto adicional que deve ser considerado em um incapacidade.45 Essas defasagens amarelas incluem questões
paciente com distúrbio da coluna é a história de lesão prévia. relacionadas à natureza da lesão do paciente e à saúde médica
Problemas de coluna anteriores, traumas e cirurgias podem ter geral, ocupacional e questões sociais e fatores psicológicos. É
implicações importantes para o cuidado do paciente. Detalhes imperativo identificar esses fatores, se presentes, no início da
sobre o tipo e gravidade da lesão e o tipo de tratamento (incluindo avaliação e tratamento de pacientes com dor na coluna, porque
cirurgia), bem como a resposta do paciente a ela, são eles demonstraram ser preditores de resultado mais poderosos
características históricas importantes. Sempre que possível, do que outros problemas biomédicos.44–48
relatórios operatórios prévios devem ser obtidos. Problemas de Pacientes que relatam sintomas mais generalizados de dor
curto e longo prazo potencialmente podem se desenvolver após no pescoço ou nas costas, que têm dor mais intensa ou
a cirurgia, e é importante entender a natureza de qualquer cirurgia incapacidade no início da lesão, ou que têm taxas mais altas de
anterior. Esses eventos adversos incluem degeneração ou comorbidades concomitantes tendem a ter um risco maior de
instabilidade do segmento adjacente após uma fusão, ibrose desenvolver queixas de dor prolongada ou incapacidade.47 –50
epidural, infecção, problemas relacionados ao hardware, como Especificamente para a dor lombar, os fatores médicos
afrouxamento e hérnia de disco recorrente. Uma história de dominantes associados ao desenvolvimento de dor prolongada
períodos múltiplos ou prolongados de dor ou incapacidade após ou incapacidade parecem ser a presença de dor intensa na perna
tratamentos anteriores deve levantar preocupações sobre as chances ede sucesso
uma com
história detratamentos futuros. de dor lombar.47,49,51 No
episódios anteriores
cenário de whiplash , dor mais intensa ou incapacidade, o início
imediato de dor no pescoço, lombalgia ou dor de cabeça e uma
História de família
história de dor no pescoço predizem problemas mais prolongados
A história familiar é um componente necessário de uma história após a lesão, assim como fatores menos estritamente relacionados ao evento
médica completa. Embora a dor nas costas e muitas outras
condições da coluna sejam comuns na população em geral, os
QUADRO 12.1 Bandeiras Amarelas: Preditores Potenciais de Resultados
dados sugerem possíveis fatores de risco genéticos para doença Insatisfatórios ou Dor Persistente e Incapacidade, Particularmente Quando Mais
degenerativa do disco lombar.43 Uma história familiar de doenças de Um Está Presente
reumatológicas, particularmente condições associadas ao HLA Fatores biomédicos

B-27 (como espondilite anquilosante, doença síndrome do Dor generalizada
intestino irritável) pode sugerir uma tendência ou risco de Altos níveis de comorbidade
desenvolver um processo semelhante.3,44 Outras doenças Episódios anteriores de dor na coluna (particularmente se associada a incapacidade)
hereditárias, incluindo certas doenças neuromusculares, podem Dor irradiada severa nos membros
Dormir mal
estar associadas à deformidade espinhal progressiva e pacientes
com predisposição genética para certas condições médicas (por Fatores ocupacionais
exemplo, doença vascular, cânceres específicos) também podem Baixa satisfação no trabalho
apresentar considerações diagnósticas adicionais. Ambiente de trabalho percebido como de má qualidade
A obtenção de uma história familiar completa também pode Ausência de alternativas leves
Pouco tempo na posição atual
permitir ao clínico compreender aspectos psicossociais
Baixo nível de educação
potencialmente complicados ou delicados da vida de um paciente. Trabalho fisicamente exigente
Identificar deficiência significativa em um membro da família ou Amplo tempo de afastamento do trabalho
dinâmica familiar alterada de um problema de coluna pode

Fatores psicossociais ou cognitivos
fornecer informações úteis sobre as expectativas, medos ou
Crenças para evitar o medo
outras características psicológicas de um paciente que podem
Catastrofização
ter uma forte influência no resultado. Ao perguntar sobre Estilo de enfrentamento passivo
familiares e pais, pode-se começar a entender a natureza da Depressão
dinâmica familiar que pode estar influenciando a apresentação Ansiedade
Somatização
de um paciente com dor na coluna. Uma história de abuso, a
Estresse psicológico
presença de um ambiente familiar perturbador e uma história de
Histórico de abuso
pais pobres ou alcoolismo na família podem ter um impacto Percepção de saúde ruim
futuro significativo na constituição psicológica de um indivíduo. Retraimento social
Raiva, necessidades de dependência não atendidas e problemas História de abuso de substâncias
com confiança em figuras de autoridade são alguns dos De Gaunt AM. Cuidando de pacientes com dor lombar aguda e subaguda.
problemas que podem resultar em problemas de dor crônica. InvestigarCME
essas questões ao fazer um histórico familiar pode fornecer informações va
Boi. 2008;7:1–7.
e um baixo nível educacional (menos do que o ensino médio). prejuízo. É particularmente verdade no tratamento do paciente
Curiosamente, detalhes relacionados ao acidente, incluindo um com dor crônica que a base para uma boa tomada de decisão é ter
mecanismo traseiro e gravidade do acidente, não são preditivos um bom conhecimento da pessoa com uma doença nas costas; a
de piores resultados.52 Alguns fatores ocupacionais distintos que coluna em si é menos importante. Em outras palavras, é mais
demonstraram estar relacionados ao desenvolvimento de dor importante saber sobre o paciente que tem a doença do que saber
crônica incluem carga de trabalho física pesada, indisponibilidade sobre a doença que o paciente tem. Isso é bem comprovado nos
de luz deveres no retorno ao trabalho, ambiente de trabalho ruim dados apresentados anteriormente sobre fatores prognósticos e
percebido ou insatisfação no trabalho, baixo nível de educação e preditivos, que geralmente têm muito mais a ver com o estado II
pouco tempo de emprego no trabalho.47–49,51,53 A quantidade de psicológico ou abordagem do indivíduo afetado do que com a
tempo de trabalho por lesão também tem um impacto negativo lesão real.
correlação com taxas de retorno ao trabalho.54,55 É perigoso supor que os sintomas de apresentação de um
Como observado anteriormente, os fatores psicológicos paciente são apenas o resultado da lesão que levou à consulta.
parecem desempenhar um papel substancial no desenvolvimento Os pacientes nos quais a deficiência excede em muito o esperado
da dor crônica na coluna. Em uma revisão sobre o tema, Linton46 com base em achados objetivos demonstraram ser muito mais
observou que as variáveis psicológicas estão claramente ligadas propensos a ter encontrado abuso e conflito na infância, estresse
à transição da dor aguda para a crônica e geralmente têm um no trabalho dos pais ou um divórcio difícil. A dor é uma experiência
impacto mais forte na cronicidade do que os fatores médicos ou que é influenciada por tudo o que está ocorrendo atualmente na
biomecânicos. Fatores emocionais pertinentes citados incluem vida do paciente. Igualmente ou às vezes mais importante é tudo
depressão, ansiedade, angústia e autopercepção de saúde ruim. o que aconteceu na vida do paciente no passado. Em um estudo
Fatores cognitivos e comportamentais também aparentemente com mais de 25.000 indivíduos em 14 países, a Organização
desempenham um papel fundamental no desenvolvimento de um Mundial da Saúde descobriu que a deficiência física está mais
estado de dor crônica; estes incluem um estilo de enfrentamento intimamente associada a fatores psicológicos do que ao
passivo, catastrofização e crenças de evitação do medo (crenças diagnóstico médico.67 Independentemente da presença de
de que certas atividades devem ser evitadas devido ao medo de patologia anatômica, é importante entender que um membro da
lesões). Uma história de abuso sexual ou físico também pode estar família , uma circunstância estressante, uso regular de analgésicos
relacionada à dor crônica e incapacidade.46 Uma revisão opióides, questões financeiras relacionadas à compensação ou
sistemática de fatores psicossociais descobriu que sofrimento psicológico,
litígiohumor deprimido
e outros fatores e somatização
podem estavam
contribuir para aassociados à transição para dor lom
dor e a incapacidade
Apesar da alta prevalência de psicopatologia em pacientes contínuas do paciente. seu comentário não deve ser interpretado
com dor crônica, não parece haver uma personalidade pré-mórbida como uma indicação de que a dor está “toda na cabeça do
“propensa à dor”; as características depressivas da dor crônica paciente”, e não pretende sugerir que o paciente está fingindo ou
na coluna geralmente parecem surgir mais como consequência, e que a dor do paciente é inválida ou trivial. A dor e a incapacidade
não como causa, do estado de dor.46,57,58 Um estudo identificou que ela pode produzir são complexas e multidimensionais.
a depressão pré-mórbida, no entanto, como um fator de risco Estima-se que aproximadamente 50% dos pacientes com dor
independente e robusto para o início de um episódio de pescoço problemático
crônica ou
emdor lombar.59
ambientes de reabilitação e prática familiar tenham um
De uma perspectiva estritamente cirúrgica, os resultados dos transtorno de personalidade, conforme documentado por meio de
procedimentos cirúrgicos lombares são influenciados por inúmeros entrevistas estruturadas e testes psicológicos.68 A avaliação
fatores completamente alheios à anatomia ou fisiopatologia da completa de pacientes com dor nas costas precisa incluir alguma
coluna. Os resultados da discografia lombar são tão influenciados forma de teste psicológico porque os fatores psicológicos
por variáveis psicossociais que há preocupações sobre a validade desempenham um papel crítico na recuperação do paciente de
do procedimento.15 Fatores identi cados como preditores de mau uma doença ou lesão e na resposta à cirurgia ou outras intervenções médicas.
resultado da intervenção cirúrgica na coluna lombar incluem baixa Ignorar os componentes físicos ou psicológicos da dor no
escolaridade, baixa renda no momento da lesão, a presença de diagnóstico e tratamento é uma receita para o fracasso,
litígios pendentes, a presença de uma lesão laboral, ansiedade, desapontamento e insatisfação. Vários instrumentos de testes
neuroticismo e depressão.60–65 Os resultados cirúrgicos também psicológicos estão disponíveis para esse fim.
foram considerados piores em regiões geográficas com taxas
mais altas de intervenção cirúrgica.66 De do ponto de vista clínico,
é importante identificar preditores de mau prognóstico ou Ferramentas de avaliação adicionais
cronicidade para fornecer cuidados adequados para abordar essas
questões e evitar cuidados invasivos que provavelmente não Embora não haja substituto para um histórico conciso, porém
sejam úteis e possam contribuir para a perpetuação da dor crônica completo, existem algumas ferramentas que podem melhorar a eficiência.
e da incapacidade. Questionários pré-impressos podem ser usados para obter
detalhes do histórico de um paciente. A inclusão de algumas
questões sobre os problemas psicológicos observados
Obtendo uma História Psicossocial anteriormente pode facilitar a aquisição eficiente de um grande conjunto de inform
como desenhos de dor, escalas de dor e medidas de resultados
A obtenção de informações necessárias para decisões bem- funcionais - também podem ser usados.
sucedidas sobre o cuidado exige que o especialista em coluna Desenhos de dor têm sido usados desde a década de 1940, e a
avalie um paciente com dor crônica de forma diferente de um paciente com
pesquisa
quadro
sobre
agudo.
sua significância forneceu resultados mistos.69 Embora
192 DIAGNÓSTICO
existem dados que sustentam uma associação entre sofrimento validade e responsividade.73 O Questionário de Dor McGill também tem
psicológico e marcações não anatômicas generalizadas no desenho da sido amplamente utilizado e está bem validado. seu questionário fornece
dor, há evidências contraditórias em outros estudos. uma avaliação quantitativa usando vários descritores de dor em três
Os dados também são contraditórios sobre a utilidade dos desenhos de domínios separados que são identificados pelo avaliador e pontuados.73
dor na previsão de resultados cirúrgicos.69 Os desenhos de dor foram Outras escalas identificando o “incômodo” da dor e o item dor corporal
avaliados usando vários meios e demonstraram ter uma repetibilidade no Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey (SF-36)
relativamente alta.69,70 Embora a presença de padrões de dor disseminados também foi aplicado na avaliação de pacientes com distúrbios da coluna.74
ou não anatômicos nesses desenhos Embora possam ser de alguma
utilidade na identificação da intensidade da dor e da presença de depressão
ou sofrimento psicológico, uma revisão sistemática não encontrou Existem inúmeras escalas funcionais, incluindo o Oswestry Low Back
evidências para apoiar seu uso como uma ferramenta formal de avaliação Pain Disability Questionnaire, a escala Roland modificada, o Neck Disability
psicológica (Fig. 12.8).69,71,72 Index, o Sickness Impact Proile e o Disability Questionnaire relacionado,
Uma variedade de escalas de dor pode ser usada na avaliação do paciente. e o SF-36.73-77
Várias escalas analógicas visuais foram relatadas. A Escala Visual O questionário Oswestry, que usa a autoavaliação do comprometimento
Analógica do Milhão demonstrou ter boa confiabilidade, funcional em inúmeras atividades da vida diária, mostrou-se válido e
responsivo, e geralmente é fácil de administrar e pontuar.73,75 modificou
a escala de Roland, que consiste em 24 “sim ” ou “não” sobre o impacto
funcional da dor nas costas, foi originalmente derivado do Sickness
Impact Proile, foi bem validado, tem uma alta capacidade de resposta e é
muito fácil de pontuar.73,74
Várias escalas psicológicas breves também são úteis. A presença de

crenças de evitação do medo e catastrofização são particularmente
importantes no desenvolvimento e manutenção da dor crônica e da
incapacidade. O Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire78 e a Pain
Catastrophizing Scale79 são ferramentas de avaliação validadas que
Certo podem ser utilizadas para quantificar esses fatores.
Deixei
Certo Deixei
O Battery for Health Improvement-2 é um instrumento de múltipla
escolha de autorrelato desenvolvido para avaliação de pacientes médicos.
Pretende-se fornecer uma fonte de hipóteses clínicas que os profissionais
podem usar para explorar as inter-relações entre as condições psicológicas
e médicas de um paciente. A informação pode ser particularmente útil para
ajudar a determinar os fatores que podem estar influenciando um atraso
inexplicável na recuperação de um paciente ferido. A Ferramenta de Risco
UMA
de Opióides é clinicamente relevante e facilmente empregada durante a

entrevista.80
O Sistema de Instrumentação de Medição de Resultados Relatados

pelo Paciente (PROMIS) é um conjunto de medidas publicamente
disponíveis para avaliar os resultados relatados pelo paciente por meio
da avaliação da saúde física, social e emocional. aqui está uma ampla
gama de medidas que foram desenvolvidas e validadas, incluindo um
número para dor, sofrimento emocional, uso de álcool e outros problemas
que podem estar relacionados à dor crônica na coluna. aqui estão
Certo disponíveis várias escalas compostas, incluindo a PROMIS-29, que

abrange os domínios de ansiedade, depressão, fadiga, interferência da
Deixei
dor, função física, sono e funcionamento social.81
Deixei Certo As medidas do PROMIS foram estudadas em uma vasta gama de condições
médicas e provavelmente desempenharão um papel importante na
pesquisa e no atendimento clínico na população com dor crônica.
B
Exame físico
Após obter uma história completa, um exame focado pode ser realizado
FIGO. 12.8 Desenhos de dor pelos pacientes. (A) O paciente tinha dor irradiada
para estabelecer uma avaliação funcional e neurológica de base, identificar
em um padrão L3 relacionado à hérnia de disco intraforaminal em L3-L4. (B)
O paciente apresentava dor generalizada de longa data em distribuição não anatômica.achados positivos e negativos pertinentes
que podem ajudar a estreitar o diagnóstico diferencial e definir outras em indivíduos com dor lombar crônica.83 A ADM geralmente parece
questões que podem precisar ser abordadas por meio de testes diminuir com a idade, complicando ainda mais as tentativas de
adicionais. Embora uma discussão completa esteja além do escopo estabelecer dados normativos.82 Movimentos lombares grosseiros
deste capítulo, partes apropriadas de um exame médico geral precisam geralmente incluem movimento dos quadris e extremidades inferiores,
ser incluídas na avaliação de um paciente espinhal, dependendo da e qualquer flexão lateral ou rotação envolve movimento acoplado em
natureza dos problemas apresentados. vários níveis, tornando difícil avaliá-los de forma confiável. É importante
Exames neurológicos e ortopédicos de vários graus e complexidade examinar o movimento do quadril, no entanto, porque o movimento
também são necessários. este capítulo segue uma abordagem mais doloroso e restrito do quadril, particularmente na flexão com rotação II
focada no exame da coluna vertebral com uma discussão da avaliação interna, que imita a dor habitual do paciente, geralmente implicaria o
neurológica básica e manobras provocativas relevantes apropriadas quadril como fonte de dor.
ao problema apresentado pelo paciente. Apesar dessas limitações substanciais, ainda é importante avaliar
o movimento ativo da coluna em flexão, extensão, rotação e flexão
lateral. Juntamente com os graus absolutos de movimento, o
Observação
examinador pode avaliar a simetria do movimento, padrões de
O exame físico começa com a observação, que começa quando o movimento preferidos, dor ou reprodução de sintomas associados ao
médico vê o paciente pela primeira vez. Padrões de movimento, movimento, as contribuições relativas dos segmentos corporais
posturas preferidas, inconsistências e anormalidades da marcha associados ao movimento (por exemplo, quadris), controle motor e
devem ser observados pelo clínico e membros da equipe durante a inconsistências entre o movimento. observado no exame formal e
visita do paciente. sua observação precisa ser feita casualmente observado durante a observação casual ou enquanto o paciente está
durante as interações com consultórios ou instalações e durante o distraído de outra forma. Geralmente, o movimento do paciente deve
histórico médico, depois de maneira mais formal durante o exame. A ser avaliado ativamente dentro da faixa de conforto do paciente. aqui
observação formal deve incluir um exame dos pés à cabeça. O há pouco ou nenhum papel para a ADM passiva porque isso acrescenta
alinhamento do tronco e apendicular deve ser observado, prestando pouco à avaliação clínica e pode colocar o paciente em risco de lesão
atenção especial ao alinhamento do quadril e do joelho. A coluna adicional.38
vertebral deve ser avaliada quanto a alterações do alinhamento normal Para queixas cervicais e torácicas, também é importante avaliar o
ou da curvatura em repouso, incluindo escoliose, cifose, alterações na movimento do ombro e da escápula. A ADM do ombro pode ser
lordose lombar ou cervical, merda lombar e alinhamento da cabeça e avaliada ativamente pela flexão e abdução juntamente com o
pescoço com o tronco. movimento passivo da articulação glenoumeral. A posição escapular
A simetria da altura do ombro e o posicionamento escapular também em repouso e com várias posições do braço pode revelar padrões
devem ser observados. anormais de movimento e pode indicar problemas com a função
A avaliação da marcha pode ser feita após a observação inicial, escápulo-torácica, outros distúrbios do complexo da articulação do
procurando especificamente por padrões de marcha sugestivos de ombro ou lesão neurológica que afete a musculatura paraescapular
déficits neurológicos, como uma marcha em degrau associada a pé (por exemplo, uma lesão longa do nervo torácico ou do nervo acessório
caído ou uma marcha de base ampla sugestiva de patologia espinhal). A disfunção escapulotorácica de vários tipos também pode
proprioceptiva, cerebelar ou mielopática. A marcha pode ser testada ser uma fonte de dor em pacientes com queixas torácicas . de dor.
ainda mais pelo teste de marcha em tandem (caminhada do calcanhar Pacientes com radiculopatia cervical obtêm alívio com abdução do
aos pés). O equilíbrio pode ser avaliado por simples observação e ombro ipsilateral (manobra de alívio da abdução do ombro); pacientes
realização de uma postura unipodal com vários desafios posturais (por com patologia intrínseca do ombro muitas vezes têm reprodução de
exemplo, agachar em uma perna). Se um paciente tem uma marcha dor com abdução do ombro.
antálgica (ou seja, fase de apoio encurtada do ciclo da marcha), deve-
se considerar um problema musculoesquelético envolvendo os
quadris, joelhos ou pé e tornozelo. Geralmente, os pacientes com
radiculopatia lombar não apresentam um padrão de marcha antálgico. A observação também deve incluir a procura de atrofia, edema,
A amplitude de movimento da coluna (ADM) deve ser avaliada para alterações vasomotoras, lesões cutâneas, deformidade de membros
todos os segmentos relevantes da coluna. aqui há um debate sobre o ou articulações, contraturas e outros sinais que possam ter impacto
que constitui a amplitude “normal” de movimento da coluna e o no cuidado do paciente.
significado de qualquer restrição de movimento percebida. Na coluna
lombar, a ADM tem sido relatada de forma variável usando inclinometria,
Palpação
medindo a distância das pontas dos dedos ao chão, avaliando o
movimento segmentar, medindo o movimento dinâmico, medindo o As áreas relevantes da coluna do paciente e estruturas relacionadas
movimento com a pelve contida, medida radiográfica e usando devem ser palpadas com o paciente em pé ou, quando apropriado, em
variações do teste de Schober. medindo a mudança na distância entre decúbito lateral ou em decúbito ventral. A palpação pode ajudar na
uma marca sobre o processo espinhoso S1 e uma feita 10 cm acima localização dos sintomas do paciente, na identificação de uma
disso em pé que ocorre entre a posição em pé e a flexão).82–85 estrutura lesionada ou na identificação de tecido mole associado ou
anormalidades ósseas. Deve-se observar se a sensibilidade é
O valor das medidas de ADM é questionável, no entanto, porque desencadeada na linha média ou em qualquer um dos lados da linha
alguns dados indicam que não há relação consistente entre ADM e média, potencialmente diferenciando entre dor na coluna e dor de uma
comprometimento físico ou funcional fonte de tecido mole adjacente.38 A sensibilidade localizada deve
194 DIAGNÓSTICO
ser distinguida da sensibilidade difusa, sendo esta última menos consistente movimentos.87 A força é a modalidade mais geralmente avaliada pelos
com uma lesão focal. clínicos, mas todas as partes do exame motor podem ser importantes em
Na coluna cervical, a palpação deve incluir a região occipital; o pescoço alguns pacientes com distúrbios da coluna. Movimentos involuntários podem
anterior; as regiões clavicular, supraclavicular e escapular; e as áreas da ser observados em pacientes com distonia cervical ou em várias doenças
musculatura cervicotóracica associada.38 Na região torácica, a palpação neurológicas que podem afetar a função, como a doença de Parkinson. A
também deve se estender pelas costelas posteriores para identificar a presença ou ausência de atrofia muscular focal deve ser observada em todos
sensibilidade óssea focal que pode sugerir patologia das costelas em vez de os pacientes. A mera presença de atrofia focal implica lesão ou doença
patologia da coluna. Dor à palpação ou percussão do ângulo tebral costover neurológica, e a distribuição dos músculos atróficos pode ser útil para definir
pode sugerir patologia renal.87 A espondilolistese pode frequentemente ser o tipo de patologia presente. As fasciculações associadas a músculos
apreciada por um degrau palpável dos processos espinhosos na coluna atróficos implicam na presença de lesão do neurônio motor inferior. O tônus
lombar. Na região lombar, a palpação deve incluir não apenas a coluna muscular pode ser afetado por muitos processos neurológicos. Tônus
lombar, mas também as cristas ilíacas, sacro, articulações sacroilíacas, reduzido sugere envolvimento do neurônio motor inferior, enquanto tônus
tuberosidades isquiáticas, isquiotibiais proximais e áreas trocantéricas aumentado ou espasticidade são observados na doença do neurônio motor
maiores, conforme indicado, para avaliar a possibilidade de contribuir com superior. A coordenação pode ser interrompida por várias vias, geralmente
problemas dessas regiões . A dor trocantérica pode mimetizar a dor de envolvendo o cerebelo ou suas vias, mas fraqueza, perda proprioceptiva e
etiologia da coluna. distúrbios cognitivos também podem afetar o desempenho motor em testes
de coordenação. Os métodos clínicos para avaliar a coordenação incluem
movimentos alternados rápidos da mão e do pé e teste do dedo no nariz.87
Os médicos precisam reconhecer que a capacidade de identificar com
precisão um nível espinhal por palpação é bastante limitada. Vários estudos
confirmaram altas taxas de imprecisão com a palpação manual, o que levanta
preocupações para a identificação manual de problemas estruturais e para a O teste de força geralmente é feito de forma isométrica, mas algumas
colocação precisa de instrumentos médicos para intervenções na coluna.88,89 vezes a fraqueza pode ser melhor apreciada por meio de movimentos
dinâmicos ou repetitivos que abordam a resistência (por exemplo, várias
elevações dos dedos dos pés em uma perna para avaliar a força do lexor
plantar). É essencial estar ciente dos principais grupos musculares por
Exame neurológico
miótomo e a origem do nervo periférico desses músculos. Grupos musculares
Assim como o exame médico geral, o exame neurológico pode abranger uma importantes e movimentos associados aos miótomos cervicais e lombares
ampla gama de fatores, dependendo do problema apresentado em particular. são os seguintes:
As manifestações neurológicas mais comuns da patologia da coluna
C5 – lexores do cotovelo, abdutores do ombro e rotadores externos
geralmente envolvem as raízes nervosas espinhais ou a medula espinhal,
C6 – lexores do cotovelo, extensores e pronadores do punho, rotadores
resultando em achados radiculares ou mielopáticos ao exame. Os sintomas
externos do ombro
resultantes de patologia da coluna podem frequentemente se sobrepor, no
C7 – extensores do cotovelo, pronadores do punho
entanto, com sintomas de vários processos nervosos periféricos, doença do
C8 – extensão do dedo indicador, abdução e flexão do dedo,
sistema nervoso central ou doença das células do corno anterior. Um
abdução do polegar
examinador precisa estar ciente das apresentações clínicas e achados
T1 - abdução do dedo
neurológicos associados a esses distúrbios. Uma discussão completa de
L2 - flexão do quadril
todas as técnicas de exame relevantes e patologia neurológica está além do
L3 - flexão do quadril, adução do quadril, extensão do joelho
escopo deste capítulo, mas pode ser encontrada em textos gerais de
L4—extensão do joelho, dorsiflexão do tornozelo
neurologia. sua seção se concentra em achados mais diretamente relacionados
L5 - dorsiflexão do tornozelo, extensão do hálux, eversão do tornozelo,
à patologia da coluna.
abdução do quadril e rotação interna
S1 - flexão plantar do tornozelo, flexão do dedo do pé
Uma compreensão completa dos padrões dermatomais é essencial para
todos os médicos que examinam pacientes com coluna vertebral. Como A força é geralmente graduada em uma escala de 0 a 5 da seguinte forma:87
referência, os principais pontos sensoriais identificados pela American Spinal
5-movimento ativo contra resistência total (força normal)
Injury Association90 podem ser úteis na avaliação ou triagem de pacientes
4 - movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência
com patologia da coluna (ver Fig. 12.5). A sensação de toque leve e picada de
3-movimento ativo contra a gravidade
agulha pode ser bem avaliada na maioria dos pacientes; o examinador deve
2-movimento ativo com a gravidade eliminada
distinguir entre uma distribuição dermatomal sugerindo patologia da raiz
1 - movimento de rastreamento ou contração quase imperceptível
nervosa, uma distribuição em meia ou meia e luva sugerindo polineuropatia
0 - nenhuma contração muscular identificada
periférica, distribuição nervosa múltipla sugerindo patologia nervosa periférica
alternativa ou uma distribuição não orgânica. Propriocepção, vibração, senso O movimento ativo geralmente significa movimento articular através de
de posição e sensação de temperatura também podem ser testados, toda a ADM disponível. Para alguns grupos musculares, os pacientes muitas
particularmente quando há preocupação com um processo da medula vezes podem ter uma perda significativa de força que não é detectável ao
espinhal ou do sistema nervoso central ou uma neuropatia periférica. fornecer resistência manual com os braços do examinador; assim, outras
manobras de teste podem ser necessárias para identificar fraquezas mais
O exame motor consiste em várias partes, incluindo força, tônus, sutis. Exemplos de tais manobras seriam fazer o paciente fazer um
coordenação, massa muscular e involuntário. agachamento parcial ou levantar-se da posição sentada
sem usar as extremidades superiores para avaliar a fraqueza nos extensores nos membros com flexão cervical. Embora descrito pela primeira vez em um
do joelho. O sinal de Beevor (no qual o umbigo se move cranialmente durante paciente com esclerose múltipla, esse sinal está associado a várias lesões da
a contração dos músculos abdominais com a flexão do pescoço em decúbito medula espinhal.26,38 Se for desencadeado com flexão do pescoço, esse
dorsal) indica fraqueza dos músculos abdominais inferiores.26 sinal deve suscitar preocupação quanto à presença de lesão na medula
cervical. Se eliciado com flexão do tronco, isso pode indicar uma lesão da
O teste Relex pode ajudar ainda mais na localização da lesão neurológica medula torácica.26
e ajudar a distinguir o neurônio motor superior da doença do neurônio motor A manobra de Spurling é um teste para compressão ou irritação da raiz
inferior. Nas lesões do neurônio motor inferior, os reflexos tendinosos do nervo cervical. Um teste positivo é obtido pela extensão, rotação e
II
profundos das regiões afetadas são geralmente reduzidos, enquanto são inclinação lateral da cabeça para um lado com reprodução da dor radicular na
rápidos nas lesões do neurônio motor superior. A resposta de Babinski à extremidade ipsilateral afetada.26,38 Um estudo comparando a manobra de
estimulação plantar apropriada, o sinal de Hofman na mão e o clônus podem Spurling com os resultados do teste de eletrodiagnóstico descobriu que a
indicar a presença de lesão do neurônio motor superior. Tal como acontece manobra tinha baixa sensibilidade (30%), mas boa especificidade (93%) no
com outros achados do exame físico, a sensibilidade e especificidade desses diagnóstico de radiculopatia cervical confirmada eletrodiagnosticamente.93
achados são limitadas para qualquer condição particular. Em estudo que
avaliou a prevalência de achados ao exame físico em mielopatia cervical
tratada cirurgicamente, observou-se que 21% dos pacientes não apresentavam A manobra de Valsalva é realizada fazendo o paciente prender a respiração
achados mielopáticos ao exame. Dos achados mencionados, o sinal de e fazer força. Acredita-se que a reprodução dos sintomas radiculares do
Hofman foi o mais sensível (59%), enquanto a resposta de Babinski teve paciente ou dor na coluna com esta manobra indique uma lesão que ocupa
sensibilidade muito baixa (13%), mas foi altamente especíica.91 Vários outros espaço, como uma hérnia de disco, no canal espinhal.26,38
reflexos - incluindo abdominal, cremastérico e palmomental - também podem
ser usado como parte do exame neurológico quando apropriado. Os sinais de tensão dural são frequentemente usados para avaliar a
patologia da coluna lombar. Muitas manobras diferentes foram descritas. Um
levantamento supino com a perna estendida é realizado elevando a perna
Embora uma lesão neurológica muitas vezes se manifeste como uma com o joelho estendido e avaliando a reprodução da dor na perna. O teste é
lesão do neurônio motor superior ou inferior, ela também pode se manifestar considerado positivo se a dor ocorrer entre 30 graus e 70 graus de elevação,
com um padrão misto de características do neurônio motor superior e inferior, pois acredita-se que nenhuma mudança real na tensão nas raízes nervosas
como pode ser visto na esclerose lateral amiotrófica. A distribuição segmentar ocorra fora desse intervalo.3,85 As variações desse teste incluem o sinal de
dos reflexos tendinosos profundos comumente testados é a seguinte87: Lasègue ou o sinal de Bragard, que envolve levantar a perna até o ponto de
reprodução do sintoma e depois abaixar a perna levemente e dorsilexando o
pé passivamente; um teste positivo resulta na reprodução da dor irradiada na
Bíceps reflexo - C5, C6
perna do paciente.3,94
Relex braquiorradial—C5, C6
Tríceps reflexo - C6, C7
Outras variantes incluem rotação interna da perna para aumentar a “tensão
Relex do tendão patelar - L2, L3, L4
dural”, elevar a perna com o joelho flexionado e depois estender lentamente
Relexão medial dos isquiotibiais - L5, S1
o joelho até o ponto de reprodução da dor na perna (também às vezes
Relex empurrão do tornozelo (tendão de Aquiles)—S1
chamado de sinal de Lasègue) e aliviar a dor por flexionar o joelho já estendido
Na maioria das vezes, a sensibilidade e a especificidade de testes isolados no ponto de reprodução do sintoma ou provocar dor pressionando a fossa
para sensibilidade, força e reflexos são relativamente limitadas na avaliação poplítea da perna elevada com o joelho parcialmente flexionado (ambos
das condições da coluna, particularmente quando um único teste é chamados de sinal da corda do arco).3,85,92,94
considerado.22,85,92 aqui pode ser mais útil na combinação uma variedade
de resultados em várias modalidades, especialmente quando os resultados Testes adicionais incluem a elevação cruzada da perna estendida, na qual
são consistentemente reproduzíveis. O grau de consistência entre os achados os sintomas são reproduzidos na perna sintomática realizando uma elevação
do exame, história, resultados de imagem e níveis autorrelatados de dor e supina da perna estendida na perna contralateral, e o teste de estiramento do
incapacidade para pacientes acometidos deve sempre ser considerado nervo femoral ou elevação reversa da perna estendida,
quando as decisões clínicas sobre os cuidados são tomadas. em que o paciente está em decúbito ventral e o joelho é fletido passivamente,
com teste positivo reproduzindo dor na região anterior da coxa.
Um teste positivo de elevação da perna estendida e suas variações indicam
tensão nas raízes lombares inferiores e na raiz sacral superior (raízes nervosas
Testes Especiais e Manobras Provocativas
L4, L5 e S1). Um teste de estiramento do nervo femoral positivo é o sinal de
Além das técnicas de exame padrão descritas anteriormente, várias manobras tensão equivalente para as raízes nervosas lombares superiores (L2-L4)
provocativas e outros testes têm sido usados para auxiliar no diagnóstico de .3,85,92
pacientes com problemas de coluna. A sensibilidade e a especificidade de Numerosos estudos analisaram a sensibilidade e especificidade de
muitos desses testes não são claras ou não são ideais, mas um conhecimento algumas dessas manobras. Como pode ser deduzido pelas diversas
prático de sua aplicabilidade é útil no diagnóstico e tratamento de pacientes descrições e terminologias, existem algumas diiculdades com consistência
com problemas de coluna. na literatura. No geral, o teste de elevação da perna estendida ipsilateral tem
uma boa sensibilidade de 72% a 97%, mas uma especificidade inferior de 11%
O sinal de Lhermitte, embora mais tecnicamente um sintoma, é a presença a 66%.92 O teste de elevação da perna estendida cruzada é menos sensível
de uma sensação do tipo choque elétrico irradiando (23-42%), mas
196 DIAGNÓSTICO
mais específico (85-100%) do que o levantamento ipsilateral da perna estruturas distais das extremidades inferiores e regiões mais craniais
estendida.85,92 da coluna e extremidades superiores também podem ser necessárias.
Os testes propostos para avaliação da articulação sacroilíaca Como outras condições - como síndrome do túnel do carpo, neuropatia
incluem os testes de Gillet, Patrick e Gaenslen. Embora a articulação ulnar, plexopatia braquial, neuropatia fibular e lesão do nervo femoral
sacroilíaca possa ser uma fonte de dor, o diagnóstico de “disfunção (entre outras) - podem se disfarçar de radiculopatias, o exame para
da articulação sacroilíaca” é debatido como uma verdadeira entidade essas entidades também é frequentemente indicado. Como observado
patológica. Dreyfuss et al.28 estudaram vários testes supostamente anteriormente, uma história apropriada pode ajudar muito na definição
diagnósticos para essa condição, incluindo os testes de Gillet, Patrick do escopo do exame necessário para avaliar um determinado paciente.
e Gaenslen, e compararam as respostas nessas manobras de teste
com os resultados de bloqueios da articulação sacroilíaca guiados por aqui está uma grande quantidade de literatura sobre o exame
luoroscopia. Eles descobriram que nenhuma característica histórica, ortopédico manual.99.100 Essas técnicas geralmente são pouco
nenhum dos testes diagnósticos realizados e nenhuma combinação validadas e de correlação incerta com alguns dos achados mais
desses testes mostrou qualquer valor diagnóstico significativo e confiável. “objetivos” observados anteriormente. Uma revisão sistemática da
literatura sobre a confiabilidade das manobras de exame palpatório
descobriu que a maioria dos procedimentos tem evidência moderada
Sinais não orgânicos
ou forte de baixa confiabilidade . Entretanto, essas técnicas podem ser
Acredita-se frequentemente que o comportamento de dor crônica úteis em certos paradigmas de tratamento e podem ser mais úteis
apresenta achados comuns no exame físico sugerindo aumento dos quando a resposta dos sintomas com movimentos repetidos é
sintomas e sofrimento psicológico, possivelmente uma expressão de considerada.101 Outra revisão sistemática avaliou a literatura sobre
sofrimento.95,96 Waddell et al.95 deiniram e estudaram um grupo de testes quiropráticos da coluna lombar e encontrou evidências
cinco achados no exame físico, comumente conhecidos como sinais insuficientes sobre a confiabilidade e validade desses testes para
de Waddell. Esses achados consistem em uma distribuição superficial apoiar seu papel clínico.102
ou não anatômica de sensibilidade; uma deficiência motora ou sensorial
não anatômica (distúrbio regional); verbalização excessiva de dor ou
gestos (reação exagerada); produção de queixas álgicas por testes
que simulam apenas um movimento especíico, como a lombalgia que
Estratificação de Risco
ocorre com carga axial no topo da cabeça (simulação); e relatos
inconsistentes de dor quando o mesmo movimento é realizado em Diferente da ideia de avaliação de um paciente individual é o conceito
diferentes posições, como elevação da perna estendida na posição de estratificação de risco dentro de uma população. Dentro do conjunto
sentada versus supina (distração).95 clínico de pacientes com distúrbios da coluna vertebral, há claramente
aqueles que exigirão cuidados mais extensos e/ou estarão em risco
A presença de três ou mais desses sinais indica um componente de resultados particularmente ruins. Há um interesse crescente em
não orgânico nas queixas de dor de um indivíduo. A presença de sinais aplicar mecanismos de triagem em uma população para ajudar a
de Waddell não significa, entretanto, que não haja patologia orgânica identificar os pacientes com prognóstico ruim para recuperação ou
significativa ou que o paciente esteja fingindo; sinais clínicos objetivos que precisam de cuidados mais intensivos ou multidisciplinares. seu
também podem estar presentes. Embora alguns estudos tenham tipo de avaliação pode ser incorporado à avaliação inicial do paciente.
achado essas manobras reprodutíveis, uma revisão baseada em Um exemplo de tal abordagem de triagem é a ferramenta STarT
evidências de Fishbain et al.97 observou que esses achados não se Back.103 Consistente com os dados observados anteriormente sobre
correlacionam com sofrimento psicológico ou ganho secundário e não fatores prognósticos para aqueles com dor na coluna, o questionário
discriminam problemas não orgânicos de orgânicos. hey estão STarT Back consiste em nove perguntas abordando o incômodo da
associados a piores resultados de tratamento e níveis mais elevados dor, a presença de dor na perna ou sintomas no pescoço e a presença
de dor. Embora essas manobras possam ser úteis, o clínico deve ser de evitação do medo ou outros sistemas de crenças geralmente
cauteloso ao colocar muita ênfase em qualquer parte do exame físico. prejudiciais em relação à dor.104
A intenção é separar pacientes com complexos de sintomas mais
limitados e melhores habilidades de enfrentamento que provavelmente
se sairão bem com tratamentos padrão daqueles que podem exigir
intervenções mais avançadas ou complexas para melhorar os
Avaliação Ortopédica Adicional
resultados. No estudo primário da ferramenta STarT Back, os
Dependendo da área da coluna envolvida, frequentemente é importante pesquisadores desenvolveram e implementaram um programa de
cobrir áreas adicionais do exame ortopédico. Como mencionado fisioterapia orientado psicologicamente para a população mais em
anteriormente, o exame do complexo do ombro muitas vezes é risco, encontrando melhorias nos resultados para aqueles tratados
necessário na avaliação da coluna cervical e torácica. Seguindo o com base na estratificação de risco daqueles gerenciados sem tal
conceito da cadeia cinética, muitas vezes também é útil avaliar várias ferramenta. Eles também descobriram que os prestadores de cuidados
outras estruturas articulares e padrões de movimento dos pés até o primários fizeram um trabalho relativamente ruim ao identificar
tronco até o pescoço, dependendo da situação individual do paciente.98 adequadamente as necessidades de fisioterapia dos pacientes sem usar o questioná
Para a coluna lombar, o exame do quadril também é geralmente A aplicabilidade mais ampla dessa ferramenta está atualmente em
importante, embora o exame de mais estudo, mas esse tipo de trabalho destaca os benefícios potenciais da
estratificação dos pacientes para o tratamento. ele pode se tornar um importante
componente da história médica para pacientes com distúrbios da coluna 5. Solomon J, Nadler SF, Press J. Exame físico da coluna lombar. In: Malanga G,
vertebral. Nadler SF, eds. Exame físico musculoesquelético: uma abordagem baseada
em evidências. Filadélfia: Hanley & Belfus; 2006:189-226.
Este é um dos muitos capítulos úteis em um texto bem preparado que avalia
Resumo a literatura sobre exame físico musculoesquelético.
6. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, et al. Comparação do gerenciamento de
A história e o exame físico de um paciente de coluna é uma tarefa complexa.
cuidados primários estratificados para dor lombar com as melhores
A natureza das queixas apresentadas pelo paciente e os aspectos relevantes práticas atuais (STarT Back): um estudo controlado randomizado. Lanceta. II
da história têm uma forte influência na natureza e extensão da avaliação 2011;378:1560-1571.
necessária. Artigo sobre a ferramenta de triagem START Back para auxiliar na
Os médicos que cuidam de pacientes com distúrbios da coluna precisam estratiicação do tratamento de pacientes com lombalgia.
estar cientes de todos os problemas que podem afetar a apresentação de um
paciente e como esses problemas podem afetar a prestação de cuidados. REFERÊNCIAS
Como observado anteriormente, é de suma importância perceber que a 1. Bogduk N. ele anatomia e fisiopatologia da dor no pescoço.
pessoa que apresenta o problema de coluna é a principal preocupação, e o Phys Med Rehab Clin N Am. 2003;14:455-472.
problema de coluna é apenas secundário. Somente conversando com um 2. Bogduk N. Anatomia Clínica da Coluna Lombar e Sacro. 3ª edição. Nova
paciente e examinando-o diretamente é que os médicos podem realmente York: Churchill-Livingstone; 1997.
3. Borenstein DG, Wiesel SW. Lombalgia: Diagnóstico Médico e Gestão
entender a natureza do problema que estão sendo solicitados a resolver.
Integral. Filadélfia: WB Saunders; 1989.
4. Liss H, Liss D, Pavell J. História e história médica pregressa. In: Cole

PONTOS CHAVE
AJ, Herring SA, eds. Manual de Dor Lombar. 2ª edição. Filadélfia: Hanley
1. Uma história e exame físico completos e apropriados são essenciais na
& Belfus; 2003:49-67.
avaliação de pacientes com distúrbios da coluna para identificar as
5. Weinstein SM, Herring SA, Standaert CJ. Dor lombar. In: Delisa JA, Gans
manifestações físicas de um distúrbio da coluna e as causas básicas do
BM, Walsh NE, eds. Medicina Física e Reabilitação: Princípios e Prática.
sofrimento, sofrimento e incapacidade do paciente.
4ª edição. Filadélfia: Lippincott-Williams & Wilkins; 2005:653-678.
2. É crucial identificar os atrasos vermelhos e amarelos na apresentação
clínica do paciente. Red lags são fatores sugestivos da presença de um
6. Dwyer A, Aprill C, Bogduk N. Cervical zigapofisário
problema médico urgente ou emergente (por exemplo, infecção, tumor,
padrões de dor articular I: um estudo em voluntários normais.
fratura, lesão da cauda equina, perda neurológica progressiva). Os atrasos Coluna. 1990;15:453-457.
amarelos são fatores associados a resultados ruins e dor e incapacidade
7. Aprill C, Dwyer A, Bogdul N. Articulação zigapofisária cervical
persistentes.
padrões de dor II: uma avaliação clínica. Coluna. 1990;15:458-461.
3. O histórico médico pode ser usado para restringir o diagnóstico diferencial e
8. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Cervical crônica
direcionar esforços diagnósticos adicionais por meio de exame físico e
dor nas articulações zigapofisárias após chicotada: um estudo de
outras ferramentas.
prevalência controlado por placebo. Coluna. 1996;21:1737-1745.
4. O valor dos achados isolados no exame físico é limitado, embora os achados
9. Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer S. padrões de dor nas articulações
do exame físico se tornem muito mais significativos no contexto da
zigapofisárias horacic: um estudo em voluntários normais. Coluna.
correlação da história e dos exames de imagem. 1994;19:807-811.
5. Apesar da importância de um histórico médico completo, os médicos precisam
10. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et ai. Características clínicas de
perceber que os fatores psicossociais são um preditor mais importante do
pacientes com dor decorrente das articulações zigapofisárias lombares:
resultado em pacientes com dor na coluna do que os fatores biomédicos.
a síndrome da faceta lombar é uma entidade clínica? Coluna.
1994;19:1132-1137.
11. Marcas R. Distribuição da dor provocada pela região lombar
articulações facetárias e estruturas relacionadas durante a infiltração
1. Bogduk N. A anatomia e fisiopatologia da dor no pescoço. Phys Med Rehab espinhal diagnóstica. Dor. 1989;39:37-40.
Clin N Am. 2003;14:455-472. 12. Cloward RB. Discografia cervical: uma contribuição para a
Esta é uma visão geral concisa de algumas questões importantes na etiologia e mecanismo da dor no pescoço, ombro e braço. Ann Surg.
avaliação de pacientes com dor no pescoço. 1959;150:1052-1064.
2. Henschke N, Maher CG, Ostelo RWJG, et al. Red lags para triagem de 13. Grubb SA, Kelly CK. Discografia cervical: implicações clínicas
malignidade em pacientes com dor lombar. Sistema de banco de dados a partir de 12 anos de experiência. Coluna. 2000;25:1382-1389.
Cochrane Rev. 2013;(2):CD008686.
Uma visão geral das evidências existentes sobre o uso de defasagens vermelhas. 14. Campbell JN. Lesões nervosas e a geração de dor.
3. Linton SJ. Uma revisão dos fatores de risco psicossociais na dor nas costas Nervo Muscular. 2001;24:1261-1273.
e no pescoço. Coluna. 2000;25:1148-1156. 15. Carragee EJ, Alamin TF. Discografia: uma revisão. Spine J.
Esta é uma revisão útil e bem executada do papel dos fatores de risco 2001;1:364-372.
psicossociais no desenvolvimento da dor crônica na coluna vertebral. 16. Hogan Q. Dor nas costas: fisiologia sedutora (e política). Reg Anesth.
4. http://www.healthmeasures.net/explore-measurement-systems/ 1997;22:395-399.
promete. 17. Sinclair JD. Noções básicas de dor crônica não oncológica para o
Este é o site do Patient-Reported Outcomes Measurement Instrumentation médico de cuidados primários. Rep. de Atenção Primária 2002;8:63-73.
System, um conjunto disponível publicamente de ferramentas de resultados 18. Sheather-Reid RB, Cohen ML. Evidências psicofisiológicas para um
para uma variedade de condições de saúde, incluindo dor, desenvolvido componente neuropático da dor cervical crônica. Dor. 1998;75:341-347.
pelo National Institutes of Health.
198 DIAGNÓSTICO
19. Agência de Políticas e Pesquisa de Cuidados de Saúde. Problemas 39. Bovim G, Schrader H, Sand T. Dor no pescoço na população geral.
lombares agudos em adultos: avaliação e tratamento. Washington, DC: Coluna. 1994;19:1307-1309.
Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA; 1994. 40. Makela M, Heliovaara M, Sievers K, et al. Prevalência,
20. Akuthota V, Willick SE, Harden RN. coluna adulta: a determinantes e consequências da dor cervical crônica na
abordagem prática da dor lombar. In: Rucker KS, Cole AJ, Finlândia. Am J Epidemiol. 1991;134:1356-1367.
Weinstein SM, eds. Dor lombar: uma abordagem baseada em 41. Volinn E. epidemiologia da dor lombar no resto do mundo: uma
sintomas para diagnóstico e tratamento. Boston: Butterworth- revisão de pesquisas em países de baixa e média renda. Coluna.
Heinemann; 2001:15-41. 1997;22:1747-1754.
21. Carragee EJ, Hannibal M. Avaliação diagnóstica da dor lombar. Orthop 42. Belanger TA, Rowe DE. Esquelético idiopático difuso
Clin North Am. 2004;35:7-16. hiperostose: manifestações musculoesqueléticas. J Am Acad
22. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. O que a história e o exame físico Orthop Surg. 2001;9:258-267.
podem nos dizer sobre a dor lombar? JAMA. 1992;268:760-765. 43. Paassilta P, Lohiniva J, Goring HH, et al. Identificação de um novo
fator de risco genético comum para doença do disco lombar.
23. Henschke N, Maher CG, Ostelo RWJG, et al. Red lags JAMA. 2001;285:1843-1849.
para rastrear malignidade em pacientes com dor lombar. 44. Canoso JJ. Reumatologia na Atenção Primária. Filadélfia: WB Saunders;
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2013;(2):CD008686. 1997.
24. Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. O vermelho demora para 45. Esquálido AM. Cuidando de pacientes com dor lombar aguda e
Triagem para malignidade e fratura em pacientes com dor lombar: subaguda. CME Boi. 2008;7:1-7.
revisão sistemática. BMJ. 2013;347:f7095. 46. Linton SJ. Uma revisão dos fatores de risco psicossociais na dor nas
25. Enthoven WTM, Geuze J, Scheele J, et al. Prevalência e “red lags” em costas e no pescoço. Coluna. 2000;25:1148-1156.
relação a causas específicas de dor nas costas em idosos atendidos na 47. Valat JP, Goupille P, Vedere V. Lombalgia: fatores de risco para
clínica geral. Fis ela. 2016;96:305-312. cronicidade. Rev Rheum [Engl Ed]. 1997;64:189-194.
26. Bland JH. Distúrbios da Coluna Cervical: Diagnóstico e 48. van der Giezen AM, Bouter LM, Nijhuis FJN. Previsão de retorno ao
Gerenciamento médico. 2ª edição. Filadélfia: WB Saunders; 1994. trabalho de pacientes com lombalgia listados 3-4 meses. Dor.
2000;87:285-294.
27. Mazanec D. Dor na pseudoespina: condições que imitam a dor 49. Fransen M, Woodward M, Norton R, et al. Fatores de risco
na coluna. In: Cole AJ, Herring SA, eds. Manual de Dor Lombar. associados à transição de aguda para crônica
2ª edição. Filadélfia: Hanley & Belfus; 2003:117-131. dor nas costas ocupacional. Coluna. 2002;27:92-98.
50. Radanov BP, Sturzenegger M. efeito do acidente
28. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, et al. O valor da história mecanismos e achados iniciais sobre o resultado a longo prazo da lesão
médica e do exame físico no diagnóstico da dor na articulação cervical. J Dor Musculoesquelética. 1996;4:47-59.
sacroilíaca. Coluna. 1996;21:2594-2602. 51. McIntosh G, Frank J, Hogg-Johnson S, et al. Prognóstico
29. Konstantinou K, Hider SL, Jordan JL, et al. O impacto da dor na perna fatores para o tempo de recebimento de benefícios trabalhistas em uma
relacionada à região lombar nos resultados em comparação com a dor coorte de pacientes com lombalgia. Coluna. 2000;25:147-157.
lombar isolada. Uma revisão sistemática da literatura. Clin J Dor. 52. Walton DM, Macdermid JC, Giorgianni AA, et ai. Fatores de risco para
2013;29:644-654. problemas persistentes após lesão cervical aguda: atualização de uma
30. Micheli LJ, Wood R. Dor nas costas em jovens atletas: diferenças revisão sistemática e meta-análise. J Orthop Sports Phys ela.
signiicativas de adultos em causas e padrões. Arch Pediatr Adolesc 2013;43:31-43.
Med. 1995;149:15-18. 53. Krause N, Ragland DR, Greiner BA, et al. Fisica
31. Roche MA, Rowe GG. incidência de arco neural separado e variações carga de trabalho e fatores ergonômicos associados à prevalência de
ósseas coincidentes: um levantamento de 4.200 esqueletos. dores nas costas e pescoço em operadores de transporte urbano.
Anat Rec. 1951;109:233-252. Coluna. 1997;22:2117-2126.
32. Standaert CJ, Herring SA. Espondilólise: uma revisão crítica. 54. McGill CM. Problemas nas costas industriais: um programa de controle.
Br J Sports Med. 2000;34:415-422. J Ocupa Med. 1968;10:174-178.
33. Burton AK, Clarke RD, McClune TD, et al. ele 55. Waddell G. Epidemiologia: um novo modelo clínico para a
história natural da dor lombar em adolescentes. Coluna. tratamento da dor lombar. In: Weinstein JN, Wiesel SW, eds. Coluna
1996;21:2323-2328. Lombar: Sociedade Internacional para o Estudo da Coluna Lombar.
34. Kovacs FM, Gestoso M, Gil del Real MT, et al. Fatores de risco para Filadélfia: Saunders; 1990:38-56.
dor lombar não específica em escolares e seus pais: um estudo de 56. Pincus T, Burton AK, Vogel S, et al. Uma revisão sistemática de
base populacional. Dor. 2003;103:259-268. fatores psicossociais como preditores de cronicidade/
35. Andersen SJ. Distúrbios da coluna lombar do adolescente. Dentro: incapacidade em coortes prospectivas de dor lombar. Coluna.
Rucker KS, Cole AJ, Weinstein SM, eds. Dor lombar: uma abordagem 2002;27:E109-E120.
baseada em sintomas para diagnóstico e tratamento. Boston: Butterworth- 57. Gatchel RJ, Polatin PB, Mayer TG. ele o papel dominante de
Heinemann; 2001:3-14. fatores de risco psicossociais no desenvolvimento de incapacidade
36. Hosalkar H, Dormans J. Dor nas costas em crianças requer de dor lombar crônica. Coluna. 1995;20:2702-2709.
extensa investigação. Biomecânica. 2003;10:51-58. 58. Wallis BJ, Lord SM, Bogduk N. Resolução de sofrimento psicológico
37. Malanga GA, Nadler SF, Ageson T. Epidemiologia. In: Cole AJ, Herring de pacientes com chicotada após tratamento por neurotomia por
SA, eds. Manual de Dor Lombar. 2ª edição. radiofrequência: um estudo randomizado, duplo-cego, controlado
Filadélfia: Hanley & Belfus; 2003:1-7. por placebo. Dor. 1997;73:15-22.
38. Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD. Dor no pescoço: médica 59. Carroll LJ, Cassidy JD, Cote P. Depressão como fator de risco para o
Diagnóstico e Gestão Integral. Filadélfia: WB Saunders; 1996. início de um episódio de dor no pescoço e lombar.
Dor. 2004;107:134-139.
60. Chaichana KL, Mukherjee D, Adogwa O, et al. Correlação da depressão

pré-operatória e escalas de percepção somática com incapacidade
pós-operatória e qualidade de vida após discectomia lombar. J
SEÇÃO
79. Sullivan MJL, Bishop SR, Pivik J. escala de catastrofização da dor:
desenvolvimento e validação. Avaliação Psicológica. 1995;7:524-532.
Neurocirurgia da Coluna. 2011;14:261-267. 80. Webster LR, Webster RM. Previsão de comportamentos aberrantes em
61. Daubs MD, Norvell DC, McGuire R, et ai. Fusão versus pacientes tratados com opióides: validação preliminar da ferramenta
cuidados não cirúrgicos para dor lombar crônica. Os fatores psicológicos de risco de opióides. Dor Med. 2005;6:432-442.
afetam os resultados? Coluna. 2011;36:S96-S109. 81. Medidas de Saúde. PROMIS: Sistema de Informação de Medição
62. DeBerard MS, Masters KS, Colledge AL, et al. Resultados da fusão de Resultados Relatados pelo Paciente. Disponível em: http://
lombar posterolateral em pacientes de Utah que recebem www.healthmeasures.net/explore-measurement-systems/ II
compensação dos trabalhadores: um estudo de coorte retrospectivo. promete.
Coluna. 2001;26:738-747. 82. McGregor AH, McCarthy ID, Hughes SP. Movimento
63. Junge A, Dvorak J, Ahrens S. Preditores do bem e do mal características da coluna lombar na população normal.
resultados da cirurgia de disco lombar: um estudo clínico prospectivo Coluna. 1995;20:2421-2428.
com recomendações de triagem para evitar maus resultados. 83. Nattrass CL, Nitschke JE, Disler PB, et al. A amplitude de movimento
Coluna. 1995;20:460-468. da coluna lombar como medida de comprometimento físico e
64. Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, et al. Resultado de sete a 20 anos funcional: uma investigação de validade. Clin Reabilitação.
da discectomia lombar. Coluna. 1999;24:2313-2317. 1999;13:211-218.
65. Pappas CTE, Harrington T, Sonntag VK. Análise de resultados em 654 84. Ng JKF, Kippers V, Richardson CA, et al. Amplitude de movimento
hérnias de disco lombar tratadas cirurgicamente. Neurocirurgia. e lordose da coluna lombar: confiabilidade e mensuração de valores
1992;30:862-866. normativos. Coluna. 2001;26:53-60.
66. Keller RB, Atlas SJ, Soule DN, et al. Relação entre taxas e resultados 85. Solomon J, Nadler SF, Press J. Exame físico do
do tratamento cirúrgico para hérnia de disco lombar e estenose espinha lombar. In: Malanga G, Nadler SF, eds. Exame físico
espinhal. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:752-762. musculoesquelético: uma abordagem baseada em evidências.
Filadélfia: Hanley & Belfus; 2006:189-226.
67. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, et al. Pacientes do sexo 86. Burkhart SS, Morgan CD, Kibler WB. ombro de arremesso deficiente:
masculino e feminino com dor crônica categorizados pelos espectro da patologia, parte III: a escápula SICK, discinesia escapular,
critérios diagnósticos psiquiátricos do DSM-III. Dor. 1986;26:181-197. a cadeia cinética e reabilitação.
68. Ormel J, VonKorf M, Ustun TB, et al. Transtornos mentais comuns Artroscopia. 2003;19:641-661.
e deficiências entre culturas: resultados do Estudo Colaborativo 87. Bates B. Um Guia para Exame Físico e Anamnese.
da OMS sobre Problemas Psicológicos nos Cuidados de Saúde 5ª edição. Filadélfia: JB Lippincott; 1991.
Gerais. JAMA. 1994;272:1741-1748. 88. Merz O, Wolf U, Robert M, et al. Validade da palpação
69. Hagg O, Fritzell P, Hedlund R, et ai. O desenho da dor não prevê o técnicas de identificação do processo espinhoso L5.
resultado da cirurgia de fusão para dor lombar crônica: um relatório Homem ela. 2013;18:333-338.
do estudo sueco da coluna lombar. Eur Spine J. 2003;12:2-11. 89. Tanaka K, Irikoma S, Kokubo S. Identiicação dos espaços interespinhosos
lombares por palpação e verificados por raios-x. Rev Bras Anestesiol.
70. Ohnmeiss DD. Repetibilidade dos desenhos de dor em uma região lombar 2013;63:245-248.
população de dor. Coluna. 2000;25:980-988. 90. American Spinal Injury Association. Padrões Internacionais para
71. Dahl B, Gehrchen PM, Kiaer T, et al. Dor não orgânica Classificação Neurológica de Lesão da Medula Espinhal [reimpressão].
desenhos estão associados a baixos escores psicológicos no Chicago: American Spinal Injury Association; 2008.
questionário pré-operatório SF-36 em pacientes com dor lombar crônica. 91. Rhee JM, Helin JA, Hamasaki T, et al. Prevalência de sinais físicos na
Eur Spine J. 2001;10:211-214. mielopatia cervical: um estudo prospectivo e controlado.
72. Carnes D, Ashbey D, Underwood M. Uma revisão sistemática Coluna. 2009;34:890-895.
da literatura de desenho de dor: os desenhos de dor devem ser usados 92. Andersson GBJ, Deyo RA. História e física
para triagem psicológica? Clin J Dor. 2006;22:449-457. Exame em pacientes com hérnia de disco lombar. Coluna.
73. Gatchel RJ, ed. Compêndio de Instrumentos de Resultados para 1996;21:10S-18S.
Avaliação e Pesquisa de Distúrbios da Coluna Vertebral. La Grange, 93. Tong HC, Haig AJ, Yamakawa K. teste de Spurling e radiculopatia
IL: Sociedade da Coluna da América do Norte; 2001. cervical. Coluna. 2002;27:156-159.
74. Patrick DL, Deyo RA, Atlas SJ, et al. Avaliando 94. Supik LF, Broom MJ. Sinais de tensão ciática e hérnia de disco lombar.
qualidade de vida relacionada à saúde em pacientes com ciática. Coluna. 1994;19:1066-1069.
Coluna. 1995;20:1899-1908. 95. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, et ai. Sinais físicos não
75. Fairbank JCT, Couper J, Davies JB, et al. Questionário de orgânicos na dor lombar. Coluna. 1980;5:117-125.
incapacidade de dor lombar de Oswestry. Fisioterapia. 96. Maruta T, Goldman S, Chan CW, et al. Sinais não orgânicos de Waddell e
1980;66:271-273. perfis do Minnesota Multiphasic Personality Inventory em pacientes
76. Millard RW. Uma revisão crítica de questionários para avaliar a com dor lombar crônica. Coluna. 1997;22:72-75.
incapacidade relacionada à dor. J Ocupar Reabilitação. 1991;1:289-302.
77. Vernon H, Mior S. índice de incapacidade do pescoço: um 97. Fishbain DA, Cole B, Cutler RB, et al. Um estruturado
estudo de confiabilidade e validade. J Manipulativo Fisiol ela. revisão baseada em evidências sobre o significado de sinais físicos não
1991;14:409-415. orgânicos: sinais de Waddell. Dor Med. 2003;4:141-181.
78. Waddell G, Newton M, Henderson I, et al. Um questionário de crenças 98. Kibler WB. Determinar a extensão do déficit funcional.
para evitar o medo (FABQ) e o papel das crenças para evitar o medo In: Kibler WB, Herring SA, Press JM, et al., eds. Reabilitação Funcional
na dor crônica nas costas e na incapacidade. Dor. 1993;52:157-168. do Esporte e Lesões Musculoesqueléticas.
Gaithersburg, MD: Aspen; 1998:1-8.
200 DIAGNÓSTICO
99. Basmajian JV, Nyberg R, eds. Terapias Racionais Manuais. 103. Hill JC, Whitehurst DGT, Lewis M, et al. Comparação de
Baltimore: Williams & Wilkins; 1993. Stratiied Primary Care Management for Low Back Pain with
100. Breve GP. Mobilização da Coluna. 4ª edição. Nova york: Current Best Practice (STarT Back): um estudo controlado
Churchill-Livingstone; 1984. randomizado. Lanceta. 2011;378:1560-1571.
101. May S, Littlewood C, Bishop A. Confiabilidade dos procedimentos 104. Maina CJ, Sowdena G, Hill JC, et al. Integrando abordagens
utilizados no exame físico da dor lombar não específica: uma físicas e psicológicas para o tratamento da dor lombar: o
revisão sistemática. Aust J Physiother. 2006;52:91-102. desenvolvimento e o conteúdo da intervenção de alto risco
102. Hestbaek L, Leboeuf-Yde C. Os testes quiropráticos para do estudo START Back. Fisioterapia. 2012;98:110-116.
a coluna lombo-pélvica são confiáveis e válidos? Uma
revisão crítica sistemática da literatura. J Manipulativo Fisiol ela. 2000;23:258-275.
CAPÍTULO
13 Imagens da coluna II
Todd M. Emch
Jeffrey S. Ross
Gordon R. Bell
Vários métodos de imagem com enorme complexidade e sofisticação a fusão intercorporal é considerada fundida se qualquer um dos seguintes
tecnológica podem ser usados para avaliar a patologia da coluna vertebral. estiver presente:
A ressonância magnética (RM) emergiu rapidamente como o estudo de 1. Densidade óssea aumentada ou mantida dentro do implante da gaiola
escolha para muitos distúrbios da coluna vertebral, com a tomografia devido à presença de trabéculas ósseas maduras que fazem a ponte
computadorizada (TC) continuando a desempenhar um papel fundamental, entre o espaço intersomático
reforçada por inovações mais recentes, como varredura helicoidal e 2. Ausência de halo ou transparência periprotética ao redor do
matrizes multidetectores, permitindo voxels isotrópicos e reformatação implantar
multiplanar sem perda de resolução. este capítulo revisa as abordagens 3. Uma linha esclerótica entre a gaiola e o osso vertebral devido à
básicas de imagem da coluna e sua utilidade, tanto em estados patológicos remodelação óssea e à formação de novo osso
específicos quanto no contexto das categorias anatômicas da patologia da 4. Reabsorção de esporões de tração vertebral anterior ou presença de
coluna (extradural, intradural extramedular e intramedular). grade óssea anterior a um implante intervertebral (sinal sentinela)
5. Falta de movimento nas visualizações de extensão de lexão
A pseudoartrose ou falha de fusão é indicada pela perda progressiva

Modalidades
da altura do disco, deslocamento vertebral, hardware quebrado ou solto e
perda de posição do implante ou reabsorção da grade óssea. As incidências
Radiografias
de flexão e extensão são úteis para avaliar a estabilidade ou fusão funcional,
Filmes simples de rotina são universalmente disponíveis e baratos, mas mas o feixe central de raios X deve passar pela mesma área em ambas as
são limitados pela incapacidade de visualizar diretamente as estruturas incidências.4
neurais e a compressão da raiz nervosa ou da medula. A radiação ionizante
é usada para obter a imagem radiográfica, que apesar do tempo de
Mielografia
aquisição relativamente rápido, ainda pode ser suscetível ao movimento.1
As radiografias podem ser usadas para avaliação do alinhamento, estado A mielografia envolve a instilação do agente de contraste por meio de
do hardware no paciente pós-operatório, localização intraoperatória e punção lombar (abordagens na linha média ou oblíqua) ou punção lateral
movimento com visualizações de extensão de léxico. C1–C2 com imagens radiográficas e tomográficas subsequentes da região
As radiografias podem visualizar estruturas ósseas e tecidos moles de interesse. O diagnóstico de compressão neural extradural por mielografia
circundantes (isto é, patologia extradural). Um exame de rotina da coluna é inferido indiretamente por alterações no contorno do saco tecal normal
vertebral inclui vistas frontal ou anteroposterior e lateral, com vistas cheio de agente de contraste e mangas radiculares, e não pela visualização
adicionais, como oblíqua ou extensão de flexão também disponíveis.2 direta da lesão.5
Expansão da medula espinhal (Fig. 13.1) pode ser visualizada, bem como
A radiografia ortogonal convencional é a primeira linha de avaliação em lesões extramedulares intradurais; no entanto, a patologia do cordão não
um paciente pós-operatório instrumentado, e as radiografias simples expansível não pode ser detectada com mielografia.6
geralmente são obtidas em 6 semanas e 3, 6 e 12 meses de pós-operatório.3 A principal desvantagem da mielografia é sua natureza invasiva e falta
Independentemente de qual abordagem de fusão é feita, a presença ou de especificidade diagnóstica.7 O uso de agentes não iônicos hidrossolúveis
ausência de movimento demonstrável ou evidência de falha ou afrouxamento de segunda geração, menos tóxicos, evitou a necessidade de hospitalização
do hardware é um fator chave na avaliação. No caso de fusão póstero- durante a noite após o procedimento. O monitoramento pós-procedimento
lateral, a artrodese é considerada bem-sucedida se as radiografias de de rotina de 2 a 4 horas geralmente é suficiente. Estão disponíveis vários
acompanhamento mostrarem continuidade na massa de fusão entre os agentes solúveis em água que proporcionam excelente contraste e menores
processos transversos cefálico e caudal. Instrumentado taxas de efeitos colaterais, como iohexol (Omnipaque) e iopamidol (Isovue).
201
202 DIAGNÓSTICO
UMA
B C
FIGO. 13.1 Mielografia por tomografia computadorizada demonstrando lesão de massa intramedular. (A)
Imagem axial demonstra o diâmetro normal da medula espinhal torácica. (B) Imagens axiais e (C) sagitais
demonstram expansão fusiforme da medula espinhal médio-torácica neste paciente com ependimoma.
Os agentes solúveis em água atuais estão associados a menos segmentos de movimento sucessivos.17 Muitas das limitações podem
toxicidade, e sua absorção através da teca e vilosidades aracnóides ser evitadas obtendo-se múltiplas seções finas (1,5 a 3 mm) com o
torna sua remoção desnecessária.8 Os agentes solúveis em água não gantry inclinado para permitir imagens paralelas ao plano do disco.
iônicos mais recentes geralmente produzem efeitos colaterais leves, Maior precisão é obtida por imagens rotineiras da coluna por TC após a
embora reações adversas significativas ainda possam ocorrer raramente, introdução de agentes de contraste solúveis em água (TC com contraste
como alucinações, confusão ou convulsões. As considerações antes intratecal).
da mielografia incluem a obtenção de exames laboratoriais de triagem, As taxas de precisão relatadas para TC variam de 72% a 91%.7,12,14,15
como plaquetas, tempo de protrombina/relação normalizada internacional As taxas de concordância entre TC com contraste e mielografia foram
e tempo de tromboplastina parcial; história de medicação dos pacientes, relatadas como variando de 75% a 96%.12,14
principalmente metformina; medicamentos psiquiátricos, que podem Quando existe uma discrepância entre os achados mielográficos e da
diminuir o limiar convulsivo; e anticoagulantes.9,10 TC, a TC pós-contraste é invariavelmente o estudo mais preciso (Fig.
13.2). A tecnologia atual de detectores de várias linhas está agora
disponível, permitindo aquisições extremamente rápidas de fatias finas
Tomografia Computadorizada
em segmentos corporais longos. Com esta tecnologia, cortes contíguos
A TC permite a visualização direta de possíveis estruturas de de 3 mm podem ser obtidos de L1 a S1 em menos de 30 segundos. A
compressão neural e fornece melhor visualização de patologia lateral, aquisição de voxels isotrópicos permite a reformação multiplanar dos
como estenose foraminal.11-13 Um benefício importante do ponto de dados de TC sem perda de resolução espacial. Mudanças na janela e no
vista cirúrgico é a capacidade da TC de distinguir a compressão neural nivelamento das imagens podem alterar o foco em estruturas ósseas
devido ao tecido mole da compressão do osso patologia.12,14-16 ou tecidos moles.1
As desvantagens da TC incluem a exposição à radiação, os efeitos

Imagem de ressonância magnética
da média do volume parcial, artefatos de estrias na coluna cervical
causados pelo osso denso da cintura escapular e alterações na A RM pode avaliar prontamente os espaços extradural, extramedular
configuração da coluna que ocorrem entre intradural e intramedular e também é a única modalidade
Capítulo 13 Imagem da Coluna 203
II
UMA B
FIGO. 13.2 Estenose foraminal. (A) A tomografia computadorizada (TC) axial após mielografia mostra estenose foraminal
óssea direita grave sem evidência de estenose central ou hérnias (seta). (B) A reformatação sagital dos dados de TC
também mostra estreitamento foraminal grave, em contraste com o forame superior mais normal.
que pode visualizar diretamente a medula óssea. Desde o

início de seu uso clínico no início da década de 1980, a
tecnologia de RM progrediu com melhor qualidade e tempos
de exame reduzidos.18-21
Ressonância Magnética de Rotina

As sequências de pulso que constituem um exame rotineiro
de RM da coluna incluem eco recordado de gradiente axial ou
T2, T1 e sagital T2, T1 e recuperação de inversão de tau curto
(STIR). Dependendo da indicação de imagem, imagens
ponderadas em T1 também podem ser obtidas com agentes
de contraste de gadolínio, especialmente quando há
preocupação de infecção ou quando há história de cirurgia da
coluna.22-30 STIR mostrou uma alta sensibilidade para
patologia musculoesquelética ( Fig. 13.3).31-33 STIR foi
comparado favoravelmente com o spin-echo rápido ponderado
em T1 e T2 (FSE), spin-echo convencional e FSE saturada de
gordura na detecção de doença metastática vertebral.34-36
STIR também pode ser usado para lesões do cordão UMA B
intramedular. Cada exame também inclui uma imagem de FIGO. 13.3 Múltiplas fraturas osteoporóticas por compressão. (A) Imagem
reconhecimento que, dependendo do tipo de imagem, pode incluir sagital
grande de parte do abdome
ressonância magnética ou tórax em
ponderada noT1 campo
através de visãotorácica
da coluna (Fig. 13.4).
mostra múltiplos corpos colapsados com baixo sinal central refletindo
vertebroplastias anteriores (setas pequenas). A medula adjacente ao metacrilato
Ressonância Magnética Dinâmica apresenta intensidade de sinal gorduroso normal. (B) Corpo em T12 (seta grande)
mostra baixo sinal na imagem ponderada em T1 e sinal aumentado na imagem
A TC e a RM são normalmente obtidas com o paciente sagital de recuperação da inversão de tau curto consistente com idade aguda.
posicionado em decúbito dorsal. As radiografias podem ser
mais facilmente obtidas com o paciente em pé ou em flexão
ou extensão. A justificativa para a RM com pacientes sentados, o canal com carregamento axial. Desses 20 pacientes, o plano
em flexão ou extensão, ou com carga axial, é que se acredita de cuidados foi alterado em cinco pacientes devido à
que essas posições sejam as posições em que o paciente é informação adicional de imagens de carga axial.42
mais sintomático. Em extensão, o canal espinhal lombar
diminui, assim como o canal espinhal cervical (Fig. 13.5).37-40
Mielografia por Ressonância Magnética
A carga axial demonstrou diminuir o diâmetro da coluna
lombar.41 Em um estudo com 200 pacientes com sintomas de A mielografia por RM pode ser obtida para avaliação de
estenose espinhal submetidos à RM com carga axial, 20 mostraramvazamento
diminuiçãode dolíquido
diâmetrocefalorraquidiano (LCR) em condições como
204 DIAGNÓSTICO
hipotensão. A cisternografia com radionuclídeos e a mielografia

por TC convencional usam radiação ionizante e são invasivas.
A técnica de mielografia por RM envolve o uso de sequências
pesadas em T243 e pode identificar prontamente coleções de
líquidos paravertebrais ou divertículos espinhais. Sensibilidades
para cisternografia de radionuclídeos, mielografia por TC e
mielografia por RM foram relatadas como sendo de 55%, 67% e 86%, respec
Além disso, tem havido uso de gadolínio intratecal, embora
off-label e não aprovado pela Food and Drug Administration
(FDA) dos EUA, com posterior RM que se mostrou vantajosa
por vários autores.47,48
Neurografia por Ressonância Magnética
Para avaliação dos nervos periféricos, RM usando imagens

ponderadas em T1 e imagens T2 saturadas de gordura ou
imagens STIR podem ser usadas para avaliar neoplasia (Fig.
13.6), aprisionamento ou lesão nervosa.49 A gravidade da
lesão nervosa pode ser avaliada de leve lesão (neurapraxia)
onde há leve aumento do nervo e hiperintensidade em T2 para
completar a transecção do nervo onde a separação do nervo
pode ser visualizada . 0,50
FIGO. 13.4 A imagem turbo spin-echo scout obtida durante um exame de

rotina da coluna lombar demonstra uma massa pulmonar insuspeita no lobo
superior direito (seta), uma possível malignidade.
UMA B C
FIGO. 13.5 Imagens sagitais ponderadas em T2 da coluna cervical demonstram a fusão do desenvolvimento dos
corpos vertebrais C2 e C3. As imagens são obtidas em (A) lexão, (B) neutra e (C) extensão. Há flambagem
ligamentar com extensão resultando em comprometimento do canal mais profundo (seta) em comparação com
o posicionamento neutro e lexionado.
II
UMA B
FIGO. 13.6 (A) Imagens axiais ponderadas em T1 com contraste saturado de gordura demonstram
aumento assimétrico e realce do nervo ciático direito (seta), representando infiltração neoplásica neste
paciente com leucemia. (B) Nervo ciático normal para comparação (seta).
Imagem Ponderada por Difusão

resultar em distorção do campo magnético.67 As aplicações
A imagem ponderada por difusão (DWI) é usada rotineiramente para clínicas incluem desmielinização68 e neoplasia.69
imagens do cérebro. No entanto, seu uso para imagens da coluna
vertebral não é rotineiro devido a múltiplas limitações técnicas,
Segurança de imagem por ressonância magnética e
incluindo artefatos de movimento e o tamanho relativamente Problemas do paciente
pequeno da medula espinhal . o curso dos tratos de substância
branca.52 Os aspectos específicos e importantes da segurança da RM
(incluindo a exposição do paciente ao campo magnético e meios de
O DWI da coluna pode ser aplicado aos corpos vertebrais, bem contraste à base de gadolínio) estão amplamente disponíveis em
como à medula espinhal. Vários estudos foram realizados analisando vários sites, e o leitor interessado é encaminhado a eles para obter
a capacidade de discriminar fraturas de compressão benignas respostas detalhadas (por exemplo, www.MRIsafety.com) . Certos
versus patológicas com base em DWI; entretanto, os resultados têm implantes ou corpos estranhos metálicos podem aumentar de
sido conflitantes.53-57 A avaliação de neoplasia ou isquemia temperatura ou mover-se, potencialmente levando a danos ao
medular usando DWI também foi descrita.58 paciente – daí a necessidade de todos os pacientes preencherem
O DTI da coluna também está repleto de diiculdades técnicas. um formulário de triagem de segurança antes da colocação na
As aplicações em relação à suspeita de neoplasia incluem tanto a máquina de RM.70 Marcapassos recentemente compatíveis com RM, embora com a
caracterização da lesão quanto a avaliação das margens da lesão Bleicher et al.72 encontraram uma taxa de complicações graves
para fins de planejamento cirúrgico.59,60 Em casos de compressão de aproximadamente 0,03% de agentes de contraste de gadolínio
do cordão, DTI demonstrou lesão medular que não é acompanhada ao revisar registros de mais de 23.000 pacientes, atestando o perfil
de anormalidades de sinal ponderadas em T2.61 Além disso, DTI geral de segurança favorável dos agentes de contraste de gadolínio.
demonstrou ser mais sensível do que a imagem ponderada em T2 No entanto, existem duas questões importantes: deposição de
para avaliação da inflamação da medula espinhal.62 gadolínio em pacientes com função renal normal e ibrose sistêmica
nefrogênica (NSF).
Em 2014, Kanda e colaboradores73 correlacionaram uma
Imagem de fluxo de líquido cefalorraquidiano
hiperintensidade T1 dose-dependente em certas estruturas
A imagem do LCR demonstra LCR pulsátil bifásico baixo com intracranianas em pacientes com história de administração de
sistólico caudal e diastólico cranial baixos. As aplicações incluem gadolínio. McDon Ald e colaboradores74 confirmaram a presença
malformações de Chiari ou avaliação de cavidades syrinx da medula de gadolínio no globo pálido, ponte, núcleo denteado e tálamo em
espinhal ou cordão amarrado.63-66 espécimes de autópsia de 13 pacientes com função renal normal,
todos submetidos a um mínimo de quatro exames de contraste de
gadolínio. Se o acúmulo intracraniano de gadolínio é prejudicial não
Espectroscopia de Ressonância Magnética
está claro neste momento.75
A espectroscopia 1H-MR (MRS) usa uma máquina de RM A NSF, anteriormente chamada de dermopatia nefrogênica
convencional para avaliar metabólitos em uma área de interesse e ibrosante, é um distúrbio sistêmico de ibrose generalizada que tem
tem sido amplamente utilizada com imagens do cérebro. A MRS sido associada à administração prévia de agentes de contraste à
para imagens da coluna vertebral enfrenta grandes desafios base de gadolínio no contexto de doença renal. A incidência de FNS
técnicos, incluindo movimento, tamanho pequeno da medula no contexto de disfunção renal grave é de aproximadamente 1% a
espinhal, distância da medula espinhal das bobinas de superfície e 7% após a exposição ao material de contraste à base de gadolínio.
a composição inerente dos tecidos moles imediatamente circundantes e estruturas
A FDA pediuósseas,
aos fabricantes
que podemque incluíssem um novo aviso em caixa
206 DIAGNÓSTICO
na rotulagem do produto de todos os agentes de contraste à base de nidus da ístula é mais frequentemente localizado entre T6 e T12 ou
gadolínio usados para melhorar a qualidade da ressonância no sacro. Em 1977, Kendall e Logue86 identificaram definitivamente
magnética. O alerta afirma que pacientes com insuficiência renal o local da derivação arteriovenosa dentro da manga radicular. Os
grave que recebem agentes à base de gadolínio correm o risco de sintomas são decorrentes de edema intramedular e isquemia
desenvolver FSN, uma doença debilitante e potencialmente fatal.76,77 secundária ao aumento da contrapressão venosa nas veias coronais
Além disso, pacientes imediatamente antes ou logo após o transplante varicosas. Gilbertson e cols.87 e Masaryk et al.88 identificaram o
de fígado e pacientes com doença hepática crônica estão em risco aumento da intensidade do sinal em imagens ponderadas em T2
de desenvolver FNS se estiverem com insuficiência renal de qualquer dentro da medula como o achado de imagem mais sensível na ístula
gravidade. O risco de um paciente desenvolver FSN pode ser dural espinhal.
minimizado pelas seguintes etapas76,78-81: Embora a imagem, em particular a RM, tenha se tornado um pilar
1. Identifique pacientes com taxa de filtração glomerular menor que para a avaliação de malformações vasculares, a angiografia espinhal
30 mL/min/1,73 m2 como em risco. continua sendo uma técnica crucial para a definição precisa do tipo
2. Administrar meio de contraste a um paciente com risco de de lesão, a morfologia geral, as baixas características e a identificação
desenvolver FSN somente quando o benefício esperado superar de vasos de alimentação específicos.89 Imagens arteriais e venosas
claramente o risco de administração. tardias podem ser necessárias para apreciar completamente a
3. Realize primeiro RM sem contraste com monitoramento adequado drenagem venosa da patologia vascular, particularmente em
para evitar a administração desnecessária de meio de contraste. malformações arteriovenosas e ístulas durais. Ilms arteriais permitem
o exame de rubor anormal ou shunt arteriovenoso. O suprimento
4. Use a menor dose de meio de contraste à base de gadolínio vascular normal da medula, em particular da artéria de Adamkiewicz,
que é viável para o exame. deve ser definido. Além das complicações gerais usuais da
angiografia, a embolização para a artéria espinhal anterior pode
ocorrer após a angiografia, o que pode levar a uma paralisia
Angiografia espinhal
ascendente. Em geral, as complicações são raras, devido aos
A angiografia espinhal é extremamente útil para malformações vasculares pequenos cateteres utilizados, ao meio de contraste não iônico e à
espinhais para o delineamento do suprimento vascular e para o melhora da velocidade do exame com angiografia por subtração
tratamento terapêutico. associada à embolização pré-operatória ou digital.
paliativa. A angiografia espinhal deve abordar três áreas para o Os avanços tecnológicos permitiram imagens de RM ou TC de
cirurgião ou intervencionista: (1) a localização exata e a configuração alta resolução e discriminação de alto contraste para avaliação das
da lesão, (2) vascularização da lesão, incluindo vasos de alimentação artérias espinhais, com o objetivo de minimizar a necessidade de
e drenagem e (3) anatomia vascular regional.84 angiografia por cateter convencional para identificação de doença
vascular espinhal.90-92 O tamanho da artéria espinhal anterior (0,2 a
0,8 mm) e a grande aproximação das veias espinhais exigem uma
sequência sofisticada de RM com administração de meio de contraste
intravenoso em bolus à base de gadolínio. Embora várias técnicas
As malformações vasculares espinhais são um grupo muito possam ser usadas, os três principais requisitos são um grande
heterogêneo de lesões que tiveram uma grande variedade de campo de visão, alta resolução espacial e alta resolução temporal.
esquemas de classificação aplicados a elas. Um sistema de
classificação comum é de Anson e Spetzler,85 que os classificaram Em uma série de 34 pacientes, Mull e colaboradores92 mostraram
como tipos 1 a 4: que a angio-RM espinhal (ARM) com contraste pode detectar ou
excluir de forma confiável anormalidades arteriovenosas da medula
Tipo 1: ístula arteriovenosa espinal dural entre o ramo dural do ramo
espinhal com um valor preditivo de 100%. O principal alimentador
espinal da artéria radicular e a veia medular intradural
arterial pode ser definido com segurança pela ARM, mas pequenos
alimentadores secundários podem ser perdidos. As principais razões
Tipo 2: malformação arteriovenosa da medula espinhal com shunt
para a obtenção da ARM seriam a identificação primária de uma
através de um nicho vascular interposto (malformação glômica
anormalidade vascular e a identificação do local provável de um alimentador para a
intramedular)
A angiografia por TC também pode deinir a vasculatura espinhal
Tipo 3: malformação arteriovenosa espinhal complexa com extensão
normal e anormal.93,94 A técnica requer um tomógrafo multidetector
metamérica (malformação juvenil)
de linha (geralmente 16) e espessura de corte de 1 mm.
Tipo 4: ístula arteriovenosa direta (intradural perimedular
ístula)
Discografia
A lesão vascular espinhal mais comum é uma ístula arteriovenosa
dural (Fig. 13.7). Acredita-se que essas lesões sejam adquiridas e A discografia foi originalmente concebida como um estudo
estão particularmente presentes na coluna torácica e lombar inferior. morfológico da hérnia de disco, mas depois se transformou em um
As ístulas arteriovenosas durais espinhais são mais comuns em teste útil, mas limitado, baseado na provocação da dor por meio da pressurização d
homens. aqui há frequentemente um atraso desde o início dos Embora a discografia possa definir com precisão a degeneração do
sintomas até o momento do diagnóstico, com média de 27 meses. Os disco, este procedimento agora é visto como uma avaliação
achados clínicos incluem fraqueza (55%), curso clínico progressivo fisiológica do disco consistindo em desafio volumétrico, manométrico,
(100%) e mielopatia ao exame (84%). Na coluna, radiográfico e provocativo de dor.97,98 seu procedimento permanece bastante
II
UMA B C
FIGO. 13.7 Ístula dural. (A) Imagem sagital de

ressonância magnética (RM) ponderada em T2
mostra aumento do sinal difuso anormal do aspecto
central do cordão torácico, poupando uma pequena casca do cordão periférico.
Existem áreas tênues serpentinas de baixo vazio ao
longo do aspecto dorsal do cordão torácico (setas). (B)
Corte único de um angiograma de RM tridimensional
gradiente-eco dinâmico aprimorado mostra vários vasos
intradurais dilatados principalmente ao longo da
superfície dorsal do cordão (setas). (C) A reformatação
coronal da angiografia por RM mostra vasos dorsais
aumentados e pequenos nidus de vasos à esquerda em T9 (seta). (D)
Anteroposterior de uma angiografia espinhal no nível
intercostal T9 esquerdo mostra uma ístula no nível
foraminal (seta), com desvio para veias dilatadas D
intraespinhais (seta grande).
controverso; tem apoiadores e detratores entusiastas e gerou o diagnóstico de dor discogênica é provável com base na
uma literatura volumosa. Alguns autores consideram a história, exame físico e exames de imagem adequados.96 Este
discografia útil na identificação da ruptura interna do disco e na teste é sempre limitado em sensibilidade e especificidade
verificação dos níveis dolorosos do disco antes da cirurgia devido ao relato subjetivo do tipo e localização da dor pelo paciente.
(particularmente a fusão), enquanto outros a consideram como De acordo com Tehranzadeh e outros,107-109 as indicações
não comprovada e de benefício questionável.99-106 para discografia incluem o seguinte:
A discografia é um procedimento invasivo e não é realizada 1. Resultados negativos de ressonância magnética, tomografia computadorizada ou mielografia
como técnica de triagem. A discografia é mais precisa quando com achados equívocos para doença do disco
208 DIAGNÓSTICO
2. Casos com resultados positivos de RM, TC ou mielografia com

doença do disco em vários níveis
3. Presença de achados equívocos de ressonância magnética, tomografia computadorizada ou mielografia
4. Dor nas costas recorrente em pacientes pós-cirúrgicos com

diiculdade em avaliar cicatriz versus disco
5. Casos de cirurgia de coluna malsucedida para avaliar pseudotrose
dolorosa ou disco sintomático
6. Avaliação do disco de fusão espinhal acima ou abaixo da fusão
nível
7. injeção terapêutica de corticosteroide ou anestésico no próprio
disco
Exames de Medicina Nuclear
Os exames de medicina nuclear comumente realizados para imagens

da coluna incluem cintilografia óssea usando tecnécio 99m (99mTc)
e tomografia por emissão de pósitrons (PET) com 18F-
luorodesoxiglicose. Outros radiotraçadores também estão disponíveis,
incluindo análogos da somatostatina, que são úteis em tumores
neuroendócrinos e meningiomas.110
Para avaliação de doença metastática, cintilografia óssea imagem
atividade osteoblástica e são menos úteis para metástases líticas
agressivas. A sensibilidade e a especificidade variam de 62% a 100%
e 78% a 100%, respectivamente. As cintilografias ósseas requerem
uma alteração de 5% a 10% para que as anormalidades sejam
FIGO. 13.8 Artefato de metal. Esta imagem de ressonância magnética sagital
detectadas. Trauma, alterações degenerativas, infecção e outras ponderada em T1 está severamente degradada pelo hardware de fixação (parafusos
condições também podem mostrar captação em cintilografias pediculares de quatro níveis) que não permite a avaliação adequada do forame neural.
ósseas.111,112 A imagem PET mede a captação metabólica e é mais
sensível para doença metastática lítica do que esclerótica.111,113,114 fatores importantes que determinam a magnitude do artefato de
Semelhante à cintilografia óssea, a imagem PET pode mostrar imagem. Os fios de titânio exibem menos artefatos em TC e RM em
comparação
captação em condições não neoplásicas como inflamação, infecção ou alteração com cromo-cobalto ou aço inoxidável.
degenerativa.115
Os radionuclídeos mais comumente usados para detectar Os estudos de RM podem ser gravemente comprometidos na
alterações inflamatórias da coluna são complexos de fosfato de presença de instrumentação espinhal, e pode haver considerações
99mTc , citrato de gálio (67Ga) e glóbulos brancos marcados com potenciais de segurança e biológicas (Fig. 13.8). Muitas estratégias
índio-111 (111In). Embora a cintilografia com os compostos 99mTc e podem reduzir os artefatos de suscetibilidade na RM, incluindo o uso
67Ga seja sensível à infecção, também não é específica. Fraturas em de técnicas de spin-eco, especialmente variantes FSE sobre gradiente
cicatrização, artrite degenerativa, reações inflamatórias estéreis, eco; campos de visão maiores; larguras de banda de leitura mais
tumores e dispositivos protéticos afrouxados podem mostrar aumento altas; tamanhos de voxel menores; e orientação geométrica apropriada
da captação.116-118 O 111In tem várias vantagens em comparação da direção codificada por frequência em relação a objetos metálicos
com outros radionuclídeos, incluindo maiores proporções alvo-fundo, ( Fig . 13.9) . e artefato de alias ou wrap-around.122
melhor qualidade de imagem (comparado com 67Ga) , e captação
mais intensa por abscessos. Sua principal desvantagem é o acúmulo
dentro de qualquer lesão inflamatória, infecciosa ou não.119
O estudo de radionuclídeos também leva horas a dias para ser realizado.
Patologia
Artefatos de imagem
Ao interpretar um exame radiográfico da coluna, o primeiro passo é
Os artefatos invariavelmente ocorrem durante a imagem da coluna e podem identificar a anormalidade e então chegar a um diagnóstico ou
obscurecer ou simular a patologia. Implantes de aço inoxidável são conhecidos diagnóstico diferencial razoável. Uma das informações de imagem
mais importantes sobre a patologia da coluna usada na formação de
por gerar artefatos de metal substanciais com ressonância magnética e tomografia computadorizada.
Na TC, o metal causa atenuação grave dos raios X (dados ausentes) um diagnóstico diferencial envolve a determinação se a lesão é
em planos selecionados. Esses dados ausentes ou projeções ocas intramedular, intradural, extramedular ou extradural.
causam artefatos clássicos de “estrelas” ou raias durante a
reconstrução da imagem. As distorções resultantes muitas vezes
tornam esses estudos inúteis. Materiais com coeficientes de
Doença degenerativa do disco
atenuação de raios X mais baixos (plástico, titânio, tântalo, aço
inoxidável, cromo cobalto) produzem menos distorções. A composição Os achados morfológicos do disco degenerativo estão bem
do metal, massa, orientação e posição do implante no corpo são todos documentados e demonstrados, especialmente com RM. aqui estão,
II
UMA B
FIGO. 13.9 (A) Extenso artefato de instrumentação posterior nesta imagem ponderada em T1 obscurece a avaliação
do canal espinhal. (B) Imagem ponderada em T1 com técnica de contraste e redução de metal demonstra melhor
avaliação do canal com extensão epidural da doença (asterisco).
sétima década, 75% apresentam alterações degenerativas.126

Mielogramas realizados em pacientes sem sintomas revelaram
anormalidades em 24% dos exames,124 e exames de RM em
pacientes sem sintomas demonstraram exames normais em apenas
36% dos casos.127
No geral, a história natural da dor lombar é favorável, com a
maioria dos pacientes apresentando melhora em 4 semanas,
independentemente de terem sido fotografados.128,129 Com o
tempo, as hérnias de disco podem melhorar ou diminuir de tamanho
e novas extrusões podem ocorrer após o início da dor original sintomas. 130-132
Vários estudos mostraram que a imagem em casos de dor lombar
não complicada não afeta positivamente o manejo do paciente e que
a imagem pode realmente ser prejudicial.
Estudos de avaliações radiográficas mostraram que há pouco efeito
no manejo do paciente.133,134 O tratamento e o diagnóstico não
foram diferentes em pacientes que não foram submetidos a exames
de imagem em comparação com pacientes submetidos a exames de imagem avança
Ao comparar pacientes com dor lombar que receberam radiografias
ou um protocolo abreviado de RM, não houve vantagem para o grupo
de RM.136 Gillan et al. não encontraram diferença de tratamento
entre imagem versus nenhuma imagem em pacientes com dor
lombar.135 A imagem para dor lombar pode estar associada a danos
potenciais, incluindo exposição à radiação se a tomografia
FIGO. 13.10 Imagem sagital ponderada em T1 com contraste da coluna computadorizada for usada,137 potencial para taxas aumentadas de
cervical demonstra aparente anormalidade do sinal/realce da medula no nível cirurgia da coluna,138-140 e o potencial para que os pacientes
de C3 (seta). No entanto, este é um artefato de movimento da deglutição/ tenham uma menor sensação de bem-estar.141
movimento da epiglote com uma anormalidade morfológica semelhante
Vários autores sugerem que um estudo de imagem é indicado na
rastreando fora da medula espinhal cervical (pontas de seta) em conformidade
com a forma da epiglote.
avaliação de um paciente com ciática quando (1) sintomas radiculares
verdadeiros estão presentes, (2) há evidência objetiva de irritação da
raiz nervosa no exame físico (ou seja, teste de elevação da perna reta
no entanto, muitos fatores a serem considerados antes da imagem positivo ), e (3) o paciente não respondeu ao “manejo conservador”
de pacientes que apresentam lombalgia não complicada, incluindo de 4 a 6 semanas de duração.142-144
que os achados de doença degenerativa do disco são comuns em Exames de imagem anteriores são considerados apropriados se as
indivíduos assintomáticos, a doença degenerativa do disco tem uma características clínicas levantarem preocupação em relação a causas
história natural favorável e há um impacto potencial na tomada de malignas ou infecciosas ou se os achados neurológicos piorarem
decisão clínica .123 durante a observação. Essas recomendações são baseadas em
A presença de alterações degenerativas na coluna cervical e vários estudos de tratamento não cirúrgico bem-sucedido da
lombar mostrou estar relacionada à idade e igualmente presente em ciática.145-150 A imagem é recomendada apenas para a minoria
indivíduos assintomáticos e sintomáticos.124,125 restante de pacientes com sinais e sintomas persistentes que se
Na 1ª década de vida, 25% dos pacientes assintomáticos apresentam acredita serem candidatos à cirurgia ou nos quais permanece a
alterações degenerativas nos espaços do disco intervertebral. Pelo incerteza diagnóstica. Nos critérios de adequação do American College of Radiology
210 DIAGNÓSTICO
exames de imagem com dor lombar, exames de imagem foram

considerados inadequados se os seguintes itens estivessem
ausentes: trauma em pacientes com mais de 50 anos de idade,
febre inexplicável ou perda de peso, imunossupressão, história de
câncer ou uso de drogas intravenosas, uso de esteróides, idade
superior a 70 anos, sintomas neurológicos progressivos ou perda
de função, ou sintomas presentes por mais de 6 semanas.151
Disco intervertebral
Devido à sua inerente sensibilidade ao contraste, a RM revela bem

as anormalidades morfológicas e também fornece informações
sobre as alterações bioquímicas do disco em degeneração. Com o
envelhecimento e a degeneração, há estreitamento gradual do
espaço discal e perda da alta intensidade normal do sinal intradiscal
nas imagens ponderadas em T2. acredita-se que este último seja
secundário a mudanças na composição de proteoglicanos dentro
do disco, e não a mudanças absolutas no conteúdo de água .
FIGO. 13.11 Hérnia de disco lateral. Ressonância magnética axial ponderada em T1
imagens ponderadas.153-155 Gás e calcificação também podem se mostra herniação lateral direita bem definida, sem comprometimento do saco tecal
desenvolver dentro de um disco em degeneração. (seta).
Fissuras (rasgos) do ânulo ibroso também podem ser

visualizadas com RM. Eles aparecem como pequenas áreas de
aumento de sinal nas imagens ponderadas em T2 e podem
aumentar após a administração do agente de contraste,
presumivelmente secundário ao crescimento de tecido de
granulação na fissura como consequência da cicatrização.156 Três
tipos de fissuras anulares foram descritos, dependendo da sua
orientação em relação às fibras anulares concêntricas.157 A alta
frequência de fissuras anulares observadas em associação com
grandes protuberâncias discais desafia o conceito de que o anel
ibroso está intacto em discos abaulados, mas rompido em discos
herniados. A significância clínica das fissuras anulares é
desconhecida. Em pacientes sem compressão da raiz nervosa, a
dor nas costas pode ser secundária à irritação das terminações
nervosas no ânulo periférico por tecido cicatricial dentro de uma
fissura anular ou por uma hérnia de disco; isso é referido como dor
discogênica. Embora esse conceito seja frequentemente usado
para atribuir significado clínico a essas lesões, muitos pacientes assintomáticos apresentam fissuras anulares.
aqui não existe um sistema de classificação universalmente
aceito que descreva a doença degenerativa do disco. Uma força-
tarefa multiespecializada divulgou recomendações para a
nomenclatura do disco abrangendo as comunidades ortopédica,
neurocirúrgica e radiológica.158 Seu grupo definiu uma protrusão
como uma hérnia que mantém contato com o disco de origem por FIGO. 13.12 Extrusão do disco cervical. A imagem sagital de ressonância
magnética
uma ponte tão larga ou mais larga qualquer diâmetro do material deslocado (Fig. ponderada em T2 mostra uma grande extrusão de disco em C6–C7
esfacelando severamente o saco tecal anterior e o cordão. A intensidade do sinal do cordão é normal.
13.11). Um disco extrudado é uma hérnia maior na qual o diâmetro
do material do disco além do interespaço é mais largo do que a
ponte, se houver, que o conecta ao disco de origem (Fig. 13.12).
Alterações degenerativas da placa terminal
Um fragmento de disco sequestrado (livre) é uma extrusão que não
é mais contígua ao disco pai. Pode residir anterior ou posterior ao Além dessas alterações observadas dentro do disco em
ligamento longitudinal posterior ou raramente pode ser intradural degeneração, anormalidades do sinal da medula vertebral
(Figs. 13.13 e 13.14). Um fragmento livre pode estar localizado no adjacentes ao disco em degeneração são comuns.159 A alteração
nível do disco ou pode migrar superior ou inferiormente, muitas da placa terminal tipo 1 manifesta-se como sinal medular diminuído
vezes lateralizado pelo septo da linha média fino e orientado paralelamente às placas terminais nas imagens ponderadas em T1
sagitalmente visto no espaço epidural anterior inferior. e sinal aumentado nas imagens ponderadas em T2. Essas alterações
refletem a substituição da medula gordurosa normal pela medula ibrovascular, q
II
UMA B
C D
FIGO. 13.13 Extrusão de disco com fragmento livre. (A) Imagens de ressonância magnética ponderadas em T1
sagital e (B) axial mostram uma grande extrusão central em L5-S1 estendendo-se dorsal e inferiormente, sugerindo um fragmento livre.
Há grave apagamento do saco tecal caudal. (C) As imagens ponderadas em T2 sagital e (D) axial mostram a extrusão
como sinal intermediário e confirmam o efeito de massa no saco.
Estenose Lombar
contente. As alterações da placa terminal do tipo 2 são ligeiramente
mais comuns do que as alterações do tipo 1, mostrando aumento do Como uma entidade anatômica, a estenose espinhal refere-se ao
sinal nas imagens ponderadas em T1 e sinal isointenso a levemente estreitamento do canal espinhal central, forames neurais ou recessos laterais.
aumentado nas imagens ponderadas em T2. Histologicamente, essas Mais comumente, é adquirida secundária a doença degenerativa do
alterações se correlacionam com a reposição de medula gordurosa. disco intervertebral ou facetas ou ambos, embora os pedículos
Essas alterações podem ser precedidas por alterações do tipo 1, e encurtados no desenvolvimento sejam um componente importante da
muitas vezes essas alterações existem em combinação no mesmo estenose espinhal sintomática em pacientes com alterações
nível ou em níveis diferentes. As alterações da placa terminal do tipo degenerativas leves (Figs. 13.15 e 13.16 ). desenvolvimento de
3 mostram diminuição do sinal da medula nas imagens ponderadas ressonância magnética, imagens simples e tomografia computadorizada
em T1 e T2, um achado que se correlaciona com a esclerose da placa terminal
foram
vista
usados
radiograficamente.159
para diagnosticar estenose espinhal medindo as
Pesquisadores recentes sugeriram que as alterações da placa dimensões do canal ósseo. Atualmente, tais medições não são
terminal tipo 1 podem ser secundárias a uma infecção de baixo comumente realizadas. Essas medidas não levam em conta a variação
grau,160,161 com um estudo mostrando que pacientes com alterações anatômica normal entre os pacientes ou o papel do disco e do
da placa terminal tipo 1 tratados com antibióticos apresentaram ligamento lavum na estenose espinhal e são preditores imprecisos de
melhora em relação ao grupo placebo.162 sintomas clínicos. A ressonância magnética retrata com precisão
212 DIAGNÓSTICO
UMA B
FIGO. 13.14 Hérnia de disco cervical. (A) Tomografia computadorizada axial e (B) reformatação sagital
após mielografia mostram lesão extradural bem definida em C4–C5, de frente para o saco tecal anterior e
tocando a medula. Um pequeno osteófito está presente em C5-C6 sem comprometimento da medula.
e estenose do recesso lateral e fornece informações importantes

para o planejamento pré-cirúrgico.164
Doença facetária
A doença degenerativa das articulações facetárias geralmente

ocorre em combinação com a doença degenerativa do disco,
embora a doença facetária por si só possa ser responsável por
sintomas de dor nas costas e radiculopatia. Como acontece com
qualquer articulação sinovial, as articulações facetárias são
suscetíveis ao desenvolvimento de perda de espaço articular,
esclerose subcondral e formação de cistos, osteofitose e
subluxação. Por causa da sinóvia ricamente inervada e da cápsula
articular, essas alterações por si só podem ser uma fonte de dor
ou, alternativamente, podem contribuir para o impacto da raiz
nervosa, causando estenose espinhal ou comprometimento
foraminal. Na RM, as facetas degeneradas aparecem hipertrofiadas,
FIGO. 13.15 Estenose do canal lombar. A tomografia computadorizada escleróticas e irregulares. O aumento do ligamento lavum está
axial em L4-L5 mostra estenose óssea do canal central com leve osteófito comumente presente. A degeneração facetária pode levar à
anterior e alteração hipertrófica degenerativa das facetas. O disco é
formação de cistos sinoviais que podem comprimir o saco tecal e
degenerado com fenômeno de vácuo.
as raízes em direção posterior. Os cistos sinoviais são melhor
representados em imagens axiais e aparecem como massas
o grau e a causa do estreitamento do saco tecal em pacientes com epidurais póstero-laterais adjacentes a uma faceta degenerada,
estenose do canal central. Esse estreitamento é mais comumente mais comumente no nível L4-L5. Os cistos sinoviais têm
devido à hipertrofia óssea e ligamentar. características de sinal variáveis secundárias à composição do
Além da estenose do canal central, a estenose do recesso fluido do cisto e hemorragia, calcificação ou gás associados dentro
lateral é uma causa importante de dor e parestesias nos membros do cisto (Fig. 13.17).165 Uma borda hipointensa periférica em
inferiores. O recesso lateral é limitado anteriormente pela face imagens ponderadas em T2 relacionadas à calcificação pode ser
posterior do corpo e disco vertebral, lateralmente pelo pedículo e observada. O meio de contraste endovenoso é útil em casos suspeitos para defi
posteriormente pela faceta articular superior. A manga da raiz
dentro do recesso lateral é frequentemente comprimida por
Instabilidade
hipertrofia óssea da faceta superior, muitas vezes em combinação
com abaulamento do disco e osteófito ao longo da borda anterior A anormalidade de alinhamento mais frequentemente observada
do recesso lateral. A patologia do recesso lateral pode mimetizar é a espondilolistese, que é definida como o deslizamento ventral
clinicamente a hérnia de disco. A ressonância magnética permite a diferenciação
de uma vértebra
entre em relação às vértebras abaixo. ele duas causas mais comuns d
II
UMA B
FIGO. 13.16 Estenose do canal lombar. (A) Imagens de ressonância magnética ponderadas em T2 sagital e
(B) axial mostram estenose grave do canal central em L3-L4 e L4-L5 com compressão acentuada do saco tecal
devido à protuberância anterior do ânulo ibroso e alteração degenerativa hipertrófica da faceta. Há pequenas
efusões facetárias bilaterais (setas).
espondilolistese são defeitos bilaterais na pars interarticularis Além disso, sintomas mielopáticos tendem a ocorrer quando a
(espondilolistese ístmica) e doença facetária (espondilolistese área da seção transversal do canal é menor que 60
. A mm2
relação entre
degenerativa). A variedade degenerativa é a mais comum em o diâmetro do canal anteroposterior e o diâmetro do corpo
adultos mais velhos. vertebral tem sido utilizada para avaliar a estenose cervical. seu
Devido à sua capacidade de obter imagens sagitais diretas índice de Pavlov (às vezes chamado de índice de Torg) é normal
livres de estruturas sobrepostas e rotação do paciente, a RM é um se for 1 ou maior.168 Um índice de 0,8 ou menos é considerado
método preciso de diagnóstico de espondilolistese. A RM é quase anormal. Como proporção, no entanto, pode ser anormal não
sempre realizada com o paciente em decúbito dorsal. Nessa apenas por causa de um diâmetro de canal anormalmente pequeno
posição, uma vértebra com subluxação pode ser alinhada (numerador pequeno), mas também por causa de um corpo
normalmente. Um método mais preciso de detecção de listese é vertebral anormalmente grande (denominador grande). seu
por radiografias lombares laterais com suporte de peso. A método de proporção também não leva em conta o tamanho da
detecção de espondilólise (defeito da pars interarticularis sem própria medula espinhal. Como uma ferramenta isolada, este
deslizamento ventral) pela RM pode ser problemática, e é método é apenas de interesse histórico e é inútil na avaliação da compressão da
geralmente aceito que imagens simples e TC são mais confiáveis Takahashi e colegas e outros descreveram áreas de aumento
para seu diagnóstico. Como a RM está sendo cada vez mais usada da intensidade do sinal em imagens ponderadas em T2 dentro da
como a primeira e única modalidade de imagem na avaliação de medula cervical devido à compressão extradural, que reflete de
pacientes com dor lombar e sintomas radiculares, muitos casos forma variada mielomalácia, gliose e desmielinização e edema
de espondilólise são fotografados sem o benefício de imagens (Fig. 13.19).169 Pacientes que apresentam áreas de sinal anormal
simples correlativas ou estudos de TC.166 Usando RM, sagital dentro da medula tende a ter uma condição clínica pior do que
ponderada em T1 as imagens são melhores para mostrar a pars pacientes com intensidade de sinal medular normal. Essas
interarticularis devido à sua relação sinal-ruído mais alta, à alterações anormais de sinal podem desaparecer ou diminuir
representação da pars medula como hiperintensa e à obliquidade após a cirurgia para aliviar a compressão do cordão.
mínima da pars neste plano de imagem (Fig. 13.18). Se a pars
parece normal (ou seja, sinal medular normal contíguo), pode-se ter certeza de que está intacta.167
Imagem pós-operatória
Radiculopatia Cervical e Mielopatia
As causas de falha precoce e tardia da cirurgia estão listadas nos
Vários estudos mostraram que o tamanho do canal é reduzido em Quadros 13.1 e 13.2. Deve-se ter cautela na interpretação de TC,
pacientes com mielopatia espondilótica cervical. O diâmetro mielografia por TC e RM nas primeiras 6 semanas após a cirurgia
normal do canal de C3 a C7 é de aproximadamente 17 mm e pode devido à grande quantidade de ruptura tecidual e edema que
ser reduzido para 12 mm ou menos na mielopatia espondilótica podem estar presentes produzindo efeito de massa no saco tecal
cervical. O tamanho associado à mielopatia variou, entretanto, de anterior, mesmo na ausência de quaisquer sintomas clínicos.
menos de 10 mm até 14 mm. A RM pode ser usada no pós-operatório imediato para um
214 DIAGNÓSTICO
UMA B
C D
FIGO. 13.17 Cisto sinovial. (A) Imagens de ressonância magnética ponderadas em T1 sagital e (B) axial mostram massa com
baixo sinal central centrada na faceta anterior direita que encobre a face dorsal direita do saco tecal. (C)
Imagens ponderadas em T2 sagital e (D) axial mostram alto sinal de líquido central compatível com cisto sinovial.
CAIXA 13.1 Causas Técnicas de Falha na Cirurgia Precoce da Coluna CAIXA 13.2 Causas técnicas de recorrência tardia de dor lombar ou radiculopatia
Hematoma
Infecção Aracnoidite
Descompressão inadequada da estenose óssea foraminal ou central Ibrose epidural

Remoção insuficiente de hérnia Artropatia facetária com estenose foraminal
Trauma neural Instabilidade
Fragmento de disco livre não reconhecido Hérnia nova ou recorrente
Cirurgia de nível errado Pseudomenocele

Estenose do canal central
Infecção
visão mais macroscópica do saco tecal e espaço epidural, para

excluir hemorragia pós-operatória significativa, pseudomeningocele intensidade do sinal) ou serossanguinolenta (aumento do sinal
ou infecção do espaço discal no local da laminectomia. A nas imagens ponderadas em T1 devido aos produtos de
mielografia por TC também é uma maneira direta de deine uma degradação da hemoglobina). A distinção entre pequenas
pseudomeningocele e de imagem da coluna quando o hardware está presente
coleções(Fig.
líquidas
13.20).
pós-operatórias e coleções infectadas não pode
Pequenas coleções de líquido são comumente vistas nos ser feita pela morfologia da RM ou pela intensidade do sinal. A
tecidos posteriores após a laminectomia. As intensidades de sinal hemorragia aguda geralmente mostra sinal isointenso a aumento
podem variar dependendo se as coleções são serosas (siga LCR no espaço epidural nas imagens ponderadas em T1 e deve mostrar sinal dimin
imagens com gradiente-eco ou ponderadas em T2. Coleções de alguns com ramificações durante a geração de imagens.170 A proteína
sangue muito agudas podem ser isointensas, entretanto, nas imagens morfogênica óssea (BMP) pode produzir achados de imagem que
ponderadas em T1 e T2 (Fig. 13.21). podem ser interpretados erroneamente como infecção, incluindo
Além das várias opções de instrumentação disponíveis, estão inchaço do tecido mole pré-vertebral e reabsorção da placa terminal
disponíveis diversos tipos de materiais de grade óssea, do corpo vertebral, embora esses achados normalmente se resolvam em 6 meses.171-
Fibrose Epidural e Hérnias de Disco

O uso de RM com contraste na avaliação de cicatriz versus disco foi
II
examinado por vários autores, com taxas de acurácia relatadas de
96% a 100% para distinguir cicatriz de disco.174 A ibrose epidural
lombar (cicatriz) é uma substituição da gordura epidural normal com
tecido ibrótico pós-operatório, que é capaz de ligar a dura-máter e as
raízes nervosas às estruturas circundantes anterior e posteriormente.
A ibrose epidural aumenta consistentemente imediatamente após a
injeção do material de contraste (Fig. 13.22). seu aprimoramento
ocorre independentemente do tempo decorrido desde a cirurgia. O
material do disco não realça as imagens iniciais pós-injeção devido à
sua falta de vascularização (Fig. 13.23). Em casos com uma mistura
de material de cicatriz e disco, a cicatriz aumenta, mas o material do
disco não melhora nas imagens iniciais pós-injeção.
A supressão seletiva de gordura em imagens ponderadas em T1

tem sido utilizada na avaliação de pacientes no pós-operatório. Georgy et al. 175
examinaram 25 pacientes com dor recorrente após cirurgia de disco
lombar com ressonância magnética para avaliar a utilidade da imagem
de supressão de gordura com gadolínio em pacientes com falha na
cirurgia de coluna. A adição da supressão de gordura às imagens
ponderadas em T1 melhorou a visualização do realce da cicatriz em
FIGO. 13.18 Espondilólise. A imagem de ressonância magnética sagital
todos os casos, ajudou a distinguir a cicatriz da hérnia de disco
ponderada em T1 mostra a ruptura da margem cortical da pars interarticularis
recorrente e mostrou mais claramente a relação da cicatriz com o nervo
(seta) em L5–S1 consistente com espondilólise. Há estenose foraminal grave em L5-S1.
UMA B C
FIGO. 13.19 Espondilose cervical. (A) Imagens de ressonância magnética sagital T1 e (B) T2 mostram fusão
sólida no nível C6–C7 com um pequeno osteófito. Há estenose central grave do disco e do complexo osteófito
e hipertrofia ligamentar posterior nos níveis C4-C5, C5-C6 e T1-T2. Há mielomalácia dentro da medula vista
como alta intensidade de sinal na imagem ponderada em T2 em C4–C5 (seta). (C) A imagem eco gradiente
axial em C4–C5 confirma a gravidade da estenose central devido ao disco de base ampla e osteófito.
216 DIAGNÓSTICO
raízes e saco tecal. Em geral, há dados conflitantes sobre se a está associada a um desfecho ruim.177 Outros sugerem que fatores
cicatriz epidural está associada ou causadora de sintomas após a psicossociais, em vez da presença de cicatriz epidural, correlacionam-
cirurgia nas costas. A presença de cicatriz não se correlacionou com se melhor com os sintomas.178
sintomas em um estudo de 40 pacientes.176 Quando a cicatriz
peridural está presente em pacientes sintomáticos submetidos a reoperação,
Estenose
A estenose óssea tem sido implicada como causa de falha de cirurgia

nas costas em 60% dos casos. Vários mecanismos podem levar a
alterações estenóticas no canal ou forame. seu significado pode
variar, e muitas dessas estenoses não são sintomáticas.
Exemplos de mecanismos são os seguintes:
1. Supercrescimento ósseo após facetectomia pode comprometer
um recesso lateral.
2. Após a fusão posterior, pode haver supercrescimento tardio de
osso nos canais posteriores ou laterais.
3. Após a fusão anterior, o osso pode se estender para dentro do canal ou
forame.
4. O estreitamento do interespaço após a discectomia pode permitir
a substituição suficiente das facetas para produzir uma diminuição
do tamanho dos recessos laterais ou forames.
5. A espondilolistese pós-operatória pode produzir estenose focal.
Aracnoidite
A RM espinhal pode identificar as várias características da aracnoidite

lombar, assim como a TC e a mielografia.179-181 Estas podem ser
FIGO. 13.20 Pseudomeningocele. A tomografia computadorizada axial
após mielografia mostra artefato metálico de ixação prévia do parafuso classificadas em três categorias ou padrões, que podem ser aplicados
pedicular. Há acúmulo de meio de contraste ao redor e dorsalmente ao à RM, TC ou mielografia, embora uma mistura de padrões possa
hardware devido a uma grande pseudomeningocele (setas). ocorrer em qualquer paciente. 182
UMA B C
FIGO. 13.21 Herniação recorrente simulando sangue. Este paciente foi submetido a laminectomia multinível e
discectomia L3-L4 3 semanas antes do exame. (A) Imagem de ressonância magnética ponderada em T1 sagital
mostra massa peridural anterior vaga em L3 e extensas alterações pós-operatórias nos tecidos moles peridural
dorsal. (B) Imagem sagital ponderada em T2 mostra massa peridural em L3 de baixo sinal, com faceamento do
saco tecal anterior. (C) Após administração de contraste, imagem sagital ponderada em T1 mostra leve realce
periférico. O diagnóstico diferencial incluiu sangue agudo (desoxiemoglobina) e grande hérnia recorrente.
Devido à homogeneidade de baixo sinal e contiguidade com o espaço discal em L3-L4, a hérnia recorrente foi
favorecida. Uma grande hérnia foi encontrada na reoperação.
II
UMA B
FIGO. 13.22 Cicatriz peridural pós-operatória. Imagens axiais de ressonância magnética ponderadas em T1 (A) antes
e (B) após a administração de contraste mostram realce difuso do tecido ao redor da face lateral direita do saco
tecal (seta grande) e saindo da raiz S1 direita (seta pequena).
UMA B C
D E
FIGO. 13.23 Hérnia recorrente. (A) Imagem de ressonância magnética ponderada em T1 sagital mostra grande
massa epidural anterior estendendo-se dorsalmente ao corpo de L4 do espaço do disco L4-L5. O paciente foi
previamente submetido a laminectomia L4 e discectomia. (B) Imagem sagital ponderada em T2 mostra uma grande
extrusão de disco migrando superiormente do nível do espaço discal, refletindo fragmento livre. (C) Após a
administração do meio de contraste, a imagem sagital ponderada em T1 mostra realce periférico típico de grande
hérnia. Imagens axiais ponderadas em T1 (D) antes e (E) após a administração de contraste mostram realce periférico
do componente do disco no nível médio de L4 (seta).
218 DIAGNÓSTICO
O primeiro padrão é a adesão central das raízes nervosas dentro

do saco tecal em um aglomerado central de sinal de tecido mole. Infecção
Em vez de mostrar seu padrão de penas normal, as raízes nervosas
são agrupadas em um ou mais cordões. seu padrão é mais A infecção deve ser considerada no diagnóstico diferencial da dor
facilmente identificado na mielografia por TC axial ou na RM nas costas, embora seja um distúrbio incomum (1% de todos os
ponderada em T1. O segundo padrão é a adesão das raízes nervosas casos de osteomielite). Quando a infecção é considerada, imagens
às meninges, dando origem ao sinal de “saco tecal vazio”. Na RM, precisas são um prelúdio necessário para o diagnóstico
apenas o sinal homogêneo do LCR está presente dentro do saco microbiológico ou drenagem cirúrgica. Como as anormalidades
tecal, e as raízes nervosas estão perifericamente ligadas às que aparecem em radiografias simples geralmente levam dias a
meninges. Na mielografia por TC, apenas o agente de contraste de semanas para se tornarem aparentes, estudos com radionuclídeos
alta atenuação dentro do saco tecal é visualizado, sem as raízes e ressonância magnética têm sido as principais modalidades de imagem para o d
nervosas. No terceiro padrão, que pode ser visto como um estágio A TC tem desempenhado um papel diagnóstico menor em casos
final da resposta inflamatória, a aracnóide torna-se uma massa com componentes ósseos ou de tecido mole e não é considerada
inflamatória que adoece o saco tecal. Na mielografia, esse tipo de um pilar para o diagnóstico de infecção do espaço discal . é igual à
aracnoidite dá origem a um bloqueio, com aspecto irregular de sensibilidade dos estudos de radionuclídeos (Figs. 13.24 e
“gotejamento de vela”. A RM mostra uma massa de tecido mole não 13.25).185,186
específica, assim como a mielografia por TC.
UMA B C
FIGO. 13.24 Infecção piogênica do espaço discal. (A) Imagem de

ressonância magnética ponderada em T1 sagital mostra padrão típico de
infecção do espaço discal com baixo sinal de corpos L3 e L4 adjacentes
e morfologia anormal para o próprio disco. Há angulação cifótica nesse
nível, com aumento do tecido mole peridural anterior. (B) Imagem sagital
ponderada em T2 mostra aumento anormal do sinal de L3 e L4, com
margens irregulares para o espaço discal. Há comprometimento grave
do saco tecal (seta). (C) Imagem sagital ponderada em T1 após
administração de contraste mostra acentuado realce dos corpos
vertebrais, espaço discal e flegmão epidural. (D) Grau de comprometimento
D do saco tecal (seta grande) e extensão paravertebral difusa do processo

inlamatório (setas pequenas) são mostrados na imagem axial ponderada em T1.
II
UMA B C D
FIGO. 13.25 Infecção precoce do espaço discal. (A) A imagem de ressonância magnética ponderada em T1 sagital mostra
perda de altura do espaço do disco em L2–L3 a L4–L5, mas sem anormalidade evidente do sinal da medula. (B) Imagem
sagital ponderada em T2 mostra aumento anormal do sinal no espaço discal L4-L5, mas nenhuma anormalidade do sinal
medular. (C) Imagem sagital ponderada em T1 após administração de contraste mostra leve realce irregular do disco L4–
L5 e leve realce da placa terminal. O diagnóstico diferencial neste momento é doença discal degenerativa grave versus
infecção precoce do espaço discal. (D) Sinal grosseiramente anormal envolvendo corpos L4 e L5 com perda da margem
do disco foi visível 5 semanas depois na imagem ponderada em T1. (E) O disco L4–L5 agora mostra um aumento de sinal
E
mais acentuado na imagem ponderada em T2.
É imperativo obter imagens ponderadas em T1 e T2 no plano sinal, denominado de clet intranuclear. Aos 30 anos, o clet é
sagital para obter a sensibilidade ideal para detectar a doença. quase uma característica constante dos discos intervertebrais
A imagem spin-echo ponderada em T1 permite a detecção do normais. As infecções do espaço discal na ressonância
aumento do conteúdo de água ou líquido medular observado magnética normalmente produzem diminuição da intensidade do
com exsudato ou edema inlamatório. Semelhante à maioria dos sinal conluente dos corpos vertebrais adjacentes e do espaço
processos patológicos, infecção do espaço discal ou osteomielite do disco intervertebral envolvido nas imagens ponderadas em
vertebral resulta em aumento da intensidade do sinal nas T1 em comparação com a medula do corpo vertebral normal.
imagens ponderadas em T2. A especificidade diagnóstica da RM Existe uma margem de placa terminal mal definida entre o disco
é fornecida pelas alterações da intensidade do sinal nas imagens e os corpos vertebrais adjacentes. As imagens ponderadas em
ponderadas em T1 e T2 e pelo padrão anatômico do acometimento T2 mostram aumento da intensidade do sinal dos corpos
da doença e da situação clínica adequada. vertebrais adjacentes ao disco envolvido e uma morfologia
Nas imagens ponderadas em T2, o disco intervertebral normal anormal e aumento da intensidade do sinal do próprio disco,
geralmente mostra aumento da intensidade do sinal em sua com ausência do clet intranuclear normal. Esses achados de RM
porção central, que é bissectada por uma fina linha horizontal de diminuição
são muito mais típicos de osteomielite piogênica do que de tuberculosa.187 Em
220 DIAGNÓSTICO
sensibilidade de 96%, especificidade de 92% e acurácia geral de imprevisível, porém. Os pacientes podem apresentar paraplegia
94%.185 A cintilografia óssea com 67Ga e 99mTc apresentou abrupta e anestesia. A causa desse curso precipitado é desconhecida,
sensibilidade de 90%, especificidade de 100% e acurácia de 94% mas acredita-se que esteja relacionada a um mecanismo vascular
quando combinadas. Neste estudo, a RM foi tão precisa e sensível (por exemplo, trombose e tromboflebite epidural, infarto
quanto a varredura de radionuclídeos para a detecção de osteomielite. venoso).191,192
A principal modalidade diagnóstica na avaliação do abscesso
Dagirmanjian et al.188 investigaram a sensibilidade dos achados epidural é a RM. A RM é tão sensível quanto a mielografia por TC
de RM para osteomielite vertebral. Eles consideraram as alterações para o diagnóstico de infecção epidural, mas também permite a
“clássicas” da RM da osteomielite vertebral para incluir diminuição exclusão de outras entidades, como hérnia, siringe, tumor e infarto
do sinal do disco e corpos vertebrais adjacentes nas imagens do cordão.193,194 A RM de abscesso epidural mostra uma massa de
ponderadas em T1, aumento do sinal não anatômico do disco nas tecido mole no espaço epidural com bordas afiladas e um efeito de
imagens ponderadas em T2, aumento do sinal dos corpos vertebrais massa associado no saco tecal e cordão. As massas epidurais são
adjacentes em T2- imagens ponderadas e realce do disco e corpos geralmente isointensas ao cordão nas imagens ponderadas em T1 e
vertebrais adjacentes. Esses pesquisadores descobriram que 95% de sinal aumentado nas imagens ponderadas em T2. Post e
dos níveis de infecção do espaço discal apresentavam alterações colegas195,196 recomendaram que, em casos ambíguos, seja
típicas do corpo vertebral ponderadas em T1 e 90% apresentavam necessária mielografia por TC ou RM com contraste para elucidação
aumento do sinal não anatômico do disco nas imagens ponderadas completa do abscesso (Fig. 13.27).
em T2. No entanto, apenas 54% dos níveis anormais mostraram Os padrões de realce de abscesso epidural pelo meio de contraste
aumento do sinal dos corpos vertebrais nas imagens ponderadas em de RM incluem (1) difuso e homogêneo, (2) heterogêneo e (3)
T2. Apesar de 84% dos pacientes apresentarem as alterações típicas periférico fino. Post e colegas 196
do corpo vertebral ponderado em T1 e do disco ponderado em T1 e descobriram que o realce era um complemento muito útil para
T2, apenas 49% dos casos apresentaram os achados típicos do identificar a extensão de uma lesão quando a imagem de RM simples
corpo vertebral e dos discos ponderados em T1 e T2, conforme era ambígua, para mostrar a atividade de uma infecção e para
descrito originalmente. Alterações do corpo vertebral, disco e placa direcionar a biópsia por agulha e o tratamento de acompanhamento.
terminal ponderadas em T1 e alterações do disco ponderadas em T2 A terapia bem-sucedida deve causar uma diminuição progressiva no
são os achados mais confiáveis de infecção do espaço discal e aprimoramento dos tecidos moles paraespinhais, disco e corpos vertebrais.197
osteomielite vertebral. Nos estágios iniciais da osteomielite vertebral,
quando o espaço discal ainda não está envolvido, pode ser difícil
Lesões intramedulares
excluir doença neoplásica ou fratura por compressão do diagnóstico
diferencial usando apenas a RM. Estudos de acompanhamento geralmenteAs
são
considerações
necessários para
diagnósticas
definir melhor
de patologia
a natureza
envolvendo
da lesão.o espaço
Boden et al.189 sugeriram que na coluna pós-operatória a tríade intramedular incluem neoplasia, malformação vascular, siringe,
de realce do espaço do disco intervertebral, realce anular e realce doença granulomatosa, inflamação ou desmielinização.198-200
do corpo vertebral leva ao diagnóstico de infecção do espaço discal, Radiografias sem contraste intratecal não têm valor para patologia
com os achados laboratoriais apropriados, como taxa de medular não expansível, com achados tardios de neoplasia medular
sedimentação elevada. Um grupo de pacientes pós-operatórios apenas inferidos pela expansão do canal ou destruição óssea. A RM
normais, no entanto, apresenta realce do anel (no local da cirurgia), pode visualizar diretamente o cordão e pode caracterizar
realce do disco intervertebral e realce da placa terminal vertebral anormalidades do cordão não expansível.
sem evidência de infecção do espaço discal. Nesses casos, o realce Os achados de imagem da neoplasia da medula espinhal mais
do disco intervertebral é tipicamente visto como bandas finas comumente incluem expansão da medula, formação da siringe e
paralelas às placas terminais adjacentes, e o realce do corpo realce. Para neoplasias de baixo grau sem realce, geralmente há
vertebral está associado a alterações degenerativas da placa terminal expansão do cordão.201,202 Quando se depara com uma medula
tipo 1. seu padrão deve ser diferenciado do realce amorfo visto espinhal hiperintensa em T2 ou STIR não expansível, a distribuição
dentro do disco intervertebral com infecção do espaço discal. de anormalidades de sinal, realce, subprodutos da degradação
sanguínea e seu comportamento ao longo do tempo (se disponível)
são todos fatores úteis considerar ao chegar a um diagnóstico
Staphylococcus aureus é o organismo mais comumente diferencial adequado. A mielite transversa tende a envolver
associado à osteomielite vertebral e abscesso epidural, sendo segmentos mais longos da medula, ao contrário da esclerose
responsável por aproximadamente 60% dos casos (Fig. 13.26). O S. múltipla, que tende a ser irregular e envolve os aspectos dorsais ou
aureus é onipresente, tende a formar abscessos e pode infectar laterais da medula. O realce deve tipicamente desaparecer em 2
hospedeiros normais e comprometidos. Outros cocos gram-positivos meses quando presente com esclerose múltipla (Fig. 13.28).
são responsáveis por aproximadamente 13% dos casos e organismos O infarto da medula espinhal pode envolver a substância cinzenta
gram-negativos por aproximadamente 15%. Os sintomas clínicos ventral centralmente na medula espinhal; a degeneração combinada
agudos classicamente incluem dor nas costas, febre, obnubilação subaguda tem uma distribuição mais posterior.200
em casos graves e déficits neurológicos. Os casos crônicos podem
ter menos dor e nenhuma temperatura elevada. Rankin e Flothow190
Neoplasias
descreveram o curso clínico clássico do abscesso epidural em
quatro estágios: dor na coluna, dor na raiz, fraqueza e paralisia. As neoplasias intramedulares mais comuns são os gliomas,
A deterioração aguda do abscesso epidural espinhal permanece principalmente astrocitomas e ependimomas. Ependimomas
II
UMA B C
FIGO. 13.26 Infecção do espaço discal com abscesso epidural. (A)

Imagem sagital de ressonância magnética ponderada em T1 mostra
discreta diminuição do sinal da medula L4 e L5 adjacente ao espaço
discal e má definição do saco tecal distal. (B) Imagem sagital ponderada
em T2 mostra aumento anormal do sinal do espaço discal L4–L5 (seta
grande) e baixo sinal linear dorsal aos corpos L4 e L5 delineando o
abscesso epidural anterior (setas pequenas). (C) Imagem sagital
ponderada em T1 após administração de contraste define melhor as
margens do abscesso epidural (setas) aumentando a margem que se
estende inferiormente em direção ao nível S1. Um leve realce anormal
D está presente no próprio disco. (D) Imagem axial ponderada em T2 mostra
abscesso loculado como focos de alto sinal, deslocando o saco tecal caudal dorsalmente (seta).
são citados como os tumores intramedulares mais frequentes em Na natureza, os ependimomas muitas vezes apresentam áreas de
adultos (Fig. 13.29). Embora os ependimomas possam envolver encurtamento ponderado em T2 secundárias à presença de
qualquer porção da medula, eles envolvem mais comumente o cone hemossiderina e ferritina, o que é fortemente sugestivo do
medular e o ilum terminale e são o tumor primário mais comum da diagnóstico.206 Eles também podem se manifestar como hemorragia subaracnóidea.2
medula espinhal inferior. Pacientes com esses tumores apresentam- Os astrocitomas intramedulares constituem 6% a 8% dos tumores
se na quarta a oitava décadas de vida, muitas vezes com dor nas primários da coluna, com pico de incidência na terceira a quarta
costas.203,204 Uma aparência típica é uma massa extramedular décadas de vida. Os astrocitomas produzem aumento focal e,
intradural envolvendo o ilum terminale e a cauda equina, embora ocasionalmente, crescimento exofítico envolvendo a medula. Desses
possa aparecer como um aumento fusiforme da própria medula.205 tumores, 75% a 92% são relativamente benignos, como os graus 1 e
Cervi tumores intramedulares cal podem ser vistos em pacientes com 2. A imagem mostra aumento fusiforme da medula em vários
neuroibromatose tipo 2 (Fig. 13.30). Esses tumores geralmente segmentos, enquanto a RM ponderada em T2 mostra aumento da
aumentam e podem ter cistos intratumorais. O subtipo mixopapilar é intensidade do sinal refletindo tumor e medula edematosa. Os cistos
particularmente comum na região lombossacral, geralmente são frequentemente associados a esses tumores intramedulares.
aparecendo como uma massa grande e intensamente realçada, Esses cistos podem ser benignos, do tipo siringomielico de cavidades
abrangendo vários níveis vertebrais. Na maioria dos casos, os tumores ou cistos reais associados ao tumor.
aparecem como lesões extramedulares intradurais devido ao seu Os hemangioblastomas são tumores medulares incomuns e
volumoso crescimento exofítico, que adoece o canal medular. As geralmente se manifestam na terceira a quarta décadas de vida. hey
intensidades gerais de sinal não são específicas, mas devido à sua alta vascularização
são frequentemente múltiplos e vistos em associação com von
222 DIAGNÓSTICO
UMA B
FIGO. 13.27 Tuberculose. (A) Imagem sagital de ressonância

magnética ponderada em T1 mostra grande massa envolvendo
corpos L5–S2 com extensão epidural. O espaço em disco L5–S1 é normal. (B)
A imagem ponderada em T2 mostra a massa como alto sinal
heterogêneo. (C) Após a administração de contraste, a imagem
ponderada em T1 define melhor o abscesso epidural com realce
C
periférico (setas).
Doença de Hippel- Lindau.208-213 Essas lesões geralmente se e sinal diminuído nas imagens ponderadas em T1 e evidência de
manifestam como massas intramedulares dorsais contendo um deposição de hemossiderina nas imagens ponderadas em T2 (Fig. 13.31).
nódulo que aumenta, embora estas variem pela quantidade de
componente do cisto e componente sólido. aqui pode haver amplo Inlamação
alargamento da medula, mostrando aumento da intensidade do
sinal nas imagens ponderadas em T2 relacionadas ao edema da As várias causas de mielopatias inflamatórias incluem esclerose
medula e estendendo vários segmentos para longe do próprio nidus. múltipla, doença desmielinizante pós-viral, infecção viral, infecção
Ocasionalmente, a doença metastática pode se manifestar piogênica e doença granulomatosa. A lesão inflamatória arquetípica
como uma massa de realce intramedular. Carcinoma de pulmão e é a esclerose múltipla (Fig.
mama é o mais comum, com melanoma, linfoma e carcinoma de 13.32). A medula espinhal é o local de grande envolvimento clínico
células renais também relatados.214,215 A disseminação de em pacientes com esclerose múltipla; no entanto, a imagem da
neoplasias intracranianas, como ependimoma e glioma, também medula espinhal sempre foi subordinada à imagem do cérebro em
pode semear as leptomeninges e produzir envolvimento direto da investigações radiológicas de esclerose múltipla. Como parte da
medula.216-218 atividade clínica da doença na esclerose múltipla está relacionada
Tumores intramedulares benignos são incomuns, mas à medula espinhal, é importante correlacionar a doença da medula
angiomas cavernosos (malformações cavernosas) podem ocorrer com a atividade clínica para obter mais informações sobre a
na medula com características de sinal típicas de aumento pontilhado natureza da incapacidade nesses pacientes e correlacionar objetivos objetivos.
II
UMA B C D
FIGO. 13.28 As imagens de acompanhamento são valiosas ao avaliar o comportamento da lesão ao longo do tempo. (A)
Imagem sagital de ressonância magnética ponderada em T2 e (B) imagem sagital ponderada em T1 com contraste
demonstram anormalidade e realce do sinal do cordão (seta). As imagens de acompanhamento obtidas 1 ano depois
demonstram (C) progressão da anormalidade do sinal T2 (seta) e (D) resolução do realce. Os achados são consistentes
com desmielinização.
UMA B C
FIGO. 13.29 Ependimoma. (A) Imagem de ressonância magnética ponderada em T1 sagital mostra grande massa
intramedular cística e sólida dentro da medula cervical. Um cisto associado ao tumor se estende até a medula. (B)
Imagem sagital ponderada em T2 mostra componente sólido central (seta) com componentes císticos cefálicos e caudais. (C)
A imagem sagital ponderada em T1 após a administração de contraste mostra um grande componente sólido de
realce estendendo-se até C5–C6 (setas pretas).
224 DIAGNÓSTICO
melhorias na carga de lesão cerebral e medular com mudanças na metade dos pacientes com esclerose múltipla com placas de
pontuação de incapacidade clínica. A maioria das placas focais cordão tem múltiplas placas. Dos pacientes com placas de cordão,
tem menos de dois comprimentos de corpo vertebral em tamanho, 90% têm placas de esclerose múltipla intracraniana.200,219,220
ocupa menos da metade do diâmetro da seção transversal da
medula e está caracteristicamente localizada perifericamente em
relação a uma referência de seção transversal transversal. Das Lesões Extramedulares Intradurais
lesões de esclerose múltipla da medula espinhal, 60% a 75% estão presentes na região cervical, e mais de
As neoplasias extramedulares intradurais constituem o maior
grupo de neoplasias primárias da coluna, representando
aproximadamente 55% de todos os tumores primários da coluna.
A maioria desses tumores é benigna, com tumores de bainha nervosa e meningio
representando as lesões mais comuns.218 Tumores da bainha do nervo
são os tumores intraespinhais mais comuns e são divididos
histologicamente em dois tipos: schwannomas (ou seja, neuromas,
neurinomas e neurilemomas) e neuroibromas (Fig.
13.33). Os schwannomas solitários constituem a maioria dos
tumores da bainha do nervo intraespinal, enquanto os neuroibromas
estão quase sempre associados à neuroibromatose tipo 1. Os
pacientes com neuroibromatose tipo 2 têm mais comumente
schwannomas múltiplos do que neuroibromas.221 Tumores
isolados da bainha do nervo podem surgir em qualquer parte da coluna.222
Os tumores da bainha do nervo são facilmente reconhecidos
na RM como massas sólidas tipicamente isoladas e bem
circunscritas de intensidade de sinal de tecido mole em imagens
ponderadas em T1 cercadas por LCR de baixo sinal. Nas imagens
ponderadas em T2, elas são de intensidade de sinal variável.
Schwannomas são mais vasculares e incluem degeneração cística,
necrose e hemorragia mais comumente do que neuroibromas.
Várias alterações ósseas locais, consistindo principalmente de
remodelação óssea lisa ou alargamento foraminal, são comuns. O
aprimoramento está quase sempre presente, mas o padrão é variável.
Os meningiomas ocorrem mais comumente na coluna
FIGO. 13h30 Ependimoma em paciente com neuroibromatose tipo 2.
torácica.223 Assim como intracranianamente, há predileção pelo
A ressonância magnética sagital ponderada em T1 após a
sexo feminino, e essas lesões ocorrem em uma faixa etária um
administração de contraste mostra múltiplas massas extramedulares intradurais
com realce (schwannomas ou meningiomas), combinadas com uma massa com pouco mais avançada do que os tumores de bainha nervosa. A
realce menos intenso dentro do cone (ependimoma). maioria é inteiramente intradural e tipicamente isointensa aos elementos neurais
UMA B C
FIGO. 13.31 Angioma cavernoso. (A) Imagem de ressonância magnética sagital ponderada em T1 mostra foco
linear de hemorragia de alto sinal refletindo dentro do cordão no nível de C2. (B) Imagem gradiente-eco axial confirma
sangue como baixo sinal focal dentro da substância do cordão. (C) A imagem gradiente-eco axial através do cérebro
mostra múltiplas áreas de baixo sinal (manchas escuras) refletindo a deposição de hemossiderina devido a múltiplos angiomas cavernosos.
II
UMA B
FIGO. 13.32 Imagem de recuperação de inversão de tau curto para doença inflamatória intramedular. (A) Imagens
sagitais e (B) axiais mostram múltiplos focos de sinal aumentado anormal em toda a medula cervical sem expansão,
refletindo doença desmielinizante (setas).
UMA B C
FIGO. 13.33 Schwanoma. (A) Imagens de ressonância magnética sagital ponderadas em T1, (B) ponderadas em T2 e
(C) ponderadas em T1 mostram uma massa intradural arredondada e intensamente realçada no nível de L4,
deslocando a cauda equina adjacente.
Imagens ponderadas em T2. Os meningiomas aumentam glioblastomas e meduloblastomas (especialmente em pacientes

intensamente após a administração de gadolínio- pediátricos). Outras malignidades que podem se espalhar
dietilenotetramina-ácido pentaacético (DTPA), o que pode menos comumente são ependimoma, pineoblastoma,
permitir a demonstração da base dural ampla típica.224,225 germinoma e retinoblastoma. Lesões fora do sistema nervoso
A última categoria de lesões extramedulares intradurais é central que são capazes de se espalhar ao longo das
o chamado padrão leptomeníngeo, que inclui doença leptomeninges incluem carcinoma de pulmão e mama, linfoma,
metastática leptomeníngea, inflamação e processos leucemia e melanoma. A administração de material de contraste
granulomatosos benignos como sarcoide e tuberculose (Fig. com imagens ponderadas em T1 é obrigatória e mostra um
13.34).226 A lista de tumores que podem semear o LCR é padrão de realce linear e nodular ao longo das leptomeninges.
longos, mas os tipos mais comuns são os ependimomas cranianos,A sensibilidade geral dos exames de RM é baixa em pacientes com
226 DIAGNÓSTICO
UMA B
UMA B FIGO. 13.35 Em geral, a maior parte da medula patológica (neoplásica,

degenerativa ou infecciosa) demonstra intensidade do sinal de água. No
FIGO. 13.34 Realce leptomeníngeo. Imagens de ressonância magnética sagital entanto, a distribuição da anormalidade do sinal pode ser útil para chegar a um diagnóstico dif
ponderadas em T1 (A) antes e (B) após a administração de contraste mostram (A) Imagem sagital ponderada em T1 e (B) imagem sagital de recuperação de
extenso realce leptomeníngeo da cauda equina e da superfície distal do inversão tau curta (STIR) demonstra baixa intensidade de sinal T1 anormal e
cordão em um paciente com meningite por Staphylococcus aureus. hiperintensidade STIR centrada na articulação facetária C2–C3 (seta), que é
de natureza degenerativa ou inflamatória ao invés de neoplásicos.
evidência histológica comprovada de semeadura neoplásica, de à coluna vertebral é o tipo mais comum de tumor extradural.
modo que o exame do LCR continua sendo o padrão-ouro. Devido à sua alta sensibilidade ao contraste e resolução espacial, a
RM é o exame de escolha na detecção de metástases ósseas (Figs.
13.37 e 13.38).230,231 Como muitos tumores metastáticos aumentam,
Lesões Extradurais o uso rotineiro do meio de contraste
estudos aprimorados sozinhos não são recomendados porque a
A patologia que pode envolver o espaço extradural pode incluir distinção entre metástases e gordura medular normal é diminuída,
doença degenerativa do disco, hematoma ou abscesso epidural ou ocasionalmente a ponto de mascarar até mesmo lesões grandes
neoplasia que se estende de estruturas ósseas adjacentes.227 (Fig. 13.39). Embora as metástases ósseas difusas possam aparecer
como homogêneas, difusas e com baixo sinal medular nas imagens
ponderadas em T1, essa aparência não é específica.
Imagem da medula óssea
A RM é a modalidade preferida para imagiologia da medula óssea
Ossificação do Ligamento Longitudinal Posterior
quando comparada com radiografias ou TC, embora a TC possa
demonstrar destruição óssea ou aumento anormal da atenuação. A A ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL) começa
medula patológica ou anormal na RM é tipicamente manifestada com calcificação seguida de franca ossificação do ligamento
como baixa intensidade de sinal T1 e hiperintensidade T2 ou STIR. longitudinal posterior na coluna cervical superior (C3-C4 ou C4-C5).
A distribuição das anormalidades da medula é útil, pois a medula Pode progredir inferiormente para a coluna torácica superior (Figs.
anormal centrada em uma articulação ou superfície articular pode 13.40 e 13.41).232 Os pacientes tendem a se apresentar na sexta
ser de natureza degenerativa ou inflamatória, em vez de neoplásica década de vida, geralmente são mais velhos do que os pacientes
(Fig. típicos com doença de disco e são mais jovens do que os pacientes
13.35). A substituição completa da medula por baixa intensidade de com espondilose cervical. As queixas presentes incluem dor no
sinal T1 pode ser observada tanto na doença metastática quanto na pescoço, disestesias e fraqueza nos membros superiores e
substituição da medula vermelha em pacientes com anemia.228 A inferiores. Os achados de TC geralmente mostram a patologia óssea
tomografia computadorizada pode demonstrar a matriz de uma lesão melhor do que a RM. Hirabayashi e Satomi233 dividiram a OPLL em
(aumento da atenuação quando osteogênica, vidro fosco para lesões quatro tipos com base na TC: (1) OPLL contínua se estende entre os
ibrosas ou calcificações anulares em lesões cartilaginosas). Lesões corpos vertebrais e cruza múltiplos espaços discais (27% dos
com bordas escleróticas tendem a ser menos agressivas em casos), (2) OPLL segmentar é limitado às margens posteriores do
comparação com lesões com margens mal definidas ou pobres.229 corpo vertebral (39% dos casos), (3) OPLL misto é contínuo e
Tumores primários e secundários para o espaço extradural são segmentar (29% dos casos), e (4) os 5% restantes de OPLL são
bem avaliados por RM e TC (Fig. 13.36). Doença metastática restritos ao nível do espaço em disco.
II
UMA B
FIGO. 13.36 Osteossarcoma condroblástico. (A) Ressonância magnética sagital ponderada em T2 mostra grande
massa paraespinhal com margens bem definidas e sinal interno heterogêneo típico de lesões cartilaginosas,
incluindo cordoma. (B) Imagem axial ponderada em T1 após administração de contraste mostra uma grande massa
com realce irregular envolvendo a face lateral esquerda do corpo torácico com extensão para a região paravertebral.
Há extensão epidural lateral esquerda do tumor com discreto efeito de massa na medula.
Cistos Espinhais
Vários investigadores,234-236 incluindo Nabors e colegas,235

esclareceram a confusa variedade de termos para cistos
meníngeos espinhais. Os cistos meníngeos espinhais são
divertículos congênitos do saco dural, bainhas radiculares ou
aracnóides que podem ser classificados em três grupos
principais. O primeiro grupo inclui cistos extradurais sem raízes
nervosas espinhais (tipo I), o segundo inclui cistos extradurais
com raízes nervosas espinhais (tipo II) e o terceiro inclui cistos
intradurais (tipo III) (Fig. 13.42). Tipo I são divertículos que
mantêm contato com o saco tecal por um óstio estreito. Os
cistos do tipo I incluem cistos extradurais, bolsas e divertículos
e as chamadas meningoceles intrassacrais ocultas. Os cistos
sacrais tipo I são encontrados em adultos e estão conectados à
ponta do saco tecal caudal por um pedículo. Os cistos ingeais
do tipo II com raízes nervosas contidas são lesões extradurais
anteriormente chamadas de cistos de Tarlov, cistos perineurais
UMA B ou divertículos de raízes nervosas. Estas são geralmente vistas
como múltiplas lesões acidentais, mas ocasionalmente estão
FIGO. 13.37 Mieloma múltiplo. (A) Imagem de ressonância magnética sagital
associadas a radiculopatia ou incontinência. Os cistos
ponderada em T1 mostra sinal marcadamente diminuído de toda a medula
visualizada da coluna toracolombar. Há deformidade de compressão severa em L1. (B) meníngeos tipo III são lesões intradurais mais comumente
A imagem sagital ponderada em T2 mostra o padrão típico de “sal e encontradas no espaço subaracnóideo posterior e têm sido
pimenta” do mieloma múltiplo. Nenhum tumor epidural é identificado. chamados de divertículos aracnóides ou cistos aracnóides. Estes são revestid
A compressão circunferencial da medula pode resultar da

combinação de OPLL e ossificação do ligamento lavum. Trauma
Na OPLL contínua, a RM mostra uma banda espessa de sinal
diminuído nas imagens ponderadas em T1 e T2. O tipo Estudos mostraram que, se critérios rígidos forem seguidos,
segmentar é mais difícil de discernir na RM e mostra uma área os pacientes que chegam ao pronto-socorro com um colar
fina de intensidade de sinal diminuída, sem sinal de dentro da podem ser avaliados clinicamente quanto à necessidade de
região de ossificação. implantes simples.237,238 Os pacientes com fraturas cervicais geralmente têm
228 DIAGNÓSTICO
UMA B C
FIGO. 13.38 Doença metastática. (A) Radiografia lateral da coluna cervical demonstra irregularidade cortical
sutil (seta), que é muito mais aparente em (B) tomografia computadorizada e (C) ressonância magnética (setas).
UMA B C
FIGO. 13.39 Doença metastática difusa. (A) A imagem de ressonância magnética sagital ponderada em T1
mostra uma diminuição anormal difusa do sinal medular dos corpos L4 a L1. Há substituição de medula
gordurosa residual envolvendo L5 e o sacro de radioterapia anterior. Há leve extensão epidural anterior do tumor
em L4. (B) A imagem ponderada em T2 mostra o efeito de massa do tumor epidural, mas tende a minimizar a
anormalidade do sinal medular. (C) Após a administração do material de contraste, a imagem ponderada em T1
mostra menos anormalidade da medula devido ao aumento do sinal da medula gordurosa que mimetiza o tumor.
II
UMA B C
FIGO. 13.40 Ossificação do ligamento longitudinal posterior. (A) Imagem de ressonância magnética
sagital ponderada em T1 mostra banda de intensidade de sinal misto anormal abrangendo o espaço
epidural de C3-T1 (setas), com deslocamento dorsal da medula. (B) O efeito de massa é confirmado
na imagem sagital ponderada em T2, com a massa peridural anterior baixando principalmente
mostrando baixo sinal. Axial (C) gradiente-eco e (D)
D
As imagens ponderadas em T1 mostram a massa severamente encobrindo o cordão.
pelo menos um dos seguintes: intoxicação, sensibilidade no com flexão e extensão pode ser útil na definição de instabilidade
pescoço, alteração do nível de consciência ou lesão dolorosa em outro
emlocal.
pacientes com dor persistente ou edema de tecido mole sem
As indicações para TC na avaliação da coluna cervical incluem fratura definida na avaliação inicial do filme simples.
avaliação adicional de fratura conhecida ou questionável em A RM permite a visualização direta de anormalidades do
imagens simples e avaliação de áreas inadequadamente vistas cordão, que não podem ser identificadas por nenhuma outra
em imagens simples.239,240 As técnicas variam de instituição modalidade de imagem. A RM pode definir hematoma
para instituição, mas a espessura do corte é geralmente de 1,5 intramedular, edema e contusão intramedular, hérnias de disco,
a 2 mm, sagital e reformatações coronais, tecido mole e janelas lesão ligamentar e hemorragia epidural (Fig. 13.43).247-250 A
ósseas, sem material de contraste intravenoso. A sensibilidade hemorragia na primeira semana é vista como baixo sinal nas
da TC para detectar fratura é de 78% a 100%.241,242 A TC é imagens ponderadas em T2 relacionadas à desoxihemoglobina.
particularmente útil no diagnóstico de fraturas do elemento A contusão sem hemorragia é identificada como sinal alto nas
posterior (laminar). O uso de técnicas de cortes finos em espiral imagens ponderadas em T2 e como sinal isointenso ou
(1 a 1,5 mm) com reformatação multiplanar deve permitir diminuído nas imagens ponderadas em T1. A ruptura ligamentar
sensibilidade próxima de 100%. A maioria das instituições usa é vista como perda do baixo sinal habitual dos ligamentos
a TC como exame de triagem primário em pacientes com longitudinais anterior e posterior, com aumento do sinal nas imagens pondera
múltiplas áreas de trauma, ignorando imagens simples.243,244 A área mais comum de acometimento traumático na coluna
Ao realizar imagens da coluna cervical com radiografias, o lombar é a junção toracolombar, que atua como fulcro para o
tempo médio para concluir o exame é de 22 minutos, em comparaçãomovimento da coluna
com um tempo médioe de
é suscetível
12 minutosà instabilidade.
com radiografias. Imagens de TC. 245.24
230 DIAGNÓSTICO
UMA B
C D E
FIGO. 13.41 Ossificação torácica do ligamento longitudinal posterior. (A) Tomografia computadorizada (TC)
axial e (B) reformatação sagital mostram grande massa óssea baixa abrangendo o espaço epidural anterior
em toda a coluna torácica média. As imagens de ressonância magnética (RM) sagital (C) ponderadas em T1
e (D) ponderadas em T2 são mais difíceis de interpretar sem orientação por TC porque o sinal epidural
anterior heterogêneo pode refletir sangue ou medula gordurosa (setas). As imagens de RM mostram o grau
de efeito de massa no saco tecal e cordão. (E) Na imagem gradiente-eco axial, a medula está atrófica e há
hemossiderose difusa da superfície da medula vista como linear de baixo sinal (seta longa), com ossificação
da massa do ligamento longitudinal posterior de muito baixo sinal no espaço epidural anterior (E) setas curtas). Há pequenas efusões pleurais bilate
II
UMA B C
FIGO. 13.42 Cisto aracnóide e siringe. (A) Imagem de ressonância magnética ponderada em T1 sagital através
da coluna torácica mostra uma medula deslocada ventralmente com margem dorsal em expansão abrupta no nível de
T4 (seta), com uma pequena siringe vista como baixo sinal linear dentro da medula. (B) Imagem sagital ponderada em
T2 mostra uma linha fina de baixo sinal na margem cefálica do espaço do líquido cefalorraquidiano (LCR) expandido
dorsalmente (seta) com um padrão de “biruta” refletindo uma margem de cisto aracnóide. (C) A imagem sagital única
de uma série cine CSF baixa é codificada para mostrar o movimento ascendente como áreas escuras. Essa técnica
descreve a mudança abrupta no padrão baixo do LCR no topo do cisto (seta).
UMA B C
FIGO. 13.43 Fratura por luxação em flexão. (A) Imagens de

tomografia computadorizada sagital e (B) axial de um
paciente após trauma automobilístico mostram fratura
explosão C5 com luxação posterior. Há um grande
componente de fratura sagital (seta curta) e fraturas
facetárias bilaterais e fraturas de lâmina (setas longas). (C)
Imagens de ressonância magnética ponderadas em T2
sagital e (D) axial mostram compressão medular grave pelo
corpo retropulsado de C5 (seta) com extenso edema pré-
vertebral. (E) Imagem sagital ponderada em T2 após
corpectomia e fusão mostra local de transecção medular
D E pelo corpo de C5 (seta) e extenso edema medular.
232 DIAGNÓSTICO
UMA B
FIGO. 13.44 Hemorragia subdural. (A) Imagens de ressonância magnética ponderadas em T1 sagital e (B) axial
mostram sangue de alto sinal ao longo da margem dural de L3 a S1 (setas). A imagem axial mostra que a
margem externa do sangue é delimitada pela dura, por isso deve ser subaracnóidea ou subdural na localização.
A loculação na vista axial é típica para uma localização subdural.
lesão traumática. As facetas lombares espessas e orientadas hematomas podem resultar de punções lombares, raquianestesia,
sagitalmente minimizam a lesão rotacional, mas ocorrem frequentemente trauma, gravidez, diátese hemorrágica, terapia anticoagulante,
lesões de flexão e carga axial. As forças podem combinar-se para hemangiomas espinhais, malformações vasculares, hipertensão e
produzir lesões por compressão da lexão ou a chamada fratura por explosão.neoplasias. A história muitas vezes pode ser reveladora, mas esses
As fraturas do tipo explosão são notáveis pela instabilidade e tumores geralmente ocorrem apenas a partir de um episódio de
predisposição para deslocar fragmentos da fratura posteriormente e espirros, flexão, micção, reviravoltas na cama ou outro trauma leve.
causar compressão da medula espinhal.253,254 A TC continua sendo o Os hematomas espinais epidurais podem ser localizados ou podem se
método de escolha para a detecção de fragmentos ósseos retropulsados espalhar em qualquer lugar ao longo da coluna vertebral. O sangue
e para a demonstração de fraturas dos elementos posteriores.255 Em acumula-se mais comumente posterolateralmente.
pacientes traumatizados quando A imagem de TC do tórax, abdome e A hemorragia subdural é capaz de produzir déficits neurológicos
pelve é obtida, o conjunto de dados de imagem existente pode ser graves e irreversíveis, podendo ser necessária intervenção cirúrgica
processado para avaliar a coluna, negando a necessidade de aquisição aguda. Os hematomas subdurais espinhais podem ter uma configuração
de imagem adicional e exposição à radiação resultante.256 típica (Fig. 13.44A).262,263 Ao contrário dos hematomas epidurais, que
Uma lesão por hiperlexão que ocorre na coluna lombar é o cinto de tendem a ser cobertos por gordura, os hematomas subdurais estão
segurança ou a fratura de Chance, que está associada a acidentes com localizados dentro do saco tecal e são separados da gordura extradural
veículos motorizados de desaceleração rápida. esse tipo de trauma adjacente, os hematomas vertebrais corpos e os elementos posteriores.
produz uma fratura horizontal por meio dos elementos anterior e As imagens axiais são úteis para definir a gordura epidural ao redor do
posterior.257,258 O componente anterior pode ser pelo corpo vertebral saco tecal, bem como o sangue relacionado ao interior do saco com
ou pelo próprio disco. Embora a TC seja mais sensível do que a RM hematomas subdurais. Estes podem ser loculados anterior e
para detectar anormalidades ósseas, a RM é muitas vezes superior para posteriormente dentro do saco tecal. A loculação pode tomar a forma
avaliar estruturas de tecidos moles. Em particular, os ligamentos de um “sinal Mercedes Benz”, mostrando uma configuração de trevo
espinhais mostram descontinuidade focal nas imagens ponderadas em (Fig. 13.44B).

T1 e áreas de aumento da intensidade do sinal nas imagens ponderadas
em T2.
PONTOS CHAVE
1. O artefato de metal na RM pode ser reduzido com o uso de FSE,
Hemorragia campos de visão maiores, larguras de banda de leitura mais
altas, tamanhos de voxel menores e orientação geométrica
Os hematomas espinais epidurais ocorrem mais frequentemente em apropriada da direção codificada por frequência em relação ao metal.
adultos idosos, mas podem ocorrer em qualquer idade.259-261 Os 2. A lesão vascular espinhal mais comum é a ístula dural, e o
hematomas espinais epidurais são amplamente classificados em dois achado de RM mais sensível é o aumento do sinal nas imagens
grupos: não espontâneos e espontâneos. Espinhal peridural não espontânea ponderadas em T2 dentro da medula.
3. As informações de imagem mais importantes sobre a coluna vertebral 4. Hanley SD, Gun MT, Osti O, Shanahan EM. Radiologia das gaiolas
As neoplasias utilizadas na formação de um diagnóstico diferencial intervertebrais em cirurgia da coluna vertebral. Clin Radiol.
envolvem determinar se a lesão é intramedular, extramedular intradural 1999;54(4):201-206.
ou extradural. 5. Sino GRMM. Radiologia da Coluna Lombar. 3ª edição.
4. A TC continua sendo o método de escolha para detectar fragmentos Filadélfia: WB Saunders; 1992.
ósseos retropulsados e para mostrar fraturas dos elementos posteriores. 6. Jacobeus HC. Sobre o isolamento de ar no canal espinhal para fins de
diagnóstico em casos da medula espinhal. Acta Med Scand.
5. A ressonância magnética é útil no pós-operatório imediato para 1921;21:555-560.
avaliar coleções de fluidos incluindo hemorragia e mostrar efeito de 7. Modic MT, Ross JS, Masaryk TJ. Imaginologia degenerativa II
massa no saco tecal, cordão e cauda equina, mas não para definir o material doença da coluna cervical. Clin Orthop Relat Res. 1989;239:
residual do disco. 109-120.
6. O realce paravertebral em imagens axiais ponderadas em T1 com supressão 8. Olsen NK, Madsen HH, Eriksen FB, Svare U, Zeeberg I. Distribuição
de gordura é muito útil na definição de infecção precoce do espaço discal. intracraniana de iohexol após mielografia cervical, registro pós-
7. O tamanho aparente dos forames neurais em imagens de RM de mielográfico de efeitos adversos, avaliação psicométrica e registro
gradiente axial é criticamente dependente do tempo de eco da eletroencefalográfico. Acta Neurol Scand. 1990;82(5):321-328.
sequência; tempos de eco mais longos dão artefato de suscetibilidade, o
que pode dar a falsa aparência de estenose. 9. Layton KF, Kallmes DF, Horlocker TT. Recomendações
8. Cistos sinoviais são muito difíceis de identificar em imagens ponderadas para pacientes anticoagulados submetidos a procedimentos espinhais
em T1 e requerem imagens ponderadas em T2 ou realce por meio de guiados por imagem. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(3):468-470.
contraste intravenoso, ou ambos, para definição. 10. Sandow BA, Donnal JF. Complicações da mielografia e
9. Infecção precoce do espaço discal e doença degenerativa do disco com padrões de prática atuais. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(3):
a alteração da placa terminal tipo 1 pode ser indistinguível apenas pela RM. 768-771.
10. A hemorragia espinhal aguda pode não apresentar características de 11. Jahnke RW, Hart BL. Estenose cervical, espondilose e doença de
“sangue” na RM devido à falta de efeito de suscetibilidade da hérnia de disco. Radiol Clin Norte Am. 1991;29(4):
oxiemoglobina. 777-791.
11. OPLL pode ser perdido em imagens ponderadas em T1 ao mesclar em 12. Landman JA, Hofman JC Jr, Braun IF, Barrow DL. Valor da mielografia
o baixo sinal do LCR. por tomografia computadorizada no reconhecimento de hérnia de
12. O uso de meio de contraste pode mascarar a metástase óssea espinhal disco cervical. AJNR Am J Neuroradiol. 1984;5(4):391-394.
doença, fazendo com que o sinal do tumor aumentado para coincidir com
o da medula gordurosa normal adjacente. 13. Simon JE, Lukin RR. Doença discogênica da coluna cervical.
Semin Roentgenol. 1988;23(2):118-124.
14. Nakagawa H, Okumura T, Sugiyama T, Iwata K. Discrepância entre
1. Fardon DF, Milete PC. Nomenclatura e classificação de metrizamida CT e mielografia no diagnóstico de saliências do disco
patologia do disco lombar: recomendações das forças-tarefa combinadas da cervical. AJNR Am J Neuroradiol. 1983;4(3):
North American Spine Society, American Society of Spine Radiology e 604-606.
American Society of Neurorradiology. Coluna. 15. Sobel DF, Barkovich AJ, Munderloh SH. Metrizamida
2001;26:E93-E113. mielografia e tomografia computadorizada pós-mielográfica: adequação
Esta é uma leitura obrigatória para a padronização desta Torre de Babel. comparativa na coluna cervical. AJNR Am J Neuroradiol. 1984;5(4):385-390.
2. Mehta RC, Marks MP, Hinks RS, et al. Avaliação por RM de metástases
vertebrais: sequências ponderadas em T1, recuperação de inversão com 16. Vassilouthis J, Kalovithouris A, Papandreou A, Tegos S.
tempo de inversão curto, spin-echo rápido e spin-echo de recuperação de disco intervertebral cervical incompetente sintomático.
inversão rápida. AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16:281-288. Neurocirurgia. 1989;25(2):232-239.
Imagens ponderadas em T1, FSE e FSE saturada de gordura são 17. Dorwart RH, LaMasters DL. Aplicações da tomografia computadorizada
superiores para detectar doença metastática epidural. da coluna cervical. Orthop Clin North Am. 1985;16(3):381-393.
3. Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Osteomielite vertebral: avaliação por
RM. Radiologia. 1985;157:157-166. 18. Edelman RR, Shoukimas GM, Stark DD, et al.
Esta definição clássica de alterações de RM ainda se aplica hoje. Imagens de bobina de superfície de alta resolução da doença do disco lombar.
4. Nabors MW, Pait TG, Byrd EB, et al. Avaliação atualizada e classificação AJR Am J Roentgenol. 1985;144(6):1123-1129.
atual dos cistos meníngeos espinhais. J Neurocirurgia. 1988;68:366-377. 19. Hoefner EG, Mukherji SK, Srinivasan A, Quint DJ.
Neurorradiologia de volta para o futuro: imagem da coluna vertebral. AJNR
Uma classificação convincente de uma área confusa é apresentada. Am J Neuroradiol. 2012;33(6):999-1006.
5. Russel EJ. Doença do disco cervical. Radiologia. 1990;177:313-325. 20. Modic MT, Pavlicek W, Weinstein MA, et al. Ressonância magnética
O autor fornece um excelente resumo de um assunto amplo. da doença do disco intervertebral.
Considerações clínicas e de sequência de pulso. Radiologia.
REFERÊNCIAS 1984;152(1):103-111.
1. Bushberg JT. Ele Física Essencial da Imagem Médica. 3ª edição. 21. Norman D, Mills CM, Brant-Zawadzki M, et al. Ressonância magnética
Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. da medula espinhal e canal: potencialidades e limitações. AJR Am J
2. Bontrager KL, Lampignano JP, Bontrager KL. Bontrager's Roentgenol. 1983;141(6):
Manual de Posicionamento e Técnicas Radiográficas. 7ª edição. 1147-1152.
Filadélfia: Elsevier; 2010. 22. Filippi M, Yousry T, Baratti C, et al. Avaliação quantitativa da carga de lesão
3. Slone RM, McEnery KW, Bridwell KH, Montgomery WJ. por ressonância magnética na esclerose múltipla. Uma comparação de
Princípios e imagem da instrumentação da coluna vertebral. Radiol Clin spin-echo convencional com recuperação rápida de inversão atenuada
Norte Am. 1995;33(2):189-211. por fluido. Cérebro. 1996;119(Pt 4):1349-1355.
234 DIAGNÓSTICO
23. Finelli DA, Hurst GC, Karaman BA, et al. Uso de extensão: estudo de imagem in vivo. Coluna. 2004;29(24):
transferência de magnetização para melhor contraste em imagens 2821-2825.
de ressonância magnética de gradiente da coluna cervical. Radiologia. 1994;193(1):

40. Schmid MR, Stucki G, Duewell S, et al. Alterações em
165-171. medidas transversais do canal vertebral e forames
24. Kidd D, horpe JW, hompson AJ, et al. Ressonância magnética da intervertebrais em função da posição do corpo: estudos in vivo em
medula espinhal usando bobinas multi-array e eco de rotação um sistema de RM de configuração aberta. AJR Am J Roentgenol.
rápida. II. Achados na esclerose múltipla. Neurologia. 1993;43(12):2632-2637. 1999;172(4):1095-1102.
25. Lycklama e Nijeholt GJ, Barkhof F, Castelijns JA, et al. 41. Kanno H, Endo T, Ozawa H, et ai. Carga axial durante
Comparação de duas sequências de RM para detecção de lesões ressonância magnética em pacientes com estenose do canal vertebral
de esclerose múltipla na medula espinhal. AJNR Am J Neuroradiol. lombar: ela reproduz a mudança posicional do saco dural detectada
1996;17(8):1533-1538. pela mielografia vertical? Coluna.
26. Rocca MA, Mastronardo G, Horsield MA, et al. Comparação de três 2012;37(16):E985-E992.
sequências de RM para detecção de lesões da medula cervical em 42. Hiwatashi A, Danielson B, Moritani T, et al. A carga axial durante a RM
pacientes com esclerose múltipla. AJNR Am J Neuroradiol. pode influenciar a decisão de tratamento para estenose espinhal
1999;20(9):1710-1716. sintomática. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(2):170-174.
27. Ross JS, Ruggieri P, Tkach J, et al. Doença degenerativa do disco
lombar: comparação prospectiva de imagens convencionais de spin-eco 43. Algin O, Turkbey B. Intratecal aprimorado com gadolínio
ponderadas em T2 e imagens aprimoradas por relaxamento de aquisição Cisterna por RM: uma revisão abrangente. AJNR Am J Neuroradiol.
rápida ponderadas em T2. AJNR Am J Neuroradiol. 1993;14(5):1215-1223. 2013;34(1):14-22.
44. Albayram S, Kilic F, Ozer H, et ai. Cisterna por RM com gadolínio
28. Sze G, Kawamura Y, Negishi C, et al. MR de spin-eco rápido para avaliar vazamentos durais na síndrome de hipotensão
imagem da coluna cervical: inluência do comprimento do trem de eco intracraniana. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(1):
e espaçamento do eco no contraste e qualidade da imagem. AJNR Am 116-121.
J Neuroradiol. 1993;14(5):1203-1213. 45. Algin O, Taskapilioglu O, Zan E, Hakyemez B, Karaoglanoglu M. Detecção
29. Tartaglino LM, Friedman DP, Flanders AE, et al. Múltiplo de vazamentos de LCR com ressonância magnética na síndrome de
esclerose na medula espinhal: aspecto da RM e correlação com hipotensão intracraniana. J Neuroradiol. 2011;
parâmetros clínicos. Radiologia. 1995;195(3):725-732. 38(3):175-177.
30. horpe JW, Halpin SF, MacManus DG, et al. Uma comparação entre spin- 46. Mokri B. Vazamentos espontâneos de líquido cerebrospinal:
echo rápido e convencional na detecção de lesões de esclerose da hipotensão intracraniana à hipovolemia do líquido
múltipla. Neurorradiologia. 1994;36(5):388-392. cefalorraquidiano – evolução de um conceito. Mayo Clin Proc.
31. Dwyer AJ, Frank JA, Sank VJ, et al. Short-tau 1999;74(11):1113-1123.
Sequência de pulso inversão-recuperação: análise e experiência 47. Chazen JL, Talbott JF, Lantos JE, Dillon WP. Mielografia por RM para
inicial em imagem oncológica. Radiologia. 1988;168(3):827-836. identificação de fístula liquórica na hipotensão intracraniana espontânea.
32. Mehta RC, Marks MP, Hinks RS, Glover GH, Enzmann AJNR Am J Neuroradiol. 2014;35(10):2007-2012.
DR. Avaliação por RM de metástases vertebrais: sequências
ponderadas em T1, recuperação de inversão com tempo de inversão 48. Yoo HM, Kim SJ, Choi CG, et al. Detecção de vazamento de LCR em
curto, spin-echo rápido e spin-echo de recuperação de inversão rápida. síndrome da fístula liquórica espinhal usando mielografia por RM:
AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16(2):281-288. correlação com cisterna radioisotópica. AJNR Am J Neuroradiol.
33. Weinberger E, Shaw DW, White KS, et al. RM musculoesquelética 2008;29(4):649-654.
pediátrica não traumática: comparação da técnica de inversão- 49. Chhabra A, Andreisek G, Soldatos T, et al. Neurografia por RM: passado,
recuperação de tempo de inversão curto convencional e fast-spin- presente e futuro. AJR Am J Roentgenol. 2011;197(3):583-591.
echo. Radiologia. 1995;194(3):721-726.
34. Baker LL, Goodman SB, Perkash I, Lane B, Enzmann 50. hawait SK, Chaudhry V, hawait GK, et al. Neurografia por RM de alta
DR. Fraturas de compressão benignas versus patológicas de resolução de lesões nervosas periféricas difusas. AJNR Am J
corpos vertebrais: avaliação com imagens convencionais de spin- Neuroradiol. 2011;32(8):1365-1372.
echo, química-merda e STIR MR. Radiologia. 1990;174(2): 51. Ducreux D, Fillard P, Facon D, et al. Tensor de difusão
495-502. ressonância magnética e rastreamento ibérico em lesões medulares:
35. Hiliker P, Zanetti M, Debatin JF, McKinnon G, Hodler J. Imagem de indicações atuais e futuras. Neuroimagem Clin N Am. 2007;17(1):137-147.
recuperação de inversão de eco rápida rápida versus imagem de spin-
eco ponderada em T2 rápida em anormalidades da medula óssea. Invista 52. Kim TH, Zollinger L, Shi XF, et al. Quantiicação de difusividades
Radiol. 1995;30(2):110-114. da medula espinhal cervical humana usando uma técnica de
36. Jones KM, Schwartz RB, Mantello MT, et al. RM rápida spin-echo na imagem ecoplanar ponderada por difusão de volume interno
detecção de metástases vertebrais: comparação de três sequências. de multisseção intercalada de disparo único 2D. AJNR Am J Neuroradiol.
AJNR Am J Neuroradiol. 1994;15(3):401-407. 2010;31(4):682-687.
37. Danielson B, Willen J. Ressonância magnética carregada axialmente 53. Baur A, Dietrich O, Reiser M. Imagem ponderada por difusão da medula
imagem da coluna lombar em indivíduos assintomáticos. Coluna. óssea: status atual. Eur Radiol. 2003;13(7):
2001;26(23):2601-2606. 1699-1708.
38. Fujiwara A, An HS, Lim TH, Haughton VM. Alterações morfológicas 54. Baur A, Stabler A, Bruning R, et al. RM ponderada por difusão da medula
no forame intervertebral lombar devido à extensão da lexão, flexão óssea: diferenciação de fraturas por compressão benignas versus
lateral e rotação axial: um estudo anatômico e biomecânico in vitro. patológicas. Radiologia. 1998;207(2):
Coluna. 2001;26(8):876-882. 349-356.
39. Kitagawa T, Fujiwara A, Kobayashi N, et al. Alterações morfológicas 55. Castillo M. Imagem ponderada por difusão da coluna vertebral: é
no forame neural cervical devido à flexão e confiável? AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(6):1251-1253.
56. Luboldt W, Kufer R, Blumstein N, et al. Carcinoma de próstata: pallidus em imagens de RM ponderadas em T1 sem contraste: relação
imagem ponderada por difusão como alternativa potencial à RM com o aumento da dose cumulativa de um material de contraste à base
convencional e PET/CT com 11C-colina para detecção de de gadolínio. Radiologia. 2014;270(3):834-841.
metástases ósseas. Radiologia. 2008;249(3):1017-1025. 74. McDonald RJ, McDonald JS, Kallmes DF, et al. Deposição intracraniana
57. Takenaka D, Ohno Y, Matsumoto K, et al. Detecção de osso de gadolínio após RM com contraste.
metástases em pacientes com câncer de pulmão de células não Radiologia. 2015;275(3):772-782.
pequenas: comparação de imagem ponderada em difusão de corpo 75. Kanal E, Tweedle MF. Gadolínio residual ou retido: implicações
inteiro (DWI), imagem de RM de corpo inteiro sem e com DWI, FDG- práticas para radiologistas e nossos pacientes.
PET/CT de corpo inteiro e cintilografia óssea. J Magn Reson Imaging. Radiologia. 2015;275(3):630-634. II
2009;30(2):298-308. 76. Shellock FG, Spinazzi A. Atualização de segurança de RM 2008. Parte 1:
58. Bammer R, Fazekas F, Augustin M, et al. RM ponderada por difusão da agentes de contraste de RM e ibrose sistêmica nefrogênica. AJR Am J
medula espinhal. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21(3):587-591. Roentgenol. 2008;191(4):1129-1139.
77. Homsen HS. Ibrose sistêmica nefrogênica: uma reação adversa
59. Ducreux D, Lepeintre JF, Fillard P, et al. Imagem por tensor de difusão tardia grave à gadodiamida. Eur Radiol. 2006;16(12):
por RM e rastreamento de fibras em 5 astrocitomas da medula espinhal. 2619-2621.
AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(1):214-216. 78. Broome DR, Girguis MS, Baron PW, et al.
60. Setzer M, Murtagh RD, Murtagh FR, et al. Tratografia por imagem com Ibrose sistêmica nefrogênica associada à gadodiamida: por que os
tensor de difusão em pacientes com tumores intramedulares: radiologistas devem se preocupar. AJR Am J Roentgenol.
comparação com achados intraoperatórios e valor para predição de 2007;188(2):586-592.
ressecabilidade tumoral. J Neurocirurgia da Coluna. 79. Kuo PH, Kanal E, Abu-Alfa AK, Cowper SE.
2010;13(3):371-380. Agentes de contraste para RM à base de gadolínio e ibrose
61. Facon D, Ozanne A, Fillard P, et al. tensor de difusão MR sistêmica nefrogênica. Radiologia. 2007;242(3):647-649.
imagem e rastreamento iber na compressão da medula espinhal. 80. Prince MR, Zhang H, Morris M, et al. Incidência de
AJNR Am J Neuroradiol. 2005;26(6):1587-1594. ibrose sistêmica nefrogênica em dois grandes centros médicos.
62. Renoux J, Facon D, Fillard P, et al. tensor de difusão MR Radiologia. 2008;248(3):807-816.
imagem e rastreamento iber em doenças inflamatórias da medula 81. Sadowski EA, Bennett LK, Chan MR, et ai. Ibrose sistêmica
espinhal. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(9):1947-1951. nefrogênica: fatores de risco e estimativa de incidência.
63. Cobrança LM. Imagens de RM do líquido cefalorraquidiano baixo e Radiologia. 2007;243(1):148-157.
movimento da medula espinhal em distúrbios neurológicos da coluna 82. Choi IS, Berenstein A. Neuroangiografia cirúrgica da coluna
vertebral. Magn Reson Imaging Clin N Am. 1999;7(3):573-587. vertebral e medula espinhal. Radiol Clin Norte Am. 1988;26(5):
64. Mauer UM, Freude G, Danz B, Kunz U. Cardiac-gated 1131-1141.
Ressonância magnética com contraste de fase do líquido 83. Di Chiro G, Wener L. Angiografia da medula espinhal. Uma revisão
cefalorraquidiano baixo no diagnóstico de siringomielia idiopática. de técnicas e aplicações contemporâneas. J Neurocirurgia.
Neurocirurgia. 2008;63(6):1139-1144. 1973;39(1):1-29.
65. Quigley MF, Iskandar B, Quigley ME, Nicósia M, Haughton V. 84. Nelson PK, Setton A, Berenstein A. Vertebrospinal
Líquido cefalorraquidiano baixo no forame magno: padrões temporais angiografia na avaliação de doenças vertebrais e da medula
e espaciais na ressonância magnética em voluntários e em pacientes espinhal. Neuroimagem Clin N Am. 1996;6(3):589-605.
com malformação de Chiari I. Radiologia. 2004;232(1):229-236. 85. Anson JA, Spetzler RF. Neurorradiologia intervencionista para
66. Rubin JB, Enzmann DR, Wright A. Imagens por RM da coluna patologia da coluna vertebral. Clin Neurocirurgia. 1992;39:388-417.
vertebral: teoria e implementação clínica. Radiologia. 86. Kendall BE, Logue V. Espinhal epidural angiomatosa
1987;163(3):784-792. malformações que drenam para as veias intratecais. Neurorradiologia.
67. Hock A, Henning A, Boesiger P, Kollias SS. (1) Espectroscopia 1977;13(4):181-189.
H-MR na medula espinhal humana. AJNR Am J Neuroradiol. 87. Gilbertson JR, Miller GM, Goldman MS, Marsh WR. Istulas
2013;34(9):1682-1689. arteriovenosas durais espinais: achados de RM e mielográficos.
68. Blamire AM, Cader S, Lee M, Palace J, Matthews PM. Danos axonais na AJNR Am J Neuroradiol. 1995;16(10):2049-2057.
medula espinhal de pacientes com esclerose múltipla detectados por 88. Masaryk TJ, Ross JS, Modic MT, et al. Radiculomeníngeo
espectroscopia de ressonância magnética. Magn Reson Med. malformações vasculares da coluna vertebral: RM. Radiologia.
2007;58(5):880-885. 1987;164(3):845-849.
69. Kim YG, Choi GH, Kim DH, et al. Magnético de prótons in vivo 89. Merland JJ, Riche MC, Chiras J. ístulas arteriovenosas extramedulares
espectroscopia de ressonância de lesões de massa espinhal humana. J Técnica de intraespinhais drenando para as veias medulares. J Neuroradiol.
Distúrbios da Coluna Vertebral. 2004;17(5):405-411. 1980;7(4):271-320.
70. Shellock FG, Spinazzi A. Atualização de segurança de RM 2008. 90. Backes WH, Nijenhuis RJ. Avanços na RM da medula espinhal
Parte 2: triagem de pacientes para RM. AJR Am J Roentgenol. angiografia. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(4):619-631.
2008;191(4):1140-1149. 91. Bowen BC, Fraser K, Kochan JP, et al. Dural espinhal
71. Colletti PM, Shinbane JS, Shellock FG. Marcapassos “condicionais ístulas arteriovenosas: avaliação com angio-RM. AJNR Am J
por RM”: o papel do radiologista no manejo multidisciplinar. AJR Neuroradiol. 1995;16(10):2029-2043.
Am J Roentgenol. 2011;197(3):W457-W459. 92. Mull M, Nijenhuis RJ, Backes WH, et al. Valor e limitações da angio-RM
72. Bleicher AG, Kanal E. Avaliação das taxas de reações adversas a um com contraste em malformações arteriovenosas espinhais e ístulas
agente de contraste de ressonância magnética recém-aprovado: arteriovenosas durais. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(7):1249-1258.
revisão de 23.553 administrações de gadobenato dimeglumina.
AJR Am J Roentgenol. 2008;191(6):W307-W311. 93. Lai PH, Weng MJ, Lee KW, Pan HB. TC multidetector
73. Kanda T, Ishii K, Kawaguchi H, Kitajima K, Takenaka D. angiografia no diagnóstico de malformações vasculares espinhais tipo
Alta intensidade de sinal no núcleo denteado e globus I e tipo IVA. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27(4):813-817.
236 DIAGNÓSTICO
94. Yoshioka K, Niinuma H, Ohira A, et al. Angiografia por RM e TC da avaliação da artroplastia total de quadril e joelho. Radiologia.
artéria de Adamkiewicz: avaliação pré-operatória não invasiva de 1978;128(3):677-682.
aneurisma de aorta toracoabdominal. Radiografia. 2003;23(5):1215-1225. 117. Lisbona R, Rosenthal L. Observações sobre o uso sequencial
do complexo Tc99-m fosfato e imagem Ga-67 em osteomielite,
95. Guyer RD, Ohnmeiss DD. Discografia lombar. Posição celulite e artrite séptica. Radiologia. 1977;123:123-129.
declaração da North American Spine Society Diagnostic and
Herapeutic Committee. Coluna. 1995;20(18):2048-2059. 118. Weiss PE, Mall JC, Hofer PB, et al. 99mTc-metileno
96. Saal JS. Princípios gerais de testes diagnósticos relacionados a cintilografia óssea com difosfonatos na avaliação de próteses
distúrbios dolorosos da coluna lombar: uma avaliação crítica das totais de quadril. Radiologia. 1979;133(3 Pt 1):727-729.
técnicas de diagnóstico atuais. Coluna. 2002;27(22):2538-2545. 119. McAfee JG, Samin A. Leucócitos marcados com In-111: a
97. Bernard TN Jr. Não descarte a discografia. Radiologia. revisão de problemas na interpretação de imagens.
1987;162(1 Pt 1):285. Radiologia. 1985;155(1):221-229.
98. Milette PC, Fontaine S, Lepanto L, Cardinal E, Breton G. 120. Frazzini VI, Kagetsu NJ, Johnson CE, Destian S. Coluna estabilizada
Diferenciando saliências discais lombares, protuberâncias discais e internamente: a escolha ideal da direção do gradiente de
discos com contorno normal, mas intensidade de sinal anormal. codificação de frequência durante a RM minimiza o artefato de
Ressonância magnética com correlações discográficas. Coluna. suscetibilidade dos parafusos do corpo vertebral de titânio.
1999;24(1):44-53. Radiologia. 1997;204(1):268-272.
99. Bernard TN Jr. Repita a cirurgia da coluna lombar. Fatores 121. Lazik A, Landgraeber S, Schulte P, et al. Utilidade da redução de
que influenciam o resultado. Coluna. 1993;18(15):2196-2200. artefatos metálicos com a técnica WARP em RM de 1,5 e 3T em
100. Bogduk N, Modic MT. Discografia lombar. Coluna. 1996; recapeamentos de quadril de metal sobre metal. Radiol Esquelético.
21(3):402-404. 2015;44(7):941-951.
101. Holt EP Jr. a questão da discografia lombar. J Articulação Óssea 122. Zhuo J, Gullapalli RP. Tutorial de física da AAPM/RSNA
Surg Am. 1968;50(4):720-726. para residentes: artefatos de RM, segurança e controle de qualidade.
102. Modic MT. Discografia: a ciência e a hipótese ad hoc. Radiografia. 2006;26(1):275-297.
AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21(2):241-242. 123. Chou R, Deyo RA, Jarvik JG. Uso adequado da lombar
103. Mooney V. Discografia lombar. Coluna. 1996;21(12):1479. imagem para avaliação da dor lombar. Radiol Clin Norte Am.
104. Simmons JW, Aprill CN, Dwyer AP, Brodsky AE. UMA 2012;50(4):569-585.
reavaliação dos dados de Holt sobre: “a questão da discografia 124. Hitselberger WE, Witten RM. Mielogramas anormais em
lombar”. Clin Orthop Relat Res. 1988;237:120-124. pacientes assintomáticos. J Neurocirurgia. 1968;28(3):204-206.
105. Smith SE, Darden BV, Rhyne AL, Wood KE. Resultado da dor 125. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et ai. Sistemático
lombar não operada com discograma positivo. Coluna. revisão da literatura das características de imagem da degeneração
1995;20(18):1997-2000. espinhal em populações assintomáticas. AJNR Am J Neuroradiol.
106. Walsh TR, Weinstein JN, Spratt KF, et al. Discografia lombar em 2015;36(4):811-816.
indivíduos normais. Um estudo prospectivo controlado. J Cirurgia da 126. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW.
Articulação Óssea. 1990;72(7):1081-1088. Exames de ressonância magnética anormais da coluna lombar em
107. Bosaco SJ. Discografia lombar: redefinindo seu papel com a indivíduos assintomáticos. Uma investigação prospectiva. J
terapia intradiscal. Ortopedia. 1986;9(3):399-401. Cirurgia da Articulação Óssea. 1990;72(3):403-408.
108. Simmons JW, McMillin JN, Emery SF, Kimmich SJ. 127. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, et al.
Esteróides intradiscal. Um ensaio clínico prospectivo duplo-cego. Ressonância magnética da coluna lombar em pessoas sem dor
Coluna. 1992;17(6 supl):S172-S175. nas costas. N Engl J Med. 1994;331(2):69-73.
109. Tehranzadeh J. Discografia 2000. Radiol Clin North Am. 128. Pengel LH, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Dor lombar
1998;36(3):463-495. aguda: revisão sistemática de seu prognóstico. BMJ.
110. Whiteman ML, Seraini AN, Telischi FF, Civantos FJ, Falcone S. 111In 2003;327(7410):323.
cintilografia com octreotídeo na avaliação de lesões de cabeça e 129. Vroomen PC, de Krom MC, Knottnerus JA. Prevendo o resultado
pescoço. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(6):1073-1080. da ciática no seguimento de curto prazo. Br J Gen Prac.
111. Even-Sapir E. Imagem do envolvimento ósseo maligno por 2002;52(475):119-123.
modalidades morfológicas, cintilográficas e híbridas. J Nucl 130. Modic MT, Obuchowski NA, Ross JS, et al. Dor lombar aguda e
Med. 2005;46(8):1356-1367. radiculopatia: achados de imagem por RM e seu papel prognóstico e
112. hrall JH, Ellis BI. Metástases esqueléticas. Radiol Clin Norte Am. efeito no resultado. Radiologia. 2005;237(2):
1987;25(6):1155-1170. 597-604.
113. Cook GJ, Fogelman I. Metástases esqueléticas de mama 131. Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, et al.
câncer: imagem com medicina nuclear. Semin Nucl Med. RM com contraste na radiculopatia lombar aguda: um
1999;29(1):69-79. estudo piloto da história natural. Radiologia. 1995;195(2):429-435.
114. Cook GJ, Houston S, Rubens R, Maisey MN, Fogelman I.
Detecção de metástases ósseas em câncer de mama por 18FDG 132. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. história natural da lombar
PET: atividade metabólica diferente em lesões osteoblásticas e extrusões de disco intervertebral tratadas sem cirurgia. Coluna.
osteolíticas. J Clin Oncol. 1998;16(10):3375-3379. 1990;15(7):683-686.
115. Metser U, Miller E, Lerman H, Even-Sapir E. Benign 133. Halpin SF, Yeoman L, Dundas DD. Exame radiográfico da coluna
lesões não fisiológicas com captação aumentada de 18F-FDG lombar em um hospital comunitário: uma auditoria da prática atual.
em PET/CT: caracterização e incidência. AJR Am J Roentgenol. BMJ. 1991;303(6806):813-815.
2007;189(5):1203-1210. 134. Rockey PH, Tompkins RK, Wood RW, Wolcott BW. ele
116. Gelman MI, Coleman RE, Stevens PM, Davey BW. utilidade dos exames radiográficos na avaliação de pacientes com
Radiografia, imagem radionuclídica e artrografia em dor nas costas. J Fam Pract. 1978;7(3):455-465.
135. Gillan MG, Gilbert FJ, Andrew JE, et al. Influência da imagem na 155. Yuh WT, Marsh EE 3rd, Wang AK, et al. RM
tomada de decisão clínica no tratamento da lombalgia. Radiologia. do infarto da medula espinhal e do corpo vertebral. AJNR Am
2001;220(2):393-399. J Neuroradiol. 1992;13(1):145-154.
136. Jarvik JG, Hollingworth W, Martin B, et al. Rápido 156. Ross JS, Modic MT, Masaryk TJ. Lágrimas do ânulo ibroso: avaliação
ressonância magnética versus radiografias para pacientes com RM com Gd-DTPA. AJNR Am J Neuroradiol. 1989;10(6):1251-1254.
com dor lombar: um estudo controlado randomizado. JAMA.
2003;289(21):2810-2818. 157. Yu SW, Sether LA, Ho PS, Wagner M, Haughton VM.
137. Fazel R, Krumholz HM, Wang Y, et al. Exposição à radiação ionizante Lágrimas do ânulo ibroso: correlação entre RM e
de baixa dose de procedimentos de imagem médica. N Engl J Med. achados patológicos em cadáveres. AJNR Am J Neuroradiol. II
2009;361(9):849-857. 1988;9(2):367-370.
138. Errico TJ, Fardon DF, Lowell TD. Discectomia aberta como 158. Fardon DF, Milette PC. Nomenclatura e classificação de
tratamento para hérnia de núcleo pulposo da coluna lombar. patologia do disco lombar. Recomendações das Forças-Tarefa
Coluna. 1995;20(16):1829-1833. Combinadas da Sociedade Norte-Americana da Coluna, Sociedade
139. Keller RB, Atlas SJ, Soule DN, Singer DE, Deyo RA. Americana de Radiologia da Coluna e Sociedade Americana de
Relação entre taxas e resultados do tratamento cirúrgico Neurorradiologia. Coluna. 2001;26(5):E93-E113.
para hérnia de disco lombar e estenose espinhal. 159. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR.
J Cirurgia da Articulação Óssea. 1999;81(6):752-762. Doença degenerativa do disco: avaliação das alterações na medula
140. Lurie JD, Birkmeyer NJ, Weinstein JN. Taxas de avançado do corpo vertebral com RM. Radiologia. 1988;166(1 Ponto 1):
imagem da coluna vertebral e cirurgia da coluna. Coluna. 2003;28(6):616-620. 193-199.
141. Ash LM, Modic MT, Obuchowski NA, et al. Efeitos de 160. Albert HB, Lambert P, Rollason J, et ai. O tecido nuclear infectado
informações diagnósticas, per se, sobre os resultados dos com bactérias após hérnias de disco leva a alterações Modic nas
pacientes em radiculopatia aguda e dor lombar. AJNR Am J vértebras adjacentes? Eur Spine J. 2013;22(4):690-696.
Neuroradiol. 2008;29(6):1098-1103.
142. Deyo RA, Bigos SJ, Maravilla KR. Diagnóstico por imagem 161. Stirling A, Worthington T, Raiq M, Lambert PA, Elliott TS.
procedimentos para a coluna lombar. Ann Intern Med. 1989; Associação entre ciática e Propionibacterium acnes.
111(11):865-867. Lanceta. 2001;357(9273):2024-2025.
143. Fager CA. Identificação e tratamento da radiculopatia. 162. Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, Manniche C.
Neurosurg Clin N Am. 1993;4(1):1-12. Tratamento antibiótico em pacientes com dor lombar crônica
144. DM longo. Tomada de decisão na doença do disco lombar. Clin e edema ósseo vertebral (modic tipo 1): um ensaio clínico
Neurocirurgia. 1992;39:36-51. controlado randomizado duplo-cego de
145. Bell GR, Rothman RH. tratamento conservador da ciática. eicidade. Eur Spine J. 2013;22(4):697-707.
Coluna. 1984;9(1):54-56. 163. Amundsen T, Weber H, Lilleas F, et al. Coluna lombar
146. Bozzao A, Gallucci M, Masciocchi C, et ai. Hérnia de disco estenose. Características clínicas e radiológicas. Coluna. 1995;20(10):
lombar: avaliação por ressonância magnética da história 1178-1186.
natural em pacientes tratados sem cirurgia. Radiologia. 1992;185(1): 164. Bartynski WS, Lin L. Compressão da raiz lombar no recesso lateral:
135-141. RM, mielografia convencional e comparação de mielografia por TC
147. Bush K, Cowan N, Katz DE, Gishen P. história natural da ciática com confirmação cirúrgica. AJNR Am J Neuroradiol.
associada à patologia do disco. Estudo prospectivo com 2003;24(3):348-360.
acompanhamento clínico e radiológico independente. Coluna. 165. Silbergleit R, Gebarski SS, Brunberg JA, McGillicudy J, Blaivas M.
1992;17(10):1205-1212. Cistos sinoviais lombares: correlação de achados mielográficos, CT,
148. Cowan NC, Bush K, Katz DE, Gishen P. história natural da ciática: MR e patológicos. AJNR Am J Neuroradiol. 1990;11(4):777-779.
um estudo radiológico prospectivo. Clin Radiol. 1992;46(1):7-12.
166. Ulmer JL, Elster AD, Mathews VP, King JC. Distinção
149. Delauche-Cavallier MC, Budet C, Laredo JD, et al. Hérnia de disco entre espondilolistese degenerativa e ístmica em imagens sagitais
lombar. A tomografia computadorizada muda após o tratamento de RM: importância do aumento do diâmetro anteroposterior do
conservador da compressão da raiz nervosa. Coluna. canal medular (“sinal do canal largo”). AJR Am J Roentgenol.
1992;17(8):927-933. 1994;163(2):411-416.
150. Saal JA, Saal JS. Tratamento não cirúrgico de hérnia de disco 167. Jinkins JR, Matthes JC, Sener RN, Venkatappan S, Rauch R.
intervertebral lombar com radiculopatia. Um estudo de resultado. Espondilólise, espondilolistese e aprisionamento de raiz nervosa
Coluna. 1989;14(4):431-437. associada na coluna lombossacral: avaliação por RM. AJR Am J
151. Davis PC, Wippold FJ 2nd, Brunberg JA, et al. ACR Roentgenol. 1992;159(4):799-803.
Critérios de adequação na dor lombar. J Am Coll Radiol. 168. Pavlov H, Torg JS, Robie B, Jahre C. Estenose espinhal cervical:
2009;6(6):401-407. determinação com método de proporção do corpo vertebral.
152. Majors A, McDevitt C, Sigalis I, Modic MT A correlativo Radiologia. 1987;164(3):771-775.
análise da relação T2, ADC e MT com conteúdo de água, 169. Takahashi M, Yamashita Y, Sakamoto Y, Kojima R.
hidroxiprolina e GAG em disco intervertebral excisado. Dentro: Compressão crônica da medula cervical: significância clínica
Transações da Reunião Anual da Sociedade de Pesquisa do aumento da intensidade do sinal em imagens de RM.
Ortopédica, Nova Orleans: 1994:116-120. Radiologia. 1989;173(1):219-224.
153. Coventry MB. Anatomia do disco intervertebral. Clin Orthop 170. Agarwal R, Williams K, Umscheid CA, Welch WC.
Relat Res. 1969;67:9-15. Substitutos ósseos osteoindutores para fusão lombar: uma
154. Sether LA, Yu S, Haughton VM, Fischer ME. Disco intervertebral: revisão sistemática. J Neurocirurgia da Coluna. 2009;11(6):729-740.
alterações normais relacionadas à idade na intensidade do sinal de RM. 171. Helgeson MD, Lehman RA Jr, Patzkowski JC, et al. Osteólise do
Radiologia. 1990;177(2):385-388. corpo vertebral adjacente com proteína morfogenética óssea
238 DIAGNÓSTICO
uso na fusão intersomática lombar transforaminal. Spine J. 193. Angtuaco EJ, McConnell JR, Chadduck WM, Flanigan S.
2011;11(6):507-510. RM de sepse epidural espinhal. AJR Am J Roentgenol.
172. Sethi A, Craig J, Bartol S, et al. Radiografia e tomografia 1987;149(6):1249-1253.
avaliação da fusão intersomática espinhal assistida por proteína 194. Tins BJ, Cassar-Pullicino VN, Lalam RK. Ressonância Magnética da
morfogenética óssea humana recombinante. AJR Am J Infecção da Coluna Vertebral. Top Magn Reson Imaging.
Roentgenol. 2011;197(1):W128-W133. 2007;18(3):213-222.
173. Vaidya R, Sethi A, Bartol S, et al. Complicações no uso de rhBMP-2 em 195. Post MJ, Quencer RM, Montalvo BM, et al. Infecção espinhal: avaliação
gaiolas de PEEK para fusões espinhais intercorporais. J Técnica de com RM e US intra-operatório.
Distúrbios da Coluna Vertebral. 2008;21(8):557-562. Radiologia. 1988;169(3):765-771.
174. Huetle MG, Modic MT, Ross JS, et al. Coluna lombar: RM pós- 196. Post MJ, Sze G, Quencer RM, et al. RM com gadolínio em infecção
operatória com Gd-DTPA. Radiologia. 1988;167(3):817-824. espinhal. J Comput Assist Tomogr. 1990;14(5):721-729.
175. Georgy BA, Hesselink JR, Middleton MS. Supressão de gordura 197. Kowalski TJ, Layton KF, Berbari EF, et al. RM de acompanhamento
RM com contraste na síndrome da cirurgia nas costas: um estudo imagem em pacientes com infecções piogênicas da coluna: falta
prospectivo. Neurorradiologia. 1995;37(1):51-57. de correlação com características clínicas. AJNR Am J Neuroradiol.
176. Cervellini P, Curri D, Volpin L, et al. Tomografia computadorizada de 2007;28(4):693-699.
ibrose epidural após discectomia: comparação entre pacientes 198. Bowen BC, Pattany PM. Anatomia Vascular e Distúrbios da
sintomáticos e assintomáticos. Neurocirurgia. 1988;23(6):710-713. a coluna lombar e a medula espinhal. Magn Reson Imaging Clin N Am.
1999;7(3):555-571.
177. Ross JS, Robertson JT, Frederickson RC, et al. Associação entre 199. Krings T, Lasjaunias PL, Hans FJ, et al. Imagiologia na coluna
cicatriz peridural e dor radicular recorrente após discectomia doença vascular. Neuroimagem Clin N Am. 2007;17(1):57-72.
lombar: avaliação por ressonância magnética. 200. hurnher MM, Cartes-Zumelzu F, Mueller-Mang C.
Grupo de Estudos Europeus ADCON-L. Neurocirurgia. Doenças desmielinizantes e infecciosas da medula espinhal.
1996;38(4):855-861. Neuroimagem Clin N Am. 2007;17(1):37-55.
178. Coskun E, Suzer T, Topuz O, et al. Relações entre ibrose epidural, 201. Koeller KK, Rosenblum RS, Morrison AL. Neoplasias de
dor, incapacidade e fatores psicológicos após cirurgia de disco a medula espinhal e o ilum terminale: correlação radiológico-
lombar. Eur Spine J. 2000;9(3):218-223. patológica. Radiografia. 2000;20(6):1721-1749.
179. Burton CV. Causas de insucesso da cirurgia na coluna lombar: 202. White JB, Miller GM, Layton KF, Krauss WE.
seguimento de dez anos. Monte Sinai J Med. 1991;58(2):183-187. Tumores sem realce da medula espinhal. J Neurocirurgia da Coluna.
180. Djukic S, Genant HK, Helms CA, Holt RG. Magnético 2007;7(4):403-407.
ressonância magnética da coluna lombar pós-operatória. Radiol Clin 203. Kahan H, Sklar EM, Post MJ, Bruce JH. Características de RM de subtipos
Norte Am. 1990;28(2):341-360. histopatológicos de ependimoma espinhal. AJNR Am J Neuroradiol.
181. Johnson CE, Sze G. Aracnoidite lombar benigna: RM com dimeglumina 1996;17(1):143-150.
gadopentetato. AJNR Am J Neuroradiol. 1990;11(4):763-770. 204. Rawlings CE 3rd, Giangaspero F, Burger PC, Bullard DE.
Ependimomas: um estudo clínico-patológico. Surg Neurol.
182. Ross JS, Masaryk TJ, Modic MT, et al. RM de aracnoidite lombar. AJR 1988;29(4):271-281.
Am J Roentgenol. 1987;149(5):1025-1032. 205. Wippold FJ 2º, Smirniotopoulos JG, Moran CJ, Suojanen
183. Golimbu C, Firooznia H, Raii M. CT de osteomielite da coluna vertebral. JN, Vollmer DG. Ressonância magnética do ependimoma mixopapilar:
AJR Am J Roentgenol. 1984;142(1):159-163. achados e valor para determinar a extensão do tumor e sua relação
184. Jeffrey RB, Callen PW, Federle MP. Tomografia Computadorizada de com as estruturas intraespinhais. AJR Am J Roentgenol.
Abscessos do Psoas. J Comput Assist Tomogr. 1980;4(5):639-641. 1995;165(5):1263-1267.
185. Modic MT, Feiglin DH, Piraino DW, et al. Osteomielite 206. Nemoto Y, Inoue Y, Tashiro T, et al. Tumores intramedulares da
vertebral: avaliação por RM. Radiologia. 1985;157(1):157-166. medula espinhal: significância da hemorragia associada na RM.
Radiologia. 1992;182(3):793-796.
186. Modic MT, Weinstein MA, Pavlicek W, et al. Ressonância 207. Shen WC, Ho YJ, Lee SK, Lee KR. Ependimoma da cauda equina
Magnética Nuclear da Coluna Vertebral. Radiologia. apresentando hemorragia subaracnóidea. AJNR Am J Neuroradiol.
1983;148(3):757-762. 1993;14(2):399-400.
187. de Roos A, van Persijn van Meerten EL, Bloem JL, Bluemm RG. RM 208. Choyke PL, Glenn GM, Walther MM, et al. Doença de von
da espondilite tuberculosa. AJR Am J Roentgenol. 1986;147(1):79-82. Hippel-Lindau: características genéticas, clínicas e de imagem.
Radiologia. 1995;194(3):629-642.
188. Dagirmanjian A, Schils J, McHenry M, Modic MT. RM de 209. Ho VB, Smirniotopoulos JG, Murphy FM, Rushing EJ.
osteomielite vertebral revisitada. AJR Am J Roentgenol. Correlação radiológico-patológica: hemangioblastoma. AJNR Am J
1996;167(6):1539-1543. Neuroradiol. 1992;13(5):1343-1352.
189. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Sunner JL, Wiesel SW. 210. Hof DJ, Tampieri D, Just N. Imagem de hemangioblastomas
Discite pós-operatória: distinguir achados precoces de imagem da medula espinhal. Can Assoc Radiol J. 1993;44(5):
de RM de alterações normais do espaço em disco pós-operatório. 377-383.
Radiologia. 1992;184(3):765-771. 211. Murota T, Symon L. Tratamento cirúrgico de
190. Rankin RM, Flothow PG. Infecção piogênica da coluna vertebral hemangioblastoma da medula espinhal: relato de 18 casos.
espaço peridural. West J Surg Obstet Gynecol. 1946;54:320-323. Neurocirurgia. 1989;25(5):699-707.
191. Baker AS, Ojemann RG, Swartz MN, Richardson EP Jr. Spinal 212. Sze G, Krol G, Zimmerman RD, Deck MD. Doença intramedular da
abscesso epidural. N Engl J Med. 1975;293(10):463-468. coluna vertebral: diagnóstico usando ressonância magnética com
192. Browder J, infecções de Meyers R. Pyogenic do espaço epidural gadolínio-DTPA. AJR Am J Roentgenol. 1988;151(6):1193-1204.
espinal. Cirurgia. 1941;10:296-308.
213. Yu JS, Short MP, Schumacher J, Chapman PH. Duro GR 4º. 234. Kronborg O. Cistos espinhais extradurais. Um levantamento da
Hemorragia intramedular em hemangioblastoma medular. literatura e um caso de múltiplos cistos extradurais. Dan Med Bull.
Relato de dois casos. J Neurocirurgia. 1994;81(6):937-940. 1967;14(1):46-48.
214. Tognetti F, Lanzino G, Calbucci F. Metástases da coluna vertebral 235. Nabors MW, Pait TG, Byrd EB, et al. Avaliação atualizada e classificação
cordão de neoplasias remotas. Estudo de cinco casos. Surg Neurol. atual dos cistos meníngeos espinhais. J Neurocirurgia. 1988;68(3):366-377.
1988;30(3):220-227.
215. Winkelman MD, Adelstein DJ, Karlins NL. Intramedular 236. Rothman RH, Jacobs SR, Appleman W. Espinhal extradural
metástase medular. Considerações diagnósticas e cistos. Relato de cinco casos. Clin Orthop Relat Res. 1970;71:
terapêuticas. Arco Neurol. 1987;44(5):526-531. 186-192. II
216. DeAngelis LM. Diagnóstico e tratamento atuais de 237. Hofman JR, Schriger DL, Mower W, Luo JS, Zucker M. Critérios
metástase leptomeníngea. J Neurooncol. 1998;38(2-3):245-252. de baixo risco para radiografia da coluna cervical em trauma
217. Hamilton MG, Tranmer BI, Hagen NA. Supratentoriais fechado: um estudo prospectivo. Ann Emerg Med.
glioblastoma com metástase intramedular medular. Pode J Neurol Sci. 1992;21(12):1454-1460.
1993;20(1):65-68. 238. Roberge RJ, Wears RC, Kelly M, et al. Aplicação seletiva da radiografia da
218. McCormick PC, Post KD, Stein BM. intradural coluna cervical em vítimas alertas de trauma fechado: um estudo
Tumores extramedulares em adultos. Neurosurg Clin N Am. prospectivo. J Trauma. 1988;28(6):784-788.
1990;1(3):591-608. 239. Cornelius RS, Leach JL. Avaliação por imagem do trauma da coluna
219. Stankiewicz JM, Neema M, Alsop DC, et al. Medula espinhal cervical. Neuroimagem Clin N Am. 1995;5(3):451-463.
lesões e estado clínico na esclerose múltipla: um estudo de ressonância 240. Schwartz ED, Flanders AE. Trauma da coluna vertebral: imagem,
magnética de 1,5 T e 3 T. J Neurol Sci. 2009;279(1-2):99-105. diagnóstico e tratamento. Filadélfia: Lippincott Williams &
220. Bourgouin PM, Lesage J, Fontaine S, et al. Um padrão Wilkins; 2007.
Abordagem do diagnóstico diferencial das lesões intramedulares 241. Kaye JJ, Nance EP Jr. Trauma da coluna cervical. Orthop Clin
da medula espinhal na RM. AJR Am J Roentgenol. 1998;170(6):1645-1649. Norte Am. 1990;21(3):449-462.
242. Schleehauf K, Ross SE, Identidade Civil, Schwab CW. Calculado
221. Halliday AL, Sobel RA, Martuza RL. Tumores benignos da bainha do tomografia na avaliação inicial da coluna cervical. Ann Emerg Med.
nervo espinhal: sua ocorrência esporádica e nas neuroibromatoses 1989;18(8):815-817.
tipos 1 e 2. J Neurosurg. 1991;74(2): 243. Kirshenbaum KJ, Nadimpalli SR, Fantus R, Cavallino RP.
248-253. Fraturas insuspeitas da coluna cervical alta associadas a
222. Egelhof JC, Bates DJ, Ross JS, Rothner AD, Cohen BH. Achados de RM traumatismo craniano significativo: papel da TC. J Emerg Med.
espinhal em neuroibromatose tipos 1 e 2. AJNR Am J Neuroradiol. 1990;8(2):183-198.
1992;13(4):1071-1077. 244. Lindsey RW, Diliberti TC, Doherty BJ, Watson AB. Eicacy
223. Levy WJ Jr, Bay J, Dohn D. Meningioma da medula espinhal. de avaliação radiográfica da coluna cervical em situações de emergência.
J Neurocirurgia. 1982;57(6):804-812. South Med J. 1993;86(11):1253-1255.
224. Roux FX, Nataf F, Pinaudeau M, et al. Intraespinal 245. Dafner RH. Radiografia cervical para pacientes com trauma: uma
meningiomas: revisão de 54 casos com discussão de fatores de técnica de tempo eficaz? AJR Am J Roentgenol. 2000;175(5):
mau prognóstico e conduta terapêutica moderna. Surg Neurol. 1309-1311.
1996;46(5):458-463. 246. Dafner RH. TC helicoidal da coluna cervical para pacientes
225. Sevick RJ. Tumores da coluna cervical. Neuroimagem Clin N Am. traumatizados: um estudo de tempo. AJR Am J Roentgenol. 2001;177(3):
1995;5(3):385-400. 677-679.
226. Yousem DM, Patrone PM, Grossman RI. Metástases leptomeníngeas: 247. Davis SJ, Teresi LM, Bradley WG Jr, Ziemba MA, Bloze AE. Lesões
avaliação por RM. J Comput Assist Tomogr. 1990;14(2):255-261. por hiperextensão da coluna cervical: achados de RM.
Radiologia. 1991;180(1):245-251.
227. Shapiro JHOM, Jacobson HG. Diagnóstico diferencial de tumores 248. Flandres AE, Spettell CM, Tartaglino LM, Friedman DP,
intradurais (extramedulares) e extradurais do canal medular. Herbison GJ. Previsão de recuperação motora após lesão medular
Radiologia. 1961;76:718-732. cervical: valor da RM. Radiologia. 1996;201(3):
228. Hanrahan CJ, Shah LM. RM da medula espinhal. Parte 2: Diagnóstico 649-655.
diferencial baseado em imagem ponderada em T1. AJR Am J Roentgenol. 249. Kulkarni MV, Bondurant FJ, Rose SL, Narayana PA. 1,5
2011;197(6):1309-1321. tesla ressonância magnética de trauma raquimedular agudo.
229. Rodallec MH, Feydy A, Larousserie F, et al. Diagnóstico Radiografia. 1988;8(6):1059-1082.
imagem de tumores solitários da coluna vertebral: o que fazer e dizer. 250. Schaefer DM, Flanders AE, Osterholm JL, Northrup BE.
Radiografia. 2008;28(4):1019-1041. Significância Prognóstica da Ressonância Magnética na Fase
230. Carmody RF, Yang PJ, Seeley GW, et al. Medula espinhal Aguda da Lesão da Coluna Cervical. J Neurocirurgia.
compressão por doença metastática: diagnóstico com RM versus 1992;76(2):218-223.
mielografia. Radiologia. 1989;173(1): 251. Hall AJ, Wagle VG, Raycrot J, Goldman RL, Butler AR.
225-229. Ressonância Magnética no Trauma da Coluna Cervical.
231. Chimelli L. Tumores e lesões tumorais da coluna e medula espinhal. J Trauma. 1993;34(1):21-26.
Neuroimagem Clin N Am. 2001;11(1):79-110. 252. Silberstein M, Tress BM, Hennessy O. Inchaço pré-vertebral em
232. Epstein N. Diagnóstico e tratamento cirúrgico da ossificação cervical lesão da coluna cervical: identificação de lesão ligamentar com
do ligamento longitudinal posterior. Spine J. 2002;2(6):436-449. ressonância magnética. Clin Radiol. 1992;46(5):
318-323.
233. Hirabayashi K, Satomi K. Procedimento operatório e resultados da 253. Holdsworth F. Fraturas, luxações e
laminoplastia expansiva de portas abertas. Coluna. 1988;13(7): fraturas-luxações da coluna vertebral. J Cirurgia da
870-876. Articulação Óssea. 1970;52(8):1534-1551.
240 DIAGNÓSTICO
254. Roab R. Classificação internacional de lesões da coluna vertebral. 259. Avrahami E, Tadmor R, Ram Z, Feibel M, Itzhak Y. MR
Paraplegia. 1972;10:78. demonstração de hematoma epidural agudo espontâneo da coluna
255. Tarr RW, Drolshagen LF, Kerner TC, et al. RM de traumatismo torácica. Neurorradiologia. 1989;31(1):89-92.
raquimedular recente. J Comput Assist Tomogr. 1987;11(3):412-417. 260. Beatty RM, Winston KR. Peridural cervical espontânea
hematoma. Considerações sobre a etiologia. J Neurocirurgia. 1984;
256. Sheridan R, Peralta R, Rhea J, Ptak T, Novelline R. 61(1):143-148.
A tomografia computadorizada helicoidal com protocolo visceral 261. Foo D, Rossier AB. Estado neurológico pré-operatório em
reformatado permite que as radiografias convencionais da coluna predição do resultado cirúrgico de hematomas epidurais espinais.
torácica e lombar sejam eliminadas na avaliação de pacientes com Surg Neurol. 1981;15(5):389-401.
trauma fechado. J Trauma. 2003;55(4):665-669. 262. Johnson PJ, Hahn F, McConnell J, Graham EG, Leibrock LG. A
257. Chance GQ. Nota sobre um tipo de fratura de lexion da coluna vertebral. Br importância dos achados de RM para o diagnóstico de hematomas
J Radiol. 1948;21(249):452. subdurais subagudos lombares não traumáticos. Acta
258. Smith WS, Kaufer H. Padrões e mecanismos de lesões lombares Neurochir (Wien). 1991;113(3-4):186-188.
associadas com cintos de segurança subabdominais. J Cirurgia da 263. Levy JM. Hematoma subdural lombar espontâneo. AJNR Am
Articulação Óssea. 1969;51(2):239-254. J Neuroradiol. 1990;11(4):780-781.
14
CAPÍTULO
Exame Eletrodiagnóstico II
Jinny Tavee
O exame eletrodiagnóstico é composto de duas partes: os os consultores de eletrodiagnóstico geralmente são certificados
estudos de condução nervosa (NCSs) e o exame de eletrodo de em eletrodiagnóstico, neurofisiologia clínica ou medicina
agulha (NEE). Juntos, eles avaliam o sistema nervoso sensorial neuromuscular, tendo completado um programa de treinamento
e motor periférico. Os NCS sensoriais avaliam a integridade das aprovado e demonstrado competência por exame. O exame
células do gânglio da raiz dorsal (DRG) (geralmente residentes eletrodiagnóstico deve ser interpretado pelo indivíduo que
nos forames intervertebrais), suas projeções axonais dentro de realiza o estudo, pois não há um único traçado gerado por
troncos nervosos sensoriais e motores mistos e arborizações máquina (como seria o caso de um eletrocardiograma ou
em fibras nervosas individuais que inervam órgãos sensoriais eletroencefalograma) que possa ser interpretado simplesmente
que servem principalmente à vibração e propriocepção. Motor pela revisão de dados coletados em outro local.
NCSs avaliam a integridade das células do corno anterior (na
região anterior da medula espinhal), suas projeções axonais
dentro de troncos nervosos motores puros ou mistos, Fisiopatologia
arborizações em fibras nervosas motoras individuais, as junções
neuromusculares e fibras musculares anexadas. A prática clínica do eletrodiagnóstico baseia-se em inúmeros
O exame eletrodiagnóstico é melhor conceituado como uma preceitos derivados da fisiopatologia da função nervosa e
extensão do exame neurológico do sistema nervoso periférico. muscular. Estes fornecem os princípios básicos que definem a
No cenário de anormalidades identificadas na história e no utilidade clínica e os limites deste procedimento.
exame neurológico, o exame eletrodiagnóstico pode ser valioso Independentemente da etiologia, a maioria das lesões
para (1) confirmar a impressão clínica, (2) investigar a presença nervosas focais - incluindo lesões no nível da raiz - resulta em
de outras condições no diagnóstico diferencial e (3) localizar a perda de axônio ou desmielinização. A perda de axônios produz
exata local de lesão focal do tronco nervoso não claramente falha na transmissão nervosa ao longo das fibras afetadas; a
deinido no exame clínico. desmielinização focal causa bloqueio de condução ou
lentificação da condução no local da lesão, dependendo de sua
O exame eletrodiagnóstico pode discriminar entre os dois gravidade. Uma diferença fundamental entre esses dois tipos
principais tipos de respostas patológicas que podem afetar as de lesões é que a desmielinização focal permanece localizada e
fibras nervosas: perda de axônio (neurotmese e axonotmese) e não afeta materialmente os segmentos do axônio proximal ou
bloqueio de condução desmielinizante (neurapraxia). distal à lesão. Em contraste, uma lesão com perda de axônio
Nos casos de perda axonal, o exame eletrodiagnóstico tem o resulta em degeneração walleriana, que eventualmente envolve todo o trajeto d
potencial de discriminar lesões nervosas agudas, subagudas e Como a perda do axônio e o bloqueio de condução
crônicas. Ele pode identificar evidências precoces de reinervação desmielinizante interrompem a transmissão do impulso nervoso
e rastrear quantitativamente o processo de reinervação ao longo através do local da lesão, em vez de apenas retardá-la, ambos
de semanas a meses. No cenário de sinais e sintomas difusos, podem resultar em fraqueza clínica e anormalidades sensoriais
o exame eletrodiagnóstico pode discriminar entre polineuropatia sempre que afetarem um número suficiente de axônios motores
sensitiva e motora generalizada, miopatia e processos de perda e sensoriais. No entanto, a desaceleração da condução
axonal motora difusa, como doença do neurônio motor. desmielinizante não afeta a força muscular. isso ocorre porque
todos os impulsos nervosos finalmente chegam ao seu destino,
Um exame eletrodiagnóstico bem executado pode confirmar embora um pouco mais tarde do que o normal.1
ou refutar o diagnóstico presuntivo e pode fornecer uma O exame eletrodiagnóstico avalia a integridade das fibras
avaliação de triagem para outras condições nervosas e nervosas sensitivas e motoras grandes, mas não das fibras
musculares periféricas que possam razoavelmente ser a causa pequenas, pois os campos elétricos que elas geram são muito
dos sintomas do paciente. Dessa forma, o exame pequenos para atingir os eletrodos de registro em estudos de
eletrodiagnóstico deve ser pensado como uma consulta rotina. Por esta razão, a dor por si só não pode ser avaliada
eletrodiagnóstica e não apenas um exame para determinar um diagnóstico
porqueespecíico.
essa modalidade
Qualificado
sensorial é mediada por pequenas fibras nervosas do
241
242 DIAGNÓSTICO
associado à disfunção de fibras nervosas grandes, como TIPOS DE NCS
fraqueza, o teste eletrodiagnóstico é mais valioso. R
Motor
S1 S2
Conceitos Gerais de Eletrodiagnóstico

Exame
Estudos de condução nervosa
X X
Os NCSs são o primeiro componente do exame eletrodiagnóstico.
mV
Durante o NCS, um nervo periférico é estimulado, resultando em
uma resposta elétrica gerada diretamente pelo próprio nervo
(como uma resposta sensorial) ou pelo músculo que ele inerva R
(como uma resposta motora). A duração e a intensidade do Sensorial
estímulo são gradualmente aumentadas até que uma resposta
S1
máxima seja gerada. Essas respostas são registradas usando
eletrodos de superfície colocados sobre a pele e então
analisados. Durante cada estudo, informações valiosas são
produzidas sobre o número de fibras nervosas em funcionamento,
a velocidade de condução ao longo dessas fibras e suas taxas
relativas de condução. X
mV
Três tipos básicos de NCS estão disponíveis: motor, sensorial
e misto (Fig. 14.1). As NCSs motoras e sensoriais são geralmente
R
realizadas em todos os pacientes. Os NCSs mistos são
Misturado
normalmente usados na avaliação de distúrbios específicos, S
como a síndrome do túnel do carpo, e são de valor limitado na
avaliação de patologia nervosa relacionada à coluna. Os
protocolos NCS variam de acordo com o diagnóstico em questão
e podem ser adaptados para ajudar a excluir outros diagnósticos
no diferencial. A maioria dos laboratórios de eletrodiagnóstico
tem um protocolo de rotina para um estudo geral da extremidade superior (Tabela 14.1) eX da extremidade inferior (Tabela 14.2).
mV
Estudos de condução nervosa motora

FIGO. 14.1 Três tipos básicos de estudos de condução nervosa: motor, sensorial e
Para NCSs motores, o eletrodo de registro é colocado sobre o misto (S1 e S2 são locais de estimulação, R é o local de registro e X se sobrepõe ao
artefato de choque). al.
ventre muscular e o eletrodo de referência é colocado sobre o
Eletromiografia/Eletroencefalografia. Redford, WA: Spacelabs Medical; 1993:4.)
tendão. o nervo que supre aquele músculo é estimulado; a
resposta do nervo motor resultante é um potencial de ação
muscular composto (CMAP), uma forma de onda bifásica que
representa os potenciais de ação da fibra muscular somados (Fig. 14.2). Na rotina
TABELA 14.2 Estudos de condução nervosa no membro inferior

TABELA 14.1 Estudos de condução nervosa no membro superior
Motor Sensorial
Motor Sensorial
Padrão
Padrão
Peroneal: extensor curto dos dedos Sural: tornozelo lateral (S1)
Mediana: tenar (C8, T1) Mediana: índice (C6, C7) (L5–S1)
Ulnar: hipotenar (C8, T1) Ulnar: quinta (C8) Tibial: abdutor do hálux (S1)
Fora do padrão Fora do padrão
Ulnar: primeiro interósseo dorsal (C8, T1) Mediana: polegar (C6) Peroneal: tibial anterior (L5) Sensorial fibular superficial:
Radial: extensor do indicador próprio (C8) Mediana: meio (C7) dorso do tornozelo (L5)
Radial: braquiorradial (C5, C6) Ulnar: dorso da mão (C8) Tibial: abdutor do dedo quinti pedis (S1) Safena: tornozelo medial (L4)b
Musculocutâneo: bíceps (C5, C6) Radial: base do polegar (C6, C7) Tibial: gastrocnêmio (S1)a Cutâneo lateral do fêmur:
Axilar: deltoide (C5, C6) Cutâneo lateral do antebraço:
coxa lateral (L3, L4)b
antebraço (C6) Femoral: quadríceps (L3, L4)
Cutâneo medial do antebraço:
antebraço (T1) O nervo que está sendo estudado é listado primeiro, seguido do local de registro, depois
a inervação da raiz (motora) ou derivação (sensitiva).
O nervo que está sendo estudado é listado primeiro, seguido do local de registro, depois componente aM da resposta H.
b
a inervação da raiz (motora) ou derivação (sensitiva). A raiz em negrito fornece grande inervação. Os estudos são tecnicamente difíceis de realizar.
Capítulo 14 Exame Eletrodiagnóstico 243
Distância (cm) Estímulo

= CV (m/s) Amplitude (mV):
Prox. lat. ÿ Dist. lat. (EM) Linha de base ao pico
R Pico
latência
S1 S2
ÿ+ +ÿ
II
Sensorial
Índice mediano
Distância
Latência distal (ms) Latência proximal (ms)
FIGO. 14.2 Vários componentes do estudo de condução nervosa motora

avaliando o nervo mediano. Dist. lat., latência distal; Prox. lat., latência
proximal. (Modificado de Isle M, Krauss G, Levin K, et al. Electromyography/
Eletroencefalografia. Redford, WA: Spacelabs Medical; 1993:40.)
ESTUDO DE CONDUÇÃO DO NERVO MOTOR
Duração
negativo Estágio
FIGO. 14.4 Potencial de ação do nervo sensorial. O pico de latência é medido até
Amplitude
o início da fase negativa. A amplitude é medida da linha de base até o pico
negativo.
Estímulo
condução de fibras nervosas avaliadas e relatadas em metros

por segundo. As velocidades de condução são calculadas
Distal
dividindo a distância percorrida ao longo de um segmento de
latência
nervo (conforme determinado por medições de superfície) pela
Duração diferença de latência entre as respostas à estimulação proximal
e distal. A velocidade de condução normal no membro superior
é superior a 50 m/s; no membro inferior, é superior a 40 m/s.
FIGO. 14.3 Potencial de ação muscular composto. A latência distal é medida do
estímulo até o início da resposta negativa. A amplitude é medida da linha de base
até o pico negativo.
Estudos de condução nervosa sensorial
Para NCSs sensoriais, um nervo sensorial ou o componente

NCSs motores, pequenos músculos da mão e dos pés servem sensorial de um nervo misto é estimulado em um ponto com
como músculos de registro; os nervos que os fornecem são eletrodos de registro colocados distalmente, geralmente nos
estimulados em dois pontos separados ao longo de seu curso. dedos ou no tornozelo com estudos de rotina. sua estimulação
Para a extremidade superior, o punho (distal) e o cotovelo resulta em um potencial de ação do nervo sensorial (SNAP), que
(proximal) são usados como locais de estimulação. Para a é uma forma de onda bifásica ou trifásica que representa os
extremidade inferior, o tornozelo (distal) e o joelho (proximal) são usados como locais
potenciais de do
de ação estimulação.
nervo somados. Ao contrário dos CMAPs,
Numerosos parâmetros são avaliados com cada CMAP obtido, que são gerados por unidades motoras e medidos em milivolts,
incluindo amplitude, latência e velocidade de condução (Fig. os SNAPs são gerados diretamente pelas fibras nervosas. SNAPs
14.3). A amplitude do CMAP representa o número de fibras são 100 vezes menores e são medidos em microvolts. Geralmente,
nervosas que responderam ao estímulo e são capazes de apenas duas medições sensoriais NCS são relatadas: (1) a amplitude,
conduzir impulsos ao músculo registrado.1,2 que é a altura da resposta medida da linha de base até o pico
É medido da linha de base ao pico negativo (negativo sendo para negativo e representa o número de axônios sensoriais que
cima) e relatado em milivolts. A latência é o intervalo de tempo despolarizam; e (2) o pico de latência, que é o intervalo de tempo
entre o instante em que o nervo foi estimulado e o início da entre o momento em que o nervo foi estimulado e o pico negativo
CMAP, e é relatada em milissegundos. A velocidade de condução da resposta, relatado em milissegundos (Fig. 14.4).1
é a velocidade de transmissão sobre o mais rápido
244 DIAGNÓSTICO
produzido quando, após a estimulação do nervo motor distal, alguns

Respostas tardias (respostas H e ondas F)
dos impulsos que passam antidrômica pelos axônios motores fazem
Dois estudos especiais, a resposta H e a onda F, são NCSs usados com que alguns dos corpos celulares motores nos cornos anteriores
para medir o tempo em que os impulsos nervosos viajam se voltem para trás; os impulsos nervosos resultantes viajam de volta
proximalmente à medula espinhal ao longo do tronco do nervo pelos axônios motores para produzir ativações musculares
periférico e, em seguida, retornam ao membro até o músculo submáximas que são registradas vários milissegundos após o CMAP
registrado após a estimulação distal do nervo. . Como os potenciais inicial como ondas F. Várias respostas consecutivas do mesmo
vistos com ambas as técnicas são muito retardados após a músculo são eliciadas, e o menor tempo de latência geralmente é
estimulação do nervo em comparação com os potenciais observados usado para o diagnóstico. Além disso, em contraste com as respostas
com NCSs padrão, eles são chamados de respostas tardias. H, as ondas F podem ser eliciadas com qualquer um dos NCSs motores padrão.
A resposta H é o correlato eletrofisiológico do reflexo do tendão
de Aquiles e é nomeado após Hofmann, que a descreveu pela primeira
Exame de eletrodo de agulha
vez em 1918. Para obter a resposta H, o nervo tibial é estimulado na
fossa poplítea usando baixa voltagem para ativar as fibras sensoriais O NEE é o segundo e mais antigo componente do exame
(ao contrário às fibras motoras), que conduzem o impulso nervoso eletrodiagnóstico básico. Durante este procedimento, um eletrodo de
proximalmente à medula espinhal (Fig. 14.5). As fibras fazem sinapse agulha de gravação é inserido em vários músculos, e a atividade
com as células do neurônio motor para completar um arco relex elétrica que está sendo gerada neles é avaliada em um sistema de
monossináptico. O impulso nervoso percorre o nervo motor eferente exibição visual e de áudio por meio de um amplificador diferencial.
até o gastrocnêmio, onde o eletrodo de registro capta a resposta. A NEE registra a atividade no músculo (1) em repouso durante a
Embora a amplitude e a latência da resposta H sejam analisadas, a inserção da agulha, (2) em repouso sem movimento da agulha e (3)
amplitude é mais confiável para fins de diagnóstico em meu durante a ativação muscular voluntária.
laboratório.
A onda F foi descrita pela primeira vez por Magladery e McDou Fase de inserção
Gall em 1950 e foi denominada onda F porque foi registrada pela
primeira vez a partir dos músculos do pé. Em contraste com as Durante a fase de inserção, avalia-se a atividade elétrica resultante
respostas H, as ondas F não são um componente de um arco reflexo do movimento da agulha em um músculo relaxado. Em um músculo
normal,
porque os impulsos nervosos registrados viajam apenas ao longo dos axônios cada inserção
motores. As ondase avanço
F são da agulha
Raiz S1
A (nervo tibial)
onda M onda H onda M onda H
2 mV
10 ms
B
FIGO. 14.5 Resposta padrão H do membro inferior. (A) Com força mínima de estímulo, apenas a onda H é eliciada. (B)
À medida que a força de estimulação aumenta, a onda M aparece e se torna progressivamente maior, enquanto a
onda H perde progressivamente a amplitude.
lesa algumas fibras musculares individuais, que geram uma pequena explosão reativar a fibra muscular inicial. Um ciclo recorrente de iring é estabelecido.
de potenciais elétricos chamada atividade insercional. Esses potenciais Esses potenciais têm uma configuração bizarra e vão em alta frequência. Por
elétricos provam que o eletrodo da agulha está em um músculo viável porque muitos anos, eles eram conhecidos como descargas bizarras de alta frequência.
não são vistos se estiver em tecido subcutâneo, gordura ou músculo Embora sejam anormais, são inespecíicos, sendo observados com distúrbios
gravemente ibrótico. No contexto de lesões de fibras nervosas periféricas, se neuropáticos e miopáticos. Geralmente, eles aparecem quando há atrofia
a EEN for realizada em um músculo parcialmente desnervado alguns dias agrupada (ou seja, desnervação, reinervação e denervação subsequente) e
antes do aparecimento de potenciais de fibrilação espontânea (discutido mais são evidências de cronicidade. Embora esses potenciais não sejam úteis na
adiante), a atividade insercional é anormal na medida em que são observadas localização, eles são frequentemente encontrados no NEE dos músculos
II
sequências insustentáveis de ondas agudas insercionais positivas. paraespinhais cervicais em pacientes com lesões crônicas da raiz cervical.3
Fase de repouso
Fase de ativação
Durante a fase de repouso, o silêncio elétrico normalmente é observado.
Com a patologia neuromuscular, vários tipos de atividade espontânea podem Depois que o músculo é avaliado em repouso, o paciente é solicitado a contrair
ser discerníveis. Apenas três deles são relevantes para doenças nervosas o músculo. sua contração resulta na geração de MUPs, que representam a
relacionadas à coluna: potenciais de fibrilação, potenciais de fasciculação e atividade elétrica somada produzida pela contração das fibras musculares de
descargas repetitivas complexas.2–4 uma única unidade motora.
Os potenciais de fibrilação são potenciais de ação espontâneos, usualmente Os MUPs são avaliados em relação ao seu padrão de recrutamento e aparência.
irritantes de fibras musculares individuais. Embora não específicos, pois
podem ser vistos com distúrbios neuropáticos e miopáticos, sua presença
Recrutamento
indica desnervação.
Os potenciais de fibrilação geralmente aparecem na forma de um pico bifásico O recrutamento de MUPs refere-se ao aumento ordenado do número e da taxa
se a ponta do eletrodo da agulha de registro estiver perto da fibra muscular de ativação das unidades motoras ativadas à medida que a força é aumentada
desnervada. Alternativamente, eles podem aparecer como uma onda aguda durante a contração do músculo. Na ativação inicial do músculo com força
positiva se a agulha tiver ferido a fibra muscular anormal. No cenário de lesões mínima, uma única unidade motora é ativada em sua frequência basal de 5 a
nervosas, os potenciais de vibração não estão presentes no início da perda do 10 Hz. À medida que a força aumenta, unidades adicionais são recrutadas e a
axônio motor. Em vez disso, eles são vistos pela primeira vez 14 a 35 dias após taxa de iring aumenta gradualmente em 5 Hz com cada unidade adicional – até
o início da degeneração do axônio; o tempo médio mais citado é de 21 dias. 20 a 30 Hz. Com o aumento progressivo da força, ocorre o recrutamento
espacial e temporal, resultando em um padrão de interferência completo no
Quando estabelecidos, os potenciais de fibrilação persistem até que as fibras qual a tela é obscurecida pelos padrões de iring de vários MUPs.
musculares desnervadas que as geram reinervam ou degenerem por falta de
suprimento nervoso. este último geralmente ocorre 18 a 24 meses após a lesão O recrutamento reduzido de MUP, também conhecido como padrão
inicial da fibra nervosa. neurogênico de MUP, é observado sempre que várias unidades motoras no
Os potenciais de fibrilação são a manifestação mais confiável e objetiva músculo que está sendo amostrado não podem ser ativadas no esforço
da perda axônica motora ativa ou recente. hey não pode ser produzido nem máximo porque o bloqueio de condução ou a perda de axônios afetam seus
abolido voluntariamente pelo paciente. Eles são indicadores muito sensíveis axônios. Quanto menos MUPs forem observados no esforço máximo, mais
de tal perda porque a degeneração de um único axônio motor pode resultar fraco é o músculo clinicamente. Observa-se que os MUPs que são capazes de
em centenas de fibras musculares individuais vibrando dentro de um irir o fazem em números reduzidos e muitas vezes mais rápido do que sua taxa
determinado músculo, dependendo da razão de inervação deste último. Os de iring basal de 5 a 10 Hz.3,7 A velocidade rápida de iring das unidades
potenciais de fibrilação podem mostrar objetivamente que a perda do axônio motoras ainda em funcionamento é importante porque, semelhante aos
motor ocorreu quando a lesão é muito leve em grau para produzir fraqueza potenciais de vibração , é uma evidência inequívoca de interrupção involuntária
muscular clínica, atrofia ou perda de amplitude de CMAP no SNC motor.3 da transmissão do impulso do axônio motor. Por outro lado, se o músculo
estivesse fraco por causa de uma lesão do neurônio motor superior ou porque
Mostrar potenciais de vibração em uma distribuição de miótomos tem sido o o esforço voluntário foi simplesmente submáximo (por exemplo, por causa de
principal método de identificação de lesões radiculares no laboratório de simulação ou dor na ativação), a ativação incompleta do MUP seria vista - ou
eletrodiagnóstico por mais de meio século.5,6 seja, os MUPs seriam em números igualmente reduzidos mas em ritmo lento a
Os potenciais de fasciculação são potenciais de ação espontâneos de uma moderado.
unidade motora individual. Ao contrário dos potenciais de fibrilação, eles são

indicativos de irritação da unidade motora e não de desnervação; apenas Morfologia
potenciais de unidades motoras intactas (MUPs) podem gerá-los. Eles são A amplitude, duração e configuração dos MUPs são características morfológicas
encontrados com muito menos frequência do que os potenciais de fibrilação, importantes que são avaliadas durante a fase de ativação. Juntas, essas
sendo restritos essencialmente a radiculopatias, distúrbios das células do características refletem o número e o tamanho das fibras musculares dentro
corno anterior, plexopatias induzidas por radiação, algumas neuropatias de de uma unidade motora e sua capacidade de funcionar em sincronia. A idade
aprisionamento, polineuropatias e, mais frequentemente, a síndrome de do paciente, detalhes técnicos (por exemplo, configuração do filtro, tipo de
fasciculações benignas generalizadas. agulha usada) e o músculo específico que está sendo examinado são alguns
Descargas repetitivas complexas são produzidas quando uma única fibra dos fatores que afetam o aparecimento de MUPs. Com base em análises
muscular é despolarizada e essa despolarização é disseminada por transmissão quantitativas, os intervalos normais para a morfologia MUP estão disponíveis
efáptica para as fibras musculares adjacentes, que para comparação, que variam
246 DIAGNÓSTICO
dependendo da idade do paciente e da proximidade do músculo ao

tronco. Um MUP normal tem uma aparência de forma de onda trifásica.
Com lesões nervosas crônicas, o processo de reinervação de fibras
musculares desnervadas pode ocorrer como resultado da regeneração
do tronco nervoso a partir do ponto de transecção do nervo ou (quando
a transecção do nervo não é total) por ramo colateral do nervo que brota
do nervo intacto remanescente fibras próximas às fibras musculares
desnervadas. Este último processo é muito mais rápido porque a
regeneração da fibra nervosa ocorre a uma taxa de cerca de 1 mm/dia.
Na NEE, as manifestações de reinervação incluem resolução de
potenciais de fibrilação; retorno da ativação dos potenciais de ação da *
unidade motora com contração muscular voluntária; e aparecimento de
potenciais de ação da unidade motora polifásicos e aumentados
(chamados neurogênicos), refletindo o aumento do número de fibras
musculares ligadas às fibras nervosas sobreviventes devido ao UMA
brotamento colateral.
As alterações neurogênicas crônicas da MUP geralmente se
desenvolvem cerca de 4 a 6 meses após a ocorrência de uma lesão por
perda de axônio, porque leva muito tempo para que essa remodelação
coniguracional ocorra. Após o desenvolvimento de alterações
neurogênicas crônicas da MUP, elas podem persistir indefinidamente.
Com muitas lesões neurogênicas proximais remotas (por exemplo,
radiculopatias e, particularmente, poliomielite), elas são os únicos
resíduos elétricos detectados durante todo o exame eletrodiagnóstico.3,7,8
*
Achados eletrodiagnósticos em radiculopatia
O exame eletrodiagnóstico tem sido utilizado para avaliar pacientes com

possíveis radiculopatias há mais de 50 anos.
B
As lesões radiculares foram um dos primeiros distúrbios focais da fibra
nervosa periférica para os quais a utilidade diagnóstica da NEE foi demonstrada.5,6
FIGO. 14.6 Cortes transversais da região cervical, mostrando (A) relação dos
Por muitos anos, as radiculopatias lombossacrais foram o motivo mais
gânglios da raiz dorsal (asterisco) com as estruturas vizinhas e (B) local usual
comum de encaminhamento ao laboratório de eletrodiagnóstico.9,10 da hérnia de disco (seta). As fibras radiculares sensoriais pré-ganglionares
Embora vários outros procedimentos de eletrodiagnóstico tenham sido geralmente estão comprometidas.
introduzidos ao longo do último meio século, a EEN continua sendo a
base para o diagnóstico de radiculopatias. As amplitudes do NCS motor
também são úteis quando o dano radicular é grave, extenso ou ambos.8,9 zona anterior da medula espinhal; o corpo celular sensorial (DRG) reside
fora da medula espinhal, dentro dos forames intervertebrais individuais
As radiculopatias são mais comumente causadas por compressão ou dentro do canal espinhal (intradural e intraaracnóideo) (Fig. 14.6).
da raiz nervosa secundária a alterações degenerativas da coluna, hérnia Uma protrusão de disco causando compressão severa de uma raiz
de disco ou ruptura. O tipo de patologia do nervo no local da lesão nervosa motora e sensorial dentro do canal espinhal desconecta a
depende da natureza da lesão e do grau de compressão do nervo. célula do corno anterior de seu axônio motor, mas se o GRD estiver
Quando a lesão resulta em perda significativa do axônio motor, a NEE distal ao ponto de compressão, os axônios sensoriais extraespinhais
mostra inúmeras anormalidades, incluindo a presença de potenciais de permanecem conectados ao seu GRD e não não sofrem degeneração
fibrilação nos miótomos correspondentes. (ver Fig. 14.6). Nesse cenário, os NCS motores mostram perda de
O bloqueio de condução desmielinizante também pode ser inferido por amplitude, mas os NCS sensoriais são normais, apesar do
achados no exame eletrodiagnóstico. Em muitos casos de doença de comprometimento sensorial clínico acentuado, com poucas exceções.
raiz nervosa, o exame eletrodiagnóstico pode fornecer informações
valiosas sobre localização, gravidade, idade da lesão e fisiopatologia do Uma exceção é vista com patologia da raiz nervosa que se estende
nervo. além do canal intraespinhal. Uma lesão de massa (p. ex., meningioma)
ou processo infiltrativo (p. ex., malignidade, causa inflamatória ou
infecção) que progride distalmente ao longo da raiz nervosa para
Estudos de condução nervosa
envolver o GRD pode resultar em amplitudes de SNAP diminuídas. A
outra exceção é quando o GRD reside no interior do canal intraespinhal,
Estudos de rotina
proximal ao forame intervertebral; isto foi encontrado para ocorrer na
A perda de axônio ocorre quando o axônio é desconectado de seu corpo região lombossacral. Baseado em dados cadavéricos, radiográficos e
celular. O corpo da célula motora (célula do corno anterior) reside no magnéticos
exames de ressonância magnética (RM), 3% de L3 e L4 DRG são segmento, plexo sacral, nervo ciático e nervo tibial proximal). Quando as
intraespinhais, cerca de 11% a 38% de L5 DRG são intraespinhais e 71% respostas H são anormais, elas permanecem indefinidamente em muitos
de S1 DRG são intraespinhais.11 Como resultado, lesões radiculares na casos.8,9
parte inferior da coluna, particularmente lesões envolvendo a raiz de L5, Apesar desses fatores limitantes e de confusão, as respostas H são
podem afetar a amplitude do SNAP correspondente, que no caso de uma muito úteis na avaliação de uma possível radiculopatia lombossacral
lesão de L5 é o SNAP fibular superficial (discutido mais adiante). A porque raramente são normais com lesões radiculares S1. Parte de sua
latência de pico do SNAP e a velocidade de condução nervosa nunca alta sensibilidade pode ser porque, em contraste com todos os outros
estão envolvidas na radiculopatia, no entanto.
A amplitude do CMAP é a única porção do NCS motor que pode ser
constituintes do exame eletrodiagnóstico, eles avaliam os componentes
pré-ganglionares das fibras da raiz sensorial S1.8,9 Embora a maioria dos
II
significativamente afetada na radiculopatia. Por ser uma medida do médicos eletrodiagnósticos concorde com o valor das respostas H, eles
número de fibras nervosas condutoras viáveis, a amplitude da CMAP discordam sobre qual componente (amplitude ou latência) da resposta H
pode ser diminuída com lesões graves de perda de axônio motor. A provavelmente é anormal.9,12–14
amplitude da CMAP ulnar seria reduzida em uma radiculopatia C8 grave.
Em lesões crônicas, alterações de reinervação, como brotamento colateral, Idealmente, as ondas F devem ser capazes de detectar a desaceleração
podem contribuir para a amplitude da CMAP e podem levar a valores da condução desmielinizante ao longo das fibras motoras no nível da raiz.9,15,16
normais ou próximos do normal ao longo do tempo. No entanto, este não é o caso na aplicação prática. muitas vezes são
normais em casos inequívocos de radiculopatia e, mesmo quando
Em muitos casos, os NCS motores permanecem relativamente anormais, não fornecem nenhuma informação adicional porque as
inalterados nas radiculopatias por duas razões. Primeiro, a maioria das anormalidades já são claramente vistas no ENE.4,7 portanto, as ondas F
radiculopatias resulta apenas em lesões parciais do nervo. Para que a não têm valor significativo na avaliação da raiz lesões.
amplitude do CMAP seja significativamente reduzida no NCS motor, cerca
de metade dos axônios motores dentro do tronco do nervo periférico
precisam ser perdidos ou lesionados. Em segundo lugar, os miótomos da
Exame de eletrodo de agulha
raiz nervosa afetada devem ser acessíveis para estimulação e registro.
Os músculos da mão inervados ulnar podem ser examinados para uma Como os NCS e as respostas tardias geralmente são normais com lesões
radiculopatia C8, e os bíceps e deltóides estão disponíveis para avaliar radiculares isoladas (exceto para a resposta H com radiculopatias S1), a
uma radiculopatia C5. Músculos inervados pelas raízes nervosas C6 e C7 NEE geralmente é o único componente do exame eletrodiagnóstico que é
não podem ser examinados de forma confiável com NCSs motores de benéfico na detecção de uma radiculopatia. O diagnóstico depende da
rotina, no entanto, devido a fatores técnicos e sobreposição na inervação. descoberta de anormalidades na EEN em uma raiz ou miótomo (todos os
músculos que recebem inervação de um único segmento ou raiz da
medula espinhal). Essas anormalidades incluem ondas agudas positivas
de inserção, potenciais de fibrilação, recrutamento reduzido ou
Respostas atrasadas
neurogênico de unidades motoras e alterações na morfologia da unidade
Embora a resposta H e a onda F sejam teoricamente úteis na avaliação do motora (p. ex., aumento da duração, amplitude e polifasia).
segmento da raiz nervosa proximal danificada, existem limitações técnicas
para cada procedimento que podem dificultar sua utilidade na avaliação O critério mais utilizado para o diagnóstico de radiculopatias por
de uma radiculopatia.7,9 EEN é que anormalidades devem ser encontradas em dois, e
Como a resposta H é eliciada pela estimulação do nervo tibial na fossa preferencialmente mais, músculos dos membros inervados pela mesma
poplítea durante o registro do grupo muscular gastrocnêmio/sóleo, raiz, mas por nervos periféricos diferentes. Além disso, os músculos do
conforme descrito anteriormente, é altamente sensível e muito útil na membro não inervados pela raiz danificada, mas sim pelas raízes
avaliação da radiculopatia S1. Nas lesões de perda de axônio que afetam contíguas a ela, devem parecer normais. Por exemplo, um paciente com
a raiz nervosa de S1, a amplitude pode estar reduzida ou ausente. O valor radiculopatia C7 deve ter potenciais de fibrilação ou outros sinais de
normal da amplitude H, conforme deinido pelo meu laboratório de desnervação no tríceps (nervo radial) e pronador redondo (nervo mediano),
eletrodiagnóstico, é de 1 mV, com valores anormais sendo inferiores a 1 mas não nos músculos abdutor do dedo mínimo ou deltoide. A
mV ou reduzidos em 50% em comparação com a resposta contralateral. eletromiografia por agulha (EMG) não só deve ser adaptada à questão
Além disso, a resposta H pode se tornar anormal no início da lesão da clínica e aos sintomas do paciente, mas também deve incluir um
raiz nervosa e permanecer assim até que a lesão seja resolvida ou pode levantamento abrangente de um número suficiente de músculos (proximal
permanecer anormal apesar da resolução dos sintomas clínicos.7 e distal quando possível) para fazer um diagnóstico confiável de uma
radiculopatia.
Numerosos gráficos de miótomos derivados de estudos radiográficos,
Uma grande limitação das respostas H é que elas estão frequentemente cadavéricos e eletrodiagnósticos foram estabelecidos para ajudar a
ausentes bilateralmente em pacientes com mais de 60 anos, em pacientes orientar o médico eletrodiagnóstico na escolha dos melhores músculos a
com polineuropatias e em pacientes que tiveram laminectomias lombares, serem examinados para cada paciente (Figs. 14.7 a
mesmo quando as raízes S1 não estavam dentro do campo operatório. 14.9). Uma tela de radiculopatia em meu laboratório consiste em um
Além disso, quando as respostas H são anormais, elas não se localizam exame de pelo menos sete músculos, incluindo os paravertebrais, para
na raiz S1 porque a lesão pode estar em muitos outros pontos ao longo ajudar na localização na extremidade superior (Tabela
da via neural estendida que os impulsos atravessam (p. 14.3) e extremidade inferior (Tabela 14.4). A presença de potenciais de
fibrilação nos paravertebrais é tipicamente indicativa de uma
248 DIAGNÓSTICO
RAMI PRIMÁRIO ANTERIOR C5 C6 C7 C8 T1 RAMI PRIMÁRIO POSTERIOR L2 L3 L4 L5 SI S2
NERVOS PROXIMAIS NERVOS PROXIMAIS

ROMBÓIDE MAIOR / MENOR (DORSAL ESCAPULAR) ILIACO
SUPRA/INFRASPINATUS (SUPRASCAPULAR) ADUTOR LONGO (OBTURADOR)
DELTÓIDE (AXILAR) VASTO LATERAL/MEDIAL (FEMORAL)
BÍCEPS BRACHII (MUSCULOCUTÂNEO) RETO FEMORIS (FEMORAL)
TENSOR FASCIA LATA (GLUTEAL)
NERVOS RADIAIS GLÚTEO MÉDIO (GLÚTEO)
Tríceps GLÚTEO MÁXIMO (GLÚTEO)
ANCONEU
BRAQUIORADIAL NERVOS CIÁTICOS
EXTENSOR CARPI RADIAL SEMITENDINOSO/MEMBRANOSO (TIBIAL)
EXTENSOR DIGITORUM COMUNIS BÍCEPS FEMORIS (SHT. HD) (PERONEAL)
EXTENSOR CARPI ULNARIS BÍCEPS FEMORIS (LONG HD) (TIBIAL)
EXTENSOR POLLICIS BREVIS
EXTENSOR INDICIS PRÓPRIO NERVOS PERONEAIS
TIBIAL ANTERIOR
NERVOS MÉDIOS EXTENSOR HALLUCIS
PRONATOR TERES PERONEAL LONGO
FLEXOR CARPI RADIAL EXTENSOR DIGITORUM BREVIS
FLEXOR POLLICIS LONGUS
QUADRADO DO PRONATOR NERVOS TIBIAIS
ADUTOR POLICIS BREVIS TIBIALIS POSTERIOR
FLEXOR DIGITORUM LONGUS
NERVOS ULNARES GASTROCNEMIUS LATERAL
FLEXOR CARPI ULNARIS GASTROCNEMIUS MEDIAL
FLEXOR DIGITORUM PROFUNDUS (MED) SOLEU
ABDUCTOR DIGITI MINIMI HÁLUCIS ABDUTOR
ADUTOR POLICIS ABDUCTOR DIGITI QUINTI PEDIS
PRIMEIRO INTERÓSSEO DORSAL
RAMI PRIMÁRIO POSTERIOR C5 C6 C7 C8 T1 RAMI PRIMÁRIO POSTERIOR L2 L3 L4 L5 SI S2

PARASPINAL CERVICAL PARASPINAL CERVICAL
PARASPINAL TORÁCICA ALTA PARASPINAL TORÁCICA ALTA
Inervação principal
Inervação parcial
FIGO. 14.7 Gráfico de miótomo tradicional. (De Wilbourn AJ, Aminof MF. Radiculopathies. In Brown WF, Bolton CF, eds. Clinical
Electromyography. 2ª ed. Boston: Butterworth-Heinemann; 1993:192.)
TABELA 14.3 Exame de eletrodo de agulha de triagem para o braço TABELA 14.4 Exame de eletrodo de agulha de triagem para a perna
Músculo Tronco Nervoso Nível Raiz Músculo Nível raiz Tronco Nervoso
Primeiro interósseo dorsal C8 Ulnar Abdutor do hálux S1 Tibial
Extensor do indicador próprio C8 Interósseo posterior (radial) Gastrocnêmio medial S1 Tibial
Flexor longo do polegar C8 Interósseo anterior (mediano) Bíceps femoral (cabeça curta) S1 Peroneal
Pronador redondo C6–C7 Mediana Extensor digitorum brevis L5–S1 Peroneal
Tríceps C6–C7 Radial Flexor longo dos dedos L5 Tibial
Bíceps C5–C6 Musculocutâneo Glúteo médio L5 Glúteo superior
Deltóides C5–C6 Axilar Tibial anterior L4–L5 Peroneal
C7 paraespinhal Sobreposição Reto femoral L2–L4 Femoral
S1 paraespinhal Sobreposição
lesão de perda de axônio localizada ou próximo ao canal

intraespinhal, excluindo a possibilidade de uma plexopatia ou lesão mais paravertebrais,
distal. o que impede a localização precisa dos potenciais
Os potenciais de fibrilação paraespinhal são mais valiosos para o de vibração em um segmento ou raiz específica. Em segundo lugar,
suporte da radiculopatia quando estão presentes em apenas um ou mesmo em radiculopatias comprovadas, os potenciais de fibrilação
dois níveis segmentares contíguos e ausentes nos níveis acima, podem estar ausentes devido à reinervação ou erro de amostragem.
abaixo e contralateralmente. Em terceiro lugar, potenciais de fibrilação paraespinhal podem ser
Muitas limitações podem reduzir o valor do exame paraespinhal. observados em pacientes diabéticos, em pacientes com história
Primeiro, há inervação sobreposta da maioria dos prévia de cirurgia da coluna ou em alguns pacientes idosos assintomáticos. Por fim
AL IL VL RF VM PT TA EDB PL EHL GM ST TFL MG LG AD BF BF GM AH PSP

ED SH LH
L2 1
L3 2
3
4
L4
5
6
II
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
L5 18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
S1 38
39
40
41
42
43
44
45
Potenciais de fibrilação
Mudanças de recrutamento neurogênico apenas
Exame normal
FIGO. 14.8 Gráfico de miótomos de membros inferiores. Resultados do exame de eletrodo de agulha agrupados por
nível de envolvimento radicular definido cirurgicamente. Os números na coluna da esquerda representam os
pacientes. Círculo azul, ondas positivas ou vibração, com ou sem recrutamento neurogênico e alterações de unidade
motora; círculo vermelho, apenas alterações de recrutamento neurogênico; círculo verde, exame normal. (De Tsao BE,
Levin KH, Bodner RA. Comparação de achados cirúrgicos e eletrodiagnósticos em radiculopatias lombossacrais de raiz única. Muscle Nerve. 2003;27:61.)
RESULTADOS DO EXAME DE ELETRODO DE AGULHA AGRUPADOS POR
O NÍVEL DE ENVOLVIMENTO DE RAIZ CIRURGICAMENTE DEFINIDO
SUP INF DEL BRAC BC PT FCR TRC ANC EDC EIP FPL APB FDI ADM PSP
C5 1
2
3
4
5
6
7
C6 8
9
10
11
12
13
14
15
16
C7 17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
C8 45
46
47
48
49
50
Potenciais de fibrilação
Mudanças de recrutamento neurogênico apenas
Exame normal
FIGO. 14.9 Gráfico de miótomos do membro superior. Resultados do exame de eletrodo de agulha agrupados por
nível de envolvimento radicular definido cirurgicamente. Os números na coluna da esquerda representam os
pacientes. Círculo azul, ondas positivas ou vibração, com ou sem recrutamento neurogênico e alterações de unidade
motora; círculo vermelho, apenas alterações de recrutamento neurogênico; círculo verde, exame normal. (De Levin KH,
Maggiano HJ, Wilbourn AJ. Radiculopatias cervicais: comparação de localização cirúrgica e EMG de lesões de raiz única. Neurology. 1996;46:1023.)
CAIXA 14.1 Tempo adequado do exame eletrodiagnóstico QUADRO 14.2 Tempo da Patologia do Nervo: Conceitos Neurofisiológicos
• Ao visar um único estudo abrangente, confiável • Após a transecção do tronco do nervo motor, a amplitude da resposta
interpretações podem ser feitas a partir de estudos de condução nervosa da condução nervosa da estimulação elétrica distal ao ponto de
(NCSs) e exame de eletrodo de agulha (NEE) obtido a qualquer momento transecção diminui do dia 3 até os dias 5 a 8 após a transecção. Para as
após 3 semanas do início dos sintomas. fibras nervosas sensoriais, a amplitude da resposta diminui progressivamente
• As informações mais antigas possíveis sobre a perda de anaxônio, confiáveis do dia 5 até os dias 9 a 11, coincidindo com a evolução da degeneração
interpretações podem ser feitas a partir de NCSs obtidos após 10 dias do walleriana das fibras nervosas. Por esta razão, a identificação da perda
início dos sintomas. máxima do axônio não pode ser avaliada por estudos de condução nervosa
• As primeiras informações possíveis sobre lesão de bloqueio de condução até que pelo menos 11 dias tenham decorrido desde a data da lesão nervosa II
amielinizante (neurapraxia), como pode ser o caso de neuropatia peroneal ou início dos sintomas.
ou ulnar perioperatória devido ao posicionamento na mesa de operação, • À medida que a degeneração walleriana do nervo motor atinge
interpretações confiáveis podem ser feitas a partir de NCSs obtidas a qualquer Após a conclusão, a fibra muscular inserida torna-se desnervada, levando à
momento após o início dos sintomas ruptura da junção neuromuscular. Ao longo de 2 a 3 semanas, ocorrem
•
No cenário de sintomas preexistentes de doença de nervos periféricos, alterações da membrana ao longo da fibra muscular, resultando na propagação
como polineuropatia diabética, é razoável considerar o exame espontânea e contínua do potencial de ação ao longo da fibra muscular,
eletrodiagnóstico inicial (NCS e EEN) imediatamente após o início de novos reconhecida durante o exame com eletrodo de agulha (NEE) como potenciais
sintomas de uma causa iatrogênica potencial. de vibração. Cerca de 3 semanas devem decorrer após um evento agudo de
Este estudo visa avaliar a natureza das anormalidades preexistentes antes perda de axônio antes que os potenciais de vibração possam ser visualizados
que as alterações agudas de novos sintomas sejam visíveis no exame de forma confiável no NEE.
eletrodiagnóstico. Isso é especialmente útil se um problema médico-legal • O processo de reinervação de músculos desnervados pode ocorrer como
pode surgir de novos sintomas, porque seria valioso diferenciar patologia resultado da regeneração do tronco nervoso a partir do ponto de transecção
nervosa preexistente de quaisquer alterações relacionadas ao procedimento. do nervo, ou (quando a transecção do nervo não é total) pelo ramo do nervo
Um segundo estudo é necessário quando tiver decorrido tempo suficiente colateral que brota das fibras nervosas intactas remanescentes próximas às
para avaliar uma nova lesão. fibras musculares desnervadas. Este último processo é muito mais rápido
porque a regeneração da fibra nervosa ocorre a uma taxa de cerca de 1 mm/
dia. Na EEN, as manifestações de reinervação incluem resolução dos potenciais
de vibração, retorno da ativação dos potenciais de ação da unidade motora
não é especíica da radiculopatia e é observada em outros com contração muscular voluntária e aparecimento de alterações polifásicas
distúrbios, incluindo doenças do músculo (por exemplo, miopatia dos potenciais da unidade motora.
inflamatória) e da célula do corno anterior (por exemplo, esclerose

lateral amiotrófica). No entanto, a EEN dos músculos paravertebrais
é parte integrante do exame eletrodiagnóstico e deve ser realizada Em contraste, quando alterações neurogênicas crônicas da
rotineiramente em todos os pacientes com suspeita de doença MUP (configuração polifásica com duração e amplitude
da raiz nervosa. aumentadas) são o achado proeminente na NEE com apenas
O momento da EMG da agulha também é crucial. Os potenciais alguns potenciais de fibrilação, a lesão provavelmente é crônica.
de fibrilação não aparecem em um músculo desnervado até 2 a 3 Quando as alterações neurogênicas crônicas da MUP são
semanas após o início da lesão inicial e, em alguns pacientes, limitadas aos músculos distais dentro de um miótomo na
podem exigir 4 a 6 semanas para se desenvolver . A radiculopatia ausência de potenciais de fibrilação, a radiculopatia provavelmente será estática
provavelmente será falso-negativa ou, na melhor das hipóteses, Finalmente, quando potenciais de vibração e alterações
indeterminada, mesmo que posteriormente seja positiva para neurogênicas crônicas de MUP são encontrados em uma
uma lesão radicular. É ideal esperar pelo menos 3 semanas após distribuição de miótomos, as possibilidades diagnósticas incluem
o início dos sintomas antes de realizar a NEE. Diretrizes que uma radiculopatia crônica e progressiva ou uma lesão radicular
ajudam o clínico a decidir o melhor momento de um estudo para aguda sobreposta a uma lesão remota. Esta última possibilidade
obter o máximo de informações são fornecidas no Quadro 14.1. é a escolha mais provável se os potenciais de fibrilação forem
Estes são baseados nos conceitos neurofisiológicos de perda de encontrados em músculos proximais (por exemplo, glúteos e
axônios descritos no Quadro 14.2. isquiotibiais com lesões de raiz L5 ou S1), além de músculos mais distais no me
Quando os fatores anteriores são considerados, é evidente
que sempre que a apresentação clássica de uma radiculopatia
por EEN é encontrada – potenciais de fibrilação na maioria ou em
Determinando a duração da radiculopatia:
todos os músculos que constituem o miótomo – a lesão radicular
Agudo versus Crônico
em questão geralmente é de início mais recente e a raiz motora a
As informações sobre a duração de uma radiculopatia são muitas perda de axônios foi substancial. Sempre que outras circunstâncias
vezes derivadas de achados no NEE. Sempre que a evidência de prevalecem, como é muito mais comum o caso, os potenciais de
um distúrbio radicular compressivo isolado de início recente é fibrilação geralmente são encontrados em apenas alguns, se
detectada no exame eletrodiagnóstico, a combinação típica de algum, dos músculos do miótomo. hey são normalmente vistos
achados é a seguinte: (1) NCSs motores são normais (a menos nos músculos mais distais. Os potenciais de fibrilação geralmente
que o grau de perda axonal seja grave); (2) NCSs sensoriais são são importantes apenas se estiverem presentes; sua ausência em qualquer mús
normais; (3) com envolvimento da raiz S1, a resposta H geralmente
é anormal; e (4) NEE revela potenciais de fibrilação em vários
Determinando a gravidade da radiculopatia
músculos que são inervados pela raiz comprometida não
acompanhados por alterações no tamanho e configuração do A gravidade de uma lesão de raiz nervosa é baseada em NCSs
MUP. motores e NEE. grau de recrutamento de MUP reduzido visto em
252 DIAGNÓSTICO
A NEE se correlaciona com o grau de fraqueza muscular e, em TABELA 14.5 Distúrbios comumente confundidos com radiculopatias
combinação com a redução da amplitude do CMAP (nos compressivas
músculos que podem ser avaliados com o NCS), o grau de perda Raízes Entidade
axonal. A quantidade de potenciais de vibração observados em Cervical
um músculo é uma medida subjetiva e não se correlaciona tão
bem com o grau de perda do axônio. C5, C6 Plexopatia braquial do tronco superior
Amiotrofia neurálgica
Neuropatias axilares/suprascapulares
Doença do neurônio motor
Rasgo do manguito rotador
Achados eletrodiagnósticos
C6, C7 Síndrome do túnel carpal
em níveis de raiz específicos C8, T1 Plexopatia braquial do tronco inferior
Neuropatia ulnar
Doença do neurônio motor
Radiculopatia Cervical
Torácico
As lesões das raízes nervosas cervicais são responsáveis por
T1 Síndrome do desfiladeiro torácico neurogênico
36% de todas as radiculopatias.9 Em estudos clínicos e
Lombossacral
radiográficos, a raiz mais comumente acometida é no nível C7
(70% das vezes) seguido por C6 (19% a 25%), C8 (4% a 10%) e L2–L4 Amiotrofia diabética
C5 (2%).9,16–18 As apresentações do exame eletrodiagnóstico Plexopatia lombar

Neuropatia femoral
com radiculopatias C5 são tipicamente manifestadas como L5 Plexopatia sacral
anormalidades nos músculos espinhais, deltoides, bíceps e Neuropatia fibular
braquiorradial. Os NCSs são tipicamente inúteis porque os Doença do neurônio motor
músculos proximais não são avaliados durante os estudos de S1, S2 Plexopatia sacral
rotina, embora os músculos bíceps e deltóide sejam passíveis Neuropatia ciática

Neuropatia tibial
de NCS e possam mostrar amplitudes de CMAP reduzidas quando a perda axônica é suficiente
Bilateral (L5), S1, S2 Polineuropatia
forte.
As radiculopatias C6 não têm uma aparência única e discreta.

Em vez disso, eles têm duas muito diferentes, que imitam as mostram potenciais de fibrilação, mas são poupados em uma
lesões radiculares de C5 e C7. Manifestações de lesões da raiz lesão do plexo braquial. O segundo parâmetro é a avaliação dos
de C5 também podem ser vistas em algumas radiculopatias de SNAPs. Nas radiculopatias, a lesão está localizada dentro do
C6.19 As lesões de C7 são diagnosticadas pela presença de canal intraespinhal e proximal ao GRD, o que resulta em SNAPs
anormalidades em alguns músculos inervados pelos nervos normais. Nas plexopatias, a lesão é distal ao GRD, produzindo
radial e mediano: o tríceps e ancôneo (radial) e o pronador SNAPs de amplitude reduzida ou ausentes.
redondo e lexor radial do carpo ( mediana). Como dito Clinicamente, este segundo parâmetro é especialmente
anteriormente, as anormalidades do NEE algumas vezes são importante ao distinguir uma radiculopatia de amiotrofia
vistas na mesma combinação de músculos do membro superior com lesões de raiz
nevrálgica, queC6comumente
também. afeta os músculos proximais da
Em contraste, as radiculopatias C8 têm uma apresentação cintura escapular (p. Amplitudes SNAP anormalmente reduzidas
eletrodiagnóstica muito característica, manifestando-se como ou ausentes do nervo sensitivo cutâneo antebraquial lateral e
anormalidades nos músculos inervados ulnar, extensor próprio registro do ramo sensitivo mediano do polegar e do dedo
do indicador e lexor longo do polegar . nervo interósseo e o indicador até uma lesão do plexo.
nervo ulnar sempre que o SNAP ulnar ipsilateral for de baixa
amplitude ou não puder ser eliciado (por exemplo, devido à idade Da mesma forma, a síndrome do túnel do carpo pode
avançada ou polineuropatia coexistente). assemelhar-se clinicamente às radiculopatias C6 e C7, mas são
facilmente distinguidas pela presença de anormalidades
Por razões incertas, a perda axônica que ocorre com muitas observadas no tríceps e pronador redondo e outros músculos
radiculopatias C8 é excepcionalmente grave, tanto que os CMAPs proximais à mão ou fora do território do nervo mediano. Em
registrados dos músculos da mão inervados pelo nervo ulnar, contraste, as radiculopatias C8 podem ser difíceis de distinguir
particularmente o hipotenar, são de baixa amplitude. de uma mononeuropatia ulnar, especialmente no cenário de
Alguns desses pacientes nunca recuperam a força normal da mão. lesões parciais nas quais o SNAP ulnar não é afetado. Encontrar
anormalidades nos músculos radiais inervados por C8 é
Diagnósticos diferenciais
importante nesse cenário. Finalmente, a menos que uma lesão
Os achados na NEE das radiculopatias cervicais podem parecer do manguito rotador resulte no aprisionamento de um nervo que
idênticos às plexopatias braquiais (Tabela 14.5). Em particular, inerva os músculos proximais localizados na cintura escapular
as lesões que afetam as raízes C5 e C6 podem assemelhar-se às (por exemplo, nervo supraescapular), o exame eletrodiagnóstico não mostrari
lesões do plexo do tronco superior, enquanto as lesões das
raízes C8 e T1 podem mimetizar as lesões do tronco inferior.
Radiculopatia torácica
aqui estão dois parâmetros críticos no exame eletrodiagnóstico
que podem discernir os dois tipos de lesões. O primeiro As radiculopatias nesta região são difíceis de avaliar pelo
parâmetro são os achados de NEE nas paravertebrais. Com lesões deexame
raízes eletrodiagnóstico,
nervosas, os músculos paraespinhais
pois existem relativamente poucos
músculos em cada miótomo, e apenas alguns deles podem ser As radiculopatias L2, L3 e L4 são geralmente consideradas
amostrados. Com suspeita de radiculopatias torácicas, apenas em conjunto devido à sobreposição do miótomo dos músculos
os músculos paravertebrais e abdominais são amostrados da coxa e à escassez de músculos que são inervados apenas
rotineiramente; os músculos intercostais normalmente não são por uma raiz nervosa individual. A localização de uma lesão
estudados por medo de entrar no espaço pleural. Geralmente, radicular de L2 é difícil, pois apenas o músculo ilíaco pode
se forem observadas anormalidades da NEE, nenhuma tentativa apresentar anormalidades no NEE. Lesões nesses níveis
é feita para identificar uma lesão radicular específica. Em vez geralmente produzem alterações de desnervação no quadríceps, adutores da c
disso, a localização é limitada ao envolvimento da raiz torácica Com lesões L4, anormalidades também podem ser vistas no II
superior, média ou torácica inferior. A maioria dos pacientes tibial anterior ocasionalmente.
com radiculopatias torácicas tem diabetes mellitus, e a patologia As radiculopatias lombossacrais mais comuns envolvem as
é provavelmente infarto radicular ou isquemia em vez de raízes L5 e S1. As lesões dessas duas raízes são mais passíveis
compressão. De qualquer forma, essas radiculopatias geralmente de reconhecimento no exame eletrodiagnóstico. Além disso, a
produzem perda axonal muito grave e frequentemente envolvem raiz nervosa de L5 é a radiculopatia única mais comum
duas ou mais raízes adjacentes.9,20,21 As radiculopatias T1 são observada.3 As radiculopatias de L5 produzem anormalidades
bastante raras e geralmente produzem alterações apenas nos músculos tenares
no tibial laterais.22
anterior, lexor longo dos dedos e tibial posterior em
mais de 75% dos casos comprovados cirurgicamente.23 Em um
estudo mais recente, 100% dos pacientes com radiculopatias
L5, também comprovadas cirurgicamente, apresentaram
Embora a síndrome neurogênica do desfiladeiro torácico possa alterações no fibular longo e tensor da fáscia lata.24 Alterações
tecnicamente ser considerada uma radiculopatia extraespinhal também podem ser observadas no extensor curto dos dedos,
que afeta a raiz nervosa T1 e, em menor grau, C8, ela é glúteo médio e semitendíneo.
classicamente classificada como uma plexopatia braquial do Uma exceção à regra de que os SNAPs não são afetados em
tronco inferior (ver Tabela 14.5). O envolvimento preferencial da radiculopatias ocorreu com algumas lesões radiculares de L5.
raiz nervosa de T1 leva a anormalidades proeminentes do Como dito anteriormente, os SNAPs são tipicamente poupados
músculo abdutor curto do polegar e da resposta sensorial nas radiculopatias porque a lesão está situada proximal aos
cutânea medial do antebraço, ambos fortemente inervados por corpos celulares sensoriais (DRG), que se encontram nos
T1. Em contraste, os segmentos inervados ulnar, que são forames intervertebrais fora do canal intraespinhal. No entanto,
predominantemente inervados por C8, às vezes são poupados ao nível da coluna lombossacral, o GRD às vezes é encontrado
ou apenas levemente afetados. Anormalidades no abdutor curto proximal aos forames intervertebrais dentro do canal
do polegar são evidentes no NCS motor (manifestado como intraespinhal, deixando-os vulneráveis a lesões de uma hérnia
diminuição da amplitude do CMAP) e NEE (potenciais de de disco ou outra condição degenerativa da coluna. Com base
vibração ou padrão de recrutamento neurogênico), enquanto o em estudos cadavéricos, radiográficos e de ressonância
SNAP cutâneo do antebraço medial está reduzido ou ausente. magnética, 3% dos DRG L3 e L4 são intraespinhais, 11% a 38%
Esta última anormalidade é útil para distinguir esta síndrome de dos GRD L5 são intraespinhais e até 71% dos GRD S1 são
uma radiculopatia T1 típica. intraespinhais.24–26 hus, em alguns casos , a raiz nervosa de
L5 pode ser afetada distalmente ao GRD, resultando em um
SNAP peroneal supericial anormal. Em um estudo retrospectivo,
Radiculopatia lombossacral
seis pacientes com evidência clínica e radiográfica de uma
As lesões das raízes nervosas são mais comumente vistas na radiculopatia L5 apresentaram amplitude reduzida do SNAP
coluna lombossacral – mais de dois terços de todas as peroneal superficial ipsilateral juntamente com alterações de
radiculopatias ocorrem nessa região . o exame eletrodiagnóstico. desnervação no miótomo L5.27 Sua condição não foi encontrada
sua dificuldade se deve principalmente a razões anatômicas. com lesões da raiz nervosa S1 , em que o SNAP sural permanece
Dado seu longo trajeto intraespinhal, as raízes nervosas normal apesar do maior percentual de GRD localizado dentro do canal intraesp
lombossacrais podem ser lesadas em qualquer lugar ao longo As radiculopatias S1 são a segunda lesão radicular mais
de seu trato, desde o nível vertebral T12-L1 onde são formadas, comum encontrada. A EMG de agulha pode mostrar
descendo pelo canal até a cauda equina e o local de onde saem anormalidades no gastrocnêmio, abdutor do hálux, abdutor do
de seus respectivos forames. A raiz do nervo L5 pode ser dedo quinti pedis, glúteo e cabeça curta do bíceps femoral.
comprimida por uma hérnia de disco central no nível L3-L4, uma Além disso, a resposta H está ausente ou reduzida em amplitude.
hérnia de disco posterolateral no nível L4-L5 ou estenose
foraminal no nível L5-S1. Além disso, quando os nervos são
acometidos ao nível da cauda equina onde as fibras são
compactas, uma única lesão neste local pode resultar em lesão Como visto na coluna cervical, muitas vezes é difícil distinguir
de múltiplas raízes bilateralmente. É importante realizar NEE de clinicamente as lesões das raízes nervosas lombossacrais das
comparação do membro contralateral quando quaisquer lesões dos plexos lombar e sacral (ver Tabela 14.5). As
anormalidades são observadas para excluir a possibilidade de radiculopatias L2-L4 podem parecer idênticas às plexopatias
envolvimento da raiz nervosa subclínica. lombares, enquanto as lesões da raiz nervosa L5-S1 se
assemelham muito às lesões do plexo sacral. Em ambos os
casos, a combinação de potenciais de fibrilação nos paravertebrais lombossac
254 DIAGNÓSTICO
as respostas de condução nervosa sensorial (SNAPs cutâneos

femorais laterais e safenos para lesões L2-L4 e SNAPs fibulares
sural e superficial para lesões L5-S1) apontam para o diagnóstico
de radiculopatia.
Espinhal
Uma grande limitação é encontrada quando os SNAPs estão cordão
ausentes bilateralmente. Na investigação de uma lesão no plexo
lombar versus uma lesão da raiz nervosa de L2-L4, as respostas
de condução nervosa sensorial não são consistentemente
obtidas do ponto de vista técnico, mesmo em indivíduos normais.
Da mesma forma, na avaliação de um plexo sacral versus uma
lesão L5-S1, SNAPs podem estar ausentes em pacientes idosos
ou pacientes com história de polineuropatia. Em ambos os casos, Pré-ganglionares
o diagnóstico se baseia em um único achado crucial: a ausência fibras sensoriais
ou presença de desnervação nos paravertebrais. sua descoberta Cauda

em si não é confiável, como observado anteriormente, em que os equino Raiz dorsal
potenciais de fibrilação paravertebral podem estar presentes gânglio
raramente em indivíduos normais com mais de 60 anos, em
pacientes com história de cirurgia de coluna prévia e em pacientes
com diabetes. As alterações de desnervação podem estar Filum terminale
ausentes devido à reinervação precoce ou erro de amostragem.
Como resultado, em pacientes com SNAPs ausentes bilateralmente (por motivos técnicos ou outros), a impressão eletrodiagnóstica final pode ser in
Sacro
Por razões semelhantes, radiculopatias S1 bilaterais,
principalmente quando crônicas, podem ser confundidas com
polineuropatias por perda axonal distal. Em pacientes mais
jovens (<60 anos), uma resposta sural ausente combinada com
anormalidades observadas nos músculos intrínsecos do pé no FIGO. 14.10 Vista coronal da medula espinhal inferior, cauda equina e
estruturas adjacentes. Os gânglios da raiz dorsal estão localizados nos forames
NEE normalmente indica a presença de uma polineuropatia em vez de radiculopatia S1.
intervertebrais, de modo que todas as fibras sensoriais que compõem a cauda equina
são “pré-ganglionares”. A lesão por perda de axônio da cauda equina geralmente não
tem efeito nos estudos de condução nervosa sensitiva dos membros inferiores, independentemente de su
Achados eletrodiagnósticos de outros
Distúrbios Relacionados à Coluna Estenose do canal lombar
A estenose do canal lombar não tem uma apresentação
Síndrome da cauda equina eletrodiagnóstica característica única. Em vez disso, os achados
Múltiplas radiculopatias lombossacrais são encontradas com são extremamente variáveis, dependendo do grau de perda do
alguma frequência. Tipicamente, o envolvimento é bilateral e axônio que afeta as raízes motoras lombossacrais. Em um
muitas vezes assimétrico.10,20 A maioria dessas lesões é extremo estão os pacientes que apresentam apenas sintomas
atribuível a saliências discais lombares na linha média ou estenose dointermitentes
canal lombar.e de curta duração que muitas vezes podem ser
Caracteristicamente, as raízes S1 e S2, sendo as mais mediais completamente aliviados por várias manobras (por exemplo,
das raízes que suprem os membros inferiores, são afetadas. Em sentar, flexionar a cintura). Nesses pacientes, o exame
muitos pacientes, ocorre envolvimento mais extenso da raiz eletrodiagnóstico geralmente é completamente normal. No
lombossacral; uma combinação comum é o comprometimento extremo oposto do espectro estão os pacientes que apresentam
bilateral da raiz S1 e S2 acompanhado de envolvimento unilateral ou bilateral
lesões substanciais
da raiz L5. da cauda equina com déficits motores e
Os achados eletrodiagnósticos mais comumente vistos sensoriais severos, bilaterais e fixos. Essas lesões produzem a apresentação
consistem em uma mistura de CMAPs de baixa amplitude e Entre esses dois extremos existem numerosos padrões
SNAPs normais no NCS, juntamente com potenciais de vibração eletrodiagnósticos diferentes: (1) duas ou mais radiculopatias,
e queda de MUP na EMG de agulha (Fig. 14.10). Na EEN, as muito mais frequentemente bilaterais do que estritamente
anormalidades são muitas vezes mais graves nos músculos unilaterais; (2) uma única radiculopatia, tipicamente S1, que às
localizados distais aos joelhos. Com algumas lesões substanciais vezes é detectada no membro menos sintomático ou
de início recente, elas são igualmente proeminentes nos assintomático; (3) respostas H ausentes uni ou bilaterais
músculos mais proximais. Sempre que o distúrbio é subagudo isoladamente; (4) alterações da NEE restritas a apenas um ou
ou crônico, os potenciais de vibração geralmente são dois músculos dos membros, mais comumente aqueles inervados
acompanhados por alterações neurogênicas crônicas da MUP. pelas raízes S1; ou (5) potenciais de vibração limitados aos músculos paravert
Potenciais de fibrilação paraespinhal lombar ou sacral alta são
frequentemente encontrados bilateralmente com lesões mais
agudas, mas são indetectáveis em muitas lesões crônicas. Mielopatia
Normalmente, as respostas H não podem ser eliciadas, e mesmo O efeito que uma mielopatia focal tem no exame eletrodiagnóstico
os componentes M das respostas H, registradas nos músculos gastrocnêmio/sóleo, são de amplitude
depende principalmente se o bastante baixa.
células do corno anterior ou suas fibras existentes estão O exame eletrodiagnóstico geralmente não pode responder
comprometidas no nível da lesão. Se apenas os tratos de forma confiável a pergunta pós-operatória precoce: “A raiz foi
corticospinais descendentes da medula espinhal forem afetados descomprimida adequadamente?” As características de perda
(lesão do neurônio motor superior), a única anormalidade axônica da radiculopatia persistem por semanas a meses ou
encontrada no exame eletrodiagnóstico diz respeito ao padrão indefinidamente. Mesmo um exame eletrodiagnóstico realizado 2
de iring MUP dos músculos que recebem inervação dos a 3 meses após a cirurgia provavelmente não mostrará melhora
segmentos medulares caudais à lesão. Nesses músculos, os significativa em comparação com um estudo pré-operatório. Uma
MUPs apresentam ativação incompleta ou nula (isto é, eles estão
em números reduzidos em uma taxa lenta a moderada).
exceção é a radiculopatia resultante do bloqueio de condução no II
nível da raiz, que pode se resolver rapidamente após o alívio da pressão.
Em contraste, se as células do corno anterior ou as fibras Com uma radiculopatia S1, uma resposta H que não pôde ser
intramedulares derivadas delas estiverem envolvidas, os achados desencadeada no pré-operatório pode reaparecer no pós-
eletrodiagnósticos são os de uma lesão focal do canal intraespinal operatório imediato. Da mesma forma, na NEE, o recrutamento
que é caracteristicamente bilateral, mas muitas vezes assimétrica. reduzido de MUP (e fraqueza clínica) pode se resolver rapidamente
A proeminência das alterações eletrodiagnósticas com tais nos músculos afetados no pós-operatório.
distúrbios focais depende principalmente de onde as lesões Um exame eletrodiagnóstico pode ser valioso na identificação
estão localizadas ao longo da medula espinhal. Lesões situadas de danos radiculares como causa de fraqueza nova ou agravada
nos segmentos C5-T1 e L4-S2 produzem anormalidades no período pós-operatório. A extensão, quantidade e distribuição
substanciais nos NCS motores e NEE, e geralmente são dos potenciais de fibrilação fornecem informações quando
prontamente reconhecidas como lesões do canal intraespinal. comparadas com o estudo pré-operatório.
Todos esses distúrbios resultam em CMAPs ou CMAPs de baixa
amplitude que não podem ser induzidos e SNAPs normais no Avulsão da raiz cervical
NCS, acompanhados por potenciais de fibrilação, queda de MUP
e, dependendo da duração da lesão, alterações neurogênicas As avulsões radiculares, geralmente restritas à região cervical,
crônicas de MUP no EMG de agulha. Por outro lado, lesões diferem da radiculopatia compressiva única típica principalmente
envolvendo os segmentos T2 a L3 resultam apenas em alterações no grau de perda axonal resultante. Como todo o suprimento
NEE (ou seja, NCSs motores usando vários músculos dos motor de uma ou ambas as raízes que inervam o músculo em
membros como locais de registro são normais). Finalmente, as particular foi interrompido, esse músculo está severa ou
lesões que envolvem os segmentos superiores da medula totalmente desnervado. Se for usado como músculo registrado
cervical (C1-C4) essencialmente não apresentam manifestações eletrodiagnósticas
durante a ECNporque essa
motora, regiãoobtida
a CMAP da medula espinhal não
é de amplitude pode ser avaliada.27
muito
baixa, se puder ser eliciada. Da mesma forma, durante a EMG de
agulha desse músculo, os potenciais de vibração são abundantes
Achados eletrodiagnósticos pós-laminectomia
e os MUPs estão ausentes ou, se presentes, bastante esparsos e
Exames eletrodiagnósticos são obtidos com frequência em apresentam recrutamento reduzido. As respostas sensoriais NCS
pacientes que foram submetidos a cirurgias no pescoço ou nas derivadas das mesmas raízes são normais porque as raízes
costas. O benefício diagnóstico específico derivado de tais sensoriais são interrompidas proximalmente ao seu GRD.
avaliações varia consideravelmente, dependendo do motivo do Potenciais de fibrilação muitas vezes não são encontrados nos
encaminhamento e do tempo decorrido desde a operação. No músculos paraespinhais apropriados em pacientes com lesões
geral, esses estudos pós-operatórios são de valor limitado, no por avulsão cervical; assim, sua ausência não exclui esse diagnóstico.9
entanto, a menos que sejam obtidos após uma cirurgia muito
remota para diagnosticar uma lesão de início recente. No pós-
Agradecimentos
operatório imediato (primeiros 10 a 14 dias após a cirurgia), o
exame eletrodiagnóstico pode revelar anormalidades Agradeço ao falecido Dr. Asa J. Wilbourn por suas contribuições
preexistentes, pois quaisquer alterações de EEN observadas para a versão original deste capítulo.
nesse período, com exceção de um recrutamento reduzido de
MUP, são causadas por uma lesão anterior à operação. PONTOS CHAVE
Durante o período pós-operatório precoce (3 semanas a 3-4 1. O exame eletrodiagnóstico é uma ferramenta essencial na
meses após a cirurgia), o exame eletrodiagnóstico é de avaliação da radiculopatia. Quando realizado por um especialista
considerável benefício na avaliação de pacientes com fraqueza em eletrodiagnóstico experiente, o exame eletrodiagnóstico pode
pós-operatória, principalmente porque uma amplitude normal de confirmar o diagnóstico e determinar a localização, duração da
CMAP registrada de um músculo fraco (p. 7 ou mais dias após o lesão e gravidade.
2. O exame eletrodiagnóstico avalia a integridade das fibras nervosas
início dos sintomas exclui virtualmente a perda do axônio motor
sensitivas e motoras grandes, mas não das fibras pequenas,
como causa. As possibilidades restantes incluem um bloqueio
como as pequenas do tipo C que medeiam a dor. Portanto, a dor
de condução proximal (neura praxia), uma lesão do neurônio
por si só não pode ser avaliada por testes eletrodiagnósticos.
motor superior ou histeria ou mal-intencionado. No raro paciente O teste eletrodiagnóstico é mais valioso quando a dor
que desenvolve fraqueza não orgânica no pós-operatório, o está associada à disfunção de fibras nervosas grandes, como fraqueza.
exame eletrodiagnóstico pode provar que os sintomas não são 3. Para um estudo abrangente, o exame eletrodiagnóstico deve ser
resultado de lesão significativa da fibra nervosa. realizado pelo menos 3 semanas após o início dos sintomas.
256 DIAGNÓSTICO
4. O critério mais utilizado para o diagnóstico de radiculopatias por EEN é 8. Wilbourn AJ. valor e limitações do
que anormalidades (por exemplo, potenciais de fibrilação ou alterações exame eletromiográfico no diagnóstico de radiculopatia lombossacral.
neurogênicas da MUP) devem ser encontradas em pelo menos dois In: Hardy RW, ed. Doença do Disco Lombar. Nova York: Raven Press;
músculos do membro dentro do mesmo miótomo que é inervado por 1982:65-109.
diferentes nervos periféricos. 9. Wilbourn AJ, Aminof MJ. Minimonografia AAEM #32: o
5. As respostas de condução nervosa sensorial são tipicamente normais em eletrodiagnóstico em pacientes com radiculopatias.
radiculopatia devido à localização do GRD fora do canal intraespinhal, Nervo Muscular. 1998;21:1612-1631.
distal ao local da lesão do nervo. Em contraste, as amplitudes do NCS 10. Raynor EM, Kleiner-Fisman G, Nardin RA. Radiculopatias lombossacrais
motor podem ser diminuídas quando o dano radicular é severo, extenso e torácicas. In: Kitirji B, Kaminski HJ, Preston DC, et al., eds. Distúrbios
ou ambos. Neuromusculares na Prática Clínica.
Boston: Butterworth-Heinemann; 2002:859-883.
11. Levin KH. Radiculopatia. In: Levin KH, Luders HO, eds.
Neurofisiologia Clínica Abrangente. Filadélfia: WB Saunders;
1. Wilbourn AJ, Aminof MJ. Minimonografia AAEM #32: o 2000:189-200.
eletrodiagnóstico em pacientes com radiculopatias. 12. Johnson EW. Eletrodiagnóstico da radiculopatia. In: Johnson EW,
Nervo Muscular. 1998;21:1612-1631. ed. Eletromiografia prática. 2ª edição. Baltimore: Williams & Wilkins;
Este artigo de revisão descreve e analisa criticamente as várias 1988:229-245.
técnicas neurofisiológicas utilizadas na avaliação da radiculopatia e 13. Braddom RI, Johnson EW. Padronização do reflexo “H” e uso
detalha os achados com lesões radiculares em vários níveis. diagnóstico em radiculopatias S1. Arch Phys Med Reabilitação.
2. Wilbourn AJ. Estudos de condução nervosa: tipos, componentes, 1974;55:161-164.
anormalidades e valor na localização. Neurol Clin. 2002;20:305-338. 14. Schuchmann J. H-relex latência na radiculopatia. Arch Phys
Med Reabil. 1978;59:185-187.
Este artigo revisa os tipos de fisiopatologia manifestados por lesões 15. Eisen A, Schomer D, Melmad C. Um eletrofisiológico
focais de fibras nervosas e qual o efeito de cada uma delas na SNC; método para examinar a compressão da raiz lombossacral. Pode J
também descreve os tipos de localização possíveis com o exame Neurol Sci. 1977;4:117-123.
eletrodiagnóstico e as principais fontes de erro. 16. Fisher MN, Shidve AJ, Terxera C, et al. resposta F—um parâmetro
3. Shea PA, Woods WW, Werden DH. Eletromiografia em fisiológico clinicamente útil para a avaliação de lesão radicular.
diagnóstico da síndrome de compressão da raiz nervosa. Psiquiatria Electromyogr Clin Neurophysiol. 1979;19:
Arch Neurol. 1950;64:93-104. 65-75.
4. Woods WW, Shea PA. O valor da eletromiografia em 17. Yoss RE, Corbin KB, MacCarty CS, et al. Significado de
neurologia e neurocirurgia. J Neurocirurgia. 1951;8:595-607. sintomas e sinais na localização da raiz envolvida na protrusão do
As Referências Chave 3 e 4 foram as primeiras a discutir a disco cervical. Neurologia. 1957;7:673-683.
metodologia utilizada para o diagnóstico de radiculopatias no 18. Marinacci AA. Correlação entre achados operatórios em hérnia
laboratório clínico de EMG (que ainda é utilizada atualmente). de disco cervical com os EMGs e mielogramas opacos. EMG.
5. Yoss RE, Corbin KB, MacCarty CS, et al. Significância dos sintomas e 1966;6:5-20.
sinais na localização da raiz envolvida na protrusão do disco cervical. 19. Levin KH, Maggiano HJ, Wilbourn AJ. Radiculopatias
Neurologia. 1957;7:673-683. cervicais: comparação da localização cirúrgica e EMG de lesões
Este artigo único continua sendo a melhor fonte sobre os sintomas uniradiculares. Neurologia. 1996;46:1022-1025.
específicos e achados clínicos com lesões de cada uma das raízes 20. Wilbourn AJ. exame eletrodiagnóstico. In: Herkowitz HN, Garin SR,
cervicais (C5 a C8). Barlderston RA, et al., eds. ele Espinha. 4ª edição.
Filadélfia: WB Saunders; 1999:135-150.
REFERÊNCIAS 21. Wilbourn AJ. Neuropatias diabéticas. Em: Marrom WF,
1. Wilbourn AJ. Estudos de condução nervosa: tipos, componentes, Bolton CF, eds. Eletromiografia Clínica. 2ª edição. Boston:
anormalidades e valor na localização. Neurol Clin. Butterworth-Heinemann; 1993:447-515.
2002;20:305-338. 22. Levin KH. Manifestações neurológicas da radiculopatia
2. Preston DC, Shapiro BE. Eletromiografia e Distúrbios Neuromusculares. compressiva da primeira raiz torácica. Neurologia.
Boston: Butterworth-Heinemann; 1998. 1999;53:1149-1151.
3. Wilbourn AJ, Ferrante MA. Eletromiografia clínica. 23. Bodner RA, Levin KH, Wilbourn AJ. Lombossacral
In: Joynt RJ, Greggs RC, eds. Baker's Clinical Neurology em CD- radiculopatias: comparação de localização cirúrgica e EMG.
ROM. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; Nervo Muscular. 1995;18:1071.
2000. 24. Tsao BE, Levin KH, Bodner RA. Comparação de achados
4. Dimitru D, Amato AA, Awarts MJ. Medicina Eletrodiagnóstica. 2ª edição. cirúrgicos e eletrodiagnósticos em radiculopatias lombossacrais
Filadélfia: Hanley & Belfus; 2002. de raiz única. Nervo Muscular. 2003;27:60-64.
5. Shea PA, Woods WW, Werden DH. Eletromiografia em 25. Hamanishi C, Tanaka S. Gânglios da raiz dorsal na região lombossacral
diagnóstico da síndrome de compressão da raiz nervosa. Psiquiatria observado a partir da visão axial de MIR. Coluna. 1993;18:1753-1756.
Arch Neurol. 1950;64:93-104.
6. Woods WW, Shea PA. O valor da eletromiografia em neurologia 26. Sato K, Kikuchi S. Um estudo anatômico de lesões da raiz do nervo
e neurocirurgia. J Neurocirurgia. 1951;8:595-607. foraminal na coluna lombar. Coluna. 1993;18:2246-2251.
7. Wilbourn AJ, Aminof MJ. Radiculopatias. In: Brown WF, Bolton CF, 27. Levin KH. Radiculopatia L5 com respostas sensoriais fibulares
eds. Eletromiografia Clínica. 2ª edição. Boston: Butterworth- supericiais reduzidas: causas intra-espinhais e extra-espinhais. Nervo
Heinemann; 1993:177-209. Muscular. 1998;21:3-7.
15 Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória

CAPÍTULO
da coluna II
Dileep R. Nair
Ajay Gupta
O objetivo primário da monitorização neurofisiológica equipe de neurofisiologia, anestesiologista e cirurgião é

intraoperatória é identificar e prevenir o desenvolvimento de fundamental. Isso permite a comunicação rápida entre as
um novo déficit neurológico ou o agravamento de uma lesão equipes e a resolução rápida de problemas, otimizando os
neurológica preexistente em um paciente submetido à cirurgia. benefícios da monitorização neurofisiológica intraoperatória
O objetivo da maioria dos monitoramentos da medula espinhal para o paciente.
é prevenir lesão intraoperatória que resulte em paraplegia ou tetraplegia
Uma
irreversível.
das primeiras questões a serem abordadas ao planejar
Devido à incapacidade de realizar um exame neurológico em o monitoramento neurofisiológico intraoperatório é determinar
um paciente anestesiado, o monitoramento neurofisiológico os tipos de testes neurofisiológicos a serem realizados em um
intraoperatório é usado para determinar o estado neurológico determinado paciente submetido à cirurgia. Isso é feito pelo
do paciente durante a cirurgia. Ao avaliar as respostas entendimento do tipo de cirurgia que o paciente será submetido,
produzidas pelo sistema nervoso do paciente a uma variedade os tipos de lesões intraoperatórias que podem ocorrer e os
de estímulos, a integridade dessa via neural pode ser mecanismos de como essas lesões ocorrem na cirurgia. Ao
monitorada. Esses registros são iniciados antes da cirurgia, planejar com antecedência com essas questões em mente, a
chamados de registros de linha de base, e continuam durante equipe também pode tentar antecipar o tipo de mudanças que
toda a cirurgia. Quaisquer alterações ou flutuações significativas podem ocorrer, bem como os períodos arriscados durante a
desses valores basais são então usadas para determinar se cirurgia, quando essas mudanças seriam prováveis. Idealmente,
ocorreu alguma lesão neurológica significativa. Com essa eles planejariam prospectivamente intervenções para reduzir a lesão neurológ
estratégia, as próprias respostas do paciente servem como
controle para a detecção de qualquer anormalidade que possa
ocorrer durante a cirurgia. O termo mudança significativa é Monitorização Intraoperatória da Medula Espinal
usado em referência ao grau de mudanças observadas nos
registros neurofisiológicos. As alterações denominadas O monitoramento do potencial evocado somatossensorial
signiicantes têm se correlacionado bem com a lesão (PES) tem sido usado por muitos anos para monitorar a função
intraoperatória do sistema nervoso. No entanto, também é espinhal no intraoperatório durante uma variedade de cirurgias
possível que algumas dessas alterações significativas também envolvendo a coluna (por exemplo, cirurgia corretiva para
possam surgir de outras alterações nos parâmetros fisiológicos, escoliose ou outras deformidades congênitas, remoção de
parâmetros anestésicos ou possivelmente problemas técnicos. tumores intraespinhais ou malformações arteriovenosas) . sua
Cabe então à equipe de monitoramento neurofisiológico modalidade de monitoramento demonstrou reduzir a incidência
intraoperatório determinar se as alterações significativas de danos neurológicos em estudos em larga escala de equipes
observadas nas respostas neurofisiológicas estão realmente de monitoramento experientes.1 Os SEPs monitoram apenas a
relacionadas ao procedimento cirúrgico em questão. O desafio transmissão sensorial através das vias da coluna dorsal. Em
para o neurofisiologista intraoperatório e a equipe de outras palavras, esta modalidade não fornece uma medida
monitoramento é alertar o cirurgião sobre essas alterações o mais precocemente
direta da função
possível
motora.
e avaliar
Além disso,
e descartar
é importante
várias causas
estar ciente
técnicas e não cirúr
A chave para o sucesso do monitoramento neurofisiológico de que as colunas dorsais recebem seu suprimento sanguíneo
intraoperatório é uma boa compreensão das capacidades e das artérias espinhais posteriores, enquanto as artérias
limitações dos testes neurofisiológicos que estão sendo espinhais anteriores suprem as vias motoras. portanto, danos
monitorados. Essas limitações devem ser compreendidas não isquêmicos na medula espinhal de uma artéria espinhal anterior
apenas pelo neurofisiologista intraoperatório, mas também podem não ser detectados com monitoramento de SEP. função
pelo anestesiologista e cirurgião. Para integração perfeita do motora (o “teste de despertar”). As desvantagens desta
monitoramento neurofisiológico intraoperatório na equipe estratégia incluem a falta de
intraoperatória, uma boa relação de trabalho entre os
257
258 DIAGNÓSTICO
avaliação da função motora intraoperatória, bem como os

riscos anestésicos associados à realização do teste de
despertar. Uma alternativa é monitorar a via motora por meio
do registro de potenciais evocados motores (PEMs).
O monitoramento da PEmáx foi realizado no passado por
meio da estimulação direta da medula espinhal.4 A estimulação
da medula espinhal pode ser feita com o uso de eletrodos
peridural inseridos após uma laminectomia ou por eletrodos de
agulha intraespinhosa percutânea. Os eletrodos peridurais são
invasivos e muitas vezes requerem a colocação de um
anestesiologista qualificado. As agulhas intraespinhosas
percutâneas são difíceis de colocar com precisão e, portanto,
podem não atingir estimulação adequada ou consistente da
medula espinhal. Além disso, há a questão de saber se os
MEPs gerados através da estimulação da medula espinhal
FIGO. 15.1 Alteração significativa da amplitude da resposta cortical devido à
surgem apenas da propagação através da via motora ou se
etiologia isquêmica. A pilha à esquerda mostra a resposta cortical da perna; a pilha à
múltiplas vias estão envolvidas em sua geração . alterações
direita mostra a resposta da fossa poplítea. Ambos foram obtidos após estimulação tibial
intraoperatórias signiicativas, mas ainda assim ocorreu um posterior esquerda. As respostas da linha de base são mostradas na parte superior da
déficit motor neurológico pós-operatório (o chamado resultado pilha e o final do monitoramento é mostrado na parte inferior da pilha. Uma queda na
falso-negativo).7 Tem sido sugerido que a estimulação do amplitude cortical da perna pode ser observada no ponto representado pela seta.
Observe que as respostas da fossa poplítea estão intactas durante esse período. Há um
córtex motor com estimulação elétrica transcraniana forneceria
retorno da resposta ao final da cirurgia visto na parte inferior da pilha. Essa alteração foi
uma metodologia mais confiável para monitorar as vias
atribuída a uma alteração isquêmica do cordão com o afastador colocado sobre a artéria
motoras. sua técnica tornou-se uma modalidade de rotina no ilíaca esquerda. As respostas retornaram quando o afastador foi ajustado para longe da
monitoramento da medula espinhal junto com os SEPs. artéria.
Monitoramento de Potencial Evocado Somato-sensorial

TABELA 15.1 Mudanças Significativas em Diferentes Modalidades de Monitoramento
O uso de SEPs no monitoramento intraoperatório de cirurgias Altamente Significativo

complexas da coluna começou no início da década de 1970.8 Tipo de estudo Mudanças Significativas Mudanças
Embora o monitoramento SEP avalie principalmente a Potenciais Amplitude <50%; Perda completa de
integridade das colunas posteriores, é frequentemente usado evocados somatossensoriais latência > 10% amplitude
para fornecer uma avaliação geral da medula espinhal com Potenciais Aumentar o limite Perda completa de
base na suposição de que muitos mecanismos de lesão afetam evocados por motores tensão > 50–100 V amplitude
a medula espinhal de forma difusa. Um exemplo de tal lesão é Estimulação do Intensidade de

parafuso pedicular corrente <7-10 mA
a distração da coluna durante a cirurgia de escoliose. Além
disso, a lesão isquêmica pode resultar inicialmente em uma
disfunção mais difusa da medula espinhal que pode ser
detectada por SEPs (Fig. 15.1). Acredita-se que as respostas do alteração significativa na amplitude do SEP.9 Alterações
SEP passem pelas grandes vias somatossensoriais da coluna significativas da latência no monitoramento do SEP consistem
dorsal, bem como possivelmente pelo trato espinotalâmico em um prolongamento de 10% além do valor de latência da
anterior. essa pode ser outra razão pela qual a isquemia da artéria espinhal
linha deanterior
base (Tabela
pode ser
15.1).10
detectada
Embora poresses
essa desvios
técnica. das
medidas da linha de base sejam considerados significativos,
eles devem ser interpretados com cautela, levando em
Geradores da Evocação Somato-sensorial
consideração vários fatores que incluem a evolução das
Respostas potenciais
alterações (por exemplo, uma tendência de piora é um sinal
A resposta cortical para a extremidade inferior é chamada de sinistro) e vários outros fatores intraoperatórios que incluem duração da cir
potencial P37. O gerador dessa resposta surge do córtex Também é importante lembrar que alterações significativas de
somatossensorial primário da perna, localizado no córtex latência e amplitude podem ocorrer isoladamente. É bastante
parietal mesial. A resposta cortical para a extremidade superior, comum ver uma mudança significativa de amplitude sem
que é gerada a partir do córtex somatossensorial primário da nenhuma alteração de latência associada. A mudança mais
mão, é chamada de potencial N20 (Fig. 15.2). Duas características significativa é a perda completa do potencial cortical.
importantes dessas formas de onda incluem (1) amplitude, que Outra medida feita na monitorização do SEP do nervo tibial
é registrada em microvolts e determinada por uma linha de posterior ou fibular é o potencial da fossa poplítea (FP). Este é
base para pico ou pico para medida da forma de onda, e (2) um potencial de ação do nervo que é registrado à medida que
latência, que é registrada em milissegundos e é o intervalo de os impulsos passam sob a fossa poplítea no sistema nervoso
tempo desde o estímulo até a ocorrência do potencial. Uma periférico. sua medição garante que um estímulo adequado foi
mudança de amplitude da medida inicial da linha de base para aplicado. Se a resposta PF estiver ausente, além de uma
uma diminuição de mais de 50% é muitas vezes chamada de resposta cortical da perna ausente (P37), as alterações observadas podem
Capítulo 15 Monitoramento Neurofisiológico Intraoperatório da Coluna 259
II
FIGO. 15.2 A morfologia típica dos geradores corticais das formas de onda do potencial evocado
somatossensorial (SEP) do nervo mediano e do nervo tibial posterior é mostrada. Observe que o tempo de exibição é
diferente entre as duas modalidades. O SEP do nervo mediano é mostrado em uma exibição de 5 ms por divisão e o
SEP do nervo tibial posterior é mostrado em uma exibição de 10 ms por divisão.
não ser resultado de uma lesão ao nível da medula espinhal. via motora rostral ao local da cirurgia. A diferença entre os vários
Nesse caso, a alteração pode ser técnica (por exemplo, as métodos é a natureza da estimulação. aqui estão três categorias
agulhas de estimulação podem ter se deslocado) ou a perna pode básicas de estimulação: estimulação espinhal rostral, estimulação
ser isquêmica (por exemplo, no caso de cateterismo da artéria magnética transcraniana e estimulação elétrica transcraniana
femoral durante cirurgia de aneurisma dominical toracoab ou (TCES). A estimulação magnética é eficaz em pacientes não
compressão direta do nervo periférico) ( Fig. 15.3). anestesiados para avaliação das vias motoras, mas a supressão
Outra resposta SEP de estimulação tibial posterior que pode da responsividade cortical sob anestesia (principalmente
ser monitorada é o complexo P31/N34, muitas vezes denominado anestésicos inalatórios) torna esse método menos eficaz para
resposta subcortical, porque o gerador dessas respostas está no uso cirúrgico. Além disso, o equipamento utilizado para
nível da medula e do mesencéfalo. Essas respostas são estimulação magnética é caro, volumoso e tende a superaquecer.
relativamente mais resistentes aos efeitos da anestesia em
comparação com a resposta cortical P37 (ver Fig. 15.2). O mesmo A estimulação não invasiva do cérebro usando o TCES foi
vale para os potenciais subcorticais do potencial de estimulação relatada pela primeira vez em 1980.11 Logo depois, o TCES de
do nervo mediano (P14/N18). Em casos pediátricos, os potenciais pulso único foi usado no monitoramento das vias motoras.12-17
subcorticais também podem ser mais bem formados e monitorados Devido aos efeitos da anestesia geral, a estimulação de pulso
mais facilmente do que as respostas corticais. Parte desse efeito único mostrou-se menos confiável no registro de MEPs . .18-22
pode ser resultado da variação da mielinização nas faixas etárias Com a introdução da técnica multipulso para monitoramento da
mais jovens e dos efeitos mais significativos dos anestésicos nesses pacientes.
via motora, o registro confiável e robusto da MEP agora pode ser
Além disso, essas diferenças da morfologia adulta podem obtido na maioria dos pacientes usando protocolos específicos
persistir até os primeiros anos da adolescência. Outros fatores de anestesia geral.23-27 As técnicas multipulso exigem que o
que afetam as respostas incluem mudanças na temperatura bloqueio neuromuscular não seja usado durante esse período.
corporal central. Não é incomum que a temperatura corporal parte do monitoramento. Ocasionalmente, o uso de bloqueio
central mude mais de 1°C. O resfriamento afeta os membros de neuromuscular parcial ainda pode permitir a monitoração do
forma desproporcional à temperatura corporal central, o que pode TCES.28 Seu método supostamente alcança uma estimulação
resultar na desaceleração da condução. mais confiável do córtex motor no intraoperatório e é mais resistente aos efeitos
A metodologia de monitoramento do MEP foi revolucionada
pelo uso do TCES multipulso. Os métodos anteriores para
Monitoramento de Potencial Evocado por Motor
gravação de MEP usavam uma variedade de técnicas de
Uma variedade de métodos tem sido usada para monitorar as estimulação e gravação. Respostas neurogênicas induzidas pela
vias motoras espinhais durante a cirurgia, como mencionado medula espinhal foram usadas e foram supostamente resultado
anteriormente. A maioria desses métodos envolve o registro de da ativação das vias motoras na medula espinhal. Evidências
leituras eletromiográficas (EMG) de músculos apropriados em resposta
recentes
à estimulação
sugeremdeque
um essas respostas neurogênicas induzidas pela medula esp
260 DIAGNÓSTICO
FIGO. 15.3 Alteração significativa na amplitude cortical esquerda do N20 devido ao posicionamento do braço e
prolongamento não significativo da latência de todas as respostas corticais devido ao efeito anestésico. A fileira superior
de pilhas mostra as respostas da fossa poplítea (PF) e cortical da perna (P37) da estimulação tibial posterior, primeiro da
estimulação do lado esquerdo e depois da estimulação do lado direito. A linha inferior de pilhas mostra o ponto de Erb
(EP) e a resposta cortical do braço (N20) da estimulação do nervo mediano, com o lado esquerdo mostrado primeiro,
seguido pela estimulação do lado direito. Há uma queda na amplitude esquerda de N20 (a caixa retangular). Neste ponto há
também uma perda da resposta do PE esquerdo. Essa mudança foi atribuída ao mau posicionamento do braço esquerdo. Quando o braço esquerdo foi reposicionado, a
Também perceptível em todas as respostas corticais da perna e do braço dos lados esquerdo e direito é um leve
prolongamento das latências nas pilhas, mas todas essas latências retornaram à linha de base no final da cirurgia. Essas
alterações são provavelmente de um efeito anestésico porque são bilaterais, afetando tanto as respostas do braço quanto
da esquerda em uma operação de coluna, que foi realizada no nível L3-S1.
gerado através da ativação das vias sensoriais e ativação presença ou ausência da resposta miogênica. seu procedimento
retrógrada dos neurônios motores alfa. Em um experimento de é repetido após a inversão da configuração anodal-catodo com
colisão usando estimulação da medula espinhal seguida de uma caixa de comutação. A voltagem usada para registros de
estimulação do nervo tibial posterior em vários intervalos entre TCES MEP normalmente não excede 500 V. Observe que a
estímulos, as respostas neurogênicas foram abolidas, sugerindo latência antecipada das respostas EMG varia de 20 a 40 ms ou
que os potenciais estavam colidindo na medula espinhal.6 mais, dependendo da altura do paciente, devido ao tempo de
No início do monitoramento do TCES-MEP, as tensões de condução nas vias motoras descendentes. Os valores de
limiar para cada lado do corpo e as amplitudes dos MEPs são latência nem sempre foram considerados indicadores confiáveis
calculadas.23 O córtex motor no lado do cérebro que recebe o de mudança significativa no monitoramento do TCES na prática clínica.
estímulo anódico é tipicamente a primeira região a ser ativada Outra vantagem da técnica multipulso é que ela não requer
no estímulo mais baixo limite. A corrente inicial usada é média. Um trem de pulsos provoca uma resposta clara de
tipicamente de 100 V, com uma série de estímulos entregues ao córtex.
amplitude suficiente, que não requer média.
Após a estimulação, uma resposta MEP é monitorada nos Dois métodos diferentes de gravação podem ser usados. Em
músculos contralaterais ao lado que recebe o estímulo anódico. MEPs miogênicos, as respostas podem ser registradas
Se nenhuma resposta for observada, a voltagem é tipicamente diretamente do músculo (um eletrodo de superfície ou eletrodos
aumentada em incrementos de 50 V e o processo é repetido até de agulha colocados dentro do músculo). Em MEPs da medula
que uma resposta MEP seja observada em todos os músculos espinhal, as respostas podem ser registradas diretamente da
contralaterais ao estímulo anódico. sua tensão é chamada de medula espinhal com o uso de um eletrodo de cateter peridural
tensão limite para aquele lado. A maior amplitude da resposta que registra uma onda D direta e uma rajada de ondas I indiretas.
miogênica abaixo do nível da cirurgia também é notada. Usando o TCES de pulso único, o registro das ondas D e I é
Normalmente, as medidas de amplitude para respostas frequentemente necessário, o que significa que uma onda D
pode ou
miogênicas são melhor registradas como as medidas da área sob a curva sersimplesmente
registrada quando um MEP miogênico
documentadas como ainda não é visto. isso é porq
II
FIGO. 15.4 Mudança significativa na resposta do potencial evocado motor elétrico (PEM) transcraniano
durante a instrumentação espinhal. A figura mostra respostas MEP transcranianas dos grupos musculares
esquerdo e direito. Os traços em vermelho representam as respostas na linha de base (no início da cirurgia).
Os dois primeiros grupos musculares de cada lado da figura representam a resposta MEP da extremidade
superior do braquiorradial (BrRad) e do primeiro interósseo dorsal (FDI). Os três traços inferiores de cada lado
representam as respostas das extremidades inferiores de cada lado do corpo: adutores da coxa (Add), tibial
anterior (Tib) e adutor do hálux (AH). Os traços verdes representam a aquisição mais recente e mostram a
mudança da linha de base sobre os grupos musculares da extremidade inferior esquerda. Observe que as
respostas MEP do tibial anterior esquerdo e adutor do hálux estão ausentes, enquanto estão preservadas na
extremidade superior esquerda e adutor da coxa, bem como na extremidade inferior e superior do lado direito
do corpo. Isso é consistente com lesão nas raízes nervosas lombares e sacrais inferiores esquerdas (L5, S1, S2).
os neurônios motores alfa para gerar uma resposta miogênica. quais técnicas cirúrgicas especíicas têm maior propensão a lesar
As respostas gravadas na coluna também podem ser registradas o sistema neurológico. Desta forma, os cirurgiões podem
com relaxamento muscular total, enquanto as respostas encontrar métodos para evitar o uso de técnicas de alto risco.
miogênicas requerem pouco ou nenhum relaxamento muscular, Muitos cirurgiões descobriram que o monitoramento de MEP
mesmo com a técnica multipulso. evocado por TCES durante a cirurgia da coluna é um método
A determinação de mudanças significativas durante o curso seguro e confiável de monitorar a atividade do trato corticoespinhal
da cirurgia geralmente é mais confiável se houver uma perda e é indispensável para essas cirurgias.33 aqui não há evidências
absoluta de respostas miogênicas à estimulação (Fig. 15.4). de que o TCES tenha resultado no desenvolvimento de epilepsia
Alguns autores também sugeriram que as quedas de amplitude de início recente ou danos cerebrais. aqui estão alguns riscos
da PEmáx para 25% dos valores de amplitude da linha de base associados ao monitoramento do TCES, incluindo laceração da
são preditivas de deficiências nas vias motoras . obtenção de língua ou do lábio e, raramente, fraturas mandibulares. O uso de
MPEs no início do monitoramento (ver Tabela 15.1).30 um bloco de mordida pode prevenir essas lesões. As
contraindicações relativas incluem epilepsia, lesões corticais,
déficits cranianos de convexidade, pressão intracraniana elevada,
doença cardíaca, eletrodos ou derivações intracranianas, marca-passos cardíac
Um estudo que analisou a reprodutibilidade de vários métodos de
Uso Clínico da Monitorização Intraoperatória
monitoramento durante a cirurgia de escoliose descobriu que os
Os SEPs tornaram-se uma modalidade útil no monitoramento da MEPs podem ser obtidos em 80% dos pacientes em comparação
cirurgia de escoliose e demonstraram reduzir o risco de déficits com os SEPs, que podem ser obtidos em 93% dos pacientes .
neurológicos, especialmente quando usados por cirurgiões extremidades foram consistentemente registrados em 22
experientes em monitoramento neurofisiológico. A ocorrência pacientes com estimulação multipulso usando trens de 3 a 6
de déficits neurológicos definitivos na presença de registros de pulsos separados por 2 ms, com respostas medindo mais de 100
SEP inalterados foi estimada em aproximadamente 0,063%.31 A µV em todos, exceto um paciente. Essas respostas persistiram
neurofisiologia intraoperatória pode desempenhar um papel com concentração de óxido nitroso de até 74%. Um paciente teve
neuroprotetor (através da detecção de alterações precoces) e perda de respostas de um membro inferior em que foi notado
educacional durante a cirurgia.32 Os cirurgiões que usar o aumento da fraqueza por alguns dias após a cirurgia; em três
monitoramento neurofisiológico intraoperatório ao longo do tempo pode
pacientes
começarhouve
a entender
262 DIAGNÓSTICO
aumento da fraqueza ou espasticidade sem qualquer alteração

da PEmáx no intraoperatório .
Em dois pacientes houve algumas alterações signiicativas nos

potenciais motores que se correlacionaram com déficits neurológicos
pós-operatórios. Não foram observados déficits neurológicos pós-
operatórios em nove pacientes nos quais as amplitudes da PEmáx
diminuíram para menos de 20% dos valores basais.37
Os MEPs induzidos por TCES têm sido usados para monitorar
casos de ressecção de tumor intramedular da medula espinhal. Em
32 pacientes consecutivos, MEPs foram induzidos em 19 pacientes
antes da mielotomia, e três desses pacientes tiveram diminuição da
amplitude de MEP abaixo de 50% da linha de base, todos com
déficits neurológicos pós-operatórios.38
Em uma revisão de 160 pacientes submetidos à cirurgia de FIGO. 15.5 Resposta eletromiográfica (EMG) desencadeada não significativa com
escoliose, uma combinação de SEP e monitoramento transcraniano estimulação do parafuso pedicular. A estimulação do parafuso pedicular do
parafuso T12 mostra o limiar da resposta EMG desencadeada a uma intensidade de 12 mA.
de MEP foi registrada com sucesso em 81% dos pacientes, com
alterações observadas em 5% dos casos monitorados que foram
reversíveis após a adoção de medidas cirúrgicas corretivas
apropriadas. Nenhum desses pacientes apresentou novos déficits 1. Disponibilidade do equipamento certo para permitir gravações
pós-operatórios ou piora de déficits preexistentes. sua combinação multimodal (por exemplo, combinações de EMG, SEP e/ou MEPs)
2. Presença
de técnicas foi considerada segura, confiável e precisa e tornou desnecessário de uma
o teste equipe técnica e neurofisiológica altamente
de despertar.39
O uso de MEPs evocados por TCES foi realizado com relativa qualificada e experiente que garantirá registros técnicos ideais
facilidade com uma combinação anestésica de gotejamento e interpretação precisa de quaisquer alterações que possam
narcótico acompanhado de óxido nitroso. O uso de isolurano em ocorrer
adição a essa combinação resultou em uma tendência à 3. Comunicação rápida entre a equipe neurofisiológica
deterioração da amplitude das respostas MEP.40 MEPs induzidas e as equipes cirúrgicas/anestésicas
por TCES são mais viáveis com anestesia intravenosa total em 4. Conhecimento tanto da anatomia funcional das estruturas a
comparação com anestesia balanceada com óxido nitroso, serem monitoradas quanto das limitações das técnicas a
serem usadas
isolurano e fentanil. Alguns dos efeitos supressores da anestesia
balanceada podem ser superados com intensidades de estimulação A combinação de diferentes técnicas de monitoramento, como
mais altas e estimulação repetitiva.41 SEP e MEP transcraniano, permitiu melhores interpretações do
estado neurológico da medula espinhal. As técnicas mais recentes
de MEPs com TCES ganharam ampla aceitação como uma
Estimulação do parafuso pedicular
aplicação padrão de neurofisiologia clínica intraoperatória. Os
A avaliação intraoperatória durante a inserção do parafuso MEPs permitiram uma avaliação e interpretação mais precisas do
pedicular pode ser usada para evitar trauma da raiz nervosa por estado funcional das vias motoras em vários níveis do neuroeixo.
um parafuso mal direcionado. A integridade do posicionamento
do parafuso pedicular pode ser avaliada por sua estimulação
elétrica direta com registros simultâneos de resposta miogênica
dos miótomos apropriados. Usando um estimulador de nervo PÉROLAS
monopolar direto, com incrementos seriados do nível de 1. Uma chave para o sucesso do monitoramento neurofisiológico
intensidade da corrente de 1 a 20 mA, podem ser realizadas intraoperatório é uma boa compreensão das capacidades e
gravações de EMG acionadas (Fig. 15.5). A ausência de uma limitações dos testes neurofisiológicos que estão sendo monitorados.
resposta miogênica de até 10 mA é considerada indicativa de um 2. Uma das primeiras questões a serem abordadas ao planejar
pedículo intacto. A presença de uma ruptura do pedículo é O monitoramento neurofisiológico intraoperatório é determinar os
suspeitada por uma resposta miogênica induzida por estimulação abaixo de 7 ade
tipos 10testes
mA (ver Tabela 15.1).7a serem realizados em um
neurofisiológicos
determinado paciente submetido à cirurgia.
3. SEPs apenas monitoram a transmissão sensorial através das
vias da coluna dorsal; eles não fornecem uma medida direta
Resumo da função motora.
4. Na monitorização do SEP, uma queda de amplitude superior a 50%
O monitoramento neurofisiológico intraoperatório da medula
e um prolongamento da latência superior a 10% são considerados
espinhal pode ser usado para ajudar a detectar a ocorrência significativos. A mudança mais significativa é a perda completa do
precoce de alterações neurofisiológicas, permitindo assim ações potencial cortical.
corretivas para reduzir a incidência de lesão neurológica em 5. A monitorização da PEmáx é uma técnica mais direta que avalia a
pacientes submetidos à cirurgia da coluna. Em nossa opinião, os via motora. A estimulação do córtex motor com TCES fornece uma
aspectos mais importantes do monitoramento intraoperatório bem-sucedido incluem omais
metodologia seguinte:
confiável para monitorar as vias motoras.
ARMADILHAS 4. Deletis V, Sala F. O papel da neurofisiologia intraoperatória na

a proteção ou documentação de lesão induzida cirurgicamente na medula
1. Mudanças significativas no monitoramento do SEP podem envolver
espinhal. Ann NY Acad Sci. 2001;939:137-144.
alterações significativas de latência e amplitude que podem ocorrer isoladamente.
5. MacDonal DB. Segurança da monitorização do potencial evocado
2. Se houver ausência de resposta periférica no SEP
motor transcraniano no intraoperatório. J Clin Neurofisiol.
monitoramento, uma causa técnica para a alteração deve ser descartada.
2002;19(5):416-429.
3. Há evidências recentes que sugerem que essas respostas neurogênicas
induzidas pela medula espinhal são geradas por meio da ativação das
REFERÊNCIAS
vias sensoriais e da ativação retrógrada dos neurônios motores alfa.
1. Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, et al. O monitoramento do II
potencial evocado somatossensorial da medula espinhal reduz os
4. Os valores de latência nem sempre são confiáveis
déficits neurológicos após a cirurgia de escoliose: resultados de uma
indicadores de mudança signiicativa no monitoramento do TCES na
grande pesquisa multicêntrica. Eletroencefalograma Clin Neurofisiol. 1995;
prática clínica.
96:6-11.
5. O uso de agentes inalatórios tende a deteriorar as amplitudes da PEmáx.
2. Lesser RP, Raudzens P, Luders H, et al. Déficits neurológicos
pós-operatórios podem ocorrer apesar dos potenciais
PONTOS CHAVE evocados somatossensoriais intraoperatórios inalterados. Ana Neurol.
1. O objetivo da maioria dos monitoramentos da medula espinhal é prevenir 1986;19:22-25.
lesão intraoperatória que resulta em paraplegia ou tetraplegia 3. Zornow MH, Grafe MR, Tybor C, Swenson MR. Preservação de potenciais
irreversível. Devido à incapacidade de realizar um exame neurológico evocados em um caso de síndrome da artéria espinhal anterior.
em um paciente anestesiado, o monitoramento neurofisiológico Eletroencefalograma Clin Neurofisiol. 1990;77:
137-139.
intraoperatório é usado para determinar o estado neurológico do paciente
durante a cirurgia. 4. Lueders H, Gurd A, Hahn J, et ai. Uma nova técnica
2. O termo mudança significativa é usado em referência ao grau de mudanças para monitoramento intraoperatório da função da medula
observadas nos registros neurofisiológicos. As alterações denominadas espinhal: registro multicanal da medula espinhal e potenciais evocados
signiicantes têm se correlacionado bem com a lesão intraoperatória do subcorticais. Coluna. 1982;7:110-115.
sistema nervoso. 5. Su CF, Haghighi SS, Oro JJ, Gaines RW. “Backiring” no monitoramento
3. O monitoramento do SEP tem sido usado por muitos anos para monitorar a da medula espinhal: a estimulação da medula espinhal torácica alta
função espinhal no intraoperatório durante uma variedade de cirurgias evoca a resposta ciática pela condução da via sensorial antidrômica,
envolvendo a coluna, como cirurgia corretiva para escoliose ou outras não pela condução do trato motor. Coluna. 1992;17:504-508.
deformidades congênitas e remoção de tumores intraespinhais ou 6. Toleikis JR, Skelly JP, Carlvin AO, Burkus JK. As respostas nervosas
malformações arteriovenosas. Os SEPs monitoram apenas a transmissão periféricas induzidas pela espinha são sensoriais e não motoras. Clin
sensorial através das vias da coluna dorsal. Neurofisiol. 2000;111:736-742.
4. Vários métodos têm sido usados para monitorar as vias motoras da 7. Minahan RE, Sepkuty JP, Lesser RP, et al. Lesão medular anterior com
coluna vertebral durante a cirurgia. A metodologia de monitoramento potenciais evocados “motores” neurogênicos preservados.
MEP foi revolucionada pela utilização do TCES multipulso. Podem ser Clin Neurofisiol. 2001;112:1442-1450.
usados dois métodos diferentes de gravação de MEPs. Em MEPs 8. Nash CL Jr, Lorig RA, Schatzinger LA, Brown RH. Espinhal
miogênicos, as respostas podem ser registradas diretamente do músculo. monitoração do cordão durante o tratamento cirúrgico da coluna
O segundo método envolve o registro de respostas diretamente da medula vertebral. Clin Ortop. 1977;126:100-105.
espinhal com o uso de um eletrodo de cateter peridural que registra uma 9. Jones SJ, Edgar MA, Ransford AO. Condução nervosa sensorial na
onda D direta e uma série de ondas I indiretas. medula espinhal humana: registros peridurais feitos durante a cirurgia
5. Uma combinação de monitoramento SEP e MEP transcraniano pode ser de escoliose. J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 1982;45:
446-451.
usada para monitorar com sucesso a medula espinhal. Essa combinação
de técnicas é considerada segura, confiável e precisa e pode evitar a 10. Nuwer MR, Daube J, Fischer C, et al. Neuromonitorização durante a
necessidade do teste de despertar. cirurgia. Relatório de um Comitê da IFCN. Eletroencefalograma Clin
6. A avaliação intraoperatória durante a inserção do parafuso pedicular pode ser Neurofisiol. 1993;87:263-276.
usado para minimizar o risco de trauma da raiz nervosa de um parafuso 11. Merton PA, Morton HB. Estimulação do córtex cerebral no sujeito humano
mal direcionado. A integridade da colocação do parafuso pedicular pode intacto. Natureza. 1980;285:227.
ser avaliada estimulando diretamente o parafuso e registrando 12. Agnew WF, McCreery DB. Considerações para segurança no uso da
simultaneamente as respostas miogênicas dos miótomos apropriados. estimulação extracraniana para potenciais evocados motores.
Neurocirurgia. 1987;20:143-147.
13. Amassian VE, Cracco RQ. Respostas corticais cerebrais humanas à
1. Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, et al. O monitoramento do potencial estimulação transcraniana contralateral. Neurocirurgia. 1987;
evocado somatossensorial da medula espinhal reduz os déficits 20:148-155.
14. Amassian VE, Stewart M, Quirk GJ, Rosenthal JL.
neurológicos após a cirurgia de escoliose: resultados de uma grande pesquisa multicêntrica.
Eletroencefalograma Clin Neurofisiol. 1995;96:6-11. Base fisiológica dos efeitos motores de um estímulo transitório ao
2. Toleikis JR, Skelly JP, Carlvin AO, Burkus JK. Espinhalmente eliciado córtex cerebral. Neurocirurgia. 1987;20:74-93.
as respostas nervosas periféricas são sensitivas e não motoras. Clin 15. Cracco RQ. Avaliação da condução nas vias motoras centrais:
Neurofisiol. 2000;111:736-742. técnicas, fisiopatologia e interpretação clínica. Neurocirurgia.
3. Calance B, Harris W, Broton JG, et al. Estimulação elétrica transcraniana 1987;20:199-203.
multipulso “threshold-level” do córtex motor para monitoramento 16. Cracco RQ, Amassian VE, Maccabee PJ, Cracco JB.
intraoperatório dos tratos motores espinhais: descrição do método e Comparação das respostas transcalosas humanas evocadas por
comparação com o monitoramento do potencial evocado somatossensorial. bobina magnética e estimulação elétrica. Eletroencefalograma Clin
J Neurocirurgia. 1998;88:457-470. Neurofisiol. 1989;74:417-424.
264 DIAGNÓSTICO
17. Dia BL, Rothwell JC, hompson PD, et al. Córtex motor 29. Meylaerts SA, Jacobs MJ, van Iterson V, et al. Comparação de
estimulação em homem intacto: II. Vários voleios descendentes. potenciais evocados motores transcranianos e potenciais evocados
Cérebro. 1987;110:1191-1209. somatossensoriais durante o reparo de aneurisma de aorta
18. Jellinek D, Jewkes D, Symon L. Monitorização intraoperatória não toracoabdominal. Ann Surg. 1999;230:742-749.
invasiva de potenciais evocados motores sob anestesia com 30. Calance B, Harris W, Broton JG, et al. Estimulação elétrica
propofol: efeitos da cirurgia da coluna vertebral na amplitude e transcraniana multipulso “hreshold-level” do córtex motor para
latência dos potenciais evocados motores. Neurocirurgia. monitoramento intraoperatório dos tratos motores espinhais:
1991;29:551-557. descrição do método e comparação com o monitoramento do
19. Jellinek D, Platt M, Jewkes D, Symon L. Efeitos do óxido nitroso nos potencial evocado somatossensorial. J Neurocirurgia. 1998;88:457-470.
potenciais evocados motores registrados do músculo esquelético em 31. Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, et al. O monitoramento do
pacientes sob anestesia total com propofol administrado por via potencial evocado somatossensorial da medula espinhal reduz os
intravenosa. Neurocirurgia. 1991;29:558-562. déficits neurológicos após a cirurgia de escoliose: resultados de
20. Kalkman CJ, Drummond JC, Ribberink AA. Baixo uma grande pesquisa multicêntrica. Eletroencefalograma Clin Neurofisiol. 1995;96:6-11.
As concentrações de isolurano eliminam as respostas motoras evocadas 32. Deletis V, Sala F. papel da neurofisiologia intraoperatória na proteção ou
à estimulação elétrica transcraniana durante a anestesia com óxido documentação de lesão da medula espinhal induzida cirurgicamente.
nitroso/opióide em humanos. Anesth Analg. 1991;73:410-415. Ann NY Acad Sci. 2001;939:137-144.
21. Hicks R, Burke D, Stephen J, et al. Voleios corticoespinhais evocados por 33. Cioni B, Meglio M, Rossi GF. Monitorização de potenciais evocados
estimulação elétrica do córtex motor humano após a retirada de motores intraoperatórios em neurocirurgia da coluna vertebral. Arch
anestésicos voláteis. J Fisiol. 1992;456: Ital Biol. 1999;137:115-126.
393-404. 34. MacDonal DB. Segurança da monitorização do potencial evocado motor
22. Hicks RG, Woodforth IJ, Crawford MR, et al. Alguns efeitos do transcraniano no intraoperatório. J Clin Neurofisiol. 2002;19(5):416-429.
isolurano nas ondas I do potencial evocado motor. Br J Anaesth.
1992;69:130-136. 35. Luk KD, Hu Y, Wong YW, Cheung KM. Avaliação de várias técnicas de
23. Calance B, Harris W, Broton JG, et al. Estimulação elétrica potencial evocado para monitoramento da medula espinhal durante a
transcraniana multipulso “hreshold-level” do córtex motor para cirurgia de escoliose. Coluna. 2001;26:1772-1777.
monitoramento intraoperatório dos tratos motores espinhais: 36. Jones SJ, Harrison R, Koh KF, et al. Monitoramento do potencial
descrição do método e comparação com o monitoramento do evocado motor durante a cirurgia da coluna vertebral: respostas
potencial evocado somatossensorial. J Neurocirurgia. 1998;88:457-470. dos músculos distais dos membros à estimulação cortical transcraniana com trens de pu
24. Jones SJ, Harrison R, Koh KF, et al. Monitoramento do potencial Eletroencefalograma Clin Neurofisiol. 1996;100:375-383.
evocado motor durante a cirurgia da coluna vertebral: respostas 37. Lang EW, Beutler AS, Chesnut RM, et al. Monitoramento do
dos músculos distais dos membros à estimulação cortical transcraniana com trens potencial
de pulso. evocado motor miogênico utilizando bloqueio
Eletroencefalograma Clin Neurofisiol. 1996;100:375-383. neuromuscular parcial em cirurgia da coluna vertebral. Coluna.
25. Rodi Z, Deletis V, Morota N, Vodusek DB. Motor 1996;21:1676-1686.
potenciais evocados durante a cirurgia cerebral. Arco Plugers. 38. Morota N, Deletis V, Constantini S, et al. O papel dos potenciais
1996;431:R291-R292. evocados motores durante a cirurgia de tumores intramedulares da
26. van Dongen EP, ter Beek HT, Schepens MA, et al. Efeito do óxido medula espinhal. Neurocirurgia. 1997;41:1327-1336.
nitroso nos potenciais motores miogênicos evocados por um trem 39. Stephen JP, Sullivan MR, Hicks RG, et al. Instrumentação Cotrel-
de seis pulsos de estímulos elétricos transcranianos: um possível Dubousset em crianças usando monitoramento simultâneo de
monitor para cirurgia aórtica. Br J Anaesth. 1999;82:323-328. potencial evocado motor e somatossensorial. Coluna.
27. van Dongen EP, ter Beek HT, Schepens MA, et al. ele 1996;21:2450-2457.
Inluência do Óxido Nitroso para Suplementar Anestesia com 40. Calancie B, Klose KJ, Baier S, Green BA. Atenuação induzida por
Fentanil/Propofol em Baixas Doses em Potenciais Evocados Motores issolurano de potenciais evocados motores causados por estimulação
Miogênicos Transcranianos durante Cirurgia de Aorta Torácica. J elétrica do córtex motor durante a cirurgia. J Neurocirurgia. 1991;
Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13:30-34. 74:897-904.
28. van Dongen EP, ter Beek HT, Schepens MA, et al. 41. Pechstein U, Nadstawek J, Zentner J, Schramm J. Isolurane mais
Variabilidade intra-paciente de potenciais evocados motores miogênicos óxido nitroso versus propofol para registro de potenciais evocados
para estimulação elétrica transcraniana multipulso durante dois níveis motores após estimulação elétrica repetitiva de alta frequência.
de bloqueio neuromuscular parcial em cirurgia aórtica. Eletroencefalograma Clin Neurofisiol. 1998;108:175-181.
Anesth Analg. 1999;88:22-27.
CAPÍTULO
16 Segmentação de geradores de dor II
Richard Derby
Lee Wolfer
Zachary McCormick
A dor na coluna é muito comum, cobrando um preço significativo e melhorar suas histórias naturais.”10 A dor lombar é um sintoma,
para o indivíduo e a sociedade. Dor na coluna com recidiva não um diagnóstico, da mesma forma que a dor abdominal é um
signiicativa tem prevalência ao longo da vida estimada entre 24% e sintoma e não um diagnóstico. Em casos agudos de dor lombar,
80%,1,2 uma prevalência anual de 15% a 45% e uma prevalência esse diagnóstico não específico geralmente é bem-sucedido porque
pontual de 18% a 30%.3,4 Lombalgia e cervicalgia são a primeira e a maioria dos casos de dor lombar aguda de primeira vez se resolve
a quarta razão mais comum para incapacidade entre adultos nos com intervenção mínima. No entanto, quando a dor lombar se torna
Estados Unidos,1,2,5 e tanto a dor lombar quanto a cervical estão crônica, recorrente e incapacitante, o clínico deve diagnosticar a
entre as cinco principais razões em todo o mundo.6 Estima-se que origem da dor para que um plano de tratamento adequado possa
a dor lombar crônica sozinha seja responsável por mais mais de ser elaborado.
US$ 100 bilhões em gastos com saúde por ano.7 A prevalência de Quando uma fonte de dor não é óbvia, o diagnóstico geralmente
indivíduos que procuram atendimento para dor lombar aumentou depende de quem faz o diagnóstico e define os padrões de
significativamente desde o início da década de 1990. De 1992 a referência pelos quais o diagnóstico é “comprovado”. Quem está
2006, a prevalência de pacientes com dor lombar crônica certo? Por falar nisso, alguém pode diagnosticar com segurança a
incapacitante aumentou de 4% para 10%.8 O direcionamento dos causa da dor espinhal crônica benigna? Muitos autores argumentam
geradores de dor por meio de métodos diagnósticos de precisão é que a dor espinhal crônica benigna é em grande parte devido a
o primeiro passo para tratamentos adequados e eficazes para a dor crônica na coluna.
queixas funcionais exageradas e sensibilização irreversível do
Muitos dos dados epidemiológicos sobre dor lombar não são sistema nervoso central,11 tornando a dor autoperpetuante e o
específicos, o que significa que uma causa não pode ser encontrada diagnóstico quase impossível. Essas alegações não são muitas vezes apoiadas po
na maioria dos casos. Apesar das evidências em contrário no no entanto, e autores e médicos questionam esse diagnóstico.13,14
século 21, esses estudos epidemiológicos mais antigos e Os intervencionistas desenvolveram e controlaram a precisão,
imprecisos continuam a ser citados por autores atuais. Um dos procedimentos diagnósticos intervencionistas da coluna
estudos epidemiológicos mais antigos comumente citados foi luoroscopicamente guiados nas décadas de 1980 e 199015 para
publicado há mais de 40 anos por Dillane e colaboradores8 e foi diagnosticar e tratar a dor espinhal não específica de forma mais
eficaz.
baseado em uma auditoria prática retrospectiva de dados coletados há mais deOs
50 procedimentos
anos. de bloqueio guiados por fluoroscopia
Dillane et al.8 relataram que não conseguiram detectar uma causa são agora considerados o padrão de referência para confirmar um
para dor lombar em aproximadamente 80% dos pacientes do sexo diagnóstico de tecido.16 Da era anterior de “ignorância”, muitos
feminino e 90% dos pacientes do sexo masculino com síndrome protocolos de diagnóstico foram validados e padronizados.17,18
das costas aguda. Esses autores não relataram o uso de quaisquer Usando os resultados de procedimentos de diagnóstico guiados
estudos radiográficos e aparentemente se basearam apenas na com precisão , os cirurgiões identificam segmentos da coluna
história e no exame físico.9 Eles diagnosticaram aproximadamente vertebral para fusão em vários estágios da cascata degenerativa.19
11% dos pacientes do sexo masculino e aproximadamente 4% das A maioria dos cirurgiões ainda depende de um diagnóstico preciso
pacientes do sexo feminino com "tensão" lombar. Até mais de um gerador de dor específico para selecionar a terapia
recentemente, as únicas ferramentas para diagnosticar a etiologia apropriada20 porque os resultados cirúrgicos para síndromes de dor crônica benig
da lombalgia eram a história, o exame físico e, algumas vezes, radiografias ou
O debate
tomografia
continua
computadorizada
sobre injeções
(TC).
diagnósticas à medida que
Em 1982, Nachemson10 revisou a literatura sobre dor lombar novas pesquisas surgem, juntamente com melhores opções de tratamento.
crônica. Em talvez o estudo epidemiológico mais citado sobre a A dor na coluna é uma interação complexa de muitos fatores
causa da dor lombar crônica, ele relatou que em apenas 15% dos biopsicossociais. A dor crônica na coluna pode ter origem em um
casos uma explicação patoanatômica poderia ser encontrada para ou mais níveis da coluna vertebral e diferentes estruturas
pacientes com dor lombar crônica (> 3 meses). Conforme declarado anatômicas nas colunas anterior, média e posterior. A dor na coluna também varia
no estudo, “provavelmente muito pouco pode ser feito em nosso A dor pode ser causada por estresse mecânico anormal no tecido
atual estado de ignorância para tratar esses pacientes normal afetado por deformidade estrutural, estresse mecânico normal
265
266 DIAGNÓSTICO
em tecidos lesados, estresse menor em tecidos cronicamente do que, em menor grau, um processo neuropático com sensibilização
inflamados e sensibilizados, nervos danificados e uma combinação central.21 Se utilizarmos o diagnóstico intervencionista com precisão
variada de tudo isso. A dor crônica causa um grau maior ou menor de luo roscopicamente guiada como padrão de referência para identificar
sensibilização central e, juntamente com uma infinidade de fatores a dor, porém, pode-se chegar a um diagnóstico tecidual em
funcionais, incluindo a necessidade de grandes quantidades de aproximadamente 70% a 80% dos casos. 31,32 Qual abordagem é
opiáceos, muitas vezes torna o diagnóstico preciso. correta? A verdade geralmente está em algum lugar no meio.
No entanto, pode-se argumentar que a maioria das dores crônicas na O médico ou consultor de tratamento primário precisa formular o
coluna axial se deve a esforço repetitivo acumulado ou trauma de baixo grau,22
diagnóstico com base nas informações disponíveis e deve estar
lesões agudas nas principais estruturas subjacentes e seus ligamentos preparado para defender o diagnóstico para revisores médicos
de suporte, ou ambos. A estimulação contínua dessas estruturas contratados. Compreender os pontos fortes e fracos dos dados
periféricas, em maior ou menor grau, mantém um estado de analgésicos de diagnóstico pode ajudar o médico a decidir se a
sensibilização periférica e central. Com o tempo, as respostas relação risco-benefício de obter tais informações é apropriada para
adaptativas nas colunas posterior, média e anterior podem atenuar, qualquer circunstância. Talvez mais importante, o próprio processo
exacerbar ou causar novas fontes de dor. de investigação pode levar a uma melhor compreensão da capacidade
Apesar dessa complexidade, os geradores de dor tecidual do paciente de responder adequadamente a um procedimento
especíica podem ser hipotetizados com base na história, exame físico, cirúrgico ou intervencionista tecnicamente bem-sucedido.
estudos de imagem e resposta ao tratamento direcionado.
Procedimentos intervencionistas são usados para testar a hipótese A justificativa para os bloqueios das articulações zigapofisárias
de que a dor está relacionada a uma anormalidade estrutural baseia-se no fato anatômico de que a inervação das articulações
hipotetizada por achados clínicos e de imagem. (A palavra hipótese é zigapofisárias (ramos mediais) é conhecida e que as articulações
usada livremente aqui; possivelmente, só se pode confirmar uma zigapofisárias são capazes de causar dor.17 Os bloqueios anestésicos
impressão clínica usando blocos diagnósticos. Uma hipótese é locais contam com a especificidade de anestesiar um número único
confirmada usando um protocolo de estudo que pode mostrar ou limitado de estruturas ou nervos e na capacidade do paciente de
aproximadamente <5% de probabilidade de que os achados sejam distinguir claramente uma redução na dor pré-bloqueio após
devidos ao acaso.) Acima de tudo, intervencionista procedimentos anestesiar uma ou mais estruturas. A injeção de um volume limitado
talvez sejam mais bem usados para refutar a hipótese de que uma de anestésico local em uma articulação zigapofisária ou em seu
estrutura particular é dolorosa. ou seja, o diagnóstico é feito através suprimento nervoso é relativamente específica para anestesiar uma
do processo de exclusão sistemática de várias causas teciduais de dor axial
articulação
e nas extremidades
e sua cápsula.
nas colunas
Da mesma
posterior,
forma, omédia
anestésico
e anterior.21
local
este capítulo apresenta principalmente padrões baseados em injetado no disco deve anestesiar os nociceptores dentro das fissuras
evidências e algumas opiniões de especialistas para confirmar ou anulares radiais que se comunicam com o núcleo. Ao anestesiar a
refutar a hipótese de que uma determinada estrutura, estruturas ou raiz nervosa dentro da coluna média, o bloqueio é menos específico
segmentos são uma fonte de dor na coluna.17 Uma discussão sobre para alívio da dor axial porque várias estruturas podem ser
a dor resultante de condições de “red lag”, como fratura , tumor, parcialmente bloqueadas (por exemplo, gânglio da raiz dorsal, ramos
infecção, doenças sistêmicas ou referidas de estruturas não espinhais ventrais, nervo sinuvertebral, ligamento longitudinal posterior).
não estão incluídas; da mesma forma, as condições de “atraso A anestesia de uma estrutura não revela a causa da dor; anestesiar
amarelo” (fatores psicossociais) não são discutidas em detalhes. A o suprimento nervoso simplesmente alivia a dor. seu é um conceito
avaliação da coluna anterior usando discografia provocativa é importante. A causa da dor deve ditar o tipo de tratamento, e o
discutida em outro lugar; a discussão neste capítulo está focada no tratamento é tão bom ou ruim quanto seu sucesso em eliminar ou
diagnóstico da dor originada nas colunas posterior e média, em modular a causa. Se a causa da dor no caso de uma articulação
particular, dor originada na articulação zigapofisária e articulação zigapofisária específica for inflamação sinovial, pode-se esperar alívio
sacroilíaca na coluna posterior e da raiz nervosa, gânglio da raiz da dor de curto a médio prazo após a injeção intra-articular de
dorsal e dura na coluna do meio. O uso diagnóstico de procedimentos corticosteróides.
de injeção é explorado, mas não seu valor terapêutico além do valor Se a dor de um paciente for devida a causas mecânicas ou
diagnóstico de resposta ou não resposta ao tratamento. Finalmente, neuropáticas, não há razão para que os corticosteróides sejam
e mais importante, este capítulo não é uma revisão sistemática. O eficazes além da duração esperada do anestésico local. não há razão
leitor interessado deve consultar várias revisões sistemáticas sobre para que haja alívio da dor a longo prazo, exceto pela taxa esperada
o valor diagnóstico das injeções na coluna.3,17,18,22–28 de resposta placebo ou alívio da dor relatado secundário à regressão
espontânea da dor.33 Ou seja, o alívio da dor durante a fase de
anestesia local não distingue a dor neuropática irreversível da dor
nociceptiva reversível.
Injeções Analgésicas Diagnósticas como No caso de dor radicular crônica, o alívio significativo da dor por
Padrão de referência várias semanas após a injeção de corticosteróides sugeriria que
existe uma causa estrutural reversível.34
A crença de que a dor espinhal crônica benigna é difícil de
diagnosticar o nariz é apoiada pela baixa especificidade e sensibilidade
Protocolos de teste para injeções de diagnóstico
da história, exame físico e várias modalidades de imagem como
padrão de referência para o diagnóstico de dor espinhal crônica Tão essencial quanto a técnica de precisão na realização dos bloqueios
benigna12,29,30 e um viés que a dor é maior diagnósticos, a avaliação padronizada também é. Padronizado
Capítulo 16 Alvejando Geradores de Dor 267
fichas de avaliação do bloco diagnóstico devem ser preenchidas estenose foraminal; manobras de flexão repetidas podem ser
para cada paciente; protocolos detalhados de avaliação pós- úteis para incitar a dor na raiz do nervo espinhal de etiologia
procedimento e instrumentos de avaliação de amostra estão discogênica presumida. Essas manobras podem então ser
disponíveis nas Diretrizes Práticas da Spine Intervention Society.18 repetidas após o procedimento de bloqueio, e o paciente é
A avaliação pré-procedimento e pós-procedimento deve ser questionado quanto à redução relativa da dor com esses
realizada por pessoal imparcial e verificada pelo médico. movimentos em comparação com o teste pré-bloqueio.
Recomenda-se que o paciente elabore um diagrama de dor Alternativamente, o paciente pode ser reagendado com instruções
corporal com escores de dor (escala analógica visual [EVA]) antes e após
paraorealizar
procedimento.
atividades (ou seja, ficar em pé, andar ou sentar por
II
Além disso, o paciente deve avaliar os níveis atuais de dor com muito tempo) que normalmente provocam dor e também para
vários movimentos (por exemplo, flexão lombar, extensão, flexão parar de tomar medicamentos analgésicos antes da consulta para
lateral, sentado e em pé). bloqueios diagnósticos. Se a dor de um paciente varia de acordo
A avaliação após o procedimento inclui pontuações VAS com com a hora do dia, o procedimento de bloqueio pode ser
as mesmas posições e manobras e um relatório subjetivo de programado para acomodar esse padrão, e se a dor geralmente
porcentagem de alívio da dor. A resposta narrativa do paciente atinge o pico bem após o horário da clínica, um anestésico local
deve corroborar com o escore VAS, e quaisquer discrepâncias de ação mais longa (ou seja, bupivacaína) deve ser usado.
devem ser explicadas. Com os bloqueios do ramo medial, o alívio Particularmente em tais situações, os pacientes devem ser instruídos a manter u
da dor pode variar de acordo com a massa de fármaco que atinge
o nervo, e pode-se não conseguir um bloqueio de longa duração
de maneira confiável; no entanto, o alívio por menos de 1 hora
Fatores de confusão
não é convincente. No caso de bloqueios seletivos de raízes
Sedação
nervosas, muitas vezes é útil que o paciente distinga entre dor
axial, proximal (ombro ou nádega) e dor nas extremidades, com a Um fator importante e potencialmente confundidor na realização
ressalva de que um bloqueio diagnóstico pode não reduzir de bloqueios diagnósticos diz respeito ao uso de sedação.
significativamente a dor axial, mas isso não significa que o Logicamente, seria de supor que a administração de opiáceos e
bloqueio não foi bem sucedido. Alguns pacientes também sedativos antes de um bloqueio diagnóstico aumentaria a taxa de
precisam ser aconselhados a ignorar a dor no local da injeção. falso-positivos; entretanto, Manchikanti e colaboradores35
Manobras de provocação específicas devem ser avaliadas, como verificaram que essa proporção de pacientes era relativamente
o teste de Spurling para radiculopatia cervical e três ou mais pequena e que não havia diferença com o uso de soro fisiológico,
manobras de provocação da articulação sacroilíaca antes e após opiáceo ou sedativo. Em um estudo randomizado de 60 pacientes,
o procedimento. Idealmente, o paciente seria testado em aproximadamente
esses15
autores
minutos
titularam
após uma medicação
bloqueio com
para
lidocaína
relaxamento
e aproximadamente
com 30 minuto
Avaliações adicionais em 1 e 2 horas após o bloco são úteis, mas solução salina, midazolam ou fentanil. Eles descobriram que
podem depender da disponibilidade da equipe. apenas 50% dos pacientes que receberam sódio estavam
O paciente pode ser enviado para casa com um diário de dor relaxados, enquanto 100% dos pacientes que receberam fentanil
para manter por 6 a 8 horas após o procedimento. Para qualquer ou midazolam estavam relaxados. Em todos os grupos, 10% dos
injeção diagnóstica, um paciente deve ter pelo menos pacientes relataram mais de 80% de alívio da dor com teste de
aproximadamente 5/10 de intensidade de dor para poder julgar o movimento ativo. Mesmo assim, normalmente, limita-se ou omite-
grau de alívio de forma confiável. Um sujeito deve ter pelo menos se a sedação antes de uma injeção diagnóstica. Se o paciente
50% de alívio para que uma resposta positiva seja considerada; está ansioso ou especialmente se o paciente toma rotineiramente
pelo menos 70% de alívio é mais convincente. Em relação aos doses significativas de opiáceos e pode estar em abstinência
bloqueios seletivos de raízes nervosas, não devem ser verificados precoce de opiáceos devido ao status de NPO, o paciente pode ser sedado e tes
mais de dois níveis em uma sessão. Dependendo da importância
de refutar ou confirmar se um determinado nervo é sintomático,
Fatores biopsicossociais
pode-se optar por injetar a fonte mais provável de dor ou um nível que se espera que possa ser provado não doloroso.
Um problema comum encontrado ao tentar identificar a Mais recentemente, os autores reiteraram a importância de cagar
estrutura etiológica da dor com uma injeção diagnóstica ocorre o conceito de “dor nas costas”. Kikuchi36 recomendou mudar o
quando a natureza da dor é intermitente ou determinada por termo transtorno da coluna vertebral para síndrome da dor
atividade prolongada. Por exemplo, um paciente pode apresentar biopsicossocial e o termo anormalidade morfológica para
sintomas significativos no final do dia ou após uma hora de pé transtorno mecânico funcional. Segundo Kikuchi,36 as
ou sentado por muito tempo. Se esse paciente for ao consultório anormalidades morfológicas e estruturais nem sempre explicam
para um bloqueio diagnóstico no início da manhã, a dor pode não toda a dor do paciente, e a dor lombar crônica não deve ser vista
estar presente, obscurecendo a capacidade do paciente de relatar como uma doença espinhal isolada. Uma quantidade significativa
alívio (ou falta dele) após um procedimento de bloqueio de estudos foi dedicada a enumerar os fatores psicossociais
diagnóstico. Se for esse o caso, o paciente pode ser solicitado a associados à dor na coluna. Em um estudo clássico comparando
realizar manobras provocativas que normalmente incitam a dor trabalhadores com hérnia de disco sintomática (necessitando de
antes do procedimento de bloqueio diagnóstico. Movimentos de cirurgia) versus trabalhadores assintomáticos, foram encontradas
extensão e rotação repetidos ou sustentados podem ser úteis diferenças signiicativas em três áreas: presença de
nessas situações para estruturas posteriores, como articulações comprometimento da raiz nervosa, fatores psicossociais
zigapofisárias ou dor mediada pela raiz do nervo espinhal relacionada (depressão,
ao canal central ou neural.
ansiedade, estado civil, autocontrole) e percepção do trabalho (satis
268 DIAGNÓSTICO
intensidade de concentração).37 Dos fatores de risco, dois dos articulações.41 A palavra apófise é grega, significando “ramo”
três eram funcionais, não morfológicos. ou “protuberância óssea”.43 Anatomicamente, a articulação
Concordamos com este modelo e reconhecemos que os zigapofisária é uma conseqüência do corpo vertebral. As
fatores psicossociais têm um impacto significativo na dor na articulações zigapofisárias são formadas pela articulação do
coluna; reconhecemos também a importância de tratar o processo articular inferior de uma vértebra com o processo
componente “bio” da síndrome biopsicossocial. Os especialistas articular superior da vértebra inferior. As articulações
em coluna de hoje reconhecem prontamente que os pacientes zigapofisárias têm características clássicas da articulação
geralmente se beneficiam de uma abordagem multidisciplinar de sinovial: superfícies de cartilagem hialina, uma membrana
tratamento. As pesquisas continuam investigando a melhor sinovial e uma cápsula articular circundante.44 As articulações
forma de tratar pacientes com dor crônica na coluna e comorbidades psicossociais
zigapofisárias significativas.
têm morfologia e função variadas com base em
Embora os resultados a longo prazo do tratamento da dor sua localização dentro da coluna. Embora o disco intervertebral
lombar axial crônica possam ser influenciados por vários fatores seja carregado principalmente na flexão, as articulações
psicossociais,38,39 o possível efeito de fatores psicossociais na zigapofisárias são carregadas em extensão e rotação lombar.45,46
determinação da percepção testada da dor e da melhora funcional A orientação da articulação zigapofisária varia de acordo com os
do paciente com o tratamento não indica que o diagnóstico requisitos da função regional da coluna. As articulações
estava incorreto. Em muitos casos, quando um gerador de dor zigapofisárias lombares estão situadas sagitalmente para limitar
“biológico” pode ser identificado e tratado corretamente, o a rotação axial e permitir a flexão e a extensão, enquanto as
sofrimento psicossocial se resolve. Se é verdade que as variáveis articulações zigapofisárias cervicais e torácicas são orientadas
psicológicas determinam se um paciente admite alívio em vários coronalmente para limitar as forças de cisalhamento no disco. A inervação é f
instrumentos de teste, a evidência de sofrimento fisiológico
observado nos resultados do teste reverte quando a dor crônica
do paciente é aliviada? Fisiopatologia da Dor na Articulação Zigapofisária
Wallis et al.40 estudaram 17 pacientes após lesão cervical A lesão traumática das articulações zigapofisárias lombares e
com uma única articulação zigapofisária cervical sintomática cervicais é comum e provavelmente ocorre em menor grau nas
que foram incluídos em um estudo controlado randomizado de articulações torácicas, consistente com o grau relativo de
neurotomia percutânea por radiofrequência. Aos 3 meses após sustentação de carga em extensão nesses níveis. No cenário de
o procedimento, todos os pacientes cuja dor foi aliviada tiveram trauma, há uma clara diferença fisiopatológica entre as
resolução completa do sofrimento psicológico pré-operatório; articulações zigapofisárias e os controles não traumáticos.
em contraste, todos, exceto um dos pacientes que não sentiram Secções da articulação zigapofisária de espécimes de autópsia
alívio da dor, continuaram a sentir sofrimento psicológico. de indivíduos com história pregressa de trauma, mas que
Manchikanti et al.41 não encontraram correlação entre transtorno morreram de causas naturais, mostram alterações significativas
de somatização e sinais e sintomas inapropriados de Waddell relacionadas à idade, sexo e trauma no osso, cartilagem e tecidos
para resposta no alívio da dor após um protocolo comparativo moles, incluindo esclerose subcondral, fibrilação e divisão da
de duplo bloco para o diagnóstico de dor na articulação cartilagem, e diferenças no comprimento da cartilagem, versus
zigapofisária. Derby et al.42 não encontraram diferença na indivíduos sem história de trauma . , e rupturas da cápsula,
resposta à estimulação discal controlada por pressão entre incluindo o ligamento lavum.48,49 A maioria das seções de
pacientes com escores psicométricos anormais do Distress Risk tecido (77%) mostra lesões de tecidos moles e aproximadamente
Assessment Method e voluntários assintomáticos. 30% (11 de 33) mostram fraturas e infartos. Cortes da coluna
cervical em vítimas de trauma mostram lesões semelhantes na
cartilagem articular da articulação zigapofisária e lesões anulares
Compartimento Posterior: Articulação Zigapofisária nos discos intervertebrais e placas terminais cartilaginosas (Fig.
e Articulação Sacroilíaca 16.1).50 Nas colunas lombar e cervical, as lesões foram
encontradas exclusivamente nos pacientes traumatizados e em
A articulação zigapofisária e a articulação sacroilíaca são as nenhum dos pacientes do grupo controle.47,50,51
duas estruturas primárias dentro do compartimento posterior
que são fontes de dor crônica na coluna. Além disso, a dor no
quadril e no ombro pode causar sintomas semelhantes às Muitos desses achados patoanatômicos estão ocultos em
estruturas da coluna vertebral e injeções localizadas nessas radiografias de rotina, tomografia computadorizada e ressonância
articulações com exame ativo pré e pós-bloqueio podem ajudar magnética (RM), mas podem ser a causa de dor cervical contínua
a diferenciar a dor no quadril e no ombro da dor na coluna. em sobreviventes de acidentes automobilísticos ou outros
Embora os tecidos moles possam ser dolorosos, para o propósito traumas significativos. Em um pequeno estudo com seguimento
e brevidade deste capítulo, essas estruturas são consideradas de curto prazo (aproximadamente 3 meses), Eisenstein e Parry52
uma fonte secundária de dor na maioria das condições crônicas da coluna vertebral.
examinaram as articulações zigapofisárias em 12 pacientes
submetidos à fusão bem-sucedida para dor mediada pela
articulação zigapofisária (diagnosticada por artrografia de
Articulação Zigapofisária
provocação, bloqueios intra-articulares e discografia negativa)
Cada segmento espinhal é composto por um complexo de três versus controles e encontraram alterações histológicas
articulações: os discos intervertebrais e dois zigapofisários póstero-laterais.
semelhantes às alterações de condromalácia patelar e osteoartrite de grandes
Estudos em animais mostrando sensibilização central são

consistentes com a hipersensibilidade generalizada documentada
Intra-articular em pacientes com chicotadas. Embora a sensibilização focal a
hemorragia
estímulos mecânicos possa ser encontrada 3 meses após a lesão
Ruptura de cápsula cervical, que geralmente se resolve em 6 meses, alguns pacientes
Meniscoide
desenvolvem dor persistente com sintomas consistentes com dor
contusão
neuropática crônica.69 Pacientes com dor persistente em
Articular,
subcondral
rasgo do anel aproximadamente 6 meses mostram sinais de mais hiperalgesia
generalizada70 e hipersensibilidade à estimulação cutânea e
II
fratura
Pilar Articular, muscular no pescoço e membro inferior consistente com hipersensibilidade centr
fratura
Se a dor crônica originada de lesão nas articulações do selo
zigapofílico for devido ao estiramento capsular e mantida por
hipersensibilidade central, o anestésico local com ou sem
FIGO. 16.1 Estudos post mortem de vítimas de veículos motorizados revelam os seguintes
corticosteroide deve suprimir a entrada nociceptiva durante o
locais de lesão; muitas dessas lesões podem não ser visíveis na ressonância magnética de rotina.
efeito anestésico local e, em alguns casos (p. um estado de dor
(De Bogduk N, McGuirk B. Management of Acute and Chronic Neck Pain:
An Evidence-Based Approach. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006.) simpaticamente mantido), por dias a semanas.72 Se a maior parte
da dor de um paciente é devido a causas mecânicas e centrais,
necrose ou perda de cartilagem com exposição do osso não haveria razão para que o anestésico local e o corticosteroide
fossem mais eficazes do que o anestésico local sozinho.73–75 Os
subcondral; a formação de osteófitos estava ausente em todos os espécimes.52
No entanto, os achados histológicos degenerativos sozinhos não resultados lógicos anteriores e posteriores são apoiados em
fazem um diagnóstico definitivo da síndrome da articulação ensaios controlados prospectivos e randomizados,75
zigapofisária. Ziv et al.53 relataram uma alta proporção de embora o alívio da dor com bloqueios do ramo medial tenha sido
articulações zigapofisárias grosseiramente ibriladas e/ou ulceradas mostrado em um estudo para aliviar a dor por uma média de vários
em espinhas de cadáveres frescos de adultos jovens (30-50 anos); meses.76,77
tal degeneração permanece constante durante toda a vida adulta. Diminuir a entrada periférica em 6 meses ou mais por ablação
Lesões traumáticas e repetitivas que levam à dolorosa “artrite por calor dos ramos mediais alivia a dor78,79; a dor geralmente
facetária (articulação zigapofisária)”49 podem causar dor porque retorna dentro do tempo esperado que leva para os ramos mediais
as articulações zigapofisárias e suas cápsulas são estruturas se regenerarem. Esse alívio prolongado da dor, se acompanhado
fortemente inervadas, sujeitas a alto estresse e tensão durante a pela resolução da hipersensibilidade generalizada, implicaria que
carga espinhal.54 As articulações compreendem terminações a hipersensibilidade central é reversível quando a fonte periférica
de entrada
nervosas livres e encapsuladas contendo substância P e peptídeo relacionado é interrompida.
ao gene Ou seja,
da calcitonina. 55-57se houver uma preocupação
A substância P, o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina e de que a hipersensibilidade central persistente levaria ao fracasso
os nervos sensoriais e autônomos imunorreativos são encontrados de um procedimento proposto de estabilização localizada ou
nas membranas sinoviais da articulação zigapofisária.58 As segmentar, a resolução da hipersensibilidade generalizada e local
cápsulas articulares zigapofisárias contêm mecanorreceptores de após a neurotomia do ramo medial pode prever que a diminuição
baixo limiar, nociceptores mecanicamente sensíveis e nociceptores da entrada nociceptiva pela estabilização cirúrgica seria bem-sucedida.
silenciosos . os mecanorreceptores de alto limiar se inflamam A dor na articulação zigapofisária ocorre frequentemente em mais
quando a cápsula articular é esticada ou comprimida; sua irritação de um segmento; fontes adjacentes ou ignoradas de dor na
pode ser suprimida por lidocaína e hidrocortisona injetadas.60 Em articulação apofisária zig devem ser identificadas, especialmente
modelos animais, a inflamação induzida diminui o limiar dos nervos quando se considera fusão cirúrgica ou artroplastia.
dentro das cápsulas articulares e causa taxas de descarga basais Quando as espinhas lombares de cadáveres são fixadas
elevadas.60 Em modelos animais de artrite do joelho, a inflamação anteriormente em um nível, o movimento é transferido para
aguda sensibiliza aferentes articulares, que se tornam ativos em segmentos adjacentes, causando aumento do estiramento capsular
repouso e respondem mais vigorosamente à amplitude de nas articulações zigapofisárias adjacentes.80 Em extensão, os
movimento articular indolor de rotina.61 modelos de artroplastia cervical exibem aumentos significativos
O alongamento excessivo danifica as cápsulas da articulação da força articular zigapofisária no nível tratado. No modelo de
zigapofisária e causa edema axonal, bolas de retração e fusão, as forças articulares zigapofisárias diminuem no segmento
inflamação.59 O resultado é hiperexcitabilidade e irritação tratado e aumentam no segmento adjacente.81 A falha em
espontânea, que são sinônimos de dor neuropática. A lesão reconhecer a patologia sintomática em um nível adjacente ou no
capsular durante uma lesão em chicotada pode causar dor cervical mesmo nível pode levar ao retorno precoce ou tardio da dor. isso
persistente secundária ao estiramento capsular crônico. Estudos não é uma falha dos blocos de diagnóstico; é uma falha em obter um diagnóstico
em animais sugerem que as cepas da cápsula articular zigapofisária
comparáveis às cepas relatadas anteriormente para cinemática de
Fundamentação para Blocos de Controle no Diagnóstico Zygapophyseal
chicote e falhas subcatastróficas desse ligamento ativam
Bloqueios de Ramos Intraarticulares e Mediais Articulares
nociceptores dentro da cápsula.62-66 Além disso, a carga capsular
crônica em animais pode causar inflamação central, resultando O diagnóstico de síndrome da articulação zigapofisária pode ser
em hiperalgesia mecânica e, em alguns casos, dor mantida feito sem injeções? O diagnóstico de dor na articulação
centralmente.57,64,67,68 zigapofisária é tipicamente hipotetizado com base em achados clínicos e
270 DIAGNÓSTICO
estudos de imagem. A maioria dos médicos confia em uma variedade

de critérios, como dor unilateral localizada que é pior em extensão,
dor pior pela manhã e melhor com movimentos suaves, dor
concordante provocada com palpação aproximadamente 1 cm lateral
à linha média sobre as articulações zigapofisárias e exames de
imagem estudos mostrando sinais de degeneração da articulação
zigapofisária. Uma “síndrome da faceta (articulação zigapofisária)”82
diagnosticada apenas por achados clínicos não foi comprovada; em
vez disso, é necessário um padrão de referência de alívio da dor após
bloqueios anestésicos controlados por placebo. bloqueio anestésico L1
dos ramos mediais ou bloqueio da articulação zigapofisária intra-
articular.
L2
O objetivo do bloqueio diagnóstico da articulação zigapofisária é
estabelecer o diagnóstico ou descartá-lo, semelhante a uma biópsia
hepática de uma lesão suspeita. Os bloqueios diagnósticos da L3
articulação zigapofisária são uma intervenção terciária em pacientes
com dor crônica que não foi resolvida com o tempo e cuidados
conservadores. O padrão atual para o diagnóstico de dor mediada
L4
pela articulação zigapofisária é o uso de bloqueios diferenciais
controlados (duplos) para confirmar ou refutar a hipótese de que a L5
articulação zigapofisária seja geradora de dor. Devido às altas taxas
FIGO. 16.2 Radiografia anteroposterior da coluna lombar mostrando o trajeto
de falso-positivos de bloqueios diagnósticos únicos, um único
dos ramos mediais dos ramos dorsais de L1-L4, ramos dorsais de L5 e seus
bloqueio não constitui um diagnóstico, e os bloqueios de controle
ramos articulares para as articulações zigapofisárias lombares. Os ramos
são essenciais para diminuir a incidência de respostas falso-positivas.84 mediais são bloqueados na junção do processo articular superior e do processo
ele relatou taxa de falso-positivo de um único bloqueio diagnóstico transverso. (De Bogduk N, ed. Diretrizes Práticas para Procedimentos de
variando de 17% a 63%.85 Em uma revisão retrospectiva de 438 Diagnóstico e Tratamento da Coluna Vertebral. San Francisco, CA: International
Spine Intervention Society; 2004.)
pacientes usando um paradigma de bloqueio duplo exigindo 80% de
alívio, as taxas de falso-positivo para um único bloqueio diagnóstico
foram 45 %, 42% e 45% para as regiões cervical, torácica e lombar,
respectivamente.85 aproximadamente 80% de alívio deve ser submetido a uma segunda
Embora Cohen e colegas86 tenham mostrado que os resultados injeção confirmatória antes de considerar o tratamento
do tratamento após as neurotomias do ramo medial não foram intervencionista ou cirúrgico com base nos resultados do bloqueio.
alterados pela necessidade de um controle com placebo, o atual A justificativa para quantos níveis e quais níveis testar está
padrão publicado de sociedades intervencionistas exige um bloqueio sendo debatida. Os níveis são normalmente escolhidos com base
em padrões
confirmatório antes de fazer um diagnóstico de dor mediada pela articulação de referência de dor conhecidos, estudos de prevalência
zigapofisária.17
O protocolo de bloqueio duplo mais bem estudado requer uma e palpação manual localizada. Usando um controle comparativo de
diferença no alívio da dor que é de duração concordante com a duplo bloco, Man chukonda et al.85 descobriram que, na maioria das
duração da ação do anestésico local usado para anestesiar os nervos vezes, duas articulações eram sintomáticas na coluna lombar e três
do ramo medial – tipicamente, mais de 2 a 3 horas para lidocaína e 4 articulações adjacentes eram sintomáticas na coluna torácica e
a 6 horas para bupivacaína.87,88 Como o objetivo é ter um controle cervical. O método mais logisticamente eficiente e menos dispendioso
com placebo e porque as questões de consentimento e adesão do é descartar a dor na articulação zigapofisária globalmente no lado
paciente dificultam o uso de um controle de bloqueio salino, pode- ou lados da dor do paciente e na proximidade de aproximadamente
se argumentar que qualquer injeção diagnóstica anterior na qual o dois a três níveis adjacentes. Pode-se injetar (no caso da coluna
paciente não relate alívio é um controle válido bloqueio, especialmente lombar) os nervos dos ramos mediais L2, L3 e L4 e o ramo dorsal da
porque o paciente e o médico esperavam alívio. Como muitas raiz nervosa L5 para bloquear as articulações zigapofisárias L3-L4,
seguradoras nos Estados Unidos não autorizam ou consideram os L4-L5 e L5-S1 . Fig. 16.2
bloqueios duplos medicamente necessários, a ocorrência de uma mostra a anatomia do ramo medial da coluna lombar; Fig. 16.3
avaliação prévia de bloqueio “negativo” pode ser o controle negativo. mostra um bloqueio do ramo medial lombar). Se não houve alívio,
não houve evidência de envolvimento das articulações superiores e,
Quando o tratamento é relativamente benigno, alívio convincente se houver certeza de que as articulações zigapofisárias foram
com teste médico e equipe após injeções na articulação zigapofisária desnervadas, pode-se eliminar a dor na articulação zigapofisária do
ou no ramo medial em um paciente mais velho com sintomas clínicos diagnóstico. Se o resultado for positivo, pode-se realizar uma
consistentes com dor na articulação zigapofisária pode não justificar denervação mais selecionada em uma injeção confirmatória. Embora
injeções confirmatórias.86,89 Um paciente jovem que tem pouco ou este possa ser considerado o método mais eficiente, muitos
sem anormalidades da articulação zigapofisária, que está em uma pagadores terceirizados nos Estados Unidos limitam as injeções a
dose significativa de narcóticos e que relata menos do que convincente dois níveis por sessão.
Capítulo 16 Visando Geradores de Dor 271
a duração do anestésico local a ser avaliada, e a duração

depende do autorrelato do paciente, que pode ou não ser
consistente entre as injeções. Senhor e colegas88
mostraram que, usando um padrão comparativo de duplo bloco,
65% dos pacientes não conseguiram reconhecer a diferença na
duração do alívio da dor, mas distinguiram com precisão um
SEIVA
bloco separado controlado por placebo com solução salina. Isso
Ponta da agulha ressalta a importância de instruir o paciente a manter um diário II
de dor diligente por 6 a 8 horas após os bloqueios diagnósticos
e, em seguida, relatar essa informação no dia seguinte, a fim de minimizar o vié
Os fatores cruciais para a especificidade do diagnóstico de
dor na articulação apofisária zig são o direcionamento preciso
da estrutura pretendida sob luoroscopia, confirmado pelo meio
de contraste, e a administração do volume adequado de anestésico local.
Os bloqueios articulares intra-articulares são específicos, a
menos que haja uma ruptura capsular medial ou injeção de
volumes excessivos (> 1 mL injetado em uma articulação
zigapofisária lombar ou 0,3 mL injetado em uma articulação
FIGO. 16.3 Vista oblíqua do bloqueio do ramo medial de L4 direito. Uma agulha de calibre 25
zigapofisária cervical), que pode romper a cápsula e se espalhar
de 3,5 polegadas é colocada na junção do processo articular superior de L5 e do processo
transverso. Um total de 0,5 mL de corante de contraste é injetado ao longo do ramo medial. SAP,
medialmente para a epidural space.93,94 Muitos estudos iniciais
processo articular superior. (Cortesia Richard Derby, MD.) de bloqueios intra-articulares da articulação zigapofisária
usavam 2 a 8 mL por injeção. Ao revisar estudos negativos
sobre injeções na articulação zigapofisária e as revisões
sistemáticas que ainda citam esses estudos, o leitor perspicaz
Precisão do diagnóstico
deve verificar o volume total de injetor usado.94,95 Destouet et
As características de um teste que indicam sua acurácia al. recesso superior da cápsula e extravasado. Em estudos
diagnóstica são a sensibilidade e a especificidade. A partir posteriores, Destouet e colaboradores94 aspiraram 0,5 a 1,5 mL
dessas medidas, as taxas de falsos positivos e falsos negativos de corante de contraste antes de adicionar anestésico local e
e o valor preditivo podem ser derivados. A sensibilidade refere- esteroide. Estudos cadavéricos realizados com volumes
se à capacidade do teste de identificar corretamente os pacientes variáveis de azul de metileno injetados na articulação apofisária
com a doença. Vários fatores que afetam a sensibilidade devem zig (1-4 mL) mostraram que o corante se estendeu não como
ser discutidos. Os vasos acompanham o ramo medial à medida esperado para os tecidos paraespinhais, mas sim para o espaço
que cursam ao redor da cintura do pilar articular superior, e a epidural e ao redor dos nervos espinhais.96 Moran et al.96
injeção de anestésico local em um vaso em vez de ao redor do nervo descreveram
pode causar uma
a cápsula
resposta
articular
falso-negativa.
zigapofisária é espessa
Kaplan et al.90 relataram que os bloqueios do ramo medial dorsalmente, enquanto anteriormente a membrana sinovial da
podem falhar devido à captação venosa. A captação venosa articulação zigapofisária é contígua ao ligamento lavum e o
ocorreu em 7 de 20 (35%) bloqueios de ramo medial. Se a tecido adiposo no recesso superior está em contato direto com
captação venosa foi encontrada, o reposicionamento da agulha o tecido adiposo ao redor do nervo espinhal. Claramente,
resultou em anestesia articular em apenas 50% das vezes. extravasamento de anestésico local através do aspecto anterior
Quando a captação venosa foi encontrada, os indivíduos foram da cápsula da articulação zigapofisária e subsequente anestesia
trazidos de volta para uma injeção posterior. Esses achados de potenciais geradores de dor fora da articulação zigapofisária—
reforçam a importância do uso do meio de contraste para como a raiz do nervo espinhal adjacente, ligamento longitudinal
bloqueio do ramo medial e observação cuidadosa do padrão posterior ou nervo sinuvertebral - podem afetar potencialmente
baixo. Kaplan et al.90 também verificaram que em 11% dos a especificidade diagnóstica do procedimento de bloqueio.
casos eles não conseguiam anestesiar a articulação, mesmo na Em contraste, estudos controlados randomizados validam a
ausência de captação venosa. Bloqueios de ramos mediais na especificidade dos bloqueios do ramo medial para alívio da dor
coluna lombar teriam uma taxa de falso-negativos de 11%. Isso mediada pela articulação zigapofisária.97 Para manter a
pode ter ocorrido devido a inervação anômala ou colateral da especificidade do bloqueio do ramo medial, um baixo volume de
articulação zigapofisária ou volume insuficiente de anestésico anestésico local é usado para anestesiar um ramo medial cervical97 ou lombar
local atingindo o nervo alvo, que pode estar protegido por um Se volumes maiores que 0,5 mL forem usados, a proximidade
do ramo 10%
ligamento loacessório mamário ossificado. isso ocorre em aproximadamente lombar
doslateral e intermediário do ramo medial pode
pacientes.91,92
Raramente discutida é a consistência com a qual se pode potencialmente aumentar as taxas de falso-positivo, bloqueando
esperar uma maior duração de ação da bupivacaína versus os tecidos moles paraespinhais (ligamentos ou músculos ou
lidocaína. Embora a bupivacaína tenha uma duração de ação ambos).22,98 Além disso, os volumes maior que 0,5 mL na borda
maior que a lidocaína, a massa de fármaco que atinge o nervo é superior do processo transverso lombar pode se espalhar para
a variável mais importante, e não se pode garantir que a mesma os nervos espinhais dorsais e ventrais.37 Diminuir a entrada no
quantidade estará disponível em sessões consecutivas. Além sistema nervoso central anestesiando qualquer estrutura ou
disso, a maioria dos pacientes não é mantida na área de recuperaçãonervo
por pode aliviar a dor diminuindo ou modulando
272 DIAGNÓSTICO
entrada central. Embora este seja um provável fator de confusão, a

referência normalmente citada é o estudo de North e cols.,99 que relatou
uma taxa inaceitavelmente alta de falso-positivos para bloqueios
diagnósticos em pacientes com lombalgia. A conclusão desse grupo de
autores foi que os bloqueios diagnósticos tinham especificidade limitada.
Entretanto, seu protocolo claramente carecia de especificidade L4
diagnóstica. usaram um volume excessivo de 3 mL de bupivacaína para

Superior
os bloqueios do ramo medial. Como 0,5 mL de anestésico local colocado
capsular
muito perto da borda superior baixa na raiz de saída, a diminuição relatada Recreio
na dor ciática foi mais provavelmente devido à anestesia do nervo
L5
espinhal e não a um efeito falso-positivo da neuromodulação.93
Agulha
eixo
Porque os pacientes do estudo de North e colaboradores99 Inferior
capsular
relataram um alívio médio de 75% a 80% após anestesiar o nervo ciático,
Recreio
os operadores devem estar cientes de que o bloqueio desse nervo em
qualquer lugar ao longo de seu trajeto pode resultar no relato de alívio da
dor. Como mencionado anteriormente, o alívio da dor durante o efeito do
anestésico local não pode distinguir entre causas inflamatórias reversíveis
ou compressivas de dor e causas neuropáticas não reversíveis de dor. FIGO. 16.4 Injeção intra-articular da articulação zigapofisária direita L4–L5. Observe
o preenchimento dos recessos capsulares subcapsulares superior e inferior com
contraste (seta). O cubo da agulha cobre parcialmente o recesso capsular inferior.
Embora North et al.99 tenham verificado que 3 mL de anestésico local (Cortesia Richard Derby, MD.)
colocado nos músculos em vários níveis tem efeito relativamente mínimo
na dor ciática, alguns autores questionam se a anestesia do trajeto da
agulha aumenta as respostas falso-positivas.22 aumenta a dor crônica nas costas. A prevalência é diretamente
Os pacientes provavelmente relatam mais alívio da dor quando o trajeto correlacionada inversamente, entretanto, com o rigor do padrão de
da agulha é anestesiado. Em vez de uma resposta falso-positiva, espera- referência. Estudos de prevalência consistentemente encontraram a
se um melhor alívio da dor quando os pacientes não estão sentindo dor articulação apofisária zigótica como uma fonte comum de dor, mas o
persistente relacionada à agulha ao mesmo tempo que o alívio da dor diagnóstico usando um único bloqueio anestésico tem uma alta taxa de
resultante da anestesia das articulações zigapofisárias. placebo potencial versus um controle comparativo de bloqueio duplo que
requer uma duração mais longa de alívio após lidocaína versus bupivacaína.
Coluna lombar: síndrome da articulação zigapofisária Estudos que relatam a prevalência de dor na articulação zigapofisária
relatam números que variam de 15% a 52%. Em 1994, Schwarzer et al.103
História estabeleceram a prevalência de dor nas articulações da foca em zigapofia
Em 1911, Goldthwait100 relatou que a assimetria da articulação usando um protocolo comparativo de duplo bloco em 96 pacientes com
zigapofisária poderia causar lombalgia, ciática e paraplegia. Ghormley101 idade média de 38 anos e duração média de lombalgia de 16 meses,
primeiro cunhou o termo síndrome da articulação zigapofisária como principalmente secundária a lesões relacionadas ao trabalho e trauma
causa de dor referida e ciática resultante da compressão direta da raiz apresentado a duas clínicas terciárias dos EUA. (FIG.
nervosa pela articulação zigapofisária. Badgley102 descreveu pela 16.4 mostra um bloqueio da articulação zigapofisária intra-articular
primeira vez a articulação zigapofisária como uma fonte independente de lombar.) Esses autores descobriram que a combinação de dor discogênica
dor referida com mais detalhes. Mooney e Robertson82 e dor na articulação zigapofisária é incomum. Em um grupo de 176
descreveram padrões de referência da “síndrome da faceta (articulação pacientes, 47% tiveram alívio inicial com bloqueio de lidocaína de triagem,
zigapofisária)” por injeção de solução salina hipertônica nas articulações mas apenas 15% tiveram alívio de 50% ou mais com bloqueio confirmado.
zigapofisárias lombares de pacientes com bloqueios diagnósticos positivos.
Posteriormente, Mooney e Robertson82 foram os primeiros a utilizar Manchikanti et al.,104 também usando um protocolo de duplo bloqueio,
injeções intra-articulares guiadas radiograficamente com anestésico local mas exigindo 75% de alívio da dor e uma resposta diferencial, relataram
e corticosteroide. hey relataram alívio completo da dor em aproximadamente uma resposta inicial ainda maior de 81 de 120 (67,5%) aos bloqueios do
um-ésimo dos pacientes que apresentavam dor lombar e nas pernas. ramo medial com lidocaína e uma porcentagem muito maior (45% ) do
Dreyfuss et al.93 foram os primeiros a descrever uma técnica eficaz de total relatando alívio mais longo de 75% após bloqueios de ramo medial
bloqueio do ramo medial lombar. de bupivacaína confirmatórios. seu grupo de pacientes era mais velho
Usando essa técnica, Kaplan et al.90 mostraram que a dor resultante da que o grupo de Schwarzer, porém, com média de idade de 47 anos e com
distensão capsular da articulação zigapofisária pode ser bloqueada com duração média maior de lombalgia de 47 meses. A taxa de falso-positivos
sucesso em aproximadamente 90% dos casos pela anestesia do ramo para um bloco foi de 41%. Em um estudo posterior, Manchikanti e
medial com lidocaína a 2% versus solução salina. colaboradores105 revisaram a prevalência de dor na articulação
zigapofisária para baixo de 45% para 27% (intervalo de confiança de 95%
[IC 95%], 22-32%).
Dor na Articulação Zigapofisária Lombar
Schwarzer et al.106 estudaram um grupo mais velho de pacientes com
A dor na articulação zigapofisária lombar é comum e parece se tornar média de idade de 57 anos encaminhados a uma clínica de reumatologia
mais prevalente à medida que os pacientes envelhecem e a duração da australiana com lombalgia por uma média de 7 anos. UMA
diagnóstico de dor na articulação zigapofisária foi feito em 40% doença. É bem aceito, entretanto, que o volume do injetor não
(IC 95%, 27-53%). Exigindo 90% de alívio da dor original, a deve exceder 1 mL; caso contrário, a injeção perde
especificidade, com vazamento/extravasamento de anestésico
prevalência foi de 32%; exigindo 100% de alívio, a prevalência foi de 11%.
Manchikanti et al.105 relataram uma prevalência ainda maior local e potencial contato com a raiz do nervo espinhal adjacente
de 52% de dor na articulação zigapofisária em um grupo de ou outros possíveis geradores de dor localizados fora da
pacientes com 65 anos ou mais. articulação zigapofisária, conforme descrito anteriormente.96
Nenhuma história consistente, exame físico ou achados de Um grande estudo realizado por Jackson et al.116 de 390
imagem correlacionados a respostas positivas de bloqueio pacientes não encontrou relação entre imagem e alívio da dor II
foram encontrados. No início da década de 1980, injeções de após injeções intra-articulares não controladas na articulação
volume injetado variável e único não controlado, injeções zigapofisária lombar. Apoiando as descobertas de Jackson e colegas,116
intraarticulares na articulação zigapofisária foram usadas como Schwarzer e colaboradores,106 no único estudo com injeção
padrão de referência para identificar a dor na articulação controlada por placebo, não encontraram correlação entre os
zigapofisária lombar; esses autores relataram correlações com vários achados
achados dade
TChistória
e uma ou
resposta
examepositiva
físico.52,107
comparando bloqueios
Alguns estudos108,109 relataram que um agrupamento de anestésicos locais com solução salina em 63 pacientes quando
cinco de sete características (critérios de Revel) poderia prever critérios mais rigorosos de injeções controladas foram usados como padrão d
uma diminuição de 75% na dor após um único bloqueio intra- Da mesma forma, Cohen et al.117 não encontraram relação em
articular. Os sete itens do cluster são idade acima de 65 anos, 192 pacientes entre achados de RM de hipertrofia ou
dor bem aliviada em decúbito, sem exacerbação da dor com degeneração da articulação zigapofisária e resposta a
tosse e espirros, sem exacerbação da dor com flexão anterior, neurotomias do ramo medial com base na resposta positiva a
sem exacerbação da dor com extensão, sem exacerbação da um único bloqueio do ramo medial. Kawaguchi et al.118 também
dor ao levantar da flexão, e nenhuma exacerbação da dor com não encontraram relação significativa entre sintomas de dor
o teste de rotação de extensão. Estudos subsequentes bem lombar e anormalidades radiográficas em um grupo de 106
conduzidos não replicaram esses estudos.32,110 Como pacientes com artrite reumatóide.
mencionado, a maioria desses estudos anteriores usou O intrigante ponto brilhante no horizonte é a descoberta de
bloqueios de ramo medial único, que foram relatados como que onde a RM ou a tomografia computadorizada por emissão
taxas de falso-positivo de 25% e 38% para o diagnóstico de dor na articulação
de fóton único
zigapofisária
(SPECT). mostra
111.112achados de imagem consistentes
Estudos mais recentes de correlações clínicas restringiram com “inflamação” ou “edema”, surge uma correlação mais forte
a técnica com um volume de injetor apropriado e um paradigma (Fig. 16.5). Apesar de não confirmar o diagnóstico de dor na
de duplo bloqueio confirmatório com uma segunda injeção intra- articulação zigapofisária com um padrão de referência, Friedrich
articular ou uma injeção confirmatória do ramo medial com et al.119 descobriram mais recentemente que cerca de 14% (21
bupivacaína com duração maior do que o alívio da dor após um de 145) dos pacientes com lombalgia apresentavam evidências
bloqueio prévio de lidocaína30,96,106,111,113–115 os estudos de RM de edema da articulação zigapofisária e RM de
não encontraram nenhuma correlação clínica com a história ou acompanhamento A varredura mostrou concordância “quase
exame físico. Em particular, extensão e rotação não foram perfeita” entre a mudança na dor e uma redução na intensidade do edema na t
preditivas de resposta. Uma revisão sistemática de todos os
estudos publicados comparando os resultados clínicos após
bloqueios anestésicos locais e sinais e sintomas clínicos não
encontrou características clínicas consistentes com alta
especificidade.12 A revisão encontrou várias características
clínicas com alta sensibilidade, no entanto, que podem ser
usadas com cautela para excluir o diagnóstico de dor mediada
pela articulação zigapofisária. Essas características incluem dor
que não aumenta com a tosse, dor que não alivia com decúbito
e dor que pode ser centralizada.50 Aqui não há história
reproduzível consistente ou critérios de exame físico que
prevejam uma resposta positiva a um bloqueio da articulação
zigapofisária. A história e o exame físico são melhores para descartar a dor mediada pela articulação zigapofisária do que para diagnosticar a dor n
A melhor evidência atual também mostra que a imagem
radiológica, com algumas exceções mais recentes, não se
correlaciona com a resposta aos bloqueios da articulação
zigapofisária. As evidências conflitantes de que a imagem
radiológica pode prever o resultado de bloqueios da articulação
zigapofisária lombar não controlada pode ser parcialmente
devido à falta de rigor no padrão de referência usado para
FIGO. 16,5 Ressonância magnética axial L5–S1 ponderada em T2
definir uma resposta positiva em estudos anteriores.22 Em
mostrando edema zigapofisário (direita maior que esquerda), sugestiva de
1979, Carrera115 relatou que 73% (n = 63) dos pacientes que instabilidade. Na posição de sustentação de peso ereta, observou-se
descreveram alívio da dor após injeção intra-articular não anterolistese; na posição supina sem carga, a anterolistese é reduzida e as
controlada de 2 a 4 mL de anestésico local tinham evidência de TC dearticulações
doença da articulação
zigapofisárias apofisária
são lombar versus
abertas e preenchidas 13% que
com líquido. não tinham
(Cortesia evidênc
Richard Derby, MD
274 DIAGNÓSTICO
imagens de recuperação de inversão. A cintilografia óssea com

Valor preditivo
radionuclídeos detecta áreas ósseas com alterações sinoviais (inflamação
ou hiperemia) ou aumento da atividade osteoblástica e regiões degenerativas Quão úteis são as injeções diagnósticas da articulação zigapofisária? O
com alto grau de remodelação. Osteófitos em processo de crescimento valor preditivo de qualquer teste diagnóstico da coluna varia diretamente
mostram um alto grau de atividade de cintilografia óssea. com o rigor dos padrões de teste e a capacidade inerente desse tratamento
Como mencionado anteriormente, uma varredura SPECT lombar positiva de aliviar a fonte da dor sem criar novas fontes não relacionadas à causa
prevê uma redução estatisticamente significativa na dor após os bloqueios ou causas originais. Um teste positivo é valioso se puder orientar o
da articulação zigapofisária.33 tratamento e obter melhores resultados do que não usar o teste diagnóstico.
Uma revisão sistemática das evidências para o tratamento da dor na
articulação do selo zigapofílico está além do escopo deste capítulo; no
Mapas de referência de dor nas articulações zigapofisárias
entanto, defende-se a utilidade terapêutica dos bloqueios da articulação
Padrões de referência de dor foram estudados usando estimulação de zigapofisária.
pacientes durante injeções diagnósticas provocativas120 por injeção de
soluções hipertônicas em indivíduos normais e anormais121 ou por estimulação Historicamente, a falta de estudos robustos, diretrizes e artigos de
elétrica de ramos mediais.120,121 revisão sistemática foram relegados a citar estudos com leis metodológicas
A maioria dos estudos mostrou áreas de referência distintas, mas como evidência implícita de que não é necessário diagnosticar a dor
sobrepostas; é provável que os padrões de referência de dor obtidos em mediada pela articulação zigapofisária antes da cirurgia.24,98 aqui não há
voluntários normais sejam menores devido à menor sensibilização. aqui razão para uma quantidade variável de alívio Após bloqueios da articulação
também há limites para os mapas de referência; Mooney e Robertson121 zigapofisária intra-articular não controlados e de volume variável devem
relatados em mapas de referência da articulação zigapofisária lombar em prever os resultados da fusão usando técnicas de fusão cirúrgica da década
voluntários normais e indivíduos com bloqueio diagnóstico positivo da de 1980 em um grupo de pacientes operados por várias razões
articulação zigapofisária (Fig. 16.6). Sob orientação luoroscópica, eles desconhecidas ou não declaradas. Jackson122 correlacionou o alívio após
injetaram corante de contraste (volume não especificado) seguido de 3 a 5 a fusão espinhal em 36 pacientes de 1980 a 1988 aos resultados de uma
mL de solução salina hipertônica. Parte da dor na extremidade distal vista única injeção intraarticular na articulação zigapofisária com 1,5 mL de
nos diagramas pode ser devido ao volume excessivo de solução salina anestésico local e um volume desconhecido de contraste. Dos pacientes,
com irritação das raízes do nervo ciático. 85% tiveram “alguma melhora” com um alívio médio após a injeção de 29%.
Dada a falta de sensibilidade e especificidade da história, exame físico e Os autores não encontraram relação entre a cirurgia de fusão realizada por
imagem e até que mais pesquisas sejam realizadas com volumes inites de razões não declaradas e uma “resposta favorável” à injeção na articulação
injeção (em pacientes com bloqueios positivos duplos confirmados), esses zigapofisária. As cirurgias foram presumivelmente realizadas não porque
mapas de referência podem ser usados como ponto de partida para orientar os autores acreditassem que os sintomas dos pacientes fossem devidos
a seleção dos níveis a serem injetados. às suas articulações zigapofisárias. Os resultados cirúrgicos baseados em
seus “escores médios de dor e avaliação funcional” também pareceram
melhorar significativamente menos de 50%, sugerindo má seleção de
pacientes.
Um importante estudo histórico, publicado por Esses e Moro em

1993,123 é frequentemente citado para refutar a utilidade terapêutica dos
bloqueios da articulação zigapofisária; no entanto, merece uma revisão
cuidadosa e crítica. Esses autores concluíram que injeções diagnósticas
únicas na articulação zigapofisária “não devem ser usadas na determinação
do tratamento porque não são preditivas de sucesso cirúrgico ou não
cirúrgico”. seu estudo apresentou deficiências metodológicas significativas,
que limitam a validade das conclusões dos autores. Primeiro, o estudo foi
retrospectivo, com pacientes pesquisados por telefone aproximadamente
5 anos após a cirurgia. Em segundo lugar, 1,5 mL de anestésico local foi
injetado nas articulações zigapofisárias e não há menção ao volume de
contraste necessário para confirmar a posição da agulha; as injeções
provavelmente não foram específicas devido à ruptura da cápsula articular
zigapofisária por volume excessivo (>1,5 mL). Em terceiro lugar, a
população de pacientes era marcadamente heterogênea, com fatores de
confusão significativos: duração média da dor nas costas de 8 anos e
aproximadamente 40% dos pacientes com histórico de cirurgias prévias,
Normal Anormal incluindo fusões malsucedidas. Mais de 50% dos pacientes foram
submetidos a fusões de três níveis, quatro níveis ou cinco níveis, que são
FIGO. 16.6 Padrões de referência de dor para indivíduos conhecidas por terem um resultado pior do que as fusões de nível único
assintomáticos (normais) e sintomáticos (anormais) obtidos por injeção
ou de dois níveis. Quarto, dos 82 pacientes operados, 36 (44%) tiveram 0%
intraarticular de contraste na articulação zigapofisária seguida de 3 a 5 mL de solução salina hipertônica.
(De Mooney V, Robertson J. A síndrome da faceta. Clin Orthop Relat Res.
1976;115:149-156.)
alívio de injeções na articulação zigapofisária. Quase metade dos para um bloqueio positivo diminui incrementalmente a taxa potencial de
pacientes submetidos à cirurgia não teve alívio dos bloqueios diagnósticos. falsos positivos e melhora os resultados para um tratamento bem validado
Oito de 19 (42%) dos pacientes com alívio completo após injeções na para dor na articulação zigapofisária, neurotomia do ramo medial.17,126–
articulação zigapofisária recusaram a cirurgia, deixando apenas 11 de 82 128
(13%) pacientes submetidos à cirurgia que tiveram 100% de alívio dos A maioria dos padrões de consenso para o diagnóstico de dor
bloqueios da articulação zigapofisária. Os 35 restantes dos 82 pacientes mediada por zigapofisário requer no mínimo 70% a 80% de alívio da dor
(43%) tiveram “alívio parcial, mas significativo” (a porcentagem exata de relatada durante a duração do anestésico local obtido em duas sessões
alívio não é relatada). Quinto, 30 de 82 (37%) pacientes tiveram cirurgias separadas.17,126 Em particular, Dreyfuss et al.,129
II
prévias (laminectomia, discectomia e fusão). É bem conhecido que os estudaram pacientes que obtiveram alívio maior ou igual a 80% dos BLM
pacientes com síndrome de cirurgia nas costas com falha muitas vezes selecionados para serem submetidos à neurotomia lombar por
se saem mal com a repetição da cirurgia. Além disso, durante a década radiofrequência. Aos 12 meses, 60% dos pacientes obtiveram pelo menos
de 1980, o diagnóstico da etiologia da síndrome da cirurgia falhada nas 90% de alívio da dor e 87% obtiveram pelo menos 60% de alívio. Drey fuss
costas era ilusório e pode não ser corrigido por uma artrodese posterior. e colaboradores129 concluíram que a neurotomia do ramo medial lombar
Para a síndrome da cirurgia nas costas com falha, a dor na articulação é um meio eficaz de reduzir a dor em pacientes cuidadosamente
zigapofisária compreende apenas 3% dos casos; os diagnósticos mais selecionados com base em bloqueios diagnósticos controlados.
comuns são estenose foraminal (25-29%), disco doloroso (20-22%), Um estudo controlado randomizado de alta qualidade avaliando
pseudoartrose (14%), dor neuropática (10%), hérnia de disco recorrente neurotomia por radiofrequência em pacientes com lombalgia crônica130
(7-12%) e dor na articulação sacroilíaca (2%). 124 utilizou três bloqueios positivos nos critérios de inclusão e um
procedimento de “radiofrequência simulada” para comparação; redução
Em seguida, Esses e Moro123 não combinaram a cirurgia com níveis estatisticamente signiicativa da dor e melhora em várias variáveis de
específicos da articulação zigapofisária bloqueada. Os pacientes tiveram qualidade de vida foram obtidas. Em outro estudo, quando o diagnóstico
bloqueios da articulação zigapofisária em um nível ou em dois níveis, é confirmado pelo alívio da dor por mais de 3 meses após neurotomias
mas as seguintes fusões posteriores foram realizadas: 20 em nível único; do ramo medial, as neurotomias de repetição são bem sucedidas em mais
três de dois níveis; 10 de três níveis; quatro de quatro níveis; e 12 níveis de 75% na coluna lombar e cervical.131,132 Mais recentemente, Derby et
ou mais, incluindo coluna torácica (onde as articulações zigapofisárias al. usaram o alívio percentual da dor após a MBB em incrementos de 10%,
nunca foram bloqueadas). Por fim, surgem questões significativas sobre encontrando um resultado estatisticamente favorável para a neurotomia
a eficácia da intervenção cirúrgica, pois não houve diferença significativa do ramo medial usando um protocolo de MBB exigindo 70% ou mais de
entre os resultados cirúrgicos e não cirúrgicos. Conforme relatado, alívio da dor relatado durante a duração do anestésico local registrado
apenas aproximadamente um terço dos pacientes no grupo cirúrgico ou em duas sessões separadas (protocolo de duplo bloqueio) .127
não cirúrgico tiveram um bom resultado. Por causa das leis e limitações
metodológicas do estudo Esses e Moro,123 as injeções intra-articulares Usando um protocolo de sessão única, 80% ou mais de relato de alívio da
da articulação zigapofisária não podem ser impugnadas como preditivas dor predisse um resultado favorável da neurotomia do ramo medial,
ou não preditivas de sucesso cirúrgico. embora menos favorável do que o protocolo de duas sessões.127,133
No que diz respeito aos tratamentos cirúrgicos mais recentes, o
Em outro estudo observacional, Lovely e Rastogi125 desenvolvimento e aperfeiçoamento de procedimentos como as fusões
exigiu uma “resposta positiva” à injeção intra-articular de mais de 70% de articulares zigapofisárias minimamente invasivas ou vários tipos de
alívio após bloqueio da articulação zigapofisária com bupivacaína por 6 artroplastias totais e subtotais requerem diagnósticos precisos e critérios
horas e exigiu uma resposta confirmatória em duas injeções subsequentes. rigorosos de sucesso. As muitas variáveis de confusão e os resultados
Dos 28 pacientes, 23 tiveram um resultado bom a excelente após a cirurgia fracos frequentemente relatados das técnicas atuais de artroplastia e
de fusão; entretanto, grandes volumes de 3 a 5 mL foram utilizados artroplastia da coluna tornam a refutação desses resultados relativamente
durante os bloqueios, dificultando a interpretação. Atualmente, não há fácil. O diagnóstico de dor na articulação zigapofisária empregando
pesquisas sobre a utilidade dos bloqueios da articulação zigapofisária padrões rígidos de bloqueio duplo ou placebo controlado talvez deva ser
cervical ou torácica como testes de triagem pré-cirúrgicos. usado para impedir um cirurgião de oferecer uma artroplastia ou
artroplastia segmentar circunferencial (360 ou 280 graus). A falha em
Em comparação, quando um tratamento específico é direcionado a confirmar a dor na articulação zigapofisária talvez seja ainda mais
uma causa de dor originada na articulação zigapofisária, testes importante porque isso deixa outras fontes de dor que podem ser mais
diagnósticos precisos são importantes. Em um estudo mais recente, os adequadas a uma técnica cirúrgica específica ou limita o número de níveis
pesquisadores relataram que, quando uma causa inflamatória putativa de que precisam de estabilização.
dor na articulação zigapofisária lombar foi confirmada usando um exame
SPECT positivo, uma resposta positiva (uma redução significativa da dor) Síndrome da articulação zigapofisária da coluna cervical
foi claramente prevista com esteróides intra-articulares e pericapsulares
em 1 e 3 meses em comparação com indivíduos com exames negativos História
ou cuidados de rotina.33 As articulações zigapofisárias cervicais são conhecidas por serem fontes
Em contraste com as injeções intraarticulares diagnósticas da de dor crônica persistente e sensibilização central.134,135 Em 1940,
articulação zigapofisária, as evidências apóiam o uso de bloqueios do Hadden136 descreveu dor nas articulações zigapofisárias causando
nervo do ramo medial (MBBs) como critério padrão para diagnosticar a cefaléia. Na década de 1970, Macnab137 descreveu a dor decorrente das
dor mediada zigapofisária.17,126 Usando bloqueios controlados e articulações zigapofisárias após lesão em chicote.
requisitos de alívio da dor progressivamente rigorosos Bogduk e Marsland138 desenvolveram uma técnica para bloquear a
276 DIAGNÓSTICO
terceiro nervo occipital, que aliviou a dor no pescoço e a cefaleia

decorrentes da articulação zigapofisária C2-C3 em 70% dos pacientes.
A cefaleia decorrente das articulações C0–C1 ou C1–C2 também foi
descrita.139,140 Bogduk e Marsland141 também foram os primeiros a
C2-3
descrever bloqueios de ramos mediais para todos os níveis da coluna
cervical. Eles estudaram pacientes com cervicalgia idiopática e relataram
C3-4
que o bloqueio do ramo medial e os bloqueios intra-articulares
C4-5
proporcionaram alívio completo e temporário da dor em 70% dos C5-6
C6-7
pacientes.
Dor na Articulação Zigapofisária Cervical
Com base no paradigma do bloqueio confirmatório, as articulações

apofisárias cervicais zig são uma fonte comum de dor cervical crônica;
a prevalência da síndrome da articulação zigapofisária cervical é maior
do que a prevalência da síndrome da articulação zigapofisária lombar.
A dor discogênica cervical compartilha padrões de referência com dor
na articulação zigapofisária, mas é muito menos comum.142
Com base em bloqueios comparativos de articulações zigapofisárias
FIGO. 16.7 Padrões de dor referida das articulações zigapofisárias cervicais
cervicais que causam dor cervical crônica com dor de cabeça associada
em voluntários normais (De Dwyer A, Aprill C, Bogduk N. Padrões de dor nas
ou dor no ombro, as articulações zigapofisárias C2–C3 (36%) e C5–C6
articulações zigapofisárias cervicais. Parte 1: um estudo em voluntários normais.
(35%) foram os geradores de dor mais comuns.143 Após lesão por Coluna. 1990;15:453–457.)
chicotada, estudos clínicos prospectivos de nível I fornecem evidências
de que as articulações zigapofisárias são a fonte mais comum de dor
crônica.144,145 A cefaléia cervicogênica decorrente da articulação Terceiro occipital
nervo
zigapofisária após a chicotada tem uma prevalência de 53%.144
C2 C2
Muitas vezes negligenciadas são as articulações C0-C1 e C1-C2 na

avaliação da dor na parte superior do pescoço e cefaléia. Dreyfuss e colegas 139 C3 C3
estudaram os padrões de referência para as articulações atlantoaxial e

atlantoaxial lateral. Em 2002, Aprill et al.146 não confirmaram a hipótese C4
nula de que as articulações atlantoaxiais laterais não são uma fonte

comum de cefaleia occipital. Esses pesquisadores descobriram que de C5
34 pacientes que apresentavam sintomas e sinais de dor na articulação

atlantoaxial, 21 obtiveram alívio completo da cefaleia após injeção C6
diagnóstica de anestésico local. Os padrões de encaminhamento da dor

foram definidos nas articulações zigapofisárias C2-C3 a C7-T1 ( Fig. C7
16.7 ) . ou com injeções intra-articulares (Fig. 16.9). UMA B
FIGO. 16.8 (A) Vista lateral da coluna cervical mostrando localizações variáveis
dos ramos mediais. Em C3, a localização do ramo medial profundo de C3 é
mostrada. A inserção mostra a localização do terceiro nervo occipital. A área
As taxas de prevalência de cervicalgia originada das articulações sombreada mostra onde os ramos profundos de C3 e o terceiro nervo occipital se sobrepõem.
zigapofisárias cervicais variam de 36% a 60%. A taxa de falso-positivos O ramo medial C5 está localizado no meio do pilar articular; em C6 e C7, os
para um único bloqueio não controlado é de 27% (IC 95%, 15–38%).148 ramos mediais localizam-se progressivamente mais acima. (B)
Vista anteroposterior dos ramos cervicais mediais. (De Bogduk N, ed.
As seguintes taxas de prevalência (média [IC 95%]) são relatadas a
Diretrizes Práticas para Procedimentos de Diagnóstico e Tratamento da Coluna
partir de estudos usando um paradigma de bloqueio duplo ou de
Vertebral. São Francisco: Sociedade Internacional de Intervenção na Coluna; 2004.)
bloqueio triplo (solução salina normal como placebo): 54% (IC 95%,
40-68%),144 36% (IC 95%, 27–45%),149 60% (IC 95%, 33–64%),145 e 60%
(IC 95%, 50–70%).150 Manchikanti et al.151 reestudaram a prevalência prevalência de dor cervical mediada pela articulação zigapofisária
de dor na articulação do selo cervical em um grupo maior de pacientes cervical usando um protocolo comparativo rigoroso de duplo bloco. Em
e encontraram uma prevalência semelhante de 55% (IC 95%, 49–61%). um recente estudo prospectivo de resultados bem executado, MacVicar
Em um estudo do grupo de Manchikanti em 2007,85 de 438 pacientes et al.152 corroboraram ainda mais o valor diagnóstico dos MBBs
que necessitaram de 80% de alívio da dor por 2 horas com lidocaína e diagnósticos. Seu estudo descobriu que 100% de alívio da dor após
3 horas com bupivacaína, uma prevalência de 39% de articulação MBBs comparativos rigorosamente avaliados previu que entre 61% a
zigapofisária- 74% dos pacientes obterão 80% ou mais de alívio da dor após
dor mediada foi demonstrada. Corroborando com a alta prevalência de neurotomias do ramo medial cervical por uma média de 17 a 20 meses
dor na articulação zigapofisária cervical, Yin e Bogduk186 em uma após o procedimento primário e uma média de 15 meses após
auditoria de clínica privada encontraram 55% procedimentos repetidos.152
Semelhante à dor na articulação zigapofisária lombar, não há 154 Um estudo de acompanhamento posterior do mesmo grupo
estudos de alta qualidade que mostrem um conjunto específico de não confirmou a aparente alta especificidade e sensibilidade, no
características clínicas que possam prever resultados de bloqueios entanto, e relatou uma alta sensibilidade, mas baixa especificidade
da articulação zigapofisária cervical ou MBBs.153 Com o e concluiu que o exame manual da coluna cervical não tem validade
diagnóstico por MBBs, um terapeuta manipulador excepcionalmente para o diagnóstico de cervicalgia dor na articulação zigapofisária.
qualificado foi capaz de identificar todos os 15 indivíduos com No estudo de Aprill et al.146 sobre a dor na articulação do selo
articulações zigapofisárias sintomáticas comprovadas por bloqueio zygapophy C1–C2 como fonte de cefaleia occipital, apenas 60%
diagnóstico e especificar o segmento sintomático correto. Nenhum
resposta positiva
dos pacientes compartilhavam critérios clínicos que previam uma
ao tendo
bloqueio.
II
dos cinco pacientes com articulações assintomáticas foi diagnosticado erroneamente como zigapofisário sintomático.
A imagem avançada não foi correlacionada com respostas
positivas aos bloqueios diagnósticos. Hechelhammer e colegas155
não encontraram relação entre o alívio da dor em curto prazo após
a injeção cervical intra-articular e pericapsular de anestésico local
e corticosteroide e o grau de osteoartrite graduado em uma
tomografia computadorizada.
Coluna Torácica
C3
A prevalência de pacientes que se queixam de dor crônica na parte
R C3\4 superior das costas ou no meio das costas varia de 3% a
C4
22%.32,156,157 Um estudo de pesquisa com pacientes de 35 a 45
anos estimou a prevalência de dor torácica em 15%.158 horacic
C5 foram relatados padrões de referência de dor nas articulações do selo zygapophy
16.10).159,160 anatomia do ramo medial horacic também foi
descrita (Fig. 16.11).161 No entanto, deve-se reconhecer que uma
"síndrome da articulação zigapofisária torácica" não foi descrita
em detalhes em relação às síndromes da articulação zigapofisária
cervical e lombar descritas mais cedo. Dada a relativa falta de
mobilidade no plano sagital (isto é, flexão e extensão) nas
FIGO. 16.9 Visão luoroscópica lateral de uma injeção na articulação
articulações zigapofisárias torácicas devido à sua orientação
zigapofisária C3–C4 usando uma agulha de calibre 25 de 3,5 polegadas. Observe o
relativamente
corante de contraste nas dobras capsulares posterior e anterior (setas). (Cortesia Richard Derby, MD.) coronal, ocorre menos estresse de carga nesses níveis
T1–2
T1 T1
T3–4
T4-5
T7 T5–6 T7
T6–7
T7–8
T8–9 T9-10 T11-12
T10-11
L5 L5
UMA B
FIGO. 16.10 Mapas de padrões de dor referida nos segmentos indicados. (A) Baseado em Dreyfuss et al.139 em
voluntários normais. (B) Baseado em Fukui et al.160 em pacientes com bloqueio único positivo da articulação zigapofisária.
(De Bogduk N, ed. Diretrizes Práticas para Procedimentos de Diagnóstico e Tratamento da Coluna Vertebral. São Francisco:
Sociedade Internacional de Intervenção na Coluna; 2004.)
278 DIAGNÓSTICO
T7
T1
T8
eu
T2
T9
T3
T3/4
T10
T4
T5 T11
T6 T12
FIGO. 16.12 Injeção intra-articular da articulação zigapofisária T3-T4 esquerda.

Observe a artrografia circular da articulação zigapofisária (seta). (Cortesia
T7 L1 Richard Derby, MD.)
UMA B
injeções na articulação zigapofisária de T3-T4 a T10-T11.
FIGO. 16.11 (A–B) Esboço composto do trabalho de Chua e Bogduk161 com

Os padrões de referência foram consistentemente unilaterais. A
radiografias de espinhas torácicas de cadáveres. Ramos mediais dos ramos dorsais área de dor mais intensa para os segmentos de T2-T3 a T11-T12 foi
torácicos marcados com fios para representar a localização em relação aos um nível inferior e lateral. Sobreposição significativa ocorreu em
processos transversos. Observe os níveis torácicos médios, onde os ramos mediais três a cinco níveis. Os pesquisadores descobriram que a posição
estão dentro do espaço intertransverso versus cruzando o processo transverso.
da agulha pode ser confirmada com 0,1 a 0,3 mL de corante de
(De Bogduk N, ed. Diretrizes Práticas para Procedimentos de Diagnóstico e
contraste, e bloqueios adequados podem ser alcançados com um
Tratamento da Coluna Vertebral. São Francisco: Sociedade Internacional de Intervenção na Coluna; 2004.)
volume de 0,5 a 0,6 mL. Normalmente, as articulações zigapofisárias
torácicas não podem conter mais de 0,75 mL (Fig. 16.12 mostra um
em relação às articulações zigapofisárias cervicais e lombares bloqueio típico da articulação zigapofisária torácica).17
durante os movimentos e posturas de extensão.162,163 Um grupo de pesquisa realizou os três estudos na literatura
não há achados clínicos ou radiográficos patognomônicos usando um paradigma de duplo bloqueio controlado, exigindo 75%
pelos quais a dor na articulação zigapofisária torácica possa ser a 80% de alívio com base na duração do anestésico local
diagnosticada.164 Assim como na coluna cervical e torácica, o usado.105,165,166 Combinando todos os três estudos com
diagnóstico é por suspeita e, no mínimo, o padrão da dor deve pacientes apresentando dor na coluna superior (n = 183), usando
estar correlacionado com os mapas de referência de dor bloqueios duplos obtém uma prevalência de 40% de síndrome da
estabelecidos.147 Os métodos que os médicos aplicam clinicamente articulação zigapofisária torácica, com uma taxa de falso-positivo
para o diagnóstico e tratamento da dor na articulação zigapofisária de 42% se usando um paradigma de bloco único.28
torácica baseiam-se principalmente em pesquisas feitas na coluna Qual é o valor preditivo de um bloco duplo positivo? Em outras
lombar e cervical. esta não é uma abordagem totalmente irracional palavras, como se saem os pacientes que têm bloqueios duplos
baseada no que os clínicos sabem em geral sobre anatomia e positivos e passam por intervenção terapêutica? A pesquisa é
inervação da articulação zigapofisária; no entanto, mais pesquisas são necessárias.
limitada nesse sentido. Uma revisão sistemática28 relatou que
Os investigadores mapearam os padrões de referência para as apenas BBMs torácicos terapêuticos receberam recomendação 1A ou 1B/forte.
articulações torácicas. Esses achados são frequentemente usados Manchikanti et al.167,168 realizaram dois estudos. No primeiro
como ponto de partida para selecionar quais articulações estudo, foram estudados 55 pacientes consecutivos; mais de 70%
zigapofisárias torácicas bloquear.159,160 Dreyfuss et al.159 dos pacientes tiveram alívio estatisticamente significativo (definido
mapearam os padrões de referência da articulação zigapofisária como >50% de alívio) em 3, 6 e 12 meses. A maioria dos pacientes
torácica em voluntários normais e descobriram que a distensão recebeu quatro injeções de bupivacaína com ou sem 1 mL de
capsular não provocou dor em 27,5% dos voluntários. Fukui et Sarapin e 1 mg de metilprednisolona por mililitro de solução com
al.160 mapearam padrões de referência em pacientes com suspeita 1 a 1,5 mL de solução injetada por nervo. No segundo estudo de
de dor na articulação zigapofisária torácica que tiveram uma 48 pacientes com bloqueio duplo positivo, 24 pacientes receberam
resposta positiva ao anestésico local nas articulações zigapofisárias bupivacaína e 20 pacientes receberam bupivacaína mais betametasona.
C7-T1 a T2-T3 e T11-T12. houve sobreposição considerável entre Alívio da dor estatisticamente significativo (> 50%) foi relatado em
as articulações torácicas C7-T1 e T2-T3; assim, os mapas de dor ambos os grupos em todos os momentos até 1 ano. Na revisão
dessas articulações não são considerados confiáveis o suficiente sistemática de neurotomia por radiofrequência, apenas dois
para identificar o nível segmentar sintomático. Dreyfuss et al.159 estudos foram sobre neurotomia do ramo medial torácico; no
estudaram nove voluntários assintomáticos submetidos a 40 entanto, ambos eram de baixa qualidade e não atenderam aos critérios de inclus
falta de diagnóstico por bloqueios controlados, amostra pequena de Após o procedimento, inclui EVA de manobras e posições
pacientes e outras deficiências metodológicas.28 São necessárias provocativas padrão, bem como um relato de porcentagem subjetiva
mais pesquisas em relação ao diagnóstico e tratamento da dor de alívio da dor. Idealmente, o paciente seria testado em
torácica para que as evidências possam ser graduadas e revisadas aproximadamente 30 minutos após o bloqueio com lidocaína e
sistematicamente, com a ressalva de que a falta de evidências é não equivale
aproximadamente
a nenhuma evidência.
40 a 60 minutos após o bloqueio com bupivacaína.
Idealmente, um diário de dor durante as 6 a 8 horas após o
procedimento de bloqueio é registrado pelo paciente e então relatado
Resumo
Dor espinhal crônica incapacitante em um paciente sugestivo de
no dia seguinte para diminuir o viés de memória. No entanto, reteste
em 2 a 3 horas após a injeção é um protocolo mais confiável. Um
II
“síndrome da faceta (articulação zigapofisária)” que não responde sujeito deve ter pelo menos 70% a 80% de alívio para que uma
aos cuidados usuais pode ser considerada para BBMs comparativos resposta positiva seja considerada; pelo menos 80% de alívio é mais convincente.
diagnósticos, com BBMs de baixo volume favorecidos devido à Normalmente, dois a três níveis são avaliados por sessão.
evidência superior para especificidade diagnóstica. Os níveis a Dependendo da importância de refutar ou confirmar se uma
serem investigados são tipicamente escolhidos por padrões de determinada articulação zigapofisária é sintomática, pode-se
referência de dor descritos pelo paciente, que são correlacionados selecionar menos articulações, se necessário.
com padrões de referência de dor na articulação zigapofisária Vários parâmetros técnicos devem ser atendidos para obter
validados. A dor na parte superior do pescoço e a dor de cabeça são informações diagnósticas úteis. Os volumes de diagnóstico devem
mais comumente causadas pela articulação zigapofisária C2-C3, e a ser adequados. O meio de contraste confirmará a identificação
dor no pescoço com dor na cintura escapular é mais comumente precisa do alvo. Para bloqueios da articulação zigapofisária intra-
causada pela articulação zigapofisária C5-C6. O clínico não deve articular, os volumes de injeção devem ser limitados a 0,3 mL, 0,75
negligenciar as articulações C0-C1 e C1-C2 como potenciais mL e 1 mL na coluna cervical, torácica e lombar, respectivamente.
geradores de dor, caso em que bloqueios intra-articulares Para MBBs, a posição da agulha pode ser confirmada com a injeção
diagnósticos seriam usados para ajudar a confirmar ou refutar o de um pequeno volume (0,3–0,5 mL) de contraste e o mesmo volume
diagnóstico. A avaliação do nível exato de dor na articulação de anestésico local. O intervencionista deve observar a captação
zigapofisária torácica pode ser mais desafiadora porque a dor pode venosa ou padrões baixos indesejáveis. Se houver captação venosa,
ser referida em mais de três segmentos. Padrões de referência da há apenas 50% de chance de sucesso na anestesia completa da
articulação zigapofisária lombar também são relatados na literatura; articulação; assim, o intervencionista pode considerar trazer o
a dor na articulação zigapofisária pode ser localizada ou referida nas nádegas
paciente
e nos
demembros
volta mais
inferiores.
tarde ou interpretar os resultados do bloqueio
Embora os bloqueios duplos comparativos sejam considerados de acordo.
o padrão de referência para diagnóstico, história de rotina, exame A infecção pode ocorrer após qualquer procedimento intervencionista.
físico, radiografias e imagens avançadas devem ser obtidas para Várias infecções são relatadas após injeções na articulação
completar. O clínico geralmente encontra elementos que descartam zigapofisária, incluindo abscesso paraespinhal,169 abscesso na
a síndrome da articulação zigapofisária e são mais sugestivos de articulação zigapofisária,170 osteomielite171 e abscesso epidural.172
patologia do disco, radiculopatia ou condições de “red lag” que Além de infecções, podem ocorrer injeções subdurais ou na medula
requerem diferentes métodos de diagnóstico e tratamento. há espinhal. Um caso de tetraplegia transitória173 foi relatado durante
também casos em que uma história de trauma, particularmente uma injeção na articulação zigapofisária cervical realizada sem
chicotada, é altamente sugestiva de dor de origem na articulação luoroscopia e provavelmente foi uma injeção subdural acidental de
apofisária zig, com prevalência conhecida superior a 50% na coluna anestésico local. Mesmo usando luoroscopia, existe o risco de
cervical. Certos achados de imagem específicos, se presentes, injeção subdural acidental ou potencial injeção na medula espinhal.
também podem sugerir síndrome da articulação zigapofisária, como O perigo é especialmente real ao realizar a injeção intra-articular
um SPECT positivo, edema de aproximadamente 2 mm na cervical usando uma técnica lateral. Usando esta técnica, a agulha é
ressonância magnética axial das articulações zigapofisárias lombares passada lateralmente usando uma visão luoroscopia lateral. Se a
ou uma única articulação zigapofisária com artropatia marcadamente visão ântero-posterior não for verificada periodicamente, pode-se
deformante em comparação com outras articulações. não reconhecer a passagem da agulha através da articulação
Com relação ao protocolo de teste, a realização de MBBs, zigapofisária e dura-máter e, em seguida, no cordão. Em um indivíduo
injeções intraarticulares na articulação zigapofisária ou ambos varia magro, o cordão pode ser alcançado com uma agulha de 1 polegada.
de acordo com a situação e a preferência do médico. Se alguém está Manter a agulha diretamente sobre a articulação zigapofisária inferior
confirmando a dor mediada pela articulação zigapofisária em ou superior e tocar o osso antes de entrar na articulação ajuda o
preparação para uma possível neurotomia do ramo medial, pode-se intervencionista a evitar a entrada acidental no canal espinhal.
argumentar que a MBB deve ser o método de escolha devido à
melhor especificidade. Se a desnervação por radiofrequência da
articulação zigapofisária não for planejada ou a imagem SPECT
Articulação Sacroilíaca
mostrar edema, o bloqueio intra-articular é razoável. No caso de C0-
C1 e C1-C2, as injeções intra-articulares são o único método prático Com a aceitação gradual do alívio do bloqueio anestésico local após
de diagnosticar a dor na articulação zigapofisária. bloqueios da articulação sacroilíaca guiados por luoroscopia como
Conforme observado anteriormente, a avaliação pré e pós- padrão de referência para o diagnóstico, há um interesse renovado
procedimento deve ser realizada por pessoal imparcial e verificada na articulação sacroilíaca como uma fonte legítima de dor crônica.26
pelo médico usando instrumentos padronizados. Avaliação O grau de impacto na saúde é o igual ao da radiculopatia,
280 DIAGNÓSTICO
como evidenciado por pontuações estatisticamente semelhantes em superfícies permitem um leve movimento entre as superfícies ósseas
instrumentos de teste de qualidade de vida relacionada à saúde entre contíguas.
pacientes com diagnóstico de dor na articulação sacroilíaca e pacientes Embora no início da vida os movimentos de deslizamento em todas
com diagnóstico de radiculopatia.161 as direções sejam permitidos, em meados da segunda década de vida,
Semelhante à dor da articulação zigapofisária e da dor discogênica, as articulações desenvolvem cristas proeminentes centralmente ao
o diagnóstico da dor da articulação sacroilíaca depende do padrão de longo de toda a extensão da superfície ilíaca e um sulco correspondente
referência usado (e da população específica estudada) para confirmar o ao longo da superfície sacral. Bowen e Cassidy182 acreditavam que
diagnóstico. As diretrizes da sociedade geralmente exigem um controle essa interdigitação das superfícies articulares restringe o movimento a
com placebo ou bloqueio diferencial com alívio de 50% a 90 % . . Embora uma rotação sagital ou “aceno de cabeça” posterossuperior-anteroinferior
a provocação concordante da dor durante a artrografia articular tenha ao longo da crista das interdigitações. No entanto, o movimento é
sido usada como um requisito adicional, a alta porcentagem de pacientes complexo e geralmente limitado a menos de 4 graus de rotação e menos
assintomáticos que relatam dor durante a injeção na articulação de 1,6 mm de translação. Movimentos significativos ocorrem somente
sacroilíaca implica que a provocação tem um alto potencial de falso após a ruptura do ligamento interósseo.183 Não está claro se um tipo ou
positivo. Atualmente, usando o paradigma de bloqueio duplo, as grau de movimento da articulação sacroilíaca causa dor em indivíduos
melhores estimativas de prevalência de dor mediada pela articulação mais velhos. Após a sexta década, espécimes cadavéricos comumente
sacroilíaca em pacientes com sintomas lombares variam de 10% a 38%, apresentam uma região central de ossificação do ligamento sacroilíaco
mas a extremidade inferior desse intervalo provavelmente é mais interósseo e a presença de cristas e depressões, o que provavelmente
precisa.175,176 resulta em pouco ou nenhum movimento da articulação sacroilíaca
nesses indivíduos mais velhos.184 Embora haja restrição pela formação
de osteófitos periarticulares, a anquilose óssea intraarticular parece
Para injeções únicas e não controladas na articulação sacroilíaca, a rara.182
taxa de falsos positivos é de 20% a 54%.177–181 Vários pesquisadores estudaram a inervação da articulação
sacroilíaca. Nakagawa185 relatou inervação dos ramos ventrais de L4 e
L5; o nervo glúteo superior; e os ramos dorsais de L5, S1 e S2. Uma
Fisiopatologia dissecção anatômica da inervação da articulação sacroilíaca foi realizada
A articulação sacroilíaca tem sido reconhecida há muito tempo como por Yin et al.186 com o objetivo de definir a posição exata dos nervos
uma articulação diartrodial sinovial cheia de líquido entre o sacro e o para “neurotomia por radiofrequência da articulação sacroilíaca guiada
ílio com cartilagem sacral espessa de 6 mm e cartilagem ilíaca mais fina, por estimulação sensorial”. Esses autores dissecaram cadáveres e
aproximadamente 1 mm (Fig. 16.13). A articulação é auricular ou em colocaram fios de pequeno calibre adjacentes aos nervos do ramo lateral
forma de C, com o lado convexo do “C” voltado anterior e inferiormente que entram na articulação e sobre o sacro dorsal até o forame sacral
(Fig. 16.14) . estruturas ligamentares posteriores, que ligam o sacro à dorsal de S1 a S3. Em 1988, Willard187
coluna e bilateralmente aos ílios. Após a puberdade, a superfície ilíaca
desenvolve uma crista convexa e a superfície sacral desenvolve uma relataram a dissecção de 10 cadáveres, que revelaram que os ramos
depressão côncava correspondente. este articular laterais S1 e S2 fornecem a inervação primária da articulação sacroilíaca
e ligamentos dorsais associados. Uma contribuição ocasional foi
encontrada por S3, mas não por S4. Predominante
Inferior
capsular
Recreio
FIGO. 16.13 Vista anteroposterior da injeção na articulação sacroilíaca FIGO. 16.14 Vista lateral da injeção da articulação sacroilíaca. Observe o corante de contraste
esquerda. Observe o corante de contraste preenchendo a cápsula, incluindo o preenchendo o espaço articular. Observe também a forma em C da articulação voltada anteriormente (setas).
recesso capsular inferior (setas). (Cortesia Richard Derby, MD.) (Cortesia Richard Derby, MD.)
a inervação dos ramos laterais de S1 também foi relatada por colegas194 estudaram 55 pacientes com hérnia de disco com
Grob e colaboradores.188 Esses autores descobriram que os dor axial e referida na perna, sem déficits neurológicos objetivos,
nervos dorsais derivados de S1-S4 inervam exclusivamente a mas com testes de provocação sacroilíaca positivos. Usando
articulação sacroilíaca e ligamentos associados. Os nervos foram injeção intra-articular de anestésico local como padrão de
distribuídos para os ligamentos sacroilíacos dorsais supericiais referência, o escore médio de dor VAS basal diminuiu 30 minutos
e profundos e para os ligamentos sacrotuberal e sacroespinhoso. após a injeção, de 7,8 para 1,3. Em 46 pacientes 8 semanas após
Emergindo do forame sacral, os nervos seguem lateralmente, a injeção, os escores VAS variaram de 0 a 3.
ensanduichados entre as porções superficial e profunda dos A questão de saber se a cirurgia de fusão leva ao aumento do
II
ligamentos sacroilíacos. aqui há uma grande variabilidade na estresse na articulação sacroilíaca e pode ser uma causa da
localização e número de nervos do ramo lateral lado a lado e entre indivíduos.186
síndrome da cirurgia de falha nas costas foi levantada pela
Devido a essa variabilidade, o padrão atual para bloquear a primeira vez por Frymoyer e colegas,195 embora seu método de
articulação sacroilíaca posterior como ligamentos dorsais avaliação da patologia da articulação sacroilíaca tenha dado um
associados é bloquear o ramo dorsal L5 e os ramos laterais S1– resultado negativo. Em 1978, Frymoyer et al.195 avaliaram
S3 usando uma técnica multissítio e multiprofundidade descrita pacientes com radiografias (sem bloqueios diagnósticos) 10
por Dreyfuss e colegas.189 anos após a fusão posterior versus pós-discectomia e não
Berthelot et al.190 usaram o termo articulação sacroilíaca lato- encontraram diferença significativa nas anormalidades
sensu para descrever a dor da articulação sacroilíaca que pode radiográficas; eles opinaram que a dor sacroilíaca era “não
ser proveniente de ligamentos adjacentes e não simplesmente contributiva” para a dor lombar persistente após a cirurgia. Em
da articulação sinovial. Esses ligamentos incluem os ligamentos sua população de sujeitos, eles acreditavam que o local doador
iliolombar, ligamentos sacroilíacos dorsais e ventrais e ligamentos grat era um gerador de dor mais comum. Pode-se esperar que a
sacroespinhal e sacrotuberal. A prevalência de dor originada fusão ao sacro estresse as articulações sacroilíacas e leve a
nessas estruturas tem recebido poucos estudos formais, não falhas tardias ou falhas precoces devido à dor na articulação
existindo técnica validada para o diagnóstico de dor ligamentar. sacroilíaca não diagnosticada. Ha et al.196 examinaram
No entanto, a dor ligamentar da articulação sacroilíaca é prospectivamente 37 pacientes submetidos a fusões póstero-
proclamada como uma fonte primária frequente de dor lombar e laterais e lombossacrais; 22 pacientes tiveram uma fusão loating,
nas nádegas por ortopedistas.191 Mais importante, uma resposta e 10 pacientes tiveram uma fusão lombossacral. Tomografias
negativa a uma injeção na articulação sacroilíaca não significa computadorizadas da articulação sacroilíaca foram realizadas
que a dor não se origine do ligamento iliolombar e ligamentos da antes da cirurgia e em 2 semanas, 1 ano e 5 anos após a cirurgia
articulação sacroilíaca . Um estudo histológico mais recente e comparadas com 34 controles pareados. A incidência de
encontrou peptídeo relacionado ao gene calcito nin e fibras degeneração da articulação sacroilíaca foi de 75% no grupo
nervosas imunorreativas à substância P no ligamento capsular fusão versus 38,2% no grupo controle e maior em pacientes
anterior e ligamento interósseo da articulação sacroilíaca normal. fundidos ao sacro. Ambos os grupos relataram melhorias significativas nas pon
Os autores do estudo opinaram que as técnicas de infiltração Pesquisas mais recentes mostraram que a articulação
diagnóstica para dor na articulação sacroilíaca devem empregar sacroilíaca pode ser uma fonte significativa de dor após a fusão.
abordagens extra-articulares e intra-articulares.192 Modelos biomecânicos parecem apoiar essas conclusões. Ivanov
Em contraste com as articulações zigapofisárias, os e colegas197 realizaram um estudo de elementos initos com
ligamentos de sustentação da articulação sacroilíaca são modelos lombossacrais e construções de fusão e descobriram
espessos e o anestésico local injetado intra-articular pode não que a fusão com o sacro aumentava o movimento e as tensões na articulação s
se difundir adequadamente nos ligamentos sacroilíacos. Usando Estudos cadavéricos mostram que a ruptura da banda ventral do
um protocolo de bloqueio único ou comparativo, pode-se ligamento iliolombar aumenta significativamente a mobilidade da
investigar os ligamentos da articulação sacroilíaca por injeções articulação sacroilíaca.198 Ebraheim et al.199 avaliaram a
luoroscopicamente guiadas de anestésicos locais nos ligamentos. prevalência de ruptura da articulação sacroilíaca por tomografia
No entanto, as injeções ligamentares não foram submetidas a computadorizada em 24 pacientes após fusão com "dor no local
investigações acadêmicas rigorosas e, como as injeções são doador" persistente após ilíaca póstero-superior colheita de
raramente ou mal reembolsadas por terceiros pagantes e o crista grat. Eles encontraram alta prevalência de dor persistente
tratamento da frouxidão ligamentar normalmente envolve na articulação sacroilíaca em pacientes com ruptura da mesa
“proloterapia” não reembolsada, há pouco incentivo para interna. Pacientes com violação da porção sinovial da articulação
investigações caras. A informação é importante, entretanto, e a sacroilíaca apresentaram alterações degenerativas graves na TC
dor diferencial decorrente da articulação sacroilíaca versus ligamentosversus
da articulação sacroilíaca
degeneração é relatada.apenas com ruptura da
leve a moderada
Em um estudo comparativo, Murakami et al.193 realizaram mesa interna. Parece que a hipótese original de Frymoyer et
injeções periarticulares em 25 pacientes e injeções intraarticulares al.195 de que a disfunção da articulação sacroilíaca era a causa da dor na área d
em outros 25 pacientes. As injeções periarticulares aliviaram, em Qual é a evidência para o uso de blocos de diagnóstico como
média, 92% da dor em 100% dos pacientes injetados em padrão de referência? O diagnóstico de dor na articulação
comparação com apenas 9 dos 25 pacientes que receberam sacroilíaca foi relatado por pesquisadores usando bloqueios
injeções intraarticulares. Todos os 16 pacientes que não simples e duplos; com esses métodos, as taxas de prevalência
receberam alívio por injeções intra-articulares melhoraram após de dor na articulação sacroilíaca após a fusão lombar variam de
injeções periarticulares. A presença de outras anormalidades 27% a 35%. Maigne e Plan chon200 estudaram 40 pacientes após
estruturais não exclui a articulação sacroilíaca como fonte primária deador.
fusão
Weksler
com dor
e contínua usando 75% de alívio da dor após uma única articulaç
282 DIAGNÓSTICO
injeção como padrão ouro. hey relataram uma taxa de 35% de bloqueios teste de Gaenslen) são negativos, a probabilidade de dor na articulação
positivos. A única característica que distinguiu os respondedores sacroilíaca é muito baixa (6-15%); quando todos os testes de
positivos dos negativos foi uma distribuição diferente da dor pós- provocação são negativos, a articulação sacroilíaca nunca foi a fonte da dor.178,179,1
operatória em comparação com a dor pré-operatória. Com relação aos mapas de referência da dor, Slipman e colegas205
Um intervalo sem dor de 3 meses após a cirurgia foi signiicativo; no e Dreyfuss et al.202 concluíram que de todos os supostos sinais de
entanto, o aumento da captação na articulação sacroilíaca na dor na articulação sacroilíaca, dor máxima abaixo de L5 juntamente
cintilografia óssea ou na retirada do osso ilíaco posterior não foi com apontar para a espinha ilíaca póstero-superior ou sensibilidade
significativo. logo medial à espinha ilíaca póstero-superior (sensibilidade do sulco
Katz et al.201 estudaram 34 pacientes após fusão lombossacral sacral) tem o maior valor preditivo positivo de 60% de dor mediada pela
com dor contínua que se acredita ser devido à articulação sacroilíaca articulação sacroilíaca verdadeira; se não existirem, a probabilidade de
com injeções intraarticulares de anestésico local e corticosteróides. dor na articulação sacroilíaca é inferior a 10%. Deve-se notar que a dor
Onze pacientes (32%) tiveram mais de 75% de alívio da dor com na articulação sacroilíaca pode se referir a vários aspectos da
anestésico local e um mínimo de 10 dias de alívio contínuo da dor (com extremidade inferior, com 94% dos pacientes relatando dor nas
esteróide) e foram considerados como tendo dor na articulação nádegas, 48% relatando dor na coxa e 28% relatando dor na perna (Fig.
sacroilíaca definitiva. Outros 10 pacientes (29%) tiveram alívio maior 16.15).175,176,206 No entanto, o encaminhamento para a extremidade
que 75% com anestésico local, mas nenhum alívio a longo prazo. aqui inferior nem sempre pode ser distinguido de forma confiável de outras
não houve correlação entre a área doadora e o lado da dor. Irwin et fontes de dor (por exemplo, radiculopatia S1).175,207
al.177 usaram bloqueios duplos comparativos da articulação sacroilíaca Por último, embora os padrões de referência da dor entre
como padrão de referência para definir a dor na articulação sacroilíaca respondedores e não respondedores sejam semelhantes, Fortin e colegas208
e descobriram que 27% dos respondedores positivos tendiam a ser descreveram uma área de dor de aproximadamente 3 × 10 cm logo
mais velhos. Não encontraram relação estatística entre idade, índice de abaixo da espinha ilíaca póstero-superior que era comum em todos os
massa corporal e sexo. indivíduos com dor na articulação sacroilíaca. Mais recentemente,
Murakami e colaboradores209 estudaram a especificidade e
sensibilidade do ponto “Fortin” com injeções periarticulares. Rotulado
Precisão diagnóstica da história clínica e física
o teste de um dedo, 18 dos 38 pacientes apontaram para uma localização
Exame para dor sacroilíaca
da dor na espinha ilíaca póstero-superior ou dentro de 2 cm da espinha
A utilidade diagnóstica da história e os testes aceitos de exame físico ilíaca póstero-superior, que teve uma resposta positiva ao bloqueio da
da articulação sacroilíaca foram examinados rigorosamente pela articulação sacroilíaca periarticular. Os autores recomendam que a dor
primeira vez por Dreyfuss e colegas em 1996.202 Seu estudo foi na articulação sacroilíaca deve ser considerada em pacientes que
projetado para determinar se qualquer único ou combinação de 12 podem apontar sua dor usando um dedo nas proximidades da espinha
achados de história e exame físico poderia prever dor na articulação ilíaca póstero-superior.
sacroilíaca intra-articular conforme julgado contra um bloqueio único Revisões sistemáticas relatam várias conclusões sobre a
positivo da articulação sacroilíaca intra-articular com mais de 90% de alívio da
especificidade
dor. do exame físico e da articulação sacroilíaca
Em 85 pacientes, houve 45 bloqueios positivos. Nenhum dos 12 testes
do exame físico, a presença de 5 a 12 testes positivos ou qualquer
combinação desses 12 testes se correlacionou com a presença de dor
na articulação sacroilíaca. Uma característica histórica importante foi
notável, no entanto: apenas 2 de 45 pacientes sentiram dor acima do
nível L5, sugerindo que a dor abaixo de L5 é mais provável de ser de
origem da articulação sacroilíaca. Maigne e colegas 176
chegaram a uma conclusão semelhante usando blocos comparativos
duplos: nenhum teste de provocação único atingiu significância
estatística nos 10 pacientes (18,5%) que tiveram alívio temporário da
dor na injeção confirmatória. 0,5+ 0,5+
Embora nenhuma manobra provocativa isolada tenha demonstrado 1+ 1+
4+ 4+
valor diagnóstico, usando o paradigma de bloqueio duplo, vários

estudos obtiveram taxas de sensibilidade (85-91%) e especificidade
2+ 2+
3+ 3+
(78-79%) altamente aceitáveis pela combinação de três ou mais
articulações sacroilíacas. testes de provocação da dor para diagnóstico
por exame físico.12,178,179,181,203 aqui há uma pequena variação nos
testes usados por vários autores, mas, em resumo, eles incluem os
1,5 + 1,5+ 1,5+ 1,5+
seguintes testes de provocação: impulso da coxa, teste de distração,
teste de Gaenslen, sinal de Patrick, teste de compressão, linha média
teste de impulso sacral e teste de queda do calcanhar. A especificidade 1+ 1+
1+ 1+
aumenta para 87% se a dor do paciente não se centralizar ou não puder
ser movida em direção à linha média espinhal (o que é típico da dor
FIGO. 16.15 Densidade das zonas de referência para dor na articulação sacroilíaca.
discogênica).204 Quando três ou mais testes de provocação (distração, 0,5+ é a zona de referência menos comum; 4+ é a zona de referência mais comum. (De
compressão, elevação da coxa, sinal de Patrick , Dreyfuss P, Dreyer S. Dor nas articulações sacroilíacas. J Am Acad Orthop Surg. 2004;12:255–265.)
bloqueio para diagnosticar a dor na articulação sacroilíaca com base na e 3 a 4 horas de alívio após bloqueio conirmatório com bupivacaína.
avaliação dos autores da acurácia diagnóstica dos bloqueios da Embora o padrão de referência seja razoável, existem várias ressalvas
articulação sacroilíaca. A revisão de Berthelot et al.190 concluiu que os para o diagnóstico de dor mecânica com origem na articulação
bloqueios da articulação sacroilíaca e as manobras da articulação sacroilíaca. Os pacientes podem apresentar dor na articulação sacroilíaca
sacroilíaca não eram confiáveis para o diagnóstico de dor na articulação extra-articular ou periarticular ou talvez ambas. Como observado
sacroilíaca. Em contraste, Hansen e colaboradores210 concluíram em anteriormente, Murakami e colegas193 aliviaram uma quantidade
sua revisão que havia evidências moderadas para a especificidade e significativa de dor na articulação sacroilíaca com injeções periarticulares.
validade da injeção diagnóstica da articulação sacroilíaca e evidências
limitadas para a precisão das manobras provocativas. Usando um padrão
Em uma revisão retrospectiva de 120 pacientes, os indivíduos que
receberam injeções intra-articulares e periarticulares tiveram alívio da
II
de referência comparativo de duplo bloco, a meta-análise mais recente e dor superior em comparação com os indivíduos que receberam apenas
a revisão sistemática concluíram que os dados agrupados do teste de injeções intra-articulares.220
propulsão da coxa, teste de compressão e três ou mais testes de estresse Resultados falso-positivos podem ocorrer secundários ao vazamento
positivos mostraram poder discriminativo para o diagnóstico de dor na de anestésico local através de rasgos capsulares, que podem estar
articulação sacroilíaca.211 presentes mesmo em indivíduos assintomáticos. A baixa extracapsular
está presente em 61% das injeções intra-articulares da articulação sacroilíaca em pacient
Das injeções intra-articulares da articulação sacroilíaca, 27% mostram
Precisão diagnóstica de imagem
extravasamento que se comunica com estruturas neurais próximas,
Nenhum estudo de imagem fornece achados consistentes que sejam incluindo extravasamento do forame sacral dorsal, extravasamento do
úteis para diagnosticar a dor primária da articulação sacroilíaca. TC, RM recesso superior no nível da asa sacral até a bainha epiradicular lombar
e cintilografia óssea são feitos predominantemente para excluir outras e extravasamento ventral para o plexo lombossacral.221 Pacientes que
causas de dor, em vez de diagnosticar a dor mecânica na articulação têm dormência nas extremidades pós-bloqueio geralmente são
sacroilíaca. Entre os pacientes encaminhados a uma clínica de lombalgia considerados como tendo um vazamento, e o bloqueio geralmente é
com uma variedade de patologias, Hodge e Bessette212 encontraram repetido em uma sessão diferente. Nesses casos, também pode ser
uma alta porcentagem (75%) de pacientes com artrite da articulação razoável usar bloqueios multissítio e multiprofundidade do ramo dorsal
sacroilíaca mostrada na tomografia computadorizada. Embora esses de L5 e ramos laterais de S1-S3 para evitar anestesia de estruturas
autores não tenham confirmado o diagnóstico com injeções na anteriores confusas.

articulação sacroilíaca, eles opinaram que a artrite da articulação Mais importante é a taxa de resposta falso-negativa potencialmente
sacroilíaca deve ser considerada um possível diagnóstico. significativa devido à falha em anestesiar as fontes de dor extracapsular
aqui está o valor diagnóstico limitado da tomografia computadorizada mencionadas anteriormente. O bloqueio das inervações dorsais da
na doença mecânica da articulação sacroilíaca, conforme definido pelo articulação sacroilíaca pode oferecer uma solução, pois o bloqueio
alívio da dor após os bloqueios da articulação sacroilíaca sob orientação potencialmente denervaria as fontes de dor intra e extra-articulares.
da tomografia computadorizada. Comparando os exames de TC de Como a articulação sacroilíaca e os ligamentos são inervados,
pacientes diagnosticados com dor na articulação sacroilíaca usando semelhante à articulação zigapofisária, a articulação e as cápsulas são
bloqueios da articulação sacroilíaca com analgésicos guiados por consideradas a mesma estrutura. Em contraste com a articulação
imagem com um grupo controle pareado de pacientes assintomáticos, zigapofisária, a articulação sacroilíaca é circundada por ligamentos de
Elgafy e colegas213 relataram que uma TC anormal da articulação suporte espessos, e o anestésico local injetado intra-articular pode não
sacroilíaca teve uma sensibilidade de 57% e uma especificidade de 69% anestesiar os ligamentos.
para identificar dor na articulação sacroilíaca. Embora a cintilografia da Dreyfuss et al.207 usaram um estudo controlado randomizado duplo-
articulação sacroilíaca possa detectar sacroileíte precoce,214 fraturas cego para avaliar a capacidade do ramo dorsal L5 de uma única
por estresse, infecção e tumores, a sensibilidade da cintilografia óssea profundidade e dos bloqueios do ramo lateral S1-S3 para anestesiar a
para detectar dor mecânica na articulação sacroilíaca é baixa (variação, articulação sacroilíaca em 19 voluntários, usando a distração do fluido
12-46%),215,216 Pacientes com cintilografia óssea positiva provavelmente da articulação sacroilíaca antes e depois blocos para determinar a
tem dor na articulação sacroilíaca mecânica ou artrítica com uma especificidade relatada
eficácia. Osde 90% a relataram
autores 100%.205,217
que apenas 40% dos voluntários não
sentiram distensão nos bloqueios. Os maus resultados levaram a um
estudo cadavérico de blocos multissítios,189 multiprofundidade para
Precisão diagnóstica de injeções na articulação sacroilíaca
anestesiar a articulação. O bloqueio do ramo dorsal de L5 foi realizado
Em uma recente série de casos prospectivos de 1.408 pacientes na localização padrão do processo articular superior de S1 e da asa
submetidos a bloqueios da articulação sacroilíaca de dupla sessão, os sacral; Os ramos laterais S1–S2 foram bloqueados (lado direito) nestas
autores descobriram que o primeiro bloqueio da articulação sacroilíaca posições do relógio—2:30, 4:00 e 5:30; e o ramo lateral S3 foi bloqueado
será confirmado pela injeção conirmatória em 87% dos casos.218 No nas posições 2:30 e 4:00 da direita. Os bloqueios do ramo lateral foram
entanto, o padrão atual recomendado para o diagnóstico a dor na realizados 8 a 10 mm lateral ao forame sacral posterior. Um volume de
articulação sacroilíaca é o alívio da dor após injeções duplamente 0,2 mL de corante verde foi injetado na placa sacral dorsal e um volume
controladas na articulação sacroilíaca, devido à alta taxa de falso- adicional de 0,2 mL foi injetado 2 a 3 mm acima da placa sacral.
positivos de bloqueios únicos relatados em publicações anteriores17,177
Ao bloquear a articulação sacroilíaca ou ramos laterais da articulação A dissecção revelou que os nervos do ramo lateral S1-S3 foram
sacroilíaca, a orientação por imagem deve ser usada. O sucesso da corados em 91% (31 de 34) dos casos. Empregando o mesmo protocolo
injeção intra-articular “cega” é de apenas 22%.219 Uma resposta positiva em 20 voluntários usando sondagem do ligamento intraósseo e distensão
deve incluir aproximadamente 70% a 80% de alívio por 1 a 2 horas de alívio após um bloqueio
capsular, come lidocaína
Dreyfuss colegas189
284 DIAGNÓSTICO
descobriram que 86% dos indivíduos com injeção simulada de meses após a neurotomia por radiofrequência do ramo lateral do
anestésico local mantiveram a capacidade de sentir a distensão sacro guiada por estimulação sensorial. O restante desta literatura
capsular, levando os autores a concluir que os bloqueios de ramos de resultados clínicos é revisado em outro lugar.227
laterais não bloqueiam de forma confiável a porção intra-articular
da articulação e que os bloqueios intra-articulares não bloqueiam
Resumo
de forma confiável a liga extra-articular mentos. Pode-se concluir
que para avaliar as fontes de dor totalmente intra-articulares e extra- A dor na articulação sacroilíaca é uma causa significativa de dor
articulares, devem ser feitos bloqueios do ramo dorsal e do ramo lombar crônica que é diagnosticável e tratável com técnicas de
lateral e injeções intra-articulares. A ressalva é que os bloqueios injeção de precisão. A prevalência de dor na articulação sacroilíaca,
nervosos foram bem-sucedidos em 70% dos casos, deixando um baseada em protocolo de bloqueio diferencial duplo, varia de 10% a
potencial de 30% de casos falso-negativos. Injetar volumes maiores 38%; para bloqueios únicos e não controlados, a taxa de falso-positivos é de 54%
ou injetar os ligamentos diretamente pode reduzir potencialmente A articulação sacroilíaca como geradora de dor não é mais contestada.
os resultados falso-negativos com o risco de aumentar os resultados A pesquisa atual também sugere que a articulação sacroilíaca é
falso-positivos secundários ao vazamento de anestésico local pelo forame
uma
posterior.
fonte significativa de dor persistente após a fusão lombar e
pode ser uma causa de dor no local doador . para transladar menos
Valor preditivo de 1,6 mm. Estudos anatômicos elucidaram a inervação da
articulação, com a maioria dos praticantes direcionando intervenções
Resultados de fusão cirúrgica para dor mecânica da articulação diagnósticas e terapêuticas para o ramo dorsal de L5 e ramos
sacroilíaca são relatados para apenas algumas pequenas auditorias laterais de S1-S3 . fontes. Os intervencionistas estão apenas
de séries de casos de resultados iniciais após várias técnicas começando a diagnosticar e tratar supostos geradores de dor extra-
"novas" para fusão da articulação sacroilíaca . injeções como articular.
padrão de referência para o diagnóstico de dor na articulação
sacroilíaca. Embora Schutz e Grob223 tenham relatado um resultado
inaceitável de 82% após a fusão bilateral da articulação sacroilíaca
em 17 pacientes com base nos resultados do bloqueio anestésico Em contraste com a história e o exame físico para dor na
da articulação sacroilíaca, três outros estudos usando novas articulação zigapofisária, certas características diagnósticas para
técnicas relataram resultados mais favoráveis para fusões dor na articulação sacroilíaca foram validadas por bloqueios
principalmente unilaterais. Al-Khayer e colegas 224 controlados. Dor máxima abaixo de L5 associada ao apontamento
relataram uma diminuição de aproximadamente 50% na VAS e uma para a espinha ilíaca póstero-superior tem um valor preditivo de 60
diminuição de 14 pontos no Índice de Incapacidade de Oswestry em %. mostraram alta sensibilidade (85-91%) e especificidade (78-79%)
nove pacientes em 2 anos após artrodese percutânea da articulação para identificar com precisão a articulação sacroilíaca como fonte
sacroilíaca usando um parafuso de ancoragem modular oca de dor combinando três ou mais manobras provocativas.179,181
(Aesculap). Usando gaiolas de fusão inseridas por via percutânea e
proteína morfogenética óssea, Wise e Dall222 relataram uma melhora
média da VAS na dor nas costas de 4,9 e na VAS na dor nas pernas
de 2,4 em 13 pacientes em 6 meses. Finalmente, Ziran e colegas,225 A especificidade aumenta para 87% se a dor do paciente não puder
usando bloqueios da articulação sacroilíaca guiados por TC como ser centralizada.204 O diagnóstico por imagem da dor na articulação
padrão de referência, fundiram percutaneamente 17 pacientes com sacroilíaca não demonstrou ser útil além de excluir as causas não
dor na articulação sacroilíaca recalcitrante e encontraram uma correlaçãomecânicas
estatisticamente
da dor significativa
na articulação(P sacroilíaca.
< A sensibilidade da
0,02) entre os escores de dor pós-operatória inal e pré-injeção, bem cintilografia óssea para detectar dor na articulação sacroilíaca é
como os escores de dor pós-injeção. baixa (variação de 12 a 46%) . foi violado.
As evidências são limitadas a um pequeno corpo de literatura,
incluindo principalmente estudos observacionais que avaliam o
resultado de vários tratamentos para dor na articulação sacroilíaca. Cohen e colegas
Nesses 226alterações degenerativas graves foram encontradas na tomografia
pacientes,
realizaram um estudo randomizado controlado simulado, computadorizada.199
selecionando pacientes para vários tipos de neurotomia por O padrão atual para o diagnóstico de dor na articulação
radiofrequência do ramo medial de L4, ramo dorsal de L5 e ramos sacroilíaca é de aproximadamente 70% de alívio da dor por 1 a 2
laterais de S1-S3 usando o padrão de referência de um único horas após o bloqueio com lidocaína e 3 a 4 horas após o bloqueio
bloqueio intra-articular da articulação sacroilíaca com maior ou com bupivacaína. O volume total deve ser limitado a 1,5 mL. O
igual a 75% de alívio da dor por 2 horas após a injeção de 2 mL de intervencionista deve estudar cuidadosamente a artrografia articular
bupivacaína. Dos 18 pacientes, 13 obtiveram alívio satisfatório da para qualquer evidência de extravasamento através dos forames
dor com escores médios reduzidos em 60%, 50% e 57% em 1 mês, sacrais dorsais, recesso articular superior e bainha epirradicular
3 meses e 6 meses, respectivamente. Apenas dois pacientes do lombar ou cápsula ventral para o plexo lombossacral, pois isso
grupo placebo obtiveram alívio; os escores de dor dos indivíduos pode causar respostas falso-positivas. Nem todos os pacientes
que receberam placebo permaneceram inalterados em relação à obtêm alívio com injeções articulares intra-articulares, e as fontes
linha de base. Yin e colegas186 usaram injeção dupla no ligamento extra-articulares de dor também devem ser avaliadas. Outras
intraósseo da articulação sacroilíaca para diagnosticar a dor na técnicas para diagnóstico e tratamento da articulação sacroilíaca
articulação sacroilíaca. Dos pacientes, 64% relataram um mínimo de 60% incluem
de alíviodirecionar o ramo
subjetivo da dorsal
dor por um L5 e os ramos
mínimo de 6 laterais S1-S3.
Se a dor persistir, novas técnicas também foram descritas estruturas. A dor radicular pode ser secundária ao aprisionamento
para bloquear os ligamentos sacrais interósseos.220 Em relação por osso, ligamento ou disco ou resultar de vazamento de
ao valor preditivo da injeção da articulação sacroilíaca para citocinas nocivas do disco ou de uma articulação zigapofisária
artrodese da articulação sacroilíaca, alguns estudos de caso inlamada sem evidência de compressão. instabilidade segmentar,
mostram resultados ruins para artrodese; outros estudos embora de difícil detecção ou comprovação, pode causar
usando novas técnicas relatam melhores resultados.222–225 irritação dinâmica repetitiva do gânglio da raiz dorsal levando à
Existem evidências da eficácia da neurotomia dos ramos laterais hipersensibilidade crônica do gânglio da raiz dorsal. A RM
da articulação sacroilíaca após o bloqueio diagnóstico.227
Outros pesquisadores também mostraram resultados promissores com
avançada frequentemente mostra patologia degenerativa
bloqueio periarticular.193
II
multinível, anormalidades no lado oposto aos sintomas do
paciente ou anormalidades assintomáticas.228–230 Exceto
pelas anormalidades estruturais mais profundas, a RM fornece
apenas informações morfológicas; correlações devem ser feitas
Compartimento Médio: Nervo Seletivo
com a apresentação clínica para estabelecer a significância dos
Blocos de raiz
achados de imagem.231 Confundindo ainda mais o diagnóstico,
os padrões de dor podem não seguir as distribuições de referência clássicas.2
Dor Radicular e o Papel do Nervo Seletivo
Antes de considerar intervenções cirúrgicas, deve-se ter um
Blocos de raiz
diagnóstico claro com estudos de imagem concordantes que
Pacientes com dor radicular clinicamente significativa que não mostrem uma lesão cirurgicamente corrigível comprimindo a
respondem a cuidados conservadores e medicamentos podem raiz do nervo espinhal, gânglio da raiz dorsal ou ramo ventral.
receber uma injeção terapêutica, incluindo anestésico local e Os padrões de referência da dor e os achados do exame físico
corticosteróides. A injeção pode ser realizada usando uma também devem ser consistentes com o nível suspeito de
abordagem interlaminar, transforaminal ou combinada e pode patologia. A maioria das armadilhas de nível único são óbvias.
ser realizada em todos os níveis suspeitos usando volumes de Caso contrário, outras informações diagnósticas podem ser
injetável que cobrem todos os níveis sintomáticos suspeitos. consideradas, como bloqueios seletivos de raízes nervosas.
Se o paciente tiver alívio convincente da dor por 1 semana ou Alguns intervencionistas e cirurgiões ainda consideram a
mais, é provável que a causa da dor seja reversível e secundária mielografia útil porque a RM pode perder um fragmento
à inflamação.34 Mais importante, se o paciente relatar alívio sequestrado ou os cortes da RM podem não ser suficientes para detectar a les
mínimo ou de muito curto prazo da dor nas extremidades, a dor A injeção seletiva de anestésico local ao redor do nervo
estiver presente por mais de 1 ano e a patologia não for espinhal dentro ou perto do forame intervertebral tem sido
convincente, a dor pode ser neuropática ou dor somática usada há muito tempo para ajudar os cirurgiões a confirmar ou
referida.34 Se o alívio da dor for satisfatório e durar várias refutar a hipótese de que uma determinada raiz nervosa espinhal
semanas ou mais, pode-se usar injeções terapêuticas adicionais é a fonte da dor. Bloqueios seletivos de raízes nervosas são
para facilitar o tratamento conservador e pode não haver diferenciados de injeções de esteroides epidurais transforaminal.
necessidade de identificar exatamente o nível sintomático. Com o bloqueio seletivo da raiz nervosa, um pequeno volume
Quando a dor se repete ou é pouco responsiva a injeções de meio de contraste, aproximadamente 0,5 mL, é injetado com
terapêuticas e os estudos clínicos e de imagem são inconclusivos o objetivo de delinear o nervo espinhal de saída e as raízes
ou indicam mais de um nível potencial de dor, injeções ventrais e dorsais (Figs. 16.16 a 16.18); então, o mesmo volume de anestésico
transforaminal diagnósticas podem ser consideradas. O Quadro
16.1 resume as indicações para bloqueios de raízes nervosas seletivos diagnósticos.
Apesar da crescente sofisticação da imagem moderna, a
fonte da dor nas extremidades nem sempre é claramente aparente.
A dor nas extremidades também pode ser referida do quadril, Pedículo
nádegas ou ombro secundária a patologia intrínseca nesses

Manga dura
Triângulo “seguro”
Raiz dorsal
QUADRO 16.1 Indicações para bloqueios de raízes nervosas seletivos diagnósticos gânglio
Nervo espinhal
1. Pacientes com dor radicular sem sinais de localização para indicar
qual nível está envolvido
2. Pacientes sem aprisionamento de raiz nervosa óbvia em estudos de Ramo ventral
imagem de alta qualidade
3. Pacientes com dor radicular crônica presentes por ÿ1 ano, resistentes aos Ramo dorsal
cuidados habituais e sendo considerados para cirurgia
4. Pacientes com dor persistente após cirurgia ou estado após múltiplas
cirurgias
5. Pacientes com sintomas radiculares em mais de uma distribuição com FIGO. 16.16 Nervo espinhal dentro do forame intervertebral. O nervo espinhal é uma
impacto de estrutura multinível estrutura segmentar curta que se divide rapidamente em ramos ventral e dorsal. Um
6. Pacientes com dor atípica nas extremidades bloqueio seletivo da raiz nervosa não coloca o anestésico local além da posição de
7. Resultados não diagnósticos ou conflitantes de estudos de imagem, 6 horas no pedículo. (De Bogduk N, Aprill C, Derby R. Epidural steroid injections. In:
discografia ou eletromiografia White AH, ed. Spine Care. Vol. 1: Diagnosis and Conservative Treatment. St. Louis:
Mosby; 1995:322-343.)
286 DIAGNÓSTICO
visualizados com mielografia.233,235–238 A provocação dos

sintomas, o padrão do neurograma e o alívio da dor foram
usados para identificar patologia oculta que foi posteriormente
confirmada ou refutada durante a exploração cirúrgica. Foi
encontrado alto grau de correlação entre bloqueios “positivos” e achados cirú
Além disso, alguns estudos iniciais começaram a relatar o
resultado cirúrgico com base em resultados de bloqueio seletivo
C7 espinhal da raiz nervosa.236 O uso rotineiro de TC e RM melhorou a
nervo identificação de causas estruturais de compressão radicular, e
alguns cirurgiões começaram a usar bloqueios radiculares em
casos difíceis em que a provocação e alívio da dor ajudaram a determinar o ní
Os cirurgiões notaram que, embora a RM e a TC tenham
melhorado a visualização da patologia, a imagem não se
correlacionou com a causa da dor e não correlacionou a anatomia
anormal com os sintomas reais.239
A confirmação estrutural de suspeita de patologia e o
subsequente alívio da dor após a cirurgia foram relatados em
FIGO. 16.17 Vista anteroposterior de um bloqueio seletivo da raiz nervosa C7 séries de casos principalmente retrospectivas. Esses estudos
direita (seta). A raiz nervosa C7 é delineada por contraste e está localizada no
também relataram que os bloqueios seletivos de raízes nervosas
forame C6–C7. Uma agulha de calibre 25 de 1,5 polegadas foi usada para injetar
foram mais capazes de identificar uma raiz sintomática em
0,3 mL de corante de contraste. Não há dispersão do corante de contraste ao
redor do pedículo e no espaço epidural. (Cortesia Richard Derby, MD.) comparação com TC e RM em casos “diicultos ” . pacientes
diagnosticados com cicatrizes ou aracnoidite tiveram resultados
muito ruins.239,241
Todos os estudos relataram cirurgia “bem-sucedida” em maior

ou menor grau em aproximadamente 90% a 95% dos pacientes
após o alívio da dor após injeções nervosas seletivas se
pacientes com cirurgia prévia, cicatrizes e aracnoidite foram
excluídos. Nos dois estudos que avaliaram o resultado cirúrgico
em pacientes com menos de aproximadamente 95% de alívio
após a injeção, os resultados cirúrgicos foram de modestos a ruins.239,243
Em um estudo observacional em 1971, Macnab235 analisou
as causas do envolvimento das raízes nervosas em 68 pacientes
que haviam sido submetidos a uma “exploração negativa” por
suposta dor radicular causada por uma hérnia de disco. Diversas
patologias foram descritas, incluindo migração de fragmento de
disco para o forame intervertebral, torção da raiz nervosa pelo
LT L5
pedículo, impacto do processo articular e hérnia de disco lateral
extraforaminal. No caso de torção pedicular, Macnab235
descreveram uma técnica de inserção de uma agulha de calibre
FIGO. 16.18 Bloqueio seletivo da raiz do nervo L5 esquerdo. Observe como 0,5 25 no forame intervertebral e injeção de 0,5 a 1 mL de contraste
mL de corante de contraste injetado circunda e delineia a raiz e o gânglio da raiz dorsal. solúvel em óleo. A provocação de dor concordante ao golpear o
Há um corte de contraste na borda inferior e medial do pedículo devido ao
nervo com a agulha, o contorno de contraste característico da
tecido cicatricial de cirurgia anterior (seta).
raiz nervosa “torcida” dentro do forame e o subsequente alívio
da dor após a injeção de 1 mL de lidocaína a 2% foram usados
aos níveis da raiz nervosa adjacente não ocorre234 para manter para estabelecer o diagnóstico e levou a “excelentes resultados”
a especificidade da única raiz nervosa em questão. Com nos seis pacientes estudados. Macnab235 também descreveu
bloqueios seletivos de raízes nervosas, o alívio da dor não dois pacientes com uma hérnia de disco lateral extraforaminal
determina a causa da dor. Maior ou menor alívio da dor pode não descoberta que foram operados com sucesso após o alívio
ocorrer mesmo se a causa da dor for aprisionamento periférico da dor com um bloqueio seletivo da raiz nervosa. Da mesma
ou se o nervo bloqueado inervar uma estrutura dolorosa, como o quadril.
forma, Schutz et al.237 em 1973 descreveram o uso de bloqueios
O alívio da dor durante a duração do anestésico local pode radiculares seletivos em 23 pacientes. Em 13 dos 15 pacientes
ocorrer mesmo que a raiz tenha danos irreversíveis. operados, os resultados positivos dos bloqueios seletivos de
raízes nervosas foram confirmados.
Usando uma técnica de bloqueio seletivo da raiz nervosa
História semelhante a Macnab, Tajima e colegas238 em 1977 descreveram
Os cirurgiões de coluna começaram a usar bloqueios radiculares diagnósticos vários padrões de contraste após a injeção de 2 mL de meio de
contraste
no final da década de 1960 para ajudar a localizar fontes de dor radicular que não estavam bem. solúvel em água, incluindo padrões de corte de contraste baixo den
o forame e o recesso lateral indicando estenose ou bloqueio por o alívio incompleto incluiu um paciente diabético com provável
hérnia de disco. A provocação e o alívio da dor após a injeção de neuropatia causando falha na cirurgia; os outros três pacientes
3 mL de lidocaína a 1% confirmaram o diagnóstico, que foi apresentavam patologia em outros níveis, e apenas um dos três
posteriormente comprovado durante a exploração cirúrgica nesta pequena
teve resultado
série de casos.
cirúrgico satisfatório. Nos pacientes sem
Kikuchi et al.233 publicaram uma série de casos maior composta reprodução e com alívio incompleto, apenas 5 dos 14 casos
de 332 pacientes em 1984, na qual realizaram a infiltração da raiz tiveram alívio dos sintomas, e os autores recomendam que os
nervosa em todos os pacientes e correlacionaram o neurograma pacientes com esse grupo de respostas sejam submetidos a uma
reavaliação cuidadosa.
resultante com achados anatômicos de dissecções cadavéricas.
II
Na maioria dos pacientes, a dor foi aliviada pela injeção em um Em 1988, Jonsson e colaboradores245 relataram alívio total
único nível. Os estudos em cadáveres revelaram as seguintes da dor em 51% dos pacientes submetidos a “anestesia radicular”
causas de dor atípica: anormalidades congênitas ou adquiridas lombar diagnóstica em 100 casos de dor ciática com achados
de nervos e raízes nervosas, radículas sensoriais comunicando- normais na mielografia, TC ou RM. s pacientes com alívio da dor
se com nervos adjacentes, nervos conjuntos e a ocorrência foram submetidos à descompressão cirúrgica da raiz com
comum do nervo saindo muito mais comumente no nível L4 do resultado cirúrgico em curto prazo comparável à cirurgia
que L5 e dando ramos para o tronco lombossacral e os nervos convencional em casos mais evidentes.
femoral e obturador. Kikuchi et al.233 também descreveram a Em 1990, Stanley e colegas240 também relataram resultados
descida do pedículo vertebral associado ao colapso do disco, com base na resposta à injeção, na qual incluíam apenas
alterações degenerativas da articulação zigapofisária e respostas positivas e negativas. As respostas positivas exigiram
compressão do nervo em diferentes locais. provocação e alívio da dor com 1 mL de lidocaína a 1%; uma
Krempen e Smith236 em 1974 foram os primeiros a relatar resposta negativa foi definida como provocação imediata da dor
resultados cirúrgicos baseados em provocação e alívio da dor não concordante e apenas alívio parcial ou nenhum alívio da dor
após injeção da raiz nervosa com 1 mL de lidocaína a 1%. Eles após a duração esperada do início da lidocaína.
também descreveram e incluíram radiografias de padrões de Pelo menos duas raízes foram estudadas em cada paciente. Dos
neurogramas de hérnias de disco extraforaminal, torção do 20 pacientes com respostas positivas, 19 foram operados, e
pedículo, impacto do processo articular e tecido cicatricial. Esses Stanley et al.240 descobriram que a “iniltração da raiz nervosa”
autores usaram as injeções para diagnosticar a dor em 21 identificou o nível sintomático em 18 dos 19 casos. A tomografia
pacientes com laminectomia lombar prévia e comentaram que a computadorizada e o mielograma identificaram o nível correto
maioria dos pacientes foi capaz de identificar o nível da lesão em em apenas 14 dos 19 casos e 12 dos 19 casos, respectivamente.
um dos dois níveis injetados. Dos 16 pacientes operados, três Em 1989, Herron241 relatou o uso de bloqueios de raízes
tiveram resultados excelentes, nove tiveram resultados bons e nervosas espinhais com provocação imediata da dor e alívio da
quatro tiveram resultados moderados. A técnica envolvia a dor após 1 mL de bupivacaína a 0,5%. Uma resposta positiva
inserção de uma agulha espinhal de calibre 18, 4 cm acima do incluiu a reprodução da dor e pelo menos 75% de alívio da dor. Herron241
processo transverso e aproximadamente 6 cm da linha média, dividiu os resultados em bons, justos e ruins. Um bom resultado
direcionada para baixo e medialmente para atingir o nervo. Na foi definido como 75% de alívio da dor e retorno ao trabalho
década de 1980, Haueisen et al.244 utilizaram a técnica de anterior com o mínimo de medicações e mínima ou nenhuma
Krempen e Smith de injeções no nervo espinhal para diagnosticar restrição de atividades físicas. No grupo de hérnia de disco não
a dor em pacientes de difícil diagnóstico, incluindo 57% com operado anteriormente, 15 dos 18 pacientes tiveram bons
cirurgia lombar prévia. Dos 63 pacientes operados, Haueisen et resultados e três tiveram resultados razoáveis. Em nove
al.244 confirmaram a compressão da raiz nervosa suspeita em pacientes, os exames de imagem foram positivos em dois níveis,
93% dos casos; em um seguimento médio de 20 meses, 73% dos mas a cirurgia foi realizada apenas em um nível sintomático
pacientes não apresentavam dor, dor leve ou alguma dor. A identificado com bloqueio radicular. aqui foram sete bons
mielografia e a eletromielografia auxiliaram no diagnóstico correto da resultados e dois 24%
lesão em apenas resultados justos.
e 38% dos Em pacientes com estenose
casos.
Dooley et al.239 usaram provocação e alívio da dor após espinhal anterior não operada, 19% tiveram um resultado ruim
bloqueio seletivo de raiz nervosa para revisar retrospectivamente versus 52% resultados ruins em pacientes com cirurgia de
os resultados de 63 pacientes submetidos a operações com base estenose prévia. Herron241 observou que, na maioria dos
na reprodução positiva da dor e alívio da dor após injeção de 1 pacientes com radiculopatia, bloqueios seletivos de raízes
mL de lidocaína a 1% correlacionados com achados e resultados nervosas não são necessários porque o nível era prontamente
cirúrgicos. Os autores apresentaram resultados de acordo com o aparente no exame clínico e nos estudos de imagem; no entanto,
alívio completo ou incompleto da dor e se a dor foi reproduzida. os bloqueios radiculares foram úteis para pacientes com achados ambíguos, cir
Dos pacientes com reprodução e alívio total da dor, 45 de 46 Porter et al.242 usaram bloqueios radiculares guiados por TC,
tiveram diagnóstico anatômico feito no momento da cirurgia. Oito empregando uma técnica de duas agulhas para colocar uma
pacientes apresentavam hérnia de núcleo pulposo e todos foram agulha interna adjacente ao nervo alvo. Ao contrário de autores
aliviados da dor na perna no seguimento. No seguimento, 17 anteriores, esses autores não incluíram provocação e injetaram
pacientes apresentavam aprisionamento ósseo e 14 (82%) eram 1,5 mL de bupivacaína a 0,5%. Porter e colaboradores242
assintomáticos. Apenas um dos 11 pacientes com aracnoidite relataram que, dos 18 pacientes submetidos à cirurgia, 78%
estava livre de dor no acompanhamento, embora cinco dos sete tiveram boa evolução; dois pacientes tiveram cirurgias mal sucedidas.
pacientes com aderências perirradiculares, mas sem cicatrizes O estudo de 2005 de Sasso e colaboradores243 é a avaliação
maisreprodução,
intraneurais, fossem assintomáticos no acompanhamento. Pacientes com abrangente,mas
embora retrospectiva, do valor de
288 DIAGNÓSTICO
injeções seletivas de raízes nervosas para prever resultados local. Um maior ou menor grau de alívio da dor causado por uma
cirúrgicos lombares e cervicais. Esses autores estudaram 101 lesão que afeta o nervo proximal ao local da injeção também
pacientes selecionados de um banco de dados institucional de deve ser levado em consideração na determinação do valor.99
1996 a 1999. As injeções foram realizadas colocando a ponta da Idealmente, o bloqueio de um nervo não afetado não aliviaria
agulha logo abaixo do pedículo superior sem provocação qualquer dor. O grau em que esses objetivos são alcançados
intencional da dor. Adicionalmente, foi empregado um eletrodo constitui a acurácia diagnóstica medida pela sensibilidade,
estimulador para localizar a agulha próxima ao nervo de saída. especificidade e valor preditivo. Compreender essas variáveis
Um neurograma foi obtido e um volume de 0,5 a 0,75 mL de orienta o clínico em termos de aceitar ou descartar os resultados
lidocaína a 2% foi injetado com a necessidade de mais de 95% do bloqueio ou até mesmo considerar a obtenção da informação.
de alívio da dor durante o teste provocativo pós-bloqueio para Para estudar a acurácia diagnóstica, seriam selecionados
ser considerado “positivo”. As injeções confirmatórias foram casos de monorradiculopatia aguda ou subaguda causada por
realizadas quando o alívio da dor foi avaliado em 80% a 95%. O uma lesão óbvia de nível único verificada por estudos de imagem,
seguimento cirúrgico ocorreu em média de 16 meses, sendo 18 achados intraoperatórios e alívio após intervenção cirúrgica. A
pacientes submetidos à cirurgia cervical e 83 pacientes lesão padrão-ouro mais comum seria a hérnia paracentral de L4–
submetidos à cirurgia lombar. Dos pacientes com injeções L5 irritando a raiz de L5 atravessada.243 Cegando o paciente, a
seletivas de raízes nervosas positivas, 91% tiveram um bom raiz sintomática e presumivelmente pelo menos uma raiz não
resultado cirúrgico definido como uma VAS de acompanhamento afetada seriam bloqueadas em diferentes sessões, e os dados
de 2 ou menos e uma pontuação positiva de satisfação do seriam coletados prospectivamente. A lesão seria confirmada na
paciente. Em 10 pacientes com injeções seletivas negativas da cirurgia e pelo alívio da dor pós-cirúrgica.
raiz nervosa, apenas 60% obtiveram um bom resultado cirúrgico. Embora muitos estudos anteriores tenham estudado
Pacientes submetidos à cirurgia em um nível com bloqueio retrospectivamente a capacidade de provocação e alívio da dor
positivo tiveram 9,1 vezes mais chances de ter bons resultados para prever o aprisionamento nervoso estrutural e o resultado
do que os pacientes que foram operados em níveis negativos de injeção
cirúrgico,
seletivaapenas
de raizdois
nervosa.
estudos
Quando
examinaram
os resultados
injeções
entre
realizadas
a injeção seletiva da r
20), a cirurgia em nível compatível com a injeção seletiva da raiz em raízes sintomáticas e raízes assintomáticas presumidas com
nervosa foi mais fortemente associada a um bom resultado o objetivo expresso de definir sensibilidade e especificidade, e
cirúrgico do que a cirurgia baseada em RM. Para injeção seletiva ambos estudaram apenas o valor das injeções lombares.247,248
de raiz nervosa, o valor preditivo positivo foi de 91,2% com valor A partir desses dois estudos, particularmente o estudo mais
preditivo negativo de 40% em comparação com o valor preditivo recente de Yeom e colaboradores,247 pode-se estimar o valor
positivo de 88,4% da ressonância magnética. A análise de diagnóstico dos bloqueios radiculares diagnósticos lombares.
subgrupo de resultados lombares e cervicais não foi relatada. Um estudo adicional avaliou o efeito da posição da ponta da
Finalmente, Derby et al.34 em 1992 relataram a correlação agulha na precisão do bloqueio seletivo da raiz nervosa (com
entre o alívio imediato da dor na perna após o bloqueio lombar e falta de propagação epidural), e descobriu que uma posição da
os resultados cirúrgicos em 1 ano. Os autores separaram 78 ponta da agulha lateral ao terço médio do pedículo produziu um
pacientes submetidos a injeções peridurais com um mínimo de padrão de contraste preciso em 92% dos pacientes. casos, que caiu para 70%
80% de alívio imediato da dor na perna pós-bloqueio em dois
grupos dicotômicos: pacientes com 50% ou mais de alívio
Avaliação do Efeito
subjetivo da dor na perna com duração de 1 semana ou mais e
pacientes com duração da dor nas extremidades com duração Apenas o estudo de Yeom et al.247 determinou o nível de corte
de 1 ano ou mais. Independentemente do alívio imediato da dor, ideal na porcentagem de alívio da dor relatada por um paciente
85% dos pacientes que apresentavam dor há menos de 1 ano após um procedimento necessário para se qualificar para uma
tiveram resultado cirúrgico positivo definido como 50% ou maior resposta positiva. Usando as curvas do operador receptor, esses
alívio da dor em 1 ano. Mais importante, 95% dos pacientes que não responderam
autores escolheram
ao bloqueio
um corte
tiveram
de 70%
um resultado
de alívio subjetivo
cirúrgico ruim.
da dor
Derby et al.34 opinaram que o mau resultado pode ser explicado após um bloqueio transforminal lombar como o melhor valor
em alguns casos por uma correção estrutural inadequada, para fornecer precisão ideal, mas afirmaram que esse nível pode
estabilização inadequada ou razões funcionais, mas a maioria ser ajustado dependendo da importância de evitar falso-negativo
das falhas provavelmente representava mudanças irreversíveis versus falso -resultados positivos.
nas estruturas neurais. Embora não estudados, portanto não Recomendamos ajustar os critérios de corte entre 50% e 90%,
confirmados, os resultados de Derby e colaboradores34 são dependendo da importância de evitar bloqueios falso-negativos
consistentes com achados relatados por Kumar e versus falso-positivos. Em nossa opinião, provavelmente é
colaboradores246 de que o resultado após a estimulação da melhor não tratar os resultados como uma variável dicotômica,
medula espinhal em pacientes com síndrome da cirurgia de falha nas costas
mas simfoicomo
superior
um ponto
à cirurgia
de dados
de revisão.
que é mais ou menos provável
que indique que a raiz é uma fonte de dor. Se for necessário um
corte discreto, 70% é um bom compromisso. Pode-se também
Precisão diagnóstica do nervo seletivo considerar a necessidade de um grau semelhante na mudança
Blocos de raiz
de melhora da VAS ou, se for inconsistente com o relato subjetivo
A precisão do diagnóstico e, em última análise, a utilidade de alívio da dor do paciente, perguntar ao paciente por que existe
dependem do grau em que um bloqueio seletivo da raiz nervosa a discrepância ou realizar uma injeção confirmatória. O paciente
alivia a dor causada por qualquer lesão dentro do nervo ou distal à injeção
frequentemente relata um alívio global da dor, ao passo que diagnosticamente
grau de alívio da dor da distribuição de extremidade particular especificidade após a exclusão de sete pacientes com excesso
que está sendo avaliada. O alívio ou não alívio da dor axial é uma de anestésico local. Embora este overlow tenha sido considerado
informação importante, mas não pertinente à localização da dor uma causa provável de bloqueios falso-positivos em 4 de 11
nas extremidades do paciente e aos resultados cirúrgicos. casos, 7 de 11 casos foram verdadeiros negativos, indicando que
Embora a provocação de dor concordante tenha sido o overlow estimado ao usar 1 mL é de cerca de 20% (10 de 47) e
frequentemente usada no passado e talvez seja uma informação com um efeito potencialmente clinicamente observável em menos de 10%.
útil, estudos mais recentes usam técnicas para evitar criar dor Furman et al.234 mostraram que mesmo após injetar apenas
durante a injeção.243,247 Os padrões de referência da dor obtidos 0,5 mL, o padrão de contraste indicou baixa não seletiva em 30% II
por estimulação elétrica podem ser considerados como prova das injeções lombares. A massa de excesso de drogas nesses
suplementar ou não prova.243 baixos volumes pode não ser significativa e é consistente com a
especificidade mais alta de van Akkerveeken, aproximadamente 90%.
North et al.99 relataram um alívio médio de 50% da dor ciática ao
Sensibilidade
bloquear os ramos mediais em vários níveis usando um volume
As causas mais prováveis de baixa sensibilidade ou alta taxa de de 3 mL, que se espalharia para o neuroforame e espaço epidural,
injeções falso-negativas são bloqueios inadequados devido à má tornando o bloqueio do ramo medial putativo inespecífico.93 No
distribuição ao redor da raiz, falha em alcançar o local patológico, entanto, a via sensorial a convergência pode ser uma explicação
efeitos de diluição com massa inadequada de anestésico alternativa de menos de 50% de alívio da dor em alguns casos, e
uma resposta “placebo” não específica pode explicar algumas ou
atingindo a raiz ou má difusão devido à cicatrização .247 de Akkerveeken248
encontraram 100% de sensibilidade em 46 pacientes usando 0,2 a maioria das respostas falso-positivas.
a 0,5 mL de bupivacaína a 0,5% (com provocação) e relataram
100% de alívio da dor em 1 hora. Yeom e colaboradores,247
Valor preditivo
usando 1 mL de lidocaína a 2% sem considerar a provocação,
calcularam uma sensibilidade menor de 57% (27 de 47) em todos Muitos estudos observacionais, principalmente retrospectivos,
os pacientes, aumentando para 71% (25 de 35) quando as injeções descrevem em níveis variáveis de detalhes o valor preditivo dos
com disseminação inadequada foram excluídas. As causas dos bloqueios de raízes nervosas espinhais lombares. Um estudo
bloqueios inadequados foram disseminação do injetável nos retrospectivo incluiu o valor preditivo cirúrgico de injeções de raiz
tecidos adjacentes em 4 de 10 pacientes, bloqueio por hérnia de nervosa cervical e lombar . até o momento apoiam o uso de
disco grande em 4 de 10 pacientes e injeção de bainha intraepiradicular
injeções
em 2 dede10raízes
pacientes.
seletivas
Embora
torácicas
Yeomdiagnósticas,
e colegas247embora isso
não teve explicação nos 10 casos restantes, esses resultados ocorra principalmente porque a coluna torácica não é
falso-negativos podem ser explicados por uma hérnia de disco frequentemente estudada devido à baixa prevalência de hérnia
paracentral, que, embora afetando principalmente a raiz de disco torácico.
transversal, também pode causar irritação química da raiz de saída.
Além disso, Dooley e colaboradores239 descobriram que o
motivo mais comum para a provocação típica da dor durante o No único estudo de resultado prospectivo, van Akkerveeken,248
bloqueio lombar com alívio incompleto da dor é a patologia em sua tese de doutorado, apresentou uma série de estudos
multinível. A causa mais provável em casos óbvios é um bloqueio correlacionando o valor de bloqueios seletivos de raiz ao
inadequado realizado em um local distal ao aprisionamento estrutural.diagnóstico de várias síndromes de aprisionamento lombar e,
As injeções diagnósticas são frequentemente realizadas em posteriormente, resumiu os dados em uma publicação de jornal
pacientes com dor crônica de longa data e pacientes com cirurgia em 1993. Uma resposta positiva foi a provocação de dor
prévia que podem ter cicatrizes intraneurais e extraneurais. concordante e “desaparecimento” da perna dor após 0,2 a 0,5 mL
Nesses casos, o anestésico local pode não penetrar eficazmente de bupivacaína a 0,5%. Ele estudou pacientes com sinais
no nervo, e seria esperado um alívio incompleto. Usar um radiológicos de aprisionamento de raízes nervosas, mas sem
anestésico mais concentrado ou um anestésico que bloqueie localizar sinais neurológicos que posteriormente foram
preferencialmente os nociceptores (por exemplo, bupivacaína) submetidos a descompressão cirúrgica. Excluindo os pacientes que tiveram blo
pode reduzir essas respostas falso-negativas. relataram um valor preditivo positivo de 95% com um intervalo
de confiança de 95% de 77% a 100%.
Especificidade
Considerações Técnicas e Potenciais Armadilhas
Como a cirurgia é muitas vezes menos eficaz em pacientes com
patologia estrutural equívoca, em pacientes com dor atípica de As técnicas utilizadas por estudos lombares diagnósticos
longa data ou cirurgia prévia, o ideal seria ter um alívio mínimo colocam uma agulha de calibre 22 a 25 no forame.
ou nenhum da dor após o bloqueio de uma raiz assintomática. Embora estudos mais antigos tenham localizado a raiz
van Akkerveeken248 usou um volume de 0,2 a 0,5 mL de produzindo parestesias,233,235,238,239,241,242,244 estudos
bupivacaína a 0,5% e necessitou de 100% de alívio da dor por 1 mais recentes usam uma técnica padrão da Spine Intervention
hora. Ele relatou uma especificidade de “em torno” de 90%.248 Society de colocar a ponta da agulha logo abaixo do pedículo na
Na coluna lombar, usando 1 mL de lidocaína a 2% e um valor de posição aproximada de 6 horas vista em um plano oblíquo
corte maior ou igual a 70% de alívio da dor, Yeom et al.247 (aproximadamente 25-35 graus ) sem provocar dor
calcularam 86% (50 de 58) especificidade, que aumentou para 91% (43 propositalmente.17,147
de 47) A técnica lombar transforaminal usada por Macnab na d
290 DIAGNÓSTICO
a técnica atual e a técnica muitas vezes usada por muitos intervencionistas Embora muitos estudos anteriores tenham usado lidocaína de 1% a 2%,
de longo prazo, incluindo o autor sênior (RD).34,250 A agulha é primeiro recomendamos uma concentração mais alta para garantir o bloqueio adequado.243,247
avançada para entrar em contato com o processo transverso começando No mínimo, a lidocaína a 2% deve ser usada; entretanto, uma combinação
aproximadamente 6 cm da linha média, paralelo ao processo transverso e igual de lidocaína a 4% e bupivacaína a 0,5% pode ser usada. O volume
no um ângulo de aproximadamente 30 graus. A agulha é avançada no pode ser ajustado entre o limite inferior e superior dependendo do padrão
forame em uma posição que seria aproximadamente 6 horas abaixo do de baixo contraste. Concentrações mais altas devem, no entanto, ser
pedículo.235,239 usadas com cautela, pois a convulsão é uma complicação relatada da
injeção de anestésico local no espaço transforaminal cervical usando uma
Outra técnica de bloqueio seletivo de raiz nervosa descrita mais antiga abordagem subpedicular.253
usada na coluna lombar começa com a inserção da agulha a Armadilhas relacionadas a bloqueios seletivos de raízes nervosas
aproximadamente 6 cm da linha média e aproximadamente 2 a 3 cm acima incluem complicações do procedimento. Embora as complicações após
do processo transverso com o avanço da agulha no forame em um ângulo injeções transforaminal sejam em sua maioria menores,254–256 há
cefálico-caudad para entrar em contato com a região ventral. raiz preocupações crescentes em relação à segurança das injeções
aproximadamente no ponto médio entre os pedículos superior e inferior e transforaminal cervical257,258 e, em menor grau, injeções torácicas e
ligeiramente lateral ao forame.233,238,244 lombares com base em casos publicados e não publicados de danos
Um eletrodo de estimulação também pode ser usado para verificar a neurológicos após a injeção de anestésico local e corticosteróides no
proximidade da ponta da agulha com o nervo. fora do forame, adicionalmente neuroforame.259–263 As complicações relatadas e não relatadas envolvem
um bloqueio do gânglio da raiz dorsal. Uma agulha padrão, agulha de ponta o uso de corticosteróides particulados que supostamente foram injetados
romba ou uma agulha de radiofrequência revestida com politef (Telon) (por na artéria vertebral ou radicular. Alguns casos legais não publicados são,
exemplo, aproximadamente 3,5 polegadas, calibre 22) pode ser usada para no entanto, consistentes com a injeção direta no cordão. Embora casos
posicionar a ponta da agulha dentro de aproximadamente 1 a 2 mm do legais afirmem que a lesão foi secundária à injeção de corticosteróides
nervo, que em muitos casos é adjacente ao gânglio da raiz dorsal. particulados em uma artéria radicular lombar ou torácica, até onde sabemos,
não houve nenhum caso relatado de dano neurológico secundário à injeção
arterial usando corticosteróides não particulados. Os corticosteróides não
particulados são agora recomendados ao realizar injeções cervicais
Se uma agulha estimulante for usada, observar a estimulação motora a 2 transforaminal.264 Além disso, como estudos265,266
Hz e aproximadamente 2 V ajuda a posicionar a agulha, e os padrões de
referência da dor podem ser observados usando estimulação sensorial a
50 Hz a aproximadamente 0,2 a 0,5 V. Usando monitoramento luoroscópico mostram pouca diferença na eficácia terapêutica entre esteróides
ao vivo, um volume de meio de contraste igual ao usado para anestesia particulados e não particulados, há um consenso crescente para o uso de
local é injetado. A presença ou ausência de provocação axial, nádega- esteróides não particulados para todas as injeções transforaminais. Por
quadril e extremidades e a localização do contraste quando ocorre a outro lado, se o esteróide não for adicionado ao injetável para bloqueio
provocação devem ser registradas (por exemplo, dentro do forame ou mais seletivo da raiz nervosa, não deve haver risco de infarto da medula espinhal
proximal ou distal ao forame). O padrão e a extensão do baixo contraste devido à injeção intravascular de anestésico local. A injeção direta na
são registrados via cópia digital. O fluxo de contraste deve mostrar um medula espinhal é rara e em injeções transforaminal cervical é provavelmente
contorno negativo do gânglio da raiz dorsal, nervo espinhal e ramo ventral. evitável usando uma agulha mais curta, sempre avançando a agulha sobre
Se a dispersão do corante de contraste estiver claramente fora do forame e o osso (processo articular superior), verificando uma visão luoroscópica
não circundar o nervo, a agulha pode ser reposicionada e reinjetada. anteroposterior antes da injeção e titulando a sedação do paciente
adequadamente.
Todos os estudos lombares anteriores, exceto um242, usaram Embora as técnicas atuais se esforcem para evitar o contato com o
aproximadamente 1 mL de corante de contraste para delinear o nervo. A nervo, o contato ocorre ocasionalmente, e a sondagem de parestesias era
maioria dos estudos e diretrizes recomenda a visualização da dispersão do uma técnica comum no passado. Efeitos duradouros são provavelmente
contraste usando luoroscopia ao vivo durante a injeção. Na coluna cervical, incomuns, e nenhum dos estudos de bloqueio de diagnóstico revisados
alguns autores defendem a observação de contraste baixo em uma visão anteriormente relatou quaisquer complicações. A injeção de anestésico
anteroposterior usando luoroscopia de subtração digital para melhor local ou corante de contraste diretamente no gânglio da raiz dorsal, nervo
reconhecer o potencial de injeção em uma artéria que cursa medialmente ou bainha epidicular pode causar dor prolongada, no entanto, com duração
em direção à medula espinhal.251,252 de vários dias a várias semanas.247
Alguns estudos anteriores utilizaram um volume variando de 0,3 a 0,5 Lesões permanentes são provavelmente raras e, até onde sabemos, não
mL de bupivacaína a 0,5%248 a 1,5 mL de bupivacaína a 0,5% na coluna relatadas.
lombar,242 mas a maioria injetou 1 mL de lidocaína a 1% ou a 2%. No único Uma agulha colocada muito medialmente pode perfurar a manga da raiz
artigo de diagnóstico que avaliou injeções cervicais, Sasso et al.243 usaram nervosa circundada pela dura-máter contígua ao espaço subaracnóideo. A
0,5 a 0,75 mL de lidocaína a 2%, mas variaram o volume dependendo da injeção pode causar um bloqueio espinhal alto, o que pode exigir
distribuição do contraste observada. Nenhum estudo avaliou o valor ressuscitação se injetado na coluna cervical e pode levar a algum grau de
diagnóstico das injeções torácicas. irritação do cordão ou da raiz secundária à adição de conservantes se os
esteróides de depósito forem injetados. A punção da dura-máter também
Recomendamos limitar o volume a 0,5 a 1 mL na coluna lombar e 0,3 a pode causar uma cefaleia de baixa pressão do líquido cefalorraquidiano,
0,5 mL na coluna cervical e torácica. que geralmente
resolve-se espontaneamente ou pode ser tratada com um tampão coluna lombar.234 Pode-se considerar o uso de uma mistura
de sangue de rotina. Slipman et al.232 relataram um caso de igual de lidocaína a 1% e 4% ou bupivacaína a 0,5%. Se realizar
cefaleia recalcitrante curada após remendo de sangue uma injeção terapêutica, 0,5 mL de corticosteroide não particulado
transforaminal. A infecção pode ocorrer, mas é rara. Se o paciente (por exemplo, 5 mg de dexametasona) pode ser injetado na
tiver uma protrusão de disco foraminal, a passagem inadvertida coluna cervical e torácica aproximadamente 1 a 2 minutos após
de uma agulha no disco pode ocorrer ocasionalmente e pode levar a uma
a injeção
infecção
do anestésico
do espaço local,
discal.267
e uma preparação de depósito não
Se o operador souber que a injeção do disco ocorreu, o uso de particulada ou de ação mais longa pode ser injetada em a coluna
uma pequena quantidade de antibióticos intradiscais e lombar (por exemplo, aproximadamente 20 mg de acetonido de II
intravenosos pode ser considerado (como seria a rotina com discografia).
triancinolona ou 5-10 mg de betametasona).
Os resultados imediatos e o alívio da dor a longo prazo dos
pacientes são usados para aconselhá-los sobre suas chances de
Fatores de confusão obter alívio da dor nas extremidades após um procedimento
O bloqueio da saída do nervo espinhal anestesia vários cirúrgico. Pacientes que têm alívio imediato da dor após bloqueio
elementos neurais importantes. Recebendo ramos do sistema de um nível de aproximadamente 70% ou mais e dor com menos
simpático, o nervo sinuvertebral emerge lateralmente ao forame de 1 ano de duração têm 85% ou mais de chance de um resultado
e volta pelo forame para inervar o ligamento longitudinal satisfatório.239,240,243,247,248,250 a expectativa do paciente de
posterior, o anel discal nesse nível e um ou dois níveis acima. O 85% para talvez aproximadamente 70% ou menos dependendo
nervo sinuvertebral também pode inervar o lado contralateral. de quão convincente a patologia estrutural aparece na RM ou
Além disso, lateralmente ao gânglio da raiz dorsal, os ramos da TC.241,244 Pacientes que têm patologia estrutural não
raiz dorsal inervam estruturas posteriores, incluindo ramos para convincente, dor radicular com duração superior a 1 ano, alívio
a articulação zigapofisária no mesmo nível e nível abaixo, bem de menos de aproximadamente 70% de dor após bloqueio, menos
como os ligamentos interespinhoso e supraespinhoso. O alívio de aproximadamente 1 semana de alívio terapêutico da dor e,
da dor pode ser devido à anestesia dessas estruturas, que especialmente, evidência de cicatriz intra ou extrarradicular
normalmente não são consideradas. Além disso, o nervo furcal, devem ser encaminhados para possível estimulação da medula
que normalmente sai do forame L4, é um nervo separado com espinhal ou outro tratamento não cirúrgico.34,239,241,247,248
seu próprio gânglio da raiz dorsal; envia ramos para o tronco Pacientes com aprisionamento de nervo estrutural claro com
lombossacral, nervos femoral e obturador. A irritação desse dor radicular com menos de aproximadamente 1 ano de duração,
nervo causa uma distribuição aparentemente aberrante da dor sem alívio imediato ou tardio de longa duração, podem ser
para o quadril, virilha e parte interna da coxa. submetidos a cirurgia, mas o paciente deve ser informado de
que há aproximadamente 60% de chance de um bom resultado.
243 Se a duração da dor do paciente for maior que 1 ano, talvez
o paciente deva ser informado de que há aproximadamente 60%
Resumo de chance de ter alívio parcial da dor, mas que o alívio da dor
provavelmente seria menor que 50%.34,243 Mesmo se o mesmo
Quando a dor se repete ou é pouco responsiva às injeções paciente com dor radicular mais crônica teve alívio imediato da
terapêuticas e os estudos clínicos e de imagem são inconclusivos dor, mas não alívio a longo prazo, e especialmente se houver
ou indicam mais de um nível potencial de dor, injeções suspeita de dor neuropática e cirurgia prévia, o paciente deve ser
transforaminais diagnósticas podem ser consideradas. Como informado de que as chances de um bom resultado não são
em todas as injeções diagnósticas da coluna, a avaliação pré e superiores a aproximadamente 50 %.241 Finalmente, enfatizamos
pós-procedimento deve ser realizada com um protocolo que o alívio da dor não determina a causa da dor, e se a dor na
padronizado por pessoal imparcial e confirmação pelo médico. raiz do nervo espinhal do paciente for neuropática, descompressão
Usando o mesmo protocolo de teste, o paciente é testado em com ou sem estabilização provavelmente não proporcionaria
aproximadamente 20 a 40 minutos após o bloqueio com lidocaína alívio satisfatório da dor.268
e aproximadamente 40 a 60 minutos após o bloqueio com
bupivacaína ou ropivacaína. Testes adicionais em 1 a 3 horas
PÉROLAS E ARMADILHAS
pós-bloqueio podem ajudar a reduzir os resultados falso-positivos
e falso-negativos. O bloqueio deve durar 2 horas se for usada 1. Muito se aprende durante o processo de diagnóstico, especialmente
lidocaína e cerca de 2 a 4 horas se for usada bupivacaína ou se o processo incluir procedimentos diagnósticos intervencionistas
ropivacaína. Se o alívio da dor for inferior a 70%, pode-se retornar desagradáveis.
o paciente para a sala de intervenção e bloquear mais um nível 2. O diagnóstico é o processo de eliminação. Os pacientes devem ser
aconselhou que as respostas negativas são informações úteis e
suspeito adicional. A injeção diagnóstica deve ser realizada
importantes.
usando uma das abordagens transfor ramais padrão,
3. Cuidado com pacientes com dor crônica sem convencimento
preferencialmente realizada por um intervencionista ou cirurgião
patologia estrutural que se queixam consistentemente de que não são
experiente. O paciente não deve estar mais do que levemente melhores ou piores após procedimentos intervencionistas terapêuticos
sedado ou sedado com uma dose baixa de propofol que tem uma meia-vida muito curta.
apropriados. Sua cirurgia reconstrutiva da coluna pode sofrer o mesmo
Deve ser usado um volume baixo de solução anestésica destino.
concentrada, limitado a 0,3 mL ou menos na coluna cervical, 0,5 4. Resultados de bloqueio diagnósticos indeterminados e negativos são
mL ou menos na coluna torácica e 1 mL ou menos na coluna cervical. mais comuns do que resultados claramente positivos.
292 DIAGNÓSTICO
5. A dor crônica na coluna é frequentemente causada por estruturas em diferentes PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
colunas e níveis. O tratamento de uma fonte de dor geralmente desmascara
1. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Revisão sistemática de testes
a dor de uma fonte diferente. A falha em aliviar outras fontes de dor não
para identificar o disco, a ASI ou a articulação facetária como fonte de dor
significa necessariamente que a cirurgia falhou, mas a possibilidade de
lombar. Eur Spine J. 2007;16:1539-1550.
falha devido a outras fontes é melhor identificada antes da cirurgia.
Esta é uma revisão sistemática das evidências para identificar a origem da
dor lombar crônica.
6. Quando o diagnóstico não é óbvio e a maior parte da dor é
2. Cohen SP, Raja SN. Patogênese, diagnóstico e tratamento da dor nas
dor axial e referida nas extremidades, considere primeiro avaliar os
articulações zigapofisárias lombares. Anestesiologia. 2007;
elementos posteriores. O bloqueio dos ramos mediais e/ou laterais do 106:591-614.
ramo dorsal irá desnervar a maioria das estruturas
Este artigo fornece uma revisão abrangente da anatomia, biomecânica
a coluna posterior.
e função da articulação zigapofisária, bem como uma revisão sistemática do
7. Não negligencie a possibilidade de patologia do ombro e quadril.
diagnóstico e tratamento da dor na articulação zigapofisária.
8. O alívio convincente da dor por várias semanas ou mais é
3. Manchukonda R, Manchikanti KN, Cash KA, et al. Dor nas articulações facetárias
consistente com uma causa reversível da dor.
na dor crônica na coluna: uma avaliação da prevalência e taxa de falso-
9. É melhor evitar a fusão a uma articulação sacroilíaca dolorosa. Investigue
positivos de bloqueios diagnósticos. J Técnica de Distúrbios da Coluna
e discuta a possibilidade antes da cirurgia e não depois.
Vertebral. 2007;20:539-545.
10. A irritação dinâmica crônica das estruturas neuroaxiais pode causar dor
Este estudo de prevalência de dor nas articulações facetárias baseado no
nas nádegas e axial, além da dor referida nas extremidades.
paradigma de bloqueio duplo relatou uma alta taxa de falso-positivos com
O alívio da dor axial após bloqueio(s) peridural(is) seletivo(s) que dura bloqueios diagnósticos únicos.
várias semanas ou mais é consistente com dor devido a estenose
4. Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, et al. Dor sacroilíaca. J Am Acad Orthop
estática ou dinâmica. Em caso de dúvida, o diagnóstico pode ser
Surg. 2004;12:255-265.
confirmado por uma resposta negativa ao bloqueio do ramo medial e uma
Esta excelente revisão da anatomia, fisiopatologia, história, exame
resposta negativa à discografia com pressão controlada, discografia
físico e achados de imagem associados à dor na articulação sacroilíaca
analgésica ou ambas.
discute os padrões para o diagnóstico da dor na articulação sacroilíaca
com bloqueios controlados e tratamento.
5. Bogduk N, ed. Diretrizes Práticas: Procedimentos de Diagnóstico e Tratamento
PONTOS CHAVE
da Coluna Vertebral. 2ª edição. São Francisco: Sociedade Internacional de
1. Injeções de precisão guiadas por imagem (com anestésico local e um Intervenção na Coluna; 2013.
paradigma de bloqueio duplo) são o padrão de referência atual para o Diretrizes de última geração para o desempenho de injeções espinhais
diagnóstico de dor crônica na coluna vertebral proveniente da coluna média diagnósticas e terapêuticas são apresentadas.
e posterior. A pesquisa atual mostra que a história, o exame físico e os
achados de imagem avançados têm sensibilidade e especificidade insuficientes
REFERÊNCIAS
para identificar o gerador da dor.
Idealmente, como na dor sacroilíaca, o padrão de referência evoluirá para 1. Hoy D, March L, Brooks P, et al. carga global de baixa
incluir características de histórico e exame físico validadas e precisas; no dor nas costas: estimativas do estudo Global Burden of Disease 2010.
entanto, com dor radicular e dor na articulação zigapofisária, este ainda não Ann Rheum Dis. 2014;73(6):968-974.
é o caso. 2. Hoy D, March L, Woolf A, et al. ele carga global do pescoço
2. As injeções diagnósticas são normalmente reservadas como um nível terciário dor: estimativas do estudo Global Burden of Disease 2010.
intervenção para pacientes com dor espinhal crônica e incapacitante que Ann Rheum Dis. 2014;73(7):1309-1315.
não responde aos cuidados conservadores e para pacientes com 3. Boswell MV, Trescot AM, Datta S, et al. Técnicas de intervenção:
apresentações atípicas nos quais a história, o exame físico e os estudos diretrizes práticas baseadas em evidências no manejo da dor
eletrodiagnósticos e de imagem não são reveladores ou não diagnósticos. crônica na coluna vertebral. Médico da Dor. 2007;
10(1):7-111.
3. Durante um bloqueio diagnóstico, o alívio da dor é mais convincente do que a 4. Fejer R, Ruhe A. Qual é a prevalência de problemas musculoesqueléticos
provocação da dor. O padrão para alívio percentual é, no mínimo, superior a na população idosa em países desenvolvidos?
50%; entretanto, mais de 70% é mais convincente. Uma revisão crítica sistemática da literatura. Herap do Homem Chiropr.
2012;20(1):31.
4. Pacientes com sofrimento psicossocial podem ter dor legítima. 5. Colaboradores da carga de doenças dos EUA. estado da saúde dos EUA,
Muitas vezes, o sofrimento psicossocial se resolve com diagnóstico 1999-2010: carga de doenças, lesões e fatores de risco.
e tratamento adequados do gerador da dor. JAMA. 2013;310:591-608.
5. Os blocos de diagnóstico negativos também fornecem informações úteis. 6. GBD 2013 DALYs e Colaboradores HALE, Murray CJ, et al. Anos de
Uma resposta negativa sugere explicações alternativas: primeiro, a vida ajustados por incapacidade global, regional e nacional (DALYs)
estrutura avaliada pode não ser a fonte da dor e, portanto, estruturas para 306 doenças e lesões e expectativa de vida saudável (HALE) para
adicionais devem ser avaliadas. A falta de alívio também pode ser devido ao 188 países, 1990-2013: quantificando a transição epidemiológica. Lanceta.
desenvolvimento de dano local irreversível (por exemplo, ibrose intraneural) 2015;386(10009):
ou dor neuropática com significativa sensibilização periférica e central. 2145-2191.
7. Mai JN, McCarthy EP, Davis RB, Landon BE. Piora

6. Se padrões rigorosos de desempenho técnico e procedimental forem seguidos, tendências no manejo e tratamento da dor nas costas. JAMA Intern Med.
a resposta aos bloqueios diagnósticos demonstrou prever bons a excelentes 2013;173(17):1573-1581.
resultados de tratamento cirúrgico e intervencionista. A resposta razoável 8. Freburger JK, Holmes GM, Agans RP, et al. aumento da prevalência de dor
ou ruim aos bloqueios diagnósticos pode ser usada para aconselhar os lombar crônica. Arch Intern Med. 2009;169(3):251-258.
pacientes adequadamente em termos de resultados cirúrgicos. 9. Dillane JB, Fry J, Kalton G. Síndrome das costas aguda - um estudo de
clínica geral. Br Med J. 1966;2(5505):82-84.
10. Nachemson A. curso natural da dor lombar. In: White A, Gordon SL, eds. injeções na dor espinhal crônica: uma atualização. Médico da Dor.
Simpósio de Dor Lombar Idiopática. 2007;10(1):213-228.
São Luís: Mosby; 1982:46-51. 30. Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, Baha AG. incapacidade do quadro
11. Sheather-Reid RB, Cohen ML. Evidências psicofísicas para um clínico para caracterizar a dor das articulações facetárias.
componente neuropático da dor cervical crônica. Dor. Médico da Dor. 2000;3(2):158-166.
1998;75(2-3):341-347. 31. Yin W, Bogduk N. ele natureza da dor no pescoço em uma clínica
12. Hancock MJ, Maher CG, Latimer J, et al. Revisão sistemática de testes para privada de dor nos Estados Unidos. Dor Med. 2008;9(2):
identificar o disco, a ASI ou a articulação facetária como fonte de dor 196-203.
lombar. Eur Spine J. 2007;16(10):1539-1550. 32. Manchikanti L, Pampati V, Rivera J, et al. Papel da faceta II
13. Fritz JM, George S. ele usa uma abordagem de classificação para articulações na dor lombar crônica em idosos: um estudo comparativo
identificar subgrupos de pacientes com dor lombar aguda. controlado de prevalência. Pratica da Dor. 2001;1(4):332-337.
Confiabilidade entre avaliadores e resultados de tratamento a curto prazo. 33. Pneumaticos SG, Chatziioannou SN, Hipp JA, Moore WH, Esses SI.
Coluna. 2000;25(1):106-114. Lombalgia: predição do resultado a curto prazo da injeção da articulação
14. Kent P, Keating J. Os médicos de cuidados primários pensam facetária com cintilografia óssea. Radiologia. 2006;238(2):693-698.
que a dor lombar não específica é uma condição? Coluna.
2004;29(9):1022-1031. 34. Derby R, Kine G, Saal JA, et al. Resposta ao esteróide e
15. Derby R. Procedimentos de bloqueio diagnóstico: uso na dor duração da dor radicular como preditores de resultado cirúrgico.
localização. In: White AH, ed. Coluna: Revisões do estado da arte, síndrome Coluna. 1992;17(6 supl):S176-S183.
de cirurgia nas costas com falha. Filadélfia: Hanley & Belfus; 1986:47-64. 35. Manchikanti L, Boswell MV, Manchukonda R, Cash KA,
Giordano J. Inluence de exposição prévia a opióides em bloqueios de
16. DePalma MJ, Ketchum JM, Saullo T. Qual é a origem da dor lombar nervos articulares facetários diagnósticos. J Opioid Manag. 2008;4(6):351-360.
crônica e a idade desempenha um papel? Dor Med. 2011;12(2):224-233. 36. Kikuchi S. Novo conceito para dor nas costas: síndrome da dor
biopsicossocial. Eur Spine J. 2008;17(suppl 4):421-427.
17. Bogduk N. Diretrizes Práticas para Diagnóstico da Coluna Vertebral e 37. Boos N, Rieder R, Schade V, et al. a precisão diagnóstica da ressonância
Procedimentos de Tratamento. 2ª edição. São Francisco: Internacional magnética, percepção do trabalho e fatores psicossociais na
Sociedade de Intervenção da Coluna; 2013. identificação de hérnias discais sintomáticas. Coluna.
18. Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, Dunbar EE, Epter R. Uma revisão 1995;20(24):2613-2625.
sistemática de intervenções articulares facetárias terapêuticas na dor 38. Lilius G, Laasonen EM, Myllynen P, Harilainen A, Gronlund G. Síndrome da
espinhal crônica. Médico da Dor. 2007;10(1):229-253. articulação facetária lombar. Um ensaio clínico randomizado.
19. Boden S, Wiesel S, Law E, Rothman R. he Aging Spine. J Bone Joint Surg Br. 1989;71(4):681-684.
Filadélfia: WB Saunders; 1991. 39. Lilius G, Harilainen A, Laasonen EM, Myllynen P. Chronic
20. Berven S, Tay BB, Colman W, Hu SS. ele lombar dor lombar unilateral. Preditores de resultado de injeções na articulação
articulações zigapofisárias (facetárias): um papel na patogênese das facetária. Coluna. 1990;15(8):780-782.
síndromes de dor na coluna e espondilolistese degenerativa. 40. Wallis BJ, Lord SM, Bogduk N. Resolução de sofrimento psicológico de
Semin Neurol. 2002;22(2):187-196. pacientes com chicotada após tratamento por neurotomia por
21. Wetzel FT. Síndromes de dor cervical benigna crônica: considerações radiofrequência: um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por
cirúrgicas. Coluna. 1992;17(10 supl):S367-S374. placebo. Dor. 1997;73(1):15-22.
22. Cohen SP, Raja SN. Patogênese, diagnóstico e tratamento da dor nas 41. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instabilidade da coluna lombar. Clin
articulações zigapofisárias lombares. Anestesiologia. 2007;106(3):591-614. Orthop Relat Res. 1982;165:110-123.
42. Derby R, Lee SH, Chen Y, et al. inluência de fatores psicológicos na
23. Cohen SP. Dor nas articulações sacroilíacas: uma revisão abrangente discografia em pacientes com dor lombar crônica axial. Arch Phys Med
da anatomia, diagnóstico e tratamento. Anesth Analg. Reabilitação. 2008;89(7):1300-1304.
2005;101(5):1440-1453. 43. Wikipédia. Apófise. https://en.wikipedia.org/wiki/
24. Resnick DK, Choudhri TF, Dailey AT, et al. Diretrizes para a realização de Apófise.
procedimentos de fusão para doenças degenerativas da coluna lombar. 44. Bogduk N. Anatomia Clínica da Coluna Lombar. 4ª edição.
Parte 13: terapias de injeção, dor lombar e fusão lombar. J Neurocirurgia Londres: Elsevier; 2005.
da Coluna. 2005;2(6):707-715. 45. Andersson GB, Ortengren R, Nachemson A. Pressão intradiscal,
25. Boswell MV, Singh V, Staats PS, Hirsch JA. Precisão de pressão intra-abdominal e atividade muscular mioelétrica das costas
bloqueios diagnósticos de precisão no diagnóstico de dor espinhal relacionadas à postura e carga. Clin Orthop Relat Res. 1977;129:156-164.
crônica de origem facetária ou zigapofisária. Médico da Dor.
2003;6(4):449-456. 46. Adams MA, Hutton WC. função mecânica das articulações apofisárias
26. Dreyfuss P, Dreyer SJ, Cole A, Mayo K. Dor nas articulações sacroilíacas. lombares. Coluna. 1983;8(3):327-330.
J Am Acad Orthop Surg. 2004;12(4):255-265. 47. Uhrenholt L, Hauge E, Charles AV, Gregersen M.
27. Datta S, Lee M, Falco FJ, Bryce DA, Hayek SM. Avaliação sistemática da Alterações degenerativas e traumáticas nas articulações facetárias
precisão diagnóstica e utilidade terapêutica das intervenções da da coluna cervical inferior. Scand J Rheumatol. 2008;37(5):375-384.
articulação facetária lombar. Médico da Dor. 2009;12(2): 48. Taylor JR, Twomey LT, Corker M. Osso e tecido mole
437-460. Lesões em coluna lombar post mortem. Paraplegia. 1990;
28. Atluri S, Datta S, Falco FJ, Lee M. Revisão sistemática de 28(2):119-129.
utilidade diagnóstica e eficácia terapêutica das intervenções articulares 49. Twomey LT, Taylor JR, Taylor MM. Danos insuspeitados nas
da faceta torácica. Médico da Dor. 2008;11(5): articulações zigapofisárias lombares após acidentes automobilísticos.
611-629. Med J Aust. 1989;151(4):210-212, 215-217.
29. Sehgal N, Dunbar EE, Shah RV, Colson J. Systematic 50. Taylor JR, Twomey LT. Lesões agudas nas articulações cervicais: um
revisão da utilidade diagnóstica da articulação facetária (zigapofisária) estudo de autópsia de entorse no pescoço. Coluna. 1993;18(9):1115-1122.
294 DIAGNÓSTICO
51. Uhrenholt L, Grunnet-Nilsson N, Hartvigsen J. Lesões da coluna cervical cabeça após lesão cervical aguda: um estudo prospectivo.
após acidentes rodoviários: uma revisão sistemática. Coluna. Cefalalgia. 2001;21(3):189-197.
2002;27(17):1934-1941. 70. Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J. Sensorial
52. Eisenstein SM, Parry CR. artrose da faceta lombar a hipersensibilidade ocorre logo após a lesão cervical e está
síndrome: apresentação clínica e alterações da superfície articular. associada a uma recuperação ruim. Dor. 2003;104(3):509-517.
J Bone Joint Surg Br. 1987;69(1):3-7. 71. Curatolo M, Petersen-Felix S, Arendt-Nielsen L, et al. Hipersensibilidade
53. Ziv I, Maroudas C, Robin G, Maroudas A. Faceta humana central na dor crônica após lesão em chicotada. Clin J Dor.
cartilagem: inchaço e algumas características físico-químicas em 2001;17(4):306-315.
função da idade. Parte 2: mudanças de idade em alguns parâmetros 72. Manchikanti L, Manchikanti KN, Manchukonda R, et ai.
biofísicos da cartilagem da articulação facetária humana. Coluna. Avaliação de bloqueios nervosos da articulação facetária
1993;18(1):136-146. lombar no manejo da dor lombar crônica: relato preliminar de um
54. Kallakuri S, Singh A, Chen C, Cavanaugh JM. Demonstração da substância estudo controlado randomizado, duplo-cego: ensaio clínico
P, peptídeo relacionado ao gene da calcitonina e produto do gene da NCT00355914. Médico da Dor. 2007;10(3):425-440.
proteína 9.5 contendo fibras nervosas em cápsulas articulares da faceta 73. Bogduk N. Uma revisão narrativa de injeções intra-articulares de
cervical humana. Coluna. 2004;29(11):1182-1186. corticosteróides para dor lombar. Dor Med. 2005;6(4):287-296.
55. Giles LG, Taylor JR. Inervação das pregas sinoviais da articulação 74. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. Falta de efeito de
zigapofisária lombar. Acta Orthop Scand. 1987;58(1):43-46. corticosteróides intra-articulares para dor crônica nas articulações
56. Giles LG, Taylor JR. Cápsula articular zigapofisária humana e inervação zigapofisárias cervicais. N Engl J Med. 1994;330(15):1047-1050.
da prega sinovial. Br J Rheumatol. 1987;26(2):93-98. 75. Carette S, Marcoux S, Truchon R, et al. Um ensaio controlado de
57. Kallakuri S, Singh A, Lu Y, et al. Alongamento de tração da cápsula injeções de corticosteróides nas articulações facetárias para dor lombar
articular da faceta cervical e alterações axonais relacionadas. Eur Spine crônica. N Engl J Med. 1991;325(14):1002-1007.
J. 2008;17(4):556-563. 76. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash KM, Fellows B.
58. Ahmed M, Bjurholm A, Kreicbergs A, Schultzberg M. Bloqueios do ramo medial cervical para faceta cervical crônica
Inervação sensorial e autonômica da articulação facetária na coluna dor nas articulações: um estudo randomizado, duplo-cego, controlado
lombar de ratos. Coluna. 1993;18(14):2121-2126. com um ano de acompanhamento. Coluna. 2008;33(17):1813-1820.
59. Cavanaugh JM, Lu Y, Chen C, Kallakuri S. Geração de dor nas 77. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash KA, Pampati V.
articulações lombares e cervicais. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(sup. Bloqueios do nervo da articulação facetária lombar no manejo da
2):63-67. dor articular crônica da faceta: acompanhamento de um ano de um
60. Cavanaugh JM, Ozaktay AC, Yamashita HT, King AI. Dor facetária lombar: estudo controlado randomizado, duplo-cego: ensaio clínico
biomecânica, neuroanatomia e neurofisiologia. NCT00355914. Médico da Dor. 2008;11(2):121-132.
J Biomec. 1996;29(9):1117-1129. 78. Smuck M, Crisostomo RA, Trivedi K, Agrawal D. Sucesso da
61. Schaible HG, Schmidt RF. Efeitos de uma artrite experimental nas neurotomia do ramo medial inicial e repetida para dor nas
propriedades sensoriais de unidades aferentes articulares. articulações zigapofisárias: uma revisão sistemática. PM R.
J Neurofisiol. 1985;54(5):1109-1122. 2012;4(9):686-692.
62. Lu Y, Chen C, Kallakuri S, Patwardhan A, Cavanaugh JM. 79. MacVicar J, Borowczyk JM, MacVicar AM, Loughnan BM,
Resposta neural da cápsula articular da faceta cervical ao Neurotomia de radiofrequência do ramo medial de Bogduk N. Lombar na
estiramento: um estudo do mecanismo da dor em chicotada. Nova Zelândia. Dor Med. 2013;14(5):639-645.
Stapp Car Crash J. 2005;49:49-65. 80. Little JS, Ianuzzi A, Chiu JB, Baitner A, Khalsa PS.
63. Lu Y, Chen C, Kallakuri S, Patwardhan A, Cavanaugh JM. Estirpes da cápsula articular da faceta lombar humana: II. Alteração
Caracterização neurofisiológica e biomecânica de cápsulas das tensões após a ixação intersomática anterior. Spine J.
articulares facetárias cervicais caprinas. J Orthop Res. 2004;4(2):153-162.
2005;23(4):779-787. 81. Chang UK, Kim DH, Lee MC, et al. Alterações na pressão do disco de nível
64. Lee KE, Davis MB, Winkelstein BA. Ligamento capsular adjacente e força da articulação facetária após artroplastia cervical em
envolvimento no desenvolvimento de hiperalgesia mecânica após comparação com discectomia cervical e fusão. J Neurocirurgia da
carga articular facetária: resultados comportamentais e inlamatórios Coluna. 2007;7(1):33-39.
em um modelo de dor em roedores. J Neurotrauma. 82. Mooney V, Robertson J. síndrome da faceta. Clin Orthop
2008;25(11):1383-1393. Relação Res. 1976;115:149-156.
65. Lee KE, Davis MB, Mejilla RM, Winkelstein BA. Na Vivo 83. Sehgal N, Shah RV, McKenzie-Brown AM, Everett CR.
distração da cápsula da faceta cervical: implicações mecânicas Utilidade diagnóstica de injeções articulares facetárias (zigapofisárias)
para whiplash e dor no pescoço. Stapp Car Crash J. 2004;48: na dor espinhal crônica: uma revisão sistemática de evidências.
373-395. Médico da Dor. 2005;8(2):211-224.
66. Winkelstein BA, Santos DG. Uma faceta capsular intacta 84. Bogduk N. Manejo informado por evidências da dor lombar
O ligamento modula a sensibilidade comportamental e a ativação crônica com injeções de facetas e neurotomia por radiofrequência.
glial espinhal produzida pela tensão articular da faceta cervical. Spine J. 2008;8(1):56-64.
Coluna. 2008;33(8):856-862. 85. Manchukonda R, Manchikanti KN, Cash KA, Pampati V, Manchikanti
67. Woolf CJ. Evidência de um componente central da hipersensibilidade L. Dor nas articulações facetárias na dor espinhal crônica: uma
à dor pós-lesão. Natureza. 1983;306(5944):686-688. avaliação da prevalência e taxa de falso-positivos de bloqueios
68. Quinn KP, Lee KE, Ahaghotu CC, Winkelstein BA. Alterações estruturais diagnósticos. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2007;20(7):539-545.
no ligamento capsular da faceta cervical: contribuições potenciais para 86. Cohen S, Stojanovic M, Crooks M, et al. Lombar
a dor após carga de subfalha. Stapp Car Crash J. 2007;51:169-187. Sucesso da desnervação por radiofrequência da articulação
zigapofisial (facetária) como função do alívio da dor durante bloqueios
69. Kasch H, Stengaard-Pedersen K, Arendt-Nielsen L, Staehelin Jensen T. de ramo medial diagnósticos: uma análise multicêntrica. Spine J. 2008;8(3):
Limiares de dor e sensibilidade no pescoço e 498-504.
87. Barnsley L, Lord S, Bogduk N. Blocos anestésicos locais comparativos 107. Fairbank JC, Park WM, McCall IW, O'Brien JP. Injeção apofisária de
no diagnóstico de dor nas articulações zigapofisárias cervicais. anestésico local como auxílio diagnóstico em síndromes de dor lombar
Dor. 1993;55(1):99-106. primária. Coluna. 1981;6(6):598-605.
88. Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. ele utilidade de bloqueios anestésicos 108. Revel ME, Listt VM, Chevalier XJ, et al. Bloqueio da articulação facetária
locais comparativos versus bloqueios controlados por placebo para para lombalgia: identificando preditores de uma boa resposta.
o diagnóstico de dor na articulação zigapofisária cervical. Clin J Dor. Arch Phys Med Reabilitação. 1992;73(9):824-828.
1995;11(3):208-213. 109. Revel M, Poiraudeau S, Auleley GR, et al. Capacidade do
89. McCormick ZL, Marshall B, Walker J, McCarthy R, Walega DR. A função quadro clínico para caracterizar a dor lombar aliviada pela anestesia da
a longo prazo, a dor e os resultados do uso de medicamentos da articulação facetária. Critérios propostos para identificar pacientes com II
ablação por radiofrequência para a síndrome da faceta lombar. Int J articulações facetárias dolorosas. Coluna. 1998;23(18):1972-1976.
Anesth Anesth. 2015;2(2). 110. Laslett M, Oberg B, Aprill CN, McDonald B. Bloqueios articulares
90. Kaplan M, Dreyfuss P, Halbrook B, Bogduk N. ele capacidade de bloqueio Zygapophysial na dor lombar crônica: um teste do modelo de Revel
do ramo medial lombar para anestesiar a articulação zigapofisária: um como teste de triagem. Distúrbio Musculoesquelético BMC. 2004;5:43.
desafio fisiológico. Spine (Phila Pa 1976). 1998;23(17):1847-1852. 111. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et ai. A taxa de falso-positivos de
bloqueios diagnósticos não controlados das articulações zigapofisárias
91. Mahato NK. Incisura e forame mamilo-acessório: lombares. Dor. 1994;58(2):195-200.
padrões de distribuição e correlação com a estrutura da faceta 112. Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, Bakhit CE. ele
lombar superior. Morfologia. 2014;98(323):176-181. validade diagnóstica e valor terapêutico dos bloqueios nervosos da
92. Bogduk N. ele ligamento mamilo-acessório lombar. Seu articulação facetária lombar com ou sem agentes adjuvantes. Curr Rev
significado anatômico e neurocirúrgico. Coluna. 1981;6(2): Dor. 2000;4(5):337-344.
162-167. 113. Schwarzer AC, Derby R, Aprill CN, et ai. Dor do
93. Dreyfuss P, Schwarzer AC, Lau P, Bogduk N. Especificidade do articulações zigapofisárias lombares: um teste de dois modelos. J
ramo medial lombar e bloqueios do ramo dorsal L5. UMA Distúrbio da Coluna. 1994;7(4):331-336.
estudo de tomografia computadorizada. Coluna. 1997;22(8):895-902. 114. Anand S, Butt MS. Resposta dos pacientes à injeção da articulação facetária.
94. Destouet JM, Gilula LA, Murphy WA, Monsees B. Lumbar Acta Orthop Belg. 2007;73(2):230-233.
injeção da articulação facetária: indicação, técnica, correlação clínica e 115. Carreira GF. Artrografia e injeção da faceta lombar na lombalgia. Wis
resultados preliminares. Radiologia. 1982;145(2):321-325. Med J. 1979;78(12):35-37.
95. Carreira GF. Injeção da articulação facetária lombar na lombalgia 116. Jackson RP, Jacobs RR, Montesano PX. Injeção da articulação facetária
e ciática: descrição da técnica. Radiologia. 1980;137(3):661-664. na dor lombar. Um estudo estatístico prospectivo. Coluna.
1988;13(9):966-971.
96. Moran R, O'Connell D, Walsh MG. ele valor diagnóstico de injeções 117. Cohen SP, Hurley RW, Christo PJ, et al. Preditores clínicos de sucesso
articulares facetárias. Coluna. 1988;13(12):1407-1410. e fracasso para denervação por radiofrequência da faceta lombar.
97. Barnsley L, Bogduk N. Os blocos de ramificação mediais são específicos para Clin J Dor. 2007;23(1):45-52.
o diagnóstico de dor na articulação zigapofisária cervical. Reg Anesth. 118. Kawaguchi Y, Matsuno H, Kanamori M, et al. Achados radiológicos
1993;18(6):343-350. da coluna lombar em pacientes com artrite reumatóide e uma
98. Cohen SP, Hurley RW. capacidade de injeções espinhais revisão dos mecanismos patológicos. J Técnica de Distúrbios da
diagnósticas para prever resultados cirúrgicos. Anesth Analg. Coluna Vertebral. 2003;16(1):38-43.
2007;105(6):1756-1775. 119. Friedrich KM, Nemec S, Peloschek P, et al. Prevalência de edema
99. North RB, Kidd DH, Zahurak M, Piantadosi S. Especificidade de articular da faceta lombar em pacientes com lombalgia.
bloqueios nervosos diagnósticos: um estudo prospectivo e Radiol Esquelético. 2007;36(8):755-760.
randomizado de ciática devido à doença da coluna lombossacral. 120. Windsor RE, King FJ, Roman SJ, et al. A estimulação elétrica induziu
Dor. 1996;65(1):77-85. padrões de referência do ramo medial lombar. Médico da Dor.
100. Goldthwait J. articulação lombossacral: uma explicação de muitos casos 2002;5(4):347-353.
de lombalgia, ciática e paraplegia. Boston Med Surg J. 1911;164:356-372. 121. Mooney V, Robertson J. síndrome da faceta. Clin Orthop
Relação Res. 1976;115:149-156.
101. Ghormley R. Lombalgia com referência especial ao 122. Jackson RP. síndrome da faceta: mito ou realidade? Clin Orthop Relat
facetas articulares, com apresentação de procedimento operatório. Res. 1992;279:110-121.
JAMA. 1933;101:1773-1777. 123. Esses SI, Moro JK. O valor dos bloqueios da articulação facetária na
102. Badgley CE. Dor de origem espinhal. J Mich State Med Soc. seleção de pacientes para fusão lombar. Coluna. 1993;18(2):185-190.
1947;46(7):812. 124. Schoferman J, Reynolds J, Herzog R, et al. Falha na cirurgia de
103. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et ai. ele parente coluna: etiologia e avaliação diagnóstica. Spine J.
contribuições do disco e da articulação zigapofisária na dor lombar 2003;3(5):400-403.
crônica. Coluna. 1994;19(7):801-806. 125. Lovely TJ, Rastogi P. O valor do bloqueio de facetas provocativo como
104. Manchikanti L, Pampati V, Fellows B, Bakhit CE. Prevalência de dor nas um preditor de sucesso na artrodese da coluna lombar. J Distúrbio da
articulações facetárias lombares na lombalgia crônica. Médico da Dor. Coluna. 1997;10(6):512-517.
1999;2(3):59-64. 126. Falco FJ, Manchikanti L, Datta S, et al. Uma atualização do
105. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et ai. Prevalência de dor nas avaliação sistemática da precisão diagnóstica de bloqueios nervosos
articulações facetárias em dores crônicas na coluna cervical, torácica e da articulação facetária lombar. Médico da Dor. 2012;15(6):
lombar. Distúrbio Musculoesquelético BMC. 2004;5:15. E869-E907.
106. Schwarzer AC, Wang SC, Bogduk N, McNaught PJ, Laurent R. Prevalência 127. Derby R, Melnik I, Lee JE, Lee SH. Correlação dos resultados da
e características clínicas da dor nas articulações zigapofisárias neurotomia do ramo medial lombar com os valores de corte
lombares: um estudo em uma população australiana com dor lombar diagnóstico do bloqueio do ramo medial para otimizar o resultado terapêutico.
crônica. Ann Rheum Dis. 1995;54(2):100-106. Dor Med. 2012;13(12):1533-1546.
296 DIAGNÓSTICO
128. Derby R, Melnik I, Choi J, Lee JE. Indicações de repetição 149. Speldewinde GC, Bashford GM, Davidson IR. Diagnóstico
diagnósticos de bloqueios nervosos do ramo medial após falha no Bloqueios da articulação zigapofisária cervical para dor cervical crônica.
bloqueio do primeiro ramo medial. Médico da Dor. 2013;16(5): Med J Aust. 2001;174(4):174-176.
479-488. 150. Manchikanti L, Singh V, Rivera J, Pampati V. Prevalência de
129. Dreyfuss P, Halbrook B, Pauza K, et al. Eicácia e validade da neurotomia por dor nas articulações da faceta cervical na cervicalgia crônica. Médico da
radiofrequência para dor crônica na articulação zigapofisária lombar. Spine Dor. 2002;5(3):243-249.
(Phila Pa 1976). 2000;25(10):1270-1277. 151. Manchikanti L, Boswell MV, Singh V, et ai. Prevalência de dor nas articulações
130. Nath S, Nath C, Pettersson K. Lombar percutânea facetárias em dores crônicas na coluna cervical, torácica e lombar. Distúrbio
Neurotomia da articulação zigapofisial (facetária) usando corrente de Musculoesquelético BMC. 2004;5:15.
radiofrequência, no manejo da dor lombar crônica: um estudo 152. MacVicar J, Borowczyk JM, Macvicar AM, Loughnan BM,
randomizado duplo-cego. Spine (Phila Pa 1976). 2008; Bogduk N. Neurotomia de radiofrequência do ramo medial cervical na Nova
33(12):1291-1297. Zelândia. Dor Med. 2012;13(5):647-654.
131. Husted DS, Orton D, Schoferman J, Kine G. Eficácia da neurotomia de 153. Kirpalani D, Mitra R. Disfunção da articulação da faceta cervical: uma
radiofrequência repetida para dor nas articulações da faceta cervical. J revisão. Arch Phys Med Reabilitação. 2008;89(4):770-774.
Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2008;21(6):406-408. 154. Jull G, Bogduk N, Marsland A. precisão do manual
132. Schoferman J, Kine G. Eficácia de repetidos diagnóstico para síndromes de dor na articulação zigapofisial cervical.
neurotomia por radiofrequência para dor facetária lombar. Spine (Phila Pa Med J Aust. 1988;148(5):233-236.
1976). 2004;29(21):2471-2473. 155. Hechelhammer L, Pirrmann CW, Zanetti M, et ai. Imagem
133. Derby R, Melnik I, Lee JE, Lee SH. Comparações de custos de achados que predizem o resultado dos bloqueios da articulação facetária cervical.
vários protocolos diagnósticos de bloqueio do ramo medial e neurotomia Eur Radiol. 2007;17(4):959-964.
do ramo medial em um ambiente de prática privada. Dor Med. 156. Manchikanti L, Pampati V. Desenhos de pesquisa no manejo intervencionista
2013;14(3):378-391. da dor: a randomização é superior, desejável ou essencial? Médico da Dor.
134. Crosby ND, Gilliland TM, Winkelstein BA. Aferente precoce 2002;5(3):275-284.
A atividade da articulação facetária após trauma doloroso em sua cápsula 157. Stolker RJ, Vervest AC, Groen GJ. Faceta percutânea
potencializa a excitabilidade neuronal e a sinalização do glutamato na denervação na dor crônica na coluna torácica. Acta Neurochir (Wien).
medula espinhal. Dor. 2014;155(9):1878-1887. 1993;122(1-2):82-90.
135. Crosby ND, Weisshaar CL, Winkelstein BA. A plasticidade neuronal espinhal 158. Linton SJ, Hellsing AL, Hallden K. Um estudo populacional de dor na coluna
é evidente dentro de 1 dia após uma lesão dolorosa da articulação da entre indivíduos de 35-45 anos de idade. Prevalência, licença médica e uso
faceta cervical. Neurosci Lett. 2013;542:102-106. de cuidados de saúde. Coluna. 1998;23(13):1457-1463.
136. Hadden S. Cefaleia neurológica e dor facial. Arco Neurol. 1940;43:405. 159. Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer SJ. padrões de dor nas articulações
zigapofisárias horárias: um estudo em voluntários normais. Coluna.
137. Macnab I. síndrome da chicotada. Clin Neurocirurgia. 1973;20: 1994;19(7):807-811.
232-241. 160. Fukui S, Ohseto K, Shiotani M. Padrões de dor induzida pela distensão
138. Bogduk N, Marsland A. Sobre o conceito de terceiro occipital das articulações zigapofisárias torácicas. Reg Anesth. 1997;22(4):332-336.
dor de cabeça. J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 1986;49(7):775-780.
139. Dreyfuss P, Michaelsen M, Fletcher D. Padrões de dor articular atlanto- 161. Chua WH, Bogduk N. ele anatomia cirúrgica da denervação da faceta
occipital e lateral atlanto-axial. Coluna. 1994;19(10):1125-1131. torácica. Acta Neurochir (Wien). 1995;136(3-4):140-144.
162. Stemper BD, Yoganandan N, Pintar FA, Maiman DJ. ele
140. Dreyfuss P, Rogers J, Dreyer S, Fletcher D. Dor articular atlanto-occipital: relação entre a força de cisalhamento do pescoço inferior e a cinemática
relato de três casos e descrição de uma técnica de bloqueio articular intra- da articulação facetária durante os impactos traseiros automotivos. Clin Anat. 2011;
articular. Reg Anesth. 1994;19(5):344-351. 24(3):319-326.
141. Bogduk N, Marsland A. articulações zigapofisárias cervicais como fonte de 163. Oda I, Abumi K, Lu D, Shono Y, Kaneda K. Biomecânica
dor no pescoço. Coluna. 1988;13(6):610-617. papel dos elementos posteriores, articulações costovertebrais
142. Bogduk N, Aprill C. Sobre a natureza da dor no pescoço, e caixa torácica na estabilidade da coluna torácica. Coluna.
discografia e bloqueios da articulação zigapofisária cervical. Dor. 1996;21(12):1423-1429.
1993;54(2):213-217. 164. Dreyfuss P, Tibiletti C, Dreyer S, et al. dor na articulação zigapofisária horária:
143. Cooper G, Bailey B, mapas de dor nas articulações zigapofisárias de uma revisão e descrição de uma técnica de bloqueio intra-articular. Digestão
Bogduk N. Cervical. Dor Med. 2007;8(4):344-353. da Dor. 1994;4:46-54.
144. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, Bogduk N. ele prevalência de dor articular 165. Manchikanti L, Singh V, Pampati V, Beyer CD, Damron KS.
zigapofisária cervical crônica após chicotada. Avaliação da prevalência de dor articular facetária na dor torácica
Coluna. 1995;20(1):20-25. crônica. Médico da Dor. 2002;5(4):354-359.
145. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, Bogduk N. Crônica cervical zygapophysial 166. Manchukonda R, Manchikanti KN, Cash KA, Pampati V, Manchikanti L.
joint pain ater whiplash: um estudo de prevalência controlado por placebo. Dor nas articulações facetárias na dor espinhal crônica: uma avaliação
Coluna. 1996;21(15):1737-1744. da prevalência e taxa de falso-positivos de bloqueios diagnósticos. J
146. Aprill C, Axinn MJ, Bogduk N. Cefaléias occipitais decorrentes da articulação Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2007;20(7):539-545.
atlanto-axial lateral (C1-2). Cefalalgia. 2002; 167. Manchikanti L, Manchikanti KN, Manchukonda R, Pampati
22(1):15-22. V, Cash KA. Avaliação da eficácia terapêutica do bloqueio do ramo medial
147. Bogduk N. Diretrizes Práticas para Procedimentos de Diagnóstico e torácico na dor torácica crônica: um estudo prospectivo de resultados com
Tratamento da Coluna Vertebral. São Francisco: Sociedade seguimento mínimo de 1 ano. Médico da Dor. 2006;9(2):97-105.
Internacional de Intervenção na Coluna; 2004.
148. Barnsley L, Lord S, Wallis B, Bogduk N. Taxas de falso-positivo de 168. Manchikanti L, Singh V, Falco FJ, Cash KA, Pampati V. Eficácia
bloqueios articulares zigapofisários cervicais. Clin J Dor. 1993;9(2): dos bloqueios do ramo medial torácico em
124-130. manejo da dor crônica: um relatório preliminar de um
randomizado, duplo-cego controlado. Médico da Dor. 188. Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO. [Inervação da articulação
2008;11(4):491-504. sacroilíaca do ser humano]. Z Reumatol. 1995;54(2):117-122.
169. Cook NJ, Hanrahan P, Song S. Abscesso paraspinal após injeção na
articulação facetária. Clin Reumatol. 1999;18(1):52-53. 189. Dreyfuss P, Henning T, Malladi N, Goldstein B, Bogduk N. ele
170. Coscia MF, Trammell TR. Articulação facetária lombar piogênica capacidade de multi-site, multi-profundidade bloqueios de ramos
Artrite com extensão intradural: relato de caso. J Técnica de laterais sacrais para anestesiar o complexo da articulação sacroilíaca.
Distúrbios da Coluna Vertebral. 2002;15(6):526-528. Dor Med. 2009;10(4):679-688.
171. Arun R, Al-Nammari SS, Mehdian SM. Coluna vertebral multinível 190. Berthelot JM, Labat JJ, Le Gof B, Gouin F, Maugars Y.
osteomielite e infecção da articulação facetária após cateterismo As manobras provocativas da articulação sacroilíaca e o bloqueio da II
epidural. Acta Orthop Belg. 2007;73(5):665-669. articulação sacroilíaca não são confiáveis para o diagnóstico de dor na
172. Alcock E, Regaard A, Browne J. Facet joint injection: uma forma articulação sacroilíaca. Coluna Óssea Articular. 2006;73(1):17-23.
rara de formação de abscesso epidural. Dor. 2003;103(1-2):209-210. 191. Dorman T. Diagnóstico e Técnicas de Injeção em Medicina Ortopédica.
Baltimore: Williams & Wilkins; 1999.
173. Heckmann JG, Maihöfner C, Lanz S, Rauch C, Neundörfer B. Tetraplegia 192. Szadek KM, Hoogland PV, Zuurmond WW, de Lange JJ, Perez RS. Fibras
transitória após injeção na articulação da faceta cervical para dor nervosas nociceptivas na articulação sacroilíaca em humanos.
cervical crônica administrada sem orientação de imagem. Reg Anesth Pain Med. 2008;33(1):36-43.
Clin Neurol Neurocirurgia. 2006;108(7):709-711. 193. Murakami E, Tanaka Y, Aizawa T, Ishizuka M, Kokubun S.
174. Rupert MP, Lee M, Manchikanti L, Datta S, Cohen SP. Efeito das injeções periarticulares e intraarticulares de lidocaína na
Avaliação de intervenções na articulação sacroilíaca: uma dor na articulação sacroilíaca: estudo comparativo prospectivo. J
avaliação sistemática da literatura. Médico da Dor. 2009;12(2):399-418. Orthop Sci. 2007;12(3):274-280.
175. Schwarzer AC, Aprill CN, Bogduk N. articulação sacroilíaca na dor 194. Weksler N, Velan GJ, Semionov M, et al. ele papel de
lombar crônica. Coluna. 1995;20(1):31-37. disfunção da articulação sacroilíaca na gênese da dor lombar: o
176. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Resultados do bloqueio duplo da óbvio nem sempre está certo. Arch Orthop Trauma Surg.
articulação sacroilíaca e valor dos testes de provocação da dor 2007;127(10):885-888.
sacroilíaca em 54 pacientes com dor lombar. Coluna. 1996;21(16): 195. Frymoyer JW, Howe J, Kuhlmann D. ele efeitos a longo prazo da fusão
1889-1892. espinhal nas articulações sacroilíacas e ílio. Clin Orthop Relat Res.
177. Irwin RW, Watson T, Minick RP, Ambrosius WT. Era, 1978;134:196-201.
índice de massa corporal e diferenças de gênero na patologia da 196. Ha KY, Lee JS, Kim KW. Degeneração da articulação sacroilíaca após
articulação sacroilíaca. Am J Phys Med Reabil. 2007;86(1):37-44. fusão lombar ou lombossacral instrumentada: um estudo de coorte
178. Laslett M, Aprill CN, McDonald B, Young SB. Diagnóstico de dor na prospectivo ao longo de cinco anos de acompanhamento. Coluna. 2008;33(11):
articulação sacroilíaca: validade de testes de provocação individuais 1192-1198.
e compostos de testes. Homem ela. 2005;10(3):207-218. 197. Ivanov AA, Kiapour A, Ebraheim NA, Goel V. Lombar
179. Laslett M, Young SB, Aprill CN, McDonald B. Diagnosticando A fusão leva a aumentos no movimento angular e estresse na
articulações sacroilíacas dolorosas: um estudo de validade de uma articulação sacroilíaca: um estudo do elemento inito. Coluna. 2009;34(5):
avaliação de McKenzie e testes de provocação sacroilíaca. Aust J E162-E169.
Physiother. 2003;49(2):89-97. 198. Pool-Goudzwaard A, Hoek van Dijke G, Mulder P, et al. ligamento
180. Manchikanti L, Singh V, Pampati V, et al. Avaliação das contribuições iliolombar: sua influência na estabilidade da articulação sacroilíaca. Clin
relativas de várias estruturas na baixa crônica Biomech (Bristol, Avon). 2003;18:99-105.
dor nas costas. Médico da Dor. 2001;4(4):308-316. 199. Ebraheim NA, Elgafy H, Semaan HB. Achados tomográficos
181. van der Wurf P, Buijs EJ, Groen GJ. Um regime multiteste de testes computadorizados em pacientes com dor sacroilíaca persistente após a
de provocação de dor como auxílio para reduzir procedimentos retirada do músculo ilíaco posterior. Coluna. 2000;25(16):2047-2051.
desnecessários da articulação sacroilíaca minimamente invasivos. Arch 200. Maigne JY, Planchon CA. Dor nas articulações sacroilíacas
Phys Med Reabilitação. 2006;87(1):10-14. fusão lombar: um estudo com bloqueios anestésicos. Eur Spine J.
182. Bowen V, Cassidy JD. Anatomia macroscópica e microscópica da 2005;14(7):654-658.
articulação sacroilíaca desde a vida embrionária até a oitava década. 201. Katz V, Schoferman J, Reynolds J. articulação sacroilíaca: a
Coluna. 1981;6(6):620-628. causa potencial de dor após a fusão lombar com o sacro. J Técnica
183. Simonian PT, Routt ML Jr, Harrington RM, Tencer AF. de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2003;16(1):96-99.
Ixação provisória anterior versus posterior na pelve instável: uma 202. Dreyfuss P, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. ele valor da
comparação biomecânica. Clin Orthop Relat Res. 1995;310:245-251. história médica e exame físico no diagnóstico de dor na articulação
sacroilíaca. Coluna. 1996;21(22):
184. Rosatelli AL, Agur AM, Chhaya S. Anatomia do 2594-2602.
região interóssea da articulação sacroilíaca. J Orthop Sports Phys 203. Young S, Aprill C, Laslett M. Correlação de clínica
ela. 2006;36(4):200-208. características do exame com três fontes de baixa
185. Nakagawa T. Estudo sobre a distribuição dos ligamentos nervosos sobre dor nas costas. Spine J. 2003;3(6):460-465.
a articulação iliossacral e sua região adjacente nos japoneses. 204. Laslett M. Diagnóstico baseado em evidências e tratamento da
Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1966;40:419-430. articulação sacroilíaca dolorosa. J Man Manip ela. 2008;16(3):
186. Yin W, Willard F, Carreiro J, Dreyfuss P. Sensorial 142-152.
Neurotomia por radiofrequência da articulação sacroilíaca guiada por 205. Slipman CW, Sterenfeld EB, Chou LH, Herzog R, Vresilovic E. ele valor
estimulação: técnica baseada na neuroanatomia do plexo sacro dorsal. preditivo de manobras provocativas de estresse da articulação
Coluna. 2003;28(20):2419-2425. sacroilíaca no diagnóstico da síndrome da articulação sacroilíaca. Arch
187. Willard F. S1-S4 Dorsal Rami e Divisões. Apresentado em Phys Med Reabilitação. 1998;79(3):288-292.
III Conferência Mundial sobre Dor Lombar e Pélvica. 206. Slipman CW, Jackson HB, Lipetz JS, et al. Zonas de referência de dor nas
Viena, 1988. articulações sacroilíacas. Arch Phys Med Reabilitação. 2000;81(3):334-338.
298 DIAGNÓSTICO
207. Dreyfuss P, Snyder BD, Park K, et al. ele habilidade de solteiro 226. Cohen SP, Hurley RW, Buckenmaier CC 3rd, et al.
local, bloqueios de ramo lateral sacro de profundidade única para Estudo randomizado controlado por placebo avaliando a denervação
anestesiar o complexo articular sacroilíaco. Dor Med. 2008;9(7): por radiofrequência do ramo lateral para dor na articulação sacroilíaca.
844-850. Anestesiologia. 2008;109(2):279-288.
208. Fortin JD, Dwyer AP, West S, Pier J. Articulação sacroilíaca: mapas de 227. King W, Ahmed SU, Baisden J, et al. Diagnóstico e tratamento da dor do
referência da dor ao aplicar uma nova técnica de injeção/artrografia. complexo sacroilíaco posterior: uma revisão sistemática com análise
Parte I: voluntários assintomáticos. Coluna. 1994;19(13):1475-1482. abrangente dos dados publicados. Dor Med. 2015;16(2):257-265.
209. Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, et al. Diagrama específico para o local da 228. Benzel EC, Hart BL, Ball PA, et al. Ressonância magnética
dor na articulação sacroilíaca indicado pelo teste de um dedo. J Orthop Sci. imagem para avaliação de pacientes com lesão oculta da coluna
2008;13(6):492-497. cervical. J Neurocirurgia. 1996;85(5):824-829.
210. Hansen H, McKenzie-Brown A, Cohen S, et al. Intervenções na articulação 229. Lehto IJ, Tertti MO, Komu ME, et al. RM relacionada à idade
sacroilíaca: uma revisão sistemática. Médico da Dor. 2007;10(1):165-184. alterações em 0,1 T em discos cervicais em indivíduos assintomáticos.
Neurorradiologia. 1994;36(1):49-53.
211. Szadek KM, van der Wurf P, van Tulder MW, Zuurmond WW, Perez RS. 230. Siivola SM, Levoska S, Tervonen O, et al. Alterações de ressonância
Validade diagnóstica dos critérios para dor na articulação sacroilíaca: magnética da coluna cervical em adultos jovens assintomáticos e
uma revisão sistemática. J Dor. 2009;10(4):354-368. sintomáticos. Eur Spine J. 2002;11(4):358-363.
212. Hodge JC, Bessette B. incidência de articulação sacroilíaca 231. Anderberg L, Annertz M, Brandt L, Saveland H. Seletivo
doença em pacientes com dor lombar. Can Assoc Radiol J. diagnóstico de bloqueio de raiz nervosa cervical – correlação com sintomas
1999;50(5):321-323. clínicos e RM-patologia. Acta Neurochir (Wien). 2004;146(6):559-565.
213. Elgafy H, Semaan HB, Ebraheim NA, Coombs RJ. Achados de tomografia
computadorizada em pacientes com dor sacroilíaca. Clin Orthop Relat Res. 232. Slipman CW, Plastaras CT, Palmitier RA, Huston CW,
2001;382:112-118. Sterenfeld EB. Provocação de sintomas de estimulação de raiz
214. Kacar G, Kacar C, Karayalcin B, et ai. Cintilografia quantitativa da articulação nervosa cervical guiada luoroscopicamente. Os mapas dinamômicos são
sacroilíaca em indivíduos normais e pacientes com sacroileíte. Ann Nucl idênticos aos mapas dermatomais? Coluna. 1998;23(20):2235-2242.
Med. 1998;12(3):169-173. 233. Kikuchi S, Hasue M, Nishiyama K, Ito T. Anatômica e
215. Slipman CW, Sterenfeld EB, Chou LH, Herzog R, Vresilovic E. ele valor da estudos clínicos de sintomas radiculares. Coluna. 1984;9(1):23-30.
imagem de radionuclídeos no diagnóstico da síndrome da articulação 234. Furman MB, Lee TS, Mehta A, Simon JI, Cano WG. Baixa seletividade de
sacroilíaca. Coluna. 1996;21(19):2251-2254. contraste durante injeções peridural transforaminal lombossacral de
216. Maigne JY, Boulahdour H, Chatellier G. Valor da cintilografia óssea com esteróides. Médico da Dor. 2008;11(6):855-861.
radionuclídeo quantitativo no diagnóstico da síndrome da articulação 235. Macnab I. Exploração de disco negativo. Uma análise das causas do
sacroilíaca em 32 pacientes com dor lombar. Eur Spine J. 1998;7(4):328-331. envolvimento da raiz nervosa em sessenta e oito pacientes. J Bone Joint
Surg Am. 1971;53A(5):891-903.
217. Maigne JY, Boulahdour H, Chatellier G. Valor da cintilografia óssea de 236. Krempen JF, Smith BS. Injeção da raiz nervosa: um método para avaliar a
radionuclídeo quantitativo no diagnóstico da síndrome da articulação etiologia da ciática. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(7):1435-1444.
sacroilíaca em 32 pacientes com dor lombar. Eur Spine J. 1998;7(4):328-331.
237. Schutz H, Lougheed WM, Wortzman G, Awerbuck BG.
218. Mitchell B, MacPhail T, Vivian D, Verrills P, Barnard A. Raiz nervosa intervertebral na investigação da doença crônica do
Injeções diagnósticas da articulação sacroilíaca: é necessário um disco lombar. Pode J Surg. 1973;16(3):217-221.
bloqueio de controle? Científica Cirúrgica. 2015;6:273-281. 238. Tajima T, Furukawa K, Kuramochi E. Radiculografia lombossacral seletiva
219. Rosenberg JM, Quint TJ, de Rosayro AM. Computadorizado e bloqueio. Coluna. 1980;5(1):68-77.
localização tomográfica de injeções na articulação sacroilíaca guiadas 239. Dooley JF, McBroom RJ, Taguchi T, Macnab I. Nerve
clinicamente. Clin J Dor. 2000;16(1):18-21. Iniltração radicular no diagnóstico da dor radicular. Coluna.
220. Borowsky CD, Fagen G. Fontes da região sacroilíaca 1988;13(1):79-83.
dor: insights obtidos a partir de um estudo comparando a injeção 240. Stanley D, McLaren MI, Euinton HA, Getty CJ. Um estudo prospectivo de
intra-articular padrão com uma técnica que combina injeção intra e infiltração de raiz nervosa no diagnóstico de ciática. Uma comparação com
peri-articular. Arch Phys Med Reabilitação. 2008;89(11):2048-2056. radiculografia, tomografia computadorizada e achados operatórios. Coluna.
1990;15(6):540-543.
221. Fortin JD, Washington WJ, Falco FJ. trs caminhos entre 241. Herron LD. Bloqueio seletivo de raízes nervosas na seleção de pacientes
a articulação sacroilíaca e as estruturas neurais. AJNR Am J para cirurgia lombar: resultados cirúrgicos. J Distúrbio da Coluna.
Neuroradiol. 1999;20(8):1429-1434. 1989;2(2):75-79.
222. Wise CL, Dall BE. Artrodese sacroilíaca minimamente invasiva: resultados 242. Porter DG, Valentine AR, Bradford R. Uma retrospectiva
de uma nova técnica. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2008; estudo para avaliar os resultados da infiltração de raiz perineural
21(8):579-584. dirigida por TC em uma coorte de 56 pacientes com dor lombar e ciática.
223. Schutz U, Grob D. Mau resultado após fusão bilateral da articulação sacroilíaca Br J Neurocirurgia. 1999;13(3):290-293.
para síndrome degenerativa da articulação sacroilíaca. Acta Orthop Belg. 243. Sasso RC, Macadaeg K, Nordmann D, Smith M. Injeções seletivas de
2006;72(3):296-308. raízes nervosas podem prever o resultado cirúrgico para radiculopatia
224. Al-Khayer A, Hegarty J, Hahn D, Grevitt MP. Percutâneo lombar e cervical: comparação com a ressonância magnética. J Técnica
Artrodese da articulação sacroilíaca: uma nova técnica. J Técnica de Distúrbios de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2005;18(6):471-478.
da Coluna Vertebral. 2008;21(5):359-363. 244. Haueisen DC, Smith BS, Myers SR, Pryce ML. precisão diagnóstica dos
225. Ziran BH, Heckman D, Smith WR. Estabilização guiada por TC para dor estudos de injeção do nervo espinhal. seu papel na avaliação da ciática
sacroilíaca crônica: um relato preliminar. J Trauma. 2007;63(1):90-96. recorrente. Clin Orthop Relat Res. 1985;198:179-183.
245. Jonsson B, Stromqvist B, Annertz M, Holtas S, Sunden G. Diagnostic 258. Provenzano DA, Fanciullo G. Cervical transforaminal
bloqueio da raiz do nervo lombar. J Distúrbio da Coluna. injeções epidurais de esteróides: devemos realizá-las?
1988;1(3):232-235. Reg Anesth Pain Med. 2007;32(2):168; resposta do autor 169-170.
246. Kumar K, Taylor RS, Jacques L, et al. Medula espinhal 259. Lee JH, Lee JK, Seo BR, et al. Lesão medular produzida por dano direto
estimulação versus tratamento médico convencional para dor durante injeção peridural transforaminal cervical. Reg Anesth Pain
neuropática: um estudo controlado randomizado multicêntrico em Med. 2008;33(4):377-379.
pacientes com síndrome de cirurgia nas costas com falha. Dor. 260. Ruppen W, Hugli R, Reuss S, Aeschbach A, Urwyler A.
2007;132(1-2):179-188. Sintomas neurológicos após injeção transforaminal cervical com esteróides
247. Yeom JS, Lee JW, Park KW, et al. Valor do bloqueio seletivo da raiz em paciente com hipoplasia da artéria vertebral. Acta Anesthesiol Scand. II
nervosa lombar: um estudo prospectivo controlado. 2008;52(1):165-166.
AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(5):1017-1023. 261. Muro K, O'Shaughnessy B, Ganju A. Infarto da medula espinhal cervical
248. van Akkerveeken PF. ele valor diagnóstico da raiz nervosa após injeção de esteróide epidural transforaminal multinível: relato de
infiltração da bainha. Acta Orthop Scand Supl. 1993;251:61-63. caso e revisão da literatura. J Med. Espinhal Med. 2007;30(4):385-388.
249. Irwin A, Khan AL, Fender D, Sanderson PL, Gibson MJ.
O papel da posição da ponta da agulha na precisão do diagnóstico de 262. Suresh S, Berman J, Connell DA. Infarto cerebelar e de tronco cerebral
bloqueios seletivos de raízes nervosas na deformidade da coluna como complicação do bloqueio de raiz nervosa cervical transforaminal
vertebral. Eur Spine J. 2014;23(suppl 1):S33-S39. guiado por TC. Radiol Esquelético. 2007;36(5):449-452.
250. White AH, Derby R, Wynne G. Injeções epidurais para o diagnóstico 263. Tiso RL, Cutler T, Catania JA, Whalen K. Central adversa
e tratamento da dor lombar. Coluna. 1980;5(1):78-86. seqüelas do sistema nervoso após bloqueio transforaminal seletivo: o
papel dos corticosteróides. Spine J. 2004;4(4):468-474.
251. Jasper JF. Papel da imagem luoroscópica de subtração digital na detecção 264. Derby R, Lee SH, Date ES, Lee JH, Lee CH. Tamanho e
de injeções intravasculares. Médico da Dor. 2003; agregação de corticosteróides usados para injeções epidural.
6(3):369-372. Dor Med. 2008;9(2):227-234.
252. Baker R, Dreyfuss P, Mercer S, Bogduk N. Cervical 265. Kennedy DJ, Plastaras C, Casey E, et al. Comparativo
injeção transforaminal de corticosteróides em uma artéria radicular: Eficácia das injeções peridural transforaminal lombar de
um possível mecanismo de lesão medular. Dor. 2003;103(1-2):211-215. esteróides com corticosteróides particulados versus não
particulados para dor radicular lombar devido a hérnia de disco
253. Chung SG. Convulsão causada por um teste de lidocaína em intervertebral: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego.
injeção peridural transforaminal cervical de esteróides. PM R. Dor Med. 2014;15(4):548-555.
2011;3(7):674-677. 266. El-Yahchouchi C, Geske JR, Carter RE, et al. ele
254. Derby R, Lee SH, Kim BJ, Chen Y, Seo K. Complicações após injeções não inferioridade do esteróide não particulado dexametasona versus os
de esteróides epidural cervicais por intervencionistas especialistas esteróides particulados betametasona e triancinolona em injeções
em 2003. Médico da Dor. 2004;7(4):445-449. peridural transforaminal lombar de esteróides. Dor Med.
255. Pobiel RS, Schellhas KP, Eklund JA, et al. Bloqueio seletivo de raiz 2013;14(11):1650-1657.
nervosa cervical: estudo prospectivo de complicações imediatas e de 267. Hooten WM, Mizerak A, Carns PE, Huntoon MA. Discite após injeção
longo prazo. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30(3):507-511. peridural lombar de corticosteroide: relato de caso e análise da
literatura de relato de caso. Dor Med. 2006;7(1):46-51.
256. Huston CW, Slipman CW, Garvin C. Complicações e
efeitos colaterais da raiz nervosa seletiva cervical e lombossacral 268. North RB, Kidd DH, Campbell JN, Long DM. Ganglionectomia da raiz
injeções. Arch Phys Med Reabilitação. 2005;86(2):277-283. dorsal para síndrome de cirurgia de falha nas costas: um estudo de
257. Scanlon GC, Moeller-Bertram T, Romanowsky SM, Wallace acompanhamento de 5 anos. J Neurocirurgia. 1991;74(2):236-242.
SENHORA. Injeções de esteroides peridurais transforaminal cervical:
mais perigosas do que pensamos? Coluna. 2007;32(11):1249-1256.
17
CAPÍTULO
Discografia II
Eugene Carragee
Michael Stauf
A discografia provocativa é um teste diagnóstico às vezes

usado para avaliar o disco como uma fonte potencial de Contexto Clínico
síndromes persistentes de dor nas costas e no pescoço. Em
sua forma mais simples, a discografia provocativa é uma As dores nas costas e no pescoço são muito comuns e, na
injeção no núcleo de um disco intervertebral; o resultado do maioria dos casos, determinar a “causa” de um episódio
teste é determinado pela resposta da dor a esta injeção. Se a específico de dor nas costas ou no pescoço não é importante
injeção reproduz a dor habitual do paciente, alguns autores porque esses sintomas geralmente desaparecem em pouco
propuseram que a “causa” da síndrome da dor axial pode tempo ou não interferem seriamente na função.1 A discografia
ser atribuída a esse disco, ou seja, dor discogênica primária. provocativa pode ser descrito como representando uma avaliação
Em 1948, Lindblom1 originalmente relatou a discografia diagnóstica terciária, que deve ser considerada apenas em um grupo seleto de p
como um método para identificar hérnias de disco na Uma avaliação diagnóstica primária geralmente envolve a
coluna lombar, injetando meio de contraste no disco e triagem de doenças subjacentes graves (“atrasos vermelhos”)
seguindo o contorno do meio de contraste no canal por história e exame físico visando detectar doença sistêmica,
espinhal. Observou-se apenas como uma consideração deformidade da coluna vertebral e perda neurológica. Na
secundária do teste que a reprodução da ciática habitual maioria dos pacientes, esses exames são negativos, sendo
do paciente às vezes ocorria durante a injeção do disco. recomendado apenas tratamento não específico. Em um
Observou-se mais tarde que a dor nas costas foi algumas vezespaciente
reproduzida durante
que não a injeção
recupera em oposição
a boa função à ciática.
em 6 a 12 semanas,
Eventualmente, alguns médicos começaram a usar o teste uma pesquisa diagnóstica secundária pode ser indicada. sua
para avaliar os discos como fonte de dor axial em pacientes avaliação de acompanhamento deve identificar sérias barreiras
sem sintomas radiculares. psicossociais à recuperação (“atrasos amarelos”) e excluir
Desde o início do uso da discografia, não está claro definitivamente condições graves que possam resultar em
se a reprodução da dor com a injeção indicava que o lesão neurológica; falha estrutural; ou progressão de uma
disco injetado é a verdadeira fonte primária de dor nas doença visceral, infecção sistêmica ou processo maligno.
costas clínica, ou se a injeção simulava a dor usual de Testes diagnósticos para doenças estruturais graves, incluindo
maneira artificial. Ao longo do tempo, foram feitas exames de sangue e estudos de imagem, tornaram-se tão sensíveis que essas
tentativas para determinar a especificidade do teste e Estabelecer um diagnóstico patoanatômico mais específico
controlar a técnica para reduzir o risco de resultados falso-positivos ou falso-negativos.
do que “síndrome de dor nas costas não específica” ou
Atualmente, este teste permanece altamente “doença de dor nas costas persistente” torna-se importante
controverso. Mesmo os defensores mais convictos apenas se a terapia específica direcionada a alterações
do procedimento afirmam que “a discografia é um estruturais comuns relacionadas à idade for considerada
teste que é facilmente abusado” . teste?) e validade devido a sintomas graves contínuos e perda funcional. Neste
(ou seja, o teste prova o que se propõe a provar?). ponto, se as avaliações primária e secundária não revelaram
Além disso, não foi demonstrado que o uso do nenhuma patologia estrutural grave nem fatores psicossociais
teste melhora os resultados em pacientes que ou neurofisiológicos significativos de confusão, uma avaliação
recebem o teste em comparação com pacientes diagnóstica terciária pode ser realizada. sua avaliação pode
que não recebem o teste. Mais recentemente, a ocasionalmente revelar uma causa degenerativa clara dos
segurança a longo prazo da punção e injeção do sintomas, como espondilolistese instável ou deformidade degenerativa prog
disco também foi questionada. este capítulo As alterações degenerativas estruturais mais
discute a lógica, a técnica, a utilidade e os efeitos comuns (p.
clínicos da discografia provocativa quando usada
em pacientes com síndromes de dor axial primária.
301
302 DIAGNÓSTICO
porque muitas pessoas com sintomas mínimos ou nenhum

sintoma espinhal têm achados degenerativos leves semelhantes.
Conceito de gerador de dor e
A questão é por que indivíduos com tais achados benignos às Discografia Provocante
vezes relatam dor e comprometimento severos e persistentes? A
lógica da discografia provocativa na avaliação terciária é separar O diagnóstico feito por um “discograma provocativo positivo”
as alterações anatômicas da coluna vertebral que causam deve indicar que o disco identificado é a causa primária ou única
doenças graves de dor primária de alterações degenerativas da doença de dor nas costas do paciente, ou o gerador da dor. A
comuns de aparência semelhante que não causam doenças ideia de um gerador de dor, no entanto, provou ser problemática.
graves. Como este capítulo mostra, não está claro se esse Em um paciente com sintomas persistentes e uma investigação
objetivo é rotineiramente alcançável com discografia provocativa. secundária com achados apenas degenerativos, a tarefa de
identificar um gerador de dor isolado especíico pode ser
formidável. A maioria dos pacientes tem vários achados de
Técnica Discográfica alterações discais e artrose facetária, muitas vezes em vários
níveis. Determinar qual achado degenerativo está associado à
A discografia é realizada com anestesia local e sedação leve. O dor lombar axial intensa de um paciente pode ser difícil. Muitas
objetivo é a injeção percutânea de um corante radiopaco não pessoas têm dores ocasionais nas costas ou no pescoço com
irritante, sob orientação luoroscópica, em um ou mais discos atividades comuns ou dor axial episódica sem comprometimento.
intervertebrais. A técnica envolve o uso de uma agulha longa de A questão não é se qualquer dor nas costas ou pescoço anterior
calibre ine-gauge para penetrar no núcleo a partir de uma ou possível futura pode ser proveniente de uma determinada
abordagem posterolateral na coluna toracolombar e anterolateral estrutura da coluna, porque pode-se supor que a maioria das
na coluna cervical. Na coluna lombar, a agulha passa pessoas com alteração degenerativa do esqueleto axial pode ter
posteriormente à raiz nervosa de saída e anterolateral à raiz desconforto ocasional de vários locais sozinho ou ao mesmo tempo .
transversal. Às vezes, é necessário dobrar a agulha ou o A questão pertinente é se uma estrutura anatômica local
introdutor para colocar a agulha com precisão, especialmente suspeita ou não (p. uma síndrome de processamento central da
em L5–S1. dor, uma síndrome de uso excessivo relacionada à postura ou
A passagem da agulha em mãos habilidosas deve ser rápida atividade ou outras condições. Espera-se que algum teste
e atraumática. Quando a posição é verificada em dois planos diagnóstico possa identificar se uma estrutura patoanatômica
usando luoroscopia, o corante é injetado lentamente no núcleo espinhal local específica explica adequadamente a gravidade dos
de vários discos lombares com o paciente cego quanto ao sintomas clínicos. Por uma questão de definição prática, para um
momento e local da injeção. A dispersão do corante no disco é diagnóstico anatomopatológico ser clinicamente relevante, é
observada nas imagens e a resposta do paciente à injeção é necessário que o gerador de dor identificado não apenas seja
documentada. O paciente é questionado a cada injeção ou em capaz de causar algum desconforto em qualquer circunstância
intervalos aleatórios sobre se o procedimento é doloroso ou não (por exemplo, punção e injeção de um disco), mas também que
e é solicitado a classificar a dor em uma escala padronizada (por essa estrutura seja uma causa primária independente da aparente
exemplo, 0-5, 0-10, nenhuma a insuportável). Se a injeção for doença grave do paciente.
dolorosa, pede-se ao paciente que descreva qualitativamente o
desconforto provocado. A injeção geralmente é classificada
como exatamente igual, semelhante a (concordante) ou diferente Quando apenas alterações degenerativas são encontradas,
da dor habitual nas costas ou no pescoço do paciente. é controverso que um gerador de dor local discreto possa ser
identificado como a causa de uma doença grave de dor nas
Critérios para Teste Positivo costas. Alguns médicos acreditam que a dor axial grave e a
incapacidade podem ser tão multifatoriais (contribuidores
Em um esforço para melhorar a especificidade da discografia mecânicos, psicológicos, sociais e neurofisiológicos) que não é
no diagnóstico da chamada dor discogênica, alguns pesquisadores razoável esperar que estudos diagnósticos específicos confirmem
usaram critérios adicionais além da reprodução da dor na injeção. um “diagnóstico” anatômico para doença de dor axial em todos
Os critérios para estabelecer um discograma positivo são os pacientes.4 –6 Mesmo que haja suspeita de um gerador de
controversos. Os critérios primários para uma injeção de disco dor, não está claro como isso pode ser confirmado de forma
“positiva” são dor de intensidade “significativa” nas injeções de confiável como a causa da dor, comprometimento e incapacidade
disco (geralmente definida como ÿ6 em 10 escala de dor) e uma percebida pelo paciente em face de fatores de confusão sociais, emocionais e
semelhança relatada dessa dor com o desconforto clínico usual do paciente (dorclínicos
Outros concordante) .
acreditam que a identificação de um gerador
Walsh e colegas propuseram esses critérios básicos em seu de dor é fundamental para as avaliações da coluna, pois atende
trabalho experimental em 1990.3 Neste estudo, “dor significativa” às expectativas dos pacientes e leva a um tratamento ideal que
foi definida como 3 em 5 (ou 6 em 10) em um termômetro de dor se concentra em uma estrutura anatômica. Nesse modelo,
arbitrário. “Dor ruim” foi definida como 3 em 5 dores, e “dor questões sociais como deficiência, litígio, sofrimento psicológico
moderada” foi descrita como 2 em 5 dores. Os autores não e intolerância à dor são consideradas questões secundárias à
definiram rigorosamente a concordância da reprodução da dor. patologia estrutural.1,7–13 Esses clínicos geralmente acreditam
Alguns pesquisadores propuseram critérios adicionais e às que, embora a história e o exame físico possam ser úteis em
vezes idiossincráticos para injeções positivas (Tabela 17.1). sugerir patologia subjacente grave, como infecção e tumor,
Capítulo 17 Discografia 303
TABELA 17.1 Critérios Sugeridos para Injeção Discográfica Provocativa Positiva
Critérios de teste para resultado positivo Limite de teste positivo Comentários
Resposta à dor (intensidade) ÿ6/10 ou 3/5 Escala subjetiva e arbitrária. Não há dados sobre confiabilidade. Os
Dor “ruim” ou pior no termômetro de dor dados de validade em pequenos grupos de indivíduos assintomáticos
ÿ7/10 sem comorbidade psicossocial são bons (especiicidade > 90%).
Dados em vários estudos de indivíduos com aumento da comorbidade
psicossocial ou dor crônica indicam que a validade nesses subgrupos
Avaliação qualitativa da dor (dor concordante) “Dor concordante” geralmente incluindo dor “semelhante”, mas não
é baixa (especiicidade 20-60%).
Resposta subjetiva. Dados sobre confiabilidade são desconhecidos.

II
exata Dados sobre validade em pequeno estudo de dor lombar não
Apenas dor “exata” discogênica experimental indicam que a validade é questionável.
Ruptura anular A tintura deve mostrar fissura para ou através do exterior Testado apenas em estudos clínicos sem acompanhamento de
anel resultado confirmado ou outro padrão-ouro. A confiabilidade
radiológica é melhor com a tomografia computadorizada após a
injeção do disco em comparação com a radiografia sozinha. Validade
de critérios adicionais como confirmação de teste verdadeiro-
positivo desconhecido; injeção positiva em discos sem ruptura
anular mais comum em indivíduos psicologicamente perturbados.
Injeções de disco de controle Injeção “negativa” (dor mínima ou discordante) As injeções em discos morfologicamente normais parecem ser
necessária adjacente ao disco “positivo” proposto negativas de forma confiável, mesmo em indivíduos com sério
sofrimento psicológico e sem dor nas costas. Confiabilidade em
Injeção “normal” (ou seja, sem dor) outra morfologia de disco desconhecida. Validade deste critério
Alguns autores insistem que o “disco controle” adicional como confirmação de teste verdadeiro-positivo
adjacente também deve ter uma fissura anular grau desconhecido.
3, que é “relativamente indolor” em pressões iguais

ou maiores que o “disco positivo”
Demonstração do comportamento de dor As expressões faciais de dor devem ser observadas Confiabilidade e validade deste critério como confirmação de
para confirmar o relato verbal de dor teste verdadeiro-positivo desconhecido.
Injeção controlada por pressão As injeções de disco devem ser classificadas em Pequenas séries de resultados sugerem que discos sensíveis a baixa
pressões baixas (<15 ou <20 psi) ou altas (>50 psi) pressão são melhor tratados com técnicas de fusão intersomática.
no momento da resposta à dor significativa; as Confiabilidade e validade desconhecidas.
respostas nas pressões intermediárias são
indeterminadas
Injeções controladas por volume “Volume excessivo” ou velocidade de injeção Conceito não validado baseado em evidências anedóticas.
invalida a injeção Dados primários indisponíveis para análise.
Máximo de uma ou duas injeções de disco positivas Mais de uma ou duas injeções de disco positivas invalidam o Supõe-se que o efeito hiperalgésico generalizado pode levar a
estudo (todas são indeterminadas) múltiplos discos positivos em torno de um único gerador de dor.
Quantificar a tolerância à dor por resposta à Indivíduos com baixa tolerância à dor podem não ser Não está claro que a tolerância à dor à injeção de anestésico
injeção de anestésico tamponado candidatos “ideais” para discografia; precisa ser intradérmico seja um teste válido para determinar a “tolerância à
detectado dor” em pacientes com dor axial de longa data.
As agulhas devem ser inseridas de Teoricamente pode diminuir a confusão entre Alguns dados sugerem que esta não é uma técnica importante.
lado assintomático ou menos sintomático a injeção e a dor de inserção Nenhuma confirmação padrão-ouro foi aplicada.
Qualquer injeção de disco positiva deve ser repetida Teste de confiabilidade intraprocedimento Não há dados disponíveis sobre se isso melhorou ou diminuiu a
com resultados semelhantes antes de aceitar o precisão do teste.
resultado como “positivo”
esses métodos não são úteis para determinar o verdadeiro o alívio subjetivo da dor do paciente após atividades que
gerador de dor entre muitas estruturas degenerativas. geralmente provocam dor. Essas injeções diagnósticas buscam
identificar um gerador primário de dor por meio de testes
provocativos (estimulando um local potencial de dor, como na
Injeções de diagnóstico e modulação da dor discografia) ou por alívio anestésico local temporário. Estes
Percepção em Síndromes de Dor Axial são testes subjetivos de percepção da dor e estão sujeitos aos
efeitos da modulação volitiva e neurofisiológica em múltiplos
A discografia provocativa baseia-se na percepção subjetiva pontos ao longo do neuroeixo. Muitos fatores comuns são
do paciente e no relato de dor após uma injeção de conhecidos por terem efeitos potenciais de amortecimento ou
pressurização progressiva de um disco. Alternativamente, um amplificação na percepção de dores nas costas e no pescoço.
disco pode ser injetado com um agente anestésico com posterior documentação
Esses fatores da
devem ser considerados ao avaliar a validade dos diagnósticos
304 DIAGNÓSTICO
seu efeito pode ser regional ou global e pode estar relacionado a

Lesão do Tecido Adjacente alterações neurofisiológicas em múltiplos níveis ao longo do neuroeixo.
A lesão de tecidos adjacentes pode aumentar a percepção de dor nas As síndromes de dor crônica preexistentes também estão associadas
estruturas vizinhas por um efeito hiperalgésico local. este é um à depressão, uso de narcóticos e habituação, que têm efeitos
fenômeno bem conhecido que ocorre com qualquer dano tecidual; independentes na percepção da dor. seu efeito mostrou ter um
pode amplificar a percepção da dor aumentando os processos impacto na intensidade da dor da discografia em sujeitos
inlamatórios locais com sensibilização neurológica secundária em experimentais.14,23
áreas não diretamente lesadas, como a área ao redor de uma
queimadura ou fratura sensível, mas sem nenhuma lesão térmica ou
mecânica. este é um fenômeno importante em pacientes com dor
Analgesia Narcótica e Habituação
lombar e doença significativa em um ou mais níveis, que pode Os medicamentos narcóticos atuam em vários níveis para diminuir
sensibilizar os segmentos adjacentes a testes provocativos (por os limiares de sensibilidade à dor, intensidade e resposta afetiva.
exemplo, uma coluna que foi submetida a múltiplas operações).14,20 A administração de um medicamento narcótico pode atuar como um
fator de confusão comum para técnicas de diagnóstico que exigem
feedback preciso da percepção da dor de um paciente.14,24,25 A
habituação crônica a narcóticos pode atuar para diminuir a tolerância
Anestesia local à dor na ausência de ingestão aumentada de narcóticos. A habituação
Injeções de anestésicos locais podem diminuir a percepção de dor narcótica diminui as habilidades endógenas de modular a entrada
em um local. este é o efeito especíico e ativo usado em bloqueios nociceptiva periférica. seu efeito é multifatorial. A habituação crônica
diagnósticos. sua diminuição na percepção da dor também pode ser de narcóticos também está associada à depressão e distúrbios do
uma fonte de efeitos de confusão se a localização exata do agente sono.
não for bem controlada. Além desse efeito local direto, pode ocorrer
um efeito placebo não específico e um efeito de modulação
neurofisiológica. Um exemplo relevante é o efeito do bloqueio
Depressão, Ansiedade e Angústia Somática
anestésico local na percepção do estímulo doloroso ao longo do Depressão clínica, transtornos de ansiedade e aumento da consciência
neuroeixo proximal à injeção. Uma injeção de anestésico local na somática podem ser vistos como fatores predisponentes para
extremidade inferior pode ser percebida como um alívio da ciática síndromes de dor lombar crônica ou reações à dor e incapacidade da
devido à hérnia de disco.21 Este não é um efeito placebo (ou seja, o doença de dor lombar crônica, ou ambos. Em qualquer caso, o
fenômeno é visto apenas com um agente anestésico ativo), mas sim sofrimento psicológico geralmente diminui a percepção do limiar de
um efeito na neuromodulação. seu efeito é importante no bloqueio dor e aumenta a intensidade da dor percebida e a resposta
anestésico diagnóstico como fonte de achados falso-positivos e falso- afetiva.5,24,26 Esses efeitos são provavelmente devidos a alterações
negativos.22 neuroquímicas centrais e efeitos sistêmicos e demonstraram afetar
as respostas à dor na avaliação discográfica .
Lesão tecidual e nocicepção em áreas adjacentes ou

Mesmo esclerótomo Imperativos sociais
A lesão tecidual com aferências esclerotomais iguais ou adjacentes A superação de imperativos sociais pode resultar em uma diminuição
como elementos espinhais inferiores pode aumentar a sensibilidade da percepção da dor ou uma dissociação da percepção da dor e da
à dor em qualquer local. Acredita-se que seu efeito seja devido a perda funcional. Uma percepção de dor diminuída ou mesmo uma
alterações fisiológicas e anatômicas no nível do gânglio da raiz dorsal ausência de percepção de dor apesar da lesão pode ser observada
ou dos tratos ascendentes da medula espinhal. Em modelos animais, durante alguns eventos estressantes de curto prazo, como em vítimas
neurônios aferentes únicos de um gânglio da raiz dorsal podem de acidentes, soldados em combate ou indivíduos em determinados
inervar três discos adjacentes e uma ampla gama de estruturas ambientes de treinamento. Mesmo por longos períodos, fatores
adjacentes. seu efeito é importante ao considerar a especificidade da sociais e culturais reforçam o relato de baixa percepção da dor e comportamentos d
discografia em locais de derivação embrionária semelhante a uma
estrutura patológica conhecida (p. O efeito confuso desse fenômeno
Desincentivo Social
na discografia foi demonstrado experimental e empiricamente
(discutido posteriormente).14,23 Problemas de ganho secundário podem exagerar as respostas à dor
de todos os tipos. Quando a intensidade do comportamento e relato
da dor está correlacionada com um benefício social real ou percebido
ou uma compensação monetária, a percepção e o comportamento da
Síndromes de dor crônica dor relatados podem ser aumentados. sua situação pode ter efeitos
As síndromes de dor crônica podem complicar a avaliação da dor diretos em testes provocativos (por exemplo, discografia) e na
lombar. A dor crônica de locais regionais próximos à coluna lombar necessidade de um diagnóstico anatômico específico para estabelecer
(dor pélvica crônica, síndrome do intestino irritável, artroplastia de a validade social de um “papel doente” em andamento. Um exemplo
quadril fracassada) ou distantes da coluna lombar (dor cervical real de desincentivo social existe em pacientes que sofreram uma
crônica, cefaleia crônica, síndrome da articulação temporomandibular) lesão relacionada ao trabalho que requer um curso prolongado de
pode aumentar a sensibilidade à dor na região inferior da coluna vertebral avaliação
elementos.e tratamento.
questões de habituação, depressão e compensação

Resumo (desincentivos sociais). Nesse caso, um gerador comum de dor
Ao considerar a certeza diagnóstica de um possível gerador de nas costas leve é amplificado para se tornar uma doença catastrófica.
dor na doença de dor crônica axial, é necessário visualizar os
fatores de confusão mencionados anteriormente para contribuição
ao comportamento de doença observado (Tabela 17.2). Um Evidência de validade e utilidade de
soldado ferido com trauma facial, após administração de Discografia Provocante
narcóticos e no calor do combate, pode mascarar a percepção de
II
uma lesão significativa de dor lombar que, de outra forma, poderia ser Sackett
claramente
e Haynes
sintomática.
descreveram os critérios para uma avaliação
Neste caso, um gerador de dor local genuíno resulta em pouca baseada em evidências da validade de testes diagnósticos.27
percepção da dor. Por outro lado, uma entrada nociceptiva muito Quatro fases de escrutínio científico e evidências em pesquisas
pequena (dor nas costas comum) de um disco pode ser discográficas são mostradas na Tabela 17.3. Essas fases da
amplificada no caso de um paciente com múltiplas síndromes de dor crônica,
evidência
narcóticos
progridem a partir da simples comparação de testes em indivíduos co
TABELA 17.2 Fatores neurofisiológicos que influenciam o resultado das injeções diagnósticas
Modulador de Diagnóstico
Efeito de injeção Tipo de efeito na percepção da dor no local da injeção Efeito diagnóstico
Lesão do tecido adjacente Aumento da percepção da dor regional Especificidade diminuída na injeção provocativa
Anestesia local Diminuição da percepção da dor no local do depósito e, às vezes, no Especificidade diminuída na injeção provocativa
padrão esclerotômico ou de referência
Lesão tecidual em adjacentes ou mesmo Aumento da percepção da dor regional Especificidade diminuída na injeção provocativa
esclerótomo
Síndrome da dor crônica Aumento da percepção generalizada da dor Especificidade diminuída na injeção provocativa
Analgesia narcótica Diminuição da percepção de dor generalizada e resposta afetiva Sensibilidade diminuída e especificidade aumentada
de injeções provocativas
Habituação narcótica Aumento da percepção da dor e resposta afetiva exagerada Especificidade diminuída na injeção provocativa
Depressão, ansiedade e sofrimento Diminuição da percepção de dor generalizada e resposta afetiva Especificidade diminuída na injeção provocativa
somático imprevisível
Imperativos sociais Diminuição da percepção da dor, resposta afetiva suprimida Sensibilidade diminuída e especificidade aumentada
de injeções provocativas
Desincentivos sociais Aumento específico do relato de dor e demonstração do comportamento Especificidade diminuída na injeção provocativa
da dor
TABELA 17.3 Quatro Fases de Critérios Baseados em Evidências para Testes de Diagnóstico de Avaliação
Fase de Estratégia de Estudo Evidência Discográfica
Fase I Teste diagnóstico comparado em indivíduos com doença Poucas injeções de disco dolorosas em indivíduos assintomáticos completamente normais
índice versus resultados em normais completos (por exemplo, testes psicométricos normais, morfologia normal do disco, sem problemas
(configuração experimental) de dor crônica, sem problemas de compensação)
Exemplos: Walsh et al., 19903 ; Carragee et al., 200016
Fase II Avaliação da gama de resultados de testes em indivíduos Ampla gama de reações de dor a injeções em indivíduos assintomáticos,
com doença (estabelece diretrizes de resultados positivos) dependendo do estado psicológico, morfologia do disco, problemas de dor crônica,
em comparação com normais conhecidos problemas de compensação. Ampla sobreposição entre indivíduos assintomáticos e
pacientes com presumível dor discogênica.
Exemplos: Carragee et al., 200016; O'Neill e Kurgansky, 200423; Carragee et al., 200638
Fase III Teste de diagnóstico aplicado em indivíduos clínicos com Indivíduos de teste de baixa validade com dor lombar persistente com síndromes de
probabilidade de ter doença (configuração clínica de dor não discogênicas conhecidas (por exemplo, dor na crista ilíaca) ou patologia de
aplicação do teste em indivíduos com apresentação, disco assintomática (ou seja, cirurgia de disco anterior). VPP de aproximadamente 50%
sinais, sintomas e fatores de risco semelhantes) no paciente ideal, VPP <50% no paciente típico de discografia (desfechos).
Exemplos: Carragee et al., 199915; Carragee et al., 200035; Derby et al., 200536; Carragee
et al., 200237; Carragee et al., 200643
Fase IV Ter o resultado do teste diagnóstico melhora os Pouca ou nenhuma evidência de discografia provocativa melhorando os resultados
resultados em comparação com o tratamento sem em comparação com as modernas técnicas de diagnóstico.40 Discografia
resultado do teste (ensaio controlado)? provocativa com evidências substanciais é pior do que a injeção anestésica sozinha.42
A discografia de evidências substanciais pode piorar os resultados em certos grupos
de risco.44–46
Dados de Sackett D, Haynes R. Base de evidências de diagnóstico clínico: A arquitetura da pesquisa diagnóstica. BMJ. 2002;324:539–541.
VPP, valor preditivo positivo.
306 DIAGNÓSTICO
uma doença com indivíduos que são completamente normais sem todos homens jovens assintomáticos (idade média de 22 anos) com
quaisquer sinais, sintomas ou morbidade associados à doença (fase pequena degeneração discal. Dos 30 discos injetados neste grupo
I) ao estudo cego de um teste diagnóstico para determinar os assintomático, cinco produziram dor “mínima” (16,7%), dois
resultados na intervenção terapêutica clínica real (fase IV). produziram dor “moderada” (6,7%) e um produziu dor “ruim” (3,3%).
Com base nesses dados, os autores acreditavam que o risco de
Um exemplo de estudo diagnóstico de fase I é o estudo clássico injeções falso-positivas era muito baixo. seu estudo é frequentemente
de discografia de Walsh et al.3 em homens jovens saudáveis e incorretamente citado para confirmar uma taxa de 0% de falso-positivos.
assintomáticos sem doença degenerativa signiicativa ou Em 1997, uma revisão de um consultório de discografia26
comorbidades associadas à doença crônica da dor lombar (por encontrou casos que pareciam ser casos falso-positivos clinicamente
exemplo, depressão, comportamento de dor crônica, problemas de compensação).
aparentes. Acreditava-se que essas injeções satisfaziam todos os
A discografia pareceu ter um bom desempenho neste estudo de fase critérios para dor discogênica, com injeções concordantes, dolorosas
I, com pouca provocação de dor nos indivíduos com ausência de e injeções de controle negativo. O acompanhamento clínico revelou
doença (um de 10 indivíduos [10%; intervalo de confiança de 95%, outras causas da doença de dor nas costas dos pacientes, no
0-40%] teve intensidade da dor classificada como “ruim”) . Nos entanto, incluindo tumor na coluna vertebral, doença da articulação
estudos de fase II e III, comparando indivíduos sem doença de dor sacroilíaca e problemas emocionais. Block e colegas30 relacionaram
lombar, mas com comorbidades significativas, a discografia não teve um desempenho
testes anormais
tãodo
bom.15,16
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) e Ohnmeis
Geralmente, há evidências limitadas de alta qualidade apoiando desenhos de dor anormais relacionados com características “não
injeções de disco provocativas. Apesar da evidência limitada, alguns orgânicas”, sugerindo possíveis injeções discográficas falso-positivas.
autores acreditam que a dor discogênica primária é a causa mais comum Outros autores realizaram injeções torácicas32 e cervicais33 em
de doença de dor lombar crônica.12,13,28,29 ide padrão-ouro para indivíduos assintomáticos para dor nessas áreas. Injeções
dor discogênica primária causando doença de dor lombar contra a significativamente dolorosas ocorreram em aproximadamente 30%
qual os investigadores documentam que o diagnóstico sugerido desses voluntários.
pela discografia está correto. Seguindo o protocolo de Walsh, Carragee e colaboradores16
examinaram 30 voluntários sem histórico de dor lombar que foram
recrutados para realizar um exame físico, ressonância magnética
(RM), testes psicométricos e discografia provocativa. Os resultados
mostraram que pouca dor foi provocada pela injeção de qualquer
Validade da Discografia disco anatomicamente normal.
Discos com fissura anular degenerativa avançada com vazamento
A discografia pretende diagnosticar a presença ou ausência de uma de corante para as margens anulares externas (inervadas) foram
lesão discal responsável pela síndrome da lombalgia crônica causada mais comumente dolorosos após a discografia do que discos menos
por dor discogênica primária. aqui não há padrão-ouro ou critério degenerativos ou normais. A intensidade da dor relatada pelos
comumente usado para determinar quem realmente tem doença de sujeitos com ruptura anular foi predita pela presença de dor crônica
dor lombar crônica por dor discogênica primária. aqui estão os não lombar e escores psicológicos anormais.
padrões bem aceitos, no entanto, para quem não tem - alguém sem Apenas 10% dos indivíduos sem quaisquer outros processos de dor
evidência de dor lombar significativa. Da mesma forma, alguém com tiveram uma injeção de disco positiva pelos critérios de Walsh, mas
nova dor resultante de outro processo (fratura pélvica) não tem 50% dos indivíduos com dor crônica não lombar tiveram pelo menos
“doença de dor lombar crônica causada por dor discogênica uma injeção de disco positiva.
primária”. A discografia provocativa pode ser avaliada pelos A interação entre os pedidos de indenização pendentes e a dor
resultados das injeções de disco em indivíduos que definitivamente discográfica também foi significativa nesse seleto grupo de
não têm doença de dor lombar crônica causada por dor discogênica voluntários. Dos 10 indivíduos com injeções positivas, 8 contestaram
primária. indenização de trabalhadores ou reivindicações de danos pessoais,
Alternativamente, a resposta de um paciente ao tratamento pode com litígio resultante. Por outro lado, de 9 indivíduos com
ser considerada um padrão-ouro substituto se o tratamento remover reivindicações litigiosas contestadas, 8 tiveram injeções positivas (P < 0,0001).16
definitivamente o gerador de dor (o disco) e ajustes puderem ser Não foi encontrado, no entanto, que todos os indivíduos envolvidos
feitos para limitações cirúrgicas e não específicas do tratamento. A em reivindicações de acidentes de trabalho anteriores tiveram taxas
seção seguinte descreve uma série de estudos clínicos e semelhantes de injeção positiva de disco. Um histórico de uma
experimentais que tentaram definir a especificidade da discografia reclamação não contestada de uma lesão de compensação anterior
em diferentes subgrupos de risco. e nenhuma ação legal pendente não previu dor significativa na
injeção de disco. Dado que nenhum sujeito neste estudo teve
qualquer ganho secundário da discografia positiva, o aumento do
Especificidade da Discografia Positiva: Testando em
relato de dor em indivíduos com reivindicações de compensação
Indivíduos sem histórico de dor axial
não relacionadas, mas contestadas, é intrigante. É possível que o
A técnica cuidadosa e a padronização da discografia foram efeito da turbulência social prolongada associada a uma disputa
acreditadas por muitos discógrafos para reduzir a taxa de falso- judicial tenha o efeito de diminuir a resiliência de alguém a estímulos
positivos a um nível insignificante em mãos experientes. Em 1990, irritantes. Outra explicação pode ser que as pessoas com tolerância
Walsh e colegas3 realizaram um conjunto cuidadosamente à dor anormalmente baixa são mais propensas a ter uma disputa
controlado de injeções lombares discográficas em 10 voluntários pagos, legal sobre o significado e os danos associados a lesões menores anteriores.
(35,7%), sete eram “semelhantes” (50%) e duas eram reproduções

Injeções Discográficas em Anteriormente
“exatas” da dor (14,3%). A presença de ruptura anular foi
Discos operados
correlacionada com a reprodução concordante da dor (P < 0,05). De
A discografia provocativa é frequentemente usada para avaliar 10 discos com rasgos anulares, a injeção de sete induziu a
síndromes de dor lombar persistente ou recorrente em pacientes reprodução de dor “semelhante” ou “exata” à dor nos locais de
que tiveram uma discectomia posterior. A validade da interpretação coleta de osso da crista ilíaca. Pelos critérios estritos para
de injeções dolorosas após hérnia é desconhecida, apesar de seu discografia positiva, quatro dos oito pacientes (50%) tiveram injeções
uso comum. Heggeness e colegas34 relataram em 83 pacientes pós- positivas: a dor em uma única injeção de disco foi “ruim” ou “muito II
discectomia e descobriram que 72% tiveram uma resposta de dor ruim” e a qualidade da dor foi observada como exata ou semelhante
concordante positiva na injeção do disco previamente operado. seu ao desconforto habitual. Todos os indivíduos tinham um disco de
estudo não abordou a possibilidade de injeções de falso positivo. controle negativo. Todas as injeções de disco positivas tiveram
Todas as injeções positivas foram assumidas como injeções fissuras anulares. Metade das injeções de disco positivas ocorreram em baixas pre
verdadeiro-positivas para identificar a fonte da dor do paciente.
Discografia em Assuntos com Baixa Mínima

Usando a mesma metodologia desenvolvida por Walsh e
Sintomas nas costas
colaboradores,3 foi realizado um grande estudo de discografia em
pacientes assintomáticos após discectomia para ciática.35 Injeções A capacidade de um teste como a discografia de discriminar um
dolorosas de disco foram frequentemente observadas no grupo pós- verdadeiro disco gerador de dor responsável por causar doença
discectomia assintomática. Como em estudos anteriores, uma maior grave e incapacitante de dor lombar de outro disco que causa
taxa de injeções dolorosas foi observada em pacientes com perfis apenas dor nas costas trivial ou clinicamente inconsequente é
psicológicos anormais. fundamental para a validade do teste na prática clínica. Derby et
al.36 realizaram discografia em um grupo de 16 indivíduos com
lombalgia ocasional ou mínima, nenhum dos quais necessitava de
Validade do Relatório de Concordância
cuidados médicos atuais ou apresentava incapacidade por causa
A discografia provocativa é considerada positiva apenas quando a da lombalgia. Dos 16 indivíduos, cinco (31%) tiveram uma resposta
injeção provoca a dor habitual do paciente em qualidade e de dor de 5 em 10 ou mais, e dois (12,5%) tiveram uma resposta de
localização. A confiabilidade do teste seria substancialmente dor de 6 em 10 ou mais. Os indivíduos com lombalgia benigna mais
apoiada se os pacientes pudessem identificar a qualidade da dor frequente tiveram injeções mais dolorosas. Nenhum desses
proveniente de um disco específico e comparar diferencialmente indivíduos tinha perfis psicológicos anormais, problemas de
essa sensação com a dor habitual. Não está claro até que ponto compensação ou síndromes de dor crônica ou tinha motivação de
fatores neurológicos e comportamentais semelhantes podem ganho secundário significativo para subnotificar a dor. Neste estudo,
influenciar os resultados na discografia provocativa. É possível que houve questões metodológicas significativas e confusas que
a estimulação do disco na discografia também provoque uma tornaram os resultados passíveis de críticas. Essas questões
resposta de dor “concordante” sem realmente ter localizado uma incluem o uso dos funcionários e funcionários dos pesquisadores como sujeitos do
verdadeira fonte de dor. Conforme discutido anteriormente, houve Em outro estudo, o grupo de Stanford realizou discografia
casos relatados de indivíduos submetidos à discografia que foram experimental em 25 voluntários sem doença clínica de dor nas
diagnosticados como tendo dor discogênica como a fonte de sua costas; esses voluntários apresentavam dor lombar persistente não
doença com base em injeções de disco concordantes positivas, associada a qualquer restrição física que não fosse ruim o suficiente
mas que posteriormente demonstraram ter fontes não espinhais para suapara
dor.26
procurar atendimento médico.37 Todos os indivíduos tinham
este problema foi investigado usando um modelo experimental para perfis psicológicos normais, mas metade tinha outras síndromes de
determinar a resposta à injeção de disco em pacientes com dor nas dor crônica que são fatores de risco para injeções positivas. Em
costas não espinhal. grat colheita para problemas não espinhais, 36% desses indivíduos com dor nas costas comum, a injeção
incluindo fraturas apendiculares não-uniões ou tumores ósseos. A discográfica de um ou mais discos foi significativamente dolorosa e concordante.
maioria desses pacientes experimentou dor lombar e nas nádegas Todos os discos positivos tiveram ruptura anular e todos tiveram
devido à raspagem óssea por vários meses no pós-operatório; esta discos de controle negativo. Pelos critérios propostos usuais, estas
dor estava em uma distribuição semelhante ao que é normalmente eram injeções de disco positivas para doença de dor discogênica
considerado dor lombar discogênica. A discografia foi realizada clinicamente significativa. Discos sensíveis a injeções de baixa
vários meses após a colheita do osso; os indivíduos foram pressão foram encontrados em 28% dos indivíduos.
solicitados a comparar a qualidade e a localização da dor da injeção
de disco com a dor habitual da crista ilíaca.
Injeções Sensíveis à Pressão e
Validade da discografia
Em alguns casos, o corante injetado em baixas pressões pode
Oito voluntários foram estudados usando o mesmo protocolo causar dor significativa. Derby e colegas9 rotularam esses discos
do estudo de Walsh e colegas.3 Todos os indivíduos tiveram alguma “quimicamente” sensíveis em oposição aos discos que são
degeneração de disco na ressonância magnética e 24 dos discos dolorosos apenas na injeção com altas pressões. Esses autores
foram injetados. Das 14 injeções de disco que causam alguma teorizaram que discos “quimicamente” sensíveis são dolorosos
resposta à dor, acreditava-se que cinco eram dores “diferentes” (não concordantes)
devido à exposição de terminações nervosas anulares ou estruturas neurais próxim
308 DIAGNÓSTICO
ASSUNTOS SEM RESUMO LBP
80
Número de baixa pressão
Número de pressão média
60
Testes psicométricos, dor crônica, litígio/controvertido
e ruptura anular predizem fortemente injeções dolorosas.
40
20
Aumento da pressão de injeção

0
Hipersensível "Normal"
Jovem Mais antigo + Coluna Crônica Pós-operatório Disco
Síndrome da dor crônica Reduzido
homens DDD Sociedade dor somatização
Estresse psicológico Imperativos sociais
Problemas de ganho secundário Reserva psicológica Fatores de risco crescentes
Habituação narcótica Normas culturais
FIGO. 17.2 Teste de discografia em indivíduos assintomáticos com fatores de
FIGO. 17.1 Respostas hipotéticas à pressurização do disco degenerativo risco variados. A proporção de injeções de disco dolorosas e injeções dolorosas
dependendo da sensibilidade à dor e vieses de relato do paciente. em baixas pressões parece aumentar com o aumento dos fatores de risco. DDD,
doença degenerativa do disco; lombalgia, lombalgia; Pós-operatório, pós-
operatório. (Dados das referências 15, 20, 29 e 36.)
vazamento de substâncias irritantes. Postula-se que essa dor é incitada por

vazamento químico do disco durante as atividades diárias. Alguns teorizam Evidências de que a discografia na prática clínica
que as injeções de disco simulam esse vazamento químico. Discos de baixa Pode melhorar os resultados
pressão positiva são arbitrariamente definidos como discos que são dolorosos
em pressões inferiores a 15 ou 22 psi maiores que as pressões de abertura.9,23 Muitas séries de casos relatam que a discografia provocativa é útil no manejo
Derby e colegas9 postularam ainda que injeções de disco provocam dor em de pacientes com doença de dor lombar crônica. Estes são estudos não
pressões mais altas (> 50 psi) , chamados de discos sensíveis “mecanicamente”, controlados, entretanto, e a relação dos achados discográficos com o resultado
distendem fisicamente o ânulo e simulam a carga mecânica. Nesses discos, clínico após a cirurgia é especulativa. Quando encontrados, bons resultados
presume-se que uma deformação mecânica do ânulo seja o evento doloroso podem ser o resultado de efeitos não específicos, história natural da condição
incitante. independente do diagnóstico ou tratamento, seleção escrupulosa de pacientes
ou achados confusos em estudos de imagem padrão. Em uma revisão
O uso de medidas de pressão tem sido postulado como um meio de retrospectiva da literatura, Cohen e Hurley39
diminuir o risco de injeções falso-positivas. sua afirmação seria verdadeira se
as injeções raramente, ou nunca, fossem positivas em baixas pressões em compararam os resultados de fusões espinhais em estudos que incluíram
indivíduos sem verdadeira doença de dor lombar. Considerações pacientes que tiveram discografia pré-operatória versus aqueles que não
neurofisiológicas anteriores sugerem que um perfil de dor e pressão para uma tiveram discografia pré-operatória. Os resultados não foram significativamente
determinada lesão de disco pode depender da sensibilidade individual à dor e diferentes.
dos processos locais de dor não relacionados ao disco. Hipoteticamente, o Na era anterior ao uso rotineiro de ressonância magnética, Colhoun e colegas40
perfil de dor e pressão pode ser representado como mostrado na Fig. 17.1. A compararam retrospectivamente uma série de fusões planejadas com e sem
presença dos fatores enumerados na Tabela 17.2 considerados como tendo discografia pré-operatória. Neste estudo sobre pacientes submetidos à cirurgia
um efeito dessensibilizante moveria a curva para baixo e para a direita, na década de 1970 e início de 1980, não houve radiografias dinâmicas pré-
enquanto os fatores que aumentam a sensibilidade à dor podem mover a curva operatórias, ressonância magnética ou tomografia computadorizada (TC).
de dor e pressão para cima e para a esquerda. autores relataram melhores resultados no grupo discografia. No entanto, os
dois grupos não eram semelhantes no início do estudo e os autores não
O trabalho experimental corroborou esta hipotética resposta à dor. Injeções examinaram ou consideraram possíveis vieses.
discográficas foram realizadas com medidas de pressão em voluntários Um viés importante na população do estudo é o fato de alguns pacientes terem
assintomáticos ou minimamente sintomáticos.3,16,35–37 A Fig. 17.2 mostra a discografia pré-operatória, enquanto outros não.
proporção de injeções dolorosas em baixas pressões em voluntários com Na era anterior às técnicas de imagem contemporâneas, este estudo sugeriu
fatores de risco variados para aumento da sensibilização à dor. Parece a partir que a discografia pode auxiliar na avaliação de pacientes antes da cirurgia.
desses e de outros dados38 que as injeções de baixa pressão são mais Mesmo que essa conclusão fosse verdadeira, esse paradigma é atualmente
provavelmente positivas em indivíduos com algum tipo de estado de dor incomum, dada a ampla disponibilidade de modalidades avançadas de imagem
crônica, sofrimento psicológico e, presumivelmente, uma sensibilização na medicina moderna.
generalizada a estímulos irritáveis. Uma percepção aumentada de dor em Madan et al.41 fizeram uma revisão retrospectiva de pacientes
injeções de baixa pressão parece afetar a resposta à dor mesmo quando o consecutivos submetidos à artrodese da coluna pelos mesmos cirurgiões,
estado de dor crônica não está na região lombar. com e sem discografia pré-operatória. Os dois grupos pareciam bem
combinados para características demográficas, psicométricas e radiográficas.
No mínimo 2 anos
80 doença da dor. A avaliação direta de um teste positivo contra um

70 padrão-ouro aceito, confirmando um resultado verdadeiro-positivo,
não foi realizada.
60
Um padrão-ouro empírico comum envolveria a comparação dos
50 resultados do teste com os resultados clínicos cirúrgicos,
40 assumindo que um excelente resultado clínico confirmaria um
teste verdadeiro-positivo. há uma preocupação, entretanto, de que
30
20
um resultado clínico excelente pode superestimar o número de II
resultados verdadeiro-positivos devido a um efeito placebo ou não
10 específico da fusão espinhal ou outra intervenção. há também a
0 preocupação de que os resultados clínicos possam subestimar o
ODI final <20 EVA final <2 número de testes verdadeiro-positivos porque a capacidade de
obter resultados excelentes é limitada por variáveis específicas do
Julgamento clínico mais discografia provocativa paciente (sofrimento psicológico ou questões sociais que impedem
Julgamento clínico mais injeção de disco anestésico a recuperação apesar da cura cirúrgica da lesão). Outras
preocupações incluem resultados moderados pela morbidade
FIGO. 17.3 Ensaio clínico randomizado por Ohtori e colegas comparando
a proporção de bons resultados para dor e função após fusão espinhal
operatória ou limitações técnicas, que, na melhor das hipóteses, não conseguem
em nível único em pacientes selecionados pelo melhor julgamento clínico Foi feita uma tentativa de controlar essas variáveis (variáveis
específicas do paciente e comorbidades operatórias) em um
e discografia provocativa com melhor julgamento clínico mais injeção de disco anestésico.
Esses eram os melhores cenários em muitos aspectos: nenhum caso de estudo prospectivo controlado de fusão espinhal para diagnósticos
compensação do trabalhador, nenhum caso de litígio de acidente rodoviário,
presumidos de espondilolistese instável versus dor discogênica
nenhum caso de sofrimento somático alto, nenhum caso de depressão, todos
selecionados por cirurgiões de coluna muito experientes no Japão. Os resultados
diagnosticada por discografia. Técnicas operatórias idênticas
são claramente inferiores quando a discografia é usada para selecionar pacientes foram usadas e os pacientes não tinham comorbidades
para fusão. ODI, Índice de Incapacidade de Oswestry, VAS, escala analógica visual. psicossociais.43 Ambos os grupos incluíram apenas pacientes
(Dados de Ohtori S, Kinoshita T, Yamashita M, et al: Resultados da cirurgia para dor altamente selecionados com 6 a 18 meses de dor lombar grave,
lombar discogênica: um estudo randomizado usando discografia versus discobloco para diagnóstico. Spine. 2009;34:1345–1348.)
testes psicológicos normais, sem síndromes dolorosas prévias ou
concomitantes e sem compensação do trabalhador ou
acompanhamento, não houve diferença significativa no resultado reivindicações de danos pessoais. Todos os pacientes tinham
entre os dois grupos. A adição de discografia às radiografias e RM discografia positiva em apenas um nível e em baixas pressões (<
não melhorou os resultados em comparação com radiografias e 20 psi) ou espondilolistese instável por critérios radiográficos
RM isoladas. rigorosos. Todos os pacientes estavam trabalhando em período integral antes do
Um ensaio clínico randomizado mais recente comparou os Ambos os grupos foram submetidos a uma fusão espinhal
resultados de indivíduos com fusão de nível único com base na anterior com instrumentação posterior e fusão. Dois anos após a
avaliação pré-operatória usando discografia provocativa com cirurgia, apenas 27% dos pacientes no grupo discografia
indivíduos que receberam uma injeção anestésica de disco. preencheram critérios rigorosos para sucesso clínico em
sofrimento lógico, depressão, casos de compensação dos comparação com 71% do grupo espondilolistese. O sucesso foi
trabalhadores, ou litigantes de acidentes trágicos. A discografia definido como retorno completo ao trabalho e atividades
foi realizada com injeções de baixa pressão. Os resultados no recreativas, pontuações de dor em uma escala visual analógica de
grupo da discografia foram uniformemente piores do que no grupo dor menor que 2, pontuação no Índice de Incapacidade de
que usou um bloqueio anestésico para diagnosticar a dor Oswestry menor que 15 e nenhuma medicação diária para dor nas
discogênica (Fig. 17.3). costas. Mesmo usando medidas de resultados menos rigorosas,
Apesar do número de diferentes estudos sobre discografia 43% do grupo de discografia em comparação com 91% do grupo
provocativa, uma avaliação de fase IV (baseada em critérios de espondilolistese relataram melhora pelo menos moderada.
baseados em evidências, conforme descrito por Sackett e Mesmo após o controle da morbidade operatória, a proporção
Haynes27) da discografia não foi realizada até o momento (ver Tabela 17.3).
máxima de discogramas verdadeiro-positivos no melhor cenário
(ou seja, assumindo testes psicométricos normais, nenhum outro
histórico de dor crônica, nenhum problema de compensação ou litígio e degenera
Resultado Clínico como Padrão Ouro em
Para pacientes menos “ideais”, a discografia provocativa pode
Discografia Provocante ser uma ferramenta extremamente pobre para selecionar candidatos
operatórios apropriados. Freeman et al.44 usaram TC e discografia
A partir das evidências revisadas neste capítulo, a discografia provocativa para selecionar uma ampla gama de indivíduos com
mostrou ser frequentemente positiva em indivíduos assintomáticos dor lombar típica para um ensaio de terapia eletrotérmica
e em indivíduos com dor pélvica devido à retirada da crista ilíaca. intradiscal, incluindo pacientes com sofrimento psicométrico e
Também demonstrou ser frequentemente totalmente concordante pedidos de indenização. Esses pesquisadores não encontraram
em indivíduos com dor nas costas clinicamente insignificante. melhora em comparação com os controles. Em um estudo
Esses achados sugerem que há evidências experimentais limitadas semelhante, Pauza e colegas45 relataram resultados apenas
para apoiar a premissa de que a discografia pode identificar com ligeiramente melhores, embora tenham excluído pacientes com
precisão lesões clinicamente significativas responsáveis pela lombalgiaanormalidade
crônica de um
psicológica,
paciente. reivindicações de compensação de trabalhadores ou re
310 DIAGNÓSTICO
18 diagnosticados erroneamente como tendo dor discogênica primária

16 Melhoria do PCS (1 ano) como a causa de sua doença de dor lombar persistente. Pacientes
Melhoria do PCS (2 anos) com testes psicométricos anormais submetidos a cirurgia com
14
base neste teste são extremamente improváveis de terem benefícios
12
substanciais de intervenções direcionadas ao disco (ver Fig. 17.4)
10 Mínimo clinicamente importante e estão expostos aos riscos e morbidade desses procedimentos.46
diferença para PCS
8
6 4. Degeneração acelerada do disco: Em modelos animais, a punção do
4 disco com uma agulha forneceu um modelo confiável para iniciar a
2 lesão rápida do disco com alterações estruturais semelhantes em
alguns aspectos à degeneração do disco que ocorre naturalmente.
0
MCS anormal MCS normal Trabalhando com um grande modelo animal, Korecki e colegas48
mostraram que uma ruptura relativamente pequena no disco,
FIGO. 17.4 Resultados da fusão espinhal quando a discografia foi usada na mesmo de uma lesão por punção com agulha de calibre 25, teve
seleção de pacientes. Indivíduos com um discograma positivo no cenário de
“consequências mecânicas e biológicas imediatas e progressivas
escores de componentes mentais anormais (MCS) no 36-Item Short Form
com implicações importantes para o uso da discografia…” Da
Health Survey eram altamente improváveis de melhorar ou atingir até mesmo
uma mudança clinicamente importante mínima nos resultados físicos. Em mesma forma, Nassr et al.49 mostraram que a punção com agulha
contraste, os indivíduos com escores de componentes mentais mais normalizados nos discos cervicais durante as radiografias de localização da
tiveram melhora significativamente melhor nos resultados (P < 0,005). Neste cirurgia da coluna cervical estava aparentemente associada a um
estudo, o resultado positivo da discografia provocativa no subgrupo clínico de
risco três vezes maior de degeneração rápida do disco. Carragee et
pacientes psicologicamente angustiados parece selecionar pacientes que
al.50 realizaram um estudo prospectivo de coorte pareado da
provavelmente não melhorarão com o tratamento cirúrgico. PCS, escala catastrofizante da dor.
progressão da degeneração do disco ao longo de 10 anos com e
sem discografia de linha de base. Os pesquisadores realizaram um
Ainda mais surpreendente, Derby e colegas46 encontraram protocolo de ressonância magnética e discografia provocativa L3–
resultados tão ruins para fusão espinhal após discografia provocativa L4, L4–L5 e L5–S1 no início do estudo em 75 indivíduos sem doença
em pacientes com pontuações anormais de componentes mentais no grave de dor lombar. Os pesquisadores inscreveram um grupo
36-Item Short Form Health Survey que a discografia parecia pré- pareado ao mesmo tempo e realizaram o mesmo protocolo de
selecionar pacientes que eram extremamente improváveis de ter um exame de ressonância magnética. Os indivíduos foram
resultado satisfatório. Esses resultados, ilustrados na Fig. acompanhados por 10 anos. Em 7 a 10 anos após a avaliação inicial,
17.4, pode ser substancialmente pior do que usar estratégias discografia elegíveis e indivíduos de controle foram submetidos a
alternativas de seleção de pacientes sem discografia (por exemplo, outro exame de ressonância magnética do protocolo. Os exames de
ressonância magnética foram pontuados para achados qualitativos
radiografias, ressonância magnética, entrevista com o paciente ou triagem psicológica).
(grau de Pirrmann, hérnias, alterações da placa terminal e zona de
alta intensidade). A perda de altura do disco e a perda de sinal do
Complicações disco foram medidas por métodos quantitativos (Fig. 17.5). Os
pesquisadores descobriram que as técnicas modernas de discografia
Embora existam muitas complicações potenciais de qualquer com agulha de pequeno calibre e pressurização limitada resultaram
procedimento invasivo, várias complicações potenciais da discografia em degeneração acelerada do disco, hérnia de disco, perda de
merecem discussão específica: altura e sinal do disco e desenvolvimento de alterações reativas da
1. Infecção: há um risco pequeno, mas definitivo, de discite após placa terminal em comparação com controles pareados. O
punção percutânea e injeção. O risco absoluto é difícil de calcular, acompanhamento clínico desses pacientes demonstrou achados
mas os métodos modernos provavelmente limitam esse risco a ainda mais preocupantes nos sujeitos do estudo ao longo de 10
muito menos de 1%. Técnicas de agulha dupla para inserção, anos.51 Apesar de algum atrito relacionado a um estudo de 10 anos,
corante menos irritante e antibióticos intravenosos ou injetáveis 110 dos 150 sujeitos estavam disponíveis para todas as avaliações
foram postulados para diminuir o risco de infecção. de intervalo. Nesses indivíduos, houve um aumento estatisticamente
significativo no número de consultas médicas, exames de TC/RM
2. Episódio prolongado de dor: Ocasionalmente, os pacientes podem lombar e cirurgia da coluna lombar na coorte exposta à discografia
experimentar um episódio prolongado de dor após uma injeção de provocativa em comparação com a coorte de controle (Fig. 17.6).
disco. Uma razão dada para esse fenômeno é o deslocamento Esses dados sugerem que a discografia provocativa lombar leva a
hipotético do reparo ibroso sobre as fissuras anulares devido à um risco aumentado de danos aos sujeitos expostos.
pressurização do disco . discografia. seu efeito não foi observado
em indivíduos com perfis psicológicos normais.47
Conclusões sobre a provocação
Discografia
3. Diagnóstico enganoso resultando em tratamentos invasivos Como para a maioria dos testes diagnósticos, a utilidade da discografia
inadequados ou ineficazes: Conforme discutido anteriormente, é afetada pelas características da população estudada.
indivíduos com um ou mais fatores de risco para testes falso-positivos podem
Como ser
um teste provocativo dependendo do relato subjetivo de
40% 60
35%
Discoteca 50 Discoteca
30% Ao controle Ao controle

40
25%
20% 30
15% P = 0,03
10%
20
II
10
5%
0 0
UMA
B Nova hérnia
Progrediu 1 ou mais grau
16 35
14 30
Discoteca Discoteca
12
25
Ao controle P= Ao controle
10
0,001
20
8 P = 0,04
P = 0,05 15
6
P = 0,1
10
4
2 5
0 0
D Novo Modic Nova HIZ
Altura do disco x Perda de sinal
C 10 milímetros
FIGO. 17.5 Progressão da degeneração do disco em coortes pareadas de indivíduos, discografia (Disco) versus
controles não discográficos. Estudos de ressonância magnética de linha de base versus 10 anos de
acompanhamento foram comparados para (A) progressão do grau de Pirrmann, (B) desenvolvimento de novas
hérnias de disco, (C) perda de altura do disco e sinal nuclear e (D) desenvolvimento de novas Indings Modic ou zonas
de alta intensidade (HIZ). Em todos os parâmetros, a degeneração foi maior no grupo discografia. (Dados de Carragee EJ,
Don AS, Hurwitz EL, et al: Discografia causa progressão acelerada de alterações degenerativas no disco lombar: um
estudo de coorte de dez anos. Spine. 2009; 34:2338–2345.)
dor com injeção, os fatores centrais que influenciam a 4. No melhor cenário de um paciente sem fatores de risco conhecidos
confiabilidade e a validade da discografia têm a ver com os para um teste falso-positivo, o valor preditivo positivo do teste não é
fatores neurofisiológicos, psicológicos e sociais que afetam a superior a 50%.
percepção e a expressão da dor. No subconjunto de pacientes 5. A maioria das síndromes de dor lombar são multifatoriais.
sem fatores de confusão significativos, o teste pode ter maior
probabilidade de identificar com precisão um gerador de dor ARMADILHAS
local como causa primária de doença incapacitante de dor 1. Durante a injeção, é importante evitar injeções de alta pressão (> 100
axial. Em indivíduos com fatores de risco psicossociais psi), pois elas podem causar movimento mecânico grosseiro do
significativos ou fatores neurofisiológicos de confusão, até segmento ou ferir diretamente a placa terminal.
mesmo a base teórica do teste está em dúvida. Finalmente, a 2. Em pacientes com sofrimento psicológico, reivindicações de
compensação
capacidade do teste de melhorar os resultados clínicos não foi comprovada, contestadas
e os estudos ou múltiplas
até agora síndromes
têm sido de dor crônica,
decepcionantes.
Riscos graves de degeneração discal acelerada também são as respostas de dor relatadas à injeção de disco não se mostraram
confiáveis ou válidas.
suspeitos após punção/injeção do disco e dados clínicos mais
recentes corroboram essa preocupação. O risco e os benefícios 3. Existe um risco claro de degeneração acelerada do disco com
injeções discográficas e essa degeneração discal pode levar a
deste procedimento devem ser cuidadosamente ponderados.
sequelas clinicamente significativas.
4. Injeções de disco em pacientes com sofrimento psicológico podem
PÉROLAS resultar em aumento da dor nas costas por semanas ou meses.
1. A seleção do paciente para discografia é de primordial importância

PONTOS CHAVE
para determinar a precisão e utilidade do teste.
2. Os resultados precisam ser interpretados no contexto de todo o 1. A discografia provocativa é um teste diagnóstico que pode
histórico médico do paciente, incluindo outros problemas de dor crônica. identificar a dor “discogênica” primária, se presente em pacientes
3. É extremamente improvável que um disco com injeção negativa, psicologicamente normais, sem confundir a dor ou problemas de compensação.
morfologia normal, e nenhuma dor com a injeção seria a principal 2. As respostas do paciente à injeção de disco são subjetivas e
causa de doença grave de dor lombar. fortemente influenciadas pela sensibilidade à dor e variáveis de relato, incluindo
312 DIAGNÓSTICO
1,0
1,0
0,9
0,9
lombar)
cirurgia
tratada
Fração
(sem
não
computadorizada)
ressonância
tomografia
magnética
tratada
Fração
(sem
não
ou
0,8
0,7
Discografia
0,8 Discografia
Ao controle
* Ao controle
0,6 *
0 0
0 1 23 4 56 78 9 10 0 1 234 56 78 9 10
UMA Ano B Ano
200 250
Discografia
* **
Ao controle Discografia
Ao controle
200
150
pessoas-
ano
LBP
100
por
de
Incidência
>episódios
semana
uma
de
de
5
Incidência
trabalho
perda
por
de 150
100 pessoas-
ano
dias
LBP
100
por
em
100
50
** 50
0
0 1 2 5 10
C 0
Ano
0 1 2 5 10
D Ano
250 **
Discografia
Ao controle
200
150
pessoas-
ano
LBP
100
-por
Incidência
consultas
médicas
por
de
100
50
0
0 1 2 5 10
E Ano
FIGO. 17.6 A incidência comparativa de variáveis clínicas em pacientes expostos à discografia provocativa
lombar e controles ao longo de 10 anos. Os asteriscos indicam diferença estatisticamente signiicativa. (A)
Sobrevivência livre de cirurgia (P = 0,016). (B) Sobrevivência livre de imagens (P = 0,044). (C) Episódios graves de
dor lombar (**P = 0,008 e *P = 0,016). (D) Perda de trabalho (P = 0,009). (E) Visitas médicas para dor lombar (P = 0,002).
TC, tomografia computadorizada; lombalgia, lombalgia; ressonância magnética, ressonância magnética.
fatores psicológicos, comportamento de dor crônica, síndromes de dor REFERÊNCIAS

regional ou central e questões de compensação. 1. Lindblom L. Punção diagnóstica de discos intervertebrais na ciática.
3. Não foi comprovado que a discografia provocativa melhora Acta Orthop Scand. 1948;17:231-239.
resultados do tratamento para síndromes de dor lombar. Em pacientes com 2. Derby R, Guyer R, Lee SH, et al. ele uso racional e
problemas de estresse emocional ou problemas de compensação, há algumas
limitações da discografia provocativa. 13ª Reunião Anual da
evidências de que o uso da discografia pode resultar em resultados piores e International Spine Intervention Society, Nova York. Boletim ISIS.
procedimentos invasivos inadequados. 2004;5:6-20.
4. Os riscos de discografia provocativa incluem informações falsas e enganosas 3. Walsh T, Weinstein J, Spratt K, et al. Discografia lombar em indivíduos
diagnósticos em pacientes com fatores de risco de alta sensibilidade à dor,
normais: um estudo prospectivo controlado. J Bone Joint Surg Am. II
aumento da dor axial por semanas ou meses após a injeção, discite piogênica 1990;72:1081-1088.
e degeneração discal acelerada após acompanhamento de longo prazo. 4. Allan DB, Waddell G. Uma perspectiva histórica sobre dor lombar e
incapacidade. Acta Orthop Scand Supl. 1989;234:1-23.
5. Burton A. Atualização da coluna vertebral: lesão nas costas e perda de
1. Sackett D, Haynes R. Base de evidências de diagnóstico clínico: a trabalho: inluências biomecânicas e psicossociais. Coluna. 1997;22:2575-2580.
arquitetura da pesquisa diagnóstica. BMJ. 2002;324:539-541. 6. Burton A, Tillotson K, Main C, et al. Preditores psicossociais de resultados
Este artigo define as condições necessárias para estabelecer a validade e em problemas lombares agudos e subagudos. Coluna. 1995;20:722-728.
utilidade clínica de um teste diagnóstico. O padrão-ouro necessário para
comparar os resultados dos testes diagnósticos é de primordial importância, 7. Aprill C, Bogduk N. Zona de alta intensidade: um sinal diagnóstico de
assim como uma avaliação cuidadosa da população do estudo. Essas disco lombar doloroso na ressonância magnética. Br J Radiol.
condições são problemáticas na avaliação da discografia provocativa. 1992;65:361-369.
2. Carragee EJ, Tanner CM, Yang B, et al. Resultados falso-positivos na 8. Crock H. Ruptura do disco interno. Med J Aust. 1970;1:983-990.
discografia lombar: confiabilidade da avaliação subjetiva da concordância 9. Derby R, Howard MW, Grant JM, et al. ele habilidade de
durante a injeção de disco provocativo. Coluna. 1999;24:2542-2547. discografia controlada por pressão para prever resultados
cirúrgicos e não cirúrgicos. Coluna. 1999;24:364-371.
Este estudo analisa a confiabilidade da resposta de concordância durante a 10. O'Neill C, Derby R, Kanderes L. Técnicas de injeção de precisão para
discografia. Os autores descobriram que voluntários com dor conhecida na diagnóstico e tratamento da doença do disco lombar. Semin Spine Surg.
área pélvica não conseguem distinguir com segurança a sensação proveniente 1999;11:104-118.
de um gerador de dor pélvica da sensação causada pela injeção de um disco 11. Schwarzer A, Aprill C, Derby R, et ai. ele prevalência e características
assintomático. As implicações para a validade das injeções provocativas são clínicas de ruptura do disco interno em pacientes com lombalgia
discutidas. crônica. Coluna. 1995;20:1878-1883.
3. Ohtori S, Kinoshita T, Yamashita M, et al. Resultados da cirurgia para 12. Schwarzer A, Aprill C, Fortin J, et ai. A contribuição relativa da articulação
lombalgia discogênica: um estudo randomizado usando discografia versus zigapofisária na dor lombar crônica. Coluna. 1994;19:801-806.
discobloco para diagnóstico. Coluna. 2009;34:1345-1348.
Os autores realizaram um ensaio clínico randomizado comparando 13. Schwarzer A, Bogduk N. ele prevalência e características clínicas de ruptura
os resultados de indivíduos com fusão de nível único com base em do disco interno em pacientes com dor lombar [carta].
uma avaliação usando discografia provocativa com indivíduos com Coluna. 1996;21:776.
injeção de disco anestésico. Estes eram, em alguns aspectos, assuntos de 14. Siddle P, primos M. Mecanismos de dor espinhal. Coluna. 1997;22:
melhor cenário (sem sofrimento psicológico, sem depressão, sem casos de 98-104.
compensação do trabalhador e sem litigantes de acidentes trágicos). 15. Carragee EJ, Tanner CM, Yang B, et al. Resultados falso-positivos na
A discografia foi realizada com injeções de baixa pressão. discografia lombar: confiabilidade da avaliação subjetiva da concordância
Os resultados no grupo discografia (dor relatada, função, analgésicos) foram durante a injeção de disco provocativo. Coluna. 1999;24:2542-2547.
uniformemente piores do que o grupo que usou um bloqueio anestésico para
determinar a fusão. 16. Carragee EJ, Tanner CM, Khurana S, et al. ele taxas de
4. Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EJ, et al. A discografia causa progressão discografia lombar falso-positiva em pacientes selecionados sem sintomas
acelerada das alterações degenerativas no disco lombar: um estudo de lombares. Coluna. 2000;25:1373-1380.
coorte pareado de dez anos. Coluna. 2009;34:2338-2345. 17. Gracely R, Dubner R, McGrath P. Analgesia narcótica: o fentanil reduz a
Coortes assintomáticas pareadas com e sem discografia provocativa intensidade, mas não o desconforto da estimulação dolorosa da polpa do
limitada à pressão de linha de base foram seguidas com um protocolo de dente. Ciência. 1979;203:1261-1263.
ressonância magnética detalhado em comparação com os achados de ressonância 18. Lenz F, Gracely R, Romanoski A, et al. Estimulação no
magnética de linha de base. O grupo discografia teve maior progressão dos o tálamo somatossensorial pode reproduzir tanto as dimensões afetivas
escores de degeneração discal, mais novas hérnias de disco, maior perda de quanto sensoriais da dor previamente experimentada. Nat Med.
altura do disco e maior perda de sinal do disco em comparação com o grupo 1995;1:910-913.
controle. Na coorte discográfica, novas hérnias discais foram encontradas 19. Lenz FA, Gracely RH, Hope EJ, et al. A sensação de angina pode ser
desproporcionalmente próximas ao local da punção. evocada pela estimulação do tálamo humano. Dor. 1994;59:119-125.
5. Chou R, Loesser JD, Owens DK. Terapias intervencionistas, cirurgia e
reabilitação interdisciplinar para dor lombar: uma diretriz de prática clínica 20. Saal JSM. Princípios gerais de testes diagnósticos relacionados a distúrbios
baseada em evidências da American Pain Society. Coluna. 2009;34:1066-1077. dolorosos da coluna lombar - uma avaliação crítica das técnicas de
diagnóstico atuais. Coluna. 2002;27:2538-2545.
Em uma revisão multidisciplinar abrangente, os autores concluíram: 21. Carragee EJ. Triagem psicológica no tratamento cirúrgico da hérnia de disco
“Em pacientes com dor lombar crônica não radicular, a discografia provocativa lombar. Clin J Dor. 2001;17:215-219.
não é recomendada como procedimento para diagnosticar a dor lombar 22. North R, Kidd D, Zahurak M, et al. Especificidade de bloqueios nervosos
discogênica (forte recomendação, evidência de qualidade moderada)”. diagnósticos: um estudo prospectivo e randomizado de ciática devido à
doença da coluna lombossacral. Dor. 1996;65:77-85.
314 DIAGNÓSTICO
23. O'Neill C, Kurgansky M. Subgrupos de discos positivos na 38. Carragee EJ, Alamin TF, Parmar V, et al. Discografia positiva de baixa
discografia. Coluna. 2004;29:2134-2139. pressão em indivíduos assintomáticos de doença lombalgia
24. Handwerker HO, Kobal G. Psicofisiologia da significativa. Coluna. 2006;31:505-509.
dor induzida. Physiol Rev. 1993;73:639-671. 39. Cohen SP, Hurley RW. capacidade de injeções espinhais diagnósticas
25. Rhudy JL, Meagher MW. Medo e ansiedade: efeitos divergentes nos para prever resultados cirúrgicos. Anesth Analg. 2007;105:1756-1775.
limiares de dor humana. Dor. 2000;84:65-75. 40. Colhoun E, McCall IW, Williams L, et ai. Provocação
26. Carragee E, Tanner C, Vittum D, et al. Provocativo positivo discografia como guia para o planejamento de operações na coluna.
discografia como um achado enganoso na avaliação da lombalgia. J Bone Joint Surg Br. 1988;70:267-271.
Proceedings of the North American Spine Society, 1997, p 388. 41. Madan S, Gundanna M, Harley JM, et al. Faz provocação
triagem discográfica de dor nas costas discogênica melhora o resultado
27. Sackett D, Haynes R. Base de evidências de diagnóstico clínico: a cirúrgico? J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2002;15:245-251.
arquitetura da pesquisa diagnóstica. BMJ. 2002;324:539-541. 42. Ohtori S, Kinoshita T, Yamashita M, et al. Resultados da cirurgia para
28. Schwarzer A, Wang S, Bogduk N, et al. Prevalência e características dor lombar discogênica: um estudo randomizado usando discografia
clínicas da dor nas articulações zigapofisárias lombares: um estudo versus discobloco para diagnóstico. Coluna. 2009;34:
em uma população australiana com dor lombar crônica. Ann Rheum 1345-1348.
Dis. 1995;54:100-106. 43. Carragee EJ, Lincoln T, Parmar VS, et al. Um padrão ouro
29. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al. A taxa de falso-positivos de avaliação do diagnóstico “dor discogênica” determinado pela
bloqueios diagnósticos não controlados das articulações zigapofisárias discografia provocativa. Coluna. 2006;31:2115-2123.
lombares. Dor. 1994;58:195-200. 44. Freeman BJ, Fraser RD, Cain CM, et al. Um estudo randomizado,
30. Bloco A, Vanharanta H, Ohnmeiss D, et al. Relato de dor discográfica: duplo-cego, controlado: terapia eletrotérmica intradiscal versus
influência de fatores psicológicos. Coluna. 1996;21: placebo para o tratamento da dor lombar discogênica crônica. Coluna.
334-338. 2005;30:2369-2377.
31. Ohnmeiss DD, Vanharanta H, Guyer RD. associação entre 45. Pauza KJ, Howell S, Dreyfuss P, et al. Um estudo randomizado,
desenhos de dor e tomografia computadorizada/ controlado por placebo de terapia eletrotérmica intradiscal para o
respostas discográficas à dor. Coluna. 1995;20:729-733. tratamento da dor lombar discogênica. Coluna. 2004;4:27-35.
32. Schellhas KP, Pollei SR, Dorwart RH. discografia horária: uma técnica 46. Derby R, Lettice JJ, Kula TA, et al. Fusão lombar de nível único na dor
segura e confiável. Coluna. 1994;19:2103-2109. lombar discogênica crônica: estado psicológico e emocional como
33. Nordin M, Carragee EJ, Hogg-Johnson S, et al. Avaliação preditor de resultado medido usando o Short Form de 36 itens. J
de cervicalgia e seus distúrbios associados. Resultados da Força Neurocirurgia da Coluna. 2005;3:255-261.
Tarefa da Década de Osso e Articulação 2000-2010 sobre Dor Cervical 47. Carragee EJ, Chen Y, Tanner CM, et al. Pode discografia
e seus Distúrbios Associados. Coluna. 2008;33:S101-S122. causar sintomas nas costas a longo prazo em indivíduos previamente
34. Heggeness MH, Watters WC III, Gray PM Jr. Discografia de assintomáticos? Coluna. 2000;25:1803-1808.
discos lombares após tratamento cirúrgico para hérnia de disco. 48. Korecki CL, Costi JJ, Iatridis JC. A lesão por punção por agulha afeta a
Coluna. 1997;22:1606-1609. mecânica e a biologia do disco intervertebral em um modelo de cultura
35. Carragee EJ, Chen Y, Tanner CM, et al. Provocante de órgãos. Coluna. 2008;33:235-241.
discografia em pacientes após discectomia lombar limitada: um 49. Nassr A, Lee JY, Bashir RS, et al. A localização incorreta da agulha
estudo controlado e randomizado de resposta à dor em indivíduos durante a discectomia cervical anterior e a fusão leva à degeneração
sintomáticos e assintomáticos. Coluna. 2000;25:3065-3071. acelerada do disco? Coluna. 2009;34:189-192.
36. Derby R, Kim BJ, Lee SH, et al. Comparação de achados discográficos 50. Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EL, et al. Discografia
em discos de sujeitos assintomáticos e discos negativos de pacientes causar progressão acelerada de alterações degenerativas no disco
com lombalgia crônica: a discografia pode distinguir discos lombar: um estudo de coorte pareado de dez anos. Coluna. 2009;34:
assintomáticos entre discos morfologicamente anormais? 2338-2345.
Spine J. 2005; 5:389-394. 51. Cuellar JM, Stauf MP, Herzog RJ, et al. Faz provocação
37. Carragee EJ, Alamin TF, Miller J, et al. Discografia provocativa em discografia causa lesão clinicamente importante no disco
voluntários com lombalgia persistente leve. Spine J. 2002; 2:25-34. intervertebral lombar? Um estudo de coorte pareado de 10 anos.
Spine J. 2016;16(3):273-280.
SEÇÃO
III ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
CAPÍTULO
18 Coluna Cervical: Abordagens Cirúrgicas III
Hamid Hassanzadeh
Varun Puvanesarajah
Howard S. An
Anatomia Óssea e Articulação Óssea

A coluna cervical é uma estrutura complexa com muitos elementos
anatômicos sensíveis. A manipulação cirúrgica bem-sucedida da A coluna cervical compreende as primeiras sete vértebras da
coluna cervical requer uma compreensão profunda de como os coluna vertebral. A anatomia óssea e as articulações da coluna
elementos vasculares, neurais e musculoesqueléticos se entrelaçam cervical superior (occipital–C1–C2) são únicas e distintas das cinco
para evitar complicações terríveis. seu primeiro capítulo examina a vértebras cervicais inferiores restantes (C3–C7).
anatomia da coluna cervical, enfocando a anatomia de superfície, O atlas, ou C1, é uma estrutura em forma de anel sem corpo e
anatomia óssea, articulações ósseas, ligamentos, discos processo espinhoso. Consiste em duas massas laterais espessas
intervertebrais, estruturas neurovasculares, musculatura e mais um arco anterior e posterior. O músculo longo do colo e o
triângulos da coluna cervical. Na segunda seção, a anatomia ligamento longitudinal anterior fixam-se ao tubérculo anterior do
cirúrgica aplicada é explorada, com descrições das abordagens atlas, enquanto o tubérculo posterior serve como fixação óssea
anterior e posterior da coluna cervical. para o músculo reto menor e a membrana suboccipital. Os músculos
oblíquos superior e inferior fixam-se aos grandes processos
transversos. A artéria vertebral passa pelo forame transverso
Anatomia Cirúrgica
localizado dentro do processo transverso e segue posteriormente
dentro de um sulco na face superior do arco posterior do atlas. Em
Anatomia de Superfície e Pele
15% da população, o sulco para a artéria vertebral pode ser
Os pontos de referência da superfície são a chave para a localização completamente coberto por uma ossificação anômala, que tem
bem-sucedida de níveis vertebrais específicos. Por exemplo, sido chamada de ponticulus posticus e pode ter implicações
estruturas musculoesqueléticas proeminentes – ou seja, o osso cirúrgicas na identificação de marcos anatômicos para fixação
hióide, cartilagem tireoide e cartilagem cricóide – delineiam C3, C4 óssea de C1.2
e C6, respectivamente.1 Os processos transversos geralmente
podem ser palpados, com o processo transverso do atlas em O eixo, ou C2, é caracterizado por um processo odontóide, ou
destaque anterior e inferior ao processo mastóide. O tubérculo de dens, que se projeta para cima anteriormente, articulando-se com
Chassaignac, proeminência anterior do processo transverso de C6, a face posterior do arco anterior do atlas como uma articulação
é outro marco importante que pode ser palpado. Ao palpar na sinovial. Na sua porção mais estreita, na base dos dens, os
direção cranial-caudal ao longo da linha média posterior, o processo diâmetros dos planos coronal e sagital são de 8 a 10 mm e 10 a 11
espinhoso da segunda vértebra é a primeira proeminência óssea mm.3,4 Posteriormente, o eixo possui uma grande lâmina e um
que pode ser sentida. Devido à lordose natural da coluna cervical, processo espinhoso bífido, que servem como anexos para os
o próximo processo espinhoso palpável é tipicamente da sexta ou músculos reto maior e oblíquo inferior. A zona entre a lâmina e a
sétima vértebra, sendo a sétima vértebra particularmente massa lateral do áxis é indistinta, e posteriormente o arco neural
proeminente. conecta-se ao corpo por grandes pedículos de 8 mm de largura e
Ao considerar as abordagens anteriores, as incisões cirúrgicas 10 mm de comprimento.5 Situada diretamente anterolateral ao
devem estar alinhadas com os vincos da pele para facilitar a pedículo está a artéria vertebral, que atravessa o forame transverso.
cicatrização e evitar cicatrizes mais visíveis. Na parte inferior do O pedículo do áxis projeta-se 30 graus medialmente e 20 graus
pescoço, os vincos da pele são transversais. Movendo-se superiormente na direção posterior-anterior.4
cranialmente, os vincos da pele tornam-se mais oblíquos em
orientação. A pele da parte da frente do pescoço é geralmente mais As articulações ósseas da coluna cervical superior (occipital-
suave, mais móvel e bem vascularizada, em contraste com a pele C1–C2) são únicos e merecem atenção especial (Fig. 18.1). A
da parte de trás do pescoço. Como tal, a incisão cutânea longitudinal articulação atlanto-occipital é uma articulação esferoidal rasa que
típica da linha média usada na região posterior do pescoço resulta permite movimento considerável principalmente em flexão,
em aumento da formação de cicatriz devido à tensão do músculo trapézio.
extensão e flexão lateral. ele maior grau de lexion
317
318 ANATOMIA CIRÚRGICA E ABORDAGENS
superfície, chamada uncus, ou gancho. Esses processos

O
projetam-se para cima e se conformam a pequenos sulcos
na borda ínfero-lateral da vértebra cefálica, formando as
articulações descobertotebrais, ou articulações de Luschka.
UMA
A largura e profundidade das superfícies vertebrais são em
média 17 mm e 15 mm de C2 a C6 e aumentam para cerca de
20 mm e 17 mm em C7. As alturas vertebrais na parede
posterior no plano sagital médio variam de 11 a 13 mm.10
Os pedículos projetam-se posterolateralmente do corpo
vertebral e unem-se à lâmina para formar o arco vertebral. De
C3 a C7, a angulação dos pedículos varia de 8 graus abaixo
a 11 graus acima do plano transverso e diminui de 45 graus
a 30 graus em relação ao plano sagital.10
A largura e a altura dos pedículos aumentam ligeiramente de
tamanho de C3 a C7, e os diâmetros médios são de 5 a 6 mm
FIGO. 18.1 Corte criomicrótomo coronal da coluna cervical superior. e 7 mm. A parede lateral do pedículo é mais fina que a parede
Observe a articulação entre o occipital (O) e o atlas (A). A articulação medial e deve ser levada em consideração se forem
atlantoaxial é identificada pela seta. consideradas tentativas de fixação do pedículo nessa região.11–13
Na junção do pedículo com a lâmina, o tubérculo anterior
do processo transverso projeta-se lateralmente e se conecta
ao tubérculo posterior pela lamela costotransversa (barra),
e a extensão de qualquer articulação cervical ocorre nesse formando o forame transverso. Atravessando o forame
nível (25 graus).6 O deslocamento lateral é minimizado transversário estão a artéria vertebral e o sistema venoso.
porque a parede lateral da articulação em forma de taça do
atlas é mais alta que a parede medial. A superfície articular Na coluna cervical inferior, os forames neurais são
superior do atlas projeta-se cefálica e medialmente, delimitados anteriormente pelo processo uncinado, pela face
articulando-se com o côndilo occipital, que se projeta caudal póstero-lateral do disco intervertebral e pela porção inferior
e lateralmente. Por outro lado, a superfície articular inferior do corpo vertebral; posteriormente pela articulação facetária
do atlas projeta-se caudal e medialmente e articula-se com a e processo articular superior do corpo vertebral abaixo; e
faceta superior do áxis que se projeta lateralmente. Como superior e inferiormente pelos pedículos adjacentes. Incisuras
resultado dessa configuração óssea, as cargas axiais no atlas vertebrais localizadas na face superior e inferior de cada
tendem a resultar em deslocamento horizontal das massas laterais.7
pedículo contribuem para o tamanho dos forames neurais,
A articulação atlantoaxial fornece cerca de 50% do que têm 9 a 12 mm de altura, 4 a 6 mm de largura e 4 a 6 mm
movimento rotatório da coluna cervical.6,8 O ligamento de comprimento, e estão alinhados em 45 graus ao plano
transverso, que atravessa o arco do atlas, mantém o processo sagital.14,15 Podem ser visualizados radiograficamente nas
odontóide contra o arco anterior do atlas, criando uma incidências oblíquas, com os forames neurais direitos
articulação pivô com uma membrana sinovial e ligamentos delineados na incidência oblíqua posterior esquerda e os
capsulares anterior e posteriormente ao dente. seu ligamento forames neurais esquerdos delineados na incidência oblíqua posterior dir
transverso é a principal estrutura estabilizadora da articulação O canal espinhal é triangular e em todos os níveis da
atlantoaxial e mede em média 21,9 mm.9 O ligamento coluna cervical é significativamente maior na dimensão
transverso possui extensões superior e inferior, que formam medial-lateral do que na dimensão anteroposterior. A área de
o ligamento cruciforme do atlas, conectando-o à borda seção transversal do canal espinhal é maior em C2 e menor
anterior do forame magno e face posterior do corpo de C2. em C7, com um diâmetro sagital de cerca de 23 mm em C1 e
Para permitir maior movimento rotatório, as facetas inferiores 20 mm em C2, diminuindo para 17 a 18 mm em C3-C6 e para
do atlas são posteriores e mais circulares do que as facetas 15 mm em C7. 8 Essa é uma razão pela qual a passagem dos
superiores, e estão voltadas inferiormente para se articular com ofios
áxis.sublaminares é mais segura na coluna cervical superior
As vértebras cervicais inferiores são morfologicamente do que na cervical inferior.
semelhantes e aumentam de dimensão à medida que avançam A massa lateral, estrutura importante para os sistemas
inferiormente de C3 a C6, sendo C7 a vértebra de transição placa-parafuso cervical posterior, forma-se na junção da
para a coluna torácica. Os corpos vertebrais são pequenos e lâmina e do pedículo e dá origem aos processos articulares
ovais, com diâmetro mediolateral maior que o anteroposterior. superior e inferior. Esses processos projetam-se para cima e
para baixo e são angulados aproximadamente 45 graus
A superfície inferior do corpo vertebral é convexa no plano cefálicos em relação ao plano transverso, assumindo
coronal e côncava no plano sagital, com o lábio anterior gradualmente uma posição mais vertical à medida que
ocasionalmente sobrepondo-se à vértebra inferior.9 descem para a região torácica (Fig. 18.2). o processo articular
Por outro lado, a superfície superior do corpo vertebral é da faceta superior está voltado posteriormente, enquanto a
convexa ou reta no plano sagital e côncava no plano coronal, faceta inferior da vértebra superior está voltada anteriormente;
criando projeções em ambos os lados da face lateral superior. as facetas se opõem para formar uma articulação zigapofisária. As articul
Capítulo 18 Coluna Cervical: Abordagens Cirúrgicas 319
O
T
C5
S
UMA
III
eu
C6
FIGO. 18.3 Corte do micrótomo sagital mediano na coluna cervical superior.

O ligamento transverso (T) atua como estabilizador da articulação atlantoaxial,
C7
ajudando a conter o odontóide (O) da translação posterior. A medula espinhal
(S), ligamento lavum (L) e arco posterior do atlas (A) também são identificados.
Ligamentos
FIGO. 18.2 Secção criomicrótomo parassagital das articulações facetárias.
A massa lateral de C7 é mais alongada de superior para inferior e mais fina
Além da anatomia óssea, as inserções ligamentares fornecem
de anterior para posterior. O ângulo da articulação facetária é de suporte para a coluna cervical e articulações associadas. No
complexo atlanto-occipital, duas inserções membranosas, as
aproximadamente 45 graus do plano transversal e assume uma posição mais vertical distalmente.
membranas atlanto-occipital anterior e posterior, conectam o
arco anterior e posterior de C1 às margens do forame magno.
A membrana atlanto occipital anterior é a continuação superior
articulações, com cartilagem articular e meniscos circundados do ligamento longitudinal anterior, enquanto a membrana
por uma cápsula fibrosa revestida por uma membrana sinovial. posterior é a continuação superior do ligamento lavum.
As distâncias de interface são relativamente constantes entre
os níveis, com variações individuais variando de 9 a 16 mm (média, 13 mm).5,16 O ligamento transverso é o principal estabilizador do
Posteriormente, os processos espinhosos projetam-se complexo atlan toaxial (Fig. 18.3). Fixa-se lateralmente aos
inferiormente e se estendem de C3 a C6; o processo espinhoso tubérculos localizados na face posterior do arco anterior de C1,
C7 é grande e não biido, e muitas vezes é chamado de onde se funde com a massa lateral. Os estabilizadores
proeminência da vértebra. A junção entre o processo espinhoso secundários incluem o ligamento alar espesso, que se origina
e a lâmina, a linha espinolaminar, é um importante marco dos lados do dente até as faces mediais dos côndilos do osso
anatômico durante a fiação do processo espinhoso. A occipital, e o ligamento apical, que se origina do ápice do dente
penetração inadvertida do fio anterior a esta linha pode resultar em choque até a borda
da medula
anterior
espinhal.
do forame magno. Em alguns indivíduos,
A junção cervicotorácica é uma região de transição, com C7 existe um ligamento atlantodental anterior conectando a base
apresentando características anatômicas semelhantes a T1 e do dente ao arco anterior do atlas.18 A membrana tectorial, a
T2. As dimensões do corpo vertebral e os tamanhos dos continuação superior do ligamento longitudinal posterior, cobre
processos transversos e processos espinhosos são maiores em C6 o e C7.
dente e todos os ligamentos occipitoaxiais e se estende do
Além disso, as dimensões do canal medular diminuem em C6 e corpo posterior de C2 até a porção basilar do osso occipital e a
C7, representando uma transição distinta para a região torácica. face anterior do forame magno.
A articulação facetária articulada entre C7 e T1 assemelha-se à
articulação facetária torácica, e a massa lateral de C7 é mais Os corpos das vértebras cervicais inferiores (C3-C7) são
fina que a dos níveis superiores. As características morfológicas conectados por dois ligamentos longitudinais e pelos discos
dos pedículos de C7, T1 e T2 foram obtidas em relação aos intervertebrais. O ligamento longitudinal anterior é uma faixa
diâmetros, profundidades e angulações mediais. Os diâmetros forte que se liga a partir do crânio, como a membrana atlanto-
internos dos pedículos em C7, T1 e T2 do plano medial para o occipital anterior, e continua caudalmente ao longo de toda a
lateral foram em média 5,2, 6,3 e 5,5 mm. As angulações mediais extensão da coluna até o sacro. O ligamento longitudinal
foram de 34, 30 e 26 graus em C7, T1 e T2, respectivamente.10,17 anterior é mais fino e mais intimamente ligado nas margens do
Essas características morfológicas devem ser lembradas ao disco intervertebral do que nas superfícies vertebrais anteriores.
realizar procedimentos transpediculares na região cervicotorácica.
e a extensão lateral é contínua com a camada profunda do e ligamentos longitudinais posteriores e estão firmemente
ligamento longitudinal posterior na região dos forames aderidos às placas terminais vertebrais adjacentes. As
intervertebrais. fibras da lamela correm perpendicularmente às fibras da
O ligamento longitudinal posterior, situado dentro do lamela adjacente. as fibras de colágeno na porção posterior
canal vertebral na face posterior do corpo vertebral e disco do disco são mais verticais do que oblíquas; isso pode
intervertebral, é mais largo na coluna cervical superior do explicar a frequência relativa de rupturas radiais observadas
que na coluna cervical inferior.19 Superiormente, é contínuo clinicamente. os discos são moldados para se adaptarem à
com a membrana tectorial; à medida que desce, alarga-se superfície dos corpos; a superfície superior do disco é
sobre os discos intervertebrais e estreita-se atrás de cada côncava e a superfície inferior do disco é
corpo vertebral. O ligamento longitudinal posterior fornece correspondentemente convexa no plano coronal. Os discos
força e estabilidade adicionais às fibras posteromediais do também são ligeiramente mais espessos anteriormente do
ânulo. aqui está uma área de relativa fraqueza nos cantos que posteriormente, o que contribui para a postura lordótica
póstero-laterais do disco, entretanto, na junção do ligamento da coluna cervical. Os discos intervertebrais cervicais
longitudinal posterior e processo uncinado. Como resultado, permitem algum movimento de translação no plano sagital,
é o local da maioria das hérnias discais cervicais.20 De mas os processos uncinados resistem ao movimento
acordo com Hayashi e colaboradores,21 o ligamento lateral. O processo uncinado, localizado na face póstero-
longitudinal posterior é de dupla camada, e a camada lateral do disco, também ajuda a prevenir hérnias discais
profunda envia fibras para o ânulo ibroso e continua nessa área. A degeneração do ânulo ibroso (Fig. 18.4) na
lateralmente até a região do forames intervertebrais. A região cervical é semelhante à região lombar em que
camada supericial ou mais dorsal do ligamento longitudinal ocorrem rupturas concêntricas, transversais e radiais do ânulo, e a rup
posterior é adjacente à dura-máter e continua como uma A placa terminal cartilaginosa é uma camada de
membrana de tecido conjuntivo, que envolve a dura-máter, cartilagem hialina que repousa sobre o osso subcondral e
as raízes nervosas e a artéria vertebral, sugerindo que esta membrana
serve como
podebarreira
servir como
entrebarreira
a pressão
protetora
do núcleo
. pulposo e
O ligamento lavum da coluna cervical fixa-se à superfície os corpos vertebrais adjacentes. sua cartilagem é uma
anterior da lâmina acima e à margem superior da lâmina placa de crescimento e responsável pela ossificação
abaixo e estende-se lateralmente aos processos articulares, endocondral durante o crescimento (Fig. 18.5). As placas
contribuindo para o limite do forame interverte bral. O terminais cartilaginosas também permitem a inserção das
ligamento lavum consiste principalmente de fibras elásticas, fibras internas do anel ibroso e a difusão de nutrientes do osso subcon
cujos números diminuem com o envelhecimento, resultando
em flambagem anterior que pode contribuir para sintomas
de compressão da medula espinhal. Uma lacuna na linha
média do ligamento lavum permite a saída das veias.
O ligamento interespinhoso da coluna cervical é fino e
menos desenvolvido do que na região lombar. Ele se insere
em uma orientação oblíqua do aspecto póstero-superior ao
aspecto anteroinferior do processo espinhoso. aqui não há
ligamento supraespinhoso separado na região cervical. O
ligamento nucal, um septo ibroelástico, é a continuação
superior do ligamento supraespinhoso da coluna
toracolombar e se estende da protuberância occipital
externa até C7.
Discos intervertebrais
Os discos intervertebrais estão presentes entre todas as
vértebras, exceto no nível atlantoaxial. Cada disco
intervertebral é uma estrutura avascular que consiste no
núcleo pulposo no interior do disco, no anel ibroso externo
e nas placas terminais cartilaginosas adjacentes às
superfícies vertebrais. O núcleo pul posus funciona como
amortecedor e o anulus ibrosus mantém a estabilidade do
segmento de movimento. Com o aumento da idade, a
margem entre o núcleo pulposo e o anulus ibrosus torna-
se menos distinta. Frequentemente, aos 50 anos, o núcleo
pulposo tornou-se uma massa ibrocartilaginosa semelhante à zona interna do anel ibroso.22
O anel tem uma camada externa de colágeno, na qual FIGO. 18.4 Corte criomicrótomo sagital mediano de uma coluna
as fibras estão dispostas em camadas oblíquas de lamelas. cervical degenerativa mostrando degeneração do anel ibroso e
As fibras mais externas do anulus ibrosus são contíguas com a herniação
anterior do núcleo pulposo posteriormente com impacto da medula espinhal.
A medula espinhal é coberta pela pia-máter, que é o

revestimento externo da medula, e pela membrana aracnóide
transparente que contém o líquido cefalorraquidiano. A dura-
máter é a cobertura externa da medula espinhal, que se torna
a camada interna da dura-máter craniana ao nível do forame
magno. A medula cervical é ancorada à dura-máter pelos
ligamentos dentados que se projetam lateralmente do lado
lateral da medula para a aracnóide e a dura-máter em pontos III
intermediários entre os nervos espinhais de saída. Ao
suspender a medula espinhal no líquido cefalorraquidiano,
os ligamentos dentados amortecem e protegem a medula,
enquanto minimizam o movimento da medula durante a
amplitude de movimento (ADM). O espaço epidural contém
gordura, plexo venoso vertebral interno e tecido conjuntivo
frouxo. seu plexo venoso pode estar envolvido na
disseminação de infecção ou neoplasia. aqui está um espaço
potencial entre a dura-máter e a aracnóide, e o espaço
subaracnóide está entre a aracnóide e a pia. O espaço
subaracnóideo contém o líquido cefalorraquidiano (LCR), vasos sanguíneos
n/D
As radículas sensitivas dorsais entram na medula através
do sulco longitudinal lateral, e as radículas motoras ventrais
saem da medula através do sulco ventral lateral. As seis ou
oito radículas em cada nível deixam a medula espinhal
FIGO. 18.5 Corte sagital mediano do micrótomo da coluna cervical mostrando o núcleo
lateralmente para se situar no espaço subaracnóideo lateral
pulposo (n) e o anel ibroso externo (a) do disco intervertebral. banhado pelo LCR. As radículas se unem para formar a raiz
As setas identificam uma placa terminal cartilaginosa. dorsal e ventral, que juntas entram em uma manga estreita
da aracnóide e passam pela dura-máter para se tornar uma
raiz nervosa em cada nível. As raízes nervosas cervicais que
se formam a partir da radícula nervosa ventral e dorsal
Elementos Neurais
estendem-se anterolateralmente em um ângulo de 45 graus
A medula cervical emerge do forame magno como uma em relação ao plano coronal e inferiormente a cerca de 10
continuação da medula oblonga. há uma variação considerável graus em relação ao plano axial.15 As raízes nervosas entram
no tamanho da medula espinhal; entretanto, em geral, devido no forame intervertebral passando diretamente lateralmente
ao aumento do suprimento nervoso para os membros a partir o canal medular adjacente ao disco correspondente e
superiores, a medula cervical aumenta de C3 e torna-se por cima do pedículo correspondente. a raiz anterior situa-se
máxima em C6. Diâmetros transversais máximos de 13 a 14 mm foram anteroinferiormente
relatados,23 adjacente à articulação descoberto-tebral;
com áreas transversais variando de 58,3 ± 6,7 mm3 em C624 a raiz posterior está próxima ao processo articular superior.
a 85,8 ± 7,2 mm3 em C4–C5,25 a raiz nervosa está posicionada na ponta do processo articular
A medula espinhal inclui a substância branca externa e a superior na face medial do forame neural; ele cursa mais inferiormente para
substância cinzenta interna. A substância branca da medula As raízes ocupam cerca de um terço do espaço foraminal
espinal contém fibras nervosas e glia e é dividida em colunas na coluna normal, mas muito mais na coluna degenerativa.
posterior, lateral e anterior. A coluna posterior inclui o As raízes localizam-se normalmente na metade inferior do
fascículo cuneatus lateralmente e o fascículo grácil forame neural, mas as raízes nervosas ocupam uma parte
medialmente, mediando as sensações proprioceptivas, mais cranial do forame, e o tamanho do forame é diminuído
vibratórias e táteis. A coluna lateral contém os fascículos se o colo estiver totalmente estendido.26 A metade superior
corticospinal lateral e espinotalâmico lateral motor do forame neural contém gordura e veias pequenas.27 A raiz
descendente. O funículo anterior contém o trato espinotalâmico nervosa está aumentada na face distal do forame intervertebral,
anterior ascendente e outros tratos descendentes. Os tratos e o gânglio da raiz dorsal está localizado imediatamente distal
espinotalâmicos laterais atravessam a comissura ventral até ao forame.28 O gânglio da raiz dorsal está localizado entre a
o lado contralateral da medula, transmitindo sensações de artéria vertebral e uma pequena concavidade na do processo
dor e temperatura. O trato espinotalâmico anterior transmite a sensação
articular
grosseira
superior.
doImediatamente
toque. distal ao gânglio e fora do
A substância cinzenta da medula espinal contém corpos forame intervertebral, as raízes anterior e posterior se unem
celulares de neurônios eferentes e internunciais. Os neurônios para formar o nervo espinhal. O nervo espinhal se divide em
somatossensoriais estão localizados no corno posterior e os ramos primários dorsais e ventrais.
neurônios somatomotores são encontrados no corno anterior Os ramos cinzentos do gânglio cervical simpático unem-
da substância cinzenta. O centro visceral da substância se aos ramos primários ventrais. aqui estão as interconexões
cinzenta é encontrado no corno intermediolateral. No centro entre os ramos cinzentos, o plexo perivascular ao redor da
da medula espinhal está o canal ependimário central para a passagem
artéria
dovertebral
líquido cefalorraquidiano.
e o tronco simpático, todos os quais dão contribuições
o segundo nervo cervical situa-se na lâmina do áxis posterior à

massa lateral; o ramo primário posterior ou o nervo occipital maior
perfura o trapézio cerca de 2 cm abaixo da protuberância occipital
externa e 2 a 4 cm da linha média. Trauma ou irritação em qualquer
um dos três nervos terminais (o nervo occipital maior e menor e o
nervo auricular maior) podem produzir dor, cefaleia ou hiperestesia
em sua distribuição dérmica sobre o occipital e ao redor da orelha.
Ramos cutâneos dos ramos primários posteriores de C2–

C5 estão consistentemente presentes na pele da região nucal; o
maior nervo cutâneo nesta região é o nervo occipital maior. O nervo
occipital menor é um ramo do plexo cervical anterior, correndo para
cima e lateralmente ao nervo occipital maior. O ramo primário
posterior de C3, ou terceiro nervo occipital, perfura o trapézio mais
inferiormente e cerca de 1 cm medialmente à linha média. O nervo
cervical sai sobre o pedículo que tem o mesmo número, exceto que
o nervo cervical C8 fica entre as vértebras C7 e T1. Os ramos
primários posteriores dos nervos cervicais enviam fibras motoras
para os músculos profundos e fibras sensoriais para a pele, mas o
primeiro nervo cervical não possui ramos cutâneos. Os ramos
primários anteriores de C1-C4 formam o plexo cervical e os ramos
de C5-T1 formam o plexo braquial.
FIGO. 18.6 Seção criomicrótomo parassagital da face lateral do

forame neural mostra uma raiz nervosa que cursa mais inferiormente
sobre um pedículo quando começa a sair do forame.
Estruturas Vasculares
O principal suprimento sanguíneo da medula cervical e da coluna
ao plexo nervoso ventral para inervar o ligamento dinal longitudinal cervical é a artéria vertebral. Variações do trajeto da artéria vertebral
anterior, anel ibroso externo e corpo vertebral anterior.29,30 O têm sido relatadas.31 Na maioria dos casos, a artéria vertebral
plexo nervoso dorsal recebe contribuições dos nervos sinuvertebrais, origina-se da primeira parte da artéria subclávia e inicia sua
que se originam dos ramos cinzentos e do plexo perivascular da ascensão atrás da artéria carótida comum entre o longo do colo e o
artéria vertebral. O plexo nervoso dorsal inerva o ligamento escaleno anterior. Na coluna cervical inferior, as artérias vertebrais
longitudinal posterior, e os nervos sinuvertebrais dão ramos para a são cruzadas pela artéria tireóidea inferior e, à esquerda, pelo ducto
parte posterior do anel e a parte ventral da dura-máter. Os nervos torácico. As artérias vertebrais seguem anteriormente aos ramos
sinuvertebrais inervam dois ou mais discos ou movimentos ventrais do sétimo e oitavo nervos cervicais e do processo
transverso de C7 antes de entrar no forame transverso de C6, onde
segmentos. ascendem dentro do forame transverso de C6-C2.
O primeiro nervo cervical ou nervo suboccipital sai do canal
vertebral acima do arco posterior do atlas e pósteromedialmente à O cirurgião deve lembrar que a artéria vertebral está localizada
massa lateral, e situa-se entre a artéria vertebral e o arco posterior. lateralmente ao processo uncinado e em linha com o terço médio
O ramo primário posterior do primeiro nervo cervical entra no do corpo vertebral imediatamente anterior à raiz nervosa. Durante a
triângulo suboccipital e envia fibras motoras para os músculos exposição anterior do corpo vertebral e dos discos intervertebrais,
profundos. O ramo primário anterior do primeiro nervo cervical a dissecção lateral muito distante na metade inferior do corpo
forma uma alça com o segundo ramo primário anterior e envia vertebral e nas articulações não-vertebrais colocaria em risco a
fibras para o nervo hipoglosso. O plexo cervical recebe fibras dos artéria vertebral e o nervo espinhal ao redor do forame intervertebral.
ramos primários anteriores de C1-C4. O plexo cervical está A artéria vertebral também pode estar envolvida em pacientes com
localizado em frente a C1-C3, ventral e lateralmente aos músculos espondilose cervical grave quando pode ser impactada pelo
elevador da escápula e escaleno médio. O plexo cervical tem osteófito. Ao nível do atlas, a artéria serpenteia posteromedialmente
distribuições para a pele e músculos, como reto anterior e lateral ao redor da massa lateral e sobre o arco posterior do atlas antes de
da cabeça, longo da cabeça e colo do útero, elevador da escápula e passar pela membrana atlanto-occipital posterior no forame magno,
escaleno médio. O plexo cervical forma alças e ramos para suprir juntando-se à outra artéria vertebral para formar a artéria basilar.
os músculos esternocleidomastóideo e trapézio. Ele se comunica
com o nervo hipoglosso de C1 e C2, e sai desse tronco como a raiz
superior da alça cervical, que é uma alça nervosa que se forma com Na região do forame magno, a artéria vertebral emite ramos
a raiz inferior de C2 e C3. anteriormente que se unem para formar a única artéria espinhal
anterior, enquanto as artérias espinhais posteriores pareadas são
ramos das artérias cerebelares posteriores inferiores. ele anterior
e as artérias espinhais posteriores são as principais fontes de processos transversos de C3–C6. O longo da cabeça origina-
sangue da medula espinhal. As artérias espinais posteriores se dos tubérculos anteriores dos processos transversos de C3-
dão origem a canais plexiformes que estão dispostos C6 e se insere na superfície inferior da parte basilar do osso
transversalmente no dorso da medula. A artéria espinhal occipital. Abaixo do longo da cabeça, o reto anterior da cabeça
anterior supre a maior parte da medula espinhal, exceto as se estende da massa lateral do atlas até a base do osso
colunas posteriores.32 A medula espinhal também recebe occipital. O reto lateral da cabeça corre lateralmente do
suprimento sanguíneo das artérias radiculares ou alimentadores processo transverso do atlas até a superfície inferior do
medulares das artérias vertebrais e das artérias cervicais processo jugular do osso occipital. III
ascendentes.32 As artérias segmentares que são ramos da O escaleno anterior origina-se dos tubérculos anteriores
artéria vertebral estão presentes em cada nível para suprir as dos processos transversos de C3-C6 e se insere na primeira
vértebras e tecidos circundantes, mas apenas alguns vasos costela. O escaleno médio origina-se dos tubérculos posteriores
segmentares dão origem às artérias radiculares ou dos processos transversos de C2–C7 e se insere na primeira
alimentadores medulares para a medula espinhal. Esses vasos costela. Um impacto vascular da artéria subclávia pode ocorrer
quando
têm distribuição variável, mas os alimentadores medulares estão mais ela correpresentes
comumente entre o escaleno
em C6 e anterior e o esquerdo
C3 do lado escaleno médio,
e C5 e T1 do lado dir
O sangue venoso retorna do cordão através de três veias como visto na síndrome do desfiladeiro torácico. O escaleno
posteriormente e três veias anteriormente. O sistema venoso posterior origina-se dos tubérculos posteriores dos processos
dentro do canal espinhal consiste em seios sem válvulas no transversos de C4-C6 e se insere na segunda costela.
espaço epidural. O plexo venoso é mais aparente anteriormente Os músculos posteriores do pescoço são divididos em
imediatamente medial aos pedículos sobre a porção média dos grupos supericial, intermediário e profundo.33 O músculo mais
corpos vertebrais e anastomosa-se com as veias do lado supericial é o trapézio, que se origina da protuberância
oposto e com o seio basivertebral, que está localizado no occipital externa e da linha nucal medial dos processos
espaço entre o ligamento longitudinal posterior e o face espinhosos de C7-T12 e se insere na coluna vertebral da
posterior do corpo vertebral. escápula, do acrômio e da face lateral da clavícula. O trapézio
é inervado pelo 11º nervo craniano e funciona para estender a
cabeça. Os músculos intermediários abaixo do músculo
Musculatura
trapézio são o esplênio da cabeça e o esplênio do colo do
A musculatura da coluna cervical pode ser agrupada em útero, que se originam dos processos espinhosos da coluna
grupos musculares anterolaterais e posteriores. Os músculos cervical inferior e torácica superior e se inserem nos processos
ântero-laterais do pescoço incluem o músculo platisma, transversos da coluna cervical superior e no processo
músculo esternocleidomastóideo, músculos hióide, músculos mastóide. Na camada profunda, os músculos eretores da
cinta da laringe, músculos escalenos, músculo longo do colo coluna continuam na região cervical, que inclui o iliocostal
e músculo longo da cabeça. A musculatura posterior é lateralmente; o longissi mus cervicis e longissimus capitis
centralmente; e o vertebralis cervicis, semispinalis capitis e
subdividida em grupos musculares superficiais, intermediários e profundos.33
O platisma é um músculo fino abaixo do tecido subcutâneo semispinalis cervicis medialmente. Abaixo dos músculos
que se estende desde a fáscia deltóide e peitoral superior e semiespinhais estão os multísidos de C4-C7 e os músculos
cruza a clavícula e passa obliquamente para cima e medialmente rotadores, que cruzam apenas um segmento dos processos transversos para
para se inserir na mandíbula, músculos do lábio e pele da parte Na coluna cervical superior, os músculos suboccipitais
inferior da face . O platisma deprime o maxilar inferior e o fixam-se no occipital à segunda vértebra. O reto posterior
lábio, e enrijece e enruga a pele do pescoço. maior da cabeça origina-se do processo espinhoso C2 e se
O esternocleidomastóideo origina-se do esterno e da insere na linha nucal inferior do occipital, e o reto posterior
clavícula medial até o processo mastóide e a metade lateral da menor da cabeça origina-se do tubérculo posterior do atlas e
linha nucal superior do osso occipital. O segundo nervo insere-se no occipital. O oblíquo inferior da cabeça origina-se
cervical e o nervo acessório espinhal inervam o do processo espinhoso C2 e insere-se no processo transverso
esternocleidomastoideo, que tem a função de puxar a cabeça do atlas, e o oblíquo superior da cabeça origina-se do processo
em direção ao ombro ipsilateral e girá-lo e apontar o queixo transverso do atlas e insere-se no occipital entre as linhas
cranialmente para o lado contralateral. Os músculos nucais superior e inferior. A maioria dos músculos posteriores
esternocleidomastóideos juntos flexionam a cabeça e elevam está envolvida na produção da extensão do pescoço e da
o tórax quando a cabeça está fixa. cabeça, e alguns músculos produzem rotação e flexão lateral.
Os músculos que se ligam ao osso hióide incluem os Os músculos profundos posteriores são inervados pelos
músculos digástrico, estilo-hióideo, milo-hióideo, genio-hióideo ramos primários posteriores e o suprimento sanguíneo é feito
e omo-hióideo; os músculos da cinta da laringe incluem os pelos vasos cervicais profundos.
músculos esterno-hióideo e esternotireóideo. Esses músculos
não controlam a coluna cervical, mas são importantes no
Camadas Fasciais
controle do movimento do hióide e da laringe e são marcos
importantes na abordagem anterior da coluna cervical. A chave para entender a abordagem anterior da coluna cervical
O longus colli e o longus capitis são os músculos pré- está no reconhecimento das camadas fasciais do pescoço,
vertebrais do pescoço. O longus colli estende-se de C1 a T3 e que envolvem os músculos e as vísceras e os separam em
estende-se lateralmente para se fixar aos tubérculos anteriores do diferentes compartimentos.20 Anteriormente, a fáscia cervical é dividida em
uma superficial e quatro profundas. A fáscia supericial contém ramos faciais da artéria carótida externa; e a veia jugular
tecido adiposo e areolar, incluindo o músculo platisma, veia interna. Ele também contém a alça cervical; porções dos nervos
jugular externa e nervos sensoriais cutâneos. A fáscia cervical cranianos X, XI e XII; e a laringe, faringe e nervo laríngeo
profunda, incluindo a camada externa de revestimento da superior.
fáscia profunda, fáscia cervical média e fáscia pré-vertebral, O triângulo posterior é subdividido em triângulo occipital e
compartimentaliza as estruturas profundamente à fáscia supraclavicular pelo ventre inferior do músculo omo-hióideo.
supericial. A camada supericial da fáscia profunda se estende O triângulo posterior contém o nervo acessório, o plexo
do músculo trapézio sobre o triângulo posterior e se divide braquial, a terceira parte da artéria subclávia, o nervo escapular
para envolver o músculo esternocleidomastóideo. As camadas dorsal, o nervo torácico longo, o nervo para o subclávio, o
médias da fáscia cervical profunda envolvem os músculos da nervo supraescapular e a artéria cervical transversa.19
cinta e omo-hióideo e estendem-se lateralmente até a escápula.
A camada média mais profunda é a fáscia visceral que circunda O plexo braquial segue atrás do ventre inferior do omo-
a glândula tireoide, laringe, traqueia, faringe e esôfago. A fáscia hióideo, cruzando entre os músculos escalenos anterior e
alar estende-se atrás do esôfago e circunda as estruturas da médio e sobre a primeira costela e abaixo da clavícula. Sua
bainha carotídea lateralmente. A bainha carotídea envolve a localização no triângulo posterior pode ser identificada
artéria carótida, a veia jugular interna e o nervo vago. A camada traçando uma linha da margem posterior do
mais profunda da fáscia profunda é a fáscia pré-vertebral, que esternocleidomastóideo ao nível da cartilagem cricóide até o
cobre os músculos escalenos, músculos longos do pescoço e ponto médio da clavícula. O nervo acessório situa-se no
ligamento longitudinal anterior. elevador da escápula na base do triângulo posterior. Emergindo
Compreender esses planos fasciais também ajuda a por trás da borda posterior do músculo esternocleidomastóideo
localizar a origem das infecções cervicais. Abscessos estão os nervos occipital menor, auricular maior e
originados do corpo vertebral ou do disco intervertebral supraclavicular. A artéria subclávia situa-se inferiormente ao
geralmente começam na linha média, enquanto os abscessos ventre inferior do omo-hióideo no triângulo subclávio e segue
de origem faríngea tendem a ocorrer lateralmente à linha lateralmente atrás do escaleno anterior em direção à borda da primeira cos
média. Isso ocorre porque a fáscia pré-vertebral e a fáscia alar
estão fundidas lateralmente sobre os processos transversos,
mas não na linha média. Se esta infecção romper a fáscia pré- Abordagens cirúrgicas
vertebral, ela pode se espalhar inferiormente entre a fáscia alar
e a fáscia pré-vertebral para o mediastino posterior. Com Embora as abordagens cirúrgicas da coluna cervical sejam
infecções faríngeas, ocorre o oposto porque a fáscia visceral bem descritas na literatura, algumas abordagens são mais
e a fáscia alar estão fundidas na linha média; esses abscessos comumente utilizadas do que outras. A decisão de usar uma
tendem a ocorrer lateralmente, em ambos os lados da linha média. abordagem específica deve levar em consideração o local do
processo patológico, a saúde do paciente e a habilidade e o
nível de conforto do cirurgião com essa exposição específica.
Triângulos do pescoço
A compreensão das vantagens e limitações de cada exposição
A região cervical é dividida em dois compartimentos cirúrgica pode ajudar a melhorar o resultado do paciente e
anatômicos, os triângulos anterior e posterior, pelo esternoclei reduzir as complicações. Nesta seção, as abordagens
domastóideo. O triângulo anterior é formado pela linha média operatórias anteriores e posteriores do occipital à junção
anteriormente, pela borda anterior do esternocleidomastóideo cervicotorácica são descritas com suas complicações associadas.
posteriormente e pela borda inferior da mandíbula
superiormente. O triângulo posterior é limitado anteriormente
Abordagens Anteriores da Coluna Cervical Superior
pela borda posterior do esternocleidomastóideo, posteriormente
pela borda anterior do trapézio e inferiormente pelo terço médio A anatomia complexa da parte superior do pescoço torna a
da clavícula. Compreender as estruturas dentro dos triângulos exposição adequada e segura da coluna cervical superior um
e seu relacionamento complexo ajuda o cirurgião a aprender desafio. As duas técnicas principais são as exposições transoral e retrofarí
esses pontos de referência importantes durante as abordagens cirúrgicas
Se necessário,
do pescoço.6
ambas as técnicas podem ser combinadas
O triângulo anterior é subdividido ainda nos triângulos com uma dibulotomia ou luxação da articulação
digástrico (submandibular), carotídeo e muscular. o triângulo temporomandibular para ganhar exposição local adicional.
digástrico, assim chamado porque é limitado pelos dois ventres A abordagem transoral proporciona exposição anterior ao
do músculo digástrico, bem como pela borda inferior da complexo atlantoaxial. A exposição inferior até C3-C4 pode ser
mandíbula, contém a glândula submandibular; artéria e veia obtida com a adição de uma abordagem de divisão labial com
facial; artéria e nervo milo-hióideo; e, posteriormente, uma mandibulotomia, enquanto a exposição superior até o clivus
porção da glândula parótida e artéria carótida externa. Situando- do occipital pode ser obtida pela divisão da úvula, palato mole
se mais profundamente no triângulo digástrico estão a artéria e parede posterior da faringe.34, 35 Se necessário, uma porção
carótida interna, a veia jugular e os nervos glossofaríngeo e do palato duro também pode ser cortada com uma pinça. A
vago. Os triângulos carotídeo e muscular são separados pelo colocação arrogante de um sistema retrator auto-retentor
ventre superior do músculo omo-hióideo. o triângulo carotídeo também facilita a exposição pela retração do palato duro e
contém a artéria carótida e sua bifurcação; tireóide superior, lingualmole
e e da língua.
Complicações
Várias variações da exposição retrofaríngea foram descritas, que
podem ser divididas em abordagens anteromedial e anterolateral, Os resultados relatados com esta exposição são variáveis. Embora o
dependendo da relação da dissecção com a bainha carotídea.36–38 A acesso à vértebra cervical superior por essa abordagem seja
abordagem retrofaríngea anteromedial usa o intervalo medial (anterior) relativamente direto, existe o potencial de morbidade e mortalidade
à bainha carotídea , enquanto a abordagem anterolateral utiliza o signiicantes devido ao risco de infecção por lora faríngea, à área de
plano lateral (posterior) à bainha carotídea. Em ambos os casos, uma trabalho confinada e à falta de exposição extensível.42 As
compreensão completa da anatomia local é imperativa. complicações podem ser minimizadas com seleção cuidadosa do
paciente e técnica cirúrgica adequada. III
Para cirurgiões destros, a abordagem geralmente é feita pelo lado A infecção é uma complicação frequentemente relatada com a
direito do paciente. Nesse nível, acima de C5, o nervo laríngeo abordagem transoral,43 particularmente com ressecções extensas e
recorrente já cruzou o campo cirúrgico de lateral para medial e corre uso de grade óssea. A contaminação direta e a encefalomeningite
com segurança dentro do sulco traqueoesofágico. séptica podem ocorrer por exposição direta ou abertura da dura-
máter. Em uma série relatada por Fang e Ong43
em seis pacientes submetidos à ressecção extensa do corpo
vertebral e grade óssea, quatro desenvolveram infecções de feridas e
Técnica Transoral um desenvolveu encefalomingite. Em um estudo separado de 10
A técnica transoral requer administração de antibiótico de amplo pacientes nos quais a abordagem transoral foi usada para tratar
espectro antes da incisão. Os antibióticos devem abranger as anomalias irredutíveis da junção craniovertebral, um paciente teve
bactérias gram-positivas e gram-negativas.39 Recomenda-se ainda uma infecção retrofaríngea, que foi finalmente tratada com irrigação
continuar os antibióticos por 3 dias após a cirurgia. Deve-se ter salina, religamento e antibióticos.44 Uso de antibióticos perioperatórios,
cuidado durante esta abordagem para permanecer na linha média e limitando o uso de tecido ósseo quando possível, e minimizar a
desenvolver voltas faringomucosas de espessura total. Uma incisão exposição e a ressecção podem ajudar a diminuir esses riscos. O uso
vertical é feita através da mucosa faríngea posterior, dos constritores de sonda nasogástrica no pós-operatório por 5 dias até a evidência
e do músculo longo do pescoço com o arco anterior do atlas como de cicatrização da mucosa pode diminuir a contaminação da ferida.
ponto de referência. A incisão deve ser diretamente até o osso. No
total, a incisão deve ter 3 a 5 cm de comprimento, com seu ponto Também pode ocorrer diiculdade com o fechamento da ferida. Na
médio aproximadamente 1 cm caudal ao tubérculo anterior de C1. série de Lee e cols.44, dois pacientes apresentaram deiscência da
Depois que a exposição superior e inferior adequada é obtida, a ferida que exigiu ressutura. A deiscência é um risco particular se a
dissecção lateral subperiosteal é feita para expor a borda medial da incisão se estender até C3, onde os tecidos sobrejacentes podem ser
articulação facetária C1-C2 e pode se estender lateralmente até as finos e intimamente aderentes ao corpo vertebral subjacente. A
massas laterais. A dissecção além da borda lateral da faceta C1–C2 dificuldade no fechamento da ferida também pode ocorrer se a grade
arrisca lesão da artéria vertebral, que geralmente se encontra a no óssea for excessiva ou colocada incorretamente. sua dificuldade pode
mínimo 20 mm da linha média.40 ser gerenciada assegurando-se que as grades sejam rebaixadas além
da margem anterior do corpo vertebral ou criando dobras laterais para
Em uma abordagem transoral pura, a exposição é limitada pela ajudar a fornecer comprimento de tecido adicional para auxiliar na
distância interdental e pelo grau de extensão do pescoço. cobertura.
As distâncias interdentais recomendadas para permitir um corredor As complicações vasculares também são um risco inerente a este
cirúrgico apropriado devem ser de pelo menos 25 mm. Patologias procedimento. A hemorragia venosa das veias epidurais pode ser
associadas, incluindo rigidez da articulação temporomandibular, controlada tipicamente com o uso de celulose e pastilhas algodoides.
cifose cervical e invaginação basilar, podem dificultar a abordagem A hemorragia arterial devido a lesão da artéria vertebral ou de seus
cirúrgica. O uso de um retrator Mayield e um rolo abaixo das ramos pode ser mais problemática. Sangramento excessivo ou
omoplatas podem permitir a hiperextensão adequada do pescoço descontrolado pode ocorrer se a dissecção não for realizada
para facilitar a abordagem. A adição de uma mandibulotomia pode subperiostealmente ou se desviar muito lateralmente para as artérias
aumentar ainda mais a exposição. A dibulotomia no homem é vertebrais. Pode ocorrer hemorragia com risco de vida ou isquemia
conseguida com uma incisão na linha média do lábio inferior ao redor da artéria basilar, especialmente em pacientes idosos. O tamponamento
do queixo em forma de C e, em seguida, direto para o osso hióide do sangramento com agentes hemostáticos e cera óssea pode resultar
para expor o aliado subperioste da mandíbula.41 Placas de titânio são em falso aneurisma ou sangramento tardio, exigindo cirurgia de
então para fechamento posterior; os orifícios dos parafusos devem urgência ou embolização por balão . .
ser perfurados antes da realização da osteotomia real, pois tudo isso
diminui o risco de má oclusão pós-operatória. A mandíbula é então
osteotomizada entre os incisivos centrais, sem remoção evidente de
um incisivo. Outra incisão é então feita para dividir a mucosa bucal Após a cirurgia, a via aérea permanece em risco de edema,
inferior, com a incisão caindo entre os orifícios do ducto submaxilar hemorragia ou drenagem contínua. Devido a este risco, alguns
e abaixo da língua. A mandíbula dividida é então retraída lateralmente. pacientes podem necessitar de retenção do tubo endotraqueal (ET)
por um dia inteiro após a cirurgia. A retenção do tubo ET é
Se for tomada a decisão de dividir também a língua, isso deve ser frequentemente determinada pela avaliação do inchaço do tecido
feito na linha média, com cuidado para não ferir a epiglote.41 mole em radiografias cervicais laterais pós-operatórias. Um tubo
nasogástrico também é colocado e retido por 5 a 7 dias para evitar o relux.45 Cuidado
a colocação intraoperatória de afastadores para garantir que e a camada superficial da fáscia cervical profunda são
a língua e os lábios não fiquem presos e a aplicação de divididas em linha com a incisão para expor a borda anterior
hidrocortisona tópica pode ajudar a diminuir o edema do esternocleidomastóideo (Fig. 18.8B). Com a ajuda de um
orofaríngeo pós-operatório. Se uma abordagem de divisão estimulador de nervo, o ramo marginal mandibular do nervo
da língua for planejada, uma traqueotomia deve ser considerada. facial (VII par craniano) é isolado e protegido. Como os ramos
do nervo mandibular são supericiais às veias de cruzamento
laterais, a ligadura da veia retromandibular ao se unir à veia
Técnica Retrofaríngea Anteromedial
jugular interna e a manutenção da dissecção profunda e
Descrito por deAndrade e McNab em 196937 e posteriormente inferior à veia durante a exposição ajudam a proteger o ramo
por McAfee e colaboradores em 1987,36 o acesso retrofaríngeo supericial do nervo facial.
anteromedial é a extensão superior do acesso anteromedial Em seguida, a camada supericial da fáscia cervical
à coluna cervical inferior, conforme descrito por South wick profunda é incisada anteriormente ao esternocleidomastóideo
e Robinson.46 Semelhante ao acesso anteromedial para a e a bainha carotídea é identificada pela palpação do pulso
coluna cervical inferior, a familiaridade com os planos carotídeo. Os linfonodos digástricos e a glândula
fasciais é vital para a compreensão da abordagem. Esses submandibular são ressecados e o ducto salivar é suturado
planos incluem (1) a fáscia supericial contendo o platisma; para evitar uma ístula. Os músculos estilo-hióideo e digástrico
(2) a camada superficial da fáscia profunda estendendo-se são identificados e ligados para ajudar a mobilizar o osso
do esternocleido mastóideo anteriormente e envolvendo o hióide para melhorar a exposição. A lesão do nervo facial
trapézio posteriormente; (3) a camada média da fáscia pode ocorrer com tração superior excessiva do músculo
profunda que cobre os músculos da cinta e a fáscia omo- estilo-hióideo. O estimulador de nervo é utilizado para
hióidea e visceral que circunda a glândula tireoide, laringe, identificar e mobilizar completamente o nervo hipoglosso, que é retraído
traqueia, faringe e esôfago; e (4) a camada profunda da fáscia O espaço retrofaríngeo é penetrado usando dissecção
cervical, que inclui a fáscia alar conectando as duas bainhas romba para desenvolver o plano entre a bainha carotídea
carotídeas lateralmente e fundindo-se na linha média com a lateralmente e a fáscia visceral contendo a laringe e a faringe
fáscia visceral e a fáscia pré-vertebral cobrindo os músculos medialmente. A exposição pode ser melhorada ligando
escaleno e longo do colo e o ligamento longitudinal anterior . Fig. sequencialmente
18.7). os ramos de amarração da artéria carótida
Uma incisão submandibular transversal é usada nesta e veia jugular, que podem incluir a artéria e veia tireóidea
abordagem, estendendo-se do processo mastóide e superior, artéria e veia lingual, artéria e veia faríngea
estendendo-se até a linha média ao nível do hióide. Para ascendente e artéria e veia faciais (Fig. 18.8C). O nervo
completar uma incisão em forma de T, a abertura é estendida laríngeo superior é identificado, protegido e mobilizado à
ao longo da face anterior do músculo esternocleidomastóideo (Fig. medida
18.8A).que
elese
platisma
desloca de sua origem próximo ao gânglio nodoso até a la
B
UMA
FIGO. 18.7 Abordagem ântero-medial da coluna cervical superior. (A) A dissecção é feita através
de uma abordagem retrofaríngea como uma extensão da abordagem Southwick-Robinson para a coluna cervical inferior.
(B) O músculo longo do colo é retraído para expor o tubérculo anterior do atlas e o corpo do áxis.
Digástrico m. Mandibular s.
hipoglosso s.
Mandíbula
Facial A.
III
Lingual A.
Esternocleidomastóideo m.
Facial v.
UMA
Espinhal Lingual v.
acessório s.
E aí. tireóide v.
B
Removido
disco C2-C3
Longus colli m.
Superior
laríngeo s.
Esternomastóide m.
C D Conteúdo carotídeo
FIGO. 18.8 (A) Incisão transversal submandibular do lado direito. (B) A borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo é mobilizada e o tendão digástrico é seccionado. A glândula salivar submandibular e os
linfonodos digástricos jugulares são ressecados. O nervo hipoglosso é identificado e mobilizado. (C) A bainha
carotídea é aberta e os ramos arterial e venoso são ligados. (D) O nervo laríngeo superior é identificado e protegido.
A fáscia pré-vertebral que recobre o corpo vertebral, o

Técnica Retrofaríngea Anterolateral
disco intervertebral e o longus colli são agora visíveis (Fig.
18.8D). os dois longos do colo convergem na linha média Descrita por Whitesides e Kelly,47 a abordagem
no tubérculo anterior do atlas. Como os nervos hipoglosso, anterolateral retrofaríngea fornece exposição da coluna
glossofaríngeo, vago e acessório e a artéria carótida cervical superior por meio da transecção parcial do
interna e a veia jugular estão presos ao occipital quando esternocleidomastóideo e prosseguindo lateralmente e posteriormente à
saem de seus respectivos forames, eles podem ser lesados 18.9). Como resultado, os principais ramos dos nervos
com retração vigorosa ou dissecção lateral superior a 2 carotídeo externo e laríngeo não são perturbados. Embora
cm da linha média. Além disso, a retração anterior esta exposição permita a extensão distal para incluir T1,
excessiva da faringe pode resultar em lesão dos ramos sua extensão superior é limitada ao anel do atlas. Porque
faríngeo e laríngeo do nervo vago. Nesse ponto, uma a artéria carótida interna; veia jugular; e os nervos vago,
incisão na linha média sobre o basioccipital, atlas e áxis acessório e hipoglosso estão presos ao crânio, a retração
pode ser realizada, e o ligamento longitudinal anterior e o adequada necessária para expor o basioccipital resultaria
em lesãopara
músculo longo do pescoço podem ser dissecados subperiostealmente dessas
obterestruturas.
exposição lateral da coluna cervical.
UMA
C
FIGO. 18.9 Acesso retrofaríngeo ântero-lateral. (A) Uma incisão na pele é feita a partir da mastóide
ao longo da face anterior do esternocleidomastóideo. (B) Esta abordagem envolve a dissecção
anterior ao esternocleidomastóideo, mas posterior à bainha carotídea. (C) As estruturas
neurovasculares encontradas nesta abordagem incluem o conteúdo e ramos carotídeos, nervos
laríngeos superiores, nervo hipoglosso e alça cervical.
Uma incisão cutânea longitudinal é feita a partir da Em seguida, pode-se proceder lateralmente e
mastóide estendendo-se distalmente e anteriormente ao posteriormente à bainha carotídea e dissecá-la livre do
longo da face anterior do músculo esternocleidomastóideo. esternocleidomastóideo. O conteúdo carotídeo é retraído
A veia jugular externa é identificada e ligada, e o nervo junto com o nervo hipoglosso anteriormente e o músculo
auricular maior correndo paralelo à veia jugular externa é esternocleidomastóideo e o nervo acessório posteriormente.
poupado, se possível. o esternocleidomastóideo agora é O plano entre a fáscia alar e pré-vertebral é desenvolvido
proeminente; se for necessária apenas uma exposição com dissecção romba para expor os processos transversos
limitada (C1–C2), pode-se considerar a preservação do e o aspecto anterior de C1–C3. A proeminência óssea mais
esternocleidomastóideo. Na maioria dos casos, os músculos pronunciada lateralmente é o processo transverso de C1.
esternocleidomastoideo e esplênio da cabeça são descolados Embora o basioccipital, o clivus e o esfenóide possam ser
da mastoide, deixando uma borda fascial para reparo palpados por essa abordagem, eles são mal visualizados.
posterior. O nervo acessório espinhal entra no Quando o nível apropriado é identificado, uma incisão
esternocleidomastoideo aproximadamente 3 cm distal à ponta da longitudinal
mastoide, que
na deve
linha ser identificado
média é feita noemeio
protegido.47
do corpo vertebral, e
o ligamento e os músculos sobrejacentes são dissecados Platisma m.

subperiostemente e lateralmente. Alternativamente, se for necessária
maior exposição lateral, os músculos longus colli e capitis podem ser Vertebral
separados de sua inserção óssea no processo transverso e retraídos fáscia
anteriormente. Isso proporciona exposição direta às raízes nervosas,

processos transversos e artéria vertebral, mas perturba os ramos
Esternocleido
comunicantes simpáticos e pode causar a síndrome de Horner. mastóide m.
III
Complicações
Espinhal n.
As complicações comuns às abordagens retrofaríngeas anterolateral
e anteromedial incluem obstrução das vias aéreas, hemorragia e lesão
nervosa. Obstrução das vias aéreas e dificuldade de deglutição
secundária a hematoma ou edema de faringe e laringe podem ser uma
Escaleno m. Vertebral A.
complicação imediata com risco de vida. Normalmente, a intubação
nasotraqueal é adequada; no entanto, uma traqueostomia pode ser
considerada no pré-operatório ou no pós-operatório para o manejo
das vias aéreas se essa complicação for esperada ou encontrada.
FIGO. 18.10 A abordagem de Verbiest. O esternocleidomastóideo e a
Hemorragia da artéria carótida, veia jugular ou seus ramos podem
bainha carotídea são identificados e retraídos lateralmente, e as estruturas
ocorrer e podem ser difíceis de controlar. viscerais são retraídas medialmente. O tubérculo anterior do processo
transverso é identificado pela palpação. As inserções musculares do
A disfunção laríngea e faríngea pode resultar da retração dos longus colli, longus capitis e escaleno anterior são dissecadas nitidamente
até o osso, e o tubérculo anterior é limpo de tecidos moles. As lamelas
nervos laríngeos. Os pacientes devem ser orientados no pré-operatório
costotransversais podem ser ressecadas para fornecer exposição à artéria
a esperar diiculdade com fonação e deglutição, especialmente no pós-
vertebral e ao nervo espinhal situados posteriormente.
operatório imediato. Os problemas podem persistir se o ramo externo
do nervo laríngeo superior for sacrificado ou seccionado. Em três dos
cinco casos relatados por deAndrade e McNab,37 persistiram
rouquidão pós-operatória persistente, fadiga laríngea e incapacidade
de produzir tons agudos. A lesão do nervo acessório espinhal pode
ocorrer, particularmente com a abordagem retrofaríngea anterolateral.
Deve-se ter cuidado para identificar e proteger esse nervo no

intraoperatório, pois danos iatrogênicos podem resultar em fraqueza
dos músculos esternocleidomastóideo e trapézio no pós-operatório.
C5
C3
Exposição Anterior da Coluna Cervical Inferior
C6
Semelhante às abordagens da coluna cervical superior, as exposições
anteriores da coluna cervical inferior podem ser divididas em
abordagens anterolateral e anteromedial com base em sua relação
com a bainha carotídea. Descrita pela primeira vez por South wick e
C7-T1
Robinson,46 a abordagem anteromedial emprega o intervalo entre o
esternocleidomastóideo lateralmente e os músculos cinta e complexo
traqueoesofágico medialmente e é utilizada na maioria dos casos. Em
circunstâncias especiais, a abordagem anterolateral descrita por
Henry48 e Hogson49 pode ser utilizada.
Hogson49 descreveu uma abordagem da coluna cervical inferior na FIGO. 18.11 A anatomia da superfície pode ajudar a identificar o nível
qual a dissecção era feita posteriormente à bainha carotídea para aproximado dos corpos vertebrais na coluna cervical. O osso hióide está
expor as faces anterior e lateral. Verbiest50 descreveu uma sobre C3, a cartilagem tireóide sobre C5, o anel cricóide está em C6 e o nível
modificação da abordagem original para a exposição da artéria supraclavicular está na região C7-T1.
vertebral. A dissecção anterior à bainha carotídea, como na técnica

anteromedial de Smith-Robinson, proporciona maior exposição lateral na região C6-T1. Embora um cirurgião destro possa preferir a
da coluna cervical e pode ser melhor nos casos em que a lesão está abordagem do lado direito, o nervo laríngeo recorrente apresenta
localizada mais lateralmente ou se a artéria vertebral deve ser exposta. maior risco de lesão, pois pode deixar a bainha carotídea em um nível
O nervo espinhal também pode ser identificado posteriormente à mais alto no lado direito. O osso hioide recobre a terceira vértebra, a
artéria vertebral (Fig. 18.10). cartilagem tireoide recobre o espaço do disco intervertebral C4-C5 e
Para minimizar a lesão do nervo laríngeo recorrente, a coluna o anel cricoide está na vértebra C6 (Fig. 18.11).6 Em muitos casos,
cervical é frequentemente abordada a partir do let, particularmente quando o pescoço está
uma posição significativamente estendida, esses pontos de referência nervo laríngeo superior e fornece acesso à face anterior e lateral da
podem ser deslocados inferiormente em relação aos corpos vertebrais; coluna cervical. A extensão superior desta abordagem permite o
mover a incisão um pouco mais para cima pode ajudar a acomodar a acesso à coluna cervical superior conforme descrito por Whitesides
merda. A incisão horizontal é usada na maioria dos casos, mas uma e Kelly47 (ver “Técnica Retrofaríngea Anterolateral”). Uma incisão
incisão vertical anterior ao esternocleidomastóideo pode ser cutânea transversal ou oblíqua é feita do lado direito. O tecido
necessária nos casos em que vários níveis precisam ser expostos. subcutâneo e o músculo platisma são divididos e os ramos da veia
jugular externa são ligados, mas os nervos cutâneos devem ser
protegidos se possível. a borda posterior do músculo
Abordagem Anteromedial
esternocleidomastóideo é identificada; dissecção romba deve seguir
Uma incisão transversal em linha com a prega cutânea é feita a partir a almofada de gordura através do triângulo posterior da coluna
da linha média além da face anterior do músculo esternocleido cervical. A dissecção deve ficar anterior ao músculo escaleno anterior
mastóideo. A pele e o tecido subcutâneo são levemente minados, e a e anterior ao tubérculo anterior do processo transverso para evitar
divisão do músculo platisma é completada. O músculo platisma pode lesões na artéria vertebral ou raiz nervosa. Se a retração do músculo
ser dividido horizontalmente ou verticalmente. A retração do músculo esternocleidomastóideo for difícil, o terço posterior e o músculo omo-
dividido expõe o músculo esternocleidomastóideo lateralmente e os hióideo podem ser divididos para aumentar a exposição. O plexo
músculos da cinta medialmente. As veias jugulares anterior e externa simpático cervical na face lateral da musculatura pré-vertebral deve
podem ser encontradas e podem ser ligadas para melhorar a ser identificado e protegido. A fáscia tebral pré-verbal e o músculo
exposição. A fáscia cervical profunda é dividida entre o músculo longus colli são incisados na linha média para exposição subperiosteal
esternocleidomastóideo e os músculos da cinta, e a dissecção romba da coluna cervical. Após a palpação do tubérculo anterior do processo
do dedo é feita através da fáscia pré-traqueal enquanto palpa e retrai transverso, o tubérculo anterior pode ser removido para se ter acesso
a bainha carotídea lateralmente. à artéria vertebral e ao plexo venoso.
Um retrator auto-retentor é posicionado para expor a fáscia pré-

vertebral e os músculos longus colli. Deve-se ter cuidado para não
entrar na bainha carotídea lateralmente para evitar lesão da artéria
carótida, veia jugular interna ou nervo vago. Muito cuidado também Complicações
deve ser exercido medialmente, porque os músculos da cinta A complicação mais devastadora é a deterioração neurológica. A
envolvem a glândula tireoide, a traqueia e o esôfago. A dissecção maioria das lesões na medula espinhal ou nas raízes nervosas está
cirúrgica não deve entrar no plano entre a traqueia e o esôfago, pois associada a contratempos técnicos. Em pacientes mielopáticos,
o nervo laríngeo recorrente está em risco. Um afastador auto-retentor atenção deve ser dada ao posicionamento adequado do pescoço,
afiado deve ser evitado para evitar a perfuração do esôfago intubação nasotraqueal ibero-traqueal acordado e monitoramento
medialmente. intraoperatório da função da medula espinhal. Deve-se ter o máximo
Também é importante verificar o pulso arterial temporal quando o cuidado ao remover os osteófitos e o material do disco no canto
afastador é afastado porque a oclusão prolongada da artéria carótida lateral próximo à articulação descoberto-tebral para evitar lesão da
pode causar isquemia cerebral e acidente vascular cerebral. A artéria raiz nervosa. Se a remoção do ligamento longitudinal posterior ou
tireóidea superior é encontrada acima de C4, e a artéria tireóidea osteófitos for necessária devido a fragmentos de disco perfurantes
inferior é vista abaixo de C6. Esses vasos devem ser identificados e ou grandes osteófitos, um microscópio cirúrgico deve ser usado. Se
ligados conforme necessário. Deve-se também estar ciente do ducto forem descobertas complicações neurológicas no pós-operatório,
torácico abaixo de C7 durante a abordagem lateral. deve-se administrar dexametasona e obter uma radiografia lateral
A dissecção adicional é realizada palpando as margens proeminentes para determinar a posição da grade óssea. A tomografia
do disco (“colinas”) e corpos vertebrais anteriores côncavos (“vales”). computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) podem ser
valiosas na determinação de hematoma ou contusão do cordão. Se
Uma pinça hemostática é fixada na fáscia perivertebral para houver suspeita de hematoma ou tecido ósseo como causa de
localizar o nível e uma radiografia lateral é feita. Quando o nível mielopatia pós-operatória, é necessária uma reexploração rápida.
correto é confirmado, a exposição é completada dividindo-se a fáscia A obstrução das vias aéreas após a extubação pode ocorrer no
pré-traqueal e o ligamento longitudinal anterior na linha média para pós-operatório. Deve-se ter certeza de que o paciente pode trocar ar
minimizar o sangramento e prevenir lesão da cadeia simpática e antes da extubação. Nos casos em que a vertebrectomia múltipla foi
mobilização subperiosteal do longo do colo lateralmente. A dissecção realizada com retração dos tecidos moles por um período prolongado,
lateral muito vigorosa pode danificar a artéria vertebral ou as raízes a intubação deve continuar por alguns dias até que o edema
nervosas, especialmente ao nível do espaço do disco intervertebral.20 retrofaríngeo desapareça. Os corticosteróides podem ser usados para
Ao nível do corpo vertebral, a face anterior do forame transverso diminuir o edema nesses casos.
oferece alguma proteção à artéria vertebral. No pós-operatório, um paciente submetido a uma operação
prolongada para descompressão da medula espinhal deve ser
intubado por 2 a 3 dias até que o edema retrofaríngeo desapareça. Os
corticosteroides podem diminuir o edema grave no pós-operatório. A
Abordagem Anterolateral
obstrução das vias aéreas e a dificuldade de deglutição devido ao
Ao realizar a dissecção posterior à bainha carotídea, a abordagem edema retrofaríngeo podem exigir reintubação ou traqueostomia.
anterolateral evita o vaso tireoidiano, vago
Complicações hemorrágicas graves após cirurgia cervical A incidência de nervo laríngeo não recorrente no lado direito
anterior são raras, mas complicações de feridas relacionadas pode chegar a 2,7%.55
a hematomas são comuns, com incidência de 5,6% em uma série.51 Se a rouquidão persistir por mais de 6 semanas após a
O sangramento arterial da artéria tireóidea superior ou inferior cirurgia cervical anterior, a laringoscopia deve ser feita para
pode ser prevenido por identificação cuidadosa e ligadura avaliar as cordas vocais e os músculos laríngeos. O tratamento
durante a cirurgia. Deve-se tomar cuidado para não dissecar do nervo laríngeo inferior deve incluir a espera de pelo menos
muito mais tarde porque a artéria vertebral está em perigo 6 meses para que ocorra a recuperação espontânea da função.
junto com as raízes nervosas. As rupturas na artéria vertebral Tratamento adicional ou cirurgia pelo otorrinolaringologista
pode ser necessário em casos persistentes.
III
devem ser reparadas pela exposição direta do vaso no forame,
em vez de simplesmente tapar o local do sangramento. Lesões A lesão da cadeia simpática pode resultar na síndrome de
da artéria carótida ou da veia jugular interna são extremamente Horner. A cadeia simpática cervical encontra-se na superfície
raras. Um hematoma raramente pode ser responsável pela anterior dos músculos longos do pescoço, posteriormente à
obstrução das vias aéreas ou compressão da medula espinhal. bainha carotídea. A dissecção subperiosteal é importante para
O paciente deve ter a cabeça elevada no pós-operatório evitar danos a esses nervos. A síndrome de Horner geralmente
imediato, pois a origem do sangramento é frequentemente é temporária, mas pode ser permanente em alguns casos. A
venosa. A hemostasia meticulosa e a colocação de um dreno incidência de síndrome de Horner permanente é inferior a 1%.
devem ser rotina para prevenir essas complicações. A consulta oftalmológica pode ser necessária para o tratamento da ptose.
A perfuração esofágica é uma complicação rara, mas grave,
da fusão da coluna cervical anterior, ocorrendo em cerca de 1
Abordagem anterior da junção cervicotorácica
de 500 procedimentos. Afastadores pontiagudos devem ser
evitados e o manuseio suave das estruturas mediais é As abordagens anteriores da junção cervicotorácica são
obrigatório. Nos casos de revisão, o uso de sonda nasogástrica desafiadoras devido à proximidade dos grandes vasos e do
pode auxiliar na identificação do esôfago no intraoperatório. esterno e da clavícula sobrejacentes (Fig. 18.12). Três
Se houver suspeita de perfuração durante a cirurgia, pode-se abordagens principais foram descritas para abordar o acesso
injetar azul de metileno para melhor visualização. A perfuração nessa região: a abordagem anterior modificada, a abordagem
freqüentemente não é reconhecida até que o paciente de divisão do esterno e a abordagem transtorácica.56–58 Cada
desenvolva abscesso, ístula traqueoesofágica ou mediastinite abordagem tem suas próprias vantagens e desvantagens,
no pós-operatório.52 O tratamento usual consiste em portanto, deve ser escolhida de acordo. teoricamente, a
antibióticos intravenosos, alimentação nasogástrica, drenagem, abordagem anterior modificada pode fornecer visualização e
desbridamento e reparo. Recomenda-se uma consulta precoce comacesso às estruturas
cirurgiões de cabeçaespinhais
e pescoço. anteriores de C4 a T4, mas
Rouquidão menor ou dor de garganta após a fusão cervical requer ressecção da clavícula medial e articulação
anterior pode ser devido a edema ou intubação endotraqueal esternoclavicular. Da mesma forma, a abordagem esternal-
e ocorre em quase metade dos pacientes. No entanto, a splitting, quando combinada com a abordagem anteromedial
paralisia do nervo laríngeo recorrente pode ser a causa de do colo, oferece acesso de C4 a T4 através da retração dos
rouquidão persistente em alguns pacientes. Até 11% dos grandes vasos. Embora a abordagem transtorácica forneça
pacientes podem apresentar algum grau de paralisia do nervo exposição adequada à coluna torácica superior, o acesso à
laríngeo recorrente após cirurgia da coluna cervical anterior,53 coluna cervical é limitado, na melhor das hipóteses, a C7.
com rouquidão permanente ocorrendo em 2% a 4% dos Dados os desafios inerentes à acessibilidade, vários algoritmos
pacientes.54 O nervo laríngeo superior é um ramo do gânglio dependentes de imagens e variáveis demográficas foram desenvolvidos para
inferior do nervo vago, e viaja junto com a artéria tireóidea
superior para inervar o músculo cricotireóideo. A lesão desse
Abordagem Anterior Modificada
nervo pode resultar em rouquidão, mas muitas vezes produz
sintomas como fadiga fácil da voz. O nervo laríngeo inferior é O paciente é posicionado em decúbito dorsal na mesa de
um ramo recorrente do nervo vago que inerva todos os operação com uma saliência entre as escápulas. Normalmente,
músculos laríngeos, exceto o cricotireóideo. uma incisão angular é usada para essa abordagem. O membro
No lado esquerdo, o nervo laríngeo recorrente passa sob o transverso é feito 2 cm proximal e paralelo à clavícula
arco da aorta e é protegido no sulco geal traqueoesofágico. esquerda, estendendo-se da linha média até a borda lateral do
No lado direito, o nervo recorrente percorre a artéria subclávia, esternocleidomastóideo. O ramo transverso geralmente é
passando dorsomedial ao lado da traqueia e do esôfago. É lateralizado, pois o nervo laríngeo recorrente deixa um trajeto
vulnerável ao passar da artéria subclávia para o sulco menos variável.61 O ramo vertical parte da face medial da
traqueoesofágico direito. O nervo laríngeo recorrente deve ser incisão transversa e se estende distalmente além da junção
localizado ao trabalhar de C6 para baixo. A melhor diretriz para manúbrio-esternal. O platisma é dividido em linha com a
sua localização é a artéria tireóidea inferior. O nervo geralmente incisão na pele e rebaixado proximal e distalmente para
entra no sulco traqueoesofágico, onde a artéria tireóidea mobilizar o músculo. Em alguns casos, as veias supericiais e
inferior entra no polo inferior da tireóide. Também é mais a veia jugular externa são mobilizadas. No entanto, eles podem
comum que o nervo laríngeo inferior direito não seja recorrente, precisar ser cauterizados conforme necessário para exposição.
onde viaja diretamente do nervo vago e da bainha carotídea Os músculos da cinta e esternocleidomastóideo são
para a laringe. dissecados e divididos subperiostealmente da clavícula medial e
interno interno
carótida A.
jugular v.
Laríngeo superior A. e v.
Externo
carótida A. Cartilagem da tireoide
Comum
carótida A.
Jugular interna v.
Ligamento cricotireóideo
Cricotireóide A.
Cartilagem cricoide
Tireóide média v.
Glândula tireóide
Vertebral A. Escaleno anterior m.
frênico n.
frênico n.
Duto torácico
Subclávia A.
Tireocervical
porta-malas
Subclávia v.
Vago n.
1ª costela
Recorrente à esquerda
laríngeo s.
Braquiocefálico v.
Traquéia
FIGO. 18.12 O acesso anterior à junção cervicotorácica é complicado pela proximidade dos grandes vasos e estruturas
neurais associadas.
manúbrio e retraída proximalmente. Com cuidado para evitar a veia A fáscia pré-vertebral que recobre a face anterior das vértebras de
subclávia, a clavícula é osteotomizada na junção do terço médio e C4 a T4 pode agora ser visualizada.
medial e desarticulada do manúbrio com divisão da primeira
cartilagem costal.
Em alguns casos, a veia tireóidea inferior pode situar-se medialmente
Abordagem de divisão do esterno
no campo cirúrgico e necessitar de ligadura para exposição.
Em seguida, desenvolve-se o intervalo entre a bainha carotídea Combinada com a abordagem anteromedial da coluna cervical, a
lateralmente e os músculos da cinta, esôfago e traqueia medialmente. abordagem esternal-splitting fornece acesso à junção cervicotorácica
O músculo do nervo laríngeo recorrente deve ser identificado na de C4 a T4, particularmente em pacientes obesos ou musculosos.
abordagem do lado direito, enquanto o ducto torácico deve ser Uma incisão cutânea vertical é feita anteriormente ao músculo
protegido e poupado com a abordagem do lado esquerdo. Nesse esternocleidomastóideo e estendida ao longo da linha média da
nível, o nervo laríngeo recorrente já se encontra com segurança incisura supraesternal proximalmente até o processo xifóide
dentro do sulco traqueoesofágico com uma abordagem lateral. distalmente. Proximalmente, após a divisão do músculo platisma e
Com o uso de afastadores manuais, a junção cervicotorácica da fáscia cervical supericial, é realizada dissecção romba entre a
pode agora ser acessada pela mobilização cuidadosa do esôfago, bainha carotídea lateralmente situada e as estruturas viscerais
traqueia e artéria e veia braquiocefálica direita para a direita do mediais. Distalmente, o tecido mole subcutâneo sobre o esterno é
paciente, enquanto a bainha carótida esquerda e as veias dividido em linha com a incisão da pele, e o espaço retroesternal é
braquiocefálica e subclávia são retraídas para a esquerda. . desenvolvido com
dissecção do dedo. Isso ajuda a retrair a pleura parietal da superfície

Abordagens posteriores
posterior do esterno e da cartilagem costal. O esterno é cortado
longitudinalmente com uma serra oscilante. A veia tireóidea inferior As exposições posteriores da coluna cervical estão entre as
localizada imediatamente proximal à incisura supraesternal deve ser exposições mais seguras e utilizadas para o manejo de distúrbios da
evitada. Um auto-retentor é inserido para dividir o esterno. coluna cervical, permitindo acesso direto aos elementos posteriores
do occipital à coluna torácica.6,62 A anatomia particular da coluna
A dissecção romba é realizada da porção cranial em direção à cervical superior e a transicional a anatomia da junção cervicotorácica
caudal até que a veia braquiocefálica fique exposta. também deve ser compreendida ao abordar essas regiões III
Como na abordagem anterior modificada da junção cervicotorácica, posteriormente.
o esôfago, a traqueia, a bainha carótida, a artéria subclávia e a veia
braquiocefálica são retraídas para a esquerda do paciente, enquanto
o esôfago, a traqueia e a artéria e veia quiocefálica do sutiã direito
Abordagem Posterior à Coluna Cervical Superior
são mobilizados Para a direita. A fáscia pré-vertebral pode agora ser
dividida na linha média para fornecer acesso aos corpos vertebrais A abordagem posterior da coluna cervical superior garante excelente
C4-T4. acesso aos elementos posteriores do occipital, atlas e áxis, permitindo
fácil descompressão e fusão atlantoaxial e occipitocervical. A
exposição começa com uma incisão na linha média que se estende
do ínion ao processo espinhoso C4, um comprimento de incisão que
Abordagem Transtorácica
pode ser adaptado dependendo da patologia tratada. A incisão deve
Com o paciente em decúbito lateral esquerdo, o tórax direito é cair ao longo de um plano interno na linha média que separa os
preparado e coberto. As proeminências ósseas são acolchoadas de músculos da inervação segmentar fornecida pelos ramos direito e
acordo, e um rolo lateral é colocado na axila para evitar posterior dos nervos cervicais. Permanecer na linha média, dentro do
comprometimento neurovascular da extremidade superior esquerda. plano avascular do ligamento nucal, minimiza o sangramento e o
Uma abordagem do lado direito é preferida devido à localização dos risco de lesão ao tecido muscular circundante e às estruturas
grandes vasos e do coração na abordagem do lado esquerdo. Uma neurovasculares, ao mesmo tempo em que fornece uma camada de
toracotomia padrão centrada na terceira costela fornece acesso à tecido resistente para fechamento de tecido no final do caso. Este
vértebra torácica superior, mas a exposição à região cervical baixa é princípio é especialmente importante na coluna cervical, pois a
restrita. Uma entrada no nível da primeira ou segunda costela não musculatura cervical posterior é particularmente vascular.
melhora o acesso porque essas costelas são muito mais curtas e a
escápula interfere posteriormente. Se a localização da patologia for na junção occipitocervical, ou
A incisão é feita começando na linha axilar anterior e estendendo- seja, no caso de impressão basilar, fratura do odontóide com fratura
se posteriormente até a borda lateral dos músculos paravertebrais. A de C1, ou tumor, os marcos ósseos podem ser usados para determinar
escápula é retraída lateralmente pela divisão dos músculos trapézio o nível apropriado. A protuberância occipital externa e o processo
e grande dorsal. O espaço subescapular é desenvolvido com espinhoso de C2 normalmente podem ser facilmente palpados, com
dissecção romba e a terceira costela é identificada pela contagem a incisão feita a partir do íon caudal aproximadamente 8 cm. Conforme
regressiva a partir da entrada torácica. discutido anteriormente, a dissecção é continuada através do
Enquanto protege o feixe neurovascular intercostal, a costela ligamento nucal, e os músculos paraespinhais são removidos de C3
apropriada é dissecada subperiostealmente e ressecada anterior e até o occipital. O cirurgião deve ser cauteloso ao dissecar a borda
posteriormente tanto quanto possível. Um espalhador de costela é inferior do forame magno, pois pode ocorrer sangramento incontrolável
inserido e o pulmão é retraído anteriormente. A pleura parietal é de um grupo de veias presentes nesse local.
incisada sobre a artéria vertebral, certificando-se de identificar os
vasos segmentares. A dissecção subperiosteal aguda da protuberância e lâmina occipital
externa é realizada, e cuidados são tomados para proteger as artérias
Complicações vertebrais na borda lateral do atlas. Com uma cureta ou um elevador,
Fraqueza pós-operatória secundária à fraqueza da musculatura da o ligamento atlanto-occipital posterior pode ser separado do lábio
cintura escapular da ressecção articular pode ocorrer. O ducto posterior do forame magno, se necessário.
torácico deve ser identiicado se for abordado pelo lado. Se danificado,
o ducto torácico deve ser duplamente ligado proximal e distalmente O nervo occipital maior (C2) e o terceiro nervo occipital cruzam o
para evitar quilotórax. Deve-se ter muito cuidado para evitar lesões campo e seguem lateralmente nos músculos paracervicais.
nos nervos simpáticos, na cúpula da pleura no nível de T1, nos A dissecção subperiosteal e evitar a dissecção lateral vigorosa
grandes vasos e no ducto torácico, que passa no ângulo venoso letal devem evitar lesões nesses nervos. Se for necessária a ixação
entre a artéria subclávia e a artéria carótida comum. occipital, o íon é mais espesso em sua proeminência perto da crista,
e a passagem dos fios é possível sem violar ambas as tábuas do
As complicações potenciais dessa abordagem incluem restrição do occipital. Se a fixação do parafuso estiver sendo usada, a compra
movimento escapular e paralisia dos músculos intercostais devido bicortical é recomendada para o occipital, e comprimentos de parafuso
aos aspectos de divisão muscular dessa dissecção. Recomendamos de tipicamente 10 a 12 mm podem ser aceitos nesta região.63
o uso dessa abordagem em pacientes idosos e talvez em pacientes Se for necessário acesso aos elementos posteriores de C1–C2, a
com condições malignas. incisão pode ser estendida inferiormente. Palpação do grande
O processo espinhoso de C2 e o anel de C1 posterior confirmam largura no plano coronal é atingida. Um fio de Kirschner (K-
o nível correto. O arco posterior do atlas é mais profundo wire) pode ser usado para retrair os tecidos moles contendo o
anteriormente do que o occipital e o processo espinhoso de C2, nervo occipital maior e acompanhando o plexo venoso. O ponto
e a articulação facetária de C1-C2 situa-se cerca de 2,5 cm de entrada pode ser aproximado como 3 mm cranial à articulação
anterior à articulação de C2-C3. Um grande elevador largo é facetária C2-C3 e 3 mm medial à borda lateral da faceta inferior
usado para dissecar os músculos paracervicais posteriores dos C2. A perfuração para o parafuso é estritamente sagital e se
arcos de C1 e C2, e deve-se ter cuidado para evitar mergulhar os instrumentos
estende através
no canal
da pars
espinhal.
interarticularis, antes de perfurar a
Uma pequena cureta pode ser útil para remover os ligamentos articulação atlantoaxial aproximadamente na parte pósteromedial
musculares no processo espinhoso biid de C2 enquanto entrando na massa lateral do atlas.72 A excursão lateral da
estabiliza o arco de C2. Os ligamentos capsulares das facetas broca deve ser evitada para evitar risco adicional de lesão da
devem ser preservados para manter a estabilidade. coluna vertebral artérias.
A passagem de fios sublaminares no nível C1-C2 é comum No caso de colocação de um parafuso de massa lateral C1,
porque o canal medular nesse nível é espaçoso, mas a a articulação C1–C2 é o marco anatômico chave a ser identificado.70
passagem nos níveis cervicais inferiores está associada ao sua identificação pode ser facilitada pela retração caudal do
aumento do risco de lesão neurológica. A remoção do ligamento nervo de C2, que expõe a face posterior da massa lateral de
atlantoaxial ou membrana atlanto-occipital não é necessária, C1.69 A dissecção subperiosteal deve ser realizada na borda
exceto nos casos de laminectomia. A separação cuidadosa da inferior do arco posterior de C1. O ponto de partida do parafuso
membrana ou ligamento do osso é tudo o que normalmente é de massa lateral C1 situa-se diretamente na porção média da
necessário para passar os fios sublaminares. sua separação massa lateral. Oten, uma pequena veia emissária está localizada
pode ser realizada com uma cureta de pequeno ângulo ou um neste ponto. O parafuso pedicular de C2 é identificado pelo
pequeno elevador Freer. A leve flexão da cabeça também pode delineamento da borda medial do istmo e das partes do eixo,
ajudar abrindo o espaço entre o anel de C1 e o occipital. A como no parafuso transarticular C1-C2. No entanto, a trajetória
espessura média do anel posterior é de 8 mm e o osso cortical do parafuso pedicular C2 é mais medial e segue o trajeto do
é fino.64 Deve-se ter muito cuidado para não fraturar o anel pedículo, como seria de esperar.69,70
posterior de C1 durante a dissecção do ligamento lavum. Os desafios técnicos associados ao parafuso transarticular
Uma técnica adicional para expor o aspecto lateral de C1 ou C1–C2 e à colocação do parafuso pedicular C2 levaram ao
C2 é elevar o periósteo com um pequeno elevador de Freer. desenvolvimento do parafuso translaminar C2. O uso desse
Isso permite que a artéria vertebral seja protegida na face lateral parafuso é possível devido ao tamanho previsivelmente grande
do arco C1. A dissecção lateral não deve ultrapassar 1,5 cm da da lâmina de C2 combinado com o fato de que o uso desse
linha média em um adulto e 1 cm em uma criança devido ao parafuso elimina a possibilidade de lesão da artéria
risco de lesão da artéria vertebral.65,66 A artéria vertebral cursa vertebral.69,71 O ponto de partida é identificado como a junção
sobre o arco do atlas e perfura o ângulo lateral do a membrana do processo espinhoso de C2 e a lâmina, e a trajetória do
atlanto-occipital posterior, embora imagens pré-operatórias parafuso é paralela à inclinação descendente da face dorsal da
devam ser obtidas para avaliar o curso da artéria vertebral e lâmina contralateral. Deve-se tomar cuidado para não romper o
descartar anatomia vascular anômala. aspecto ventral da lâmina, resultando na colocação do parafuso
dentro do canal espinhal e para garantir que a articulação
Uma breve consideração é dada aqui para a anatomia facetária C2–C3 não seja violada pela colocação de um parafuso muito longo
regional para a técnica de fixação do parafuso transarticular C1–
C2 (Magerl),67–69 massa lateral de C1 e técnica do parafuso
Abordagem Posterior à Coluna Cervical Inferior
pedicular C2 (Harms),69,70 e parafuso translaminar C2.69,71 A
A tomografia computadorizada de corte fino com reconstruções Uma posição de Trendelenburg reversa minimiza o sangramento
sagitais e/ou imagens de ressonância magnética são necessárias venoso e reduz a pressão do LCR (Fig. 18.13). A abordagem
para rastrear totalmente o curso e a estrutura da artéria posterior utiliza uma incisão longitudinal na linha média que se
vertebral. sua imagem é especialmente importante para obter estende acima e abaixo dos segmentos necessários para o
em pacientes reumatóides nos quais um forame transversario procedimento. sua extensão da pele e dos tecidos subcutâneos
anômalo ou alargado é comum, o que pode colocar as artérias é necessária porque a pele da região posterior do pescoço é
vertebrais em risco aumentado com essa técnica. Deve-se menos móvel e mais espessa para retração. A pele é incisada
atentar para a presença de um ponticulus posticus, uma nitidamente, e o eletrocautério é usado para incisar o ligamento
ossificação anômala sobrejacente à artéria vertebral que corre no sulco
nucal
superior
na linha
demédia.
C1, queCom
pode
umocorrer
elevador
emperiosteal
15% da população.
amplo, como
Independentemente da técnica utilizada, o uso intraoperatório um Cobb, a dissecção é realizada subperiostealmente pelos
da luoroscopia anteroposterior e lateral pode informar a processos espinhosos. A penetração inadvertida de instrumentos
inclinação do parafuso no plano coronal e parassagital. no canal espinhal pode ser minimizada examinando-se filmes
Devido à quantidade de angulação cefálica necessária para pré-operatórios em busca de evidências de espinha bívida e
colocar o parafuso transarticular C1-C2, a exposição outros defeitos ósseos e percebendo que, na coluna cervical,
subperiosteal deve se estender até C4.65 . Lâmina C2 as lâminas não se sobrepõem tanto quanto na coluna torácica.
continuando ao longo do contorno ósseo ao redor do canal resultando em espaços interlaminares mais amplos. Deve-se
medular até o máximo tomar cuidado para permanecer subperiosteal, pois a natureza
bifurcada dos processos espinhosos pode resultar em uma extensão bulbos
III
10°
FIGO. 18.13 Posição prona padrão para procedimentos cervicais posteriores.
A posição de Trendelenburg reversa minimiza o sangramento venoso e reduz a
pressão do líquido cefalorraquidiano.
podem ser encontradas veias, que devem ser cauterizadas

conforme necessário. Em geral, a dissecção subperiosteal deve FIGO. 18.14 A técnica de Roy-Camille para parafusos de massa lateral. O
ser realizada na direção caudal-cefálica para minimizar o sangramento.ponto de entrada está próximo ou no centro anatômico da massa lateral e
direcionado 10 graus lateralmente.
A dissecção subperiosteal dos músculos é realizada para
expor os processos espinhosos, lâmina, massa lateral e articulações facetárias.
A dissecção deve se estender lateralmente até o terço medial da
articulação facetária, com preservação da cápsula, a menos que ixação posterior geralmente é necessária. As lesões que podem
uma fusão seja planejada. Extrema cautela é necessária durante exigir estabilização posterior incluem lesões resultantes de
a exposição da lâmina e do espaço interlaminar para evitar ruptura tumores, trauma, instabilidade pós-laminectomia ou infecção. Se
dural e vazamento de LCR. Deve-se ter cuidado na borda lateral os elementos posteriores estiverem intactos, o procedimento
da articulação, pois a raiz nervosa e a artéria vertebral situam-se simples de tripla fiação pode ser feito para uma fusão curta, ou
anteriormente à membrana espinolamelar dos processos hastes podem ser usadas para uma fusão mais longa, usando uma abordagem p
transversos adjacentes. A decorticação vigorosa ou a decapagem A fixação do parafuso pedicular é uma técnica alternativa se
pode danificar o osso fino e, posteriormente, a raiz nervosa e a os elementos posteriores estiverem deficientes. A técnica
artéria vertebral. A artéria segmentar na borda lateral das transpedicular na junção cervicotorácica é um procedimento
articulações facetárias pode ser cauterizada à medida que sai rigoroso com pouquíssima margem de erro. por meio de estudos
entre os processos transversos. Vários afastadores podem ser cadavéricos, foram encontrados os marcos pediculares e as
usados para facilitar a exposição. Para casos de fusão, deve-se características anatômicas da região cérvico-torácica. A
abordagem
expor apenas os níveis a serem fundidos porque a extensão de fusão rastejante posterior padrão é utilizada com a dissecção realizada
é comum.
A suplementação da fusão com placa de massa lateral posterior para expor a massa lateral e as pontas dos processos transversos
pode evitar a necessidade de um colete de halo no pós-operatório. das vértebras torácicas superiores. A articulação facetária a ser
Popularizado pela primeira vez por Roy-Camille e colegas,73 fusionada é limpa de sua cápsula e as margens articulares são
a colocação de parafusos cervicais posteriores requer uma identificadas. O ponto de entrada do pedículo encontra-se na
compreensão completa da anatomia da massa lateral para interseção de uma linha horizontal na porção média dos processos
minimizar a lesão das estruturas neurovasculares associadas. transversos e uma linha vertical na junção lâmina-processo
Diferentes pontos de entrada e orientações dos parafusos foram transverso. seu ponto de entrada do pedículo é 1 mm inferior à
recomendados. Na descrição original de Roy-Camille e articulação facetária e o ponto médio das margens medial para
colaboradores,73 o ponto de entrada era o centro da massa lateral da articulação facetária. O córtex externo é descorticado
lateral, com o parafuso angulado 10 graus lateralmente (Fig. neste ponto com uma pequena broca, e um pequeno elevador de
18.14), enquanto Magerl recomendava que o ângulo de perfuração Penield ou cureta reta é usado para sondar sem corte e entrar no
fosse de 25 graus lateralmente e 45 graus graus superiormente. pedículo. Uma broca de 2,5 mm pode ser usada para entrar no
An et al.5 verificaram que, ao orientar o parafuso 15 graus cefálico pedículo quando este for identificado. A angulação medial é
e 30 graus lateralmente com um ponto de entrada 1 mm medial necessária para a entrada do pedículo no corpo vertebral.
ao centro anatômico da massa lateral, evita-se a articulação facetária eObservou-se
a raiz nervosa.
que a angulação medial varia entre os indivíduos,
portanto, deve ser medida no pré-operatório na preparação para
a cirurgia. Um et ai. relataram mais recentemente que a média da
Abordagem Posterior à Junção Cervicotorácica
angulação medial é de 35,85 graus em C7, 31,65 graus em T1 e
As lesões da junção cervicotorácica são geralmente anteriores, 23,35 graus em T2.74 Comparado com os pedículos da coluna
para as quais extensas abordagens anteriores com ou sem lombar, o diâmetro superoinferior dos pedículos torácicos na junção cervicotorá
diâmetro mediolateral, o que deixa pouca margem para erro no plano 2. A abordagem cirúrgica selecionada deve levar em consideração o local do
mediolateral.74 processo patológico, a saúde do paciente e a habilidade e o nível de conforto

do cirurgião com cada exposição específica.
Complicações 3. Compreender as vantagens e limitações de cada cirurgia
a exposição melhora o resultado do paciente e reduz as complicações.
As complicações associadas às abordagens posteriores da coluna
4. Considerações anatômicas e cirúrgicas na junção occipitocervical e
cervical superior e inferior são incomuns, mas podem ser catastróficas.
cervicotorácica são particularmente desafiadoras e devem ser
O sangramento pode ser minimizado mantendo-se subperiósteo e
completamente compreendidas antes de abordar os processos
dentro da linha média para evitar a entrada na musculatura patológicos nessas regiões.
paraespinhosa. O arco do atlas deve ser dissecado lateralmente 5. As complicações da coluna cervical são raras, mas
apenas cerca de 1,5 cm porque a artéria vertebral está em risco. Deve- potencialmente devastador; planejamento pré-operatório cuidadoso,
se minimizar a dissecção na borda inferior do forame magno para técnica cirúrgica precisa e alto índice de suspeição devem ser mantidos
evitar sangramento venoso incontrolável. para minimizar e identificar complicações.
A lesão neurológica é uma complicação devastadora da cirurgia PRINCIPAIS REFERÊNCIAS

da coluna. É necessário cuidado durante a passagem dos fios 1. An HS, Cotler JM, eds. Instrumentação Espinhal. 2ª edição.
sublaminares ou aplicação dos parafusos para evitar lesões no Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 1990.
cérebro ou na medula espinhal. A dissecção no anel do atlas deve ser Este texto compila o conhecimento de vários autores contribuintes para
feita de maneira suave, pois a pressão direta pode resultar em fratura fornecer informações valiosas sobre indicações cirúrgicas, princípios e
ou deslizamento de um instrumento no canal espinhal. Uma técnicas de instrumentação espinhal nova e clássica.
compreensão completa do tamanho, orientação e relação dos 2. Graham JJ. Complicações da cirurgia da coluna cervical: um relatório de
cinco anos sobre uma pesquisa dos membros da Cervical Spine Research
pedículos e massas laterais com as estruturas neurovasculares
Society pelo Comitê de Morbidade e Mortalidade.
circundantes é imperativa antes que o uso da instrumentação espinhal
Coluna. 1989;14:1046.
seja realizado. A fusão posterior sem laminectomia descompressiva
Uma compilação de relatórios anuais coletados, na época, pelo recém-
tende a comprimir o canal medular.
formado Comitê de Morbidade e Mortalidade liderado por Graham, este
artigo analisou 5 anos de dados submetidos à Cervical Spine Research
Society de seus membros.
PÉROLAS
3. Heller JG, Pedlow FX. Anatomia da coluna cervical. In: Clark CR, ed. A Coluna
1. O tubérculo anterior do processo transverso de C6 é um importante Cervical. 3ª edição. Filadélfia: Lippincott-Raven; 1998:3-36.
ponto de referência da superfície palpável para abordagens cervicais
anteriores. Editado e revisado pelo Comitê Editorial da Cervical Spine Research
2. A chave para entender a abordagem anterior da coluna cervical está em Society, este capítulo fornece a anatomia pertinente necessária para
reconhecer as várias camadas fasciais de revestimento do pescoço. entender a complexa relação das estruturas na coluna cervical.
3. A colocação dos afastadores profundos anteriormente deve ser profunda 4. Miller MD, Chhabra AB, Hurwitz SR, et al., eds. Abordagens Cirúrgicas
ao longo do pescoço para reduzir o risco de lesão da cadeia simpática. Ortopédicas. Filadélfia: Elsevier; 2008:211-329.
Este texto atualizado de exposições ortopédicas não se concentra
4. Posteriormente, a primeira proeminência óssea palpada inferiormente à apenas na anatomia cirúrgica aplicada e nas fotografias intraoperatórias,
occipital é o processo espinhoso de C2. mas também fornece informações valiosas sobre o posicionamento do
5. Tomografias computadorizadas de corte único reformatadas da coluna paciente, pontos de referência ósseos e tópicos e planos de dissecção cirúrgica.
cervical ajudam a melhorar a compreensão da anatomia óssea. 5. Southwick WO, Robinson RA. Abordagens cirúrgicas do
corpos vertebrais nas regiões cervical e lombar. J Bone Joint Surg Am.
ARMADILHAS 1957;39:631-644.
Este artigo fornece a descrição original da abordagem
1. O curso variável da artéria vertebral ao ascender pela coluna cervical a
anteromedial clássica da coluna cervical que popularizou a cirurgia
coloca em risco de lesão durante a abordagem cervical anterior e posterior.
cervical anterior.
2. A abordagem incorreta pode ser escolhida sem cuidado

revisão de imagem pré-operatória. REFERÊNCIAS
3. Taxas aumentadas de lesões nas estruturas vizinhas podem ser observadas
1. Alberto TJ. Exposições cervicais anterior, média e inferior.
se uma abordagem anterior modificada da coluna cervical não for usada.
In: Albert TJ, Balderston RA, Northrup BE, eds. Abordagens
4. O aumento do sangramento é provável com a dissecção longe do
Cirúrgicas da Coluna. Filadélfia: WB Saunders;
linha média que não é subperiosteal. 1997:9-24.
5. A obstrução das vias aéreas após a extubação pode ocorrer no
2. Young JP, Young PH, Ackermann MJ, Anderson PA, Riew KD. o ponticulus
pós-operatório de procedimentos cervicais anteriores e posteriores.
posticus: implicações para a inserção do parafuso na primeira massa
cervical lateral. J Bone Joint Surg Am. 2005;
87(11):2495-2498.
PONTOS CHAVE 3. Schaler MB, Alson MD, Heller JG, et al. Morfologia de
1. Compreender a anatomia cirúrgica da coluna cervical os antros. Coluna. 1992;17:738-743.
requer conhecimento da anatomia óssea, ligamentar, muscular e 4. Xu R, Naduad MC, Ebraheim NA, et al. Morfologia da segunda vértebra
neurovascular do pescoço e a complexa relação que essas estruturas cervical e projeção posterior do eixo pedicular cervical. Coluna.
têm umas com as outras. 1995;20:259-263.
5. An H, Gordin R, Renner K. Considerações anatômicas para ressonância magnética em adultos normais e pacientes com mielopatia
ixação placa-parafuso da coluna cervical. Coluna. 1991;16(fornecimento): espondilótica cervical. Coluna. 1994;19:2231-2235.
S548-S551. 26. Rauschning W. Anatomia e patologia da coluna cervical.
6. Johnson RM, Murphy MJ, Southwick WO, et al. Cirúrgico In: Frymoyer JW, ed. a Coluna Adulta. Nova York: Raven Press;
Abordagens da coluna vertebral: função e anatomia cirúrgica do 1991:907-929.
pescoço. In: Herkowitz HN, Garin SR, Balderston RA, eds. Rothman- 27. Flannigan BD, Lukin RB, McGlade C, et al. RM da coluna cervical: anatomia
Simeone, a espinha. 4ª edição. Filadélfia: WB Saunders; neurovascular. AJR Am J Roentgenol. 1987;148:785-790.
1999:1463-1571.
7. Jeferson G. Fratura de vértebra atlas: relato de quatro casos e 28. Pech P, Daniels DL, Williams AL, et al. forames neurais cervicais: III
revisão dos relatados anteriormente. Br J Surg. 1920; correlação da microtomia e anatomia tomográfica.
7:407. Radiologia. 1985;155:143-146.
8. Um HS. Anatomia da coluna. In: An HS, ed. Princípios e 29. Bogduk N. ele anatomia clínica dos ramos dorsais cervicais.
Técnicas de Cirurgia da Coluna. Filadélfia: Lippincott Williams & Coluna. 1982;7:319-320.
Wilkins; 1998:1-30. 30. Gerbrand JG, Baljet B, Drukker J. Nervos e plexos nervosos da coluna
9. Heller JG, Pedlow FX. Anatomia da coluna cervical. In: Clark CR, vertebral humana. Am J Anat. 1990;188:
ed. a Coluna Cervical. 3ª edição. Filadélfia: Lippincott-Raven; 282-296.
1998:3-36. 31. Rickenbacher J, Landolt AM, heiler K. Anatomia Aplicada do
10. Panjabi MM, Duranceau J, Goel V, et al. Vértebras cervicais De volta. Berlim: Springer-Verlag; 1982.
humanas: anatomia tridimensional quantitativa das regiões média 32. Domisse GF. o suprimento sanguíneo da medula espinhal. J Articulação Óssea
e inferior. Coluna. 1993;16:861-874. Surg Br. 1974;56:225.
11. Karaikovic EE, Kunakornsawat S, Daubs MD, et al. Anatomia cirúrgica 33. Hoppenfeld S, deBoer P. coluna vertebral. In: Hoppenfeld S, de Boer P,
dos pedículos cervicais: pontos de referência para localização da eds. Exposições Cirúrgicas em Ortopedia: A Abordagem Anatômica.
entrada do pedículo cervical posterior. J Distúrbio da Coluna. 2ª edição. Filadélfia: JB Lippincott; 1994:215-301.
2000;13:63-72. 34. Arbit E, Patterson RH Jr. Combinado transoral e mediano
12. Karaikovic EE, Yingsakmongkol W, Gaines RW Jr. Precisão da colocação acesso de glossotomia labiomandibular à coluna cervical superior.
do parafuso pedicular cervical usando a técnica do funil. Neurocirurgia. 1981;8:672-674.
Coluna. 2001;26:2456-2462. 35. Ashraf J, Crockard HA. Fusão transoral para fraturas cervicais altas.
13. Karaikovic EE, Yingsakmongko LW, Griiths HJ, et al. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:76.
Possíveis complicações da perfuração anterior do corpo vertebral com 36. McAfee PC, Bohlman HH, Riley LH III, et al. abordagem retrofaríngea
parafusos pediculares cervicais. J Técnica de Distúrbios da Coluna anterior para a parte superior da coluna cervical. J Bone Joint Surg
Vertebral. 2002;15:75-78. Am. 1987;69:1371.
14. Czervionke LF, Daniels DL, Ho PSP, et al. neural cervical 37. deAndrade J, McNab I. Fusão occipitocervical anterior usando abordagem
forames: estudo correlato anatômico e de RM. AJNR Am J Neuroradiol. extrafaríngea. J Bone Joint Surg Am. 1969;51:1621.
1988;169:753-759. 38. Whitesides TE, McDonald P. Abordagem retrofaríngea lateral da coluna
15. Daniels DL, Hyde JS, Kneeland JB, et al. ele nervos cervicais cervical superior. Orthop Clin North Am. 1978;9:115.
e forames: imagem por ressonância magnética local. AJNR Am J 39. Henn JS, Lee MC, Rhoton ALJ. Abordagem transoral para
Neuroradiol. 1986;7:129-133. junção craniocervical e coluna cervical superior. In: Kim DH, Henn
16. Aebi M, Halgott JS, Webb JK. Técnicas de estabilização: coluna cervical JS, Vaccaro AR, et al., eds. Anatomia e Técnicas Cirúrgicas da
inferior. In: Aebi M, Halgott JS, Webb JK, eds. Princípios AO/ASIF em Coluna Vertebral. Filadélfia: Saunders Elsevier; 2006:3-32.
Cirurgia da Coluna. Nova York: Springer; 1998:54-79.
17. Ebraheim NA, Xu R, Knight T, et al. Avaliação morfométrica do pedículo 40. Mendoza N, Crockard HA. Procedimentos transorais anteriores.
cervical inferior e sua projeção. Coluna. 1997;22:1-6. In: An HS, Riley LH III, eds. Um Atlas de Cirurgia da Coluna.
Filadélfia: Lippincott-Raven; 1998:55-69.
18. Dvorak JPM. Anatomia funcional dos ligamentos alares. Coluna. 41. Rosen MR, Keane WM, Rosen D. Exposições cervicais superiores
1987;12:183-189. anteriores. In: Albert TJ, Balderston RA, Northrup BE, eds.
19. Parke WW, Sherk HH. Anatomia adulta normal. In: Sherk HH, Dunn EJ, Abordagens Cirúrgicas da Coluna. Filadélfia: WB Saunders; 1997:25-52.
Eismont FJ, eds. a Coluna Cervical. Filadélfia: JB Lippincott; 1988:11-32.
42. Menezes AH. Complicações da cirurgia na junção craniovertebral:
20. Um HS. Anatomia da coluna cervical. In: An HS, Simpson prevenção e manejo. Neurocirurgia Pediátrica. 1992;17:254.
MJ, ed. Cirurgia da Coluna Cervical. Londres: Martin Dunitz; 1994:1-40.
43. Fang H, Ong G. Abordagem anterior direta da coluna cervical superior. J
21. Hayashi K, Yabuki T, Kurokawa T, et al. ele anterior e Bone Joint Surg Am. 1962;44:1588-1604.
ligamentos longitudinais posteriores da coluna cervical inferior. 44. Lee SH, Park K, Kong DS, Kim ES, Eoh W. Acompanhamento de longo prazo
J Anat. 1977;124:633-636. de descompressão anterior transoral e fusão posterior para compressão
22. Bland JH, Boushey DR. Anatomia e fisiologia da coluna cervical. óssea irredutível da junção craniovertebral.
Semin Arthritis Rheum. 1990;20:1-20. J Clin Neurosci. 2010;17(4):455-459.
23. Lang J. Anatomia Clínica da Coluna Cervical. Nova York: hieme; 45. Cheung KM, Mak KC, Luk KD. Abordagem anterior do colo do útero
1993. coluna. Coluna. 2012;37(5):E297-E302.
24. Kameyama T, Hashizume Y, Ando T, et al. Morfometria da medula 46. Southwick WO, Robinson RA. Abordagens cirúrgicas dos corpos
espinhal cervical de cadáver normal. Coluna. 1994;19:2077-2081. vertebrais nas regiões cervical e lombar. J Bone Joint Surg Am.
1957;39:631-644.
25. Okada Y, Ikata T, Katoh S, et al. Análise morfológica da medula espinhal 47. Whitesides TE, Kelly RP. Abordagem lateral da coluna cervical superior
cervical, tubo dural e canal espinhal por para fusão anterior. South Med J. 1966;59:879.
48. Henrique AK. Exposição Extensível. Baltimore: Williams & Wilkins; 62. Andreshak TG, An HS. Exposições cervicais posteriores. In: Albert TJ,
1959:53. Balderston RA, Northrup BE, eds. Abordagens Cirúrgicas da Coluna.
49. Hogson AR. Uma abordagem da coluna cervical (C3-C7). Clin Filadélfia: WB Saunders; 1997:81-114.
Ortop. 1965;39:129. 63. Winter RB, Lonstein JW, Denis F, et al. Procedimentos cervicais superiores
50. Verbiest H. Operações anterolaterais para fraturas e posteriores. In: Winter RB, Lonstein JW, Denis F, et al., eds.
luxações nas partes média e inferior da coluna cervical. Atlas de Cirurgia da Coluna. Filadélfia: WB Saunders; 1995:19-33.
J Bone Joint Surg Am. 1969;51A:1489-1530. 64. Doherty B, Heggeness MH. anatomia quantitativa do
51. Fountas KN, Kapsalaki EZ, Nikolakakos LG, et al. Anterior Atlas. Coluna. 1994;19:2497-2500.
discectomia cervical e complicações associadas à fusão. Coluna. 65. An H, Xu R. Procedimentos da coluna cervical posterior. Em: Um H,
2007;32(21):2310-2317. Riley L III, eds. Um Atlas de Cirurgia da Coluna. Filadélfia: Lippincott-
52. Whitehill R. Perfuração tardia do esôfago por osso autógeno: relato de Raven; 1998:13-14.
caso. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:644-645. 66. Ebraheim N, Xu R, Ahmad M, et ai. Anatomia quantitativa do sulco da
artéria vertebral do atlas e sua relação com o acesso atlantoaxial
53. Heeneman H. Paralisia das cordas vocais após abordagens da coluna posterior. Coluna. 1998;23:320-323.
cervical anterior. Laringoscópio. 1973;83(1):17-21. 67. Magerl F, Seemann P. Fusão posterior estável do atlas e do eixo por
54. Jung A, Schramm J. Como reduzir a laringe recorrente parafuso transarticular ixation. In: Kehr P, Weidner A, eds. Espinha
Paralisia do nervo na cirurgia da coluna cervical anterior: um estudo cervical. Nova York: Springer-Verlag; 1987:322.
observacional prospectivo. Neurocirurgia. 2010;67(1):10-15. 68. Grob D, Crisco J, Panjabi MM, et al. Avaliação biomecânica de quatro
55. Donatini G, Carnaille B, Dionigi G. Maior detecção de diferentes técnicas de fixação atlantoaxial posterior.
nervo laríngeo inferior não recorrente (NRLN) durante cirurgia de tireóide Coluna. 1991;17:480-490.
usando neuromonitoramento intraoperatório sistemático (IONM). World 69. Shen FH. Coluna. In: Miller MD, Chhabra AB, Hurwitz SR,
J Surg. 2013;37(1):91-93. et ai., eds. Abordagens Cirúrgicas Ortopédicas. Filadélfia: WB Saunders;
56. Kurz LT, Herkowitz HN. Exposições anteriores do 2008:211-329.
junção cervicotorácica e coluna torácica superior. In: Albert TJ, 70. Harms J, Melcher RP. Fusão C1-C2 posterior com parafuso poliaxial e
Balderston RA, Northrup BE, eds. Abordagens Cirúrgicas da Coluna. fixação da haste. Coluna. 2001;26:2467-2471.
Filadélfia: WB Saunders; 1997:61-80. 71. Wright NM. Fixação posterior de C2 com parafusos laminares de C2
57. Sundaresan N, Shah J, Foley KM, et al. Uma abordagem cirúrgica cruzados bilaterais. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2004;17:158-162.
anterior para as vértebras torácicas superiores. J Neurocirurgia. 72. Grob D, An HS. Occipital posterior e C1/C2
1984;61:686-690. instrumentação. In: An HS, Cotler JS, eds. Instrumentação
58. Vaccaro AR, An HS. Exposições anteriores da junção cervicotorácica. In: Espinhal. 2ª edição. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins;
An HS, Riley LH III, eds. Um Atlas de Cirurgia da Coluna. Filadélfia: Martin 1999:191-201.
Dunitz; 1998:113-130. 73. Roy-Camille RR, Sailant G, Mazel C. ixação interna de
59. Mai HT, Mitchell SM, Jenkins TJ, et al. Acessibilidade da junção a coluna cervical instável por osteossíntese posterior com placa e
cervicotorácica através de uma abordagem anterior: um algoritmo parafusos. In: Sociedade de Pesquisa da Coluna Cervical, ed. a
baseado em RM. Coluna. 2016;41:69-73. Coluna Cervical. 2ª edição. Filadélfia: JB Lippincott; 1989:390-404.
60. Cho W, Buchowski JM, Park Y, et al. Abordagem cirúrgica para
a junção cervicotorácica: uma abordagem padrão de Smith-Robinson 74. Um HS, Wise JJ, Xu R. Anatomia da cervicotorácica
pode ser utilizada? J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2012;25(5):264-267. junção: um estudo de dissecção de cadáveres, criomicrotomia e
61. Capener N. evolução da racotomia lateral. J Bone Joint Surg Br. ressonância magnética. J Distúrbio da Coluna. 1999;12(6):519-525.
1954;36:173-179.
CAPÍTULO
19 Anatomia do Anterior
Coluna Cervicotorácica III
Kenneth A. Hood
Shyam Shridharani
A coluna cervicotorácica corresponde à região imediatamente ao nível da décima vértebra torácica e entra no tórax através da
superior ao mediastino e se estende até o esterno e o espaço do abertura aórtica do diafragma entre a aorta e a veia ázigos. No
disco intervertebral T4-T5. Nesta região, o conhecimento da mediastino, localiza-se no lado esquerdo atrás do arco da aorta e
anatomia vascular e neural é de extrema importância. A veia ascende entre a artéria subclávia e o esôfago, e drena no ângulo
braquiocefálica é encontrada posterior ao esterno superior e situa- de junção da veia subclávia esquerda com a veia jugular interna.
se diretamente posterior à glândula timo. direita e deixe as veias
braquiocefálicas fundirem-se atrás do primeiro espaço intercostal
direito para formar a veia cava superior. A veia cava superior
drena para o átrio direito atrás da terceira cartilagem costal.
Abordagens Cirúrgicas para
O nervo laríngeo recorrente é um ramo do nervo vago que
Coluna Torácica Anterior
supre os músculos intrínsecos da laringe, com exceção dos
músculos cricotireóideos. A lesão desse nervo pode resultar em
Cervical Anterior Inferior e
disfonia e disfagia. O nervo laríngeo recorrente pode ser
Alta Abordagem Transesternal
encontrado emergindo do nervo vago anterior ao arco da aorta
entre T1 e T3. O nervo frênico também pode ser encontrado nessa A junção cervicotorácica é uma zona de transição biomecânica
região, anterior ao arco da aorta (Fig. 19.1). A partir daí, observa- entre a coluna cervical lordótica e a coluna torácica cifótica. sua
se que seu curso viaja previsivelmente no sulco traqueoesofágico. abordagem permite a exposição da coluna cervical inferior e da
o nervo laríngeo recorrente direito, por outro lado, ramos do nervo coluna torácica superior, de C7 a T4. Uma abordagem bem-
vago na região cervical superior e alças ao redor da artéria sucedida dessa região requer a navegação através de inúmeras
subclávia direita. Também pode cursar anteriormente atrás da estruturas neurovasculares importantes. As indicações para esta
tireoide antes de entrar no sulco traqueoesofágico. abordagem incluem processos infecciosos, traumáticos e
neoplásicos que requerem descompressão e fusão ou corpectomia.
Dada a importante função do nervo laríngeo recorrente, tem
havido muito debate sobre se uma abordagem do lado esquerdo O paciente é posicionado em decúbito dorsal em uma mesa
ou direito é mais segura, minimizando o risco para o nervo. Em radiotransparente. Um rolo de toalha ou solavanco é colocado
seu trabalho clássico, Tew e Mayield relatam o trajeto assimétrico entre as escápulas, permitindo uma extensão suave do pescoço e
entre os nervos laríngeo recorrente direito e esquerdo.1 dos ombros. Os braços são acolchoados e dobrados nas laterais.
De acordo com seu trabalho, o nervo laríngeo recorrente deixa um Os ombros são delicadamente presos com fita adesiva para baixo
curso mais longo, mais previsível e protegido ao redor do arco da e o pescoço ligeiramente virado para longe do lado de abordagem,
aorta. Por causa disso, eles acreditavam que uma abordagem permitindo melhor acesso e visualização luoroscópica. Os ombros
lateral minimizava o risco de lesão do nervo laríngeo recorrente. não devem ser enfaixados excessivamente, pois isso pode causar
Outros trabalhos não relataram diferença estatística entre as taxas lesão por tração no plexo braquial. A mesa pode ser posicionada
de lesão nervosa e o lado da abordagem.2 Em geral, para cirurgia em leve Trendelenberg para minimizar o ingurgitamento venoso e o acúmulo.
anterior, a incidência relatada de disfonia varia de 2% a 30%, e a Como mencionado anteriormente, há controvérsias sobre de
incidência de disfagia varia de 28% a 57%.3 que lado a abordagem deve ser realizada. Classicamente, uma
abordagem lateral esquerda é realizada, pois acredita-se que o
Outra estrutura neural importante na coluna cervical anterior nervo laríngeo recorrente segue um curso mais previsível no sulco
é o nervo frênico. O nervo frênico inerva o diafragma. Segue traqueoesofágico, minimizando o risco de lesão.
anterior ao hilo pulmonar antes de atingir o diafragma. Após a preparação estéril padrão e o campo cirúrgico, é feita
uma incisão na pele da borda anterior do esternocleidomastóideo
Por último, deve-se mencionar o ducto torácico, que é o maior até a incisura esternal (Fig. 19.2A). Para os casos que requerem
vaso linfático do corpo. Normalmente começa em exposição total, de C7 a T4, o ramo vertical da incisão pode
339
Traquéia Primeira costela
Frênico
C7
Externo nervo
Deixei
frênico direito veia jugular
nervo T1 subclávio
Vago esquerdo
Nervo frênico nervo artéria
Jugular direita T2
atrás da esquerda
veia Aórtico Esôfago
veia jugular
arco T3
Nervo vago Torácico
Recorrente à esquerda
Esternal
nervo laríngeo duto
Traquéia T4
ângulo
Subclávia esquerda
T5
Braquiocefálico artéria e veia
artéria
Superior nervo vago em

veia cava arco aórtico B
UMA
FIGO. 19.1 (A) Vista anteroposterior da junção cervicotorácica. (B) Vista lateral da junção cervicotorácica.
Chefe de
clavícula
UMA B
Músculo da cinta
Carótida A.
Jugular v.
FIGO. 19.2 (A) Incisão em forma de L invertido para junção cervicotorácica. A extensão médio-esternal da incisão
pode ser estendida ainda mais verticalmente para maior exposição distal. (B) Inserção do músculo esternocleidomastóideo
na cabeça clavicular. (C) Músculo esternocleidomastóideo retraído lateralmente revelando o músculo cinta subjacente.
A bainha carotídea e a veia jugular também devem ser mobilizadas lateralmente.
ser transportado inferiormente sobre o meio do manúbrio Em seguida, os músculos esternocleidomastóideo e

até o nível da terceira cartilagem costal. A dissecção cinta são identificados em sua inserção na clavícula (Figs.
subcutânea é realizada até o platisma. Uma vez que o 19.2B-C). As cabeças clavicular e manubrial do
platisma está bem definido, ele é cuidadosamente dividido esternocleidomastóideo são elevadas proximal e lateral de
de forma longitudinal. Deve-se evitar ferir as veias jugulares maneira subperiosteal. Os músculos da cinta são
subjacentes, mas elas podem ser sacrificadas se dificultarem a igualmente
abordagem.elevados medialmente. A exposição subperiosteal deve ser
Capítulo 19 Anatomia da Coluna Cervicotorácica Anterior 341
manúbrio e junção do terço medial e médio da clavícula são

expostos.
A clavícula é cortada na junção do terço medial e médio com
um osteótomo ou serra oscilante. Deve-se tomar cuidado para
garantir que as estruturas neurovasculares subjacentes sejam
protegidas durante esse processo. Uma vez livre lateralmente, a
clavícula é suavemente iluminada e desarticulada do manúbrio.
III
Para maior exposição distal, uma abordagem de divisão do
esterno pode ser realizada. Isso envolve dividir o manúbrio na linha
média até o nível de exposição necessário. O tecido adiposo
retroesternal e o timo são retraídos e protegidos. O esterno é então
exposto subperiostealmente. O manúbrio é posteriormente dividido
com uma serra oscilante ou Gigli. Os vasos tireoidianos inferiores
FIGO. 19.3 O paciente é posicionado em decúbito lateral em uma mesa
podem ser ligados se necessário e a veia inominada é retraída
espinhal Jackson com incisão marcada para abordagem transtorácica alta.
caudalmente ou ligada (se necessário). Cuidados devem ser (De Le HN, Kim DH. Abordagens transtorácicas anterolaterais para a junção
tomados para não lesar o ducto torácico, que se localiza no lado cervicotorácica [abordagem transaxilar, abordagem transpleural de ressecção
esquerdo do esôfago a partir de T4 à medida que sobe até sua transtorácica da terceira costela]. In: Kim DH, ed. Anatomia Cirúrgica e Técnicas para a Coluna.
junção com a veia jugular interna e a veia subclávia. Filadélfia: Elsevier; 2006.)
O restante da dissecção é semelhante à abordagem de Smith

Robinson. O intervalo entre a traqueia e o esôfago medialmente e costela. O trapézio e o grande dorsal são divididos, e a escápula é
a bainha carotídea lateralmente é identificado e desenvolvido. Ao retraída cefálica e medialmente (Fig. 19.4). a terceira costela é
colocar afastadores, deve-se garantir que eles sejam colocados identificada. Deve-se ter em mente que a segunda costela é
com segurança para evitar lesão do nervo laríngeo recorrente, que tipicamente a costela mais fácil de palpar, pois está elevada em
se encontra no sulco traqueoesofágico. A artéria braquiocefálica relação às costelas vizinhas. a primeira costela fica medial à
direita pode ser levada para a direita junto com a traqueia e o segunda costela.4
esôfago. ele deixa as veias braquiocefálica e subclávia são retraídas O pulmão do lado da abordagem agora está seletivamente
inferiormente e para o lado. Os músculos longus colli de cada lado deletado. A terceira costela é esqueletizada de maneira subperiosteal (Fig. 19.5).
da coluna são identificados e a fáscia pré-vertebral é espalhada Anteriormente, isso pode ser feito com eletrocautério Bovie e
com um Kittner, expondo a coluna torácica anterior. curetas. Um Doyen é uma ótima ferramenta para realizar a
dissecção subperiosteal posterior ao redor da costela enquanto
protege o feixe neurovascular subjacente (Fig. 19.6). A terceira
costela é cortada o mais anterior e posteriormente possível e pode
Ressecção Transpleural Transtorácica da Terceira Costela
ser usada para grelha óssea (Fig. 19.7). O terceiro leito costal –
Uma abordagem alternativa para a abordagem transesternal alta constituído pelo periósteo, fáscia endotorácica e pleura parietal –
anterior cervical baixa é a ressecção transpleural transtorácica da é seccionado, permitindo a entrada na cavidade torácica (Fig.
terceira costela. sua abordagem permite excelente exposição da 19.8). Um expansor de tórax pode ser colocado junto com um
coluna torácica anterolateral de T1 a T4. As indicações para esta segundo retrator em ângulo reto para permitir a visualização
abordagem são semelhantes. As desvantagens dessa abordagem máxima. O pulmão é retraído e protegido com um afastador
incluem a necessidade de mobilização da escápula e violação da maleável e uma esponja úmida de colo (Fig. 19.9).
musculatura da parede torácica e do espaço pleural. A aorta, coluna, pleura parietal, veias e plexo simpático são
Para esta abordagem, um tubo endotraqueal de duplo lúmen identificados. Em seguida, a pleura parietal é suavemente incisada
deve ser colocado por anestesia para permitir a delação isolada do longitudinalmente sobre o espaço discal indicado. sua área é
pulmão no lado da abordagem. O paciente é posicionado em relativamente avascular em comparação com diretamente sobre o
decúbito lateral com o lado de abordagem voltado para cima. Os corpo vertebral. O corpo vertebral é então exposto e as artérias e
joelhos e cotovelos são levemente flexionados e os braços são veias intercostais são ligadas e cortadas. A exposição pode ser
abduzidos. Um rolo axilar é colocado e todas as proeminências estendida conforme necessário (Fig. 19.10).
ósseas são acolchoadas. O paciente pode ser preso à mesa por O fechamento para esta abordagem é o seguinte. A pleura
meio de almofadas ou de um pufe. O braço do lado de aproximação parietal é reparada, se possível. A reexpansão pulmonar é então
pode ser apoiado por almofadas/toalhas empilhadas ou por um realizada. As costelas são reaproximadas com sutura ou fio
suporte de braço. A área de preparação e cobertura é demarcada inabsorvível pesado na forma de oito, utilizando um reaproximador
do ombro até acima da crista ilíaca (céfalo-caudad) e da linha de costela. Deve-se ter cuidado para não ferir o feixe neurovascular
média da coluna posteriormente até o umbigo anteriormente (posterior-anterior).
da costela caudal que está sendo reaproximada ao usar o
A incisão é realizada da área paraespinhosa aproximadamente reaproximador de costela. O pulmão também deve ser protegido
em T1 distalmente ao longo da borda medial da escápula até a durante esse processo. Por último, um dreno torácico é colocado
sétima costela (Fig. 19.3). É então transportado posteriormente através de uma incisão separada no nível do nono espaço
aliado e anteriormente em direção à cartilagem costal do terço intercostal e colocado em selo d'água.
UMA B
FIGO. 19.4 Exposição muscular. (A) Observe a relação da anatomia muscular periescapular. (B) Retrair ou desprender o
músculo grande dorsal revelará as costelas torácicas superiores subjacentes e as inserções dos músculos serráteis
anteriores. (De Le HN, Kim DH. Abordagens transtorácicas anterolaterais para a junção cervicotorácica [abordagem
transaxilar, abordagem transpleural transtorácica de ressecção da terceira costela]. In: Kim DH, ed. Surgical Anatomy
and Techniques to the Spine. Philadelphia: Elsevier; 2006.)
FIGO. 19.5 A dissecção da costela pode ser exposta com uso de FIGO. 19.7 A terceira costela é ressecada usando um cortador de costela
cautério e dissecção subperiosteal. (De Le HN, Kim DH. Abordagens o mais anterior e posteriormente possível. (De Le HN, Kim DH. Abordagens
transtorácicas anterolaterais para a junção cervicotorácica [abordagem transtorácicas anterolaterais para a junção cervicotorácica [abordagem
transaxilar, abordagem transpleural de ressecção transtorácica da terceira costela]. In: Kim
transaxilar,
DH, ed. abordagem transpleural de ressecção transtorácica da terceira costela]. In: Kim DH, ed.
Anatomia e Técnicas Cirúrgicas da Coluna Vertebral. Filadélfia: Elsevier; 2006.) Anatomia e Técnicas Cirúrgicas da Coluna Vertebral. Filadélfia: Elsevier; 2006.)
FIGO. 19.6 Uma dissecção subperiosteal posterior da terceira costela é realizada FIGO. 19.8 O terceiro leito costal consistindo de periósteo, fáscia endotorácica
usando um detonador. (De Le HN, Kim DH. Abordagens transtorácicas e pleura parietal é identificado e seccionado para entrar na cavidade torácica.
anterolaterais para a junção cervicotorácica [abordagem transaxilar, abordagem (De Le HN, Kim DH. Abordagens transtorácicas anterolaterais para a
transpleural transtorácica de ressecção da terceira costela]. In: Kim DH, ed. junção cervicotorácica [abordagem transaxilar, abordagem transpleural
Surgical Anatomy and Techniques to the Spine. Philadelphia: Elsevier; 2006.) transtorácica de ressecção da terceira costela]. In: Kim DH, ed. Surgical
Anatomy and Techniques to the Spine. Philadelphia: Elsevier; 2006.)
secundária ao advento de abordagens posteriores que permitem

ao cirurgião utilizar os mesmos procedimentos com menor
morbidade e risco.
O paciente é intubado por anestesia usando um tubo
endotraqueal de duplo lúmen com isolamento pulmonar.5 Isso
permitirá a delação pulmonar seletiva com base no lado da
abordagem. O paciente é então colocado em decúbito lateral
com a cabeça em posição neutra e um rolo ou almofada axilar III
é colocado sob a axila inferior para proteger o plexo braquial.
Os braços estão levemente abduzidos e os cotovelos levemente
flexionados. a perna de baixo está levemente flexionada no
quadril e no joelho; a perna superior é levemente estendida e
aduzida para permitir a tensão do tecido mole, o que ajuda na abertura do esp
Todas as proeminências ósseas devem ser bem acolchoadas.
FIGO. 19.9 Exposição operatória. Um expansor de tórax pode então ser
O paciente é fixado em decúbito lateral por meio de um pufe ou
inserido e aberto após a ressecção da costela. (De Le HN, Kim DH. Abordagens
transtorácicas anterolaterais para a junção cervicotorácica [abordagem
almofadas acolchoadas (Fig. 19.11A).
transaxilar, abordagem transpleural de ressecção transtorácica da terceira costela]. In: KimEmbora
DH, ed. a abordagem possa ser feita pelo lado esquerdo ou
Anatomia e Técnicas Cirúrgicas da Coluna Vertebral. Filadélfia: Elsevier; 2006.) direito, o lado direito é preferido se a abordagem for feita acima
de T10, pois evita a manipulação da aorta. Se a abordagem for
para acesso a partir de T10 e caudal, uma abordagem lateral é
preferida, pois o fígado eleva o diafragma do lado direito nessa
região.
A localização do nível operatório é então realizada com
auxílio de luoroscopia e palpação. A costela a ser ressecada
deve corresponder a dois níveis acima do nível do corpo
vertebral operatório, dada a natureza oblíqua da costela. Uma
vez confirmado, a costela é marcada desde o ângulo posterior
da costela até a margem anterior.
A pele e os tecidos subcutâneos são incisados com um
bisturi de lâmina nº 10 (Fig. 19.11B). A dissecção adicional é
realizada com eletrocautério Bovie. O grande dorsal é
identificado e incisado em linha com a pele em uma incisão ao
longo da costela. Após completar a dissecção através do
grande dorsal, a margem posterior do serrátil anterior é
encontrada e incisada de forma semelhante. Neste ponto, a
costela deve estar visível. A dissecção subperiosteal é então
realizada, esqueletizando a superfície supericial da costela sem
violar a margem inferior, pois é por onde passa o feixe
neurovascular. Os músculos intercostais são então liberados
sem corte das margens superior e inferior da costela usando
um periósteótomo de Alexander Farabeuf. As ligações teciduais
FIGO. 19.10 As artérias e veias intercostais apropriadas são dissecadas, ligadas
à superfície inferior da costela são então cuidadosamente
e cortadas. (De Le HN, Kim DH. Abordagens transtorácicas anterolaterais para a
junção cervicotorácica [abordagem transaxilar, abordagem transpleural liberadas de forma subperiosteal sem violar a pleura parietal
transtorácica de ressecção da terceira costela]. In: Kim DH, ed. Surgical Anatomy usando um dissector Doyen. A costela é então cortada com um
and Techniques to the Spine. Philadelphia: Elsevier; 2006.) cortador de costela na junção costotransversa posteriormente
e o rebordo costal anteriormente. As bordas ósseas afiadas nas
margens da ressecção são alisadas com uma lima óssea. O
sangramento ósseo é controlado com cera óssea. A costela
Toracotomia (Anterior)
ressecada pode ser guardada e utilizada para enxerto ósseo.
Abordagem da Coluna Torácica
Após a ressecção da costela, o pulmão apropriado
A abordagem transtorácica oferece exposição extensa dos correspondente ao lado operado é seletivamente dilatado. A
corpos vertebrais anteriores de T6 a T12.4 Os benefícios dessa cavidade pleural é então penetrada com uma tesoura de
abordagem incluem excelente acesso à coluna anterior e menor Metzenbaum. Espalhadores de costela podem ser colocados
risco de lesão direta dos elementos neurais. As indicações em ângulos retos para auxiliar na visualização. Um afastador
para esta abordagem incluem tratamento de osteomielite maleável acolchoado com esponjas úmidas pode ser usado
vertebral, ressecção do corpo vertebral para tumores e traumas, para retrair e proteger ainda mais o pulmão dilatado. Uma das
correção de deformidade e descompressão da coluna torácica principais complicações associadas a esta abordagem é a
anterior. Apesar disso, a abordagem transtorácica é raramente utilizada
micro atelectasia. Para ajudar a prevenir isso, o pulmão pode ser periodicame
reaproximado usando um aproximador de costela e o intervalo

é fixado no lugar com sutura pesada não absorvível. O
fechamento subcutâneo e cutâneo de rotina é então realizado e
um curativo estéril é colocado.
Abordagem Endoscópica
Anterior da Coluna Torácica
Os benefícios de uma abordagem endoscópica da coluna
torácica anterior incluem níveis reduzidos de dor pós-operatória,
recuperação acelerada e minimização de complicações comuns
associadas às abordagens de toracotomia aberta.7,8 As
indicações para essa abordagem são as mesmas de uma
abordagem de toracotomia aberta : etiologias traumáticas,
degenerativas, infecciosas e neoplásicas que requerem acesso
ao corpo vertebral anterior e espaço discal. As contraindicações
para a abordagem endoscópica incluem pacientes com
insuficiência cardiopulmonar, insuficiência respiratória aguda
pós-traumática ou coagulopatia. Uma contraindicação relativa é
um paciente com intervenções cirúrgicas prévias ou doenças
infecciosas do pulmão, pois o paciente pode apresentar aderências excessiva
Para esta abordagem, o equipamento inclui um endoscópio
UMA
de 30 graus conectado a uma fonte de luz xenônio e uma câmera
de alta definição. Além disso, é necessária instrumentação
especialmente feita para manuseio de tecido mole, preparação
do espaço discal e ressecção óssea. Deve-se considerar a
realização deste procedimento em conjunto com um cirurgião
torácico. No mínimo, um cirurgião torácico deve estar de
prontidão para ajudar caso surja uma complicação ou ocorra a
necessidade de converter para um procedimento aberto.
B O paciente é intubado com um tubo endotraqueal de duplo
lúmen para permitir a delação pulmonar seletiva. O paciente é
FIGO. 19.11 (A) O paciente é colocado em decúbito lateral. Os braços são
posicionado em decúbito lateral. Todas as proeminências ósseas
abduzidos e os cotovelos levemente flexionados em posição de conforto,
são acolchoadas. Um rolo axilar é colocado sob a axila inferior.
utilizando-se cobertores ou travesseiros para manter a posição. (B) A incisão
da toracotomia é centralizada sobre a costela a ser ressecada. A incisão é O paciente é preso com um pufe ou almofadas. O paciente deve
traçada a partir do ângulo posterior da costela correspondente e seguindo estar bem preso à mesa, pois a rotação da mesa de até 15 graus
sua curvatura anteriormente. Normalmente, a nervura numerada que é pode ser útil para a visualização intraoperatória. A mesa deve
ressecada é considerada dois níveis acima do nível de trabalho esperado.
ser flexionada para abrir os espaços intercostais.
O nível de interesse é marcado na parede torácica lateral
utilizando uma imagem luoroscópica lateral (em referência ao
A pleura parietal é incisada longitudinalmente sobre o corpo do paciente). aqui estão várias configurações de portais
espaço discal pertinente com captadores atraumáticos e tesoura de trabalho descritas.10 Tradicionalmente, são usados dois a
de Metzenbaum. A pleura parietal é retraída lateralmente. Os três portais de trabalho e dois portais adicionais. O portal de
vasos segmentares subjacentes que interferem no acesso são trabalho é marcado diretamente acima da lesão em linha com a
cuidadosamente dissecados e ligados com vários grampos vasculares
linha
ou laços
axilar de
posterior.
seda 2-0.
O portal para o endoscópio é marcado
A ligadura deve ser realizada longe da aorta para minimizar o cranialmente ao portal de trabalho aproximadamente 2 espaços
risco de afrouxamento dos grampos ou ligaduras. Maior intercostais alinhados com a linha axilar média. Os portais para
exposição cefálica ou caudal é obtida por maior liberação sucção e retração são colocados anteriormente a esses portais9 (Fig. 19.12).
longitudinal da pleura parietal e ligadura de vasos segmentares. O pulmão ipsilateral é dilatado e uma incisão oblíqua de 1
É importante não ligar mais vasos segmentares do que o polegada é feita sobre o local do portal superior do endoscópio.
necessário, pois o suprimento sanguíneo para a medula espinhal seu orifício portal é sempre criado primeiro, pois minimiza o
a partir desses vasos é variável e pode resultar em isquemia risco para o fígado, diafragma e baço. A abordagem é feita pela
medular inadvertida. Em um modelo animal, foi demonstrado técnica de minitoracotomia e a cavidade torácica é penetrada
que a ligadura de artérias segmentares bilaterais em 4 ou mais com pinça romba ou introdutor toracoscópico. A entrada deve
níveis consecutivos pode produzir disfunção isquêmica do cordão.6 ser feita na porção superior da costela para evitar o feixe
Após a conclusão do procedimento, a pleura parietal é neurovascular na superfície inferior da costela.
reparada e o pulmão é reinserido. Um dreno torácico é então Um escopo rígido de 10 mm e 30 graus é inserido através de
colocado através do nono espaço intercostal. as costelas são então um trocarte de 10 mm neste portal. os portais restantes são
Publicar
axilar
linha
Linha pós-axilar
Axilar médio Outros trocartes

linha
1
Anterior
2
linha axilar 3
4 III
5
Trabalhando
6
trocarte
7 Trabalhando
trocarte
8
9
10
11
12
Anterior
B linha axilar Linha axilar média
UMA
FIGO. 19.12 (A) Diagrama das posições dos trocartes para a patologia T7–T8. (B) Posições reais do trocarte.
Anatomia anterior da junção toracolombar

colocados sob visualização toracoscópica direta. Neste ponto, o
paciente pode ser girado até 15 graus anteriormente e colocado na A junção toracolombar se estende de T10 a L2. É a zona de transição
posição Trendelenberg para trabalho na coluna torácica inferior ou entre a coluna torácica cifótica rígida e a coluna lombar móvel. Por
Trendelenberg reverso para trabalho na coluna torácica superior. causa dessa transição, a coluna toracolombar está predisposta a
isso permite que o pulmão se afaste do campo cirúrgico. uma alta proporção de trauma.11
A toracoscopia diagnóstica é realizada e o nível alvo é identificado. Atravessando a junção toracolombar, a aorta situa-se na
As costelas podem ser contadas internamente por palpação romba extremidade da linha média; a veia ázigos, os nervos esplâncnicos e
com um instrumento de preensão para confirmar o nível cirúrgico o ducto torácico situam-se à direita da linha média. Na coluna
adequado. Uma vez identificado o nível adequado, uma agulha de toracolombar, as artérias segmentares correm horizontalmente da
calibre 20 ou fio de Kirschner (fio K) é colocado percutaneamente no aorta em direção ao seu respectivo corpo vertebral.
espaço discal e confirmado com uma imagem luoroscópica. O diafragma é a estrutura em forma de cúpula de tecidos
musculares e fibrosos que separa a cavidade torácica do abdome. O
Com o nível cirúrgico adequado confirmado, a pleura parietal diafragma é formado por duas partes principais: o tendão central em
sobre este nível é cortada sobre a cabeça da costela com cauterização. forma de trevo e uma porção muscular periférica que se fixa à parede
A borda livre da pleura é então agarrada e liberada cefálica e torácica. A porção esternal do diafragma é composta por dois
caudalmente com um dissecador de gancho para expor o(s) nível(es) pequenos segmentos musculares que se inserem na face posterior
operatório(s). Se o acesso ao corpo vertebral for necessário, os do processo xifóide. A porção costal do diafragma é composta por
vasos segmentares precisam ser grampeados e ligados. vários segmentos musculares largos cujas origens são encontradas
Se o trabalho do corpo vertebral for necessário, a cabeça da na superfície interna das seis costelas inferiores e cartilagens costais.
costela é exposta e os ligamentos costovertebrais são liberados. A A porção lombar do diafragma se liga à coluna em L1 através dos
costela é então cortada 2 a 3 cm de sua fixação à coluna usando uma pilares esquerdo e direito, que se fundem com o ligamento longitudinal
broca ou pinça Kerrison e a cabeça da costela é removida. A remoção anterior. Fixações adicionais da coluna vêm dos ligamentos arqueados
da cabeça da costela permite a visualização clara do disco, pedículo medial e lateral. Os ligamentos arqueados mediais originam-se dos
e margem vertebral posterior. A ressecção do corpo vertebral superior pilares e unem o músculo psoas, inserindo-se nos processos
e do pedículo permite a exposição da raiz nervosa e do canal espinhal. transversos de L1. O ligamento arqueado lateral origina-se do
processo transverso de L1, forma uma ponte sobre o quadrado
Ao final do procedimento, a hemostasia deve ser alcançada. lombar e se insere na décima costela.
As rupturas envolvendo a pleura visceral devem ser reparadas. Um
dreno torácico é colocado através do portal inferior, fixado com laços
de seda 2-0 na pele e colocado em um selo d'água. O pulmão é
Abordagem anterior da coluna toracolombar
reinserido sob visualização direta e uma radiografia é obtida para
garantir a reexpansão pulmonar completa. A fáscia e a pele de cada As indicações para abordagem anterior da coluna toracolombar
portal são fechadas em camadas. incluem etiologias traumáticas, infecciosas e malignas entre T10 e
No pós-operatório, são obtidas radiografias de tórax seriadas até L2. Além disso, essa abordagem pode ser empregada para correção
que se sinta que elas podem ser descontinuadas com segurança. O de deformidade, bem como para tratamento de pseudoartrose.
dreno torácico pode ser descontinuado quando o débito for inferior Semelhante às abordagens de toracotomia, um tubo endotraqueal
a 150 mL em um período de 24 horas e não houver vazamento de ar. de duplo lúmen deve ser usado para permitir
UMA B
FIGO. 19.13 Posicionamento de aproximação lateral do lado esquerdo. (De Thongtrangan I, Le HN, Park J, Kim DH.
Colunas toracolombar e lombar. In: Kim DH, ed. Anatomia e Técnicas Cirúrgicas da Coluna Vertebral. Filadélfia: Elsevier;
2006.)
delação. Uma sonda nasogástrica também deve ser colocada. O

paciente é posicionado em decúbito lateral com o lado de
abordagem voltado para cima. Uma abordagem do lado esquerdo
oferece a vantagem de evitar a necessidade de mobilizar a veia
cava de paredes finas, além de arriscar uma visão obscurecida
pelo fígado. Se a veia cava estiver lesionada, ela pode sangrar
profusamente e pode ser muito difícil de reparar. Às vezes, no
entanto, uma abordagem do lado direito é necessária conforme
ditado pela patologia cirúrgica, como no caso de tratar o ápice de uma curva escoliótica.12
Após colocar o paciente em decúbito lateral com o lado da
abordagem operatória para cima, o paciente pode ser preso com
um pufe ou almofadas. Todas as proeminências ósseas sobre as
extremidades inferiores devem ser acolchoadas. Um rolo axilar é
colocado. a perna para baixo é esticada; a perna de cima é
flexionada e levemente girada externamente para ajudar a relaxar FIGO. 19.14 Um cortador de costela é usado para cortar a décima costela para
o músculo psoas. Almofadas podem ser colocadas entre as pernas expor a pleura por baixo. (De Thongtrangan I, Le HN, Park J, Kim DH. Colunas
toracolombares e lombares. In: Kim DH, ed. Surgical Anatomy and Techniques to
para ajudar no posicionamento. Os braços são abduzidos e
the Spine. Philadelphia: Elsevier; 2006.)
levemente flexionados no cotovelo. O braço de cabeça para baixo
pode ser apoiado por um suporte de braço, travesseiros ou
cobertores. O paciente é ainda preso à mesa colocando fita adesiva
sobre o quadril e o ombro ou a parte superior do tórax. Deve-se A costela é cortada anteriormente no rebordo costal e
tomar cuidado para evitar colocar a fita diretamente sobre a mama e o mamilo.
posteriormente
A cópia Fluoros
na junção
é então
costotransversa.
usada para marcar
A costela
osressecada
níveis operatórios e a inci
Normalmente, a nona, décima, décima primeira ou décima nervura pode ser guardada e usada para enxerto ósseo (Fig. 19.14). O
é selecionada, dependendo da exposição necessária. A incisão na sangramento das bordas cortadas é controlado com cera de osso.
pele é marcada a partir do ângulo posterior da costela Após a ressecção da costela, o pulmão é seletivamente dilatado
correspondente anteriormente ao longo de seu curso e terminando no lado da abordagem. A pleura é identificada e protegida pela
distalmente em um nível imediatamente lateral à sínfise púbica. O divisão anterior da superfície inferior da cartilagem costal (Fig.
comprimento da incisão pode ser alterado dependendo da exposição necessária
19.15). O (Fig.
espaço19.13).
retroperitoneal é penetrado através da cartilagem
A preparação estéril padrão e o campo cirúrgico são realizados. costal dividida (Fig. 19.16). Se a décima costela estiver sendo
Um bisturi de lâmina nº 10 é usado para fazer a incisão na pele ressecada, o diafragma se insere superiormente e o transverso do
sobre a distribuição acima mencionada. A dissecção subcutânea abdome se insere inferiormente. O diafragma pode ser retraído
é realizada com eletrocautério Bovie. O grande dorsal e o oblíquo superiormente e o transverso do abdome inferiormente, permitindo
externo são divididos com cauterização em camadas. A costela é a entrada no retroperitônio. O peritônio é varrido sem corte do
exposta superficialmente posteriormente da junção costotransversa diafragma e dos músculos abdominais (Fig. 19.17).
anteriormente ao rebordo costal. Em seguida, a costela é dissecada Se necessário para exposição, os músculos oblíquo externo,
de forma subperiosteal. Ao trabalhar na superfície inferior da oblíquo interno e transverso do abdome são incisados.
costela, um Doyen pode ser útil. Deve-se ter cuidado para evitar Com a costela ressecada e o peritônio removido com segurança,
lesão do feixe neurovascular subjacente e da pleura parietal. um afastador de costela é colocado. Um afastador maleável
coberto com uma esponja úmida é então colocado para proteger ainda mais o
III
FIGO. 19.18 Um extensor de costela pode ser usado para fornecer retração para
entrada na cavidade torácica. O pulmão é ainda protegido com um afastador
maleável blindado com uma esponja.
FIGO. 19.15 A cartilagem costal é seccionada e serve como marco para o fechamento.
A dissecção cuidadosa sob a cartilagem dividida irá expor a gordura peritoneal,
que levará ao espaço retroperitoneal. (De Thongtrangan I, Le HN, Park J, Kim DH.
Colunas toracolombares e lombares. In: Kim DH, ed.
Anatomia e Técnicas Cirúrgicas da Coluna Vertebral. Filadélfia: Elsevier; 2006.)
FIGO. 19.16 A cartilagem costal dividida é marcada temporariamente.

A gordura retroperitoneal é identificada. (De Thongtrangan I, Le HN, Park J, Kim DH.
Colunas toracolombar e lombar. In: Kim DH, ed. Anatomia e Técnicas Cirúrgicas
da Coluna Vertebral. Filadélfia: Elsevier; 2006.)
FIGO. 19.19 O diafragma é cuidadosamente cortado perifericamente. (De

Thongtrangan I, Le HN, Park J, Kim DH. Colunas toracolombares e lombares. In: Kim DH, ed.
pulmão. Um segundo afastador colocado perpendicularmente ao

primeiro afastador pode ser colocado para melhor visualização,
se necessário (Fig. 19.18).
A cavidade toracoabdominal é penetrada e o peritônio é
cuidadosamente varrido do psoas e da superfície inferior do
diafragma. O diafragma, que deve estar claramente delineado
neste ponto, é incisado circunferencialmente para liberá-lo (Fig.
19.19). Um manguito de músculo de 1 cm de tamanho deve ser
deixado e marcado para reaproximação no final do caso (Fig.
19.20). O pilar pode ser retirado de sua fixação em L1 se for
necessário o acesso aos corpos vertebrais de T12 e L1.
FIGO. 19.17 O espaço retroperitoneal é penetrado empurrando a gordura peritoneal
Para acesso à coluna torácica, a pleura parietal é incisada,
junto com o conteúdo peritoneal em direção à linha média. (De Thongtrangan I, Le
expondo o corpo vertebral. Os vasos intercostais são amarrados
HN, Park J, Kim DH. Colunas toracolombares e lombares.
In: Kim DH, ed. Anatomia e Técnicas Cirúrgicas da Coluna Vertebral. Filadélfia: e ligados para mobilizar os principais vasos sanguíneos para
Elsevier; 2006.) permitir o acesso ao corpo vertebral de interesse. Ei
Intermediário
camada
Rombóide Trapézio
Superficial
camada
Profundo
Montador
camada
espinhas
Latíssimo
Serratus
dorso
FIGO. 19.20 Suturas temporárias marcadas são usadas durante o corte do
diafragma, que servirá como ponto de referência para o fechamento. (De Thongtrangan
I, Le HN, Park J, Kim DH. Colunas toracolombares e lombares. In: Kim DH, ed.
UMA
devem ser amarrados e ligados a mais de 1 cm de seu Semiespinhal

Reto da cabeça
capitis
respectivo forame. Deve-se ter cuidado para não ferir o plexo nucal superior posterior maior
linha do crânio
simpático, que está próximo aos vasos intercostais. Se a Superior
Longissimus oblíquo da cabeça
mobilização do músculo psoas for necessária na coluna
capitits
Inferior
lombar para exposição, ela deve ser feita subperiostealmente
C1 oblíquo da cabeça
para evitar lesão do plexo lombar.
Elevador Semiplinalis
Um fechamento em camadas para esta abordagem deve capitis
escápula
ser realizado. Os anexos de diafragma previamente marcados Longissimus
Esplênio capitis
são reparados com sutura pesada não absorvível. A pleura capitis
Spinalis cervicis
parietal é reparada, se possível. Os músculos abdominais são
Posto de Serratus Iliocostal
reparados em camadas. A reexpansão pulmonar é realizada. superior colo do útero
Um tubo torácico pode ser colocado, se necessário. Deve-se
Esplênio Iliocostal
tomar cuidado para garantir que a junção do diafragma e da colo do útero tórax
musculatura abdominal seja reaproximada com segurança para evitar a formação
Iliocostal
de hérnia. Longissimus
colo do útero
Longissimus
Spinalis thoracis
Anatomia Posterior da Coluna Torácica espinhal
Iliocostal
Posto de Serratus lombar
A coluna torácica posterior é coberta por uma camada inferior
muscular superficial, intermediária e profunda (Fig. 19.21). A Longissimus
tórax
camada supericial é composta pelos músculos trapézio e grande dorsal. T12
Transverso
Profundamente a esses músculos, mas ainda considerados abdominais
parte da camada superficial, estão os músculos rombóides interno
maiores e menores. Todos os músculos superficiais são abdominal
oblíquo toracolombar
inervados por nervos periféricos. A camada intermediária é B fáscia
composta pelos músculos serrátil posterior inferior e superior.
Esses músculos são inervados pelos ramos anteriores dos FIGO. 19.21 (A) Músculos da coluna torácica. (B) Músculos intermediários e
profundos da coluna torácica. (B, De An HS. Princípios e Técnicas de Cirurgia
nervos torácicos. Mais profundamente, encontram-se os
Torácica. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.)
músculos eretores da espinha (músculos semiespinal,
multiidus e rotadores; ver Fig. 19.21). Os músculos eretores
da espinha são inervados pelos ramos posteriores dos nervos As estruturas ligamentares da coluna torácica de dorsal
torácicos. A fáscia reveste os músculos eretores da espinha (supericial) a ventral (profunda) são o ligamento
dorsal e ventralmente. A camada dorsal constitui a fáscia supraespinhoso, ligamento interespinhoso, ligamento lavum,
toracodorsal. Lateralmente, a fáscia toracodorsal funde-se ligamento longitudinal posterior e ligamento longitudinal
com a aponeurose do músculo transverso do abdome; caudalmente ele se (Fig.
anterior liga à19.22).
crista O
ilíaca e à crista
ligamento lateral do sacro.10
supraespinhoso fixa as
As abordagens da coluna torácica posterior normalmente pontas dos processos espinhosos. O ligamento interespinhoso
exploram planos que evitam lesão direta dos nervos que liga o processo espinhoso aos processos espinhosos
inervam a musculatura posterior. adjacentes com fibras orientadas obliquamente. O ligamentum lavum corr
Corpo vertebral Superior rotação. a faceta superior contém cartilagem articular em sua
faceta articular
superfície dorsal; a faceta inferior possui cartilagem articular em
Costavertebral sua superfície ventral. A pars interarticularis é a porção do osso
faceta Transversal
processo que conecta os processos articulares superior e inferior.
Desde o advento da fixação do parafuso pedicular e seu uso
Intervertebral Costela
disco generalizado atual para instrumentação posterior, a compreensão

Lateral Superior
da anatomia do pedículo torácico tornou-se primordial. O pedículo
costotransverso
ligamento
costotransverso
ligamento
de cada corpo vertebral está localizado na base de cada faceta
III
(Fig. 19.23). aqui existem numerosos estudos analisando a
Ligamento radiado morfologia dos pedículos torácicos.14–19 Projetando-se de suas
Medial Intertransversal
respectivas vértebras, os pedículos torácicos se inclinam
costotransverso posteriormente e lateralmente. Movendo-se de cefálico (T1) para
ligamento
ligamento
caudal (T12), o pedículo aponta sucessivamente menos medialmente
Formiga. longitudinal (ver Fig. 19.23). O diâmetro do pedículo súpero-inferior é maior que
ligamento o diâmetro médio-lateral.3 O menor diâmetro do pedículo (medial
para lateral) é tipicamente encontrado em T4. Em termos de força,
FIGO. 19.22 Ligamentos da coluna torácica. (De An HS. Princípios a parede medial do pedículo é duas a três vezes mais forte que a parede lateral.14
e Técnicas de Cirurgia Torácica. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998.) O processo transverso é encontrado na junção da pars
interarticularis e da faceta. A raiz nervosa associada é anterior e
superior ao processo transverso. Os ramos dorsais associados
a superfície inferior da margem posterior do sutiã da vértebra são encontrados anteroinferiormente.1 A proteção da raiz nervosa
cefálica e se insere na porção superior da lâmina caudal. De todas subjacente é uma aponeurose intertransversal.
as estruturas ligamentares que sustentam a coluna torácica, o
ligamento lavum é o mais forte e robusto. Fornece suporte de
extensão para as vértebras adjacentes. O ligamento longitudinal Abordagens Posteriores da Coluna Torácica
posterior corre ao longo do aspecto dorsal das vértebras e discos
intervertebrais e o ligamento longitudinal anterior corre ventralmente. As abordagens de base posterior para a coluna torácica são as
principais abordagens para a maioria das patologias, incluindo
As vértebras torácicas são formadas pelo corpo vertebral, condições degenerativas, traumáticas, infecciosas e neoplásicas.
pedículos, faceta articular superior e inferior, faceta costal Pequenas variações na abordagem permitem que o cirurgião
transversa, pars interarticularis, lâmina e processo espinhoso. acesse os aspectos da linha média, lateral, dorsal e ventral da
aqui estão 12 corpos vertebrais torácicos. O tamanho do corpo coluna vertebral, evitando a morbidade associada às abordagens
vertebral diminui sequencialmente de T1 para T3, depois aumenta de toracotomia.
sequencialmente para T12.13 Os processos espinhosos da coluna
torácica projetam-se posteroinferiormente com a ponta do processo
espinhoso recobrindo o corpo vertebral anterior.
Abordagem posterior para descompressão
As costelas torácicas articulam-se com os corpos vertebrais Laminectomia e Fusão
torácicos através da faceta costal transversa a partir de T1. A Após a indução bem-sucedida da anestesia, o paciente é colocado
primeira costela articula-se apenas com T1. As costelas de 1 a 7 em decúbito ventral. Tanto uma estrutura Jackson quanto uma
têm ligações diretas ao esterno, por isso são chamadas de costelas verdadeiras.
cama de sala de operação regular com rolos no peito são ideais.
As costelas 8 a 10 conectam-se através da cartilagem costal à Isso permite que o abdome descanse livre de pressão, diminuindo
costela acima e são chamadas de costelas falsas. As costelas 11 e o ingurgitamento venoso do plexo venoso epidural, o que ajuda a minimizar a perd
12 são costelas flutuantes e não têm nenhum ponto de fixação A localização é então realizada com auxílio de luoroscopia e pontos
além do corpo vertebral correspondente.13 As cabeças das de referência palpáveis. A borda superior da cor da escápula
costelas 1 a 10 cobrem o espaço do disco intervertebral adjacente responde a T3, o ângulo inferior da escápula corresponde a T7 e o
por meio de dois tipos de articulações: a articulação costovertebral processo espinhoso mais proeminente corresponde a C7. A
e a articulação costotransversal . A articulação costovertebral está visualização fluoroscópica da região torácica superior pode ser
entre a cabeça da costela e o corpo vertebral. sua articulação é difícil devido à sobreposição dos ombros.
estabilizada pela cápsula articular, ligamento radiado e ligamentos Uma combinação de cópia anteroposterior (AP) e lateral luoros
intra-articulares. A articulação costotransversa está entre o colo e deve ser usada para garantir que o(s) nível(is) cirúrgico(s)
o tubérculo da costela e o processo transverso. apropriado(s) seja(m) marcado(s). A pele é então marcada na linha
As articulações facetárias da coluna torácica têm uma média, diretamente sobre o processo espinhoso do nível cirúrgico
orientação única. estão orientados em um plano mais coronal e cefálico ao caudal.
sofrem transição de T1 para T12. Em T1, a faceta superior está Um bisturi de lâmina nº 10 é usado para incisar a pele nesta
voltada para cima e para trás, enquanto a faceta inferior está voltada para baixo e para
distribuição. A frente.
dissecção subcutânea é realizada com eletrocautério
Progredindo caudalmente, a faceta superior transita para voltada Bovie. A dissecção subperiosteal é então realizada separando as
para cima, para trás e ligeiramente lateral. A faceta inferior está inserções musculares do processo espinhoso e da lâmina. A
voltada para baixo, para frente e mais medial. sua orientação permite algumas
dissecção subperiosteal ajuda a minimizar o sangue
Vertebral Corpo
forame
Superior
Superior faceta costal
entalhe vertebral
Pedículo
Superior
faceta articular Transversal
faceta costal
Processo espinhoso Lâmina
Articular superior
Pedículo
processo e faceta
Superior Transversal
faceta costal faceta costal
Corpo Processo transverso

Articular inferior
Inferior
faceta costal processo
Inferior
Processo espinhoso
UMA
entalhe vertebral
40 McCormack (1994)
Zindrick (1987)
0°
Escoles (1988)
Panjabi (1991)
30 Berry (1987)
20
10
-10
B T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12
FIGO. 19.23 (A) Estrutura óssea da coluna torácica e vértebra torácica. (B) Ângulos transversos do pedículo
encontrados em cinco estudos diferentes. (A, de Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 2ª ed. Filadélfia: Elsevier; 1998.
B, De McCormack BM, Benzel EC, Adams MS, et al. Anatomia do pedículo torácico. Neurocirurgia. 1995;37:
303-308.)
perda. Superficialmente, na coluna torácica superior, encontram-se as expondo as margens laterais da pars interarticularis e das articulações
inserções dos músculos rombóide e trapézio. Na coluna torácica facetárias, pois pode resultar em sangramento desnecessário.
inferior, encontram-se as inserções do grande dorsal. Profundamente O próximo passo é realizar a laminectomia. aqui estão várias
a essas inserções supericiais estão as inserções do músculo eretor maneiras de realizar laminectomia na coluna torácica.
da espinha e do músculo transversospinal. Os músculos são retraídos Uma técnica suave e relativamente atraumática que minimiza a
lateralmente e os afastadores auto-retentores são colocados. pressão na medula torácica é usar uma broca de alta velocidade para
criar uma calha em ambos os lados da lâmina na junção da lâmina e
Ao realizar a laminectomia isolada, as margens laterais da lâmina na articulação facetária correspondente. Para completar os cochos,
e da pars interarticularis são expostas, evitando a violação da cápsula são utilizadas as pinças Kerrison nº 1 e nº 2. Deve-se tomar cuidado
articular da faceta. A violação da cápsula articular facetária ao realizar para evitar a violação da dura subjacente durante este processo. Uma
laminectomia ampla pode levar à instabilidade iatrogênica.20 Deve-se vez que as cavidades estão completas, a lâmina é suavemente
ter cuidado ao iluminada e o ligamento lavum subjacente e as aderências são
suavemente liberado da superfície inferior da margem caudal da

lâmina. Usando uma combinação de curetas, No. 1 e No.
2 Kerrison rongeurs, a laminectomia está concluída. A descompressão
adicional, incluindo facetectomia medial parcial e foraminotomia, é
realizada dependendo do grau de descompressão necessário.
Após assegurar a hemostasia, a ferida é

fechado na forma padrão.
III
Abordagem Transpedicular
A abordagem transpedicular posterior foi descrita pela primeira vez
por Patterson e Arbit em 1978 para abordagem de hérnias discais
torácicas.21 À medida que a abordagem ganhou popularidade, suas
indicações se expandiram para incluir etiologias tumorais, infecciosas
e traumáticas. A abordagem pode ser realizada unilateralmente ou FIGO. 19.24 A abordagem transpedicular.
bilateralmente dependendo da necessidade de acesso isolado à face
póstero-lateral do corpo vertebral e espaço discal de um lado versus a
necessidade de acesso bilateral, como no caso de tumores que
acometem ambas as raízes nervosas ou para total discectomia.
Costotransversectomia
Uma abordagem transpedicular unilateral é menos desestabilizadora Descrita pela primeira vez em 1894 por Menard, a abordagem da
do que uma abordagem transpedicular bilateral. No entanto, a costotransversectomia foi originalmente criada para o tratamento do
abordagem transpedicular bilateral pode permitir a descompressão abscesso espinhal.24 Desde sua primeira descrição, muitas variações
quase circunferencial, como no caso de envolvimento tumoral extenso e indicações alternativas foram estabelecidas. A abordagem permite
ou se houver necessidade de discectomia completa. De fato, essa acesso quase circunferencial à coluna torácica anterior, evitando a
abordagem pode ser usada para realizar descompressão circunferencial morbidade potencial associada a uma abordagem anterior. Além disso,
e vertebrectomia.22,23 Se abordagens transpediculares bilaterais essa abordagem permite a cirurgia de estágio único, com a capacidade
estiverem sendo realizadas, deve-se considerar seriamente a de descomprimir e estabilizar simultaneamente. As indicações atuais
estabilização para evitar instabilidade iatrogênica e deformidade. incluem hérnias de disco torácicas, fraturas, tumor, infecção e
deformidade.25
Após a intubação, o paciente é colocado em decúbito ventral em Tradicionalmente, o paciente é colocado em decúbito ventral em
uma mesa Jackson ou mesa radiotransparente com rolos torácicos. A uma mesa Jackson ou mesa radiotransparente com rolos de tórax.
intensificação da imagem é então usada para marcar os níveis Alternativamente, o paciente pode ser colocado em uma posição
cirúrgicos. A preparação estéril padrão e o campo cirúrgico são realizados. semiprona ou em decúbito lateral modificado. A mesa deve permitir a
Uma incisão na linha média é então feita sobre os níveis cirúrgicos visualização luoroscópica circunferencial do nível cirúrgico. Ter a
que estão sendo abordados. A dissecção subperiosteal é realizada capacidade de aplainar a mesa pode ajudar na visualização.
posteriormente até a exposição da lâmina e da articulação facetária do
nível a ser tratado. Isso é realizado bilateralmente se abordagens A fluoroscopia é usada para ajudar a marcar a incisão da pele no(s)
transpediculares bilaterais estiverem sendo usadas. nível(is) cirúrgico(s) apropriado(s). A preparação estéril e a cortina são
É identificado o pedículo sobrejacente à hérnia de disco ou nível a realizadas. Atenção deve ser dada para garantir que o drapeado amplo
ser tratado. Para uma hérnia de disco torácica, o pedículo caudal é seja alcançado, pois esta abordagem envolve a exposição parcial das
adjacente ao disco intervertebral (ou seja, o disco T9-T10 é adjacente costelas.
ao pedículo T10). Para ajudar a identificar ainda mais o pedículo, a aqui estão várias variações de incisão que podem ser usadas. Em
laminectomia da medula espinhal e da raiz nervosa afetada pode ser última análise, a decisão sobre qual incisão utilizar depende da
realizada antes da remoção do pedículo. Uma vez que o pedículo é indicação do procedimento e da necessidade ou não de laminectomia
identificado, ele é inserido com uma broca de alta velocidade e a e/ou instrumentação. Tradicionalmente, tem sido descrita uma incisão
porção central esponjosa é removida até a profundidade da junção do curvilínea aproximadamente 8 cm lateral ao processo espinhoso do
corpo vertebral do pedículo. A luoroscopia intraoperatória pode ser nível cirúrgico com 10 a 13 cm de comprimento (Fig. 19.25).
4
útil para esta parte do procedimento para ajudar a guiar com segurança Como a maioria dos procedimentos
o cirurgião pelo pedículo, bem como auxiliar na profundidade da envolve cenários que requerem laminectomia e/ou estabilização
ressecção. Após a remoção da porção esponjosa do pedículo, a parede simultâneas, a técnica a seguir é descrita a partir de uma abordagem
cortical remanescente é retirada com uma pinça hipofisária ou curetas. posterior da linha média.
Usando a abordagem posterior padrão descrita anteriormente para
Na abordagem clássica, apenas as bordas medial e superior do a coluna torácica, a dissecção subperiosteal é realizada expondo a
pedículo são ressecadas, mas todo o pedículo pode ser retirado se lâmina e o processo transverso. A dissecção lateral adicional é
necessário. A descompressão é então realizada em uma trajetória realizada posteriormente e lateralmente ao longo da costela
lateral para medial, com cuidado para evitar lesão da medula espinhal correspondente aproximadamente 6 a 8 cm, dependendo da extensão
e da raiz nervosa (Fig. 19.24). da exposição necessária. ele processo transverso e costela

The Spine - Parte2

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172 CIÊNCIA BÁSICA

Rotação (graus) de 10,6 Nm Momento + 400 N de compressão

Flexão L3–L4: 5,32 L3–L4: 5,19 5,51 ± 1,00

testes experimentais e o modelo FE foram comparados nos segmentos L3–S1,

COMPARAÇÃO DO MODELO CADAVERIC E FE

COMPARAÇÃO DO MODELO CADAVERIC E FE

COMPARAÇÃO DO MODELO CADAVERIC E FE

10 Rotação direita intacta (cadavérica)

TABELA 11.3 Tipos de elementos e propriedades de materiais para o modelo de

C1 elementos finitos da coluna cervical intacta C1–C7

Osso cortical C3D8 0,3 –

disco Transversal Osso esponjoso C3D8 450 0,25 –

Osso posterior C3D8 3500 0,25 –

Corpo vertebral Núcleo C3D8H 1 0,4999 –

LF T3D2 7 (<12%) 0,3 50,1

ISL T3D2 5(<25%) 0,3 13,0

BONÉ T3D2 15 (20-40%) 0,3 46,6

TL T3D2 20 0,3 18,0

PAT-AX T3D2 6,0 (<17%) 0,3 5,0

Aplicação do Elemento Finito 10,0 (>17%)

Para simular a condição de carga fisiológica na coluna, uma vez

usado, e movimento, pressão intradiscal e cargas de facetas

Além de seus usos mais óbvios e testados ao longo do tempo,

a longo prazo por meio da avaliação de alguns fatores

meios para simulação de mudanças no movimento e cargas ao Coluna. 1994;19(12):1371-1380.

12 Histórico do Paciente e Exame Físico:

FIGO. 12.2 Mapa de áreas características de dor referidas das articulações

Anterior Posterior da distribuição da dor a partir da estimulação de articulações

Outros padrões de referência de dor que devem ser reconhecidos

Fatores biomédicos e a história médica

Idade > 50 anos

Osteopenia ou osteoporose conhecida Fratura

História de uso de corticosteróides Dor Axial Versus Radicular

Doença pancreática Vesícula biliar:

Doença da vesícula biliar

Úlcera duodenal com

Endocardite bacteriana subaguda

como claudicação vascular ou aneurisma da aorta, podem

reumatológicas, particularmente condições associadas ao HLA Fatores biomédicos

dinâmica familiar alterada de um problema de coluna pode

Raiva, necessidades de dependência não atendidas e problemas História de abuso de substâncias

Várias escalas psicológicas breves também são úteis. A presença de

de Opióides é clinicamente relevante e facilmente empregada durante a

O Sistema de Instrumentação de Medição de Resultados Relatados

Certo disponíveis várias escalas compostas, incluindo a PROMIS-29, que

4. Liss H, Liss D, Pavell J. História e história médica pregressa. In: Cole

60. Chaichana KL, Mukherjee D, Adogwa O, et al. Correlação da depressão

5. Falta de movimento nas visualizações de extensão de lexão

A pseudoartrose ou falha de fusão é indicada pela perda progressiva

As desvantagens da TC incluem a exposição à radiação, os efeitos

que pode visualizar diretamente a medula óssea. Desde o

Ressonância Magnética de Rotina

hipotensão. A cisternografia com radionuclídeos e a mielografia

Neurografia por Ressonância Magnética

Para avaliação dos nervos periféricos, RM usando imagens

FIGO. 13.4 A imagem turbo spin-echo scout obtida durante um exame de

Imagem Ponderada por Difusão

FIGO. 13.7 Ístula dural. (A) Imagem sagital de

2. Casos com resultados positivos de RM, TC ou mielografia com

4. Dor nas costas recorrente em pacientes pós-cirúrgicos com

Exames de Medicina Nuclear

Os exames de medicina nuclear comumente realizados para imagens