46

Capítulo

ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA
NO PACIENTE ONCOLÓGICO
Liana Barbaresco Gomide Matheus
Luciana Lima dos Santos da Silva
Luisa Costa Figueiredo

INTRODUÇÃO
A fisioterapia em oncologia é uma especialidade que atua de forma integral e inter-
disciplinar na promoção à saúde, detecção precoce, diagnóstico e tratamento dos distúr-
bios cinéticos funcionais provenientes do câncer e seu tratamento, em todos os níveis de
atenção, resgatando a funcionalidade do indivíduo por meio do diagnóstico fisioterapêu-
tico, prescrição e execução de métodos, técnicas e recursos fisioterapêuticos e educativos.1
O fisioterapeuta em oncologia atua na prevenção, no tratamento e na paliação das dis-
funções em qualquer momento do tratamento do câncer, seja no diagnóstico, pré, peri e
pós-cirúrgico, nos efeitos dos tratamentos como quimioterapia, radioterapia, hormonio-
terapia, imunoterapia ou mesmo no cuidado paliativo exclusivo. Neste capítulo será abor-
dado, exclusivamente, a atuação do fisioterapeuta em nível ambulatorial em frequentes
disfunções relacionadas ao tratamento do câncer.

AVALIAÇÃO E TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A avaliação fisioterapêutica é de extrema importância para o diagnóstico adequa-
do das morbidades e para o sucesso do tratamento. O fisioterapeuta realiza anamnese
minuciosa no sentido de favorecer a elaboração de hipóteses que serão testadas no exa-
me físico. O paciente é avaliado integralmente, sendo investigados também aspectos de
restrições de participação e limitações de atividades, assim como fatores pessoais e do
ambiente, facilitadores ou inibidores, de acordo com a Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Uma vez elaborado o raciocínio com os
achados da anamnese e exame físico, o plano terapêutico é traçado de acordo com as
hipóteses diagnósticas. O paciente deve ser reavaliado conforme queixas e parâmetros,
733
734 DIRETRIZES ONCOLÓGICAS

tais como amplitude de movimento, dor, função muscular, circunferência de membros,

realização de tarefas cotidianas e laborais. Esses parâmetros são utilizados para defi-
nição do momento de alta, geralmente realizada de forma programada por meio de
orientações e atividades a serem desenvolvidas no ambiente domiciliar. Para manuten-
ção dos objetivos alcançados e prevenção de possíveis complicações é imprescindível a
valorização do paciente no seu processo de reabilitação no sentido de reforçar a co-res-
ponsabilização do tratamento.

DOR
A dor oncológica está relacionada a vários fatores, podendo estar ligada direta ou
indiretamente a tumor primário, metástases, procedimentos terapêuticos como cirur-
gia, quimioterapia, imunoterapia, hormonioterapia e/ou radioterapia ou, ainda, a con-
dições não relacionadas ao câncer. As dores não causadas pelo câncer incluem aquelas
decorrentes do imobilismo, da fraqueza muscular, de alterações musculoesqueléticas ou
metabólicas, lesão por pressão e/ou permanência em posturas antálgicas por longos
períodos.2 Mesmo que não haja intercorrências, a dor no pós-operatório é um sintoma
frequente e comum devido ao trauma da manipulação cirúrgica ou espasmo muscular
por proteção muscular reflexa. A avaliação fisioterapêutica deve ser criteriosa, pois a
identificação do tipo de dor é fundamental para o estabelecimento da melhor estratégia
de tratamento, em geral interdisciplinar. A classificação da dor é realizada de acor-
do com a distribuição dos sintomas: localizados, generalizados, referidos, superficiais
ou profundos; origem: visceral, somática, neuropática, muscular ou psicogênica; bem
como evolução: aguda ou crônica. O tratamento fisioterapêutico para a dor objetiva ali-
viar a dor, melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida, devendo ser iniciado o mais
breve possível para evitar cronicidade e prejuízos adicionais. Os recursos mais utilizados
para o tratamento da dor são exercício físico (1ii)3, liberação miofascial (1i)4, inibição de
pontos gatilhos (1i)4, cinesioterapia (1ii)5, eletroestimulação (1ii)6, laserterapia de baixa
intensidade,7 termoterapia (por adição ou subtração), órteses de posicionamento, ban-
dagem elástica neuromuscular (1i)4, e drenagem linfática manual (1ii).5 A reeducação
postural2,8 também é utilizada para pacientes que desenvolvem dor por adotar postu-
ras de proteção que resultam em espasmo muscular e desequilíbrios musculares.9 Nos
últimos anos, a Organização Mundial da Saúde (OMS) tem estimulado a utilização
de práticas integrativas e complementares às técnicas da medicina tradicional. Nesse
contexto, a utilização da acupuntura10, das práticas corporais (tai-chi)11, práticas mentais
(meditação)12, dentre outras, trazem equilíbrio entre corpo e mente, podendo gerar
benefícios no controle da dor.

RESTRIÇÃO DE AMPLITUDE DE MOVIMENTO (ADM)

A restrição de ADM pode ocorrer devido à dor pela síndrome da rede axilar em
membro superior, alterações escapulares, lesão neural, rigidez articular após grande pe-
ríodo de imobilização, alterações musculares, teciduais e linfedema.13,14 A avaliação fisio-
terapêutica deve ser realizada de forma detalhada, por meio de testes clínicos, a fim de
determinar o motivo da restrição, conforme Figura 46.1.
 Capítulo 46 • ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PACIENTE ONCOLÓGICO 735

O início imediato do tratamento fisioterapêutico após o procedimento cirúrgico

proporciona recuperação rápida da restrição de amplitude de movimento, o restabe-
lecimento da funcionalidade do membro superior, minimiza a chance de instalação de
morbidades e favorece o posicionamento do braço do paciente em abdução e rotação
externa para a realização da radioterapia.

Quadro 46.1. Avaliação e tratamento da restrição de amplitude de movimento

Morbidades Avaliação fisioterapêutica Tratamento fisioterapêutico
Dor Veja item dor Veja item dor
Cordão fibroso em Veja item cordão fibroso Veja item cordão fibroso
membro superior
Encurtamento • Comprimento muscular • Alongamento passivo, ativo-assistido e ativo (1ii)21
muscular • Alterações posturais • Técnica de Energia Muscular (1ii)22
Fraqueza muscular • Função muscular Kendall • Fortalecimento muscular específico por meio de resistência
e disfunção do • Padrões de movimentos manual, elástica, halteres, caneleiras (1ii)21
movimento • Instabilidade articular • Reeducação Postural Global (RPG®)2,8
• Testes neurais • Treino do movimento (1ii)21
• Estabilização articular (1ii)23
• Mobilização neural (1ii)24
• Mobilização articular (1ii)21
• Bandagem elástica neuromuscular (1ii)25
• Exercício físico (1ii)26
• Educação/conscientização do paciente
Restrição articular • Mobilidade articular • Mobilização articular (1ii)27,28
• Mobilidade articular acessória • Exercício físico (1ii)29
• Educação/conscientização do paciente (1ii)21
Linfedema Ver item linfedema Ver item linfedema
Compressão neural/ • Compressão/descompressão em • Mobilização neural4,30
tensão neural adversa coluna vertebral • Exercícios de estabilização segmentar4,30
• Síndrome dos desfiladeiros • Liberação miofascial4,30
torácicos • Mobilização articular4
• Testes neurais • Órteses de posicionamento
• Educação/conscientização do paciente
Restrição cutânea por • Palpação superficial • Terapias manuais como Liberação Tecidual Funcional (LTF®)31
fibrose, aderências • Mobilidade do tecido • Bandagem elástica neuromuscular
• Deslizamento transverso profundo32
• Alongamentos
• Educação/conscientização do paciente

A realização de exercício físico em pacientes oncológicos, além de melhorar a am-

plitude de movimento15, pode proporcionar melhora da composição corporal, função
psicossocial, qualidade de vida, fadiga, qualidade do sono (1ii)16, consumo máximo de
oxigênio17, função cardiopulmonar18, bem como redução do tempo de permanência no
hospital, recidivas e mortes em sobreviventes do câncer (1ii).19 No entanto, estudos têm
sido realizados para determinar o tipo, a intensidade e a frequência mais adequada de
exercício, bem como os efeitos em longo prazo na recorrência e nas taxas de sobrevivência
de mulheres com câncer (1ii).20
736 DIRETRIZES ONCOLÓGICAS

ALTERAÇÃO DE SENSIBILIDADE
A alteração de sensibilidade pode ocorrer devido à radioterapia, quimioterapia e
no pós-operatório, em torno da cicatriz cirúrgica ou a distância, na ocorrência ou não
de uma lesão nervosa. É relatada em cerca de 55% de pacientes submetidas ao trata-
mento cirúrgico para o câncer de mama, envolvendo a linfonodectomia e consequente
manipulação e/ou lesão do nervo sensitivo intercostobraquial, podendo ocorrer pares-
tesia, sensação de queimação e/ou algia puntiforme localizados na axila, região interna
do braço e/ou parede torácica ipsilateral.33 A avaliação fisioterapêutica é realizada por
meio do estesiômetro de Semmes-Weinstein, que quantifica o limiar de pressão nos
respectivos dermátomos da pele, auxiliando na detecção e no monitoramento da evo-
lução das lesões nervosas.33 O fisioterapeuta registra a queixa de anestesia, hipoestesia,
hiperestesia ou dor na região cirúrgica e no trajeto inervado pelo nervo. O tratamento
fisioterapêutico é realizado utilizando materiais com texturas diferentes, tais como al-
godão, seda, veludo, bucha vegetal e bolas de borracha, além de diferentes pressões.
O objetivo é dessensibilizar regiões de hiperestesia e estimular regiões de anestesia e
hipoestesia, oferecendo estímulos aos receptores sensoriais, reduzindo ou aumentando
o limiar de sensibilidade.34

SÍNDROME DA REDE AXILAR (CORDÃO FIBROSO)

A Síndrome da Rede Axilar (SRA) é uma complicação comum no pós-operatório
de pacientes com câncer de mama5, podendo ocorrer em cerca de 20% de pacientes
submetidos à biópsia do linfonodo sentinela (BLS) e em até 72% das que fazem linfo-
nodectomia axilar total.35 Geralmente se desenvolve entre uma e cinco semanas após
a cirurgia axilar, podendo apresentar remissão espontânea em cerca de três meses.36,37
É caracterizada por cordões visíveis e palpáveis sob a pele axilar, que se estende para
região medial do braço, espaço cubital, antebraço, mão e, eventualmente, na parede
torácica, podendo causar limitação do movimento do ombro e cotovelo, bem como dor,
postura antálgica, alteração de sensibilidade, rigidez na axila e no percurso do cordão
e consequente desequilíbrio muscular. A fisiopatologia da SRA, ainda em investigação,
está associada ao prejuízo linfovenoso, estase linfática e lesão do tecido resultante da
ruptura de vasos linfáticos superficiais durante cirurgia axilar.5 Embora exista possibi-
lidade de remissão espontânea dos sintomas, a intervenção fisioterapêutica é vantajosa
por promover uma recuperação do membro de forma breve.37 A avaliação fisiotera-
pêutica é realizada por meio do posicionamento do membro superior do paciente em
abdução, rotação externa de ombro e extensão de cotovelo e punho, confirmando o
diagnóstico com a presença de dor, limitação da amplitude de movimento associada à
palpação e/ou visualização do cordão ao estiramento tecidual. O tratamento fisiote-
rapêutico tem como objetivo aumentar a amplitude de movimento, melhorar o fluxo
linfático e minimizar a dor. As técnicas utilizadas são manobras de liberação miofascial
a distância, manobras de estiramento no próprio cordão, alongamentos passivo, ativo-
-assistido e ativo, associados ao ganho progressivo de ADM e a exercícios respiratórios,
drenagem linfática manual (1ii)5,36 e orientações quanto aos exercícios domiciliares de
mobilidade do ombro (1ii).38
 Capítulo 46 • ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NO PACIENTE ONCOLÓGICO 737

LINFEDEMA
O linfedema é uma manifestação da insuficiência do sistema linfático decorrente
da obstrução ao fluxo da linfa. Pode ser definido também como o acúmulo extracelular
de água, proteínas plasmáticas, células sanguíneas extravasculares e produtos celulares
decorrentes do transporte linfático deficiente.39 Possui prevalência de 6% a 43%, sen-
do mais frequente em pacientes cujo tratamento incluiu linfonodectomia, radioterapia
em cadeias de drenagem, infusão de quimioterápicos no membro superior homolateral
ao tumor, bem como história de seroma, sobrepeso, obesidade e edema precoce no
pós-operatório.40 A avaliação fisioterapêutica deve incluir anamnese com questiona-
mento acerca de sensação de peso e/ou cansaço no membro, histórico de infecções
no membro, exame físico com avaliação da perimetria comparativa entre membros
(positivo se diferença maior que 2 cm para membros superiores e de 3 cm para mem-
bros inferiores), avaliação do sinal de Stemmer (positivo se alterações na consistência e
textura da pele, sugerindo fibrose linfostática), bem como investigação da presença de
linfocistos e fístulas. O tratamento “padrão ouro” do linfedema é a fisioterapia comple-
xa descongestiva, uma tétrade composta de drenagem linfática manual, compressão,
cuidados com a pele e exercícios linfomiocinéticos (1ii).41 A fotobiomodulação também
tem sido utilizada em pacientes com linfedema com objetivo de reduzir a inflamação,
promover a regeneração dos vasos linfáticos, aumentar a motilidade linfática e preve-
nir fibroses, porém ainda são necessários estudos para determinar os melhores parâ-
metros para a aplicação clínica (1ii).42 Outros recursos também podem ser associados,
como compressão pneumática intermitente (1ii)43, linfotaping® em áreas de anastomose
e no membro (1ii)44, educação e conscientização do paciente2,45 e exercícios de fortale-
cimento, que são considerados seguros.2,46

TRISMO
O trismo é a limitação de abertura da boca, seja por alterações teciduais relaciona-
das ao tratamento cirúrgico e radioterápico (fibroses, lesão da musculatura mastigatória
ou cicatrizes), por espasmo da musculatura mastigatória ou mesmo compressão tumoral.
A limitação da abertura da boca, distância inter incisivos ou rebordos alveolares menor
ou igual a 35 mm,47 pode prejudicar a mastigação, deglutição, fala, higiene oral e inter-
ferir tanto na saúde como na qualidade de vida do paciente.48 O tratamento fisiotera-
pêutico consiste em técnicas de alongamento da musculatura mastigatória e do pescoço;
abertura passiva da boca com uso de abaixadores de língua, movimentação ativa da ar-
ticulação temporomandibular; distração articular e liberação miofascial da musculatura
envolvida.49,50 Para atingir bons resultados é importante o início precoce da terapia e a
adesão aos exercícios (1ii).50
738 DIRETRIZES ONCOLÓGICAS

RESUMO ESQUEMÁTICO

Avaliação • Fatores desencadeantes • Fatores remissivos

• Tratamentos prévios • Exame físico • Diagnóstico terapêutico

Liberação miofascial, inibição de pontos gatilhos, cinesioterapia,

eletrotermofototerapia, órteses de posicionamento,
Dor
bandagem elástica e neuromuscular, drenagem linfática manual,
educação e conscientização do paciente

Sensibilização e dessensibilização com texturas, pressões e

Alterações de sensibilidade temperaturas diferentes, educação e conscientização do paciente

Liberação miofascial e tecidual, estiramento de cordão,

Cordão fibroso cinesioterapia, drenagem linfática manual, educação
e conscientização do paciente

Fisioterapia complexa descongestiva (cuidados com a pele,

drenagem linfática manual, enfaixamento compressivo/meias
Linfedema
e braçadeiras, exercícios); pressoterapia, laserterapia, linfotaping,
educação e conscientização do paciente

Liberação miofascial e tecidual, energia muscular, alongamento,

fortalecimento muscular, treino do movimento, estabilização
Restrição de ADM/Trismo
articular, mobilização neural e articular, educação e
conscientização do paciente

CONCLUSÃO
Considerando as diversas alterações funcionais causadas pelo câncer e/ou pelas re-
percussões do tratamento, é imprescindível a atuação do fisioterapeuta como membro
da equipe multiprofissional. É importante que toda a equipe esteja atenta às novas tec-
nologias, mas, sobretudo, ao atendimento de forma integral e humanizada no sentido de
reintegrar o paciente à sociedade. Os estudos de exercício físico e fotobiomodulação no
controle dos sintomas do tratamento oncológico são destaque no cenário atual, sendo
ainda necessário estudos para determinar melhores parâmetros para a aplicação clínica.

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