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Modelos de Relatorio
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DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
A cliente NRL, 56 anos, destra, nascida em xxxxxx, residente em xxxxx; foi encaminhada
para avaliação neuropsicológica ao Centro xxxxx por apresentar lentificação, mais alterações da
atenção, memória, linguagem quanto a fluência verbal e afasia. Apresentou desmaios e por isso não
vem fazendo uso de medicações; segundo informações do esposo.
Os dados coletados na anamnese mostram que a cliente realizou cirurgia (craniotomia
fronto-temporal-parietal E.) para retirada de astrocitoma, com sintomas de cefaléia e desmaios
constantes. No pós-operatório surgiram dificuldades auditivas, sem déficit cognitivo.
Entretanto há três anos da cirurgia começou apresentar quadro de esquecimento,
dificuldades para nomear objetos e perda da iniciativa. Desatenta na organização das tarefas da
casa, apresenta uso inadequado de eletrodomésticos, da higiene pessoal e vestuário. Chegou
apresenta incontinência urinária esporádica Também mostra oscilação do humor ficando ora mais
isolada e “triste” e ora mais irritada..
CONCLUSÃO:
Os resultados mostraram-se compatíveis com quadro de involução cognitiva que atingiu
grau moderado a grave envolvendo especialmente as áreas de memória, linguagem e funções
executivas - conceituação, planejamento e adaptação à vida diária.
Exemplo de avaliação - idoso 1
Nome: H A P Data de Nascimento: 06/06/30 – 70a.6m.
Nome: GOF Data Nasc.: xxx – 74a. 11m. Data Aval.: 18/02/02.
Informações de entrevista: Engenheiro, trabalha em empresa própria com projeto industrial. É
casado há 50 anos, com 5 filhos. Queixa-se de piora gradativa de memória recente para nomes e
fatos, mais intensa há 1 ano. Refere episódios de esquecimento abrupto com desorientação, porém
exames neurológicos da época (5 e 10 anos atrás) foram normais. Nega outros sintomas.
Resultados obtidos para cada função neuropsicológica avaliada:
- Atenção e atitude em tarefa – Mostrou-se comunicativo, colaborador com iniciativa e
autocrítica adequadas. Foi capaz de manter atenção sustentada e seletiva, porém despendeu
grande esforço para alternar o foco atencional adequadamente, denotando lentidão de
processamento.
- Linguagem – Suas habilidades de nomeação de figuras, compreensão e fluência verbal
mostraram-se um pouco aquém do esperado para a idade, porém sem perdas relevantes e
beneficiando-se do fornecimento de estímulos adicionais para estabelecer as cadeias associativas.
- Raciocínio e Conceituação – O nível conceitual esteve acima do esperado em sua faixa
etária, com excelente capacidade de classificação e ordenação quando não dependente de
rapidez.
- Percepção visual e Visuoconstrução – Demonstrou pequena dificuldade para organizar
visualmente figuras fragmentadas mas obteve boa performance na discriminação de formas e
julgamento de linhas em diferentes ângulos de inclinação, bem como nas habilidades
construtivas tanto de figuras quanto de objetos tridimensionais.
- Memória – As queixas de memória se confirmaram em todos os aspectos avaliados.
Apresentou dificuldades leves ou moderadas para memorizar palavras, histórias, figuras simples
ou complexas. Tais dificuldades não se beneficiaram de repetições sucessivas na apresentação do
estímulo, porém foi capaz de reter os estímulos memorizados por pelo menos 30 minutos e de
identificar os demais em tarefa de reconhecimento.
- Funções Executivas – Embora tenha demonstrado flexibilidade do pensamento para
encontrar estratégias adequadas à solução de problemas com bom nível conceitual, apresentou
dificuldades moderadas em todas as tarefas que exigiam rapidez e/ou destreza manual. Tal
lentidão revela o esforço exigido para manter sua atenção sustentada durante o tempo necessário
à conclusão da tarefa.
Conclusão: Os resultados obtidos sugerem presença de lentidão leve a moderada no processamento
das funções cognitivas complexas limitando o desempenho de tarefas simultâneas ou alternadas
bem como a agilidade na execução motora. A capacidade para memorizar novos eventos encontra-
se prejudicada em nível leve a moderado e a capacidade de evocação mostra-se dependente do
fornecimento de pistas associativas. O nível conceitual e de abstração, bem como as habilidades de
linguagem, percepção visual e de visuoconstrução encontram-se preservadas.
Os sinais ora detectados sugerem reavaliação neuropsicológica de seguimento em 8 a 12 meses.
Exemplo de relatório de reavaliação neuropsicológica
Nome: GOF D.N.: 27/02/27 - 77 anos Aval.: 11/03/04.
Informações preliminares: Casado há 51 anos, com 5 filhos, reside com a esposa e um filho.
engenheiro civil, mantém atividade. Nega queixas, acha que está tudo bem consigo. Esposa refere
perda grave de memória recente, diminuição no ritmo de atividades e do contato social. Realizou
avaliação neuropsicológica anterior (07/02/2002), cujo relatório encontra-se em anexo.
Resultados obtidos para cada função neuropsicológica avaliada:
- Escala Mattis para Demência – A pontuação total obtida foi abaixo do ponto de corte, com
maiores dificuldades nas subescalas de Iniciação/Perseveração e de Memória.
- Atenção – Apresentou dificuldades em todas as modalidades atencionais avaliadas,
especialmente quando em presença de distratores.
- Raciocínio e Conceituação – Demonstrou preservação das habilidades de cálculo, abstração
e conceituação.
- Linguagem – Teve boa compreensão verbal, bem como capacidade de nomeação de figuras,
com leve lentidão na fluência verbal envolvendo categorias semânticas.
- Percepção Visual e Visuoconstrução – Foi capaz de discriminar detalhes adequadamente,
com leve dificuldade na organização visual de figuras fragmentadas, que, no entanto, não
prejudicaram suas habilidades para traçar figuras complexas e realizar construção com blocos.
- Memória e Aprendizagem – Embora tenha apresentado boa memória remota episódica,
todas as demais funções mnemônicas avaliadas apresentaram prejuízos. Apreendeu informação
lógico-semântica com dificuldade moderada e, após 30 minutos, todo o conteúdo havia de
perdido. No treino da aprendizagem de figuras e de listas de palavras, não se beneficiou da
repetição, mesmo com estímulos simples, perdendo quase todo o conteúdo na evocação tardia e
obtendo o reconhecimento apenas parcial na apresentação por múltipla escolha. A aprendizagem
de seqüências motoras complexas também se mostrou limitada.
- Funções Motoras e Executivas – Embora tenha apresentado leve lentidão em tarefas de
destreza motora, foi capaz de exercer controle inibitório motor adequado. Suas funções
executivas apresentaram falhas envolvendo flexibilidade do pensamento e memória operacional,
que prejudicaram suas capacidades de planejamento de estratégias.
- Modulação do afeto – Embora não tenham sido detectados sinais de depressão ou de
impulsividade, relutava em aceitar as dificuldades, tendendo ao inconformismo.
Conclusão
Os resultados revelaram prejuízos importantes na formação de memórias novas, na resistência aos
distratores e comportamento antecipatório envolvendo memória operacional. Comparando-se os
resultados com avaliação anterior, foi detectado piora de algumas funções atencionais, das
modalidades mnemônicas e das funções executivo-afetivas. Além disso, outras dificuldades
mantiveram-se inalteradas, mantendo-se preservadas apenas as habilidades de conceituação e
cálculo, compreensão verbal, percepção visual e visuoconstrução, além da memória remota e
capacidade volitiva. Tais resultados mostraram-se sugestivos de processo involutivo. Sugere-se
reavaliação neuropsicológica de seguimento em período oportuno e orientação familiar.
Exemplo de avaliação - enfermaria
Nome: AAN
Resultados encontrados:
Paciente apresentou-se receptivo e disponível nos atendimentos.
Em virtude de sua debilidade física, não foi possível realizar avaliação psicológica formal, através
do uso de testes específicos para todas as áreas.
Dentre os aspectos que foram possíveis de serem avaliados, constatou-se que o paciente apresenta
indícios de rebaixamento cognitivo: atenção diminuída, dificuldades de abstração e formação de
conceitos, dificuldades na articulação da fala, além de possíveis alterações visuais. Sua capacidade
de memória e aprendizado, dentro de certos limites, mostrou-se preservada, podendo assimilar
informações e orientações adequadamente, desde que em linguagem simples, sucinta e reforçada
sempre que necessário.
Suas dificuldades pessoais se exacerbam em função de dinâmica familiar pouco assertiva, o que
sugere a possibilidade de baixa comunicação e falta de adequada estimulação. Desse modo, o
paciente se apresenta com repertório restrito no tocante à sua socialização, embora mantenha
contato afetivo adequado.
Conclusão:
Os resultados encontrados são compatíveis com comprometimento cognitivo leve acrescido de
baixa estimulação para comportamento adulto socializado.
Sugere-se re-encaminhamento para avaliação psicológica após o restabelecimento orgânico de
modo a estabelecer diagnóstico mais preciso.
Sugere-se também orientação familiar.
Exemplo de avaliação - criança 1
Nome: ION D/N: xxxx – 9a.3m. Aval.: 26/03/02.
Conclusão:
O nível cognitivo geral encontra-se de acordo com os limites medianos, com melhor performance
nas tarefas verbais do que de execução. A queda no rendimento em tarefas de execução justifica-se
por prejuízos específicos das funções responsáveis pela manutenção da atenção, do planejamento e
da memorização de novas informações.
Exemplo de relatório de reavaliação de doença progressiva
Nome: ION D/N: 04/12/92 – 9a.3m. Aval.: 01/07/02.
Conclusão:
O nível cognitivo geral encontra-se de acordo com os limites medianos, com melhor performance
nas tarefas verbais do que de execução. Porém, a inquietode psicomotora e a dificuldade em manter
atenção sustentada prejudicam os resultados dos testes formais, produzindo rebaixamento dos
resultados especialmente nos testes que envolvem rapidez e concentração. As dificuldades na
memorização de novas informações mostraram-se importantes, porém os déficits atencionais
também podem ter contribuído para o mau rendimento.
Exemplo de avaliação - adolescente
Nome: MSS Data de Nascimento: 21/08/86 – 15a.6m.
Queixas apresentadas:
Desde bebê, não acompanha o desenvolvimento das outras crianças, apresentando atrasos no
desenvolvimento em nível a esclarecer.
Dados de anamnese:
Até 1a.4m. não andava e, aos 2 anos, a fonoaudióloga encaminhou ao neurologista. RM em
19/10/99 e 06/12/00 com achados de alteração no grau de mielinização não progressiva,
permanecendo discreta perda volumétrica encefálica para faixa etária. Atualmente em programa de
estimulação profissional.
Atitude em tarefa:
Acompanhado pela mãe, manteve-se capaz de brinquedo solitário por períodos curtos, solicitando
atenção do adulto com freqüência. Não estabelece jogo associativo espontâneo, porém explora o
ambiente de forma ativa.
Áreas avaliadas:
Foram avaliadas as principais áreas do desenvolvimento através das escalas de desenvolvimento:
Gesell, Brunet-Lèsine, e outras, com auxílio de informações da mãe.
Área Perceptivo-Motora: entre as diversas tarefas realizadas, mostrou-se capaz de manter marcha,
subir e descer de cadeiras e escadas, porém ainda com certa rigidez, lançar e chuta bola
desajeitadamente e ainda não salta do chão. Apresentou movimento manual em pinça, manuseando
delicadamente pequenos objetos, rosqueando tampas, mas não conseguiu realizar construções com
mais de 4 cubos, virar uma página por vez em livro infantil e não apresentou preensão adequada do
lápis comum e não realiza enquaixe adequado de tabuleiro de três peças.
Cognição: realizou rabiscação espontânea, com imitação incipiente do traçado, mas não copia
círculo ou mesmo traço vertical e horizontal. Encaixou e montou construções simples, até 3 ou 4
objetos, ainda sem constância formal. Mantém brinquedo “circular”, perseverando em certas
atividades. Não realiza “jogo simbólico”, mantendo interesse ainda mais sensorial que inventivo.
Imitação incipiente, de curta duração.
Linguagem: capaz de compreender e seguir ordens quando quer, comunica-se ainda com auxílio de
gestos e na fala prevalece jargão com pouca semelhança fonética. Não realizou junção de palavras.
Período 1a. 6m. 1a. 9m. 2 anos 2a. 6m. 3 anos 4 anos
Peceptivo/Motor 100% 75% 40% 30% 10% 0%
Cognitivo/Adaptativo 90% 60% 20% 15% 15% 0%
Linguagem 80% 25% 10% 0% -- --
Relacionamento 90% 30% 30% 0% -- --
Média 90% 50% 25% 10% 5% 0%
Conclusão:
V ainda não se encontra capaz de responder a tarefas formais de modo a permitir diagnóstico mais
preciso acerca de seu desenvolvimento. Em avaliação não padronizada, não dominou a maior parte
das habilidades de uma criança de dois anos em nenhuma das áreas avaliadas, sugerindo atraso
global do desenvolvimento, com maior prejuízo das capacidades atencionais e de linguagem
expressiva. Embora não demonstre problemática afetiva, seu atraso cognitivo reflete no nível de seu
relacionamento, comportando-se como a criança ainda pequena, que ainda está voltada à exploração
do ambiente físico e das trocas afetivas com o adulto.
Recomendações:
- Manter o programa de estimulação nas áreas de linguagem, motora e cognitiva
- Inseri-lo em instituição educativa promovendo maior interação com outras crianças
- Realizar reavaliação neuropsicológica em 8 a 12 meses para estabelecer seu ritmo de
desenvolvimento.
Principais aquisições a serem estimuladas:
Atenção: tentar, progressivamente, aumentar o tempo em tarefa, sem insistir em demasia, evitando
reações negativistas; trocar atividades mais a partir de seu próprio interesse, inserindo novas tarefas
somente quando diminuir seu interesse na atividade; explorar criativamente objetos informais do
ambiente para estimular investigação mais próxima e detalhada de suas propriedades com a criança.
Coordenação Motora Ampla: Estimular equilíbrio e ritmo através de brincadeiras em espaço
amplo, com música e cantigas de roda; andar sobre linhas retas e curvas, transpor obstáculos,
obedecer ordens de andar, correr, parar, etc.
Coordenação Motora Fina: Estimular manuseio de pequenos objetos, como enfiar contas, separar
bolinhas ou pequenas balas coloridas; utilizar lapão ou bastão de cera em cartolinas cortadas ao
meio para desenvolver rabiscação ampla, colorida com progressiva inclusão de formas geométricas;
estimular amarrar, abotoar, colagens com materiais diversos, incluindo palitos, serragem, casca de
ovo, etc.
Esquema Corporal: Identificar, discriminar e nomear (quando possível) as partes principais e,
depois, as secundárias do corpo humano em si, depois no outro e depois em uma gravura.
Lateralidade: Desenvolver atividades lúdicas em espaço amplo que envolvam orientação lateral,
imitação de movimentos com os braços e pernas lado a lado.
Discriminação de sons: trabalhar com instrumentos musicais e sonoros (bandinha), envolvendo
noção de fraco/forte, localização, rápido/lento, um/vários toques.
Tamanho: trabalhar com objetos para discriminar entre grande/pequeno, curto/comprido,
alto/baixo, grosso/fino, liso/áspero, maior/menor, progressivamente.
Posição: trabalhar com objetos em espaço amplo para discriminar atrás/na frente, em cima/em
baixo, dentro/fora, perto/longe, em pé/deitado, progressivamente.
Quantidade: trabalhar com alimentos, doces e outros estímulos para discriminação de muito/pouco,
um/vários, mais que/menos que.
Temporal: desenvolver noção de noite/dia, hora do café/da janta, ontem/hoje/amanhã,
progressivamente.
Espacial: trabalhar com brinquedos com rodas para discriminar entre para o lado/para a frente/para
trás, para cima/para baixo, ficar de pé, deitar, etc.
Linguagem: seguir as orientações fonoaudiológicas a cada etapa do desenvolvimento da linguagem
expressiva, incluindo fonemas específicos. Utilizar constantemente a nomeação e descrição de suas
atividades, “traduzindo” sua comunicação gestual ou corporal para a verbal. Solicitar expressão
verbal sempre que possível para suas solicitações expontâneas.
Atividades de rotina: estimular e orientar a mãe sobre a independência nos auto-cuidados de
higiene, alimentação e vestuário, bem como os cuidados com a casa, progressivamente, explorando
seu interesse e iniciativa.
Comportamento: trabalhar maior tolerância à frustração, auto-controle lentamente, não cedendo,
porém, a manifestações de birra.
Informação Social: Assim que desenvolver linguagem compreensível, saber dizer seu próprio
nome, dos pais e da irmã.
Sociabilidade: orientar a mãe para envolver a criança em atividades grupais junto a outras de menor
idade em parquinhos, escolas, reuniões comemorativas, etc.