23/10/20

Indicação de suplementos “The Diabetes Tsunami"

orais e substitutos de
População
refeição em pacientes 425 milhões de
Heterogenia!!
diabéticos diabéticos no mundo

Leticia Fuganti Campos Gasto de mais de

Doutora em Clínica Cirúrgica pela Universidade Federal do Paraná
Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
U$727 bilhões para o
Pós-Graduada em Nutrição Clínica e em Educação em Diabetes
Membro do Departamento de Nutrição da SBD
sistema de saúde nos
Presidente do Comitê de Nutrição da BRASPEN
Treinamento no Joslin Diabetes Center/ Harvard
EUA (12% do gasto
total com adultos)
Doença responsável por
4 milhões de mortes em
2017
(https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.html)

Objetivos da Terapia Nutricional

Manter níveis glicêmicos mais próximos do

normal mediante balanceamento da ingestão

- Indivíduos com DM devem receber TN individualizada para atingir Prevenir ou evitar progressão das
complicações crônicas
metas de TTO, de preferência com nutricionista familiarizado com
todos os componentes do DM (A)
Fornecer quantidades apropriadas de nutrientes
- A TN é recomendada para todos os pacientes com DM como para alcançar e manter o peso corporal ideal
componente efetivo no TTO (A) American Diabetes Association Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S48-S65

O uso de suplementos orais pode

contribuir para os 3 objetivos!

Suplemento Oral Especializado em DM

üRedução do teor de CHO: <45% do VET

üCHO de baixo IG
üMaior teor de ácidos graxos monoinsaturados
üInclusão de fibras

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020

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Suplemento Oral Especializado em DM Suplemento Oral Especializado em DM

Fórmulas Redução do teor de CHO
Especializadas +
CHO de baixo IG
Menor +
Melhor controle
necessidade de
glicêmico Inclusão de fibras
insulina
=
Nutrients. 2014;6(11):5142–5152
Nutrients. 2019 Aug 15;11(8):E1905
Diabetes Care. 2005; 28(9):2267–2279 Controle da glicemia pós prandial
Clinical Nutrition. 2020. doi.10.1016/j.clnu.2020.02.036

Suplemento Oral Especializado em DM Suplemento Oral Especializado em DM

Ácidos graxos monoinsaturados Dietas ricas em
MUFA
Permeabilidade das membranas celulares

Controlam os níveis Resistência

LDL
pós-prandiais vascular e risco de
HDL
Resistência à insulina de TGL DCV

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020 DITEN, 2011

Suplemento Oral Especializado em DM

- Suplemento oral
especializado para
controle glicêmico:
16 estudos

- Benefícios no controle glicêmico com fórmulas especializadas

para DM
- Pico glicêmico e glicemia pós prandial

- Necessidade de insulina
Diabetes Care. 2005; 28(9):2267–2279

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32 Pacientes com DM2 Fórmulas especializadas em DM foram superiores à

1)Aveia (200 kcal, 8g PTN, 36g CHO, 6g fibra e 4g de gordura)
2)SO especializado para controle glicêmico (216 kcal, 10g PTN, 29g CHO, 2g fibra e 8g de aveia na redução da resposta da glicemia pós-
gordura) prandial em pacientes com sobrepeso e obesos com
3)Pular o café da manhã DM

Esse efeito é obtido por meio da estimulação direta

da secreção de insulina das células β pancreáticas ou
indiretamente por meio da estimulação
da produção de GLP-1

Objetivos da Terapia Nutricional

Manter níveis glicêmicos mais próximos do

normal mediante balanceamento da ingestão

Prevenir ou evitar progressão das

complicações crônicas

Fornecer quantidades apropriadas de nutrientes

para alcançar e manter o peso corporal ideal

American Diabetes Association Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S48-S65
O uso de suplementos orais pode contribuir para os 3
objetivos!

Estado Nutricional e DM DM e Risco Nutricional

Influencia no estado nutricional: perda involuntária de
peso (insulina é um hormônio anabólico envolvido no
metabolismo de CHO, PTN, LIP)

DM O estado nutricional influencia no desenvolvimento do DM

A perda de peso é fundamental para pacientes com DM ou
- 387 pacientes diabéticos
- 30% dos pacientes diabéticos
estavam desnutridos na admissão
pré-DM com sobrepeso ou obesidade por melhorar o controle
glicêmico, reduzir dosagens de medicamentos e reduzir
fatores de risco para DCV

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DM e Risco Nutricional DM e Risco Nutricional

que contribuem para risco nutricional

“Carbohydrate-controlled diabetic diet” (<90g CHO/r) üIncapacidade do organismo de utilizar glicose induz ao
Menu pré-definido, opções: prato principal, acompanhamento, bebida catabolismo
e sobremesa (CM, A, J) üDieta restrita (iatrogênica)
434 pacientes, DM1 e 2, >20 anos, insulinizados, TNO exclusiva,
consumo VO de 4 dias, necessidade calórica: Mifflin-St üUso de medicações que interferem na glicemia e no controle
glicêmico
44-59% dos pacientes
consumiram <50% das
üMedo de hiperglicemia
refeições

DM e Risco Nutricional DM e Risco Nutricional

Quando o consumo de nutrientes

for insuficiente, o SO pode ser
prescrito, seguindo as mesmas
Dinamomêtro: 39.5 5.8 vs 44.6 6.1 kg indicações que para os demais
pacientes
A massa muscular e a capacidade funcional
está reduzida no idoso com DM2 quando DITEN 2011
comparado com não diabético da mesma idade SBD 2019=2020
Nutrition 2017 41: p. 58-67.

Pode-se optar por fórmulas padrão

As formulações especializadas permitem melhor

controle glicêmico em curto e longo prazo

Nutrients. 2014;6(11):5142–5152
Nutrients. 2019 Aug 15;11(8):E1905
Diabetes Care. 2005; 28(9):2267–2279
Clinical Nutrition. 2020. doi.10.1016/j.clnu.2020.02.036

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Estudo randomizado, open-label, multicêntrico

27 pacientes com DM2 e perda de peso recente
Grupo 1: 2 SO/dia Grupo 2: 3 SO/dia

Estado Nutricional e DM DM e Excesso de peso

Influencia no estado nutricional: perda involuntária de
peso (insulina é um hormônio anabólico envolvido no
metabolismo de CHO, PTN, LIP)
• Para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade e DM a
perda >5% do peso inicial é recomendada
• Os benefícios clínicos são progressivos, e perdas >15% do peso
inicial podem maximizar o benefício, dependendo da viabilidade e

DM
da segurança
O estado nutricional influencia no desenvolvimento do DM
A perda de peso é fundamental para pacientes com DM ou • Quanto mais próximo do diagnóstico for a perda de peso, maiores
pré-DM com sobrepeso ou obesidade por melhorar o controle serão as vantagens
glicêmico, reduzir dosagens de medicamentos e reduzir
fatores de risco para DCV

Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S48-S65

Diabetes Care, 2019 May; 42(5): 731-54

Diferentes estratégias podem ser

eficientes e seguras para perda de peso
em pacientes com DM, incluindo o uso
de substitutos de refeição

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uOs substitutos alimentares podem promover déficit calórico

de cerda de 500-600 kcal/dia

uDietas hipocalóricas dificilmente conseguem atingir 100%

das DRI substitutos alimentares facilitam atingir esta
meta

uOs pacientes resistem mais às tentações com as porções pré-

definidas

- 5 145 homens e
mulheres com DM2
- Intervenção Intensiva
de Estilo de Vida (dieta
e atividade física),
Suporte Educacional em
Diabetes, Orlistat e
Substitutos de refeição

ILI DSE

•Meta de perda de peso: 10% •3 sessões ano em grupo

• VET: 1200– 1800 kcal •Conteúdo sobre estratégias
•AF: 175min/ semana comportamentais
•Dieta: porções controladas + •Informações focadas em
2 substitutos líquidos dieta, atividade física ou
4 Years
•6osmeses:2 subst. refeição/dia suporte social
• Após: 1 subst. refeição/dia

Look AHEAD Research Group, Diabetes Care. 2007;30(6):1374–1383

Look AHEAD Research Group, Diabetes Care. 2007;30(6):1374–1383

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4 Years 9,6 Years

Look AHEAD Research Group, Diabetes Care. 2007;30(6):1374–1383 Look AHEAD Research Group, Diabetes Care. 2007;30(6):1374–1383

Why WAIT Weight Achievement and Intensive Treatment Why WAIT Weight Achievement and Intensive Treatment
12 semanas
IMC: 38,3 ± 0,69 35,0 ± 0,67 <0,001
1. Ajustes de medicação intensivos e interativos CC: 117,18 ± 1,77 110,23 + 1,77 <0,001
n: 141
2. Intervenção dietética modificada estruturada
3. Exercício graduado, equilibrado e individualizado IMC: 27 a 50 Dados seguem sendo
4. Intervenção cognitivo-comportamental DM2 reavaliados
5. Educação em grupo periodicamente,
mantendo resultados
• 1200, 1500 ou 1800 Kcal
• 40% CHO; 30% PTN; 30% LIP 10,6 Kg positivos
• 2 substitutos refeição/dia : Desjejum e Almoço
• Fazer 2 lanches entre as refeições principais (100 a 200 Kcal)
• Jantar: 14 opções
Ham dy, et al. Obesity M anagem ent, 2008, 4(4), 176-183.

- Estudo randomizado com 90 voluntários obesos (30-50kg/m2)

- 40 semanas de estudos: 16 semanas de programa de perda de peso, 24 semanas de
manutenção da perda de peso
- Intervenção nutricional: Substituto de refeição (MD) vs. dieta isocalórica (FB)

M-group: 2 MR por dia 321 Pacientes com DM2

S-group: 3 MR por dia
Manutenção (semana 12 a 52: 1 MR por dia)

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• Subanálise do estudo clínico

randomizado multicêntrico
internacional ACOORH
• 105 pacientes com pré-DM
• Fórmula pobre em
carboidratos
• Substituindo 3 refeições ao
dia na primeira semana,
duas entre 2-4 semanas e
uma entre as semanas
semana 5-26
• Follow-up de 52 semanas

DM e Excesso de peso
• Consumir 1-1,5g/proteína/kg de peso corporal/dia promove
benefícios para o controle glicêmico e na saciedade, além da
manutenção de massa muscular

• Sarcopenia: 1,2g a até 1,6 ou 2g/proteína/kg de peso corporal/dia

• As fontes ricas em aminoácidos essenciais, sobretudo com leucina,

podem compensar a perda muscular, promover balanço positivo de
proteína e reduzir a sarcopenia

Após 12 meses de tratamento, 64,5% dos indivíduos em HPD e 34,8% CD

J Diabetes Complications. 2017;31(9):1465-73 não possuiam três ou mais dos critérios de SM
Age Ageing. 2019, Jan 1;48(1):16-31
Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no envelhecimento. 2019, 3(34):2:58
Flechtner-M ors M et al. Diabetes M etab Res Rev 2010; 26: 393–405

ü28 pacientes com sobrepeso e

obesidade
ü12 semanas de follow-up (7 consultas)

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700Kcal e 4-5MR
820Kcal e 3 MR

1100Kcal e 2 MR
1250kcal e 1 MR

ü28 pacientes com obesidade

Heymsfield, S., et al. Int J Obes 27, 537–549 (2003)

Conclusão: Esta primeira avaliação sistemática de ensaios clínicos

randomizados utilizando substitutos de refeição sugere que esse tipo de
Meta-análises e revisões sistemáticas de estudos intervenção promove perda de peso sustentável e significativa com
segurança e eficácia e melhora os fatores de risco de doenças relacionados
clínicos randomizados
ao peso

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• 23 estudos e 7884 participantes

• Perda de peso foi maior em 1 ano nos
pacientes que consumiram substitutos
de refeição quando comparados a
outras dietas alternativas
• Os autores concluíram que substitutos
de refeição devem ser considerados
como uma estratégia válida para perda
de peso
• 49 RCTs
• 12 461 participantes
• DM2 com sobrepeso ou obesidade
• Variação no IMC
A combinação de educação, com restrição calórica e substitutos
de refeição com baixo teor de carboidratos foi a estratégia mais
eficiente para perda de peso em DM2

- Substituição total das refeições

- 273 participantes obesos

A substituição total de refeições por substitutos entre 3-5 meses

levou a perda de mais de 15kg em 24% dos participantes e
remissão do DM em 46% dos participantes no grupo intervenção

Mais de um terço destes pacientes mantiveram a remissão ao

DM2 após 24 meses

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Conclusões Conclusões

Indicações de Suplemento Oral Uso de suplemento oral especializado favorece o

controle glicêmico em pacientes com DM

Controle Controle glicêmico Controle glicêmico

glicêmico + +
Perda de peso O controle glicêmico adequado reduz
Ganho de peso
o risco de complicações
SO deve SO substitui
substituir refeição SO deve adicionar
refeição: Déficit
isocalórica kcal (fracionar/ceia) O suplemento oral pode contribuir para
calórico
o ganho ou perda de peso

Obrigada!
@leticiafuganticampos

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