SELETIVA CAMPEONATO BRASILEIRO DE KUNG-FU

ETAPA SERGIPE
Obs: Preencher com letra de forma (OBRIGATÓRIO)
Nome:__________________________________________ Idade: ______ Data de nasc.: ____/____/______
RG:____________________ Academia:_________________________Tel: (____) __________-________
Tempo de prática:_____________ Prof:__________________ E-mail:____________________________
ATENÇÃO: O ATLETA DEVE COMPETIR NO MESMO NÍVEL, EM TODAS AS DIVISÕES
PREENCHER UMA FICHA POR KATI. EX: O ATLETA QUE FOR FAZER 2 KATIS DEVERÁ PREENCHER 2 FICHAS.
ÁRBITRO – SIM ( ) NÃO ( )

1º - DIVISÃO DE SEXO

( ) Masculino 6º CATEGORIA
( ) Feminino
1- ( ) ATÉ 50,0 Kg
2º - DIVISÃO DE IDADE 2- ( ) de 50,1 até 55,0 K
2- ( ) de 55,1 até 60,0 Kg
( ) até 08 anos - INFANTIL 3- ( ) de 60,1 até 65,0 Kg
( ) 09 á 11 anos - INFANTO JUVENIL 4- ( ) de 65,1 até 70,0 Kg
( ) 12 á 14 anos – JUVENIL 1 5- ( ) de 70,1 até 76,0 Kg
( ) 15 á 17 anos – JUVENIL 2 6- ( ) de 76,1 até 82,0 Kg
( ) 18 á 39 anos – Adulto 7- ( ) de 82,1 até 88,0 Kg
( ) Sênior I – de 40 á 50 8- ( ) de 88,1 até 94,0 Kg
( ) Sênior II – acima de 50 9- ( ) Acima de 94,1 Kg (Sem Limite)
3º - NÍVEL

( ) Iniciante – até 1 ano de prática 7º MODALIDADES

( ) Intermediário – de 1 a 2 anos de pratica
( ) Avançado – Acima de 2 anos
1- ( ) KUOSHU
4º - PESO: ( ) Kg 2- ( ) KUOSHU LIGHT
3- ( ) SHUAI CHIAO
5º - VACINADO CONTRA A COVID ?
4- ( ) CASSETETE
SIM - ( ) / quantas doses ? ( )
Qual vacina ?: _____________________ 5- ( ) GUARDAS E ESQUIVAS
NÃO - ( )

TERMO DE RESPONSÁBILIDADE
Declaro para os devidos fins que as informações oferecidas nesta ficha são verdadeiras e que tomei conhecimento e concordo com regulamento do
campeonato, isento a comissão organizadora a FPKT e CBAMC de responsabilidades por lesões acidentes ou prejuízos que por ventura me ocorrerem no
torneio ao qual me inscrevo.
Declaro também que estou ciente do uso de minha imagem e autorizo a divulgação da mesma pela entidade organizadora CBAMC, LIGA e FPKT, em seus
veículos de mídia sociais e outros.

RG:______________________ DATA ____/____/______

______________________________________________________

ASSINATURA DO ATLETA OU RESPONSÁVEL PARA MENORES DE 18 ANOS