MORDIDA ABERTA 2 - Etiologia

Strang e Thompson (1958)

1 Definição
apud Galleta (1991) salientaram a
dificuldade de conseguir estabilidade
A mordida aberta é uma má
nos tratamentos desses casos devido
oclusão sem contato na região anterior
ser a presença dos fatores etiológicos,
dos arcos dentários, mas com os
envolvidos na produção desta
dentes posteriores em oclusão gerando
deformidade, de difícil e até impossível
um trespasse vertical negativo.
eliminação. Os agentes etiológicos
Relataram Ursi e Almeida, em 1990.
foram divididos em dois grupos, nos
quais foram denominados de fatores
Em 1991, Moyers definiu
extrínsecos em que os materiais não
mordida aberta como a falta de contato
possuem relação estrutural com os
de um ou mais dentes em encontrar os
tecidos orais, como dedo, chupeta,
antagonistas no arco oposto. Durante
cobertor, e os fatores intrínsecos, em
um curso de irrupção normal espera-se
que estão associados ao uso e ação
que os dentes e osso alveolar de
anormal dos tecidos orais como língua,
suporte se desenvolvam até encontrar
lábios, bochecha, quando são
seus antagonistas.
colocados entre os dentes com
freqüência, impedindo sua erupção
A conclusão de que esta má
norma.
oclusão caracteriza-se por um
trespasse vertical negativo entre os
Moyers (1991) afirmou que
dentes antagonistas, podendo ser tanto
qualquer interferência no curso de
na região anterior, posterior, ou, em
irrupção dos dentes e no
casos mais raros em todo arco
desenvolvimento do osso alveolar de
dentário, foi descrita por Henriques et
suporte poderá resultar em mordida
al, em 2000.
aberta. As causas desta má oclusão
são agrupadas em: distúrbios na
Em 2003, Burford e Noar,
irrupção dos dentes e crescimento
afirmaram que a mordida aberta está
alveolar - como exemplo, molares
presente quando não há contato de
decíduos anquilosados; interferências
incisivos e não há trespasse vertical
mecânicas na irrupção e crescimento
dos incisivos inferiores com os
alveolar - hábitos de sucção de dedo; e
superiores.
displasia esquelética vertical.

149
 Sendo o osso um tecido são considerados fatores etiológicos
plástico, ele reage a todo tipo de básicos, além de outros fatores como
pressão, principalmente da as anomalias no processo de erupção;
musculatura que o circunda. A forma e as anquiloses dentárias; patologias e
a integridade dos arcos dentários, a traumas condilares; iatrogenias e a
relação dos dentes entre si, encontra- macroglossia (Henriques et al, 2000).
se na dependência de fatores como: a
relação de contato entre os dentes
contíguos, a atividade muscular e
também o mecanismo de
reabsorção/aposição do osso de
suporte. Quando existe um padrão
morfogenético normal, a língua, os
lábios e as bochechas funcionam como
mantenedores da homeostasia local
(Almeida et al, 1998).

Porém, qualquer interferência

na sua homeostasia, no período de
crescimento ativo das estruturas da
face, pode alterar a morfologia e a
Figura 2- Hábito de sucção de
função do sistema estomatognático, chupeta.Fonte: Almeida et a,l 1998.
quebrando o equilíbrio dentário e
prejudicando o desenvolvimento
oclusal e esquelético normal. Os
fatores desencadeantes desse
processo podem ser os hábitos de
sucção de dedos (figura 1) ou chupeta
(figura 2), os desvios funcionais da
língua (figura 3) e do lábios, a
respiração bucal e amígdalas
hipertrofiadas (figura 4) (Almeida et al,
1998).

A hereditariedade e os fatores
Figura 1- Hábito de sucção de
ambientais (entre eles a respiração
dedo.Fonte: Almeida et al, 1998.
bucal e os hábitos bucais deletérios)

150

Figura 3- Interposição lingual.Fonte:
Almeida et al, 1998.
Figura 4- Amígdalas hipertrofiadas. Fonte:
Almeida et al, 1998.
contato de molar, um significante
incremento na altura facial inferior e
talvez um excesso vertical maxilar,
caracterizando a “síndrome de face
longa”); distúrbios neurológicos
(gerando alterações neuromusculares
na musculatura orofacial); distrofias
musculares (uma distrofia muscular
permitindo a rotação da mandíbula
para baixo resultando em um aumento
da altura facial); iatrogenias (mecânicas
mal executadas causando extrusão de
molares) e fatores patológicos (fissura
labial e palatina, trauma no esqueleto
facial como por exemplo fratura condilar).

Queluz e Gimenez (2000) Monguilhott et al, em 2003,

salientaram a importância da relataram que a freqüência, a
amamentação natural que estimula o intensidade e a duração desses hábitos
sistema neural adequado ao bucais que determinará a gravidade
crescimento ósseo e muscular dos efeitos sobre a dentição,
prevenindo este tipo de má oclusão e caracterizando uma mordida aberta,
possíveis hábitos orais deletéricos, estreitamento do maxilar superior,
desenvolvidos pelas crianças na mordida cruzada posterior, protrusão
tentativa de suprir essa necessidade superior anterior, vestibularização dos
neural, ocasionando além de mordida incisivos superiores e retroinclinação
aberta outros distúrbios. dos incisivos inferiores.

Burford e Noar (2003)

3 Classificação
dividiram as causas da mordida aberta
em: hábitos de sucção digital (fator
A classificação de mordida
dependente da intensidade, freqüência
aberta em sub-grupos, foi dividida por
e duração); função anormal de língua
Jarabak (1960) apud Souza et al
(notada sempre neste tipo de paciente
(1998), baseado nas análises
podendo ser descrita como: primária-
cefalométricas, tomando como
endógena e secundária- adaptativa);
referência o plano horizontal de
fatores esqueletais (geralmente só há

151
Frankfort, determinando ainda, como
ângulo maxilar, aquele formado pelo
plano horizontal de Frankfort e a
espinha nasal.

1-Mordida aberta causada por

alongamento posterior da maxila, onde
os molares estão mais distantes que os
incisivos em relação a Frankfort
portanto, considerada como
esquelética.

2-Mordida aberta causada por

ângulo mandibular aberto, que
geralmente compreende pacientes com
oclusão classe III associada à mordida
Figura 5 – Gráfico esquemático das
aberta.Sendo esta má oclusão
classificações para mordidas abertas.
puramente mandibular, o corpo da
A-componente baso-maxilar;
mandíbula estará mais longo que a
B-componente alvéolo-maxilar;
base do crânio, enquanto o plano
C-componente dento-maxilar;
maxilar estará paralelo ao Pano
D- componente dento –mandibular;
Horizontal.
E-componente alvéolo-mandibular;
F-componente baso-mandibular.
3-Mordida aberta causada por
O gráfico representa uma relação
alterações na maxila e na mandíbula
interincisivos normal, o no 2 representa
na qual a mandíbula estaria
uma mordida aberta anterior dentária, o
posicionada posteriormente à base do
no 3 representa uma mordida aberta
crânio e o plano maxilar formaria um
anterior dento-alveolar e o gráfico no 4
ângulo de 12 com o Plano Frankfort.
representa uma mordida aberta anterior
Ursi e Almeida em 1990
esquelética.
classificaram as mordidas abertas
anteriores como: dentárias, dento-
Sendo assim afirmaram que
alveolares e esqueléticas. Classificação
para a realização de um diagnóstico
está representada esquematicamente
diferencial, além dos fatores como a
no gráfico (figura 5):
hereditariedade, severidade da má
oclusão e fatores ambientais, há

152
necessidade de uma análise 1-Dentoalveolar: os
cefalométrica que auxilie na componentes esqueléticos do paciente
determinação do padrão de estão relativamente dentro dos padrões
crescimento e do grau de envolvimento considerados normais.
dos elementos ósseos e dentários.
Podendo assim estabelecer até o 2-Esquelética: onde é
prognóstico e qual a abordagem para o encontrada discrepância na base
tratamento. craniana mandibular e/ou maxilar.

Existe a divisão de mordida Podendo ainda ser dividida

aberta em simples e complexas, em três categorias:
descrita por Moyers em 1991, na qual a
simples, anterior ou posterior, são 2.a) Mordida aberta oblíqua:
aquelas confinadas aos dentes e ao os últimos molares ocluem e os outros
processo alveolar e as complexas as dentes não estão em contato.O que
que se baseiam na displasia poderia ter sido provocado pela falta de
esquelética vertical. A análise desenvolvimento do ramo da
cefalométrica vertical mostra uma mandíbula verticalmente.
desarmonia nos componentes
esqueléticos da altura facial 2.b) Mordida aberta angular
anterior.São também chamadas de anterior: estão em contato os molares
esqueléticas. ou às vezes os pré-molares. A causa
poderia ser a falta de crescimento da
Confirmou assim, que para pré-maxila.
um correto planejamento de tratamento
e necessário estudar a etiologia e 2.c) Mordida aberta lateral:
localizar precisamente a extensão do não muito comum, pode estar
desenvolvimento vertical inadequado. associada a crescimentos rápidos da
mandíbula como hiperplasia do côndilo
O desenvolvimento desta ou hábitos que causem intrusão dos
deformidade dento-facial é um desvio pré-molares, ou ainda casos de
na relação vertical entre posição de crescimento discrepante de uma hemi-
mandíbula e maxila apresentando um mandibula em relação a outra (Bell,
determinado grau de abertura. 1992).
Podendo ser a mordida aberta
classificada de dois modos: Clinicamente, Souza et al,
em1998, dividiram a mordida aberta em

153
não-esquelética e esquelética. A não- As características
esquelética apresenta uma face cefalométricas mais freqüentemente
equilibrada, e quando detectados encontradas são o aumento na altura
durante a fase de crescimento podem facial ântero-inferior; base craniana
ser tratados por métodos ortodônticos posterior diminuída; ângulo goníaco
com sucesso. Já a esquelética precisa maior que o normal; curva excessiva no
de correção ortodôntica-cirúrgica, plano mandibular; diminuição do
sendo que cirurgicamente pode ser comprimento do ramo da mandíbula;
realizada osteotomia na maxila, na distância maior entre o assoalho da
mandíbula ou combinada. fossa nasal e os ápices dos caninos e
molares superiores.
Dentre as características
clínicas dos pacientes portadores desta Rosenbach et al (1999),
deformidade oclusal estão o terço consideraram que por ser a mordida
inferior da face alongado com aberta anterior uma das más oclusões
incompetência labial; a contração de mais difícil tratamento na
muscular nos lábios ainda mais Ortodontia, e de possuir um
evidente no músculo mental, que levará prognóstico dos mais desfavoráveis,
ao aplainamento do mento com perda deve-se avaliar se ela é decorrente de
do sulco mentolabial; a narina estreita; uma displasia esquelética, ou um
o ângulo nasolabial obtuso e mento problema associado a um hábito
retrusivo observados quando o envolvendo as estruturas dento-
paciente está de perfil, indicando a alveolares.
rotação da mandíbula em sentido
horário; Intra-oralmente observaram a Henriques et al (2000)
relação de posição dos incisivos afrmaram que toda má oclusão deve
superiores com os inferiores apresentar um componente dentário, e
estendendo a mordida aberta até os um esquelético para se estabelecer um
caninos ou às vezes até os molares correto diagnóstico. É a predominância
perdendo a curva de Spee; na maioria de um destes componentes que
dos casos a mordida aberta está determinará sua principal
associada com protrusão bimaxilar e há característica, dentária ou esquelética.
má oclusão de classe II, a maxila
geralmente apresenta-se pequena ou 4 Formas de tratamento
atrésica, rodada anteriormente e com
4.1 Tratamento por ajuste oclusal ou
mordida cruzada posterior bilateral.
Mesialização De Molares

154
 Uma opção de tratamento Também é possível fechar-se
relatada em 1985 por Cardoso, para as mordidas abertas anteriores através
redução de mordida aberta, foi a de mesialização de dentes posteriores,
realização de um ajuste oclusal, na promovendo extrações ou, no caso de
qual deve-se considerar a regra básica perda de primeiros molares,
de que a redução de 1,0 milímetro nos mesializando o segundos,
dentes posteriores corresponde a uma promoveremos uma rotação da
modificação de 3 milímetros nos dentes mandíbula no sentido anti-horário o que
anteriores. promove o fechamento do seguimento
anterior.
O caso relatado pelo autor,
envolve um paciente de 21 anos, já
tratado ortodonticamente por três anos
e oito meses. Após considerável
melhora o aparelho foi removido, mas o
paciente sofreu um acidente, após uma
semana, e fraturou a mandíbula do
lado direito. Foi realizada imobilização
por 20 dias e ao final a mordida aberta
havia recidivado. No exame clínico só
havia toque dos segundos molares do
lado esquerdo e os caninos
distanciavam-se cerca de dois
milímetros e meio.

Considerando a regra básica,

a maioria dos desgastes foi seletiva,
feitos nas restaurações existentes na
boca do paciente, seguindo a anatomia
dos dentes e preservando ao máximo a
estrutura dentária. Ao final de três
sessões de uma hora cada, o objetivo
proposto foi atingindo, observando o Fig. Características iniciais e intermediaria de
tratamento de mordida para fechamento de mordida
toque de todos os molares e guia com mesialização de molares e fechamento de
espaço por perda dos 36 e 46
canina,além de desaparecer a
sintomatologia da musculatura relatada
pelo paciente previamente ao ajuste.

155
4.2 Tratamentos através da erupção vertical dos molares
ortodontia e ou cirurgia ortognática superiores e inferiores.
Dentre as formas de
tratamento em uma fase inicial de 4.9-Remoção dos caninos decíduos
mordida aberta, McLaughlin et al em – em casos de grandes apinhamentos
2004 consideraram as seguintes e/ou protrusão, possibilitando a
possibilidades por ordem de facilidade erupção e a retroinclinação dos
de aplicação e tratamento: incisivos permanentes.
4.3-Aparelho com grades - para
corrigir problemas pequenos, dentários, 4.10- Terapia miofuncional –
possibilitando a eliminação de hábitos possibilitando uma melhora nos casos,
deletérios ou interposição lingual; à medida que aumenta o tamanho das
podendo ser removíveis ou fixos. vias respiratórias.
4.4-Expansão palatina – em casos de
maxilas atrésicas. O que produz 4.11- Remoção de adenóides e
espaço suficiente para erupção e amígdalas – quando são fatores
retroinclinação dos incisivos, auxiliando contribuintes para uma mordida aberta,
também na abertura das vias aéreas, necessitando a participação de um
estimulando a respiração nasal e otorrinolaringologista.
propiciando mais espaço para a língua. Além destes citados pelos
autores acima, pode-se ainda incluir:
4.5-Barras palatinas e arcos linguais
– para reduzir a erupção vertical dos 4.12- Bite Block – indicado em casos
molares. de mordida aberta em que é desejáveis
a inibição da erupção dos dentes
4.6- Placas de mordida posterior - posteriores e a extrusão dos incisivos
nos dentes posteriores, superiores ou superiores e inferiores (figuras 6 e 7).
inferiores.
É um tipo de aparelho
4.7- Máscaras faciais de tração alta ortodôntico funcional que tem sido
– utilizadas com freqüência podem muito usado clinicamente na
limitar a erupção vertical dos molares Universidade de Toronto para reduzir a
superiores. mordida aberta anterior associada com
a altura antero-inferior da face
4.8- Mentoneiras – se utilizadas com excessiva.
freqüência podem limitar também a A espessura deste aparelho
habitualmente excede o espaço livre de

156
3 a 4 milímetros e seu tempo de
utilização é em media de 14 horas por
dia (Suguino et al 1997).
Figura 6 - Aparelho Bite Block.
Figura 7 - Bite Block instalado na boca do paciente
sob uma vista lateral(direita e esquerda) e
frontal.Fonte: Suguino et al 1997.
A seguir, a seqüência de um
caso clínico tratado com Bite Block, em
um paciente com 10 anos, classe II
dental e mordida aberta anterior.
Tratamento realizado foi: aparelho fixo
superior e inferior,seqüência de arcos
nitinol para alinhamento e nivelamento,
aço australiano e retangular de aço
.019” x .025” e elásticos verticais.O
controle vertical posterior foi
conseguido com uso de barra palatina
baixa associada ao bite block com
grade anterior (figuras 8 a 14).
Figura 8 – Foto pré-tratamento.
Figura 9 – alinhamento e nivelamento
Figura 10 – Barra palatina baixa
157
A

Figura 11 – Bite Block associado a grade lingual, com
a boca aberta em A e com a boca fechada em B.
acrílica posterior, que se estende na
região dos dentes anteriores superiores
com a finalidade de proteção lingual,
não podendo tocá-los. Essa eliminação
da interferência lingual, a normalização
da sua postura junto ao palato e a
excitação do selamento labial permitem
o fechamento da mordida aberta
anterior. Principalmente utilizado em
pacientes com potencial de
crescimento (figura 15 e 16).

Figura 12 – Após o uso do Bite Block associado a

grade lingual.

Figura 15- Aparelho Bionator fechado. Fonte: Faltin

1998.

Figura 13 – Arco retangular associado a elásti inter-

maxilares

Figura 16- Aparelho Bionator fechado. Fonte: Faltin

1998.
Fig. 14 – Final de tratamento
4.14- Barra palatina – dentre as
4.13- Bionator de Balters – Faltin, em
aplicações da barra palatina estão o
1998, relatou que o Bionator fechado é
controle de erupção dos primeiros
um aparelho ortopédico funcional,
molares, proporcionando uma intrusão
utilizado para correção de mordidas
relativa e o controle de torque dos
abertas com ou sem alterações
molares visando o contato cúspide-
esqueléticas. Ele restringe a erupção
fossa (figura 16).
dos molares pela cobertura oclusal

158
 A barra palatina pode evitar a Figura 20- Barra palatina baixa.Fonte-paciente do curso
de especialização de Ortodontia e Ortopedia Facial do
extrusão dos molares e até mesmo SIOMS

contribuir para intrusão, através da 4.15-Ancoragem extrabucal com

confecção de um “looping” maior, um
pouco mais distanciado do palato
(figura 17, 18 e 19) e direcionado para
mesial, permitindo a atuação da língua
distribuindo forças intrusivas sobre os
molares (Ramos et al 2000).
Figura 17 - Barra palatina. Fonte: Ramos et al 2000.
tração alta – Rosa e Vilella, em 1999,
relataram como forma de tratamento,
em paciente de 11 anos, a ancoragem
extrabucal com tração alta, pois
proporciona melhor controle vertical, já
que a linha de ação da força tende a
passar próximo aos centros de
resistência, tanto da maxila quanto do
arco superior, numa direção para cima
e para trás. A força utilizada foi de 350
a 400 gramas de cada lado, por um
período de 14 a 16 horas por dia
associada a aparelho fixo, tendo um
tempo total de tratamento de 1 ano e 6
meses.

4.16- Ancoragem extrabucal com

tração alta combinada com
“splint”maxilar – Um “splint” maxilar
de cobertura total ortopédico
modificado, combinado com um
aparelho de ancoragem extrabucal de
tração alta, usado para correção inicial
da discrepância dentoesquelética
vertical. Proporciona um controle do
Figura 18 - Barra palatina. Fonte: Ramos et al 2000. desenvolvimento vertical da maxila não
só na região de molares como também
na região de incisivos, melhorando a
estética facial e prevenindo uma
rotação posterior da maxila e sua
dentição. A quantidade de força
aplicada varia de 450 a 550 gramas em
cada lado, e o tempo de uso é integral
no início do tratamento, ocorrendo

159
qualquer melhora em relação, a com o outro, o que permitirá a queda
redução do trespasse vertical o tempo na quantidade de força (Dellinger e
de uso é reduzido para 16 horas (Uner Dellinger, 1997)
e Eroglu, 1997).

4.17- Corretor vertical ativo

(magnetos verticais repelentes) – é
um aparelho indicado a pacientes em
fase de crescimento podendo ser
removível ou fixo, seu objetivo é a
intrusão dos dentes posteriores da
maxila e da mandíbula, pela inibição do
Figura 22- Corretor vertical ativo, no aparelho
desenvolvimento alveolar, mediante removível, na boca do paciente

forças recíprocas e repulsivas de

magnetos opostos. A mandíbula
rotacionará para cima e para frente
diminuindo a altura facial anterior,
resultando no fechamento da mordida
(figura 18).
A geração de corrente é
formada por quatro magnetos (dois por
arco) de ferro neodímio, que produzem
675 gramas de força repelente e estão
a apenas 0.151 polegadas de altura.
Mas, à medida que a distância entre os
magnetos aumenta, a quantidade de
força diminui, num intervalo de apenas
3,5 milímetros esta força cairá para 110 Figura 23- Corretor vertical ativo no aparelho
removível fora da boca do paciente.
gramas.
Para confecção deste
aparelho é necessário o registro da
mordida em relação cêntrica. Todos os
magnetos são protegidos por um
recipiente de aço inoxidável, e em
seguida são incluídos nos blocos de
acrílico, significando assim que os
Figura 24- Corretor vertical ativo.
magnetos não entram em contato um

160
 dentária; tratamento instituído, nestes
casos, para reduzir a dimensão vertical
na região posterior, auxiliando no
fechamento da mordida. Todavia em
casos extremos, especialmente em
pacientes que já ultrapassaram os anos
de intenso crescimento, a associação

Figura 25- Corretor vertical ativo. de procedimentos ortodôntico e

cirúrgico se faz necessária como única
4.18- Tratamentos ortodônticos com
alternativa viável.
extração de pré-molares ou
A seguir, o caso clínico de
mesialização de molares – Ursi e
uma paciente classe II divisão primeira,
Almeida (1990) relataram um caso
com mordida aberta anterior,
clínico em que apresentou esta forma
apinhamento severo superior e inferior
de tratamento para fechamento de
e falta de vedamento labial. Plano de
mordida aberta anterior e posterior.
tratamento: fechamento da mordida
Este caso em questão, é de
através da exodontia dos dentes
um paciente com 11 anos e 2 meses,
14,24,34,44, correção do apinhamento
na fase de dentição permanente, com
e promoção do vedamento labial.
mordida aberta, cefalometricamente
Aparelhos utilizados: fixo superior e
dectada de ordem esquelética.
inferior, AEB e PLA para ancoragem,
Juntamente com aparelho fixo
seqüência de arcos nitinol, aço
superior e inferior também foi utilizado
australiano e retangular de aço .019” x
tração alta vertical na região do mento,
.025”, elásticos inter-maxilares de
por 16horas/dia durante todo
classe II. A melhora estética do caso foi
tratamento, na tentativa de se rotar a
alcançada com a mentoplastia (figuras
mandíbula no sentido anti-horário para
26 a 32).
ocasionar um movimento intrusivo nos
molares. Resultado esse obtido após
dois anos e meio de tratamento, e
mantido até o último controle (um ano e
meio após o término do tratamento).
Em 1994, Urias confirmou que
a terapia ortodôntica fixa com
extrações é uma abordagem clínica
bastante eficiente, principalmente
quando há discrepância na arcada

161
Figura 26 – Foto pré-tratamento.Fonte: Sidnei Valieri.

Figura 30 – Fotos final de perfil. Sem mentoplastia.

Figura 27 – Fase de alinhamento e nivelamento.

Figura 31 – Com simulação de mentoplastia.

Dentre algumas considerações

sobre o gerenciamento da mordida
aberta anterior, durante um tratamento
Figura 28 – Arco retangular associado a elástico inter- ortodôntico, com extração de pré-
maxilares.
molares ou não, McLaughlin et al (2004)
chamaram a atenção para a instalação
dos braquetes e uso de elástico. Os
braquetes anteriores, superiores e
inferiores devem ser fixados em uma
posição 0,5mm mais para a gengival do
que o normal, pois facilitará o
Figura 29 - Foto pós-tratamento. fechamento da mordida à medida que o
tratamento prossegue. Quanto ao uso
de elásticos de classe II ou até mesmo

162
de classe III, se necessários, devem ser pesquisados a ortodontia pré-cirúrgica,
instalados na distal dos pré-molares, e que deve visar o alinhamento e
não nos molares, pois estes elásticos nivelamento dos dentes em relação às
“curtos” minimizam o efeito extrusivo na suas bases ósseas.
parte posterior dos arcos. É importante frisar que antes
dos procedimentos cirúrgicos é
4.20- Tratamento por compensação conveniente que o paciente submeta-
dento-alveolar – Sodré et al (1998) se a um tratamento ortodôntico
relataram que para o fechamento de preparatório para o
uma mordida aberta, em casos alinhamento/nivelamento dos dentes e
moderados de comprometimento coordenação interarcos.
dentoalveolar, pode ser conseguido
através de um disfarce estético. Deve- Ortodontia pré-cirúrgica – a ortodontia,
se promover a compensação alveolar neste caso, não almeja a correção, tem
com mecânica corretiva fixa, através de como função, a eliminação das
arco de extrusão (figura 46) com forças compensações dentárias, de maneira a
leves. Porém, os fatores etiológicos e expor a má oclusão como realmente
as funções normais da língua e do ela é, deixando a correção
lábio, devem ser restabelecidos para o exclusivamente para a cirurgia.
tratamento não cair no fracasso. Podendo a ortodontia até agravar o
caso, o que deve ser muito bem
explicado ao paciente.
Para um diagnóstico preciso e
posterior estabilidade do tratamento,
todos os casos ortodôntico-cirúrgicos
deverão ser submetidos ao traçado
predictivo, montados no articulador
pelo cirurgião. Deve-se realizar a
Figura 46 - Arco para extrusão dos dentes anteriores cirurgia no modelo de gesso e
superiores. Fonte-arquivo pessoal do Dr. Sidnei
Valieri. confeccionar a goteira cirúrgica,
priorizando sempre a relação central,
pois é comum nos pacientes cirúrgicos
4.21-Tratamento cirúrgico
a oclusão central não ser coincidente
com a relação central. Esta montagem
Em pacientes adultos, com
permite a detecção de situações não
mordida aberta esquelética, é
observadas nos modelos tradicionais,
unanimidade entre os autores

163
ou mesmo, com a manipulação da alicate apropriado, tendo o cuidado de
mandíbula durante o exame clinico. não produzir torque, e reforçados com
solda de ponto (três a quatro pontos de
Nos casos de osteotomia solda em cada esporão). O esporão
maxilar segmentada é necessário deve ter uma altura mínima de 4 a 5
divergir as raízes nos locais de fratura milímetros, e ser colocados em todas
óssea, e não fechar todos os espaços, as ameias tanto no arco superior como
como ocorre nos casos em que há no inferior (figura 49, 50 e 51).
necessidade de extração de pré-
molares.
A ortodontia pré-cirúrgica é
guiada pela análise de modelos.
Manipulando os mesmos em relação
de classe I com as linhas médias
superior e inferior coincidentes, o que
permitirá uma fácil visualização das
alterações, e orientará a conduta
Figura 49,50 e 51 - Esporões cirúrgicos. Fonte Araújo
ortodôntica no sentido antero-posterior, et al 2000.

vertical e transversal.
Os arcos para cirurgia devem
Os primeiros e segundos
ser retangulares, de aço inoxidável e
molares, tanto inferior como superior,
possuir esporões cirúrgicos. Para
devem ser bandados. Sendo
aparelhos com slot .018” x .025”,
necessário tubos duplos ou triplos nos
orienta-se a utilização do fio .17” x
primeiros molares superiores, nos
.025”, já com slot .022” x .030” o fio
casos em que houver suspensão
.019” x .025”é o mais indicado. Esses
esquelética, independente do uso ou
arcos devem ser amarrados aos
não do aparelho extra-bucal durante a
braquetes com amarrias de aço
terapia (Araújo et al 2000).
inoxidável e nunca elásticos.

Os esporões cirúrgicos podem

Técnicas cirúrgicas:
ser soldados ou pré-fabricados. Os
Segundo Souza et al, em 1998, existe
esporões soldados podem ser
uma grande variedade de técnicas
confeccionados com fio de aço 0.7mm
cirúrgicas a serem utilizadas no
ou fio de latão 0.8 ou 0.9mm. No caso
tratamento da mordida aberta
dos pré-fabricados, os esporões
esquelética.
sempre devem ser presos ao arco com

164
 Cirurgias ósseas: quando se tem oclusão posterior
satisfatória (figura 53).
a) Osteotomia Le Fort I
Está indicada para o
reposicionamento superior e posterior
da maxila na mordida aberta, além de
corrigir casos de protrusão, retrusão e
insuficiência vertical de maxila em
pacientes dentados. A maxila é
osteotomizada da maneira clássica
descrita por Bell (figura 52) e fixada Figura 53 - Cirurgia esquemática demonstrando
osteotomia Le Fort I associada à osteotomia
com quatro miniplacas,ou ainda com
segmentada da maxila. Fonte Souza et al 1998.
duas miniplacas junto à fixação semi-
rígida (fio de aço).

Figura 54 - Cirurgia esquemática demonstrando

osteotomia Le Fort I associada à osteotomia
segmentada da maxila. Fonte Souza et al 1998.
Figura 52 - Cirurgia esquemática da Osteotomia Le
Fort I. Fonte Souza et al 1998.
c) Osteotomia segmentada

b) Osteotmia segmentada da maxila modificada de Kole(1974)

Indicada quando é necessário Realizada na maxila ou na

um reposicionamento superior maior mandíbula, estando os planos maxilar e

que 6 milímetros; quando há mandibular alinhados e as variações

necessidade de expansão maxilar concentradas no processo alveolar,

simultânea maior que 5 milímetros; permitindo retruir, protruir e girar esse

quando há exagero no crescimento segmento.

maxilar vertical; quando a rotação de É utilizada em graus menores

um ou mais segmentos dentários que de mordida aberta, caracterizada por

tornem impossível uma oclusão uma inclinação vestibular do plano

satisfatória ou o alinhamento oclusal mandibular, desde a região de

ortodôntico da arcada dentária ou ainda pré-molar, associado ao aumento da

altura facial anterior. Outra indicação é

165
 quando há relação de classe III, e a
remoção de um pré-molar permite
reposição superior do segmento e sua
retrusão, corrigindo a relação incisal.
Também indicada nos casos
de protrusão alveolar inferior, curva de
Spee exagerada com relativa sobre-
erupção dos incisivos superiores ou
como parte de uma cirurgia combinada Figura 57- Remoção de segmento ósseo nos casos
de excesso vertical.
(figuras 55 a 60).

Figura 55 - Osteotomia segmentadada modificada de

Kole.Fonte Souza et al 1998. Figura 58- Vista do enxerto interposto.

Figura 56 -Vista após exodontia

Figura 59- Remoção de prémolar e rotação do
segmento mandibular anterior osteotomizado.

166
 assim o palato cortado em ambos os
lados. O processo alveolar é separado
no nível da osteotomia Le Fort I e entre
os dentes, podendo assim ativar a
expansão maxilar.
Utilizada em pacientes
parcialmente edentados e em
pacientes fissurados nos quais as
cicatrizes no palato são um obstáculo à
expansão transversal da maxila (figura
Figura 60 - Segmento mandibular reposicionado e 61).
fixação intermaxilar corrigindo a mordida aberta.

d) Osteotomia segmentada subtotal

Realizada em casos que
necessitam expansão cirúrgica da
maxila, não podendo ser feita
expansão ortodôntica, nem a
osteotomia Le Fort I, como é o caso de
pacientes já submetidos à correção de
fissuras palatinas, nas quais já se Figura 61 - Osteotomia segmentada subtotal. Fonte
Souza et al 1998.
encontra tecido fibrosado, limitando
uma osteotomia.
e) Osteotomia sagital da mandíbula
Os segmentos maxilares são
É indicada normalmente para
subtotalmente mobilizados por meio
a mobilização anterior ou posterior da
cirúrgico tanto na linha mediana como
mandíbula, permitindo sua rotação. É
lateralmente.
uma osteotomia sagital no ramo
Nos segmentos laterais, uma
ascendente da mandíbula, aplicada em
incisão mucosa mediana é feita no
casos que requerem mobilizações dos
palato.São feitas também incisões
segmentos, em grandes discrepâncias,
verticais por vestibular, medial ou
no sentido ântero-posterior.
distalmente ao canino e no tubérculo
Nos casos de mordida aberta,
maxilar.
em que há necessidade de grande
Após tunelização da mucosa
rotação do segmento distal no sentido
é realizada a osteotomia próxima a
anti-horário, o emprego desta técnica
sutura palatina, tanto à direita como à
isoladamente pode levar à recidiva.
esquerda da linha mediana, sendo

167
 A vantagem no uso desta realizado com a correção das
inclinações incisais, alinhamento e
técnica seria a diminuição da altura
nivelamento dos arcos superiores e
facial anterior, sem o aumento da inferiores, e como pós-cirúrgico, obter
uma finalização com um assentamento
altura facial posterior (figura 62).
da oclusão, ajudada com elásticos
intermaxilares.
Em outro caso semelhante, a
atenção deve-se ao fato das ausências
dos primeiros molares inferiores,
acarretando uma inclinação mesial dos
segundos molares, os quais devem ser
Figura 62- Cirurgia esquemática mostrando a verticalizados pré-cirurgicamente, pois
osteotomia sagital da mandíbula. Fonte Souza et al
1998. levará a um aumento na altura facial
vertical. E pós-cirurgicamente, esse

Procedimento cirúrgico movimento dental ortodôntico levaria a

complementar: Mentoplastia: uma recidiva. Neste caso, a correção
A mentoplastia é um
da mordida aberta foi feita através da
procedimento complementar do
osteotomia segmentada (em três
tratamento da mordida aberta que
peças), houve extração dos primeiros
proporcionará uma redução da altura
pré-molares superiores para permitir
vertical ântero-inferior.
um melhor alinhamento, retração dos
incisivos superiores, e principalmente
Essa técnica pode ser
para criar espaço para essa
utilizada para corrigir a falta de
osteotomia.
proporção entre altura facial inferior e
comprimento dos lábios, através de um
Para Souza et al,1998 o
simples avanço do mento com redução
tratamento ortodôntico pré-cirurgico
em altura.
deveria visar o alinhamento dos dentes
O tratamento cirúrgico através
com relação às bases ósseas, mesmo
da técnica Le Fort I é um dos mais
que isso implique em aparente
eleitos no caso de correção de
agravamento da mordida aberta. Tendo
mordidas abertas esqueléticas em
como objetivo básico a colocação da
pacientes adultos. Mas, previamente
dentição inferior em posição simétrica,
deve-se preceder um tratamento
ântero-posterior e transversal, com
ortodôntico, como relata Moyers em
relação à mandíbula, de forma que
1991. Este tratamento deve ser
quando houver o reposicionamento

168
cirúrgico da maxila, os dentes, bem remoção das compensações dentárias
como a maxila, estarão nas suas e posicionamento dos dentes
relações antero-posterior, vertical e corretamente em relação as suas
transversal apropriadas. bases esqueléticas, exceto nos casos
de classe II, onde projetam-se
Movimentos de intrusão e anteriormente os incisivos superiores,
extrusão, movimentos de lateralidade enquanto retraem os incisivos inferiores
excessivos, de descruzamento da para colocá-los verticalizados sobre o
mordida são pouco estáveis e seu osso basal. É aconselhável um
considerados como fatores que podem cuidadoso planejamento do caso,
levar à recidiva no pós-operatório. levando em conta os riscos e as
limitações de uma abordagem
Ritter et al (2000) relataram ortodôntica, como ocorre nas
que em pacientes com má oclusão discrepâncias esqueléticas severas.
classe II, apresentando excesso Deve-se considerar essa má oclusão
vertical maxilar, mordida aberta anterior do ponto de vista oclusal, estético e
e incompetência labial, o tratamento funcional, e ainda do ponto de vista
orto/cirúrgico com impacção maxila é o emocional e social dos pacientes.
mais indicado, para ocasionar a auto-
rotação mandibular no sentido anti- Conley e Legan(2002)
horário. Pode ser indicada também confirmaram que a técnica clássica de
uma mentoplastia para reduzir a altura fechamento de mordida aberta em
vertical do mento, juntamente com um pacientes adultos, com face longa,
avanço horizontal. Após ao processo mordida aberta anterior e cruzada
cirúrgico, há uma melhora da relação posterior, envolvem a expansão rápida
lábio-dente superior, uma redução na da maxila e a osteotomia Le Fort I, com
incompetência labial, um deslocamento impacção maxilar posterior para
no sentido posterior do lábio superior promoção da autorotação mandibular.
tornando-o mais fino, ocorrendo
também uma elevação da ponta do Em pacientes adultos, com
nariz, com aumento do ângulo naso- deficiência transversal de maxila,
labial e aumento da altura e largura da mordida aberta, e com face longa, a
base alar. cirurgia de expansão rápida da maxila
se faz necessária, junto com a
Para Eto et al em 2001 realização da osteotomia Le Fort I
seguem como tratamento ortodôntico (Takeuchi, 2002).
pré-cirurgico de uma mordida aberta, a

169
 Segundo Burford e Noar anos que buscou retratamento para a
(2003) o tratamento de uma mordida melhorar seu aspecto facial,
aberta depende da idade do paciente, queixando-se da mordida aberta e da
suas expectativas e a etiologia da má dificuldade na mastigação. A paciente
oclusão. Para tanto o tratamento já havia sido submetida a tratamento
poderá ser com terapias miofuncionais, ortodôntico, com extração dos
mecânica ortodôntica (fixa ou primeiros pré-molares superiores
removível), terapia cirúrgica ou ainda (figuras 33 a 45).
uma combinação dessas técnicas.
O plano de tratamento incluiu
4.21.1 Tratamento uma expansão rápida da maxila, com a
ortodôntico com extração de pré- utilização de um Hirax, seguida do
molares combinado com cirurgia preparo ortodôntico pré-cirúrgico de
ortognática – Rosenbach et al (1999) alinhamento e nivelamento dental em
concluíram que há possibilidade de suas bases ósseas, com coordenação
fechamento da mordida aberta dos arcos.
esquelética apenas com o tratamento
ortodôntico convencional com A intervenção cirúrgica,
extrações de prémolares, o que pode através de uma fratura do tipo Le Fort I
gerar movimentos indesejáveis com buscou a impacção maxilar na região
estabilidade duvidosa e posterior e o avanço no sentido
comprometimento estético. anterior. Como conseqüência houve
uma rotação mandibular,
É indispensável, porém, a complementada por um
motivação pessoal do paciente e a reposicionamento do mento no sentido
integração entre ortodontista e cirurgião antero-superior. A finalização do
bucomaxilofacial no diagnóstico e plano tratamento aconteceu após seis meses.
de tratamento das discrepâncias
verticais severas, para que não se
objetive somente a correção da
mordida aberta mecanicamente, e sim
criar condições para que a cirurgia
promova tal fechamento, baseados
principalmente na expectativa e queixa
do paciente.
A seguir, a seqüência de um Figura 33 e 34 – Fotos perfil e frente pré-tratamento.
Fonte: Sidnei Valieri.
caso clínico de uma paciente de 19

170
Figura 35– Fotos pré-tratamento.
Figura 36 – Fotos pré-cirúrgico.
Figura 40 – Foto pré-cirúrgico.
Figura 41 e 42 – Fotos pós tratamento orto-cirúrgico.
Figura 43 – Fotos pós tratamento orto-cirúrgico.
Figura 44 – Radiografia panorâmica pós cirúrgica.
Figura 45 – Fotos pós tratamento orto-cirúrgico.
Ortodontia pós-cirúrgica
(ortognática):
A fixação interna da
osteotomia é rígida o que permite maior
estabilidade no pós operatório,
permitindo assim que o bloqueio inter-
maxilar seja semi-rígido através apenas
do uso de elásticos.
A dieta após a cirurgia será
líquida e pastosa durante um período
de duas semanas. Sendo liberado a
alimentação normal só após quarenta
dias. Normalmente com uma semana
de pós operatório, o paciente já pode
retornar a sua rotina como por exemplo
de ir trabalhar, ir à escola obedecendo
certas restrições.
171
 Freqüentemente o paciente A ortodontia pode ser
fica sob os cuidados do cirurgião desde reiniciada em um período de 40 dias
a fase imediatamente após a cirurgia pós cirurgia.O tempo necessário para
até o fim da fisioterapia com elásticos, se alcançar os objetivos finais do
totalizando um período de 4 a 8 tratamento ortodôntico normalmente é
semanas. de 6 a 12 meses, o que pode variar de
acordo com cada caso.
A fase de fisioterapia com
elástico é muito importante para A contenção do caso cirúrgico
orientação e perpetuação da oclusão é realizada de acordo com as
após a cirurgia. Essa fase é ditada pelo características originais da má oclusão
cirurgião, é ele quem acompanhará a e quanto ao padrão de recidiva.Os
oclusão do paciente durante todo pós- aparelhos de contenção são utilizados
operatório imediato e orientará o segundo a preferência do ortodontista
ortodontista na seqüência do (Araújo et al 2000).
tratamento (figuras 65 a 69).

4.22 - Tratamento através de

ancoragem esqueletal com
miniplacas de titânio

Figura 65 e 66 - Fisioterapia com

É uma opção menos invasiva
elásticos. Fonte Araújo et al 2000.
de tratamento. Onde é possível intruir
ortodônticamente os dentes
posteriores, promovendo o fechamento
de uma mordida aberta, através de um
implante ou uma miniplaca de titânio,

Figura 67 e 68 - Fisioterapia com elásticos. Fonte na maxila ou na mandíbula (figura 70 a

Araújo et al 2000.
75), promovendo uma ancoragem
esqueletal.

Essas mudanças resultarão

numa redução na altura facial vertical
anterior, alterações no plano oclusal e
mandibular promovendo sua auto-
Figura 69- Fisioterapia com elásticos. Fonte Araújo et rotação.
al 2000.

172
 Neste caso foi realizada
apenas na maxila uma incisão de 2,0
cm, com anestesia local, no fundo do
vestíbulo ao nível de primeiro molar
superior, o retalho muco-periostal foi
rebatido e o osso cortical exposto, na
maxila, sobre o zigomático ou na
Figura 70 - Miniplacas de titânio.
mandíbula no corpo mandibular,se
necessário.

É necessário oito semanas de

espera para integração e adaptação,
antes de aplicar forças sobre o
miniimplante.

A intrusão é iniciada pela

Figura 71 - Miniplacas de titânio.
parte exposta do implante (gancho)
com o tubo molar ou molares mais
próximos, criando um componente
vertical de força intrusiva, através do
uso de elásticos. Esta intrusão se faz
por um período de cinco meses e meio
e se completa quando é visível
Figura 72 – Miniplaca de titânio.
clinicamente a correção desta mordida
aberta ou quando os incisivos
estiverem em contato.

A estabilização dessa intrusão

é mantida por quatro meses com uma
Figura 73 – Miicroimplantes de titânio.
ligadura que vai do tubo molar e
braquete, com o gancho do
miniimplante, sendo removido pouco
antes da contenção ortodôntica final
(Sherwood et al, 2002).

Figura 74 – Miniplaca de titânio.

173
 4.23 - Cirurgia muscular:
Glossectomia

É a excisão parcial da língua.

Figura 75 – Miniplaca de titânio.
Casos de macroglossia (figura 63)
resultando um crescimento mandibular
Baptista (2004) relatou em
significante, devem ser diagnosticados
seu livro que o uso deste tipo de
e tratados cirurgicamente , através de
implante osseointegrado como
glossectomia, previamente a correção
ancoragem em Ortodontia é um campo
cirúrgica de uma mordida aberta
novo, mas disse constatar com
esquelética. Pois este é um fator causal
unanimidade entre os trabalhos
de deformidades
existentes uma de suas grandes
dentomusculoesqueléticas e inibidor de
vantagens, a imobilidade frente as
uma estabilidade ortodôntica ou pós-
forças aplicadas.
cirúrgica. Além de criar problemas com
a mastigação, fala e vias aéreas
Embora a toda ação
(Wolford e Cottrell,1997).
corresponda uma reação de igual
intensidade e em sentido contrário,
A glossectomia (figura 64) é
nestes casos de ancoragem de
incluída no tratamento de mordida
implantes toda força aplicada atuará no
aberta associada ao prognatismo,
movimento ortodôntico desejado, não
porém esta conduta gera controversa,
movimentando em nada o corpo que
uma vez que é dificil antecipar o papel
serve de ancoragem.
da língua nas recidivas, ou ainda por
O prof. Hideo Suzuki em
ser a língua um órgão que se adapta
palestra proferida no Curso de
facilmente a seu novo ambiente pós-
Especialização da Base Aérea de
operatório.Haja vista alguns casos com
Campo Grande em agosto de 2004,
recidiva apesar da glossectomia. É
citou que dentre as possibilidades de
interessante, neste caso, que o
tratamento de uma mordida aberta
paciente seja acompanhado por
temos: a coordenação inter-arcos
fonoaudiologistas, uma vez que uma
(compensação nos arcos), o torque
língua aparentemente grande pode ser
(proporcionando encaixe cúspide-fossa
apenas uma língua hipotônica (Souza
corretamente, na região posterior),
et al 1998).
intrusão de molares, mesialização do
bloco posterior e reabilitação protética.

174
Figura 63 - Macroglossia.Fonte Wolford Fig. Xx - Remoção do retalho (excesso)
e Cottrell 1997.

Figura 64 - Glossectomia. Fonte

Fig. Retalho removido
Wolford e Cottrell 1997

As técnicas de glossectomia
parcial que são de nosso conhecimento
são três citaremos uma, com todos os
passos do pré ao pós cirúrgico.

Fig.- Aspecto pós cirurgia imediato antes da sutura.

Fig. Xxx – Tatuagem pré cirúrgica

175
Fig.xxxx Após a sutura
Fig. Xxxx – Após a cicatrização

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