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FICHA DE AVALIAÇÃO PRELIMINAR

1. Dados da Empresa
Empresa - CNPJ: Data:
Acompanhante - CPF: GHE / Setor:
2. Avaliação do Produto durante o Processo
FISPQ: Uso da FISPQ:
Agentes Químicos nº CAS Temperatura de Ebulição (°C): EPIs encontrados na FISPQ:
Temperatura do Ponto de Fulgor (°C):
Estado Físico do Produto:
Observações Gerais

3. Avaliação das Informações de Ambiente


Ambiente Laboral Ventilação:
Aberto Fechado EPCs:
Observações Gerais

4. Avaliação das Atividades Laborais


Frequência de Uso do Produto Dia Semana Mês Temperatura de Operação (°C):
Quantidades Utilizadas Dia Semana Mês Forma de Utilização:
Observações Gerais

5. Avaliação da Exposição dos Colaboradores


Colaborador Critério Situação Observada Gradação
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
5. Avaliação da Exposição dos Colaboradores
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
TEMPO
FREQUÊNCIA
CONDIÇÃO
6. Descritivo das Atividades Laborais

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Assinatura do Consultor Responsável pelos Levantamentos Assinatura do Acompanhante Responsável pela Empresa

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