O ELETROENCEFALOGRAMA

Prof Vitor Tumas

Prof Regina Maria França Fernandes

2021

versão 2021
 A história da eletroencefalografia começa na década de 1920, quando Hans Berger,
um neuropsiquiatra alemão, registrou pela primeira vez a atividade elétrica cerebral de seres
humanos. Utilizando equipamentos muito primitivos, mas capazes de registrar correntes
elétricas e suas variações, Berger foi capaz de descrever vários aspectos básicos do
eletroencefalograma (EEG) humano, como o ritmo alfa, por exemplo. Embora naquela época já
fosse reconhecida a participação do fenômeno elétrico na fisiologia do tecido cerebral, pouco
se sabia sobre a exata origem das ondas registradas por Berger.
Em sua opinião, qual seria a provável origem das ondas elétricas registradas pelo
EEG captado por eletrodos posicionados sobre o escalpe? Seria o registro da:
1) Atividade simultânea das células nervosas do córtex cerebral
2) Atividade simultânea das célula nervosas subcorticais (tálamo)
3) Atividade simultânea da Substância Reticular Ativadora Ascendente
4) Atividade individual dos neurônios corticais

O EEG de superfície com eletrodos posicionados sobre o escalpe registra a atividade

simultânea das células nervosas da substância cinzenta subjacente, ou seja, de grande parte do
córtex cerebral. Embora estruturas subcorticais como o tálamo e o sistema reticular ativador
ascendente interfiram com a atividade do córtex cerebral, a atividade elétrica desses núcleos
não é propriamente registrada pelo EEG convencional.

Considerando então que o EEG registra ondas elétricas geradas no córtex cerebral
localizado logo abaixo do escalpe, algumas “áreas corticais” importantes estão localizadas um
pouco distantes da calota craniana, portanto, sua atividade elétrica pode não ser tão bem
registrada.

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 As imagens de ressonância magnética a seguir apontam (SETAS) algumas dessas
regiões. Qual é o nome dessas áreas corticais?

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Respostas

Seta: parte basal e medial do lobo temporal e hipocampo

Seta: parte basal do lobo frontal

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 Como você pôde ver nas imagens, essas regiões corticais se localizam distantes da
superfície externa do crânio. Dessa forma, a presença de atividade elétrica anormal nessas
regiões, como ocorre nos focos epilépticos, pode eventualmente não ser registrada por um
EEG convencional. Esse é um dos motivos pelos quais um EEG pode ser normal em um
paciente epiléptico. O outro motivo é a possibilidade do foco ocorrer de forma esporádica, não
sendo detectado no momento do exame.
As ondas elétricas cerebrais registradas pelo EEG são, portanto, o resultado da
atividade simultânea de vários neurônios localizados no córtex cerebral subjacente. A
superfície cortical, ou substância cinzenta, é constituída por neurônios distribuídos em lâminas
ou camadas, e por células da glia. Eletrodos intracelulares inseridos nas células nervosas do
córtex podem revelar variações nos potenciais elétricos da membrana celular que são
basicamente de 2 tipos:
 Os potenciais excitatórios (PEPS) e inibitórios pós-sinápticos (PIPS), que são
potenciais menores e localizados na membrana, e
 Os potenciais de ação, que são amplos e se espalham pela membrana de toda
a célula, especialmente em direção ao axônio. Os potenciais de ação induzem a liberação
sináptica de neurotransmissores que vão produzir potenciais excitatórios ou inibitórios nas
membranas pós-sinápticas do outro neurônio.

Qual desses 2 tipos de potenciais elétricos você acha que seria o principal gerador da
atividade elétrica cerebral registrada pelo EEG?
a) Os potenciais excitatórios e inibitórios pós-sinápticos ou
b) Os potenciais de ação?

Os potenciais pós-sinápticos (PEPS e PIPS) promovem variações no potencial elétrico das

membranas celulares que geram fluxos de íons no meio extracelular e nas células da glia. Como
resultado disso, são produzidos campos de potenciais elétricos extracelulares que podem ser
registrados a distância por aparelhos sensíveis. Tais campos elétricos persistem por mais tempo
(têm maior duração) do que os potenciais de ação, mesmo que sua amplitude possa ser menor.
E, com isto, geram mais campos de potencial elétrico à distância, os chamados “far-field
potentials” que se dissipam para a calota craniana. Assim, esses potenciais são os principais
geradores da atividade elétrica captada pelo EEG, e, não, os potenciais de ação.

A captação dos sinais elétricos no escalpe é feita por eletrodos e seus cabos de
condução, que captam e conduzem a atividade elétrica cerebral até o aparelho de EEG. Para
fazermos um bom registro do EEG precisamos posicionar os eletrodos em múltiplos pontos do
escalpe, e, se possível, registrar simultaneamente a atividade elétrica no maior número deles.
O posicionamento dos eletrodos no escalpe não pode ser aleatório e deve seguir uma
regra ou convenção. A sistematização do posicionamento dos eletrodos no escalpe serve para
que os traçados sejam passíveis de reprodução por qualquer técnico de EEG e para que o
examinador entenda a que região do escalpe corresponde determinado traçado ou derivação
no EEG.

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 Por convenção, os eletrodos são posicionados no escalpe de acordo com o chamado
“sistema 10-20”, segundo o qual as distâncias entre os diferentes eletrodos correspondem a
10% ou a 20% de uma distância absoluta ou referência medida entre 2 pontos principais.
Parece um pouco difícil de compreender, mas basta dar uma olhada na figura a seguir para
entender melhor essa ideia.
Se você observou bem a figura, viu que a medida que liga o nsion ao inion na
linha média foi subdividida em porções dessa medida: 10%, 20%, 20%, 20%, 20%, 10%, que
servem então como pontos de referência para a colocação dos eletrodos E1 a E5 (entradas 1 a
5). Esse procedimento se repete em outras linhas traçadas pelo escalpe.

Figura. Eletrodos do sistema 10-20 e sua relação com giros corticais

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 Os eletrodos posicionados sobre o escalpe recebem uma denominação que
corresponde às áreas corticais subjacentes. Além disso, eles são definidos por um número par
ou ímpar que indica o posicionamento respectivamente sobre o lado direito ou esquerdo do
escalpe, ou pela letra z, se estão posicionados sobre a linha média, ou sagital.
Dessa forma, os eletrodos são assim denominados:

Região cortical Esquerdo Linha sagital Direito

Polo do lobo frontal Fp1 Fpz Fp2
Lobo frontal F3 Fz F4
Região central C3 Cz C4
Lobo parietal P3 Pz P4
T3 T4
Lobo temporal
T5 T6
Lobo occipital O1 Oz O2

Alguns eletrodos são posicionados em locais “supostamente” inativos em

relação ao campo elétrico do EEG, para servirem como pontos de referência para o registro do
EEG. Esses locais são as orelhas (eletrodo A1 e A2) ou as mastoides (eletrodos M1 ou M2)
Na figura abaixo faça a correspondência entre as letras (a, b, c, d) com os eletrodos
para registro do EEG e os nomeie:
(a)_______ (b) ______ (c) ________ (d) ____________

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Reposta: (a) F4, (b) Cz, (c) O1, (d) O2

A figura não trouxe ainda os eletrodos colocados sobre a linha parietal (Pz, P3 e P4),
Complete então adicionando esses pontos na figura.

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 Os eletrodos são fixados no escalpe com pasta adesiva e condutora, isolando a posição
de cada eletrodo com pequeno pedaço de gaze. O eletrodos adere ao sistema eletrodo-pele,
através da pasta.

Figura: colocação dos eletrodos de EEG

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 Para registrar a atividade elétrica, o aparelho de EEG registra a diferença de voltagem
entre 2 eletrodos (E1-E2). A combinação desses 2 eletrodos para registro é denominada: canal
ou derivação. Assim, no EEG sempre estaremos medindo a diferença de potencial elétrico
entre 2 pontos no escalpe, ou entre 1 ponto no escalpe e outro numa área “eletricamente
inativa”.
Então, quando você olhar um traçado de EEG, uma linha vai corresponder a:
_____________________________________________________________________

Resposta: um canal ou derivação

Para o registro de um EEG convencional usam-se vários canais simultâneos, em geral,

8 a 21 canais, que são combinados para formar diferentes montagens (atualmente, registros
de 8 canais são considerados obsoletos). Quando registramos o EEG, nós o fazemos ao longo
do tempo a uma velocidade de 30mm/ segundo, e quando visualizamos uma página do EEG
(no aparelho analógico, de papel) ou tela (no digital), estamos observando 30 segundos de
registro (10 segmentos de 1 segundo, cada um com 30 cm de duração), segundo a figura 5
abaixo.

Figura. Trechos de 30 segundos de EEG, correspondendo a uma folha de papel, na

figura da esquerda (A), e uma tela do computador, na figura da direita (B). Ambos são traçados
realizados quando o paciente está em vigília, destacando-se bloqueio do ritmo alfa posterior
com a abertura ocular (seta preta) e seu retorno ao fechamento dos olhos (seta clara), no
registro da direita (B)

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 O aparelho de EEG registra através de eletrodos de captação posicionados sobre o
escalpe as variações do potencial elétrico de várias frequências. No EEG convencional
registramos especialmente os potenciais entre 1-30Hz, e, para podermos analisar o EEG,
classificamos as ondas cerebrais segundo a sua frequência:
 Ondas delta < 3,5 Hz ou ciclos/seg
 Ondas theta 4-7 Hz (<3,5 e >8) ou ciclos/seg
 Ondas alfa 8-13 Hz ou ciclos/seg
 Ondas beta > 13Hz ou ciclos/seg

Figura: ilustração dos ritmos cerebrais em suas respectivas frequências em Hz, ou

ciclos/segundo, de cima para baixo: alfa, beta, teta e delta

Como já discutimos, as diferentes frequências de ondas que registramos no

EEG são consequência da atividade bioelétrica cerebral e especialmente da atividade
sincronizada de neurônios corticais. A atividade elétrica registrada no EEG é um “traçado
atenuado” do fluxo de correntes iônicas extracelulares, resultante da atividade somada, ou
sincronizada, de vários _______________________________________.

Resposta: neurônios corticais

A atenuação dos campos elétricos ocorre pelo fato dos ritmos produzidos no
córtex cerebral, na ordem de milivolts, serem dissipados para o escalpe, onde chegam na
ordem de microvolts. Além de captar e medir diferenças de potencial entre dois eletrodos, o
aparelho de EEG precisa amplificar este sinal que chega em microvolts, isso para poder
registrar as ondas em papel ou no sistema digital. Assim, o eletrencefalógrafo atua como um
amplificador diferencial.
Os padrões de atividade cerebral registrados pelo EEG variam de acordo com o
estado de alerta e os estágios do sono, além disso, há importantes variações relacionadas à
idade e, portanto, associadas ao amadurecimento e ao envelhecimento cerebral.

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 O ritmo alfa é típico do estado de alerta, localiza-se nas regiões posteriores do
escalpe e é bem evidente quando o sujeito está com os olhos fechados, atenuando-se quando
os olhos são abertos. Nas fases iniciais do sono ocorre o aparecimento gradual de ondas lentas
theta no traçado, enquanto o ritmo alfa desaparece.
A realização de uma prova de hiperventilação voluntária por 3 minutos durante o
registro do EEG provoca o aparecimento de ondas lentas de grande amplitude em todo o
traçado, que desaparecem entre 30 e 60 segundos após o término desta prova. Tal prova, que
produz um estado de alcalose respiratória, é feita para favorecer o aparecimento de focos
epilépticos no traçado (e, eventualmente, de crises, como as ausências. O EEG de recém-
nascidos e crianças pequenas é muito diferente do traçado de adultos, já que predominam
ondas mais lentas, theta e delta, durante todo o registro.

EEG de sono superficial em criança de 3 meses (delta de predomínio posterior, teta e

beta difuso)

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 EEG de vigília de adolescente, relaxado (ritmo alfa difuso, com raras ondas teta-delta
posteriores)

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 EEG de idoso saudável em vigília, padrão de baixa voltagem, beta-teta dominante,
ritmo em faixa alfa na região rolândica (ritmo µ), sem ritmo alfa posterior.

Considerando tudo isso, você acha que a interpretação do EEG:

a) É relativamente fácil e pode ser feita por qualquer um
b) Depende de algum treinamento mínimo
c) É complexa e depende de um treinamento específico e longo
d) Pode ser feita por não-especialistas sem problemas

Na verdade, interpretação do EEG é complexa e depende de competência e

experiência do examinador. Para isso é necessário um treinamento específico e de longa
duração, além da aquisição de experiência profissional na atividade. A interpretação correta
do EEG não pode ser feita por profissionais não treinados ou inexperientes

É importante ressaltar que a interpretação correta do EEG depende da capacidade e

experiência do neurofisiologista clínico. Até os dias de hoje é muito comum encontrarmos
registros de EEG feitos de maneira precária e interpretados de forma totalmente incorreta.
Fato que pode trazer inúmeras consequências negativas aos pacientes.

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 O EEG na epilepsia
Quando um grupo de neurônios apresenta uma atividade subitamente
sincronizada, isso gera um potencial diferenciado e amplo que se destaca da atividade elétrica
cerebral basal, e se apresenta na forma de uma atividade paroxística no EEG. Esse tipo de
atividade pode ser registrado em condições fisiológicas, como ocorre no aparecimento dos
elementos do sono em suas fases iniciais. Porém, as atividades paroxísticas são características
dos fenômenos epilépticos. Nos casos de epilepsias com crises focais, essa atividade
paroxística anormal pode ser claramente identificada como uma atividade síncrona e
paroxística localizada em alguma região do escalpe. Ou seja, ela reflete uma descarga
exagerada e síncrona de um foco epiléptico subjacente. Nas epilepsias com crises
generalizadas, as descargas epilépticas são originalmente bilaterais, síncronas e difusas. Nas
crises epilépticas focais com evolução para manifestações motoras bilaterais, uma descarga
localizada em um foco epiléptico se espalha para regiões profundas cerebrais e dai para todo o
córtex cerebral.

Essas atividades epilépticas paroxísticas são intermitentes e com frequência variável

dependendo de cada caso. Podemos dizer que essas descargas:
a. Provavelmente não produzem sintomas na maioria dos casos
b. Estão associadas a sintomas gerais como cefaleias, tonturas, etc.
c. Nunca são observadas em indivíduos sem epilepsia
d. São a representação eletrográfica de uma crise epiléptica que se manifesta
simultaneamente ao paroxismo no EEG
e. Nenhuma das anteriores é verdadeira

Essas descargas epilépticas eventuais, chamadas de interictais, geralmente são de

muita curta duração (<1s ou poucos segundos), e apenas refletem a existência de uma
hiperexcitabilidade anormal num grupo de neurônios, mas não estão associadas a
manifestações clínicas perceptíveis (figura 8).

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 Figura: EEG de adulto com Epilepsia Temporal Mesial em sonolência, mostrando vários
paroxismos epileptiformes (focos), tipo onda aguda, ponta e ponta-onda localizados em
eletrodo especial, implantado no osso esfenoidal direito (SP2), para melhor captação da
atividade elérica hipocampal. As descargas focais têm duração inferior a um segundo cada
uma e se repetem 8 vezes num trecho de 10 segundos

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 Figura: Surto de descarga generalizada do tipo complexo poliponta-onda a 3
ciclos/seg, com duração de 1,3 segundos, em jovem em vigília, com Epilepsia Mioclônica
Juvenil. O paroxismo epileptiforme não se associou com manifestação clinica (interictal)

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 Quando ocorre uma crise epiléptica (chamado de ictus epilépticos), o EEG registra uma
descarga paroxística geralmente rítmica, localizada ou generalizada, com uma duração bem
maior, que corresponde à duração da crise epiléptica.

Figura. Trecho de EEG de paciente de 44 anos, em crise focal do quadrante posterior

direito (estado confusional, desvio ocular para a esquerda), caracterizada por pontas rítmicas
nos eletrodos têmporo-occipitais à direita (T6 e O2), com campo elétrico discreto nas áreas
homólogas contralaterais (T5 e O1).

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 Figura. Crise de Ausência com duração de 7 segundos em criança de 8 anos (complexo
ponta-onda rítmico a 3 Hz, generalizado). A criança ficou com olhar vago, sem contato com o
ambiente e teve clonias das pálpebras levando a piscamento rítmico, recobrando a consciência
logo ao término da descarga.

Na maioria dos casos, é bastante difícil e raro registrar uma crise epiléptica
durante o registro de um EEG convencional. Vale lembrar, que cerca de 2-3% das pessoas sem
epilepsia também podem apresentar paroxismos epileptiformes no EEG.

De uma maneira geral, que porcentagem dos pacientes com epilepsia você acha que
apresentam atividade paroxística epileptiforme no EEG?
a. 10%
b. 30%
c. 50%
d. 95%
e. 70%

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 Cerca de 70-90% dos pacientes com epilepsia apresentam alterações epileptiformes
no EEG, mas isto depende da forma de Epilepsia. Por exemplo, nas Ausências (generalizadas),
quando ainda sem tratamento, o EEG pode mostrar descargas e até crises durante a
hiperventilação, em quase 100% dos casos. Já na Epilepsia do Lobo Frontal, especialmente nas
focos basais e da fissura inter-hemisférica, a visualização dos paroxismos na superfície em
traçado de rotina é bem mais rara. A identificação de uma atividade paroxística epileptiforme
no EEG pode ajudar muito no diagnóstico da epilepsia, porém, o diagnóstico da epilepsia
continua sendo essencialmente clínico.

Há alguns motivos para que o resultado de um EEG seja normal em um paciente com
epilepsia. Um deles é o fato de que as atividades paroxísticas são intermitentes, assim, pode
acontecer que, num registro que dure alguns minutos, elas não sejam registradas. Dessa
forma, um EEG sem anormalidades não exclui definitivamente o diagnóstico de epilepsia.
Você se recorda de outro motivo para que o EEG convencional seja normal em um
paciente com epilepsia? Responder:___________________________________________

Resposta: se o foco epiléptico se localizar em uma área cortical longe da superfície da

calota craniana

Os paroxismos epileptiformes registrados no EEG ajudam a determinar o tipo de

epilepsia: idiopática ou secundária, focal ou generalizada, e podem até indicar um diagnóstico
específico de epilepsia como ocorre na epilepsia infantil com crises de ausência ou na epilepsia
benigna da infância.
Como dissemos, é bem mais difícil se obter o registro de uma crise epiléptica
durante um EEG convencional. Isso é mais comumente registrado em centros especializados,
que avaliam pacientes com epilepsias complicadas através de registros prolongados com
video-EEG. Nessa condição, os pacientes ficam internados sob monitorização clinica e registro
contínuo do EEG por vários dias. Isso, para que seja possível fazer o registro clinico e
eletroencefalográfico da crise epiléptica e assim permitir identificar com maior propriedade a
origem das crises. Esse procedimento serve para eventualmente indicar tratamentos mais
radicais, como o tratamento cirúrgico da epilepsia. Concluindo, o EEG é ainda hoje um exame
subsidiário essencial na investigação de suspeita ou de casos definidos de epilepsia.

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 O EEG no diagnóstico de afecções não-epilépticas
O EEG já foi muito mais indicado para investigar outras alterações
neurológicas além da epilepsia, numa época em que os exames de neuroimagem eram
precários. Atualmente, estas indicações ficaram muito mais restritas. Apesar disso, o EEG ainda
é importante, por exemplo, para o diagnóstico de morte encefálica (figura 11), e pode ser
utilizado para avaliar a atividade cerebral em pacientes com alterações do nível de consciência
(coma), bem como, o grau de recuperação e prognóstico, após uma lesão encefálica grave, por
exemplo, secundária em traumatismo crânio-encefálico, infecções do sistema nervoso central
e quadros pós-parada cardiorespiratoria.

Figura: Trecho de EEG caracterizando “silêncio cerebral” ou “inatividade elétrica

cerebral”, em criança com diagnóstico clínico comprovado de morte encefálica, secundária a
infartos cerebrais bi-hemisféricos decorrentes de trombofilia. Note que o aparelho foi ajustado
para máxima amplificação dos ritmos, preparado para registro de eventuais potenciais de
muito baixa voltagem a partir de 2 microvolts (2 µ/mm ou 20 µ/cm, segundo régua de
marcação no canto inferior direito). Observam-se apenas potenciais do eletrocardiograma
contaminando alguns eletrodos do escalpo. O canal (derivação) A1-A2 corresponde a eletrodos
colocados no membro superior direito, mostrando que as oscilações discretas da linha de base
em todo o EEG são apenas atividade estática.

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 Outra aplicação do EEG é na avaliação nas situações clínicas em que há alterações no
nível de consciência. O exame pode ajudar a reforças a hipótese de um provável coma de
origem metabólica, com o surgimento do clássico padrão de ondas trifásicas, que são vistas em
encefalopatias diversas, com destaque para aquelas decorrentes de insuficiência hepática,
uremia, intoxicações por diversas drogas (lítio, anestésicos, levodopa...), hiper e
hipotireoidismo graves, hiponatremia grave, sepsis, encefalopatia relacionada ao uso do
antibiótico Cefepime (especialmente em pacientes com função renal limítrofe), etc.

Figura: Encefalopatia com ondas trifásicas em paciente idosa com hipoglicemia grave.
Note o destaque para tais ondas nas derivações Fp1-A1, Fp2-A2, F3-A1 e F4-A2.

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 Concluindo, o EEG é um exame complementar muito importante na avaliação de
pacientes com epilepsia ou crises epilépticas, e na avaliação da morte encefálica. Além disso,
pode ser útil em várias outras indicações.

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