Estudo Combina!

Fase 3

PrEP
sob demanda
Guia para profissionais de saúde

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 O que é PrEP
sob demanda?
A
PrEP sob demanda
é um esquema
de uso da PrEP oral
no qual a tomada
dos medicamentos
antirretrovirais está vinculada a cada
situação que houver relação ou
relações sexuais. É também chamada
de PrEP orientada por eventos ou PrEP
2+1+11, referindo-se ao número de
comprimidos que são tomados antes
(2) e depois da exposição (1+1).
É uma inovação que pode garantir
a prevenção do HIV para pessoas
que não querem, não precisam
ou não conseguem usar diariamente
a PrEP, compondo o leque de opções
da prevenção combinada.

Este método teve sua segurança

e eficácia demonstradas no estudo
Ipergay2, realizado na França
e no Canadá. Este estudo demonstrou
que a tomada de dois comprimidos
coformulados de Tenofovir
e Emtricitabina, – tomados juntos no
intervalo de 24h a 2h antes

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 da exposição ao vírus – seguido da
tomada de um comprimido após 24h
e outro após 48h da primeira ingesta
dupla inicial oferece proteção de 97%.
Posteriormente, o estudo
demonstrativo Prévenir, também
na França, confirmou a efetividade
da PrEP sob demanda ofertada
na rotina dos serviços de saúde3.
Neste estudo, os participantes podem
escolher o esquema de PrEP de sua
preferência (diária ou sob demanda)
e são acompanhados trimestralmente.
Os dados mais recentes mostram
que dos 3.057 participantes,
46,7% escolheram a PrEP diária
e 53,3% escolheram o uso sob
demanda. Após o acompanhamento
de mais de 2.000 pessoas por ano,
apenas duas infecções por HIV
ocorreram, ambas entre usuários
de PrEP sob demanda que haviam
abandonado o uso por seis a dez
semanas. Estima-se que o uso
da PrEP evitou 143 infecções
neste grupo.
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Além disso, uma meta-análise
encontrou dados que sugerem
que esta modalidade foi mais eficaz
do que a PrEP de uso diário entre HSH4.
A PrEP sob demanda é recomendada
pela Organização Mundial
da Saúde (OMS) e por outros órgãos
internacionais, como a International
Antiviral Society (IAS-USA)5 e a
European AIDS Clinical Society (EACS)6.
Além da França7, outros países
como Bélgica8, Canadá9, Austrália10,
Inglaterra11, Alemanha e Áustria12
também têm recomendações para
a oferta deste esquema.
No Brasil, a PrEP sob demanda ainda
não foi incorporada às recomendações
nacionaise é o objeto de investigação
do Estudo Combina! – Fase 3.
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 Esquema

O
esquema básico Vale notar que se houver mais de um
de PrEP sob demanda parceiro e/ou mais de uma relação
é o 2+1+1: no intervalo de 24h entre a primeira
dois comprimidos ingesta (dois primeiros comprimidos)
coformulados e a segunda ingesta (24h depois dos
de Tenofovir e Emtricitabina de 24h dois iniciais), o uso de um esquema
a 2h antes da relação sexual seguido básico (2+1+1) será suficiente para
da tomada de um comprimido 24h assegurar a proteção.
e outro 48h após a primeira ingesta.
A Figura 1 ilustra o esquema básico
de PrEP sob demanda, que deverá
ser utilizado quando as relações sexuais
ocorreram dentro das primeiras 24
horas após a tomada da primeira dose.

Figura 1: E
 squema básico de uso de PrEP sob demanda para relações
sexuais que ocorrem dentro das 24 horas após a primeira ingesta.

1a DOSE 2a DOSE 3a DOSE

24h A 2h 24h 48h
ANTES DA 1ª RELAÇÃO DEPOIS DA DEPOIS DA
1ª DOSE 1ª DOSE

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 Se novas relações sexuais acontecerem
depois do intervalo de 24 horas entre
a primeira e a segunda ingestas, novas
tomadas de 1 comprimido deverão ser
adicionados ao esquema, garantindo
sempre que sejam tomados dois
comprimidos após a última relação
sexual (24 e 48 horas após)1, 3.
A Figura 2 ilustra a continuidade
do esquema indicado nesses casos:

Figura 2: E
 squema de uso de PrEP sob demanda para relações sexuais
que ocorrem durante um esquema não concluído.

1a DOSE 2a DOSE 3a DOSE 4a DOSE 5a DOSE

24h A 2h 24h 48h 72h 96h
ANTES DA DEPOIS DA DEPOIS DA DEPOIS DA DEPOIS DA
1ª RELAÇÃO 1ª DOSE 1ª DOSE 1ª DOSE 1ª DOSE

Sempre que o usuário reiniciar um novo esquema

de PrEP sob demanda deverá tomar 2 comprimidos de 24h a 2h
antes da relação sexual, como ilustrado na Figura 3:

Figura 3: E
 squema para reinício de PrEP após um esquema concluído.

1a DOSE 2a DOSE 3a DOSE 1a DOSE 2a DOSE 3a DOSE

24h 24h 48h 24h 24h 48h
A 2h DEPOIS DA DEPOIS DA
1ª DOSE 1ª DOSE A 2h DEPOIS DA DEPOIS DA
1ª DOSE 1ª DOSE
ANTES DA ANTES DA
1º RELAÇÃO TRANSA

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 PrEP diária e PrEP
sob demanda
A
pessoa que estiver De forma similar, a pessoa que está em uso
em uso da PrEP diária de PrEP sob demanda e quer ou precisa
poderá migrar para o transitar para o uso diário, deverá ser
uso sob demanda, orientado a, simplesmente, passar a tomar
caso seja o esquema um comprimido diário de PrEP, após
mais adequado para sua necessidade. o início de um esquema sob demanda.

Esta transição é simples: Para Assim, para iniciar um esquema de PrEP

interromper a PrEP diária, a pessoa
deverá ser orientado a tomar a
PrEP por 2 dias (24h e 48h) após a
ultima relação sexual e, na sequência,
interromper o uso. Na próxima relação
sexual que tiver deverá utilizar esquema
de PrEP sob demanda (2+1+1).
(diária ou sob demanda), a pessoa deverá
sempre tomar uma dose de 2 comprimidos
entre 24h e 2h antes da relação sexual;
e para concluir um esquema de PrEP
(diária ou sob demanda) a pessoa deverá
tomar um comprimido 24h e outro 48h
após a última relação sexual (1+1).

Figura 4: Passando do uso diário para o uso sob demanda.

... X

PENÚLTIMA ÚLTIMA
DOSE DOSE

24h 48h
ÚLTIMA EXPOSIÇÃO DEPOIS DEPOIS
DA ÚLTIMA DA ÚLTIMA
EXPOSIÇÃO EXPOSIÇÃO

Certifique-se de que tomou a PrEP por dois dias (24 e 48h) após a última relação e então
interrompa o uso.

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 Figura 5: C
 omo fazer a transição do esquema sob demanda
para o uso diário.

PRIMEIRA EXPOSIÇÃO

...

1a DOSE INÍCIO DO USO CONTÍNUO, TODOS OS DIAS...

24h A 2h 24h
ANTES DA 1ª EXPOSIÇÃO DEPOIS DA
1ª DOSE

Figura 6: C
 omo interromper o uso de PrEP no esquema sob demanda
ou diário.

PENÚLTIMA ÚLTIMA
DOSE DOSE

24h 48h
ÚLTIMA EXPOSIÇÃO DEPOIS DEPOIS
DA ÚLTIMA DA ÚLTIMA
EXPOSIÇÃO EXPOSIÇÃO

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 Populações
para as quais a PrEP sob demanda
deve ser indicada
A
PrEP sob demanda
foi avaliada em um
estudo envolvendo
homens que fazem
sexo com homens
(HSH), mulheres transexuais e travestis
(MTrT), sendo eficaz para a prevenção
do HIV em todas as relações sexuais
mantidas por esses grupos, como o
sexo anal passivo e ativo. Ressalta-se,
entretanto, que o número de mulheres
transexuais participantes no estudo
foi reduzido, limitando resultados
conclusivos para esse grupo. Também
não há evidências sobre a efetividade
de uso de PrEP sob demanda em
mulheres cis e para as relações vaginais.
Adicionalmente, há estudos indicando
que a interação da PrEP com os
hormônios usados pelas mulheres
transexuais para a transição reduza
a concentração do tenofovir no
organismo e na região retal13.
Essa redução, porém, não é suficiente
para comprometer a efetividade da
PrEP diária em mulheres transexuais.
Mas deixa dúvidas se compromete a
efetividade de PrEP sob demanda em
pessoas que usam hormônioterapia
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para a transição sexual14. Destaca-se
que esses estudos também foram
realizados com um pequeno número
de participantes, sendo necessários novos
estudos para se obter resultados mais
conclusivos. Diante dessas incertezas,
a recomendação da Organização Mundial
de Saúde (OMS) para PrEP sob demanda
não incluiu mulheres transexuais.
No Estudo Combina! – Fase 3,
a PrEP sob demanda será ofertada aos
HSH, mulheres transexuais e travestis
sem cirurgia e/ou uso de hormônios
em todos os serviços participantes e
aos HSH, MTrT com uso e sem uso
de hormônios nos serviços (Centro de
Referência e Treinamento em DST/Aids
e SAE Campos Elísios) de São Paulo (SP).
Assim, um protocolo específico
será adotado para o seguimento
dessas mulheres, com a obtenção de
informações sobre o uso de hormônios
e a dosagem sérica do TDF/FTC.
Isso nos permitirá contribuir na produção
de evidências sobre a segurança deste
esquema para elas, contribuindo para
responder a esta que é uma lacuna de
conhecimento importante atualmente.
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 Critérios
para prescrição da PrEP sob demanda
no Estudo Combina! – Fase 3

A
P rEP sob demanda A PrEP sob demanda não deverá
poderá ser prescrita ser indicada para as pessoas que
para as pessoas atenderem os seguintes critérios
que atenderem de exclusão:
os seguintes critérios
de inclusão: ‘ Portadores de Hepatite B.

‘ H SH – Homens que fazem sexo Deve-se ter em conta que uma

com homens; frequência regular de 2 ou mais
‘ Mulheres transexuais e travestis relações sexuais por semana significa,
que não realizaram cirurgia e/ou na prática, o uso diário de PrEP.
que não utilizam hormônioterapia Assim, para essas pessoas esse
(todos os serviços); esquema pode ser mais apropriado.
‘ Mulheres transexuais e travestis
com uso de hormônioterapia Além disso, são contraindicações
(somente em São Paulo); clínicas de uso da PrEP tanto diária
‘ Declarar a capacidade de planejar quanto sob demanda:
as relações sexuais com, no mínimo,
duas horas de antecedência ‘ Clearance da creatinina ≤ 60 mL/min;
ou de adiá-las, minimamente, ‘ Histórico de fratura óssea patológica.
por este tempo;
‘ Ter tido, ao menos, uma relação
anal desprotegida com parceria
casual nos últimos seis meses;
‘ Ter tido episódios de IST ou de uso
de PEP no último ano;
‘ Estar em um contexto que favorece
a vulnerabilidade ao HIV: uso de
drogas, prostituição etc.

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 Indicação
de PEP para pessoas em uso
de PrEP sob demanda

A
indicação da Profilaxia Pós-Exposição (PEP) deverá ser
avaliada sempre que houver falha no uso do esquema
de PrEP nos 6 dias anteriores à potencial exposição.

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 Seguimento
de usuários em uso da PrEP sob demanda
O
seguimento
de usuários em uso
da PrEP sob
demanda é igual
ao dos usuários
em uso de PrEP diária, seguindo as
recomendações do Protocolo Clínicos
e Diretrizes Terapêuticas (PCDT).
Sinteticamente, o seguimento
consiste em:
1. Na triagem e prescrição: avaliação
do risco/vulnerabilidade; avaliação
clínica, sorologia para HIV utilizando
teste rápido, coleta de material
biológico para IST e exames de
segurança no uso de PrEP sob
demanda (creatinina sérica, dosagem
de enzimas hepáticas (AST, ALT), e
avaliação de proteinúria (que poderá
ser feita em fita reagente ou
em relação albumina/creatinina
em amostra única de urina);
orientação para adesão e prescrição
de PrEP sob demanda para 30 dias.
2. Na primeira avaliação após início
de PrEP sob demanda (30 dias):
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aconselhamento, avaliação dos
exames de segurança do uso de PrEP
sob demanda, avaliação clínica para
outros eventos adversos, verificação
da adesão, avaliação da presença
de sinais e sintomas sugestivos
de infecção aguda e a realização
de teste rápido anti-HIV; e prescrição
de PrEP sob demanda para 90 dias.
3. No seguimento trimestral:
aconselhamento para verificação
de risco/vulnerabilidade, sorologia
para HIV utilizando teste rápido,
realização dos exames de segurança
do uso de PrEP sob demanda,
avaliação clínica para eventos
adversos, infecção aguda por HIV
e outras IST; coleta de material
biológico para Sífilis (a cada 3
meses), Hepatite C (a cada 3 meses)
e Clamídia e Gonorreia (a cada 12
meses); orientação para adesão
e prescrição de PrEP sob demanda
para 90 dias.
A periodicidade das consultas poderá
ser alterada, de acordo com avaliação
clínica, visando melhor adesão.
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 Prescrição
e dispensa de medicamentos
para PrEP sob demanda

N
a primeira consulta,
deve ser prescrito
um frasco
(30 comprimidos)
para um mês.

Na segunda consulta, a prescrição

deve ser para três meses (três frascos
ou 90 comprimidos).

Nas demais consultas de seguimento,

deve-se perguntar para o participante
quantos frascos ele iniciou o uso
desde a última consulta e prescrever
a quantidade equivalente à de frascos
que foram abertos. Por exemplo:
se o usuário tiver aberto 2 dos 3
frascos que recebeu na última consulta,
ele deve receber prescrição para
dispensação de 2 novos frascos.
Com isso, o usuário terá sempre
consigo 3 frascos (90 comprimidos).
Essa prescrição visa assegurar que
todos os usuários tenham o número
suficiente de comprimidos para o uso
diário até o próximo retorno agendado.

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 Referências
1. OMS. Event-driven oral Pre-Exposure Prophylaxis
to prevent HIV for men who have sex with men:
update to who’s recommendation on oral PrEP. Geneva:
World Health Organization; 2019.
2. MolinaJ-M,CapitantC,SpireB,PialouxG,CotteL,CharreauI,
et al. On-Demand Preexposure Prophylaxis in Men
at High Risk for HIV-1 Infection. N Engl J Med
[Internet]. 2015;373(23):2237–46. Available from:
http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1506273.
3. Incidence of HIV-infection with daily or
on-demand PrEP with TDF/FTC in Paris area.
Update from the ANRS Prevenir Study.
Available from: http://programme.ias2019.org/Abs-
tract/Abstract/1057.
4. Fonner VA, Dalglish SL, Kennedy CE, Baggaley R,
O’Reilly KR, Koechlin FM, et al. Effectiveness and
safety of oral HIV preexposure prophylaxis for all
populations. Aids. 2016;30(12):1973–83.
5. Günthard HF, Saag MS, Benson CA, del Rio C,
Eron JJ, Gallant JE, et al. Antiretroviral Drugs for
Treatment and Prevention of HIV Infection in
Adults. JAMA [Internet]. 2016/07/13. 2016 Jul
12 [cited 2018 Oct 8];316(2):191. Available from:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?-
doi=10.1001/jama.2016.8900.
6. European AIDS Clinical Society (EACS). EACS Guide-
lines 9.1 Version 2018. Disponível em: http://www.
eacsociety.org/files/2018_guidelines-9.1-english.pdf
7. Haute Autorité de Santé. La prophylaxie pré-ex-
position (PrEP) au VIH par ténofovir disoproxil/
emtricitabine (TRUVADA® et ses génériques).
Disponível em: https://www.has-sante.fr/upload/
docs/application/pdf/2019-05/bum_truvada_maj_
avril2019.pdf.
8. SIDA Sol; Ex Aequo; Genres Pluriels; SIDAIS Migrants;
Observatoire du SIDA et des Sexualités. Le guide
d’utilisation de la PrEP. Disponível em: http://obser-
vatoire-sidasexualites.be/wp-content/uploads/GUIDE-
-PREP-V06-WEB-1.pdf.
PrEP-Demanda_Cartilha_Profissionais_Janeiro_2020.indd 13
9. Darrell H. S. Tan, Mark W. Hull, Deborah Yoong,
Cécile Tremblay, Patrick O’Byrne, Réjean Thomas,
Julie Kille, Jean-Guy Baril, Joseph Cox, Pierre Giguere,
Marianne Harris, Christine Hughes, Paul MacPherson,
Shannon O’Donnell, Joss Reimer, Ameeta Singh, Lisa
Barrett, Isaac Bogoch, Jody Jollimore, Gilles Lam-
bert, Bertrand Lebouche, Gila Metz, Tim Rogers and
Stephen Shafran; for the Biomedical HIV Prevention
Working Group of the CIHR Canadian HIV Trials
Network. Canadian guideline on HIV pre-expo-
sure prophylaxis and nonoccupational postex-
posure prophylaxis. CMAJ November 27, 2017
189 (47) E1448-E1458; DOI: https://doi.org/10.1503/
cmaj.170494. Disponível em: http://www.hivnet.ubc.
ca/publications/canadian-guideline-hiv-pre-exposu-
re-prophylaxis-nonoccupational-postexposure-pro-
phylaxis/.
10. Australian Federation of AIDS Organisations.
Get PrEP’D [Internet]. 2019 [cited 2019 Oct 9]. p. 1.
Available from: https://getprepd.org.au/.
11. How to take PrEP – I Want PrEP Now [Internet].
[cited 2019 Oct 9]. Available from: https://www.iwan-
tprepnow.co.uk/how-to-take-prep/.
12. Spinner CD, Lang GF, Boesecke C, Jessen H, Schewe
K, Stellbrink HJ, et al. Summary of German-Aus-
trian HIV PrEP guideline. HIV Med. 2019 Jul
1;20(6):368–76.
13. Cottrell ML, Prince HMA, Schauer AP, Sykes C,
Maffuid K, Poliseno A, et al. Decreased Tenofovir
Diphosphate Concentrations in a Transgender
Female Cohort: Implications for Human Immunode-
ficiency Virus Preexposure Prophylaxis. Clin Infect Dis.
2019 Apr 9;
14. Hiransuthikul A, Janamnuaysook R, Himmad K,
Kerr SJ, Thammajaruk N, Pankam T, et al. Drug-
-drug interactions between feminizing hormone
therapy and pre-exposure prophylaxis among
transgender women: the iFACT study. J Int AIDS Soc
[Internet]. 2019 Jul [cited 2019 Sep 16];22(7):e25338.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
med/31298497
24/01/2020 08:59
 Referências
15. Grant RM, Lama JR, Anderson PL, McMahan V, Liu AY,
Vargas L, et al. Preexposure Chemoprophylaxis for
HIV Prevention in Men Who Have Sex with Men.
N Engl J Med [Internet]. 2010 Dec 30 [cited 2019 Jan
26];363(27):2587–99. Available from: http://www.
nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJMoa1011205.
16. Wilson EC, Jin H, Liu A, Raymond HF. Knowledge,
indications and willingness to take pre-exposure
prophylaxis among transwomen in San Francisco,
2013. PLoS One. 2015;10(6):e0128971.
17. Grulich AE, Guy R, Amin J, Jin F, Selvey C, Holden J, et al.
Population-level effectiveness of rapid, targeted,
high-coverage roll-out of HIV pre-exposure
prophylaxis in men who have sex with men:
the EPIC-NSW prospective cohort study. Lancet HIV.
2018 Nov 1;5(11):e629–37.
18. VIH: baisse de 16% des nouveaux cas de – Ville
de Paris [Internet]. 2019 [cited 2019 Oct 6]. p. 1.
PrEP-Demanda_Cartilha_Profissionais_Janeiro_2020.indd 14
Available from: https://www.paris.fr/pages/vih-baisse-
-de-16-des-nouveaux-diagnostics-d-infection-7131.
19. Brasil M da S. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas
para Profilaxia Pré-exposição (PrEP) de risco à
infecção pelo HIV. Brasília: Secretaria de Vigilância
em Saúde. Departamento de Vigilância Prevenção
e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis
do HIV/Aids e das Hepatites Virais.; 2018. 52 p.
20. Nichols BE, Boucher CAB, van der Valk M, Rijnders BJA,
van de Vijver DAMC. Cost-effectiveness analysis
of pre-exposure prophylaxis for HIV-1 prevention
in the Netherlands: a mathematical modelling
study. Lancet Infect Dis. 2016;16(12):1423–9.
21. Ouellet E, Durand M, Guertin JR, LeLorier J, Tremblay
CL. Cost effectiveness of “on demand” Hiv pre-
-exposure prophylaxis for non-injection drug-u-
sing men who have sex with men in Canada. Can
J Infect Dis Med Microbiol. 2015 Jan 1;26(1):23–9.
24/01/2020 08:59
PrEP-Demanda_Cartilha_Profissionais_Janeiro_2020.indd 15 24/01/2020 08:59
 Apoio:
Organização Ministério da Saúde Departamento de
Pan-americana Doenças de Condições
de Saúde (OPAS) Crônicas e Infecções
Sexualmente
Transmissíveis

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