Check-Lists - Blitz (Rev.01)

Formulário - Inspeção de Segurança Impresso em: 12/06/2023, 18:05:04
CÓD: Nº
INSPEÇÃO DE SEGURANÇA
Fornecedor: Fornecedor Quarteirizado:
Área: Atividade: Horário: Data:
________ : ________ ____ / ____ /_______

Item Risco Observado TP Ato Inseguro Condição Insegura I PG R Ação Prazo Responsável Encarregado Resolvido em:
LEGENDA
LEGENDADEDE TP
TP"TIPO":
"TIPO":
1)
1) QUEDA
QUEDA DE
DE MESMO
MESMO NÍVEL;
NÍVEL; 2)
2) QUEDA
QUEDA DE
DE NÍVEL
NÍVEL DIFERENTE
DIFERENTE 3) 3) QUEDA
QUEDA DEDE OBJETOS;
OBJETOS; 4)
4) VEÍCULOS,
VEÍCULOS, EQUIPAMENTOS
EQUIPAMENTOS && TRÂNSITO;
TRÂNSITO; 5)
5) SINALIZAÇÃO/
SINALIZAÇÃO/ ISOLAMENTO;
ISOLAMENTO; 6)
6) ORGANIZAÇÃO,
ORGANIZAÇÃO, ARRUMAÇÃO
ARRUMAÇÃO && LIMPEZA/
LIMPEZA/ POEIRA;
POEIRA; 7)
7) MEIO
MEIO AMBIENTE;
AMBIENTE; 8)
8) SAÚDE/
SAÚDE/ HIGIENE
HIGIENE OCUPACIONAL;
OCUPACIONAL; 9)
9) CORTE/
CORTE/ CONTUSÃO/
CONTUSÃO/ QUEIMADURA;
QUEIMADURA; 10)
10) ELETRICIDADE/
ELETRICIDADE/ ILUMINAÇÃO;
ILUMINAÇÃO; 11)
11)
INCÊNDIO/
INCÊNDIO/EXPLOSÃO;
EXPLOSÃO;12),PRODUTOS
12),PRODUTOS QUÍMICOS;
QUÍMICOS; 13)
13) EPI;
EPI; 14)
14) EPC;
EPC; 15)
15) ASFIXIA/
ASFIXIA/ SOTERRAMENTO;
SOTERRAMENTO; 16)
16) DOCUMENTAÇÃO
DOCUMENTAÇÃO (DDS,
(DDS,APR,
APR,PTP,
PTP, CHECK-LIST,
CHECK-LIST,Etc.)
Etc.)&& OUTROS;
OUTROS;
I - Incidente; PG - Potencial de Gravidade; R - Retreinamento
Fornecedor
Nome: Assinatura:
Fornecedor Quarteirizado
Nome: Assinatura:
Gerenciadora de SSMAC/ Gerenciadora de Obras/ Coordenador ou Eng° Samarco
Nome: Assinatura:
file:///conversion/tmp/activity_task_scratch/710739394.xls Rev.11/07 pg.1
BLITZ Prevencionista - 2006
Data:
PATRULHA DE SEGURANÇA
N°
Comissionamento
FORNECEDOR FORNECEDOR QUARTEIRIZADO
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER (GER. SSMAC/ GER. OBRAS/ SAMARCO) ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
PARTICIPANTE II ASS.
PARTICIPANTE III ASS.
OBSERVADOR (POTS) ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Todos os envolvidos nas atividades de comissionamento foram treinados? Possuem crachás e coletes de identificação da equipe de
comissionamento?
2. Foi elaborada APT/PTP para atividades de comissionamento?
3. O colaborador está autorizado a adentrar em sala elétrica (lista e crachá especifico de identificação)?
4. As áreas em comissionamento são devidamente isoladas (tela amarela) e sinalizadas?
5. Os equipamentos em comissionamento estão devidamento bloqueados? Os equipamentos em comissionamento devem estar

liberados para a equipe de comissionamento
6. Utiliza-se o carro de som para atividades em que haja necessidade de uma grande área de exclusão ou deteminada na reunião de
planejamento de comissionamento?
7. Os equipamentos em comissionamento estão devidamento etiquetados?
8. Os pontos (pontos de energia e fluxo de materiais) estão identificados?
9. Foi realizado o teste da efetividade do bloqueio (garantia de energia zero), nas salas de controle e teste do acionamento local do
equipamento?
10. As etiquetas de bloqueio estão claramento legíveis?
11. Só existe uma etiqueta, associada a um cadeado?
12. A única chave do bloqueio individual permanece com o executante o tempo todo?
13. As FIT`s são preenchidas no campo e não há nenhuma não conformidade impeditiva para o inicio dos testes (pendências de
segurança ou de operacionalidade)?
14. As estiquetas de bloqueios são fixadas de modo que não estejam sujeitas a remoção involuntária e ação de intempéries?
15. As raquetas utilizadas nas tubulações possuem resistência igual ou superior ao dobro da pressão máxima do circuito?
16. Foi realizada a drenagem total das linhas e tubulações?
17. Nas subestações existe um sistema de controle e registro das solicitações de bloqueio?
18. Os documentos referentes aos bloqueios são arquivados, no minimo semanalmente?
15. Para as atividades em alta tensão, os empregados são devidamento treinados?
19. Nas áreas de comissionamento, existem equipamentos de campo para atendimento à emergências (sistema fixo de combate à
incêndio, extintores de incêndio, detectores e alarmes, chuveiros de emergência e lava -olhos)?
20. Nas atividades que envolvem produtos químicoss estão disponíveis as FISPQ em português nas áreas?
21. Foram levantadas possíveis interferências do comissionamento com a construção e operação ("Tie-ins")? Os mesmos foram
identificados? Os Tie-ins catalogados já foram realizados?
22. Os equipamentos são devidamente bloqueados após os testes?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
FORNECEDOR QUARTEIRIZADO
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Comissionamento Rev.00 2

710739394.xls, Comissionamento Rev.00 3

Data:
BLITZ PREVENCIONISTA
N°
Check list Pré-Operacional
PLACA DO VEÍCULO MODELO
ANO DO VEÍCULO LOCAL DE CIRCULAÇÃO (MOMENTO DA PARADA)
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. O operador do equipamento/máquina tem conhecimento do check list pré-operacional?
2. O check list pré-operacional foi preenchido antes do início das atividades?
3. O check list pré-operacional está devidamente preenchido?
4. Todos os componentes da máquina/equipamento foram devidamente inspecionados?
5. Para itens "Não Ok" são informadas as irregularidas para as devidas correções?
6. A documentação obrigatória das máquinas/equipamentos encontram-se junto ao operador (laudos, testes)?
7. Há algum tipo de situação de risco grave e iminente não detectado no check list?
8. O veículo/equipamento está com selo de liberação, e o mesmo está dentro do prazo?
9. Para situações em que foi detectado que o equipamento/máquina não pode ser operado, o operador possui uma identificação de
bloqueio?
10. O check list pré-operacional encontra-se no equipamento?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
GER. SSMAC/ GER. OBRAS/ SAMARCO
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Check list Pré-Operacional Rev.00 4

CINTO DE SEGURANÇA
REVISÃO
Cinto de Segurança
EMPRESA IDENTIFICAÇÃO
ATIVIDADE LOCAL
LIDER DATA
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Está sendo utilizado cinto de segurança para trabalho em altura?

2. São fornecidos pela empresa cintos de segurança adequados ao risco de cada atividade?
3. Para atividade de corte, o cinto está equipado com talabarte provido de alma de aço?
4. Foi encontrada alguma ruptura em emenda de algum cinto de segurança?
5. O cinto tipo abdominal é utilizado exclusivamente em trabalhos na vertical e trabalhos em postes, e conjugados com cinto tipo pára-
quedista?
6. A trava do gancho está dispensa de folga?
7. A corda do talabarte possui alguma avaria?
8. Os cintos de segurança são ligados a cabo de segurança independente da estrutura do andaime?
9. Os cintos são dotados de argolas,fivelas e mosquetões de aço forjado ou material de resistência e durabilidade equivalentes?
10. Todos os cintos de segurança são dotados de duplo talabarte com dupla trava e mosquetão de 3 polegadas?
11. Foi evidenciada alguma situação onde o cinto não foi devidamente "macaqueado"?
12. Foi evidenciado no cinto a cor identificando a inspeção do mês?
13. O cinto de segurança está sendo utilizado corretamente?
14. Os cintos estão em conformidade com a norma (NR- 06)?
15. Existe na empresa algum controle/numeração dos cintos de segurança?
EMPRESA
Nome: Ass:
RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Cintos de Segurança Rev.00 5

BLITZ PREVENCIONISTA SALAS ELÉTRICAS
REVISÃO
Salas elétricas
ATIVIDADE LOCAL
LÍDER DATA
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Existe APR para as atividades em sala elétrica?
2. Existe PTP para as atividades em sala elétrica?
3. O responsável da sala elétrica (Samarco) assinou a PTP?
4. Os executantes são autorizados, treinados e habilitados para a atividade?
5. Os executantes são capacitados/treinados para prestarem os primeiros socorros, bem como em combate à incêndio?
6. Quando em trabalhos de instalações elétricas energizadas ou que possam acidentalmente estar sob tensão, o eletricista está
utilizando luvas de borracha, da clase de tensão compatível com a das instalações?
7. Existem sinalizações proibindo o acesso de pessoas não autorizadas às SE?
8. As portas da SE permanecem trancadas?
9. O dimensionamento dos extintores de incêndio atendem a legislação?
10. Existem proteções isolantes e sinalização delimitando a área de risco em contato do empregado com os componentes energizados?
11. O eletricistra não está ulilizando adornos tais como: anéis, relógios ou objetos metálicos?
12. As portas de saída de emergência abrem para o lado de fora?
13. A porta possui em seu lado interno a barra de comando (fechadura antipânico)?
14. Todos os dispositivos de desligametno e manobra estão identificados e possuem sinalização?
15. Existem proteções contra descargas atmosféricas?
16. As ferramentas manuais são eletricamente isoladas?
17. São colocadas etiquetas de advertência quando da execução de reparos ou serviços de manutenção?
18. É utilizado aparelho que verifique a ausência de tensão para sua liberação?
19. O dispositivos de comando são bloqueados e sinalizados? É utilizado a trava de segurança?
20. Os serviços de manutenção e reparos em instalações elétricas são realizados por profissional qualificado?
21. A utilização das salas elétricas são exclusivas para instalações elétricas?
22. Nas instruções de serviços (APR e PTP) constam orientações quanto à identificação e controle dos riscos e quanto a primeiros
socorros?
23. A localização de saída de emergência é adequada?
24.Possui iluminação?
25. Possui iluminação de emergência?
26. As lâmpadas possuem proteção antiexplosão?
27. O controle de acesso à SE é eficaz?
28. Existem caixas de inspeção nos locais de conexão dos condutores de proteção com a malha de aterramento? A integridade física
(continuidade) e qualidade (medição da resistência de aterramento) é verificada?
29. Os dispositivos (chaves, seccinonadoras e disjuntores) permitem o uso de cadeados, bloqueadores, travas ou outros recursos para
bloquear seu acionamento durante os serviços de intervenção nos circuitos por eles alimentados?
30. Os profissionais que executa a atividade em salas elétricas são identificados conforme NR 10 (Habilitado, Capacitado e Qualificado)?
EMPRESA
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Salas elétricas Rev.00 6

CABOS
REVISÃO
Cabos
EMPRESA FORNECEDOR QUARTEIRIZADO
ATIVIDADE
LOCAL
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Verificação dos itens do cabo

1.1. Os cabos estão em boas condições?
1.1.1 O cabo apresenta sinais de torção?
1.1.2 O cabo apresenta dobras?
1.1.3 O cabo apresenta nós?
1.1.4 O cabo apresenta salma saltada?
1.1.5 O cabo apresenta formação de "gaiola passarinho"?
1.2. Possuem resistência adequada ao trabalho a que se destinam?
1.3. Os cabos foram pré-inspecionados?
1.4. Os cabos possuem evidência de teste de carga?
1.5. Durante a amarração, os cabos estão providos de quebra-quina?
1.6. Os clipes estão afixados de forma correta?
1.7. Os clips estão em boas condições, sem apresentar sinais de trincas, amassamento, corrosão?
1.8. Os clips estão lubrificados?
1.9. O cabo apresenta emendas?
1.10. Os arames estão em boas condições?
1.10.1. Arames rompidos (mais de 6 arames em 6 vezes o diâmetro)?
1.10.2. Arames rompidos entre as pernas em um passo?
1.10.3. Arames rompidos concentrados em uma única perna (
1.10.4. Pernas quebradas no cabo?
1.10.5. Penetração de areia, terra e/ou lama entre as pernas do cabo?
1.10.6. Sinal de desgaste ou deformação entre as pernas?
1.10.6. Sinal de desgaste ou deformação entre as pernas?
1.11. A alma do cabo está em boas condições?
1.11.1 Apresenta sinais de rompimento?
1.11.2 Apresenta sinais de esgarçamento da alma?
1.12 O cabo está com evidência de inspeção cor do mês?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Cabos Rev.00 7

Data:
N°
Avaliação de APR
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. A análise preliminar de riscos foi elaborada antes do início de todas as atividades?
2. A APR tem como base o formulário padrão de identificação, avaliação, controle ou eliminação do perigo?
3. A APR descreve os passos relacionados à sequência das atividades?
4. Determina os riscos envolvidos em cada passo, com as medidas de controle específicas para eliminar ou controlar os riscos?
5. A APR foi elaborada de forma detalhada, de forma a não gerar dúvidas?
6. Todos os envolvidos assinaram a APR? (Elaboração, aprovação, liberação e executantes)
7. A Fornecedora de Serviços encaminhou uma cópia da APR para a Gerenciadora de SSMAC?
8. A Fornecedora de Serviços mantém uma cópia da APR afixada na área próxima ao local da atividade, para consulta pela equipe?
9. Os executantes estão cientes do conteúdo da APR, das atividades a serem desenvolvidas, seus riscos e formas de controle?
10. A APR está dentro do prazo de validade?
11. Não existem condições que diferem do levantamento inicial e que exijam a elaboração de nova APR?
12. Todos os campos da APR estão preenchidos (prazo de validade, prorrogação e encerramento)?
13. Os assuntos pertinentes à APR foram discutidos em DDS?
14. Para as atividades que necessitem de PTP as mesmas são selecionadas no formulário de APR?
15. Há descrição detalhada dos EPI´s, ferramentas, equipamentos e veículos na APR?
16. No caso da existência de PTP, o prazo de validade (máx. 1 dia) está sendo respeitado?
17. Na prorrogação da PTP, os procedimentos de revalidação estão sendo seguidos corretamente (assinaturas)?
18. A PTP está sendo preenchida em conjunto pelos encarregados e empregados da equipe?
19. Nos trabalhos onde há a necessidade de PTP, as listas de verificações específicas foram preenchidas?
20. O formulário de PTP encontra-se legível, sem rasuras, com todos os campos preenchidos?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, APR Rev.00 8

Data:
N°
Avaliação de PTP
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1.A PTP está no seu prazo de validade?

2. No caso de revisão/revalidação da PTP, a mesma foi reaprovada pelo responsável do Fornecedor de Serviço ou SESMT do Fornecedor
de Serviços?
3. Para as PTP com atividades concluídas, a mesma foi encerrada?
4. A PTP está próxima do local da atividade?
5. Todos os envolvidos na atividade assinaram a PTP?
6. Para as atividades envolvendo radiações ionizantes (radiografia ou gamagrafia), há a aprovação do supervisor de radioproteção?
7. Para as atividades envolvendo eletricidade, a PTP foi aprovada por profissional apto, de acordo com a NR-10?
8. Para atividades envolvendo explosivos, a aprovação da PTP foi feita por profissional habilitado, de acordo com a NR-19?
9. A PTP está com todos os campos obrigatórios preenchidos, legíveis e de fácil acesso para todos os colaboradores?
10. Há na PTP o campo contendo o número da APR?
Içamento e Movimentação de Cargas
11. Na PTP de atividades de içamentos com cargas inferiores à 5 toneladas, constam as informações do plano de içamento (peso da
carga, comprimento da lança, raio, ângulo da lança e informações da amarração)?
12. Na PTP de atividades de içamentos com cargas inferiores à 5 toneladas, constam os croquis da operação (amarração/içamento)?
13. Nas atividades de içamentos com cargas em situações especiais (peso da carga maior que 5 t, utilização de dois ou mais guindastes
em uma mesma operação, atividades em terrenos que não estejam devidamente planos, áreas próximas à redes energizadas/escavações
e cargas com formas geométricas complexas) a PTP possui a ciência (assinatura) da APS/Logos?
14. A avaliação dos itens de içamentos contidas na APR estão corretos?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, PTP Rev.00 9

EPI
REVISÃO
EPI
ATIVIDADE LOCAL
LIDER DATA
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Os EPI's são adequados à atividade?
2. Está sendo usada jugular?
3. Existe armário para guarda e disposição de EPI's?
4. Os EPI's estão em boas condições de uso?
5. Os EPI's são os constantes no edital da SAMARCO?
6. O uso dos EPI's é adequado e/ou correto?
7. Os colaboradores receberam treinamento sobre EPI's?
8. A empresa possui ficha de controle de entrega de EPI?
9. A botina de segurança é de couro e Biqueira de Aço?
10. Existe faixa refletiva nos capacetes para trabalho noturno e em altura?
EMPRESA :
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, EPI Rev.00 10

Data:
N°
Ferramentas Manuais
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Existe local adequado, específico e sinalizado para a disposição e guarda e descarte de ferramentas manuais?
2. As ferramentas atendem a inspeção por cor do mês?
3. Estão em bom estado de conservação e limpeza? (sem rebarbas, cogumelos, besouros e rachaduras em suas cabeças)
4. As partes cortantes de ferramentas estão protegidas?
6. Boas condições de uso? (sem improvisos e manutenção inadequada)
7. Estão sendo usadas para o fim específico a que servem?
8. Estão amarradas quando em trabalho em altura?
9. Organizadas e separadas? (sem estar espalhadas no local de trabalho)
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Ferr. Man. Rev.00 11

Data:
N°
Ferramentas Elétricas & Portáteis
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Existe local adequado, específico e sinalizado para a disposição e guarda e descarte de ferramentas portáteis?
2. As ferramentas atendem a inspeção por cor do mês?
3. Estão em bom estado de conservação e limpeza?
4. As ferramentas estão adequadas ao trabalho?
5. As ferramentras portáteis estão sendo usados próximo a locais onde exitam sólidos, líguidos ou gases inflamáveis?
7. Estão sendo usadas para o fim específico a que servem?
8. Estão amarradas quando em trabalho em altura?
9. Organizadas e separadas? (sem estar espalhadas no local de trabalho)
10. Os colaboradores receberam informações sobre como portar ferramentas nas atividades em locais elevados?
11. Oequipamento estar ligado na voltagem correta?
12. Todos os colaboradores que estão trabalhando com ferramentas portáteis tem conhecimento da APR?
13. As ferramentas elétricas estão aterradas com isolamento duplo?
14. As tomadas estão sendo usadas para conectar mais de uma ferramenta elétrica?
15. Existe procedimento de inspeção periódica em formulário próprio e específico?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Ferr. Port. Rev.00 12

Data:
N°
Sinalização & Isolamento
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. As sinalizações estão desobstruídas?

2. Vias/ saídas de emergência, instalações de primeiros socorros, chuveiros e lava-olhos estão identificados e sinalizados?
3. Existem avisos para riscos de incêndio, equipamento elétrico, aberturas, trabalhos sobrepostos, áreas de ruído, produtos químicos
agressivos ou perigosos, radiação ionizante, equipamentos pressurizados e outros riscos?
4. Existe sinalização dos EPI's requeridos e instruções para o uso em cada área e função?
5. A localização de extintores, mangueiras de incêndio, cobertores, etc. estão claramente sinalizadas?
6. O uso de fitas zebradas, sinalização luminosa e/ou cordas como isolamento foi vetado?
7. (TRÂNSITO) Para operações realizadas no período noturno, existem dispositivos de sinalização luminosos?
8. (TRÂNSITO) Existe sinalização suficiente e adequada para a orientação a pedestres?
9. (TRÂNSITO) O sinaleiro (para onde seja exigida a presença), usa colete/tira refletiva na região do tórax e costas?
10. (TRÂNSITO) Existem placas de advertência indicando a presença antes do local em que ficam postados os sinaleiros?
11. (TRÂNSITO) Existe sinalização de trânsito nos cruzamentos?
12. (TRÂNSITO) Existe sinalização de limite de velocidade permitido nas vias de acesso?
13. Raios de ação de máquinas e equipamentos de guindar se encontram isolados adequadamente?
14. Áreas de circulação de pedestres e transeuntes estão sinalizadas e isoladas adequadamente?
15. Existe isolamento e sinalização de orientação (banheiros, áreas de descanço, fumódromos, etc.)?
16. Áreas de risco, deposição de resíduos, ferramentas e armazenamento, encontram-se isoladas e sinalizadas?
17. Ás áreas de trabalho de risco (escavações, periferias de lajes, etc.) estão devidamente isoladas e sinalizadas?
18. Nos locais com risco de queda, existe isolamento/barreira ou obstáculo que distancie a borda conforme procedimento?
19. Existe a separação de materiais isolada e sinalizada?
20. Todos os acessos, passarelas, vias, segregação de pedestres encontram-se sinalizados e desobstruídos?
21. Vias de acesso, saídas e chuveiros de emergência, instalações de primeiros socorros, estão sinalizados e identificados?
22. A localização dos extintores está claramente sinalizada?
23. As proteções das bordas das escavações, aberturas de pisos e similares possuem barreiras fixas e sólidas?
24. Existe nos isolamentos/sinalizações de área cartão de etiqueta e identificação do responsável que realizou o isolamento?
25. As áres de armazenamento de produtos químicos/inflámaveis estão isoladas e sinalizadas adequadamente?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Sin. & Isol. Rev.00 13

Data:
N°
Produtos Químicos
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Os locais de armaz. e transferência de inflamáveis estão sinalizados com proibição de qualquer tipo de chama, faísca ou fagulha?
2. Existe no local de armazenamento de líquidos inflamáveis bacia de contenção, e piso impermeabilizado?
3. O tanque de armazenamento de líquidos inflamáveis estão aterrados?
4. Os tanques de armazenamento de líquidos inflmáveis estão equipados com respiradouros de pressão e vácuo ou corta-chama?
5. Existe outro produto químico estocado junto ao combustíveis e demais líquidos inflamáveis?
6. Estar sendo realizado trabalhos a quente proximo tanques de combustíveis?
7. Todos os envolvidos manseio, armazenamento e transporte de líquidos inflamáveis tem conhecimento da APR, e da FISPQ?
8. A área de armazenamento de líquidos inflamáveis possuem extintor de incêndio?
9. Durante o descarregamento de líquidos inflamáveis, a área estar isolada e sinalizada, e o comboio estar aterrado?
10. Existe uso de EPI específico no manuseio, armazenamento e transporte de líquidos inflamáveis?
11. Existe no local chuveiro e lava-olhos de emergência?
12. Os tambores, bombonas ou outros recipientes possuem alças seguras e arestas sem partes vivas (cortantes)?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Prod. Quím. Rev.00 14

Data:
N°
Produtos Inflamáveis
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Os produtos químicos estocados nos almoxarifados e na área possuiem rótulos ( etiquetas ) com sua identificação?
2. Os colaboradores envolvidos na atividade foram treinados no manuseio de produto químico?
3. A FISPQ se encontra nas frentes de serviço?
4. A FISPQ foi passada para o departamento médico da gerenciadora de SSMAC?
5. Todos os envolvidos no manuseio e estocagem de produtos químicos tem conhecimento da APR?
6. Todos os envolvidos na atividade de manuseio e estocagem de produtos químicos estão utilizando os EPIs especificos?
7. O local de armazenamento de produto químico estão sinalizados e amarzenados em locais adequados?
8. Os produtos químicos importados possuem rótulos e intruções em português?
9. Produtos químicos controlados (Ministério do exército ou polícia federal) estão estocados na quantidade máxima permitida?
10. Existe no local chuveiros e lava-olhos de emergência?
11. Existe tambores adequados para a coleta seletiva dos residuos de produtos químicos?
12. O caminhão comboio possue dispositivo de proteção de desconexão acidental?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Prod. Inflam. Rev.00 15

Data:
N°
Organização Arrumação e Limpeza
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. O local de trabalho se encontra limpo e organizado?

2. Todas os locais de trabalho e meios de escape estão isentos de resíduos, lixo, sucatas ou similares?
3. Existe baia ou recipientes sinalizados para coletar resíduos de natureza diferente de forma segregadas?
4. Existe bacia de contenção para as maquinas e equipamentos?
5. Existe local adequado e sinalizado para quardar os protudos químicos?
6. Existe check-list pré-operacional diário para Organização, Arrumação e Limpeza?
7. As áreas de estocagem de sucatas e lixos são esvaziadas no máximo semanalmente?
8. Os resíduos são descartados nos locais adequados e na forma pré-estabelecida?
9. As áreas de trabalho posuem recipientes adequados para a coleta seletiva?
10. Os produtos químicos encontram-se armazenados em depósito isolado, coberto, sinalizado, com FISPQ e contenção?
11. Existem cabideiros no canteiro para armazenamento e guarda de ferramentas manuais?
12. Se existe cabideiro, o mesmo se encontra sinaliado e isolado?
13. Existe baia para armazenamento de materiais (madeira, ferragem, peças de andaime e cimbramento, etc.) sinalizada e isolada?
14. Os materiais estão empilhados e dispostos de maneira a evitar quedas, colapsos e tombamentos conforme procedimento (F04)?
15. Os cuidados de coleta ou remoção nas operações que gerem pregos e similares estão sendo observados?
16. São tomados cuidados para evitar que escadas e áreas de circulação não sejam obstruídas por mangueiras e cabos elétricos?
17. Existe área de vivência com água fresca e copos suficientes para todos os colaboradores?
18. As áreas de trabalho estão devidamente sinalizadas e isoladas?
19. Existe segregação para pedestres?
20. Escritórios e containeres encontram-se limpos e organizados?
21. Geradores e equipamentos que utilizem óleo combustível, possuem contenção, isolamento e se encontram livres de vazamento?
22. As sobras de materiais estão armazenadas corretamente?
23. Todo o material disposto na frente de serviço será utilizado?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Org. Limp. Rev.00 16

Data:
N°
Cimbramento
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Há evidência de PTP (acima de 2m) e acompanhamento de profissional legal e tecnicamente habilidado?
2. As torres de cimbramento (longarinas) estão bem estaiadas a cada 2 metros e intertravadas?
3. Existe projeto e ART (anotação de responsabilidade técnica) para montagem das torres de cimbramento?
4. As escadas de acesso a torre do cimbramento estão de acordo com as normas de segurança?
5. Estão sendo feitas as medições de pressão arterial diária de todos os envolvidos com trabalho em altura?
6. As torres de cimbramento estão apoiadas em pisos resistentes e com sapatas?
7. Os pranchões estão em boas condições de uso e sem rachaduras ou nós que comprometam sua resistência?
8. Os envolvidos no trabalho em altura (>2mts), usam cinto tipo para-quedista com talabarte duplo, amortecedor e mosquetão de 3"?
9. O cabo guia tem capacidade adequada, está fixo com clips suficientes e preso numa estrutura indepedente do cimbramento?
10. Os parafusos e engates para travamento das formas estão em perfeitas condições de uso?
11. Os envolvidos na montagem de cimbramento tem o conhecimento da APR e da PTP?
12. A APR e a PTP se encontram na frente de serviço devidamente divulgadas, preenchidas e assinadas?
13. São utilizadas cordas para o içamento das peças da torre de cimbramento?
14. Durante a o içamento de peças de cimbramento existe a proibição efetiva de circulação abaixo da estrutura?
15. A área de montagem da torre de cimbramento está isolada com tela laranja e sinalizada com entrada e saída de emergência?
16. As peças de cimbramento passaram pela inspeção de qualidade pela empresa montadora de cimbramento?
17. As peças de cimbramento estão em perfeitas condições de uso, ou seja, não estão oxidando?
18. Os amarzenamento das peças de cimbramento estão depositadas em local adequados isolados e sinalizadas?
19. A instalação das peças atende ao projeto de cimbramento?
19.1. Verificar o alinhamento e espaçamento das escoras ou garfos de vigas;
19.2. Conferir o prumo das escoras ou garfos;
19.3. Verificar o nivelamento dos fundos de vigas, utilizando nível a laser preferencialmente;
19.4. Checar a imobilidade das escoras, batendo com uma madeira;
19.5. Observar a fixação nos painéis de vigas e as cunhas;
19.6. Verificar o apoio das escoras ou garfos, principalmente quando estivermos trabalhando sobre terreno irregular;
19.7. Verificar o alinhamento e espaçamento das escoras;
19.8. Conferir o posicionamento das longarinas e transversinas, bem como seu apoio nas escoras;
19.9. Verificar a fixação e o posicionamento dos sarrafos-guia para apoio das longarinas;
19.10. Verificar o nivelamento do assoalhos, utilizando nível a laser preferencialmente;
19.11. Conferir as contraflechas (quando solicitado em projeto).
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Cimbramento Rev.00 17

ANDAIME
REVISÃO
Andaime
ATIVIDADE LOCAL
LIDER DATA
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Há evidência de PTP (acima de 2m) e acompanhamento de profissional legal e tecnicamente habilidado?

2. As torres de andaime (longarinas) estão bem estaiadas a cada 2 metros e intertravadas?
3. Existe projeto e ART (anotação de responsabilidade técnica) para montagem das torres de andaime acima de 8 Metros?
4. As escadas de acesso a torre do andaime estão de acordo com as normas de segurança?
5. Estão sendo feitas as medições de pressão arterial diária de todos os envolvidos com trabalho em altura?
6. As torres de andaime estão apoiadas em pisos resistentes e com sapatas?
7. Os pranchões estão em boas condições de uso e sem rachaduras ou nós que comprometam sua resistência?
8. Os envolvidos no trabalho em altura (>2mts), usam cinto tipo para-quedista com talabarte duplo, amortecedor e mosquetão de 3"?
9. O cabo guia tem capacidade adequada, está fixo com clips suficientes e preso numa estrutura indepedente do cimbramento?
10. Os parafusos e engates para travamento das formas estão em perfeitas condições de uso?
11. Os envolvidos na montagem de andaime tem o conhecimento da APR e da PTP?
12. A APR e a PTP se encontram na frente de serviço devidamente divulgadas, preenchidas e assinadas?
13. São utilizadas cordas na roldana e estão com capacidade de cargas identificadas para o içamento das peças da torre de andaime?
14. Durante a o içamento de peças de andaime existe a proibição efetiva de circulação abaixo da estrutura?
15. A área de montagem da torre de andaime está isolada com tela laranja e sinalizada com entrada e saída de emergência?
16. As peças de andaime passaram pela inspeção de qualidade pela empresa montadora de cimbramento?
17. As peças de andaime estão em perfeitas condições de uso, ou seja, não estão oxidando?
18. Os amarzenamento das peças de andaime estão depositadas em local adequados isolados e sinalizadas?
19. A área da passarela do andaime se encontra limpa e organizada?
20. Existe rodapés? Os pranchões estão sem rachaduras, nós em boas condições de uso?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Andaime Rev.00 18

Data:
N°
Concretagem
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Existe proteção coletiva contra quedas nos serviços próximos a taludes, periferia de lajes, locais acima de 2m ou onde haja risco?
2. Existe número suficiente de colaboradores treinados para rodízio na operação de lançamento do concreto através de mangote?
3. Existe interferência com a rede elétrica ao posicionar o equipamento (caminhão bomba) com sistema hidráulico de tubulação?
4. O acesso para o transporte de concreto em jerica ou carrinho de mão possui superfície desprovida de obstáculos?
5. A movimentação de caminhões no interior do canteiro é acompanhada de um sinaleiro ou de funcionário treinado?
6. Os colaboradores envolvidos com o serviço estão utilizando os EPI's adequados ao risco da atividade?
7. Antes de ligar o vibrador foi verificado se todas as ligações elétricas estão feitas corretamente?
8. Os cabos de energia estão em bom estado, sem cortes, emendas mal feitas e isolados de contato com condutores de energia ?
9. Aonde existe necessidade os cabos de energia estão instalados de forma aérea ou subterrânea?
10. O vibrador está corretamente aterrado e a sua ligação protegida por disjuntor diferencial?
11. Os acoplamentos das mangueiras estão bem encaixados e travados por meio de dispositivos adequados?
12. Existem pranchas de madeira travadas de largura/espessura adequada para a circulação de pessoas sobre armações de formas?
13. As pontas de vergalhões de aço e de demais dispositivos estão devidamente protegidas?
14. Existem acessos adequados à frente de trabalho?
15. As partes móveis dos equipamentos envolvidos estão protegidas?
16. Os equipamentos envolvidos possuem aterramento adequado?
17. Os funcionários envolvidos na atividade de operação de equipamentos estão devidamente treinados e habilitados?
18. O caminhão bomba está devidamente patolado em local nivelado, calçado e em área isolada e sinalizada?
19. Existe APR liberada pela Gerenciadora de SSMAC para a atividade?
20. Existe PTP liberada, quando aplicável, pela Gerenciadora de SSMAC para a atividade?
21. Os suportes e escoras de formas foram inspecionados pelo encarregado e montador qualificado?
22. As conexões dos dutos de concreto possuem dispositivo de segurança contra separação das partes onde houver pressão?
23. As peças e máquinas do sistema transportador de concreto foram inspecionadas por operador de bomba qualificado?
24. Os executantes de trabalho acima de 2 metros de altura passaram por aferição de P.A.?
25. Os vibradores possuem duplo isolamento?
26. Os cabos de ligação dos vibradores estão protegidos contra choques mecânicos e cortes pelo contato com a ferragem?
27. A área encontra-se devidamente isolada?
28. Os caminhões estão devidamente calçados?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Concretagem Rev.00 19

Data:
N°
Inspeção de equipamentos / veiculos
PLACA DO VEÍCULO MODELO
ANO DO VEÍCULO LOCAL DE CIRCULAÇÃO (MOMENTO DA PARADA)
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Possui Logotipo da empresa e n° sequencial?

2. Possui pára-choques em boas condições (dianteiro e traseiro)?
3. Possui placas (dianteira e traseira)?
4. Possui selo da placa traseira?
5. Possui luz de placa?
6. Possui espelhos retrovisores em boas condições (interno e externo)?
7. Possui pára-brisa em boas condições?
8. Possui limpador e esguicho de água para pára-brisa?
9. Possui bancos fixos e em boas condições?
10. Os faróis se encontram em condições de uso?
11. Possui faroletes (luz mínima dos faróis) em boas condições de uso?
12. Boas condições de transformação dos faróis (alto e baixo)?
13. As lanternas de setas (dianteiras e traseira) estão em boas condições de funcionamento?
14. Possui pisca alerta funcionando?
15. Possui luz e alarme sonoro de marcha à ré?
16. Possui luz de freio em boas condições de uso?
17. O freio de estacionamento se encontra acionado (no caso de estar estacionado)?
18. Boas condições dos pneus (TWI - Tyre Work Indication)?
19. Possui buzina em boas condições de uso?
20. Possui extintor de incêndio proporcional ao veículo, do tipo adequado, com recarga dentro da validade e teste hidrostático, etc.?
21. Possui cinto de segurança (de três pontos na frente)?
22. Possui Triângulo / chave de roda / macaco?
23. Possui pneu estepe?
24. O veículo em circulação possui menos de 5 anos de rodagem (no caso de veículo leve)?
25. Boas condições gerais de lataria?
26. Possui giroflex funcionando e faz uso de bandeirola?
27. Possui ROPS (para veículos 4x4)?
28.Existe TAG liberado e este está dentro do prazo de validade?
29.Existe check-list pré operacional, e está sendo preenchido diariamente?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Veíc. Equip. Rev.00 20

Patrulha de Segurança- 2006
Data:
N°
Armazenamento de Oxigênio e Acetileno
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Os cilindros de acetileno estão distantes de equipamento quente?

2. Os cilindros de acetileno ou oxigênio estão isolados de calor intenso?
3. Existe ciência de que os cilindros não devem ser estocados com mercúrio, prata ou cobre (risco de explosão)?
4. Os cilindros são mantidos em vertical presos com cintas metálicas ou correntes (é proibida amarração com cordas e arames)?
5. Os cilindros são transportados em carrinhos apropriados para esta atividade (pneus de borracha e cinta de aço ou corrente)?
6. Existe registro de inspeção diária do conjunto oxiacetilênico?
7. Os cilindros são fabricados e testados de acordo com a legislação vigente? (existem evidências)?
8. Os cilindros estão identificados adequadamente de forma legível e irremovível?
8.1. Nome químico ou comercial do produto;
8.2. Tipo de gás;
8.3. Fabricante do gás;
8.4. Fabricante do cilindro/data de fabricação;
8.5. Volume;
8.6. Pressão de operação;
8.7. Data do último teste;
9. O armazenamento é feito de forma agrupada por tipo e em local específico, seguro, coberto, seco e bem ventilado?
10. O armazenamento é feito em local onde não exista risco de choques mecânicos?
11. O armazenamento é feito separado de materiais combustíveis (óleo, GLP, gasolina, querosene, graxa ou químicos voláteis)?
12. O local de estocagem está sinalizado com placas de advertência (Proibido fumar) e outras sinalizações necessárias?
13. Os cilindros cheios e vazios são identificados e mantidos separados?
14. Os cilindros vazios tem suas válvulas mantidas firmemente fechadas?
17. O armazenamento é feito de forma e evitar que os cilindros sejam apoiados sobre a válvula?
16. O armazenamento é feito de forma a evitar a obstrução do tráfego?
17. O armazenamento é feito de forma a evitar a entrada de pessoal não autorizado?
18. O armazenamento é feito de forma a evitar impacto, queda de materiais e contato com mateiais incandescentes ou corrosivos?
19. Existe no local de armazenamento o controle das FISPQ's?
20. As tampas de proteção das válvulas (capacete ou capuz) estão rosqueadas?
21. O local de armazenamento é provido de luminária e instalação elétrica à prova de explosão?
22. O local de armazenamento (no caso de ser fechado por tela metálica) é aterrado?
23. Existe sistema de combate à incêndio adequado e compatível com a quantidade estocada?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Arm. Oxiac. Rev.00 21

Data:
N°
Proteção Coletiva
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Existe cabo de vida com capacidade compatível ao uso e fixado adequadamente (clipagem e ancoragem)?
2. Em periferia de laje, talude ou locais com risco de queda, existe guarda-corpo adequado e sem emenda?
3. Os painéis elétricos de máquinas e equipamentos quando fora de uso permanecem trancados?
4. Os equipamentos elétricos, andaimes e estruturas metálicas possuem aterramento?
5. Áreas escavadas, buracos ou valas possuem cobertura adequada ou isolamento com barreira física?
6. Áreas de nível diferente possuem acesso adequado?
7. Trabalhos de solda elétrica ou oxiacetilênica possuem proteção coletiva através de biombo?
8. Trabalhos de içamento de cargas através de equipamentos, possuem sinalização e isolamento adequado?
9. Na APR e/ou PTP, estão previstas as proteções coletivas necessárias para a atividade?
10. O armazenamento de materiais é feito de forma adequada sem oferecer risco de queda?
11. Pontas de ferragem, vergalhões e estruturas pontiagudas possuem proteção?
12. As ferramentas portáteis possuem proteção nas lâminas, DDR, botão de parada, aterramento e voltagem compatível?
13. Em locais aonde exista integração de veículos e equipamentos, existe segregação de pedestres?
14. As escadas de mão são de madeira resistente, não maiores do que 7m. e com degrais de espaçamento uniforme?
15. Escadas de mão estão posicionadas adequadamente e fixas, possuem sapatas e ultrapassam em 1m a superfície superior?
16. Escadas do tipo marinheiro acima de 6m possuem guarda-corpo (2m acima da base até 1m acima da última superfície)?
17. Escadas do tipo marinheiro possuem fixação no topo e na base?
18. As rampas e passarelas possuem corrimão, guarda-corpo e rodapé e possuem no mínimo 0,80m de largura para passagem?
19. As rampas e passarelas ultrapassam seu suporte em pelo menos 0,15m e possuem fixação?
20. Em trabalhos de armação existe pranchão para circulação sobre ferragem do acesso ao local de trabalho?
21. Existe área de vivência com cobertura para proteção contra interéries?
22. Aonde necessário, existe posto de sinaleiro com cobertura para proteção contra o sol?
23. Aonde necessário, existe iluminação para trabalho noturno instalada adequadamente?
24. Os isolamentos de área são feitos com tela laranja e estrutura resistente?
25. A sinalização de área é feita de forma suficiente, clara e de fácil entendimento?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Prot. Col. Rev.00 22

Data:
N°
Escadas
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. A madeira utilizada na confecção da escada está em boas condições (seca, de boa qualidade, sem nós ou rachaduras que
comprometam sua resistência, sem sinais de deterioração, sem arestas vivas, farpas e pregos salientes, sem pintura que encobra
imperferções)?
2. As escadas de uso coletivo para circulação de pessoas e materiais são construídas de forma sólida e dotadas de corrimão e rodapé?
3. A colocação da escada na área de trabalho está correta (o tamanho da base é igual a um quarto da altura da escada)?
¼ da altura da escada
4. As escadas manuais possuem no máximo 7 metros de comprimento?

5. O espaçamento entre os degraus é uniforme e varia entre 0,25 e 0,30 metros?
6. As escadas telescópicas (quando totalmente estendidas) não ultrapassam 11 metros de altura?
7. As escadas de abrir são rígidas, estáveis e providas de dispositvo que as mantenham com abertura constante?
8. As escadas de abrir possuem comprimento máximo de 6 metros quando fechadas?
9. As escadas de abrir são utilizadas totalmente abertas e travadas?
10. As escadas do tipo "marinheiro" possuem guarda corpo de aro metálico com diâmetro máximo de 70cm e intervalos tais que permitam
ao usuário interromper a queda lançando-se contra o aro sem risco de passar direto para fora?
11. As escadas tipo "marinheiro" são fixadas no topo e na base?
12. As escadas fixas do tipo "marinheiro" de altura superior a 5 metros são fixadas a cada 3 metros?
13. As escadas fixas tipo "marinheiro" com 6 metros ou mais de altura são providas de guarda-corpo a partir de 2 metros acima da base
até 1 metro acima da última superfície de trabalho?
14. Para as escadas fixas tipo "marinheiro", em cada lance de 9 metros, existe um patamar intermediário de descanso, protegido com
guarda-corpo e rodapé?
15. As escadas manuais possuem sapatas antiderrapantes?
16. As escadas manuais estão amarradas na parte superior para evitar seu deslocamento?
17. As escadas manuais ultrapassam a extremidade superior em pelo menos 1 (um) metro?
18. As escadas de mão portáteis, quando utilizadas próximas à beirada de lajes, especialmente quando apoiadas em vigas de periferia,
são amarradas por tirante a pilar inferior? Neste caso, o usuário utiliza o cinto de segurança tipo pára-quedista?
19. Não é permitida a utilização de escadas manuais metálicas para serviços com eletricidade?
20. Não é permitida que duas ou mais pessoas trabalhem na mesma escada manual, a menos que esta tenha sido projetada para este
fim?
21. A área próxima à colocação da escada manual está sinalizada e se preciso, isolada?
22. As escadas provisórias de uso coletivo possuem largura mínima de 080m?
23. As escadas provisórias de uso coletivo possuem patamar intermediário a cada 2,90m?
24. As escadas provisórias de uso coletivo possuem degraus de altura uniforme?
25. Os patamares intermediários possuem largura e comprimento de no mínimo a largura da escada?
26. É proibida a colocação de escada de mão nas proximidades de portas ou áreas de circulação?
27. é proibida a colocação de escada de mão onde haja risco de queda de objetos ou materiais?
28. É proibida a colocação de escada de mão nas proximidades de aberturas e vãos?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Escadas Rev.00 23

Data:
N°
Armazenamento de Ferragens
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. O armazenamento é feito sobre estrado ou calço de madeira nivelado sob o material?
2. O armazenamento é feito separadamente de acordo com as bitolas?
3. Existem cunhas fixadas para a contenção da ferragem em locais de grande estocagem?
4. O armazenamento é feito em baia ou área isolada e sinalizada sem excesso ou saturação?
5. As pontas de ferragem que ofereçam risco de contato estão protegidas com "capacetes" plásticos?
6. Existe armazenamento nos seguintes locais:
6.1. Embaixo de escadas móveis;
6.2. Nos vãos ou marcos das janelas;
6.3. De frente ou encostado nas portas;
6.4. Nas vias de trânsito de pessoas ou veículos;
6.5. Em superfícies não estáveis ou lugares perigosos (andaimes, lajes ou desnível e áreas de risco);
6.6. Obstruindo acesso a equipamento de combate a incêndio ou saídas de emergência;
6.7. Junto a paredes (distância mínima = 50 cm);
6.8. Chaves elétricas e pontos de iluminação.
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Arm. Ferr. Rev.00 24

Data:
N°
Discos
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Os discos estão em perfeito estado para uso (sem trincas, rachaduras, desgastes, dentes e vídias deformados/empenados, etc)?
2. As proteções coletivas das lixadeiras/policortes/serra de bancada são mantidas conforme o original (de fábrica) durante todo o tempo?
3. As lixadeiras/policortes/serras de bancada são previamente inspecionadas (check-list pré-operacional) e conforme procedimento de

cor do mês?
4. A APR contempla todos os perigos e riscos inerentes a atividade de uso de lixadeira/policorte/serra de bancada?
5. A velocidade de rotação do disco (RPM) corresponde com a da lixadeira/policorte/serra de bancada?
6. O disco utilizado é específico e adequado para corte ou lixamento?
7. No caso de disco de lixamento, a marca indicativa de "limite de uso" está sendo obedecida?
8. Os discos possuem identificação do fabricante e as informações técnicas necessárias para seu uso?
9. Os envolvidos na atividade são capacitados/treinados com evidência em passaporte?
10. Os cabos da lixadeira/policorte são de longo alcance, estão suspensos e não possuem avarias?
11. As lixadeiras/policorte possuem chaves adequadas para apertar/afrouxar os discos?
12. Existe proteção coletiva (Biombo) para proteção de terceiros?
13. Os envolvidos na atividade estão usando todos os EPI´s específicos necessários descritos na APR e Procedimentos?
14. A lixadeira/policorte/serra de bancada possui acionamento de liga/desliga e/ou chave de emergência?
15. Existe quadro com nome específico, foto e data de treinamento dos envolvidos nas atividades com disco abrasivo?
16. A lixadeira/policorte/serra de bancada possui aterramento elétrico e plug padrão industrial (stack) conforme procedimento?
17. A PTP está devidamente elaborada e liberada pelo supervisor e o SESMT da empresa?
18. Quando fora de uso os equipamentos estão desconectados da tomada ou linha de energia?
19. A serra de bancada possui coifa protetora do disco e cutelo divisor com identificação do fabricante e coletor de serragem?
20. Na operação de corte de madeira com serra de bancada estão sendo utilizados dispositivos empurradores e guia de alinhamento?
21. Existem dispositivos de travamento das peças na serra de bancada?
22. Instalações elétricas da oficina e carpintaria estão sendo inspecionadas periodicamente? Estão em bom estado de conservação?
23. O piso da carpintaria é resistente, nivelado e antiderrapante, com cobertura de proteção contra interpéries e queda de materiais?
24. A área de trabalho é adequada e mantida limpa e organizada?
25. Os equipamentos de disco abrasivo possuem dispositivos de bloqueio para impedir seu acionamento por pessoa não autorizada?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Discos Rev.00 25

710739394.xls, Discos Rev.00 26

Data:
N°
Dispositivos de Içamento
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Disp. Içamento Rev.00 27

710739394.xls, Disp. Içamento Rev.00 28

Data:
N°
Betoneira
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1) O local de instalação está separado e sinalizado com placas de orientação e advertência?

2) O local de instalação dispõe de extintor em condições de uso e sinalizado?
3) A betoneira possui chave liga/desliga com dispositivo de tranca?
4) Os operadores estão treinados, são identificados e conhecem os procedimentos de segurança?
5) As partes móveis da betoneira estão protegidas?
6) O equipamento está devidamente aterrado (motor e carcaça)?
7) O equipamento está isento de emendas e desgastes na fiação?
8) O equipamento possui proteção por DR?
9) O equipamento possui ligação elétrica principal feita através de plug (Stack)?
10) São fornecidos os EPI's necessários para o abastecimento do equipamento?
11) Existe APR para o uso do equipamento?
12) A betoneira possui plano de manutenção e laudo de conformidade assinado por profissional habilitado de mecânica?
13) A betoneira possui bacia de contenção contra vazamentos?
14) Existe dispositivo tipo "tampa" para impedir a emissão de particulado na boca do tambor?
15) A tensão, corrente e potência elétrica estão dimensionadas conforme a necessidade do equipamento?
16) A betoneira está posicionada sobre solo firme e plano, livre de desníveis?
17) Os cabos elétricos de alimentação estão suspensos e livres de contato com água?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Betoneira Rev.00 29

710739394.xls, Betoneira Rev.00 30

Data:
N°
Equipamentos de Combate à Incêndio
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1) Os equipamentos de combate à incêndio estão dimensionados conforme NR18?

2) Existe plano de emergência estabelecido para a frente de serviço?
3) Existem profissionais treinados no manuseio dos equipamentos de combate à incêndio e no Plano de Emergência?
4) Os extintores possuem selo do INMETRO?
5) O TESTE HIDROSTÁTICO dos extintores se encontra dentro do prazo de validade?
6) Os extintores estão carregados e com prazo para recarga (vide selo) dentro do estabelecido?
7) Os extintores atendem à carga mínima necessária e ao fim para que estão dispostos?
8) Os extintores possuem ficha de inspeção mensal atualizada?
9) Os extintores estão desobstruídos?
10) Os extintores estão sinalizados e com os rótulos necessários?
11) Os extintores estão protegidos contra interpéries por cobertura ou capa de proteção?
12) Os manômetros dos extintores se encontram funcionando adequadamente?
13) Os bicos difusores de carga estão desobstruídos?
14) Os extintores possuem lacre e pino de trava?
15) Os extintores (com peso <10Kg) estão suspensos e fixados em suporte na parede?
16) Os extintores (com peso >=10Kg) estão posicionados sobre tripés no chão?
17) Os dispositivos quebra-jato dos extintores de CO2 estão instalados?
18) A altura de instalação dos extintores atente 1,60m (parte superior x nível do chão)?
19) O conjunto mangueira está rosqueado adequadamente no equipamento?
20) O extintor possui pintura vermelha dentro dos padrões das normas?
21) Existe indicação de rota de fuga com saída de emergência e luz de emergência nos locais internos?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Comb. Incend. Rev.00 31

710739394.xls, Comb. Incend. Rev.00 32

Data:
N°
Içamento e Movimentação de Cargas
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. O motorista foi orientado pela portaria quanto ao novo procedimento?

2. Para carga que exceda a carroceria (superior e lateralmente) são usados dois batedores?
3. Na execução de manobras, existe orientação por sinaleiro devidamente treinado e identificado?
4. Na execução de descarga, existe isolamento e sinalização "Içamento e/ou Descarga de Materiais"?
5. Existe PTP aberta e disponível no local para Içamento e/ou Trabalhos em Altura?
6. Todos os colaboradores envolvidos fazem uso dos EPI's adequados?
7. Existe APR aberta e disponível no local, assinada e divulgada para os envolvidos?
8. Existe evidência de inspeção nas cintas, cabos, estropos, moitões, manilhas e garras?
9. As cintas, cabos e garras possuem capacidade adequada para a carga?
10. Existe plano de Rigging e Rigger para acompanhamento do içamento de carga?
11. Atividades próximas à rede elétrica foram comunicadas ao SESMT e à Gerenciadora de SSMAC?
12. O equipamento está patolado adequadamente (com dormente ou chedar adequado) e o caminhão ou veículo está calçado?
13. Durante a atividade existe disponibilidade de rádio comunicador ou telefone?
14. A carga está devidamente amarrada?
15. Existe evidência, sinalização e cumprimento da capacidade de carga do equipamento?
16. Os acessos, saídas de emergência, estruturas, iluminação e alvenaria estão desobstruídos?
17. Existe designação de sinaleiro (apenas 1)?
18. A manutenção do equipamento está em dia, conforme manual do fabricante?
19. A condição do tempo favorece a execução da atividade (sem chuva e pouco vento)?
20. A área se encontra isolada conforme Procedimento (I=(L+C)X1,3)?
I - Raio para instalação do isolamento;
L - Comprimento máximo da lança para execução da tarefa;
C - Parte da carga que exceda o comprimento da lança.
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Içamento Rev.00 33

710739394.xls, Içamento Rev.00 34

Data:
N°
Içamento e Plano de Rigging
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Verificação dos itens do Içamento

1.1. Existe APR & PTP devidamente preenchidos e liberados pela Gerenciadora de SSMAC?
1.2. Consta na APR a trajetória do içamento?
1.3. O responsável e o sinaleiro estão identificados com coletes e crachás específicos?
1.4. O responsável e o sinaleiro possuem evidência de treinamento?
1.4.1. O OPERADOR DE GUINDASTE é habilitado e autorizado no Projeto?
1.4.1.1. A equipe de RIGGING possui apito para emergência?
1.4.1.2. Existe identificação no guindaste do Operador responsável e do Sinaleiro?
1.5. O guindaste possui o check-list pré-operacional preenchido de forma correta?
1.5.1. O guindaste possui extintor de incêndio adequado em sua capacidade, tipo e inspeção?
1.5.2. O guindaste possui evidência de inspeção nos acessórios de içamento (manilhas, estropos, cabos, cintas, etc.)?
1.5.3. O guindaste possui TABELA DE CARGA do equipamento?
1.5.4. O guindaste possui LAUDO DE L.P. (Líquido Penetrante) válido para os ganchos de içamento?
1.6. O responsável e o sinaleiro se comunicam através de rádio com frequência única?
1.7. O isolamento de área é respeitado?
1.8. As peças a serem içadas foram verificadas?
1.9. A carga é depositada sobre a patola de forma que os pneus do guindaste não tocam o chão?
1.10. O equipamento está patolado adequadamente (com chedar adequado de material resistente)?
1.11. O local aonde a peça será depositada está informado de forma clara?
1.12. Existem quebra-quinas nos cantos vivos que tenham contato com o acessório de amarração?
1.13. O material transportado é o definido no plano de rigging?
1.14. O transporte de pessoas pelo equipamento está proibido de forma evidente?
2. Verificação dos itens do Plano de Rigging

2.1. É monitorada a velocidade do vento através de anemômetro?
2.2. A velocidade de vento máxima permitida atende ao procedimento e está sendo respeitada?
2.3. O Plano de Rigging foi divulgado para a equipe?
2.3.1. O Plano contempla a configuração do guindaste?
2.3.2. O Plano possui um anexo sobre a resistência do solo?
2.4. Existe 1 responsável pelo Plano de Rigging e pela atividade de forma declarada e evidente?
2.4.1. A equipe de rigging está evidenciada?
2.5. O isolamento é dimensionado de forma correta? (I=(L+C)X1,3)?
I - Raio para instalação do isolamento;
L - Comprimento máximo da lança para execução da tarefa;
C - Parte da carga que exceda o comprimento da lança.
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Plano de Rigging Rev.00 35

710739394.xls, Plano de Rigging Rev.00 36

Data:
N°
Espaços Confinados
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. O pessoal é treinado, habilitado e qualificado para a tarefa e para adentrar em ambientes confinados (evidência em passaporte)?
2. Existe Permissão Para Trabalhos em Espaços Confinados (Procedimento Samarco I-03)?

2.1. Três vias, uma delas visível no local de trabalho, a segunda com o responsável pela operação e a terceira com o departamento de Segurança;
2.2. Preenchida, assinada e divulgada para todos os participantes;
3. Existe Profissional designido e habilitado para realizar as medições necessárias de gases e oxigênio no ambiente?
4. Foi realizada aferição da pressão arterial para a entrada no espaços confinados?
5. Existe monitoramento externo por vigia através de sistema de comunicação com as pessoas que estão no espaço confinado?
5.1 Monitoramento do trabalho, funcionamento dos equipamentos (Insuflador, iluminação, etc.) e das condições atmosféricas do ambiente;
5.2 Ordem de saída do ambiente, sempre que as condições demonstrarem-se desfavoráveis (Níveis de Oxigênio/gás monitorado alterados);
5.3 Registro de entrada e saída de pessoal;
5.4 Registro dos resultados de leitura das condições atmosférica em intervalos regulares;
5.5 Pedido de ajuda;
5.6 Resgate (sem entrar no espaço confinado – através do sistema de içamento);
6. No caso de risco de contaminação do ar respirável por gases, existe monitoramento de gases de forma contínua?
7. No caso de contaminação do ar respirável por gases ou deficiência/excesso de oxigênio, existe o uso de EPI/EPC adequado?
7.1 Equipamento de respiração autônoma de demanda com pressão positiva ou linha de ar mandado;
7.2 É proibido o uso de ar comprimido industrial ou de instrumentos para respiração;
7.3 Suprimento de ar feito por compressor dedicado, com válvulas de redução de pressão e filtros de poeira e óleo;
7.4 Proibição do trabalho em Espaços Confinados contaminados com gases explosivos;
8. Existe proibição de uso de Oxigênio para ventilar espaços confinados?

9. Existem equipamentos de resgate para emergências?
9.1 Tripé de resgate;
9.2 Cordas para resgate;
9.3 Roldanas e trava-quedas retráteis individuais com maca apropriada;
10. Existe inspeção prévia do responsável pela operação e elaboração de ordem de serviço com os procedimentos a serem adotados?
11. Os equipamentos utilizados para monitoração estão dentro da validade de calibração?
12. Os equipamentos de primeiros socorros estão em condições de uso?
13. Os equipamentos de ar mandado estão em boas condições de uso?
13.1 Cilindros de ar comprimido devem estar no mínimo com 25% de sua capacidade;
13.2 Sistema de indicação do nível reserva deve estar acionado;
14. No caso de necessidade de uso de máscara de ar panorâmica, é proibido o uso de barba?

15. Existe proibição de recirculação do ar confinado ou de lançamento para locais adjacentes onde haja pessoas em atividade?
16. Existe aterramento dos exaustores de ar e linhas de vapor para evitar a geração e acúmulo de eletricidade estática?
17. Existe Iluminação artificial à prova de explosão?
18. Existe isolamento do local?
19. Existe o uso de ferramentas anti-faiscantes?
20. Foi providenciado corda salva-vidas e cinto de segurança?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
710739394.xls, Esp. Conf. Rev.00 37
Data:
N°
Escavação
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Há evidencia de PTP e acompanhamento de profissional legal e tecnicamente habilidado no serviço de escavação?

2. As escavações estão sinalizadas, isoladas com tela e com iluminação nortuna?
3. Os registros detalhados de todas as escavações e das inspeções feitas estão arquivados?
4. Os materiais retitados da cava foram depositados a uma distância superior a metade da profundade da cava?
5. Houve desligamento de energia de cabos subterrâneos ou implantação de barreiras que evitem danos por contato acidental?
6. Em escavação com profundidade igual ou superior a 2m. as paredes estão escoradas adequadamente ou rampadas à 45°?
7. Nos trabalhos de escavação com retro escavadeira foi evidenciada a ausência de trabalhador dentro da cava?
8. Existe escada ou rampa adequada para acessar a cava distanciadas adequadamente (a cada 8 metros)?
9. Todas as escavações estão isoladas e sinalizadas e com barreiras fixas (guarda corpo)?
10. Todos os colaboradores envolvidos com trabalhos de escavação tem conhencimento da APR?
11. Existe restrição de acesso à escavação para os colaboradores envolvidos com as atividades?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Escavação Rev.00 38

Data:
N°
Trabalho em Altura
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Os equipamentos de proteção foram inspecionados e estão em perfeito estado de conservação?

2. Todos os colaboradores tem conhecimento da APR, e assinaram a mesma?
3. Os envolvidos conhecem e foram treinados no procedimento de prevenção de quedas?
4. Todos os colaboradores envolvidos no trabalho em altura estão portando o cinto de segurança?
5. Ao movimentar-se no trabalho em altura os colaboradores estão utilizando os dois talabartes?
6. Foram feitas as medições de pressão arterial em todos os colaboradores envolvidos no trabalho em altura?
7. Os colaboradores estão utilizando o capacete com jugular?
8. O cinto de segurança é do tipo paraquedista com dupla trava no mosquetão de 3" e talabarte duplo com amordecedor?
9. A área onde estar sendo realizado o trabalho em altura está isolada com tela laranja e sinalizadada?
10. Os cintos de segurança e cabos de ancoragens estão intendificados com a cor do mês?
11. As ferramentas de trabalho estão amarradas quando em atividade em altura?
12. Os colaboradores estão utilizando o corrimão para subir ou descer a escada de acesso?
13. O cabo-vida passou por teste de carga e possui no mínimo capacidade de 1500Kg.?
14. Existe a identificação do teste nos cabos-vida?
15. Nos trabalhos de levantamento de carga manual está sendo adotado o sistema de roldana?
16. Foi evidenciado o uso de trava-quedas na escada de marinheiro > 2m. ou em trabalho vertical (crista de talude por exemplo)?
17. As plataformas de acesso constão de guarda-corpo e rodapé?
18. O cabo-guia possui no mínimo três clipes presos corretamente e está esticado e fixado adequadamente?
19. Os cintos de segurança possuem numeração e evidência de inspeção periódica?
20. Foi elaborada a PTP para trabalhos em altura superior à 2 metros?
21. Existe bloqueio ou identificação de proibição de acessos irregulares?
22. Existe proibição efetiva de trabalho sobreposto?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Trab. Altura Rev.00 39

Data:
N°
Elétrica
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Todos os containers estão aterrados adequadamente?

2. Todas as tomadas elétricas, receptáculos, caixas de derivação e painéis estão aterrados e identificados?
3. Os eletricistas da obra possuem instrumento para identificação de circuitos energizados "caneta" com alarme sonoro e visual?
4. Existe proteção de circuitos elétricos contra impacto, umidade, óleo, solvente, abrasivo, pinças/pontiagudos, veículos/pedestres?
5. As tomadas e conexões são do tipo industrial (Stack), resistentes a desgastes e danos?
6. Todos os cabos, quadros, painéis, estão com identificação de tensão?
7. Não foram verificadas emendas nos cabos de alimentação?
8. Os equipamentos e painéis elétricos possuem a carcaça aterrada?
9. Todas as máquinas de solda estão aterradas na carcaça e painel?
10. Os painéis possuem dispositivos para tranca com cadeado?
11. Existe dispositivo que evite o contato dos cabos com estrutura metálica?
12. Todos os painéis possuem DDR independente para cada disjuntor?
13. Os equipamentos elétricos possuem identificação de tensão e plug?
14. Os cabos subterrâneos existentes estão identificados e sinalizados?
15. Existe extensões de tomadas e instalações com fios paralelos?
16. Cabos elétricos estão suspensos por poste ou suporte não condutor?
17. Existem tomadas em quantidade suficiente evitando o uso de "tês" ou ligação de vários equipamentos no mesmo ponto de energia?
18. Transformadores e estações abaixadoras de tensão estão instalados em local isolado, com acesso restrito e sinalizados?
19. Existe nos Transformadores e estações de tensão evidência de permissão de acesso somente à profissional habilitado?
20. Existe previsão para inspeção, reparo e controle de equipamentos e instalações elétricas, estão sendo cumpridas?
21. Existe bastão para resgate de acidentados com eletricidade?
22. Existe identificação dos eletricistas do canteiro através de coletes verdes?
23. Os painéis elétricos possuem liberação da Gerenciadora de Obras e da Gerenciadora de SSMAC?
24. As ferramentas utilizadas em atividades de elétrica possuem hastes isoladas e isolamento de cabos padrão (na cor laranja)?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Elétrica Rev.00 40

Data:
N°
Trabalhos à Quente
ATIVIDADE
LOCAL
LÍDER ASS.
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Existe PTP aberta e devidamente preenchida?

2. Existe APR aberta e devidamente preenchida?
3. Existe Check-list diario do equipamento devidamente preenchido?
4. Os sprinkler, hidrantes ou extintores estão funcionando?
5. Os equipamentos de trabalho a quente estão de acordo com o padrão do projeto?
6. Os Equipamentos de proteção estão em perfeito estado de conservação?
7. A área de trabalho está isolada, sinalizada e protegida?
8. O empregado é autorizado e habilitado para trabalhar com solda/corte oxiacetilênico?
9. O Soldador está utilizando os EPI's adequados e exigidos?
9.1. Máscara de soldador;
9.2. Óculos de segurança;
9.3. Capacete;
9.4. Óculos de maçariqueiro;
9.5. Botina de segurança com biqueira de aço;
9.6. Protetor auricular;
9.7. Luva de raspa;
9.8. Máscara contra fumos (quando houver necessidade);
9.9. Perneiras;
9.10. Avental de raspa;
10. As ligações, conexões e mangueiras estão em perfeitas condições (livres de improvisos, danos ou fixações inadequadas)?
11. Existe biombo instalado de material resitente à chamas?
12. Os cilindros estão em boas condições?
13. Existem exaustores funcionando no local (em caso de necessidade)?
14. O conjunto foi testado para averiguar se existe vazamento?
15. Os cilindros estão firmes e na posição vertical?
16. Os manômetros estão em boas condições de uso?
17. Os extintores de incêndio estão próximos do local da tarefa (a no máximo 15mts do local)?
18. As ferramentas, EPI, roupas e cilindro de oxigênio estão isentos de óleo/graxa?
19. As mangueiras de oxigênio e acetileno têm cores diferentes (PRETO ou VERDE para oxigênio e BORDEAUX para acetileno)?
20. O bico do maçarico está em boas condições?
21. Os maçarico está apresentando regulagem adequada?
22. O soldador está ciente sobre a proibição de solda de recipiente que estocava produtos inflamáveis?
23. Os cilindros estão distantes do local onde se executa a tarefa (mais de 5mts)?
24. Para acender o maçarico é utilizado o acendedor de fricção?
25. Os cilindros estão em locais considerados ventilados?
26. Foi constatado o não uso de vestimentas confeccionadas com tecidos sintéticos (lã, nylon, polyester, etc.)?
27. Os cilindros são transportados em carrinhos apropriados (pneus e cinta de aço ou corrente para prender os cilindros)?
28. As mangueiras, cabos e outros componentes são mantidos fora de vias de passagem, escadas, locais quentes e locais úmidos?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
710739394.xls, Trab. Quente Rev.00 41
Data:
N°
Grua
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Possui Termo de Entrega Técnica da Grua?

2. Possui indicador com alarme para vento superior a 42 km/h?
3. Existe aterramento da estrutura da grua?
4. Possui limitador de momento máximo?
5. Possui limitador de carga máxima com bloqueio?
6. Possui limitador fim de curso para carrinho nas 2 extremidades?
7. Possui limitador de altura de gancho?
8. Existe alarme sonoro alerta do operador e sobrecargas?
9. Foram instaladas placas indicativas de carga admissível na lança?
10. Existe luz de obstáculo (lâmpada piloto)?
11. O gancho do moitão possui trava de segurança?
12. Possui cabos guias de segurança na torre, lança e contra-lança?
13. Existe limitador de giro (quando não dispuser de coletor)?
14. Existe anemômetro?
15. Possui guia nas polias contra escape do cabo de aço?
16. Possui protetor contra raios solares na cabina de operação?
17. Possui limitadores fim de curso da translação nos trilhos?
18. Possui guarda-corpo, corrimão e rodapé nas transposições?
19. Possui escadas fixas em conformidade com procedimentos internos?
20. Possui limitadores de curso de lança articulável?
21. Possui trava-quedas em escada vertical na torre?
22. Possui ART de montagem, manutenção e retirada da grua?
23. Atende aos requisitos necessários para dispositivos auxiliares de içamento?
24. Possui laudo estrutural para grua (com mais de 20 anos)?
25. Existe Plano de Cargas para Grua?
26. Existe livro de dados e informações do equipamento (configuração montada)?
27. Foram disponibilizados rádios comunicadores com frequencia exclusiva?
28. Existe Check-list semanal e pré-operacional para o operador e sinaleiro?
29. Existe livro de inspeção da grua (registros de manutenção)?
30. Existem comprovantes de qualificação do operador e sinaleiro?
31. Possui Memória de Cálculos de ancoragem?
32. Existe atestado semestral de medição do aterramento (<= 5 Ώ)?
33. Manual do fabricante com check-list recomendado?
34. O Plano de Grua contempla os itens mínimos necessários?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
710739394.xls, GRUA Rev.00 42
Nome: Ass:
710739394.xls, GRUA Rev.00 43

Data:
N°
Trabalhos Noturnos
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. Verificação dos itens do Içamento
1. Existe iluminação adequada para os trabalhos noturnos?
2. A iluminação dos acessos está adequada?
Existe sinalização nas áreas x interferências?
Os acessos estão livres e desimpedidos?
Os caminhões estão usando calços quando estacionados?
Os materiais estão armazenados de forma a não estarem com risco de queda?
As áreas estão limpas e organizadas?
As escadas estão armazenadas ou sendo usadas de forma correta?
As áreas de trabalho estão isoladas com cerquite de forma a evitar trabalhos sobrepostos e/ou interferências?
Os materiais estão armazenados de forma correta nas frentes de trabalho?
Existem buracos ou aberturas no piso?
Os andaimes estão adequados?
Os cabos elétricos estão dispostos de forma a evitar contato com estruturas metálicas ou partes molhadas? Não há cabos elétricos pelo piso?
A comunicação entre empresas e Aps está ocorrendo de forma adequada?
Existe APR e PTP específica para trabalhos noturnos?
Existe meios de comunicação de emergência nas frentes de trabalho ?
Existe meio de transporte disponível para equipe em condição de emergência
Existe acompanhamento de TST da Empresa ?
Existe disponível recursos para atendimento de emergência ?
Existe encarregado capacitado responsável pela equipe ?
A equipe possível elementos reflexivos em uniformes e/ou capacetes?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
Data:
N°
Terraplanagem
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
Existe área para estacionamento de carros leves e outros equipamentos?

Existe segregação de trânsito de pedestre adequada?
Existem acessos para pedestres à frente de trabalho?
A área de trabalho possui leiras de proteção contra quedas de nível diferente?
Existem sinalizações de trânsito (velocidade máxima, sentido obrigatório, pare obrigatório, proibido ultrapassar, etc) ?
Existe sinalização de prevenção de acidentes (homens trabalhando, desvio obrigatório, máquinas na pista, etc)?
Existem sinalizações de segurança do trabalho ( EPI obrigatório, passagem obrigatória de pedestre, cones, etc)?
Existe APR liberada pela Gerenciadora de SSMAC para a atividade?
Existe PTP liberada, quando aplicável, pela Gerenciadora de SSMAC para a atividade?
As partes móveis dos equipamentos envolvidos estão protegidas?
Os caminhões, máquinas e equipamentos envolvidos nas atividades possuem check list diário preenchidos corretamente?
Os caminhões, máquinas e equipamentos envolvidos nas atividades possuem etiqueta de liberação?
Os caminhões, máquinas e equipamentos envolvidos nas atividades possuem inspeção da cor do mês?
Os colaboradores envolvidos com o serviço possuem os EPI's adequados ao risco da atividade?
Os motoristas e operadores de máquinas e equipamentos são habilitados (CNH e curso de NR.11 específico ao equipamento)?
Os motoristas e operadores de máquinas e equipamentos receberam treinamento de direção defensiva?
Os motoristas e operadores de máquinas e equipamentos possuem crachá de identificação e passaporte?
Os trabalhos serão realizados distantes de redes elétricas energizadas, correias transportadoras e tubulações enterradas?
O trabalho sobreposto está proibido no local (evidenciado)?
Há iluminação adequada para trabalhos noturnos?
Os geradores e torres de iluminação são aterrados, possuem contenção para vazamentos e liberação para funcionamento?
O colaborador foi orientado quanto a exigência de manter-se a uma distância segura do equipamento em operação (15 metros)?
Os sinaleiros foram orientados através de treinamento específico?
Os sinaleiros possuem local de trabalho adequado (baia de segregação com guarda-sol, assento, água etc)?
Toda e qualquer interfácie com outra atividade possui gerenciamento e plano de segurança?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Terraplanagem Rev.00 46

710739394.xls, Terraplanagem Rev.00 47

Data:
N°
Cintas
ATIVIDADE
LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. As cintas possuem resistência adequada para o trabalho a qual se destinam?
2. As cintas foram pré-inspecionadas?
3. As cintas foram inspecionadas com a cor do mês?
4. A cinta está identificada com a cor correta, de acordo com a sua capacidade de carga?
5. As costuras das cintas são do mesmo material da mesma (não se pode misturar poliamida com poliéster)?
6. O fator de segurança (relação entre carga de trabalho e carga mínima de ruptura) indicado na cinta está correto?
7. A cinta possui etiqueta de informações contendo no mínimo:
7.1 - Carga máxima de trabalho na posição vertical
7.2 - Material utilizado na fabricação
7.3 - Comprimento nominal
7.4 - Identificação do fabricante
7.5 - Código de rastreabilidade
7.6 - Norma de fabricação

8. A cor da etiqueta está correta, identificando a matéria-prima de que a cinta é composta (Azul - Poliéster/ Verde - Poliamida/ Marrom -
Polipropileno)?
9. As cintas estão danificadas (rasgadas)?
10. As cintas estão acondicionadas de forma correta?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Cintas Rev.00 48

710739394.xls, Cintas Rev.00 49

PATRULHA DE SEGURANÇA Data:
N°
Plataformas de trabalho aéreo
ATIVIDADE LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. A PTA atende às especificações técnicas do fabricante quanto à aplicação, operação, manutenção e inspeções periódicas?
2. A PTA é dotada de:
2.1. Dispositivos de segurança que garantam seu perfeito nivelamento no ponto de trabalho, conforme especificações do fabricante?
2.2. Alça de apoio interno?
2.3. Guarda corpo que atenda às especificações do fabricante ou, na falta destas, ao disposto no item 18.13.5 da NR-18?
2.4. Painel de comando com botão de parada de emergência?

2.5. Dispositivo de emergência que possibilite baixar o trabalhador e a plataforma até o solo em caso de pane elétrica, hidráulica ou
mecânica?
2.6. Sistema sonoro automático de sinalização acionado durante a subida e a descida?
3. É proibida o uso de cordas, cabos, correntes ou qualquer outro material flexível em substituição ao guarda corpo?
4. A PTA possui proteção contra choques elétricos, por meio de:
4.1. Cabos de alimentação de dupla isolação?
4.2. Plugs e tomadas blindadas?
4.3. Aterramento elétrico?
4.4. Dispositivo diferencial residual (DDR)?
5. O manual de operação e manutenção da PTA está redigido em língua portuguesa e à disposição no canteiro ou frente de obras?
6. É realizada inspeção diária no equipamento?
7. É realizada inspeção visual e teste funcional na PTA, verificando o perfeito ajuste e funcionamento dos seguintes itens?
7.1. Controles de operação e de emergência?
7.2. Dispositivos de segurança do equipamento?
7.3. Dispositivos de proteção individual, incluindo proteção contra quedas?
7.4. Sistemas de ar, hidráulico e de combustível?
7.5. Painéis, cabos e chicotes elétricos?
7.6. Pneus e rodas?
7.7. Placas, sinais de aviso e de controle?
7.8. Estabilizadores, eixos expansíveis e estrutura em geral?
8. A PTA não está posicionada junto a qualquer outro objeto que tenha por finalidade lhe dar equilíbrio?
9. A PTA está afastada de redes elétricas de acordo com o manual do fabricante e NR-10?
10. A área de operação da PTA está delimitada e sinalizada?
11. A PTA quando fora de serviço permanece recolhida em sua base, desligada e protegida contra acionamento não autorizado?
12. As baterias da PTA são recarregadas em área ventilada, onde não há risco de fogo ou explosão?
13. A PTA possui programa de manutenção preventiva de acordo com as recomendações do fabricante?
14. O operador foi capacitado de acordo com o item 18.22.1 da NR-18 e foi treinado no modelo de PTA que será utilizado e no seu
próprio local de trabalho?
15. A PTA possui dispositivo de alerta de aviso de quando a inclinação atinge seu ponto crítico? É testado?
16. Os empregados conhecem este dispositivo?
17. O piso onde a máquina está sendo operada é plano e livre de sucatas e outros materiais que podem causar sua inclinação?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, PTA Rev.00 50

710739394.xls, PTA Rev.00 51

N°
Trânsito
ATIVIDADE LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. O motorista possui autorização para direção?
2. O motorista/passageiros estão portando cinto de segurança?
3. O veículo possui identificação (TAG)? Está na sua validade?
4. O número de ocupantes está compatível com a capacidade máxima do veículo?
5. O veículo possui check list pré-operacional e o mesmo está devidamente preenchido?
6. No veículos estão os documentos obrigatórios (DUT, CNH e seguro contra terceiros)?
7. As placas de identificação estão visíveis e com as devidas tarjas e selos?
8. O veículo possui giroflex e bandeirolas onde exigido?
9. O veículo possui logotipo de identificação da empresa?
10. O veículo possui encosto de cabeça para todos os ocupantes?
11. Para veículos 4x4, o mesmo possui ROPS?
12. O veículo possui extintor de incêndio e o mesmo encontra-se em perfeitas condições e com carga?
13. O veículo dispõe de calços de segurança?
14. O veículo possui estepe?
15. Os pneus estão em boas condições?
16. Os faróis e setas estão em perfeito estado de funcionamento?
17. A sinalização sonora de ré está em perfeitas condições (automático)?
18. O veículo dispõe de itens de segurança (triângulo/chave de roda/macaco)?
19. O veículo trafega com os faróis acesos?
20. Pessoas e cargas não são transportados no mesmo compartimento?
21. O motorista não utiliza rádio/celular quando dirige o veículo?
22. O motorista não fuma ao conduzir o veículo?
23. Em casos de transporte de cargas, a mesma está bem fixada na carroceria? Os caminhões possuem faixas refletivas?
24. Para transporte de cargas perigosas, os procedimentos são atendidos (treinamento, identificação etc)?
25. Pessoas não são transportadas na carroceria do veículo?
NOME DO MOTORISTA VALIDADE DA CNH
VEÍCULO / MODELO PLACA VALIDADE DO TAG
OBS.
710739394.xls, Trânsito Rev.00 52

N°
Ponte rolante
ATIVIDADE LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. A ponte rolante encontra-se em perfeito estado de funcionamento?
2. Os cabos estão em perfeitas condições, não apresentado fios externos quebrados, amassamento, "gaiola de passarinho", ondulações
ou dobras, corrosão, abrasão?
3. Está indicado no equipamento, em lugar visível, a carga máxima de trabalho?
4. O operador é treinado para operação da ponte?
5. O operador possui cartão de identificação com nome e fotografia em local visível?
6. O equipamento possui sinal de advertência sonora?
7. Existe APR para atividade?
8. O equipamento possui dispositivo que impeça a descarga acidental do material transportado (dispositivos de travamento)?
9. Os ganchos do equipamento é equipado com trava de segurança?
10. O gancho do equipamento foram testados através de ultrasom ou líquido penetrante ou outros ensaios equivalentes, para a liberação
inicial do equipamento e semestralmente para a verificação da integridade do mesmo?
11. A carga a ser içada está disposta organizadamente?
12. Para cargas assimétricas, foi identificado o centro de gravidade para assegurar o equilíbrio da mesma?
13. Os cantos vivos estão protegidos?
14. Na ponte está o manual de segurança e operação para consulta?
15. É realizada inspeção pré-operacional no equipamento?
16. Os limitadores de fim de curso estão em perfeito estado de funcionamento?
17. Durante o içamento/movimentação da carga, não há pessoas abaixo da mesma?
18. Há objetos estranhos sobre a ponte?
19. Os controle estão em neutro e a chave geral está desligada?
20. Há presença de pessoas estranhas na cabine ou em qualquer parte da ponte?
21. O freio da ponte está em pefeito estado de funcionamento?
22. O equipamento apresenta algum tipo de anormalidade (desgate dos trilhos, ruídos anormais, vazamentos etc)?
23. As manetes da cabine de comando estão em perfeito estado de conservação?
24. Os comando da ponte estão funcionamento corretamente?
25. Os botões de comando da botoeira estão em perfeito funcionamento?
26. As vigas estão em pefeito estado de conservação (trincas/quebradas)?

27. As partes elétricas do equipamento estão em perfeito estado de conservação (fios, botoeira, cabo da botoeira, motores elétricos,
freios)?
Guincho ou moitão
Carro ou trolley
Vigas de rolamento
Ponte
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Ponte rolante Rev.00 53

710739394.xls, Ponte rolante Rev.00 54

N°
Tubulações pressurizadas
ATIVIDADE LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1. As cores das tubulações atendem ao disposto na NBR 6493, sendo:
1.1. - Cor alaranjado-segurança - produtos químicos não gasosos;
1.2. - Cor amarelo -segurança - gases não liquefeitos;
1.3. - Cor azul-segurança - ar comprimido;
1.4. - Cor branca - vapor;
1.5 - Cor cinza-claro - vácuo;
1.6. - Cor cinza-escuro - eletroduto;
1.7. - Cor de alumínio - gases liquefeitos, inflamáveis e combustíveis de baixa viscosidade (por exemplo: óleo diesel, gasolina, querosene, óleo lubrificante,
solventes);
1.8. - Cor marrom-sinalização - materiais fragmentados (minérios), petróleo bruto;
1.9. - Cor preta - inflamáveis e combustíveis de alta viscosidade (por exemlo: óleo combustível, asfasto, alcatrão, piche);
1.10. - Cor verde-emblema - água, exceto a destinada a combater incêndio;
1.11. - Cor vermelho-segurança - água e outras substâncias destinadas a combater incêndio;
2. As faixas de identificação das tubulações possuem a largura de 40 cm?
3. A faixa de identificação, quando usada, é dividida em três seções tais que haja relação de 2:1 (dois por um) entre a extensão da
seção média, destinada à cor básica, e a das seções externas, destinadas às cores adicionais?
4. As indicações relativas à pressão são dadas na unidade Pascal (Pa), do sistema internacional de unidades (SI)?
5. As disposição das faixas de identificação é tal que torne possível a identificação da tubulação, sem, para isso, ser necessário ao
observador percorrê-la?
6. A tubulação de água potável é diferenciada de forma inconfundível, com a letra P, em branco, sobre a pintura de identificação em
verde-emblema, colocada quantas vezes forem necessárias?
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Tubulações pressurizadas Rev.00 55

N°
Balancim
ATIVIDADE LOCAL
PARTICIPANTE I ASS.
ITENS Ok Ñ Ok N/A
1- O balancim é de boa qualidade e encontra-se em bom estado de conservação?
2-O balancim tem dispositivo de segurança apropriados ao tipo de trabalho a ser executado?
3- Os dispositivos de suspensão devem ser inspecionados antes do início dos serviços, por pessoa qualificada.
4- Os cabos de sustentação foram inspecionados?
5- O balancim tem placa de identificação em local visivel,onde conste a carga máxima de trabalho permitida?
6- A instalação do balancim deve ser feita por trabalhador qualificado sob supervisão e responsabilidade técnica de profissional legalmente habilitado.
7- Os cabos de suspensão devem trabalhar na vertical e o estrado na horizontal .
8- Os dispositivos de suspensão devem ser verificados diariamente pelos usuários e pelo responsável pela obra ,antes de iniciados os trabalhos.
9- Os usuários e o responsável pela verificação deverão receber treinamento e manual de procedimentos para a rotina de verificação diária.
10- Os cabos de alimentação de dupla isolação.
11- Existe dispositivo mecânico de emergência que acionará automaticamente em caso de pane elétrica?
12- Existe dispositivos que impeça sua movimentação,quando sua inclinação for superior a 15° (quinze graus) devendo permanecer nivelado no ponto de trabalho
13- As pessoas que trabalham em balancim a mais de 2,00 metros do solo devem estar com cinto de segurança,com sistema de trava-quedas.
14- O cinto de segurança deve ser atracado a um cabo de segurança com sua extremidade superior fixada na construção,independente da estrutura do balancim.
15- Existe no guincho de elevação dispositivos que impeçam o retrocesso do tambor.
16- Existe no guincho de elevação uma segunda trava de segurança.
17- O equipamento deve ser desligado e protegido quando fora de serviço.
FORNECEDOR
Nome: Ass:
Nome: Ass:
OBS.
710739394.xls, Balancim Rev.00 56

Check-Lists - Blitz (Rev.01)

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Formulário - Inspeção de Segurança Impresso em: 12/06/2023, 18:05:04

Área: Atividade: Horário: Data:

________ : ________ ____ / ____ /_______

LÍDER (GER. SSMAC/ GER. OBRAS/ SAMARCO) ASS.

PARTICIPANTE III ASS.

OBSERVADOR (POTS) ASS.

2. Foi elaborada APT/PTP para atividades de comissionamento?

4. As áreas em comissionamento são devidamente isoladas (tela amarela) e sinalizadas?

5. Os equipamentos em comissionamento estão devidamento bloqueados? Os equipamentos em comissionamento devem estar

7. Os equipamentos em comissionamento estão devidamento etiquetados?

8. Os pontos (pontos de energia e fluxo de materiais) estão identificados?

10. As etiquetas de bloqueio estão claramento legíveis?

11. Só existe uma etiqueta, associada a um cadeado?

16. Foi realizada a drenagem total das linhas e tubulações?

18. Os documentos referentes aos bloqueios são arquivados, no minimo semanalmente?

15. Para as atividades em alta tensão, os empregados são devidamento treinados?

710739394.xls, Comissionamento Rev.00 2

710739394.xls, Comissionamento Rev.00 3

PLACA DO VEÍCULO MODELO

ANO DO VEÍCULO LOCAL DE CIRCULAÇÃO (MOMENTO DA PARADA)

PARTICIPANTE III ASS.

OBSERVADOR (POTS) ASS.

710739394.xls, Check list Pré-Operacional Rev.00 4

1. Está sendo utilizado cinto de segurança para trabalho em altura?

710739394.xls, Cintos de Segurança Rev.00 5

BLITZ PREVENCIONISTA SALAS ELÉTRICAS

2. Existe PTP para as atividades em sala elétrica?

3. O responsável da sala elétrica (Samarco) assinou a PTP?

4. Os executantes são autorizados, treinados e habilitados para a atividade?

7. Existem sinalizações proibindo o acesso de pessoas não autorizadas às SE?

8. As portas da SE permanecem trancadas?

9. O dimensionamento dos extintores de incêndio atendem a legislação?

12. As portas de saída de emergência abrem para o lado de fora?

14. Todos os dispositivos de desligametno e manobra estão identificados e possuem sinalização?

15. Existem proteções contra descargas atmosféricas?

16. As ferramentas manuais são eletricamente isoladas?

19. O dispositivos de comando são bloqueados e sinalizados? É utilizado a trava de segurança?

23. A localização de saída de emergência é adequada?

25. Possui iluminação de emergência?

26. As lâmpadas possuem proteção antiexplosão?

27. O controle de acesso à SE é eficaz?

710739394.xls, Salas elétricas Rev.00 6

1. Verificação dos itens do cabo

710739394.xls, Cabos Rev.00 7

PARTICIPANTE III ASS.

OBSERVADOR (POTS) ASS.

710739394.xls, APR Rev.00 8

PARTICIPANTE III ASS.

OBSERVADOR (POTS) ASS.

1.A PTP está no seu prazo de validade?

14. A avaliação dos itens de içamentos contidas na APR estão corretos?

710739394.xls, PTP Rev.00 9

710739394.xls, EPI Rev.00 10

PARTICIPANTE III ASS.

OBSERVADOR (POTS) ASS.

710739394.xls, Ferr. Man. Rev.00 11

PARTICIPANTE III ASS.

OBSERVADOR (POTS) ASS.

710739394.xls, Ferr. Port. Rev.00 12

PARTICIPANTE III ASS.

OBSERVADOR (POTS) ASS.

1. As sinalizações estão desobstruídas?

710739394.xls, Sin. & Isol. Rev.00 13

__ : / /_