09/03/2016

Exames Laboratoriais
Uma visão Clínica Funcional

Março/2016
Fabiana Belini
Nutricionista Clínica e Funcional
Pós graduada em Nutrição Clínica e Funcional VP Consultoria
Pós graduanda em Fitoterapia Funcionam VP Consultoria
Membro do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional
Membro do IFM

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O que são exames laboratoriais?

É o conjunto de exames, pedidos pelo profissional de saúde, realizados em
laboratório, e que tem como objetivo confirmar ou ajudar a fazer o diagnóstico
de alguma patologia ou condição fisiológica.

Legislação para o Nutricionista

Lei nº 8.234/1991:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/1989_1994/L8234.htm

Resolução CFN nº 304/2003:

http://www.cfn.org.br/novosite/pdf/res/2000_2004/res304.pdf

Ato CRN-4 nº 78/2005: (Protocolo mínimo)

http://www.crn4.org.br/cms/upl/arqs/ato_crn-4_no_78_de_2005.pdf

Relação de Exames Laboratoriais:

Anexo II da RN/ANS nº 211/2010, alterada pela nº 262/2011: Diretrizes de
Utilização.http://www.ans.gov.br/images/stories/Legislacao/rolprocedimentos/anexoii_rn262_i
ntegra_rn211.pdf.

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Resolução CFN nº 306/2003

• Art. 1º. Compete ao nutricionista a solicitação de exames

laboratoriais necessários à:

–Avaliação

–Prescrição

–Evolução nutricional do cliente-paciente

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Resolução CFN nº 306/2003

•Art.2º.(cont.)

I -considerar o cliente-paciente globalmente... condições

clínicas... sócio -econômicas.... assistência integrada
junto à equipe multiprofissional.

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E o plano de saúde?
A Justiça Federal julgou procedente o pedido do CFN feito na Ação Civil
Pública, para que a ANS atualize o Rolde Procedimentos e Eventos em
Saúde, afim de que conste que o nutricionista pode solicitar exames
laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico, com a
consequente cobertura de pagamento pelos planos de saúde. Essa decisão
assegura que todas as operadoras de plano de saúde devem cobrir os
exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico
prescrito por nutricionistas. Essa decisão ainda está pendente do
julgamento final. (Conselho Federal de Nutricionistas-CFN)

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PADRÃO OURO

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PADRÃO OURO

“Tem por objetivo fornecer um diagnóstico definitivo de

uma condição. Contudo, nem sempre é viável ou
possível”

(Perera, 2010)
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Qual a importância da avaliação laboratorial?

Pode auxiliar a.....

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1. Saber o que há dentro do organismo do paciente

2. Compreender distúrbios de sua origem, bioquímica
2.1 antes da manifestação clínica
3. Grau de comprometimento
4. Conhecer os pontos fracos de cada um
5. Otimizar recursos = tempo

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Alterações
bioquímicas iniciais
sem sintomas
Alteração da função
celular
Manifestações
subclínicas Alt. Morfológicas e
funcionais
Estado precoce da
doença

Patologia
Falência ou morte

Bralley, J. A. Laboratory Evaluations in molecular Medicine, 2005.

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Quais são os componentes que afetam o estado

nutricional?

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1. Ingestão
2. Digestão
3. Absorção
4. Necessidade nutricional
5. Estado nutricional

Bralley, J. A. Laboratory Evaluations in molecular Medicine, 2005.

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Quando solicitar os exames?

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• Tempo (0)
• Avaliar o histórico
• Estudar as adaptações
• Somente o médico tem competência para fazer
diagnóstico clínico

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OBJETIVOS

• Detectar deficiência subclínica ou marginal

• Confirmar deficiências nutricionais
• Monitorar a adequação da estratégia
• Avaliar a função dos órgãos (diag. Médico)

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ENCAMINHAMENTO
Ao médico assistente,

Considerando os resultados dos exames laboratoriais realizados no

dia (29/08/12) que mostraram alteração da glicemia de jejum e
colesterol total, encaminho o(a) paciente Sr. ______ para vossa
avaliação.

Minha prescrição dietética está provisoriamente baseada no

resultado do exame, aguardo diagnóstico clínico para rever a
conduta.
Atenciosamente,

Fabiana Belini
Nutricionista Clínica CRN6 10639
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Título
Subtítulo

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Aging, Natural death, and the Compression of Morbity

James F. Fries, M. D.
New England Journal of Medicine, 1980; 303: 130-135. July 17,1980.

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É possível prever se viveremos muito ou se

morreremos logo?

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Existem biomarcadores capazes de identificar

ou prever longevidade?

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Bases da Avaliação Nutricional Funcional

• Hemograma: eritograma e leucograma

• Avaliação nutricional – vitaminas e minerais
• Perfil hepático
• Exame de urina
• Perfil antioxidante
• Perfil Cardiovascular
• Equilíbrio do Cálcio
• Perfil tireoidiano

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Alguns marcadores já investigados

1. Selênio 9. T4 livre 17. Homocisteína

2. Magnésio 10. Cortisol e 18. Ácido fólico

melatonina

3. Zinco 11. SDHEA 19. PCR

4. Cobre 12. SOD 20. Leucócitos
5. Vitamina D 13. Glutationa 21. Insulina
6. PTH 14. Gama GT 22. Glicemia
7. RDW 15. CT 23. Ac. Úrico
8. TSH 16. HDL 24. Chumbo

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Avaliações Laboratoriais

• Coleta: jejum 8 a 12h

• 12h a 14h para perfil lipídico
• Pela manhã, até às 10h
• Sono regular
• Sem atividade física prévia
• Maior influência da alimentação
• 2 a 3 dias antes da coleta (exames séricos)

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Valores de Referência e Variação Biológica

• Valores de referência
• Valores obtidos da população saudável (não doente)
• Valores propostos por grupos ou sociedades de “experts”
• Grupos de consenso (ex.: diretrizes brasileiras sobre
dislipidemias)
• Valores baseados no risco (limite de corte)
• Valores de glicemia <100mg/dL
• Comparação com dados prévios do paciente
• Diferença crítica (RCV)

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Hemograma

Série vermelha = eritograma

Série branca = leucograma

Série plaquetária = plaquetograma

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Conteúdo de uma hemácia

• Hemoglobina é o principal conteúdo da hemácia madura

• Reticulócito
• Hemácia jovem
• Contem mitocôndrias e núcleo, que são perdidos.

Hemoglobina é uma de inúmeras hemoproteínas

Burtis, CA. Ashwood ER, Aldrich JE. Tietz. Fundamentos de Química Clínica. Guanabara Koogan, 4ed.
09/03/2016 26 1998.

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Síntese inadequada do HEMO

Causa dano mitocondrial e dano oxidativo ao DNA, antes
de haver ANEMIA.

Jones, DS Textbook of Functional Medicine, 2005.

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• Deficiência de ferro causa queda na síntese do hemo

liberação de oxidantes e dano mitocondrial.
Walter, PW et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2002; 99: 2264-69.

• Deficiência de biotina.
J. Nutr, 137: 25-30, 2007.

• Deficiência de cobre.
J. Nutr, 137: 14-18, 2007.

• Deficiência de B5.
Proc Natl Acad Sci USA, 2006 Nov 21, 103 (47): 17589-94.

• Deficiência de zinco.
Proc Natl Acad Sci USA, 2002 Dec 24, 99 (26): 16770-5.

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Eritograma: Valores de referência para adultos

ÍNDICE HOMENS VALOR IDEAL MULHERES VALOR IDEAL

Eritrócitos 4,5 – 6 4,5-5,5

Hemoglobina 13 – 17 14-16 12 – 15,5 13,5 – 15,5

Hematócrito 39-52 42-48 36-47 39-45

VCM 80-98 88-92 80-98 88-92

HCM 27 – 33 27 – 33

RDW 11,5 -15% 11,5-13 11,5 -15% 11,5-13

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Nota: Todo os valores de “referência” indicados nos

slides servem apenas como exemplo.
Na avaliação laboratorial de cada paciente, devem ser
considerados os métodos utilizados em cada
laboratório.

Os valores indicados como “ideal” são apenas

referências criadas e interpretadas pelo Prof. Gabriel de
Carvalho, autor dos valores de referências ideias desta
obra, com o objetivo de auxiliar na interpretação de
exames, maximizando a saúde e prevenindo doenças.

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Anemia

• O diagnóstico, segundo a OMS, se dá quando:

ÍNDICE HOMENS MULHERES

Hemoglobina <13 <12

(g/dL)

Hematócrito <39 <36

(%)

Eritrócitos <4,4 <3,9

(mm/mm3)

Para crianças, 7 aos 60 meses (e gestantes) Hb <11 g/dL.

Szarfarc SC. Diagnostico de deficiência de ferro na infância. Rev. Saúde Pública vol. 19, n. 3, São Paulo,311985.
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Poliglobulia ou Policitemia
O oposto a anemia...

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ÍNDICE HOMENS MULHERES

Hemoglobina >18 >17

(g/dL)

Hematócrito >54 >51

(%)

Eritrócitos >6 >5,7

(mm/mm3)

Causas: hipóxia, cigarro, altitudes, neoplasias, uso de eritropoetina

Beall 09/03/2016
C M, Reichsman AB. Hemoglobin levels in a Himalayan high altitude populations. Am. J Phys Antr,331984.

Por quê??

• “O hematócrito, a concentração de fibrinogênio e a

viscosidade do sangue total e do plasma estão diretamente
relacionados aos riscos de cardiopatias”.

• “Sabe-se que todos eles aumentam com a desidratação”

Rev. CardioNews,
09/03/2016 n 45. pg, 15 – AM J. Epidemiol 2002, 155: 827 -833. 34

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EM ANIMAIS PRIMATAS OU NÃO, NOS BANTU DA ÁFRICA DO SUL,

ETÍOPES E ABORÍGENES...

... Não há diferença de hemoglobina e eritrócitos entre

machos e fêmeas

“Em mulheres repletas de ferro, o percentil 50 da

hemoglobina foi 13,6g/dL com ferritina 42 mcg/L”
(semelhante ao ponto mínimo para homens)

Critical Reviews in Oncology/Hematology 73 (2001) 1-9

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Prevalências, Classificação, Causas,

Sinais e Sintomas
ANEMIA

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PREVALÊNCIA

• 20 a 30% população mundial

• Crianças
• Mulheres em idade reprodutiva
• Gestantes
• Varia com:
• Região
• Condição sócio-econômica

Rev. Bras Hemato Hemoter, 2011; 33(2): 158-163

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PREVALÊNCIA
ALGUNS DADOS NO BRASIL
• 56% até 1 ano de idade – atendida no SUS.
• 75% crianças atendidas em centros de atendimentos
diurnos
• 59,1 % - 6 a 23 meses de idade em clínicas públicas no
Estado de SP
• 50%- crianças em idade escolar
• 67,6% - 6 – 24 meses
• 30% - gestantes

Rev. Bras Hemato Hemoter, 2011; 33(2): 158-163

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CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS

Carenciais Microcítica Fe, Zn, Cu, B2, etc.
Macrocítica B12, ácido fólico
Não hemolíticas Aplásica Tóxica Benzeno, inseticidas,
Hemorrágica Aguda ou Crônica
IRC Crônica Falta eritropoietina
Hemolíticas Extrínseca Anticorpos Reação transfusional
D. Hemolítica RN
Auto-anticorpos Drogas
Idiopáticas
Secundárias a
infecções e
neoplasias
Intrínseca Hemoglobinopatias
Enzimáticas
Membrana
Burtis, CA. Ashwood ER, Aldrich JE. Tietz. Fundamentos de Química Clínica. Guanabara Koogan, 4ed.
09/03/2016 39 1998.

CAUSAS DAS ANEMIAS

FATORES NUTRICIONAIS
• Recém-nascidos: prematuros, gêmeos, baixo depósitos na
mãe, perdas sanguíneas no parto.
• Lactentes: uso do leite de vaca
• Homem adulto: Vegetarianismo, sangramentos crônicos,
GI, hipo/acloridria.
• Mulher: hipermenorréia, gestação, restrição dietética
• Idosos: inapetência, problemas dentários
• Parasitoses: Giárdia, Ancilostomídeos, Tênias, Trichuris
Crompton, D W T., Nesheim, M C. Nutritional Impact of intestinal helminthiasis during the human life cycle.
Am.09/03/2016
Ver Nutr, 2002. 22:35 -59. 40

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SINAIS E SINTOMAS
ANEMIA
8. Coiloniquia
1. Fadiga, Fraqueza
9. Retardo no
2. Tontura, cefaleia
desenvolvimento
3. Sonolência
estatura e mental
4. Dispnéia aos esforços
10. Desmaio
5. Palidez nas mucosas,
11. Alterações
unhas, olhos, pele
circulatórias
6. Perversão do apetite
12. Taquicardia
- parorexia
13. Hipotensão postural
7. Atrofia papilar
14. Insuficiência
cardíaca

Burtis, CA. Ashwood ER, Aldrich JE. Tietz. Fundamentos de Química Clínica. Guanabara Koogan, 4ed.
09/03/2016 41 1998.

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SENSIBILIDADE DOS MARCADORES BIOQUÍMICOS

PARA AVALIAÇÃO DO FERRO

 Ferritina
 Saturação de transferrina
 Transferrina livre
 Hematócrito e Hemoglobina
 VCM, HCM, CHCM

Burtis, CA. Ashwood ER, Aldrich JE. Tietz. Fundamentos de Química Clínica. Guanabara Koogan, 4ed.
09/03/2016 43 1998.

Diagnóstico: Primeiro estágio de depleção de ferro

• Ferritina reduzida

Diagnóstico: Segundo estágio de depleção de ferro

• Zincoprotoporfirina (ZPP) 
• Saturação de transferrina 
• Hb normal em 95% casos

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Diagnóstico: Terceiro estágio

“anemia ferropênica ou ferropriva”

• Transferrina livre 
• Hemoglobina 
• Hipocromia ( HCM)
• Microcitose ( VCM)
• RDW: nl ou 
• Reticulócitos: nl ou 

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Diferenciando
Ferropenia e Talassemia

VCM  
CHCM  
RDW nl ou 

Ferro sérico  
Ferritina  
Transferrina livre  

Eletroforese de Hb Nl alterada

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Homem, 33 anos, IMC 31,9 (93,3kg)

QP: dislipidemias, educação alimentar, alto

consumo de carnes vermelhas

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Resultado Resultado V.R/ideal

(10/03) (12/03)
Eritrócitos 5,07 4,92
Hemoglobina 15,4 14,5 14-15,5
Hematócrito 46,9 46,5 41-48
VCM 92,5 93,9 88-92
HCM 30,4 29,5 28-32
CHCM 32,8 31,4
Leucócitos 5700 5400 <6500
Neutrófilos 52 59 45-55%
Linfócitos 40 35 25-35%
Monócitos 7 5
Eosinófilos 1 1 <1%
Basófilos 0 0 <0,5%
Plaquetas 243 mil

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Resultado Resultado V.R/ideal

(10/03) (12/03)
PH 5,0 6,0 5-8
Densidade 1030 1020 1005-1030
Colesterol total 252 202 <200
HDL 38 38 >45
LDL 130 86 <130
Triglicerídeos 420 387 <150
Fibrinogênio 317 331 <6500
PCR 1,3 <1,0
Ferro 126 122
Ferritina 911 965 <150
Zinco - 6,7 >6,5
Selênio - 66 >120

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FERRITINA

• Utilidade:
• Rastrear a deficiência / sobrecarga de ferro
• Estimar as reservas de ferro
• Valor de Referência:
Recém nascido 25 a 200
1 mês 200 a 600
2 a 5 meses 50 a 200
6m a 15 anos 10 a 140
Mulheres 10 a 100 (ideal 50 a 150)
Menopausa 10 a 280 (ideal 50 a 150)
Homens 29 a 300 (ideal 50 a 150)

Motta, T. V. Bioquímica clinica dos princípios e interpretações.

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 09/03/2016

FERRITINA
Níveis reduzidos = deficiência crônica de ferro

• Níveis elevados
• Excesso de ferro
• Infecções, traumatismos, inflamações (fase aguda)
• Pacientes transfundidos
• Neoplasias: leucemias, linfomas, carcinomas de mama, pulmão, fígado,
cólon e próstata
• Anemias hemolíticas e megaloblásticas
• Lesões hepáticas (alcoolicas, virais, tóxicas, hemocromatose)
• Artrite reumatoide, doenças renais

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FERRITINA
• Níveis elevados
• “níveis elevados de ferritina estão associados com risco aumentado
de DAC”
• “Muitos estudos epidemiológicos, mas não todos, associam níveis de
ferritina a IAM e DAC”

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 09/03/2016

Para confirmar a sobrecarga de ferro

Além da ferritina elevada...

•  Saturação de transferrina
• Transferrina livre 
• Transferrina sérica 
• Ferro sérico 

Burtis, CA. Ashwood ER, Aldrich JE. Tietz. Fundamentos de Química Clínica. Guanabara Koogan, 4ed. 1998.
J. Am. Acad. Dermatol. 2006, 54: 824-44.
09/03/2016 55

Outros nutrientes envolvidos

Que devem ser levados em consideração em caso de
suplementação completa para tratamento de anemia

• Ácido lipóico
• Piridoxina
• Biotina
• Ácido pantotênico
• Riboflavina
• Retinol
• Zinco
• Cobre
• Ácido ascórbico

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 09/03/2016

RIBOFLAVINA
Vitamina B2

• Correlacionada ao nível de Hg.

• Participa da absorção do ferro, mobilização e
armazenamento
• Ferritina  transferrina
• Síntese do piridoxal 5-Fosfato
• Essencial na enzima ALA sintase (mitocôndria)
• Diagnóstico
• Atividade de glutationa redutase eritrocitária reduzida

Eur J Clin Nutr 2008, March 62(3): 365-72, 2007, Feb, 28.
Lord, R. S. Bralley, J. A. Laboratory Evalutions in Functional and Integrative Medicine, 2nd Ed 2008. 57
09/03/2016

VITAMINA C
Ácido ascórbico

• Absorção do ferro não-hemo

• Provoca a saída do ferro do interior da ferritina, deixando-o
livre
• Assim, sua deficiência reduz o ferro sérico
• Diagnóstico
• Ácido ascórbico plasmático
• Ácido ascórbico leucocitário
• Ácido ascórbico urinário pós sobrecarga de 500mg vo.

Lord, R. S. Bralley, J. A. Laboratory Evalutions in Functional and Integrative Medicine, 2nd Ed 2008. 58
09/03/2016

29
 09/03/2016

RETINOL

• Mobilização dos locais de armazenamento

• Ferritina  transferrina
• Retinol sérico positivamente associado com níveis de Hg,
Ht, Sat. Trans. e ferro
• Diagnóstico
• RBP
• Retinol sérico

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COBRE

• Ceruloplasmina: oxida Fe++  Fe+++

• Mobilização dos armazenamentos
• Ferritina  transferrina
• Diagnóstico
• Cobre sérico
• Cobre eritrocitário
• Ceruloplasmina

Lord, R. S. Bralley, J. A. Laboratory Evalutions in Functional and Integrative Medicine, 2nd Ed 2008. 60
09/03/2016

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 09/03/2016

PIRIDOXAL – 5 - FOSFATO
• Coenzima da ALA sintase
• 1ª enzima na síntese do Hemo
• Diagnóstico
• Piridoxina (piridoxal – 5 fosfato) plasmático

ZINCO
• Cofator da ALA desidratase
• 2ª enzima na síntese do Hemo
• Deficiência de Zn pode inibir a síntese do hemo
• Enzima muito sensível ao chumbo
• Diagnóstico
• Zn plasmático ou sanguíneo ou eritrocitário

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A síntese do hemo requer

muitas vitaminas:
 B6, riboflavina, biotina,
ácido pantotênico, ácido
lipóico.
E minerais
- Zinco, Ferro e Cobre

09/03/2016 62

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 09/03/2016

Onde estão essas vitaminas e minerais tão

necessários?

09/03/2016 63

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 09/03/2016

Metais Tóxicos e Hemo

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CHUMBO, GÁLIO, COBRE, CÁDMIO,

MERCÚRIO E ALUMÍNIO
• Competem com transportadores de ferro
•  pool celular de ferro
• Ligam-se a proteínas
• Altera a via biossintética do hemo
• Expressão gênica
• Atividade enzimática
•  incorporação do ferro na protoporfirina IX

Causa danos mesmo em baixas doses

Journal of Environmental Pathology, Toxicology, and Oncology, 29(2):137–158 (2010)

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CHUMBO

• ALA desidratase
• 2ª enzima na síntese do Hemo – Zn é estrutural
• Marcador sensível de intoxicação por chumbo.
• Tem sua atividade reduzida com chumbo sérico ≥3mcg/dL
• V.R. <10 ou 20 mcg/dL
• Chumbo causa anemia microcítica (VCM) e hipocrômica
(HCM), inibe algumas enzimas envolvidas na síntese do
Hemo.

Patrick, L. Altern Med Rev 2006;11(1):2-22

Lord, R.S., Bralley J.A. Laboratory Evaluations in Functional and Integrative Medicine. 2nd Ed. 2008
Journal of Environmental Pathology, Toxicology, and Oncology, 29(2):137–158 (2010)
09/03/2016 67

SÍNTESE DO HEMO

• Os agentes antioxidantes nas células tem um grande campo

de “ação”, principalmente nas membranas devido os
grupos SH (tióis).
• Os RL acabam desnaturando as membranas  oxidação
intracelular  lesão de citoplasma.
• Quando os metais são complexados com cisteína e GSH,
sua capacidade de alterar o metabolismo do hemo é

Maines, MD, Kappas, A. Metals as regulators of heme synthesis. Scinence, vol 198, pg 1215, 23 dec, 1977.
09/03/2016 68

34
 09/03/2016

Quais os valores ideais de metais para avaliação do

exame laboratorial?

09/03/2016 69

V. R. sangue Ideal V. R. urina Ideal

Alumínio <6 mcg/L <2 <32 mcg/L <10

Chumbo <20 mcg/L <3 <50 mcg/g <5

creat

Mercurio <5 mcg/L <1 <5 mcg/g <1

creat

Cádmio <2 mcg/L <0,5 <2 mcg/g <0,5

creat

Níquel e
Arsênio

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35
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Pesquisa Laboratorial Básica

09/03/2016 71

• Hemograma
• Ferritina
• Zinco sanguíneo / eritrocitário
• Cobre sanguíneo / eritrocitário
• Chumbo
• Sangue, urina, cabelo
• ALA-Desidratase eritrocitária (marcador mais sensível),
correlaciona-se com Pb Sérico até a 3mcg/dL.
• Mercúrio
• Sangue, urina, cabelo
• Cádmio
• Sangue, urina, cabelo
• Níquel, Arsênico

09/03/2016 72

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MAIS COMPLETA...

• RBP
• Retinol sérico
• Vitamina C sérica
• Piridoxina sérica
• Saturação de transferrina
• Transferrina livre

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Anemias Megaloblásticas

Por deficiência de ácido fólico e/ou Vit. B12

09/03/2016 74

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Deficiência subclínica de Cobalamina

• Em idosos 5-15%
• Anemia perniciosa 1,9%
• E a macrocitose?

“É irrelevante no diagnóstico da DSC, é inespecífica”

Am09/03/2016
J. Clini Nutr, 2011 Jul, 94 (1): 348S-358S 75

Ação do Folato

• Biossíntese de purinas e piramidinas – DNA e RNA

• Doador de Carbono para a biossíntese do Hemo
• Suplementação de Fe+folato = + eficiente
Ação da Cobalamina
• Participa do ciclo de formação / utilização do folato
THF  MTHF
Resultado
• Defeitos na síntese do DNA = maturação anormal dos
eritrócitos, leucócitos e plaquetas.

Am09/03/2016
J. Clini Nutr, 2011 Jul, 94 (1): 348S-358S 76

38

Fontes Nutricionais
ÁCIDO FÓLICO
- Vegetais folhosos frescos,
espinafre, brócolis, ervilha,
couve, alface, repolho.
- Algumas frutas frescas
(laranja, abacate, tâmaras)
- Avelãs, pecã, farelo de
arroz, feijões, lentilhas.
- Depósitos 3-4 meses
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ABSORÇÃO
ÁCIDO FÓLICO
- Primeiras porções do ID
- Depende de enzimas, Zn,
bile e mucosa da borda em
escova.
- Cuidado: parasitas –
giárida e ancilostomídeos
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09/03/2016
B12
- Fígado bovino
- Carnes (bovina, cabra,
ovelha, porco, frango 10x
menos que o gado)
- Ostras, moluscos
- Ovos, laticínios, queijos
- Depósitos: 2 a 4 anos.
77
B12
- Absorção: íleo
- Dependente de HCL,
pepsina, FI.
- Cuidado: giardose,
ascaridose, ancilostomídeos,
tênias.
78
39
 09/03/2016

Causas da Deficiência de Folato

• Baixa ingestão de alimentos crus

• Fortificação de farinhas
• Crianças 1 a 3 anos: maior necessidade
• Gestantes: o crescimento fetal consome ácido fólico
materno.
• Alcoolistas: baixa ingestão, álcool age como antagonista no
metabolismo.
• Cirurgias bariátricas.

09/03/2016 79

Causas da Deficiência de Folato

• Má absorção: doença celíaca, resseção jejunal, Doença de

Chron, colite.
• Medicamentos:
• Corticóides, AINES
• Quimioterápicos
• Anticonvulsivantes
• ACO, TRH
• Omeprazol (redução do HCL), reduz absorção
• Antibióticos

09/03/2016 80

40
 09/03/2016

Sinais da Deficiência de Folato

• Precoces:
• Insônia, esquecimentos, irritabilidade
• Tardios
• Danos vasculares,
• Câncer colorretal, lesões a mucosa
• Anemia megaloblástica
• Depressão
• Gestantes: abortos espontâneos, sangramentos, pré
eclâmpsia.

09/03/2016 81

Causas da Deficiência de B12

• Vegetarianos – veganos ou baixo consumo
• Alterações gástricas
• Gastrite crônica: ↓HCL induzida por medicamento
• Gastrite atrófica: ↓ fator intrínseco – 1 a 2% idosos
• Gastrectomizados - tumores
• Infecções por H. pylori
• Má absorção
• Ressecção intestinal, D. de Crhon, colite, pancreatite.
• Aumento do pH íleo
• Desfaz o complexo FI – B12

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 09/03/2016

Causas da Deficiência de B12

• Alcoolistas, hepatopatas
• Mulheres idosas, doenças da tireóide, doenças auto imunes
• Verminoses: giárdia, ancilostomídeos, áscaris e tênia
• Medicamentos:
• Biguanidas (DM), fenitoínas
• Tetraciclinas, neomicinas, omeprazol e outros redutores de acidez
gástrica
• KCL, antidepressivos tricíclicos
• ACO

09/03/2016 83

Sinais da Deficiência de B12

• Glossite
• Dormência e falta de sensibilidade nas extremidades
• Alterações mentais – cognitivas
• Depressão, sonolência, alucinações

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Diagnóstico Nutricional

• Ácido fólico sérico – VR 3 a 17 ng/mL

Ideal >10ng/mL
• Vitamina B12 – VR.: 270 a 970 pg/mL
Ideal >500pg/mL
• Outros exames auxiliares:
• VCM (VR: 80 a 98) (suspeita se >94)
• Homocisteína (VR.: 5 a 15 mmol) (ideal: 5 a 9)

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Algumas evidências

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Folato sérico

• ↓ folato sérico =  risco de morte por CA próstata

(<4,5ng/mL) e mama (<6,0ng/mL)
• Referência usual: 3 a 17 ng/mL

• “Indivíduos no terço inferior e médio apresentaram risco

muito superior de demência que aqueles no terço
superior (p < 0.0001; ORs = 5.40 e 6.56)”
• 3 a 7,66 / 7,66 a 12,666 / 12,66 a 17;

Rossi E, et al. Folate levels and cancer morbidity and mortality: prospective cohort study from Busselton,
Western Australia. Ann Epidemiol. 2006 Mar;16(3):206-12. Epub 2005 Dec 15.
Tettamanti M, et al. Low folate and the risk of cognitive and functional deficits in the very old: the Monzino 80-plus study. J Am Coll Nutr. 2006 Dec;25(6):502-8.
09/03/2016 87

Cobalamina (B12)

“Cobalamina estava baixa em pacientes que tiveram IAM

quando comparado aos controles”.

Angeline T, Jeyaraj N, Tsongalis GJ. MTHFR Gene polymorphisms, Bvitamins and hyperhomocystinemia in young and middle-aged
acute myocardial infarction patients. Exp Mol Pathol. 2007 Mar 1; [Epub ahead
of print].

09/03/2016 88

44
 09/03/2016

“A. F., ortoréxica, deseja “equilibrar os minerais,

ovovegetariana, cefaleia e teve depressão”
05/12/2014 08/03/2015 V.R.
Homocistéina 11,3 6,5 <9mM/L
Ácido fólico 18,4 19,2 3-17,5
Vitamina B12 229,3 614,6 270-970
Zn (sg) 4,4 4,8 5,5-7,5
Cobre 100 120 70-150
Manganês 16,8 28 12-20
Ca total 8,9 9,7
PTH 50 34,9 15-65

Orientação Nutricional: B6 (20mg)+ B12 200mcg + ac fólico (600mcg) + Zinco

(50mg) + Cobre (3,4mg) + Manganês (3,4mg)

09/03/2016 89

Metanálises

 5mM/L no total de homocisteína

 Risco de DCV
 Risco de doença trombótica
60% em homens e 80% em mulheres
BOUSHEY CJ. et al. JAMA, 274: 1049-1057, 1995 / D’ANGELO & SELHUB. Blood, 90:1-11, 1997
REFSUM H et al. Annu. Rev. Med., 49: 31-62, 1998.

09/03/2016 90

45
 09/03/2016

 Níveis plasmáticos de homocisteína

 Risco de defeitos de tubo neural , Alzheimer,

demência
↓ função congnitiva.

KIRKE PN et al. Q.J. Med. 86:703-8, 1993 / STEEGERS-THEUNISSEN RP et al., Am. J. Obster. Gynecol., 172: 1436, 1995
09/03/2016
RIGGS KM et al. Am. J. Clin. Nutr., 63: 306, 1996 / MACCADDON A et al. Int. J. Geriatr. Psychiatry, 13: 235, 1998 91

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Papel Central da Cisteína

HealthComm
09/03/2016Seminar Series. Nutritional Improvement of Health Outcomes: The Inflammatory Disorders. Jeffrey S. Bland, 1997 93

Ótimo nível de homocisteína

•<9 mm/l
• <8,8 mm/l
• 3,6 a 8,8 mm/l
• Mas cuidado com níveis muito baixos de
• Homocisteína (<4 ou <5)
– metionina = metilação
• Drenagem para síntese de substratos
• SAME, cisteína, GSH, taurina

09/03/2016 94

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 09/03/2016

Ótimo nível de B12

•604 foi melhor que 394 pg/ml
– > 400 pg/ml
- 3x risco defeitos do tubo neural nos filhos, vs. <250
• “B-12 no terço inferior da normalidade pode:
– não prever aporte celular adequado”
• V.R usual: 271 – 966
• Terço inf = 271 - 502 pg/ml

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Ótimo nível de Folato

•Eritrocitário:
• >400 mcg/l (>907 nmol/l)
• Sérico - V.R usual: 3 - 17,5 ng/ml
• >7 ng/ml ou (>15.9 nmol/l)
• >10,4 ng/ml (>23,6nmol/l)
• >12,66 ng/ml (>28,74nmol/l)

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 09/03/2016

Voltando a macrocitose, outros achados...

• Macroovalócitos
• Reticulócitos: nl ou ↓
• Leucócitos: ↓ com hipersegmentação
• Plaquetas: ↓ com macroplaquetas

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Volume Corpuscular Médio = VCM

•VR: 80-98 fl (fentolitros)
• Curiosidade: mili (10-3), micro(10-6), nano(10-9), pico(10-12),
fento(10-15) e ato(10-18)
• Normocitose 80 - 98 fl
• ideal – valores centrais
• Macrocitose > 98 fl
• anemias macrocíticas: deficiência grave de ac. fólico / B12
• Microcitose < 80 fl
• quando há prolongada/intensa queda na síntese adequada
•hemo (Fe, Cu, Zn, B2, B5, B6, Biotina, C, A, ac. lipóico)

09/03/2016 98

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 09/03/2016

Macrocitose
•Facilmente notada (visualmente) se o VCM > 110fl;
– Atenção: alcoolismo, gestação e idosos;

• Déficit de acido fólico ou vitamina B12;

• Considerações funcionais:
– “macrocitose” só ocorre quando a deficiência de B12 e/ou ácido fólico for
intensa;
• Suplemento de ácido fólico em quem tem déficit de B12, mascara a
deficiência;
• Insuficiência de B12 / folato DEVE ser suspeitada quando VCM > 94fl

09/03/2016 99

Índices Hematimétricos

• HCM
• Hemoglobina Corpuscular Média
• VR: 27 a 32 pg (picogramas)
• Em desuso – acompanha o VCM
• HCM elevado: em casos de macrocitose
• HCM reduzido: em casos de hipocromia

09/03/2016 100

50
 09/03/2016

Índices Hematimétricos

•CHCM
• Concentração de Hemoglobina Corpuscular
•Média (peso/volume - pg/fl ou %)
• VR: 31 a 35%.
• Valores > 36% - ocorrem na esferocitose
•(rara) = hipercromia
• Valores reduzidos: hipocromia – falta de
•hemoglobina na hemácia
09/03/2016 101

RDW – Índice de Anisocitose

•red cell distribution width
• desvio padrão (SD) e coeficiente de variação (CV)
• Indica a variação do volume das hemácias ao redor da média
•(VCM)
• Quando variação está alta, há anisocitose.
• Cálculo:
• RDW CV= (Desvio padrão do VCM ÷ VCM) × 100
• 11,5 a 14,5%
• RDW SD
• Ref. Feminino 36.4 – 46.3 fL
• Ref. masculino: 35.1 – 43.9 fL

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51
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Classificação das Anemias de acordo com

VCM e RDW

09/03/2016 103

RDW, marcadores inflamatórios e risco de morte

“Um DP no RDW (0.98%) foi associado ao risco maior de morte

por todas as causas de 23%”.

HR para morte CVD 1.22, morte câncer 1.28 e doença trato

respiratório inferior 1.32

Perlstein TS, Red blood cell distribution width and mortality risk in a community-based prospective cohort. Arch Intern
Med. 2009 Mar 23;169(6):588-94.
09/03/2016 104

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 09/03/2016

Mortalidade por todas as causas e RDW

• 2º quintil, HR 1.1
95% CI, 0.9-1.3
• 3º quintil, HR 1.2
95% CI, 1.0-1.4
• 4º quintil, HR 1.4
95% CI, 1.2-1.8
• 5º quintil, HR 2.1
95% CI,1.7-2.6

•Cada de 1% no RDW morte por todas as causas em 22%

HR, 1.22; 95% CI, 1.15-1.30; P.001

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Tratamento Convencional da Anemia

•Ferro: sulfato ferroso 150 a 200mg/dia
Reticulócitos se recuperam em 7 dias
Hb em 3 a 4 semanas
Uso por 2 a 3 meses, c/ acompanhamento laboratorial

• Interações nutricionais: usar com alimentos

ácidos e ricos em ascorbato para melhor absorção
e menos efeitos adversos
Suco de limão, laranja, acerola, couve;
• Reações adversas: náuseas, vômitos, constipação, diarréia

Perlstein TS, Red blood cell distribution width and mortality risk in a community-based prospective cohort. Arch Intern
Med. 2009 Mar 23;169(6):588-94.
09/03/2016 106

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 09/03/2016

Outras opções
•Fumarato ferroso
• Gluconato ferroso
• Citrato ferroso
• Ferro amoniacal
• Ferro proteíno-succinilato
• Ferro aminoácido quelado

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Possível tratamento...
1. Ferro quelado 1. 15 a 75mg – 2x ao dia
2. Zinco quelado 2. 10 a 20mg – 2x ao dia
3. Riboflavina 3. 5 a 15mg – 2x ao dia
4. Ácido fólico 4. 300 a 500mcg – 2x ao dia
5. Vitamina B12 5. 50 a 500mcg – 2x ao dia
6. Vitamina C 6. 100 a 350mg – 2x ao dia
7. Retinol 7. 1500 a 3000UI – 2x ao dia

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 09/03/2016

Possível tratamento...
1. Ferro quelado 1. 15 a 75mg – 2x ao dia
2. Zinco quelado 2. 10 a 20mg – 2x ao dia
3. Cobre quelado 3. 0,5 a 1,5mg – 2x ao dia
4. Tiamina 4. 5 a 15mg – 2x ao dia
5. Riboflavina 5. 5 a 15mg – 2x ao dia
6. Niacinamida 6. 10 a 30mg – 2x/dia
7. Pantotenato de Cálcio 7. 5 a 15mg – 2x/dia
8. Piridoxina 8. 5 a 10mg – 2x/dia
9. Biotina 9. 50 a 500mcg – 2x/dia
10. Ácido fólico 10. 300 a 500mcg – 2x ao dia
11. Vitamina B12 11. 50 a 500mcg – 2x ao dia
12. Vitamina C 12. 100 a 350mg – 2x ao dia
13. Retinol 13. 1500 a 3000UI – 2x ao dia

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Caso B12 muito baixa...

 Possibilidade de gastrite atrófica, giardose, auto-

anticorpos
 Metilcobalamina
 Cianocobalamina
 intramuscular (evitar, pelo risco de autoanticorpos)
ou subcutânea, para reduzir a dor

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B12 em alta dose – oral ou injetável?

“1000 a 2000mcg por dia via oral são tão eficientes

ou mais quanto a administração de mesma dose
intramuscular”

09/03/2016 111

Referências

1. Devlin, TM. Manual de Bioquímica com correlações clínicas. Tradução da 5a. Ed.
Americana. Editora Edagard Blücher, 2003.
2. OGA, Seizi. Fundamentos de Toxicologia. 2/e. São Paulo: Atheneu, 2003.
3. MIDIO, A.F. & MARTINS, D.I. Toxicologia de Alimentos. São Paulo: Editora Varela, 2000.
4. IFM Clinical Nutrition: A Functional Approach, 2004. 2nd ed.
5. Crompton, D.W.T., Nesheim, M.C. Nutritional Impact of Intestinal Helminthiasis During
the Human Life Cycle. Ann Rev Nutr, 2002. 22:35-59.
6. Bralley J.A. Laboratory Evaluations in Molecular Medicine. 2005.
7. Stabler SP, Allen RH. Vitamin B12 deficiency as a worldwide problem. Annu. Rev. Nutr.
2004. 24:299–326
8. Neves, R. M. Interações nutricionais na anemia ferropriva. Revista Nutrição Saúde e
Performance, Anuário Nutrição Clínica Funcional 2005. p32 – 38.
9. Cozzolino, S.M.F. Biodisponibilidade de Nutrientes, Manole, 2005

09/03/2016 112

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LEUCOGRAMA

09/03/2016 113

LEUCOGRAMA

 Indivíduos saudáveis: valores constantes e individuais;

 Fumo e obesidade  leucócitos
- fumo, média de 1000 acima
- fumante obeso 2000 acima
 Café em excesso  leucócitos
 O álcool em excesso causa leucopenia

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Leucocitose
Infecções Inflamação
Infecções virais
bacterianas aguda ou crônica

Leucopenia
Imunodepressão
Anemias Graves

Agentes mielotóxicos: benzeno, ínseticidas, metais tóxicos, anticonvulsivantes,

antiinflamatórios, antimaláricos, cloranfenicol, hepatite, mononucleose
infecciosa, CMV, dengue.

Rev Assoc Med Bras 2002; 48 (3):263-7

09/03/2016 115

NEUTROFILIA
• Inflamação
Estímulos • Trauma ou
necrose
patológicos • Infecção

Doenças infecciosas:

Varia conforme:
1. Agente etiológico
2. Extensão do processo infeccioso
3. Idade
4. Capacidade de liberação da medula óssea
5. Condições gerais de saúde
09/03/2016 116

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NEUTROFILIA

Pode ser causada por:

 Choro / pânico na hora da coleta
 Exercício físico antes da coleta

Infecção Aguda
 Aumenta com aumento de bastonetes (desvio à
esquerda)

Infecção Crônica
Aumenta, porém sem desvio à esquerda

09/03/2016 117

NEUTROPENIA

 Auto imune, associada a medicamentos ou infecções virais

agudas
 Queda natural dos neutrófilos no fim da manhã deve ser
descartada

<1600/mm3 em <500/mm3 é severa

brancos
<1200/mm3 em
negros

09/03/2016 118

59
 09/03/2016

LINFOCITOSE
i.e: elevação dos linfócitos – Causas:

Fase de cura das

infecções bacterianas
Infecções Virais:
agudas (leucócitos
mononucleose infecciosa,
totais já estão
caxumba, coqueluxe, sarampo,
normais)
catapora, toxoplasmose, HIV,
citomegalovirus (CMV), gripe,
herpes.

Linfócitos Atípicos = virócitos, presentes em todas estas infecções virais e em

hepatite viral e rubéola
09/03/2016 119

LINFOPENIA
< 1000/mm3

 Estresse (cortisol excessivo)

 Corticoterapias
 Radio e quimioterapia
 AIDS

09/03/2016 120

60
 09/03/2016

Observações Importantes

 Crianças:
 Neutropenia + Linfocitose  Ocorrência normal
 Órgãos linfoides nãos estão desenvolvidos
 Adultos:
 Leucocitose + Linfocitose  Virose?

09/03/2016 121

MONOCITOSE

Monócitos 1ª defesa

> 1000/mm3

 Segue a neutrofilia em processos inflamatórios infecciosos

agudos, porém é mais tardia e persiste na convalescência.

 Papel fundamental na doença cardiovascular: elevação

em cardiopatas.

09/03/2016 122

61
 09/03/2016

MONOCITOPENIA
< 100/mm3

- Na anemia aplástica e agranulocitose

- Infecções agudas, estresse, corticoterapia, e algumas
leucemias.

Harrison's principles of internal medicine.. New York: McGraw-Hill. 2005. pp. 356
09/03/2016 123

EOSINOFILIA
> 500/mm3

1) Parasitoses (helmintos, apenas)

- proporcional à infestação por ancilostoma, estrongilóides,
áscaris.
2) Nem todo parasita estimula alta eosinofilia.
3) Doenças alérgicas: asma, rinite alérgica, eczema,
urticária.
4) Alergias alimentares tardias (sem mastócitos, sem
IgE): > 1% (em geral, de 1 a 3%).

09/03/2016 124

62
 09/03/2016

BASOFILIA

• > 10¹º basófilos/mm³

• Alergias imediatas (com IgE), helmintíases e algumas
leucemias
• Contém grânulos com mediadores variados, ligados a reação
• de inflamação alérgica:
- Histamina, prostaglandinas, leucotrienos, Fator de
Agregação
- Plaquetária (PAF), enzimas, citocinas variadas.
Ravandi, F.; R. Hoffman (2005). "Chapter 17. Phagocytes". In A.V. Hoffbrand et al.. Postgraduate Haematology.
Boston:09/03/2016
Blackwell Publishing. pp. 296–298 125

PLAQUETOGRAMA

09/03/2016 126

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 09/03/2016

PLAQUETOPENIA
 Abaixo de 80.000 /mm³ - manifestações hemorrágicas

1. Uso excessivo das plaquetas

- Tromboses, hemorragias,
- Macroplaquetas: chegam a circulação pela produção
estar acelerada, devido a consumo excessivo

2. Destruição periférica
- Havendo esplenomegalia, por exemplo

3. Produção reduzida pela medula óssea

- Nas anemias graves, na megaloblástica inclusive

4. Púrpura trombocitopênica imune ou não imune

09/03/2016 127

TROMBOCITOSE = ELEVAÇÃO DAS PLAQUETAS

 Inflamação
 Pós cirurgias (pela inflamação gerada)
 Artrite Reumatóide
 Anemias ferropênica ou hemolítica
 hemorragias (elevação reativa)
 Pós-esplenectomia

V.R: 140.000 - 400.000 /mm³

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 09/03/2016

Mulher, 67 anos
Objetivo da consulta: “mais qualidade de vida e
prevenção”

HPP: Câncer de mama (2012), artrite

Exames: Junho/2014

09/03/2016 129

Resultado V.R.
Eritrócitos 3,91 4-5,5
Hemoglobina 13 12-15,5
Hematócrito 38,1 36-47
VCM 97,4 80-100
HCM 33,2 27-33
RDW 12,7 11,5-15
Leucócitos 4790 4-10mil
Neutrófilos 40,3 40-60%
Linfócitos 48,3 20-40%
Monócitos 9 2-10%
Eosinófilos 2,1 <4%
Basófilos 0,6 <1%
Plaquetas 246 140-400

09/03/2016 130

65
 09/03/2016

Resultado V.R.
Uréia 25 10-40
Creatinina 0,59 0,3-1,2
Zn (soro) 85 70-120
Cobre (soro) 120 70-150
Manganês (sg) 12 12-20
Selênio 65 45-150
Ferritina 123 10-300
Vitamina D 15,7 30-100ng/ml
Magnésio (soro) 1,8 1,6-2,5
Cálcio iônico 1,07 1,1-1,32 nmol/l
PTH intacto 57,9 15-65
Ca/ Cr urinária 0,25 <0,3

09/03/2016 131

Resultado V.R.
TSH 1,3 0,3-4,5
T4 livre 1,4 0,8-1,8
T3 livre 3,1 2,5-4
T3 reverso 0,25 0,1-0,35
Homocisteína 9 4-15
Ácido fólico 24,4 3-17
Vitamina B12 200-970
Chumbo sangue 4,5 <20mcg/dL

09/03/2016 132

66
 09/03/2016

Resultado V.R.
Gama GT 28 12-40
Cortisol 7,8 3-25
Glicose 83 70-100
Insulina 9,3 <25
HOMA IR 1,88 <1,2
Ác. Úrico 5,6 2-7
SDHEA 94 30-260

09/03/2016 133

Resultado V.R.
Colesterol total 230 <200
HDL 50 >45
CT/HDL 4,6
TG/HDL 2,54
Fibrinogênio 296 200-400
PCR 1,38 <1
1-3
>3mg/dL
APO A1 150 107-214
APOB 159 52-171
Rel APOA/APOB 1,06

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67
 09/03/2016

Reinterpretando os exames:

Uma visão Funcional

09/03/2016 135

Resultado Valor Ideal V.R.

Eritrócitos 3,91 4,5-5,5 4-5,5
Hemoglobina 13 13,5-15,5 12-15,5
Hematócrito 38,1 39-45 36-47
VCM 97,4 88-92 80-100
HCM 33,2 28-32 27-33
RDW 12,7 11,5-15
Leucócitos 4790 <6500 4-10mil
Neutrófilos 40,3 45-55% 40-60%
Linfócitos 48,3 25-35% 20-40%
Monócitos 9 2-10%
Eosinófilos 2,1 <1% <4%
Basófilos 0,6 <0,5% <1%
Plaquetas 246 140-400

09/03/2016 136

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 09/03/2016

Resultado V.R.
Uréia 25 10-40
Creatinina 0,59 0,3-1,2
Zn (soro) 85 70-120
Cobre (soro) 120 70-150
Manganês (sg) 12 12-20
Selênio 65 45-150
Ferritina 123 10-300
Vitamina D 15,7 30-100ng/ml
Magnésio (soro) 1,8 1,6-2,5
Cálcio iônico 1,07 1,1-1,32 nmol/l
PTH intacto 57,9 15-65
Ca/ Cr urinária 0,25 <0,3

09/03/2016 137

Resultado V.R.
TSH 1,3 0,3-4,5
T4 livre 1,4 0,8-1,8
T3 livre 3,1 2,5-4
T3 reverso 0,25 0,1-0,35
Homocisteína 9 4-15
Ácido fólico 24,4 3-17
Vitamina B12 200-970
Chumbo sangue 4,5 <20mcg/dL

09/03/2016 138

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 09/03/2016

Resultado V.R.
Gama GT 28 12-40
Cortisol 7,8 3-25
Glicose 83 70-100
Insulina 9,3 <25
HOMA IR 1,88 <1,2
Ác. Úrico 5,6 2-7
SDHEA 94 30-260

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Resultado V.R.
Colesterol total 230 <200
HDL 50 >45
CT/HDL 4,6
TG/HDL 2,54
Fibrinogênio 296 200-400
PCR 1,38 <1
1-3
>3mg/dL
APO A1 150 107-214
APOB 159 52-171
Rel APOA/APOB 1,06

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Obrigada!

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71