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Saúde Mental 2012;35:257-261 Autismo. História e classificações
Autismo. História e classificações
Jean Garrabé de Lara1
A história das ideias sobre o autismo passou por vários
períodos durante um século que refletem as discussões em
torno da nosografia dos transtornos classificados como
autistas e sua classificação nos sistemas utilizados
sucessivamente, especialmente aqueles publicados há 30
anos, o CID-10 e o DSM- III e IV, e naqueles em processo de
revisão para provável publicação em 2013 ou 2014.
Tentaremos demonstrar como chegamos à situação atual
marcada, é preciso reconhecê-lo, por uma certa confusão.
DE 1911 À SEGUNDA GUERRA
MUNDIAL: A ABORDAGEM CLÍNICA E
PSICOPATOLÓGICA DO AUTISMO
O termo autismo aparece pela primeira vez na monografia
Demência precoce ou Grupo de Esquizofrenia1escrito por
Eugen Bleuler (1857-1939) para oTratado de Psiquiatria dirigido
por Gustav Aschaffenburg (1866-1944) e publicado em Viena
em 1911.
Bleuler substitui a noção deDemência precoce, doença
que Emil Kraepelin (1856-1926) definiu com base numa
evolução progressiva para um estado terminal de
empobrecimento intelectual (Verblodung) por um grupo de
psicoses esquizofrênicas que tinham em comum, qualquer que
fosse a forma clínica sob a qual se manifestassem, um certo
número de mecanismos psicopatológicos, sendo os mais
característicosSpaltung(divisão) que dá nome ao grupo, bem
como sintomas fundamentais, especialmente autismo ou
autismo. Este termo, criado por Bleuler, tem etimologia grega
“autos”, que significa “eu” em oposição a “outro”. Segundo ele,
o autismo é caracterizado pelo recolhimento da vida mental do
sujeito para dentro de si mesmo, levando à constituição de um
mundo fechado e separado da realidade externa e à extrema
dificuldade ou impossibilidade de comunicação com os outros
que daí resulta. Ele escreveu em 1911: “uma lesão particular e
completamente característica é aquela que diz respeito à
relação da vida interior
1Membro do Comitê Internacional de SAÚDE MENTAL.
Correspondência: Prof. Jean Garrabé de Lara. 7, Place Pinel, 75013, Paris, França. E-mail: jean.garrabe@wanadoo.fr
Vol. 35, No. 3, maio-junho de 2012
Ensaio
com o mundo exterior. A vida interior adquire um predomínio
mórbido (autismo)... O autismo é análogo ao que Freud chama
de autoerotismo. Mas para Freud, o erotismo e a libido têm um
significado muito mais amplo do que para as outras escolas. O
autismo expressa o lado positivo daquilo que Janet denomina
negativamente de perda do senso de realidade... O senso de
realidade não está totalmente ausente no esquizofrênico.
Faltam-lhe apenas certas coisas que estão em contradição com
os seus complexos.” O psiquiatra francês de origem polonesa
Eugène Minkowski (1885-1972), outrora assistente de Bleuler
no Burglözli no início da Primeira Guerra Mundial e introdutor
após a guerra da psicopatologia fenomenológica na França,
definiria mais tarde o autismo, nesta perspectiva em referência
a a noção deElan vitalintroduzida pelo filósofo Henri Bergson,
como “a perda de contato com oélan vitalcom a realidade”,
definição que servirá de base à sua própria concepção de
esquizofrenia.2Por razões de espaço, não consigo lembrar o
que Eugen Bleuler disse em seu trabalho posterior sobre o
pensamento que ele chamou de autista ou dereísta.
Ressaltemos que esses autores, apesar das diferenças
entre suas respectivas concepções, nos falam de doenças
cujos distúrbios,demência precoceou esquizofrenia, iniciou-
se no final da adolescência, portanto para eles o autismo
estava relacionado à patologia mental dos adultos jovens e
os psiquiatras classificavam os transtornos esquizofrênicos
entre as psicoses típicas desta idade. Desde 1871, Ewald
Hecker (1843-1909) descreveu a clínica do que chamou
hebefrenia[de Hebe, deusa da juventude, filha de Zeus, na
mitologia grega] para significar que se tratava de uma
patologia de adultos jovens, sendo a forma clínica
hebefrênica uma das mais características da psicose
esquizofrênica. A existência de psicose em crianças e as
suas manifestações também foi discutida na primeira
metade do século XX, apesar de a pedopsiquiatria dar os
primeiros gaguejos e ter tendência quer para aplicar às
crianças conceitos decorrentes da patologia mental da
criança adulta. , se deve limitar-se ao estudo dos estados de
atraso no desenvolvimento intelectual.
257
 Garrabé de Lara
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL
DAS DOENÇAS ANTES DA SEGUNDA
GUERRA MUNDIAL
É preciso lembrar que no período entre as duas guerras
foram publicadas as primeiras edições da Classificação
Internacional de Doenças.Bureau de la Santéda Sociedade
das Nações, fundada após a Primeira Guerra Mundial e cuja
sede ficava em Genebra. En éstas no había un capítulo
específico para los trastornos mentales puesto que sólo
enlistaban las enfermedades de origen orgánico, las
infecciosas, tóxicas o tumorales y las muertes violentas por
suicidio o accidente, puesto que pretendían sobre todo
recolectar los índices de mortalidad en los países que las
utilizaban, y sólo lo hacían los países que formaban parte
de la Sociedad de Naciones, lo que no era el caso de los
Estados Unidos que no se había asociado a su fundación, ni
del Japón, Alemania o la URSS, que se habían retirado dela.
Só depois da Segunda Guerra Mundial é que a ONU, que
substituiu a SDN, confiou à Organização Mundial da Saúde,
criada para promover o Direito à Saúde reconhecido pela
Declaração Universal dos Direitos Humanos, adoptada em
1948 e instalada em Genebra, a tarefa de realizar revisões
subsequentes. Assim, a primeira edição revisada da
Classificação Internacional de Doenças publicada pela OMS
foi a CID-5. Enfatizemos que a OMS é responsável por
garantir que os cidadãos dos países membros da ONU
beneficiem do Direito à Saúde, quaisquer que sejam as
doenças de que sofram.
Na maioria dos países, portanto, na Psiquiatria, entre as
duas guerras, utilizou-se uma nosografia baseada na
psicopatologia descritiva em que o autismo só encontrou seu
lugar dentro do capítulo dedicado às psicoses esquizofrênicas
adultas, ou seja, dentro do espírito da descrição inicial de
Bleuler. Isto não se baseava num sistema de classificação
internacional, pelo que existiam grandes diferenças consoante
as escolas nacionais, especialmente no que diz respeito a esta
psicose, o que quase não permitia a realização de estudos
epidemiológicos comparativos válidos entre diferentes países.
CLASSIFICAÇÕES DE DOENÇAS
MENTAIS APÓS A SEGUNDA GUERRA
MUNDIAL
Foi por esta razão que desde o Primeiro Congresso Mundial de
Psiquiatria, organizado em Paris em 1950 pelas sociedades
francesas, onde estiveram representadas 29 nações, incluindo o
Japão, se manifestou o desejo de ter uma ferramenta que
permitisse comparar os diagnósticos e prognósticos
formulados .em diferentes países para os principais transtornos
mentais descritos desde o nascimento da psiquiatria. ELE
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criou uma Seção de Classificações presidida durante muito
tempo pelo Professor Pierre Pichot. Ele evocou estes
princípios modestos do esforço de unificação mundial da
nosografia psiquiátrica em seu trabalhoUm Século de
Psiquiatria, publicado em 1983.3Ressaltamos que o
professor Pichot não menciona aí as síndromes das quais
vamos tratar. Por sua vez, a OMS incluiu na Classificação
Internacional de Doenças um capítulo específico para os
transtornos mentais, o capítulo V (F) acompanhado, a partir
da oitava edição (1974), de um glossário.4redigido sob a
direção de Sir Aubrey Lewis para especificar a terminologia
utilizada, para a qual também foi levantado o problema de
tradução dos termos para diferentes idiomas. O inglês
substituiu progressivamente, como língua científica
psiquiátrica, o alemão e o francês que até então
desempenhavam esse papel, permitindo o intercâmbio
entre estas duas escolas. Este capítulo V (F) não incluiu um
subcapítulo específico dedicado à psicopatologia das
diferentes idades da infância onde poderiam ter tomado o
seu lugar os desenvolvimentos surgidos no final da
Segunda Guerra Mundial, mas que não seriam conhecidos
internacionalmente, pelo menos pelo menos para alguns
deles, mas muito mais tarde, como veremos.
Ressaltamos que este capítulo V da Classificação
Internacional se baseia fundamentalmente na clínica e na
psicopatologia e que diferencia as entidades nosológicas
classificadas de acordo com suas respectivas
sintomatologias. Assim, em 1979, as psicoses
esquizofrênicas foram classificadas na CID-95entre “Outras
psicoses” em oposição a “Estados psicóticos orgânicos”
dentro da Categoria 295. O retardo mental também
apareceu na CID-9 como uma categoria diagnóstica.
Por ocasião do VI Congresso da Associação Psiquiátrica
Mundial, em Honolulu, em 1977, a seção de Classificação
adotou uma resolução convidando as sociedades psiquiátricas
nacionais que possuíam uma classificação, a revisá-la para
adequá-la à CID-10, ou mais exactamente com o capítulo V (F)
deste, uma vez que só aí se trata de perturbações mentais e
comportamentais, e que outros factores, nomeadamente
etiológicos, orgânicos, genéticos, mas também ambientais,
fazem parte do repertório de outros capítulos desta
classificação das doenças. OAssociação Psiquiátrica Americana
Ele procedeu à revisão do Manual Diagnóstico e Estatístico
utilizado na época, o DSM-II, e publicou o DSM-III em 1980, que
foi rapidamente traduzido para vários idiomas, especialmente
o latim.6A importância dada neste Manual Estatístico aos
sintomas denominados de primeira ordem por Kurt Schneider
em 1950, que diferem completamente dos sintomas
fundamentais ou primários de Bleuler, para fazer o diagnóstico
da esquizofrenia, diminuiu o que o autismo tinha até então.
Na França, umClassificação Française des Troubles
Mentaux de l'Enfant et de l'Adolescent(CFTMEA) específico
para essas idades da vida, que desde o seu quarto
Vol. 35, No. 3, maio-junho de 2012
 Autismo. História e classificações
edição possui categorias diagnósticas de acordo com as da
CID e revisões periódicas para manter essa
correspondência ao longo do tempo. Voltaremos a falar da
quinta edição do CFTMEA 2010 que foi recentemente
apresentada e onde este acordo foi expandido para o Eixo
II da CID-10.
Como se sabe, a publicação do DSM-III foi seguida
pelas do DSM-III-R e depois pelo DSM-IV (1994). Essas
revisões muito próximas geraram críticas por atrapalharem
estudos de longo prazo.
a psicopatologia do autismo
Em A criança no final da
Segunda Guerra Mundial
No final da Segunda Guerra Mundial surgiram duas
contribuições importantes para o estudo da psicopatologia
infantil que os seus respectivos autores colocaram sob o rótulo
de patologia do autismo, ambos utilizando este termo apesar
de as suas concepções serem, se não opostas, então menos
muito distantes um do outro. Eles eram conhecidos
internacionalmente com uma lacuna significativa entre eles
devido às circunstâncias de sua publicação.
A primeira é a de Léo Kanner (1894-1981) cujas obras,
publicadas desde 1943: o artigoPerturbação Autista de Contato
Afetivo,7até 1956:Autismo na Primeira Infância,8Rapidamente
se tornaram conhecidos porque este médico, nascido na atual
Ucrânia e que completou os seus estudos de medicina em
Berlim, passou toda a sua carreira como psiquiatra nos Estados
Unidos e publicou em inglês. Kanner descreveu, com base na
análise de onze casos observados em crianças pequenas,
essencialmente meninos, um quadro clínico caracterizado pela
extrema precocidade do seu aparecimento, uma vez que se
manifesta desde o primeiro ano de vida; uma sintomatologia
marcada por imobilidade comportamental (mesmicequalquer
viciado em rotina), a solidão (alguma coisa) e atraso
significativo ou ausência na aquisição da linguagem verbal.
Kanner também notou desde o seu primeiro artigo um
aumento precoce do volume craniano, que no entanto só
observou em metade destes onze casos (Este ponto, que
levantou a questão de saber se o autismo de Kanner
corresponde a uma única entidade nosológica, seria o assunto,
em início do século XXI com o aparecimento da imagem
cerebral, dos estudos meticulosos). Uma observação feita por
Kanner em uma de suas publicações sobre a inafetividade, que
os pais de crianças que sofrem dessa síndrome demonstrariam
na educação de seus filhos, gerou polêmica à medida que as
famílias das crianças autistas reclamavam dessa culpabilização.
Finalmente, num número não negligenciável de casos, o
autismo de Kanner está associado à epilepsia, num terço deles, ou
a doenças neurológicas ou genéticas conhecidas, o que levou a
uma distinção entre uma condição chamada “sindrómica” e outra
“não- sindrômica”. dependendo se é isolada
Vol. 35, No. 3, maio-junho de 2012
lado ou fazem parte de um todo maior. Falaremos também
sobre autismo típico e autismo atípico.
A outra contribuição, contemporânea à de Kanner, foi
a de Hans Asperger (1906-1980), que publicou em 1944, em
Viena,Die Autistiche Psychopathen em Kindersalter.9A data
e o local de publicação, quando a Áustria ainda estava sob
o regime nazi, fizeram com que esta obra só fosse
conhecida muito mais tarde, quando Lorna Wing a
comentou em inglês e quando o texto original foi traduzido
para outras línguas. Embora tenha utilizado o mesmo
termo “autismo”, o quadro clínico descrito por Asperger é
muito diferente do “autismo na primeira infância” de
Kanner, uma vez que se trata de sujeitos mais velhos e não
há atraso significativo no desenvolvimento cognitivo nem
na aquisição da linguagem. Essas crianças não gostam de
rotina e podem apresentar episódio psicótico na
adolescência. Sem dúvida por ter descrito esta síndrome
quando o regime nazista impôs a eutanásia ativa de
pacientes afetados por condições que os teóricos da
higiene racial consideravam hereditárias e incuráveis, como
a esquizofrenia e o retardo mental, Asperger defendia uma
atitude protetora em relação a essas pessoas que às vezes
mostravam dons surpreendentes em vários campos
intelectuais, o que mostrou que não eram simplesmente
“retardados mentais”.
Destaquemos que a síndrome de Asperger deu origem,
além de inúmeras publicações médicas, a um grande número
de obras literárias e cinematográficas inspiradas em pessoas
que a sofreram.
Kanner e Asperger, questionados sobre uma possível
semelhança entre as duas síndromes que cada um
descrevia, concordaram em dizer que eram entidades
nosológicas completamente diferentes, apesar da
referência comum à psicopatologia autista.
AS CLASSIFICAÇÕES
DA patologia autista infantil
Na CID-10 e DSM-IV
No entanto, as duas síndromes estão incluídas na mesma
categoria diagnóstica tanto na CID-1010e no DSM-IV:onze
Se compararmos as categorias codificadas F84 na CID-10 e
299 no DSM-III, notam-se algumas pequenas diferenças:
• autismo infantilF84.0 corresponde a 299transtorno autista
, em tanto queautismo atípicoF84.1 está listado no DSM
comoTranstorno desintegrativo infantil299,10, e que
Outro transtorno desintegrativo da infânciaF84.3, igual a
F84.4Hiperatividade associada a retardo mental e
movimentos estereotipados, não têm equivalentes no
DSM-III.
• Síndrome de AspergerÉ encontrado com o mesmo
nome em ambas as classificações: F84.5 e 299,80.
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 Garrabé de Lara

• Pelo contrário, a CID-10 inclui uma subcategoria F48.8Outros
distúrbios invasivos do desenvolvimentoque o DSM-III
classifica como T e Dnão especificados.
• Finalmente, a CID-10 inclui um título final F84.9 Transtornos
invasivos do desenvolvimento sem precisão, que não
existe no DSM.
• Observemos, por fim, que a Síndrome de Rett ainda aparece
em ambas as classificações em F84.2 e 299,80 entre essas
categorias dedicadas aos transtornos autistas, presença
que se explica por razões históricas.
Transtornos Mentais, Desordem Mental(MCDD).12Na verdade,
embora o autismo infantil seja um estado relativamente
estável, existem sinais que indicam um risco de evolução
esquizofrênica em três quartos das crianças que apresentam
TDCM. Por outro lado, entre cinco a 29% daqueles classificados
comoautistadesenvolver esquizofrenia na idade adulta.
Embora esta subcategoria não tenha sido incluída no DSM-IV,
tem-se mostrado útil para a investigação clínica e a sua
inclusão na CID-11 poderia ser esperada após os estudos
publicados nos últimos anos.

CID-10 DSM-IV

F84.0 Autismo infantil 299 transtorno autista INTERESSE EPIDEMIOLÓGICO E SOCIAL

F84.1 Autismo atípico 299.10 Transtorno DAS CLASSIFICAÇÕES
desintegrativo infantil
F84.2 Síndrome de Rett 299,80 Síndrome de Rett É fundamental ter classificações internacionais de doenças
F84.3 Outro transtorno tão rigorosas quanto possível não só do ponto de vista
desintegrativo infantil científico que nos permita estar atentos ao progresso do
F84 Hiperatividade associada a seu estudo e ao mesmo tempo rever essas classificações
retardo mental e movimentos
com base no progresso do conhecimento, mas também
estereotipados
para as autoridades de saúde. Para eles, é fundamental
Síndrome de Asperger F84.5 299,80 Síndrome de Asperger
conhecer com a maior precisão possível o número de
F84.8 Outros transtornos invasivos do 299,80 Outros transtornos invasivos
pacientes que sofrem de um transtorno definido com o
desenvolvimento do desenvolvimento não
especificados em outra parte
maior rigor possível, principalmente de acordo com o sexo
e para as diferentes faixas etárias (primeira infância, idade
F84.9 Outros transtornos invasivos do

desenvolvimento não especificados de outra forma

HISTÓRIA DA SÍNDROME DE RETT
Com efeito, a síndrome descrita em 1966 pelo pediatra
Andreas Rett (1924-1997) como “autismo de menina”, uma
vez que surge a partir do segundo ano de vida e afecta o
sexo feminino, cujos sintomas e evolução são muito
específicos e diferentes daqueles. de outros transtornos
ditos “autistas”, só foi conhecido internacionalmente no
decorrer da década seguinte. No entanto, foi incluído como
novidade neste campo nas duas classificações datadas de
1980 e 1994. Mas a partir de 1999, apenas dois anos após a
morte de Rett, foram estabelecidas a sua origem genética e
as anomalias localizadas no gene. Portanto, não deveria
mais aparecer na CID como uma categoria do Capítulo V
(Transtornos mentais), mas como uma categoria do
capítulo sobre doenças genéticas.
OUTROS TRANSTORNOS INVASIVOS DO
DESENVOLVIMENTO EComplexo Múltiplo
Transtornos Mentais do Desenvolvimento(McDD)
Desde 1986, autores europeus propuseram, com base em
estudos prospectivos de duração suficiente, diferenciar entre
“Outros distúrbios invasivos do desenvolvimento” ou NOS (não
especificados) e osDesenvolvimento Complexo Múltiplo
escolar, adolescência, idade adulta jovem) em as
populações sob seus cuidados, para poder desenvolver
uma política de saúde adaptada e estabelecê-la com os
meios correspondentes.
Agora, a prevalência da Síndrome de Kanner varia de 2,5 casos por
10 mil pessoas, se os critérios do DSM-III forem considerados, a 2-20
por 10 mil, de acordo com os critérios do DSM-IV.
Na França, segundo umEstudo de estado de conhecimento sobre o
autismo e outros problemas que envolvem o desenvolvimento,13
feito peloAlta Autoridade de Santé, a prevalência estimada
seria, em 2009, entre menores de 20 anos, de 20 por 10 mil
para o autismo "típico" (F84.0) e de 60 a 70 por 10 mil para
todos os transtornos comportamentais invasivos. O da
síndrome de Asperger seria de seis em cada 10 mil e o do
autismo atípico e outros TDI, 37.
Pensou-se erroneamente que a prevalência do autismo
aumentou significativamente nas últimas décadas, embora
isso se deva aos critérios do DSM-IV, que são muito mais
amplos não apenas do que os do próprio Kanner, mas
também do que os do DSM-III. .
Seria especialmente importante realizar estudos para
determinar se entre os chamadosNão especificadosÉ
possível distinguir subcategorias que não são
discriminadas apenas por critérios negativos.
Mas parece haver uma forte resistência a um
desmembramento da patologia autista e o DSM-V parece
mesmo estar orientado para a substituição do nome Distúrbios
comportamentais invasivospara isso deTranstorno do espectro
do autismo. O que acontecerá com a CID-11?

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 Autismo. História e classificações
Neste momento em França o CFTMEA na sua revisão
de 2010 apresentada em Novembro desse ano na Société
Medico-Psychologique14Permite estabelecer concordância
com a CID-10 quanto à categoria F84, não só para o Eixo I
dos dados clínicos, mas também para o Eixo II dos “Fatores
possivelmente etiológicos anteriores”, sejam lesões
orgânicas ou condições ambientais. Acrescentemos que um
sistema de transcodificação significa que se o prontuário da
criança ou adolescente for encaminhado para coleta de
dados estatísticos através do código CFTMEA, ele será
imediatamente conectado também ao código CID-10.
PREPARAÇÃO CID-10
As reuniões preparatórias organizadas pela OMS para a
revisão da categoria de Transtornos Comportamentais
Invasivos tiveram lugar em Genebra e em vários centros
colaboradores. O resumo dessas discussões ocorridas na
reunião realizada na França, no CCOMS de Lille, foi
publicado.quinzeAli foram apresentados dados relativos a
doenças genéticas associadas a comportamentos autistas
que poderiam constituir perspectivas futuras para a sua
classificação.16Mas se foram descritas pelo menos oito
anomalias genéticas associadas ao autismo, e a sua
frequência estimada varia de um a dois e meio por cento, é
claro que correspondem a comportamentos autistas muito
variados e a um retardo mental que pode ser tanto intenso
e variável. No momento não parecem ser capazes de
fornecer indicações que permitam modificar a classificação
desses autismos atípicos.
Sabe-se, além disso, que pesquisas têm sido realizadas
no campo dos transtornos do autismo usando técnicas
modernas de imagem cerebral (lembre-se que Kanner, em
seu artigo princeps, observou uma diminuição do volume
craniano em metade das crianças que ele descreveu
clinicamente como afetadas pelo autismo precoce ). Os
resultados obtidos mostram, além das anomalias
anatomofuncionais nas regiões do “cérebro social” (córtex
órbito-frontal, sulco temporal superior,giro fusiforme,
amígdala), distúrbios da conectividade anatômica e
funcional entre essas regiões.17Estas são descobertas
importantes para a investigação, mas neste momento não
podemos utilizá-las para classificar doenças.
Vol. 35, No. 3, maio-junho de 2012
transtornos autísticos em crianças e adolescentes cuja classificação
ainda deve ser feita com base em rigorosa observação clínica e
psicopatológica dos pacientes atendidos.
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