Manual - Indicadores - 2023 Anahp

CONHEÇA O SINHA
O SISTEMA DE INDICADORES HOSPITALARES ANAHP é uma plataforma de inclusão mensal de

dados assistenciais, econômico-ﬁnanceiros, gestão de pessoas, sustentabilidade, tecnologia da
informação e engenharia clínica.
O envio dos dados é realizado até o último dia de cada mês (dados referentes ao mês anterior),
e pode ser feito através de planilha Excel ou digitados manualmente na plataforma.
Devem ser lançadas as variáveis, e então o próprio sistema se encarrega de transformar as

informações digitadas em indicadores hospitalares. Sendo assim, o primeiro passo para
entender este manual é entender a diferença entre o que é variável e o que é indicador.
VARIÁVEL
Tudo o que deve ser coletado e inserido na
plataforma, ou seja, o que vai ser efetivamente
digitado.
INDICADOR
Conjugação de 2 ou mais variáveis que dá origem a uma
ferramenta de avaliação.
Como resultado, o sistema permite Benchmark

(comparação) entre os hospitais associados Anahp. O
hospital que insere os dados pode comparar seus
indicadores com a média Anahp. Esses indicadores
também são divulgados anualmente no Observatório
Anahp.
SUMÁRIO
INDICADORES ASSISTENCIAIS – GESTÃO OPERACIONAL ................................................... 1

INDICADORES ASSISTENCIAIS – QUALIDADE E SEGURANÇA ASSISTENCIAL .................... 57
INDICADORES ASSISTENCIAIS – PROTOCOLOS INSTITUCIONAIS ................................... 114
INDICADORES ASSISTENCIAIS – FARMÁCIA ................................................................... 158
INDICADORES ASSISTENCIAIS – NUTRIÇÃO ................................................................... 168
INDICADORES ASSISTENCIAIS – MATERNIDADE ............................................................ 174
INDICADORES ECONÔMICO FINANCEIROS ................................................................... 190
INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS ........................................................................ 205
INDICADORES DE SUSTENTABILIDADE .......................................................................... 215
INDICADORES DE TI ....................................................................................................... 223
INDICADORES DE ENGENHARIA CLÍNICA ...................................................................... 229
INDICADORES ASSISTENCIAIS – GESTÃO OPERACIONAL
FICHA 1 | TAXA DE OCUPAÇÃO (GERAL, UTI ADULTO, SEMI-
INTENSIVA, UTI PEDIÁTRICA, UTI NEONATAL E MATERNIDADE)
Descrição: Avalia o percentual de utilização dos leitos operacionais. Está relacionado a utilização e
Conteúdo confidencial | Elaborado pela Anahp e exclusivo para hospitais-membros – Atualização Dezembro/2022
gestão de leitos do hospital.
Finalidade: Ajudar na gestão eficiente do recurso, a fim de aumentar a oferta de leitos de acordo
com o perfil operacional do hospital.
Tipo de Indicador: Resultado.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto maior, melhor.
Numerador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do hospital no mês.
Critérios de Inclusão: Utilizar o censo as 00:00 hora de cada dia. Volume de pacientes que estão
pernoitando no hospital a cada dia. Definição preconizada pela portaria n°312/2002 do Ministério
da Saúde (Ministério da Saúde, 2002).
Critérios de Exclusão: -
Denominador: Número de leitos operacionais-dia, somatória dos leitos em utilização ou passíveis

de serem utilizados (mesmo desocupados) todos os dias no censo hospitalar.
Critérios de Inclusão: Leitos em utilização ou passíveis de serem utilizados (mesmo desocupados)

todos os dias no censo hospitalar.
Critérios de Exclusão: Leitos de observação, Day Clinic, leitos pré-parto, leitos de recuperação
anestésica, leitos de berçário para recém-nascidos sadios, camas destinadas a acompanhantes e
funcionários do hospital e leitos de serviços diagnósticos.
Fórmula de Cálculo: Numerador / Denominador X 100
Referencial Comparativo: ANS, 2012.
Aceitável: Manter a taxa de ocupação entre 80 e 85%.
1
Fontes de Informação: Serviço de Arquivo Médico e Estatística do hospital.
Periodicidade de Coleta: Mensal.

Análise dos Dados: Mensal.
2
FICHA 2 | MÉDIA DE PERMANÊNCIA GERAL
Descrição: Representa o número médio em dias em que os pacientes ficam internados no
hospital.
Finalidade: Auxiliar na gestão eficiente do leito, bem como auxiliar as boas práticas clínicas para
reduzir a exposição do paciente ao risco de infecção hospitalar. Evidenciar se esses pacientes
sofrem mais complicações e normalmente necessitam ficar mais dias em atendimento hospitalar.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto menor, melhor.
Numerador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do hospital no mês.
Denominador: Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências externas e

óbitos* do hospital no mês.
*Incluindo os óbitos ocorridos em menos de 24 horas de internação hospitalar.
Critérios de Inclusão: Pacientes internados no hospital.
Aceitável: Para os hospitais de porte I - 2 a 3 dias
Para os hospitais de porte II - 3 a 4 dias
3
Para os hospitais de porte III e IV - 4 a 5 dias

4
FICHA 2A | MÉDIA DE PERMANÊNCIA SETORES (UTI ADULTO,
SEMI-INTENSIVA, UTI PEDIÁTRICA, UTI NEONATAL E
MATERNIDADE)
Descrição: Representa o número médio em dias em que os pacientes ficam internados no hospital.
Numerador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do setor no mês (UTI

adulto, semi-intensiva, UTI pediátrica, UTI neonatal e maternidade).
Denominador: Número de saídas internas (transferências para outras unidades, enfermarias e

quartos) + saídas hospitalares: somatória das altas, transferências externas e óbitos do hospital do
setor no mês.
5
Aceitável: Para os hospitais de porte I - 2 a 3 dias
Para os hospitais de porte II - 3 a 4 dias
Para os hospitais de porte III e IV - 4 a 5 dias

6
FICHA 3 | ÍNDICE DE INTERVALO DE SUBSTITUIÇÃO (GERAL, UTI
ADULTO, SEMI-INTENSIVA, UTI PEDIÁTRICA, UTI NEONATAL E
MATERNIDADE)
Descrição: Mostra o tempo médio em que um leito permanece desocupado entre a saída de um
paciente e a admissão de outro.
Finalidade: Relacionar a taxa de ocupação com a média de permanência. Avaliar a eficiência dos
trabalhadores da unidade de produção e o hospital. Subsidiar processos de planejamento, gestão
e avaliação do processo de trabalho dos colaboradores da unidade de produção.
Numerador: Taxa de desocupação (100 - Taxa de ocupação) * Média de permanência.
Critérios de Inclusão: -
Denominador: Taxa de ocupação hospitalar.
Referencial Comparativo: -
Aceitável: -
7

8
FICHA 4 | ÍNDICE DE GIRO DE LEITO GERAL
Descrição: Representa a utilização dos leitos operacionais durante o período. É a relação entre o
número de saídas (altas, transferências externas e óbitos) durante determinado período, no
hospital, e o número de leitos à disposição dos pacientes, no mesmo período.
Finalidade: É um indicador de produtividade hospitalar. Mede o quanto se consegue internar em

cada leito em determinado período.
Numerador: Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências externas e

Denominador: Número de leitos operacionais.

Referencial Comparativo: ANVISA

link: https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/avalia/indicadores/ir.htm
Aceitável: -
9

10
FICHA 4A | ÍNDICE DE GIRO DE LEITO SETORES (UTI ADULTO, SEMI-
INTENSIVA, UTI PEDIÁTRICA, UTI NEONATAL E MATERNIDADE)
Descrição: Representa a utilização dos leitos operacionais durante o período. É a relação entre o
número de saídas (altas, transferências externas e óbitos) durante determinado período, no
hospital, e o número de leitos à disposição dos pacientes, no mesmo período.
Finalidade: É um indicador de produtividade hospitalar. Mede o quanto se consegue internar em

cada leito em determinado período.
Numerador: Número de saídas internas (transferências para outras unidades, enfermarias e

setor no mês.
Denominador: Número de leitos operacionais.

Referencial Comparativo: ANVISA

link: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/avalia/Indicadores/ir.htm
Aceitável: -
11

12
FICHA 5 | TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL (>=24h)
Descrição: Taxa de mortalidade institucional (>=24h). Mede a mortalidade ocorrida maior ou igual
a 24 horas depois da internação hospitalar. Em decorrência do aumento da resolutividade dos
procedimentos hospitalares sobre o paciente, considera-se 24 horas tempo suficiente para que a
ação terapêutica e consequente responsabilidade do hospital seja efetivada.
Finalidade: Mensurar a quantidade de óbitos em que o hospital realmente teve tempo de viabilizar
uma ação terapêutica para estabilização e melhora do paciente.
Numerador: Número de óbitos >=24hs.

Aceitável: -
13

14
FICHA 5A | TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL
Descrição: Taxa de mortalidade institucional. Mede a mortalidade ocorrida na instituição,
independente do tempo de internação.
Finalidade: Mensurar a quantidade de óbitos ocorridos na instituição em um mês.
Numerador: Número total de óbitos* ocorridos na instituição.


Aceitável: -
15

16
FICHA 6 | TAXA DE MORTALIDADE OPERATÓRIA (ATÉ 7 DIAS APÓS
PROCED. CIRÚRGICO)
Descrição: Relação percentual entre o número de óbitos que ocorreram até 7 dias após o
procedimento cirúrgico e o número de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Finalidade: Medir o risco de óbito dos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Numerador: Número de óbitos cirúrgicos.
Critérios de Inclusão: Número total de óbitos ocorridos no mês, durante o ato cirúrgico ou pós-
operatório até 7 (sete) dias. Procedimentos cirúrgicos realizados em centro cirúrgico e cirurgia
realizada sob anestesia assistida.
Critérios de Exclusão: Pacientes com regime de internação inferior a 24 horas. Partos normais ou
cesáreos, passagem de cateter, realização de curativos/debridamento, procedimentos de
hemodinâmica, ou laser oftálmico. Cirurgias realizadas sob anestesia local, uso de sedação e/ou
analgesia, sem uso de anestesia assistida.
Denominador: Número total de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Critérios de Inclusão: Se um paciente for submetido a mais de uma cirurgia em dias diferentes no
mesmo mês, deve-se contar como dois pacientes submetidos a cirurgia.
Critérios de Exclusão: Partos normais ou cesáreos. Cirurgias realizadas sob anestesia local, uso de
sedação e/ou analgesia, sem uso de anestesia assistida e procedimentos de hemodinâmica.
Referencial Comparativo: ANVISA.
Aceitável: -
17

18
FICHA 7 | TAXA DE MORTALIDADE CIRÚRGICA SEGUNDO ASA I E II
Descrição: A condição pré-operatória do paciente, independente do tipo de cirurgia é uma variável
que influencia diretamente a mortalidade cirúrgica. Há uma relação direta entre a gravidade da
condição clínica, avaliada de acordo com o estado físico da ASA (American Society of
Anesthesiologists), e a mortalidade cirúrgica. O indicador é utilizado para facilitar a comparação
entre os hospitais, uma vez que classifica os pacientes de acordo com a sua gravidade.
Finalidade: Auxilia o hospital a avaliar a probabilidade de óbito do paciente cirúrgico de acordo

com as suas condições fisiológicas pré-operatórias, viabilizando análise de qualidade das equipes
cirúrgicas, o volume cirúrgico e os recursos físicos do hospital.
Numerador: Número de óbitos de pacientes cirúrgicos com classificação de risco ASA 1 e 2, que
ocorreram em até 7 dias após o último procedimento cirúrgico.
Critérios de Inclusão: Pacientes que vieram a óbito até 7 dias após o procedimento cirúrgico.
Denominador: Número de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos com classificação de

risco ASA 1 e 2.
Critérios de Inclusão: Contar apenas os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, e não o

total de procedimentos realizados.
ASA 1 - Indivíduo saudável
ASA 2 - Doença sistêmica leve – sem limitação funcional
Fonte: American Society of Anesthesiology.
cesáreos. Procedimentos de desbridamentos cirúrgico, drenagem, episiotomia que não envolvam
vísceras e cavidades. Cirurgias realizadas sob anestesia local, uso de sedação e/ou analgesia, sem
uso de anestesia assistida.
19

Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório do Centro Cirúrgico.
20
FICHA 8 | TAXA DE MORTALIDADE CIRÚRGICA SEGUNDO ASA III E
IV


risco ASA 3 e 4.

ASA 3 - Doença sistêmica grave – limitação funcional definida
ASA 4 - Doença sistêmica incapacitante, com alto risco de vida
21

Aceitável: -
22
FICHA 9 | TAXA DE MORTALIDADE CIRÚRGICA SEGUNDO ASA V E
VI


risco ASA 5 e 6.

ASA 5 - Moribundo – não deve sobreviver 24h com ou sem a cirurgia
ASA 6 - Doador de órgão
23

Aceitável: -
24
FICHA 10 | TAXA DE PACIENTES SUBMETIDOS A PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS
Descrição: Relação entre o número de saídas hospitalares e o número de pacientes cirúrgicos.
Finalidade: Mensurar o potencial do hospital em receber pacientes com foco cirúrgico.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Identifica se o seu hospital tem perfil clínico,
emergencial ou cirúrgico.
Numerador: Número de saídas hospitalares (altas + óbitos + transferências externas) de pacientes

submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Critérios de Inclusão: Somatória em cada dia hospitalar de todos os pacientes submetidos a

cirurgias. Se um paciente for submetido a mais de uma cirurgia em dias diferentes no mesmo mês,
deve-se contar como dois pacientes submetidos a cirurgia, no entanto se os dois procedimentos
forem realizados no mesmo ato cirúrgico estes deverão ser contados apenas uma vez.

Critérios de Exclusão:
Aceitável: -
25

26
FICHA 11 | ÍNDICE DE CIRURGIAS POR PACIENTE
Descrição: Relação entre a quantidade de procedimentos cirúrgicos para cada paciente submetido
a cirurgia.
Finalidade: Medir a complexidade dos atos cirúrgicos.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: -
Numerador: Número total de procedimentos cirúrgicos (Número total de cirurgias).
Critérios de Inclusão: Número total de códigos cirúrgicos por paciente. Somatória de todos os
procedimentos realizados em cada ato cirúrgico.
Denominador: Número total de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Critérios de Inclusão: Se um paciente for submetido a mais de uma cirurgia em dias diferentes no
mesmo mês, deve-se contar como dois pacientes submetidos a cirurgia.
Critérios de Exclusão: Partos normais ou cesáreos. Cirurgias realizadas sob anestesia local, uso de
sedação e/ou analgesia, sem uso de anestesia assistida e procedimentos de hemodinâmica.
Aceitável: -
27
28
FICHA 12 | TAXA DE ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA CONVERTIDOS EM INTERNAÇÃO
Descrição: Relação entre o número de internações geradas pela Urgência e Emergência e o total de
atendimentos realizados pela Urgência e Emergência. Identifica a complexidade dos pacientes
recebidos na principal porta de entrada do hospital.
Finalidade: Avaliar a complexidade de atendimento na Urgência e Emergência.
Numerador: Número de internações geradas pela Urgência/ Emergência.
Denominador: Número total de atendimentos na Urgência/ Emergência.
Aceitável: -
29

30
FICHA 12A | TAXA DE INTERNAÇÃO VIA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
Descrição: Relação entre o número de saídas com internações originadas pela Urgência e
Emergência e o total de saídas hospitalares. Identifica a complexidade dos pacientes internados no
hospital.
Finalidade: Avaliar a complexidade de internações.
Numerador: Número de saídas com internação originada pela Urgência/ Emergência.

Aceitável: -
31

32
FICHA 13 | TAXA DE PACIENTES RESIDENTES NO HOSPITAL (>= 90
DIAS)
Descrição: Evidenciar a influência dos pacientes internados por período maior que 90 dias no total
de pacientes internados no hospital. Na comparação histórica com outros serviços, serve de
parâmetro para avaliar a prática assistencial.
Finalidade: Permite aos hospitais a avaliação da efetividade das ações de desospitalização.
Numerador: Número de pacientes com permanência maior ou igual a 90 dias.
Critérios de Inclusão: Incluir todos os pacientes internados no hospital, inclusive os moradores,

contabilizado no dia 1º do mês subsequente. Inclusive recém-nascidos.

Aceitável: -
33

34
FICHA 13A | TAXA DE PACIENTES RESIDENTES NO HOSPITAL (>= 90
DIAS) EM UNIDADES DE INTERNAÇÃO
FICHA NOVA

Numerador: Número de pacientes com permanência maior ou igual a 90 dias, em unidades de

internação.
Critérios de Inclusão: Incluir todos os pacientes internados no hospital em unidades de

internação, inclusive os moradores, contabilizado no dia 1º do mês subsequente. Inclusive recém-
nascidos.

Aceitável: -
35

36
FICHA 13B | TAXA DE PACIENTES RESIDENTES NO HOSPITAL (>= 90
DIAS) EM UTIS
FICHA NOVA

Numerador: Número de pacientes com permanência maior ou igual a 90 dias, em UTIs.
Critérios de Inclusão: Incluir todos os pacientes internados no hospital em UTIs, inclusive os

moradores, contabilizado no dia 1º do mês subsequente. Inclusive recém-nascidos.

Aceitável: -
37

38
FICHA 14 | MÉDIA DE PERMANÊNCIA DE PACIENTES ADULTOS
ADMITIDOS NO PRONTO-ATENDIMENTO
FICHA NOVA
Descrição: Mensura o tempo médio, em horas, de permanência dos pacientes admitidos no

pronto-atendimento do hospital, considerando o tempo a partir da admissão (primeira senha) até

o desfecho (alta, transferência ou encaminhamento para internação (contar o tempo até a decisão
do médico pela internação)) do paciente.
Finalidade: Representar a média de tempo em que os pacientes permaneceram na unidade de

pronto-atendimento da instituição.
Tipo de Indicador: Processo.
Numerador: Total de tempo de permanência de pacientes adultos admitidos no pronto-

atendimento, considerando o tempo entre a admissão dos pacientes (primeira senha) e o desfecho
(alta, transferência ou encaminhamento para a internação (contar o tempo até a decisão do
médico pela internação)).
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes adultos que buscaram atendimento com registros válidos.
Para pacientes em que o desfecho é internação, contar o tempo até a decisão do médico pela
internação, mesmo que o paciente fique por motivos administrativos maior tempo no pronto-
atendimento, entende-se que uma conduta de cuidado similar ao de internação já está sendo
tomada.
Critérios de Exclusão: Pacientes que visitaram o pronto-atendimento, porém não possuem registro
da entrada ou do término de atendimento, Registros de pacientes com data/ hora de entrada ou de
término em branco, Pacientes desistentes, Pacientes infantis.
Denominador: Número total de atendimentos de pacientes adultos admitidos no pronto-

atendimento.
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes adultos que buscaram atendimento com registros
válidos.
39
Aceitável: -
40
FICHA 14A | MÉDIA DE PERMANÊNCIA DE PACIENTES INFANTIS
ADMITIDOS NO PRONTO-ATENDIMENTO
FICHA NOVA

pronto-atendimento do hospital, considerando o tempo a partir da admissão (primeira senha) até

o desfecho (alta, transferência ou encaminhamento para internação (contar o tempo até a decisão
do médico pela internação)) do paciente.

pronto-atendimento da instituição.
Numerador: Total de tempo de permanência de pacientes infantis admitidos no pronto-

atendimento, considerando o tempo entre a admissão dos pacientes (primeira senha) e o desfecho
(alta, transferência ou encaminhamento para a internação (contar o tempo até a decisão do
médico pela internação)).
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes infantis que buscaram atendimento com registros válidos.
tomada.
término em branco, Pacientes desistentes, Pacientes adultos.
Denominador: Número total de atendimentos de pacientes infantis admitidos no pronto-

atendimento.
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes infantis que buscaram atendimento com registros
válidos.
41
Aceitável: -
42
FICHA 15 | MÉDIA DE PERMANÊNCIA DE PACIENTES ADULTOS
ADMITIDOS NO PRONTO-ATENDIMENTO CLASSIFICADOS COMO
URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA
FICHA NOVA

pronto-atendimento do hospital, classificados como urgência/ emergência, considerando o tempo
a partir da admissão (primeira senha) até o desfecho (alta, transferência ou encaminhamento para
internação (contar o tempo até a decisão do médico pela internação)) do paciente.

pronto-atendimento da instituição. Uma média baixa de tempo de permanência é o mais desejável
(inferior à 06 horas).
Numerador: Total de tempo de permanência de pacientes adultos admitidos no pronto-

atendimento, classificados como urgência/ emergência, considerando o tempo entre a admissão
dos pacientes (primeira senha) e o desfecho (alta, transferência ou encaminhamento para a
internação (contar o tempo até a decisão do médico pela internação)).
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes adultos que buscaram atendimento com registros válidos.
tomada.
da entrada ou do término de atendimento, Registros de pacientes com data/hora de entrada ou de
Denominador: Número total de atendimentos de pacientes adultos admitidos no pronto-

atendimento.
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes adultos que buscaram atendimento com registros
válidos.
da entrada ou do término de atendimento, Registros de pacientes com data/hora de entrada ou de
43
Aceitável: -
44
FICHA 15A | MÉDIA DE PERMANÊNCIA DE PACIENTES INFANTIS
ADMITIDOS NO PRONTO-ATENDIMENTO CLASSIFICADOS COMO
URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA
FICHA NOVA

pronto-atendimento do hospital, classificados como urgência/ emergência, considerando o tempo
a partir da admissão (primeira senha) até o desfecho (alta, transferência ou encaminhamento para
internação (contar o tempo até a decisão do médico pela internação)) do paciente.

pronto-atendimento da instituição. Uma média baixa de tempo de permanência é o mais desejável
(inferior à 06 horas).
Numerador: Total de tempo de permanência de pacientes infantis admitidos no pronto-

atendimento, classificados como urgência/ emergência, considerando o tempo entre a admissão
dos pacientes (primeira senha) e o desfecho (alta, transferência ou encaminhamento para a
internação (contar o tempo até a decisão do médico pela internação)).
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes infantis que buscaram atendimento com registros válidos.
tomada.
Denominador: Número total de atendimentos de pacientes infantis admitidos no pronto-

atendimento.
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes infantis que buscaram atendimento com registros
válidos.
45
Aceitável: -
46
FICHA 16 | PERCENTUAL DE UTILIZAÇÃO DO CENTRO CIRÚRGICO
FICHA NOVA
Descrição: Avalia o percentual de utilização do centro cirúrgico no mês.

Finalidade: Melhorar eficiência operacional.
Numerador: Número de horas de utilização de sala cirúrgica, desde a hora que começa a cirurgia
até a hora que se entrega a sala para ser utilizada posteriormente.
Critérios de Inclusão: Sala disponível com todos os recursos necessários. Considerar horas de
utilização de sala cirúrgica como sendo: desde a hora que começa a cirurgia até a hora que se
entrega a sala para ser utilizada posteriormente. Inclui o tempo de limpeza de sala.
Denominador: Número de horas disponíveis de sala cirúrgica.
Critérios de Inclusão: Sala disponível com todos os recursos necessários.
Aceitável: -
47

48
FICHA 17 | TAXA DE ATRASO DE CIRURGIAS NO PRIMEIRO
HORÁRIO
FICHA NOVA
Descrição: Avalia a taxa de atraso para início de todos os procedimentos cirúrgicos agendados
como primeiras cirurgias no dia.
Finalidade: Melhorar eficiência operacional.
Numerador: Total de cirurgias agendadas para primeira cirurgia no dia, que começaram com
atraso (tolerância zero).
Critérios de Inclusão: Primeira cirurgia agendada no dia em todas as salas. Tolerância zero.
Critérios de Exclusão: Cirurgias que naõ foram agendadas.
Denominador: Total de cirurgias agendadas para primeira cirurgia no dia.
Critérios de Inclusão: Primeira cirurgia agendada no dia em todas as salas.
Critérios de Exclusão: Cirurgias que não foram agendadas.
Aceitável: -
49

50
FICHA 18 | TEMPO DE GIRO DE SALA CIRÚRGICA
FICHA NOVA
Descrição: Avalia o tempo entre a saída do paciente e a sala estar disponível para ser utilizada
posteriormente.
Finalidade: É um indicador de produtividade hospitalar.
Numerador: Não há.
Denominador: Não há.
Fórmula de Cálculo: Média dos tempos entre a saída de um paciente submetido a procedimento
cirúrgico até a sala estar disponível para ser utilizada posteriormente.
Aceitável: -
51

52
FICHA 19 | TAXA DE REINTERNAÇÃO HOSPITALAR EM ATÉ 30 DIAS
FICHA NOVA
Descrição: Mensura a proporção de reinternações de pacientes em um período menor ou igual a

30 dias após a saída hospitalar, em relação ao total de pacientes internados no mesmo período.
Finalidade: Determinar a eficácia dos serviços de saúde realizados durante a internação e seu
impacto em prevenir a readmissão do paciente no hospital após a alta da internação hospitalar.
Numerador: Número total de readmissões em até 30 dias (<= 30 dias) da última alta hospitalar.
Critérios de Exclusão: Reinternações programadas, que são necessárias para a continuidade do

tratamento.

Aceitável: -
53

54
FICHA 20 | TAXA DE REINTERNAÇÃO EM UTI EM ATÉ 48 HORAS
(MESMA INTERNAÇÃO)
FICHA NOVA
Descrição: Readmissão do paciente para a UTI durante a mesma internação em até 48 horas da
alta da UTI.
Finalidade: Determinar a eficácia dos serviços de saúde realizados durante a internação e seu
impacto em prevenir a readmissão do paciente na UTI. Detectar suspeita de alta precoce da UTI.
Numerador: Número de readmissões na UTI em até 48 horas (na mesma internação).
Denominador: Número de saídas internas (transferências para outras unidades, enfermarias e

setor no mês.
Aceitável: -
55

56
INDICADORES ASSISTENCIAIS – QUALIDADE E SEGURANÇA
ASSISTENCIAL
FICHA 21 | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE PNEUMONIA
ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI (ADULTO,
PEDIÁTRICA E NEONATAL)
Descrição: Pneumonia em paciente em ventilação mecânica (VM) por um período maior que dois
dias consecutivos (sendo que o D1 é o dia de início da VM) e que na data da infecção o paciente
estava em VM ou esta havia sido removida no dia anterior (ANVISA, 2021).
Finalidade: A análise deste indicador serve para orientar as medidas preventivas mais adequadas
a realidade de cada hospital. Viabiliza adotar medidas de prevenção para evitar infecções nas
unidades de internação.
Numerador: Número de episódios de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) em

pacientes internados em unidades de terapia intensiva no mês.
Critérios de Inclusão: Pneumonia em paciente em ventilação mecânica (VM) por um período maior
que dois dias consecutivos (sendo que o D1 é o dia de início da VM) e que na data da infecção o
paciente estava em VM ou esta havia sido removida no dia anterior.
Ventilador mecânico: dispositivo utilizado para auxiliar ou controlar a respiração de forma
contínua, inclusive no período de desmame, por meio de traqueostomia ou intubação
endotraqueal.
Critérios de Exclusão: Dispositivos de ventilação e expansão pulmonar que fornecem pressão

positiva para as vias aéreas por meios não invasivos (por exemplo: máscara nasal, máscara facial,
cateter de alto fluxo CPAP, BIPAP etc.) não são considerados ventiladores mecânicos, a menos que
a pressão positiva seja fornecida por via aérea artificial (tubo endotraqueal oral / nasal ou tubo de
traqueostomia).
Denominador: Número total de pacientes internados em unidade de terapia intensiva em

ventilação mecânica-dia no mês.
Critérios de Inclusão: Pacientes em uso de ventilador mecânico invasiva, a cada dia, em um mês.
57

Referencial Comparativo: ANVISA, 2021.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Comissão de Controle de Infecção Hospitalar.
58
FICHA 22 | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO DO TRATO
URINÁRIO ASSOCIADA À CATETER VESICAL DE DEMORA EM UTI
(ADULTO E PEDIÁTRICA)
Descrição: Infecção do trato urinário em paciente com cateter vesical de demora instalado por um
período maior que dois dias consecutivos (sendo que o D1 é o dia da instalação do cateter) e, na
data da infecção, o paciente estava com o cateter instalado ou este havia sido removido no dia
anterior (ANVISA, 2021).
Finalidade: A análise deste indicador serve para orientar as medidas preventivas mais adequadas
à realidade de cada hospital. Viabiliza adotar medidas de prevenção para evitar infecções nas
unidades de internação. Para reduzir a incidência de infecção, a literatura recomenda limitar ao
mínimo necessário o tempo de sondagem vesical em pacientes internados (ANVISA; Revista Ass
Med Brasil 1999).
Numerador: Número de infecções do trato urinário em pacientes internados em unidade de

terapia intensiva em uso de cateter vesical de demora no mês.
Critérios de Inclusão: Paciente com cateter vesical de demora instalado por um período maior que
dois dias consecutivos (sendo que o D1 é o dia da instalação do cateter) e, na data da infecção, o
paciente estava com o cateter instalado ou este havia sido removido no dia anterior.
Cateter vesical de demora (CVD): é um tubo de drenagem inserido na bexiga através da uretra e
que permanece instalado. O cateter vesical de demora é conectado a uma bolsa coletora.
Cateteres urinários permanentes que são usados para irrigação intermitente ou contínua também
deverão ser incluídos na vigilância.
Critérios de Exclusão: Não são considerados como cateter vesical de demora: nefrostomia,
cateteres suprapúbicos, dispositivo para incontinência urinária, cateter duplo J, cistostomia,
punção supra púbica e cateter utilizado para cateterização vesical intermitente.
Denominador: Número total de pacientes internados em unidade de terapia intensiva em uso de

cateter vesical de demora-dia no mês.
Critérios de Inclusão: Pacientes em uso de cateteres vesicais de demora, a cada dia, em um mês.
59

Aceitável: -
60
FICHA 23 | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO DE
CORRENTE SANGUÍNEA, LABORATORIALMENTE CONFIRMADA,
ASSOCIADA A CATETER VENOSO CENTRAL EM UTI (ADULTO,
PEDIÁTRICA E NEONATAL)
Descrição: Infecção primária da corrente sanguínea confirmada laboratorialmente em paciente em

uso de cateter central por um período maior que dois dias consecutivos (a partir do D3, sendo o
dia da inserção considerado D1, independentemente do horário de inserção) e que na data da
infecção o paciente estava em uso do dispositivo ou este havia sido removido no dia anterior
(ANVISA, 2021).
Finalidade: A análise deste indicador serve para orientar as medidas preventivas mais adequadas à
realidade de cada hospital. Dessa forma, os hospitais devem aumentar seus esforços em reduzir a
utilização de CVC ou limitar o tempo em que o paciente permanece com o dispositivo. Em paralelo,
recomenda-se adotar medidas de prevenção à infecção como práticas corretas de inserção,
manipulação e cuidados diários com o dispositivo.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto menor, melhor. Quanto maior a densidade
de incidência, maior a necessidade de investimento em melhorias de processos associados a
inserção e manipulação do CVC.
Numerador: Número de infecções da corrente sanguínea, laboratorialmente confirmadas, em

pacientes internados em unidade de terapia intensiva em uso de cateter venoso central no mês.
Critérios de Inclusão: Infecção primária da corrente sanguínea confirmada laboratorialmente em

paciente em uso de cateter central por um período maior que dois dias consecutivos (a partir do
D3, sendo o dia da inserção considerado D1, independentemente do horário de inserção) e que na
data da infecção o paciente estava em uso do dispositivo ou este havia sido removido no dia
anterior.
Cateter central: dispositivo intravascular utilizado para infusão, coleta de amostra sanguínea ou
monitoramento hemodinâmico, cuja terminação esteja posicionada próxima ao coração ou em um
grande vaso. São considerados grandes vasos: aorta, artéria pulmonar, veias cavas, veias
braquicefálicas, veias jugulares internas, veias subclávias, veias ilíacas externa e comum, veias
femorais e em recém-nascidos todo cateter umbilical venoso ou arterial.
Tipos de cateteres centrais para fins de vigilância epidemiológica:
Cateter central permanente:
A. cateter tunelizado, incluindo o cateter tunelizado de hemodiálise,
B. cateter totalmente implantável, incluindo ports.
Cateter central temporário: cateter não tunelizado, cateter não implantável, incluindo cateter
61
temprário para hemodiálise.
Cateter central de inserção periférica (PICC): dispositivo intravenoso, introduzido através de uma
veia superficial ou profunda de um membro superior ou inferior até o terço distal da veia cava
superior ou proximal da veia cava inferior.
Cateter umbilical: dispositivo vascular central inserido por meio da artéria ou veia umbilical em
neonatos. Todos os cateteres umbilicais são considerados cateteres centrais).
Critérios de Exclusão: NÃO são considerados cateteres centrais para fins de notificação de dados
de IPCSL: fístula arteriovenosa, enxerto arteriovenoso, cateteres atriais (também conhecidos como
cateteres intracardíacos transtorácicos, os cateteres inseridos diretamente no átrio direito ou
esquerdo através da parede do coração), suporte de vida extracorpóreo (ECMO), enxerto para
hemodiálise (HERO), dispositivos de bomba de balão intra-aórtico (BIA), cateter periférico ou
cateter de linha média (midline), dispositivo de assistência ventricular (VAD), cateter arterial, que
não se enquadra na definição de cateter central.
Obs.: se o paciente estiver com mais de 1 cateter, deve ser contado apenas um por paciente. Ou
seja, a contagem deve ser feita pelo número de pacientes com o dispositivo e não pela quantidade
de dispositivos por paciente.
Denominador: Número total de pacientes internados em unidade de terapia intensiva com

cateter venoso central-dia no mês.
Critérios de Inclusão: Pacientes em uso de cateteres centrais, a cada dia, em um determinado

período de tempo. Quando o paciente tiver mais do que um cateter central, este deverá ser
contado apenas uma vez, por dia de permanência na unidade.
Critérios de Exclusão: Obs.: se o paciente estiver com mais de 1 cateter ele deve ser contado apenas
uma vez por paciente. Ou seja, a contagem deve ser feita pelo número de pacientes com o
dispositivo e não pela quantidade de dispositivos por paciente. Pacientes com infecções de
corrente sanguínea em que outros focos foram identificados (pulmonar, abdominal, etc) - sepse
secundária.
Aceitável: -
62
63
FICHA 24 | TAXA DE UTILIZAÇÃO DE CATETER VENOSO CENTRAL EM
UTI (ADULTO, PEDIÁTRICA E NEONATAL)
Descrição: Mede o grau de utilização deste dispositivo nos pacientes, refletindo a exposição ao risco
para aquisição de infecção.
Finalidade: Ajudar na análise coerente no número de infecções hospitalares associadas a CVC, uma
vez que se a utilização é maior, maior é o risco de que os pacientes adquiram infecção.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto menor, melhor. Quanto maior a utilização, maior
o risco de infecção.
Numerador: Número total de pacientes internados em unidade de terapia intensiva com cateter
venoso central-dia no mês.
Critérios de Inclusão: Pacientes em uso de cateteres centrais, a cada dia, em um determinado

período de tempo. Quando o paciente tiver mais do que um cateter central, este deverá ser contado
apenas uma vez, por dia de permanência na unidade.
Critérios de Exclusão: Obs.: se o paciente estiver com mais de 1 cateter ele deve ser contado apenas
uma vez por paciente. Ou seja, a contagem deve ser feita pelo número de pacientes com o
dispositivo e não pela quantidade de dispositivos por paciente. Pacientes com infecções de corrente
sanguínea em que outros focos foram identificados (pulmonar, abdominal, etc) - sepse secundária.
Denominador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do setor no mês (UTI

adulto, UTI pediátrica e UTI neonatal).
pernoitando no hospital a cada dia (no setor ou na unidade de terapia intensiva).
Aceitável: -
64

65
FICHA 25 | TAXA DE UTILIZAÇÃO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA EM
UTI (ADULTO, PEDIÁTRICA E NEONATAL)
Finalidade: Ajudar na análise coerente no número de infecções hospitalares associadas à ventilação

mecânica, uma vez que se a utilização é maior, maior é o risco de que os pacientes adquiram
infecção.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto menor, melhor. Quanto maior a utilização,
maior o risco de infecção.
Numerador: Número total de pacientes internados em unidade de terapia intensiva em ventilação

mecânica-dia no mês.
Critérios de Inclusão: Pacientes em uso de ventilador mecânico invasiva, a cada dia, em um mês.

adulto, UTI pediátrica e UTI neonatal).
Aceitável: -
66

67
FICHA 26 | TAXA DE UTILIZAÇÃO DE CATETER VESICAL DE
DEMORA EM UTI (ADULTO E PEDIÁTRICA)
Finalidade: Ajudar na análise coerente no número de infecções hospitalares associadas a cateter

vesical de demora, uma vez que se a utilização é maior, maior é o risco de que os pacientes
adquiram infecção.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto menor, melhor. Quanto maior a utilização,
maior o risco de infecção.
Numerador: Número total de pacientes internados em unidade de terapia intensiva em uso de

cateter vesical de demora-dia no mês.
Critérios de Inclusão: Pacientes em uso de cateteres vesicais de demora, a cada dia, em um mês.

adulto e UTI pediátrica).
Aceitável: -
68

69
FICHA 27 | TAXA DE INFECÇÃO EM SÍTIO CIRÚRGICO PÓS
CIRURGIA LIMPA
Descrição: As infecções pós-cirúrgicas devem ser analisadas conforme o potencial de
contaminação da ferida cirúrgica (limpa, potencialmente contaminada, contaminada ou infectada).
Finalidade: Permite a avaliação indireta da qualidade da assistência prestada ao paciente cirúrgico,

com avaliação indireta de itens potencialmente relacionados à aquisição de infecção em cirurgia:
técnica cirúrgica, ambiente cirúrgico, processos de esterilização de produtos para a saúde.
Numerador: Número de infecções sítio cirúrgico em cirurgias limpas.
Critérios de Inclusão: Infecção que ocorre até 30 dias após o procedimento cirúrgico ou até 90
dias se houver colocação de implante.
Observações:
1. Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, contabilizar apenas o sítio de maior
profundidade
2. Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex:
válvula cardíaca protética, transplante vascular não humano, coração mecânico ou prótese de
quadril), exceto drenos cirúrgicos
3. Data da infecção = data procedimento cirúrgico
Denominador: Número de cirurgias limpas.
Critérios de Inclusão: A classificação das cirurgias deverá ser feita no final do ato cirúrgico, pelo
cirurgião, e para este indicador contaremos as cirurgias classificadas como limpas.
Cirurgias Limpas - são aquelas realizadas em tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação, na
ausência de processo infeccioso e inflamatório local ou falhas técnicas grosseiras, cirurgias eletivas
com cicatrização de primeira intenção e sem drenagem aberta. Cirurgias em que não ocorrem
penetrações nos tratos digestivo, respiratório ou urinário (Ministério da Saúde. Portaria n°
2.616/98).
70

Referencial Comparativo: Manual de Orientações e Critérios Diagnósticos - Sistema de Vigilância

Epidemiológica das Infecções Hospitalares do Estado de São Paulo - 2022; Critérios Diagnósticos
de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde – ANVISA 2021.
Aceitável: -
71
APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Descrição: Percentual de infecções relacionadas a remoção do apêndice realizada por laparoscopia.
Finalidade: Mensurar o grau de segurança do paciente ao entrar no hospital para realizar

procedimento cirúrgico para remoção de apêndice, incentivar a disseminação de práticas de
higiene pré e pós-operatórias.
Numerador: Número de infecções em sítio cirúrgico em apendicectomia.
Critérios de Inclusão: Apendicectomia videolaparoscópica.
Critérios de Exclusão: Apendicectomia acidental por outro procedimento, cirurgia realizada em sítio
com infecção, cirurgia que não seja realizada por laparoscopia.
Denominador: Número de apendicectomias realizadas.
Critérios de Inclusão: Apendicectomia videolaparoscópica.
Critérios de Exclusão: Apendicectomia acidental por outro procedimento, cirurgia realizada em

sítio com infecção, cirurgia que não seja realizada por laparoscopia.
Referencial Comparativo: Centro de Vigilância Epidemiológica de São Paulo, 2022.
Aceitável: -
72

73
ARTROPLASTIA DO JOELHO EM CIRURGIA ABERTA
Descrição: Percentual de infecções relacionadas a cirurgia para colocação de prótese no joelho.

procedimento cirúrgico para colocação de prótese no joelho, incentivar a disseminação de práticas
de higiene pré e pós-operatórias.
Numerador: Número de infecções em sítio cirúrgico em artroplastia do joelho.
Critérios de Exclusão: Cirurgia realizada em sítio com infecção, cirurgia de revisão de prótese com
sinais e/ou sintomas de infecção.
Denominador: Número total de artroplastias do joelho.
sinais e/ou sintomas de infecção.
Aceitável: -
74

75
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL EM CIRURGIA ABERTA
Descrição: Percentual de infecções relacionadas a cirurgia para colocação de prótese no quadril.

procedimento cirúrgico para colocação de prótese no quadril, incentivar a disseminação de
práticas de higiene pré e pós-operatórias.
Numerador: Número de infecções em sítio cirúrgico em artroplastia total do quadril.
sinais e/ou sintomas de infecção, artroplastia parcial.
Denominador: Número total de artroplastias (total) do quadril.
sinais e/ou sintomas de infecção, artroplastia parcial.
Aceitável: -
76

77
COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Descrição: Percentual de infecções relacionadas a cirurgia para remoção da vesícula biliar, realizada
por laparoscopia.

procedimento cirúrgico para remoção de vesícula biliar, incentivar a disseminação de práticas de
higiene pré e pós-operatórias.
Numerador: Número de infecções em sítio cirúrgico em colecistectomia.
Critérios de Inclusão: Cirurgia realizada por videolaparoscopia.
Critérios de Exclusão: Cirurgia realizada em sítio com infecção, cirurgia que caracterize
exclusivamente punção e/ou drenagem.
Denominador: Número total de colecistectomias.
Critérios de Exclusão: Cirurgia realizada em sítio com infecção, cirurgia que caracterize
exclusivamente punção e/ou drenagem.
Aceitável: -
78

79
HERNIORRAFIAS/HERNIOPLASTIAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Descrição: Percentual de infecções relacionadas a cirurgia para reparação de hérnia inguinal,
diafragmática, femoral, umbilical ou hérnia da parece abdominal anterior, realizada por
laparoscopia.

procedimento cirúrgico relacionado a hérnia, incentivar a disseminação de práticas de higiene pré
e pós-operatórias.
Numerador: Número de infecções em sítio cirúrgico em herniorrafias/hernioplastias.
Critérios de Exclusão: Cirurgia realizada em sítio com infecção.
Denominador: Número total de herniorrafias/hernioplastias.
Aceitável: -
80

81
HISTERECTOMIA EM CIRURGIA ABERTA OU POR
VIDEOLAPAROSCOPIA
Descrição: Percentual de infecções relacionadas a cirurgia para remoção do útero, aberta ou por
vídeo.
Finalidade: Mensurar a taxa de infecção no procedimento cirúrgico para remoção do útero,

promover melhorias relacionadas a prevenção de infecção do sítio cirúrgico.
Numerador: Número de infecções em sítio cirúrgico em histerectomia.
Critérios de Inclusão: Cirurgia para retirada do útero realizada por via abdominal (aberta ou por
videolaparoscopia).
Denominador: Número total de histerectomias.
Critérios de Inclusão: Cirurgia para retirada do útero realizada por via abdominal (aberta ou por
videolaparoscopia).
Aceitável: -
82

83
FICHA 34 | TAXA DE INFECÇÃO EM SÍTIO CIRÚRGICO PÓS PARTO
CESARIANO EM CIRURGIA ABERTA
Descrição: Percentual de infecções relacionadas a resolução obstétrica por parto cesárea.
Finalidade: Mensurar a taxa de infecção no procedimento cirúrgico para realizar resolução

obstétrica por parto cesária e promover melhorias relacionadas a prevenção de infecção do sítio
cirúrgico.
Numerador: Número de infecções em sítio cirúrgico em parto cesariano.
Critérios de Inclusão: Cirurgia para realizar resolução obstétrica por parto cesárea.
Denominador: Número de partos cesáreos.
Aceitável: -
84

85
FICHA 35 | INCIDÊNCIA DE PACIENTES ADULTOS COM LESÃO POR
PRESSÃO (ÚLCERA POR PRESSÃO) ADQUIRIDA NO HOSPITAL
Descrição: Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes,
geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro
artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa.
A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o
cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada
pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição.
Definições adicionais:
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico
Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo
Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A
lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão
deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.
Lesão por Pressão em Membranas Mucosas
A Lesão por Pressão em Membranas Mucosas é encontrada quando há histórico de uso de
dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser
categorizadas.
Finalidade: O uso deste indicador de incidência permite que as instituições monitorem

periodicamente este desfecho para o paciente e analisem criticamente os processos institucionais.
Atenção aos fatores de risco e a implementação de medidas de prevenção/ tratamento reduzirão
a ocorrência de novas úlceras por pressão e evitarão a piora das existentes.
Numerador: Número total de pacientes adultos com lesão por pressão (úlcera por pressão) novas
adquiridas na instituição.
Critérios de Inclusão: Pacientes adultos com lesão por pressão adquirida no hospital (lesões
descobertas ou documentadas após as primeiras 24 horas desde a admissão do paciente
internado). Devem ser contados apenas os pacientes e não as lesões, ou seja, se um paciente
apresentou mais de uma lesão ele deve ser contado apenas 1 vez.
Critérios de Exclusão: Lesões não classificáveis: lesões com curativos ou sob dispositivos, que não
podem ser removidos no momento da inspeção da pele, e o estágio da lesão não está documentado
no prontuário do paciente. Feridas não causadas por pressão, como: dermatite associada à
incontinência, úlceras arteriais, venosas, diabéticas, skin tear e queimaduras.
86
Denominador: Número de pacientes-dia adultos, somatória do total de pacientes-dia do hospital
no mês.
Critérios de Exclusão: Pacientes que se recusam a serem avaliados. Pacientes que estão fora da
unidade no momento do estudo de incidência, ou seja: cirurgia, raio X, fisioterapia, etc. Pacientes
instáveis em termos médicos no momento do estudo para os quais a avaliação seja contraindicada,
ou seja pressão sanguínea instável, dor incontrolável ou fratura aguardando recuperação.
Pacientes terminais para os quais a prevenção da úlcera por pressão não é mais um objetivo de
tratamento.
Referencial Comparativo: NDNQI; JCI.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Prontuário do paciente.
87
FICHA 35A | INCIDÊNCIA DE PACIENTES INFANTIS COM LESÃO
POR PRESSÃO (ÚLCERA POR PRESSÃO) ADQUIRIDA NO HOSPITAL
categorizadas.
Finalidade: O uso deste indicador de incidência permite que as instituições monitorem

Numerador: Número total de pacientes infantis com lesão por pressão (úlcera por pressão) novas
adquiridas na instituição.
Critérios de Inclusão: Pacientes infantis com lesão por pressão adquirida no hospital (lesões
podem ser removidos no momento da inspeção da pele, e o estágio da lesão não está
documentado no prontuário do paciente. Feridas não causadas por pressão, como: dermatite
associada à incontinência, úlceras arteriais, venosas, diabéticas, skin tear e queimaduras.
88
Denominador: Número de pacientes-dia infantis, somatória do total de pacientes-dia do hospital
no mês.
tratamento.
Aceitável: -
89
FICHA 36 | PREVALÊNCIA DE LESÃO POR PRESSÃO (ÚLCERA POR
PRESSÃO) ADQUIRIDA NO HOSPITAL DE PACIENTES ADULTOS
Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece
Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente
em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade,
temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na
cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.
Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de
coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta
(preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são
visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente
resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse
estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a
dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a
adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total
Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de
granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode
estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com
adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e
túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o
esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la
como Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia,
músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole
(lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A
profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a
identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não
Classificável.
Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não
visível
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser
90
confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara),
Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente,
sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: Descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura,
persistente e que não embranquece
Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom
ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido
ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem
as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar- se diferente em pessoas com
pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de
cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão
atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo,
tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica
lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou
Estágio 4). Não se deve utilizar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para
descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.
categorizadas.
Finalidade: O uso deste indicador de prevalência permite que as instituições monitorem

Numerador: Número total de pacientes adultos com lesão por pressão (úlcera por pressão) em
estágio 2 ou acima adquirida no hospital.
91
Critérios de Inclusão: Pacientes adultos e com lesão por pressão adquirida no hospital (lesões

no mês.
tratamento.
Aceitável: -
92
FICHA 36A | PREVALÊNCIA DE LESÃO POR PRESSÃO (ÚLCERA POR
PRESSÃO) ADQUIRIDA NO HOSPITAL DE PACIENTES INFANTIS
Lesão por Pressão Estágio 1: Pele íntegra com eritema que não embranquece
Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente
em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade,
temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na
cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.
Lesão por Pressão Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de
coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta
(preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são
visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente
resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse
estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a
dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a
adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
Lesão por Pressão Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total
Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de
granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode
estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com
adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e
túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o
esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la
como Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por pressão Estágio 4: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia,
músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole
(lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A
profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a
identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não
Classificável.
Lesão por Pressão Não Classificável: Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não
visível
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser
93
confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara),
Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente,
sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.
Lesão por Pressão Tissular Profunda: Descoloração vermelha escura, marrom ou púrpura,
persistente e que não embranquece
Pele intacta ou não, com área localizada e persistente de descoloração vermelha escura, marrom
ou púrpura que não embranquece ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido
ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem
as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar- se diferente em pessoas com
pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de
cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão
atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo,
tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica
lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou
Estágio 4). Não se deve utilizar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para
descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.
categorizadas.
Finalidade: O uso deste indicador de prevalência permite que as instituições monitorem

Numerador: Número total de pacientes infantis com lesão por pressão (úlcera por pressão) em
estágio 2 ou acima adquirida no hospital.
94
Critérios de Inclusão: Pacientes infantis e com lesão por pressão adquirida no hospital (lesões

no mês.
tratamento.
Aceitável: -
95
NDNQI® Coleta de Dados Restrição & Úlcera por Pressão – Formulário C Colar etiqueta no verso
Preencha um formulário para cada paciente (se o paciente tem úlcera por pressão ou não)
Data da avaliação ___/___/___
Idade _____ Anos (para >1 se >90 registre 90); _____ Meses (para a idade de 1 mês a 11 meses) Gênero ( ) Feminino
_____ Dias (para recém-nascidos 0 a 30 dias); _____ Idade gestacional ao nascimento (somente UTINEO) ( ) Masculino
Informação sobre Restrição
Em uso de restrição? 4. Tipo de restrição (assinale todas que se aplicam) Justificativa para restrição (assinalar todos os que se aplicam)
( ) Sim (Verificar precrição) ( ) Membros (incluindo: macio ou couro) ( ) Prevenir queda da cama – evitar sair sem assistência
( ) Não – pule para seção Ulcera por Pressão ( ) Colete ( ) Prevenir a remoção de equipamentos / modalidade terapêutica
( ) Outra ( ) Reduzir os danos a si mesmo
Obs.: Há prescrição médica para restrição? ( ) Reduzir os danos a outros
( ) Sim ( ) Não Categoria da restrição ( ) Outro
Tem o formulário de controle de restrição? ( ) Restrição aguda médica/cirúrgica ( ) Desconhecido – justificativa clínica não pode ser determinado
( ) Sim ( ) Não ( ) Restrição comportamental/cuidados de saúde
O formulário de controle está preenchido? ( ) Outra
( ) Sim ( ) Não ( ) Desconhecida
Informação sobre Úlcera por Pressão
Avaliação da pele documentado Avaliação de risco para úlcera por pressão Avaliação de risco e score na Admissão hospitalar?
dentro das 1ª 24 h de admissão documentado dentro das 1ª 24 h de admissão ( ) Braden escala
hospitalar? hospitalar? ( ) Braden Q escala
( ) NSRAS __________ Score de Admissão
( ) Sim ( ) Sim ( ) Norton escala
( ) Não ( ) Não – passe para nº10 ( ) Outra – risco avaliado na admissão utilizando outra escala ou
( ) Pendente (admitida nas ultimas 24 h) ( ) Pendente (admitida nas ultimas 24 h)– pule para nº19 outros fatores de risco /clínicos do paciente
10. Quando foi realizada a última avaliação de 11. Qual foi a última escala de avaliação Com base na última 13. Prevenção de UP prescrita nas
risco de UP? (Excluir avaliação de risco no de risco e o score? avaliação, o pacte é "de ultimas
momento da pesquisa) (Excluir avaliação de risco no momento da pesquisa) risco para UP"? h para pacte “de risco"?
( ) >0 – 12 h ( ) >72 h - uma semana ( ) Braden escala
( ) Braden Q escala ( ) Sim – baseado no score da ( ) Sim
( ) >12 – 24 h ( ) > 1 semana avaliação de risco, OU ( ) Não – passe para nº19
( ) >24 – 48 h ( ) Nunca avaliado para ( ) NSRA ________ Último score
( ) Norton escala ( ) Sim – baseado em outro ( ) Pendente (admitido nas ultimas 24 h) –
– 72 h risco– pule p/ nº19 risco/fatores clínicos pule p/ nº19
( ) Outra – avaliação de risco utilizando outra escala ou
outros fatores de risco /clínicos do paciente ( ) Não – pule p/ nº19
Tipos de intervenções de prevenção em uso na ultimas 24 horas para paciente "de risco"
. Registro avaliação da Uso de superfície de Mudança de decúbito do Suporte nutricional 18. Controle de umidade
pele em pront. redistribuição da pacte como prescrito
pressão ( ) Sim ( ) Sim
( ) Sim ( ) Sim ( ) Não ( ) Não
( ) Sim ( ) Não
( ) Não ( ) Não ( ) Contra-indicação doc ( ) Contra-indicação doc
( ) Contra-indicação doc ( ) Contra-indicação doc ( ) Desnecessário p/ pacte ( ) Desnecessário p/ pacte
( ) Contra-indicação doc ( ) Desnecessário p/ pacte
( ) Descessaria para pacte ( ) Pacte recusou ( ) Pacte recusou
( ) Pacte recusou ( ) Pacte recusou
Número de Úlcera por Pressão

_____ nº Total de Úlcera por Pressão (Se zero, coloque 0 e o formulário está completo. Se 1 ou mais, complete a tabela abaixo e responda as questões 20 -
_____ nº Total de UP desenvolvidas no hospital
Número de UP desenvolvidas no hospital em cada estágio ____ I ____ II ____ III ____ IV ____ *DTI ____ Não estádiável (eis) ___ Indeterminado**
_____ nº Total de UP desenvolvidas na unidade
Número de UP desenvolvidas na unidade em cada estágio ____ I ____ II ____ III ____ IV ____ *DTI ____ Não estádiável( eis) ____ Indeterminado**
Tabela de Úlcera por pressão (anexe outra pagina se mais do que 5 ulceras por pressão)
Presente na Presente na Unidade
admissão chegada à Origem Causada por
Localização e número de cada úlcera Estágio de cada úlcera
hospitalar unidade dispositivo
da UP
Não
Local da úlcera Indeterminada
Local Nº I II III IV DTI estadiável Sim Não Sim Não Sim Não Qual
(apenas para referência)
Ociptal Cóccix
Orelha Isquío
Nariz Trocanter
Bochecha Nádegas
Queixo Coxa
Mão Joelho
Braço Pena inferior
Cotovelo Tornozelo
Ombro Calcanhar
Escápula Pé
Tórax ant Dedo do pé
Tórax post Outro
Coluna Dispositivo
Sacro
NDNQI 07/2009 Anexe ao Formulário de Resumo da Unidade (Form A)

*Suspeita de Lesão Profunda dos Tecidos
**Indeterminada: Conerta por curativo/dispositivo sem condições de remover e nenhum registro do estágio, ou lesão em mucosa
Anexo E
Cuidado Sensível na Enfermagem
Metodologia do Estudo de Prevalência
Informações Gerais
O tempo e os profissionais necessários para realizar um estudo de prevalência dependem do
tamanho do hospital, das unidades e da experiência da equipe de estudo na condução da observação,
extraindo os elementos de dados necessários do prontuário clínico e documentando as informações.
Locais especializados indicam que o processo do estudo de prevalência exige algum aprendizado
inicial e se beneficia de um grupo principal de profissionais com muita experiência na área de estudo.
Isto aumenta bastante a validade e a confiabilidade dos dados. Outras sugestões incluem unir em
equipes, profissionais menos experientes com especialistas, a fim de obter uma experiência rica de
ensino /aprendizado e uma valiosa estratégia de desenvolvimento de qualificação. Também é
importante que a(s) equipe(s) de estudo tenha(m) pelo menos uma sessão de planejamento/
treinamento antes do dia em que o estudo sera conduzido.
Para as instituições que são membros de um sistema multihospitalar, pode ser vantajoso considerar
o desenvolvimento de uma equipe de especialistas para viajar entre os hospitais. Desta forma,
a especialização e a eficácia do estudo de prevalência é maximizada. Outra sugestão é ter os locais
orientando uns aos outros – logo, se for o primeiro estudo de prevalência da instituição, deve-se
considerar observar, inicialmente, como outro local conduz seu próprio estudo. A percepção e a
experiência obtidas dessa forma podem ser aplicadas, conforme a instituição planeja e conduz seu
primeiro estudo. Finalmente, alguns hospitais acham adequado conduzir os estudos de prevalência
da úlcera por pressão e de restrição ao mesmo tempo.
Procedimentos do estudo de prevalência
1) Designar um coordenador
O coordenador a ser selecionado deverá ter aptidão organizacional, capacidade de resolver

problemas e de liderança. As responsabilidades do coordenador incluem comunicar, selecionar
a data do estudo, finalizar a ferramenta de coleta de dados, treinar os coletores de dados,
gerenciar perguntas /dúvidas e garantir a compilação dos dados. O coordenador deve garantir
que todos os observadores sejam treinados na metodologia de estudo e nas técnicas de
observação. Também deve monitorar a confiabilidade inter avaliadores (inter observadores)
como um componente importante da avaliação da qualidade dos dados.
2) Determinar quem conduzirá o estudo
a. Prevalência da úlcera por pressão: Uma combinação de enfermeiras isentas com capacitação
clínica atualizada (ex., estomaterapeutas, enfermeiras clínicas especialistas, educadores e
gerentes de unidade) e especialistas de enfermagem deve ser considerada para compor a
© 2010 Joint Commission International

equipe de inspeção. A análise do prontuário deve ser feita ao mesmo tempo por outros
profissionais qualificados para ler a documentação. Pode ser útil ter uma “equipe” para a
observação do estudo durante a inspeção da pele (ex. Para ajudar a imobilizar os pacientes
durante a inspeção). A fim de ajudar a diminuir a parcialidade na observação, recomenda-se
designar membros da equipe de observação para unidades de estudo diferentes das unidades
de trabalho rotineiras. Os recursos exigidos variarão de acordo com a eficácia das equipes e
com a quantidade de dados desejada pela instituição
b. Prevalência do uso de contenção: Para ajudar a diminuir a possibilidade de tendência na

observação, considerar a designação dos membros da equipe de observação para as unidades
de estudo em vez de designar para suas unidades de trabalho usuais. Os recursos necessários
variarão de acordo com a eficiência das equipes e com a quantidade de dados desejada pela
instituição.
3) Treinar aqueles que conduzirão o estudo
a. Prevalência da úlcera por pressão: Treinamento em inspeção da pele e classificação da úlcera

por pressão em estágios/categorias são exigidos antes da participação no estudo. Uma opção
é ter um treinamento organizado por um estomaterapeuta ou especialista clínico sobre as
Diretrizes do EPUAP/NPUAP para Úlcera por Pressão.
b. Prevalência do uso de contenção: Não se aplica.
4) Observação
a. Prevalência da úlcera por pressão: Inspecionar todas as proeminências ósseas incluindo as

áreas tradicionais como o cóccix e áreas como calcanhares, cotovelos, orelhas e fossa posterior
de pacientes acamados. No caso de equipes, deve haver um especialista em pele. Todas as
úlceras por pressão encontradas são classificadas em estágios /categorias e documentadas na
ferramenta de coleta de dados. As instituições também podem optar por medir /fotografar as
úlceras para seus programas de qualidade.
b. Prevalência do uso de contenção: Cada paciente na unidade designada é observado

(observações não devem ser indicadas pelos profissionais para pacientes supostamente em
contenção).
5) Análise dos prontuários
a. Prevalência da úlcera por pressão: O prontuário de cada paciente também é analisado quanto
aos dados demográficos, à documentação relativa à avaliação de risco e ao uso da escala de
Braden, EscoresTotal e de Subescala na admissão de todos od pacientes com a classificação
de úlceras em estágio/categoria I ou maior. Os locais também podem optar por analisar a
documentação relativa ao cuidado da pele ou outros padrões. Vários outros estudos de gestão
de qualidade podem ser combinados com o estudo de prevalência e seus dados específicos
incluídos na análise do prontuário

b. Prevalência do uso de contenção: A documentação relativa à justificativa clínica do uso de
contenção ou de acompanhante também é analisada no prontuário de cada paciente.
Pode ser útil coletar mais informações como outras intervenções, condição do paciente e tempo
que o paciente se encontra em contenção para análises adicionais.
6) Ferramentas de coleta de dados
a. Prevalência da úlcera por pressão: Os dados devem ser registrados (caso úlceras por pressão
sejam observadas ou não) para cada paciente cuja pele esteja sob observação durante o estudo
de prevalência. Esses dados incluem tanto os achados da observação do paciente como os da
análise do prontuário. Se a observação e a análise do prontuário forem feitas por pessoas
diferentes da equipe, será interessante ter uma ferramenta de coleta de dados dividida em
partes distintas (cada uma com um identificador de paciente) e dois sistemas para o controle de
quais pacientes foram concluídos (observadores e avaliadores do prontuário procedem em
ritmos diferentes).
b. Prevalência do uso de contenção: Os dados devem ser registrados (caso úlceras por pressão
sejam observadas ou não) para cada paciente. Esses dados incluem tanto os achados da
observação do paciente como os da análise do prontuário. Se a observação e a análise do
prontuário forem feitas por pessoas, será interessante ter uma ferramenta de coleta de dados
dividida em partes distintas (cada uma com um identificador de paciente) e dois sistemas para o
controle de quais pacientes foram concluídos (observadores e avaliadores do prontuário
procedem em ritmos diferentes).
7) Apresentação e envio dos dados
a. Prevalência da úlcera por pressão: Após finalizadas a análise do prontuário e a observação do

paciente, as ferramentas de coleta de dados deverão ser avaliadas em termos de precisão e
integridade. Os dados do estudo completo devem ser enviados de acordo com procedimentos
definidos para a análise interna ou para o envio de dados externos.
b. Prevalência do uso de contenção: Após finalizadas a análise do prontuário e a observação do

paciente, as ferramentas de coleta de dados deverão ser avaliadas em termos de precisão e
integridade. Os dados do estudo completo devem ser enviados de acordo com procedimentos
definidos para a análise interna ou para o envio de dados externos.
8) Observações importantes
a. Definição: A úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente,
geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão ou de uma combinação desta com
cortes e/ou atrito. (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009)
b. Úlceras por pressão adquiridas no hospital são úlceras descobertas ou documentadas após
as primeiras 24 horas da admissão de um paciente internado.

c. Colapso da pele causado por oclusão arterial, insuficiência venosa, neuropatia associada à
diabetes ou dermatite associada à incontinência não são úlceras por pressão e não devem ser
informadas no estudo de prevalência.
d. Úlceras por pressão em processo de cicatrização/fechamento ou curadas: Úlceras por pressão em

processo de cicatrização não devem ser classificadas em estágios menores e, sim, de acordo
com a profundidade anatômica máxima do dano ao tecido que foi documentado no prontuário do.
paciente. As úlceras fechadas /curadas não são contadas como úlceras por pressão.
e. Consentimento do paciente NÃO é exigido: Um estudo de prevalência NÃO é um estudo de

pesquisa para o qual é necessário obter o consentimento do paciente. Ele é uma atividade de
Melhoria da Qualidade como muitas outras da instituição. O exame é o mesmo dos exames de pele
obrigatórios que a enfermagem realiza regularmente. Portanto, tudo que as enfermeiras
precisam fazer é informar os pacientes que eles serão examinados como parte dos
procedimentos de qualidade. É claro que, se algum paciente se recusar completamente a fazer
o exame, ele terá que ser excluído.
f. Pacientes em processo de morte e instáveis: Os termos “em processo de morte” e

“instáveis em termos médicos” são usados para caracterizar pacientes que não podem ser
virados em segurança por motivos fisiológicos. O processo de morte é considerado como os
últimos dias de vida quando o fluxo de sangue para os órgãos (ex., cérebro, coração, rins) torna-
se menor, há um aumento do desconforto respiratório e a instabilidade fisiológica é aparente,
impossibilitando o paciente de mudar de posição. Pessoas “instáveis em termos médicos”
podem ter perfis hemodinâmicos fracos ou sofrimentos tão graves que não permitem que sejam
viradas em segurança para o exame das costas, escápula, sacro, ísquio, parte posterior da
cabeça, etc. A natureza da instabilidade varia: ex., alguns precisam ficar na vertical para respirar
outros não toleram movimentos por causa das mudanças na pressão hemodinâmica (redução)
ou intracraniana (aumento).
g. Um paciente com um longo tempo de internação, avaliado anteriormente, deve ser contado
e reavaliado enquanto permanecer como paciente na instituição.
h. Úlceras da membrana mucosa são lesões do tecido nas membranas mucosas causadas
pela pressão isquêmica de dispositivos médicos. As membranas da mucosa não têm pele, logo
a classificação por estágios para as úlceras por pressão não pode ser aplicada nesse outro tipo
de úlcera. NÃO registrar úlceras da membrana mucosa.
Fonte: Collaborative Alliance for Nursing Outcomes (CALNOC)

FICHA 37 | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE QUEDAS (COM OU SEM
LESÃO) DE PACIENTES ADULTOS INTERNADOS
Descrição: Situação na qual o paciente de forma não intencional vai ao chão.
Finalidade: Evidenciar o grau de segurança da instituição em relação ao risco de cair e, portanto,

do risco de lesão por queda.
Numerador: Número total de quedas (com ou sem lesão ao paciente) de pacientes adultos
internados durante o mês.
Critérios de Inclusão: Quedas de pacientes que ocorrem durante permanência em unidade de

internação, incluindo unidades intensivas e semi-intensivas as quais devem informar quedas.
Quedas assistidas. Quedas repetidas. Considerar qualquer deslocamento do eixo (quase queda é
queda).
Critérios de Exclusão: Quedas de visitantes, estudantes e membros da equipe.

no mês + Número de pacientes One Day adultos.
Critérios de Inclusão: Pacientes adultos, sob regime de internação nas unidades qualificadas para
análise. Pacientes internados, de curto prazo, sob observação e para cirurgias no mesmo dia que
recebam cuidados em unidades de internação qualificadas durante parte ou todo um dia. Unidades
de cuidado crítico, semi-intensivo, medico, cirúrgico, medico-cirúrgico combinado para adultos,
unidades de gravidade mista, unidades pediátricas e obstétricas. Pacientes em uma unidade
qualificada para reportar dados são incluídos na contagem de paciente-dia.
Referencial Comparativo: Manual Indicadores JCI e NDNQI.
96
Aceitável: -

97
FICHA 37A | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE QUEDAS (COM OU
SEM LESÃO) DE PACIENTES INFANTIS INTERNADOS
Descrição: Situação na qual o paciente de forma não intencional vai ao chão.
Finalidade: Evidenciar o grau de segurança da instituição em relação ao risco de cair e, portanto, do

risco de lesão por queda.
Numerador: Número total de quedas (com ou sem lesão ao paciente) de pacientes infantis
internados durante o mês.

queda).
Critérios de Exclusão: Quedas de visitantes, estudantes e membros da equipe.

no mês + Número de pacientes One Day infantis.
Critérios de Inclusão: Pacientes infantis, sob regime de internação nas unidades qualificadas para
unidades de gravidade mista, unidades pediátricas e obstétricas.
Referencial Comparativo: Manual Indicadores JCI e NDNQI.
98
Aceitável: -

99
FICHA 38 | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE QUEDA RESULTANDO
EM LESÃO DE PACIENTES ADULTOS INTERNADOS
Descrição: Situação na qual o paciente de forma não intencional vai ao chão e o resultado é uma
lesão (menor ou maior).
Finalidade: Evidenciar o grau de segurança da instituição em relação ao risco de cair e, portanto,

do risco de lesão por esta queda.
Numerador: Número total de quedas de pacientes adultos internados, que resultaram em lesão,
durante o mês.

queda). Todas as quedas documentadas com um grau de lesão menor ou maior:
Menor - resultou na aplicação de curativos, gelo, limpeza de uma ferida, elevar um membro,
medicação tópica, contusões ou abrasão
Moderado - resultou em sutura, aplicação de sutura adesiva/ cola para a pele, tala ou distensão
muscular ou das articulações
Maior - resultou em cirurgia, modelagem, tração, fratura ou requereu consulta para lesão
neurológica ou de outras estruturas/órgãos internas.
Morte - o paciente morreu em virtude das lesões resultantes da queda
UTD - Não é possível determinar a partir da documentação
Critérios de Exclusão: Quedas de visitantes, estudantes e membros da equipe. Quedas sem lesão.

no mês + Número de pacientes One Day adultos.
Critérios de Inclusão: Pacientes adultos, sob regime de internação nas unidades qualificadas para
unidades de gravidade mista, unidades pediátricas e obstétricas. Pacientes em uma unidade
100
qualificada para reportar dados são incluídos na contagem de paciente-dia.
Referencial Comparativo: Manual Indicadores JCI.
Aceitável: -
101
FICHA 38A | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE QUEDA RESULTANDO
EM LESÃO DE PACIENTES INFANTIS INTERNADOS
Descrição: Situação na qual o paciente de forma não intencional vai ao chão e o resultado é uma
lesão (menor ou maior).
Finalidade: Evidenciar o grau de segurança da instituição em relação ao risco de cair e, portanto, do

risco de lesão por esta queda.
Numerador: Número total de quedas de pacientes infantis internados, que resultaram em lesão,
durante o mês.

queda). Todas as quedas documentadas com um grau de lesão menor ou maior:
Menor - resultou na aplicação de curativos, gelo, limpeza de uma ferida, elevar um membro,
medicação tópica, contusões ou abrasão
Moderado - resultou em sutura, aplicação de sutura adesiva/ cola para a pele, tala ou distensão
muscular ou das articulações
Maior - resultou em cirurgia, modelagem, tração, fratura ou requereu consulta para lesão
neurológica ou de outras estruturas/órgãos internas.
Morte - o paciente morreu em virtude das lesões resultantes da queda
UTD - Não é possível determinar a partir da documentação
Critérios de Exclusão: Quedas de visitantes, estudantes e membros da equipe. Quedas sem lesão.

no mês + Número de pacientes One Day infantis.
Critérios de Inclusão: Pacientes infantis, sob regime de internação nas unidades qualificadas para
unidades de gravidade mista, unidades pediátricas e obstétricas.
102

Referencial Comparativo: Manual Indicadores JCI.
Aceitável: -
103
FICHA 39 | RAZÃO MORTALIDADE OBSERVADA X ESPERADA
Descrição: Razão entre o número observado e o número esperado de óbitos no hospital. A taxa é
ajustada para vários fatores que podem influenciar a mortalidade hospitalar, tais como, dados
demográficos dos pacientes, diagnósticos, condições em que o paciente chegou ao hospital.
Escores prognósticos analisam a gravidade do paciente no momento da sua admissão no ambiente

da unidade intensiva, e seu uso corriqueiro ajuda na avaliação clínica do paciente individualmente.
Finalidade: Monitorar a qualidade do cuidado oferecido ao paciente em UTI adulto.
Numerador: Índice de mortalidade observada nos pacientes críticos internados.
Denominador: Índice de mortalidade esperada nos pacientes críticos internados segundo APACHE
III ou SAPS III comparando-se com o geral na equação.
Referencial Comparativo:
Obs.: essa razão deve ser digitada diretamente na plataforma SINHA.
Aceitável: -
104

Fontes de Informação: Relatórios da UTI.
105
FICHA 40 | TAXA DE DEMARCAÇÃO DE LATERALIDADE
Descrição: Relação percentual entre o número de paciente submetidos a procedimento cirúrgicos
com demarcação de lateralidade e o total de pacientes cirúrgicos eletivos com cirurgias elegíveis
para demarcação de lateralidade.
Finalidade: Aumentar a adesão às boas práticas para realização de procedimentos cirúrgicos

seguros.
Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto maior, melhor
Numerador: Número de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos com

demarcação de lateralidade.
Denominador: Número de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos eletivos elegíveis

para demarcação de lateralidade.
Critérios de Inclusão: Aplicável em todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgico e

terapêutico invasivo que impliquem em lateralidade - direita, esquerda ou ambas, estruturas
múltiplas (órgãos em pares) ou níveis múltiplos (níveis da coluna, por exemplo). Deverá ter o local
de intervenção demarcado pelo cirurgião, médico executor do procedimento ou profissional
médico por ele indicado.
Referencial Comparativo: JCI.
Aceitável: -
106
Fontes de Informação: Relatórios do Centro Cirúrgico.

107
FICHA 41 | INCIDÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS (DANO GRAVE)
FICHA NOVA
Descrição: Mensura o total de eventos adversos com dano grave ao paciente, que ocorrem no
hospital em um determinado período do tempo. A OMS define como dano grave: a consequência
no doente é sintomática, requerendo intervenção para salvar a vida ou grande intervenção

médico/cirúrgica, encurta a esperança de vida ou causa grandes danos permanentes ou a longo
prazo, ou perda de funções.
Finalidade: Ajudar na análise coerente do número de eventos adversos com dano grave ao
paciente.
Numerador: Número total de eventos adversos com dano grave ao paciente.
Critérios de Inclusão: Incidentes que resultaram em dano ao paciente.
Critérios de Exclusão: Never events.

óbitos* do hospital no mês + Número total de atendimentos na Urgência/ Emergência.
Fórmula de Cálculo: Numerador / Denominador X 1.000
Aceitável: -
108

109
FICHA 42 | INCIDÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS
(CATASTRÓFICOS)
FICHA NOVA
Descrição: Mensura o total de eventos adversos com dano catastrófico (dano permanente ou
morte) ao paciente, que ocorrem no hospital em um determinado período de tempo.
Finalidade: Ajudar na análise coerente do número de eventos adversos com dano catastrófico ao
paciente.
Numerador: Número total de eventos adversos com dano catastrófico (dano permanente ou
morte) ao paciente.
Critérios de Exclusão: Never events.

Aceitável: -
110

111
FICHA 43 | INCIDÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS (NEVER EVENTS)
FICHA NOVA
Descrição: Mensura o total de eventos adversos (never events) que ocorrem no hospital em um
determinado período do tempo.
Finalidade: Ajudar na análise coerente do número pacientes internados que sofreram algum
evento evitável (never events).
Numerador: Número total de eventos adversos considerados como never events.
Critérios de Inclusão: Conforme classificação da ANVISA.

Aceitável: -
112

113
INDICADORES ASSISTENCIAIS – PROTOCOLOS INSTITUCIONAIS
FICHA 44 | MEDIANA DE PERMANÊNCIA (DIAS) INFARTO AGUDO
DO MIOCÁRDIO (IAM com e sem SUPRA)
Descrição: Representa a mediana em dias em que os pacientes com infarto agudo do miocárdio
ficam internados no hospital.
Finalidade: Auxiliar as boas práticas clínicas para reduzir a exposição do paciente ao risco de
infecção hospitalar.
Critérios de Inclusão: Utilizar o censo as 00:00 hora de cada dia. Volume de pacientes IAM que
estão pernoitando no hospital a cada dia, incluindo os pacientes das unidades de internação,
intensiva e semi-intensiva. Definição preconizada pela portaria n°312/2002 do Ministério da Saúde
(Ministério da Saúde, 2002). Considerar a mediana do tempo de internação dos pacientes
internados com diagnóstico primário de IAM com ou sem supra, ou seja, quando a causa de
admissão foi IAM.
Fórmula de Cálculo: Mediana do tempo de permanência das saídas de pacientes adultos com
diagnóstico de IAM.
114
Aceitável: -

115
Anexo A
Descrições resumidas para Infarto agudo do miocárdio
IAM ÂNTEROLATERAL,NÃO ESPECIF.
IAM ÂNTEROLATERAL, INICIAL
IAM DA PAREDE ANTERIOR, NÃO ESPECIF.
IAM DA PAREDE ANTERIOR, INICIAL
IAM ÍNFEROLATERAL, NÃO ESPECIF.
IAM ÍNFEROLATERAL, INICIAL

IAM ÍNFEROPOSTERIOR, NÃO ESPECIF.
IAM ÍNFEROPOSTERIOR, INICIAL
IAM DA PAREDE INFERIOR, NÃO ESPECIF.
IAM DA PAREDE INFERIOR, INICIAL
IAM LATERAL NEC, NÃO ESPECIF.
IAM LATERAL NEC, INICIAL
INFARTO POST. VERDADEIRO, NÃO ESPECIF.
INFARTO POST. VERDADEIRO, INICIAL
INFARTO SUBENDOCÁRDICO, NÃO ESPECIF.
INFARTO SUBENDOCÁRDICO, INICIAL
IAM NEC, NÃO ESPECIF.
IAM NEC, INICIAL
IAM NOS, NÃO ESPECIF.
IAM NOS, INICIAL
116
FICHA 45 | TAXA DE LETALIDADE DE PACIENTES ADULTOS
INTERNADOS COM INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM com e
sem SUPRA)
Descrição: Representa o percentual de pacientes com infarto agudo do miocárdio que foram a
óbito durante a hospitalização.
Finalidade: Identificar se o desfecho indesejado do cuidado está relacionado a qualidade do

cuidado prestado.
Numerador: Óbitos de pacientes adultos internados com IAM.
Critérios de Inclusão: Todos os pacientes que tiveram IAM com ou sem supra e independente de
qual momento da internação.
Denominador: Total de saídas (altas + óbitos + transferências externas) de pacientes adultos com
IAM.
Critérios de Inclusão: Pacientes com CID-10 código de diagnóstico principal para IAM. Incluir saídas
de pacientes internados nas unidades de internação, intensiva e semi-intensiva.
Critérios de Exclusão: Pacientes infantis. Esta população medida não inclui os óbitos que ocorreram
na emergência.
Aceitável: -
117
Fontes de Informação: Serviço de Arquivo Médico e Estatística do hospital, prontuário médico.

118
Anexo A

IAM NEC, INICIAL
IAM NOS, INICIAL
119
FICHA 46 | TAXA DE ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA EM IAM COM
SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
Descrição: Relação percentual entre o total de saídas de pacientes com diagnóstico de IAM com
supra e o total de saídas de pacientes com diagnóstico de IAM com supra que realizaram
angioplastia.
Finalidade: Identificar os processos e agilidade do hospital em intervir em pacientes com IAM que
cheguem com obstrução das artérias.
Numerador: Total de saídas hospitalares de pacientes adultos com IAM com supra e realizaram
angioplastia.
Critérios de Exclusão: Os casos nosocomiais (intra-hospitalares) não devem ser contados neste
indicador, deve ser contada apenas a causa primária, ou seja, quando a causa de admissão foi IAM.
Denominador: Total de saídas hospitalares de pacientes adultos com IAM com supra.
Critérios de Inclusão: Pacientes com CID-10 código de diagnóstico principal para IAM.
Critérios de Exclusão: Pacientes infantis. Esta população medida não inclui os óbitos que ocorreram
na emergência.
Aceitável: -
120

121
Anexo A

IAM NEC, INICIAL
IAM NOS, INICIAL
122
FICHA 47 | MEDIANA DO TEMPO PORTA-BALÃO (MINUTOS) EM
IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
Descrição: O tempo porta-balão é mensurado a partir da chegada do paciente com diagnóstico de
IAM com supra do segmento ST na unidade de pronto atendimento (primeira senha) até a abertura
da artéria (ativação do primeiro dispositivo stent/ balão/ trombectomia) no centro de intervenção

cardiovascular. Este indicador mensura a mediana do tempo do total de angioplastias realizadas.
Finalidade: Reduzir o tempo porta-balão a fim de minimizar as complicações no quadro de IAM do

paciente.
Critérios de Inclusão: Pacientes provenientes do Pronto Atendimento com diagnóstico de IAM com
supra de ST ou BRE (bloqueio do ramo esquerdo). Pacientes adultos.
Obs.: caso o supra seja diagnosticado no 1° ECG, considerar o horário de chegada do paciente
(senha, triagem, primeira evidência de admissão do paciente no hospital). Ou, caso o supra de ST
ocorra durante a permanência do paciente no pronto atendimento, considerar o horário do ECG
em que aparece o supradesnivelamento de ST.
Se não foi possível cruzar a lesão, considerar o horário da introdução do fio-guia.
Critérios de Exclusão: Pacientes que vieram transferidos de outro serviço com o diagnóstico de IAM
com supra. Pacientes que receberam fibrinolítico antes da angioplastia – angioplastia de resgate.
Pacientes com diagnóstico de IAM sem supra. Pacientes que apresentaram parada
cardiorrespiratória ou intubação antes do procedimento e, por este motivo, excederam o tempo de
90 minutos.
123
Fórmula de Cálculo: Mediana dos tempos entre a admissão no setor de Urgência/ Emergência até
a abertura da artéria (ativação do primeiro dispositivo stent/ balão/ trombectomia) no centro de
intervenção cardiovascular em todos os pacientes adultos e com diagnóstico de IAM com supra do
segmento ST, conforme diretriz clínica, no mês.
Referencial Comparativo: American Heart Association.

Aceitável: < 90 minutos (American Heart Association).
124
Anexo A

IAM NEC, INICIAL
IAM NOS, INICIAL
125
FICHA 48 | MEDIANA DO TEMPO PORTA AGULHA (MINUTOS) EM
IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST
FICHA NOVA
Descrição: O tempo porta agulha é mensurado a partir da chegada do paciente com diagnóstico
de IAM com supra do segmento ST na unidade de pronto atendimento (primeira senha) até a
punção arterial do paciente.
Finalidade: Representar o tempo que os pacientes levam desde a chegada no pronto atendimento
(primeira senha) até a punção arterial.
Fórmula de Cálculo: Mediana dos tempos entre a admissão no setor de Urgência/ Emergência até
a punção arterial do paciente do Protocolo de IAM com Supra de ST.
Aceitável: -
126

127
Anexo A

IAM NEC, INICIAL
IAM NOS, INICIAL
128
FICHA 49 | MEDIANA DE PERMANÊNCIA (DIAS) AVCI
Descrição: Representa a mediana de dias em que os pacientes com diagnóstico de AVCI ficam
internados no hospital.
da Saúde (Ministério da Saúde, 2002) com diagnóstico de AVCI. Pacientes com CID código de
diagnóstico principal para AVC isquêmico.
Critérios de Inclusão: Pacientes com CID código de diagnóstico principal para AVC isquêmico.
Critérios de Exclusão: Pacientes infantis.
Fórmula de Cálculo: Mediana da somatória do tempo de permanência das saídas hospitalares de

pacientes adultos com diagnóstico de AVCI.
Aceitável: -
129

130
Anexo A
Descrições resumidas para AVC Isquêmico
OCL ART BASILAR C/ INFAR
OCL ART CAROTD S/ INFAR
OCL ART CAROTD C/ INFAR
OCL ART VERTEB C/ INFAR
OCL ARTER MULT BI C/ INFAR
OCL ARTER. ESPCF C/ INFAR

OCLUS ART NOS C/ INFAR
TROMB. CRBL S/ INFAR
TROMB. CRBL C/ INFAR
EMBOLISMO CRBL C/ INFAR
OCL. ARTER. CEREBRAL NOS C/ INFAR.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
131
FICHA 50 | TAXA DE LETALIDADE DE PACIENTES ADULTOS
INTERNADOS COM AVCI
Descrição: Relação percentual entre o número de óbitos de pacientes internados com diagnóstico
de AVCI e o número de pacientes com diagnóstico de ACVI.
Finalidade: Avaliar práticas que podem reduzir a mortalidade em pacientes com essa
complexidade.
Numerador: Óbitos de pacientes adultos internados com AVCI.
Denominador: Total de saídas de pacientes adultos com AVCI.
Critérios de Exclusão: Pacientes infantis.
Aceitável: -
132

133
Anexo A
Descrições resumidas para AVC Isquêmico
OCL ART BASILAR C/ INFAR
OCL ART CAROTD S/ INFAR
OCL ART CAROTD C/ INFAR
OCL ART VERTEB C/ INFAR
OCL ARTER MULT BI C/ INFAR
OCL ARTER. ESPCF C/ INFAR

OCLUS ART NOS C/ INFAR
TROMB. CRBL S/ INFAR
TROMB. CRBL C/ INFAR
EMBOLISMO CRBL C/ INFAR
OCL. ARTER. CEREBRAL NOS C/ INFAR.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
134
FICHA 51 | MEDIANA DO TEMPO PORTA-LAUDO (MINUTOS)
Descrição: Mensura a mediana de tempo que o paciente leva entre ser admitido no P.S. com
suspeita de AVC até o laudo de um exame de imagem de crânio para auxilio no diagnóstico.
Finalidade: Identificar as melhoras nos processos que podem reduzir este tempo, a fim de
minimizar as sequelas nos pacientes com esse diagnóstico.
Fórmula de Cálculo: Mediana do tempo entre a admissão no setor de Emergência até laudo do
exame de imagem (tomografia, ressonância) de crânio em pacientes adultos com suspeita de AVCI,
conforme diretriz clínica, no mês.
Referencial Comparativo: Ministério da Saúde, portaria nº. 665, de 12 de abril de 2012.
Aceitável: < 45 minutos (American Stroke Association).
135

136
FICHA 52 | MEDIANA DO TEMPO PORTA-TROMBÓLISE VENOSA
(MINUTOS)
Descrição: Mensura a mediana de tempo que o paciente leva entre ser admitido no P.S. com
suspeita de AVC até a realização da trombólise venosa em pacientes elegíveis.
Finalidade: Esse intervalo está relacionado à oportunidade da intervenção terapêutica efetiva

nesses casos.
Fórmula de Cálculo: Mediana do tempo entre a admissão no setor de Emergência até o início da
trombólise venosa em pacientes adultos com suspeita de AVCI elegíveis para este procedimento,
conforme diretriz clínica, no mês.
Referencial Comparativo: Ministério da Saúde, portaria nº. 665, de 12 de abril de 2012.
Aceitável: < 60 minutos (American Stroke Association).
137

138
FICHA 53 | TAXA DE LETALIDADE DE SEPSE COMUNITÁRIA DE
PACIENTES ADULTOS
de sepse comunitária e o número de pacientes com diagnóstico de sepse comunitária.
complexidade.
Numerador: Número de óbitos com diagnóstico de sepse comunitária de pacientes adultos.
Critérios de Inclusão: Pacientes com CID código de diagnóstico principal para sepse comunitária.
Critérios de Exclusão: Pacientes infantis. Pacientes em cuidados paliativos em uso das medidas para
conforto, identificados no início do atendimento.
Denominador: Número de saídas sepse comunitária de pacientes adultos.
Aceitável: -
139

140
FICHA 53A | TAXA DE LETALIDADE DE SEPSE COMUNITÁRIA DE
PACIENTES INFANTIS
de sepse comunitária e o número de pacientes com diagnóstico de sepse comunitária.
Finalidade: Avaliar práticas que podem reduzir a mortalidade em pacientes com essa complexidade.
Numerador: Número de óbitos com diagnóstico de sepse comunitária de pacientes infantis.
Critérios de Exclusão: Pacientes adultos. Pacientes em cuidados paliativos em uso das medidas para
Denominador: Número de saídas sepse comunitária de pacientes infantis.
Critérios de Exclusão: Pacientes adultos. Pacientes em cuidados paliativos em uso das medidas
para conforto, identificados no início do atendimento.
Aceitável: -
141

142
FICHA 54 | TAXA DE LETALIDADE DE SEPSE NOSOCOMIAL DE
PACIENTES ADULTOS
FICHA NOVA
de sepse nosocomial (adquirida na instituição) e o número de pacientes com diagnóstico de sepse

nosocomial (adquirida na instituição).
complexidade.
Numerador: Número de óbitos com diagnóstico de sepse nosocomial (adquirida na instituição) de

pacientes adultos.
Critérios de Inclusão: Pacientes adultos que desenvolveram sepse nas UTIs ou nas unidades de
internação hospitalar.
Denominador: Número de saídas sepse nosocomial (adquirida na instituição) de pacientes adultos.
Critérios de Inclusão: Pacientes adultos que desenvolveram sepse nas UTIs ou nas unidades de
internação hospitalar nas primeiras 48 horas da internação.
Aceitável: -
143

144
FICHA 54A | TAXA DE LETALIDADE DE SEPSE NOSOCOMIAL DE
PACIENTES INFANTIS
FICHA NOVA
de sepse nosocomial (adquirida na instituição) e o número de pacientes com diagnóstico de sepse

nosocomial (adquirida na instituição).
complexidade.
Numerador: Número de óbitos com diagnóstico de sepse nosocomial (adquirida na instituição) de

pacientes infantis.
Critérios de Inclusão: Pacientes infantis que desenvolveram sepse nas UTIs ou nas unidades de
internação hospitalar.
Denominador: Número de saídas sepse nosocomial (adquirida na instituição) de pacientes infantis.
Critérios de Inclusão: Pacientes infantis que desenvolveram sepse nas UTIs ou nas unidades de
internação hospitalar nas primeiras 48 horas da internação.
Aceitável: -
145

146
FICHA 55 | TAXA DE ANTIBIÓTICO APÓS DIAGNÓSTICO DE SEPSE
COMUNITÁRIA EM PACIENTES ADULTOS
Descrição: Relação percentual entre a quantidade de pacientes que receberam antibiótico após
diagnóstico de sepse comunitária e o total de saídas hospitalares com o mesmo CID.
Finalidade: Avaliar a adesão da antibioticoterapia dos pacientes incluídos no protocolo de sepse

para melhora no desfecho clínico do paciente.
Numerador: Número de saídas de pacientes adultos e que receberam antibiótico após diagnóstico
de sepse comunitária.
Antibiótico para sepse em até 3 horas e choque séptico em até 1 hora.
Critérios de Exclusão: Pacientes que receberam antibiótico após o período estabelecido ou que
não receberam antibiótico. Pacientes infantis. Pacientes em cuidados paliativos em uso das
medidas para conforto, identificados no início do atendimento.
Critérios de Exclusão: Pacientes infantis. Pacientes em cuidados paliativos em uso das medidas
Aceitável: -
147

148
FICHA 55A | TAXA DE ANTIBIÓTICO APÓS DIAGNÓSTICO DE SEPSE
COMUNITÁRIA EM PACIENTES INFANTIS
Descrição: Relação percentual entre a quantidade de pacientes que receberam antibiótico após o
diagnóstico de sepse comunitária e o total de saídas hospitalares com o mesmo CID.
Finalidade: Avaliar a adesão da antibioticoterapia dos pacientes incluídos no protocolo de sepse

para melhora no desfecho clínico do paciente.
Numerador: Número de saídas de pacientes infantis e que receberam antibiótico após diagnóstico
de sepse comunitária.
Critérios de Exclusão: Pacientes que receberam antibiótico após o período estabelecido ou que
não receberam antibiótico. Pacientes adultos. Pacientes em cuidados paliativos em uso das
medidas para conforto, identificados no início do atendimento.
Aceitável: -
149

150
FICHA 56 | TAXA DE ADESÃO AO PACOTE DE SEPSE DE PACIENTES
ADULTOS
Descrição: Recomendações a serem seguidas quando existe o diagnóstico de sepse a fim de evitar
complicações no quadro clínico do paciente.
Finalidade: Verificar a melhoria de qualidade contínua com o aumento da adesão ao pacote de

sepse: identificação do caso de sepse a partir da disfunção orgânica relacionada a infecção ou
fator de risco, coleta do lactato arterial, coleta das hemoculturas periféricas e de cateter central
de longa ou curta permanência caso o paciente possua, administração do antibiótico,
administração de volume 30ml/kg em pacientes hipotensos ou com hiperlactatemia (lactato
arterial > 20mg/dl) – infusão em 3 horas * em casos onde houver contraindicação de administrar
volume é preciso justificar no prontuário/ficha do checklist.
Numerador: Número de saídas de pacientes adultos com suspeita de sepse que fizeram todos
itens do pacote: coleta de exames, antibiótico, cultura, gasometria, lactato, capilaridade e início
de fluido quando for indicado.
Pacientes que seguiram todas as etapas do pacote de sepse:
Identificação do caso de sepse a partir da disfunção orgânica relacionada a infecção ou fator de
risco,
Coleta do lactato arterial,
Coleta das hemoculturas periféricas e de cateter central de longa ou curta permanência caso o
paciente possua,
Administração do antibiótico,
Administração de volume 30ml/kg em pacientes hipotensos ou com hiperlactatemia (lactato
Pacote de sepse em até 3 horas e choque séptico em até 1 hora.
151
risco,
paciente possua,
Critérios de Exclusão: Pacientes infantis. Pacientes em cuidados paliativos em uso das medidas
Aceitável: -
152
FICHA 56A | TAXA DE ADESÃO AO PACOTE DE SEPSE DE PACIENTES
INFANTIS
Descrição: Recomendações a serem seguidas quando existe o diagnóstico que sepse a fim de evitar
complicações no quadro clínico do paciente.
Finalidade: Verificar a melhoria de qualidade contínua com o aumento da adesão ao pacote de

sepse: identificação do caso de sepse a partir da disfunção orgânica relacionada a infecção ou
fator de risco, coleta do lactato arterial, coleta das hemoculturas periféricas e de cateter central
de longa ou curta permanência caso o paciente possua, administração do antibiótico,
administração de volume 30ml/kg em pacientes hipotensos ou com hiperlactatemia (lactato
Numerador: Número de saídas de pacientes infantis com suspeita de sepse que fizeram todos
itens do pacote: coleta de exames, antibiótico, cultura, gasometria, lactato, capilaridade e início de
fluido quando for indicado.
risco,
paciente possua,
volume é preciso justificar no prontuário/FICHA: do checklist.
153
risco,
paciente possua,
Aceitável: -
154
PROTOCOLO DE SEPSE - IMPORTÂNCIA
Segundo o Instituto Latino Americano de Sepse, a importância da implementação do protocolo
deve-se à elevada prevalência, elevada taxa de morbidade e mortalidade da sepse, além do alto
custo relacionado a seu tratamento.
CONCEITOS
Infecção: infecção suspeita ou comprovada (cultura, PCR), por qualquer patógeno ou síndrome
clinica associada a alta probabilidade de infecção.
Resposta inflamatória sistêmica à infecção: presença de pelo menos dois dos quatro critérios
abaixo, sendo um deles anormalidade de temperatura ou contagem de leucócitos. Útil para ajudar
a identificar a presença de infecção.
- Temperatura axilar: febre >38,5°C ou hipotermia <36,0°C;
- Frequência cardíaca > 90bpm/min;
- Taquipnéia > 20irpm
- Leucocitose > 12.000/mm³ ou leucopenia < 4.000/mm³ ou > 10% de neutrófilos imaturos.
Sepse: é uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do
organismo a uma infecção.
Sepse comunitária: é aquela identificada no momento da internação hospitalar ou até as primeiras

72 horas de hospitalização, com exceção daquelas atribuídas aos procedimentos invasivos
executados nesse período (ex.: punção venosa profunda, intubação orotraqueal, cirurgia).
(ANVISA, 2008).
Choque séptico: falência circulatória aguda, sem outra causa provável que não a infecção. Isto é,
hipotensão arterial e/ou hipercalemia, apesar de expansão volêmica adequada.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de sepse deve ser avaliado quanto à presença de disfunções orgânicas, sinais de
hipoperfusão tecidual e choque séptico.
Infecção:
1 - A história clinica sugere existência de infecção aguda?
Além de sim na questão 1, para a suspeita/confirmação de infecção pode-se utilizar alguns dos
critérios abaixo:
- Temperatura ≥38,3°C
- Temperatura < 36°C
- Taquicardia > 90bpm
- Taquipneia > 20irpm
- Leucocitose > 12000 cels/mm3
- Leucopenia < 4000 cels/mm3
->10% de células jovens (granulócitos)
155
Sepse:
Além de Sim para a resposta 1, a resposta da questão abaixo também deve ser positiva.
2 - A sepse está relacionada à presença de uma das variáveis abaixo?
- Hipoxemia arterial (PaO₂/Fi O₂ <300)
- Oligúria aguda (débito urinário <0,5ml/kg/h por pelo menos 2 horas, apesar da ressuscitação
volêmica adequada)
- Aumento da Creatinina >0,5mg/dL

- Alteração da coagulação (RNI >1,5 ou PTTa >60s) e plaquetopenia (<100.000/mm³)
- Hiperbilirrubinemia (BT >4mg/dL)
- Íleo adinâmico (ausência de sons intestinais)
- Hipotensão arterial (PAS < 90mmHg, PAM < 65mmHg ou queda na PAS > 40 mmHg)
- Hiperlactatemia (> 4 mmol/L)
Choque Séptico:
4 - Na ocorrência de reposição volêmica adequada (pacote de 3 horas), identificam-se sinais de
refratariedade diagnosticados pelos parâmetros que se seguem, com necessidade de utilização de
vasopressor?
- PAS ≤ 90mmHg ou PAM ≤ 65mmHg ou queda da PAS > 40 mmHg em relação ao basal e lactato
arterial ≥ 2,0 mmol/L.
CRITÉRIO DE EXCLUSÃO
Pacientes < 18 anos.
TRATAMENTO INDICADO
Sepse/Choque Séptico:
Pacote até 3 horas do início do quadro:

• Coleta de lactato arterial;
• Coleta de culturas antes do início da terapia antimicrobiana;
• Início imediato da terapia antimicrobiana intravenosa de largo espectro, em até 1 hora do
diagnóstico;
• Reposição volêmica precoce (20-30ml/kg de cristaloide) nos casos de sepse com hipoperfusão
tecidual (hipotensão arterial ou lactato > 2x limite superior) ou choque séptico;
Pacote até 6h do início do quadro:

• Uso de noradrenalina como vasopressor de primeira escolha (manter PAM ≥ 65 mm Hg). Iniciar
com 0,1mcg/kg/min, ajustando a dose a cada 5 min. Admite-se o uso de vasopressina em baixas
doses (0,03-0,04UI/min) em casos selecionados e em associação à noradrenalina. Não deve ser
utilizada como primeiro vasopressor;
• Adequar reposição volêmica adicional para pacientes que mantem hipotensos ou com
hipoperfusão tecidual a despeito de 20-30 ml/kg de cristaloide e vasopressor com alíquotas de
solução cristaloide i.v. baseado em dois dos parâmetros seguintes: pressão venosa central (PVC 8-
12mmHg), saturação venosa central de oxigênio (ScvO2 70%), tempo de enchimento capilar,
frequência cardíaca, fluido responsividade em relação a elevação passiva das pernas ou variação
da pressão de pulso ou avaliação pelo ecocardiograma.
• Transfundir concentrado de glóbulos vermelhos para os pacientes com choque séptico e com Hb
156
< 7 g/dL.
• Avaliar necessidade de abordagem precoce de foco infeccioso (ideal em até 12h).
Consolidação do Tratamento:
• Controle da glicemia (meta glicemia capilar<180mg/dL)
• Reposição de corticóides em baixas doses (Hidrocortisona 200mg/dia) nos casos de necessidade
de doses progressivamente mais altas de vasopressores. A dose diária pode ser fracionada em
4x/dia ou a dose total poderá ser utilizada em infusão contínua.
• Estratégia protetora pulmonar nos pacientes que necessitarem de ventilação mecânica: volume
corrente de 6mL/kg (peso ideal) e pressão de platô < 30 cmH2O.
INDICADORES RELACIONADOS
1. Percentual de pacientes com sepse que receberam antibiótico em até 1 hora do diagnóstico;
2. Letalidade devido a sepse;
3. Média de permanência de pacientes incluídos no protocolo de sepse;
4. Adesão ao protocolo de 1ª hora.
157
INDICADORES ASSISTENCIAIS – FARMÁCIA
FICHA 57 | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE ERRO DE MEDICAÇÃO
Descrição: Relação entre o número de erros de medicação com dano ao paciente e o número total
de pacientes-dia. Essa relação é baseada nos erros de medicação notificados.
Finalidade: O erro de medicação, de prescrição, dispensação ou administração é considerado um

evento adverso evitável, por isso, a identificação dos erros é essencial para mudanças nos
processos e melhores práticas.
Numerador: Número total de erros de medicação em pacientes internados com dano (leve,
moderado, grave ou óbito) ao paciente
Grau de Dano
NENHUM - Nenhum sintoma, ou nenhum sintoma detectado e não foi necessário nenhum
tratamento.
LEVE - Sintomas leves, perda de função ou danos mínimos ou moderados, mas com duração rápida,
e apenas intervenções mínimas sendo necessárias (ex.: observação extra, investigação, revisão de
tratamento, tratamento leve).
MODERADO - Paciente sintomático, com necessidade de intervenção (ex.: procedimento
terapêutico adicional, tratamento adicional), com aumento do tempo de internação, com dano ou
perda de função permanente ou de longo prazo.
GRAVE - Paciente sintomático, necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção
clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano
ou perda de função permanente ou de longo prazo.
ÓBITO - Dentro das probabilidades, em curto prazo o evento causou ou acelerou a morte.
Fonte: OMS.
Critérios de Inclusão: Todos os tipos de erro de medicamento notificados independentemente do

nível de dano e independente da etapa do processo que tenha originado o evento.
Critérios de Exclusão: Quase falha/near miss e eventos sem dano.
Denominador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do hospital no mês.
158
Aceitável: -
Fontes de Informação: Responsável da enfermagem/farmácia do setor.
159
FICHA 58 | TAXA DE INTERVENÇÕES FARMACÊUTICAS
FICHA NOVA
Descrição: Quantifica as intervenções farmacêuticas sobre a terapia medicamentosa de pacientes.

Finalidade: Identificar falhas e oportunidades de otimização da terapia medicamentosa ofertada

aos pacientes, para mudanças nos processos e melhores práticas.
Numerador: Quantidade de intervenções farmacêuticas realizadas no mês.
Critérios de Inclusão: Pacientes internados e de acordo com o protocolo de cada instituição. Todas
as intervenções realizadas por farmacêuticos, diretamente com prescritores, sobre a terapia
medicamentosa de pacientes, em todas as etapas do cuidado farmacêutico, incluindo aquelas
realizadas a partir de serviços como conciliação medicamentosa, acompanhamento
farmacoterapêutico e discussão (visita) multiprofissional.
Critérios de Exclusão: Intervenções do tipo “orientação” ou “educação” realizadas diretamente

com outros profissionais da saúde da equipe, com o próprio paciente ou cuidadores.
Denominador: Número de itens prescritos.
Critérios de Inclusão: Pacientes internados e de acordo com o protocolo de cada instituição.
Aceitável: -
160

Fontes de Informação: Farmácia.
161
FICHA 59 | TAXA DE ACEITE DAS INTERVENÇÕES FARMACÊUTICAS
FICHA NOVA
Descrição: Quantifica as intervenções aceitas dentre as intervenções farmacêuticas sobre a terapia

medicamentosa de pacientes. Aceito: toda intervenção que gerou alguma alteração na terapia
medicamentosa ou resultou em nova conduta médica (como solicitação de exames para

monitoramento).
Finalidade: Identificar falhas para mudanças nos processos e melhores práticas.
Numerador: Quantidade de intervenções farmacêuticas realizadas e aceitas no mês.
Critérios de Inclusão: Levar em consideração o prazo de até 24 horas (incluindo as intervenções

imediatas) para definir se foi aceito ou não, excetuando-se as intervenções de risco. Pacientes
internados e de acordo com o protocolo de cada instituição.
Denominador: Quantidade de intervenções farmacêuticas realizadas no mês.
Critérios de Inclusão: Pacientes internados e de acordo com o protocolo de cada instituição. Todas
as intervenções realizadas por farmacêuticos, diretamente com prescritores, sobre a terapia
medicamentosa de pacientes, em todas as etapas do cuidado farmacêutico, incluindo aquelas
realizadas a partir de serviços como conciliação medicamentosa, acompanhamento
farmacoterapêutico e discussão (visita) multiprofissional.
Critérios de Exclusão: Intervenções do tipo “orientação” ou “educação” realizadas diretamente

com outros profissionais da saúde da equipe, com o próprio paciente ou cuidadores.
162
Aceitável: -

163
FICHA 60 | TAXA DE CONCILIAÇÃO MEDICAMENTOSA NA
ADMISSÃO
FICHA NOVA
Descrição: Número de pacientes cujas histórias medicamentosas são documentadas e conciliadas

no momento da admissão, como percentual dos pacientes na amostra. Conciliação

medicamentosa: processo que assegura a coleta e comunicação de informações precisas sobre os
medicamentos utilizados pelo paciente.
Finalidade: O objetivo é facilitar a continuidade da assistência farmacêutica para pacientes na

admissão.
Numerador: Número de pacientes cujas histórias medicamentosas são documentadas e

conciliadas no momento da admissão.
Critérios de Inclusão: Pacientes internados e de acordo com o protocolo de cada instituição.
Critérios de Exclusão: Pacientes de curta permanência.
Denominador: Número de pacientes elegíveis para conciliação medicamentosa.
Critérios de Inclusão: Pacientes elegíveis para conciliação medicamentosa.
Critérios de Exclusão: Pacientes de curta permanência.
Aceitável: -
164

165
FICHA 61 | DENSIDADE DE INCIDÊNCIA DE REAÇÕES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS
FICHA NOVA
Descrição: Relação entre o número de reações adversas a medicamentos e o número total de

pacientes-dia. Essa relação é baseada em todos os eventos notificados pela equipe assistencial,
incluindo notificações compulsórias para a ANVISA e busca ativa.
Finalidade: A medição das reações adversas a medicamentos permite avaliar o risco-benefício do

uso dos medicamentos, trazendo uma melhora da prática clínica.
Numerador: Total de reações adversas de pacientes internados no mês.
Critérios de Inclusão: Todos os eventos notificados pela equipe assistencial, incluindo notificações
compulsórias para a ANVISA e busca ativa.
Denominador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do hospital no mês.
Aceitável: -
166

167
INDICADORES ASSISTENCIAIS – NUTRIÇÃO
FICHA 62 | TAXA DE TRIAGENS NUTRICIONAIS REALIZADAS EM
ATÉ 24 HORAS
FICHA NOVA
Descrição: Demonstrar o percentual de triagem de risco nutricional realizadas na admissão

hospitalar em até 24 horas.
Finalidade: A triagem nutricional tem o objetivo de reconhecer uma condição outrora não
detectada, o risco nutricional, para que sejam instituídas medidas de intervenção nutricional mais
precocemente (DITEN - AMIB, 2018).
Numerador: Número de triagens realizadas em até 24 horas no mês.
Critérios de Inclusão: De acordo com o protocolo de cada instituição.
Critérios de Exclusão: Pacientes com período de internação inferior a 24 horas.
Denominador: Número de pacientes elegíveis para serem triados no mês.
Critérios de Exclusão: Pacientes com período de internação inferior a 24 horas.
Referencial Comparativo: Indicadores de qualidade em terapia nutricional. Força-tarefa nutrição

clínica. Coordenador geral Dan L. Waitzberg. São Paulo: ILSI Brasil, 2008.
Aceitável: -
168

169
FICHA 63 | AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM ATÉ 48 HORAS
FICHA NOVA
Descrição: Avalia a quantidade de avaliações nutricionais feitas nas primeiras 48 horas da

internação.
Finalidade: Realizar a avaliação nutricional do paciente nas primeiras 48 horas de internação,

garantindo a melhora ou manutenção do estado nutricional, bem como ações necessárias
imediatas.
Numerador: Número de avaliações nutricionais feitas nas primeiras 48 horas no mês.
Denominador: Número de triagens com risco nutricional no mês.
Critérios de Exclusão: Pacientes sem risco nutricional.
Aceitável: -
170

171
FICHA 64 | TAXA DE ADESÃO AO PROTOCOLO DE ABREVIAÇÃO DO
JEJUM PRÉ-CIRÚRGICO
FICHA NOVA
Descrição: Avalia o percentual de jejum abreviado para procedimentos cirúrgicos.

Finalidade: Reduzir tempo do jejum cirúrgico contribui para aceleração da recuperação, redução
de complicações e tempo de internação. (Braspen, 2018).
Numerador: Número total de pacientes com jejum abreviado para a cirurgia.
Critérios de Inclusão: Pacientes internados com programação cirúrgica. De acordo com o protocolo
de cada instituição.
Critérios de Exclusão: Pacientes submetidos à cirurgia de urgência.
Denominador: Número total de pacientes candidatos à abreviação do jejum.
Aceitável: -
172

173
INDICADORES ASSISTENCIAIS – MATERNIDADE
FICHA 65 | TAXA DE PARTO CESÁREO
Descrição: Relação percentual entre a quantidade de partos cesáreos e o total de partos realizados.
Finalidade: Identificar o perfil dos partos realizado na instituição.
Numerador: Número de partos cesáreos.
Denominador: Total de partos (normais + cesáreos + instrumental).
Referencial Comparativo: Até 15%. (OMS - Organização Mundial de Saúde).
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório do Centro Cirúrgico/ Maternidade.
174
175
FICHA 66 | TAXA DE PARTO NORMAL
Descrição: Relação percentual entre a quantidade de partos normais e o total de partos realizados.
Numerador: Número de partos normais.
Aceitável: -
176
177
FICHA 67 | TAXA DE PARTO INSTRUMENTAL
Descrição: Relação percentual entre a quantidade de partos instrumentais e o total de partos
realizados.
Numerador: Número de partos instrumentais.
Aceitável: -
178
179
FICHA 68 | TAXA DE ADMISSÃO NOVA NA UTI NEONATAL
Descrição: Percentual de recém-nascidos admitidos na UTI neonatal em relação ao total de
nascidos vivos do mesmo período.
Finalidade: Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações de saúde

direcionadas à atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. Identificar o perfil de gravidade da

gestante e do recém-nascido.
Numerador: Número total de recém-nascidos nascidos na instituição, admitidos (nova admissão)

na UTI neonatal em um determinado período.
Critérios de Inclusão: Todos os recém-nascidos nascidos na instituição admitidos (nova admissão)

na UTI neonatal.
Critérios de Exclusão: Recém-nascidos nascidos em outras instituições.
Denominador: Número total de recém-nascidos vivos na instituição.
Referencial Comparativo: Ministério da Saúde/ CENEPI: Sistema de Informações sobre Mortalidade

(SIM).
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório da maternidade.
180
FICHA 68A | TAXA DE ADMISSÃO NOVA NA UTI NEONATAL RN
COM PESO >= 2500g
Descrição: Percentual de recém-nascidos com 2500 gramas ou mais admitidos na UTI neonatal em
relação ao total de nascidos vivos do mesmo período.
Finalidade: Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações de saúde

direcionadas à atenção pré-natal, ao parto e ao recém-nascido. Identificar o perfil de gravidade da
gestante e do recém-nascido.
Numerador: Número total de recém-nascidos com >=2500 gramas nascidos na instituição,

admitidos (nova admissão) na UTI neonatal em um determinado período.
Critérios de Inclusão: Todos os recém-nascidos nascidos com >=2500 gramas na instituição

admitidos (nova admissão) na UTI neonatal.
Critérios de Exclusão: Recém-nascidos nascidos em outras instituições.
Denominador: Número total de recém-nascidos vivos na instituição.
Referencial Comparativo: Ministério da Saúde/ CENEPI: Sistema de Informações sobre Mortalidade

(SIM)
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório da maternidade.
181
182
FICHA 69 | PARTOS VAGINAIS (CLASSIFICAÇÃO DE ROBSON 1 A 4)
Descrição: A OMS propõe que a classificação de Robson seja utilizada como instrumento padrão
em todo o mundo para avaliar, monitorar e comparar as taxas de cesáreas ao longo do tempo em
um mesmo hospital e entre diferentes hospitais. Proposta originalmente pelo médico Michael
Robson em 2001, essa classificação agrupa as gestantes conforme suas características obstétricas,
permitindo assim a comparação entre taxas de cesáreas sem tantos fatores de confusão. Este
indicador mede a relação entre as gravidas classificadas de 1 a 4 com a quantidade de gravidas
nessa classificação que realizaram parto vaginal.
Finalidade: Categorizar as mulheres em dez grupos baseados em suas características obstétricas,

sem necessidade de incluir a indicação da cesárea. Se usada de forma contínua, esse sistema de
classificação pode prover uma avaliação criteriosa do cuidado dispensado às mulheres no
momento do parto e ser usada para mudança de suas práticas.
Numerador: Total de partos via vaginal com classificação de Robson 1 a 4.
Critérios de Inclusão: Partos via vaginal com classificação de Robson 1 a 4.
Denominador: Total de partos com classificação de Robson 1 a 4.
Critérios de Inclusão: Partos com classificação de Robson 1 a 4.
Referencial Comparativo: OMS

link: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/161442/3/WHO_RHR_15.02_por.pdf
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório do comissão de risco.
183
184
FICHA 70 | TAXA DE INFECÇÃO NEONATAL PRECOCE (NAS
PRIMEIRAS 48 HORAS DE VIDA)
Descrição: Infecções de início precoce são geralmente adquiridas da mãe durante o parto e uma
parte delas pode ser evitada por meio da adesão a padrões apropriados de cuidados maternos. Os
fatores de risco atrelados à infecção precoce são principalmente peso ao nascer e a idade
gestacional.
Finalidade: O indicador tem a finalidade de sinalizar infecções relacionadas à falha na assistência,

quanto à prevenção, diagnóstico e tratamento, a exemplo das infecções transplacentárias e
infecção precoce neonatal de origem materna (ANVISA, 2008).
Numerador: Número de recém-nascidos vivos que desenvolvem infecção nas primeiras 48 horas
de vida, no período em estudo.
Critérios de Inclusão: Infecção laboratorialmente confirmada.
Critérios de Exclusão: Excluir infecção acima de terceiro dia.
Denominador: Total de saídas da neonatal (altas + óbitos + transferências externas).
Referencial Comparativo: Ministério da Saúde.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório do comissão de risco.
185
186
FICHA 71 | TAXA DE ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO NO
BERÇÁRIO
Descrição: Relação percentual entre bebês em alojamento (cuidados não críticos) que são
alimentados exclusivamente pelo leito materno e o total de bebês. Aleitamento materno exclusivo:
quando a criança recebe somente leite materno, direto da mama ou ordenhado, ou leite humano
de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção de gotas ou xaropes contendo
vitaminas, sais de reidratação oral, suplementos minerais ou medicamentos.
Finalidade: Subsidiar processos de planejamento, gestão e avaliação de políticas e ações voltadas

para a saúde da criança e da mulher. Acompanhar a adesão das mães ao aleitamento materno
exclusivo. Estimular o aleitamento exclusivo.
Numerador: Total de recém-nascidos a termo que recebem somente leito materno exclusivo como
alimentação desde o nascimento.
Critérios de Inclusão: Recém-nascidos na instituição.
Critérios de Exclusão: Pacientes que tenham estado em UTI ou semi-neonatal.
Denominador: Número de recém-nascidos a termo que receberam alta.
Critérios de Exclusão: Pacientes em UTI ou semi-neonatal, transferidos ou que evoluíram para o

óbito.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Acompanhamento materno infantil.
187
188
FICHA 72 | TAXA DE ADEQUAÇÃO NA PRIMEIRA TEMPERATURA
DO RECÉM-NASCIDO MUITO BAIXO PESO (<= 1500 GRAMAS) NA
ADMISSÃO UTI
Descrição: A temperatura de admissão dos RN prematuros na unidade neonatal deve ser de pelo
menos 36°C. As primeiras 12 horas de vida são críticas na estabilização térmica do recém-nascido
pré-termo, pois, nesse período, geralmente vários procedimentos e manipulações são necessário.
Ministério da Saúde.
Finalidade: Identificar o percentual de recém-nascidos admitidos na UTI neonatal em temperatura

adequada.
Numerador: Total de recém-nascidos muito baixo peso (< 1500 gramas) com temperaturas >=36°C
na admissão na UTI neonatal.
Critérios de Inclusão: A temperatura deve ser medida dentro da 1ª hora depois da admissão na UTI.
Denominador: Número total de recém-nascidos de muito baixo peso (< 1500 gramas) admitidos
na UTI neonatal.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Acompanhamento neonatal.
189
INDICADORES ECONÔMICO FINANCEIROS
INDICADORES FINANCEIROS 2023 - SINHA
Indicador Numerador Denominador Multiplicador Unidade
Receita bruta diárias + Receita bruta taxas Receita bruta total X 100 %
Descrição Nota Técnica Descrição Nota Técnica Finalidade do Indicador

Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta diárias Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura de provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
RECEITA BRUTA POR
serviços prestados e outras diárias em: UTI adulto, semi- serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
NATUREZA - % DE DIÁRIAS E
receitas operacionais obtidos intensiva, UTI pediátrica, UTI receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
TAXAS
pela instituição. neonatal e unidade de pela instituição. medicinais, outras receitas
internação. operacionais e outras receitas
de serviços e doações.
Receita bruta medicamentos Receita bruta total X 100 %

Somatória das receitas (bruta) Inclui receita bruta de Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
RECEITA BRUTA POR provenientes da utilização de medicamentos proveniente do provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
NATUREZA - % DE medicamentos pelos pacientes Serviço de Apoio Diagnóstico e serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
MEDICAMENTOS na instituição. Terapêutico. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
pela instituição. medicinais, outras receitas
operacionais e outras receitas
Receita bruta materiais Receita bruta total X 100 %

Somatória das receitas (bruta) Inclui receita bruta de Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
provenientes da utilização de materiais proveniente do provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
RECEITA BRUTA POR materiais pelos pacientes na Serviço de Apoio Diagnóstico e serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
NATUREZA - % DE MATERIAIS instituição. Terapêutico. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta OPME Receita bruta total X 100 %

Somatória das receitas (bruta) Inclui receita bruta de OPME Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
provenientes da utilização de proveniente do Serviço de provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
RECEITA BRUTA POR Órteses, Próteses e Materiais Apoio Diagnóstico e serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
NATUREZA - % DE OPME especiais pelos pacientes na Terapêutico. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
instituição. pela instituição. medicinais, outras receitas
Receita bruta gases medicinais Receita bruta total X 100 %

Somatória das receitas (bruta) Inclui receita bruta de gases Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
RECEITA BRUTA POR provenientes da utilização de proveniente do Serviço de provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
NATUREZA - % DE GASES gases medicinais nos Apoio Diagnóstico e serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
MEDICINAIS procedimentos de cuidado à Terapêutico. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
saúde dos pacientes. pela instituição. medicinais, outras receitas
190
Receita bruta outras receitas de serviços Receita bruta total X 100 %

Somatória de outras receitas Não contabilizar doações Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
RECEITA BRUTA POR
(bruta) de outros serviços (filantropia). provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
NATUREZA - % OUTRAS
explorados pela instituição, mas serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
RECEITAS DE SERVIÇOS (SEM
que não são ligados à atividade receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
VALOR DE DOAÇÕES)
fim. pela instituição. medicinais, outras receitas
Por exemplo: receita de operacionais e outras receitas
estacionamento, aluguéis, de serviços e doações.

restaurante, etc.
Receita bruta doações Receita bruta total X 100 %

Somatória de outras receitas Inclui receita bruta de Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
(bruta) de doações. medicamentos proveniente do provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
RECEITA BRUTA POR Serviço de Apoio Diagnóstico e serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
NATUREZA - % DE DOAÇÕES Terapêutico. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta outras receitas operacionais Receita bruta total X 100 %

Somatória de outras receitas - Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
RECEITA BRUTA POR (bruta) operacionais que não provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
NATUREZA - % OUTRAS classificadas nos itens acima. serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
RECEITAS OPERACIONAIS Por exemplo: honorários receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
médicos; pacotes. pela instituição. medicinais, outras receitas
Indicador Numerador Denominador Multiplicador Unidade NOVO
Receita bruta procedimentos gerenciados - Pacotes Receita bruta total X 100 %

Somatória de outras receitas Esta receita já está contida no Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por tipo de receita.
(bruta) operacionais cujo total da receita bruta (outras provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
RECEITA BRUTA PACOTES
pagamento foi realizado via receitas operacionais). Valor serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
pacote de serviços negociado informado apenas para receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
junto ao cliente. identificação da pela instituição. medicinais, outras receitas
representavidade deste operacionais e outras receitas
modelo de pagamento. de serviços e doações.
191
Receita bruta convênios Receita bruta total X 100 %

Somatória da receita bruta que - Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por fonte pagadora.
teve como fonte pagadora os provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
RECEITA BRUTA POR FONTE
planos de saúde. serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
PAGADORA - % CONVÊNIOS
receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta planos de autogestão Receita bruta total X 100 %

Somatória da receita bruta que Operadoras classificadas pela Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por fonte pagadora.
RECEITA BRUTA POR FONTE teve como fonte pagadora os ANS. provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
PAGADORA - % PLANOS DE planos de saúde classificados serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
AUTOGESTÃO como autogestões. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta de planos de cooperativa médica Receita bruta total X 100 %

COOPERATIVA MÉDICA como cooperativas médicas. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta planos de medicina de grupo Receita bruta total X 100 %

MEDICINA DE GRUPO como medicinas de grupo. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta planos de seguradoras Receita bruta total X 100 %

SEGURADORAS como seguradoras. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
192
Receita bruta planos internacionais Receita bruta total X 100 %

PAGADORA - % PLANOS planos de saúde internacionais. serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
INTERNACIONAIS receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta planos de filantropia Receita bruta total X 100 %

PAGADORA - % PLANOS DE planos de saúde de filantropia. serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
FILANTROPIA receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta particulares Receita bruta total X 100 %

Somatória da receita bruta que - Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por fonte pagadora.
teve como fonte pagadora os provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
RECEITA BRUTA POR FONTE pacientes sem planos de saúde, serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
PAGADORA - % DE PARTICULAR ou seja, pagamento direto pelo receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
paciente. pela instituição. medicinais, outras receitas
Receita bruta SUS Receita bruta total X 100 %

Somatória da receita bruta que Ressarcimento de Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por fonte pagadora.
teve como fonte pagadora o procedimentos pelo Sistema provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
RECEITA BRUTA POR FONTE SUS. Único de Saúde - tabela SUS. serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
PAGADORA - % DE SUS receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Receita bruta demais fontes pagadoras Receita bruta total X 100 %

Somatória da receita bruta das Recebimentos de contratos de Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita bruta por fonte pagadora.
RECEITA BRUTA POR FONTE demais fontes pagadoras no locação, entre outros, não provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: Identifica a distribuição percentual da
PAGADORA - % DE DEMAIS período. ligados diretamente ao serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, receita bruta.
FONTES PAGADORAS atendimento hospitalar. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
193
Despesas com pessoal - custo total de pessoal Despesas totais X 100 %

Soma total com remuneração+ Utilizar o critério contábil Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
encargos + benefícios, pagos ao adotado pela instituição (real a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
efetivo total. ou provisionado), tendo o despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
Salário nominal: salário base; cuidado de evitar a contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
adicionais pagos em dinheiro: duplicidade de valores, em materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
comissões, prêmios, horas uma mesma informação. assistência técnica, utilidades, financeiras (incluem juros sobre
extras, anuênio, biênio, Não inclui custos com financiamentos), depreciação e outras despesas operacionais.
DESPESA TOTAL POR TIPO - % quinquênio, gratificações, treinamento, custos
DE CUSTO DE TOTAL DE bônus, incentivos de curto e consultoria de RH e demais
PESSOAL longo prazo, stock- options, despesas internas de RH.
luvas, passes, participação nos
lucros e resultados, 14º
salário, adicional noturno,
insalubridade, adicionais
legais e/ou decorrentes de
acordo coletivo, e quaisquer
outras formas de
remuneração variável.
Considerar também o custo
com treinamento e uniformes
nessa rubrica.
Custo com medicamentos Despesas totais X 100 %

Somatória dos custos com - Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
medicamentos utilizados na a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DESPESA TOTAL POR TIPO - % prestação de serviços ao despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
DE MEDICAMENTOS paciente. contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
assistência técnica, utilidades, financeiras (incluem juros sobre
financiamentos), depreciação e outras despesas operacionais.
Custo com materiais Despesas totais X 100 %

materiais utilizados na a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
prestação de serviços ao despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
DESPESA TOTAL POR TIPO - %
paciente. contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
DE MATERIAIS
Custo com OPME Despesas totais X 100 %

Somatória dos custos com Classificação conforme tabela Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
Órteses, Próteses e Materiais de cada hospital. a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DESPESA TOTAL POR TIPO - % especiais utilizados na despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
DE OPME prestação de serviços ao contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
paciente. materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
194
Custo com gases medicinais Despesas totais X 100 %

gases medicinais utilizados na a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DESPESA TOTAL POR TIPO - % prestação de serviços ao despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
DE GASES MEDICINAIS paciente. contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
Despesas com outros insumos Despesas totais X 100 %

Somatória das despesas com Por exemplo: gêneros Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
outros insumos utilizados na alimentícios, materiais de a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DESPESA TOTAL POR TIPO - % prestação de serviços ao limpeza, materiais de despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
DE OUTROS INSUMOS paciente. lavanderia. contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
Despesas com utilidades Despesas totais X 100 %

Somatória das despesas Por exemplo: água, luz, Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
administradas pelo governo. telefone, IPTU e outras de a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DESPESA TOTAL POR TIPO - % serviços correlacionados à despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
DE UTILIDADES instituição. contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
Despesas com manutenção e assistência técnica Despesas totais X 100 %

Somatória das despesas Incluir a nota do serviço Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
DESPESA TOTAL POR TIPO - % manutenção e assistência realizado, bem como tudo que a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DE MANUTENÇÃO E técnica realizados na foi utilizado/ necessário para a despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
ASSISTÊNCIA TÉCNICA instituição. finalização da manutenção. contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
Inclui peças utilizadas para materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
reposição e outros materiais assistência técnica, utilidades, financeiras (incluem juros sobre
utilizados. financiamentos), depreciação e outras despesas operacionais.
Despesas com contratos com terceiros - técnico e operacional Despesas totais X 100 %

Somatória das despesas com Os serviços técnicos e Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
contratos de terceiros que operacionais são aqueles a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DESPESA TOTAL POR TIPO - % prestam serviços técnico e diretamente relacionados à despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
DE CONTRATOS TÉCNICO E operacional. prestação de serviços de saúde contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
OPERACIONAL Por exemplo: despesas com a materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
CME, lavanderia. assistência técnica, utilidades, financeiras (incluem juros sobre
195
Despesa com contratos com terceiros - apoio e logística Despesas totais X 100 %

Somatória das despesas com Os serviços de apoio e logística Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
DESPESA TOTAL POR TIPO - % contratos de terceiros que são aqueles que não têm a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DE CONTRATOS DE APOIO E prestam serviços de apoio e relação direta com a prestação despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
LOGÍSTICA logística. de serviços de saúde. contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
Por exemplo: segurança, materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
limpeza, portaria. assistência técnica, utilidades, financeiras (incluem juros sobre
Depreciação Despesas totais X 100 %

Somatória das despesas com Somatória dos valores Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
depreciação do imobilizado. contabilizados como desgaste a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DESPESA TOTAL POR TIPO - % Utilizando o critério contábil de natural do bem. despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
DE DEPRECIAÇÃO custo histórico e de acordo contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
com os prazos estabelecidos materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
pela Receita Federal. assistência técnica, utilidades, financeiras (incluem juros sobre
Despesas financeiras (incluem juros sobre financiamentos) Despesas totais X 100 %

Somatória das despesas - Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
DESPESA TOTAL POR TIPO - % financeiras da instituição. a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DESPESAS FINANCEIRAS Por exemplo: pagamento de despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
(INCLUEM JUROS SOBRE juros de empréstimos e contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
FINANCIAMENTOS) financiamentos (de materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
investimentos e de capital de assistência técnica, utilidades, financeiras (incluem juros sobre
giro) e tarifas bancárias. financiamentos), depreciação e outras despesas operacionais.
Outras despesas operacionais Despesas totais X 100 %

Somatória de outras despesas Provisões de despesas entram Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Despesa total por tipo de despesa.
DESPESA TOTAL POR TIPO - % incorridas pela instituição e neste item, por exemplo: a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: Identifica a distribuição percentual da
DE OUTRAS DESPESAS empresas ligadas para a provisão de folha de despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, despesa total.
OPERACIONAIS realização das atividades fim pagamento do próximo mês. contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
da instituição e não materiais, OPME, gases medicinais, outros insumos, manutenção e
computadas em itens assistência técnica, utilidades, financeiras (incluem juros sobre
anteriores. financiamentos), depreciação e outras despesas operacionais.
196
Receita líquida total Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do - R$

hospital no mês

RECEITA LÍQUIDA POR Receita bruta menos - Somatória do total de Já informado pelo bloco Receita líquida operacional média por
PACIENTE- DIA contribuições e outras pacientes-dia da instituição no assistencial. paciente-dia (ticket médio) [R$].
deduções (impostos e período.
descontos concedidos).
Receita líquida total Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências - R$
externas e óbitos* do hospital no mês
*Incluindo os óbitos ocorridos em menos de 24 horas de internação
hospitalar

RECEITA LÍQUIDA POR SAÍDA
Receita bruta menos - Somatória do total de saídas Já informado pelo bloco Receita líquida operacional média por
HOSPITALAR
contribuições e outras hospitalares (altas + óbitos + assistencial. saída hospitalar (ticket médio) [R$].
deduções (impostos e transferências externas) da
descontos concedidos). instituição no período.
Despesas totais Receita líquida total - R$

Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Receita bruta menos - Identifica as margens dos hospitais,
DESPESA TOTAL PELA RECEITA a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: contribuições e outras quanto da receita liquida é utilizado
LÍQUIDA despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, deduções (impostos e para pagamento das despesas totais.
contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos, descontos concedidos).
Despesas totais Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do - R$

hospital no mês

Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Somatória do total de Já informado pelo bloco Despesa total por paciente-dia [R$].
a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: pacientes-dia da instituição no assistencial.
DESPESA TOTAL POR despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, período.
PACIENTE-DIA contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
Despesas totais Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências - R$

externas e óbitos* do hospital no mês
*Incluindo os óbitos ocorridos em menos de 24 horas de internação
hospitalar

Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Somatória do total de saídas Já informado pelo bloco Despesa total por saída hospitalar
a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: hospitalares (altas + óbitos + assistencial. [R$].
DESPESA TOTAL POR SAÍDA
despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística, transferências externas) da
HOSPITALAR
contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos, instituição no período.
197
Receita líquida total Despesas totais - R$

Receita bruta menos - Somatória de todas as despesas da instituição. Deve ser equivalente Identifica quanto da despesa total é de
RECEITA LÍQUIDA PELA contribuições e outras a soma de toda a abertura das despesas informada a seguir: receita liquida.
DESPESA TOTAL deduções (impostos e despesas com pessoal, contratos com terceiros - apoio e logística,
descontos concedidos). contratos com terceiros - técnico e operacional, medicamentos,
Custos variáveis (Custo com materiais + Custo com medicamentos + Receita líquida total X 100 %
Custo com OPME + Custo com gases medicinais + Custo com
honorários médicos)

Somatória dos custos variáveis - Receita bruta menos - Identifica a margem de contribuição.
(Custo com materiais + Custo contribuições e outras
MARGEM DE CONTRIBUIÇÃO com medicamentos + Custo deduções (impostos e
com OPME + Custo com gases descontos concedidos).
medicinais + Custo com
honorários médicos) utilizados
na prestação de serviços ao
paciente.
Custo com medicamentos Receita bruta medicamentos X 100 %

Somatória dos custos com - Somatória das receitas (bruta) Inclui receita bruta de Identifica a margem de contribuição
MARGEM DE CONTRIBUIÇÃO medicamentos utilizados na provenientes da utilização de medicamentos proveniente do por item.
DE MEDICAMENTOS prestação de serviços ao medicamentos pelos pacientes Serviço de Apoio Diagnóstico e
paciente. na instituição. Terapêutico.
Custo com materiais Receita bruta materiais X 100 %

Somatória dos custos com - Somatória das receitas (bruta) Inclui receita bruta de Identifica a margem de contribuição
MARGEM DE CONTRIBUIÇÃO materiais utilizados na provenientes da utilização de materiais proveniente do por item.
DE MATERIAIS prestação de serviços ao materiais pelos pacientes na Serviço de Apoio Diagnóstico e
paciente. instituição. Terapêutico.
Custo com OPME Receita bruta OPME X 100 %

Somatória dos custos com Classificação conforme tabela Somatória das receitas (bruta) Inclui receita bruta de OPME Identifica a margem de contribuição
Órteses, Próteses e Materiais de cada hospital. provenientes da utilização de proveniente do Serviço de por item.
MARGEM DE CONTRIBUIÇÃO
especiais utilizados na Órteses, Próteses e Materiais Apoio Diagnóstico e
DE OPME
prestação de serviços ao especiais pelos pacientes na Terapêutico.
paciente. instituição.
Custo com gases medicinais Receita bruta gases medicinais X 100 %

Somatória dos custos com - Somatória das receitas (bruta) Inclui receita bruta de gases Identifica a margem de contribuição
MARGEM DE CONTRIBUIÇÃO gases medicinais utilizados na provenientes da utilização de proveniente do Serviço de por item.
DE GASES MEDICINAIS prestação de serviços ao gases medicinais nos Apoio Diagnóstico e
paciente. procedimentos de cuidado à Terapêutico.
saúde dos pacientes.
198
Ativo Circulante - Passivo Circulante - - R$

Considerar o saldo contábil - Considerar o saldo contábil - Identifica a capacidade de pagamento
CAPITAL DE GIRO LIQUIDO (regime de competência) da (regime de competência) do de curto prazo.
conta Ativo Circulante do Passivo Circulante do Balanço
Balanço Patrimonial/ Balancete Patrimonial/ Balancete
correspondente ao mês. correspondente ao mês.
Valor contas glosadas (glosa aceita) Receita bruta convênios - R$

Valor total glosado por Valor total de contas glosadas, Somatória da receita bruta que - Identifica o valor total de contas
operadoras de saúde no após análise/ recurso o teve como fonte pagadora os glosadas, após análise/ recurso o
período da pesquisa. Deverão hospital aceitou que esta foi a planos de saúde. hospital aceitou que esta foi a perda.
ser consideradas para efeito de perda.
ÍNDICE DE GLOSAS - ACEITA glosa somente as contas que
tiveram o envio efetivo da
Nota Fiscal de serviços para a
fonte pagadora, não ocorrendo
o pagamento Nota Fiscal. Não
considerar como glosa
negociações com auditorias
antes da emissão da Nota
Fiscal.
Valor contas glosadas (glosa aceita) da BRADESCO Valores a receber da BRADESCO X 100 %

Valores glosados pela - Valores a receber da - Do montante a receber da BRADESCO,
GLOSA ACEITA DA BRADESCO BRADESCO (glosa aceita) no BRADESCO no mês. quais valores não foram recebidos pelo
mês. motivo glosa (glosa aceita).
Valor contas glosadas (glosa aceita) da HAPVIDA Valores a receber da HAPVIDA X 100 %

Valores glosados pela HAPVIDA - Valores a receber da HAPVIDA - Do montante a receber da HAPVIDA,
GLOSA ACEITA DA HAPVIDA (glosa aceita) no mês. no mês. quais valores não foram recebidos pelo
motivo glosa (glosa aceita).
Valor contas glosadas (glosa aceita) da NOTRE DAME INTERMÉDICA Valores a receber da NOTRE DAME INTERMÉDICA X 100 %

Valores glosados pela NOTRE - Valores a receber da NOTRE - Do montante a receber da NOTRE
GLOSA ACEITA DA NOTRE DAME INTERMÉDICA (glosa DAME INTERMÉDICA no mês. DAME INTERMÉDICA, quais valores não
DAME INTERMÉDICA aceita) no mês. foram recebidos pelo motivo glosa
(glosa aceita).
199
Valor contas glosadas (glosa aceita) da AMIL Valores a receber da AMIL X 100 %

Valores glosados pela AMIL - Valores a receber da AMIL no - Do montante a receber da AMIL, quais
GLOSA ACEITA DA AMIL (glosa aceita) no mês. mês. valores não foram recebidos pelo
motivo glosa (glosa aceita).
Valor contas glosadas (glosa aceita) da SUL AMÉRICA Valores a receber da SUL AMÉRICA X 100 %

Valores glosados pela SUL - Valores a receber da SUL - Do montante a receber da SUL
GLOSA ACEITA DA SUL AMÉRICA (glosa aceita) no AMÉRICA no mês. AMÉRICA, quais valores não foram
AMÉRICA mês. recebidos pelo motivo glosa (glosa
aceita).
Resultado Líquido Receita líquida total - R$

MARGEM LÍQUIDA Considerar o saldo contábil - Receita bruta menos - Identifica a margem de lucratividade da
(regime de competência) do contribuições e outras instituição.
Resultado Líquido do deduções (impostos e
Demonstrativo de Resultados. descontos concedidos).
Nº de dias no período Saídas de estoque (Estoque Inicial + Dias

Estoque Final) /
2

PRAZO MÉDIO DE ESTOQUE - - Valor (em reais) do consumo - Mostrar quantos dias em média um
dos itens do estoque durante item fica em estoque, desde a sua
o mês. compra até o seu consumo [Dias].
Ativo - Contas a Receber X Nº de dias no período Receita bruta total - Dias

Considerar o saldo contábil - Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Quantos dias em média, após a emissão
PRAZO MÉDIO DE (regime de competência) da provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: da Nota Fiscal são recebidos os valores
RECEBIMENTO conta do Ativo – Contas a serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, [Dias].
Receber do Balanço receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Patrimonial/ Balancete pela instituição. medicinais, outras receitas
correspondente ao mês. operacionais e outras receitas
(Passivo Circulante - Conta Fornecedores + Passivo Circulante - Receita bruta total - Dias
Conta Salários e Encargos a pagar) X Nº de dias no período

Passivo Circulante – Conta Passivo Circulante – Conta Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Avalia as políticas de crédito e
Fornecedores: considerar o Salários e Encargos a pagar: provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: cobrança.
PRAZO MÉDIO DE saldo contábil (regime de considerar o saldo contábil serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais,
PAGAMENTO competência) do Passivo (regime de competência) do receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Circulante – Conta Passivo Circulante – Conta pela instituição. medicinais, outras receitas
Fornecedores (Passivo Salários e Encargos a pagar operacionais e outras receitas
Circulante) do Balanço (Passivo Circulante) do Balanço de serviços e doações.
Patrimonial/ Balancete Patrimonial/ Balancete
200
Ativo Circulante Passivo Circulante X1 -

Considerar o saldo contábil - Considerar o saldo contábil - Os indicadores de liquidez avaliam qual
(regime de competência) da (regime de competência) do a capacidade de pagamento da
conta Ativo Circulante do Passivo Circulante do Balanço empresa quando comparado a suas
Balanço Patrimonial/ Balancete Patrimonial/ Balancete obrigações junto a fornecedores e
ÍNDICE DE LIQUIDEZ CORRENTE correspondente ao mês. correspondente ao mês. funcionários. Maior que 1: resultado
que demonstra folga no disponível

para uma possível liquidação das
obrigações. Se igual a 1: os valores dos
direitos e obrigações a curto prazo são
equivalentes. Se menor que 1: não
haveria disponibilidade suficientes para
quitar as obrigações a curto prazo,
caso fosse preciso.
Ativo Circulante + Ativo realizável a longo prazo Passivo Circulante + Passivo não circulante X1 -

Ativo Circulante: considerar o Ativo realizável a longo prazo: Passivo Circulante: considerar Passivo não circulante: Os indicadores de liquidez avaliam qual
ÍNDICE DE LIQUIDEZ GERAL saldo contábil (regime de considerar o saldo contábil o saldo contábil (regime de considerar o saldo contábil a capacidade de pagamento da
competência) da conta Ativo (regime de competência) – competência) do Passivo (regime de competência) – empresa quando comparado a suas
Circulante do Balanço Ativo realizável a longo prazo Circulante do Balanço Passivo não circulante do obrigações junto a fornecedores e
Patrimonial/ Balancete do Balanço Patrimonial/ Patrimonial/ Balancete Balanço Patrimonial/ Balancete funcionários.
correspondente ao mês. Balancete correspondente ao correspondente ao mês. correspondente ao mês.
mês.
Resultado Líquido Patrimônio Líquido X 100 -

ROE (RETORNO SOBRE Considerar o saldo contábil - Considerar o saldo contábil - Mensura a rentabilidade de uma
PATRIMÔNIO LÍQUIDO) (regime de competência) do (regime de competência) do corporação ao revelar o quanto de
Resultado Líquido do Patrimônio Líquido do Balanço lucro a companhia gera com o dinheiro
Demonstrativo de Resultados. Patrimonial/ Balancete investido pelos acionistas.
correspondente ao mês.
Resultado Líquido (Ativo Circulante + Ativo não circulante) X 100 -

Considerar o saldo contábil - Saldo contábil do total dos - Mostra a percentagem de quão
ROA (RETORNO SOBRE ATIVOS) (regime de competência) do ativos. rentável são os ativos de uma empresa
Resultado Líquido do estão em geração de receita.
Demonstrativo de Resultados. Demonstra a capacidade dos ativos da
empresa em gerar resultados.
Valores não recebidos Receita bruta total X 100 %

Valores com atraso de - Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Porcentagem da receita bruta perdida
pagamento pela fonte provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: por inadimplência [%].
INADIMPLÊNCIA PELA RECEITA pagadora seja operadora de serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais,
BRUTA saúde, particular ou SUS. receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases
Contas em aberto com mais de pela instituição. medicinais, outras receitas
90 dias após o vencimento da operacionais e outras receitas
fatura. de serviços e doações.
201
Resultado operacional Receita líquida total - R$

É o resultado (em reais) obtido - Receita bruta menos - Resultado da operação. Lucro antes dos
nas atividades operacionais da contribuições e outras juros e impostos. Demonstra o lucro
MARGEM EBIT (OPERACIONAL) organização, através da deduções (impostos e operacional da empresa, sem incluir
utilização dos seus ativos. É descontos concedidos). resultado financeiro, dividendos, juros
calculado pela diferença entre sobre o capital próprio, resultado de
a receita bruta total e despesas equivalência patrimonial e outros

totais, exceto despesas resultados não operacionais.
financeiras.
EBITDA Receita líquida total X 100 %

Lucro antes de juros, impostos, Representa a capacidade de Receita bruta menos - Medição do resultado antes das
depreciação e amortização (em geração de caixa da instituição. contribuições e outras despesas de depreciação, amortização,
reais) do mês em referência. Contábil, sem ajustes. deduções (impostos e juros e impostos [%].
MARGEM EBITDA Representa quanto uma descontos concedidos).
empresa gera de recursos
através de suas atividades
operacionais, sem contar
impostos sobre o resultado,
depreciação e despesas
financeiras.
(Empréstimos e Financiamentos de curto e longo prazo - EBTIDA R$

Disponibilidades)

Passivo Circulante - Ativo - Conta Disponibilidades: Lucro antes de juros, impostos, Representa a capacidade de Este indicador mede a alavancagem
Empréstimos e Financiamentos considerar o saldo contábil depreciação e amortização (em geração de caixa da instituição. financeira de uma companhia. As
de curto e longo prazo: (regime de competência) da reais) do mês em referência. Contábil, sem ajustes. empresas precisam gerar dinheiro para
considerar o saldo contábil conta caixa com Representa quanto uma pagar suas dívidas.
(regime de competência) do Disponibilidades + aplicações empresa gera de recursos
Passivo Circulante - financeiras do Balanço através de suas atividades
Empréstimos e Financiamentos Patrimonial/ Balancete operacionais, sem contar
do Balanço Patrimonial/ correspondente ao mês. impostos sobre o resultado,
DÍVIDA LÍQUIDA / EBITDA
Balancete correspondente ao depreciação e despesas
mês. Passivo não circulante - financeiras.
Empréstimos e Financiamentos
de curto e longo prazo:
Considerar o saldo contábil
(regime de competência) do
Passivo não circulante
Empréstimos e Financiamentos
do Balanço Patrimonial/
Balancete correspondente ao
mês.
(Passivo Circulante + Passivo não circulante) (Ativo Circulante + Ativo não circulante) X 100 %

Passivo Circulante: considerar Passivo não circulante: Saldo contábil do total dos - Representa a participação de recursos
GRAU DE ENDIVIDAMENTO o saldo contábil (regime de considerar o saldo contábil ativos. financiados por terceiros na operação
GERAL competência) do Passivo (regime de competência) – da empresa. É um bom indicador de
Circulante do Balanço Passivo não circulante do risco do negócio.
Patrimonial/ Balancete Balanço Patrimonial/ Balancete
202
Receita a faturar x nº de dias no período Receita bruta total - Dias

Receita a faturar: toda - Somatória das receitas (bruta) O valor da receita bruta total Receita a faturar é a receita/produção
PRAZO MÉDIO DE DIAS DE produção de serviços provenientes dos valores pelos deve ser a soma da abertura: que ainda não tem título gerado. Pode
FATURAMENTO prestados sem títulos gerados. serviços prestados e outras diárias, taxas, materiais, ser uma conta com ou sem alta. Contas
receitas operacionais obtidos medicamentos, OPME, gases pendentes sem a possibilidade de gerar
pela instituição. medicinais, outras receitas títulos.
Valores recebidos das operadoras de planos de saúde dos últimos 5 Valores faturados das operadoras de planos de saúde dos últimos 5 X 100 %
anos anos

Valores recebidos naquele mês Aqui devem ser lançados Valores que deveriam ser Aqui devem ser lançados Do montante que deveria ser recebido
ÍNDICE DE RECEBIMENTO das operadoras de planos de mensalmente os valores dos recebidos naquele mês das mensalmente os valores dos pelas operadoras de planos de saúde,
(INDICADOR GERENCIAL) saúde dos últimos 5 anos. últimos 5 anos (linhas separadas operadoras de planos de saúde últimos 5 anos (linhas separadas representa aquilo que foi de fato
para 2019, 2020, 2021, 2022 e dos últimos 5 anos. para 2019, 2020, 2021, 2022 e recebido.
2023). 2023).
Valores não recebidos das operadoras de planos de saúde dos últimos Valores não recebidos das operadoras de planos de saúde dos últimos X 100 %
5 anos pelo motivo de inadimplência 5 anos

INADIMPLÊNCIA DAS Valores com atraso de Aqui devem ser lançados Valores não recebidos naquele Aqui devem ser lançados Do montante que não foi recebido das
OPERADORAS DE PLANOS DE pagamento pela operadora de mensalmente os valores dos mês das operadoras de planos mensalmente os valores dos operadoras de planos de saúde, quais
SAÚDE (INDICADOR saúde. últimos 5 anos (linhas separadas de saúde dos últimos 5 anos. últimos 5 anos (linhas separadas foram pelo motivo de inadimplência
GERENCIAL) Contas em aberto com mais de para 2019, 2020, 2021, 2022 e para 2019, 2020, 2021, 2022 e (contas em aberto por mais de 90 dias).
90 dias após o vencimento da 2023). 2023).
fatura.
Valores não recebidos das operadoras de planos de saúde no mês pelo Valores a receber das operadoras de planos de saúde no mês X 100 %
motivo de glosa (glosa inicial gerencial, ainda sem negociação)

GLOSA INICIAL DAS Valores glosados pelas - Valores a receber das - Do montante a receber das operadoras
OPERADORAS DE PLANOS DE operadoras de saúde (glosa operadoras de planos de saúde de planos de saúde, quais valores não
SAÚDE (INDICADOR inicial gerencial, ainda sem no mês. foram recebidos pelo motivo glosa
GERENCIAL) negociação) no mês. (glosa inicial gerencial, ainda sem
negociação).
Valores não recebidos da BRADESCO no mês pelo motivo de glosa Valores a receber da BRADESCO no mês X 100 %
(glosa inicial gerencial, ainda sem negociação)

Valores glosados pela - Valores a receber da - Do montante a receber da BRADESCO,
GLOSA INICIAL DA BRADESCO BRADESCO (glosa inicial BRADESCO no mês. quais valores não foram recebidos pelo
(INDICADOR GERENCIAL) gerencial, ainda sem motivo glosa (glosa inicial gerencial,
negociação) no mês. ainda sem negociação).
203
Valores não recebidos da HAPVIDA no mês pelo motivo de glosa (glosa Valores a receber da HAPVIDA no mês X 100 %
inicial gerencial, ainda sem negociação)

Valores glosados pela HAPVIDA - Valores a receber da HAPVIDA - Do montante a receber da HAPVIDA,
GLOSA INICIAL DA HAPVIDA (glosa inicial gerencial, ainda no mês. quais valores não foram recebidos pelo
(INDICADOR GERENCIAL) sem negociação) no mês. motivo glosa (glosa inicial gerencial,
ainda sem negociação).
Valores não recebidos da NOTRE DAME INTERMÉDICA no mês pelo Valores a receber da NOTRE DAME INTERMÉDICA no mês X 100 %
motivo de glosa (glosa inicial gerencial, ainda sem negociação)

GLOSA INICIAL DA NOTRE Valores glosados pela NOTRE - Valores a receber da NOTRE - Do montante a receber da NOTRE
DAME INTERMÉDICA DAME INTERMÉDICA (glosa DAME INTERMÉDICA no mês. DAME INTERMÉDICA, quais valores não
(INDICADOR GERENCIAL) inicial gerencial, ainda sem foram recebidos pelo motivo glosa
negociação) no mês. (glosa inicial gerencial, ainda sem
negociação).
Valores não recebidos da AMIL no mês pelo motivo de glosa (glosa Valores a receber da AMIL no mês X 100 %
inicial gerencial, ainda sem negociação)

Valores glosados pela AMIL - Valores a receber da AMIL no - Do montante a receber da AMIL, quais
GLOSA INICIAL DA AMIL (glosa inicial gerencial, ainda mês. valores não foram recebidos pelo
(INDICADOR GERENCIAL) sem negociação) no mês. motivo glosa (glosa inicial gerencial,
ainda sem negociação).
Valores não recebidos da SUL AMÉRICA no mês pelo motivo de glosa Valores a receber da SUL AMÉRICA no mês X 100 %
(glosa inicial gerencial, ainda sem negociação)

GLOSA INICIAL DA SUL Valores glosados pela SUL - Valores a receber da SUL - Do montante a receber da SUL
AMÉRICA (INDICADOR AMÉRICA (glosa inicial AMÉRICA no mês. AMÉRICA, quais valores não foram
GERENCIAL) gerencial, ainda sem recebidos pelo motivo glosa (glosa
negociação) no mês. inicial gerencial, ainda sem
negociação).
204
INDICADORES DE GESTÃO DE PESSOAS
INDICADORES GESTÃO DE PESSOAS 2023 – SINHA
Admissões Efetivo total x 100 %

Número de empregados contratados, durante o período, para o Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede o percentual de admissões em
efetivo total. instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio relação ao efetivo total.
Refere-se somente a recrutamento externo. cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa). Indica, de modo geral, o percentual de
Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se crescimento do efetivo ou, conforme
ADMISSÕES PELO EFETIVO contratados na folha). caso, reposição do efetivo.
TOTAL Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no
último dia útil do mês).
Não inclui empregados em licença maternidade.
• Para cálculo mensal, utilize o número do efetivo no
fechamento do mês em referência.
• Para cálculo anual, utilize a média do efetivo durante o
ano (somar mês a mês e dividir por 12).
Aproveitados + Recrutados internamente Admissões + Aproveitados + Recrutados internamente x 100 %

Número total de vagas preenchidas com empregados do efetivo Número de empregados contratados, durante o período, para o Representa o percentual de indicados,
total, ou seja, com pessoas que já fazem parte do quadro de efetivo total. aproveitados e recrutados
APROVEITAMENTO DE colaboradores da instituição (recrutamento interno), durante o internamente em relação às
INTERNOS período. admissões.
Esta definição aplica-se somente às vagas oficialmente abertas pela Indica o percentual das vagas que
instituição (com requisição de pessoal ou outro documento similar foram preenchidas pelo efetivo
que oficialize o processo de recrutamento e seleção). próprio.
Inclui promoções e trajetórias de carreira.
Não engloba autônomos, estagiários, terceiros e jovens aprendizes.
Tempo total para preenchimento de vagas Total de vagas preenchidas - Dias

Tempo total (em número de Para recrutamento externo, Total de vagas preenchidas para o efetivo total por recrutamento Mede o tempo médio (em dias)
dias) utilizado para o contamos os dias desde a interno ou externo. Considera o número de requisições de pessoal utilizado para preenchimento de uma
preenchimento de vagas do oficialização da abertura da (ou documento similar) recebido oficialmente pela área vaga.
efetivo total, por vaga até a data de admissão. responsável pelo recrutamento e seleção da instituição, durante o Indica o tempo médio (em dias) que as
TEMPO DE CONTRATAÇÃO recrutamento interno e No caso do recrutamento período em referência. vagas/ posições estiveram
externo. Refere-se à soma dos interno, informar o número de É a soma do número de admissões e de aproveitamentos internos improdutivas.
dias corridos entre o dias desde a oficialização da (indicados + aproveitados + recrutados internamente).
recebimento das requisições abertura da vaga, até a
aprovadas (ou documento mudança efetiva de posição.
similar) e o início do trabalho
dos respectivos empregados.
Somar o número de dias para
o preenchimento de cada
vaga, e informar o total.
Tempo total para preenchimento de vagas de enfermagem Total de vagas preenchidas de enfermagem - Dias

Tempo total (em número de Para recrutamento externo, Total de vagas preenchidas para a enfermagem (enfermeiros, Mede o tempo médio (em dias)
dias) utilizado para o contamos os dias desde a auxiliares e técnicos de enfermagem) por recrutamento interno ou utilizado para preenchimento de uma
preenchimento de vagas de oficialização da abertura da externo. Considera o número de requisições de pessoal (ou vaga.
enfermagem (enfermeiros, vaga até a data de admissão. documento similar) aprovado oficialmente pela área responsável Indica o tempo médio (em dias) que as
auxiliares e técnicos de No caso do recrutamento pelo recrutamento e seleção da instituição, durante o período em vagas/ posições estiveram
TEMPO DE CONTRATAÇÃO DE enfermagem) por interno, informar o número de referência. improdutivas.
ENFERMAGEM recrutamento interno e dias desde a oficialização da É a soma do número de admissões e de aproveitamentos internos
externo. Refere-se à soma dos abertura da vaga, até a (indicados + aproveitados + recrutados internamente).
dias corridos entre o mudança efetiva de posição.
recebimento das requisições
aprovadas (ou documento
205
Tempo total para preenchimento de vagas dos demais setores Total de vagas preenchidas dos demais setores (excluído enfermagem) - Dias
(excluído enfermagem)

Tempo total (em número de Para recrutamento externo, Total de vagas preenchidas para o efetivo total por recrutamento Mede o tempo médio (em dias)
dias) utilizado para o contamos os dias desde a interno ou externo. Considera o número de requisições de pessoal utilizado para preenchimento de uma
preenchimento de vagas dos oficialização da abertura da (ou documento similar) aprovado oficialmente pela área vaga.
demais setores (excluído vaga até a data de admissão. responsável pelo recrutamento e seleção da instituição, durante o Indica o tempo médio (em dias) que as
TEMPO DE CONTRATAÇÃO DOS enfermagem) por No caso do recrutamento período em referência. vagas/ posições estiveram
DEMAIS SETORES (EXCLUÍDO recrutamento interno e interno, informar o número de É a soma do número de admissões e de aproveitamentos internos improdutivas.
ENFERMAGEM) externo. Refere-se à soma dos dias desde a oficialização da (indicados + aproveitados + recrutados internamente).
dias corridos entre o abertura da vaga, até a
recebimento das requisições mudança efetiva de posição.
aprovadas (ou documento
Tempo total para fechamento de vagas Total de vagas preenchidas - Dias

Tempo total (em número de Para recrutamento Total de vagas preenchidas para o efetivo total por recrutamento Mede o tempo médio (em dias)
dias) utilizado para o externo, contamos os dias interno ou externo. Considera o número de requisições de pessoal utilizado para fechamento de uma
fechamento de vagas do desde a oficialização da (ou documento similar) aprovado oficialmente pela área vaga.
efetivo total, por abertura da vaga até a escolha responsável pelo recrutamento e seleção da instituição, durante o Indica o tempo médio (em dias) que as
TEMPO PARA FECHAMENTO recrutamento interno e do candidato que será período em referência. vagas/ posições estiveram
DE VAGAS externo. Refere-se à soma dos contratado. No caso do É a soma do número de admissões e de aproveitamentos internos improdutivas.
dias corridos entre a solicitação recrutamento (indicados + aproveitados + recrutados internamente).
de abertura da vaga interno, informar o número de
(requisição de pessoal dias desde a oficialização da
aprovado ou documento abertura da vaga, até a escolha
similar de aprovação de vaga) e do colaborador que assumirá a
a definição (escolha) do posição.
candidato que será contratado.
o início de cada vaga, e
informar o total.
(Admissões + Desligamentos) / 2 Efetivo total x 100 %

Admissões: número de empregados contratados, durante o Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede o percentual do efetivo total que
período, para o efetivo total. instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio foram admitidos e/ou desligados
Refere-se somente a recrutamento externo. cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa). (média de admissões e desligamentos)
Desligamentos: número total de empregados, do efetivo total, Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se em relação ao efetivo total.
ROTATIVIDADE DE PESSOAL desligados da instituição (rompimentos de contrato de trabalho), contratados na folha). Indica a movimentação média de
por iniciativa da instituição ou do empregado, durante o período Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no pessoas na instituição.
em referência. Inclui desligamentos incentivados e aposentadorias. último dia útil do mês). Uma alta rotatividade impacta nos
Não inclui empregados em licença maternidade. indicadores de T&D.
(Admissões para substituição + Desligamentos) / 2 Efetivo total x 100 %

Admissões para substituição: número de empregados contratados a Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede o percentual do efetivo total que
partir do substituição. instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio foram admitidos ou desligados, sem
Somente contratações externas para substituição. cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa). aumento de quadro, somente para
Desligamentos: número total de empregados, do efetivo total, Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se substituição de vagas existentes (média
ROTATIVIDADE DE PESSOAL - desligados da instituição (rompimentos de contrato de trabalho), contratados na folha). de admissões realizadas para substituir
SEM AUMENTO DE QUADRO por iniciativa da instituição ou do empregado, durante o período Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no vagas já existentes e desligamentos) em
em referência. Inclui desligamentos incentivados e aposentadorias. último dia útil do mês). relação ao efetivo total.
Não inclui empregados em licença maternidade. Indica a movimentação média de
• Para cálculo mensal, utilize o número do efetivo no pessoas na instituição.
fechamento do mês em referência. Uma alta rotatividade impacta nos
• Para cálculo anual, utilize a média do efetivo durante o indicadores de T&D.
206
(Admissões quadro de enfermagem + Desligamentos quadro de (Efetivo auxiliares e técnicos de enfermagem + Efetivo enfermeiros) x 100 %
enfermagem) / 2

Admissões quadro de enfermagem: número de enfermeiros, Efetivo enfermeiros: número de enfermeiros ativos (na folha) que Mede o percentual do efetivo total de
auxiliares de enfermagem e técnicos de enfermagem contratados. trabalham na instituição no ultimo dia útil do mês. enfermagem que foram admitidos e/ou
ROTATIVIDADE DA Esse número já foi contado no total de admissões (substituição + Efetivo auxiliares e técnicos de enfermagem: número de auxiliares desligados (média de admissões e
ENFERMAGEM aumento de quadro). e técnicos de enfermagem ativos (na folha) que trabalham na desligamentos) em relação ao efetivo
Desligamentos quadro de enfermagem: número de enfermeiros, instituição no ultimo dia útil do mês. total de enfermagem.
auxiliares de enfermagem e técnicos de enfermagem desligados. Indica a movimentação média do
esse número já foi contado no total de desligamentos (voluntário pessoal de enfermagem na instituição.
+ involuntário). Uma alta rotatividade impacta nos
indicadores de T&D.
Desligamentos voluntários Efetivo total x 100 %

Número de empregados do Não considerar os Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede o percentual de desligamentos
efetivo total, desligados da desligamentos que ocorreram instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio voluntários em relação ao efetivo total.
instituição (rompimentos de por acordo solicitado pelo cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa). Indica o percentual de empregados do
contrato de trabalho) por empregado. Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se efetivo total que, por iniciativa própria,
DESLIGAMENTOS
iniciativa do próprio contratados na folha). foram desligados da instituição.
VOLUNTÁRIOS PELO EFETIVO
empregado (não devem ser Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no É importante pesquisar/identificar os
TOTAL
contado acordo para último dia útil do mês). motivos destes desligamentos.
desligamento), durante o Não inclui empregados em licença maternidade.
período em referência. • Para cálculo mensal, utilize o número do efetivo no
Inclui aposentadorias por fechamento do mês em referência.
opção do empregado. • Para cálculo anual, utilize a média do efetivo durante o
Não inclui os desligamentos ano (somar mês a mês e dividir por 12).
incentivados.
Desligamentos involuntários Efetivo total x 100 %

Número de empregados do Devem ser considerados Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede o percentual de desligamentos
efetivo total, desligados da contratos CLT com prazo instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio involuntários em relação ao efetivo
instituição (rompimentos de indeterminado. cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa). total.
contrato de trabalho) que não Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se Indica o percentual de empregados do
foram por iniciativa do contratados na folha). efetivo total que foram desligados por
empregado, durante o período Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no iniciativa da instituição.
DESLIGAMENTOS em referência. último dia útil do mês).
INVOLUNTÁRIOS PELO EFETIVO De modo geral, são os Não inclui empregados em licença maternidade.
TOTAL desligamentos por iniciativa da • Para cálculo mensal, utilize o número do efetivo no
instituição, inclusive os fechamento do mês em referência.
desligamentos por • Para cálculo anual, utilize a média do efetivo durante o
reestruturação, fechamento ano (somar mês a mês e dividir por 12).
de unidade etc.
Inclui os desligamentos
resultantes de programas de
desligamento incentivados e
aposentadorias incentivadas.

Desligamentos por acordo mútuo Efetivo total x 100 %

Número de empregados do Considerar apenas os Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede o percentual de desligamentos
efetivo total, desligados da desligamentos que ocorreram instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio por acordo mútuo em relação ao
instituição em comum acordo por acordo entre empregado cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa). efetivo total.
entre empregado e e empregador. Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se Indica o percentual de empregados do
DESLIGAMENTOS POR ACORDO empregador. Introduzido pela contratados na folha). efetivo total que,em comum acordo
MÚTUO PELO EFETIVO TOTAL lei nº 13467/2017, ao Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no com a instiuição, foram desligados.
acrescer o artigo 484-A à CLT. último dia útil do mês). É importante pesquisar/identificar os
Não inclui empregados em licença maternidade. motivos destes desligamentos.
207
Desligamentos voluntários Desligamentos x 100 %

Número de empregados do Não considerar os Número total de empregados, do efetivo total, desligados da Mede o percentual de desligamentos
efetivo total, desligados da desligamentos que ocorreram instituição (rompimentos de contrato de trabalho), por iniciativa da voluntários em relação ao efetivo total.
instituição (rompimentos de por acordo solicitado pelo instituição ou do empregado, durante o período em referência. Indica o percentual de empregados do
contrato de trabalho) por empregado. Inclui desligamentos incentivados e aposentadorias. efetivo total que, por iniciativa própria,
DESLIGAMENTOS
iniciativa do próprio foram desligados da instituição.
VOLUNTÁRIOS PELO TOTAL DE
empregado (não devem ser É importante pesquisar/identificar os
DESLIGAMENTOS
contado acordo para motivos destes desligamentos.
desligamento), durante o
período em referência.
Inclui aposentadorias por
opção do empregado.
Não inclui os desligamentos
incentivados.
Desligamentos involuntários Desligamentos x 100 %

Número de empregados do Devem ser considerados Número total de empregados, - Representa o percentual de
efetivo total, desligados da contratos CLT com prazo do efetivo total, desligados da desligamentos involuntários em relação
instituição (rompimentos de indeterminado. instituição (rompimentos de ao total de desligamentos.
contrato de trabalho) que não contrato de trabalho), por Indica o percentual de empregados do
foram por iniciativa do iniciativa da instituição ou do total de desligamentos que foram
empregado, durante o período empregado, durante o período desligados por iniciativa da instituição.
DESLIGAMENTOS em referência. em referência. Inclui
INVOLUNTÁRIOS PELO TOTAL De modo geral, são os desligamentos incentivados e
DE DESLIGAMENTOS desligamentos por iniciativa da aposentadorias.
instituição, inclusive os
desligamentos por
reestruturação, fechamento
de unidade etc.
Inclui os desligamentos
resultantes de programas de
desligamento incentivados e
aposentadorias incentivadas.
Desligamentos por acordo mútuo Desligamentos x 100 %

Número de empregados do Considerar apenas os Número total de empregados, - Representa o percentual de
DESLIGAMENTOS POR ACORDO efetivo total, desligados da desligamentos que ocorreram do efetivo total, desligados da desligamentos por acordo mútuo em
MÚTUO PELO TOTAL DE instituição em comum acordo por acordo entre empregado e instituição (rompimentos de relação ao total de desligamentos.
DESLIGAMENTOS entre empregado e empregador. contrato de trabalho), por Indica o percentual de empregados do
empregador. Introduzido pela iniciativa da instituição ou do total de desligamentos que foram
lei nº 13467/2017, ao acrescer empregado, durante o período desligados por acordo entre as partes.
o artigo 484-A à CLT. em referência. Inclui
desligamentos incentivados e
aposentadorias.
Efetivo total, contratado há 90 dias e ainda ativo na folha de Total de admissões realizadas há 90 dias do mês atual x 100 %
pagamento do mês atual

Total de colaboradores ativos Ex: Estou em janeiro de 2017, Total de admissões de Ex: Estou em janeiro de 2017, -
ÍNDICE DE EFETIVAÇÃO DE no efetivo total, que foram logo olho todos os funcionários colaboradores, realizadas 90 logo olho todos os funcionários
COLABORADORES - 90 DIAS contratados há 90 dias do mês admitidos em outubro de 2016 dias antes do mês atual. admitidos em outubro de 2016.
atual. que estão ativos na folha deste
mês (continuam trabalhando
na instituição).
208
Efetivo total, contratado há 12 meses e ainda ativo na folha de Total de admissões realizadas há 12 meses do mês atual x 100 %
pagamento do mês atual

Total de colaboradores ativos Ex: Estou em janeiro de 2017, Total de admissões de Ex: Estou em janeiro de 2017, Revelar se as práticas de atração e
TAXA DE RETENÇÃO DE no efetivo total, que foram logo olho todos os funcionários colaboradores, realizadas 12 logo olho todos os funcionários seleção de coloboradores então sendo
COLABORADORES 12 MESES contratados 12 meses antes do admitidos em janeiro de 2016 meses antes do mês atual. admitidos em janeiro de 2016. realmente efetivas, o que precisa ser
mês atual. que estão ativos na folha deste repensado, as falhas de planejamento,
mês (continuam trabalhando além dos níveis de satisfação e de
na instituição). comprometimento dos times.
Custo dos planos de saúde (convênio) População coberta pelo planos de saúde - R$

Custo com planos de saúde Não inclui plano odontológico. Número de empregados do efetivo total, inclusive dependentes, Mensura o valor médio (ticket médio)
contratados pela instituição Inclui custo de corretagem do cobertos pelos planos de saúde mantidos pela instituição, durante o gasto com planos de saúde por pessoa
CUSTO DOS PLANOS DE SAÚDE para prover atendimento plano, também quando não período em referência. coberta .
(CONVÊNIO) POR POPULAÇÃO médico e hospitalar aos estiver diretamente na fatura
COBERTA empregados do efetivo total, do plano.
e aos seus dependentes,
quando houver cobertura.
Considera os gastos da
instituição já descontados os
valores de coparticipação,
quando houver.
Total de horas de treinamento Efetivo total - Horas

Número de horas de treinamento realizadas pelo efetivo total, Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede a quantidade média de horas de
durante o período em referência. Considera todos os treinamentos instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio treinamento realizado por cada
que visam a melhoria de desempenho, mudança de atitudes, cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa). empregado (efetivo total).
ampliação de responsabilidades etc. Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se
contratados na folha).
Inclui: Ensino fundamental, médio, superior e pós-graduação; Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no
TEMPO DE TREINAMENTO programas elaborados pela instituição ou por terceiros, ministrados último dia útil do mês).
PELO EFETIVO TOTAL interna ou externamente; ensino a distância (EAD); congressos e Não inclui empregados em licença maternidade.
simpósios; e bolsas de idiomas. • Para cálculo mensal, utilize o número do efetivo no
Somente devem ser considerados os programas com alguma fechamento do mês em referência.
participação da instituição. • Para cálculo anual, utilize a média do efetivo durante o
No caso de consultorias, deve ser considerado somente as horas de ano (somar mês a mês e dividir por 12).
treinamento.
Não inclui: Horas de supervisão anteriores ao início da atuação na

prática; tempo de trajeto e deslocamento.
Efetivo treinado Efetivo total x 100 %

Número de empregados do Caso, no período em Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede o número de pessoas treinadas
efetivo total que receberam referência, o mesmo instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio em relação ao total de empregados
qualquer treinamento empregado tenha realizado 3 cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa). (efetivo total).
(considerá-lo apenas 1 vez), treinamentos diferentes, deve Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se
durante o período em ser contabilizado apenas 1 contratados na folha).
referência. vez. Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no
Exemplo de cálculo: Não inclui empregados em licença maternidade.
EFETIVO TREINADO PELO
• Treinamento A: • Para cálculo mensal, utilize o número do efetivo no
EFETIVO TOTAL
100 pessoas (número de fechamento do mês em referência.
matrícula 501 a 600); • Para cálculo anual, utilize a média do efetivo durante o
• Treinamento B: 20 ano (somar mês a mês e dividir por 12).
pessoas (número de matrícula
601 a 620);
• Treinamento C: 20
pessoas (número de matrícula
601 a 620);
= Efetivo Treinado: 120
pessoas.
209
Acidentes do trabalho Total possível de horas trabalhadas - Nº

Número total de acidentes do trabalho, com ou sem afastamento, Número do efetivo total multiplicado pelo número de horas Mede o número de acidentes do
ocorridos com o efetivo total durante o período de trabalho normais potenciais de trabalho (de acordo com as diversas trabalho ocorridos a cada 1.000.000
(horário normal e horas extras), e nos casos específicos definidos categorias profissionais), durante o período em referência. Não de horas potenciais de trabalho.
ACIDENTES DO TRABALHO pela Lei, inclusive acidentes de trajeto, durante o período em inclui as horas extras, o descanso semanal remunerado e o período Geralmente, quanto mais e melhor for
referência. de férias. o investimento em prevenção de
acidentes, menor é o resultado deste
Exemplo de cálculo: indicador.

Para a carga horária semanal de 36 horas, multiplicar cada
empregado por 36 e multiplicar pelo número de semanas que esse
empregado trabalha, durante o período em referência (mês
completo = 4,333 semanas; ano completo = 52 semanas).
Acidentes do trabalho com afastamento Total possível de horas trabalhadas - Nº

Número de acidentes do trabalho ocorridos com o efetivo total Número do efetivo total multiplicado pelo número de horas Mede o número de acidentes do
durante o período de trabalho (horário normal e horas extras), e normais potenciais de trabalho (de acordo com as diversas trabalho com afastamento ocorridos a
nos casos específicos definidos pela Lei, inclusive acidentes de categorias profissionais), durante o período em referência. não cada 1.000.000 de horas potenciais de
trajeto, que impossibilitaram o acidentado de exercer suas inclui as horas extras, o descanso semanal remunerado e o período trabalho.
ACIDENTES DO TRABALHO funções, ocasionando ausência de pelo menos 1 (um) dia de de férias. Geralmente, quanto mais e melhor for
COM AFASTAMENTO trabalho, durante o período em referência. o investimento em prevenção de
Exemplo de cálculo: acidentes, menor é o resultado deste
Para a carga horária semanal de 36 horas, multiplicar cada indicador.
Acidentes ocorridos no ambiente de trabalho com afastamento Total possível de horas trabalhadas - Nº

Número de acidentes do trabalho ocorridos com o efetivo total no Número do efetivo total multiplicado pelo número de horas Mede o número de acidentes do
ambiente de trabalho em horário normal e horas extras, (excluindo normais potenciais de trabalho (de acordo com as diversas trabalho com afastamento ocorridos a
os casos específicos definidos pela Lei, inclusive acidentes de categorias profissionais), durante o período em referência. Não cada 1.000.000 de horas potenciais de
ACIDENTES DO TRABALHO trajeto) que impossibilitaram o acidentado de exercer suas inclui as horas extras, o descanso semanal remunerado e o período trabalho.
COM AFASTAMENTO funções, ocasionando ausência de pelo menos 1 (um) dia de de férias. Geralmente, quanto mais e melhor for
OCORRIDOS NA INSTITUIÇÃO trabalho. o investimento em prevenção de
Exemplo de cálculo: acidentes, menor é o resultado deste
Para a carga horária semanal de 36 horas, multiplicar cada indicador.
Total de horas ausentes (<15 dias) Total possível de horas trabalhadas x 100 %

Número de faltas ao trabalho, Inclui atrasos e saídas Número do efetivo total multiplicado pelo número de horas Mede o percentual de horas ausentes
justificadas ou não, abonadas antecipadas ao trabalho, normais potenciais de trabalho (de acordo com as diversas em relação ao Total possível de horas
ou não, em horas, do efetivo desde que descontado em categorias profissionais), durante o período em referência. Não trabalhadas no mês.
total, durante o período em folha de pagamento. inclui as horas extras, o descanso semanal remunerado e o período A taxa de absenteísmo é um sinalizador
referência. de férias. de saúde e de engajamento dos
Inclui ausência por licença- empregados.
prêmio. Desconsidera todos Exemplo de cálculo:
os contratos suspensos: INSS, Para a carga horária semanal de 36 horas, multiplicar cada
ABSENTEÍSMO (<= 15 DIAS) serviço militar, licença não empregado por 36 e multiplicar pelo número de semanas que esse
MENSAL remunerada, período normal empregado trabalha, durante o período em referência (mês
de férias e licença- completo = 4,333 semanas; ano completo = 52 semanas).
maternidade.
Inclui atrasos e saídas
antecipadas ao trabalho,
desde que descontado em
folha de pagamento e
ausências por atestados
inferiores a 15 dias
consecutivos.
210
Total de horas ausentes, não justificadas (<15 dias) Total possível de horas trabalhadas x 100 %

Número de faltas ao trabalho, Inclui atrasos e saídas Número do efetivo total multiplicado pelo número de horas Mede o percentual de horas ausentes
não justificadas, em horas, do antecipadas ao trabalho, normais potenciais de trabalho (de acordo com as diversas em relação ao Total possível de horas
ABSENTEÍSMO POR FALTAS efetivo total, durante o desde que descontado em categorias profissionais), durante o período em referência. Não trabalhadas no mês.
NÃO JUSTIFICADAS (<= 15 período em referência. folha de pagamento. inclui as horas extras, o descanso semanal remunerado e o período A taxa de absenteísmo é um sinalizador
DIAS) Inclui ausência por licença- de férias. de saúde e de engajamento dos
prêmio. empregados.
Desconsidera todos os Exemplo de cálculo:

contratos suspensos: INSS, Para a carga horária semanal de 36 horas, multiplicar cada
serviço militar, licença não empregado por 36 e multiplicar pelo número de semanas que esse
remunerada, período normal empregado trabalha, durante o período em referência (mês
de férias e licença- completo = 4,333 semanas; ano completo = 52 semanas).
maternidade.
Inativos Efetivo total x 100 %

Número de empregados com - Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Mede o percentual de inativos em
contrato suspenso por acidente instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio relação ao efetivo total.
do trabalho e/ou doença. cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa).
Não inclui sindicalistas e Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se
ÍNDICE DE AFASTAMENTO aposentados por invalidez. contratados na folha).
(INATIVOS) Inclui licença maternidade. Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no
Para obter o número de último dia útil do mês).
inativos, considere o status da Não inclui empregados em licença maternidade.
folha no último dia útil do • Para cálculo mensal, utilize o número do efetivo no
mês. fechamento do mês em referência.
Número de horas extras pagas em folha de pagamento Total possível de horas trabalhadas x 100 %

Total de horas trabalhadas pelo efetivo total, que excede a jornada Número do efetivo total multiplicado pelo número de horas Mede o percentual de horas extras,
normal fixada por lei, convenção coletiva, sentença normativa, ou normais potenciais de trabalho (de acordo com as diversas pagas em folha de pagamento,
contrato individual de trabalho e que tenham sido pagas. A hora categorias profissionais), durante o período em referência. Não realizadas em relação ao número de
HORAS EXTRAS - PAGAS EM extra pode ser feita tanto antes do início do expediente, como inclui as horas extras, o descanso semanal remunerado e o período horas normais potenciais de trabalho.
FOLHA DE PAGAMENTO após o seu término normal, durante os intervalos destinados ao de férias. Indica o percentual de defasagem do
repouso e à alimentação, ou durante o descanso semanal número de empregados.
remunerado (DSR). Exemplo de cálculo:
Para a carga horária semanal de 36 horas, multiplicar cada
Número de horas extras levadas para o banco de horas Total possível de horas trabalhadas x 100 %

Total de horas trabalhadas pelo Saldo do banco de horas. Número do efetivo total multiplicado pelo número de horas Mede o percentual de horas extras,
efetivo total, que excede a normais potenciais de trabalho (de acordo com as diversas levadas para o banco de horas,
jornada normal fixada por lei, categorias profissionais), durante o período em referência. Não realizadas em relação ao número de
convenção coletiva, sentença inclui as horas extras, o descanso semanal remunerado e o período horas normais potenciais de trabalho.
normativa, ou contrato de férias. Indica o percentual de defasagem do
individual de trabalho e que número de empregados.
HORAS EXTRAS - BANCO DE tenham sido levadas para o Exemplo de cálculo:
HORAS banco de horas. A hora extra Para a carga horária semanal de 36 horas, multiplicar cada
pode ser feita tanto antes do empregado por 36 e multiplicar pelo número de semanas que esse
início do expediente, como empregado trabalha, durante o período em referência (mês
após o seu término normal, completo = 4,333 semanas; ano completo = 52 semanas).
durante os intervalos
destinados ao repouso e à
alimentação, ou durante o
descanso semanal
remunerado (DSR).
211
(Número de horas extras pagas em folha de pagamento + Número Total possível de horas trabalhadas x 100 %
de horas extras levadas para o banco de horas)

Número de horas extras pagas em folha de pagamento: total de Número do efetivo total multiplicado pelo número de horas Mede o percentual de horas extras
horas trabalhadas pelo efetivo total, que excede a jornada normal normais potenciais de trabalho (de acordo com as diversas (total) realizadas em relação ao
fixada por lei, convenção coletiva, sentença normativa, ou contrato categorias profissionais), durante o período em referência. Não número de horas normais potenciais
individual de trabalho e que tenham sido pagas. a hora extra pode inclui as horas extras, o descanso semanal remunerado e o período de trabalho.
ser feita tanto antes do início do expediente, como após o seu de férias. Indica o percentual de defasagem do
término normal, durante os intervalos destinados ao repouso e à número de empregados.
alimentação, ou durante o descanso semanal remunerado (dsr). Exemplo de cálculo:

HORAS EXTRAS - TOTAL Para a carga horária semanal de 36 horas, multiplicar cada
Número de horas extras levadas para o banco de horas: total de empregado por 36 e multiplicar pelo número de semanas que esse
horas trabalhadas pelo efetivo total, que excede a jornada normal empregado trabalha, durante o período em referência (mês
fixada por lei, convenção coletiva, sentença normativa, ou completo = 4,333 semanas; ano completo = 52 semanas).
contrato individual de trabalho e que tenham sido levadas para o
banco de horas. A hora extra pode ser feita tanto antes do início
do expediente, como após o seu término normal, durante os
intervalos destinados ao repouso e à alimentação, ou durante o
descanso semanal remunerado (DSR). Saldo de banco de horas
Valor total das horas extras Salário nominal x 100 %

Somatório do valor pago, ao efetivo total, a título de horas extras, Somatório dos salários nominais do efetivo total, durante período Representa o percentual do valor pago
incluindo banco de horas (somente se houver pagamento), DSR em referência. a título de horas extras em relação ao
VALOR DAS HORAS EXTRAS sobre horas extras etc, durante o período em referência. Inclui Não inclui encargos sociais. salário nominal.
PELO SALÁRIO NOMINAL encargos sociais.
Custo total de pessoal Receita líquida total x 100 %

É a soma da remuneração Não inclui custos com Receita bruta menos Variável informada no bloco Representa o percentual do custo total
(salário nominal + adicionais treinamento, custos contribuições e outras financeiro. com pessoal em relação a receita
CUSTO TOTAL DE PESSOAL pagos em dinheiro + consultoria de RH e demais deduções (impostos e líquida total.
PELA RECEITA LÍQUIDA encargos) e dos benefícios despesas internas de RH. descontos concedidos).
pagos ao efetivo total.
Número de PCDs (Pessoa com Deficiência) Cota de PCDs (Pessoa com Deficiência) x 100 %

Número de profissionais Classificação conforme a Número mínimo de Classificação conforme a Representa o percentual atingido na
portadores de deficiências legislação. profissionais portadores de legislação. inclusão obrigatória de pessoas com
COTA DE PESSOAS COM (física, auditiva, visual e deficiências (física, auditiva, deficiência.
DEFICIÊNCIA (PCD) mental) e reabilitadas pelo visual e mental) que devem
INSS contratados pela ser contratados pela
instituição. instituição para o cumprimento
do preenchimento de cota
estabelecida por lei.
212
Número de jovens aprendizes Cota de jovens aprendizes x 100 %

Número de jovens aprendizes Classificação conforme a Número mínimo de jovens Classificação conforme a Representa o percentual atingido na
contratados pela instituição. legislação. aprendizes que devem ser legislação. inclusão obrigatória de jovens
COTA DE JOVENS APRENDIZES contratados pela instituição aprendizes.
para o cumprimento do
preenchimento de cota
estabelecida por lei.
Efetivo total Número de leitos operacionais x 100 %

Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Somatória do total de leitos Já informado pelo bloco Identifica quantos colaboradores por
instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio operacionais do mês. assistencial. leito operacional.
cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa).
EFETIVO TOTAL POR LEITO Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se
OPERACIONAL contratados na folha).
Não inclui estagiários e afastados (considera o status da folha no
Efetivo enfermeiros Número de leitos operacionais x 100 %

Efetivo enfermeiros: número de enfermeiros ativos (na folha) que Somatória do total de leitos Já informado pelo bloco Identifica quantos enfermeiros por leito
trabalham na instituição no ultimo dia útil do mês. operacionais do mês. assistencial. operacional.
EFETIVO ENFERMEIROS POR
LEITO OPERACIONAL
(Efetivo auxiliares e técnicos de enfermagem) Número de leitos operacionais x 100 %

Efetivo auxiliares e técnicos de enfermagem: número de auxiliares e Somatória do total de leitos Já informado pelo bloco Identifica quantos auxiliares e técnicos
EFETIVO AUXILIARES E técnicos de enfermagem ativos (na folha) que trabalham na operacionais do mês. assistencial. de enfermagem por leito operacional.
TÉCNICOS DE ENFERMAGEM instituição no ultimo dia útil do mês.
POR LEITO OPERACIONAL
213
Efetivo enfermeiros Efetivo total x 100 %

Efetivo enfermeiros: número de enfermeiros ativos (na folha) que Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Identifica quantos enfermeiros existem
trabalham na instituição no ultimo dia útil do mês. instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio do efetivo total.
cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa).
EFETIVO ENFERMEIROS PELO Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se
EFETIVO TOTAL contratados na folha).

(Efetivo auxiliares e técnicos de enfermagem) Efetivo total x 100 %

Efetivo auxiliares e técnicos de enfermagem: número de auxiliares e Número de empregados ativos (na folha) que trabalham na Identifica quantos técnicos e auxiliares
técnicos de enfermagem ativos (na folha) que trabalham na instituição (ou grupo de instituições, divisão, unidade de negócio de enfermagem existem do efetivo total.
EFETIVO AUXILIARES E instituição no ultimo dia útil do mês. cujos dados estão sendo informados em toda a pesquisa).
TÉCNICOS DE ENFERMAGEM Inclui trainees, diretores estatutários e jovens aprendizes (se
PELO EFETIVO TOTAL contratados na folha).
214
INDICADORES DE SUSTENTABILIDADE
INDICADORES DE SUSTENTABILIDADE 2023 - SINHA
Água – consumo mensal (m³) Número de leitos operacionais 1 m³/ leito

operacional

Volume de água consumido Retirar a informação da conta Leitos operacionais do mês. Já informado pelo bloco Medir o consumo de água em função
em metros cúbicos (m³) no de água da concessionária assistencial. da sua capacidade operacional.
mês de referência na unidade local.
hospitalar. Considerar Para transformar litros em
também a água utilizada em metros cúbicos, dividir o valor
poços artesianos, se houver. total de litros por mil (1000) e
assim encontrará o valor em
CONSUMO DE ÁGUA POR metros cúbicos.
LEITO OPERACIONAL
Deve ser contado apenas o
prédio que é a unidade
hospitalar que presta a
assistência de internação.
Incluir: pronto atendimento do
hospital e apoio diagnóstico
(dentro do hospital).
Não incluir: prédios externos,
unidades satélites.
Água – consumo mensal (m³) Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 m³/ nº de
hospital no mês pacientes-dia

Volume de água consumido Retirar a informação da conta Somatória do total de Já informado pelo bloco Medir o consumo de água em relação a
em metros cúbicos (m³) no de água da concessionária pacientes-dia do mês. assistencial. quantidade de pacientes-dia.
mês de referência na unidade local.
CONSUMO DE ÁGUA POR
PACIENTE-DIA
metros cúbicos.

Água – consumo mensal (m³) Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências 1 m³/ nº de saídas
externas e óbitos* do hospital no mês hospitalares
*Incluindo os óbitos ocorridos em menos de 24 horas de internação (altas + óbitos +
hospitalar transferências
externas)

Volume de água consumido Retirar a informação da conta Somatória do total de saídas Já informado pelo bloco Medir o consumo de água em relação a
em metros cúbicos (m³) no de água da concessionária hospitalares (altas + óbitos + assistencial. quantidade de saídas hospitalares.
mês de referência na unidade local. transferências externas) do
hospitalar. Considerar Para transformar litros em mês.
CONSUMO DE ÁGUA POR poços artesianos, se houver. total de litros por mil (1000) e
SAÍDA HOSPITALAR assim encontrará o valor em
metros cúbicos.

215
Água – consumo mensal (m³) Área construída (m²) 1 m³/ m²

Volume de água consumido Retirar a informação da conta Levantamento da área - Medir o consumo de água em relação a
em metros cúbicos (m³) no de água da concessionária construída da instituição de área construÍda.
mês de referência na unidade local. saúde.
CONSUMO DE ÁGUA POR ÁREA

CONSTRUÍDA metros cúbicos.

Energia elétrica – consumo mensal (kWh) Número de leitos operacionais 1 kWh/ leito
operacional

Quantidade de energia elétrica Retirar a informação da conta Leitos operacionais do mês. Já informado pelo bloco Medir o consumo de energia elétrica
consumida em quilowatts hora de energia elétrica da assistencial. em kw/h por leito operacional.
(kWh) no mês de referência na concessionária local.
unidade hospitalar. Todas as unidades de medida
devem ser transformadas em
quilowatts hora.
Para transformar megawatts
hora em quilowatts hora ,
CONSUMO DE ENERGIA POR dividir o valor total de
LEITO OPERACIONAL megawatts hora por mil
(1000) e assim encontrará o
valor em quilowatts hora.

Energia elétrica – consumo mensal (kWh) Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 kWh/ nº de

Quantidade de energia elétrica Retirar a informação da conta Somatória do total de Já informado pelo bloco Medir o consumo de energia elétrica
consumida em quilowatts hora de energia elétrica da pacientes-dia do mês. assistencial. em kw/h por paciente-dia.
(kWh) no mês de referência na concessionária local.
quilowatts hora.
PACIENTE-DIA megawatts hora por mil
valor em quilowatts hora .

216
Energia elétrica – consumo mensal (kWh) Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências 1 kWh/ nº de
externas e óbitos* do hospital no mês saídas
*Incluindo os óbitos ocorridos em menos de 24 horas de internação hospitalares (altas
hospitalar + óbitos +
transferências
externas)

Quantidade de energia elétrica Retirar a informação da conta Somatória do total de saídas Já informado pelo bloco Medir o consumo de energia elétrica
consumida em quilowatts hora de energia elétrica da hospitalares (altas + óbitos + assistencial. em kw/h por saídas hospitalares.
(kWh) no mês de referência na concessionária local. transferências externas) do
unidade hospitalar. Todas as unidades de medida mês.

quilowatts hora.
CONSUMO DE ENERGIA POR Para transformar megawatts
SAÍDA HOSPITALAR hora em quilowatts hora ,
dividir o valor total de
megawatts hora por mil

Energia elétrica – consumo mensal (kWh) Área construída (m²) 1 kWh/ m²

Quantidade de energia elétrica Retirar a informação da conta Levantamento da área - Medir o consumo de energia elétrica
consumida em quilowatts hora de energia elétrica da construída da instituição de em kw/h por área construÍda.
(kWh) no mês de referência na concessionária local. saúde.
quilowatts hora.
ÁREA CONSTRUÍDA megawatts hora por mil

Resíduos do Grupo A (ton ou KG) Número de leitos operacionais 1 KG/ leito

operacional

Quantidade de resíduos em A fonte de informação deve ser Leitos operacionais do mês. Já informado pelo bloco Medir a geração de resíduos do Grupo
toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que assistencial. A em quilos (KG) por leito operacional.
geradas no mês de referência pode ser amostral ou diária.
na unidade hospitalar*.
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO
* Unidade hospitalar que
GRUPO A POR LEITO
Considerar padronização da RDC presta a assistência de
OPERACIONAL
222/2018, Grupo A: resíduos internação.
com a possível presença de Incluir: pronto atendimento
agentes biológicos que, por suas do hospital e apoio
características, podem diagnóstico (dentro do
apresentar risco de infecção. hospital).
Considerar todos os subgrupos: Não incluir: prédios externos,
A1, A2, A3, A4 e A5. unidades satélites.
217
Resíduos do Grupo A (ton ou KG) Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 KG/ nº de

Quantidade de resíduos em A fonte de informação deve ser Somatória do total de Já informado pelo bloco Medir a geração de resíduos do Grupo
toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que pacientes-dia do mês. assistencial. A em quilos (KG) por paciente-dia.
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO * Unidade hospitalar que
GRUPO A POR PACIENTE-DIA Considerar padronização da RDC presta a assistência de

Resíduos do Grupo A (ton ou KG) Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências 1 KG/ nº de saídas
externas)

Quantidade de resíduos em A fonte de informação deve ser Somatória do total de saídas Já informado pelo bloco Medir a geração de resíduos do Grupo
toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que hospitalares (altas + óbitos + assistencial. A em quilos (KG) por saída-hospitalar.
geradas no mês de referência pode ser amostral ou diária. transferências externas) do
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO
na unidade hospitalar*. mês.
GRUPO A POR SAÍDA
HOSPITALAR
Resíduos do Grupo B (ton ou KG) Número de leitos operacionais 1 KG/ leito

operacional

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que assistencial. B em quilos (KG) por leito operacional.
GRUPO B POR LEITO Considerar padronização da RDC presta a assistência de
OPERACIONAL 222/2018, Grupo B: resíduos internação.
contendo produtos químicos Incluir: pronto atendimento
que podem apresentar risco à do hospital e apoio
saúde pública ou ao meio diagnóstico (dentro do
ambiente, dependendo de suas hospital).
características de Não incluir: prédios externos,
inflamabilidade, corrosividade, unidades satélites.
reatividade e toxicidade
Resíduos do Grupo B (ton ou KG) Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 KG/ nº de

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que pacientes-dia do mês. assistencial. B em quilos (KG) por paciente-dia.
GRUPO B POR PACIENTE-DIA Considerar padronização da RDC presta a assistência de
222/2018, Grupo B: resíduos internação.
218
Resíduos do Grupo B (ton ou KG) Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências 1 KG/ nº de saídas
externas)

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que hospitalares (altas + óbitos + assistencial. B em quilos (KG) por saída-hospitalar.
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO geradas no mês de referência pode ser amostral ou diária. transferências externas) do
GRUPO B POR SAÍDA na unidade hospitalar*. mês.
HOSPITALAR * Unidade hospitalar que

222/2018, Grupo B: resíduos internação.
Resíduos do Grupo C (ton ou KG) Número de leitos operacionais 1 KG/ leito

operacional

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que assistencial. C em quilos (KG) por leito operacional.
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO na unidade hospitalar*.
GRUPO C POR LEITO * Unidade hospitalar que
OPERACIONAL Considerar padronização da RDC presta a assistência de
222/2018, Grupo C: rejeitos internação.
radioativos. Incluir: pronto atendimento
do hospital e apoio
diagnóstico (dentro do
hospital).
Resíduos do Grupo C (ton ou KG) Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 KG/ nº de

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que pacientes-dia do mês. assistencial. C em quilos (KG) por paciente-dia.
GRUPO C POR PACIENTE-DIA Considerar padronização da RDC presta a assistência de
do hospital e apoio
hospital).
Resíduos do Grupo C (ton ou KG) Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências 1 KG/ nº de saídas
externas)

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que hospitalares (altas + óbitos + assistencial. C em quilos (KG) por saída-hospitalar.
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO geradas no mês de referência pode ser amostral ou diária. transferências externas) do
GRUPO C POR SAÍDA na unidade hospitalar*. mês.
HOSPITALAR * Unidade hospitalar que
do hospital e apoio
hospital).
219
Resíduos do Grupo D (ton ou KG) Número de leitos operacionais 1 KG/ leito

operacional

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que assistencial. D em quilos (KG) por leito operacional.
GRUPO D POR LEITO Considerar padronização da RDC presta a assistência de
OPERACIONAL 222/2018, Grupo D: resíduos internação.

que não apresentam risco Incluir: pronto atendimento
biológico, químico ou do hospital e apoio
radiológico à saúde ou ao meio diagnóstico (dentro do
ambiente, podendo ser hospital).
equiparados aos resíduos Não incluir: prédios externos,
domiciliares. unidades satélites.
Resíduos do Grupo D (ton ou KG) Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 KG/ nº de

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que pacientes-dia do mês. assistencial. D em quilos (KG) por paciente-dia.
GRUPO D POR PACIENTE-DIA Considerar padronização da RDC presta a assistência de
222/2018, Grupo D: resíduos internação.
Resíduos do Grupo D (ton ou KG) Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências 1 KG/ nº de saídas
externas)

toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que hospitalares (altas + óbitos + assistencial. D em quilos (KG) por saída-hospitalar.
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO na unidade hospitalar*. mês.
GRUPO D POR SAÍDA * Unidade hospitalar que
HOSPITALAR Considerar padronização da RDC presta a assistência de
222/2018, Grupo D: resíduos internação.
220
Resíduos do Grupo E (ton ou KG) Número de leitos operacionais 1 KG/ leito

operacional

Quantidade de resíduos em A fonte de informação deve ser Leitos operacionais do mês. Já informado pelo bloco Medir a geração de resíduos do Grupo E
toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que assistencial. em quilos (KG) por leito operacional.
222/2018, Grupo E: resíduos internação.

GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO perfurocortantes ou Incluir: pronto atendimento
GRUPO E POR LEITO escarificantes, tais como: do hospital e apoio
OPERACIONAL lâminas de barbear, agulhas, diagnóstico (dentro do
escalpes, ampolas de vidro, hospital).
brocas, limas endodônticas, fios Não incluir: prédios externos,
ortodônticos cortados, próteses unidades satélites.
bucais metálicas inutilizadas,
pontas diamantadas, lâminas de
bisturi, lancetas, tubos capilares,
micropipetas, lâminas e
lamínulas, espátulas e todos os
utensílios de vidro quebrados no
laboratório (pipetas, tubos de
coleta sanguínea e placas de
Petri).
Resíduos do Grupo E (ton ou KG) Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 KG/ nº de

Quantidade de resíduos em A fonte de informação deve ser Somatória do total de Já informado pelo bloco Medir a geração de resíduos do Grupo E
toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que pacientes-dia do mês. assistencial. em quilos (KG) por paciente-dia.
222/2018, Grupo E: resíduos internação.
perfurocortantes ou Incluir: pronto atendimento
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO escarificantes, tais como: do hospital e apoio
GRUPO E POR PACIENTE-DIA lâminas de barbear, agulhas, diagnóstico (dentro do
Petri).
Resíduos do Grupo E (ton ou KG) Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências 1 KG/ nº de saídas
externas)

Quantidade de resíduos em A fonte de informação deve ser Somatória do total de saídas Já informado pelo bloco Medir a geração de resíduos do Grupo E
toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que hospitalares (altas + óbitos + assistencial. em quilos (KG) por saída-hospitalar.
na unidade hospitalar*. mês.
GERAÇÃO DE RESÍDUOS DO 222/2018, Grupo E: resíduos internação.
GRUPO E POR SAÍDA perfurocortantes ou Incluir: pronto atendimento
HOSPITALAR escarificantes, tais como: do hospital e apoio
lâminas de barbear, agulhas, diagnóstico (dentro do
Petri).
221
Resíduos do Grupo D (ton ou KG) recicláveis Resíduos do Grupo D (ton ou KG) 1 KG/ KG

Quantidade de resíduos em A fonte de informação deve ser Quantidade de resíduos em A fonte de informação deve ser Medir a geração de resíduos recicláveis
toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que toneladas (ton) ou quilos (KG) a pesagem do resíduo, que em relação ao resíduo comum.
geradas no mês de referência pode ser amostral ou diária. geradas no mês de referência pode ser amostral ou diária.
na unidade hospitalar*. na unidade hospitalar*.
* Unidade hospitalar que * Unidade hospitalar que
Considerar padronização da RDC presta a assistência de Considerar padronização da RDC presta a assistência de
GERAÇÃO DE RESÍDUOS 222/2018, Grupo D: resíduos internação. 222/2018, Grupo D: resíduos internação.
RECICLÁVEIS EM RELAÇÃO AO que não apresentam risco Incluir: pronto atendimento que não apresentam risco Incluir: pronto atendimento
RESÍDUO COMUM biológico, químico ou do hospital e apoio biológico, químico ou do hospital e apoio
radiológico à saúde ou ao meio diagnóstico (dentro do radiológico à saúde ou ao meio diagnóstico (dentro do
ambiente, podendo ser hospital). ambiente, podendo ser hospital).
equiparados aos resíduos Não incluir: prédios externos, equiparados aos resíduos Não incluir: prédios externos,
domiciliares. unidades satélites. domiciliares. unidades satélites.
- Resíduos recicláveis sem
contaminação biológica, química
e radiológica associada.
- Resíduos orgânicos, quando
encaminhados para
compostagem/recuperação
energética.
Emissões de GEE em TonCO2e no escopo 1 Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 TonCO2e /
hospital no mês Paciente-dia

Medir a emissão de GEE no Escopo 1: são as emissões Somatória do total de Já informado pelo bloco Medir a emissão de GEE no escopo 1.
escopo 1. diretas de Gases de Efeito pacientes-dia do mês. assistencial.
EMISSÕES DE GEE NO ESCOPO Estufa, são provenientes de
1 POR PACIENTE-DIA fontes que pertencem ou são
controladas pela organização,
como por exemplo, as
emissões de combustão de
caldeiras, fornos, veículos da
empresa ou por ela
controlados.
Emissões de GEE em TonCO2e no escopo 2 Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do 1 TonCO2e /
hospital no mês Paciente-dia

EMISSÕES DE GEE NO ESCOPO Medir a emissão de GEE no Escopo 2: são as emissões Somatória do total de Já informado pelo bloco Medir a emissão de GEE no escopo 2.
2 POR PACIENTE-DIA escopo 2. indiretas proveniente da pacientes-dia do mês. assistencial.
compra de energia elétrica.
222
INDICADORES DE TI
FICHA 1 | ÍNDICE DE SATISFAÇÃO DOS CLIENTES INTERNOS DA TI
Descrição: Relação percentual entre o número de requisições de atendimento interno com
avaliação e a satisfação destes clientes atendidos.
Finalidade: Avaliar o grau de satisfação dos usuários internos com o atendimento do Service Desk.
Numerador: Número de chamados atendidos avaliados como "Bom" e "Ótimo".
Critérios de Inclusão: Se a escala de avaliação não seguir os nomes Bom e Ótimo, considerar as 2
maiores métricas de avaliação positiva (Excelente, 4 e 5, etc.).
Denominador: Número total de chamados atendidos e avaliados.
Critérios de Inclusão: OSs e chamados.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório de satisfação da TI.
223
FICHA 1A | EFETIVIDADE DA PESQUISA DE SATISFAÇÃO DOS
CLIENTES INTERNOS DA TI
Descrição: Relação percentual entre o número de requisições de atendimento interno e o número
de pesquisas de satisfação respondidas.
Finalidade: Avaliar o grau de relevância do Índice de Satisfação dos Clientes Internos da TI.
Numerador: Número total de chamados atendidos e avaliados.
Critérios de Inclusão: Chamados com avaliação positiva ou negativa.
Denominador: Número total de chamados atendidos.
Critérios de Inclusão: OSs e chamados.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório de satisfação da TI.
224
FICHA 2 | ÍNDICE DE DISPONIBILIDADE DA APLICAÇÃO HIS
(HOSPITAL INFORMATION SYSTEM) - Principal sistema
operacional (assistencial)
Descrição: Acompanhar a qualidade da entrega da aplicação HIS gerenciada pela TI.
Finalidade: Avaliar o tempo de disponibilidade da aplicação HIS.
Numerador: Total de minutos de sistema on-line.
Critérios de Inclusão: Se o sistema estiver indisponível em algum setor, entende-se que ele está
indisponível na instituição. Somar todos os minutos de todos os sistemas considerados
operacionais/assistenciais. Inclui minutos off-line de manutenção preventiva.
Denominador: Total de minutos do mês.
Critérios de Inclusão: Somar todos os minutos de todos os sistemas considerados

operacionais/assistenciais.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Ferramentas de monitoramento (NOC) da TI.
225
FICHA 3 | PERCENTUAL DE INVESTIMENTOS EM TI - CAPEX
Descrição: Relação percentual entre a receita bruta e o total de investimentos realizados em
tecnologia da informação.
Conceito: Investimento significa a aplicação de algum tipo de recurso (dinheiro ou títulos) em meios
de produção, visando ao aumento da capacidade produtiva (instalações, máquinas, transporte,

infraestrutura) ou seja, em bens de capital.
Finalidade: Acompanhar os investimentos realizados em tecnologia da informação.
Numerador: Total de investimentos em tecnologia da informação.
Critérios de Inclusão: Somente valor contábil.
Denominador: Receita bruta total.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório da contabilidade.
226
FICHA 4 | PERCENTUAL DESPESAS EM TI SOBRE A DESPESA TOTAL-
OPEX
Descrição: Relação percentual entre a despesa total e o total de despesas realizadas em tecnologia
da informação.
Conceito: Despesa é o valor gasto com a estrutura e manutenção dos recursos existentes. Ex:
aluguel, salários e encargos, pró-labore, telefone, propaganda, impostos, comissões de vendedores
etc.
Finalidade: Acompanhar as despesas realizados em tecnologia da informação. Quanto a TI

representa das despesas totais da instituição.
Numerador: Total de despesas em tecnologia da informação.
Denominador: Despesa total.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório da contabilidade.
227
FICHA 5 | TAXA DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS DA TI
Descrição: Relação percentual entre o total de OSs atendidas e o total de OSs abertas no mês.
Finalidade: Mensurar a capacidade de atendimento / solução de problemas da TI.
Numerador: Total de OSs encerrados no mês.
Critérios de Inclusão: Contar apenas as OSs abertas e encarradas no mês.
Denominador: Total de OSs abertas no mês.
Critérios de Inclusão: Não contar OSs abertas nos meses anteriores, mesmo que ainda não tenham
sido fechadas.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Relatório da TI.
228
INDICADORES DE ENGENHARIA CLÍNICA
FICHA 1 | ÍNDICE DE SERVIÇOS PERIÓDICOS PROGRAMADOS X
REALIZADOS
FICHA NOVA
Descrição: Percentual de execução/ cumprimento dos serviços periódicos programados

(manutenção preventiva, calibração e segurança elétrica) no mês.
Finalidade: Garantir a execução de serviços programados para mitigar riscos relacionados a

tecnologias. Controlar a performance da engenharia clínica.
Numerador: Total de serviços programados realizados em dia (no mês de programação).
Critérios de Inclusão: Quantidade de ordens de serviço programadas que foram concluídas/

realizadas em dia (no mês de programação).
Todas as manutenções de serviços programados (manutenção preventiva, calibração e segurança
elétrica desde que programados).
Serviços programados são serviços periódicos, com agendamento prévio, que podem ser de
preventiva, calibração e segurança elétrica.
Caso seja feito o adiantamento de um serviço no mês, incluir tanto no numerador quanto no
denominador.
Critérios de Exclusão: Equipamentos baixados (retirados da instituição) antes da manutenção.

Manutenções corretivas agendadas no momento de necessidade, e não conforme cronograma de
manutenção.
Rondas/ rotas de inspeção.
Denominador: Total de serviços programados no mês.
Critérios de Inclusão: Quantidade de ordens de serviço programadas que foram concluídas/

realizadas em dia (no mês de programação).
Todas as manutenções de serviços programados (manutenção preventiva, calibração e segurança
elétrica desde que programados).
Serviços programados são serviços periódicos, com agendamento prévio, que podem ser de
229
preventiva, calibração e segurança elétrica.
Caso seja feito o adiantamento de um serviço no mês, incluir tanto no numerador quanto no
denominador.
Critérios de Exclusão: Equipamentos baixados (retirados da instituição) antes da manutenção.

Manutenções corretivas agendadas no momento da necessidade, e não conforme cronograma de
manutenção.
Rondas/ rotas de inspeção.
Aceitável: -
Fontes de Informação: Sistema de gerenciamento de manutenção de equipamentos.
230
FICHA 2 | VOLUME DE EQUIPAMENTOS ACIMA DE 10 ANOS X
BASE INSTALADA
FICHA NOVA
Descrição: Relação percentual de equipamentos acima de 10 anos de uso, que estão em utilização.
Finalidade: Monitorar o volume de equipamentos médicos acima de 10 de anos, e dar a diretriz

para a reposição de equipamentos no planejamento estratégico.
Tipo de Indicador: Estratégico.
Numerador: Total de equipamentos médicos ativos acima de 10 anos de aquisição no mês.
Critérios de Inclusão: Todos equipamentos médicos ativos (próprios, não terceirizados) com data
de aquisição >= 10 anos no mês da medição.
Equipamentos em uso, mesmo que estejam em manutenção.
Critérios de Exclusão: Equipamentos baixados (retirados da instituição).
Denominador: Total de equipamentos médicos ativos no mês.
Critérios de Inclusão: Todos equipamentos médicos ativos (próprios, não terceirizados) no mês da
medição.
Equipamentos em uso, mesmo que estejam em manutenção.
Critérios de Exclusão: Equipamentos baixados (retirados da instituição).
Aceitável: -
231

232
FICHA 3 | PREVENTIVAS X CORRETIVAS CONCLUÍDAS NO MÊS
FICHA NOVA
Descrição: Relação de manutenção preventiva x corretiva.

Finalidade: Monitoramento das ordens de serviço de manutenção de equipamentos médicos.
Numerador: Total de manutenção preventiva realizada no mês.
Critérios de Inclusão: Número total de ordens de serviço de manutenção preventiva, calibração e

segurança elétrica realizadas no mês.
Critérios de Exclusão: Ordens de serviço que não possuem preventivas.
Denominador: Total de manutenção preventiva e corretiva realizadas no mês.
Critérios de Inclusão: Número total de ordens de serviço de manutenção preventiva, calibração e

segurança elétrica planejadas no mês somadas ao número total de ordens de serviço de
manutenção corretiva geradas no mês.
Aceitável: -
233

234
FICHA 4 | DESPESAS COM MANUTENÇÃO E ASSISTÊNCIA TÉCNICA
FRENTE A BASE INSTALADA
FICHA NOVA
Descrição: Relação percentual da despesa mensal com contratos de manutenção das tecnologias
médicas sobre a base instalada.
Finalidade: Controlar o custo médio por equipamento.
Numerador: Despesas com manutenção e assistência técnica (linha contábil) no mês.
Critérios de Inclusão: Somatória das despesas manutenção e assistência técnica realizados na

instituição. Inclui peças utilizadas para reposição e outros materiais utilizados.
Incluir a nota do serviço realizado, bem como tudo que foi utilizado/necessário para a finalização
da manutenção.
Consertos externos, mesmo sem contrato.
Critérios de Exclusão: Equipamentos que não possuem contrato.
Denominador: Quantidade de equipamentos com contrato vigente no mês.
Critérios de Inclusão: Todos os contratos vigentes. Consertos externos, mesmo sem contrato.
Esse valor deve ser lançado em reais (R$). Caso seja necessário converter o valor, utilizar o dólar/
euro do ano.
Critérios de Exclusão: Equipamentos que não possuem contrato.
235
Aceitável: -

236
FICHA 5 | PERCENTUAL (%) DO USO INADEQUADO DO PARQUE
(ORDEM DE SERVIÇO CORRETIVAS CAUSADAS POR ERRO DE
OPERAÇÃO)
FICHA NOVA
Descrição: Relação percentual (%) entre o número de ordens de serviço corretivas concluídas por
erro de operação e o número de ordens de serviços corretivas.
Finalidade: Monitorar erros de operação, visando a proposição de treinamentos específicos que

reduzam esses casos.
Numerador: Total de corretivas concluídas por erro de operação no mês.
Critérios de Inclusão: Número de ordens de serviços corretivas concluídas no mês.
Denominador: Total de corretivas no mês.
Critérios de Inclusão: Número de ordens de serviços corretivas concluídas no mês.
Aceitável: -
237
Fontes de Informação: Sistema de gerenciamento de manutenção de equipamentos..

238

Manual - Indicadores - 2023 Anahp

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Devem ser lançadas as variáveis, e então o próprio sistema se encarrega de transformar as

Como resultado, o sistema permite Benchmark

INDICADORES ASSISTENCIAIS – GESTÃO OPERACIONAL ................................................... 1

gestão de leitos do hospital.

Tipo de Indicador: Resultado.

Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto maior, melhor.

Numerador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do hospital no mês.

Denominador: Número de leitos operacionais-dia, somatória dos leitos em utilização ou passíveis

Critérios de Inclusão: Leitos em utilização ou passíveis de serem utilizados (mesmo desocupados)

Fórmula de Cálculo: Numerador / Denominador X 100

Referencial Comparativo: ANS, 2012.

Aceitável: Manter a taxa de ocupação entre 80 e 85%.

Periodicidade de Coleta: Mensal.

Análise dos Dados: Mensal.

Tipo de Indicador: Resultado.

Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto menor, melhor.

Numerador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do hospital no mês.

Denominador: Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências externas e

Critérios de Inclusão: Pacientes internados no hospital.

Fórmula de Cálculo: Numerador / Denominador X 1

Referencial Comparativo: ANS, 2013.

Aceitável: Para os hospitais de porte I - 2 a 3 dias

Para os hospitais de porte II - 3 a 4 dias

Fontes de Informação: Serviço de Arquivo Médico e Estatística do hospital.

Periodicidade de Coleta: Mensal.

Análise dos Dados: Mensal.

Tipo de Indicador: Resultado.

Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto menor, melhor.

Numerador: Número de pacientes-dia, somatória do total de pacientes-dia do setor no mês (UTI

Denominador: Número de saídas internas (transferências para outras unidades, enfermarias e

Critérios de Inclusão: Pacientes internados no hospital.

Fórmula de Cálculo: Numerador / Denominador X 1

Referencial Comparativo: ANS, 2013.

Para os hospitais de porte II - 3 a 4 dias

Para os hospitais de porte III e IV - 4 a 5 dias

Fontes de Informação: Serviço de Arquivo Médico e Estatística do hospital.

Periodicidade de Coleta: Mensal.

Análise dos Dados: Mensal.

paciente e a admissão de outro.

Tipo de Indicador: Resultado.

Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto menor, melhor.

Numerador: Taxa de desocupação (100 - Taxa de ocupação) * Média de permanência.

Denominador: Taxa de ocupação hospitalar.

Fórmula de Cálculo: Numerador / Denominador X 1

Periodicidade de Coleta: Mensal.

Análise dos Dados: Mensal.

Finalidade: É um indicador de produtividade hospitalar. Mede o quanto se consegue internar em

Tipo de Indicador: Resultado.

Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto maior, melhor.

Numerador: Número de saídas hospitalares: somatória das altas, transferências externas e

Denominador: Número de leitos operacionais.

Critérios de Inclusão: Leitos em utilização ou passíveis de serem utilizados (mesmo desocupados)

Fórmula de Cálculo: Numerador / Denominador X 1

Referencial Comparativo: ANVISA

Fontes de Informação: Serviço de Arquivo Médico e Estatística do hospital.

Análise dos Dados: Mensal.

hospital, e o número de leitos à disposição dos pacientes, no mesmo período.

Finalidade: É um indicador de produtividade hospitalar. Mede o quanto se consegue internar em

Tipo de Indicador: Resultado.

Forma de Detectar a Melhora de Qualidade: Quanto maior, melhor.

Numerador: Número de saídas internas (transferências para outras unidades, enfermarias e