EMPRESA

MULTICLEAN COMÉRCIO E SERVIÇO DE LAVANDERIA

Venho por este documento criar e estabelecer padrões que definam desvio relacionado à prática do
serviço a ser realizado dentro dos procedimentos pré-estabelecidos, a garantir à saúde e a integridade
física dos funcionários.
E padrões a serem adotados em caso de incidentes, quase acidentes e acidentes. Monitorando assim
através de levantamento e acompanhamento das atividades diárias dentro da organização.
Identificando e monitorando os riscos existentes, em cada setor e suas respectivas etapas de

ANÁ LISE E DE
DEACEIDENTES
realização.

CONTROLE
1. OBJETIVO
DESCVIO E
DESCREVER A SISTEMÁTICA A SER ADOTADA PARA TRATAR, APURAR, INVESTIGAR E RELATAR OS ACIDENTES E INCIDENTES,
BEM COMO O ACOMPANHAMENTO DE AÇÕES PARA MINIMIZAR RISCOS E EVITAR OCORRÊNCIA SIMILAR OU DA MESMA
NATUREZA, ATRAVÉS DA ELIMINAÇÃO DAS CAUSAS IDENTIFICADAS.

2. APLICAÇÃO

ESTE DOCUMENTO APLICA-SE A TODOS OS SERVIÇOS DE CONSTRUÇÃO E MONTAGEM DA UNIDADE DE

(INFORMAR NOME DA UNIDADE) EXECUTADO PELA (INFORMAR NOME DA EMPRESA).

3. ESCLARECIMENTOS / DEFINIÇÕES

AÇÃO CORRETIVA: AÇÃO PARA ELIMINAR A CAUSA DE UMA NÃO CONFORMIDADE (ANOMALIA) IDENTIFICADA OU OUTRA
SITUAÇÃO INDESEJÁVEL.
AÇÃO PREVENTIVA – AÇÃO PARA ELIMINAR A CAUSA DE UM POTENCIAL NÃO CONFORMIDADE (ANOMALIA) IDENTIFICADA
OU OUTRA SITUAÇÃO POTENCIALMENTE INDESEJÁVEL.
ACIDENTE – EVENTO INDESEJÁVEL, DECORRENTE DE ATIVIDADE DA (NOME DA EMPRESA), QUE RESULTE OU QUE POSSA
RESULTAR EM DANOS OU FALHAS QUE AFETEM PESSOAS OU O MEIO AMBIENTE. ENVOLVE ACIDENTE COM LESÃO E
OCORRÊNCIA ANORMAL.

ACIDENTE DE TRAJETO – É O ACIDENTE SOFRIDO PELO EMPREGADO NO PERCURSO DA RESIDÊNCIA PAR O TRABALHO OU
DESTE PARA AQUELA.

ACIDENTE DE TRANSITO – ACIDENTE QUE RESULTE DANO EM VEÍCULO OU NA SUA CARGA OU LESÕES EM PESSOAS OU
ANIMAIS, EM QUE PELO MENOS UMA DAS PARTES ESTÁ EM MOVIMENTO NAS VIAS PÚBLICAS. PODE ORIGINAR-SE,
TERMINAR OU ENVOLVER VEÍCULOS PARCIALMENTE NA VIA PÚBLICA.

ACIDENTE DO TRABALHO – EVENTO INDESEJÁVEL, DECORRENTE DE ATIVIDADE DA (NOME DA EMPRESA), QUE RESULTE OU
QUE POSSA RESULTAR EM DANOS OU FALHAS QUE AFETEM PESSOAS OU O MEIO AMBIENTE. ENVOLVE ACIDENTE COM
LESÃO E OCORRÊNCIA ANORMAL.

ACIDENTE GRAVE – ACIDENTE QUE CAUSOU MORTE OU INCAPACIDADE PERMANENTE TOTAL OU DANO MATERIAL
CLASSIFICADO COMO GRANDE OU IMPACTO AO MEIO AMBIENTE CLASSIFICADO COMO MAIOR.

ACIDENTE TÍPICO – É TODO AQUELE OCORRIDO COM O COLABORADOR DA (NOME DA EMPRESA) OU SUBCONTRATADO EM
ÁREA OU INSTALAÇÃO SOB SUA RESPONSABILIDADE OU SOB SUA GESTÃO DE SMS OU FORA DESSES LIMITES, QUANDO
AUTORIZADO. ACIDENTE OCORRIDO COM COLABORADOR A SERVIÇO, DURANTE O SEU HORÁRIO DE DESCANSO,
DIRETAMENTE RELACIONADO COM OS PROCESSOS DE TRABALHO DA (NOME DA EMPRESA), TAMBÉM É CONSIDERADO
ACIDENTE TÍPICO.
ACIDENTE TÍPICO COM AFASTAMENTO – É TODO ACIDENTE TÍPICO EM QUE O COLABORADOR: FIQUE TEMPORARIAMENTE
INCAPACITADO TOTALMENTE PARA O TRABALHO A PARTIR DO DIA SEGUINTE AO ACIDENTE, OU SOFRA ALGUM TIPO DE
INCAPACIDADE PERMANENTE, OU VENHA A MORRER.

ACIDENTE TÍPICO SEM AFASTAMENTO – É TODO ACIDENTE TÍPICO EM QUE O COLABORADOR RETORNA AO TRABALHO
APÓS O ATENDIMENTO MÉDICO OU QUE NO DIA SEGUINTE, ESTÁ APTO A EXECUTAR TAREFAS, COM SEGURANÇA, SEM
COMPROMETIMENTO DE SUA INTEGRIDADE FÍSICA.

BA – BOLETIM DE ACIDENTADO.

CAT – COMUNICAÇÃO ACIDENTES DO TRABALHO.

CAUSA – FATOR OU CIRCUNSTÂNCIA QUE CONTRIBUIU PARA A OCORRÊNCIA DO EVENTO (NOS CASOS DE
ACIDENTES E INCIDENTES) OU DA AÇÃO OU CONDIÇÃO (NOS CASOS DOS DESVIOS).

CAUSA BÁSICA – FALHA OU SUCESSÃO DE FALHAS NO SISTEMA DE GESTÃO QUE PERMITIU A OCORRÊNCIA DA(S) CAUSA(S)
IMEDIATA(S) DO ACIDENTE, INCIDENTE OU DESVIO.

CAUSA IMEDIATA – CAUSA QUE LEVOU DIRETAMENTE À OCORRÊNCIA DO ACIDENTE, INCIDENTE OU À EXISTÊNCIA DO
DESVIO.

DESVIO – QUALQUER AÇÃO OU CONDIÇÃO, QUE TEM POTENCIAL PARA CONDUZIR, DIRETA OU INDIRETAMENTE, A DANOS
A PESSOAS, AO PATRIMÔNIO (PRÓPRIO OU DE TERCEIROS), OU IMPACTO AO MEIO AMBIENTE, QUE SE ENCONTRA
DESCONFORME COM AS NORMAS DE TRABALHO, PROCEDIMENTOS, REQUISITOS LEGAIS OU NORMATIVOS, REQUISITOS DO
SISTEMA DE GESTÃO OU BOAS PRÁTICAS.

DESVIO CRÍTICO – DESVIO COM POTENCIAL PARA CAUSAR INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL OU ACIDENTE GRAVE.

DESVIO SISTÊMICO – CONJUNTO DE DESVIOS OU DE DESVIOS SIMILARES QUE OCORREM DE FORMA REPETITIVA E
FREQUENTE.

DOENÇA DO TRABALHO – É A DOENÇA NÃO DEGENERATIVA NEM INERENTE A GRUPOS ETÁRIOS, RESULTANTE DAS
CONDIÇÕES ESPECIAIS OU EXCEPCIONAIS EM QUE O TRABALHO SEJA EXECUTADO, DESDE QUE, DIRETAMENTE RELACIONADA
COM A ATIVIDADE EXERCIDA, CAUSE REDUÇÃO DA CAPACIDADE PARA O TRABALHO QUE JUSTIFIQUE A CONCESSÃO DO
BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE PREVISTO EM LEI (LEI 5316, ART. 2O, § 1O, B. COM REDUÇÃO DE ACORDO COM O
DECRETO LEI 893).

DOENÇA OCUPACIONAL – É O CONJUNTO DE DOENÇAS PROFISSIONAIS E DO TRABALHO.

DOENÇA PROFISSIONAL – É A DOENÇA PRODUZIDA OU DESENCADEADA PELO EXERCÍCIO DO TRABALHO PECULIAR A

DETERMINADA ATIVIDADE, CONSTANTE DA RELAÇÃO DE QUE TRATA O ANEXO II DO DECRETO 3048/99.

DRT – DELEGACIA REGIONAL DO TRABALHO.

EVENTO NÃO-PLANEJADO – QUALQUER EVENTO CUJO ACONTECIMENTO TENHA SIDO INESPERADO.

HOMENS-HORA DE EXPOSIÇÃO AO RISCO (HHER) – SÃO AS HORAS EFETIVAMENTE TRABALHADAS POR TODOS OS
COLABORADORES PRÓPRIOS OU DE EMPRESAS CONTRATADAS, NO PERÍODO CONSIDERADO, NÃO DEVENDO SER
COMPUTADOS AS HORAS DEVIDAS ÀS FALTAS, LICENÇAS OU FÉRIAS, BEM COMO AS HORAS DE DESCANSO A SERVIÇO DA
COMPANHIA.

INCIDENTE – EVENTO IMPREVISTO E INDESEJÁVEL QUE PODERIA TER RESULTADO EM DANO À PESSOA, AO PATRIMÔNIO
(PRÓPRIO OU DE TERCEIROS) OU IMPACTO AO MEIO AMBIENTE.
INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL – INCIDENTE QUE PODERIA TER CAUSADO MORTE INCAPACIDADE PERMANENTE OU
DANO MATERIAL CLASSIFICADO COMO GRANDE OU IMPACTO AO MEIO AMBIENTE CLASSIFICADO COMO MAIOR.

INCIDENTE SISTÊMICO – CONJUNTO DE INCIDENTES OU DE INCIDENTES SIMILARES QUE OCORREM DE FORMA REPETITIVA E
FREQUENTE.

NÃO-CONFORMIDADE – ANOMALIA CARACTERIZADA PELO NÃO ATENDIMENTO A UM REQUISITO DEFINIDO EM NORMAS,

PROCEDIMENTOS, LEGISLAÇÃO, POLÍTICAS, DOCUMENTOS INTERNOS, DENTRE OUTROS.

OCORRÊNCIA ANORMAL – TODO E QUALQUER ACIDENTE QUE NÃO SEJA ACIDENTE COM LESÃO.

PCMSO – PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO E SAÚDE OCUPACIONAL

PERDA – CONSEQUÊNCIA DE UM ACIDENTE.

PRIMEIROS SOCORROS – CASOS DE LESÃO EM QUE O ATENDIMENTO DE SAÚDE É ÚNICO, OU SEJA, NÃO REQUER
TRATAMENTO MÉDICO CONTINUADO, APÓS O QUAL O ACIDENTADO ESTÁ APTO A RETORNAR IMEDIATAMENTE AO
TRABALHO NA MESMA ATIVIDADE, SEM RESTRIÇÃO.

RESTRIÇÃO AO TRABALHO – QUALQUER ACIDENTE RELACIONADO AO TRABALHO FAZ COM QUE A PESSOA NÃO ESTEJA
PLENAMENTE CAPACITADA PARA EXERCER SUAS ATIVIDADES REGULARES A PARTIR DO DIA SEGUINTE À OCORRÊNCIA.

SMS – SEGURANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE.

TEMPO COMPUTADO – É O SOMATÓRIO DOS DIAS DE AFASTAMENTO DOS ACIDENTADOS, TEMPORARIAMENTE

INCAPACITADOS TOTALMENTE PARA TRABALHOS, E DOS DIAS DEBITADOS DOS ACIDENTADOS QUE SOFRERAM
INCAPACIDADE PERMANENTE OU MORRERAM NO PERÍODO CONFORME TABELAS CONSTANTES DA NBR 14280, OU O
SOMATÓRIO DOS DIAS QUE O COLABORADOR PERMANECER INCAPAZ DE EXECUTAR PLENAMENTE SUAS ATIVIDADES
NORMAIS DE TRABALHO PARA OS CASOS DE RETORNO COM RESTRIÇÃO.

TRATAMENTO MÉDICO – CASOS DE LESÃO EM QUE APÓS O ATENDIMENTO DE SAÚDE O ACIDENTADO ESTÁ APTO A
RETORNAR IMEDIATAMENTE AO TRABALHO NA MESMA ATIVIDADE SEM RESTRIÇÃO, PORÉM REQUER REAVALIAÇÃO
PROCEDIMENTO MÉDICO POSTERIOR.

4. RESPONSABILIDADES

4.1. GERÊNCIA DE SMS DA CONSTRUÇÃO E MONTAGEM

- TREINAR OS COLABORADORES NO ATENDIMENTO A ESTE PROCEDIMENTO, PROVIDENCIANDO REGISTROS DE

TREINAMENTO;

- INVESTIGAR ACIDENTES E OCORRÊNCIA ANORMAL E INCIDENTES NA OBRA E EMITIR RENP, E RELATÓRIO DE

INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL E DESVIO CRÍTICO CONFORME
ANEXOS I E IV DESTE PROCEDIMENTO;

- INVESTIGAR AS OCORRÊNCIAS ANORMAIS AMBIENTAIS NA OBRA E EMITIR RENP CONFORME ANEXO

I DESTE PROCEDIMENTO;

- GARANTIR QUE O PLANO DE AÇÃO ENVIADO AO CLIENTE PROPOSTO NA RENP SEJA CUMPRIDO.

4.2. COORDENAÇÃO DE SEGURANÇA

- COMUNICAR AO CLIENTE, IMEDIATAMENTE, A OCORRÊNCIA DE QUALQUER ACIDENTE OU INCIDENTE RELEVANTE

OCORRIDO NO EMPREENDIMENTO;

- EMITIR A CAT, NO PRAZO DETERMINADO PELA LEGISLAÇÃO E ENVIAR CÓPIA AO CLIENTE EM 48 HORAS;
- APOIAR A INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E OCORRÊNCIA ANORMAIS E INCIDENTES NA OBRA

- REVISAR OS RELATÓRIOS ENVIADOS DO QSMS DO CLIENTE, SEMPRE QUE SOLICITADAS CORREÇÕES, NUM PRAZO
MÁXIMO DE 1 (UM) DIA ÚTIL.

4.3. MÉDICO DO TRABALHO

- EXAMINAR E DIAGNOSTICAR AS OCORRÊNCIAS MÉDICAS NA OBRA;

- PROVIDENCIAR EMISSÃO DE ATESTADO DE APTO AO RETORNO AO TRABALHO, NOS CASOS DE RESTRIÇÃO E

AFASTAMENTOS;

- APOIAR A INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES E OCORRÊNCIA ANORMAL E INCIDENTES NA OBRA;

- EMITIR O BOLETIM DO ACIDENTADO – BA E O FPRAT CONFORME ANEXOS II E III DESTE PROCEDIMENTO.

4.4. COORDENAÇÃO DE MEIO AMBIENTE

- TREINAR OS COLABORADORES NAS POSSÍVEIS OCORRÊNCIAS ANORMAIS AMBIENTAIS QUE POSSAM VIR A ACONTECER. AS
AÇÕES DE CONTROLE/MITIGAÇÃO DESSAS PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS ENCONTRAM-SE NO PROCEDIMENTO XXXXXXXX –
PLANO DE EMERGÊNCIA AMBIENTAL;

- COMUNICAR AO CLIENTE, IMEDIATAMENTE, A OCORRÊNCIA ANORMAL AMBIENTAL OCORRIDO NO EMPREENDIMENTO;

- APOIAR A INVESTIGAÇÃO AS OCORRÊNCIAS ANORMAIS AMBIENTAIS NA OBRA E EMITIR.

- REVISAR OS RELATÓRIOS ENVIADOS DO SMS DO CLIENTE, SEMPRE QUE SOLICITADAS CORREÇÕES, NUM PRAZO MÁXIMO
DE 1 (UM) DIA ÚTIL;.

5. DESCRIÇÃO

5.1 PROVIDÊNCIAS INICIAIS EM CASO DE ACIDENTES/INCIDENTES DE SEGURANÇA DO TRABALHO

- ATENDER A VÍTIMA;

- COMUNICAR IMEDIATAMENTE A FISCALIZAÇÃO CONFORME ITEM 6.3 DESTE PROCEDIMENTO;

- O COLABORADOR DEVERÁ SER ENCAMINHADO AO CLIENTE;

- NOTA: EM TODOS OS CASOS DE ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA, O PACIENTE DEVERÁ SER LEVADO AO LOCAL MAIS
PERTO QUE TENHA UM MÉDICO DE PLANTÃO, NESTE CASO PODERÁ AVALIAR COMO PRIMEIROS SOCORROS E LEVAR O
PACIENTE ATÉ O SETOR DE TRIAGEM DO CLIENTE, SE POR LÓGICA FOR O LOCAL MAIS PERTO PARA UM ATENDIMENTO
ADEQUADO. CONTUDO, OBRIGATORIAMENTE, O COLABORADOR DEVE SE APRESENTAR AO SMS/SAÚDE, NO PRAZO
MÁXIMO DE 1 DIA ÚTIL, PARA QUE SEJA COMPROVADO O ATENDIMENTO POR ESTE ÓRGÃO.

- ENVIAR TÉCNICOS IMEDIATAMENTE AO LOCAL PARA PRESERVAR E DOCUMENTAR O CENÁRIO E ASSIM DAR INÍCIO À
INVESTIGAÇÃO;

- CERCAR E ISOLAR O LOCAL DA OCORRÊNCIA, PROTEGENDO-O DE INTEMPÉRIES (CHUVA, VENTO, ETC);

- REGISTRAR DADOS E COLETAR EVIDÊNCIAS, DESDE QUE ESTA AÇÃO NÃO MODIFIQUE O CENÁRIO;

- REGISTRAR OS DADOS DOS ENVOLVIDOS E DAS PESSOAS QUE PRESENCIARAM O EVENTO DE FORMA A PODER LOCALIZÁ-LA
MAIS TARDE (NOME, IDENTIDADE, ENDEREÇO, TELEFONE);

- APÓS A CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE COMO TÍPICO OU NÃO, A CAT DEVE SER EMITIDA.
- NOTA: PARA CASO DE ACIDENTE FATAL SERÁ SEGUIDO O PROCEDIMENTO DO CLIENTE – ACIDENTE

FATAL – COMUNICAÇÃO, INVESTIGAÇÃO E DIVULGAÇÃO;

5.2 INCIDENTES/OCORRÊNCIAS ANORMAIS AMBIENTAIS

- COMUNICAR IMEDIATAMENTE A FISCALIZAÇÃO;

- ENVIAR TÉCNICOS IMEDIATAMENTE AO LOCAL PARA EFETUAR A INVESTIGAÇÃO;

- CERCAR E ISOLAR O LOCAL DA OCORRÊNCIA, PROTEGENDO-O DE INTEMPÉRIES;

- REGISTRAR DADOS E COLETAR EVIDÊNCIAS (FOTOS, POR EXEMPLO)

5.3 COMUNICAÇÃO AO CLIENTE

COMUNICAR AO CLIENTE, IMEDIATAMENTE (10 MINUTOS), QUALQUER ACIDENTE OU INCIDENTE /OCORRÊNCIA ANORMAL
AMBIENTAL OU RELACIONADA A SEGURANÇA DO TRABALHO OCORRIDO NO EMPREENDIMENTO ATRAVÉS DOS SEGUINTES
MEIOS:

OS DADOS A SEREM FORNECIDOS NO PRIMEIRO CONTATO SÃO:

A) NOME DA VÍTIMA;

B) FUNÇÃO;

C) EMPRESA;

D) TELEFONE;

E) TEMPO DE FUNÇÃO;

F) TEMPO DE EMPRESA;

G) IDADE;

H) LESÃO;

I) REGIÃO LESIONADA;

J) HORA E LOCAL DA OCORRÊNCIA;

K) DESCRIÇÃO DO EVENTO

ÁREA EMITENTE ÁREA APROVAÇÃO

NOTA: NO CASO DO EVENTO NÃO PLANEJADO TER OCORRIDO IMPACTO AMBIENTAL, DEVEM SER FORNECIDAS AS
SEGUINTES INFORMAÇÕES:

- TIPO DE OCORRÊNCIA;

- ÁREA ATINGIDA;

- MITIGAÇÃO – RECURSOS JÁ MOBILIZADOS

5.4 COMUNICAÇÕES INTERNA A EMPRESA

COMUNICAR AOS ÓRGÃOS INTERNOS DA (NOME DA EMPRESA), IMEDIATAMENTE (10 MINUTOS), QUALQUER ACIDENTE OU
INCIDENTE/OCORRÊNCIA ANORMAL AMBIENTAL OU RELACIONADA À SEGURANÇA DO TRABALHO OCORRIDO NO
EMPREENDIMENTO CONFORME ESTABELECIDO NO PROCEDIMENTO XXXX.

COMUNICAÇÃO DE SMS

5.5 EMISSÕES DE CAT – COMUNICADO DE ACIDENTE DO TRABALHO

PARA ACIDENTES COM OU SEM AFASTAMENTO, SEGUIDOS DE MUDANÇA/RESTRIÇÃO DE ATIVIDADE, DEVERÁ SER EMITIDA
A CAT. ESTA DEVERÁ SER PREENCHIDA E REGISTRADA JUNTO AO INSS.
UMA CÓPIA DA CAT DEVERÁ SER ENCAMINHADA A FISCALIZAÇÃO

A CAT DEVERÁ SER EMITIDA EM 06 (SEIS) VIAS CUJOS DESTINATÁRIOS SÃO:

1A VIA – AO INSS

2A VIA – AO CONSÓRCIO QI

3A VIA – AO SEGURADO OU DEPENDENTE

4A VIA – AO SINDICATO DE CLASSE DO TRABALHADOR

5A VIA – AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS

6A VIA – A DELEGACIA REGIONAL DO TRABALHO

5.6 EMISSÕES DE RENP – RELATÓRIO DE EVENTO NÃO PLANEJADO

ENVIAR A FISCALIZAÇÃO, ATÉ O 2O (SEGUNDO) DIA ÚTIL APÓS A OCORRÊNCIA, RENP PRELIMINAR PREENCHIDO ATÉ O
CAMPO 20 MAIS A ASSINATURA DO SESMT.

APROFUNDAR A INVESTIGAÇÃO DO EVENTO DE ACORDO COM O ITEM 6.8 DESTE PROCEDIMENTO. OS RESULTADOS
DEVERÃO SER REGISTRADOS NO RELATÓRIO DE EVENTO NÃO-PLANEJADO DEFINITIVO. O MESMO DEVERÁ SER ENTREGUE
ATÉ O 7 O DIA ÚTIL APÓS A OCORRÊNCIA, EM DUAS VIAS E MEDIANTE ÁREA EMITENTE ÁREA APROVAÇÃO

GUIA DE REMESSA DE DOCUMENTOS TÉCNICOS (GRDT). APÓS APROVAÇÃO DO DOCUMENTO E VERIFICAÇÃO DA

EXECUÇÃO DO PLANO DE AÇÃO, A COORDENAÇÃO DE SEGURANÇA DEVERÁ SOLICITAR DO CLIENTE UMA DAS VIAS DO
DOCUMENTO COM TODAS AS ASSINATURAS DEVIDAS.

O MODELO DESTE DOCUMENTO ENCONTRA-SE NO ANEXO I – RENP (RELATÓRIO DE EVENTO NÃO PLANEJADO)

NOTA: TODAS AS ASSINATURAS SOLICITADAS NESTE DOCUMENTO SÃO OBRIGATÓRIAS, INDEPENDENTE DO TIPO DE
OCORRÊNCIA. EXCETO NO CAMPO 31, A OBRIGATORIEDADE SERÁ APENAS EM CASO DE ACIDENTE COM RESTRIÇÃO DE
ATIVIDADE E AFASTAMENTO.

5.7 INVESTIGAÇÃO E EMISSÃO DE RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM
ALTO POTENCIAL E DESVIO CRÍTICO.

5.7.1 COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO

É RECOMENDÁVEL QUE A COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO SEJA FORMADA EM ATÉ 48 HORAS APÓS O EVENTO OU
OCORRÊNCIA.

A RESPONSABILIDADE PELA FORMAÇÃO DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO É DO GERENTE DE SMS DA CONSTRUÇÃO

O GERENTE DE SMS DA CONSTRUÇÃO DEVERÁ EMITIR DOCUMENTO CRIANDO A COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO,
GARANTINDO A SUA AUTONOMIA E AUTORIDADE NA CONDUÇÃO DA INVESTIGAÇÃO E ESTABELECENDO O PRAZO PARA
ENTREGA DO RELATÓRIO. A CÓPIA DESTE DOCUMENTO DEVE SER ENVIADA À FISCALIZAÇÃO DO CLIENTE.

O PRAZO PARA INVESTIGAÇÃO NÃO PODERÁ SER SUPERIOR A 15 DIAS, EXCETO QUANDO A INVESTIGAÇÃO DEPENDER DE
ANÁLISE, AVALIAÇÃO OU INFORMAÇÃO QUE NÃO POSSAM SER OBTIDAS DENTRO DESTE PERÍODO. NESTE CASO, UMA
NOVA DATA DE ENTREGA DEVERÁ SER ESTABELECIDA DE COMUM ACORDO ENTRE A FISCALIZAÇÃO DO CLIENTE / EMPRESA.

NO CASO DE ACIDENTE COM AFASTAMENTO OU COM RESTRIÇÃO DEVERÁ SOLICITAR AO CLIENTE A INDICAÇÃO DE 1
MEMBRO PARA PARTICIPAR DA INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE.

5.7.2 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE/INCIDENTE

O RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE/INCIDENTE ADOTADO PELA EMPRESA SEGUE O MODELO ESTABELECIDO NO

ANEXO V. ESTE FORMULÁRIO DEVERÁ SER PREENCHIDO E ARQUIVADO.

DEVERÁ SER ENCAMINHADA CÓPIA DO RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO PARA FISCALIZAÇÃO DO CLIENTE.

5.8 BOLETINS DO ACIDENTADO - BA

O BOLETIM DE ACIDENTADO – BA (VER MODELO NO ANEXO II) DEVE SER ENTREGUE EM 02 (DUAS) VIAS ATÉ ÀS 16HS:
00MIN DO DIA VIGENTE, AO CLIENTE.

EM CASO DE ACIDENTE COM RESTRIÇÃO, O BA DEVE SER DIÁRIO;

EM CASO DE AFASTAMENTO, A EMISSÃO DO BA DEVE SER ENTREGUE ATÉ O 15O DIA ÚTIL E ESSE DEVERÁ SER DIÁRIA;

APÓS O 16O DIA ÚTIL, ENVIAR O BA SEMANALMENTE;

O BA DE FINAL DE SEMANA E FERIADO DEVERÁ SER ACUMULADO E ENTREGUE NO 1O DIA ÚTIL SUBSEQUENTE O BA
DEVERÁ SER EMITIDO PELO MÉDICO DO TRABALHO OU PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE.

5.9 EMISSÕES DE FPRAT – FORMULÁRIO DE RESTRIÇÃO DE ATIVIDADES NO TRABALHO ESTE DOCUMENTO (VER MODELO
NO ANEXO III) DEVERÁ SER EMITIDO PARA CASOS DE ACIDENTES SEM AFASTAMENTO COM RESTRIÇÃO DE ATIVIDADES.
ESTE DEVERÁ SER ENTREGUE NO QSMS DO CLIENTE EM 2 DIAS ÚTEIS APÓS O ACIDENTE.

NO ANEXO IV CONSTA UM FLUXOGRAMA DO PROCEDIMENTO DE RESTRIÇÃO DE ATIVIDADE NO TRABALHO.

5.10 EMISSÕES DE DOCUMENTOS

5.11 CLASSIFICAÇÕES DOS ACIDENTES DE TRABALHO

PARA EFEITO DESTE PROCEDIMENTO, OS ACIDENTES, AS DOENÇAS OCUPACIONAIS, OS INCIDENTES E OS DESVIOS ESTÃO
DIVIDIDOS EM 4 CLASSES DE ACORDO COM SUAS GRAVIDADES:

CLASSE 1:

- DESVIOS SISTÊMICOS;

- INCIDENTES SISTÊMICOS.

CLASSE 2:

- ACIDENTES COM LESÃO SEM AFASTAMENTO;

- ACIDENTES COM LESÃO EM PESSOAS DA COMUNIDADE SEM INTERNAÇÃO HOSPITALAR;

- DOENÇAS OCUPACIONAIS CONTROLÁVEIS E/OU REMISSÍVEIS;

- ACIDENTES COM IMPACTO MENOR AO MEIO AMBIENTE;

- ACIDENTES COM DANO DE PEQUENO PORTE AO PATRIMÔNIO;

- DESVIOS CRÍTICOS;

- INCIDENTES COM ALTO POTENCIAL.

CLASSE 3:

- ACIDENTES COM LESÃO COM AFASTAMENTO, EXCETO COM INCAPACIDADE PERMANENTE OU MORTE, OU COM
MÚLTIPLAS VÍTIMAS COM LESÃO SEM AFASTAMENTO;

- ACIDENTES COM LESÃO EM PESSOAS DA COMUNIDADE COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR OU MÚLTIPLA ACIDENTADA SEM
INTERNAÇÃO HOSPITALAR;

- DOENÇAS OCUPACIONAIS GRAVES E/OU IRREVERSÍVEIS OU MÚLTIPLOS CASOS DE DOENÇAS OCUPACIONAIS

CONTROLÁVEIS E/OU REMISSÍVEIS;

- ACIDENTES COM IMPACTO MÉDIO AO MEIO AMBIENTE;

- ACIDENTES COM DANO DE MÉDIO PORTE AO PATRIMÔNIO;

CLASSE 4:

- ACIDENTES QUE CAUSARAM INCAPACIDADE PERMANENTE, INCLUSIVE EM PESSOAS DA COMUNIDADE;

- ACIDENTES QUE CAUSARAM INCAPACIDADE PERMANENTE EM PESSOAS DA COMUNIDADE;

- ACIDENTES COM IMPACTO MAIOR AO MEIO AMBIENTE;

- ACIDENTES COM DANO DE GRANDE PORTE AO PATRIMÔNIO

5.12 CRITÉRIOS PARA INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTES/INCIDENTES

DEVERÁ SER UTILIZADA UMA METODOLOGIA DE INVESTIGAÇÃO RECONHECIDA COMO EFICAZ PARA OBTER UM RESULTADO
MAIS CONCLUSIVO, OU SEJA, QUE LEVE A VERDADEIRA CAUSA DO EVENTO NÃO PLANEJADO. COMO EXEMPLO, PODE-SE
CITAR:

- ÁRVORE DE CAUSAS

- DIAGRAMA DE ISHIKAWA (ESPINHA DE PEIXE)

- ARVORE DOS PORQUÊS (MÉTODO DOS PORQUÊS)

5.13 CONSIDERAÇÕES FINAIS

- É RECOMENDADA A PARTICIPAÇÃO DE MEMBRO DA CIPA (REPRESENTANTE DOS EMPREGADOS) NA INVESTIGAÇÃO DOS

EVENTOS NÃO PLANEJADOS.

- O CLIENTE DEFINIRÁ MENSALMENTE QUAIS EVENTOS SERÃO APRESENTADOS NA REUNIÃO MENSAL COM AS EMPRESAS
CONTRATADAS.
- O PCMSO DEVERÁ CONTER A INDICAÇÃO DA ENTIDADE DE SAÚDE QUE DARÁ CONTINUIDADE AO ATENDIMENTO PARA O
ENCAMINHAMENTO HOSPITALAR, BEM COMO O MEIO DE TRANSPORTE A SER UTILIZADO.

6. CONTROLE OPERACIONAL

NÃO APLICÁVEL

7. REGISTROS

RENP (RELATÓRIO DE EVENTO NÃO PLANEJADO)

BA (BOLETIM DO ACIDENTADO)

PRAT (PROCEDIMENTO DE RESTRIÇÃO DE ATIVIDADE NO TRABALHO) RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE,

DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL E DESVIO CRÍTICO.

8. REFERÊNCIAS

XXXX - PLANO DO SISTEMA DE GESTÃO INTEGRADA DE SEGURANÇA, MEIO AMBIENTE E SAÚDE;

NBR ISO 14001:2004 - SISTEMA DE GESTÃO AMBIENTAL – REQUISITOS COM ORIENTAÇÕES PARA USO;

OHSAS 18001:99 – OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY MANAGEMENT SYSTEMS – SPECIFICATION;

INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC NO 118, DE 14 DE ABRIL DE 2005;

NBR 14280:2001 – CADASTRO DE ACIDENTE DO TRABALHO – PROCEDIMENTO E CLASSIFICAÇÃO;

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM

1. EVENTO:

1.1 POTENCIALIDADE DO EVENTO:

* ASSINALE A(S) ALTERNATIVA(S) DE CLASSIFICAÇÃO DO EVENTO

ACIDENTE COM LESÃO SEM AFASTASMENTO ALTA

ACIDENTE COM LESÃO COM AFASTAMENTO MÉDIA

ACIDENTE COM DANO AO PATRIMÔNIO

ACIDENTE AMBIENTAL

DOENÇA OCUPACIONAL

INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL

DESVIO CRÍTICO

2. IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL :

* DESCRIÇÃO SUCINTE DO LOCAL ONDE ACONTECEU O EVENTO - IDENTIFICAÇÃO

ALTO POTENCIAL E DESVIO CRÍTICO

* POTENCIAL DE FATALIDADE DO EVENTO

3. DATA DO INÍCIO DA INVESTIGAÇÃO:

4. DADOS SOBRE O ACIDENTADO:

*COLOCAR A DATA DO ÚLTIMO ASO EMITIDO (OU SEJA VIGENTE NO MOMENTO DO EVENTO) E A CONDIÇÃO DA EMISSÃO -
APTO, APTO COM RESTRIÇÕES,

ASO: INAPTO

6. NOME DO EMPREGADOR (PETROBRAS, EMPRESA CONTRATADA/SUBCONTRATADA):

* CASO O EVENTO SEJA COM EMPRESA SUBCONTRATADA COLOCAR TODA A LINHA DE SUBCONTRATAÇÃO INICIANDO PELA
EMPRESA QUE POSSUI CONTRATO COM A IERC

7. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO:

* INDICAÇÃO DA SEDE DA LESÃO

8. FONTE DA LESÃO:

* COISA, SUBSTÂNCIA, ENERGIA OU MOVIMENTO DO CORPO QUE DIRETAMENTE PROVOCOU A LESÃO.

9. NATUREZA DA LESÃO:

* EXPRESSÃO QUE IDENTIFICA A LESÃO, SEGUNDO SUAS CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS.

10. AGENTE DO ACIDENTE:

* COISA, SUBSTÂNCIA OU AMBIENTE QUE, SENDO INERENTE À CONDIÇÃO AMBIENTE DE INSEGURANÇA, TENHA
PROVOCADO O ACIDENTE.

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL E

DESVIO CRÍTICO.

11. NÚMERO DO CONTRATO:

* NO CASO DE SUBCONTRATO É O NÚMERO DO CONTRATO DA CONTRATANTE COM A IERC

12. DESCRIÇÃO DO EVENTO:

* DEVE SER SUCINTA, MAS COMPLETA, DEVE DESCREVER O QUE ACONTECEU (DE MANEIRA QUE UMA PESSOA QUE NÃO
CONHEÇA O ASSUNTO CONSIGA ENTENDER) E EM QUE QUE CIRCUNSTÂNCIAS.

13. VALOR ESTIMADO DAS PERDAS:

* VALOR DO PREJUÍZO MATERIAL DECORRENTE DE ACIDENTES, PODE-SE UTILIZAR COMO ROTEIRO A NBR 14280 (VER
2.9.9) – (FICHA PARA CÁLCULO DE CUSTOS DE ACIDENTE). COLOCAR PELO MENOS OS CUSTOS DE HH PARADO, DE
ATENDIMENTO MÉDICO (EX.: AVALIAÇÕES EXTERNAS, EXAMES CLÍNICOS E LABORATORIAIS), DE PERDAS MATERIAIS, DE
REPAROS E DE RETRABALHOS.

14. DETALHES DA INVESTIGAÇÃO:

* DESCREVER DETALHES RELEVANTES UTILIZADOS PARA A INVESTIGAÇÃO. EX.: CONSULTA A FABRICANTES DE
EQUIPAMENTOS, PARECER TÉCNICO DE ESPECIALISTAS, ENTREVISTAS COM TESTEMUNHAS, ENCARREGADOS E ACIDENTADOS,
HISTÓRICO DA EMPRESA EM RELAÇÃO AO ASSUNTO, ETC

15. CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DO EVENTO:

* SEGUIR AS CLASSES DESCRITAS NESTE PROCEDIMENTO

16. ÁRVORE DOS POR QUÊS

* ESTUDO ESTRUTURADO DO ACIDENTE PARA A PESQUISA DE CAUSAS, CIRCUNSTÂNCIAS E CONSEQUÊNCIAS.

17. CAUSAS IMEDIATAS:

* NESTE CAMPO IDENTIFICAR AS CAUSAS PELA APLICAÇÃO DE RACIOCÍNIO IMEDIATO, OU SEJA, ATER-SE SIMPLESMENTE A
CAUSAS QUE LEVARAM DIRETAMENTE À OCORRÊNCIA DO ACIDENTE.

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL, INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL E

DESVIO CRÍTICO.

18. CAUSAS BÁSICAS:

* NESTE CAMPO IDENTIFICAR AS CAUSAS QUE PODEM IMPEDIR NOVAS OCORRÊNCIAS SEMELHANTES. PARA ESTA
IDENTIFICAÇÃO É IMPRESCINDÍVEL A VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO EM CADEIA SEQUENCIAL UTILIZANDO METODOLOGIA DE
INVESTIGAÇÃO ADEQUADA (EX.: ÁRVORE DOS PORQUÊS).

19. APRENDIZADO:

20. DOCUMENTOS:

* EX.: DOCUMENTO DA NOMEAÇÃO DA COMISSÃO, FOTOS RELEVANTES, APRS, DOCUMENTOS DE LIBERAÇÃO DOS
SERVIÇOS, PROCEDIMENTOS CONSULTADOS, REGISTROS DE INSPEÇÃO DO LOCAL, NÚMERO DA CAT EMITIDA.

21. ELEMENTOS DO SISTEMA DE GESTÃO QUE PRECISAM SER MELHORADOS:

* UTILIZAR O ANEXO PARA O PREENCHIMENTO DESTES CAMPOS.

D1 - LIDERANÇA E RESPONSABILIDADE

D2 - CONFORMIDADE LEGAL

D3 - AVALIAÇÃO E GESTÃO DE RISCOS

D4 - NOVOS EMPREENDIMENTOS

D5 - OPERAÇÃO E MANUTENÇÃO (CONSTRUÇÃO E MONTAGEM)

D6 - GESTÃO DE MUDANÇAS

D7 - AQUISIÇÃO DE BENS E SERVIÇOS

D8 - CAPACITAÇÃO, EDUCAÇÃO E CONSCIENTIZAÇÃO

D9 - GESTÃO DE INFORMAÇÕES

D10 - COMUNICAÇÃO
D11 - CONTINGÊNCIA

D12 - RELACIONAMENTO COM A COMUNIDADE

D13 - ANÁLISE DE ACIDENTES E INCIDENTES

D14 - GESTÃO DE PRODUTOS

D15 - PROCESSOS DE MELHORIA CONTÍNUA

22. PROPOSTAS DE AÇÕES DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

AÇÕES CORRETIVAS:

23. PROPOSTAS DE AÇÕES DA COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

AÇÕES PREVENTIVAS:

24. IMPLEMENTAÇÃO DAS AÇÕES CORRETIVAS / AÇÕES PREVENTIVAS:

25. VERIFICAÇÃO DA EFICÁCIA:

- RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE, DOENÇA OCUPACIONAL,

INCIDENTE COM ALTO POTENCIAL E DESVIO CRÍTICO

26. PARTICIPANTES DA ANÁLISE:

27. COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE

28. VISTO DOS GERENTES

GUIA PARA DETERMINAÇÃO DAS CAUSAS

1 ANÁLISE DAS CAUSAS IMEDIATAS E BÁSICAS:

OS PRINCÍPIOS DA “ÁRVORE DOS POR QUÊS” SÃO ÚTEIS PARA IDENTIFICAR ÁREAS PARA MELHORIAS (ESPECIALMENTE
MELHORIAS DE SISTEMAS) QUE PODEM AJUDAR A PREVENIR OCORRÊNCIAS DE ACIDENTES, INCIDENTES E DESVIOS
SIMILARES OU DE MESMA NATUREZA.

ESTES PRINCÍPIOS NÃO FORAM DESENVOLVIDOS PARA IDENTIFICAR UMA PRECISA RELAÇÃO DE CAUSA-EFEITO E NEM PARA
ACUSAR PESSOAS. AO CONTRÁRIO, ELES FORAM DESENVOLVIDOS PARA AJUDAR OS INVESTIGADORES EM SEUS ESFORÇOS
PARA IDENTIFICAR AS CAUSAS QUE PROVAVELMENTE POSSAM TER CONTRIBUÍDO PARA A OCORRÊNCIA DO EVENTO.

OS INVESTIGADORES, ENTÃO, EXAMINAM ESSAS CAUSAS PARA DETERMINAR O QUE PODE TER CONTRIBUÍDO PARA A
OCORRÊNCIA DESSAS CAUSAS, OU SEJA, “QUAIS AS CAUSAS DESSAS CAUSAS”.

ESTE PROCEDIMENTO SISTEMÁTICO VAI, FINALMENTE, LEVAR À IDENTIFICAÇÃO DAS CAUSAS QUE POSSAM SER AS CAUSAS
BÁSICAS.

COMO DEFINIDO NESTE PROCEDIMENTO, A CAUSA É FATOR OU CIRCUNSTÂNCIA QUE CONTRIBUIU PARA A OCORRÊNCIA DO
EVENTO (NOS CASOS DE ACIDENTES E INCIDENTES) OU DA AÇÃO OU CONDIÇÃO (NOS CASOS DOS DESVIOS). ESSAS CAUSAS
PODEM INCLUIR SISTEMAS/CATEGORIAS DE GERENCIAMENTO, DE PESSOAL, DE EQUIPAMENTOS, QUE ESTAVAM
DEFICIENTES OU DE ALGUMA FORMA NECESSITAVAM SER MELHORADOS.
EXEMPLOS DE CAUSAS:

• UM ROLAMENTO DA BOMBA DE ÁGUA DE COMBATE A INCÊNDIO QUEBROU, CAUSANDO A PARALISAÇÃO DA BOMBA

D’ÁGUA DURANTE O COMBATE AO INCÊNDIO (IMEDIATA);

• OS ROLAMENTOS DAS BOMBAS NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO PROGRAMA DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA OU PREDITIVA DA
UNIDADE DE NEGÓCIO (BÁSICA).

• UM PADRÃO DE OPERAÇÃO PARA TAREFAS NÃO ROTINEIRAS NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO PROGRAMA DE TREINAMENTO DOS
OPERADORES (BÁSICA).

APÓS A OCORRÊNCIA DO ACIDENTE, UMA INVESTIGAÇÃO DEVE SER INICIADA O MAIS RAPIDAMENTE POSSÍVEL PARA
DETERMINAR TODAS AS CAUSAS. DA LISTA DE CAUSAS DEVE SER GERADA UMA LISTA DE RECOMENDAÇÕES, OU DE AÇÕES A
SEREM FEITAS. QUANDO ESSAS RECOMENDAÇÕES FOREM IMPLEMENTADAS, A POSSIBILIDADE DE OCORRÊNCIA DE UM
EVENTO SIMILAR OU DE MESMA NATUREZA É GRANDEMENTE REDUZIDA.

2 ANÁLISE PASSO A PASSO, USANDO A ÁRVORE DOS POR QUES:

2.1 PARA CADA EVENTO, IDENTIFICAR QUAIS FATORES/CIRCUNSTÂNCIAS QUE POSSAM TER CAUSADO OU CONTRIBUÍDO
PARA SUA OCORRÊNCIA (CAUSAS).

2.2 CADA UMA DESSAS CAUSAS DEVE SER AVALIADA PARA IDENTIFICAR QUAIS OS FATORES/CIRCUNSTÂNCIAS QUE
PODERIAM TER CAUSADO OU CONTRIBUÍDO PARA QUE ELAS OCORRESSEM, POR EXEMPLO, PERGUNTANDO “POR QUE ISTO
OCORREU?”.

2.3 PARA CADA RESPOSTA, PERGUNTE NOVAMENTE, QUAIS FATORES/SITUAÇÕES PODERIAM TER CAUSADO OU
CONTRIBUÍDO PARA QUE ESSAS PRIMEIRAS CAUSAS OCORRESSEM.

EM UM CERTO PONTO, A COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO DEVE PERGUNTAR: “QUE SISTEMAS DE GERENCIAMENTO (EX.:
TREINAMENTO OU AUDITORIA) ESTÃO FALHANDO OU PODERIAM SER PASSÍVEIS DE MELHORIA?”.

2.4 CONTINUE PROCURANDO PELA CAUSA DE CADA POSSÍVEL ITEM IDENTIFICADO, ATÉ QUE UM PONTO FINAL SEJA
ALCANÇADO: ESTA É A CAUSA MAIS INICIAL, A “CAUSA BÁSICA”. NORMALMENTE O “PONTO FINAL” REPRESENTA UM OU
MAIS ELEMENTOS DE ALGUM SISTEMA (POR EXEMPLO, DE “CAPACITAÇÃO” OU DE “OPERAÇÃO E MANUTENÇÃO”), QUE
PRECISAM SER MELHORADOS. ESSAS “CAUSAS BÁSICAS” DEVEM SER ANOTADAS COMO TAIS NO RELATÓRIO.

2.5 UMA OUTRA POSSIBILIDADE PARA O “PONTO-FINAL” É QUANDO É ATINGIDO UM PONTO EM QUE O EVENTO NÃO
PODE SER CORRIGIDO INTERNAMENTE, APENAS PELA UNIDADE. NESTE CASO AS AÇÕES POSTERIORES DEVEM ENVOLVER
OUTROS ÓRGÃOS DA CORPORAÇÃO E ORGANIZAÇÕES EXTERNAS, CONFORME APROPRIADO. EM ADIÇÃO, A INVESTIGAÇÃO
DEVE PROCURAR FORMAS DE REDUZIR OS EFEITOS DE FONTES EXTERNAS. (POR EXEMPLO, UMA FALHA DEVIDO À PEÇA
DEFEITUOSA FORNECIDA POR UM FORNECEDOR NÃO É ALGO FORA DE CONTROLE DA UNIDADE. AÇÕES, COMO POR
EXEMPLO, O CONTROLE DE QUALIDADE NO RECEBIMENTO, PODEM SER IMPLEMENTADAS PARA PREVENIR QUE ACIDENTES
COM ESSA “CAUSA” VENHAM A RECORRER).

2.6 APÓS A IDENTIFICAÇÃO DE TODAS AS CAUSAS, AS HIPÓTESES PROPOSTAS PARA EXPLICAR O OCORRIDO DEVEM SER
TESTADAS CONTRA A CRONOLOGIA E OUTROS FATOS PERTINENTES. A COMISSÃO DE INVESTIGAÇÃO PODE NECESSITAR
MODIFICAR SUAS CONCLUSÕES PARA FICAREM DE ACORDO COM OS FATOS.

2.7 FINALMENTE DEVE SER DESENVOLVIDA UMA RECOMENDAÇÃO PARA CADA “CAUSA” IDENTIFICADA.

3 EXEMPLOS DE ANÁLISE UTILIZANDO A ÁRVORE DOS POR QUES:

3.1 EXEMPLO 1

QUESTÃO PERGUNTADA PELA COMISSÃO RESPOSTA

- POR QUE O PISO ESTA MOLHADO? VAZOU DE UMA TUBULAÇÃO.

- POR QUE A TUBULAÇÃO VAZOU? CORROSÃO.

- POR QUE ELA ESTAVA CORROÍDA? MATERIAL DE CONSTRUÇÃO ERRADO.

- QUANDO O MATERIAL ERRADO FOI INSTALADO?

- POR QUE FOI INSTALADO UM MATERIAL ERRADO?

INSTALAÇÃO ORIGINAL.

O PADRÃO DO CONTROLE DE QUALIDADE NÃO ERA ADEQUADO. NÃO HAVIA REQUISITO DE INSPEÇÃO DE QUALIDADE POR
PESSOAL QUALIFICADO.

A COMISSÃO ENTÃO RECOMENDOU MODIFICAR O PADRÃO DE CONTROLE DE QUALIDADE PARA INCLUIR O REQUISITO DE
INSPEÇÃO E DOCUMENTAÇÃO DA INSPEÇÃO DE TODOS OS EQUIPAMENTOS NOVOS E MODIFICADOS PARA ASSEGURAR QUE
O MATERIAL DE CONSTRUÇÃO ESTEJA DE ACORDO COM AS ESPECIFICAÇÕES DO PROJETO.

TAMBÉM O PROTOCOLO DE AUDITORIAS DO SISTEMA DE GESTÃO DE AQUISIÇÃO DE BENS E SERVIÇOS FOI MODIFICADO
PARA VERIFICAR QUE OS REQUISITOS DO CONTROLE DE QUALIDADE FORAM IMPLEMENTADOS.

GUIA PARA DETERMINAÇÃO DOS ELEMENTOS DE GESTÃO DE SMS QUE PRECISAM SER MELHORADOS
SE AS CAUSAS INDICAREM QUE MELHORIAS PODERIAM SER FEITAS EM:

• EXERCÍCIO DA LIDERANÇA PELO EXEMPLO.

• CONDUTA, PROFUNDIDADE E ACOMPANHAMENTO DA(S) AUDITORIA(S)

• DEFINIÇÃO DE ATRIBUIÇÕES E RESPONSABILIDADES RELACIONADAS AO DESEMPENHO DE SMS

• INTEGRAÇÃO DOS VALORES DE SMS AO PROCESSO DE GESTÃO DE PRODUÇÃO

• PROCESSO DE IDENTIFICAÇÃO E CUMPRIMENTO DE REQUISITOS ESTABELECIDOS NA LEGISLAÇÃO OU NA

REGULAMENTAÇÃO.

• INCORPORAÇÃO DE PROCESSO DE AVALIAÇÃO DE RISCO EM TODAS AS FASES DO PROCESSO, IDENTIFICANDO OS RISCOS E

IMPLEMENTANDO AÇÕES PARA MITIGÁ-LOS.

• AVALIAÇÃO PERIÓDICA DAS ANÁLISES DE RISCO DE PROCESSO OU QUANDO HÁ MUDANÇA NO PROCESSO.

• QUALIDADE DA CONDUÇÃO E/OU DOCUMENTAÇÃO DA ANÁLISE DE RISCO.

• CONTROLE DO ATENDIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES DA ANÁLISE DE RISCO.

• ADOÇÃO DE PRÁTICAS E TECNOLOGIAS QUE ASSEGUREM PADRÕES DE EXCELÊNCIA EM SMS AOS NOVOS
EMPREENDIMENTOS.

• IMPLEMENTAÇÃO DE MECANISMOS QUE ASSEGUREM A CONFORMIDADE DOS NOVOS EMPREENDIMENTOS COM AS

ESPECIFICAÇÕES DO PROJETO E DAS RECOMENDAÇÕES DA REVISÃO DE RISCO DE PROCESSO.

• CONDUÇÃO, APROFUNDAMENTO E/OU DOCUMENTAÇÃO DA REVISÃO DE SEGURANÇA DE CONDICIONAMENTO/PRÉ-

OPERAÇÃO.
• ATENDIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES DA REVISÃO DE SEGURANÇA DE CONDICIONAMENTO/PRÉ-OPERAÇÃO ANTES OU
IMEDIATAMENTE APÓS A PARTIDA.

• VERIFICAÇÃO E ATUALIZAÇÃO DOS PADRÕES OPERACIONAIS E DE MANUTENÇÃO, INCLUINDO TÓPICOS DE SMS.

• EXECUÇÃO DAS ATIVIDADES DE INSPEÇÃO, TESTE E MANUTENÇÃO DE ACORDO COM OS PROGRAMAS E PADRÕES
ESTABELECIDOS PARA ASSEGURAR CONFIABILIDADE.

• GERENCIAMENTO DE ALOCAÇÃO DE PESSOAL QUE DEVE ASSEGURAR QUE SOMENTE PESSOAS CAPACITADAS OPEREM O
PROCESSO.

• FORMALIZAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO DO PROCESSO DE MUDANÇA.

• IDENTIFICAÇÃO PRÉVIA DE NECESSIDADES DECORRENTES DAS MUDANÇAS, COMO CAPACITAÇÃO DA FORÇA DE TRABALHO,
INTENSIFICAÇÃO DE TREINAMENTO E REVISÃO DE PADRÕES E PLANOS DE CONTINGÊNCIA.

• GARANTIA DE QUE MATERIAIS E PRODUTOS ADQUIRIDOS ATENDAM ÀS EXIGÊNCIAS DE SMS (INCLUI INSPEÇÃO DE
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS RECEBIDOS)

• DESENVOLVIMENTO DE PADRÕES QUE ASSEGUREM A FABRICAÇÃO, ENTREGA, MONTAGEM E INSTALAÇÃO DE ACORDO

COM AS ESPECIFICAÇÕES DE PROJETO.

• AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DO DESEMPENHO DE SMS DE CONTRATADAS E SEU PESSOAL (ENVOLVIMENTO DE

CONTRATADO EM ACIDENTE INDICA FALHA NESTE ITEM)

• LEVANTAMENTO DAS NECESSIDADES E NA IMPLANTAÇÃO DE PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO, EDUCAÇÃO E

CONSCIENTIZAÇÃO EM SMS.

• TREINAMENTO OPERACIONAL E DE MANUTENÇÃO DA FORÇA DE TRABALHO (INCLUI O TREINAMENTO INICIAL E DE

RETORNO À OPERAÇÃO)

• GARANTIA DE QUE SOMENTE PESSOAS DEVIDAMENTE TREINADAS POSSAM EFETUAR AS OPERAÇÕES

• EXCELÊNCIA EM “DISCIPLINA OPERACIONAL”.

• IMPLEMENTAÇÃO DE MECANISMOS QUE ASSEGUREM O REGISTRO, ATUALIZAÇÃO E RECUPERAÇÃO DE INFORMAÇÕES DE

SMS, COM ENVOLVIMENTO DA FORÇA DE TRABALHO.

• ASSEGURAR QUE DENÚNCIAS, RECLAMAÇÕES E SUGESTÕES DE SMS SEJAM REGISTRADAS, ANALISADAS E ESCLARECIDAS.

• MANUTENÇÃO DE CANAIS PERMANENTES DE COMUNICAÇÃO COM A FORÇA DE TRABALHO E A COMUNIDADE SOBRE OS

RISCOS E AS MEDIDAS PARA REDUZI-LOS.

• PLANO DE CONTINGÊNCIA (AVALIAÇÃO, REVISÃO E ATUALIZAÇÃO)

• REDUÇÃO DO IMPACTO EM PESSOAL E/OU MEIO AMBIENTE E/OU INSTALAÇÕES.

• PRONTO CONTROLE DA SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

• ADEQUAÇÃO DO PLANO DE CONTINGÊNCIA A NOVOS RISCOS IDENTIFICADOS.

• ADEQUAÇÃO DO ATENDIMENTO PRESTADO AOS ACIDENTADOS, INCLUSIVE ATENDIMENTO MÉDICO.

• ADEQUAÇÃO DO ATENDIMENTO PRESTADO AOS FAMILIARES DA VÍTIMA (INCLUI COMUNICAÇÃO DO ACIDENTE E

ASSISTÊNCIA À FAMÍLIA).
• AVALIAÇÃO DOS EVENTUAIS IMPACTOS SOBRE A COMUNIDADE.

• MANUTENÇÃO DE CANAIS DE COMUNICAÇÃO COM AS COMUNIDADES DE MODO A MANTÊ-LAS INFORMADAS SOBRE O

PLANO DE CONTINGÊNCIA CONSIDERANDO SUAS OPINIÕES E PREOCUPAÇÕES.

• DETALHAMENTO DO ESTUDO DA INVESTIGAÇÃO DE UM ACIDENTE PRÉVIO SIMILAR.

• IDENTIFICAÇÃO APROPRIADA DAS CAUSAS E DO DESENVOLVIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES A PARTIR DAS CAUSAS, EM
ACIDENTE PRÉVIO SIMILAR.

• CUMPRIMENTO NO PRAZO DE ATENDIMENTO DAS RECOMENDAÇÕES DE ACIDENTE PRÉVIO SIMILAR.

• ACOMPANHAMENTO DAS MEDIDAS CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS DE MODO A CERTIFICAR SUA EFETIVIDADE.

• DIVULGAÇÃO DO RELATÓRIO E APRENDIZADOS PARA PESSOAL QUE POTENCIALMENTE PODERIA SER AFETADO.

• ESCOLHA DOS MATERIAIS, PRODUÇÃO, EMBALAGEM E DISTRIBUIÇÃO DOS PRODUTOS.

• DIVULGAÇÃO DAS INFORMAÇÕES ADEQUADAS E ATUALIZADAS DOS PRODUTOS.

• AVALIAÇÃO DA GESTÃO DE SMS.

• IMPLEMENTAÇÃO DE PLANOS DE AÇÃO DE MELHORIAS VISANDO À PREVENÇÃO E/OU CORREÇÃO DE EVENTUAIS DESVIOS.

IMPORTANTE: AS CAUSAS ACIMA SÃO APENAS EXEMPLOS, E NÃO ESGOTAM TODOS OS ITENS POSSÍVEIS DE MELHORIA.
O FATO DE UM ITEM NÃO CONSTAR ACIMA NÃO SIGNIFICA QUE NÃO DEVA SER CONSIDERADO.

ANEXOS:

ESPINHA DE PEIXE

ÁRVORE DOS POR QUÊ

TÉCNICO DE SEGURANÇA: EVERTON SALLES / REG.: 02206-1-RJ

SÓCIO GERENTE: LUIZ BERALDO