CONSENTIMENTO E CONCORDÂNCIA DO PACIENTE AO TRATAMENTO

®
ORTODÔNTICO INVISALIGN

Você optou por um tratamento com Invisalign. Apesar de um tratamento ortodôntico poder lhe
proporcionar um sorriso mais saudável e atrativo, você deve estar ciente de que qualquer tratamento
ortodôntico (incluindo tratamento ortodôntico Invisalign) tem limitações e riscos potenciais que
você deve considerar antes de se submeter ao tratamento.

DESCRIÇÃO DO APARELHO

Os alinhadores Invisalign, desenvolvidos pela Align Technology, Inc. (“Align”) consistem em uma
série de aparelhos removíveis feitos de plástico transparente, que movimentam seus dentes em
pequenos incrementos. A linha de produtos Invisalign combina o diagnóstico e a prescrição do
seu doutor com uma so sticada tecnologia de computação grá ca para desenvolver um plano
de tratamento que especí ca os movimentos desejados para seus dentes no decorrer do seu
tratamento. Mediante aprovação do plano de tratamento feita pelo seu doutor, uma série de
alinhadores Invisalign personalizados é produzida especialmente para o seu tratamento.

PROCESSO

Você passará por um exame de rotina pré-tratamento ortodôntico, incluindo radiogra as e

fotogra as. Seu doutor solicitará para fazer as moldagens ou scan intra-oral de seus dentes, que
serão enviadas, junto com uma prescrição, para o laboratório da Align. Os técnicos da Align
seguirão a prescrição do seu doutor para criar um modelo no software ClinCheck para o tratamento
prescrito para você.

Mediante aprovação do plano de tratamento ClinCheck planejado pelo seu doutor, a Align produzirá
e encaminhará uma série de alinhadores personalizados para o seu doutor. O número total de
alinhadores terá variação dependendo da complexidade de sua mal oclusão e do plano de tratamento
do doutor.

Os alinhadores serão individualmente numerados e serão entregues a vocês pelo seu doutor com
instruções especí cas de uso. A menos que receba instruções especí cas de seu doutor, você deverá
usar seus alinhadores por aproximadamente 20 ou 22 horas por dia, removendo-os somente para
comer, escovar os dentes e passar o dental. Conforme orientação de seu doutor, a troca para seu
próximo alinhador da série ocorrerá a cada duas semanas ou conforme solicitado. A duração do
tratamento vai variar dependendo da complexidade da prescrição.

Em alguns pacientes poderá ser requerida a colagem de attachments(botões de resina) e/ou uso de
elásticos durante o tratamento para facilitar alguns movimentos ortodônticos. Poderão ser
necessárias novas moldagens ou scan intra-oral do paciente para alinhadores de re namento, após a
série inicial de alinhadores.

BENEFÍCIOS

• Alinhadores Invisalign oferecem uma alternativa estética aos aparelhos convencionais.

• Os alinhadores são quase invisíveis por isso pouquíssimas pessoas perceberão que você está em
tratamento.
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 • O plano de tratamento pode ser visualizado através do software ClinCheck.

• Os alinhadores permitem que a escovação e o uso de o dental sejam feitos normalmente, tarefas
que costumam ser prejudicadas pelos aparelhos convencionais.

• Os alinhadores não possuem os metálicos ou bráquetes associados aos aparelhos convencionais.

• O uso de alinhadores pode melhorar os hábitos de higiene durante o tratamento.

• Pacientes Invisalign podem perceber melhora da saúde periodontal (gengiva) durante o

tratamento.

RISCOS E INCONVENIÊNCIAS

Assim como em outros tratamentos ortodônticos, o uso de produtos Invisalign pode envolver alguns
dos riscos listados abaixo:

(i) A falta de uso dos aparelhos pela quantidade de hora/dia, a falta de uso dos produtos de acordo
com as orientações do seu doutor, ausência nas consultas, e erupção ou formatos atípicos de dentes
podem prolongar o tempo de tratamento e afetar o potencial de se atingir os resultados desejados;

(ii) Após a troca de alinhadores, poderá ocorrer uma sensibilidade nos dentes;

(iii) Gengivas, bochechas e lábios poderão apresentar feridas ou irritação;

(iv) Os dentes podem mudar de posição após o tratamento sendo essa uma questão siológica
decorrente do envelhecimento do ser humano, questão essa que pode ocorrer mesmo sem o uso de
aparatos ortodônticos. Constante uso de contenções após o nal do tratamento deve reduzir essa
tendência;

(v) Cárie dentária, doença periodontal, in amação de gengivas ou marcas permanentes

(descalci cação, por exemplo) podem ocorrer se o paciente consumir alimentos ou bebidas que
contenham açúcar e não escovar os dentes e usar o dental, adequadamente, antes de usar os
produtos Invisalign, ou não mantiver uma boa higiene bucal e manutenção preventiva com o seu
dentista clínico.

(vi) Os alinhadores temporariamente poderão afetar a fala. Entretanto, qualquer efeito na dicção,
causado por produtos Invisalign, desaparecerá dentro de uma ou duas semanas;

(vii) O uso de alinhadores poderá causar um aumento temporário da salivação ou secura na boca e
certos medicamentos podem aumentar este efeito;

(viii) Attachments(botões de resina) podem ser colocados em um ou mais dentes durante o

tratamento para facilitar o movimento dentário e/ou para retenção do aparelho;

(ix) Attachments podem cair e será necessário refazê-los;

(x) Poderá ser necessário um recontorno de dente ou desgaste interproximal em dentes para criação
de espaço necessário para que ocorra o alinhamento dentário;

(xi) A mordida poderá sofrer alteração durante o tratamento e resultar em desconforto temporário
para o paciente;
fi
fi
fl
fi
fi
fi
fi
 (xii) Raramente, um leve desgaste na superfície do alinhador pode ocorrer quando os pacientes
rangem os dentes e geralmente a integridade e resistência do alinhador permanece intacta; pacientes
que sofrem de apertamento ou rangem dentes podem sofrer um alívio durante o tratamento uma vez
que os alinhadores promovem uma “proteção”das estruturas dentárias.

(xiii) Ao nal do tratamento ortodôntico, poderá ocorrer a necessidade de ajuste da mordida (“ajuste
oclusal”);

(xiv) Dentes com forma e/ou erupção atípica ou ausentes podem afetar a adaptação ou podem afetar
a habilidade de atingir resultados desejados;

(xv) Tratamento de mordida aberta severa, sobressaliência severa, dentição mista, e/ou
estreitamento esqueletal do arco pode necessitar tratamento adicional ao tratamento com alinhador;

(xvi) Um tratamento ortodôntico complementar, que inclui colagem de botões, elásticos

ortodônticos, aparelhos auxiliares/aparelhos dentários (por exemplo, aparelhos para ancoragem
temporária, aparelhos xos segmentados) e/ou procedimentos de restauração dentária podem ser
necessários para planos de tratamento mais complexos, nos quais os alinhadores, somente, podem
não ser su cientes para atingir o resultado desejado;

(xvii) Dentes que, por um longo período, estiveram sobrepostos (apinhados) podem apresentar falta
de tecido gengival abaixo do contato interproximal, após o alinhamento dos dentes, levando ao
aparecimento de um “triângulo negro”;

(xviii) Os alinhadores não são efetivos para movimentar implantes dentários;

(xix) Condições gerais de saúde e uso de medicamentos podem afetar o tratamento ortodôntico;

(xx) A saúde dos ossos e gengiva que suportam os dentes podem ser reduzidas ou agravadas;

(xxi) Cirurgia bucal poderá ser necessária para a correção de apinhamento ou desequilíbrio severo
de arcadas, apresentados antes do início do tratamento com produtos Invisalign. Caso uma cirurgia
bucal seja necessária, riscos associados à anestesia e recuperação apropriada deverão ser
considerados antes do tratamento;

(xxii) Um dente que, antes do tratamento, sofreu traumas, ou foi signi cativamente restaurado pode
sofrer agravamento.
Em casos raros a vida útil de um dente pode ser reduzida, o dente pode ser perdido ou o dente pode
exigir tratamentos odontológicos adicionais, tais como endodontia e/ou trabalho de restauração
complementar;

(xxiii) Restaurações dentárias existentes (ex. coroas) podem se soltar e requerer nova cimentação
ou, em alguns casos, podem necessitar de serem refeitas;

(xxiv) Coroas, clinicamente, curtas podem implicar em problemas de retenção de aparelho e inibir a
movimentação dentária;

(xxv) O comprimento das raízes dos dentes pode ser reduzido durante o tratamento ortodôntico e
pode se tornar uma ameaça para a vida útil dos dentes;

(xxvi) A quebra do produto é mais provável em pacientes com apinhamento severo e/ou com falta
de vários dentes;

(xxvii) Aparelhos ortodônticos ou partes podem ser acidentalmente engolidos ou aspirados;

fi
fi
fi
fi
 (xxviii) Em casos raros, poderão ocorrer problemas na articulação da mandíbula, causando dores
nas articulações, dores de cabeça ou problemas nos ouvidos;

(xxiv) Podem ocorrer reações alérgicas;

(xxx) Dentes que não estejam ao menos parcialmente cobertos pelo alinhador poderão sobre-extruir.

(xxxii) o não uso dos elásticos intermaxilares pelo número de horas indicado pela Dra ou equipe e
conforme for detalhado no planejamento, pode acarretar no insucesso do tratamento e requerer
re namento (s), sendo esta questão totalmente relacionada com a falta do uso de elástico no número
de horas solicitadas pela Dra. e o paciente está ciente disso..SCIENTIZAÇÃO DO PACIENTE
®
INVISALIGN 3 de 3

INFORMATIVO DE CONSCIENTIZAÇÃO E CONSENTIMENTO

Informo que li, na íntegra, todas as informações acima que expõem e descrevem o tratamento
ortodôntico com alinhadores Invisalign. Compreendo os benefícios, riscos, alternativas e
inconvenientes associados ao tratamento, assim como a opção de não me submeter ao tratamento.
Recebi informações su cientes e tive a oportunidade de questionar e discutir minhas preocupações
e dúvidas sobre o tratamento ortodôntico com a linha de produtos Invisalign, após consulta e
prescrição feita por um doutor credenciado Invisalign, e eu, neste ato, consinto o tratamento
ortodôntico com a linha de produtos Invisalign, que foi prescrito pelo meu doutor. Devido ao fato de
a ortodontia não ser uma ciência exata, estou ciente de que o meu doutor e a Align Technology, Inc.
(“Align”) não possuem garantias e não podem dar garantias ou assegurar os resultados especí cos
do meu tratamento.

02/03/2023

_________________________________________

<<<< Assinatura Eletrônica >>>>

fi
fi
fi
 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS

Pelo presente instrumento particular de contrato de prestação de serviços

odontológicos, os contratantes, de um lado AXXXXXXXXXXXXX CPF:
XXXXXXXXSHCSW ENDEREÇO Cdoravante denominado simplesmente Cirurgião-
Dentista e, do outro lado,paciente NOME resindente: XXXXXXX , Asa Sul. CEP: 00000000
Brasília - DF., doravante denominado simplesmente de paciente, têm entre si justo e
contratado, na melhor forma do direito as seguintes condições:

Cláusula Primeira – Do Objetivo

O objetivo do presente contrato constitui-se na prestação de serviços odontológicos, pelo

Cirurgião-Dentista ao paciente, no endereço do seu consultório acima grafado, de acordo com
o plano de tratamento aprovado e constante do prontuário odontológico do paciente:

- Planejamento do tratamento:
Ortodontida com Invisalign

Orçamento: Valor Tratamento : R$

• Condições Pagamento: ENTRADADA
• Parcelamento em 12x no Cartão de Crédito Paciente
como no portal da Invisalign (MYCLIN)
- Pacote de consultas: R$

• Valor Contenção: após o tratamento – Não está incluso, pois será

combinado com o paciente no m do tratamento.

Como contenção usualmente utilizamos um aparelho removível superior na arcada superior,

que pode ser o Aparelho de Hawley ou a Vivera (mais estética), dependo do caso e da escolha do
paciente por uma ou outra. Na arcada inferior é utilizada uma Barra Metálica Fixa, colada na face
lingual dos incisivos e caninos inferiores ou vivera. A confecção de NOVO aparelho de contenção
devido aPERDA, QUEBRA OU USO INCORRETO signi ca ÔNUS PARA O PACIENTE.
Estão incluídos no tratamento ortodôntico os controles regulares com veri cação da progressão do
tratamento, ativação do aparelho, análise das intercorrências e indicação de soluções. As consultas
são xadas em uma vez por mês ou conforme se zer necessário, dependo do período da
mecânica ortodôntica. Se for necessário consultas emergenciais as mesmas estão inclusas no
tratamento.
fi
‌
fi
‌
fi
fi
fi
 Cláusula Segunda – Do Valor e Do Pagamento dos Honorários

O valor total dos honorários pro ssionais, relativos aos serviços odontológicos prestados
consta no orçamento e seu pagamento deverá ser realizado nas datas indicadas no orçamento
apresentado.

§ 1° – O valor dos honorários, ora estipulado, poderá sofrer alteração, caso seja necessário
modi car o plano de tratamento inicialmente aprovado, em face da constatação de questões
técnicas ou outras intercorrências que inviabilizem sua execução, sendo necessário que as
partes acordem, formalmente, os novos valores ajustados;

Cláusula Terceira – Das Garantias

O paciente foi devidamente informado sobre propósitos, riscos e alternativas de tratamento,

bem como que a Odontologia não é uma ciência exata e que os resultados esperados, a partir
do diagnóstico, poderão não se concretizar em face da resposta biológica do paciente e da
própria limitação da ciência. DE

Cláusula Quarta – Das Obrigações do Cirurgião-Dentista

O Cirurgião-Dentista se compromete a utilizar as técnicas e os materiais adequados à

execução do plano de tratamento aprovado, assumir a responsabilidade pelos serviços
prestados, resguardar a privacidade do paciente e o necessário sigilo, bem como zelar pela sua
saúde e dignidade.

Cláusula Quinta – Das Obrigações do Paciente ou seu Responsável

O paciente ou seu responsável se compromete a seguir rigorosamente as orientações do

Cirurgião-Dentista, comunicando imediatamente qualquer alteração em decorrência do
tratamento realizado. Se compromete também a comparecer pontualmente às
consultasmarcadas, justi cando as faltas com antecedência mínima de 24 horas.CONSULTAS
NÃO DESMARCADAS COM 24h DE ANTECEDÊNCIA SERÃO COBRADAS. Atrasos
devem ser evitados e avisados quando ocorrer.
Faz parte do acompanhamento do tratamento as fotos enviadas através do aplicativo MY
INVISALIGN , que o paciente ca obrigado a baixar e, enviar semanalmente fotos, para
controle do dentista.
Caso haja necessidade de pedir alinhadores adicionais por mal uso do paciente, será cobrada
uma taxa de: ………………. Referente ao planejamento.

Cláusula Sexta – O presente contrato tem duração pelo período necessário para realização do
tratamento, conforme informado no plano de tratamento aprovado, desde que o paciente
compareça às consultas previamente agendadas.
fi
fi
fi
fi
Cláusula Sétima – Da Rescisão

Este contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, sendo neste
caso cobrados os valores relativos aos trabalhos efetivamente realizados, mesmo que não
totalmente concluídos.

§ 1° - Será caracterizado o abandono do tratamento quando o paciente faltar a três consultas

consecutivas, ou se ausentar, sem justi cativa do consultório, por mais de quarenta e cinco
dias, sendo neste caso considerado o contrato rescindido por iniciativa do paciente;

§ 2° - o paciente desde já se declara ciente de que o abandono do tratamento poderá acarretar

prejuízos à sua saúde, inclusive com agravamento do estado inicial, não sendo necessário a
rechamada do paciente para que o abandono que caracterizado.

Cláusula Oitava - Para dirimir quaisquer dúvidas sobre o presente contrato ca eleito o foro
de Brasilia- DF, com exclusão de qualquer outro por mais privilegiado que seja.

E por estarem de acordo com as condições acima descritas, assinam o presente contrato, em
duas vias de igual teor, na presença de duas testemunhas, para que produza todos os efeitos
legais.

Dois de Março de Dois Mil e Vinte e Três

fi
fi
fi