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Introdução
O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um
transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e
pode acompanhar o indivíduo por toda a sua vida.

Ele se caracteriza por sintomas de desatenção, inquietação e impulsividade.

Estudos epidemiológicos do TDAH em adultos estimaram que a prevalência

atual seja em torno de 3,4% em pessoas de 18 a 44 anos em dez países nas
Américas, Europa e Oriente Médio, segundo pesquisa da Organização
Mundial da Saúde (OMS)

Incluso na Cid 11, a classificação do TDAH é 6A05:

6A05.0 – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade
predominante desatento; 6A.05.1 – Transtorno do Déficit de Atenção e
Hiperatividade predominantemente hiperativo-impulsivo; 6A05.2 –
Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade, apresentação
combinada; 6A05.Y – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade,
outra forma de apresentação; 6A05.Z – Transtorno do Déficit de Atenção
e Hiperatividade, apresentação não especificada;

Fatores genéticos desempenham um papel importante na

etiologia de TDAH. Nenhum gene único foi descoberto para
desempenhar um papel importante.

A maioria estudados são variações genéticas no receptor de

dopamina D4 e D5 e o transportador de dopamina (DAT1) e
serotonina.

Há um crescente reconhecimento da potencial interação de fatores

genéticos e fatores ambientais, sem diminuir a importância dos fatores
genéticos, também foram identificados fatores ambientais que aumentam a
risco de TDAH.
1. Exposição a chumbo ou PCBs (bifenilas policloradas) durante a primeira
infância
2. Tabagismo pré-natal
3. Exposição pré-natal ao álcool
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Alguns estudos com imagens identificaram uma redução no

tamanho total do cérebro que persiste na adolescência com
pacientes com TDAH.

Algumas regiões identificadas são o núcleo caudado, substância

branca do córtex pré-frontal, corpo caloso e verme cerebelar.

Outra revisão da literatura observou que o núcleo caudado e o

globo pálido, que contêm uma alta densidade de receptores de
dopamina são menores no TDAH do que nos grupos de controle.

Além disso, a diminuição do fluxo sanguíneo em regiões do corpo

estriado e alterações na ligação do transportador de dopamina
foram descrito no TDAH.

Estudos de espessura cortical também mostraram mudanças no

TDAH. Uma diminuição regional na espessura cortical tem sido
associada com o alelo DRD4 7-repeat, que está amplamente
associado ao diagnóstico de TDAH.

Esse afinamento regional é mais aparente na infância e, em

grande parte, resolve na adolescência.

AS BASES DA NEUROCIÊNCIAS - PARA RELEMBRAR

Como citamos acima algumas áreas anatômicas relacionadas ao
TDAH e a dopamina, vamos fazer uma breve revisão da
localização e da funcionalidade dessas estruturas com as bases
da neurociências.

Relembrando a anatomia, sabemos que o sistema nervoso é

dividido em SN central e periférico.

As áreas citadas nas referências acima se relacionam com o

Sistema Nervoso Central.
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Nosso sistema nervoso central consiste no encéfalo e medula

espinal. Sendo que nosso encéfalo é formado pelo cérebro, tronco
encefálico e cerebelo.

Abordando a anatomia do cérebro, ele é composto pela

substância branca, mais interna, e substância cinzenta, localizada
na periferia.

As regiões com grande concentração de corpos celulares de

neurônios têm coloração acinzentada, sendo por isso
denominadas substância cinzenta.

Por outro lado, as regiões com uma grande quantidade de

prolongamentos de neurônios possuem grande quantidade de
fibras nervosas mielinizadas e por essa razão apresentam
coloração esbranquiçada, constituem a substância branca.

Enquanto que a substância cinzenta é o local de recepção e de

integração de informações e respostas, a substância branca
constitui as vias de comunicação entre o sistema nervoso central e
os locais externos ao sistema nervoso central.
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Como dito, a parte interna da nossa estrutura cerebral contem

fibras mielínicas e apresenta a cor esbranquiçada. Porém em
alguns locais encontramos algumas áreas acinzentadas envoltas
por substância branca.

Nessas áreas temos o que chamamos de NÚCLEOS CEREBRAIS, ou

núcleos da base.

Eles fazem parte do sistema motor extrapiramidal, e trabalham

em conjunto com os sistemas piramidal e límbico.

Apesar de estarem fisicamente separados uns dos outros, os

núcleos da base estão interconectados por muitas vias, tornando-
os uma forte unidade funcional.

Relacionados com o TDAH temos principalmente o corpo estriado.

Corpo estriado: se refere ao núcleo caudado, putâmen e

globo pálido, em conjunto.
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A função dos núcleos da base é modular os movimentos do corpo,

permitindo a realização de movimentos voluntários finos.

Essa modulação acontece da seguinte maneira: os núcleos da

base recebem do córtex cerebral os impulsos e a informação
sobre o próximo movimento, realizam seu processamento e
retransmitem os impulsos para que esse movimento seja realizado.

Eles transmitem suas instruções ao tálamo, que, por sua vez,

transmite essas informações de volta ao córtex.

Em última análise, a instrução do ajuste do movimento é enviada

aos músculos esqueléticos através dos tratos do sistema motor
piramidal. Por esse motivo podem ser chamados de
extrapiramidal.

Os núcleos da base também modulam algumas outras funções

corticais superiores, como o planejamento do movimento, a
memória, os movimentos oculares, o processamento de
recompensas e a motivação.

NÚCLEO CAUDADO

É um núcleo alongado em formato semelhante ao da letra 'C' que

se situa anteriormente ao tálamo, lateralmente aos ventrículos
laterais e medialmente à cápsula interna.

A principal funções é integrar as informações sensoriais sobre a

posição espacial do corpo e, de acordo com isso, envia ao
tálamo as informações sobre os ajustes necessários da resposta
motora a esses estímulos.
 @rayssapatrocinio1

Além disso, contribui para a postura do corpo e dos membros e

para a velocidade e precisão dos movimentos direcionados.

Além do controle motor, o núcleo caudado está envolvido em

muitas tarefas, como memória, busca de objetivos, aprendizado,
processamento de linguagem, emoções, entre outras.

PUTÂMEN

É uma estrutura redonda situada na base do prosencéfalo. É o

mais lateral dos núcleos da base no corte axial do cérebro.

As principais funções são de regular as funções motoras e

influenciar vários tipos de aprendizagem.

O principal neurotransmissor envolvido nessas funções é a

dopamina.

GLOBO PÁLIDO

É uma estrutura subcortical pareada, situada medialmente ao

putâmen e composta por neurônios de projeção GABAérgicos
inibitórios, que disparam espontânea e irregularmente em alta
frequência.

Tanto o segmento externo como o segmento interno do globo

pálido desempenham um papel essencial na modulação motora,
mais especificamente nas vias diretas e indiretas.

O globo pálido está envolvido na regulação do movimento fino

para criar ações motoras suaves e precisas e tem ação
predominantemente inibitória que equilibra a ação excitatória do
cerebelo.
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VERME CEREBELAR

Está localizado na zona medial córtico-medular do cerebelo, na

região da fossa posterior do crânio.

O vermis faz parte do espinocerebelo e recebe inervação

somática sensorial da cabeça e das regiões proximais do corpo
por vias espinais ascendentes.

Está relacionado à modulação do movimento pela propriocepção

inconsciente.

O vérmis possui grandes relações com as vias medulares espinais,

recebendo assim sinais da propriocepção inconsciente por meio
dos feixes espinocerebelares, que ao fazerem sinapse no
paleocerebelo, são enviadas fibras aos núcleos emboliforme e
globoso.

O paleocerebelo está envolvido nas funções de postura, tônus

muscular, controle dos músculos axiais e locomoção.
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DOPAMINA

É um neurotransmissor, da família das catecolaminas

É produzida por neurônios dopaminérgicos, e essa produção se

dá a partir do aminoácido tirosina. A tirosina é convertida em L-
DOPA, e essa é descarboxilada, formando a dopamina.

Nos terminais nervosos onde a dopamina é liberada existem

transportadores de dopamina, que a capturam para ser
metabolizada.

As principais enzimas que realizam essa metabolização são: a

monoamino-oxidase (MAO) e catecol-O-metiltransferase (COMT).
Essa metabolização gera alguns metabólitos, o ácido-
hidroxifenilacetico (ADHFA) e ácido homovanílico (AHV).

A dopamina para desempenhar seus efeitos se liga aos seus

receptores. Existem 5 receptores: D1, D2, D3, D4, e D5.

A família D1 atua promovendo a ativação da proteína Gs,

estimulando a adenilciclase e levando ao aumento de AMPc.

Já a família D2 atua inibindo a adenilciclase e assim não há

aumento de AMPc ou atuam de outras formas que não envolvam a
adenilciclase, como promovendo a abertura de canais de K+, ou
inibindo canais de Ca+, ou ainda potencializando liberação de
ácido araquidônico.

Receptor D1 é o mais comum receptor de dopamina no sistema

nervoso, está presente no córtex cerebral, no sistema límbico e no
corpo estriado. Ao ser ativado atua em algumas diferentes
funções como: controle do humor, emoção e comportamento,
além de modular a secreção de prolactina.
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Receptor D2 está presente no córtex cerebral, no sistema límbico,

no corpo estriado, e além desses em comum com o D1, está
presente na porção ventral do hipotálamo e na hipófise anterior.
Sendo assim, ao ser ativado atua auxiliando no controle do humor,
emoção e comportamento, e modula a secreção de prolactina

Receptor D3 está presente em pouca quantidade no sistema

límbico, no corpo estriado e na parte ventral do hipotálamo e
hipófise anterior. Assim, auxilia em funções como emoção e
comportamento e secreção de prolactina.

Receptor D4 está presente em baixas concentrações no córtex,

no sistema límbico e no corpo estriado, e assim interfere no humor,
emoção, comportamento, e na secreção de prolactina.

Receptor D5 está presente em baixas concentrações no sistema

límbico e no corpo estriado.

Fisiopatologia
Aspectos cerebrais do TDAH

Como dito anteriormente, o TDAH foi considerado uma disfunção

do circuito fronto-estriatal como resultado do mal funcionamento
de múltiplos sistemas neurais.

Vários estudos são centrados no mau funcionamento inibitório de

uma desregulação no circuito fronto- dorsal-estriatal, que liga o
córtex pré-frontal ao estriato dorsal, pelo núcleo caudado.

Sabemos que o neurotransmissor inibitório mais abundante do

nosso SNC é o GABA. Assim um alteração no funcionamento desse
sistema inibitório explica o fato da hiperatividade, da
desatenção e outros sistemas.
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CÓRTEX

ESTRIADO
D2 D1
D1 D1
GLOBO PÁLIDO

Parte Parte
SUBSTÂNCIA NEGRA
externa interna

Parte Parte
compacta reticular

Núcleo
subtalâmico

TÁLAMO VENTROLATERAL

Alguns modelos alternativos consideram os déficits no sistema de

recompensa relacionados como reflexos de alterações em
processos motivacionais, envolvendo o circuito fronto-ventral-
estriatal, o qual conecta o estriato ventral, particularmente o
núcleo accumbens, com regiões frontais, especialmente cíngulo
anterior e córtex orbitofrontal.
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O TDAH envolve alterações nos dois domínios (função

executiva/controle inibitório e delay aversion) e ambos possuem
elementos comuns, de forma que não são exclusivos e parecem
apontar, pelo menos em parte, para algumas das vias envolvidas
na etiologia do transtorno. Apesar disso, esses modelos são
limitados, no sentido de não ‘explicar’ todo o conjunto de
prejuízos envolvidos no TDAH.

Por isso alterações no sistema recompensa está intimamente

ligada á dopamina.

Neurocomportamentos
Nesse tópico, iremos abordar algumas pesquisas neurocomportamentais
relacionadas ao TDAH.

MOTIVAÇÃO

Historicamente, as crianças com TDAH têm sido descritas como menos

capazes de adiar a gratificação e como incapazes de responder a
disciplina.

Um estudo em grupo, foi relatado que crianças com TDAH têm menos
desempenho sob esquemas de reforço parcial, e responder mais
impulsivamente a reforços; ou seja, escolher pequenos reforços imediatos
sobre reforços atrasados ​maiores.

Outra literatura apoiou a proposição de que as crianças com TDAH têm uma
resposta atípica ao reforço positivo.

Outro estudo mostrou que a preferência pelo imediatismo foi reduzida ao

dar acesso a estimulação visual imediata durante o período de espera.

Mecanismos de reforço alterados parecem ser uma causa consistente

encontrado em crianças com TDAH e pode ser um componente central da
a desordem. Eles podem, no entanto, explicar uma série de sintomas de
TDAH.
 @rayssapatrocinio1

Indivíduos com TDAH frequentemente apresentam prejuízos em

múltiplos domínios, principalmente de funções cognitivas e
CÓRTEX
executivas, como vigilância, atenção sustentada, planejamento e
memória de trabalho.

A função executiva pode ser comparada a sinfonia de uma

orquestra composta com bons músicos, mas sem um condutor para
organizá-los e integrá-los.

O problema com o TDAH não está em partes individuais do

cérebro que corresponderiam aos músicos individualmente, mas
no sistema que controla e integra as atividades momento a
momento.

A memória de trabalho permite o armazenamento temporário,

manutenção e manipulação de informações sensoriais e
cognitivas, constituindo, dessa forma, em uma interface entre
percepção, atenção, memória e ação.

O prejuízo na memória de trabalho tem sido relacionado ao

TDAH, especialmente em relação a desatenção, visto que
diferenças na memória de trabalho parecem estar relacionadas
a capacidade de focar em informações pertinentes.

Como dito anteriormente, o TDAH também está relacionado ao

prejuízo em respostas de reforço, referidos como delay aversion,
ou seja, escolha de recompensas menores e recebidas mais
rapidamente, ao invés de recompensas maiores, porém que
demorariam mais tempo a ser obtidas.

Modelos propõem que no intuito de evitar a espera, o indivíduo

pode tornar-se mais ativo, para que a percepção de tempo se
altere, ou buscar recompensas mais imediatas (impulsividade).

Assim delay aversion estaria principalmente relacionado a

hiperatividade e impulsividade.
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Traços de impulsividade no TDAH também podem ser

relacionados a déficits no controle inibitório.

Além disso, a heterogeneidade do TDAH é marcada pelo grande

número de comorbidades, como transtornos de aprendizagem e
linguagem, transtornos de humor e ansiedade, e transtornos
disruptivos, do controle de impulsos e da conduta.

Indivíduos com TDAH possuem mais chances de desenvolver

problemas por abuso ou dependência de substâncias, como
álcool, nicotina, maconha, cocaína ou outras. Buscando
compreender essa relação, alguns estudos sugerem por exemplo
que o uso de álcool, drogas e nicotina poderia ser iniciado tanto
como uma forma de automedicação ou como resultado da
desinibição comportamental que acompanha a hiperatividade e
impulsividade.

Sintomas
DSM é a sigla em inglês referente ao Manual Diagnóstico e Estatístico dos
Transtornos Mentais, que é um sistema de classificação voltado aos
problemas de saúde mental, desenvolvido pela Associação Americana de
Psiquiatria, muito utilizado em diversos países.

Ele contém uma lista de critérios diagnósticos para cada transtorno

psiquiátrico reconhecido pelo sistema de saúde dos EUA. É usado tanto em
situações clínicas (ambulatórios, hospitais, clínicas e atenção básica), bem
como em amostras populacionais.

O DSM-5 (quinta versão) foi lançada em maio de 2013 e trouxe algumas

atualizações, baseadas em estudos científicos publicados nos últimos anos.
Segundo o DSM-5, o TDAH se classifica entre os transtornos do
neurodesenvolvimento, que são caracterizados por dificuldades no
desenvolvimento que se manifestam precocemente e influenciam o
funcionamento pessoal, social, acadêmico ou pessoal. São cinco os critérios
diagnósticos (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013):
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CRITÉRIO A– Um padrão persistente de desatenção e/ou

hiperatividade-impulsividade que interfere com o funcionamento
ou desenvolvimento. Em ambos os domínios seis (ou mais) dos
seguintes sintomas devem persistir por pelo menos seis meses, em
um grau que é inconsistente com o nível de desenvolvimento, e
tem um impacto negativo diretamente sobre as atividades sociais
e acadêmicas/profissionais. Para adolescentes e adultos mais
velhos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são
obrigatórios:

1. DESATENÇÃO:
a) Muitas vezes, deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por
descuido na escola, no trabalho ou durante outras atividades.
b) Muitas vezes tem dificuldade em manter a atenção em tarefas ou
atividades lúdicas (por exemplo, tem dificuldade em permanecer focado
durante as palestras, conversas ou leitura longa).
c) Muitas vezes parece não escutar quando lhe dirigem a palavra (por
exemplo, a mente parece divagar, mesmo na ausência de qualquer
distração óbvia).
d) Muitas vezes, não segue instruções e não termina tarefas domésticas,
escolares ou no local de trabalho (por exemplo, começa tarefas, mas
rapidamente perde o foco e é facilmente desviado).
e) Muitas vezes tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (por
exemplo, dificuldade no gerenciamento de tarefas sequenciais, dificuldade
em manter os materiais e os pertences em ordem, é desorganizado no
trabalho, tem má administração do tempo, não cumpre prazos).
f) Muitas vezes, evita, não gosta, ou está relutante em envolver-se em tarefas
que exijam esforço mental constante (por exemplo, trabalhos escolares ou
trabalhos de casa ou para os adolescentes mais velhos e adultos:
elaboração de relatórios, preenchimento de formulários, etc).
g) Muitas vezes perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por
exemplo, materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves,
documentos, óculos, telefones móveis).
h) É facilmente distraído por estímulos externos.
i) É muitas vezes esquecido em atividades diárias (por exemplo, fazer tarefas
escolares, adolescentes e adultos mais velhos: retornar chamadas, pagar
contas, manter compromissos).
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2. HIPERATIVIDADE-IMPULSIVIDADE:
a) Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira.
b) Muitas vezes levanta-se ou sai do lugar em situações que se espera que
fique sentado (por exemplo, deixa o seu lugar na sala de aula, no escritório
ou outro local de trabalho, ou em outras situações que exigem que se
permaneça no local).
c) Muitas vezes, corre ou escala em situações em que isso é inadequado (Em
adolescentes ou adultos, esse sintoma pode ser limitado a sentir-se inquieto).
d) Muitas vezes, é incapaz de jogar ou participar em atividades de lazer
calmamente.
e) Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora” (por exemplo, não é
capaz de permanecer ou fica desconfortável em situações de tempo
prolongado, como em restaurantes e reuniões).
f) Muitas vezes fala em excesso.
g) Muitas vezes deixa escapar uma resposta antes da pergunta ser concluída
(por exemplo, completa frases das pessoas; não pode esperar por sua vez
nas conversas).
h) Muitas vezes tem dificuldade em esperar a sua vez (por exemplo, esperar
em fila).
i) Muitas vezes, interrompe ou se intromete os outros (por exemplo, intromete-
se em conversas, jogos ou atividades, começa a usar as coisas dos outros sem
pedir ou receber permissão).

CRITÉRIO B – Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-

impulsividade devem estar presentes antes dos 12 anos de idade.

CRITÉRIO C – Vários sintomas de desatenção e/ou hiperatividade-

impulsividade devem estar presentes em dois ou mais contextos (por
exemplo, em casa, na escola ou trabalho, com os amigos ou familiares; em
outras atividades).

CRITÉRIO D – Há uma clara evidência de que os sintomas interferem ou

reduzem a qualidade do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

CRITÉRIO E – Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso da

esquizofrenia ou outro transtorno psicótico, e não são melhor explicados por
outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de
ansiedade, transtorno dissociativo, transtorno de personalidade).
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Diagnóstico
O TDAH é um diagnóstico clínico que requer uma avaliação detalhada dos
sintomas atuais e anteriores e imparidade. Uma história familiar completa,
gestacional e de desenvolvimento

O DSM-5 define o TDAH em crianças (com menos de 17 anos de idade) como

a presença de seis ou mais sintomas tanto no desatento quanto no hiperativo
e impulsivo domínios, ou ambos.

Menos sintomas (ou seja, pelo menos cinco sintomas em qualquer um dos
domínios) são necessários para atender aos critérios diagnósticos adultos.

A idade de início dos sintomas foi modificado de antes dos 7 anos de idade
no DSM-IV para antes da idade 12 anos no DSM-5 para permitir maior
flexibilidade quando diagnóstico de adultos. A

Tratamento
O tratamento do TDAH pode consistir em terapia medicamentosa, terapia
comportamental ou sua combinação.

Independentemente da abordagem utilizada, o tratamento é recomendado

para todas as crianças porque o tratamento precoce e eficaz do TDAH tem
sido relatados para produzir um melhor prognóstico e menos problemas em
idade adulta.

Os medicamentos aprovados pelo FDA para o tratamento do TDAH incluem

estimulantes (considerados agentes de primeira linha), e não estimulantes
(considerados agentes alternativos) e agonistas α-2 de liberação
prolongada.
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