MANUAL DE BOLSO

para o Desenvolvimento
de Cuidados Integrados
no Estado de São Paulo
 Prefácio
O Programa Saúde em Ação, em resposta
às premissas do Banco Interamericano de
Desenvolvimento - BID para concessão de
empréstimo para projetos relacionados à
inovação e transformação da realidade pré-
existente, reconheceu a importância de se
incentivar o modelo de Cuidados Integrados,
através do estímulo de respostas governamentais
a problemas específicos de saúde e bem-estar
da população, que envolvem outros setores
governamentais para além da saúde.
Os Cuidados Integrados são tendência mundial
com foco em formas de assistência mais
coordenadas e integradas, visando eficiência
e economia.
A Escócia é reconhecida mundialmente como
precursora do modelo de Cuidados Integrados no
sistema público de saúde. Seu reconhecimento é
tamanho, que a experiência foi incorporada por
todo o Reino Unido e tem se tornado exemplo
para muitos países como Itália, Alemanha,
Espanha, Seychelles, Austrália, Canadá, País
Basco, e mais recentemente, Brasil, através do
Projeto Piloto de Cuidados Integrados na Região
do Litoral Norte, implementado pelo Programa
Saúde em Ação.
Esse Projeto Piloto interventor e inovador
aconteceu pela primeira vez na América Latina
com o apoio do Centro de Cuidados Integrados
(International Centre for Integrated Care –
IC4IC), que é um desdobramento da Fundação
Internacional de Cuidados Integrados – IFIC
(International Foundation for Integrated Care).
O IFIC é uma rede que atravessa f ronteiras
organizacionais e prof issionais para reunir
pessoas, promovendo a ciência, o conhecimento
e a adoção de políticas e práticas de Cuidados
Integrados em todo o mundo. Já o IC4IC é
hospedado pela Universidade do Oeste da
Escócia (University of West Scotland), em
conjunto com seu parceiro político, a Aliança
Escocesa de Saúde e Assistência Social (Health
and Social Care Alliance Scotland), estabelecido
Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos
com políticas, parcerias, diversos profissionais
acadêmicos, terceiro setor e demais parceiros
internacionais. Toda essa rede coordenada pelo
IFIC com o IC4IC ofertou um trabalho, conforme a
premissa das instituições, para além do esperado
e contratado com o Projeto Piloto de Cuidados
Integrados do Litoral Norte.
Durante os 12 meses de consultoria no Litoral
Norte, foram realizadas diversas ações como:
» Oficinas de apresentação dos
conceitos sobre Cuidados Integrados
e a identificação de prioridades dos
municípios a partir da participação de
diferentes secretarias, com a presença
de gestores municipais e regionais,
profissionais das áreas, conselhos
gestores municipais e organizações
sem fins lucrativos atuantes;
» Diagnóstico situacional relativo a
integração dos municípios e suas
principais barreiras para a integração
de serviços e áreas visando o bem do
munícipe;
» Sensibilização de diferentes gestores
e profissionais nos níveis municipais e
regional sobre os Cuidados Integrados
e apresentação da carteira de serviços
das diferentes áreas;
» Criação e monitoramento de um
grupo condutor municipal e regional
para execução dos planos de ação
escolhidos a partir das prioridades
definidas pelos participantes;
» Workshops de liderança compartilhada
e mediação de conflitos;
» Workshops de metodologias ativas
e colaborativas para mais de 400
profissionais e gestores das diversas áreas;
2
 » Avaliação e reorganização da referência Cuidados Integrados para que o estado, regiões
e contrareferência dos serviços e municípios de São Paulo possam expandir,
socioassistenciais da região, em todos replicar e garantir a sustentabilidade destas
os níveis de atenção; ações, sempre adaptando as necessidades locais.

» Estímulo, fortalecimento e criação

de serviços de atenção domiciliar Por favor, continuem Transformando Juntos em
possibilitando um cuidado mais perto direção a um futuro melhor, pois isto é possível!
de casa e da família e evitando a
hospitalização desnecessária (One Day
Care Survey - Instrumento de Avaliação
da Gestão da Clínica);

» Workshops sobre engajamento da

comunidade;

» E por fim, Workshops sobre cuidados

paliativos e intermediários.
Ricado Tardelli
Após a conclusão de um ano do Projeto Piloto, Coordenador do Programa
o Programa Saúde em Ação se sente muito
Saúde em Ação/UCP/SES/SP
agradecido pelo trabalho realizado pelo Centro
Internacional de Cuidados Integrados (IC4IC),
assim como, nosso parceiro internacional se
sente grato aos colegas de São Paulo por sua
visão e tenacidade na construção e execução
deste projeto colaborativo, carinhosamente
chamado de Transformando Juntos. Ter o
privilégio de conhecer, conviver e trocar saberes
e práticas com prof issionais e serviços na Fátima Palmeira Bombarda
deslumbrante região do Litoral Norte foi uma Gerente de Redes de Atenção
oportunidade única. do Programa Saúde em Ação/
UCP/ SES/SP
Dessa forma, com base nos relatórios da
consultoria, produzimos três materiais – Manual
para Desenvolvimento de Cuidados Integrados
no estado de São Paulo- Transformando Juntos,
Manual de bolso para Desenvolvimento de
Cuidados Integrados e Caixa de Ferramentas-
Transformando Juntos, visando apoiá-los no
entendimento dos conceitos e premissas de um
trabalho colaborativo entre vários setores com Anne Hendry
foco nas pessoas, além de algumas ferramentas,
Coordenadora lC4lC
técnicas e abordagens utilizadas e validadas
pelos participantes do projeto piloto. O intuito
é oferecer um recurso prático e inicial sobre os

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 3
 1. Apresentação
Este Manual de Bolso para Desenvolvimento de
Cuidados Integrados no Estado de São Paulo
- Transformando Juntos, foi criado com base
nos documentos do Projeto Piloto de Cuidados
Integrados no Litoral Norte, campo do nosso
estudo de caso para implantação de um modelo
de Cuidados Integrados na região.

Nosso objetivo é possibilitar que com este

material, se tenha a rápida compreensão
sobre os Cuidados Integrados, com base nas
experiências vivenciadas durante um ano de
projeto no território, levando em consideração
erros e acertos, mas principalmente, reflexões
que permitem a utilização deste conceito,
metodologia e ferramentas para o fortalecimento
das redes de atenção e também, de um cuidado
integral entre diferentes setores e áreas, centrado
nas necessidades das pessoas.

Boa leitura!

Boa leitura!

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 4
 2. Sumário
Executivo
O Programa Saúde em Ação é um ambicioso
projeto do estado de São Paulo que visa:
• Fortalecer a capacidade de liderança
no trabalho com os Departamentos
Regionais de Saúde (DRS) para apoiar uma
rede integral de atenção à saúde para a
população paulista;
• Desenvolver mecanismos e ferramentas de
coordenação, regulação e fortalecimento
das redes regionais de saúde em regiões
priorizadas (Vale do Ribeira, Região
Metropolitana de Campinas, Vale do
Jurumirim, Itapeva - Sorocaba e Litoral
Norte);
• Aumentar a capacidade, cobertura e
qualidade dos serviços;
• Melhorar o desempenho do sistema de
saúde em parceria com diversas áreas,
incluindo o bom uso de recursos e
economicidade.
Sua Unidade de Coordenação do Programa
Saúde em Ação (UCP) gerencia e avalia uma
ampla gama de projetos técnicos e de suporte
que contribuem para o programa em geral.
Uma equipe especializada do International
Center for Integrated Care (IC4IC) foi contratada
para trabalhar com a UCP para co-projetar e
desenvolver um projeto de capacitação ao longo
de 12 meses, a partir de novembro de 2018. O
projeto utilizou os Cuidados Integrados como
porta de entrada para o fortalecimento da Rede
Regional de Saúde do Litoral Norte, composta
por quatro municípios (Ubatuba, Caraguatatuba,
São Sebastião e Ilhabela).
Os Cuidados Integrados são uma tendência
política de saúde global e muitos sistemas de
saúde estão reformando seus arranjos
organizacionais para uma atenção mais
coordenada e integrada.i No Brasil, assim como
em outros países do mundo, o envelhecimento
populacional e a carga crescente de doenças
crônicas exigem que os cuidados sejam bem
coordenados entre os diferentes níveis do
Sistema Único de Saúde (SUS), principalmente
entre saúde e assistência social, com atenção
especial às pessoas com condições crônicas
que precisam do apoio de diversos serviços de
saúde, profissionais da assistência social, bem
como de suas famílias, amigos e voluntários
locais. A menos que todos esses provedores
trabalhem juntos para atender às necessidades
das pessoas, tratando-a como um todo, há o
risco de que o atendimento que prestam seja
f ragmentado, ineficiente e com resultados
ruins.ii Isso exige um sistema mais integrado,
dentro de um paradigma intersetorial, com a
atenção primária como porta de entrada para
serviços mais complexos e especializados e elo
com outros setores, trazendo melhorias para
a saúde e bem-estar da população, além de
uma maior qualidade e uma melhor relação
custo-benefício.
Como o primeiro piloto de Cuidados
Integrados no estado de São Paulo, o projeto
Transformando Juntos está construindo
capacidade para responder a esse novo
desafio por meio da:
» Escuta e reflexão sobre a experiência do
paciente, do cuidador e da família;
» Mapeamento dos processos de trabalho
atuais, os fluxos e as parcerias com a
comunidade;
» Exploração de papéis,
responsabilidades, relações e
interações entre profissionais de saúde,
desenvolvimento social, educação,
habitação, cultura, esporte, meio
ambiente, entre outros.
» Promoção de uma resposta mais
integrada do sistema com uma melhor
atuação dos profissionais nos diversos
níveis da Rede Regional de Saúde.
A equipe da consultoria IC4IC apoiou a UCP no
envolvimento e capacitação de líderes, gestores
e profissionais de 16 áreas, e 21 organizações
ou setores diferentes, para colaborarem na
concepção e implantação de um modelo
de Cuidados Integrados centrados nas Um modelo de avaliação para o levantamento
necessidades das pessoas. O Projeto Piloto no de indicadores relevantes para Cuidados
Litoral Norte-Transformando Juntos engajou Integrados foi proposto, ainda que em estágio
prefeitos, secretários, gestores e profissionais de inicial, mas já puderam apresentar evidências
diferentes setores no nível municipal, bem como emergentes de resultados positivos de saúde
representantes da comunidade local, além dos e bem-estar na região.
gestores do Departamento Regional de Saúde
de Taubaté (DRS), Departamento Regional Por meio de uma série de sessões de coaching
de Assistência Social (DRADS), da Secretaria com a Secretária de Estado da Saúde (SES/
de Estado de Saúde (SES/SP) e Secretaria de SP), Secretária de Estado de Desenvolvimento
Desenvolvimento Social (SEDS/SP). Social (SEDS/SP) e Unidade de Coordenação
do Programa (UCP), o modelo de atenção do
Transformando Juntos envolveu setores como projeto Transformando Juntos já se estendeu
saúde, desenvolvimento social, educação, para além da região do Litoral Norte. Gestores
habitação, representantes da comunidade, e profissionais na Região do Vale do Jurumirim
ONGs e muitos outros atores em uma rede e Região Metropolitana de Campinas foram
regional dinâmica que tem uma abordagem sensibilizados para esta abordagem inovadora.
mais centrada na pessoa e integrada à sua O município de Taguaí-SP, foi o piloto da
saúde e ao seu bem-estar. Cerca de 150 pessoas Região do Vale do Jurumirim no final de 2019.
participaram da primeira fase de workshops e
reuniões regionais, e em seguida, engajaram uma Dessa forma, este produto visa apresentar uma
gama mais ampla de profissionais e parceiros em visão geral da metodologia de um projeto de
reuniões locais, ampliando o alcance do projeto. Cuidados Integrados, as principais relações
No geral, cerca de 1200 participantes, de 16 estabelecidas, a capacidade de liderança para
categorias profissionais diferentes e de 21 setores Cuidados Integrados e exemplos de impacto nos
ou organizações participaram de workshops profissionais, equipes e comunidades no Litoral
locais, eventos e reuniões para aprenderem Norte. Também são apresentadas considerações
sobre os Cuidados Integrados centrado nas importantes para outras regiões, incluindo temas
pessoas e assim, inspirar uns aos outros para a importantes como liderança e governança em
ação neste ano de projeto. rede, as consequências das mudanças no contexto
político e as principais barreiras que dificultam
O número de líderes de Cuidados Integrados o engajamento e à adoção de novas formas de
na região aumentou de 11 para 65 ao longo do trabalho integrado. Por fim, são sugeridas ações
projeto. Os seus conhecimentos, competências para garantir a sustentabilidade de um projeto
e capacidades de autoavaliação para a prática de Cuidados Integrados.
relacional tiveram melhoras signif icativas.
Embora haja mais a fazer para encorajar a
disseminação da abordagem integrada, a
liderança e a capacidade para os Cuidados
Integrados estão claramente se fortalecendo
em toda a região.
Estudos de caso dos quatro municípios do Litoral
Norte (Ubatuba, Caraguatatuba, São Sebastião e
Ilhabela) descrevem o amplo alcance do projeto
Transformando Juntos na saúde, por meio da
atenção primária, especialmente nas equipes
das Estratégias de Saúde da Família (ESF) e nos
Núcleo de Apoio ao Saúde da Família (NASF),
nas escolas e nas comunidades locais. Embora
cada município tenha priorizado um conjunto
diferente de ações, há muitas lições transferíveis,
incluindo a oportunidade de se alinhar a outros
programas, como o Primeiríssima Infância e de
Combate à Violência a Mulher. Transformando
Juntos construiu uma rede que alcançou
milhares de pessoas e famílias em toda a região.
 3.1 Fases para
implantação
de um Projeto
de Cuidados
Integrados:
O projeto garantiu um ‘laboratório social’ seguro
onde gestores, líderes locais, prof issionais,
provedores, cidadãos e parceiros da comunidade
trabalharam juntos para compartilhar
experiências, entender as necessidades uns dos
outros, criar uma narrativa comum de mudança e
realizar ações para transformar seu futuro juntos.
As sessões combinaram teoria, prática e aspectos
relacionais da mudança transformacional e
trabalharam com o conceito de rede centrada
nas necessidades das pessoas e integrada para
promover saúde e o bem-estar.
Uma abordagem de coprodução (co-design)
garantiu que os participantes dos níveis central,
regional e local e outros prestadores de serviços
e cidadãos f izessem parte de um processo
colaborativo, inclusivo e empático que começou
com a pergunta: o que imposta para você?
A investigação apreciativa foi usada para descobrir
os pontos fortes e os ativos do sistema local,
encorajando os participantes a identificarem
o que poderia ser melhor no futuro dentro da
realidade possível e prática de seu entorno.
Os princípios da abordagem são:
• Comece ouvindo as vozes na sala, o que é
importante para as pessoas - quanto mais
profunda for a escuta, maior será a trans-
formação Seja um mediador de conflitos
e contenha as emoções dos participantes
quando reunidos Abrace a ambiguidade -
pare de tentar consertar tudo - mas des-
compacte a complexidade identificando
alguns princípios ou regras simples Per-
gunte mais do que responda As soluções
estão “na sala” - capacite as pessoas a
propor ou buscar suas próprias soluções
Estimule ideias e ações práticas pequenas,
mas impactantes Peça às pessoas que
sejam claras sobre suas ações - pergunte
quanto e até quando executarão Convide
as pessoas a assumirem compromissos
uns com os outros - oralmente ou por es-
crito - e responsabilize-os para ações con-
cretas nos próximos encontros Use histó-
rias, arte e criatividade para abrir corações
e mentes Incentive as pessoas a compar-
tilhar e aprender com o que funciona e o
que não funciona
Conforme já mencionado, com base nas
experiências do Projeto Piloto Transformando
Juntos no Litoral Norte, quatro fases de trabalho
foram desenvolvidas para implantar um modelo
de Cuidados Integrados.
Assim, para iniciar um projeto de Cuidados
Integrados, sua organização, serviço, rede ou
sistema poderá seguir os seguintes passos:
Fase 1 - Escuta, diagnóstico
e descoberta
Esta fase visa compreender o contexto local,
identificando pontos fortes e barreiras do
sistema, organização ou rede. Nesta etapa
busca-se identificar um líder local (sponsor)
capaz de influenciar e motivar os outros e, que
quando necessário, use de sua autoridade para
resolver problemas que pudessem atrapalhar
o trabalho colaborativo. Identifica-se também
os principais gestores e profissionais das
diferentes áreas (saúde, assistência social,
educação, habitação, esportes, representante
comunitário, entre outros).
Fase 2 - Engajamento e Foco
Inicia-se com a apresentação de conceitos
sobre Cuidados Integrados e com a aplicação
da ferramenta de Avaliação para Mudança
Transformacional para que a equipe inicial (de
preferência com a participação de diferentes
setores e representantes da comunidade)
a ser trabalhada se autoavalie em relação
a sua prontidão e necessidades de suporte
para o desenvolvimento do Projeto. Em
seguida é solicitado que o grupo elenque
seus principais problemas e que demonstrem
qual o cenário ideal para a soluçao do(s)
mesmo(s). Por fim, é utilizado o modelo da
Casa de Cuidados Integrados (House of Care)
para a identificação e organização das ações
para um sistema mais integrado em rede e
solicitado que pensem em outros “inovadores”
locais (Curva de Adoção da Inovação) para a
expansão do projeto.

Fase 3 - Co-design e Ação

Com a identif icação do problema a ser
abordado e da equipe intersetorial disponível
e interessada em participar do projeto,
é o momento de ouvir sobre a “carteira
de serviços” ou prinicpais atribuições e
responsabilidades das diferentes áreas,
para melhor entendimento do trabalho do
outro. Em seguida, utilizando a metodologia
colaborativa são realizados Ciclos de Ação
(Workshops), onde os participantes se reunem
e são apoiados a desenvolver objetivos
específicos e traduzi-los em ações práticas
com prazos acordados (ações para 30/60/90
dias) para resolução do problema em comum.
As ferramentas de melhoria da qualidade
(Simpel) foram utilizadas para estimular
a reflexão e relatar o progresso usando
textos, citações e imagens para ilustrar seus
problemas, possibilitar testes de mudança e
aprendizados.

Fase 4 - Refletir e preparar

para divulgar
Essa é a fase de consolidação do processo
reflexivo conduzido ao longo do projeto. Uma
avaliação quanti-qualitativa é feita com os
participantes para identificação dos avanços,
aprendizados, erros e assim, a criação de um
plano de sustentabilidade das ações.
 3.2. Principais ferramentas de
planejamento e execução:

1.1 Determinantes da Saúde

Os cuidados de saúde contribuem com apenas 10% para a saúde. Dessa forma, precisamos trabalhar
com parceiros além da área de saúde para melhorar a saúde e o bem-estar.

Cuidados
de Saúde
10%

Estilo de vida –
Fumo, Fonte: Schroeder, Steven A. We Can Do
Meio obesidade,
ambiente Better – Improving the Health of the
tensão,
19% nutrição, American People. N Engl J Med 2007
pressão 357: 1221‐1228.
sanguínea,
álcool, uso de
Biologia substâncias
humana 51%
20%

1.2 Objetivo Quádruplo

• Integração é a combinação de
processos, métodos e ferramentas que
facilitam o atendimento integrado.

• O cuidado integrado é quando esses

processos beneficiam diretamente as
pessoas e as comunidades.
•
• O cuidadeo integrado ajuda no alcance
do Objetivo Quádruplo (Quadruple Aim)

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 9
 1.3 Relacionamentos e Confiança
Relacionamentos e confiança são importantes para profissionais, pacientes, cuidadores e familiares.
Exercícios interativos simples e poderosos mostram o impacto da comunicação pessoal e do contato visual
Confiança
» Contratos não antecipam e
nem resolvem todos os tipos
de problemas; cada parte
necessita de uma confiança
genuína na integridade do
outro.
As pessoas certas
» Evite relações de
competitividade onde as
pessoas são possesivas ou
defensivas sobre suas áreas de
responsabilidade.
» Estimule a necessidade de
compartilhamento e abertura
para expor um problema sem
medo ou represália.
Abertura na comunicação
» Altos níveis de comunicação
entre organizações, parceria
em time e individual.
Fonte: Barcow J, Cohen M, Jashapara A, Simpson Y. Rumo a uma parceria positiva. Revelando a realidade
para a indústria da construção. The Policy Press, University of Bristol, 1997; pp 35-43.
1.4 Curva de Adoção à Inovação
Toda melhoria é local.
Bons líderes capacitam seus funcionários e criam as condições para as equipes locais fazerem
coisas boas acontecerem.
Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos
Cultura Organizacional e
aprendizado organizacional
» Uma cultura compartilhada
aumenta o comprometimento
e a consistência do
comportamento individual,
alinhamento de metas e
promove confiança.
Consolidação de equipe
» Importante para alinhar
diferentes perspectivas
dos participantes e para
construção de relações de
confiança.
Liderança e Gerência Sênior
» Crucial para reforçar o
conceito de parceria, contestar
argumentos de detratores e
nutrir processos de parcerias.
10
 O Projeto What Works Scotland (O que funciona na Escócia) criou 10 perguntas utéis para considerar
as dimensões humanas e os aspectos relacionais da mudança transformacional.
Você está desenvolvendo e facilitando
aprendizados, pesquisas, melhorias e iniciativas colaborativas?

Pergunte a si mesmo estas 10 questões-chave?

1: Você tem o comprometimento necessário e o aval que precisa do seu superior?

2: As suas ações são baseadas em confiança, respeito e entendimento comum entre seus
parceiros?

3: As pessoas estão aprendendo a ouvir mais umas às outras, facilitando aquelas conversas
mais difíceis?

4: Vocês estão juntos criando ferramentas de resolução de problemas em dados /

evidências para alcançar seus objetivos?

5: Como os dados existentes já podem ser usados por tomadores de decisão para a
necessidade de mudar?

6: Você está empoderando seu time para aprimorar políticas e serviços?

7: Como você pode criar tempo e espaço promover parcerias e lutar contra os problemas
complexos que eles enfrentam?

8: Você está construindo relacionamentos no sistema que irão apoiar uma abordagem de
fortalecimento a longo prazo?

9: Você tem o suporte que precisa, como facilitadores para trabalharem juntos fornecem
em busca desta mudança?

10: Processos colaborativos de mudança precisam manter envolvimento, então, você já está
pensando lá na frente?

Fonte: What Works Scotland. Practising Collaborative Leadership: Reflection and Learning from the Enabling Collaborative
Leadership Pioneer Programme.
http://whatworksscotland.ac.uk/wp-content/uploads/2016/05/Pioneer-report-publication.pdf

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 11
 1.6. Casa dos Cuidados Integrados
A Casa dos Cuidados é uma versão simplificada do modelo de atendimento para o cuidado de pacientes
crônicos com base em evidências, usada para apoiar a transformação dos cuidados primários no Reino
Unido.
A British Heart Foundation relatou os objetivos, resultados, evidências e lições aprendidas com o programa
Casa dos Cuidados em cinco locais de demonstração. Ao longo de três anos, 41 clínicas gerais introduziram
com sucesso uma abordagem de planejamento de assistência e apoio e fizeram mudanças sustentáveis
em direção a assistência centrada na pessoa, proporcionando assistência de melhor qualidade para
pessoas com doenças cardiovasculares crônicas. O programa também teve um impacto positivo para
os profissionais de saúde. A experiência sugere que estender a abordagem a várias condições pode
melhorar ainda mais a experiência do paciente, reduzir custos e economizar tempo por meio de práticas
de trabalho aprimoradas.

Fonte: https://www.bhf.org.uk/for-professionals/healthcare-professionals/innovation-in-care/person-centred-care-and-the-
house-of-care/the-bhf-house-of-care-programme/evidence-and-findings

A Casa dos Cuidados da Escócia foi desenvolvida por pessoas e profissionais que trabalham juntos e
inclui apoio para educação em saúde, autogestão e para mudar a prática no planejamento de cuidados
e abraçar recursos locais e oportunidades para as pessoas ficarem bem. A Casa dos Cuidados Integrados
adapta a Casa dos Cuidados da Escócia como uma estrutura para envolver profissionais de diferentes
disciplinas e níveis de cuidados em torno de um sistema de saúde e cuidados mais centrados na pessoa
e integrado. No centro da casa estão as conversas sobre planejamento de cuidados centrados na pessoa.

[Consta imagem] Figura 9 - Casa dos Cuidados Integrados Litoral Norte

Regulação das linhas de cuidado para doenças crônicas

e um modelo regional de cuidados escalonados para
atendimento ambulatorial, intermediário e de urgência.

Relações de
confiança efetivas
Cuidadores Planejamento e em equipes
e familiares coordenação do cuidado interdisciplinares
informados e de forma holística e e intersetoriais
empoderados. centrada no usuário. que ofereçam
atendimento de
qualidade.

Rede de bairros integrados com recursos decentralizados e compartilhados

permitindo suporte e atendimento mais perto de casa

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 12
 1.7 Ferramentas de planejamento e progresso
O modelo abaixo pode ser uma ferramenta útil para direcionar a ação antes e durante os workshops.

Município_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
O preenchimento deste formulário auxiliará vocês no planejamento de ações integradas
que promoverão melhoras na condição de saúde e nas vidas da população do município.

Qual é o problema que você está tentando melhorar?

Por que isso é importante?

O que vocês farão juntos para resolver esse problema?

• Quais mudanças teriam um grande impacto?
• Quais mudanças vocês podem esperar nos próximos
3 meses?
• Quem vocês desejam envolver para apoiar nesta
mudança?
• Qual suporte vocês precisam para tornar isto
possível?
• Onde isso vai acontecer?

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 13
 • O que será melhor se essas mudanças
forem feitas?
• Como e quando você saberá que a
mudança fez a diferença?

• O que vocês podem fazer nos

próximos 14 dias?
• O que vocês podem fazer nos
próximos 30 dias?
• O que vocês podem fazer nos
próximos 90 dias?

OBJETIVO - Por quê; O quê; Como e Quando

PLANEJAMENTO: Liste as tarefas necessárias

para começar

Anexe algumas fotos que ilustrem o foco do problema e o teste de mudança

Enviado por _______________________ Data ______________________________

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 14
 Relatório de Progresso

Um modelo simples ajuda a traduzir seus objetivos em um conjunto de ações práticas com cronogramas
acordados para relatar o progresso em 15, 30 e 60 dias - usando ferramentas simples de relatórios em
flash com texto curto, citações e imagens que ilustram o foco de seus problemas, testes de mudança
e aprendizagem.

Município_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data=
Objetivo_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Atividade: Nos Reflexão: Poderíamos

últimos 30 dias, nós ter feito algo
diferente?

Existe alguma
barreira que nos
impede de ir além?

Análise: o que Atividades

aprendemos? planejadas para os
próximos 30 dias

Impacto: A diferença que estamos notando é...

Nossas fotos e histórias

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 15
 2. Principais resultados obtidos com o Projeto Piloto de Cui-
dados Integrados no Litoral Norte- Transformando Juntos
A realidade premente para os quatro municípios era abordar os desafios de saúde da população em
diferentes fases da vida e alcançar e apoiar famílias com necessidades e circunstâncias complexas.
Como cada comunidade é diferente, incentivamos os município a identificarem o conjunto de ações
consideradas importantes e significativas em seu próprio contexto incorporando áreas para além do
setor saúde como: educação, assistencia social, meio ambiente, habitação, finanças, cultura, entre outras.
Para alinhamento com os objetivos gerais, posicionamos as prioridades emergentes dentro da estrutura
da Casa dos Cuidados vi. A Casa dos Cuidados é um modelo com foco nos cuidados de doenças crônicas
baseado em evidências que tem sido usado para apoiar a transformação dos cuidados primários no
Reino Unido. Adaptamos isso ao contexto do Litoral Norte para a Casa dos Cuidados Integrados e o
usamos para envolver profissionais de diferentes disciplinas e níveis de atenção em torno de uma rede
de atenção mais integrada e centrada nas pessoas.

Regulação das linhas de cuidado para doenças crônicas

e um modelo regional de cuidados escalonados para
atendimento ambulatorial, intermediário e de urgência.

Relações de
confiança efetivas
Cuidadores Planejamento e em equipes
e familiares coordenação do cuidado interdisciplinares
informados e de forma holística e e intersetoriais
empoderados. centrada no usuário. que ofereçam
atendimento de
qualidade.

Rede de bairros integrados com recursos decentralizados e compartilhados

permitindo suporte e atendimento mais perto de casa

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 16
 Cada município realizou ações em diferentes pontos da rede.
Ubatuba: Cuidados Básicos Integrados para melhorar a saúde e o bem-estar da população Caraguatatuba:
Melhoria da saúde em um bairro com população vulnerável São Sebastião: Aconselhamento e apoio em
saúde mental para jovens nas escolas Ilhabela: Saúde nas escolas e ampliação de parcerias com setor
comunitário AME: Revisão das linhas de cuidados priorotárias para atendimento ambulatorial
Embora cada exemplo seja distinto, todos eles ajudam a construir uma Casa de Cuidados Integrados
sólida. O intercâmbio de conhecimento entre os diferentes projetos em toda a região enriqueceu as
percepções de diferentes níveis da rede e acelerou a difusão do aprendizado em toda a região.
Progresso considerável foi feito em ações que representam integração horizontal entre áreas e setores.
Estes abordam os fundamentos e dois pilares da Casa, bem como o foco central no planejamento
do cuidado centrado na pessoa. É necessário mais trabalho para desenvolver e adotar um modelo
regional de atendimento escalonado com governança e padrões acordados em toda a rede regional
e desenvolvimento de modelos de atendimento intermediário, uma vez que o novo Hospital Regional
do Litoral Norte será comissionado gradativamente a partir de março de 2020. Como uma primeira
etapa, o AME atualizou as linhas de cuidado para encaminhamento ambulatorial em colaboração com
médicos locais e funcionários da região.

Prevenção da população
Educação nas escolas e educação em saúde

EFS e UBS
Programas de autogestão
Academias de Saúde

Atendimento Ambulatorial Municipal

Centros de Reabilitação
CAPS e CRAS
NASF e Melhor em Casa

UPA e Hospital Geral

AME
Litoral Norte
Hospital Regional

Cerca de 1200 participantes de 16 disciplinas diferentes e representando 21 secretários,

prestadores de saúde ou ONGs diferentes participaram de uma série de workshops,
eventos e reuniões locais. Eles aprenderam sobre os cuidados integrados centrados nas
pessoas e inspiraram uns aos outros a agir e fazer mudanças para melhorar a experiência
de cuidado e a resiliência do sistema. O treinamento cobriu os elementos essenciais dos
cuidados integrados, habilidades e competências aprimoradas para a prática integrada
e ajudou a construir o apoio de pares e resiliência para profissionais em um sistema de
saúde público complexo e dinâmico.

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 17
 O conhecimento, as competências e a capacidade de autoavaliação para a prática relacional melhoraram
a nível local, regional e central. A rede está se fortalecendo à medida que as pessoas começam a
ver os frutos de seu trabalho de melhoria. Usando a Escala de Avaliação do projeto (BTS)vii, 60% dos
entrevistados consideraram que houve melhorias significativas ou muito significativas e outros 40%
relataram melhorias pelo menos modestas. A capacidade aprimorada dos cuiadados integrados está
começando a se espalhar para além da região, à medida que a UCP começa a sensibilizar outras regiões
do Saúde em Ação para esta abordagem inovadora.

Referências

i. WHO Framework on integrated, people-centred health services, 2016. http://www.who.int/

servicedeliverysafety/areas/people-centred-care/en/

ii. Continuity and coordination of care - A practice brief to support implementation of the WHO Framework
on integrated people-centred health services. WHO. Geneva http://apps.who.int/iris/bitstream/hand
le/10665/274628/9789241514033-eng.pdf?ua=1

viBritish Heart Foundation 2018. Evidências e descobertas do Programa House of Care. https://www.
bhf.org.uk/for-professionals/healthcare-professionals/innovation-in-care/person-centred-care-and-the-
house -of-care / the-bhf-house-of-care-program / evidências-e-achados

vii The Breakthrough Series: Modelo colaborativo da IHI para obter melhorias inovadoras. Documento
técnico da IHI Innovation Series. Boston: Institute for Healthcare Improvement; 2003. http://www.ihi.
org/IHI/Results/WhitePapers/

Manual para Desenvolvimento de Cuidados Integrados no Estado de São Paulo- Transformando Juntos 18
 Equipe de Consultoria

A equipe de consultoria é do International Center for Integrated Care (o Centro),

hospedado pela University of the West of Scotland com parceiros principais, a International
Foundation for Integrated Care (IFIC) e o Health and Social Care Alliance, Escócia . Como
lar da IFIC Scotland , o Centro é uma colaboração única de setores políticos, academicos
e terceiro setor, com expertise internacional para melhorar a educação, a transferência
de conhecimento, coaching, pesquisa e avaliação na implementação de cuidados
integrados centrados nas pessoas. Todos os membros da equipe têm ampla experiência
na implementação de cuidados integrados e na liderança de mudanças transformacionais
em cuidados primários e serviços comunitários, incluindo um forte foco em cuidados
centrados nas pessoas, uso de tecnologias para permitir cuidados integrados e o uso de
informações para evidenciar o progresso em resultados.

A International Foundation for Integrated Care (IFIC) é uma fundação sem fins de lucro
que opera como uma rede para reunir pessoas através das fronteiras organizacionais e
profissionais em prol do avanço da ciência, do conhecimento e da adoção de políticas
e práticas de cuidados integrados em todo o mundo. A IFIC é liderada por um Conselho
formado em 16 países e envolve uma ‘comunidade’ de mais de 18.000 indivíduos e
organizações. O trabalho da Fundação inclui o gerenciamento de um periódico científico
de acesso aberto e com classificação de impacto (International Journal of Integrated Care);
organizar um grande programa de conferências e eventos; administrar um pequeno corpo
docente de pesquisa e desenvolvimento que participa de pesquisa e desenvolvimento
colaborativo; participar de uma série de atividades de educação e treinamento por meio de
sua Integrated Care Academy ©; e apoiar a inovação e a tradução do conhecimento entre
seus membros por meio de seu site http://integratedcarefoundation.org/

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