Marcelo Kimati Dias

– Organizador –

Dispositivos de atenção
em saúde mental
e seus desafios
Os impasses na consolidação
de uma atenção em rede
 Marcelo Kimati Dias
– Organizador –
© 2013. Todos os direitos reservados a
APEC – Sociedade Potiguar de Educação e Cultura S.A.

Milton Camargo
PRESIDENTE
Profª. Sâmela Soraya Gomes de Oliveira
REITORA
Profª. Sandra Amaral de Araújo
PRÓ-REITORA ACADÊMICA
Profª. Valéria Credidio
DIRETORA DA ESCOLA DE COMUNICAÇÃO E ARTES
Patrícia Gallo
Adriana Evangelista
EDITORA UNIVERSIDADE POTIGUAR – EdUnP
Jucilandia Braga Lopes Tomé
REVISÃO
Projeto Gráfico e Diagramação Dispositivos de atenção em
INFINITAIMAGEM
saúde mental e seus desafios
Nenhuma parte dessa obra pode ser reproduzida ou Os impasses na consolidação de
duplicada sem autorização expressa da APEC.
uma atenção em rede

D612 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios : os

impasses na consolidação de uma atenção em rede / Marcelo Kimati Dias
(Organizador). – Natal: Edunp, 2013.
157p.

ISBN: 978-85-8257-003-6

1. Saúde mental. 2. Psiquiatria. 3. Serviços de saúde. I.

Dias, Marcelo Kimati.

RN/UnP/BCSF CDU 613.86

Editora afiliada á
Natal/RN
2013
Dedicado aos nossos filhos Ana
Gabriela, Lucas, Luiza, Marcela,
Maria Luiza, Mariana, Vinicius. Das
mais diversas idades, vividas no país
que procuramos construir.
 Sumário

Introdução .....................................................................9

– CAPÍTULO I –
O UNIVERSO DE RELAÇÕES SOCIAIS RECONSTRUÍDO: A
ETNOGRAFIA DOS LIMITES INSTITUCIONAIS DE UM CAPS
Marcelo Kimati Dias ............................................................. 19

– CAPÍTULO II –
OS SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS E OS PRINCIPAIS
DESAFIOS AO PROCESSO DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO
Ana Karenina de Melo Arraes, Magda Dimenstein, Flávia
Helena Freire ....................................................................... 43

– CAPÍTULO III –
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS:
QUAL O LUGAR POSSÍVEL NA REDE?
Marcelo Kimati Dias ............................................................. 69

– CAPÍTULO IV –
A SUPERVISÃO CLÍNICO-INSTITUCIONAL:
UM DISPOSITIVO TEÓRICO-PRÁTICO PARA O
FORTALECIMENTO DAS REDES EM SAÚDE MENTAL
Sabrina Helena Ferigato, Marcelo Kimati Dias ......................... 83

– CAPÍTULO V –
O APOIO MATRICIAL COMO DISPOSITIVO DE AMPLIAÇÃO
DAS PRÁTICAS CLÍNICAS NA ATENÇÃO BÁSICA
Ricardo Sparapan Pena, Sérgio Resende Carvalho ............. 103

– CAPÍTULO VI –
SAÚDE MENTAL E REDE: SUA ARTICULAÇÃO
DISCUTIDA EM UM ESTUDO DE CASO
Marcelo Kimati Dias, Joseane Vasconcellos de Freitas,
Carlos Alberto Pegolo da Gama ......................................... 139
Introdução
A orientação da política nacional de saúde mental vem
se consolidando como desdobramento da reforma psi-
quiátrica. Esse movimento foi inequívoco desde a se-
gunda metade da década de 1990; vários elementos
nos mostram o processo de adoção de diretrizes que
fortalecem uma rede de atenção substitutiva e comu-
nitária. Há anos mantém-se um ritmo de abertura de
serviços substitutivos (250 Centros de Atenção Psicos-
social – CAPS/ano em média) e de fechamento de leitos
em hospitais psiquiátricos (média aproximada de 1000
leitos/ano). Entretanto, o ano de 2011 aponta para de-
safios novos e para um forte movimento conservador
que atua no sentido de modificar as diretrizes dessa
política. Assistimos a uma mobilização inédita de for-
ças de diferentes origens (movimentos coorporativos,
religiosos, de associações) na defesa do financiamen-
to de instituições que promovem internações de longa
duração. Este movimento inclui ainda articulações que
expandem a possibilidade de hospitalizações compul-
sórias de usuários de drogas, o que aponta para um
grande retrocesso.
A consolidação da política de atenção em saúde men-
tal ocorre em diferentes vertentes. Nos últimos anos,
os referenciais para a constituição e expansão de uma
rede substitutiva partiram de reflexões desenvolvidas a
partir de experiências nacionais bem sucedidas, o que
dá consistência à elaboração de novas estratégias. No
campo de incorporação de tecnologias leves, os con- 9
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
ceitos de clínica ampliada e os princípios da humaniza-
ção são, progressivamente, mais agregados à saúde
mental, o que aponta caminhos na definição do proces-
so e relações de trabalho institucionais e especialmente
fortalece a ideia de atenção em rede. Esta última con-
cepção implica num inestimável avanço em relação à
centralidade excessiva e isoladora dos CAPS, conceito
que vem demonstrando sinais de desgaste. A noção
de rede envolve não apenas serviços articulados, mas
usuários, trabalhadores, recursos comunitários e gesto-
res, que atuam de forma coordenada, corresponsável e
solidária. A incorporação de referenciais da clínica am-
pliada e da política de humanização do Sistema Único
de Saúde (SUS) fortalece, ainda, a utilização ampla e
consistente de conceitos operacionais, como o de terri-
tório, equipe de referência, projeto terapêutico singular,
horizontalidade das relações entre serviços, composi-
ção coletiva da gestão entre outros.
Em um campo teórico, temos hoje linhas consistentes
de avaliação dos serviços de saúde mental, apontan-
do suas contradições e deficiências. Ao longo dos úl-
timos 15 anos, a produção de conhecimento na área
aumentou sua abrangência, ultrapassando relatos de
experiência, definição conceitual do campo da saúde
mental para desenvolver métodos de avaliação con-
sistentes e, em alguns casos, reprodutíveis em diferen-
tes realidades. Existe um extenso número de pesqui-
sadores no campo, retratando, analisando e avaliando
o processo da reforma em todo o país, o que torna
possível ultrapassarmos as poucas experiências em-
blemáticas da década de 1990.
Esse cenário se desenha num contexto em que outras
importantes questões se colocam: aumento da preva-
lência do uso de crack, pressão política das comuni-
dades terapêuticas por financiamento do SUS, movi-
10 mentos de terceirização de ações e gestão, pressão
Introdução
de movimentos coorporativos, entre outras. Essa rea-
lidade pressiona o movimento da Reforma Psiquiátri-
ca, que vem entendendo como estratégia de enfrenta-
mento a consolidação do modelo de atenção a partir
de seu aprimoramento.
Dentro desse contexto, a política assistencial para usu-
ários de álcool e drogas avançou, particularmente, no
último biênio. Desde o Plano de Enfrentamento ao Cra-
ck, em 2009, o Ministério da Saúde adotou diferentes
dispositivos institucionais, diversificando suas ofertas
a partir de experiências exitosas em diversos municí-
pios do país. Esse foi o caso das Casas de Acolhimento
Transitório, desenvolvidas, especialmente, a partir de
uma experiência bem sucedida em Recife. Esses dis-
positivos, como exemplos de ações de fortalecimento
da rede, foram financiados pelo governo federal, em
forma de edital, no sentido de preencher uma lacuna
assistencial de abrigamento para usuários de drogas
em tratamento. Ainda com relação ao álcool e outras
drogas, no último biênio, mais modalidades de serviços
tiveram sua adoção estimulada por municípios, como
os CAPS ad III, os consultórios de rua, os leitos de aten-
ção integral em hospital geral.
Essas iniciativas no campo de álcool e outras drogas
apontam para o fortalecimento de uma política de di-
versificação de ofertas e para uma diretriz que descen-
traliza as ações de cuidado. Nessa direção, a diversi-
ficação de ofertas multiplica as ferramentas a serem
utilizadas na formulação de projetos terapêuticos sin-
gulares e fortalece a noção da rede de atenção como
espaço de cuidado.
Formalizar a atenção em rede, por outro lado, dá a
esse sistema uma grande complexidade técnica e de-
safios operacionais no seu dia a dia. A não centralida-
de das ações de cuidado nos CAPS e a incorporação
do programa de saúde da família como um dispositivo 11
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
de atenção em saúde mental demandam, por exem-
plo, que profissionais de saúde mental rompam com
uma lógica histórica de isolamento. Esse momento
exige uma ampliação do número de interlocutores na
saúde mental e a criação de um idioma comum às
diferentes equipes.
Essa complexidade de atenção em rede se estende
para sua gestão e regulação. Alguns dispositivos e prá-
ticas de articulação dão coesão ao sistema, especial-
mente em grandes cidades, onde esta tende a ser mais
complexa. Esse é o caso do Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência (SAMU) e das centrais municipais
de regulação de acesso a vagas em hospitais psiquiá-
tricos, quando desenvolvem práticas voltadas ao forta-
lecimento da rede de saúde mental. Da mesma forma,
as ações de matriciamento constituem práticas de in-
tegração e promoção de integralidade ao cuidado de
usuários da rede. Superar a centralidade, criar disposi-
tivos de integração e fomentar práticas de compartilha-
mento do cuidado são, hoje, os maiores desafios para a
constituição de um cuidado efetivamente em rede.
Alguns elementos favorecem o desenvolvimento de
ações em rede, mesmo no âmbito da complexidade
que constitui essa prática. Da mesma forma, há desa-
fios comuns a toda mudança de paradigma. Por um
lado, existe uma coesão nos referenciais teóricos que
norteiam o funcionamento da rede de atenção, que se
sustentam, ainda, em uma literatura ampla de concei-
tos operacionais, como território e projetos terapêuticos
singulares. Por outro lado, toda mudança de modelo
implica a transformação das práticas institucionais e da
relação entre os serviços. A noção de rede de aten-
ção rompe com uma lógica gerencial que hierarquiza
as relações entre serviços e trabalhadores. Com essa
ruptura, busca flexibilizar o papel das instituições em
12 função das demandas de seus usuários. Diversos de-
Introdução
safios encontram-se no caminho da superação de uma
mentalidade hegemônica, que fragmenta a rede em
dispositivos engessados e promove vínculos burocráti-
cos entre os serviços.
As dificuldades decorrentes da mudança do modelo
assistencial têm como reflexo o frequente resgate de
práticas anacrônicas de cuidado. O anacronismo pro-
move, frequentemente, situações contraditórias: dispo-
sitivos desenvolvidos no âmbito da reforma psiquiátrica
que operam numa lógica manicomial. Esta publicação
procura abordar exemplos nesse sentido: redes de
atenção cujos fluxos são definidos por diagnósticos
médicos; CAPS que institucionalizam fortemente seus
usuários. Neste livro, citaremos, assim, alguns pontos
que retratam essas dificuldades na efetivação da aten-
ção em saúde mental numa lógica de rede de atenção.
A seguir, são listados alguns temas que são transver-
sais a mais de um capítulo do livro.
1. Papel dos serviços – a noção de atenção em rede
procura superar uma delimitação excessiva do papel
dos serviços de saúde mental. Da necessidade de es-
pecificar essas funções, decorre a noção de “usuário
com perfil para o serviço”. Os dispositivos de atenção
em saúde mental, como os CAPS e os Leitos de Aten-
ção Integral, têm um campo de ofertas específicas a
eles. Entretanto, essas ofertas não definem, necessa-
riamente, quais são os usuários que devem utilizá-las, o
que é definido num projeto construído junto com usuá-
rios e familiares a partir das demandas identificadas por
uma equipe. Nesse projeto, ainda é definido o papel do
procedimento. Um leito de atenção integral em hospital
geral pode ser utilizado, por exemplo, como um leito
de apoio para a equipe do CAPS. A equipe do serviço,
por sua vez, pode entender o recurso como apropriado
para ações de redução de danos, atenção à crise ou
como estratégia de reorganização do cotidiano de um 13
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
usuário do serviço. Um mesmo procedimento, interna-
ção em leito hospitalar, no caso, pode adquirir diferen-
tes significados a partir do papel atribuído num projeto.
O que norteia um serviço não é o projeto institucional,
mas as necessidades identificadas pela rede de aten-
ção. Outro efeito da definição excessiva do papel dos
serviços de saúde é a percepção de que o sofrimento
mental tem um lócus específico para se manifestar. Isso
aparece nos ambulatórios de psiquiatria, nos hospitais
psiquiátricos e, atualmente, em muitos CAPS, que têm
dificuldades em criar projetos de reinserção de seus
usuários na comunidade onde vivem.
2. Centralidade dos CAPS – Não há porque, dentro da
lógica de rede, definir, a priori, qual é o dispositivo or-
denador do cuidado. As equipes de referência podem
mudar de acordo com o projeto terapêutico, o que flexi-
biliza o papel dos serviços. A integralidade é garantida
e as ações de cuidado são promovidas pela articulação
entre os serviços. Essa interação é norteada, por sua
vez, por projetos terapêuticos que colocam a singulari-
dade num lugar privilegiado, o que demanda flexibilida-
de das ações de cada instituição. Nesse cenário, não
faz sentido a discussão principista de qual a porta de
entrada da saúde mental. Se há articulação dos servi-
ços dentro do princípio de rede, o espaço institucional
pelo qual o usuário entra no sistema não o retém, mas
inicia um diálogo no sentido de integrar diferentes ofer-
tas. Se um usuário tem como referência a equipe da
atenção primária, isso não impossibilita que seu proje-
to terapêutico incorpore práticas num CAPS. Também
não impede que um projeto terapêutico possa mudar a
equipe de referência.
3. Propostas que resgatam instituições totais – nos
dois últimos anos, assistimos um forte movimento de
resgate da centralidade da atenção a usuários de ál-
14 cool e drogas em instituições totais que determinam
Introdução
rotinas para seus usuários, suprimem sua identidade
e subjetividade. Essas instituições, as comunidades
terapêuticas, têm, em seu projeto, rotinas estereotipa-
das, frequentemente de orientação religiosa, incluin-
do longos períodos de isolamento social e formas de
agenciar usuários na lógica institucional, fazendo com
que eles permaneçam vinculados à comunidade de
forma definitiva. Esse resgate aponta à contradição de
desenvolver-se uma política de atenção que esvazia a
noção de rede, uma vez que aponta para uma institui-
ção que a substitui.
4. Dispositivos de qualificação das práticas institu-
cionais – a maior parte dos processos de supervisão
clínico-institucionais em saúde mental desenvolvida
nos CAPS está voltada para a discussão das práti-
cas internas ao serviço. Frequentemente, a supervisão
aprimora o processo de trabalho e as dinâmicas entre
trabalhadores e usuários. A relação do CAPS com a
atenção básica, assim como as ações de matriciamen-
to, é vista como parte dessas práticas, a partir da pers-
pectiva interna ao serviço, e não da rede de atenção. É
necessário que o dispositivo de supervisão respeite a
mesma lógica de promover a integração dos serviços,
de sua articulação e flexibilização de sua rotina. As
últimas propostas de supervisão clínico institucionais,
financiadas por editais do Ministério da Saúde, estão
voltadas neste sentido.
5. Classificações médicas como definidoras do papel
dos serviços – a persistência de referenciais médico-
-centrados e a concepção do sistema de saúde como
um conjunto de serviços desagregados permitem que
os fluxos entre os serviços do sistema sejam norteados
por diagnósticos psiquiátricos. Assim, são atribuídos
aos CAPS os pacientes psicóticos, à atenção básica
os quadros “leves” e aos hospitais as “urgências”. Essa
forma de definir o funcionamento da rede rompe com a 15
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
lógica necessária de entender o sistema segundo refe-
renciais que respeitem a complexidade da articulação
dos serviços, as singularidades, os sujeitos.
Esta publicação está voltada para produzir uma refle-
xão acerca desses desafios que constituem, em parte,
reflexo de um processo de transição incompleto. Pro-
curamos promover uma coletânea de textos que apon-
tam dificuldades, no atual momento, de efetivação da
reforma da assistência em saúde mental no país. Tex-
tos que focam, especialmente, a grande complexida-
de da criação de formas de articulação da rede e as
dificuldades que nossos dispositivos encontram nesta
composição. Como coletânea, a obra implica uma não
uniformidade: encontramos algumas experiências de
gestão, alguns produtos de pesquisa e, ainda, textos
de natureza ensaística.
Não existe a pretensão de retratar todos os impasses
que a atual política vive no momento. Nem abordarmos
impasses referentes a todos os dispositivos de atenção.
Percebe-se, por exemplo, que o tema de álcool e outras
drogas não é abordado em toda sua relevância, ficando
restrito, apenas, a um capítulo sobre as comunidades
terapêuticas. Da mesma forma, entendemos que outros
campos de tensão são atuais e vão além da constitui-
ção e qualificação da rede de atenção e dos seus dis-
positivos. Como exemplo, podemos citar a dificuldade
de discussão da inserção mais efetiva dos movimentos
sociais na política atual de saúde e nas instâncias de
controle social. Da mesma forma, devem entrar em pau-
ta estratégias de qualificação da gestão, os movimen-
tos coorporativos na área de saúde, e os movimentos
políticos contrários ao andamento da reforma. O foco
sobre serviços e sua articulação, dessa forma, constitui
uma temática que não esgota as questões do momen-
to, mas aponta para desafios muito atuais, que deman-
16 dam saídas que respeitem sua complexidade.
Introdução
Alguns dos temas apontam para questões que vão além
do caráter assistencial e de gestão. Esse é o caso das
comunidades terapêuticas, que vêm sendo amplamen-
te incorporadas às redes de atenção em saúde e assis-
tência sem que tenhamos nos apropriado, francamente,
dos impactos e das contradições implícitas nisso. Essa
discussão tem uma interface política que é atualizada
constantemente, fazendo com que as abordagens ten-
dam a ser datadas.
Os capítulos
No Capítulo I, são abordados aspectos relativos à
institucionalização ocorrida em CAPS, disparador da
concepção da necessidade de se estabelecer uma
atenção efetivamente em rede. Este texto foi elabora-
do com referência nos dados de meu doutorado em
ciências sociais.
O Capítulo II aborda as residências terapêuticas, cuja
expansão vem encontrando dificuldades no que con-
cerne à complexidade dos moradores de hospital psi-
quiátrico, à dificuldade em operacionalizar os princípios
do dispositivo e ao mau financiamento das residências.
A seguir, no Capítulo III, discutimos a incorporação de
leitos de comunidades terapêuticas no Sistema Único
de Saúde. Procuramos retratar o cenário político dessa
incorporação, a partir da experiência do autor, quando
consultor do Ministério da Saúde.
O Capítulo IV trata de supervisão clínico-institucional
em saúde mental, especialmente dentro da perspecti-
va atual de supervisão em rede. Essa concepção vem
sendo desenvolvida nos últimos editais de financiamen-
to de supervisão e sua prática permite a criação de idio-
mas de interlocução comuns a toda a rede, articulado à
operacionalização de projetos terapêuticos. 17
O Capítulo V trata do apoio matricial, a partir de uma ex-
periência em Campinas, SP. Ao final, o capítulo procura
discutir um limite comum nos dispositivos de articula-
ção de rede.
No Capítulo VI, realizamos uma discussão, também a
partir de um estudo de caso, que foi uma experiência
em Amparo, interior de SP, acerca das dificuldades de
composição da atenção em rede.
Finalmente, é importante salientar o aspecto pragmá-
tico desta publicação. Os temas foram abordados por
contradições que se repetem em diversas redes, o que
pode ser observado em municípios que atuei em pe-
ríodo que era consultor do Ministério da Saúde. A pu-
blicação marca também uma possibilidade de agregar
importantes parceiros de trabalho, de Natal, São Paulo,
Salvador, Brasília e Campinas. A todos eles, sou muito
– CAPÍTULO I –
grato, por compartilharem de suas experiências nesses O UNIVERSO DE RELAÇÕES SOCIAIS
municípios e por se adequarem aos prazos apertados
desta modesta publicação.
RECONSTRUÍDO: A ETNOGRAFIA DOS
LIMITES INSTITUCIONAIS DE UM CAPS
Marcelo Kimati Dias

Marcelo Kimati Dias
É médico psiquiatra, doutor em ciências sociais pela UNICAMP, militante da
Reforma Psiquiátrica e Sanitária. Atua na área degestão em saúde mental,
tendo participado de processos de implantação de serviços substitutivos em
saúde mental em Teresina, Natal, Caicó, João Pessoa, Recife e campinas.
Atuou como assessor técnico no ministério da Saúde e foi professor na
Universidade Potiguar, em Natal, entre 2010 e 2012 e atuou junto ao Núcleo de
Estudos em Saúde Coletiva na UFRN no ano de 2012. Atualmente é diretor de
Atenção de Redes na Secretaria Municipal de Saúde em Curitiba, no Paraná.
Um dos pontos atuais de crítica à reforma da atenção
em saúde mental no país diz respeito a um suposto
processo de institucionalização de usuários dos Cen-
tros de Atenção Psicossocial (CAPS). Esse decorreria
de uma centralidade excessiva que esses dispositivos
teriam adquirido ao longo da constituição da rede subs-
titutiva aos hospitais psiquiátricos. O aspecto contradi-
tório desse processo ocorrido nos CAPS decorre, entre
outros motivos, do fato da crítica à institucionalização
ocorrida nos hospitais psiquiátricos ser um dos eixos
centrais da reforma psiquiátrica. Na medida em que a
rede de atenção substitutiva ao hospital psiquiátrico é
pensada a partir de uma crítica aos processos de ins-
titucionalização, espera-se que os centros de atenção
psicossocial não reproduzam os processos descritos
nos hospitais. Esses implicam uma grande restrição
quanto às relações sociais de seus usuários em decor-
rência da normatização e da estereotipia do cotidiano.
Processos como perda da identidade social, das no-
ções de troca e dos vínculos familiares foram descritos
desde a década de 1960 por autores como Goffman
(1999) e Szasz (1978). As perdas, de ordem da sociabi-
lidade, liberdade e cidadania, ocorridas nas instituições
psiquiátricas e denunciadas no âmbito da reforma psi-
quiátrica, serviram, também, como referências para a
construção de um modelo de atenção de caráter comu-
nitário. Nesse processo, os CAPS, com forte inserção 21
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
no território de referência e substitutivas ao hospital psi-
quiátrico, ocupam, hoje, um papel central e estratégico.
Eles têm, ainda, como característica, a articulação das
ações de saúde em sua área de referência apoiando
as ações na área em outras unidades de saúde, consti-
tuindo o ordenador de uma rede de atenção em saúde
mental. O rápido crescimento do número de unidades
no país – mais de 1600 unidades em 2010 – mostra
o caráter estratégico da instituição na reformulação da
saúde mental no país.
Com o aumento do número de CAPS no país e o ama-
durecimento do processo da reforma psiquiátrica, exis-
te um debate acerca da avaliação dos serviços de saú-
de oferecidos nessas instituições. A literatura aponta
para um importante avanço dos CAPS, no sentido de
superação de regimes de hierarquia e democratização
das relações em seu interior, assim como o desenvol-
vimento de ações articuladas com o território, como
estratégia de desenvolver ações de inserção em co-
munidade de usuários do serviço. A ressocialização
e o envolvimento da comunidade com o processo im-
plicam, por um lado, na criação de espaços de inter-
locução entre instituição e comunidade e, por outro,
implicam no envolvimento das equipes no processo.
Há evidências de que o referencial reproduzido insti-
tucionalmente entre trabalhadores é bastante hetero-
gêneo (CAMPOS, 2003), sendo que, algumas vezes,
aproxima-se de concepções representativas do mode-
lo psiquiátrico tradicional (LEÃO, 2008).
Este capítulo procura, através do estudo dos limites
institucionais externos, discutir a inserção social dos
usuários da instituição. E, a partir do estudo dos limites
internos, discutir os referenciais que definem as rela-
ções sociais no interior de um CAPS. O método es-
colhido para esta investigação foi a etnografia de um
22 CAPS, realizada ao longo de 2003 com o acompanha-
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
mento diário das atividades do serviço, assim como
das reuniões de equipe, atividades em grupo e entre-
vistas com trabalhadores e pacientes da instituição. A
etnografia, como método simultaneamente descritivo e
analítico, permitiu que fossem apreendidas as relações
entre profissionais e pacientes, as representações mo-
bilizadas para isso e a construção de categorias so-
ciais no interior da instituição. No estudo, foram utili-
zadas informações obtidas a partir de documentos de
implantação e regulamentação, além da observação
etnográfica propriamente dita. Nesta, foram descritas
as categorias, representações e redes de relações
sociais. Ainda que o estudo de caso apresente limita-
ções em relação à sua capacidade de generalização,
o campo da etnografia foi uma instituição com práticas
e rotinas terapêuticas instituídas e praticadas em dife-
rentes CAPS em um nível nacional.
O campo de estudo e a
rotina institucional
O estudo foi desenvolvido no Município de Pedreira,
com população de 35.219 (IBGE, 2009), localizada no
interior do Estado de São Paulo. A rede de atenção no
município era constituída, além do CAPS I estudado,
por 07 unidades, sendo 03 unidades básicas de saúde,
01 centro de saúde central e duas unidades de saúde
da família. Os pacientes chegavam ao CAPS através de
um ambulatório de psiquiatria. Os usuários deste am-
bulatório vinham, por sua vez, por encaminhamento da
atenção básica ou por procura espontânea.
O CAPS de Pedreira havia sido implantado em 1995
e credenciado em 2002. A instituição já havia tido ou-
tras sedes antes de estar situada no local do estudo.
Situado próximo ao centro, o CAPS ocupava um edifício
amplo e adaptado, em um local onde, antes, funcionava 23
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
o centro de cultura do município. Havia uma divisória in-
terna, que fazia com que o edifício fosse constituído por
dois espaços totalmente isolados. Em um deles, estava
o ambulatório de psicologia e psiquiatria do município
e, no outro, estava o CAPS. Trabalhavam lá, na oca-
sião do estudo etnográfico, 02 médicos psiquiatras, 02
terapeutas ocupacionais, 02 psicólogas, 01 técnica de
enfermagem, 01 auxiliar de limpeza e 01 monitora de
terapia ocupacional.
Havia uma rotina no serviço: o CAPS de Pedreira esta-
va aberto entre 8 horas da manhã e 5 da tarde; servia
café da manhã, almoço e lanche da tarde para seus
usuários. Os pacientes eram inseridos em três diferen-
tes modalidades de tratamento: não-intensivo, intensivo
e semi-intensivo. De acordo com essas categorias, os
pacientes iam à instituição todos os dias, ou uma vez
por semana, ou, ainda, mensalmente para atividades
terapêuticas. O regime intensivo, do qual participavam
entre 20 e 30 pacientes no momento do estudo, era vol-
tado, principalmente, para pacientes considerados mais
graves: faziam parte de grupos familiares mais frágeis,
tinham quadros clínicos graves ou passavam por perí-
odos de piora clínica. A maior parte dos usuários em
regime intensivo e, muitas vezes, pacientes considera-
dos graves em regime semi-intensivo eram levados ao
CAPS por uma perua que os buscava em suas casas.
Esses pacientes eram, na maioria das vezes, também
levados de volta a suas casas após o lanche da tarde
em horário próximo ao fechamento do CAPS.
Limites internos
Tanto os funcionários quanto os pacientes que frequen-
tavam o CAPS identificavam-se a partir de categorias
de referência. As mais abrangentes diferenciavam pa-
24 cientes de não pacientes. Essa diferenciação era uti-
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
lizada tanto por pacientes quanto por não pacientes.
Os pacientes diferenciavam os funcionários de nível se-
cundário daqueles de nível universitário. Esses últimos
eram separados, pelos pacientes, em médicos e não
médicos. Essa diferenciação, entretanto, não ocorria
entre os não pacientes, que consideravam, formalmen-
te, os médicos dentro da categoria de técnicos e os
funcionários como equipe de apoio.
Profissionais de nível universitário referiam-se ao pró-
prio grupo como equipe e cada membro como técnico.
Profissionais de nível médio referiam-se aos pacientes
como pacientes e não como usuários. Existia, no en-
tanto, um esforço, por parte dos profissionais de nível
universitário, para que o termo paciente fosse suprimido
pelos profissionais de nível secundário. Segundo uma
terapeuta ocupacional, o termo usuário não faz referên-
cia à doença, o que evitaria uma relação de diferença
e possível hierarquia. Ao contrário, usuário implicava
apenas na utilização de um serviço público, de acesso
universal. Assim, teoricamente, qualquer técnico pode-
ria tornar-se usuário.
Ainda que houvesse uma preocupação na superação
de desigualdades com base nessa categorização,
ela se mostrava insuficiente no dia a dia institucional,
quando as rotinas diferenciavam claramente pacientes
dos não pacientes. Assim, apesar dos esforços dos
técnicos, os dados empíricos apontaram para a cate-
gorização entre pacientes e trabalhadores ou funcio-
nários como a mais apropriada para a descrição da
rotina institucional.
Profissionais de nível universitário e nível médio diferen-
ciavam os pacientes em três categorias institucionais:
intensivos, semi-intensivos e não – intensivos. A partir
de então, os pacientes eram classificados em relação a
alguns atributos considerados relevantes ao tratamento.
Assim, para os pacientes, não havia distinção entre os 25
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
não pacientes de duas equipes, sendo uma técnica e
outra de apoio. Também eram preservadas as caracte-
rísticas relacionadas à formação técnica dos trabalha-
dores de nível universitário. Não tinha sentido para os
pacientes os termos intensivo, semi ou não-intensivo.
Entretanto, para os pacientes, o gênero era muito im-
portante, uma vez que definia as atividades das quais
eles fariam parte e, consequentemente, o grupo social
que iriam ter como referência. Esse contraste demons-
tra não só uma diferença no sistema de referências e de
categorias sociais, mas, também, que a instituição pro-
movia duas posições diversas, o que permitia olhares
diversos do cotidiano. O contraste implicava, por sua
vez, em diferentes papéis institucionais, procedimentos
e rotinas diárias.
A categoria de equipe era, particularmente, ilustra-
tiva dos recortes internos à instituição. Equipe ultra-
passava a noção de um grupo técnico envolvido em
procedimentos terapêuticos: o termo se referia a uma
entidade funcional, que legitimava as práticas institu-
cionais e caracterizava toda a operacionalidade do
CAPS. Não parecia haver uma definição, por parte
dos técnicos, sobre o significado de “equipe”. O ter-
mo era definido em termos de unidade, companheiris-
mo (segundo a coordenadora, “é impossível trabalhar
bem em equipe sem uma relação próxima e afetiva
com os demais”) e solidariedade.
A noção de equipe parecia estabelecer-se por contrapo-
sição. Os profissionais do CAPS trabalhavam num mo-
delo antagônico a várias forças. Alguns dos princípios
da instituição se contrapunham aos desejos de familia-
res de usuários, ao poder local e, algumas vezes, aos
próprios usuários. Essa contraposição implicava negar
solicitações de internação psiquiátricas, feitas por fami-
liares de paciente, e assumir um papel substituto aos
26 cuidados que eram atribuídas à família. Frequentemen-
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
te, os profissionais contavam sobre pressões que rece-
beram, de diferentes secretários de saúde, para interna-
ção em anos que precederam ao trabalho de campo.
A noção de que as decisões tomadas em equipe eram
democráticas inspira outra contraposição – o antago-
nismo entre o CAPS e o Hospital Psiquiátrico. Fátima,
terapeuta ocupacional, trabalhou durante vários anos
em um sanatório de uma cidade próxima. Segundo
contava: “tinha uma reunião de sexta-feira, em que só o
diretor clínico falava. Algumas vezes, alguém fazia uma
proposta mais inovadora, mas ela nunca era adotada.
Sempre diziam que a administração não permitia”. A
noção de equipe procurava quebrar a hierarquia entre
profissionais, na qual, o psiquiatra liderava e delibera-
va acerca do tratamento. Assim, o conceito de equipe
fortalecia a identidade do CAPS como instituição por
oposição ao hospital psiquiátrico, o que aproximava o
conceito da própria reforma psiquiátrica, caracterizan-
do-a como ideologia institucional.
A noção de equipe pressupunha, finalmente, uma ca-
pacidade de autogestão do grupo. Segundo os traba-
lhadores entrevistados, os conflitos relacionados aos
membros da equipe eram resolvidos entre eles, durante
as reuniões, e não eram levados nem para a secretaria
de saúde e nem para os pacientes.
Para que deliberações provenientes do grupo de trata-
dores produzissem autoridade entre as duas categorias,
usuários e técnicos, era necessário que as decisões
ocorressem mediante consenso. Ainda que o consenso
não fosse destituído de conflitos e contradições entre
os tratadores, esses não eram expostos fora do grupo.
A noção de equipe servia, simultaneamente, como ins-
tância deliberativa de oposição, de coesão institucional
e de homogeneidade do discurso. 27
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
A rotina do CAPS estabelecia algumas situações ri-
tualizadas, nas quais, o limite entre as categorias de
usuário/funcionário era explícito. Um exemplo desta
reprodução de limites era a administração de medi-
cações. Dentro da rotina do CAPS, usuários tomavam
medicamentos prescritos durante a permanência na
instituição. Controlar a medicação era um atributo da
terapia ocupacional “como não temos enfermeira na
maior parte do tempo, temos que fazer isso nós mes-
mas”, dizia uma das terapeutas ocupacionais. Uma ou
duas vezes por semana, uma delas se fechava, duran-
te a tarde, em uma das salas e preparava “saquinhos”,
com medicação preparada do que deveria ser tomado
à noite ou durante o final de semana. Disse uma de-
las: “isto é feito quando o usuário está tomando errado
ou quando ele toma vários comprimidos de uma vez
só, o que é perigoso para ele. Na maioria das vezes,
chamamos a família e explicamos: olha, tem que tomar
assim, mas, muitas vezes, as famílias não entendem e
a gente tem que fazer saquinho. É difícil parar de fazer
saquinho. Não tem uma programação – vamos fazer
saquinho por um mês, por exemplo,”.
Nos prontuários, não havia anotações médicas, que
definissem quais eram os usuários que deveriam fa-
zer uso de medicação de forma monitorizada. Eram os
psicólogos e as terapeutas ocupacionais que definiam
quando o usuário tinha ou não capacidade de contro-
lar a própria medicação.
A tomada de medicações ocorria de tarde. Às 14 ho-
ras, um dos técnicos, normalmente uma das terapeu-
tas ocupacionais, avisava aos demais que iria dar os
remédios. Ia até o armário, abria os potes, separava as
medicações e distribuía, abordando usuário por usuá-
rio. Alguns procuravam os profissionais e lembravam “é
hora do meu remédio”. Procedimentos como este per-
28 meavam o cotidiano institucional e, com isso, reprodu-
ziam as categorias sociais acima descritas.
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
Entretanto, outras fronteiras entre pacientes e não pa-
cientes eram mais frágeis, especialmente aquelas re-
lativas à sexualidade. Segundo uma das psicólogas,
existia uma dificuldade em lidar com questões relacio-
nadas à sexualidade, porque havia pouca experiência
da equipe. Se as relações amorosas ocorridas entre os
usuários não eram bem administradas, o tema tornava-
-se mais incômodo quando envolvia atitudes dos usu-
ários em direção às trabalhadoras do CAPS. Invariavel-
mente, a abordagem de usuário em direção às técnicas
proporcionava mal estar. Um dos exemplos era o de
Armando, usuário que não frequentava o CAPS por ter,
segundo os técnicos, um “problema neurológico” nas
pernas e passava a maior parte do tempo em casa, em
seu quarto, com medo de bruxaria, protegendo-se das
pessoas que queriam o seu mal.
Ao contrário do habitual, as visitas a Armando eram ra-
ras e seu tratamento resumia-se à tomada de medica-
ções que sua mãe pegava. Havia pouco investimento
no tratamento dele. Por um lado, sua pouca resposta às
medicações parecia desanimar os tratadores. Por ou-
tro lado, sua impossibilidade física não permitia que ele
ficasse agitado, ou agredisse. Entretanto, tanto Arman-
do quanto sua mãe eram citados com irritação. Duas
técnicas contavam que já haviam sido abordadas por
Armando. Uma delas, Fátima, fazia visitas domiciliares
a casa dele com frequência bimestral. Após algumas
semanas, disse Fátima, “ele falava que queria casar
comigo, achava que eu ia a sua casa porque gostava
dele. Isto não era o pior: sua mãe achava uma boa ideia
o filho namorar uma funcionária do CAPS e chegou a
falar comigo se eu não estava interessada nele. Eu parei
de ir lá”. O caso de Nana, psicóloga, era semelhante.
Havia uma postura de exclusão passiva de Armando do
serviço, verificada mais de uma vez, ainda que informal-
mente, quando o usuário tinha um comportamento que
constrangia a equipe, predominantemente, feminina. 29
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Outro exemplo de postura semelhante era a de Edu-
ardo, paciente com diagnóstico de esquizofrenia, se-
gundo o prontuário, e que se envolvera com diversas
pacientes do CAPS. Todas elas foram unânimes em
apontá-lo como um homem “ruim, que só pensa em
sexo, que fala um monte de mentiras e depois manda a
gente embora”. Eduardo tinha, efetivamente, uma pos-
tura sedutora com usuárias e com membros da equipe.
Após abordar algumas das técnicas, fazendo telefone-
mas fora dos períodos de tratamento, a equipe decidiu
em não insistir para que comparecesse ao CAPS, com
o risco de serem mal interpretadas.
No período do estudo, Eduardo ia raramente ao CAPS
e dizia ser um paciente muito antigo e que ajudara a
fundar o serviço, mas que não tinha o respeito e o re-
conhecimento da equipe. Em uma dessas visitas, ao
entrar no espaço do CAPS, encostou-se na parede
que ficava à frente do consultório, de pé, observan-
do pacientes e funcionários que passavam pelo cor-
redor. Acompanhava com a cabeça o movimento do
ambiente, visivelmente interessado em uma das usu-
árias que também esperava por atendimento médico.
Após, aproximadamente, meia hora, essa paciente foi
queixar-se para Carla, monitora de terapia ocupacional
que se aproximou dele e falou: “isto não está certo, ela
não quer nada com você”. Carla, então, comentou: “ele
só vem aqui pra aprontar mesmo”.
No cotidiano do CAPS, pacientes psiquiátricos, fre-
quentemente, apresentavam comportamentos, social-
mente, pouco aceitáveis fora do contexto institucional,
e que eram tolerados por serem considerados sinto-
mas. Para que o discurso ou o comportamento de um
usuário passasse a ser visto como inaceitável, devia
deixar de ser sintoma, não compatível com seu diag-
nóstico. A equipe mostrava, então, possuir um sistema
30 de múltiplas referências para interpretar comportamen-
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
tos de um mesmo usuário. Nos casos descritos, o com-
portamento dos pacientes não era interpretado como
um sintoma a ser tratado, mas como parte da pessoa
do paciente. Nesses casos, a sexualidade tornava-se
semelhante a de não pacientes, o que, potencialmente,
aproximava as duas categorias. E, desta forma, cria-
va um espaço de perigo, que aproximava técnicos e
usuários, no qual, as categorias sociais do CAPS não
interferiam apropriadamente.
Da mesma forma, o modelo de relações sociais na ins-
tituição permitia que as categorias sociais formais fos-
sem utilizadas simultaneamente a categorias utilizadas
fora da instituição. Este sistema de diferentes referen-
ciais tornava possível que um usuário psicótico fosse
visto também como um homem sem vergonha, como
Eduardo já havia sido chamado. É importante notar que
essa multiplicidade de referenciais permitia que o siste-
ma de categorias sociais que opunha técnico a usuário
fosse descartado quando insuficiente para estabelecer
limites internos na instituição.
Limites externos
Os pacientes que permaneciam maior tempo na institui-
ção estabeleciam relações intensas entre si. O contato
com a família, por sua vez, dava-se, principalmente, nos
períodos menos sintomáticos (mais “calmos”, conforme
os trabalhadores descreviam), sendo que, quando ha-
via piora clínica, o usuário frequentemente mudava de
regime (de semi-intensivo para intensivo, por exemplo)
e permanecia todo o dia no CAPS. A relação com a so-
ciedade era intermediada por uma perua que fazia, dia-
riamente, o trajeto casa-CAPS para os pacientes mais
graves. Mesmo os pacientes que voltavam para casa de
ônibus, faziam-no em grupo. Nesse contexto, o CAPS
e as relações decorrentes da presença na instituição
eram recursos para que os pacientes desenvolvessem 31
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
relações amorosas, sendo que algumas destas eram
acompanhadas muito de perto pelos profissionais.
Um desses relacionamentos, entre Eduarda e João
Cunha, foi observado durante o trabalho de campo.
Ela fazia acompanhamento no serviço desde 1999 e
ele desde 1995 e, como diziam, haviam estabelecido
“um relacionamento assumido, sério”. Decidiram morar
juntos e compraram móveis. A equipe passou a desen-
volver um trabalho de orientação. Após algumas sema-
nas, passaram a existir discussões e crises no namoro
que, somados a situações de ciúme e dificuldades fi-
nanceiras, levaram João a apresentar uma piora que o
levou a ser hospitalizado, após mais de 04 anos sem
internações. Durante o relacionamento, ele se queixa-
va, frequentemente, de que as medicações dificultavam
sua vida sexual. Durante o namoro “eles passeavam na
cidade e parecia um casal normal, ninguém dizia que
eram do CAPS”, segundo uma funcionária. Esse exem-
plo é ilustrativo quanto ao olhar dos trabalhadores frente
aos pacientes que, ainda que tivessem aparência sau-
dável, não eram considerados normais.
Além das relações amorosas, os usuários agrupavam-
-se, preferencialmente, por gênero e por atividade.
Algumas dessas atividades eram, eminentemente,
masculinas (trabalho protegido) e outras, predominan-
temente, femininas (oficina de bordado, bijuteria, ma-
nicure e fuxico). Estas eram convertidas em remune-
ração, o que reforçava o vínculo com o grupo e com a
atividade específica.
O principal grupo masculino se desenvolvia através do
trabalho protegido, que tinha o objetivo de ressocializa-
ção do usuário através da reinserção deste no trabalho.
Surgiu a partir de um convênio que existia desde 1999
entre o CAPS e uma empresa local e comportava até 06
32 pacientes por turno. Os pacientes eram remunerados
e podiam fazer refeições no refeitório da empresa no
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
mesmo horário dos demais operários. Anualmente, era
enviado um relatório das atividades para a empresa e o
responsável técnico era, obrigatoriamente, um médico,
segundo solicitação da própria fábrica.
Ainda que os pacientes estivessem próximos aos ou-
tros funcionários, vários aspectos os diferenciavam dos
demais trabalhadores locais. Em primeiro lugar, os pa-
cientes eram supervisionados por funcionário do CAPS,
sendo orientados e cobrados por ele. A autoridade da
instituição estendia-se ao trabalho, assim como ao fun-
cionamento institucional. O funcionário da empresa co-
municava-se com os pacientes através desse funcioná-
rio do CAPS, dizendo qual seria a atividade do dia. Não
havia, assim, uma relação direta de autoridade entre o
paciente funcionário e o sistema hierárquico e institucio-
nal da empresa.
Os pacientes não eram inseridos na produção da em-
presa, ficando restritos a atividades periféricas, como
cortar grama e limpar as áreas circundantes à fábrica.
Nos horários de refeição, os pacientes não entravam
na fila: esperavam até que os funcionários regulares se
acomodassem e, então, entravam, sentando-se, exclu-
sivamente, com outros pacientes. Após as refeições, os
pacientes tinham um local específico para higiene bu-
cal, também longe de outros funcionários.
O grupo de usuários que participava da atividade era
muito próximo: além de trabalharem juntos diariamente,
chegavam ao CAPS no mesmo horário e se encontra-
vam, frequentemente, fora da instituição. Quando um
deles era abordado, geralmente os demais estavam por
perto. Referiam-se ao grupo, normalmente, por “nós” e
diziam-se orgulhosos do trabalho.
Os usuários desse grupo apresentavam, em comum,
uma preocupação em obter companhia feminina. Suas
conversas no CAPS giravam em torno desse assunto. 33
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Admitiam, durante as conversas, com tranquilidade,
sensações de solidão e de falta de companhias femini-
nas. Ao contrário do habitual, referiam-se como “desa-
jeitados”, “sem saber como chegar”, “envergonhados
e com poucas oportunidades”. A exceção, em relação
a esse ponto, era Fabiano, que era bissexual. Contava,
com tranquilidade, sobre suas aventuras, como havia
adquirido o vírus do HIV. Apesar deste contraste com
outros usuários do grupo (dois deles nunca haviam
tido relações sexuais), o convívio tornava-os um gru-
po homogêneo, cujos membros se referiam ao grupo
muito mais do que individualmente. Sobre o fato de ter
uma vida sexual ativa, Fabiano não parecia despertar
inveja ou raiva dos colegas. Ao contrário, suas aven-
turas eram compartilhadas por alguns usuários desse
grupo, que contavam sobre as experiências de Fabia-
no como se fossem suas.
Essa proximidade do grupo do trabalho protegido era
ilustrativa. A maioria dos pacientes tinha o grupo como
uma rede exclusiva. Assim, a eventual piora clínica de al-
gum dos pacientes era, intensamente, sentida pelos de-
mais. Durante o trabalho de campo, aventou-se a possi-
bilidade de Fabiano ter alta institucional, abrindo espaço
para a entrada de outro usuário no programa de trabalho
protegido. Essa possibilidade foi acompanhada pela pio-
ra clínica de dois dos pacientes do mesmo grupo.
O grupo do trabalho protegido desenvolvia, entre si,
uma relação centralizadora na vida dos integrantes,
principal referência de rede de relação social dos usuá-
rios, substitutiva àquelas sem relação com a instituição.
Esse modelo se fortalece na medida em que é experi-
mentado pelos usuários do sistema de forma prazero-
sa, que encontram, nessas redes, acolhimento e possi-
bilidades que ultrapassam aquelas oferecidas fora da
instituição. Esse modelo era reproduzido em pequenos
34 grupos, que envolviam outros ao redor de atividades.
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
Ao contrário do que acontecia no CAPS, a relação
entre os membros do grupo e suas respectivas famí-
lias era menos relevante para os pacientes. Durante o
estudo, os membros desse grupo foram visitados em
suas residências e foi verificado que a quase totalida-
de dos familiares não identificava os pacientes como
pessoas doentes em tratamento. O CAPS era repre-
sentado como um local de lazer, cuidado, “parecido
com uma escola”, onde o paciente era estimulado a
permanecer, segundo a mãe de um deles. Seguindo a
norma geral, existia uma noção de substituição da fa-
mília pelo CAPS. Durante o trabalho de campo, vários
pacientes ficavam à espera de familiares até depois
do CAPS fechar, às 17 horas, contrariando contratos
realizados no início do tratamento.
Segundo uma das psicólogas da instituição, a família
dos pacientes só ia ao CAPS mediante convocação.
“Alguns deles nunca vêm”, contavam os técnicos; “não
sabíamos que as famílias tinham tanto descaso com
os pacientes. Não sabíamos que ia ser tão difícil que
eles participassem do tratamento. A maioria só quer
largar eles aqui”.
Ainda que essa ausência ocorra, familiares ocupavam
as falas dos técnicos na maior parte das discussões de
caso. Eram, constantemente, referidas as dificuldades
de abordagem da família, histórias de possíveis abusos
sexuais e conjecturas acerca dos motivos de rejeição
dos pacientes. Os casos que eram vistos com mais cui-
dado, que eram mais, frequentemente, discutidos em
reunião e tinham uma presença mais marcante na ins-
tituição eram de pacientes cujas famílias eram menos
presentes no tratamento.
Logicamente, o fenômeno de substituição da família
pela instituição não se aplicava a todos os usuários
do CAPS, mas àqueles que permaneciam, ou haviam
permanecido mais tempo na instituição, ou seja, àque- 35
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
les considerados mais graves. Esse papel de centrali-
dade institucional na vida dos usuários era pactuado,
silenciosamente, por trabalhadores, por pacientes e
por seus familiares. Este fenômeno, o desenvolvimen-
to de referências centralizadoras da vida social dos
usuários a partir da instituição, conferia um papel so-
cial ao CAPS estudado.
Discussão
Os dados etnográficos apresentados descrevem, por
um lado, o recorte interno na instituição, em que os
papéis sociais e institucionais são definidos por ca-
tegorias centralizadas na dicotomia entre paciente/
não paciente. Por outro lado, a etnografia demonstrou
a existência de redes de relação social que se esten-
dem para além dos limites do CAPS, mas que, ainda
assim, eram profundamente institucionalizadas. Tratar
em comunidade, conforme pressupõe a noção de ser-
viços comunitários, como ocorre com os CAPS, não
implica a inexistência de um espaço social delimitado
a esse grupo social composto por pacientes. Confor-
me observado no estudo etnográfico, estar no CAPS
implicava compartilhar a maior parte do tempo com
outros usuários. Ainda que a instituição fosse inserida
na comunidade, criou-se um universo, em que os pa-
cientes permaneciam intensamente ligados ao CAPS.
Simultaneamente, mantinha os pacientes por um longo
período em seu interior, ainda que em um espaço sem
limitações físicas, como muros ou cercas.
Esse espaço não era delimitado por proibições espe-
cíficas ou limites físicos. O universo dos pacientes que
foi reconstruído correspondia a uma larga rede de re-
lações sociais entre os usuários do CAPS. A limitação
construiu-se, sobretudo, simbolicamente. Nesse uni-
verso, era possível a existência de encontros afetivos,
36 amorosos ou não, um espaço protegido e um trabalho
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
também protegido e remunerado. O universo de rela-
ções sociais reconstruído constituía, assim, dois fenô-
menos: 1) criava-se uma nova sociabilidade, pautada
pela inserção institucional sem perspectiva de transito-
riedade. Ainda que não fosse uma instituição fechada, o
CAPS não fornecia elementos para que houvesse uma
reconstrução da rede de relações existente previamen-
te à doença. Ao contrario, criava-se uma nova. O CAPS
não era uma instituição meio, ou intermediária, mas uma
instituição fim, onde o paciente era protegido e cuidado.
A rede de relações que ocorria no interior da institui-
ção não estabelecia pontos de contato com as demais
relações sociais existentes ou, teoricamente, previstas
aos pacientes. Não se inseria um usuário em um em-
prego formal, mas se criava um, protegido e viabiliza-
do, pela intervenção institucional. Não se criavam con-
dições que tornavam possível ao paciente estabelecer
relações amorosas, mas criava-se um ambiente em que
sua condição declarada de paciente era compartilhada
e aceita. O CAPS caracterizava-se, assim, por ser uma
instituição aberta, mas com o risco de ser permanente,
não constituindo um espaço intermediário, mas um es-
paço definitivo de vida social.
Citando Sartre, Mary Douglas (1976) ilustrou como as
anomalias, que se localizam em espaços intermediá-
rios a duas categorias, tendem a ser repelidas. Sartre
descreve a experiência de uma criança mergulhando
sua mão em um pote de melado, e as ambiguidades
sensoriais causadas por essa substância, que se loca-
liza em um espaço intermediário do sólido e líquido. E
cuja consistência permite a incômoda experiência de
sentir os próprios limites imprecisos em relação ao me-
lado. Limites precisos, que identificam categorias que
implicam em noções de normalidade e anormalidade,
são, usualmente, criados e reproduzidos socialmente.
Uma dessas categorias é a da loucura, que demanda
a criação de limites por seu caráter de ambiguidade. 37
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Como aponta Tenório (2002) a loucura é ambígua na
medida em não permite que a pessoa seja incapaz de
cumprir o contrato social, mas não pode ser punida
por isso. Nessa posição, encontra-se entre duas ca-
tegorias e esse espaço intermediário implica em ano-
malia e ambiguidade. Seguindo essa metáfora, essa
delimitação identificada no cotidiano institucional de
um CAPS define um limite para a loucura, ainda que
fora dos muros do manicômio.
O estudo realizado sugere um conjunto de transforma-
ções das práticas institucionais em relação à loucura,
ainda que esta continue sendo um desvio. A inserção
dos pacientes estudados na instituição mostra, enfim,
uma vida social organizada ao redor de controle e cuida-
dos promovidos pelo Estado, mas que não cria uma “su-
perfície de contato” com o restante da vida social. Essa
superfície de contato corresponderia a estar, constante-
mente, com a mão mergulhada no melado, conforme a
metáfora de Sartre, num convívio de difícil ambiguidade
sensorial. Os CAPS, utilizando a metáfora, constituem-
-se luvas, que preservam a categoria social do louco e
a noção de demanda de contínuo controle institucional
para aqueles que fazem parte da categoria. A partir dos
dados do estudo, identificamos que a abordagem ofe-
recida pelo modelo não tira a loucura da marginalidade,
mas oferece uma forma de inclusão, ainda que crie es-
paços delimitados e controlados na vida social.
Os limites internos e externos identificados na etnografia
reforçam a diferenciação entre os pacientes do CAPS e
os não pacientes, sejam os de dentro ou os de fora da
instituição. Mary Douglas (1976) lista, ainda, uma série
de providências encontradas em qualquer cultura para
lidar com eventos ambíguos ou anômalos: 1) a ambi-
guidade é reduzida, quando se opta por uma interpre-
tação entre as possíveis. Por isso, existem os referen-
38 ciais de inclusão em CAPS: para estar dentro, deve-se
O universo de relações sociais reconstruído:
A etnografia dos limites institucionais de um caps
apresentar gravidade, ou diagnóstico compatível com a
inclusão. Nunca se está dentro e fora ao mesmo tempo,
assim, quando alguém cumpre critérios está, decidida-
mente, dentro da instituição. O CAPS não proporciona
situações ambíguas nesse sentido; 2) a regra de se
evitar anomalias confirma as categorias das quais elas
foram excluídas. Daí a necessidade dos limites exter-
nos do CAPS: intermediação institucional das relações
sociais, restrição à rede de relações sociais e catego-
rização permanente como paciente. Paradoxalmente, a
existência do CAPS confirma a existência da loucura.
A existência da loucura demanda uma ação sobre ela.
Aqueles categorizados como loucos não evitam sua
condição de anormalidade e as precauções partem
da cultura. Nesse sentido, ainda que o CAPS estudado
não constitua uma instituição total, o conjunto de seus
procedimentos envolve uma ampla gama de aspectos
da vida social de seus usuários e, por isso, favorece
uma experiência totalizante. Pacientes têm experiências
amorosas, gratificantes, produzem, trabalham, têm con-
flitos no interior da instituição. Da mesma forma, são tra-
tados e protegidos de situações que se dão fora de um
âmbito de sua tutela.
O processo de isolamento do serviço se estendia aos
técnicos. Estes tinham, na noção de equipe, um ins-
trumento de contraposição a diversas forças, repre-
sentadas, principalmente, pela constante referência às
internações psiquiátricas. Essa unidade produzia, por
um lado, força ao grupo e às praticas institucionais. Por
outro lado, provocava isolamento. É importante notar,
por exemplo, que o serviço estudado não desenvolvia
práticas de matriciamento nem era supervisionado em
rede. Existia, com isso, uma percepção de que os téc-
nicos do serviço possuíam atributos próprios e únicos.
Ainda que existisse uma perspectiva de não isolamen-
to do serviço, essa parecia ser uma saída para que a 39
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
equipe pudesse manter suas práticas diárias institucio-
nais próprias e uma relação de cuidado com os usuá-
rios também própria e diferente do restante da rede de
atenção no município.
Essa postura de isolamento, que remete ao papel atri-
buído ao serviço e aos seus trabalhadores, marca um
fenômeno que é verificado, com frequência, na rede de
atenção em saúde mental no país. Historicamente, a
constituição de serviços substitutivos criou a percep-
ção de que espaços especializados deveriam ser des-
tinados, especificamente, para pacientes psiquiátricos.
Essa noção, a ser superada, cria uma rotina institucio-
nal que reproduz o isolamento, conforme descrevemos.
A perspectiva de atenção em rede aponta para uma
saída diante das contradições levantadas.
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dual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”; 1999.

– CAPÍTULO II –
OS SERVIÇOS RESIDENCIAIS TERAPÊUTICOS
E OS PRINCIPAIS DESAFIOS AO PROCESSO
DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO
Ana Karenina de Melo Arraes
Magda Dimenstein
Flávia Helena Freire

Ana Karenina Arraes Amorim
Psicóloga. Mestre em Psicologia Clínica, pela Universidade de Brasília (UnB)
e doutora em PsicologiaSocial, pela Universidade Federal do Rio Grande do
Norte (UFRN). Psofessora Adjunta do Departamento de Psicologia da UNFR.
Membro do Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva (NESC/UFRN) e integra
Mestrado profissional em Saúde da Família (RENASF/ FIOCRUZ) Atua nas
áreas de Saúde Coletiva, Saúde Mental e Psicologia Social.
Magda Diniz Bezerra Dimenstein
Graduada em Psicologia, pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE),
mestre em Psicologia Clínica, pela Pontifícia Universidade Católica (PUC
RJ) e doutora em Saúde Mental, pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Realizou estágio Pós-Doutoral na
Universidad Alcalá de Henares na Espanha. Professora da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) e está vinculada ao Programa de
Pós-Graduação em Psicologia/PPGPsi, orientando alunos de mestrado e
doutorado. Atua na área de Saúde Coletiva, com ênfase em Saúde Mental.
Flávia Helena Miranda de Araújo Freire
Graduada em Psicologia, pela Universidade Estadual da Paraíba (UEPB),
especialista em Saúde Mental, pela Escola Nacional de Saúde Pública -
FIOCRUZ, mestrado e doutorado em Saúde Pública pela ENSP/FIOCRUZ.
Professora da Universidade Potiguar (UnP). Supervisora de CAPS. Atua na
área de Saúde Coletiva e Saúde Mental.
Historicamente, a população interna em manicômios
brasileiros tende à cronicidade e à permanência na es-
trutura hospitalar. Tal fato configura, basicamente, dois
perfis de internos: um, que é, efetivamente, morador do
hospital, por ter perdido seus vínculos sociais ou tê-los
muito fragilizados; e outro, que é o “visitante” constan-
te dessas estruturas, por que transita no circuito mani-
comial (hospital-casa-hospital). Sabemos, hoje, que a
população moradora de manicômio constitui 30% dos
internos, o que exige a produção de processos de de-
sospitalização e estratégias de atenção para essa po-
pulação na rede substitutiva (BRASIL, 2011).
Em recente debate sobre os desafios políticos atuais
para o movimento antimanicomial no Brasil, Vasconce-
los (2011) reconhece que, atualmente, emergem desa-
fios urgentíssimos, na sociedade, no Estado e na política
de saúde mental no país, que podem caminhar para um
retrocesso de nossas conquistas nesse campo. Ainda
segundo esse autor, no entanto, se devidamente avalia-
dos e estabelecidas estratégias adequadas de enfren-
tamento, esses desafios podem, também, proporcionar
renovação e aprofundamento da reforma psiquiátrica.
Um desses desafios é o “baixo volume de inves-
timento e no ritmo lento de crescimento do número
de serviços efetivamente substitutivos, que são mais
caros e complexos, como os CAPS III e os serviços
residenciais” (VASCONCELOS, 2011, p.2). Em todos 45
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
os fóruns de debate acerca do processo de reforma
psiquiátrica no país, é unanimidade que precisamos
avançar na ampliação da rede substitutiva, na articu-
lação com a atenção primária, no desenvolvimento de
ações intersetoriais e na qualificação permanente do
trabalhador de saúde mental e, consequentemente,
das práticas de cuidado. Há, também, uma vasta pro-
blematização em termos do funcionamento dos dis-
positivos assistenciais, especialmente dos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS), pela sua centralidade
na política pública de saúde mental, e, de forma cada
vez crescente, em relação aos Serviços Residenciais
Terapêuticos (SRT). Reconhece-se que a cobertura
de SRT é baixa e que é preciso acelerar a abertura de
novos serviços, superando a cifra de 570 registrados
até final de 2010 (BRASIL, 2011). Apesar disso, há
uma discussão, ainda tímida, acerca da necessidade
de construção de novos dispositivos, em particular,
residenciais, em função dos limites observados em
relação ao modelo em vigor, bem como das novas
necessidades e demandas de moradia postas na atu-
alidade, que estão muito ampliadas, para além do as-
pecto da desospitalização dos crônicos, mesmo com
a urgência que a situação exige.
Hoje, temos um contingente enorme, cerca de 13 mil
pessoas, segundo dados do Ministério da Saúde (2011),
que se beneficiaria de estruturas transitórias, com pro-
postas mais focadas no suporte e estruturação da vida
cotidiana, bem como no apoio e alívio da sobrecarga
das famílias. Objetiva-se, portanto, trazer, aqui, algu-
mas contribuições nesse sentido, a partir da discussão
sobre os desafios colocados às práticas de cuidado e
à gestão dos SRTs brasileiros, bem como os desafios
postos ao modelo de dispositivo residencial a partir de
46 experiências em curso na Espanha.
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
Desafios relativos às práticas de
cuidado no âmbito do Serviço
Residencial Terapêutico
Para pensar os desafios colocados pelo SRT, relativos
às práticas de cuidado em saúde mental, elegemos três
eixos de análise: 1) as práticas voltadas a desospitaliza-
ção no processo de transição do hospital psiquiátrico
para o SRT; 2) as práticas no âmbito do próprio SRT; e
3) as práticas voltadas para os moradores do SRT na
rede de saúde e em outros setores.
Para pensar cada um desses três eixos, partimos da
ideia de que o cuidado não pode ser visto como algo
já dado, necessariamente, nas “ações de saúde” ou na
realização de certos “projetos” em saúde, mas como
elemento que se constrói e deve participar de modo
importante na condução do trabalho em saúde. Enten-
demos, aqui, o cuidado como “uma interação entre dois
ou mais sujeitos visando o alívio de um sofrimento ou
o alcance de um bem-estar, sempre mediada por sa-
beres especificamente voltados para esta finalidade”
(AYRES, 2004, p. 74) e que tem, como fundamental, o
responsabilizar-se pela vida de quem se cuida.
Quando consideramos as práticas de cuidado no pro-
cesso de desospitalização da população moradora
do hospital psiquiátrico, os principais desafios giram
em torno do fato de que é preciso enfrentar, desde o
interior do hospital, as resistências lá postas por pro-
fissionais e pelos próprios internos, que se colocam
contrários ou descrentes em relação ao processo de
desospitalização e, muitas vezes, boicotam as práticas
de desinstitucionalização.
É desafiante, também, a composição da equipe res-
ponsável pela transição, bem como sua qualificação
para o trabalho de desospitalização. Nessa composi- 47
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
ção, precisam participar profissionais do próprio hospi-
tal aos quais os moradores estão vinculados, além de
gestores e profissionais da rede substitutiva, que vão
passar a serem referências para a atenção em saú-
de mental desses moradores no âmbito do SRT. Essa
composição, em si, produz tensões na construção do
processo, uma vez que práticas manicomiais e tutela-
res podem estar presentes, justificadas pela história de
atuação e formação profissional não sensível à reforma
psiquiátrica. Isso fica evidente desde o processo de
decisão sobre a composição do grupo de moradores
que será encaminhado para o SRT até a proposição de
atividades voltadas para a reinserção social ainda no
processo de transição.
Em relação à composição do grupo de moradores,
esta, usualmente, está baseada no estudo do perfil
clínico e em outros parâmetros técnicos relativos à
“autonomia” que, muitas vezes, sobrepõem-se aos
desejos e projetos de vida dos próprios moradores.
Isso se constitui um problema, quando consideramos
que os SRTs existem para que a desconstrução da
institucionalização e consequente autonomização dos
sujeitos sejam operadas no cotidiano e nas relações
de cuidado no SRT e não já dadas a priori. A escolha
e a definição do grupo de moradores do SRT, nesse
processo de transição, têm o cuidado como um com-
ponente importante e definidor e não apenas como
um fim do processo em si mesmo. Para cuidar, há que
se considerar e construir projetos, de modo que “é
forçoso saber qual o projeto de felicidade, isto é, que
concepção de vida bem sucedida orienta os projetos
existenciais dos sujeitos a quem prestamos assistên-
cia” (AYRES, 2004, p.85). Dessa maneira, nas práti-
cas de planejar, gerir e conduzir o processo de tran-
sição para o SRT, o desafio que se coloca é de como
48 desenvolver esses projetos de vida frente às marcas
da institucionalização.
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
Além disso, essa composição do grupo de moradores
e a condução do processo de transição estão relacio-
nadas a uma escolha da gestão relativa ao tipo de dis-
positivo residencial que se quer implantar, no que se
refere à estrutura e recursos pessoais, físicos e técnicos
definidos pela complexidade e intensidade do cuidado.
Na maioria dos dispositivos residenciais implantados no
Brasil, sobretudo por questões de financiamento (que
trataremos a seguir), a definição da estrutura do SRT se
dá mais pelo quantum de recursos que se tem no muni-
cípio, que em função das demandas e projetos terapêu-
ticos dos moradores. Isto fica evidente quando boa par-
te dos dispositivos implantados está voltada para uma
população considerada “mais autônoma” dentro dos
hospitais psiquiátricos e que, portanto, exige uma me-
nor complexidade de recursos na configuração do SRT,
indicando que o financiamento limita as possibilidades
de desinstitucionalização. Entretanto, na prática, muitos
dos grupos de moradores terminam por exigir, no coti-
diano, uma estrutura de cuidados mais complexa, da-
das as marcas da institucionalização, da medicalização,
da própria patologia e do processo de envelhecimento
colocadas. Assim, põe-se como necessária uma maior
flexibilidade na composição do cuidado, exigindo, tam-
bém, um manejo mais flexível dos recursos disponíveis.
Em uma dimensão micropolítica do cuidado no âmbito
do SRT, há desafios no que se refere à construção do
cuidado no cotidiano. Um primeiro aspecto consiste na
própria definição do que seja “cuidador”. Esta não pode
ser dada tanto pelas “especialidades” e “disciplinas”
profissionais quanto pela responsabilização na cons-
trução da vida em seus aspectos cotidianos, voltadas
para as necessidades dos moradores. Nesse sentido,
têm lugar no cuidado não apenas os profissionais en-
volvidos, mas, também, amigos, vizinhos, empregados
domésticos, familiares, entre outros atores componen-
tes da rede de cuidados. 49
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Entretanto, cabe observar que, nessa construção do
cuidado, as ferramentas profissionais entram em jogo
na clínica construída no campo e são entendidas como
importantes, ainda que não exclusivas. Dessa forma, as
experiências no trabalho de cuidado nesse contexto “po-
dem ser traduzidas em um exercício diário de transdisci-
plinaridade, em que o suposto saber acadêmico de toda
a equipe é agora colocado em xeque” (BAPTISTA et al.,
2001, p. 65). Dito de outro modo, para que o cuidado seja
efetivo nessa realidade, os diferentes saberes precisam
dialogar e as equipes de saúde envolvidas precisam ser
sensíveis a esses saberes não especializados.
O caráter inusitado e imprevisível do trabalho é outro
ponto desafiador. O cuidado no cotidiano de um SRT
exige dos cuidadores criatividade para lidar com a di-
versidade de demandas dos moradores e com a im-
previsibilidade que, muitas vezes, os comportamentos
destes trazem. Além disso, a desconstrução do estigma
da loucura na vida dos moradores exige um reconhe-
cimento de que esse trabalho convoca outro posicio-
namento diante da diferença. Nesse sentido, Sanzana
et al. (2006) e Baptista et al. (2001) apontam para a
necessidade, nos dispositivos residenciais, de não tra-
balhar com modelos rígidos do que seja o cuidado e
do que seja o habitar uma casa, desnaturalizando as
práticas e dando lugar às singularidades.
Diferente do trabalho em um serviço de saúde em
sentido lato, o trabalho de cuidado, em um SRT, exige
posicionamentos e mobiliza elementos com os quais,
muitas vezes, os profissionais não se sentem prepara-
dos para lidar, gerando sofrimento e produzindo diver-
sos atravessamentos no trabalho e na relação com os
moradores. A questão da qualificação para o cuidado
no manejo de tecnologias leves constitui um desafio
importante, sobretudo quando observamos que o tra-
50 balho da equipe de cuidadores ainda é atravessado
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
por elementos tecnológicos “duros”, herdados da for-
mação profissional e do próprio modo de organização
do trabalho em saúde, tais como o “plantão”, o “livro de
ocorrências”, o “controle da medicação”, o trancamento
do “armário dos remédios”, entre outros. Entretanto, sob
supervisão e constante “auto-análise” (FRANCO, 2006),
esse trabalho vai, progressivamente, perdendo sua di-
mensão “dura”, em termos pedagógicos e higiênicos
voltados para certa vigilância da vida dos moradores,
e dando lugar ao acompanhamento na construção de
possibilidades de vinculação social para os moradores
de modo descentralizado da doença.
Dessa forma, Sanzana et al. (2006) considera que o
acompanhamento e a construção do cuidado realizado
nos SRTs se faz sob um “fio de navalha” em que se
coloca o paradoxo da tutela e do cuidado, da opressão
e da liberdade. Desse modo, o que a experiência do
SRT nos aponta é que o trabalho de cuidado precisa ir
se fazendo nesse “fio” que costura a clínica e a política.
Diante disso, compartilhamos a posição de Baptista et
al. (2001), quando afirma que, sobre os dispositivos re-
sidenciais, não cabe discutir a legitimidade de uma ou
outra proposta clínica a “aplicar” nesse contexto, mas
refletir sobre as propostas existentes de clínica, a partir
da positivação dos paradoxos suscitados no dia-a-dia
das casas. E, nessa positivação, é possível reinventar a
clínica, desconstruindo-a como conjunto de estratégias
de normatização e disciplinamento e operando-a como
campo de produção de subjetividades.
Assim, o trabalho de cuidado exige menos uma agenda
já pressuposta pelos cuidadores e mais uma experimen-
tação dedicada aos percursos e projetos individuais e
coletivos dos moradores. Isso supõe o que Albuquerque
(2006) chama de “uso crítico do território” de modo a
não precipitar a incursão dos trabalhadores no proces-
so, privilegiando os recursos institucionais preexistentes, 51
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
o que acabaria por restringir as trajetórias dos morado-
res aos serviços e programas instituídos e não construí-
-las como pequenas composições cartográficas no uso
da cidade. A esse respeito, Scarcelli (2006) defende
que é necessário “ampliar os horizontes para além da
assistência, pois a casa, por exemplo, pode ser signifi-
cada como mais um dos equipamentos assistenciais, e
não como local em que se habita e que deve ser parte
de uma rede social” (p. 74). Assim, o caráter híbrido do
SRT, enquanto moradia e serviço terapêutico, desafia a
gestão do cuidado ao exigir que a clínica seja operada
na rede de saúde e o cuidado e sua função terapêutica,
em sentido amplo, possa transcendê-la.
Para tanto, importa considerar diferentes dimensões de
co-reponsabilização pelo cuidado, de modo a possibi-
litar a multiplicação de redes de cuidado. Destacamos
três dimensões principais de co-responsabilização, que
precisam ser ativadas desde a implantação do SRT e
preservadas para a sustentação desse dispositivo: 1)
a co-responsabilização na rede substitutiva de saúde
mental, especificamente SRT-CAPS, tendo em vista que
os moradores podem frequentar o CAPS e, lá, desen-
volverem atividades planejadas em seus Projetos Tera-
pêuticos Individuais (PTIs); 2) a co-responsabilização
entre a atenção especializada e a atenção básica, ten-
do em vista a circulação do morador como usuário da
rede de saúde no território; e 3) a co-responsabilização
entre todos no cuidado de cada um para além da rede
de saúde, entendida como parcerias com a comunida-
de e outros setores (educação, assistência social, justi-
ça, habitação, transporte, etc), viabilizando os projetos
de vida de cada morador.
Em relação à primeira dimensão, o cuidado aos morado-
res coloca em análise a articulação da rede em si, cuja
fragilidade ou consolidação evidencia-se no cotidiano
52 da condução dos PTIs dos moradores. A implantação
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
de um SRT coloca para a rede de saúde a necessidade
de mudanças nos modelos e processos de trabalho, de
modo que a garantia de espaços de diálogo e acom-
panhamento dos SRTs na rede seja possível. A comu-
nicação, que oportuniza a troca de experiências siste-
máticas entre as equipes, viabiliza a construção coletiva
dos PTIs. Para tanto, o trabalho da equipe de acompa-
nhamento dos moradores não pode ser encarada como
uma tarefa a mais do CAPS e a forma de inclusão da
equipe de cuidadores precisa ser diferenciada.
Em relação à co-responsabilização pelo cuidado dos
moradores entre a atenção em saúde mental e a aten-
ção básica, diferentes experiências indicam a impor-
tância dessa articulação no cuidado aos moradores.
Guarido e Campos (2006) defendem a necessidade de
boa relação com as unidades básicas de saúde e com
as equipes de saúde da família na atenção aos mora-
dores que, em boa parte, constituem população geriá-
trica e cujas necessidades são mais clínicas gerais que
psiquiátricas. Entretanto, há a tendência dos serviços
em geral de vê-los como “doentes mentais” em primei-
ro lugar, sendo atribuídos às questões de saúde men-
tal todos os problemas. Por outro lado, apenas quando
migram para um SRT, é que esses moradores passam
a ser “usuários” do Sistema Único de Saúde (SUS) em
sentido estrito e isso, em si, constitui uma novidade
para eles. Saber que há uma equipe de saúde que se
responsabiliza por eles no território é fundamental, as-
sim como saber que isso supõe o enfrentamento de
dificuldades que todos os outros usuários do sistema
enfrentam, tais como a marcação de consultas, falta
de informação, descuido com o paciente, até a falta de
capacitação dos profissionais e a falta de acolhimento
para as demandas específicas deles.
A co-responsabilização, em um sentido mais amplo, de
todos no cuidado de cada um, é entendida como par- 53
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
cerias com a comunidade e outros setores. Guarido e
Campos (2006) sugerem que a parceria com associa-
ções de familiares e amigos dos usuários de serviços
de saúde mental, na gestão dos SRTs, pode enfatizar o
caráter de residência e minimizar o de serviço de saú-
de, aumentando a proximidade entre cuidador e a pes-
soa cuidada, além de entenderem como fundamentais
as parcerias com os setores de assistência social, edu-
cação, cultura e habitação.
Entendemos, portanto, que o trabalho de cuidado tem
por base essas dimensões de co-reponsabilização. No
entanto, muitas das atividades e projetos construídos
nessas dimensões encontram barreira e dificuldades
relativas à própria gestão dos recursos e, mais especifi-
camente, ao financiamento de iniciativas que sustentem
esses dispositivos e o processo de desinstitucionaliza-
ção de modo mais amplo, como veremos a seguir.
Financiamento dos Serviços
Residenciais Terapêuticos: desafios
na consolidação da política
Por ser uma temática discutida, tradicionalmente, por
economistas e contadores, os gestores e trabalhadores
da saúde pública nem sempre têm proximidade e afi-
nidade com a prática da gestão financeira no SUS. No
campo da saúde mental, o entendimento dessa temáti-
ca é ainda mais precário.
A instabilidade financeira no SUS sempre foi alvo de
preocupação da gestão do sistema. A necessidade de
haver uma fonte de financiamento mais segura para a
saúde, implicando os três níveis de governo, federal,
estadual e municipal, favoreceu o debate da Emenda
Constitucional 29. Criada em 2000, e aprovada em
54 2012, através da Lei Complementar no 141, estabele-
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
ce a vinculação financeira para assegurar os recursos
mínimos destinados às ações e serviços públicos de
saúde nas as três esferas de governo. e define o que é
considerado como gastos em saúde. O mecanismo de
transferência de recurso financeiro fundo a fundo uti-
lizado pelo Ministério da Saúde se traduz como uma
potente ferramenta de gestão, que poderá agir como
instrumento indutor na condução e implantação de polí-
ticas e programas de saúde em âmbito nacional.
Como mecanismo de indução à adesão de programas
assistenciais, o governo federal criou o Fundo de Ações
Estratégicas e Compensação (FAEC). Esse fundo desti-
na-se ao financiamento de programas que são conside-
rados estratégicos do ministério. Municípios que aderem
aos programas financiados pelo FAEC têm a possibili-
dade de receber recursos para além dos já estabele-
cidos em seus tetos municipais, por isso é chamado
de “recurso extra-teto”. Com efeito de complementação
financeira, trata-se de recurso para remuneração de
procedimentos de Média e Alta Complexidade (MAC).
No campo da saúde mental, a partir de 2002, com a re-
gulamentação das portarias 189/02 e 336/02, os CAPS
passaram a ser financiados pelo FAEC, nisso, o gestor
municipal recebia a “verba carimbada” para custeio da
assistência de atenção psicossocial. Essa modalidade
de alocação de recursos permitiu uma acelerada ex-
pansão de CAPS em todo território nacional, passando
de 424 CAPS em 2002 para 1.326 em 2008.
Com a proposta de mudança de gestão advinda do
Pacto pela Saúde, a estrutura de financiamento foi al-
terada, passando a ser composta por cinco blocos:
Atenção Básica; Média e Alta Complexidade; Assis-
tência Farmacêutica; Vigilância em Saúde e Gestão do
SUS. Em 2008, através da Portaria 2.867, os procedi-
mentos de remuneração dos CAPS foram transferidos
do FAEC e incorporados aos tetos municipais de Média 55
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
e Alta Complexidade. Na análise de Delgado (2007),
para assegurar que a rede CAPS e outros dispositivos
de saúde mental continuem em expansão, seria neces-
sário construir uma transição adequada nos blocos de
financiamento, sendo esse um desafio importante do
financiamento na atualidade.
A aceleração da expansão da rede CAPS foi bastante
impulsionada e induzida pelo recurso financeiro de cus-
teio extra-teto. A incorporação desses recursos aos tetos
municipais requer dos gestores locais maior priorização
dessa política diante do desfinanciamento federal. O nó-
-crítico está em assegurar recursos de custeio para a rede
substitutiva (CAPS, SRTs), haja vista que os recursos de
investimentos estão assegurados pelo bloco de gestão.
Novas mudanças ocorreram a partir da regulamentação
do SUS com o advento do Decreto 7.508 de 28 de ju-
nho de 2011 que dispões sobre a organização do SUS,
planejamento da saúde, assistência à saúde e a articu-
lação interfederativa. Modelos de financiamento foram
inalgurados. No campo da saúde mental a novidade
do financiamento se refere à lógica de pré-pagamento
e nao mais pagamento por produção de procedimen-
tos, através do quantitativo de APACs (Autorização de
Procedimentos de Alta Complexidade) realizadas men-
salmente. Os recursos de custeio dos CAPS e SRT, nes-
sa nova ótca do financiamento, estão pré-fixados. As
portarias 3.089 e 3.090 ambas de 2011, altera respec-
tivamente o modeo de financiamento dos CAPS e dos
SRTs e fica recursos mensais de custeio.
A reorientação do modelo assistencial em saúde mental
vem sendo acompanhada pelo redirecionamento do fi-
nanciamento de suas ações e serviços prestados. Dos
macros indicadores de implantação de política que de-
monstram maior expressividade, destacam-se os gas-
56 tos com saúde mental. Dados do Ministério da Saúde
demonstram que, atualmente, a alocação de recursos
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
está, prioritariamente, destinada à rede substitutiva, em
detrimento da rede hospitalar. No comportamento dos
gastos, observamos que, em 2002, gastavam-se com a
rede hospitalar 75,24% do total dos recursos, enquan-
to que, na rede extra-hospitalar, o valor gasto referia-
-se a 24,76%. Esse indicador foi invertido e, em 2011,
observamos que o gasto maior está destinado à rede
substitutiva, com 71,2% do total dos gastos, enquanto,
na rede hospitalar, 28,8%. Esse indicador mostra a im-
portância da discussão do financiamento na gestão de
implantação de políticas públicas de saúde. Fagundes
(2001) aponta essa necessidade ao evidenciar que
discutir os modos de financiamento do sistema é
uma exigência política em relação a um ponto crítico,
que fragiliza a consolidação dos serviços substituti-
vos e aponta para a possibilidade de uma pactua-
ção entre as três esferas de governo com o objetivo
de viabilizar política e administrativamente a reforma
psiquiátrica. A garantia do financiamento constitui-
-se, assim, num importante determinante da consoli-
dação da política de saúde mental no país. (FAGUN-
DES, 2001, p. 35).
Na política nacional de desinstitucionalização, os SRTs
colocam-se como dispositivos fundamentais, uma vez
que traz, em sua concepção original, a reorientação do
modelo de financiamento, desfinanciando a rede hos-
pitalar e investindo na rede de atenção psicossocial.
Apesar desses dispositivos já existirem no Brasil desde
o início da década de 1990, sua regulamentação pelo
Ministério da Saúde foi evidenciada, apenas, em 2000,
com o advento das portarias 106 e 1.220.
O financiamento dos SRTs está intrinsecamente relacio-
nado com a proposta de diminuição dos leitos hospita-
lares. A portaria 106 sugere que “a cada transferência
do paciente do hospital psiquiátrico para o SRT, deve-se
reduzir ou descredenciar do SUS igual número de leitos 57
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
naquele hospital, realocando os recursos da AIH cor-
respondente para os tetos orçamentários do estado ou
município que se responsabilizará pela assistência ao
paciente e pela rede substitutiva de cuidados em saúde
mental”. Assim, com o descredenciamento do leito, o re-
curso que custeava esse leito deverá ser remanejado do
sistema de informação hospitalar (SIH/SUS) para o siste-
ma de informação ambulatorial (SIA/SUS), com vistas ao
custeio da rede substitutiva. Nesse sentido, observamos
uma proposta de reorientação do modelo assistencial
acompanhada da reorientação financeira, da rede hos-
pitalar para a rede de atenção psicossocial.
Apesar da direcionalidade da política no que diz respei-
to ao financiamento, observa-se, em sua grande maio-
ria, que as gestões municipais não têm, efetivamente,
implantado esse sistema de remanejamento da AIH. O
entendimento desse processo pelos gestores de saúde
mental ainda é ínfimo. Pesquisa realizada por Furtado
(2006) aponta alguns entraves na gestão financeira des-
ses serviços, tais como: “baixo envolvimento do gestor
local no SUS; redes municipais de saúde incipientes ou
inexistentes; incompatibilidade entre a gestão de outros
serviços do SUS e das residências terapêuticas; não
garantia de acesso e utilização de recursos já existen-
tes – realocação de AIHs” (FURTADO, 2006, p. 45).
Esse fato é preocupante. É unânime a opinião de que o
financiamento na saúde é insuficiente e a implantação
de políticas públicas só consegue avançar se houver
financiamento direcionado para a sua execução. No
campo da saúde mental, não podemos perder recursos
com o fechamento dos leitos hospitalares. A expansão
dos SRTs ainda é tímida, comparada ao crescimento
da rede CAPS. Em 2010, temos 1.620 CAPS e apenas
570 SRTs. Para além do remanejamento das AIHs, é
necessário, também, pensar em outros formatos de fi-
58 nanciamento, como foi realizado com os CAPS, com o
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
propósito de investir na expansão da rede substitutiva,
principalmente com as moradias.
Pensar em um financiamento intersetorial poderá ser um
caminho almejado. Políticas intersetoriais de saúde men-
tal poderiam ser articuladas na implantação das mora-
dias. Em lugar de a saúde gastar recursos com aluguel
das casas, o setor da habitação poderia criar linhas de
financiamento para doação de casas populares com vis-
tas à formatação de SRTs. Além dos desafios de asse-
gurar o custeio dos procedimentos dos SRTs pela saú-
de, a articulação com outras políticas sociais poderia ser
fomentada, principalmente, por tratar-se de um serviço
que se encontra na tênue linha entre dispositivo de mo-
radia e de saúde. Nesse sentido, a análise de outros mo-
delos de dispositivos residenciais baseados em políticas
de gestão de cuidado, não apenas sanitárias, à seme-
lhança do modelo espanhol (que discutimos a seguir),
pode contribuir com o nosso processo de reforma.
Desafios ao modelo de Serviço
Residencial Terapêutico: a
diversidade no acolhimento
em saúde mental
Diferentemente do Brasil, a Espanha dispõe de uma
diversidade de recursos residenciais com especifici-
dades em cada região do país1. Essa diversidade tem
relação direta com os princípios que orientam a reforma
psiquiátrica espanhola ao longo de 25 anos, os quais
apontam para um forte investimento em programas de
reabilitação psicossocial e apoio comunitário, contem-
plando a questão da moradia e do trabalho. Portanto,
o fechamento dos manicômios e o reordenamento da
1 Quanto à estruturação dos dispositivos assistenciais, ao financiamento e
gestão dos recursos, à composição das equipes profissionais, dentre outros aspectos. 59
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
rede sanitária e social vieram acompanhados da cria-
ção de um amplo leque de programas interdependen-
tes para garantir assistência e suporte social, bem como
aumentar o grau de autonomia pessoal e de funciona-
mento psicossocial/integração comunitária de usuários
e as possibilidades de apoio às famílias. Obviamente,
tais medidas estão amparadas em uma perspectiva de
reabilitação, que visa a ampliar as possibilidades de
integração social e sentido de pertencimento comuni-
tário, de circulação na cidade, de estruturação da vida
cotidiana, evitando-se o isolamento, o abandono, a cro-
nificação e a institucionalização. Essa perspectiva foi
apresentada por Lussio et al (2006, p. 450), com base
nas proposições de Benedetto Saraceno e Anna Pitta:
O processo de reabilitação consiste em “reconstru-
ção, um exercício pleno de cidadania e, também,
de plena contratualidade nos três grandes cenários:
hábitat, rede social e trabalho com valor social” (Sa-
raceno, 1996). A reabilitação psicossocial também
pode ser considerada como um “processo pelo qual
se facilita ao indivíduo com limitações, a restauração
no melhor nível possível de autonomia de suas fun-
ções na comunidade” (PITTA, 1993 apud LUSSIO et
al, 2006, p. 450).
Os diferentes tipos de recursos residenciais contem-
plam os mais variados tipos de necessidade dos
usuários, levam em conta o grau de autonomia dos
mesmos e têm equipes técnicas que funcionam de
maneira variável com tais características. Nas três
regiões do país2, identificam-se recursos, tais como
mini-residências (MR), “pisos supervisados”, “pisos
concertados”, além das “plazas de respiro familiar” e
“estancias diurnas de dispositivos residenciais”, bem
como sub-programas de atenção domiciliar, estes
últimos específicos da Andaluzia, os quais incluem
60 2 Comunidade de Madri, Catalunha e Andaluzia.
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
distintos tipos de intervenções de apoio no domicílio
do usuário3. Aqui, destaca-se a experiencia das mini-
-residências, pela potencial contribuição que podem
oferecer ao processo de reforma no Brasil.
As mini-residências são estruturas de transição, que
têm como proposta o acolhimento temporário (que
pode ser de um fim de semana, algumas semanas, um
mês, seis meses, etc) de usuários, para a aquisição de
habilidades e competências para uma vida autônoma
ou em seu ambiente familiar. Não são, apenas, desti-
nadas para egressos de longas internações, como é
o caso das residências terapêuticas existentes no Bra-
sil, mas configuram-se como um recurso transitório de
apoio à reinserção social e familiar e/ou para a vida em
estruturas mais independentes como os pisos.
Cada MR tem 20 moradores, de ambos os sexos, e
funciona 24hs por dia. Tem a equipe profissional, com-
posta por: um diretor; uma psicóloga; uma terapeuta
ocupacional; 14 educadores sociais, distribuídos nos
três turnos, fins de semana e feriados; um auxiliar admi-
nistrativo de meia jornada; e dois auxiliares de limpeza.
O trabalho da equipe consiste em estimular a partici-
pação dos moradores nas atividades individuais e gru-
pais, bem como facilitar o acesso destes aos serviços
de saúde mental, centros de reabilitação psicossocial e
aos recursos comunitários. Todos os programas e ativi-
dades desenvolvidas na MR são organizados, visando
a trabalhar aspectos referentes à autonomia, funciona-
mento psicossocial e suporte familiar nas seguintes áre-
3 Os pisos são experiências de moradia (casas ou apartamentos) que fun-
cionam de modo diferente da proposta brasileira no que se refere a quantidade
de moradores, a presença ou não de equipe técnica, a composição das equipes,
a contribuição financeira do usuário e ao acompanhamento nas redes sanitária e
social. As “plazas de respiro familiar” são espaços em que os usuários podem ficar
por períodos de curta duração, como finais de semana, com atividades sociais e
de lazer. As “estâncias diurnas” são residências em que os usuários ficam apenas
durante o dia, conforme seu plano de continuidade de cuidados, envolvido em ofi-
cinas, passeios, grupos de suporte social, etc. 61
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
as: auto-cuidado e atividades da vida diária (manejo de
dinheiro, realização de compras e tarefas domésticas,
hábitos alimentares); educação para a saúde, que com-
porta informações sobre o transtorno mental, seguimen-
to da medicação, contato com a rede de saúde mental;
relações sociais, que busca favorecer o manejo das in-
terações e relações em grupo, assim como ampliar a
participação do usuário em redes sociais normalizadas;
lazer e integração comunitária, apoiando a realização
de atividades culturais, esportivas, entre outras.
A seleção e o encaminhamento dos usuários para a
MR são feitos nos serviços de saúde mental como um
todo (Centros de Saúde Mental, Centros de Reabilita-
ção Psicossocial, etc). Há uma comissão de seguimen-
to e derivação que avalia a adequação da proposta
e, a partir disso, elabora um plano individualizado de
atenção residencial (PIAR), estabelecendo os objetivos
e proposta de intervenção. Esse plano é revisado uma
vez por mês pela equipe. Na entrada, é definido um
psicólogo e um educador de referência, profissionais
encarregados do seguimento e articulação com os ou-
tros serviços da rede, que o usuário precisa frequentar
para garantir a complementaridade das intervenções.
Desde o início, há uma tentativa de estabelecer alguns
acordos e a participação ativa do usuário no processo
de reabilitação. Nos casos em que há participação da
família, busca-se uma negociação constante, no sen-
tido da colaboração com o processo de recuperação.
Na perspectiva de fomentar a autonomia e as potencia-
lidades de cada um, estabelece-se uma rotina de ativi-
dades, como limpeza dos espaços comuns e do próprio
quarto, uso da lavanderia, pequenas compras, etc. Esti-
mular o apoio de um residente a outro, na realização de
tarefas diárias e circulação pelo bairro, é também foco do
trabalho. Há reuniões semanais entre a equipe e os mora-
62 dores, nas quais, há discussão acerca dos problemas de
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
convivência, distribuição de tarefas, modificação de nor-
mas de funcionamento, etc. na perspectiva de estimular
a participação ativa dos mesmos na tomada de decisões.
Trata-se, pois, de um recurso com objetivo de ser um es-
paço de transição, de aprendizagem para a vida autôno-
ma, seja em seu próprio domicílio, seja em pisos. Não se
trata de uma casa, mas de um serviço que prepara para
a vida cotidiana. É um dos recursos mais interessantes e
potentes da rede de saúde mental, pela sua capacidade
de alcance de uma clientela muito diversa e ampla, pois
não está destinado somente às pessoas com histórico de
internação psiquiátrica e que não possuem vínculos fami-
liares e sociais. Falta, no Brasil, um dispositivo como esse,
de caráter intermediário e transitório, em que se desenvol-
vem programas de reabilitação, focados no aumento da
capacidade de autonomia pessoal e social do usuário, no
apoio e assessoramento às famílias e coordenado com os
recursos comunitários existentes na área. Nossa experiên-
cia tem sido voltada para crônicos residentes e não con-
templa pessoas que necessitam residências temporárias
ou que não se adéquam às suas estruturas familiares.
Fica evidente, portanto, que as MR são dispositivos estra-
tégicos, em virtude de estarem focadas no eixo territorial
e comunitário e de serem capazes de produzir respostas
às variadas demandas de saúde, sociais e institucionais
dos usuários. Nesse sentido, constituem-se como práticas
inovadoras desenvolvidas pelos serviços espanhóis para
sustentar o processo de reforma psiquiátrica local. E ser-
vem como exemplos de boas práticas em saúde mental,
que podem ser adotadas em diferentes realidades, como
é o caso do Brasil, na medida em que estão orientadas
pelos mesmos princípios da Estratégia da Atenção Psi-
cossocial, proposta que norteia nossa política nacional. 63
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Considerações finais
A partir da análise que, aqui, empreendemos, indica-
mos algumas proposições, no sentido de contribuir
com o processo de desinstitucionalização em saúde
mental no âmbito dos SRTs. Vejamos:
O processo de concepção e implantação do SRT preci-
sa ser coletivo, envolvendo os diferentes atores interes-
sados e com a participação efetiva dos futuros morado-
res durante todo o processo, legitimando a produção
do cuidado autonomizador desde o início;
Para que esse processo coletivo seja possível, é impor-
tante o estabelecimento de uma continuidade na parceria
entre os diferentes níveis de gestão (federal, estadual e
municipal) e entre serviços substitutivos e hospitais psiqui-
átricos, de modo que o processo de transição do hospital
para a comunidade seja pensando como algo ininterrupto,
que não se encerra com a inauguração de um SRT. Ou
seja, é importante pensar os SRTs como componentes
de um projeto de desinstitucionalização para o município,
de modo que os recursos (humanos, físicos e financeiros)
sejam garantidos continuamente. Tal continuidade traz as
condições de possibilidade para a expansão dos SRTs e
da rede como um todo, devendo ser, portanto, encarada
como estratégia-chave das políticas de saúde mental;
Ao encarar esse processo como algo contínuo no âmbi-
to político e técnico, três dispositivos colocam-se como
importantes: 1) as unidades de transição ou casas de
passagem, desde que pensadas de maneira articulada
com um efetivo processo de desospitalização; 2) CAPS
III, de modo a poder atender às necessidades de inter-
nação dos usuários, prescindindo do hospital psiquiá-
trico e; 3) os centros de convivência ou dispositivos in-
tersetoriais similares, a fim de ampliar as possibilidades
64 de reinserção social, através da construção de redes de
cuidado para além da rede de saúde;
Os serviços residenciais terapêuticos e os principais
desafios ao processo de desinstitucionalização
A composição de equipes de cuidadores exclusivas
para o SRT (quando necessária) precisa ser avaliada
a partir das conquistas do próprio trabalho de cuidado,
no sentido dos ganhos de autonomia e da inserção so-
cial, ou seja, a partir, sobretudo, das necessidades dos
moradores na construção de suas vidas;
Para que o trabalho de cuidado e essa avaliação se-
jam possíveis, as ações de supervisão e formação dos
técnicos precisam ser garantidas de modo a viabilizar,
junto aos cuidadores, a produção da diferença e a cria-
ção no trabalho;
O trabalho de cuidado deve ter, para as equipes téc-
nicas envolvidas, diretrizes e atribuições claras dos
diferentes atores e dispositivos da rede. Para tanto, as
definições e decisões acerca dessas diretrizes e atribui-
ções precisam ser construídas em espaços coletivos
com a participação sistemática e representativa de ges-
tores, técnicos e usuários da rede de saúde, de modo a
construir a co-responsabilização pelo cuidado.
O financiamento dos SRTs precisa ser garantido no novo mo-
delo de gestão pactuada, de modo que os recursos com a
redução de leitos em hospitais psiquiátricos sejam, efetiva-
mente, investidos nos processos de desintitucionalização;
Importante considerar a diversidade de modelos re-
sidenciais a partir das demandas de reinserção so-
cial existentes no contexto brasileiro. A construção de
dispositivos intermediários para atender às diferentes
demandas de moradia e reinserção social coloca-se
como exigência atual. Para tanto, a gestão dos recursos
precisa ser flexível, de modo a garantir a estruturação e
continuidade das propostas e modelos.
Entendemos, assim, que os SRTs, na realidade brasileira,
podem ser potencializados se devidamente estruturados,
avaliados e estabelecidas estratégias adequadas de en- 65
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
frentamento aos problemas e desafios que se colocam
hoje, de modo que representem dispositivos para o avan-
ço e aprofundamento da reforma psiquiátrica.
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– CAPÍTULO III –
COMUNIDADES TERAPÊUTICAS: QUAL O
LUGAR POSSÍVEL NA REDE?
Marcelo Kimati Dias

Marcelo Kimati Dias
É médico psiquiatra, doutor em ciências sociais pela UNICAMP, militante da
Reforma Psiquiátrica e Sanitária. Atua na área degestão em saúde mental,
tendo participado de processos de implantação de serviços substitutivos em
saúde mental em Teresina, Natal, Caicó, João Pessoa, Recife e campinas.
Atuou como assessor técnico no ministério da Saúde e foi professor na
Universidade Potiguar, em Natal, entre 2010 e 2012 e atuou junto ao Núcleo de
Estudos em Saúde Coletiva na UFRN no ano de 2012. Atualmente é diretor de
Atenção de Redes na Secretaria Municipal de Saúde em Curitiba, no Paraná.
A construção do cenário atual
A história atual sobre a inserção de comunidades tera-
pêuticas na rede de atenção em saúde mental, álcool e
drogas passa por uma discussão essencialmente políti-
ca. Vem sendo construído um cenário que tem tornado
relevante, recentemente, esse tema, ainda que as co-
munidades estivessem presentes, há muito tempo, plei-
teando espaço no Sistema Único de Saúde (SUS). Este
pleito é antigo, entretanto, a Reforma Psiquiátrica não
se apropriou, até recentemente, da questão. Para que
as contradições da adoção desse modelo de atenção
sejam explicadas, é necessária uma discussão sobre
a constituição da política de atenção de usuários de
álcool e outras drogas no país.
A construção da rede de atenção em álcool e drogas
(rede AD) no Sistema Único de Saúde é bastante recen-
te. Ainda que, desde a década de 1970, ambulatórios
de psiquiatria e hospitais psiquiátricos tenham assumi-
do, em alguns locais do país, o tratamento de alcoo-
listas e usuários de drogas, somente a partir de 2003
constituiu-se uma política que pensava uma atenção
em rede, com ofertas articuladas dentro de um mesmo
princípio. Em 2006, já havia 138 Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS) implantados no país, sendo que a
expansão desses serviços tem sido, desde o início des-
ta década, muito lento. Em 2009, foi lançado o Plano
Emergencial de Ampliação do Acesso a Usuários de 71
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Álcool e Outras Drogas (PEAD), pelo Ministério da Saú-
de. Uma das grandes marcas deste plano foi incorporar
princípios de intersetorialidade em sua concepção. O
governo de então seguia na construção de um mode-
lo de assistência a usuários de álcool e drogas, refe-
renciado na Reforma Psiquiátrica e na criação de uma
rede de atenção comunitária, articulada pelos Centros
de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas (CAPS AD).
O PEAD constituiu um esforço para a ampliação da
rede de atenção em municípios-chave (maiores muni-
cípios do país e cidades de fronteira), com a criação
de dispositivos de participação social na gestão desse
processo (câmaras técnicas do PEAD). As ações apro-
fundaram as diretrizes que vinham em construção, des-
de 2003, na medida em que mantiveram a referência
das ações de redução de danos como eixo estruturante
(criação de escolas de supervisores de danos, ações
de redução de danos, criação dos consultórios de rua).
Desse posicionamento, decorreu um aumento do nú-
mero de dispositivos da rede, o que apontava para um
reconhecimento da complexidade do fenômeno do uso
de drogas. Um dos dispositivos que passou a ser mais
financiado diz respeito ao componente hospitalar do
plano, um de seus eixos. A rede em hospitais gerais
se expandiu muito lentamente, por diversos motivos,
incluindo o financiamento insuficiente, a suposta es-
cassez de leitos hospitalares no país e, principalmente,
a resistência dos hospitais em receberem usuários de
drogas em tratamento.
Essa lentidão na ampliação da rede hospitalar, alia-
do ao fechamento progressivo de leitos de hospitais
psiquiátricos, acentuou uma polarização quanto aos
referenciais político-assistenciais de álcool e drogas
no país. De um lado, grupos de psiquiatras, espe-
72 cialmente aqueles ligados a algumas universidades
Comunidades terapêuticas: Qual o lugar possível na rede?
paulistas e entidades médicas (em particular a Asso-
ciação Brasileira de Psiquiatria), passaram a criticar
essas ações, salientando a necessidade de leitos
hospitalares no tratamento de usuários de drogas.
Por outro lado, grupos ligados à Reforma Psiquiátrica
defendiam o modelo que vinha sendo desenvolvido,
com ênfase em ações de redução de danos e trata-
mento em serviços comunitários.
As questões relacionadas à assistência de usuários de
crack continuaram como pauta da mídia e, em 2010,
foram, rapidamente, absorvidas pela campanha elei-
toral. Nesse âmbito, as comunidades terapêuticas e
seu financiamento ganharam grande visibilidade. Sua
inserção foi realizada pelo grupo de oposição, ao
qual se alinharam alguns psiquiatras paulistas, que
já apoiavam o Governo do Estado de São Paulo na
criação de um modelo de tratamento hospitalar para
dependentes químicos. Uma das formas de inserção
na campanha foi a partir do discurso que reconhecia
a existência de uma rede de comunidades terapêuti-
cas já instalada e, supostamente, eficaz e que não era
financiada pelo governo.
Nesse sentido, o Plano Integrado de Enfrentamento ao
Crack constituiu uma resposta ao momento político. As
novas e fortes demandas políticas para a criação de
formas de financiamento do governo federal para co-
munidades terapêuticas tornaram emergente a necessi-
dade de que se estabelecessem novos referenciais na
relação entre Estado e essa modalidade institucional. É
importante salientar, ainda, a forte articulação que gru-
pos ligados a comunidades terapêuticas têm, há anos,
no congresso e no senado. Uma demonstração disso
foi dada em abril de 2011, com a criação de frentes par-
lamentares suprapartidárias que apoiavam, abertamen-
te, a ampliação do financiamento a estes serviços. 73
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Financiamento de
comunidades terapêuticas
No âmbito do Plano Integrado de Enfrentamento ao Cra-
ck, no segundo semestre de 2010, a Secretaria Nacio-
nal Sobre Drogas (SENAD), conjuntamente ao Ministé-
rio da Saúde, lançou o primeiro edital de financiamento
de comunidades terapêuticas, promovido pelo governo
federal. Entretanto, a articulação da SENAD e do Minis-
tério da Saúde junto a essas instituições é mais antiga.
Nos anos anteriores, havia sido promovido um grande
levantamento acerca dessas instituições pela SENAD e,
no primeiro semestre de 2010, representantes das fede-
rações que agregam algumas comunidades terapêuti-
cas haviam se reunido com o Secretário de Atenção à
Saúde e representantes da SENAD.
O financiamento das comunidades pelo poder públi-
co vem acontecendo em diversas partes do país, re-
ferenciadas em diferentes demandas, mas focados,
especificamente, no tratamento de usuários de álcool
e drogas. Isso ocorre dentro e fora do Sistema Úni-
co de Saúde, seja através dos governos municipais,
seja dos estaduais. Entretanto, ainda que esse finan-
ciamento se origine mais, frequentemente, de pastas,
como Secretaria de Assistência, e a incorporação
desses leitos tenha um caráter de proteção social e
albergamento, os usuários dessas instituições são os
mesmos, de fato ou potencialmente, da rede de aten-
ção em saúde mental.
Como resultado do plano, o Edital nº001/2010/GSIPR/
SENAD/MS foi lançado em setembro de 2010, com vis-
tas ao credenciamento de leitos de acolhimento em co-
munidades terapêuticas. Após quarenta e cinco dias,
141 municípios de todo o Brasil inscreveram 145 proje-
74 tos, distribuídos da seguinte forma:
Comunidades terapêuticas: Qual o lugar possível na rede?
Quadro 1: Projetos de Financiamento de
Comunidades Terapêuticas por Região
Região – 141 municípios
Distribuição geográfica dos
145 projetos inscritos (%)
Sul 58,87%
Sudeste 22,69%
Centro-Oeste 9,22%
Nordeste 8,51%
Norte 0,71%
Fonte: Coordenação Nacional de Saúde Mental, 2010.
Ao contrário do anunciado no Edital do processo seleti-
vo, que coloca a comunidade terapêutica como um dis-
positivo a mais no acolhimento de pessoas que fazem
uso de drogas, fortalecendo a rede de atenção integral,
a grande maioria dos projetos inscritos não apresenta-
va articulação com a rede local de atenção à saúde e
de assistência. Muitas das comunidades terapêuticas
apresentam “centros de seleção”, que instituíam uma
porta de entrada para o serviço, de forma totalmente in-
dependente do restante da rede. Isto fortalece a noção
de que esses serviços não só são desarticulados do
restante da rede de atenção em álcool e drogas, como
pretendem criar um sistema que prescinda dela.
A quase totalidade dos projetos institucionais das co-
munidades terapêuticas, incluindo os que participaram
do edital, impõe um período de permanência que varia
de seis meses a um ano de internação, limita o acesso
da família e não prioriza a articulação com a rede exis-
tente. Na concepção desses serviços, é necessária a
reclusão de usuários de drogas, uma vez que estes
desenvolvem uma conduta marginal, que necessita ser
isolada da sociedade pela via do distanciamento ge-
ográfico das instituições com os centros das cidades.
As ações são focadas no cumprimento de regras, na 75
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
restrição da liberdade, além da visível falta de qualifi-
cação dos profissionais.
A porta de entrada de várias comunidades terapêuti-
cas se dá pela inserção do usuário a partir de centros
de seleção ou escritórios próprios, com critérios pouco
claros de admissão. É baixa, ou quase inexistente, a ar-
ticulação desses estabelecimentos com os dispositivos
da Atenção Básica, com os serviços de urgência/emer-
gência, ou com os CAPS (quando há no município). É
sabida a resistência de muitas comunidades terapêuti-
cas em utilizar medicações psicotrópicas durante o pe-
ríodo de internamento. Essa norma implica risco, uma
vez que é comum a presença de comorbidades psiqui-
átricas em usuários de álcool e outras drogas.
Os recursos relativos ao financiamento dos projetos
aprovados (por volta de 970) foram repassados, no iní-
cio de 2011, para os municípios, que se organizaram
para a contratação desses serviços. Ao longo do pri-
meiro semestre do ano, passaram a ser veiculadas fa-
las de membros do governo federal, apontando para a
necessidade de incorporação das comunidades tera-
pêuticas no Sistema Único de Saúde, mediante a am-
pliação do financiamento desses serviços.
Diversos estados da União têm, há vários anos, linhas
de financiamento de internação nas comunidades te-
rapêuticas sem que a RDC 101, que regulamentava as
comunidades terapêuticas mediante exigências de cri-
térios mínimos para seu funcionamento, viesse sendo
seguida. A alegação, nesses casos, era da rigidez dos
instrumentos normativos. Esse argumento vinha levan-
do as federações de comunidades terapêuticas a rei-
vindicar dos órgãos do governo mudança nos critérios
de regulamentação.
Essa ação política resultou, em agosto de 2011, na re-
76 vogação da RDC 101. Foi publicada a RDC 29, que
Comunidades terapêuticas: Qual o lugar possível na rede?
apresenta exigências muito menores para essas institui-
ções, abrindo espaço para sua regularização e poste-
rior financiamento. A partir de então, diversos movimen-
tos sociais, gestores estaduais e militantes da Reforma
Psiquiátrica colocaram-se contrários à possibilidade de
ampliação do financiamento desses serviços. Em con-
trapartida, o coordenador nacional de saúde mental
anunciou, em agosto de 2011, a ampliação da rede de
atenção comunitária, uma ação que iria tornar todos os
CAPS ad II e CAPS III de funcionamento 24 horas.
O que são as comunidades
terapêuticas e as contradições para
sua incorporação à rede de atenção
As comunidades terapêuticas são, no Brasil, institui-
ções fechadas. São, em sua maioria, desarticuladas
do restante da rede de atenção, e vêm sendo utiliza-
das como parte da rede complementar na abordagem
de usuários de álcool e outras drogas em todo o país.
Existe uma grande heterogeneidade na qualidade do
cuidado ofertado nas comunidades terapêuticas. A
maior parte dos serviços atua sem regularização e cre-
denciamento, e existe, frequentemente, um impasse na
caracterização desses dispositivos, enquanto serviços
de assistência, saúde ou rede de proteção social. Ainda
que esses serviços não seguissem as recomendações
da RDC 101, neste momento eles estão se adaptando à
RDC 29, conforme já discutido.
Entre as contradições da incorporação formal das co-
munidades terapêuticas na rede de atenção em saúde
mental, podemos apontar:
1. São instituições fechadas, que, na maior parte das
vezes, promovem internações por longos períodos. Isso
contraria, totalmente, os conceitos que estruturam todo o 77
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
restante da política de atenção em álcool e drogas no país,
que propõe abordagens próximas ao território de origem
do usuário e o fortalecimento de seus vínculos sociais.
2. Apresentam articulação frágil com a rede de aten-
ção a usuários de álcool e drogas. Atualmente, todos
os serviços da rede AD têm seus modelos baseados
em experiências bem sucedidas, testadas em municí-
pios e que constituíram estratégia para preencher lacu-
nas assistenciais. As Casas de Acolhimento Transitório
(CATSs), os CAPS ad III, os Serviços de Referência Hos-
pitalar em Álcool e Outras Drogas (SHRAD) e os con-
sultórios de rua surgiram dessa forma. As comunidades
terapêuticas não tem, em seu modelo, a perspectiva de
complementar as ações de uma rede de atenção. Ao
contrário, o projeto terapêutico das comunidades é fe-
chado, tem tempo de internação pré-definido, há uma
programação para o primeiro, segundo, terceiro meses
de tratamento e muitas têm ambulatórios para o pós-
-alta. As comunidades terapêuticas não funcionam se-
gundo demandas da rede, mas se entendem como um
dispositivo completo.
3. Funcionam com longos períodos de internação, o
que implica em processos de ruptura com a rede de
relações sociais de seus usuários.
4. Não são, em sua maioria, instituições laicas; a abor-
dagem terapêutica tem forte relação com a denomina-
ção religiosa à qual elas pertencem.
Discussão: Comunidades Terapêuticas
e Reforma Psiquiátrica
No âmbito da Reforma Psiquiátrica, identificamos a im-
portância de 05 conceitos na estruturação de uma po-
78 lítica de atenção a usuários de álcool e outras drogas.
Comunidades terapêuticas: Qual o lugar possível na rede?
A análise desses pontos denuncia a inadequação das
comunidades terapêuticas na lógica dessa política:
1. Iniquidade – os usuários de álcool e drogas partem de
uma condição de estigma inegável, o que cria barreiras
de acesso na rede de atenção. Esse é um fenômeno
mundial. Uma das estratégias para a diminuição da ini-
quidade é a promoção de ações para essa população
em espaços de cuidado utilizados por outros usuários,
como o desenvolvimento de projetos terapêuticos con-
siderando as equipes de saúde da família como refe-
rência. Isso é possível mediante a realização de ações
em parceria com CAPS e com os Núcleos de Apoio à
Saúde da Família (NASF). Nesse sentido, a abordagem
realizada em comunidades terapêuticas é promotora de
estigma, já que constitui um modelo institucional que
produz identidade ao seu usuário.
2. Rede – conforme discutido, a noção de rede implica
uma co-responsabilização dos usuários, dos técnicos
de diferentes serviços e dos familiares na produção de
cuidado. A abordagem em comunidades terapêuticas
desresponsabiliza o restante da rede e os grupos de
apoio social ao usuário. A experiência dos hospitais
psiquiátricos mostra que esse tipo de dispositivo tira a
potência da rede, que se torna menos flexível e toleran-
te com o usuário e com suas recaídas. A rede passa,
então, a entender a ação das comunidades como o re-
curso mais facilmente operacionalizável. Daí a necessi-
dade de se definir, com clareza, o papel desse tipo de
instituição na rede, porque, caso este não seja definido,
a prática diária nos municípios irá fazê-lo. E este papel
irá reproduzir a concepção hegemônica de que o cui-
dado em álcool e drogas deve ocorrer com isolamento
do usuário. A rede substitutiva irá se consolidar como
complementar.
3. Complexidade – a atenção em rede tem como refe-
rência a complexidade do fenômeno do uso de drogas 79
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
e a percepção de que usuários apresentam demandas
de cuidado de diferentes naturezas. O Plano Integra-
do de Enfrentamento ao Crack incluiu, por exemplo,
recursos para a implantação de 03 diferentes modali-
dades de leitos de atenção integral: leitos em Serviços
de Referência Hospitalar em Álcool e Outras Drogas
(SHRAD), Casas de Acolhimento Transitório (CATSs)
e leitos de CAPS III AD. Cada um desses dispositivos
pretende atender a uma demanda diferente de atenção:
nas Casas de Acolhimento, pacientes em tratamento e
em situação de vulnerabilidade por períodos mais lon-
gos; nos SHRad, pacientes com morbidades clínicas e
agravos decorrentes do uso de drogas e, nos CAPS III
AD, pacientes em tratamento no serviço, mas em pe-
ríodos de crise. A criação de diferentes dispositivos
de atenção reforça a ideia de que a complexidade do
uso de drogas não permite que um único dispositivo
de atenção consiga dar respostas apropriadas a todas
as diferentes demandas decorrentes do uso de drogas.
Em função disso, os planos procuraram fortalecer a
composição de uma rede de atenção potente e articu-
lada. Qual o suposto papel dos leitos de acolhimento de
comunidades terapêuticas nesse contexto?
4. Singularidade – o processo de estigmatização dos
usuários de drogas passa por uma concepção moraliza-
dora, que associa o uso à fraqueza, à deficiência moral,
ao erro de caráter, etc. O desenvolvimento de projetos te-
rapêuticos singulares procura superar essa tendência de
igualar todos os usuários com referência, exclusivamente,
no uso de drogas, considerando esse aspecto como um
dos elementos na vida do sujeito. As comunidades tera-
pêuticas desenvolvem ações a partir de uma lógica ins-
titucional e não do usuário, o que torna todas as aborda-
gens homogêneas e não considera as particularidades
de cada um. Ao contrário, existe um caráter doutrinário
80 nas abordagens, que procura uniformizar o comporta-
mento de usuários que passam por essa experiência.
Comunidades terapêuticas: Qual o lugar possível na rede?
5. Contexto – o fenômeno do uso de drogas vai muito
além do efeito psicotrópico da substância. Ainda que
possamos caracterizar os efeitos de cada droga, sa-
bemos que estes são fortemente influenciados pelo
contexto. Nesse sentido, o uso de drogas se caracte-
riza pela heterogeneidade. O consumo está, frequen-
temente, associado a situações ritualizadas, hábitos
locais que devem ser considerados na elaboração de
qualquer projeto terapêutico. O isolamento de usu-
ários em comunidades terapêuticas esgota toda a
possibilidade de abordagens contextualizadas, consi-
derando o usuário fora de sua complexidade, subjeti-
vidade e condição de sujeito.
A reforma psiquiátrica é, há anos, criticada por propor
uma política, supostamente, baseada em um discurso
ideológico, sem fundamentação técnica. Desta vez,
não há justificativa técnica para o financiamento das
comunidades terapêuticas. Não sabemos quantos lei-
tos são necessários, quem se beneficia disso, não há
estudos que comprovem diminuição de mortalidade
de pessoas que são submetidas a essa abordagem e
não há estudos de promoção de abstinência em lon-
go prazo no pós-alta fora de ambiente protegido. A
demanda é política, e de uma política, sabidamen-
te, não da saúde. A sustentação da incorporação das
comunidades terapêuticas ao SUS parece passar por
um discurso de uma legitimidade, que vem da força
política de grupos que apoiam o modelo. Reforçan-
do a fragilidade técnica da proposta de incorporação
das comunidades terapêuticas ao SUS, sabemos que
a força desses grupos não está na instituição que de-
fendem, mas no caráter religioso que permeia todo
o projeto institucional e que insere as comunidades
numa ideologia (o “poder da fé, da vontade contra o
vício”, etc) que agrega força aos grupos que apoiam
politicamente esse modelo. 81
Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.841, de 20
de setembro de 2010. Institui, no âmbito do Sistema
Único de Saúde – SUS, o Centro de Atenção Psicosso-
cial de Álcool e outras Drogas – 24 horas – CAPS AD III.
Brasília, 2010.
______. Portaria Nº 1.190, de 4 de junho de 2009. Ins-
titui o Plano Emergencial de Ampliação do Acesso ao
Tratamento e Prevenção em Álcool e outras Drogas no
Sistema Único de Saúde – SUS (PEAD 2009-2010) e
define suas diretrizes gerais, ações e metas. Brasília,
2010.
______. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria Nº
480, de 20 de setembro de 2010. Sobre financiamento
– CAPÍTULO IV –
de leitos de atenção integral em serviços hospitalares A SUPERVISÃO CLÍNICO-INSTITUCIONAL:
de referência em álcool e drogas. Brasília, 2010. UM DISPOSITIVO TEÓRICO-PRÁTICO
______. ANVISA. Resolução RDC nº 29 – 30 de junho PARA O FORTALECIMENTO DAS
de 2011. Brasília, 2010.
REDES EM SAÚDE MENTAL
______. Resolução – RDC nº 101, de 30 de maio de
2001. Brasília, 2001. Sabrina Ferigato
Marcelo Kimati Dias
SECRETARIA NACIONAL SOBRE DROGAS – SENAD.
Ministério da Saúde. Edital nº 003/2010/GSIPR/SE-
NAD / MS projetos de implantação e/ou ampliação
de Casas de Acolhimento Transitório. Brasília, 2010.
______. Edital nº 001/2010/GSIPR/SENAD / MS leitos
de acolhimento para usuários de crack e outras dro-
gas em Comunidades Terapêuticas. Brasília, 2001.

Sabrina Helena Ferigato
Terapeuta Ocupacional, pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas
(PUC Campinas 2003). Aprimoramento em Saúde Mental pela Universidade
de Campinas (UNICAMP 2004), mestrado em Filosofia Social, pela PUC/
Campinas (2006) e é doutora em Saúde Coletiva, pelo Departamento
de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da
UNICAMP. Tem experiência docente na Faculdade de Terapia Ocupacional
da PUC/Campinas e como terapeuta ocupacional em CAPS e SRTs. Tem
experiência na área de Terapia Ocupacional, Saúde Mental e Saúde Coletiva.
Atua, principalmente, nos seguintes temas: Terapia Ocupacional, Loucura,
Exclusão, Inclusão, CAPS, Atendimento à Crise e Serviços Residenciais
Terapêuticos, SUS, Saúde Coletiva e Filosofia da Diferença. Integrante do
grupo de pesquisa “Conexões: Políticas da Subjetividade e Saúde Coletiva”,
do DMPS/UNICAMP
Marcelo Kimati Dias
É médico psiquiatra, doutor em ciências sociais pela UNICAMP, militante da
Reforma Psiquiátrica e Sanitária. Atua na área degestão em saúde mental,
tendo participado de processos de implantação de serviços substitutivos em
saúde mental em Teresina, Natal, Caicó, João Pessoa, Recife e campinas. Atuou
como assessor técnico no ministério da Saúde e foi professor na Universidade
Potiguar, em Natal, entre 2010 e 2012 e atuou junto ao Núcleo de Estudos em
Saúde Coletiva na UFRN no ano de 2012. Atualmente é diretor de Atenção de
Redes na Secretaria Municipal de Saúde em Curitiba, no Paraná.
Este texto tem por objetivo descrever e analisar as cons-
truções teórico-práticas sobre a Supervisão em Saúde
Mental. Procuramos, ainda, discutir a potência desse
dispositivo na consolidação da Reforma Psiquiátrica
Brasileira e o fortalecimento das redes de saúde. Para
isso, realizamos uma revisão bibliográfica e documen-
tal, que será atrelada à experiência prática de supervi-
são vivida pelos autores.
A experiência e as pesquisas apontam que a super-
visão clínico-institucional vem se consolidando como
uma ferramenta potente para a gestão de coletivos e
transformação das práticas em saúde mental em dire-
ção à democratização das instituições, à qualificação
do processo de trabalho e ao aumento da eficácia tera-
pêutica dos serviços de saúde. Nesse sentido, a super-
visão constitui uma ferramenta que ocupa o espaço de
fronteira entre três grandes campos que norteiam suas
práticas: a gestão, a clínica e a formação.
Quando consideramos a complexidade de um dispo-
sitivo que faz interface com esferas como essas, igual-
mente complexas, referimo-nos a um modo de pensar
a ação da supervisão como uma ação que é, simulta-
neamente, clínica, ética e política. Ao mesmo tempo em
que remete a aspectos da intervenção técnica de cada
profissional e da equipe (clínica), aborda o modo em
que se pensa e age sobre o processo saúde-doença
(ética) e, finalmente, apresenta uma dimensão política, 85
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
na medida em que remete a aspectos do processo de
trabalho, às relações de poderes institucionais e inter-
disciplinares, ou seja, a mecanismos que permitem a
construção coletiva de projetos para os usuários, para
as equipes e para os serviços. Por essa razão, afirma-
mos a ideia de que toda supervisão é, também, a um só
tempo, clínica e institucional, uma vez que a discussão
de casos clínicos ou projetos terapêuticos estão, intrin-
secamente, ligados às relações institucionais e vice-
-versa (BRASIL, 2007; FIGUEIREDO, 2008).
Com o intuito de propor um aporte teórico-prático sobre
uma abordagem ampliada e compartilhada da supervi-
são em saúde mental, iniciaremos esse texto a partir de
uma breve contextualização do processo de construção
dessa ferramenta de gestão no Sistema Único de Saú-
de (SUS), para, posteriormente, pensarmos em como
a supervisão pode fazer a interface entre a gestão, a
formação e a clínica de modo eficaz e comprometido
com a liberdade. Por fim, nossa proposta é descrever e
analisar os desafios que os processos de supervisão e
da Reforma Psiquiátrica vêm enfrentando, na atualida-
de, bem como apresentar possíveis estratégias para o
enfrentamento desses desafios.
A supervisão clínico-institucional
Cultural e historicamente, a palavra supervisão esteve
sempre relacionada a ideias, como avaliação, fiscaliza-
ção, previsão, controle do trabalho e do trabalhador, ou
à função administrativo-gerencial, que vem de alguém
que tem uma visão “superior” – uma “super-visão” so-
bre a equipe. No entanto, no campo da Saúde Mental,
desde sua origem, o conceito de supervisão vem se
afirmando em outras direções. No contexto da Reforma
Psiquiátrica, que pretendia superar a lógica manicomial
de tratamento da loucura a partir da criação de uma
86 rede substitutiva e comunitária de atenção às pessoas
A supervisão clínico-institucional: um dispositivo teórico-
prático para o fortalecimento das redes em saúde mental
com transtornos mentais, a supervisão foi construída
como uma estratégia para ampliar esse processo, bus-
cando apoiar a produção de novas maneiras de cuidar
e de trabalhar em Saúde Mental (BERTUSSI, 2011).
A partir desse referencial, em sintonia com as recomen-
dações da III Conferência Nacional de Saúde Mental,
a supervisão foi, formalmente, instituída no SUS como
uma ferramenta da gestão em saúde mental, em 2005,
(portaria Nº 1174/GM/MS), dentro do Programa de Qua-
lificação dos Centros de Atenção Psicossocial. Nesse
cenário, esperava-se do supervisor que o mesmo fosse
um profissional externo ao serviço, qualificado, prática
e teoricamente, para exercer essa função, a partir de
diferentes formações.
Entre as atividades do supervisor, é possível, a partir
dessa concepção, incluir a discussão e o acompanha-
mento do trabalho realizado pela equipe, a problemati-
zação do projeto terapêutico do serviço e dos usuários,
e a intervenção sobre as questões institucionais e de
gestão que emergirem no encontro com a equipe. É im-
portante, ainda nessa concepção, que essa atividade
tenha uma regularidade semanal ou quinzenal (sendo,
no mínimo, mensal) (BRASIL, 2007).
Conforme afirmado na Introdução, a discussão dos casos
clínicos deve procurar sempre levar em conta o contexto
institucional: o serviço, a rede, a gestão, a política pública
e o território. Em outras palavras o supervisor deve:
buscar sustentar o diálogo ativo entre a dimensão po-
lítica da clínica e a dimensão clínica da política, produ-
zindo condições propícias de acolhimento pela equipe,
de modo a também acolhê-la em suas dificuldades,
tensões internas, sobrecarga, ajudando a construir um
ambiente de trabalho favorável (...) e não ser trabalha-
dor da rede a qual ele fará a supervisão, como uma
estratégia para garantir um olhar estrangeiro aos pro-
cessos institucionais (BERTUSSI, 2011, p. 111). 87
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Através do financiamento que passou a ser realizado
a partir de 2005 por consecutivos editais de seleção
do Ministério da Saúde, induziu-se a contratação de su-
pervisores, pelos municípios, para os Centros de Aten-
ção Psicossocial (CAPS). Com a afirmação da noção
de rede de atenção em saúde mental como promotora
do cuidado, os últimos editais apontaram para o papel
da supervisão como um dispositivo articulador de rede,
ocupando um espaço cada vez mais significativo no
campo da saúde como um todo, embora, ainda, com
um evidente privilégio à saúde mental.
Observa-se um reconhecimento da importância des-
se dispositivo no âmbito Ministerial e nas instâncias de
controle social, ainda que o investimento e o desenvol-
vimento das supervisões sejam desiguais em todo país.
Essa desigualdade regional implica diferentes priorida-
des de gestão, bem como diferentes formas de contra-
tação e remuneração de supervisores e de estabilidade
dada a esse profissional. Com a finalidade de fortale-
cer a rede de atenção, alguns municípios optam por
incorporar ao seu quadro funcional esse profissional.
Na maior parte dos municípios, entretanto, observamos
que o investimento da gestão se restringe aos repas-
ses do Ministério da Saúde. São frequentes os atrasos
no pagamento, dificuldades de remuneração de profis-
sionais, mesmo em municípios que recebem o repasse
para contratação de supervisores.
Isso se deve, especialmente, em decorrência das dife-
renças de concepção acerca da gestão que identifica-
mos no país. A supervisão clínico-institucional se alinha
a um modo de fazer gestão, que entende a importância
da criação de espaços de trocas, de debate, de refle-
xão e de articulação política entre os trabalhadores –
uma gestão que investe na potência dos encontros e
no compartilhamento das decisões entre gestores, tra-
88 balhadores e usuários. Essa concepção de gestão está
A supervisão clínico-institucional: um dispositivo teórico-
prático para o fortalecimento das redes em saúde mental
muito distante de ser hegemônica no país. Da mesma
forma, a inclusão da supervisão na rede de ofertas de
dispositivos para a saúde não implica, apenas, um
modo de gerir, mas, também, uma política que valoriza
a capacitação permanente dos trabalhadores e, conse-
quentemente, uma clínica potente.
A supervisão clínico-institucional: um
espaço de fronteira entre a clínica,
a gestão e a formação em saúde
A afirmação de ocupar o espaço fronteiriço entre a for-
mação, a clínica e a gestão dá ao supervisor um lugar
privilegiado para a promoção de mudanças nas práti-
cas de saúde. No entanto, a prática de supervisionar,
tendo esses eixos como norte, não traz, por si, trans-
formações para as práticas cotidianas. Por isso, propo-
mos um esforço teórico-prático de pensar como fazer
esses três campos complexos operarem de modo con-
vergente a partir da intervenção em coletivos. Como
forma de sistematizar esse esforço, abordaremos, a
seguir, esses três eixos.
Eixo da clínica
O aspecto clínico da supervisão é, sem dúvida, o mais
consolidado histórica e teoricamente. Este eixo tem, na
clínica psicanalítica, contribuições inegáveis, especial-
mente a partir da ferramenta de construção do caso
clínico (VIGANÒ, 1999). Somada às contribuições da
psicanálise e de outras correntes psicológicas, além de
outros saberes da saúde, das ciências sociais e da filo-
sofia, a supervisão foi, gradativamente, complexifican-
do seu campo de saber. Através dos incrementos das
políticas públicas e da saúde coletiva, a intervenção clí-
nica do supervisor amplia seu raio de ação e incorpora 89
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
conceitos, como o de construção de projetos terapêu-
ticos singulares, co-gestão (CAMPOS, 2005), fluxogra-
mas e linhas de cuidado (MERHY, 2002), entre outros
elementos ativos na Reforma Sanitária.
Nessa direção, a intervenção sobre as práticas de cui-
dado passa, gradativamente, a ter o usuário como ele-
mento central, entendendo o projeto terapêutico como
instrumento articulador das ofertas de cuidado. O desen-
volvimento, através da supervisão clínico-institucional, de
projetos individualizados tem a potência de articular os
processos de trabalho de uma equipe ao posicionamen-
to dos dispositivos supervisionados na rede de atenção.
Dessa forma, o foco das práticas de supervisão nos pro-
jetos singulares torna possível não só que o cotidiano de
uma equipe seja revisto, mas, também, que seja compre-
endido como ela pode se reinserir na rede da qual ela
faz parte, dando às equipes a possibilidade de protago-
nizar um reposicionamento, permitindo, por sua vez, que
estas ganhem poder na gestão do cuidado.
Nesta dimensão clínica, o supervisor pode, ainda, atuar
como facilitador, catalisador, tradutor de sentimentos,
favorecendo leituras que facilitem o grupo a trabalhar
os conflitos e a crescer com eles (PITTA, 2006).
Poder falar sobre o trabalho com a loucura e todos os
seus efeitos no corpo e na vida dos trabalhadores é mui-
to importante para a diminuição do sofrimento psíquico
que advém dessa função. Dar passagem ao sofrimento
do trabalho cotidiano; escutar os trabalhadores, numa
postura de abertura e suporte; dar corpo e organiza-
ção aos múltiplos fluxos que emergem do grupo; cuidar
dos cuidadores; e fazer com que a equipe se ponha
em análise são algumas das funções do supervisor no
âmbito da clínica.
É importante, entretanto, que, para tal, o supervisor não
90 atribua para si o papel de terapeuta da equipe supervi-
A supervisão clínico-institucional: um dispositivo teórico-
prático para o fortalecimento das redes em saúde mental
sionada. Essa demanda tende a criar uma apropriação
equivocada do espaço de trabalho, fazendo com que
os outros eixos da supervisão se percam. Existe, nessa
escuta, suporte e cuidados com a equipe, em referência
frequente ao processo de trabalho e à funcionalidade
das relações institucionais, o que dá a esta dimensão
um caráter acolhedor e pragmático. Observa-se, por
exemplo, que a forma com que se oferta cuidado em
alguns CAPS está fortemente associada ao sofrimento
das equipes, que precisa ser trabalhado.
Eixo da gestão
A rede de atenção e seus serviços supervisionados fa-
zem parte de um sistema público de saúde e esses es-
tão sob uma mesma gestão municipal. Dessa forma, os
serviços supervisionados se inscrevem no sistema úni-
co de saúde e devem funcionar em congruência com o
restante da rede. Existe, assim, uma confluência entre a
gestão do sistema e a supervisão de seus dispositivos,
no que diz respeito ao processo de trabalho desejado,
articulação com os demais serviços, criação de fluxos
e acolhimento de demanda. Entretanto, os serviços su-
pervisionados apresentam uma gestão própria, sendo
necessário delimitar o campo de atuação da supervi-
são na sua interface com a gestão.
Onocko e Furtado et al (2008) apontam, em pesquisa
participativa envolvendo gestores, usuários e trabalha-
dores dos CAPS de Campinas, que a supervisão é tida
como um “ponto forte” da gestão e uma ferramenta
importante para qualificar o processo de trabalho nas
instituições, especialmente quando essas supervisões
podem ser, periodicamente, avaliadas pelas equipes e
pelas secretarias de saúde.
A dimensão da gestão, no ato de supervisionar uma
equipe, surge na medida em que o processo provoca 91
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
transformações no desenvolvimento do trabalho, nas
relações interdisciplinares, intra e inter institucionais.
Nesse sentido, é possível sistematizar a dimensão ges-
tora da supervisão segundo dois referenciais: transfor-
mações internas ao serviço e transformações das rela-
ções do serviço com o restante da rede.
Do ponto de vista interno ao serviço, a supervisão ins-
titucional atua no sentido de transformar as relações
no interior da equipe, com referência no processo de
trabalho. Essa transformação demanda abertura para
escuta e contratos de gestão com indivíduos e grupos
no cotidiano institucional, de forma a induzir transfor-
mações na gestão da clínica. A supervisão, nesse as-
pecto, trata de operar assegurando a responsabilidade
partilhada na equipe, ao mesmo tempo em que essa
responsabilidade, também, é de cada um em seu ato
(FIGUEIREDO, 2008).
Isso implica, por um lado, a problematização da rela-
ção estabelecida entre a coordenação dos serviços e a
equipe, em direção à democratização das instituições.
Cabe ao supervisor ser um facilitador para que as rela-
ções de poder sejam compartilhadas e mais transver-
sais, entendendo esse movimento, conforme nos apon-
ta Guattarii (1985), que chama de “transversalidade”
essa variedade de linhas de forças que encontramos
numa instituição. Entre essas diferentes linhas de força,
mencionamos, por exemplo, as diferentes formações
dentro dos serviços de saúde. No âmbito da gestão, o
supervisor torna possível que esses campos de saber
se agreguem e sejam discutidos. A supervisão, nesse
sentido, tem uma potência transformadora e impulsio-
nadora, que vai contra a inércia e o automatismo, que
podem se instalar, a qualquer momento, como efeito
do trabalho com a loucura e com a gestão pública. A
regularidade da presença do supervisor opera efeitos
92 importantes no trabalho cotidiano (FIGUEIREDO, 2008).
A supervisão clínico-institucional: um dispositivo teórico-
prático para o fortalecimento das redes em saúde mental
Do ponto de vista das relações entre o serviço e o
restante da rede, existe uma dimensão política intrín-
seca à supervisão, na medida em que inclui a gestão
do serviço em sua relação com a rede de saúde e os
demais campos que intervém na construção da saúde
mental no território. Embora não seja regra, de acordo
com a qualidade do supervisor, essa atuação implica
estimular ações de matriciamento (CAMPOS, 2005) e
de controle social – ferramentas, potencialmente, for-
talecedoras da rede de saúde mental. Entender essas
ações como atributos da supervisão vai de encontro a
uma necessidade de revisão do papel, excessivamen-
te, centralizador dos CAPS na construção histórica da
saúde mental no Brasil.
Eixo da formação
Em pesquisa avaliativa realizada na rede de Saúde
Mental de Campinas, a supervisão é tida como um ele-
mento que contribui para a formação dos trabalhadores
e para a redução do seu sofrimento psíquico no traba-
lho com a loucura (ONOCKO FURTADO et al, 2008).
Nessa pesquisa, a contribuição da supervisão, como
espaço de formação permanente, é reconhecida por
trabalhadores e gestores nas oficinas e grupos focais
e, em concordância, os pesquisadores atentam, ainda,
para o risco da supervisão se tornar um espaço de sa-
ber-poder, que opera sobre as equipes descoladas do
processo de gestão local. Mas como pode a supervi-
são contribuir para a formação dos trabalhadores?
Estimular trocas entre esses saberes, fazer circular o
poder entre as diferentes categorias discursivas e es-
timular análises críticas que façam articular as práticas
de saúde, as políticas públicas e diferentes referenciais
teóricos atualizados são alguns dos desafios da super-
visão. Nesse sentido, quando o supervisor consegue 93
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
dar passagem a ações como essas, evidencia que sua
supervisão é uma ferramenta de formação continuada
do trabalhador, em loco, no próprio serviço.
Essa questão supervisão/formação traz consigo diver-
sas visões sobre o processo saúde-doença e diferentes
discursos, variações de poder e múltiplos saberes, que
compartilham entre si um mesmo campo de ação – o
campo da saúde mental e o universo da loucura.
Para que essa fronteira da supervisão com a formação
não se confunda com um “curso”, é importante que
o supervisor promova práticas de formação sem “dar
aula” – fazer uso de recursos pedagógicos sem assu-
mir uma postura “professoral” ou de quem está ali para
ensinar a equipe como fazer algo que elas não saibam.
Valorizar o saber de cada um e potencializar a capaci-
dade de análise da equipe é fundamental. O supervisor
irá intermediar e fazer dialogar o saber que já está ali,
somando com as contribuições que ele tem a trazer.
Nessa direção, por exemplo, na discussão de um pro-
jeto terapêutico singular, não é função de o supervisor
construir uma proposta unilateralmente, ou se colocar
no lugar de quem aprova ou desaprova a conduta da
equipe, mas estimular a equipe a usar suas ferramentas
e colocá-las em análise.
Nesse sentido, o supervisor atua como apoiador na
construção coletiva de um projeto terapêutico eficaz
para o usuário, a partir das potências e limites dos tra-
balhadores e da instituição. Nesse processo, constrói-
-se um espaço necessário de trocas entre os atores na
discussão de uma prática clínica complexa.
A problemática da formação inclui, também, um déficit
de profissionais capacitados para o exercício da super-
visão em diversos estados brasileiros. Nesse sentido, o
aumento da oferta de supervisão exige a criação de dis-
94 positivos de formação específica para os profissionais
A supervisão clínico-institucional: um dispositivo teórico-
prático para o fortalecimento das redes em saúde mental
da área que desenvolvem, ou venham a desenvolver,
essa atividade, o que, obrigatoriamente, inclui aspectos
da saúde coletiva e redes sociais.
Buscando atender a essa demanda, o Ministério da
Saúde, por meio da Coordenação Geral de Saúde Men-
tal, Álcool e Outras Drogas e das secretarias estaduais,
criou, em 2010, e iniciou a implementação em 2011, a
Escola de Supervisores, como dispositivo capaz de
criar mecanismos de multiplicação e sustentabilidade
das ações de qualificação da rede.
Assim, a Escola de Supervisores é “um projeto de fo-
mento à qualificação das ações de supervisão que
acontecem nos CAPS e nas redes municipais e intermu-
nicipais, com abrangência intersetorial, voltado para a
capacitação teórica e prática de profissionais, na forma
de cursos, seminários, oficinas, encontros, ações de
matriciamento e outras, de modo a assegurar a forma-
ção permanente de profissionais aptos a atuarem como
supervisores clínico‐institucionais de rede de atenção
psicossocial” (BRASIL, 2010).
Pensando os desafios da
atualidade e a supervisão
Depois de quase três décadas de construções e des-
construções promovidas pela reforma psiquiátrica no
modelo de atenção à saúde mental no Brasil e depois
de pouco mais de seis anos da inserção formal das su-
pervisões no SUS, faz-se necessário pensarmos quais
são os desafios da atualidade para esse dispositivo,
para além daquilo que já estava previsto em sua pro-
posta inicial. Para isso, é importante apresentarmos,
brevemente, o cenário atual da Saúde Mental no Brasil.
Nos últimos anos, a partir de sua implementação como
Política de Estado, a Reforma Psiquiátrica apresentou 95
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
avanços importantes, no campo legislativo e assisten-
cial, em direção ao fim dos grandes manicômios e à
ampliação, significativa, da rede substitutiva em todo
território nacional (CAPS, Serviços Residenciais Tera-
pêuticos, Centros de Convivência e Geração de renda,
enfermarias de saúde mental em Hospital Geral, etc...).
A reversão do modelo de atenção excludente para um
de caráter comunitário se reflete, também, na redução
significativa dos leitos psiquiátricos e no aumento efeti-
vo do repasse das verbas destinadas à rede comunitá-
ria de apoio. Ou seja, promoveu-se, nos últimos anos,
uma efetiva mudança do modelo assistencial.
No entanto, são evidentes os inúmeros desafios ainda
existentes e aqueles que surgem contemporaneamente.
A mudança da cultura manicomial ainda precisa ser tra-
balhada, no cotidiano, dentro e fora das instituições, em
direção à produção de novas respostas sociais à loucu-
ra. A apropriação, muitas vezes equivocada, da mídia
em relação às doenças mentais e o avanço das catego-
rias nosográficas psiquiátricas expressam um perigoso
movimento de psiquiatrização da vida e patologização
maciça do sofrimento humano. A lógica de controle e
normalização do comportamento ainda é muito presen-
te, apesar dos avanços apresentados. Essa cultura deve
ser trabalhada nas supervisões, em direção à garantia
de conservação da autonomia, dos direitos, e dos de-
veres de usuários e trabalhadores da saúde mental, em
fim, para acabar com os “manicômios mentais e as ou-
tras faces da clausura” (PELBART, 1990).
Além disso, vivemos, hoje, no Brasil, um cenário pre-
ocupante de aumento expressivo de transferência da
gestão pública dos serviços de saúde a entidades pri-
vadas, de coorporativização dos discursos e de des-
politização das práticas de formação e de assistência,
o que enfraquece o SUS e as ferramentas de gestão
96 participativa, como a supervisão clínico-institucional.
A supervisão clínico-institucional: um dispositivo teórico-
prático para o fortalecimento das redes em saúde mental
A consolidação e o fortalecimento das redes de saúde
mental intersetorial é outro desafio importante a ser en-
frentado. A expansão quantitativa dos serviços de saú-
de mental só terá maior eficácia numa perspectiva de
trabalho territorial em rede e não a partir da lógica do
centralismo nos CAPS. Além da ampliação da rede e
garantia de acesso universal a todos, incluímos a ne-
cessidade de implementação efetiva do apoio matricial
(CAMPOS, 2005), o enfrentamento das linhas de forças
hegemônicas conservadoras, o fortalecimento dos es-
paços de controle social, o investimento na capacita-
ção dos trabalhadores da Rede Básica para atenção
em saúde mental e o investimentos em dispositivos que
promovam a articulação das instituições em rede.
Promover a articulação dessas instituições em rede im-
plica estimular encontros entre as pessoas que as ope-
ram, por isso, entendemos que a supervisão pode ser
um desses dispositivos com maior eficácia, desde que
essa supervisão preserve suas características consti-
tuintes e ganhe novos modos de funcionamento, com
características apropriadas a esse novo cenário.
Nesse sentido, entendendo a rede como “uma ma-
lha de múltiplos fios, que pode se espalhar indefini-
damente para todos os lados, sem que nenhum dos
seus nós possa ser considerado principal ou central,
nem representante dos demais” (WHITAKER, 1993),
apostamos na criação e fortalecimento das supervi-
sões interinstitucionais em rede.
A perspectiva da realização de processos insterinstitu-
cionais de supervisão cria a possibilidade de criação de
um idioma comum acerca de ações em saúde mental.
A nosso ver, o projeto terapêutico constitui um dos ele-
mentos principais que sintetiza esta articulação e tem
a potência de agregar ofertas de diferentes naturezas
que os espaços da rede de atenção podem oferecer.
Nesse sentido, a presença de um supervisor desempe- 97
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
nha o papel de apoiar a composição de um idioma que
agrega uma rede caracteristicamente polifônica.
Se nos limitarmos à concepção de rede a atenção bá-
sica e os CAPS, é possível identificar uma linguagem
próxima, com tecnologias que se aproximam – desen-
volvimento de projetos terapêuticos, noção de serviço
porta aberta, acolhimento, ação territorializada, entre
outras proximidades operacionais. Entretanto, a rede de
atenção que realiza ofertas aos usuários com sofrimen-
to mental envolve, também, as unidades de urgência,
o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU),
os consultórios de rua, além de uma vasta gama de
dispositivos de assistência dentro e fora do setor saú-
de. Esses dispositivos e suas equipes constituíram-se
a partir de referenciais teóricos, demandas sociais e
mesmo ideologias diversas. A supervisão, nessa pers-
pectiva, pode atuar como um potente dispositivo de
articulação, tradução e potencialização dessa diversi-
dade. Pode, entretanto, reforçar um movimento inverso
de intensificar o isolamento comum de trabalhadores
na área de saúde mental.
Alguns municípios brasileiros estão trabalhando com
essa modalidade de supervisão e as experiências são
exitosas. Na experiência de Campinas, por exemplo,
as denominadas “supervisão de eixo” agregam repre-
sentantes de todos os serviços que compõe a rede de
saúde de um determinado território, incluindo a repre-
sentação de outros setores, quando necessário. Feriotti
e Machado (2009) identificam que esse é um disposi-
tivo que aumenta a capacidade de identificar deman-
das, necessidades, limites e potencialidades da rede;
otimiza discussões, reflexões e estratégias para en-
frentamento das demandas; aumenta a resolutividade
dos casos clínicos e adequa as ofertas dos serviços às
necessidades territoriais. Além disso, otimiza os fluxos,
98 altera a lógica engessada dos encaminhamentos e am-
A supervisão clínico-institucional: um dispositivo teórico-
prático para o fortalecimento das redes em saúde mental
plia a participação ativa dos gestores e trabalhadores
no processo de trabalho em rede pela estratégia da co-
municabilidade.
Como facilitadores para esse processo, as mesmas au-
toras identificam alguns aspectos, entre eles a integra-
ção entre instituições de ensino e a rede de saúde; a
vontade de investimentos reais da gestão num processo
participativo do modelo de atenção em saúde; compro-
misso, assiduidade e regularidade dos encontros; e a
construção coletiva do próprio processo de supervisão.
Em âmbito nacional, a necessidade de a supervisão
tornar-se um dispositivo tradutor e articulador da aten-
ção em rede constitui uma fronteira a ser superada.
Considerações Finais
Procuramos, com esse texto, ampliar a produção de
conhecimento, ainda pouco significativa, sobre a super-
visão clínico-institucional e suas possibilidades de fun-
cionamento em rede. Para isso, tecemos algumas consi-
derações sobre as práticas e políticas de saúde mental,
seu cenário atual e as funções da supervisão nesse ce-
nário, dentro, fora e entre as instituições de saúde.
Defendemos que a Supervisão Clínico-Institucional
constitui um dispositivo fundamental, espaço privilegia-
do e permanente de reflexão “em serviço”, qualificação
e sustentabilidade das práticas cotidianas no campo da
Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica do SUS. Essa não
vem sendo uma ferramenta acessível a todas as equi-
pes de saúde mental, por um lado por falta de investi-
mento e vontade política.
Reafirmamos que, para o desenvolvimento eficaz de
suas funções, a supervisão deve ocupar o espaço de
fronteira entre a gestão, a formação e a clínica, afirman-
do sempre a conjunção “e” e não a conjunção “ou” (clí- 99
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
nica e gestão e formação), entendendo a supervisão
como um dispositivo clínico-ético-político da gestão
para o fortalecimento das práticas de cuidado em saú-
de mental em rede. Nesse sentido, os modelos de su-
pervisão em voga, na atualidade, precisam ser fortale-
cidos e sempre re-inventados a partir das demandas e
desafios que emergem cultural e historicamente. Só as-
sim, a supervisão conseguirá se consolidar como uma
ferramenta potente para a construção do SUS.
Esse esforço teórico-prático não é construído apenas por
supervisores, mas é, constantemente, recriado e aprimo-
rado no cotidiano das instituições e entre as instituições
junto a usuários, trabalhadores e gestores do SUS.
Consideramos, ainda, que este texto só pode ser pro-
duzido mediante as parcerias e reflexões que emergi-
ram do encontro entre os autores e as equipes supervi-
sionadas ao longo dos últimos meses e, por tanto, não
se trata apenas de um sobrevoo conceitual, mas de um
mergulho subjetivo e pragmático no universo da loucu-
ra, com seus limites e desafios.
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Ricardo Sparapan Pena
Sérgio Resende Carvalho
Ricardo Sparapan Pena
Possui graduação em Medicina pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas
Gerais (1983), residência pela Faculdade de Medicina da UFMG (1994);
mestrado (1997) e doutorado (2002) em Saúde Coletiva pela Faculdade de
Ciências Médicas da UNICAMP, com estágio-sanduíche na Universidade
de Toronto, Canadá (2000-2001). Atuou como médico generalista, junto a
movimentos sociais no Brasil e América Central nos anos 80. Atualmente é
Professor Livre Docente do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade
de Ciências Médicas da UNICAMP, área de Políticas Públicas, Planejamento
e Gestão. Coordena a linha de pesquisa Políticas da Subjetividade e Saúde
Coletiva: conexões. Linha que procura, entre outros objetivos: a) realizar A elaboração e a implementação de ações clínicas nos
investigações teóricas e sobre políticas, estratégias, arranjos e dispositivos de
serviços de saúde é algo que coloca trabalhadores,
gestão na saúde tendo como objetivo contribuir para a consolidação do Sistema
Único de Saúde e; b) explorar possibilidade e potências de uma produção gestores e usuários em torno de um problema situado
teórico-prática transdisciplinar no campo da saúde. Tem se interessado, em entre o que deve ser preconizado para a saúde e os
especial, em refletir sobre novas possibilidades para o pensamento e práticas modos de intervenção instituídos há tempos.
no campo da Saúde Coletiva - em especial, no campo da gestão, educação/
formação e investigação qualitativa - do diálogo intercessor com a produção Vemos, principalmente na atenção básica, a corrida
dos “pensadores da diferença” (Foucault, Deleuze, Guattari, Espinosa, etc.); para garantir bons índices de cobertura da assistên-
da análise institucional (Lourau), entre outros. cia a vários problemas de saúde. Há objetivos para
a ocorrência deste fenômeno, principalmente no que
Sérgio Resende Carvalho diz respeito ao planejamento de ações nas políticas
Graduação em Medicina, pela Faculdade de Ciências Médicas de Minas públicas de saúde.
Gerais (1983) e residência, pela Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG 1994). Mestrado (1997) e doutorado (2002) Na Estratégia de Saúde da Família, por exemplo, as
em Saúde Coletiva, pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Equipes de Saúde da Família (ESF) constroem atenção
Campinas (UNICAMP), com estágio-sanduíche na Universidade de Toronto, em saúde baseadas no conhecimento do território onde
Canadá (2000-2001). Atuou como médico generalista e junto a movimentos atuam – característica da Atenção Primária em Saúde.
sociais no Brasil e América Central nos anos 80. Docente do Departamento
Porém, mesmo imersas no território, essas equipes ne-
de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UNICAMP,
área de Políticas Públicas, Planejamento e Gestão. Coordena a linha de cessitam de parcerias que as auxiliem na análise da
pesquisa Políticas da Subjetividade e Saúde Coletiva: Conexões. Esta linha demanda que atendem e dos processos de trabalho
procura, entre outros objetivos: a) realizar investigações teóricas sobre em curso, pois correm o risco de manterem-se distan-
políticas, estratégias, arranjos e dispositivos de gestão na saúde, tendo tes da análise dos modos como produzem as ofertas
como objetivo contribuir para a consolidação do Sistema Único de Saúde em saúde no cotidiano.
e; b) explorar possibilidades e potências de uma produção teórico-prática
transdisciplinar no campo da saúde. Tem se interessado, em especial, em E, a respeito da oferta de serviços prestados pelas uni-
refletir sobre novas possibilidades para o pensamento e práticas no campo
dades básicas de saúde atualmente, em municípios
da Saúde Coletiva - em especial no campo da gestão, educação/formação
e investigação qualitativa - do diálogo intercessor com a produção dos de pequeno, médio e grande porte, uma preocupação
geral tem acometido as análises dos processos de tra-
pensadores da diferença” (Foucault, Deleuze, Guattari, Espinosa, etc); da
análise institucional (Lourau), entre outros. balho: nas intervenções, como pensamos as ações no 105
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
campo da clínica? O modo como a assistência está hoje
estruturada dá conta dos problemas e necessidades de
saúde da população em um determinado território?
Tal questionamento, com base nestas perguntas, re-
mete-nos a um plano de indagações em que o que se
evidencia é o modo como gestores e trabalhadores se
relacionam com a própria esfera do trabalho.
Nesta esfera, é comum que os trabalhadores apontem
para si próprios algumas dificuldades frente aos mo-
dos como os usuários dos serviços de saúde buscam
atendimento, identificando estranhamentos a partir de
algumas necessidades que se fazem invisíveis e que
podem estar presentes por trás de algumas queixas.
Outro tipo de problema bastante apontado pelas equi-
pes de saúde é a falta de capacitação para lidar com
alguns casos que apresentam demandas em que a difi-
culdade se concentra na relação com os usuários.
No caso das intervenções que envolvem conhecimen-
tos acerca dos problemas relacionados à saúde men-
tal da população, tais dificuldades relacionais tornam-
-se um divisor de águas para o trabalho das equipes,
as quais apontam para o surgimento de perguntas,
como: temos que atender esses usuários? O que será
que eles querem? O usuário está mal ou quer apenas
chamar a atenção?
Nesse mesmo caso, outras perguntas também aparecem
para fazer contrapontos na rede de saúde: este caso é
aqui para a unidade básica ou para o CAPS? Onde eu
posso internar o usuário? Será que devemos mandá-lo
ao Pronto-Socorro? A família faz alguma coisa por ele?
É pensando nessas situações que alguns apontamen-
tos sobre como se constrói a demanda em “saúde men-
tal” se fazem necessários, pois, em sua maioria, as Uni-
106 dades Básicas de Saúde não contam com profissionais
especializados para esse atendimento específico, apre-
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
sentando, também, dificuldades conceituais e práticas
para a organização da assistência em rede.
A função do trabalho das Unidades Básicas de Saú-
de é, também, produzir subjetividades. Essa função,
ainda, é pouco discutida, apesar dos esforços de
programas, como a Estratégia de Saúde da Família,
da Política Nacional de Saúde Mental, da Política Na-
cional de Educação Permanente e da Política Nacio-
nal de Humanização. O modo como os trabalhadores
e gestores estabelecem relações com a população
atendida nos territórios de abrangência onde atuam
ainda nos parece um campo pouco conhecido, mes-
mo quando vemos tentativas sólidas de trabalho no
plano da intersetorialidade.
As relações estabelecidas entre os serviços de saúde
em uma rede pública, atualmente, investem pouco em
abordagens acerca do universo cultural e da produção
subjetiva dos usuários que buscam atenção nos esta-
belecimentos de saúde.
Para tanto, este trabalho se propõe a discorrer sobre
algumas possibilidades em relação à construção de
subjetividades nos serviços da atenção básica, tentan-
do localizar os principais problemas enfrentados pelos
trabalhadores no que se refere ao modo como fazem
a gestão de seu próprio trabalho, buscando, para tan-
to, apresentar algumas alternativas que deem subsídio
para a prática neste campo, com base na estratégia do
apoio matricial em saúde mental.
O campo de práticas, aqui, apresentado é o Centro de
Saúde DIC III, localizado no Distrito de Saúde Sudoeste
do município de Campinas, onde uma experiência de
apoio matricial com equipes da Estratégia de Saúde da
Família se deu no período entre 2005 e 2009, a partir do
trabalho de apoio de um profissional psicólogo que, na-
quele momento, atuava como trabalhador de um CAPS. 107
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Buscando entender como o
sofrimento “mental” atravessa
a intervenção em saúde
Como projeto para um trabalho que se proponha a rom-
per com o modelo médico-centrado4, no cuidado com a
vida, o alcance que as intervenções têm se expressam
através da constante mudança nos posicionamentos
que ocupamos enquanto profissionais/parceiros/tera-
peutas, a qual se dá a partir do aprendizado na relação
com o usuário. Para a intervenção em saúde, é neces-
sário avaliar qual o grau de questionamento produzido
pelo usuário frente ao tratamento oferecido e como atu-
amos quando nos propomos a descobrir novos cami-
nhos no processo de cuidar.
Em um campo social de múltiplas intensidades, muitas
vezes os processos de subjetivação não caminham na
mesma velocidade das mudanças sociais. As cidades
se modificam em forma (mudança de lugares), em nú-
mero (multiplicação de pessoas, de lugares), em gêne-
ro (novas/outras sexualidades) e em outros aspectos,
aqui, não citados, os quais, atualmente, exigem que o
sujeito produza a sua realidade, produza desejo, inde-
pendentemente da velocidade de tais transformações
sociais, o que pode acarretar o surgimento de sintomas
que expressam o sofrimento psíquico.
Tais mudanças não devem ser entendidas apenas
como mutações da realidade a partir de condições da-
das a priori, uma vez que a transformação da realidade
acontece no plano das intensidades, das relações, dos
encontros entre o sujeito e as várias formas de compor
4 Entendendo, aqui, como nos coloca Merhy (2005), tal modelo como
também corporativo-centrado, fazendo referência às outras profissões da área da
108 saúde enquanto núcleos profissionais que concentram o cuidado, o subsumindo a
um discurso particular e próprio de cada núcleo profissional específico.
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
a vida, o que nos dá a noção de que este sujeito ha-
bita um espaço subjetivo, e não apenas geográfico. A
cidade é lócus de produção subjetiva. Desse modo, a
cidade subjetiva, tal qual pensada por Fonseca (2003),
revela-nos o urbano como uma fonte de encontros entre
as pessoas e os elementos que compõem a sociedade,
da qual derivam os mais variados modos de existência,
o que intensifica o plano de produção de novas subje-
tividades e sentidos que movem ou estancam o movi-
mento de invenção da vida.
Em relação a esse movimento de invenção da vida,
podemos pensá-lo enquanto rizomático (DELEUZE;
GUATTARI, 1995), pois é na multiplicidade dos encon-
tros que a vida proporciona aos sujeitos os novos e pos-
síveis modos de existir.
Esses modos surgem enquanto efeitos de movimentos
do cotidiano que atravessam os corpos, atualizando o
que conhecemos por singularidade, ou seja, por dife-
rença. E, nessa mesma direção, o rizoma pode des-
manchar territórios existenciais baseados em repre-
sentações de um bem-estar obrigatório, muitas vezes
descoladas das possibilidades que o sujeito encontra
para ser e estar no mundo, ou seja, acontecendo aí
uma separação entre o que um corpo pode sustentar e
aquilo que a sociedade exige.
Por sua característica conectiva, o rizoma amplia a pos-
sibilidade da vida se tecer fora de uma centralidade,
fora de um sistema que, se, necessariamente, obedeci-
do como uma regra que limita a construção do desejo e
determina a vida na ordem social, gera sintomas muitas
vezes ininteligíveis e de difícil acesso tanto ao usuário
quanto aos seus parceiros/terapeutas.
Hoje, não temos como exigir que a subjetividade se
transforme na mesma velocidade em que as transfor-
mações sociais acontecem. Quando o sujeito não con- 109
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
segue responder à velocidade dos acontecimentos,
pode se tornar refém da velocidade do “progresso” e
demandar uma desaceleração para poder se reconsti-
tuir, estabilizar-se por um período indeterminado.
O movimento que demanda essa desaceleração
exige do sujeito um posicionamento político frente a
como se organiza para compor as suas parcerias no
cotidiano. Tal posicionamento diz respeito aos modos
como o corpo compõe com as dicotomias existentes
no coletivo e que o atravessam, provocando cone-
xões com elementos do cotidiano e tendo como efeito
a singularidade, isto é, resultando sempre em algo
inesperado. Não se trata de destino, de viver o que já
está marcado para acontecer, mas sim de um mergu-
lho em possibilidades de existência que se atualizam
em algo que está por vir sem que esteja planejado,
calculado. Assim, temos a vida em conectividade,
acontecendo segundo produções não antecipadas,
o que abre campo para que o sujeito se posicione
perante a si e ao mundo, enquanto autor de sua pró-
pria história, enquanto personagem em constante in-
venção de seu território existencial.
Por dentro das unidades
básicas: campo fértil para
a construção da clínica
Articular saberes e práticas na área da saúde é uma ta-
refa que presume uma avaliação constante dos proces-
sos de homogeneização construídos pela soberania
dos especialismos e suas condutas, que, em uma pers-
pectiva histórica, têm consolidado formas de cuidado
em que o olhar para a produção subjetiva na relação
terapêutica pode tornar-se secundário, prevalecendo o
110 sintoma e, também, o protocolo de sua extinção, ambos
descolados do processo no qual se construíram.
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
É cotidiana a dificuldade que as equipes de saúde da
atenção básica tem para dialogar e problematizar como
trabalham a interação entre as especialidades, criando
espaços, nos quais, o que se discute, em muitas vezes,
não tem como foco a integralidade na atenção. São elen-
cadas várias possibilidades de intervenção, fragmentan-
do o sujeito, atentando para as várias partes do corpo
a serem tratadas. Em sua funcionalidade, isso vem pro-
duzindo, na saúde pública e privada, uma relação mer-
cadológica entre a “oferta de atendimento” e a “popula-
ção-cliente” a ser atendida, pois a assistência acaba se
estruturando através da demanda e a grande oferta me-
dicamentosa sugere ao usuário o alívio da dor ou a cura,
implicando as equipes em processos de trabalho que as
prendam às consultas médicas e repetições de receitas.
Pensando nesse aspecto, é necessário que analisemos
a produção de espaços que promovam, em Unidades
Básicas de Saúde, discussões e práticas clínicas, que
tragam novos sentidos para a intervenção em saúde,
atualizando modos de cuidar que rompam com a lógica
de encaminhamentos para as especialidades enquanto
solução de problemas. Isso é muito comum em territó-
rios cuja população é composta por sujeitos que mis-
turam, em si, necessidades clínicas, educacionais, tra-
balhistas e demandas subjetivas, o que torna complexa
a construção de intervenções e de linhas de cuidado.
Os serviços de saúde dialogam com as necessidades
dos usuários com base nas dificuldades encontradas
pelos trabalhadores e gestores da área, quando es-
tes são convocados a repensar a prática para que
não repitam modelos que tenham alcance apenas em
níveis prescritivos.
Desse modo, oferecer ao sujeito apenas um alívio da
necessidade, sem promover um questionamento acer-
ca do que é receber cuidado, pode, automaticamente,
transformar tais necessidades em urgências, devido ao
crescente aumento da demanda. 111
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Quando oferecer alívio se torna um imperativo por parte
dos trabalhadores, ou seja, quando agem de forma que
o usuário, na sua relação com o sofrimento, encontre
respostas prontas, rígidas e, em sua maioria, encerra-
das na medicação, abre-se um campo para que esse
usuário procure a unidade de saúde se destituindo de
responsabilidade para com o próprio cuidado.
Assim, assistimos, nas Unidades Básicas, o crescente
número de “repetições de receitas”, feitas por profis-
sionais que, em muitas vezes, não têm conhecimento
sobre o sujeito do qual estão “tratando” e, através des-
se ato, a interface criada no encontro entre trabalhador
e usuário transforma a saúde na extinção do sintoma,
desconsiderando a produção deste, o que descola o
sujeito de sua história de vida.
Dessa forma, a intervenção exige que pensemos ações
que promovam encontros entre trabalhadores e usuá-
rios, questionando-os acerca das representações que
estes possuem sobre o que é saúde. É possível traba-
lhar com a população qual a função que a Unidade Bá-
sica ocupa no território em que se encontra e, também,
promover saúde de maneira humanizada, levando em
consideração a relação que o usuário mantém com os
serviços na busca de resolutividade para seus proble-
mas, cuidando, também, da representação cultural que
o “postinho de saúde” tem na região.
Porém, a multiplicidade de saberes presente em uma
equipe de saúde não garante que o usuário da unidade
básica terá, naquele local, um espaço em que seu so-
frimento seja escutado para além de seus sintomas. As
queixas apontadas na recepção, quando dirigidas ao
acolhimento, em sua maioria, são vistas de maneira pro-
tocolar, encaixadas em possibilidades diagnósticas de
entendimento para que o ato clínico tenha rápida resolu-
112 tividade, pois a demanda aumenta e muitas “dores” cir-
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
culam pelos corredores da Unidade, devendo ser aten-
didas para que a assistência seja a mais eficaz possível.
Vemos, também, que as equipes da atenção básica
apresentam dificuldades para entender que tipo de vín-
culo os usuários fazem com o profissional que os aten-
de, pois muitos desses usuários procuram uma solução
nas especialidades médicas, sendo que o maior núme-
ro possível de procedimentos, de cartelas de medica-
ção e pedidos de exames que os usuários recebem ao
final da consulta pode representar para a população a
boa qualidade do atendimento prestado.
As queixas, em si, produzidas em um processo que é
desconhecido pelo próprio usuário tornam o atendimen-
to quase estéril, pois, em sua funcionalidade, a medica-
ção não traz consigo a escuta. Fazer com que a escu-
ta aconteça é uma tarefa que necessita de articulação
para desvelar as dimensões do sintoma, o processo
que o constitui. É colocar em análise as forças que efe-
tuam, no coletivo, o distanciamento entre os sujeitos e a
produção do sofrimento, criando espaços para a cons-
trução de projetos terapêuticos que ampliem a escuta
clínica, entendendo que o “sujeito é, também, histórico:
as demandas mudam no tempo, pois há valores, dese-
jos que são construídos socialmente e criam necessida-
des novas que aparecem como demandas” (ONOCKO
CAMPOS, 2001, p.101).
Sendo assim, na atenção aos usuários que se pretenda
ampliada, o aspecto “integral” do atendimento é cons-
tantemente evocado e, quando não adotado nas prá-
ticas, faz com que o sofrimento dos trabalhadores da
saúde se coloque em evidência frente à dificuldade em
lidar com a maioria dos casos, pois os mesmos exigem
uma transformação na práxis a partir da constatação de
que toda e qualquer tecnologia de trabalho na saúde,
não sendo produzida no encontro entre trabalhador e
usuário, torna-se insuficiente para a construção de um 113
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Projeto Terapêutico Singular5. E, aqui, singular se refere
à possibilidade de construção de crítica sobre o pro-
cesso de adoecimento e questionamento do mesmo por
parte dos usuários e das equipes na atenção básica.
O trabalho clínico, então, consiste em fabricar condi-
ções para que, mesmo no meio de mudanças sociais
tão velozes, o sujeito, envolto em seu sintoma, consiga,
minimamente, decifrar a sua própria realidade, ou seja,
inventar a si, entendendo o processo pelo qual está
passando, pois o quantum de informações produzidas
com tais mudanças desenha uma produção desejante
cada vez mais fragmentada, mecanizada, em que o ex-
cesso de exigência social provoca irrupções de ritmos
de vida que se intensificam e se traduzem nos mais
variados modos de subjetivação, como uma existência
sofrida, p.ex. Devemos nos atentar para as alternativas
que promovam saúde, enfocando a realidade das regi-
ões, a distribuição dos recursos sociais e da saúde nas
mesmas para além das Unidades Básicas, as parcerias
possíveis de se construir, assim como os vários modos
de adesão aos serviços criados pelos próprios usuários
a partir da postura que a Unidade Básica adota frente
ao modo como oferece cuidados.
O Apoio Matricial: notas
sobre o dispositivo
Segundo Campos (2003), o Apoio Especializado Matri-
cial se constitui em uma
(...) organização horizontal do processo de trabalho,
em que se tenta combinar especialização com inter-
5 O Projeto Terapêutico Singular (PTS), neste trabalho, é pensado segun-
do a elaboração de Oliveira (2008), sendo, aqui, brevemente definido como “[...] um
114 movimento de co-produção e de co-gestão do processo terapêutico de indivíduos
ou coletivos, em situação de vulnerabilidade” (Oliveira, 2008: 285).
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
disciplinaridade, especialistas apoiando o trabalho
do Clínico de Referência conforme Projeto Terapêu-
tico coordenado pelo próprio profissional de referên-
cia, mas elaborado em permanente negociação com
a Equipe envolvida na atenção matricial. Além disso,
superar a alienação e a fragmentação e o tecnicismo
biologicista, centrando-se no eixo da reconstituição
de Vínculos entre Clínico de Referência e sua cliente-
la (CAMPOS, 2003: 63).
De acordo com Oliveira (2008), a operacionalização do
Apoio Matricial depende
(...) de um conjunto de condições: número e qualifi-
cação dos profissionais disponíveis; necessidade de
qualificação dos profissionais envolvidos; cultura orga-
nizacional dos gestores e dos trabalhadores envolvi-
dos; rede de serviços disponível; organização do pro-
cesso de trabalho nos serviços (OLIVEIRA, 2008: 276).
Em relação, ainda, ao Apoio Matricial, Onocko Cam-
pos (2003) afirma que é necessário que se faça uma
separação entre a gestão do cuidado e o lugar geren-
cial, para que, assim, o poder que circula através das
práticas clínicas seja desvelado e a perspectiva de um
trabalho horizontal se efetue.
A retaguarda especializada a equipes e profissionais de
referência é algo que se traduz enquanto uma função
do Apoio Matricial. Mas, no que diz respeito a essa reta-
guarda, os produtos advindos da mesma fogem, com-
pletamente, ao nosso controle, pois o que é vivido no
encontro entre trabalhadores e usuários não é passível
de quantificação.
Trata-se, aqui, da construção de problemas do plano
de inquietações e indagações sobre o que devém do
encontro entre profissionais e usuários. E tal plano deve
ser muito bem mediado por todos os níveis da gestão,
pois a criação e a efetivação de uma tecnologia como o 115
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Apoio Matricial transforma a organização do processo
de trabalho.
Segundo Campos e Domitti (2007, p. 401), o “apoio ma-
tricial procura construir e ativar espaço para comunica-
ção ativa e para o compartilhamento de conhecimento
entre profissionais de referência e apoiadores”. Porém,
devemos nos atentar que, para além da construção do
conhecimento, o Apoio Matricial, também, lida com a
produção do trabalhador, isto é, com a invenção do lu-
gar do trabalhador na equipe de saúde, com a fronteira
entre o que se é (instituído) e o que se pode vir a ser (o
instituinte, o que devém).
Quando o Apoio Matricial se instala em uma equipe de
saúde, principalmente no caso da Saúde Mental, esse
processo modifica o olhar das equipes para os casos
que apresentam tal demanda.
Sendo assim, o apoiador matricial atua no modo como
as equipes interagem com a rede, porém, trabalha,
mais diretamente, com o processo de singularização do
trabalhador para a construção de ofertas para os usuá-
rios. Atua no que acontece entre trabalhador e usuário,
apostando que é nessa relação que as ofertas técni-
cas se constroem. E as ofertas para o campo da saúde
mental são múltiplas e muito difíceis de serem criadas,
devido à dificuldade de entendimento sobre queixa e
dos movimentos invisíveis que a compõe.
O Apoio Matricial no Centro de
Saúde DIC III – dispositivo de
construção da inseparabilidade
entre clínica e gestão
Entendendo a produção de saúde como um movimento
116 carregado de história, situada em sua temporalidade e,
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
também, que tem como função a produção de subje-
tividades que componham com o coletivo para a pro-
dução de vida, o Apoio Matricial tem como finalidade
construir, com as equipes de saúde, a rede de cuida-
dos ao usuário, enfocando a integralidade.
Sobre a Integralidade nas ações em saúde, é possível
entendê-la enquanto o principal conceito, do campo da
Saúde Coletiva, que é trabalhado no Apoio Matricial.
Os apontamentos feitos por Merhy (2005) sobre esse
tema nos dão uma visão ampliada em relação ao que é
entendido, aqui, enquanto Integralidade.
Quando esse autor enfoca a porosidade existente na
relação entre os vários núcleos profissionais, é possível
entender que é sempre nas relações entre trabalhado-
res e usuários que se constitui o campo em que a prá-
tica acontece. A soma entre as várias especialidades
contidas em uma unidade de saúde não garante o ca-
ráter integral ao atendimento, mas, sim, o que valida o
trabalho é o que se estabelece quando se cruzam os
vários saberes na composição das intervenções.
É necessário que haja uma série de conversas entre os
trabalhadores para que os núcleos profissionais se mis-
turem na prática, não perdendo as dimensões técnicas
concernentes a cada um, mas buscando os múltiplos
sentidos de integralidade que os atravessam, enquanto
componentes de um processo de transformação das
práticas no campo da saúde.
Nesse sentido, os saberes se dissolvem e compõem
entre si, através dos modos de comunicação criados
entre os trabalhadores e entre estes e os usuários.
O que está sendo dito, aqui, faz referência ao modo
como operamos com a tecnologia do apoio matricial no
CS DIC III, pensando o seu desenvolvimento com base
na construção de conhecimento e produção de subjeti- 117
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
vidades. Tratamos o tempo sobre como operamos, em
alguns arranjos de gestão no campo da saúde, para a
viabilização de uma clínica que enfatiza a produção de
subjetividades.
Seguindo essa idéia, podemos dizer que arranjos,
como o acolhimento, a equipe de referência e o projeto
terapêutico singular foram, gradativamente, colocados
em análise, sendo entendidos como espaços-tempos
atravessados por fluxos que promovem mutações na
clínica, que fazem dela um processo.
Então, primeiramente, falaremos do arranjo acolhimento.
Utilizando-nos da construção de Ricardo Teixeira (2003),
entendemos o acolhimento enquanto uma rede de con-
versações, sendo que sua atuação não está limitada,
apenas, à porta de entrada dos serviços. Acolhimento é
o ato de problematizar o que emerge da prática, o que
é criado a partir das forças que se atualizam no encon-
tro entre trabalhadores e usuários. Necessita de intenso
suporte, pois inicia a prática clínica na Unidade de Saú-
de, apontando para outros locais em que essa clínica
acontece, inclusive no “extra-muro” dos serviços.
No Centro de Saúde DIC III, enfatizamos o acolhimento
como o início da reverberação das vozes dos usuários
para dentro da Unidade. O que é dito pelos usuários,
assim como o que não é dito serviu como material para
a ação dos trabalhadores. Por isso, uma rede de con-
versas se fez imprescindível para que a voz do usuá-
rio tivesse validade, recebesse escuta e atenção, mas,
também, para que o que não era colocado em palavras
recebesse uma escuta diferenciada, refinada, atenta
aos movimentos que estão supostamente ocultos, pois
trabalhar apenas com o que está sendo dito pode re-
duzir a intervenção, transformando-a, diretamente, em
uma prescrição a ser seguida. Prescrição como uma
118 ordem, como aquilo que considera o sofrimento apenas
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
um sintoma e não como a expressão de algo dentro
de um processo. Aqui, reconhecemos a importância do
que é dito, mas entendemos que a intervenção se am-
plia, quando estamos abertos a uma linguagem que se
estende para além das palavras.
Exemplificando, no momento em que uma queixa era
trazida à Unidade de Saúde, procurávamos criar um
campo para a intervenção, considerando essa queixa
como invisível, ou seja, contendo, em si, um processo
de construção que, em muitas vezes, extrapola o que
pode ser concretamente observado, visível, audível e,
sendo assim, lançada para as formas mais variadas de
cuidado, assim como de suas expressões.
Nesse caso, é necessário conversar sobre a queixa
para que possamos entender, minimante, o funciona-
mento conectivo da clínica, descentrado, conectado
com múltiplas formas de intervenção, até mesmo aque-
las inesperadas.
O ato de conversar é uma ação que se propõe a escu-
tar o que tem a ser dito de maneira exploratória, implica-
da na leitura dos movimentos que acontecem para além
das palavras. É, também, fazer uma leitura de como os
interlocutores se posicionam para a escuta e para a
fala, reconhecendo o arcabouço de vivências que car-
regam até o momento da conversa, os parâmetros que
estabeleceram suas condutas, abrindo um canal em
que todos os sentidos corporais sejam acionados para
que se problematize e se vivencie o que está em ques-
tão. A conversa produz vibrações; torna-se matéria e
atravessa os corpos, causando sensações que podem
produzir diferença nos modos como percebemos os
movimentos de engendramento da vida, atravessando-
-nos pela dimensão coletiva em que esta se compõe.
Então, não apenas no momento da porta de entrada na
Unidade, ou seja, não só nos encontros iniciais com o 119
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
usuário, mas, para quaisquer outros lugares em que le-
vamos as nossas conversas, existe a dimensão coletiva
da intervenção, pois os encontros são atravessados por
vários fluxos e um primeiro passo rumo à intervenção se
dá: o olhar para a queixa como sendo um movimento
de expressão da multiplicidade, da produção subjetiva
que não acontece no plano individual, mas que é fruto
dos caminhos que o usuário percorre pelo mundo, pelo
seu território subjetivo e existencial, pelas formas como
se conecta com os elementos da vida e se apresenta
como sujeito em vários momentos.
Esse primeiro passo nos leva ao segundo: entender que,
seja qual for a constituição atual do sujeito, essa é a ex-
pressão de um processo, isto é, a queixa não é um recor-
te do agora, do factual, do simplesmente representável.
No Centro de Saúde DIC IIIS, as questões proble-
matizadas no acolhimento precisavam de via de es-
coamento. Isso significa dizer que o que acontecia,
inicialmente, na porta de entrada do serviço não se
solucionava ali, por mais que a intervenção fosse bre-
ve, pois o acolhimento é um movimento que se esten-
de por todos os braços da Unidade de Saúde, para
dentro e para fora dela; é um arranjo que compõe com
outros arranjos e têm suas ações diluídas e espalha-
das por toda a rede de cuidados.
Para garantir tanto a escuta quanto a sua reverberação
pelo serviço, o Apoiador matricial se colocou, muitas
vezes, ao lado dos profissionais responsáveis por tudo
o que aparecia na porta da Unidade, buscando fazer
parceria com os trabalhadores no momento em que os
usuários chegavam, qualificando a escuta e pensando
em parceria os possíveis encaminhamentos que seriam
dados às queixas. Para tanto, foi fundamental a clareza
de que o acolhimento às queixas relativas à saúde men-
120 tal é um movimento de produção subjetiva que ocorre
na relação entre trabalhadores e usuários, pois o que
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
estava em jogo, no momento em que lidávamos com o
dito e com o não dito, era a metodologia de trabalho ali
empregada: a queixa poderia ser encaixada em uma
possibilidade diagnóstica, ignorada como não inteligível
e reportada para fora da Unidade, assim como proble-
matizada e levada adiante, o que qualificava o processo
de trabalho da Unidade.
Isso reafirma o fato de que o acolhimento não funciona
isolado de todo o processo de trabalho da Unidade. Ele,
necessariamente, aponta para outras ações. Mas, além
disso, quando temos um caso que demanda interven-
ção elaborada, em algum lugar isso deve ser discutido.
E, nesse momento, outro arranjo se apresentou como
potente para o direcionamento e análise da queixa: a
equipe de referência.
Essa equipe é um dos pontos de uma rede de con-
versações. É, também, um lócus de conhecimento
da queixa. É, aqui, que continuamos a análise des-
sa queixa, cujo processo que já vem se clarificando
desde o acolhimento.
A análise da queixa acontece no momento em que lan-
çamos vários olhares sobre essa queixa, não a desti-
tuindo da história de vida do sujeito que a traz. A aná-
lise pode indicar, hipoteticamente, o início da queixa,
quais elementos a compõe, quais os fatores sociais que
a conduzem até o serviço de saúde, qual a implicação
do sujeito com a mesma e como este mesmo sujeito se
movimenta para cuidar do que considera um problema.
Essa análise é necessária, porque provoca movimen-
tos que questionam os trabalhadores sobre as formas
de intervenção, fazendo com que algumas alternativas
para o cuidado sejam pensadas, inclusive disparando
discussões a respeito das impressões que os trabalha-
dores têm em relação ao usuário que os procurou. 121
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
No CS DIC III, tais impressões, em muitas vezes, vi-
nham acompanhadas de vários olhares, como no caso
dos usuários “poliqueixosos”, os quais geralmente eram
apontados como aqueles que “queriam chamar a aten-
ção”. Dessa forma, na equipe de referência, os modos
como os trabalhadores visualizavam as suas interven-
ções e os sentimentos provocados na relação com os
usuários entravam em análise para que pontos, como a
adesão ao tratamento, a funcionalidade da intervenção,
a disponibilidade da equipe para o atendimento a de-
terminados casos, as medidas prescritivas adequadas,
as maneiras de vinculação com os usuários, o processo
de trabalho, entre outros recebessem a atenção neces-
sária por parte dos trabalhadores.
Outro ponto em relação à análise da queixa diz res-
peito ao sigilo frente ao sofrimento que o usuário nos
trazia. Foi, extremamente, necessário que as questões
apresentadas fossem discutidas de maneira ética e
protegida pela equipe, pois a incompreensão poderia
tornar o trabalho inválido.
Não afirmamos, aqui, que o Apoio Matricial se restringiu
aos arranjos do CS, pois, como uma tecnologia que alia
o cuidado à produção de subjetividades, aconteceu por
toda a rede social e de serviços e, por isso, não se re-
sumiu, apenas, ao fato de uma especialidade apoiar o
saber generalista na construção clínica dos casos. Por
exemplo, quando vemos um usuário em crise, oferecen-
do risco a si próprio e a outros, não encontrando vaga
para internação em hospital geral para um cuidado bre-
ve e, em seguida, ser acompanhado no Centro de Refe-
rência, como o CAPS, muitas vezes instrumentalizamos
a família para que cuide desse sujeito por um período
curto até que possamos encontrar meios para uma in-
tervenção mais singularizada.
122 Essa instrumentalização da família é um bom exemplo
de quebra paradigmática. Podemos, enquanto espe-
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
cialistas, apoiadores junto às equipes, estarmos próxi-
mos desses familiares, oferecendo-lhes mais que um
saber ou uma palavra que definisse a situação em que
o usuário se encontrava, ou seja, apenas diagnostican-
do e remediando. Assumimos, junto destes, as falhas
contidas em nossas redes; quebramos protocolos e in-
ventamos outras formas de cuidado, pois não devemos
trabalhar com a hipótese de que toda e qualquer rede
de saúde é potente para acolher os problemas de saú-
de de sua população. Através das falhas, desenvolve-
mos tecnologias de cuidado, aprendemos que quem
apresenta uma crise psíquica não precisa, necessaria-
mente, receber cuidados apenas dentro de um serviço
de saúde, pode ser acolhido em casa, junto de sua fa-
mília, sem provocar situações de risco a si e a outros.
E, entendendo que essa crise é a manifestação de um
processo e, com uma equipe que já vem trabalhando
uma linha de cuidado tanto para o usuário quanto para
a sua família, não nos fica impossível identificar den-
tro dessa família quais são as pessoas que mais po-
dem estar perto ou devem ficar longe desse usuário
em seu momento de crise, quais histórias vividas en-
tre familiares e vizinhos podem ser rememoradas com
o ele nessa hora, quem são os personagens que ele
aponta como responsáveis por sua crise, quais as me-
didas prescritivas necessárias para a situação, como a
medicação, p. ex., quem ele reconhece como cuidador
e para quem solicita amparo. Se os profissionais mais
vinculados a ele estão próximos nessa hora, é possível
que sua crise seja abrandada com mais facilidade. Es-
ses mesmos profissionais, e, aqui, não especificamos a
quais especialidades pertencem, podem aconselhar a
família sobre o que pode ser acionado e o que deve ser
evitado para que não haja agravamento da crise.
Desse modo, outra rede de cuidados é acionada, in-
ventada, partilhada com quem vivencia o problema e, 123
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
nesse sentido, criamos, ao invés de especialização,
corresponsabilização com o atendimento do usuário
em seu território e realizado pelos profissionais que o
acompanham, em conjunto com sua família.
Esse movimento implica em des-especialização de
nossas práticas, pois os atores, aqui, acionados, nesse
exemplo, são componentes da vida, passando a ser pro-
tagonistas de ações que, em teoria, não lhes caberiam.
Acontece, aqui, a produção de uma cultura relativa ao
cuidado e o entendimento das formas de sofrimento de
usuários e familiares através da aproximação com o ter-
ritório, com a sua população, com a potência de um
saber inventivo e, além disso, a des-especialização é
vivida como produto de uma nova forma de subjetiva-
ção experienciada e constituída no encontro com tudo
o que compõe com a vida do usuário e, também, do
trabalhador, ou seja, com a vida para fora de si mesma,
vivenciando os riscos que, teoricamente, não deveriam
existir no trabalho.
Mas trabalha-se com a vida e, sendo assim, estamos à
mercê de todo e qualquer risco. Risco, em nosso enten-
dimento, é o fato de estarmos exposto ao atravessamento
de qualquer linha do cotidiano que nos coloque na fron-
teira entre o que já é vivido, em nós consolidado, e o que
está por vir, ou seja, no que podemos nos transformar.
Não se trata, aqui, de nos abandonarmos, mas sim de
compormos com o novo que pede passagem em nós.
E, nesse caso, qualquer profissional mergulhado na
produção de seu trabalho sem que o descole da pro-
dução de sua própria vida passa a ser inventivo na
criação de arranjos que superem a visão institucional
que temos deles.
Para tanto, um movimento acontece no Apoio Matricial
124 e ele é inesperado, não calculado, pois remar contra
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
paradigmas e formas de assistência degradadas e já
há muito instituídas requer que outra linguagem se crie
para facilitar as formas de comunicação e viabilizar os
encontros entre profissionais, gestores e usuários.
Mas o que quer dizer essa outra linguagem, ou essas
outras formas de linguagem que dão passagem àquilo
que está por vir?
No CS DIC III, a linguagem, ou seja, aquilo que facilitou
a comunicação surgiu nos vários encontros que o apoio
matricial provocou. Pôde expressar, quando destrincha-
mos como se criam os meios técnicos que compõem
uma intervenção, que, em muitas vezes, a lógica que se
apresentava na condução de um caso ou na discussão
de um problema considerado, extremamente, complexo
pela equipe deveria ser invertida, ou, até mesmo, negada.
Quando observamos, por exemplo, que os alcoolistas
são tratados sob a ótica da abstinência, já estamos
apontando para o efeito que esperamos da nossa in-
tervenção. Quando não sabemos o que fazer com a
demanda para o atendimento infantil na Unidade, pode-
mos, rapidamente, delegá-la a alguém ou, simplesmen-
te, dizer que o que faremos não dará certo.
Porém, esse pensamento determinista nos revela que
não só desconhecemos a demanda que se apresenta
a nós, como, também, não temos um registro da pró-
pria potência criativa que reside no coletivo de traba-
lhadores. Mas esse registro só pode ser criado através
do enfrentamento da demanda. E enfrentar a demanda
significa, a princípio, conversar com ela.
Propondo-nos a conversar com a demanda que temos,
quando os problemas de saúde mental nos aparecem,
é importante estarmos atentos que o objeto da inter-
venção situa-se nas relações que estabelecemos com
os usuários. Já dissemos, anteriormente, que a clínica 125
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
acontece nesse espaço, ou seja, nessa fronteira que a
relação com o outro cria, questionando no trabalhador
a sua posição frente ao seu modo de agir.
Esse questionamento é o que pode dar início ao mape-
amento dos nossos problemas. Já que nos propomos a
agir fora de uma racionalidade que antecede os produtos
de nossa prática, é necessário conseguirmos abrir canal
para a escuta das questões que os usuários trazem.
Em muitas vezes, o fato do profissional e do usuário fa-
larem o mesmo idioma não quer dizer que a mesma lín-
gua esteja sendo falada. E não estamos nos referindo,
apenas, aos regionalismos ou às características cultu-
rais diferentes e específicas presentes na relação entre
ambos, mas, também, aos registros de sensibilidade
diferenciados, de modos não apenas de ver, mas de
sentir a vida em conformações diferentes.
No encontro entre trabalhadores e usuários, há uma
nova linguagem a ser inventada. O que está sendo dito,
em determinado momento, por um profissional a um
usuário não nos dá a garantia de que o que está sen-
do ouvido por esse usuário é exatamente aquilo que
o profissional quer dizer. E, quando o dito não é cum-
prido, podemos inferir que está sendo prescrito inade-
quadamente. E o dito que não é cumprido, na maioria
das vezes, retorna para o usuário na forma de culpabi-
lização do mesmo. Temos, assim, um grave problema,
pois estamos atribuindo à cognição toda a potência da
linguagem, da comunicação, destituindo o usuário do
papel de sujeito na tomada de decisões frente ao modo
como irá se cuidar.
Essa invenção da linguagem é, também, produto de
uma clínica do encontro. Encontro entre profissionais,
usuários, elementos do cotidiano, ou seja, tudo que
compõe o plano de engendramento da vida. A lingua-
126 gem é, também, um arranjo intra e extra-institucional. É
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
arranjada, inventada, criada e acionada para dar forma
e espaço para a intervenção acontecer. É a ferramenta
da clínica, é o elemento dela e o disparo para o que faz
diferença nos modos de cuidar.
Desse modo, o Apoio Matricial se constitui em um cole-
tivo de arranjos, de produções que requerem, também,
o improviso no trabalho em ato. É um dispositivo que
opera na gestão do cuidado e, para tanto, por ser um
processo também gestor, precisa de gestão, pois dá
suporte para a desterritorialização, que acontece com
os trabalhadores envolvidos através do envolvimento
com a integralidade nas práticas em saúde. Vimos,
aqui, que os modos de agir em saúde estão sendo
questionados através da prática coletiva e é nessa si-
tuação, inerente à clínica, que os elementos subjetivos
estão mais evidentes, em que os saberes estão em
suspenso e, sendo tais saberes construídos no corpo
dos trabalhadores também como efeito da intervenção
feita pelo Apoio Matricial, as transformações, na práti-
ca, demandam cuidados. A lógica de tais cuidados é
semelhante a dos cuidados prestados pelos trabalha-
dores aos usuários.
Mais algumas linhas
sobre o dispositivo
O Apoio Matricial é o movimento de “estar junto”, “com-
por em conjunto” a construção de novos saberes. Isso
significa estabelecer uma parceria com as equipes,
que suporte as indagações do envolvimento com a prá-
tica, os medos em relação a ela, que dê passagem à
fala que, ainda, pode estar desorganizada, que elabore
junto com os trabalhadores as leituras em relação aos
problemas existentes, assim como construa as ofertas
de maneira coletiva e de acordo com a demanda do
território de saúde, enfocando que tais demandas sem- 127
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
pre são produtos dos encontros entre a equipe e os
usuários, pois as mesmas não aparecem sozinhas.
A desconstrução dos olhares que a equipe tem frente
ao seu próprio trabalho é um ponto sempre a ser provo-
cado pelo Apoio Matricial. É um tencionamento neces-
sário a ser feito, pois não há possibilidade de mudanças
no processo de trabalho em saúde se as ofertas e en-
tendimentos sobre os problemas forem vistos, apenas,
como produtos do serviço de saúde, ou seja, nesse
ponto, o que toca a transformação da prática é o olhar
para o trabalho em rede, que des-especializa. Isso,
aliado à desterritorialização que o corpo do trabalhador
sofre, quando atravessado pela integralidade, provoca
transformação subjetiva, sensibilizando o profissional
para outros mergulhos nas mesmas e em outras tare-
fas, na mesma esfera de trabalho, porém, com novos
recursos, inventando a si e o próprio mundo.
O Apoio Matricial deve aprimorar o mergulho no pla-
no de engendramento da realidade vivenciada pelos
profissionais e usuários, trabalhando, diretamente, com
a desconstrução e a qualificação do conhecimento
técnico adquirido durante o período de formação e da
trajetória profissional. A desconstrução não significa a
negação dos saberes anteriores. Como efeito da in-
tervenção operada pelo Apoio Matricial, ocorre, aqui,
a desmontagem dos núcleos profissionais através da
imersão no território.
Tal mergulho merece suporte, porque insere o traba-
lhador em um campo, que não é gerado, apenas, pela
fusão entre os núcleos profissionais, o que pode oca-
sionar problematizações quando percebemos que o
nosso conhecimento técnico pode ser insuficiente fren-
te à demanda que se apresenta a nós.
Mergulhar na realidade da população é questionar o
128 que se faz enquanto trabalhador, é trabalhar com o
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
que pode ser feito, é lidar com a prescrição que, em
muitas vezes, não será seguida à risca, é falar o que
pode ser compreendido ao contrário, é entender que,
através dessas pequenas/grandes frustrações viven-
ciadas pelos trabalhadores, quem conduz o ritmo de
um tratamento é a relação estabelecida entre cuida-
dores e usuários.
A potência da desconstrução do conhecimento técni-
co reside no que acontece entre esses atores. É, mais
uma vez, em um lugar fronteiriço, que o trabalho está se
dando. A realidade vivida pelos trabalhadores, se en-
carada apenas “de dentro” da Unidade de Saúde, não
possui elementos suficientes para romper com modelos
de atuação já há muito tempo encrustrados na saúde.
A diferença nos modos de intervir se faz através do
reconhecimento dos lugares em que as intervenções
são pensadas, assim como da leitura do que há por
dentro das intervenções, ou seja, projetos terapêuticos,
grupos, oficinas entre outros artifícios que compõem
a clínica não têm origem na fotografia que resume o
conhecimento técnico, mas sim no modo como este é
construído e utilizado através do contato direto e sensí-
vel com os usuários e suas múltiplas realidades.
Os vínculos constituídos durante o matriciamento são
elementos importantíssimos para a gestão desse pro-
cesso. O vínculo da equipe com o Apoiador Matricial é
fundamental para que o matriciamento opere como in-
terventor. Não é possível que a equipe estabeleça uma
relação com esse profissional se o mesmo não estiver
aberto às transformações que ocorrerão nele próprio.
Para além desse vínculo, o Apoio Matricial deve traba-
lhar a sua relação com a equipe com vistas a vinculá-la
ao próprio trabalho. Nesse ponto, a gestão do processo
de cuidado com a construção clínica nas Unidades de
Saúde também faz a gestão da relação dos trabalha-
dores com os próprios produtos de suas práticas em 129
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
saúde. Isso quer dizer que a mortificação gerada pelas
dificuldades inerentes ao trabalho pode ser entendida
como um apelo que a equipe faz, quando percebe que
seu trabalho já não gera frutos transformadores.
Sendo assim, o que deve ser reconhecido é o empenho
da equipe, mesmo quando as intervenções se transfor-
mam em fracassos, pois podemos iniciar, dessa manei-
ra, o movimento de análise das implicações por parte
dos trabalhadores. Levar em consideração todos os
olhares trazidos pelos profissionais é colocar em funcio-
namento o estranhamento com o próprio pensamento,
com a própria forma de agir, que, em muitas vezes, é
excludente. É poder incluir a diferença na equipe, mas,
na equipe, enquanto um grupo que, estando atento ao
fato de que é atravessado por diversos fluxos e institui-
ções, consegue colocar em análise os movimentos que
compõem a fala e o pensamento do outro, bem como
consegue analisar como é o seu próprio funcionamen-
to. O Apoio Matricial abre a escuta e a reflexão ao que
pode mover os trabalhadores para a ação na saúde,
buscando construir e fortalecer os vínculos das equipes
com o próprio trabalho e, também, desvelando os afe-
tos que perpassam a relação entre trabalhadores e usu-
ários. É por isso que investimos nesta prática: O Apoio
Matricial funciona como um dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na Atenção Básica, construindo
novos olhares para problemas ou “dores” há muito insti-
tuídos e cronificados.
Considerações Finais
O Apoio Matricial, mesmo demonstrando sua potên-
cia na prática, encontra dificuldades e impasses em
seu percurso.
Para que o matriciamento aconteça em uma Unidade
130 de Saúde, é necessário que a gestão compreenda a
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
função deste dispositivo dentro do processo de traba-
lho. O Apoio Matricial não serve para abrir a agenda
de atendimento dos profissionais da Saúde Mental nos
serviços, mas sim para que esses profissionais se en-
contrem com os trabalhadores para qualificar a atenção
à saúde mental na Unidade Básica, pois, atender aos
usuários que demandam cuidados com o sofrimento
psíquico, também é trabalho da Estratégia de Saúde da
Família. O que dizemos, aqui, não exime a Saúde Men-
tal de sua responsabilidade: quando são identificados
casos de maior complexidade na atenção primária em
saúde, estes podem ser atendidos pelos profissionais
da Saúde Mental em conjunto com os da Unidade Bá-
sica, ou mesmo ser encaminhados para a Unidade de
Referência em Saúde Mental do território onde o usuá-
rio reside, como os CAPS, p.ex.
Consideramos a participação de psicólogos, terapeutas
ocupacionais e psiquiatras, entre outros profissionais
muito mais valiosa nas reuniões de Equipes de Saúde
da Família ou Equipes de Referência do que somente
em consultórios com agendas abertas para atendimen-
tos de 30 em 30 minutos. Quando os trabalhadores da
Saúde Mental se ocupam apenas atendendo os casos,
não sobra tempo para que as discussões em equipes
da ESF cumpram a função de transformar o processo
de trabalho nas Unidades de Saúde.
E, quais seriam as principais dificuldades para o bom
funcionamento do Apoio Matricial? Além da gestão,
que, necessariamente, deve estar muito bem alinhada
com o desafio de transformar o processo de trabalho,
as Equipes da Atenção Básica precisam “criar tempo”
para analisar o trabalho coletivamente. Uma equipe
que não se reúne não discute seus casos, não produz
novas saídas para seus obstáculos e, por consequên-
cia, não transforma seu trabalho. É na cronificação do
atendimento serial da demanda de porta que os traba- 131
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
lhadores, também, podem construir a mortificação do
cotidiano do trabalho.
Enfatizamos os momentos de produção de espaços
coletivos como estratégias fortes para que os traba-
lhadores discutam a demanda que se apresenta aos
mesmos; para que a autonomia nas intervenções em
saúde seja analisada, para que o conhecimento acer-
ca dos modos de produção dos processos de trabalho
se efetue. O Apoio Matricial atua nesses momentos. Se
não acontecerem, p. ex., reuniões de equipes da ESF,
reuniões gerais nas Unidades de Atenção Básica e mo-
mentos de educação permanente, o Apoio Matricial não
acontece. Se não houver conversas entre os serviços,
discussões cotidianas entre trabalhadores e gestores,
atendimentos compartilhados, exploração do território e
presença constante do Apoiador Matricial nas Unida-
des de Saúde, o Apoio Matricial pode se tornar uma
ação apenas protocolar.
Sem a análise sobre os modos de cuidar, o que res-
ta para o usuário é a medicalização de seu sofrimento,
pois, quando as equipes não discutem seus casos, não
há possibilidades de enfrentamento do desconhecido,
de resistências, isto é, de compartilhamento do “não
saber o que fazer” quando um usuário em sofrimento
mental chega ao serviço e os trabalhadores nunca lida-
ram com essa demanda ou tem pouca experiência de
trabalho. Temos enfrentado, em nível nacional, a exa-
gerada medicalização do sofrimento psíquico, devido
à dificuldade de organização de espaços coletivos de
gestão e de inovações nos processos de trabalho.
Já as equipes da atenção básica que contam com pro-
fissionais da saúde mental precisam pensar a atenção
ao sofrimento psíquico de forma menos centrada na
agenda de atendimento e mais aberta às outras possibi-
132 lidades de atuação dentro das equipes. O cumprimento
da agenda, como já dito anteriormente, pode isolar os
O apoio matricial como dispositivo de ampliação
das práticas clínicas na atenção básica
trabalhadores em ilhas do trabalho com a Saúde Men-
tal, de tal forma que tudo o que faz referência a essa
demanda lhes seja encaminhado. Tal isolamento, tam-
bém, pode impedir os trabalhadores da “mental” de tra-
balhar em conjunto com outros profissionais, atendendo
a cem por cento da demanda, sem mesmo poder dizer
para a equipe que nem tudo o que parece demanda de
Saúde Mental, necessariamente, é.
Os profissionais da saúde mental, nas Equipes da Aten-
ção Básica, devem sim abrir agenda para o atendimento
aos usuários – os quais são cuidados por uma equipe,
e não apenas pelos ditos especialistas. Para isso, os
profissionais da Saúde Mental devem estar presentes
para discutir os casos acolhidos por si próprios e por
toda a equipe, decidindo, coletivamente, quais usuários
continuarão na Unidade Básica, quais serão direciona-
dos para outras ofertas que, também, podem favorecer
à Saúde Mental dentro e fora do serviço e quais usuá-
rios serão encaminhados para outras unidades.
Sendo assim, o maior desafio enfrentado pelo Apoio
Matricial é qualificar as Equipes da Atenção Básica
para funcionarem como referência aos usuários dos
serviços, podendo se posicionar junto destes no mo-
mento de acolhimento ao sofrimento psíquico, criando
ofertas que reduzam a medicalização das queixas e
estruturando espaços onde profissionais que não são
especialistas em Saúde Mental possam apostar que a
Unidade Básica de Saúde é potente para oferecer escu-
ta, elaborar projetos coletivos de inserção dos usuários
em atividades estruturadas, como grupos e oficinas,
além de construir redes e fazer os encaminhamentos
necessários para os serviços de referência quando se
apresentam casos de maior complexidade.
Desse modo, a Unidade Básica, também, contribui
para a des-especialização da Saúde Mental enquanto
um núcleo distante, abrindo espaço para discussões 133
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
clínicas e de gestão que envolvam a intersetorialidade
e fabriquem mecanismos de quebra de resistência dos
trabalhadores frente ao desconhecimento e suposto
despreparo para o acolhimento às demandas da Saúde
Mental. O Apoiador Matricial deve sempre se posicio-
nar próximo às equipes nesse trabalho, pois seu saber
deve dissolver-se para que as equipes sintam-se for-
talecidas e apoiadas tecnicamente, tendo, como con-
sequência, a construção de avaliações coletivas para
perguntas como “a quais problemas de saúde o Apoio
Matricial responde” e “quais os efeitos da ampliação
das práticas clínicas”.
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 – CAPÍTULO VI –
SAÚDE MENTAL E REDE: SUA ARTICULAÇÃO
DISCUTIDA EM UM ESTUDO DE CASO
Marcelo Kimati Dias
Joseane Vasconcellos de Freitas
Carlos Alberto Pegolo da Gama

Marcelo Kimati Dias
É médico psiquiatra, doutor em ciências sociais pela UNICAMP, militante da
Reforma Psiquiátrica e Sanitária. Atua na área degestão em saúde mental,
tendo participado de processos de implantação de serviços substitutivos em
saúde mental em Teresina, Natal, Caicó, João Pessoa, Recife e campinas.
Atuou como assessor técnico no ministério da Saúde e foi professor na
Universidade Potiguar, em Natal, entre 2010 e 2012 e atuou junto ao Núcleo de
Estudos em Saúde Coletiva na UFRN no ano de 2012. Atualmente é diretor de
Atenção de Redes na Secretaria Municipal de Saúde em Curitiba, no Paraná.
Joseane Vasconcellos de Freitas
Graduação em Psicologia, pela Universidade São Francisco (2005), pós
graduada em Desenvolvimento do Potencial Humano nas Organizações
(2008). Tem experiência na área de Psicologia, com ênfase em gestão
de pessoas, atuando, principalmente, nos seguintes temas: Tendências
organizacionais, Gestão por Competência, Treinamento e Desenvolvimento,
Avaliação de Desempenho, Descrição de Cargos e Salários
Carlos Alberto Pegolo da Gama
Possui graduação em Psicologia, pela Universidade de São Paulo (USP 1990),
mestrado em Psicologia Clínica, pela Pontifícia Universidade Católica de São
Paulo (PUC SP 2001) e doutorado em Saúde Coletiva, pela Universidade de
Campinas (UNICAMP 2011). É professor adjunto da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de São João Del Rei. Tem experiência na área de
Psicologia Social, com ênfase em Saúde Mental e Saúde Pública, atuando,
principalmente, nos seguintes temas: Instituiçoes, Atenção Básica, Programa
de Saúde da Família e Equipamentos Ligados à Reforma Psiquiátrica.
A territorialização da atenção constitui uma noção, for-
temente, impressa nos modelos de assistência desen-
volvidos no âmbito da reforma psiquiátrica. Identificar
o território como espaço preferencial para ações de
saúde mental articula-se à ideia de que os serviços
de saúde devem integrar a rede social das comuni-
dades em que se inserem. A perspectiva de atuação
no território implica, por sua vez, na existência de re-
des de atuação, que conectem serviços de diferentes
graus de especialização em suas ações. Ainda que
os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) desem-
penhem um papel formalmente central na organização
de ações em saúde mental no território a eles referen-
ciado (BRASIL, 2004), a noção de rede de atenção
em saúde mental implica na diversificação das ofertas
de cuidado e relativização dessa centralidade. Nesse
sentido, Nunes (2007) aponta para o fato de que dife-
rentes países que viveram experiência com reformas
psiquiátricas tiveram, na atenção básica, uma ins-
tância privilegiada de abordagem, referenciando-se,
ainda, na lógica de territorialização descrita. Apesar
de existir uma diretriz no sentido das ações de saúde
mental na atenção básica e estas estarem articuladas
aos serviços de especialidades, existe, continua a au-
tora, uma distância entre essa diretriz e o observado
nos municípios.
A noção de rede implica um sistema que apresenta não
só ofertas de cuidado com diferentes complexidades, 141
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
mas a existência de canais de interlocução entre as
diferentes instâncias, o que diferencia um sistema que
aglomera instituições de saúde de uma rede articulada.
Mais do que um sistema estratificado quanto à com-
plexidade, rede implica a existência de canais constan-
tes, formalizados e pactuados de intervenção. Coimbra
(2003) apontou para a existência de lacunas na rede de
assistência em saúde mental, especialmente na relação
entre os CAPS e atenção básica. Segundo a autora, es-
sas lacunas ficavam evidentes nos procedimentos de
referenciação e contra-referenciação aos serviços de
saúde mental. A necessidade de maior articulação da
rede de saúde mental é observada, ainda, como uma
dificuldade que compromete a atenção em saúde men-
tal, como um todo, e que implica consequências, como
a percepção da insuficiência de leitos de internação
(BRASIL, 2008).
Este estudo procura, através de um caso emblemático,
contribuir com a discussão acerca da articulação dessa
esperada rede integrada de serviços, apontando para
possíveis questões associadas às dificuldades de inte-
gração do sistema. A abordagem, centrada na experi-
ência do usuário mediante intervenção em rede, permi-
tiu que fosse descrita sua interação com o sistema e os
conflitos nessa relação. A avaliação dos dados do caso
e da trajetória do paciente foi referenciada em literatura
antropológica, mais especificamente em antropologia
médica ou psiquiatria cultural. Abordagens com esses
referenciais têm apontado para importantes achados na
interface entre saúde mental e saúde coletiva (COLVE-
RO, 2004; NUNES, 2008).
O Campo e a Rede de Estudo
O caso estudado trata de um paciente do sistema de
saúde de Amparo, no estado de São Paulo, e é impor-
142 tante a descrição da rede de atenção em saúde do mu-
Saúde mental e rede: sua articulação discutida em um estudo de caso
nicípio. O município tinha, em 2005, população estima-
da em 66.421 habitantes (IBGE). O programa de saúde
da família do município possuía, até o final de 2004, 57
mil pessoas cadastradas, cerca de 90% da população.
Alguns dados sociodemográficos e indicadores de saú-
de da população encontram-se resumidos no quadro I
e II, respectivamente.
Quadro 1 – Dados sociodemográficos.
• 33.125 do sexo masculino e 33.296 do sexo feminino.
• População de 66.421 habitantes
Características
• População área urbana – 43.351 (71%) e
Demográficas
área rural 17.064 (29%). – em 2000
• Menores de 20 anos – 17.196 habitantes (25,8%)
• Acima dos 60 anos-7.703 pessoas (11,6%)
• A população adulta na faixa etária de 20 a 49
anos cresceu 12,24% de 2001 para 2005
• Crescimento anual da população (em 2004) 1,5 %
Fonte: IBGE, 2005.
Quadro 2 – Indicadores de Saúde, Amparo 2005.
saúde do município
• Coeficiente de mortalidade infantil (2004)
Indicadores de
17,24 (14 óbitos em 812 nascimentos)
• Coeficiente Mortalidade geral (2004) 6,47 em
1000 habitantes, sendo 43,4% dos óbitos tendo
ocorrido em pessoas com mais de 60 anos
• “Causas externas” constituem a quarta principal razão
de morte no município, em 2004 7,44 % das mortes.
Fonte: Plano Municipal de Saúde de Amparo – 2005 a 2008.
A rede de atenção de saúde no município era compos-
ta por 13 unidades básicas de saúde; Ambulatório de
Especialidades/Centro de Saúde; Centro de Apoio Psi-
cossocial/ CAPS, Núcleo ambulatorial de Saúde Mental; 143
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Laboratório Municipal de Análises Clínicas; Centro de
Referência de Saúde do Trabalhador; Centro Odonto-
lógico; Central de Ambulâncias, Departamento de Vi-
gilância Sanitária e Epidemiológica. Além disso, existia
uma rede de atenção conveniada ao Sistema Único de
Saúde (SUS), composta por dois hospitais gerais de
complexidade secundária e um grande hospital psiqui-
átrico com duas unidades.
Na saúde mental do município, ocorrera, aproxima-
damente dois meses antes do início do estudo, a de-
centralização do atendimento em saúde mental, con-
siderado de baixa complexidade em Amparo. Com o
processo, o ambulatório de psiquiatria e psicologia,
localizado em anexo ao CAPS, deixara de existir, sen-
do que a equipe de psicologia fora distribuída pelas
unidades de PSF. O trabalho dos psicólogos na unida-
de era bastante diversificado, atuando com a participa-
ção de outros membros da equipe, principalmente os
agentes de saúde. As atividades eram, prioritariamen-
te, voltadas para apoio às famílias. As práticas em saú-
de mental inseridas no PSF do município procuravam
diminuir a porcentagem de casos graves que necessi-
tavam de um equipamento complexo (CAPS), manten-
do a atenção básica, e, consequentemente, o território,
como local preferencial das práticas de saúde mental.
Da mesma forma, um psiquiatra prestava apoio às uni-
dades, realizando atendimentos conjuntos, discussões
de caso e capacitações. Completando a configuração
da rede de saúde mental, funcionava, aos finais de tar-
de, um ambulatório de dependência química, com 01
psiquiatra e três psicólogas.
No caso estudado, o paciente foi usuário de mais de
um desses serviços. A unidade de saúde da família da
qual o paciente era usuário tinha uma população ads-
crita diversificada, atendia tanto a população carente do
144 município quanto a de classe média. Englobava tanto a
Saúde mental e rede: sua articulação discutida em um estudo de caso
região do centro do município quanto uma, predominan-
temente, rural. A unidade contava com duas equipes de
PSF e uma equipe de Saúde Bucal. A área física da Uni-
dade de Saúde da Família (USF) havia sido construída
em 2002, com aproximadamente 374 metros quadrados
de área. A USF atendia a demanda espontânea no perí-
odo da manhã, e a agendada no período da tarde, sen-
do que esta última demanda era constituída por acom-
panhamento pré-natal, planejamento familiar, tratamento
das DST, vacinação, acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento de menores de um ano, tratamen-
to das patologias mais comuns da criança, controle de
diabetes hipertensão, saúde bucal, e atenção ao idoso.
Com a descentralização dos serviços de saúde mental
de “baixa complexidade”, a USF em questão passou
a assumir, ainda, a atenção a esta demanda, através
de atendimentos conjuntos do médico de família e o
psiquiatra, atendimentos psicológicos: grupais, indivi-
duais, e domiciliares; apoio matricial à equipe do PSF,
através de discussão de caso, discussões de temas,
atendimento conjunto. Houve, com isso, um acréscimo
do número de usuários nas unidades e um processo de
inclusão do usuário de Saúde Mental, cujas demandas,
frequentemente, exigiam uma disponibilidade institu-
cional, o que implicava a ampliação da capacidade da
equipe em acolher, avaliar e responder ao usuário nas
necessidades em saúde mental.
No período do estudo, a unidade realizava por volta
de 105 acolhimentos em saúde mental. O número de
usuários da saúde mental na unidade, em seguimento
regular, era de 150. Eram, ainda, realizados de 3 a 4
atendimentos domiciliares semanais programados, por
psiquiatra ou por psicólogo, acompanhado por mem-
bros da equipe, em geral agentes comunitários.
Localizado quase anexo à unidade de saúde da família
estudada, estava o CAPS I do município. E, também, 145
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
próximo aos dois serviços, encontravam-se as oficinas
de “geração de trabalho e renda”; no momento do estu-
do, incluíam quarenta e quatro usuários trabalhadores.
Eduardo
O estudo de caso foi realizado em dois momentos: um
primeiro, no segundo semestre de 2005, e, em uma
segunda fase, nos meses de janeiro a junho de 2006.
Na primeira ocasião, foram realizadas seis entrevistas
individuais com o sujeito e duas entrevistas com a par-
ticipação de sua mãe em sua residência. Inicialmente,
foi estabelecido um contato com o paciente a fim de
estabelecer vínculo; em seguida, foram desenvolvidas
as entrevistas individuais para obter dados do histórico
do sujeito e observação do seu contexto familiar.
O segundo momento do estudo de campo foi realizado
no primeiro semestre de 2006 nos meses de feverei-
ro a abril. Nessa ocasião, novamente, foram realizadas
entrevistas com o sujeito, com a finalidade de analisar
a evolução do caso, além de haverem sido realizadas
novas observações em seu contexto familiar. No decor-
rer das entrevistas, na presença de Eduardo, foi ressal-
tado o sigilo da identidade do participante e entregue
um Termo de Consentimento após essas orientações.
Assim, os nomes utilizados neste texto não são os reais,
de forma que o paciente não pudesse ser identificado.
Além do espaço da residência do paciente, as entre-
vistas se deram em outros dois diferentes campos: no
CAPS I e na Unidade de Saúde da Família de referên-
cia do usuário. Eduardo recorria a atendimentos nes-
ses dois serviços e sua descrição é importante para
discussão dos procedimentos aos quais ele foi subme-
tido ao longo do estudo.
146 Eduardo tinha, durante o estudo, 47 anos, era solteiro,
vivia com sua mãe e irmãos. Sua mãe relatou que seu
Saúde mental e rede: sua articulação discutida em um estudo de caso
nascimento foi conturbado, pois nascera com o cor-
dão umbilical enrolado no pescoço. Sua infância teve
um desenvolvimento normal: era uma criança brinca-
lhona. Já, aos 12 anos, parou de estudar e começou
a fazer uso de bebidas alcoólicas, bebia em media 1
litro de destilados por dia. Ao chegar à sua residência
alcoolizado, ingeria, ainda, o que via pela sua frente
(segundo ele contava).
A partir dos 20 anos, foi preso por 01 ano e nove meses
por furto. Após cumprir pena, passou por diversas inter-
nações psiquiátricas, por volta de 140 hospitalizações,
quase todas nos hospitais de Amparo, ainda que algu-
mas das internações se dessem em Itapira, Casa Bran-
ca, Sorocaba e São Paulo. Contava que as internações
ocorriam por agressividade ou pelo uso de bebidas al-
coólicas. Algumas das hospitalizações ultrapassavam o
período de 06 meses.
Sua mãe sempre foi evangélica e sempre teve muita fé
que Eduardo um dia iria se converter. Em alguns perío-
dos de intoxicação alcoólica, Eduardo dizia que iria “sair
pelo mundo” para pregar, em uma longa peregrinação,
acentuando essa expectativa de sua mãe. Aproximada-
mente cinco anos antes das entrevistas, Eduardo havia
se convertido a uma igreja evangélica, mantendo-se
sem fazer uso de bebidas alcoólicas desde então. Se-
gundo sua mãe, com a conversão, Eduardo havia se
tornado uma pessoa mais calma e tranquila. Eduardo
sempre ressaltava a importância do falecimento de seu
pai para sua conversão, o que ocorrera poucos meses
antes de iniciar sua vida religiosa. Contava que seu
pai permanecia, frequentemente, em sua companhia
e que falava, diariamente, com ele; essas afirmações
encontravam-se num limite impreciso, em sua história
médica, entre um discurso religioso, uma metáfora ou
um achado psicopatológico. Esse caráter limítrofe das
afirmações de Eduardo criavam uma confusão diagnós- 147
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
tica e, como será visto mais adiante, uma dificuldade de
inserção institucional.
O caso de Eduardo é relevante, na medida em que sua
inserção nas várias instituições de saúde constituiu, ao
longo de mais de um ano, uma situação desconcertan-
te, tanto para a equipe de saúde mental quanto para a
equipe de saúde da família que o atendia. Eduardo ia,
diariamente, à USF com queixas físicas vagas, sendo
acolhido e, muito frequentemente, avaliado por médi-
co. Uma vez que apresentava, de fato, histórico clínico
relevante (havia já sido submetido à cirurgia de revas-
cularização cardíaca, havia apresentado úlcera gástrica
já tratada), tinha antecedentes psiquiátricos, criminais
e pouca rede de apoio social, era, assim, considera-
do usuário de grande vulnerabilidade. Diariamente, ia,
também, ao pronto-socorro do município e solicitava
transporte público (ambulância). Sua rotina implicava
em duas ou três idas diárias a instituições de saúde,
sem que houvesse nenhuma resolutividade.
A equipe no PSF dizia que Eduardo havia matado al-
gumas pessoas no passado. Em decorrência disso,
demonstrava ter muito medo de atendê-lo. Eduardo,
por sua vez, sempre negava o fato. No contato com
o serviço, que ele tinha diariamente, essa tensão, era,
ainda, potencializada por condutas de Eduardo que,
por exemplo, exigia ser atendido, exclusivamente, pela
mesma médica da unidade. A equipe começou, en-
tão, a desconfiar que essa postura denotava interesse
pessoal e passou a não permitir que ele fosse atendido
por ela a sós. Dessa forma, sempre que procurava o
serviço, era atendido por dois técnicos juntos. Nesse
período de uso diário do serviço, que durou vários me-
ses, foi feito um diagnóstico de transtorno depressivo,
transtorno somatoforme, síndrome psicótica e transtor-
no de ansiedade. Foram utilizados antidepressivos, an-
148 tipsicóticos de baixa potência e sedativos, sempre com
Saúde mental e rede: sua articulação discutida em um estudo de caso
pouca resposta terapêutica ou abandono de tratamento
por baixa adesão à medicação.
Diante dessa situação desconcertante, baseada no
longo antecedente psiquiátrico de Eduardo, a equipe
optou, em reunião, pelo encaminhamento do caso ao
CAPS da cidade. Foram realizadas, então, diversas ten-
tativas de inserção, sempre mal sucedidas. Parte do
insucesso dos encaminhamentos se deu em decorrên-
cia de referenciais diagnósticos: Eduardo não podia ser
caracterizado como psicótico, tinha antecedente de de-
pendência química, mas se encontrava em abstinência
alcoólica há anos. Por outro lado, Eduardo não se consi-
derava igual aos demais pacientes da instituição: ainda
que houvesse estado em hospitais psiquiátricos, como
a maioria dos usuários do CAPS, tinha quase que, es-
sencialmente, preocupações somáticas, de ansiedade
e não apresentava alterações de juízo de realidade ou
senso de percepção.
Da mesma forma, Eduardo tinha importantes dificulda-
des em se readaptar à vida social: não conseguia esta-
belecer contados pessoais. Ao contrário, adequava-se
bem a instituições. Sempre que se referia aos espaços
que frequentava, relatava a necessidade de regras nos
serviços de saúde, queixava-se de desorganização e
da incapacidade dos espaços em gerirem sua vida.
Isto não significava, entretanto, que abrisse mão da li-
berdade de eleger as instituições, nas quais, inseria-se
preferencialmente. No caso do CAPS, não identificava
nenhuma oferta que o atraísse ou que garantisse sua
inserção como, frequentemente, era proposto. Assim,
para desconcerto dos profissionais de saúde, Eduardo
insistia em utilizar a unidade de saúde elegida, em es-
paço físico quase contíguo ao CAPS. Por outro lado, os
trabalhadores desta última instituição identificavam dife-
renças marcantes entre Eduardo e os demais usuários,
tanto em relação ao diagnóstico quanto à sua autono- 149
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
mia, avaliada diariamente. Não havia, assim, nenhuma
convicção, nessa equipe, da adequação de Eduardo
ao CAPS, sendo que a insistência de inserção se dava,
principalmente (ou quase exclusivamente), pela situa-
ção incômoda gerada por ele na USF, localizada, tam-
bém, incomodamente, ao lado do serviço.
O fato de Eduardo ir, diariamente, à unidade de saúde
da família de forma não resolutiva se somava às tenta-
tivas de inserção no CAPS mal sucedidas. Isto mobili-
zava, intensamente, a equipe de saúde da família. Na
ocasião da implantação do programa de saúde mental
no PSF, Eduardo foi um dos três primeiros casos discu-
tidos entre as equipes, demonstrando a sensação de
impotência gerada, diante da baixa resolutividade das
abordagens anteriores.
Nessa primeira discussão entre a equipe do PSF e a
equipe de apoio matricial em saúde mental, com uma
psicóloga e um psiquiatra, Eduardo foi descrito como
um paciente grave “mas sem diagnóstico”, que havia
sido inserido no CAPS “mas não havia se adaptado” e
teve seguimento ambulatorial. Por sua vez, abandonou
o tratamento psiquiátrico no ambulatório. Na ocasião,
segundo os relatos de prontuário, fazia uso de antide-
pressivos, tinha diversas queixas somáticas, mas não
aderia a nenhum tratamento, tomando remédio do jeito
que queria. Da mesma forma, Eduardo utilizava o servi-
ço do jeito que queria, vindo fora dos retornos para con-
sulta, faltando nas agendadas e solicitando receitas de
medicações psicotrópicas ao médico de família. Essa
postura, muitas vezes, desorganizava o atendimento da
unidade, segundo os técnicos, levando o seu acolhi-
mento a ser, excessivamente, prolongado. Durante perí-
odos, Eduardo estabelecia vínculos preferenciais, esco-
lhendo, entre os membros da equipe, interlocutores que
privilegiava. Nesses casos, quando exigia atendimen-
150 tos com esses profissionais, chegava a aguardar horas,
na sala de espera, até que pudesse ser atendido.
Saúde mental e rede: sua articulação discutida em um estudo de caso
Eduardo era descrito, pela equipe, como um homem tris-
te, que cometera muitos delitos (incluindo homicídios),
tendo sido preso em várias ocasiões. Em um determi-
nado momento de sua vida, Eduardo havia passado a
frequentar igrejas e se arrependido de seu passado de
crimes e alcoolismo. A representação, predominante,
entre a equipe, especialmente das agentes comunitá-
rias, que correspondiam a um grupo intermediário da
população local e os técnicos, era de que Eduardo era
um homem arrependido e deprimido. Essa depressão,
segundo a equipe, decorria de sua impossibilidade de
se haver com seu passado, criando uma contradição
entre seu presente religioso e sua história de crimes. A
equipe, ainda, descrevia-o como um paciente de inten-
sa vulnerabilidade, em função de sua pobreza material,
impossibilidade de pensar intervenções junto a sua fa-
mília, baixa adesão ao tratamento e distância entre sua
casa e a unidade de saúde.
A equipe identificava o arrependimento e o sofrimento
real de Eduardo, mas não se sentia capaz de intervir de
forma eficaz. Por outro lado, o caso era um incômodo
no dia a dia da unidade, pois Eduardo estava sempre
aguardando consultas, solicitando atendimento de for-
ma repetitiva e quase ritualizada. Nessa primeira dis-
cussão do caso, levantou-se as hipóteses diagnósticas
de transtorno depressivo recorrente e transtorno soma-
toforme, tendo sido agendada, para a semana seguinte,
visita domiciliar pelo psiquiatra e psicóloga.
A visita corroborou o diagnóstico inicial, sendo introdu-
zida medicação antidepressiva, que a unidade passou
a fornecer, ainda que não fosse padronizada. Foi pac-
tuado que Eduardo teria um profissional de referência,
que realizaria o acolhimento sempre que este visitasse
a unidade. Eduardo elegeria esse profissional e este,
em conversas informais, procuraria desenvolver uma
escuta que permitisse a transposição da queixa somá- 151
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
tica para a queixa psíquica. Essas abordagens seriam
supervisionadas, semanalmente, pela psicóloga do
apoio matricial. Foi identificado que, ainda que Eduardo
tivesse uma baixa adesão medicamentosa, havia apre-
sentado uma forte ligação com a equipe dessa unidade
e isso deveria ser utilizado como recurso terapêutico.
A precariedade da rede de apoio social de Eduardo foi
abordada nesse projeto terapêutico, com uma postura
mais incisiva da equipe junto a essa rede, no sentido de
fortalecê-la. Nas semanas seguintes à discussão, o co-
ordenador da unidade emitiu relatórios e cartas para o
pastor da igreja que Eduardo frequentava, atestado sua
boa índole moral, necessidade de acolhimento e de aju-
da. Nos meses subsequentes, entretanto, Eduardo pas-
sou a peregrinar por outras instituições, como o CAPS.
Após alguns meses, abandonou o seguimento na uni-
dade, em decorrência de uma piora de sua condição
clínica e restrições do uso da ambulância como forma
de transporte. Apresentou piora do quadro depressivo,
tendo sido, em certa ocasião, meses depois, internado
em hospital psiquiátrico. Tudo isso impossibilitou Eduar-
do de locomover-se, diariamente, a serviços de saúde,
o que pôs fim ao intenso incômodo causado por ele.
Discussão
No caso estudado, ficou evidente que Eduardo era um
paciente pelo qual nenhuma equipe da rede de saúde
se identificava como apropriada a se responsabilizar.
Ele transitava na rede de forma não resolutiva, nem do
ponto de vista biomédico nem em relação à reabilita-
ção psicossocial. Por um lado, existia uma suposta não
adequação de Eduardo aos modelos promotores das
ofertas de cuidado. Por outro lado, observou-se uma
lacuna entre as instituições e suas ofertas e, nesse es-
152 paço intermediário, instalou-se Eduardo. Essa diferen-
Saúde mental e rede: sua articulação discutida em um estudo de caso
ciação, aparentemente óbvia, aponta, no entanto, dois
diferentes fenômenos: em primeiro lugar, existia uma
conduta de Eduardo, de utilização do sistema a partir
de uma lógica diferente da reservada para os usuários
pelas instituições; em segundo lugar, existiam lacunas
interinstitucionais na rede, que permitiam a suposta não
adequação do usuário à instituição, às suas práticas e
rotinas diárias. Este segundo fenômeno deve ser expli-
cado por uma lógica interna a ele, e não por explicações
focadas, exclusivamente, pelas condutas de Eduardo:
não se trata, de forma exclusiva, de um ato de indiscipli-
na na utilização do sistema por parte do usuário.
Com a finalidade de nos aprofundarmos nessa discus-
são, utilizaremos alguns modelos analíticos da psiquia-
tria cultural.
1. Itinerários Terapêuticos – Eduardo não fazia uso do
sistema como se esperava dele. Tinha baixa adesão,
não ia aonde o orientavam a ir e procurava espaços
para os quais diziam que ele não deveria ir. Para enten-
der suas motivações, é preciso abordar a relação entre
usuário e a rede de atenção a partir de uma concepção
ampla de sistema de saúde.
Um sistema de saúde envolve diversas instâncias que,
articuladas, apresentam alternativas de significações
do sofrimento ao seu usuário. Esse sistema não impli-
ca, exclusivamente, a oferta de recursos terapêuticos,
mas uma intrincada rede, na qual, estão impressas as
relações de poder, o desenvolvimento de papeis so-
ciais e significados da doença. Para Kleinman (1980),
além do sistema oficial médico de serviços de saúde,
existem, ainda, uma rede informal e outra popular e os
pacientes transitam pelos diferentes sistemas de forma
não hierarquizada, criando e reproduzindo itinerários
terapêuticos. Esses itinerários, por sua vez, implicam a
constituição, transformação e representação da experi-
ência relativa ao adoecer, ao sofrimento. O trânsito de 153
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
Eduardo pela rede implicava muito mais uma procura
de significados do que, propriamente, o cuidado oferta-
do, explicitamente, pelo serviço.
É importante salientar que esse sistema é composto
não apenas pelos serviços de saúde, mas, também,
por instituições religiosas (no caso, igreja evangélica)
e outras formas práticas não oficiais. Essas instâncias
e saberes articulam-se, enfrentam-se e demandam di-
ferentes formas de adesão. É curioso identificar que fo-
ram criados canais de interlocução entre os serviços de
saúde e a igreja à qual Eduardo havia se filiado.
Assim, não existia, propriamente, uma rebeldia, baixa
adesão ou descontentamento do usuário. Este estava
em um processo próprio, no qual, os serviços de saúde
encontravam um papel. E este era diferente do que as
instituições se dispunham a desenvolver. Assim, rede
de atenção em saúde é uma concepção utilizada por
profissionais de saúde, com referenciais não, necessa-
riamente, compartilhados com os usuários do sistema.
Ao contrário, as demandas, frequentemente, são relati-
vas às concepções que esses usuários têm acerca de
suas necessidades e do papel do sistema como um
todo em seu cotidiano.
2. Redes de atenção e categorias sociais – Por outro
lado, qual a lógica do sistema que permite a existência
de situações anômalas, como a descrita no texto? Fun-
cionalmente, a rede de saúde é constituída por institui-
ções com diferentes funções e que se identificam com
diferentes papéis na sua relação entre si. Para que sai-
bam qual é esse papel, norteiam-se por sistemas clas-
sificatórios. No caso estudado, um dos principais sis-
temas utilizados é o de diagnósticos psiquiátricos, que
define o destino institucional dos casos. Na utilização
de categorias diagnósticas psiquiátricas, esta definição
154 é bastante sistematizada. O Ministério da Saúde, atra-
vés de uma legislação específica de saúde mental, de-
Saúde mental e rede: sua articulação discutida em um estudo de caso
fine quais as categorias diagnósticas compatíveis com
acompanhamento em CAPS (BRASIL, 2004).
Da mesma forma, no interior das instituições (CAPS,
PSF), essas categorias, frequentemente, orientam prá-
ticas terapêuticas. Eduardo não era um caso típico de
CAPS, não era dependente químico e não tinha depres-
são leve, passível de ser tratada na atenção básica.
Essa lacuna de categorias fazia com que ele estivesse
em um espaço interinstitucional, em uma instância inter-
mediária, que implicava, potencialmente, em desassis-
tência. Estas categorias segmentam um sistema e re-
produzem outra lógica, uma lógica social que identifica,
como anomalias, indivíduos ou situações que não se
adéquam a esses sistemas classificatórios.
A situação de Eduardo nas instituições de saúde era
análoga às lacunas em sua vida social. Da mesma for-
ma que Eduardo não encontrava lugar na rede, não
encontrava lugar no mundo. Ex-presidiário, ex-paciente
psiquiátrico, com inserções frágeis em sua igreja, em
sua família e mesmo nas instituições de saúde. Eduardo
não era, exatamente, nada para o sistema, que o classi-
ficava a partir de sua inserção institucional. Da mesma
forma que a rede não comportava uma anomalia diag-
nóstica, a sociedade não comportava uma anomalia li-
vre de um espaço específico. Esse fenômeno é um res-
quício dos hospitais psiquiátricos, que se apropriariam
de situações desviantes.
A identificação das categorias diagnósticas às institui-
ções assistenciais define a configuração das práticas
de saúde inerentes ao sistema estudado. Se um caso
é identificado por uma categoria que não se adéqua a
uma instituição, ou se é anômalo ao sistema de catego-
rias, ele é colocado numa condição marginal. Esta mar-
ginalidade não apenas denuncia a submissão da assis-
tencial ao sistema classificatório, mas aponta, também, 155
 Dispositivos de atenção em saúde mental e seus desafios
Os impasses na consolidação de uma atenção em rede
a existência de um potencial contingente desassistido,
indetectável e “incômodo” ao sistema.
Esse gap, no qual se encontram alguns pacientes, de-
corre da dificuldade de pactuação de um sistema ple-
namente articulado. Na ausência de canais de interlocu-
ção, o sistema é operado por práticas de referenciação
e contra-referenciação, que, por sua vez, estruturam-se
pela atribuição de papéis às instituições. Essa percep-
ção permite uma crítica à centralidade dos CAPS como
local privilegiado de práticas de saúde em rede (BRA-
SIL, 2004). A noção de centralidade institucional tende a
tornar um espaço de referência em um local único dentro
da lógica de atribuição de papéis às instituições. É em-
blemático, por exemplo, que o caso citado só tenha ge-
rado tensão na medida em que Eduardo não se adequou
ao acompanhamento no CAPS, para onde foram feitos
diversos encaminhamentos antes do período do estudo.
A noção de rede, portanto, deve ultrapassar outra,
que tende a ser hegemônica, a de referenciação e
contra-referenciação, que se utiliza de sistemas de
categorias, que, frequentemente, não correspondem
às demandas reais dos usuários do sistema nem às
potencialidades institucionais.
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