Infecção Hospitalar em Recém-Nascidos
Hospital Infections in Newborns
Albert Bousso'; Celso de Moraes Terra'; Fábio Ricardo Picchi Martins1; Flávio Adolfo Costa Vaz2.
UTI Pediátrica da Divisão de Pediatria do Hospital Universitário - USP
Unitermos: Infecção Hospitalar. Recém-nascidos
Keywords: Hospital Infections. Newborn
RESUMO:
A infecção hospitalar continua sendo um desafio
na prática clínica do atendimento ao recém-nasci-
do internado. A sua ocorrência determina um
aumento considerável na morbiletalidade, parale-
lamente a uma grande elevação dos custos hospi-
talares.
O recém-nascido, em especial o prematuro, é par-
ticularmente suscetível à infecção hospitalar,
dadas as suas peculiaridades imunitárias, associa-
das a uma alta invasividade dos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos. Destes fatores, desta-
ca-se o uso dos antibióticos de largo espectro,
muitas vezes de forma indiscriminada.
Para a racionalização das medidas de detecção,
prevenção e controle da infecção hospitalar, é
fundamental o completo conhecimento dos
fatores epidemiológicos envolvidos, da etiopato-
genia e, para o tratamento, do padrão de sensibil-
idade dos principais agentes. Além das constantes
mudanças nos padrões de sensibilidade das enter-
obactérias, preocupa a emergência de infecções
fúngicas, o recrudescimento das infecções
estafilocócicas e a crescente incidência das
infecções oportunísticas, incluindo as de etiolo-
gia viral.
Introdução
"It may seem a strange principle to enunciate as the
very first requirement in a hospital that it should do the
sick no harm "
FLORENCE NIGHTINGALE
Desde a Antigüidade já eram descritas infecções
relacionadas à hospitalização, embora maior atenção
ao problema tenha se iniciado apenas no século
1 - Médicos Assistentes da UTI Pediátrica do Hospital Universitário da USP
2 - Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP
Uma vez detectada a infecção hospitalar, o seu
tratamento deverá respeitar os princípios gerais
para o uso racional dos antibióticos, levando-se
em conta os padrões de resistência característicos
de cada serviço, considerando ainda a sua vari-
ação ao longo do tempo.
Os instrumentos principais para a redução dos
índices de infecção hospitalar são pautados nas
medidas preventivas gerais, especialmente a
lavagem das mãos, no rígido seguimento das nor-
mas de conduta dirigidas à redução do impacto
dos fatores de risco e na indicação criteriosa dos
métodos diagnósticos e terapêuticos.
As estratégias para aumentar a sensibilidade dos
métodos de vigilância das infecções nosocomiais
tm-se mostrado também um instrumento funda-
mental para a determinação dessas regras e con-
dutas. Dentre estas tentativas, destaca-se a
importância da aplicação de novos sistemas mul-
ticêntricos de vigilância em hospitais brasileiros,
como o NNISS (National Nosocomial Infection
Surveillance System).
Na presente revisão os autores destacam a
importância do problema com ênfase nas princi-
pais medidas para detecção precoce e controle
das infecções hospitalares.
dezenove. As palavras infecção hospitalar e nosoco-
mial serão utilizadas como sinônimas durante o texto,
uma vez que "nosocomial" tem origem latina (noso-
comium), significando uma designação arcaica para a
palavra hospital. Desta forma, infecções nosocomiais
correspondem às infecções adquiridas durante a per-
manência do paciente no hospital. O seu estudo
reveste-se de grande importância, uma vez que deter-
mina impacto importante na morbidade, mortalidade,
no tempo de permanência hospitalar e consequente-
mente nos custos da internação (38,47,53). o melhor
conhecimento a respeito da epidemiologia e do con-
trole das infecções hospitalares determinou mudanças
importantes nos cuidados relacionados aos recém-
nascidos. As práticas onde os berçários eram consi-
derados autênticas fortalezas, visando a proteção dos
recém-nascidos, foram substituídas por sistemas mais
abertos, com maior rotatividade, como o Alojamento
conjunto. Esta técnica de cuidados a recém-nascidos
valoriza o binômio mãe-filho, ao mesmo tempo em
que diminui de forma considerável os índices de
infecção hospitalar. As técnicas antigas, que incluiam
o uso indiscriminado de gorros, aventais, máscaras por
parte do "staff", assim como a rotina de longos perío-
dos de internação visando a "proteção" dos recém-
nascidos, levaram paradoxalmente a um aumento das
taxas de infecção (38>. Atualmente, com a maior sobre-
vida dos recém-nascidos prematuros e de baixo peso,
freqüentemente submetidos a procedimentos inva-
sivos diagnósticos e terapêuticos, temo-nos defrontado
com novos desafios. Os índices de infecção hospitalar
nas unidades de tratamento intensivo neonatal têm se
revelado inaceitavelmente elevados 0*7,00,49). O estudo
continuado a respeito da eficácia das medidas de pre-
venção e controle da infecção hospitalar certamente
determinarão um impacto positivo nestes índices.
Definições
Consideramos Infecções Hospitalar (IH) como:
"uma doença causada por um vírus, bactéria, fungo ou
parasita, que não estava presente e nem em incubação
à admissão hospitalar, e que se desenvolve durante a
hospitalização" «477). A manifestação clínica desta
doença pode ocorrer durante a hospitalização (mais
comum) ou após a alta, principalmente quando foi
adquirida próxima a esta.
Outros dois conceitos importantes são a
COLONIZAÇÃO e a INFECÇÃO. Para o recém-nasci-
do em especial, ambos são eventos intra-hospitalares.
O recém-nascido durante a gestação está envolvido
por líquido amniótico, portanto em ambiente estéril.
Ao nascimento, sofre colonização por germes da flora
vaginal materna e secundariamente por agentes exis-
tentes no berçário. A colonização constituir-se-ía,
desta forma, pela presença de flora bacteriana na pele
e mucosas do recém-nascido. Parte destes recém-
nascidos, principalmente os prematuros, poderiam
desenvolver infecção, que se constituiria por invasão
local ou sistêmica por micro-organlsmos, determinan-
do manifestações clínicas variadas. O CDC (Center for
Disease Control) tem publicado vários artigos nas duas
últimas décadas, visando uma normalização e uni-
formização da nomenclatura para o diagnóstico das
infecções hospitalares. As definições do CDC foram
implantadas pelo National Nosocomial Infection
Surveillance System (NNIS) a partir de janeiro de 1988
e tem servido como base para estudo na maioria dos
países (34). Destacamos os princípios básicos em que
foram baseadas essas normalizações:
- PRIMEIRO: as informações usadas para determi-
nar a presença e classificação de uma infecção envol-
vem dados clínicos, laboratoriais, associados a outros
métodos diagnósticos. As evidências laboratoriais ba-
seiam-se em resultados de culturas, pesquisas de de-
tecção de antígenos e anticorpos, métodos de micro-
scopía, além dos resultados de RX, ultra-som, TAC
(Tomografia Axial Computadorizada), procedimentos
endoscópicos e resultado de biópsias.
- SEGUNDO: O diagnóstico de infecção pode ser
apenas clínico ou cirúrgico, derivado da observação
durante cirurgias, endoscopias ou outros procedimen-
tos diagnósticos, baseado em juízo clínico e com
critérios aceitáveis.
- TERCEIRO: Para uma infecção ser considerada
hospitalar ela não deve estar clinicamente evidente ou
em incubação, antes da admissão hospitalar. Existem
duas situações especiais que são consideradas como
infecções hospitalares: l-infecção adquirida no hospi-
tal que se manifesta após a alta hospitalar. 2-infecções
do recém-nascido durante a passagem pelo canal de
parto.
- QUARTO: Constituem-se em infecções especiais
e que NÃO são consideradas hospitalares: l-infecção
que é associada com uma complicação ou extensão de
uma infecção já presente na admissão hospitalar. 2-
infecções do recém-nascido que são adquiridas por via
transplacentária e que podem tornar-se evidentes logo
após o nascimento (herpes simples, toxoplasmose,
rubéola, citomegalovírus e sífilis).
- QUINTO: Como regra geral, não existe duração
de tempo determinada, antes ou após a hospitalização,
que determine se a infecção é hospitalar ou adquirida
na comunidade. Portanto, para o CDC, o diagnóstico
na maior parte das vezes, é baseado em uma avaliação
individualizada de cunho clínico, laboratorial e epi-
demiológico. Existe uma tendência em considerar os
casos duvidosos como sendo de origem hospitalar.
Como vimos acima, o CDC não considera as infecções
transplacentárias como intrahospitalares, mas consi-
dera as adquiridas no canal de parto (perinatais) como
o sendo. Esta normalização tem gerado polêmica entre
os autores ('34,77,71). Alguns classificam como infecções
neonatais apenas aquelas que se manifestam após as
primeiras 48 e 72 horas de vida, desconsiderando o
canal de parto como relacionado à aquisição hospita-
lar (38). Mesmo assim, nos deparamos com situações
onde esta divisão se torna impossível. Outro problema
a ser resolvido é o tempo após a alta em que ainda
consideraremos uma infecção como sendo associada à
hospitalização. Por exemplo, o Staphylococcus aureus
pode manifestar-se clinicamente com impetigo, até
uma semana após a 'altao®. O National Nosocomial
Infection Surveillance System (NNIS) considera todas
as infecções adquiridas até os primeiros 28 dias de
vida como nosocomiais <™. Todas as maternidades
deveriam, desta forma, ponderar a importância da vi-
gilância rotineira após a alta, seja através de retornos
ambulatoriais, contatos telefônicos ou mesmo de cor-
respondências. O conhecimento e a padronização dos
critérios para o diagnóstico de infecção hospitalar nos
vários serviços são importantes para que possamos
compará-los e posteriormente tentar implantar medi-
das que visem diminuir as taxas de colonização e
infecção neonatais. Outro fator importante é o segui-
mento das taxas no decorrer do tempo, permitindo a
detecção precoce de epidemias em berçários e
avaliando a eficácia da implantação de novas medidas
de controle. No Berçário do Hospital Universitário da
USP, são consideradas as normas do CDC, com
tendência a não considerar como nosocomiais as
infecções adquiridas no canal de parto, quando de
apresentação clínica muito precoce (menos de 24
horas). São realizados retornos ambulatoriais
rotineiros, visando acompanhamento inicial do recém-
nascido e orientação das mães, além da realização de
investigação epidemiológica relacionada à detecção
das infecções hospitalares.
Incidência
Como vimos anteriormente, a infecção hospitalar
está envolvida diretamente com a morbiletalidade e
com os custos da internação (47,53,77,35). É estimado que
5 a 10% das 38 milhões de internações que ocorrem
nos Estados Unidos da América por ano sejam com-
plicadas pela infecção hospitalar (32,48,43). Estas compli-
cações aumentam o tempo de internação por 9 dias
em média. Atribui-se à infecção hospitalar a morte de
3,8% de todos os pacientes acometidos por esta com-
plicação. Não sabemos qual a real importância e o
impacto financeiro desta complicação em nosso meio.
A incidência de infecção hospitalar varia considera-
velmente e é influenciada por vários fatores como ve-
remos a seguir. As taxas de infecção hospitalar pediá-
trica são habitualmente mais baixas quando compara-
das com unidades que atendem adultos, principal-
mente as cirúrgicas. Alguns estudos mostram que estas
diferenças seriam minimizadas, caso a exploração da
etiología viral fosse realizada rotineiramente na identi-
ficação da infecção hospitalar. As infecções hospita-
lares em crianças são freqüentemente de etiología viral
(23 a 27% de todas as etiologías comparada com
menos de 5% em adultos) e freqüentemente não são
notificadas (38,77,30.97,29). Com relação à faixa etária, sabe-
mos que as taxas de infecção são muito mais elevadas
em crianças com menor idade. Ford-Jones e cois, iden-
tificaram taxas de Infecção Hospitalar de 11,5% para
crianças menores de 23 meses, 3,6% para crianças de
2 a 4 anos e 2,6% para os maiores de 5 anos <&>. Outro
fator importante quando analisamos as taxas de
infecção hospitalar é o local em que o doente está
internado. As taxas são 2 a 5 vezes mais elevadas em
Unidades de Terapia Intensiva, provavelmente
refletindo a maior utilização de procedimentos inva-
sivos e a presença de doenças debilitantes, atingindo
níveis superiores a 30% em Unidades de Terapia
Intensiva Neonatais (49,77,30). Wenzel e cois, demons-
traram que 25% de todas as infecções hospitalares e
33-45% das bacteremias ocorreram nas Unidades de
Terapia Intensiva, sendo que estas perfaziam menos
de 8% do total de leitos <w>. Estudo prospectivo recente
relacionou o risco de IH com o aumento do tempo de
internação, duração da permanência de catéteres arte-
riais e venosos, intubação traqueal, ventilação mecâni-
ca, monitorização da pressão intracraniana e uso de
bloqueio neuromuscular. O CDC reportou em 1984
uma taxa média de IH para recém-nascidos de 1,4%
em um estudo envolvendo 51 hospitais americanos. As
taxas variaram de 0,9% para hospitais gerais, 1,7% em
hospitais universitários de referência (71,48,97). Outro
ponto que deve ser destacado, foi que entre os hospi-
tais estudados havia um grande número de centros de
atendimento primário, revelando que essas crifras
espelham a infecção hospitalar no recém-nascido de
termo não patológico. Em contraste com essas baixas
taxas de IH entre recém-nascidos de termo, observa-
mos taxas muito mais elevadas em recém-nascidos
prematuros internados em Unidades de Terapia
Intensiva Neonatal. De 1976 a 1977, Manguire e cols,
documentaram um índice de IH de 16,9% em uma UTI
neonatal do Iowa (EUA), comparado com um índice
de 0,6% no berçário de recém-nascidos normais ww.
Em 1987, Jams e cois, relataram um índice de IH em
UTI neonatal de 13,4% nos hospitais que participaram
do National Nosocomial Infection Surveillance System,
coordenado pelo CDC (Centers for Disease Control)
(38,49). Na Europa, Hoogkam-Korstanje relatou um
índice global em UTI neonatal de 30,4% entre 1977 e
1978. No berçário do Hospital Universitário da USP,
durante o ano de 1993, a taxa de IH no berçário de
recém-nascidos normais foi de 2,8%, comparado com
24,6% na UTI neonatal. Alguns serviços porém,
relataram taxas significativamente mais baixas do que
as anteriormente expostas ®D. No Children's Hospital
Medical Center em Boston, a taxa de IH estava em
5,8% na UTI neonatal entre 1974 e 1977, caindo para
1,8% nos dois anos subseqüentes, após reestruturação
da área física tf^i).
Fator relevante com relação ao risco de desen-
volvimento de IH é o peso de nascimento (38,39). Isto
deve-se ao fato dos recém-nascidos prematuros serem
mais freqüentemente submetidos a internações pro-
longadas e necessitarem de procedimentos invasivos,
tais como a utilização de ventilação mecânica,
catéteres vasculares e nutrição parenteral prolongada.
Um estudo realizado no Children's Hospital Medicai
Center de Boston mostrou que os recém-nascidos que
desenvolveram infecção neonatal grave tinham um
peso médio ao nascer de 1.581g, contra 2.600g para
recém-nascidos que não apresentavam infecção hospi-
talar «8,39). o risco global de infecção aumentou em 3%
para cada queda de 500g do peso ao nascimento.
Alguns autores mostraram relação importante entre
o tempo total de internação do recém-nascido e a pos-
sibilidade de desenvolver infecção nosocomial.
Gaynes e cois, demonstraram um aumento nas taxas
de IH de 12% para 20% quando o tempo de internação
passou de 10 para 50 dias es). Na figura nQ l observa-
mos a apresentação gráfica dos dados obtidos por
Gayne em 1991.
Outros autores relacionam os valores altos do
Pediatric Risk of Mortality (PRISM Score), com a possi-
bilidade de desenvolvimento de IH CBLSB).
Baseado nesses múltiplos fatores que podem inter-
ferir na prevalência e na incidência de infecção noso-
comial (peso de nascimento, hospital primário/ter-
ciário, PRISM, uso de procedimentos invasivos, etc), o
CDC, através de protocolos do National Nosocomial
Infection Surveillance System, tem criado novos
índices, que já estão sendo utilizados e que permitirão
uma comparação com maior confiabilidade entre os
vários serviços (93). A descrição e análise destes novos
índices serão apresentados e discutidos mais adiante
nesta monografia.
O fator primordial que determina maior suscepti-
bilidade do recém-nascido prematuro às infecções é a
sua imaturidade imunológica. A seguir, faremos uma bre-
ve revisão do sistema imunológico do recém-nascido.
Resposta Imune do Recém-Nascido
Nos últimos anos foram realizados notáveis
avanços no entendimento das peculiaridades da
resposta imune do recém-nascido normal e do pre-
maturo. O conceito da 'imaturidade imunológica' do
recém-nascido não tem sido mais aceito, pois
aparentemente este nasce com suas defesas adaptadas
para responder aos agravos mais freqüentes. Os
déficits da imunidade tornam-se mais evidentes nos
prematuros e nos recém-nascidos de termo, quando
são submetidos a agravos infecciosos maiores.
Faremos agora uma breve revisão dos vários compo-
nentes do sistema imune do recém-nascido, enfatizan-
do os aspectos que os tornam mais susceptíveis às
infecções.
- Barreira Mecânica: A pele e as mucosas dos
recém-nascidos mostram-se mais permeáveis aos
antígenos externos, quando comparados aos adultos e
crianças maiores. Provavelmente t este fato está rela-
cionado ao menor desenvolvimento do extrato córneo
que ocorre em torno da vigésima sexta semana de ges-
tação. Harpin e Rutter estudaram o efeito da aplicação
da fenilefrina (potente vasoconstritor) na pele de 70
recém-nascidos com idade gestacional entre 25 e 41
semanas, notando que houve vasoconstrição cutânea
e diminuição da perda hídrica local apenas naqueles
com idade gestacional maior que 37 semanas (23,46). Os
recém-nascidos menores de 37 semanas não
mostraram resposta a droga, denotando imaturidade e
hiporesponsividade local. Outro estudo mostra que
após 2 semanas de idade pós-natal, independente da
idade gestacional prévia, ocorre maturação da barreira
mecânica cutânea.
- Linfóticos T: As células precursoras (stem cells)
são encontradas a partir da sexta semana de gestação
no saco vitelino e na medula óssea em torno da se-
gunda metade da gestação. Os dados clínicos e experi-
mentais sugerem uma maturação precoce da imu-
nidade celular, fato que permite a sobrevivência do
feto em gestações alogênicas «2,66). o desenvolvimento
precoce da imunidade fetal impede a sua rejeição por
parte das células imunes maternas. Por outro lado, a
função das células T no auxílio das células B para o
reconhecimento antigênico e produção de anticorpos,
não se faz adequadamente a não ser em torno do
sexto mês de vida pós-natal. Bryson demonstou que a
síntese de interferon gama é muito baixa em recém-
nascidos w. Os estudos sobre a produção de linfocinas
mostram-se contraditórios na literatura.
- Linfócitos B: Os plasmócitos, células produtoras
de imunoglobulinas não existem em recém-nascidos
normais de termo, sendo encontrados apenas em
recém-nascidos acometidos por infecções congênitas
<12>. Com relação à síntese de imunoglobulinas, o
recém-nascido é capaz de produzir apenas IgM. Ao
nascimento a IgM encontra-se com valores 5 a 20%
dos encontrados em adultos. Praticamente toda a IgG
encontrada no recém-nascido é de origem materna,
através da passagem transplacentária. Os níveis de IgG
encontrados no cordão umbilical de neonatos a termo
é semelhante ao dos adultos normais. Como a maior
passagem transplacentária de IgG ocorre nas últimas
semanas de gestação, os prematuros freqüentemente
apresentam níveis baixos desta imunoglobulina (12,66,15).
Com relação a atividade destas imunoglobulinas con-
tra agentes específicos, notou-se bons níveis contra o
sarampo, rubéola, caxumba, poliomielite e antitoxinas
(anti diftérica e tetánica). Com relação a atividade
antibacteriana, os títulos anti-Haemophylus influenzae
e Neisseria meningitidis são muito baixos e os anti-
corpos contra enteropatógenos não são detectados.
Este fato parece estar relacionado a maior susceptibi-
lidade dos neonatos a desenvolverem sepsis por bac-
térias gram-negativas quando submetidas a agravos e
procedimentos invasivos. Com relação a IgA, só é
detectada no recém-nascido após 2 semanas de vida.
Os níveis semelhantes aos adultos só serão atingidos
em torno do segundo ano de vida. Este fato, associa-
do ao hipodesenvolvimento dos tecidos linfóides,
parecem contribuir para o aumento da susceptibili-
dade às infecções digestivas e respiratórias.
- Fagocitos: Os fagocitos (polimorfonucleares e o
sistema monócito-macrófago) constituem-se no princi-
pal mecanismo de defesa inicial para infecções do
organismo. Embora os estudos mostrem dados muitas
vezes contraditórios, parece haver imaturidade fun-
cional dos polimorfonucleares do recém-nascido, prin-
cipalmente quando submetidos a stress. Isto poderia
estar relacionado à maior susceptibilidade às infecções
por bactérias extracelulares, como o Staphylococcus
aureus, enterobactérias e o Streptococcus beta hemo-
lítico do grupo B. No aspecto quantitativo não nota-
mos diferença nos polimorfonucleares em relação aos
adultos, embora a reserva medular pareça ser menor,
e portanto, mais facilmente exaurida em condições de
stress infeccioso intensivo (sepsis) «59,14). Com relação a
capacidade migratória em direção ao sítio de lesão, os
polimorfonucleares neonatais apresentam uma respos-
ta deficiente. Não sabemos ao certo se estaria rela-
cionado à uma menor capacidade do soro do recém-
nascido em liberar fatores quimiotáticos, ou seria um
problema intrínseco do polimorfonuclear 02,07,74).
Estudos indicam que a primeira possibilidade parece
ser mais plausível, uma vez que estes polimorfonu-
cleares tem capacidade migratória normal, quando
suspensos em soro de adultos. A capacidade fagoc-
itária parece ser reduzida em situações de stress. O sis-
tema macrófago-monócito tem sido menos estudado
no recém-nascido. Carneiro-Sampaio demonstrou
migração normal dos monócitos em sangue extraído
do cordão umbilical u D. Não temos outros dados no
momento que permitam definir a capacidade fago-
citária das células mononucleares.
- Sistema Complemento: O sistema complemen-
to é onstituído por inúmeras proteínas séricas que par-
ticipam do processo imune, como opsoninas e fatores
quimiotáticos, contribuindo para a lise de bactérias
(principalmente gram-negativas) e de alguns vírus. Ao
nascimento, os fatores do complemento atingem con-
centrações em torno de 50 a 70% dos adultos, com
exceção do C9, que encontra-se em baixas concen-
trações. A deficiência do C9 pode ser crítica na capaci-
dade do neonato lisar bactérias gram-negativas, urna
vez que este fator é um dos componentes mais impor-
tantes na fase final de lise bacteriana 02,50). Carneiro-
Sampaio encontrou valores de C50, C3 e C4 em
recém-nascidos, significativamente mais baixos que
em adultos o1).
Por fim, gostaríamos de ressaltar a importância do
colostro e do leite materno auxiliando a resposta
imune tanto humoral como celular. O leite materno
contém apreciáveis quantidades de IgA, interferon,
complemento, fator bífido, lactoferrina e lisozima.
Chama também a atenção, as alterações da com-
posição do leite materno, observada em nutrizes que
geraram recém-nascidos de termo e prematuros, indi-
cando ocorrer verdadeira adaptação nutricional e
imunológica.
Etiología
Os agentes etiológicos relacionados à infecção
hospitalar tem mudado no decorrer dos anos, com
uma peridiocidade próxima a 10 anos ^«,32). o perfeito
conhecimento da flora hospitalar local é fundamental
no sentido de buscarmos as medidas mais efetivas
para o seu controle, além de propiciar uma escolha
terapêutica antimicrobiana mais adequada. Nas
décadas de 30 a 40, os agentes mais comuns eram o
estreptococo beta hemolítico do grupo A e o
Staphylococcus aureus. Na década 50 o Staphylo-
coccus aureus passa a ser o agente isolado mais fre-
qüentemente. Com a utilização rotineira do hexacloro-
feno para o banho dos neonatos, ocorre uma
diminuição importante na freqüência desse agente. Na
década de 60, os bacilos gram-negativos passam a pre-
dominar, principalmente através de surtos de infecção
por Pseudomonas aeruginosa e Escherichia coli. Na
década de 70, o estreptococo beta hemolítico do
grupo B surge como agente importante, relacionado
principalmente a transmissão vertical. Na década de 80
ressurge o Staphylococcus aureus e também o Staphy-
lococcus epidermidis. Finalmente na década de 90
temos a manutenção do Staphylococcus aureus, embo-
ra com padrão de sensibilidade do tipo meticilino-
resistente; o Staphylococcus epidermidis relacionado à
utilização de próteses e as especiais de Cândida, prin-
cipalmente as do gênero C. albicans. No momento as
estatísticas tem variado nos vários serviços, freqüente-
mente havendo predomínio dos cocos gram-positivos,
bacilos entéricos gram-negativos e da cândida albicans
(26
>. Atualmente a etiología viral tem sido cada vez mais
valorizada como etiología das infecções hospitalares,
embora muitos autores ainda não a pesquisem de
forma sistematizada. No Children's Hospital Medicai
Centre em Boston, os agentes etiológicos mais fre-
qüentemente envolvidos foram os bacilos gram-nega-
tivos, principalmente a Klebsiella pneumoniae, a Pseu-
domonas aeruginosa e a Pseudomonas cepacia (40\ Na
Universidade de Utah também predominaram os baci-
los gram negativos (45%), principalmente a Esche-
richia coli <47). Em levantamento realizado de setembro
de 1992 a março de 1994 na UTI Pediátrica do Hospital
Universitário da USP, encontramos: 54,8% bacilos
gram-negativos, 28,5% de cocos gram-positivos, 15%
de fungos e 1,7% de vírus (dados não publicados). Na
figura nQ 2, observamos a estratificação dos vários
agentes envolvidos em nosso serviço.
 Singh-Naz e Rodriguez estudando apenas neonatos
internados em UTI, encontrou resultados semelhantes
aos nossos: 42% de bacilos gram-negativos, 32% de
cocos gram-positivos, 16% de fungos, 7% de sepsis
clínica sem agente isolado e 3% de infecções virais. Na
Finalmente, em 1994, Fanaroff e cois, estudando os
agentes etiológicos em 24l6 recém-nascidos abaixo de
1.500 gramas encontrou: 53% de cocos gram-positivos,
22,4% de gram-negativos e 16% de fungos <26\ Entre os
bacilos gram-negativos houve predomínio a
Escherichia coli (8,5%) seguido pelo Enterobacter
(5,6%) e da Klebsiella sp (5,6%). Entre os cocos gram-
positivos houve predomínio do Staphylococcus coag-
ulase negativo (17,6%) e do Staphylococcus aureus
(15,8%). Lembramos da importância atual do Staphy-
lococcus coagulase negativo como agente etiológico
da infecção hospitalar, mesmo sabendo das dificul-
dades em identificar muitas vezes as verdadeiras infec-
ções por este agente, da simples colonização e muitas
vezes da contaminação no momento da realização das
culturas.
Lembramos que, atualmente, as infecções hospita-
lares em recém-nascidos normais de termo, são deter-
minadas pelo Staphylococcus aureus e pelos estrepto-
tabela nQ 1 observamos a proporção de infecções hos-
pitalares pediátricas causadas por categorias de
agentes etiológicos específicos, em 6 grandes estudos
nos Estados Unidos da América e no Canadá C49.7D.
cocos do grupo A a.7,10). Normalmente estas crianças
sofrem colonização precoce (primeiros 3 dias) e vão
desenvolver infecções não invasivas no domicílio
(conjuntivite, impetigo e onfalite). Surtos de gas-
trenterite em berçários de recém-nascidos normais tem
ocorrido com alguma freqüência, tendo como princi-
pal agente etiológico a Escherichia coli.
Nos recém-nascidos internados em Unidades de
Terapia intensiva Neonatal, segundo Goldmann, a co-
lonização é mais tardia (8 dias) e por enterobactérias,
chegando a 100% com um mês de internação <4°>.
Quando ocorre infecção, esta geralmente é invasiva e
ameaçadora da vida. Hemming e cois, estudando 904
recém-nascidos em UTI neonatal reportou 15,3% de
taxa de infecção nosocomial, sendo 14% de bac-
teremias, 29,3% de pneumonias, 8,1% de infecção de
feridas no pós-operatório, 4,5% de infecções urinarias
e 4,5% de meningites «732).
Colonização Neonatal e Modos de
Transmissão
As infecções hospitalares habitualmente desen-
volvem-se a partir da colonização da pele, sistema res-
piratorio ou digestivo dos recém-nascidos. Em algu-
mas ocasiões pode ser devida à invasão direta da cor-
rente sangüínea, principalmente quando existe quebra
das barreiras anatômicas (ex. catéter venoso). Desta
forma, os fatores que interferem na colonização serão
fatores determinantes da maior incidência de infecções
hospitalares. Entre os principais podemos citar: flora
vaginal materna, rotura prematura de membranas,
mãos do "staff", superfícies horizontais dos quartos,
uso de antibióticos de amplo espectro e tipo de leite
utilizado na alimentação. Exemplificaremos mostrando
a importância da flora vaginal materna como determi-
nante da infecção perinatal. Os Estreptococcus são
encontrados em 2 a 25% das mulheres normais, entre-
tanto, 58% dos neonatos nascidos de parto normal se
tornarão colonizados por este micro-organismo.
Destes, l a 2% desenvolverão doença invasiva e grave.
Este risco aumentará para 10 a 15% caso ocorram fato-
res associados: - a) se o recém-nascido colonizado ti-
ver menos de 37 semanas de idade gestacional - b) se
ocorrer rotura prematura de membranas por mais de
24 horas - c) se houver amnionite ou - d) se ocorrer
bacteremia materna pelo Estreptococcus do tipo B w.
Os recém-nascidos de termo, como permanecem
internados por períodos curtos e não são submetidos
a procedimentos invasivos, normalmente colonizam-se
com agentes da flora habitual, incluindo estreptococos
alfa hemolíticos, Staphylococcus aureus na pele e no
trato respiratório; e Lactobacillus, anaerobios e E. coli
no trato digestivo cr?,»).
Os recém-nascidos prematuros colonizam-se com
bacilos gram-negativos, não havendo competição com
a flora normal (resistência à colonização). Desta
forma, o trato gastrointestinal dos recém-nascidos pas-
sa a ser o reservatório dos patógenos gram negativos
intra-hospitalares. Goldmann e cois descrevem que até
um terço dessas crianças não são colonizadas até o
terceiro dia de internação. Quando a colonização
acontece, é devida a flora patogênica de gram-nega-
tivos multirresistentes. Nas hospitalizações prolon-
gadas (mais de l mês), a taxa de colonização por
gram-negativos é de 100% C77,4o). Alguns autores rela-
cionam o uso de antibióticos com a colonização por
agentes mais agressivos. Para entendermos melhor o
binômio colonização-infecção, descrevemos os princi-
pais modos de transmissão das doenças.
A transmissão das doenças no hospital pode acon-
tecer através do contato, de fluídos contaminados, de
partículas aéreas em suspensão e por vetores. A mais
importante se faz através do contato, podendo ser
dividida em:
1.1 - CONTATO DIRETO: é a transmissão entre o
indivíduo colonizado ou infectado e outro susceptível,
podendo ser doente-doente ou staff-doente. O grande
veículo de transmissão é a mão do staff. Vários autores
tem descrito a relação entre os agentes presentes nas
mãos do staff com surtos de infecção hospitalar (77,40,52).
Exs.: diarréia, hepatite, infecção de catéteres venosos,
etc.
1.2 - CONTATO INDIRETO: envolve o contato de
um objeto inanimado infectado com um hospedeiro
susceptível. Ex. termômetros, aparelhos de ventilação
mecânica, material cirúrgico, etc.
1.3 - CONTATO ATRAVÉS DE GOTÍCULAS (perdi-
gotos): característico de pequenas distâncias, elimi-
nadas através da tosse ou espirro do indivíduo colo-
nizado ou infectado.
2 - FLUIDOS CONTAMINADOS: é a contaminação
através de líquidos contaminados que serão infundi-
dos no hospedeiro susceptível. Pode relacionar-se a
nutrição parenteral, leite, sangue, etc.
3 - TRANSMISSÃO ATRAVÉS DE GOTÍCULAS
AÉREAS EM SUSPENSÃO (droplets)
Contaminação através de gotículas que per-
mancem por várias horas em suspensão. Ex. varicela.
4 - TRANSMISSÃO ATRAVÉS DE VETORES
Forma rara em nosso meio, necessitando de um
vetor que colocará em contato o sangue ou secreções
do paciente infectado, com o hospedeiro susceptível.
Ex. Malária, dengue e febre amarela.
Fatores de Risco
As infecções nosocomiais no período neonatal
estão claramente associadas a presença de fatores de
risco. Na tabela-2 estão listados os principais fatores de
risco descritos como predisponentes ao desenvolvi-
mentó de uma infecção nosocomial. Os fatores de
risco não são mutuamente excludentes, e com fre-
qüência vários fatores estão presentes num mesmo
paciente.
O peso de nascimento e a idade gestacional tem
sido considerados como importantes fatores predispo-
nentes para infecções hospitalares. Enquanto que a in-
cidência geral de sepsis no período neonatal é de
1-2/1000 nascidos vivos, o risco aumenta de 4 - 10
vezes para RNs com baixo peso (P < 2500g) e varia de
forma inversamente proporcional com a idade gesta-
cional, chegando até uma incidência d 160/1000 nasci-
dos vivos em RNs de muito baixo peso (P < 1500g) CSD.
Estes dados são conseqüência da menor capacidade
imunitária do recém-nascido pré-termo, como já foi
descrito acima.
O uso de antibióticoterapia de largo espectro foi
um dos primeiros fatores de risco para infecção hos-
pitalar descritos, tanto para recém-nascidos quanto
para adultos e crianças. O uso indiscriminado destes
antibióticos, além de induzir a emergência de cepas
hospitalares multirresistentes, predispõe ao super-
crescimento de germes, em especial a Cândida, de
origem endógena <5D.
Outro grupo de fatores de risco muito importante
é aquele relacionado à quebra de barreira anatômica
natural contra infecções. Estão neste grupo, por
exemplo, o uso de catéteres venosos; sondagem vesi-
cal, intubação endotraqueal e a sondagem gástrica ou
enteral.
Bacteremia associada ao uso de catéteres
intravasculares
Embora a administração intravenosa de fluídos e
medicações seja hoje a base da terapêutica de qual-
quer berçário, em particular nos de alto risco, o uso
dos catéteres venosos, necessários para isto, trouxe
um significativo incremento na incidência de infecções
nosocomiais.
Estudos prospectivos tem indicado que a taxa geral
de culturas.positivas da ponta do catéter varia de 3,8
à 57% para catéteres plásticos, enquanto que a
incidência de sepsis relacionada à catéter é de apro-
ximadamente 2% podendo chegar a 8% conforme o
autor estudado «2). Batton e cois, encontraram uma
taxa de 4% de culturas positivas de pontas de catéteres
periféricos em recém-nascidos prematuros &, ao passo
que Durand e cois., estudando catéteres centrais,
descrevem um índice de 2,8 episódios sépticos para
1000 dias/cateter em RNs com peso entre 510 e 3920g
w. Recentemente Gaynes e cois, compilaram os dados
do risco de infecção associada à catéter em 35 UTIs
neonatais, correlacionando este risco com o peso de
nascimento dos RNs. Houve uma prevalência signi-
ficativamente maior de infecções no grupo de RNs <
1500g, com média de 14,9 infecções/1000 dias catéter,
em comparação com os RNs > 1500 g que tiveram 5,1
infecções/1000 dias catéter «5).
Os catéteres podem se tornar contaminados duran-
te a instalação ou como resultado de uma manutenção
inadequada. As bacteremias associadas ao catéter,
mais freqüentemente, são causadas por germes da flo-
ra cutânea do paciente. Os agentes mais comumente
responsáveis por estas infecções são os Gram-posi-
tivos como o S. aureus, S. epidermidis e o enterococo;
os Gram-negativos como a Klebsiella, Serratia,
Enterobacter e a P. aeruginosa; e quando o catéter está
associado ao uso de nutrição parenteral tornam-se sig-
nificativas as infecções fúngicas.
Ainda em relação a catéteres intravasculares,
alguns comentários se fazem necessários a respeito
dos catéteres umbilicais. Nestes casos, além do risco
de sepsis, vários relatos mostram uma significativa
ocorrência de enterocolite necrotizante. Mokrohisky
relata uma incidência de 6,8% de sepsis e de 4,1% de
enterocolite necrotizante com o uso de catéter em
artéria umbilical (68\
 A tabela 3 lista algumas das medidas necessárias
para se obter uma redução no número de infecções
relacionadas a catéter, descritas por Maki e cois (62).
Sondagem Vesical
A sondagem vesical é uma ferramenta indispen-
sável e muito útil para a monitorização do débito
urinario de recém-nascidos criticamente enfermos. O
uso destas sondas está, entretanto, associado com um
aumento significativo do risco de infecção urinaria e
sepsis. Com isto em mente, é imperativo que a sua
indicação esteja apoiada na absoluta necessidade
deste procedimento para o bem estar do paciente,
lembrando que estas sondas devem ser retiradas assim
que possível.
O risco estimado de infecção do trato urinario após
uma sondagem simples de alívio é da ordem de l -
2%. Entretanto, estudos com sistemas de drenagem
abertos tem mostrado uma forte correlação entre o
tempo de permanência da sonda e o risco de infecção,
chegando a praticamente 100% após 4 - 5 dias de uso.
Em sistemas fechados o risco de bacteriúria cai signi-
ficativamente na primeira semana, embora com o uso
continuado a contaminação do trato urinario baixo,
com germes do perineo do próprio paciente, é prati-
camente inevitável «2).
Os agentes mais freqüentemente implicados nas
infecções urinarias são as enterobactérias, os entero-
cococos, as Pseudomonas e as leveduras, sendo co-
mum a ocorrência de infecção cruzada nestes pa-
cientes.
Os únicos métodos comprovadamente eficazes em
reduzir o risco de infecção são a técnica asséptica de
instalação e a manutenção adequada através de sis-
temas de drenagem fechados &2\
Intubação Endotraqueal
O uso de tubos endotraqueais, também predispõe
o recém-nascido à infecção, pois além de abolir o
reflexo da tosse e diminuir o clearance ciliar, propicia
uma interface para colonização do trato respiratório
inferior com bactérias da orofaringe e da via aérea su-
perior. A assistência ventilatória superimposta abre
uma porta de entrada para os microorganismos oriun-
dos de circuitos do respirador e das mãos do "staff",
que, estejam eventualmente contaminados, resultando
em pneumonia e sepsis intra-hospitalares w.
Sprunt e cois, mostraram haver boa correlação
entre os germes colonizantes do trato respiratório com
aqueles isolados de culturas de recém-nascidos com-
provadamente infectados ®2>. O tipo de intubação (oro-
traqueal X nasotraqueal) parece não influenciar a
incidência de colonização ou infecção como foi
demonstrado por McMillan e cols. <64>.
Atualmente, as infecções respiratórias nosocomiais
tem sido causadas mais freqüentemente por bacilos
Gram-negativos (Klebsiella, Enterobacter, E. coli,
Proteus e Pseudomonas); Gram-positivos, com
destaque para o S. aureus, e pelos fungos com espe-
cial freqüência para a Cândida sp.
A redução do risco de pneumonia intra-hospitalar,
depende da rígida adesão do "staff" às normas gerais
de controle e prevenção de infecção intra-hospitalar
descritas abaixo.
Sondagem Naso-gástrica e Naso-duodenal
O uso de sondas para administração de dietas pela
via enteral pode predispor o recém-nascido à bac-
teremia, pois resultam numa colonização do trato
digestivo alto por bactérias invasivas. Este risco pode
ser muito aumentado se houver contaminação no
preparo das dietas. Ainda hoje existe grande contro-
vérsia sobre qual a melhor forma de se administrar a
dieta, seja pré-pilórica ou pós-pilórica, mas a maior
parte dos autores tem mostrado menor risco de aspi-
ração e infecção com o uso da técnica pós-pilórica
(nasojejunal) CTD.
Várias drogas tem sido implicadas como facilitado-
ras para a aquisição de infecções nosocomiais. As mais
importantes serão discutidas a seguir:
Bloqueio da Secreção Ácida Gástrica
Recém-nascidos criticamente enfermos são neces-
sanamente submetidos à uma série de intervenções
terapêuticas que caracterizam uma situação de "stress"
e que tornam o RN suscetível ao desenvolvimento de
gastrites e úlceras com conseqüente sangramento
digestivo. Neste sentido, vários autores estabeleceram
a recomendação para o uso profilático de blo-
queadores da secreção ácida w>, como por exemplo os
bloqueadores H2 (cimetidina e ranitidina). Mais recen-
temente esta recomendação tem sido contestada com
base no fato de que bloqueando a secreção gástrica, a
barreira ácida à colonização bacteriana estaria com-
prometida e por conseguinte predisporia o RN à
infecções de origem hospitalar w. Um consenso a este
respeito está na dependência de futuros estudos. Uma
possível solução para o problema, seja o uso do
Sucralfato, que protege a mucosa gástrica sem afetar a
secreção ácida. Estudos recentes tem mostrado uma
redução significativa na incidência de pneumonia
nosocomial com o uso de sucralfato em comparação
com os bloqueadores H2 w.
Corticoterapia
A administração de corticóides parece estar associ-
ada à uma melhora da função pulmonar em modelos
animais e em estudos clínicos com recém-nascidos
prematuros acometidos de displasia broncopulmonar
(DBP). Quatro trabalhos prospectivos randomizados e
controlados tentaram avaliar o impacto do uso da
Dexametasona para DBP em RNs de baixo peso, na
incidência de infecção e sepsis (3,2,10,45). Nenhum destes
estudos conseguiu documentar um risco aumentado
de sepsis com o uso de corticóides, mas é ainda pru-
dente o emprego cauteloso destas drogas uma vez que
as casuísticas analisadas por estes autores foi pequena.
Vitamina E
A vitamina E é um antioxidante lipossolúvel en-
dógeno cujo uso clínico é ainda muito controverso no
que se refere tanto à sua eficácia na DBP ou na reti-
nopatia da prematuridade, quanto à sua toxicidade.
Em relação aos efeitos adversos, como a vitamina E
age bloqueando a geração de radicais superóxidos dos
neutrófilos, justamente um dos mecanismos de defesa
anti-bacteriana, poderia haver uma maior suscetibili-
dade às infecções com o seu uso. Outro aspecto bas-
tante considerado é que sendo uma medicação com
elevada osmolaridade, o seu emprego pela via oral
poderia estar associado ao desenvolvimento de
enterite necrotizante.
Fiber e cois w em estudo retrospectivo concluíram
que RNs com peso < 1250g tratados com vitamina E
por via oral tinham uma incidência significativamente
maior de enterocolite necrotizante em comparação
com aqueles que não receberam a droga. Por outro
lado, no mesmo artigo os autores não encontraram
diferenças na ocorrência de enterite quando a vitami-
na E era administrada pela via intramuscular. Phelps e
cols, em importante trabalho prospectivo duplo-cego
randomizado não encontrou diferença estatística na
freqüência de sepsis ou de enterocolite nos RNs que
receberam vitamina E por via endovenosa e via oral
em comparação com aqueles que receberam placebo,
mas apenas para os RNs em que o nível sérico de vita-
mina E foi mantido entre 3 - 3,5mg/dl. Até que a con-
trovérsia se resolva, parece aceitável admitir que não
há risco aumentado de sepsis ou de enterocolite
necrotizante quando os níveis séricos de vitamina E
são < 3,5mg/dl cr».
Por fim, em relação aos fatores de risco, recente-
mente foram desenvolvidos "scores" prognósticos e de
gravidade para o período neonatal como o SNAP
(Score of Neonatal Acute Physiology) <83) e o CRIB
(Clinical Risk Index for Babies) (96) que em conjunto
com os sistemas de vigilancia para infecções nosoco-
miais, como o NNISS (ver abaixo), talvez permitam
avaliar de maneira mais refinada o real impacto que
cada um dos fatores citados acima tem gênese da in-
fecção hospitalar.
Abordagem Terapêutica
A introdução dos antibióticos para uso clínico tem
hoje praticamente 50 anos. Estas 5 décadas foram mar-
cadas por um desenvolvimento contínuo de novos e
potentes agentes antimicrobianos ao passo em que se
observou paralelamente o surgimento e disseminação
de significativa resistência aos antibióticos entre as
bactérias patogênicas. O médico contemporâneo tem
hoje a sua disposição uma ampla variedade de
antibióticos com comprovada eficácia contra germes
suscetíveis, eficácia esta muitas vezes, entretanto,
acompanhada de toxicidade significativa. É fato
inquestionável que o uso, muitas vezes indiscrimina-
do, destes dito "novos antibióticos" tem produzido um
efeito muito potente na definição das características
das infecções nosocomiais.
 Isto posto, faremos a seguir algumas considerações
sobre os princípios gerais que devem reger a escolha
da antibióticoterapia e a sua relação com a indução de
resistência, para em seguida comentar os tratamentos
específicos para as infecções hospitalares propria-
mente ditas.
Princípios gerais para escolha de um
antimicrobiano
A escolha de um antibiótico deve seguir uma roti-
na em que obrigatoriamente devemos procurar
respostas para alguns questionamentos. O primeiro
deles envolve tentar relacionar a idade do paciente
com o foco primário e procurar inferir qual o agente
infectante mais provável. A pergunta seguinte é saber
se o germe é de origem hospitalar ou comunitária, e,
em sendo de origem hospitalar qual o padrão de sen-
sibilidade vigente para cada instituição. Uma prob-
lemática especial, comum nos casos de infecção hos-
pitalar, é a que ocorre nas situações em que o paciente
já foi submetido à antibióticoterapia previa. Este fato,
além de dificultar a escolha do esquema terapêutico
mais adequado, diminue sobremaneira a possibilidade
de identificação do germe.
Outro fator a ser considerado é o estado imunitário
da criança ou recém-nascido, que como já foi visto
tem características muito peculiares. É de fundamental
importância também, que o pediatra esteja familiariza-
do com as propriedades farmacológicas específicas de
cada droga, conhecendo a sua distribuição tecidual,
como por exemplo a sua penetração em sistema ner-
voso central e no trato uinário; os efeitos colaterais e
as vias metabólicas para poder ajustar as doses nos
casos de insuficiência renal ou hepática, além é claro
dos ajustes que são necessários para os recém-nasci-
dos, notadamente nos prematuros, que apresentam
uma farmacocinética especial conforme o antibiótico
em questão.
Vale ressaltar, que deve-se procurar priorizar os
antibióticos ditos clássicos em relação aos de última
geração, pois estas drogas contam com uma vasta
experiência de uso clínico e tem menor tendência à
induzir resistência. Prova disto é que ainda hoje
muitos germes são sensíveis à "velha" e boa Penicilina.
A tabela-4 resume os critérios básicos para escolha
antibiótica.
Como já foi citado acima, há uma estreita relação
entre o uso de antimicrobianos e o Desenvolvimento
de resistência bacteriana. McGowan em 1983 (69) des-
creveu muito bem as evidências que sustentam este
fato e que são apresentadas a seguir:
1) A resistência antimicrobiana é mais prevalente
nas bactérias causadoras de infecção nosocomial que
nas causadoras de infecção comunitária.
2) Em situações de surto de infecção hospitalar por
um determinado germe, os pacientes infectados com
as cepas multirresistentes são mais provavelmente
aqueles que receberam antibióticoterapia prévia. Este
fato é especialmente verdade para o Staphylococcus
aureus.
3) Mudanças no padrão de uso de determinado
antibiótico podem determinar mudança paralela no
padrão de sensibilidade à este mesmo antibiótico.
4) As áreas do hospital em que há um maior uso
de antimicrobianos são as que tem uma maior
prevalência de germes multirresistentes.
5) Um aumento da exposição de um doente à
antibióticos dentro do ambiente hospitalar geralmente
aumenta o risco de colonização e infecção por bac-
térias resistentes.
6) Quanto maior a dose do antibiótico a ser admi-
nistrada, maior a chance de ocorrência de superin-
fecção ou colonização por germes resistentes.
7) Por fim, a terapêutica antibiótica promove
efeitos marcantes na flora endógena do hospedeiro,
exercendo uma pressão seletiva para a emergência de
germes resistentes.
Tratamento antimicrobiano de infecções
nosocomias específicas em recém-nascidos
# Staphylococcus aureus:
 Doenças causadas pelo S. aureus tem sido des-
critas crescentemente em berçários nos E.U.A. «o^
sendo classicamente caracterizadas por infecções de
pele ou quadros sépticos. Os S. aureus meticilino-
resistentes são, desde a década de 70, importantes
agentes de infecção nosocomial, cujos surtos epidêmi-
cos são normalmente resultantes de falhas nas técnicas
de controle de infecção, em particular na lavagem de
mãos tf?). Estes agentes são resistentes às penicilinas
anti-estafilocóccicas, às cefalosporinas, à Clindamicina
e aos aminoglicosídeos, mas tem demonstrado sensi-
bilidade à Vancomicina, à Rifampicina, à Sulfa-
Trimetoprim e à Teicoplanina. A opção preferencial
tem sido a Vancomicina, pois apesar da sua significa-
tiva toxicidade, a ocorrência de cepas resistentes é
extremamente rara até o momento <69).
# Staphylococcus Coagulase-negativos:
A experiência indica que esta bactéria, é respon-
sável por aproximandamente 10% dos casos de sepsis
em unidades de terapia intensiva neonatais GD. As
infecções por estafilococcos coagulase negativos são,
em essência, de caráter nosocomial e resultam num
prolongamento substancial do tempo de internação
dos RNs afetados. O risco de infecção por estes ger-
mes aumenta de forma linear quanto menor o peso de
nascimento e quanto menor a idade gestacional <70).
Pacientes com válvulas ventrículo-peritoneais estão
especialmente sujeitos a este tipo de infecção. É digno
de nota que estas bactéias, quando infectando
catéteres ou válvulas, tem a capacidade de produzir
um material viscoso (Slime) para se proteger contra as
defesas celulares e dificultando o acesso dos antibióti-
cos C75).
As opções terapêuticas restringem-se basicamente
à Vancomicina, à Teicoplanina e à Rifampicina. Alguns
autores tem demonstrado sinergismo na associação de
Vancomicina com Rifampicina <&,7o\
# Streptococcus Beta-hemolírteos do grupo A:
As infecções pelos estreptococos do grupo A ja
foram importante causa de infecção hospitalar em
recém-nascidos. Atualmente, embora a incidência
tenha caído, é ainda considerado um importante
patógeno de infecções em berçários normais.
O tratamento se faz com o uso da Penicilina. Em
surtos epidêmicos, indica-se o emprego da penicilina,
de forma profilática, inclusive para os RNs assin-
tomáticos colonizados por esta bactéria.
# Streptococcus Beta-hemolíticos do grupo B:
Estima-se que 60% dos recém-nascidos de mães
colonizadas pelo estreptococos do grupo B irão se
tornar também colonizados, mas apenas l - 2% destes
RNs desenvolvem a doença. Em RNs com idade gesta-
cional < 37 semanas a chance de adquirir a doença
passa para 10 - 15% (23).
Existe, ainda hoje, grande controvérsia a respeito
do uso profilático da penicilina para RNs considerados
de risco, mas admite-se que o uso preventivo da peni-
cilina esta bem indicado para irmãos gêmeos não afe-
tados de irmãos doentes e para mulheres com história
prévia de recém-nascido infectado por esta bactéria.
No tratamento da infecção instalada, a antibióticote-
rapia de escolha recai sobre a mesma Penicilina indi-
cando-se doses eventualmente maiores nos casos de
meningite e sepsis.
# Infecções pelos Enterococos
Deste grupo de bactérias, as infecções, no período
neonatal, são causadas pelo Enterococcus faecalis e
pelo Enterococcus faecium «°). Descrevem-se dois
padrões de acometimento pelos enterococos. O
primeiro, acometimento precoce, ocorre em RNs < 7
dias e não está associado à presença de fatores de
risco. Já a infecção tardia, normalmente acomete RNs
de baixo peso em pós-operatório de cirurgia abdomi-
nal. Surtos de sepsis nosocomial pelo enterococo em
unidades de terapia intensiva neonatais já foram bem
documentadas, e tem um taxa de mortalidade de até
17% 09).
Alguns enterococos ainda são sensíveis à Penicilina
e à Ampicilina, embora a maioria das cepas hospita-
lares tenham desenvolvido resistência através da pro-
dução de betalactamases. Nestes casos, a opção tem
recaído sobre a Vancomicina.
# Infecções por Bacilos Gram-negativos
A E.coli é a bactéria Gram-negativa mais fre-
qüentemente envolvida nos quadros de sepsis no
período neonatal. Em seguida tem importância as
cepas de Klebsiella e as de Enterobacter.
Os antibióticos de escolha como primeira linha,
mesmo nas cepas hospitalares, são os aminoglicosí-
deos com alguma preferência para a Amicacina. Nos
casos de acometimento de sistema nervoso central ou
naqueles em que há resistência comprovada aos ami-
noglicosídeos, pode-se lançar mão de uma cefalospo-
rina de terceira geração como a ceftriaxona ou a cefo-
taxima, esta última mais adequada nos casos em que
há ictericia neonatal associada.
# Infecções por Pseudomonas:
As sepsis por Pseudomonas aeruginosa são em
geral muito temidas devido à sua agressividade e à
imprevisibilidade da resposta terapêutica. Ocasional-
mente estão presentes as lesões de pele com halo cen-
tral necrótico, tão características da ectima por
Pseudomonas.
No tratamento, deve-se optar por antibióticos com
especial ação anti-pseudomonas, como é o caso, por
exemplo, da Tobramicina nos aminoglicosídeos e da
ceftazidima nas cefalosporinas de terceira geração. A
associação Imipenen-cilastatina embora eficaz tem
experiência limitada para uso rotineiro no período
neonatal. Caso semelhante ocorre com as Quinolonas,
como o cirpofloxacin, que ainda não foram aprovadas
para uso em pacientes pediátricos.
# Infecções por Fungos:
As infecções fúngicas ocorrem em até 5% dos RNs
de baixo peso ^80>. A maior parte corresponde às
infecções causadas pelo gênero Cândida, em especial
a Cândida albicans. Recentemente tem sido crescente
o número de relatos dando destaque para as infecções
causadas por outras Candidas, como a Candida tropi-
calis, a C. parapsilosis e a C. glabra tá («<».
Uma causa fúngica de sepsis deve ser fortemente
considerada num recém-nascido pesando menos de
1500g, com prolongado tempo de internação, uso de
nutrição perenteral através de catéter central e que
está sob antibióticoterapia de largo espectro. Reforçam
mais ainda esta hipótese se este RN tiver alguma doen-
ça gastro-intestinal ou se estiver em pós-operatório de
cirurgia abdominal.
O tratamento da sepsis fúngica instalada tem até o
momento como única droga de consenso a Anfo-
tericina B. Alternativamente é possível se considerar o
uso de Fluconazol caso a infecção invasiva seja loca-
lizada, como por exemplo no trato urinario, sem re-
percussões sistêmicas. É importante lembrar que a
Anfotericina B é droga altamente tóxica, necessitando
alguma comprovação microbiológica antes da sua in-
trodução, e que exige um controle muito próximo dos
possíveis efeitos adversos (10>.
# Infecções por vírus:
As infecções nosocomiais de origem viral são um
problema cuja magnitude está ainda, muito provavel-
mente subestimada, em particular no nosso meio. Os
vírus mais freqüentemente implicados nos surtos de
unidades de cuidado de recém-nascidos são: o vírus
sincicial respiratório; os enterovírus; o vírus da vaseo-
la; o citomegalovírus e o herpes simplex vírus (».
Destes, são passíveis de tratamento, o vírus sincicial
respiratório (VSR), o citomegalovirus (CMV) e o her-
pes simplex (HS).
O VSR é altamente contagioso, havendo descrições
de surtos em unidades pediátricas em que 50% do
"staff" e dos pacientes foram acometidos (^\ Em
recém-nascidos, Hall e cois, identificaram um surto
por este vírus em seu berçário e verificaram que 35%
dos RNs haviam sido acometidos (44\
A opção terapêutica disponível para o VSR é o uso
da Ribavirina administrada por nebulização contínua.
Esta droga está indicada nos casos considerados de
alto risco como em broncodisplásicos e em cardió-
patas (56). Deve-se atentar que esta é uma medicação
cara, cujo manuseio envolve o cuidado em se previnir
a possível precipitação da droga nos circuitos de ne-
bulização, além do duvidoso efeito teratogênico afe-
tando mulheres gestantes que por ventura façam parte
da equipe.
Acredita-se que, embora pelo menos 1% dos
recém-nascidos nos Estados Unidos excretam o vírus
da citomegalia na urina, o risco de transmissão noso-
comial seja pequeno ^2\ Nos recém-nascidos doentes
a alternativa a ser considerada é o emprego do
Ganciclovir. É droga mielotóxica, existindo muita con-
troversa a respeito da sua real eficácia nas
ciomegaloviroses em geral. Talvez a única indicação
precisa até o momento seja nos quadros de acometi-
mento ocular pelo CMV
A infecção pelo herpes simplex virus pode deter-
minar uma evolução catastrófica em neonatos.
Manifesta-se habitualmente como infecção cutânea,
sistêmica ou de sistema nervoso central. Envolve um
risco de mortalidade de 65% e os sobreviventes com
freqüência apresentam seqüelas neurológicas graves.
O tratamento instituido precocemente melhora o
prognóstico mas, mesmo assim, persistem taxas de
mortalidade da ordem de 40% «9>. As drogas reco-
nhecidamente eficazes são a Vidarabina e o Acyclovir,
embora estudos recentes mostram melhor evolução
com o uso do acyclovir. A dose preconizada hoje é de
30 mg/kg/dia em 3 doses administrada em infusão
contínua por l hora para se evitar a sua cristalização a
nível de túbulo renal <99).
 Outras Modalidades Terapêuticas:
a) Imunuglobulina intravenosa
Existe hoje um grande número de evidências que
sugerem que a administração de imuneglobulina
humana intravenosa, e em particular aquelas tipo-
específicas, seja benéfica no tratamento da sepsis neo-
natal. Isto é especialmente verdadeiro para as sepsis
por estreptococos do grupo B e para as causadas pela
E.coli. Autores como Fisher e cois. (28> e Christensen e
cois. d3) mostraram, além da eficácia clínica, que o
nível dos anticorpos administrados poderia persistir
por 8 dias após a infusão. São vários os esquemas te-
rapêuticos propostos. Uma opção é a de se adminis-
trar 400mg/kg/dose uma vez por semana. O uso pro-
filático será comentado abaixo (101).
b) Transfusão de Granulócitos:
Os estudos sobre a eficácia da transfusão de gra-
nulócitos são conflitantes, mas a recomendação atual
é para o seu uso com extrema cautela em recém-nasci-
dos sépticos em que não houve resposta com a tera-
pêutica convencional nos quais é possível demonstrar
uma redução clara no "pool" de reserva medular (101).
c) Fibronectina:
A administração de fibronectina como reposição
de opsoninas, na sepsis neonatal continua sendo uma
medida meramente especulativa, e para a qual são
necessárias maiores informações sobre a sua real efe-
tividade e sua segurança e farmacocinética no recém-
nascido dói).
Prevenção e Controle
Um programa de prevenção e controle das
infecções nosocomiais inicia-se necessariamente na
formação de uma equipe multiprofissional com a
atribuição e a responsabilidade da implantação de um
programa amplo e abrangente que vai da adequação
do ambiente físico ao estabelecimento de normas de
conduta, bem como da aplicação de técnicas de vi-
gilância epidemiológica e microbiológica.
Dessa equipe ou comissão devem fazer parte
médicos e enfermeiras com treinamento nas técnicas
de controle de I.H. e experiência infectológica. A atu-
ação desses profissionais deve preferencialmente ser
independente e autônoma em relação ao "staff" da
unidade-alvo, contando ainda com o suporte laborato-
rial e supervisão microbiológica (71,7,72), Cabe a esta
equipe:
# a definição e implantação de critérios clínicos e
laboratoriais para o diagnóstico precoce e preciso de
infecção hospitalar
# o desenvolvimento de normas para o apropriado
manejo de pacientes portadores de doenças passíveis
de transmissão
# o desenvolvimento e aplicação de um sistema de
vigilância fifedigno para registro e análise dos casos
de I.H., provendo informações periódicas quanto à
incidência e prevalência
# instituir, baseado nas informações coletadas no
processo de vigilância, ações corretivas e preventivas
envolvidas na patogênese da I.H.
# acompanhar de forma rigorosa e intensiva os
processos de identificação e cultivo microbiológico ao
nível individual e global da unidade
# promover a educação continuada da equipe mul-
tiprofissional da unidade, para instrução das técnicas
de prevenção das infecções nosocomiais e promoção
de mudanças comportamentais
# promover e estimular o relacionamento com a
equipe médica, enfermagem, serviços de apoio, atuan-
do em cada setor potencialmente envolvido na
patogênese de uma I.H.
A atuação da equipe de controle de I.H. depende
do apoio administrativo e da autonomia e autoridade
conferidas à mesma, no que se refere à supervisão
plena e instituição de condutas e procedimentos nas
unidades sob vigilância (7,72,25,78). Estudos com equipe
própria, e a forma passiva ou espontânea, demonstram
na mesma unidade, uma casuística de infecções noso-
comiais 100% superior no primeiro método (7). Esse
fato demonstra a elevada sensibilidade dos programas
ativos de busca e vigilância.
Descreveremos a seguir rotinas e procedimentos
comprovadamente envolvidos nas taxas de infecção
nosocomial. Cada um dos conceitos discutidos na
seqüência deve ser alvo de continua investigação e
análise, possibilitando implantar novos e mais efetivos
métodos de controle na transmissão de infecções.
Ambiente Físico:
Algumas recomendações dirigidas ao dimensiona-
mento e implantação da área física são universalmente
aceitos. O distanciamento adequado entre os berços e
equipamentos tem direta influência na redução das
taxas de infecção das unidades de atendimento neona-
tal. As normas preconizadas pela Academia Americana
de Pediatría (74,75) dispõem uma área de 2 a 2.5 m2 por
berço no setor de recém-nascidos normais, 4.5 m2 para
o setor de cuidados intermediários e entre 7.5 a 9-5 m2
por "ilha de antendimento" na área de cuidado inten-
sivo neonatal.
Os estudos realizados até o momento não indicam
aumento da incidência de I.H.s no sistema de aloja-
mento conjunto, incentivando a sua aplicação em
grande número de serviços (71,78,33). Esses programas
tem o potencial de reduzir os riscos relacionados à
superlotação dos berçários e à possibilidade do cruza-
mento de infecções.
Recintos separados para isolamento são raramente
indicados para recém-nascidos, desde que algumas
condições sejam garantidas (71>
1. o adequado número de enfermeiras e outros
profissionais seja disponível, com tempo suficiente na
rotina de trabalho para a execução das normas de
controle de I.H., principalmente na técnica de lavagem
de mãos.
2. distanciamento suficiente entre os leitos ou
"ilhas" de atendimento, de pelo menos 1.5 m
3. lavatorios em número e disposição adequados,
cercando a rotina de lavagem de mãos de facilidade e
praticidade
4. educação continuada da equipe, visando a con-
scientização quanto ao modo de transmissão das
infecções interpacientes.
Quando esses critérios não são plenamente aplica-
dos, recintos separados para isolamento podem even-
tualmente ser requeridos.
A instalação dos lavatorios para as mãos deve
seguir as regras citadas acima quanto ao número e dis-
posição, devendo estar sempre próximos ao leito a ser
manipulado, nunca colocados nos balcões e preferen-
cialmente acionados pelos pés. Da mesma forma, por-
tas e dispensadores de antissépticos devem ser acio-
nados por controles acionados pelos pés ou joelhos.
O revestimento de pisos, paredes, portas, balcões e
demais peças do mobiliário deve ser executado com
material liso e impermeável, possibilitando mais fácil e
efetiva limpeza e desinfecção ^^.
Sistemas com fluxo de ar unidirecionado ou com
déscontaminação de ar ambiente são também
descritos, incorrendo porém em custos elevados, nem
sempre relacionados à efetiva redução das taxas de
I.H.
Fluxo diferenciado para o encaminhamento de
material contaminado deve ser também observado,
assim como a disposição de um recipiente com tampo
por berço, para despejo do material de uso.
Dimensionamento e Controle de Saúde
da Equipe
No planejamento de uma unidade neonatal deve-
se ter em mente que tanto o excesso como o número
reduzido de funcionários podem ser causa de elevação
das taxas de infecção intrahospitalar. A equipe de
médicos e enfermagem deve ser planejada para uma
adequação e contínua atenção aos neonatos, sem
sobrecarga de trabalho ou ociosidade, reservando
tempo para a educação continuada e, durante o
horário de atuação na unidade, para a observação das
normas de prevenção da transmissão de infecções,
principalmente da técnica de lavagem de mãos. Em se
tratando ainda de unidades de atendimento neonatal,
com suas características e peculiaridades, do aloja-
mento conjunto à UTI, é fundamental contar com uma
equipe estável e exclusiva, sem rotatividade com ou-
tros setores do hospital. O número de enfermeiras e
auxiliares previsto pela Academia Americana de
Pediatria em cada área de atuação é apresentado a
SegUir (78,33);
# Berçário de normais: l enfermeira ou auxiliar
para 6 a 8 recém-nascidos
# Alojamento conjunto: l enfermeira ou auxiliar
para cada 4 a 5 pares mãe-filho
# Risco intermediário: l enfermeira para 3 a 4
pacientes
# Cuidado intensivo: l enfermeira para l ou 2
pacientes
Os serviços de promoção de saúde do "staff" hos-
pitalar devem ser mais rigorosos no controle de fun-
cionários lotados no setor neonatal (71,23,100). Os progra-
mas de detecção da imunidade sorológica à rubéola e
suscetibilidade à varicela devem ser reforçados, com
imunização ativa no primeiro caso ou prevenção de
contato nos indivíduos suscetíveis. Da mesma forma, a
pesquisa anual para detecção da tuberculose e a
detecção sorológica para hepatite B devem ser efetu-
adas, visando a imunização ativa para esta última,
notadamente naqueles com contato constante com
pacientes, sangue e secreções.
Infecções estreptocócicas, estafilocócicas, infec-
ções do trato respiratório, gastroenterites, dermatites,
lesões cutâneas abertas e conjuntivites são condições
que contraindicara o contato direto com recém-nasci-
dos, devendo ser prontamente relatadas. Duas situa-
ções são especialmente discutidas na transmissão de
doenças do "staff" para o RN: a colonização nasal ou
cutânea por Stafiloccocus aureus e as infecções labiais
por herpes simples do tipo I. No primeiro caso os por-
tadores assintomáticos podem ser admitidos na rotina
de trabalho, desde que reforcem a adesão aos pro-
cedimentos de prevenção. Na infecção labial herpéti-
ca, o trabalho pode ser continuado desde que sejam
cobertas as lesões por máscaras, evitado o contato das
mãos com as lesões e observado extremo rigor na
lavagem das mãos ww.
O risco de transmissão nosocomial do vírus da
imunodeficiência adquirida (HIV) levou à imposição
de inúmeras precauções ditas universais para a profi-
laxia das infecções associadas ao contato com sangue
e secreções. Mais do que na transmissão do HIV, o
maior impacto dessas medidas para o "staff" hospitalar
tem sido verificado em doenças como a hepatite B,
hepatite C e citomegalovírus <78>.
O comitê de infecção hospitalar deve estar conti-
nua e profundamente envolvido no programa de con-
trole de saúde de pessoal, no sentido de promover a
educação continuada, onde sejam ressaltados em
forma de aulas e palestras, a suscetibilidade neonatal
às infecções e a eficácia das medidas de controle, e a
motivação para a participação ativa na vigilância das
infecções nosocomiais.
Equipamentos
Os equipamentos de uso comum entre vários
recém-nascidos, como por exemplo estetoscopios nos
berçários de normais, devem ser limpos antes e após
o uso com soluções alcoólicas ou antissépticos ioda-
dos. No recinto da UTI neonatal, cuidados inter-
mediários ou no setor de prematuros ou baixo peso,
esse tipo de material deve ser individual, não dispen-
sando os cuidados com a desinfecção periódica.
Outros equipamentos, notadamente envolvendo
gasoterapia, máscaras e circuitos de respiradores, son-
das de aspiração ou mesmo materiais com contato
com a pele devem ser autoclavados ou submetidos à
esterilização por óxido de etileno.
Pacientes com equipamentos invasivos devem ser
submetidos à uma avaliação crítica diária quanto à real
necessidade e continuidade do procedimento em
questão, priorizando a retirada precoce, meio mais
efetivo de reduzir os riscos.
Procedimentos
Muitos procedimentos restritivos utilizados no pas-
sado mostraram com a evolução serem rituais com
pouco ou nenhum impacto nas taxas de infecção
nosocomial. Assim é que o uso de máscaras, gorros,
proteção para barba e aventais ou mesmo medidas
extremamente rigorosas na limitação às visitas tem
sido descartados como rotinas universais. Pais e médi-
cos consultantes devem ter o acesso facilitado às
unidades neonatais. Uma visão mais contemporânea
demonstra que precauções excessivas ou complexas
podem não só serem inefetivas e onerosas, mas poten-
cialmente constituir desestímulo à adesão aos proced-
imentos realmente eficazes ou até desencorajar médi-
cos e enfermeiras a dispensar o exame cuidadoso ao
paciente.
Lavagem de mãos
A chave para o controle efetivo das infecções em
berçário é a estrita adesão à técnica de lavagem das
mãos, vital para a interrupção da rota fecal-oral de
transmissão principalmente de gram-negativos (73,94,57).
A faixa neonatal com sua especial suscetibilidade à
infecção por contaminação tegumentar tem na
lavagem das mãos o meio fundamental de prevenção
dessas infecções. Estudos tem demonstrado porém
que os profissionais de saúde trabalhando em
unidades de cuidado intensivo lavam suas mãos em
apenas 20 a 40% das ocasiões após o contato com o
paciente &,&>, chamando a atenção para a necessidade
antes de tudo de uma mudança de comportamento
frente à questão da infecção hospitalar CD. Com a com-
preensão das limitações na resposta imune do recém-
nascido, é imperativo que a colonização inicial e sub-
sequente deste ser previamente sem contato micro-
biano, seja protegido do impacto de uma flora sempre
potencialmente muito agressiva.
Os procedimentos recomendados à entrada da
unidade neonatal incluem:
- remoção de anéis, relógios e pulseiras
- lavagem inicial com escovação com agente antis-
séptico por 2 minutos, incluindo antebraço até cotove-
los e meticulosa limpeza ungueal
- lavagem subsequentes mais rápidas, em torno de
15 segundos, sempre antes e após a manipulação dos
pacientes e equipamentos, evitando tocar em roupas,
pele ou cabelos (do próprio examinador).
As mãos são colonizadas por uma flora transitória,
facilmente removida com a lavagem cuidadosa mesmo
com saponáceos comuns, e uma flora residente, geral-
mente não removível pelos métodos de rotina cs2). Os
microorganismos da flora permanente podem ter seu
número reduzido ou serem parcialmente inativados
pela adequada técnica de escovação associada ao uso
de agentes antissépticos, como o hexaclorofeno, os
antisépticos iodados e mais recentemente do cloro-
hexidine (71,78,33,76).
A escolha de um agente antissépico deve basear-se
na eficácia do mesmo frente à prevalência e à sensi-
bilidade das bactérias e fungos no berçário e na tole-
rabilidade e aceitação por parte do "staff" (8>61>. Embora
haja inequívoca atividade microbicida nessas soluções,
discute-se ainda se o efeito final nas taxas de infecção
se deve realmente ao seu uso, ou simplesmente a uma
maior adesão à lavagem de mãos, motivada pela pre-
sença desses antissépticos ou facilidades conjunta-
mente implantadas para a técnica.
O hexaclorofene (3%) foi largamente utilizado há
algumas décadas. Seus efeitos irritativos para a pele, a
possibilidade da absorção transcutânea com toxici-
dade sistêmica e seu limitado espectro antibacteriano
restringiu seu uso a alguns surtos de IH por S. aureus
(78) .
Os antissépticos iodados tem amplo espectro de
atividade, incluindo agentes gram-negativos e gram-
positivos, tendo substituído, nos anos 70, o hexaclo-
rofeno. Alguns efeitos indesejáveis, como a irritação
da pele ou a indução de dermatites e a possibilidade
de absorção e inibição tireoidiana limitaram seu uso,
até a introdução de novas fórmulas, melhor toleradas
e utilizadas atualmente (78).
O clorohexidine (4%) veio na última década sub-
stituir os compostos anteriores, associando amplo
espectro antimicrobiano com boa tolerabilidade
cutânea, sendo a solução mais utilizada nos serviços
em nosso meio (71,78,8,60.
Mais importante que a escolha de uma solução
antisséptica específica é a conscientização da necessi-
dade da técnica adequada na lavagem inicial e nas
subsequentes, garantindo a remoção da flora tran-
sitória e impedindo dessa forma a transmissão inter-
pacientes. Importante ainda é cercar o ritual de
lavagem das mãos de facilidade, praticidade e espon-
taneidade, para isso concorrendo o posicionamento e
número de pias, a pronta reposição de soluções
saponáceas ou antissépticas e toalhas de papel, uso de
veículos agradáveis ao tato e à visão, evitando quais-
quer fatores que representem desestímulo à esta roti-
na.
Paramentação e vestuário:
O uso contínuo de aventais pela equipe de atendi-
mento, embora tradicional em berçários e unidades de
cuidado intensivo, não tem papel comprovado pela
literatura na interrupção ou prevenção da transmissão
de microorganismos. Estudos comparativos não
demonstram nenhuma diferença significativa na taxa
global de infecção, na taxa de colonização umbilical
por S.aureus, na maior ou menor adesão ao procedi-
mento da lavagem de mãos ou na taxa de colonização
de catéteres quando aventais são utilizados (31,1,20,21).
Alguns autores concordam porém no uso de aventais
de manga longa, em uso individual por criança, nas
seguintes situações:
# no ato de carregar, segurar ou amamentar o
recém-nascido, evitando assim o contato corporal com
o "staff"
# para. o cuidado e exame de recém-nascidos em
certos tipos de isolamento, como o de contato ou
entérico
# em visitantes, médicos consultantes, técnicos de
laboratório e funcionários da limpeza, sobre a roupa
habitual
# em procedimentos cirúrgicos, usando aventais
estéreis
Tem-se tornado rotina para o "staff" dessas
unidades o uso de "roupa cirúrgica", incluindo calça e
jaleco próprios da unidade e de uso restrito em seu
interior, proporcionando higiene e conforto para as
pessoas que permanecem muitas horas atuando nesse
local.
Máscaras, gorros e luvas não devem ser utilizados
de rotina, salvo em situações especiais de isolamento
ou em procedimentos invasivos.
A Academia Americana de Pediatria em "Standards
and Recomendations for Hospital Care of Newborn
Infants" recomenda que os lençóis utilizados na UTI
neonatal, no cuidado intermediário e continuado e na
sala de admissão devem ser esterilizados por auto-
clavagem (3D. Essa recomendação porém não é univer-
salmente aceita pela maioria dos berçários norte-ame-
ricanos, nem houve comprovação de que roupas e
lençóis adequadamente lavados na rotina do próprio
hospital (assim considerados livres de germes c^))
sejam fonte de infecção para o recém-nascido.
Considerando o custo daquela recomendação, não há
subsídios para a adesão estrita a essa norma.
Cuidados com coto umbilical, pele e olhos do RN:
1. Coto umbilical:
Após a ligadura estéril do cordão umbilical, há
controvérsia quanto ao melhor método de assepsia.
Agentes tópicos específicos tem seu uso defendido
por alguns autores, como o corante triplo (verde-bri-
Ihante, hemisulfato de proflayina e violeta-cristal em
solução aquosa), o creme de sulfadiazina de prata e a
pomada de bacitracina, sendo efetivos na redução da
colonização do coto por S.aureus, embora retardando
sua queda cr®. Outros dão preferência ao cuidado seco
do coto umbilical, com assepsia periódica com solu-
ções alcoólicas, levando à precoce queda do mesmo.
Não foi possível ainda definir-se o melhor método, já
que comparadas aos agentes anteriores, as soluções
alcoólicas tem pequena eficácia do ponto de vista de
ação antibacteriana. Não havendo porém superiori-
dade comprovada de um método em relação a outro,
dá-se preferência em nosso meio à assepsia periódica
e freqüente com soluções alcoólicas.
O cuidado à pele do recém-nascido tem sido tam-
bém objeto de debate. A opinião corrente na literatu-
ra sustenta que a chamada técnica seca de limpeza
diminui a ocorrência dê traumas à pele, reduz a perda
de calor, evita a toxicidade potencial pela absorção
cutânea de agentes químicos, interferindo com menor
intensidade na aquisição da flora cutânea normal c/us).
Essa técnica pressupõe a limpeza inicial com água e
esponjas estéreis e eventualmente com saponáceos
neutros, sem uso de antissépticos tópicos, priorizando
subseqüentemente a limpeza ou mesmo a lavagem
perineal. Alguns relatos de literatura descrevem no
entanto taxas endêmicas de infecção e mesmo a ocor-
rência de surtos por S. aureus, possivelmente rela-
cionados a esse modo de cuidado v8®. Em nosso meio
várias unidades neonatais não seguem essa rotina,
preconizando o banho de imersão diário, com uso de
saponáceos neutros, sem antissépticos neutros,
aparentemente não alterando as taxas de infecção
relacionadas ao sistema tegumentar.
O uso de soluções antissépticas normalmente uti-
lizadas para a escovação cirúrgica e lavagem das mãos
não deve fazer parte da rotina de cuidado à pele do
recém-nascido. O uso de detergentes iodados tem o
potencial de absorção transcutânea, mesmo no cuida-
do umbilical, possibilitando a supressão tireoideana
neonatal. O hexaclorofeno pode ser utilizado apenas
eventualmente e em banho único diário, com o obje-
tivo de reduzir a colonização e interromper surtos de
infecção por S. aureus. Não deve ser utilizado em pre-
maturos. O clorohexidine tem bom espectro antibacte-
riano, baixa toxicidade e não é absorvido pela pele
íntegra, sendo utilizado com freqüência em serviços
europeu, tanto para o cuidado à pele e como para o
coto umbilical ^78>. Não há porém consenso para o seu
uso rotineiro.
Vale novamente ressaltar que nenhuma técnica ou
solução específica substitui ou supera a lavagem rigo-
rosa das mãos da equipe e assistência como método
de redução das taxas de infecção nosocomial.
Olhos:
Muitos agentes tópicos tem-se mostrado efetivos
na prevenção da oftalmia gonocócica. Na maioria dos
estados norte-americanos o tipo e o método de profi-
laxia são mais precisamente estabelecidos por lei
estadual. A profilaxia com nitrato de prata a 1%, embo-
ra efetiva, tem a desvantagem de freqüentemente
causar uma conjuntivite química e não prevenir a
infecção conjuntival pela Chlamydia.
A utilização de pomadas oftálmicas com eritromici-
na (0,5%) ou tetraciclina (1%) em doses individuais,
tem sido efetivas na prevenção da conjuntivite pela N.
gonorrhoeae, com cobertura razoável para a C. tra-
chomatis, evitando assim a conjuntivite química pelo
nitrato w\ Na impossibilidade do uso de soluções
oftálmicas, geralmente por recusa dos pais na admin-
istração de medicamentos oculares, preconiza-se a
injeção intramuscular de dose única de 125 mg de cef-
triaxone, eficaz para a prevenção ou tratamento da
oftalmia causada por gonococos resistentes à penicili-
na (54,42).
Visitas de familiares:
A sofisticada e crescente tecnologia empregada nas
unidades de cuidado intensivo neonatal tem prolonga-
do consideravelmente o tempo de internação dessas
crianças, tornando a participação familiar parte impor-
tante do tratamento. Os poucos estudos disponíveis
não demonstram alterações ou influência da visita de
pais e irmãos na colonização bacteriana dos recém-
nascidos ou nas taxas de infecção I.H., devendo ser
encorajados para essa rotina e participação «3,85).
Pais e irmãos devem seguir, ao entrar na unidade,
a mesma rotina de lavagem e escovação das mãos
descrita para o "staff da unidade. Aventais de manga
longa devem ser colocadas sobre a roupa normal.
Devem ainda ser instruídos para não tocar em equipa-
mentos e em outros bebês,
A verificação de doenças respiratórias ou de lesões
infectadas em mãos ou face, devem impedir a entrada
no recinto do berçário ou da UTI neonatal. No caso
dos irmãos deve haver uma breve entrevista prévia
para a verificação de doenças respiratórias, cutâneas
ou história de gastroenterites, assim como da
exposição recente a doenças infecto-contagiosas.
Como regra geral a visitação deve ser limitada aos
períodos e número de vezes que permitam uma ade-
quada recepção e supervisão dos visitantes pela equi-
pe da unidade, além de não dever interferir no aten-
dimento médico e da enfermagem a esse paciente.
Procedimentos Especiais
1. Coleta e armazenamento de leite materno:
O leite coletado manual ou mecanicamente deve
ser acondicionado em recipientes estéreis, sob refrig-
eração, podendo ser reservado para o uso por até 48
horas, ou segundo alguns autores, por até 5 dias GO).
Com a técnica adequada e asséptica de coleta e
armazenamento ^ o leite pode ser considerado
estéril, não havendo a necessidade de coleta de cul-
turas previamente ao uso. A criação de bancos de
leite, proveniente de múltiplos doadores não tem sido
uniformemente recomendada, dada a ocorrência de
surtos de infecção por Salmonella sp, Klebsiella e out-
ros microoganismos <84>. Em bancos de leite é man-
datória a execução periódica de culturas para bactérias
patogênicas nas amostras do leite estocado, antes de
sua liberação para o consumo dos recém-natos.
2. Utilização de sangue e derivados:
Em adição aos testes de rotina para o antígeno da
hepatite B e para anticorpos do vírus da imunodefi-
ciência adquirida, é recomendado que apenas sangue
sem anticorpos para o citomegalovírus seja ministrado
para recém-nascidos. Em alguns hospitais essa
restrição é aplicada apenas aos RNs pré-termo. Uma
alternativa é o uso de sangue congelado e degli-
cerolizado, inativando o citomegalovírus, ou o uso de
sangue do qual os leucocitos tenham sido filtrados por
leucoferese «6,95).
3. Catéteres intravasculares:
A instalação de catéteres intravasculares deve obe-
decer em sua rotina aos critérios de assepsia e antis-
sepsia preconizados para os procedimentos cirúrgicos.
A limpeza local com antissépticos e a oclusão com
curativo elaborado com técnica e material estéreis
deve ser um procedimento diário, sendo o uso de
antibióticos tópicos no pertuito ainda controvertido.
Algumas técnicas e rotinas podem ter direta influência
nas taxas de infecção relacionadas ao catéter, como a
técnica de tunelização, a troca dos catéteres de local
ou por fio guia, o cuidado na contaminação das
coneões e o uso de catéteres siliconizados de duplo
ou triplo lúmen.
Na suspeita de bacteremia ou sepsis relacionada ao
catéter, hemocultura pelo catéter e hemocultura peri-
férica devem ser obtidas, além do envio da ponta para
cultura semiquantitativa. A infecção local do pertuito
sem hemocultura ou cultura de ponta positivas, sendo
porém evidente indício de colonização em evolução.
O uso de antibióticos sistêmicos profilaticos não é
recomendado, assim como o tratamento da sepsis rela-
cionada ao catéter sem a retirada do mesmo.
4. Rotina no uso de soluções de nutrição
parenteral:
O preparo dessas soluções deve ser sempre feito
em local apropriado e exclusivo, sob fluxo aéreo lami-
nar, não se permitindo qualquer violação do recipi-
ente. Preferencialmente as linhas de infusão dessas
soluções devem ser de uso exclusivo, com extremo
rigor de assepsia na manipulaçnao das conexões.
5- Uso de antibióticos:
A introdução e manutenção de antimicrobianos e a
eventual e rara indicação profilática deve seguir as
normas gerais do uso racional dos agentes antiinfec-
ciosos, já abordado anteriormente.
6. Imunoprofilaxia:
Uma abordagem ainda em estudo para a pre-
venção de infecções nosocomiais em recém-nascidos
é a administração profilática da gamaglobulina endo-
venosa logo após o nascimento. Há um considerável
embasamento teórico para essa abordagem, conside-
radas as limitações da função de linfócitos T e B no
recém-nascido, além da deficiência na passagem
transplacentária de imunoglobulinas maternas no pre-
maturo. Outra proposta terapêutica é a administração
da gamaglobulina para a mãe de prematuro durante o
trabalho de parto. A gamaglobulina porém não atra-
vessa adequadamente a barreira placentária até 32
semanas da gestação.
Os resultados são ainda conflitantes, mas a maior
evidência é favorável ao uso terapêutico, não se reco-
mendando o uso profilático mesmo em prematuros.
Estudos multicêntricos recentes (Fanaroff et ai, 1994)
w não demonstraram qualquer redução na incidência
de infecções nosocomiais em prematuros, pelo uso
profilático da gamaglobulina, reforçando a recomen-
dação anterior.
7. Descontaminação seletiva:
O emprego de agentes antibacterianos e antifúngi-
cos tópicos não absorvíveis tem sido advogado para a
profilaxia de pneumonias nosocomiais e da translo-
cação bacteriana e fúngica pelo trato gastrointestinal.
Os esquemas mais freqüentemente utilizados incluem
a associação de tobramicina, de anfotericina B e de
polimixina, administrados por via enteral e na forma
de pastas orais (in ora base).
A experiência dessa forma de profilaxia ainda é
reduzida na faixa etária pediátrica, com grande con-
trovérsia em sua indicação, risco de efeitos adversos e
custos. No período neonatal em especial é pouco
provável que haja um consenso a curto prazo para a
introdução dessa terapia.
Práticas Abandonadas ou de Benefício
Improvável na Prevenção da I.H.: (43,87,86,17,18)
"Vigilância de rotina com coleta de culturas de
ambiente, pessoal e equipamentos
*Uso geral de antibióticos profiláticos
*Desinfecção ambiental com luz ultravioleta
*Desinfecção da pele com compostos quaternários
de amonio
Troca rotineira de cánulas endotraqueais
* Troca de circuitos e nebulizadores em intervalos
inferios a 24 horas
:I;
Esterilização da maquinaria interna dos respi-
radores
"'Culturas de rotina de hemoderivados, fluidos
infundidos e N.P.P.
*Uso de antimicrobianos tópicos em catéteres vas-
culares e em meato urinario de pacientes sondados
Isolamento:
Como já foi salientado o uso de salas separadas
para o isolamento é raramente indicado para recém-
nascidos, desde que condições adequadas estejam
presentes no rigor nas técnicas de assepsia e pre-
venção de infecção hospitalar (71,23).
Um conceito incorreto envolvendo precauções de
isolamento para recém-nascidos e prematuros é o de
que o uso de incubadoras substitui plenamente o uso
de quartos separados para isolamento. As incubadoras
podem filtrar o fluxo de entrada de ar, mas não o fluxo
de saída para o ambiente da UTI. Além disso a super-
fície desses equipamentos podem facilmente colo-
nizar-se com organismos patogênicos, constituindo
fonte de infecção para as mãos e antebracos dos ele-
mentos do "staff" e indiretamente para outros RNs.
Incubadoras são portanto satisfatórias para o isola-
mento reverso dos neonatos, mas não podem ser tidas
como um meio adequado para a prevenção da trans-
missão de infecções.
As precauções de isolamento para um recém-
nascido infectado ou colonizado, ou para um RN
de mãe com suspeita infecciosa, devem ser determi-
nadas:
* pelo patógeno bacteriano ou viral suspeito
* pelas manifestações clínicas
* pela fonte e possíveis modos de transmissão
* pelo número de RNs colonizados ou infectados
Outros fatores a serem analisados são as condições
gerais da criança e o tipo de atenção exigindo, a
disponibilidade de espaço e facilidade de manejo e
monitorização em isolamento, a relação do número de
enfermeiras por paciente e finalmente o tamanho e
complexidade da unidade neonatal.
O quadro seguinte apresenta as recomendações do
CDC para a indicação de isolamento na faixa etária
neonatal.
 Em adição às técnicas e indicações de isolamento,
o agrupamento de recém-nascidos em coortes pode
ser aplicado para manter em taxas mínimas a trans-
missão de microorganismos ou doenças infecciosas
entre grupos de RNs em berçários de grande capaci-
dade.
O confinamento em coortes (71,78,30 consiste no
agrupamento de pacientes suscetíveis e também dos
componentes do "staff", tomando esse grupo como
uma unidade epidemiológica, com precauções apro-
priadas para o grupo durante o período de conta-
giosidade potencial. O sucesso dessa técnica em con-
ter um surto de infecção hospitalar depende do perío-
do de incubação da doença em questão, da duração
do período de contagiosidade antes da doença clínica
e da freqüência de infecções subclínicas. A variedade
é o exemplo clássico de doença cujo surto tem no
confinamento em grupos, o principal e mais efetivo
meio de contenção.
Durante surtos de infecção, recém-nascidos com
infecção manifesta ou colonização, o pessoal contac-
tante e eventualmente já portadores e os RNs expostos
devem ser colocados em confinamento de grupo, se-
parando os casos com doença daqueles pacientes
expostos.
O sucesso da técnica de agrupamento em coortes
depende grandemente da aceitação do método pela
equipe de enfermagem e equipes auxiliares, seguindo
estritamente as regras de não cruzamento de áreas e as
normas de controle das infecções nosocomiais.
Vigilância das Infecções Hospitalares em
Unidades de Cuidado Neonatal:
A vigilância de infecções hospitalares em unidades
neonatais requer um organizado è eficaz sistema de
detecção e registro, uma intensa e mútua colaboração
entre a equipe de atendimento e a comissão de con-
trole de infecção e um alto grau de suspeição por
parte de médicos e enfermeiras durante a assistência
ao RN. Acrescente-se a essas dificuldades o pequeno
tempo útil para reconhecimento de condições patológ-
icas em RNs que serão liberados no segundo ou ter-
ceiro dia de vida, podendo manifestar uma infecção
nosocomial vários dias após. As unidades de cuidado
intensivo, por sua vez, demandam uma monitorização
ainda mais criteriosa, dados os riscos exponencial-
mente aumentados com a duração da internação.
Em geral as rotinas de coleta de culturas dos RNs,
dos componentes do "Staff" e do ambiente não fazem
parte da técnica de vigilância em tempos livres de sur-
tos epidêmicos, não havendo embasamento micro-
biológico, epidemiológico ou de relação custo: bene-
fício para o empregado dessa rotina (71,6,42). A maior
parte das infecções em berçário são disseminadas de
um recém-nascido para outro recém-nascido, funda-
mentalmente através das mãos dos prestadores de
assistência. A transmissão de infecções primariamente
do bebê para um funcionário ou vice-versa é um
evento não usual. Da mesma forma a superfície de
equipamentos e do ambiente não costuma ser a fonte
de infecção em berçários bem estruturados. Estudos
demonstram que o valor preditivo de culturas de
superfície (ambiente e equipamentos) para a infecção
nosocomial situa-se em torno de 7,5% apenas tfo.
Se um surto epidêmico se perpetua dentro da
unidade neonatal, a despeito de uma técnica de isola-
mento e identificação de contactantes bem aplicada e
do reforço da rotina de lavagem das mãos, aí sim deve
ser levantada a possibilidade de uma fonte ambiental
ou portador no "staff" como determinantes do proble-
ma. Só nessa situação se justifica a pesquisa de even-
tuais portadores assintomáticos e de fontes ambientais,
incluindo soluções endovenosas e hemoderivados.
Por exemplo, se o agente do surto de infecção noso-
comial é uma bactéria gram-negativa entérica, tipica-
mente transmitida por via fecal-oral, grande é a chance
de transmissão pelas mãos de uma ou mais fontes. Se
a infecção é do trato respiratório inferior, em bebês
intubados e ventilados, a análise dos procedimentos
de aspiração e pesquisa microbiológica no material
utilizado podem ser requeridos. Sepsis súbita, com rá-
pida evolução para choque e óbito, principalmente
em prematuros, deve trazer a forte suspeita de conta-
minação das soluções infundidas por via intravenosa,
incluindo hemoderivados.
Quando novos procedimentos são introduzidos
em um berçário, seu potencial para a infecção noso-
comial deve ser considerado. Isso é particularmente
importante em procedimentos invasivos. Detalhes
desses procedimentos devem ser discutidos com a
comissão de controle de IH, podendo inclusive ser
esse novo procedimento passível de vigilância micro-
biológica prospectiva, para melhor monitorização
desse potencial.
Técnica de Vigilância Propriamente Dita:
Sistema "NNISS"
Um sistema de vigilância de IH deve suprir os
seguintes objetivos:
# prover um método eficiente, fidedigno e
abrangente de coleta de dados dos RNs internados nas
áreas de normais ou de risco, incluindo a identificação
de infecções após a alta hospitalar
# considerar o impacto da gravidade e complexi-
dade clínica, bem como do grau de invasão terapêuti-
ca nos índices de infecção na unidade de cuidado
intensivo
# estabelecer periodicamente padrões e tendências
no comportamento das infecções nosocomiais, de
acordo com as características e peculiaridades de cada
unidade
# identificar padrões de sensibilidade dos microor-
ganismos obtidos
# permitir o reconhecimento de surtos epidêmicos
muitas vezes com indícios de sua patogênese, basea-
do nos padrões pré-estabelecidos de cada unidade
# permitir a definição de estratégias de controle
frente aos padrões de risco constatados
# obter dados comparativos de IH entre hospitais
com casuísticas similares, para avaliação de prevenção
e medidas de controle por eles realizados
O sistema denominado NNISS (National Noso-
comial Infection Surveillance System) 03,25) é o que
melhor tem se aproximado do desempenho dessas
funções e objetivos. O NNISS é um sistema idealizado
e implantado na década de 70 de modo multicêntrico,
envolvendo inicialmente 116 hospitais norte-ameri-
canos, no sentido de padronizar a coleta de dados e
obter números comparativos mais fidedignos e
abrangentes, nos seus quatro componentes de apli-
cação, utilizados a partir de 1984: Componente geral,
Componente UTI adulto e pediátrica, Berçário de alto
risco e Componente cirúrgico. Esse método tem como
méritos:
1. a valorização dos fatores de risco e do impacto
de procedimentos invasivos nas taxas de infecção. No
caso do berçário de alto risco, avaliam-se os dados a
luz de três categorias de peso e dois procedimentos
invasivos: cateterização venosa ou umbilical e uso de
respirador
2. a valorização do tempo de permanência na
unidade
O compronente "Berçário de Alo Risco" do NNISS
pressupõe a coleta dos seguintes dados:
# a determinação do número de pacientes expos-
tos para denominador da taxa global de infecção.
Entende-se como pacientes expostos a soma dos RNs
presentes no primeiro dia do mês com o número de
admissões ocorridas durante esse período.
# a determinação do número de pacientes - dia, ou
seja, do registro diário do número cumulativo de
pacientes na unidade em cada período de 24 horas,
contabilizados no final do mês como o total de
pacientes-dia
# a estratificação de cada uma dessas determi-
nações acima, de acordo com as faixas de peso ao
nascimento: < que 1500 g; entre 1500 g e 2500 g e
acima de 2500 g
# a determinação do tempo médio de permanên-
cia (ALOS - Average Lenght of Stay) dos RNs em cada
categoria acima para posterior ajuste das taxas de
infecção pelo quociente por esse valor.
As determinações e registros acima efetuados per-
mitem o cálculo das seguintes taxas de infecção:
1. Taxa global de infecção hospitalar por 100
pacientes expostos, em cada categoria de peso
2. Taxa global de IH por 1000 RNs-dia, por cate-
goria de peso
3. Taxa de utilização de procedimentos por 100
pacientes, por categoria de peso
4. Taxa de infecção associada ao procedimento
pelo número de procedimentos - dia
5. Taxas ajustadas pelo tempo de permanência
Taxas de infecção que não são ajustadas por cate-
goria de peso ao nascer não podem ser comparadas,
mesmo que ajustadas pelo ALOS, pois elas ignoram o
mais simples e importante fator de risco para infecções
em RNs criticamente doentes, o peso de nascimento.
A introdução do método NNISS em seus vários
componentes, acima apresentada de modo bastante
sucinto, veio acrescentar novos subsídios e parâmetros
para o diagnóstico epidemiológico das infecções noso-
comiais. Seguramente porém ainda não chegamos à
metodologia ideal, que reflita de modo completo e
absoluto a ocorrência dessas infecções. Por ora a ação
mais importante para esse fim é utilizar todos os recur-
sos disponíveis para a detecção precoce e precisa de
uma IH e lançar mão do máximo rigor com mínima
subjetividade na busca ativa desta condição.
Summary:
Hospital Infections in Newborn
The authors present a review concerning hos-
pital infections in the Neonatal Pediatrics área.
Referências Bibliográficas
01. ALBERT, R.K.; CONDIE, F. Handwashing patterns
in Medical Intensive Care Units. N. Eng. J. Med.,
304: 1465-1469, 1981.
02. ARIAGNO, R.L., SWEENEY, T.J., BALDWIN, R.B., et
al. The effects of dexamethasone on lung func-
tion and risks in three week old ventilator depen-
dent preterm infants. Rev Resp Dis, 4:17, 1988.
03. AVERY, G.B., FLETCHER, A.B., KAPLAN, M., et al.
Controlled trial of dexamethasone therapy in
infants with bronchopulmonary dysplasia.
Pediatrics, 75:106-111, 1985.
04. BALEY, J.E. NEONATAL CANIDIASIS: The Current
Challenge. Clin Perinatol, 18: 263-279, 1991.
05. BATTON, D.G, MAISELS, J., APPELBAUM, P. Use
of peripheral intravenous cannulas in prema-
ture infants: A controlled Study. Pediatrics, 70:
487-490, 1982.
06. BELANI, A. et al Outbreak of staphylococcal infec-
tion in two hospital nurseries traced to a single
nasal carrier. Infect Control., 7:487-490, 1986.
07. BRACHMAN, P.S. Nosocomial Infections Surveil-
lance. Inf. Control and Hosp. Epidemiology,
14,4: 194-197, 1993.
08. BRAWLEY, R.L. et al Evaluation of Handwash
Agents using brief contact time. Program and
Abstracts of the 24 th Interscience Conference
on Antimicrobial Agents and Chemotherapy,
20, 184, 1984.
09. BRYSON Y.J. et al: Deficiency of immune interfer-
on production by lymphocytes of normal new-
borns. Cell. Immunol, 55:191, 1980.
10. BUTLER, K.M., RENCH, M.A., BEKER, C.J.
Amphotericin B as a single agent in the treat-
ment of systemic candidiasis in neonates.
Pediatr Infect Dis J., 9:51, 1990.
11. CARNEIRO-SAMPAIO M.M.S. - Função monocitária
em recém-nascidos normais-Tese de Livre-
docência-Faculdade de Medicina da USP - São
Paulo - 1985.
12. CARNEIRO-SAMPAIO M.M.S., GRUMACH A.S.
Peculiaridades da Resposta Imune do Recém-
Nascido. In Infecções Congênitas Perinatais -
Diniz E.M.A.; Costa Vaz F.A. - Cap. l - pág. 1-
14, Atheneu, 1991.
13. CHRISTENSEN. K.K, CHRISTENSEN. P., BUCHER,
H.U., et ai Intravenous administration of human
IgG to newborn infants: Changes in serum anti-
body levels to Group B streptococci. Eur J.
Pediatr, 143: 123, 1984.
14. CHRISTENSEN R.D., ROTHSTEIN G. ANSTALL H.,
BYBEE B. Granulocyte transfusions in neonates
with bacterial infection, neutropenia and deple-
tion of mature marrow neutrophils. Pediatrics,
1982-70:1-6.
15. COSTA-CARVALHO B.T. et ai. Niveles de
immunoglobulinas y lysozyme en sangre de
cordon unbilical de recien nacidos de diversas
edades gestacionales. Revista Latinoamericana
de Perinatologia, 8:105, 1989.
16. CUMMINGS, J.J., D'EUGENIO, D.B, GROSS, SJ. A
controlled trial of dexamethasone in preterm
infants at high risk for bronchopulmonary dys-
plasia. N Engl. J. Med., 320:1505-1510, 1989.
17. DASCHNER, ED. et al Proven and unproven
methods in hospital infection control in inten-
sive care units. Chemioterapia, 6: 184, 1987.
18. DASCHNER, ED. Useful and useless hygienic
techniques in intensive care units. Int. Care
Med. 11: 280, 1985.
19. DOBSON, S.R.M. and BAKER, C.J.: Enterococcal sep-
sis in neonates: Features by age at onset and
occurrence of focal infection/Pediatrics, 85:165,
1990.
20. DONOWITZ, L.G. Efficacy of the overgown in
preventing nosocomial infection in a Pediatric
Intensive Care Unit. Am J. Dis. Child, 141: 683-
685, 1987.
21. DONOWITZ, L.G. Failure of overgown to prevent
nosocomial infection in a Pediatric Intensive
Care Unit. Pediatrics, 77:35, 1986.
22. DONOWITZ, L.G. Handwashing tecnique in a
Pediatric Intensive Care Unit. Am J. Dis. Child,
141:683-685, 1987.
23. DONOWITZ L.G. Infection in the Newborn. In
Prevention and Control of Nosocomial Infec-
tions - Richard P. Wenzel - Second Edition - p.
796-811 1993 - Edited by Williams and Wilkins
- Philadelphia.
24. DURAND, M., RAMANATHAN, R., MARTINELLI,
B., et al. Prospective evaluation of percuta-
neous central venous Silastic catheters in new-
born infants with birth weight of 510-3920g.
Pediatrics, 78: 245-250, 1986.
25. EMORI, T.G. et al National Nosocomial Infections
Surveillance System (NNISS): Description of
surveillance methods. Am. J. of Infection
Control, 19,1: 19-35, 1991.
26. FANAROFF A.A. et al. A controlled trial of intra-
venous imune globulin to reduce nosocomial
infections in very-low-birth-weight infants. N.
Engl. J. Med, 330: 1107-1113, 1994.
27. FINER, N.N, PETERS, K.L. HAYEK, Z, et al.
Vitamin E and Necrotizing Enterocolitis.
Pediatrics, 733:387-393, 1984.
28. FISCHER, G.W, WEISMAN, L.B, HEMMING, V.G.
et al Intravenous immunoglobulin in neonatal
Group B streptococcal disease. Am J. Med,
76:117, 1984.
29. FORD-JONES E.L, MINDORFF CM, LANGLEY
J.M. et al. Epidemiologic study of 4.684 hospi-
tal acquired infections in pediatric patients.
Pediatr. Infect, 8:668, 1989.
30. FREIJ BJ. AND MACCRAKEN JR. G.H. Acute
Infections. In Neonatology: Pathophysiology
and Management of the Newborn. Gordon B.
Avery, Mary Ann Fletcher, and Mhairi G.
MacDonald: Ch. 48 - p. 1082-1116 - 1994 J.B.
Lippincott Company, Philadelphia.
31. FRIGOLETTO, F.D. and LITTLE, G.A. (Ed.) Ame-
rican Academy of Pediatrics and American Col-
lege of Obstetricians and Gynecologists: Guide-
lines for Perinatal Care, 2nd edition Evanston,
IL, American Academy of Pediatrics, 1988.
32. GARDNER P, CAUSEY W.A. and Beem M.O.
Hospitals Control of Infections. In Textbook of
Pediatric Infectious Diseases, II Edition - Ralph
Feign and James Cherry-Ch. 38-p.2171-2185 -
1.987. W.B. Saunders Company, Philadelphia.
33. GARDNER, P.; TIPPLE, M.A.; BEEM, M.O.: Control
of Infections in the Pediatric Hospital, in
Textbook of Pediatric Infectious Diseases, II
edition, pages 1000-1019, edited by Ralph D.
Feigin, MD and James O. Cherry, W.B.
Saunders Company, Philadelphia, 1987.
34. GARNER J.S, JARVIS W.R, EMORI T.G, HORAN
 T.C. and HUGLES J.M. CDC definitions for
nosocomial infections, 1988. Am. J. Infec.
Control, 16:128 - 141, 1988.
35. GAYNES R.P, MARTONE W.R, EMORI T.G,
HORAN T.C. and HUGHES J.M. CDC defini-
tions for nosocomial infections, 1988. Am. J.
Infec. Control, 16:128 - 141,1988.
35. GAYNES R.P, MARTONE WJ, CULVER D.H,
EMOI G, HORAN T.C, BENERJEE S.W,
EDWARDS J, JARVIS W.R, TOISÓN I.S,
HENDERSON T.S, HUGHES J.M. and NNISS-
Comparison of rates of nosocomial infections
in neonatal intensive care units in the United
States - Am. J. Med, 91: 192S-196S, 1991.
36. GILBERT, G.L. et al. Prevention of Transfusion-
acquired cytomegalovirus in infants by blood fil-
tration to remove leucocytes. Lancet, 1: 1228,
1989.
37. GLADSTONE, I.M, EHRENKRAUZ, R.A, EDBERG,
S.C, BALTIMORE, R.S. A ten-year reiew of
neonatal sepsis and comparison with the previ-
ous fifty-year experience. Pediatr Infect Dis J
9:819, 1990.
38. GOLDMANN DA. - Prevenção e tratamento das infec-
ções neonatais. Clin. D. Inf. Am. 4: 813-845, 1989.
39. GOLDMANN D.A, DURBIN W.A, FREEMAN J.
Nosocomial Infection in a Neonatal Intensive
Care. J. Infect. Dis, 144:449-459, 1.981.
40. GOLDMANN D.A, LECLAIR J, MACONE A.:
Bacterial colonization of neonates admitted to
an intensive care environment J. Pediatr.
93:288-293, 1978.
41. GOOCH, J.J. and Britt, E.M. Staphylococcus aureus
colonization and infection in newborn nursery
patients. Am J. Dis. Child, 132: 893-896, 1978.
42. HAASE, D.A. et al Single dose ceftriaxone therapy
of gonococcal ophtalmia neonatorum. Sex.
Transm. Dis. 13:53, 1986.
43. HALEY R.W, HOOTON T.M, CULVER D.H. et al.
Nosocomial infections in US Hospitals, 1975-
1976. Estimated frequency by selected
characteristics of patients. Am. J. Med, 70:947,
1981.
44. HALL C.B, KOPELMAN, A.E, DOUGLAS, R.G. Jr.
et al Neonatal respiratory synsytial virus infec-
tion N. Engl. J. Med, 300: 393, 1979.
45. HARKANY, K.L, SCANLON, J.W. et al. Dexame-
thasone therapy for chronic lung disease in
ventilator and oxygen dependent infants; A
controlled trial. J. Pediatr, 115:979-983, 1989.
46. HARPIN V.A, RUTTER R.N. Barrier properties of
the newborn infant's skin J. Pediatr, 102:419-
425, 1983.
47. HEMMING V.G, OVERALL J.C, JR., BRITT M.R.
Nosocomial infections in a newborn intensive
care unit. Results of forty-one month of surveil-
lance N. Engl. J. Med, 294:1.310-1.316, 1976.
48. HORAN, T.C. WHITE J.W, JARVIS W.R, EMORI
T.G, CULVER D.H, MUNN V.P, THORNS-
BERRY C, OLSON D.R, HUGHES J.M,
Nosocomial infection surveillance, 1984.
MMWR, 35: 17SS-29SS, 1986.
49. JARVIS W.R. Epidemiology of nosocomial infec-
tions in pediatric patients. Pediatr. Infec. Dis. J,
6:344-351, 1.987.
50. JOHNSTON R.B. et al Complement in the new-
born Infant Pediatrics, 64 (supl.): 781, 1.979.
51. KLIEGMAN, R.M, CLAPP, D.W. Rational Principals
for Immunoglobuline Prophylaxis and Therapy
of Neonatal Infections. Clin Perinatol, 18:303-
324, 1991.
52. KNITTLE, M.A, EITZMAN, D.V. and BAER, H.
Role of hand contamination of personnel in the
epidemiology of gram negative nosocomial
infections. J. Pediatr. 86: 433-437, 1975.
53. LA GAMMA E. F, DRUSIN L.M.; MACKLES A.W.;
MACHALEK S.; AULD P.A.M. Neonatal infec-
tions: An important determinant of late NICU
mortality in infants less than l.OOOg at birth. Am
J. Dis Child, 137:838-841, 1983.
54. LAGA, M. et. al.: Single dose therapy of gonococ-
cal ophtalmia neonatorum with ceftriaxone. N.
Eng. J. Med, 315, 1382, 1986.
55. LAGGNER, A.N, LENS, K, BASE, W, et al.
Prevention of Upper gastrointestinal Bleeding in
long term Ventilated patients: Sucralfate versus
Ranitidine. Am J. Med, 86 96a): 81s-84s, 1989.
56. LAN, YR. AND WHITLEY, R.S. Evaluation of
Ribavirin for treatment of respiratory syncitial
virus. Semin Pediatr Infect Dis, 2:279, 1991.
57. LARSON, E. et al: Physiologic, Microbiologic and
seasonal effects of handwashing on the skin of
health care personnel. Am. J. Infect Control,
14:51-59, 1986.
58. LARSON, E.; ZUILL, R, ZIER, V. and BERG, B.
Storage of human breast milk. Infect. Control,
5: 127, 1984.
59. LAURENTI F, FERRO R, ISACCHI G, PANERO A,
SAVIGNONI P.O., MALERGNINO F, PALERMO
D, MANDELLI F, BUCCI G. Polymorphonu-
 clear leucocyte transfusion for the treatment of
sepsis in the newborn infant. J. Pediatr. 98: 118-
123, 1981.
60. MAGUIRE G.C., NORDIN J., MYERS M.G., et al:
Infections Acquired by young infants. Am. J.
Dis Child, 135:693-698, 1981.
61. MAKI, D. et al Clinical Evaluation of the
Degerming Efficacy of seven agents for hand-
washing in hospitals. Program and Abstracts of
the 24th Interscience Conference on
Antimicrobial Agents and Chemotherapy,
522:184, 1984.
62. MAKI, D.G., RINGER, M. Evaluation of dressing
regimens for prevention of infection with
peripheral intravenous catheters. JAMA,
258:2396, 1987.
63- MCGOWAN, J.E., JR. Antimicrobial resistance in
hospital organisms and its relation to antibiotic
use. Rev. Infect Dis. J., 1033, 1983-
64. MCMILLAN, D.D., RADEMAKER, A.W., et al.
Benefits of orotraqueal and nasotraqueal intu-
bation in neonates requiring ventilatory assis-
tance. Pediatrics, 77:39-44, 1986.
65. MEYER, C.L. et: Should linen in Newborn Intensive
Care Units be autoclaved? Pediatrics, 67:362,
1981.
66. MILLER M.E. - Imunodeficiencies of immaturing.
In Stieh, E.R. - Immunologic Disorders of In-
fants and Children. W.B. Saunders, Philadel-
phia, 3rd ed-p.196, 1989.
67. MILLER M.E. Chemotatic function in the human
neonate: Humoral and cellular aspects. Pediatr.
Res, 5:487-492, 1971.
68. MOKROHISKY, S.T, LEVINE, R.L, BLUMHAGEN,
J.D. et al. Low positioning of Umbilical artery ca-
thers increases associated complications in new-
born infants. N Engl. J. Med, 279:561-564, 1978.
69. MULLIGAN, M.E, MURRAY-LEISURE, K.A., RBNER,
B.S, et al Methicillin-Resistant Staphylococcus
aureus: A Consensus Review of the Micro-
biology, Pathogenesis, and Epidemiology with
implications for Prevention and Management.
AmJ. Med, 94:313-328, 1993-
70. MUNSON D.P, THOMPSON, T.R, JOHNSON D.E.
et al Coagulase-negative Staphylococcal sep-
ticemia: experiance in a newborn intensive
care unit. J. Pediatr, 101:602, 1982.
71. NELSON J.D. The Newborn Nursery. In Hospital
Infections - John V. Bennett and Philip S.
Brachman - Cap. 21 - p. 441-460 - 1992. Little,
Brown and Company - Boston.
72. NETTLEMAN, M.D. Global aspects of Infections
Control. Inf Control and Hosp. Epidemiology,
14,11: 646-648, 1993.
73. NORD, K.S. Peptic Ulcer Disease in the Pediatric
Population. Ped Clin North Am, 35:117-140,
1988.
74. PAHWA S, PAHWA R, GRINES E, SMITHWICK
F.M. Cellular and humoral components of
monocyte and neutrophil chemotaxis in cord
blood. Pediatr Res, 11:677-680, 1977.
75. PATRICK, C.C. Coagulase-negative staphylococci:
pathogens with increasing clinical significance.
J. Pediatr, 116:497, 1990.
76. PERCEVAL, A. Wash hands, desinfect hands, or don't
touch? Which, When and Why? Infection Control
and Hospital Epidemiology, 14: 273-275, 1993.
77. PETER G, CASHORE W.J. Infections Acquired in
the Nursery: Epidemiology and Control. In
Infectious Diseases of the Newborn Infant. Re-
mington and Klein - V. 30 p. 1000-1019 - Ch. 30
- 1990. W.B. Saunders Company-Philadelphia.
78. PETER, G.; CASHORE, W.J.: Infections Acquired in
the Nursery: Epidemiology and Control in
Infectious Diseases o the Fetus and Newborn
Infant, III edition, pages 2184 - 2207, by Jack S.
Remington and Jerome O. Klein, W.B. Saunders
Company, Philadelphia, 1990.
79. PHELPS, D.L, ROSENBAUM, A.L, ISENBERG, S.J,
et al. Tocopherol efficacy and safety for pre-
venting reinopathy of prematurity: A random-
ized, controlled, double-masked trial. Pedia-
trics, 79:489-500, 1987.
80. PHILLIPS, G, GOLLEDGE, C. Fungal infections in
neonates. J. Antimicrob Chemother, 28:159,
1991.
81. POLLOCK E.M, FORD-JONES E.L, REBEYKA L,
et al Early nosocomial infection in pediatric car-
diovascular surgery patients. Crit Care Med,
18:378, 1990.
82. PRICE, P.B. The bacteriology of normal skin: new
quantitative test applied to study of bacterial
flora and disinfectant action of mechanical
cleansing. J. Infect. Dis, 63:301-318, 1983.
83- RICHARDSON, O.K., GRAY, J.E, MCCORMICK,
M.C, et al. Score for Neonatal Acute Physiolo-
gy: A Physiologic Severity Index for Neonatal
Intensive Care. Pediatrics, 91:617-623, 1993.
84. RYDER, R.W. et al Human milk contaminated with
Salmonella kottbus: a cause of nosocomial ill-
 ness in infants. JAMA, 238:1533, 1977.
85. SCHWAB, F. Sibling visiting in a neonatal intensive
care unit. Pediatrics, 71: 835-838, 1938.
86. SIMMONS, B.P. CDC Guidelines for the prevention
and control of nosocomial infections: guideline
for prevention of intravascular infections. Am.
J. Infect. Control, 11:183, 1983.
87. SIMMONS, B.P. and Wong, E.S. CDC Guidelines
for the prevention and control of nosocomial
infections: guidelines for prevention of nosoco-
mial pneumonia. Am. J. Infect. Control, 11:230,
1983.
88. SINGH-NAZ N., BRAMLETT D.G., CANTWELL
E.G., et al Association between admission
severity of illness and subsequent development
of nosocomial infections in critically ill chil-
dren. Pediatr Res., 29:557, 1.991.
89. SKOLDENBERG, B. Herpes Simplex Encephalitis.
Scan J. Infect, Suppl 78: 40-46, 1991.
90. SOSA, R. and BARNESS, L. Bacterial Growth in
refrigerated human milk. Am. J. Dis. Child, 141:
111, 1987.
91. SPRUNT K. Practical use of surveillance for pre-
vention infection. Semin Perinatol, 9:47-50,
1985.
92. SPRUNT, K., LEIDY, G., REDMAN, W. Abnormal
colonization and infection in Neonates. Pediatr.
Res., 8:429, 1974.
93. STARLING C.E.F, PINTO C.A.G, COUTO B.R.G.M.
E PINHEIRO S.M.C.: Sistema de Vigilância Epi-
demiológica de Infecções Hospitalares por
componentes. In Metodologia NNISS Aplicada
a Hospitais Brasileiros - Segunda Edição - 1992.
94. STEERE, A.C.; MALLISON, G.F. Handwashing prac-
tices for the prevention of nosocomial infec-
tions. Ann Intern Med, 83:6.83-690, 1975.
95. TAYLOR, B.J. et al. Frozen deglycerolyzed blood
prevents transfusion-acquired cytomegalovirus
infections in neonatas. Pediatr. Infect. Dis,
5:188, 1986.
96. The International Neonatal Network: The CRIB
(Clinical Risk Index for Babies) score: a tool for
assessing initial neonatal risk and comparing
performance of neonatal intensive care units.
Lancet, 342: 193-198, 1993.
97. WELLIVER R.C., MCLAUGHLIN S. Unique epi-
demiology of nosocomial infection in a
Children's hospital. Am. J. Dis. Child., 138:131-
135, 1984.
98. WENZEL R.P., THOMPSON R.L. LANDRY S.M. et
al. Hospital-acquired infections in intensive
care unit patient: an overview with enphasis on
epidemics. Infect. Control, 4:371-5, 1983.
99. WHITLEY, RJ. Herpes Simplex Virus Infections of
the Central Nervous System: Encephalitis and
Neonatal Herpes. Drugs 42: 402-427, 1991.
100.WILLIAMS, W.W.: Guidelines for Infection Control
in Hospital personnel. Infect Control 4:326,
1983.
101.YODER, M.C. and POLÍN, R.A.: Immunotherapy in
neonatal septicemia. Ped. Clin. North Am. 33:
501, 1986.
Recebido para Publicação em 31/05/1994
Aceito para Publicação em 31/08/94
Endereço para Correspondência:
Albert Bousso
Hospital Universitário - USP
Av. Lineu Prestes, 2565 - Cidade Universitária
São Paulo - CEP 05508-900