POP

Fundamentos
de
Enfermagem

Versão: 2024.1
Wanda Horta
 Sumário

● Sinais Vitais —------------------------------------------------- 01 - 09

● Lavagem das Mãos —--------------------------------------- 10 - 16
● Punção venosa Periférica—------------------------------- 17 - 20
● Banho no Leito —--------------------------------------------- 21 - 25
● Cateterismo Vesical de Alívio —------------------------- 26 - 30
● Cateterismo Vesical de Demora —---------------------- 31 - 37
● Sonda Nasogástrica —-------------------------------------- 38 - 41
● Sonda Nasoenteral —---------------------------------------- 42 - 45

Este material pertence a Instituição da Se7e cursos e não deve ser

retirado de seus devidos laboratórios.

Bons Estudo!
Sinais
Vitais
1. OBJETIVO

Padronizar a rotina de verificação de sinais vitais no adulto com estabelecimento de

padrões basais para frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial e
temperatura, a fim de identificar, registrar e intervir diante de possíveis alterações.

2. RESPONSÁVEL

Técnico de Enfermagem e Enfermeiro.

3. MATERIAIS NECESSÁRIOS
Equipamentos de Proteção Individual – EPI (máscara descartável);
Relógio com ponteiro de segundos;
Bandeja;
Esfigmomanômetro;
Estetoscópio;
Algodão;
Álcool 70%;
Termômetro;
Papel toalha;
Caneta;
Papel ou folha de registro dos cuidados de enfermagem.

4. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

4.1. Verificação da Frequência Cardíaca através do Pulso Periférico

4.1.1. Realizar a higienização das mãos conforme protocolo;
4.1.2. Preparar o material necessário;
4.1.3. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
4.1.4. Posicionar o paciente em posição confortável - Se o paciente estiver em
posição supina, colocar o antebraço ao lado da região inferior do tórax com o punho
estendido e a palma da mão para baixo. Se o paciente estiver sentado, dobrar seu cotovelo a
90°, apoiar seu antebraço, estender suavemente o punho com a palma da
mão voltada para baixo;
4.1.5. Aquecer as mãos, se necessário, friccionando-as;
4.1.6. Palpar a artéria escolhida (artéria radial, por exemplo);
4.1.7. Colocar as polpas digitais dos dedos, médio e indicador, sobre uma artéria
superficial comprimindo-a suavemente;
1
4.1.8. Contar os batimentos arteriais durante 1 minuto;
4.1.9. Verificar a frequência, ritmo e amplitude do pulso. Repita o procedimento,
se necessário;

4.1.10. Realizar a higienização das mãos conforme protocolo de Higienização das

mãos;
4.1.11. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando a
frequência em batimentos por minuto (bpm) e descrevendo as características do pulso
encontrado.

4.2. Verificação da Frequência Cardíaca com Uso do Estetoscópio

4.2.1. Realizar a higienização das mãos;
4.2.2. Preparar o material necessário;
4.2.3. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
4.2.4. Posicionar o paciente em posição confortável, preferencialmente posição
supina ou sentada;
4.2.5. Manter a privacidade do paciente (Use biombo, se necessário);
4.2.6. Afastar a roupa de cama e camisola hospitalar para descobrir o esterno e o
lado esquerdo do peito do paciente;
4.2.7. Realizar a assepsia das olivas e do diafragma do estetoscópio com algodão
embebido em álcool 70%;
4.2.8. Localizar os pontos de referência anatômicos para identificar o impulso
apical, também chamado de ponto de impulso máximo (PIM);
4.2.9. Colocar o diafragma do estetoscópio na palma da mão por 5 a 10 segundos;
4.2.10. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o impulso apical no 5o espaço
intercostal (EI), na Linha Clavicular Média (LCM), e ausculte em busca dos sons
cardíacos (ouvidos como Tum-primeira bulha cardíaca- e Ta- segunda bulha cardíaca)
4.2.11. Auscultar os sons cardíacos, olhar para o relógio e começar a contar a
frequência; começar a contar do zero e em seguida um, dois e assim por diante. Conte
por 1 minuto;
4.2.12. Observar se a frequência cardíaca está regular ou irregular;
4.2.13. Realizar novamente a assepsia das olivas do diafragma do estetoscópio com
algodão embebido com álcool a 70%;
4.2.14. Realizar a higienização das mãos, conforme protocolo PRT.NSP.002 -
Higienização das mãos;
4.2.15. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o
valor da Frequência Cardíaca (FC) e descrevendo as características do pulso
encontrado.
4.3. Verificação da Temperatura Axilar
4.3.1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
4.3.2. Realizar a higienização das mãos;
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4.3.3. Organizar o material necessário em uma bandeja;
4.3.4. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
4.3.5. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão
umedecido com álcool a 70%;

4.3.6. Enxugar a axila do paciente, se necessário;

4.3.7. Colocar o termômetro na região axilar com o bulbo em contato direto na
pele do paciente (comprimir o braço e colocá-lo sobre o tórax);
4.3.8. Retirar o termômetro após emissão do sinal sonoro e realizar a leitura;
4.3.9. Realizar a desinfecção do termômetro friccionando-o 3 vezes com algodão
umedecido em álcool a 70% e guarde-o em local apropriado;
4.3.10. Recolha o material e mantenha a unidade organizada;
4.3.11. Lave a bandeja com água e sabão, seque e passe álcool a 70%;
4.3.12. Realizar a higienização das mãos;
4.3.13. Anotar o procedimento realizado no prontuário do paciente, registrando o
valor da temperatura (oC).
4.4. Verificação da Pressão Arterial
4.4.1. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a 70%;
4.4.2. Preparar o material necessário na bandeja;
4.4.3. Realizar a higienização das mãos;
4.4.4. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão
embebido com álcool a 70%;
4.4.5. Explicar o procedimento ao paciente;
4.4.6. Posicionar o paciente, se possível, sentado e expor o braço para colocar o
manguito;
4.4.7. Remover roupas do braço no qual será colocado o manguito e posicione-o
na altura do coração, apoiado com a palma da mão voltada para cima;
4.4.8. Obter a circunferência aproximadamente no meio do braço. Após a medida
selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (Adulto 27–34cm - largura
12cm e cumprimento 23cm);
4.4.9. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital,
centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial;
4.4.10. Centralizar o mostrador do manômetro aneróide de modo que fique bem
visível;
4.4.11. Solicitar ao paciente que não fale durante a mensuração;
4.4.12. Fechar a válvula do bulbo no sentido horário até travar;
4.4.13. Palpar a artéria radial e insuflar o manguito lentamente observando o
manômetro;
4.4.14. Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. Quando
parar de sentir a pulsação arterial é considerado o valor aproximado da PA sistólica do
paciente;
3
4.4.15. Desinsuflar o manguito;
4.4.16. Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o
diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;
4.4.17. Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da
pressão sistólica, obtido pela palpação;
4.4.18. Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo);
4.4.19. Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som B1 (fase I de
Korotkoff), que é, em geral, fraco seguido de batidas regulares, e após aumentar
ligeiramente a velocidade de deflação;
4.4.20. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som B2 (fase V de
Korotkoff);
4.4.21. Determinar a pressão diastólica pelo abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff), se os batimentos persistirem até o nível zero e anotar valores da
sistólica/diastólica/zero;
4.4.22. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu
desaparecimento;
4.4.23. Esvaziar o manguito rápido e completamente. Retirá-lo do braço do cliente;
4.4.24. Esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto
seja controverso; informar o valor da pressão arterial obtida para o paciente;
4.4.25. Realizar a desinfecção do estetoscópio e esfigmomanômetro com algodão
em álcool a 70%;
4.4.26. Realizar a higienização das mãos, conforme protocolo PRT.NSP.002 -
Higienização das mãos;
4.4.27. Anotar/registrar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço em
que a pressão arterial foi mensurada.

5. RECOMENDAÇÕES

5.1. Frequência cardíaca:

Os locais para aferição do pulso do paciente dependem do seu estado e da situação.
Comumente são as artérias: radial, braquial, carótida, femoral, poplítea e pediosa (dorsal
do pé). A avaliação do pulso inclui a verificação da frequência (bpm), do ritmo (rítmico ou
arrítmico) e da amplitude (cheio ou filiforme). Deve-se evitar a verificação do pulso durante
situações de estresse para o paciente.
Nomenclatura e valores de referência:
Bradicárdico: < 60 batimentos por minuto (bpm);
Normocárdico: 60 a 100 bpm;
Taquicárdico: >100 bpm.

5.2. Temperatura:

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• Alterações abruptas na temperatura devem ser comunicadas ao enfermeiro ou ao
médico, imediatamente;
• A Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA - RDC no145 de 21/03/2017 proíbe em
todo o território nacional a fabricação, importação e comercialização, assim como o uso
em serviços de saúde dos termômetros de mercúrio;
• Especial atenção para pacientes em precaução de contato. Nesse caso, o termômetro é
individual e de uso exclusivo desse paciente;
• Não utilizar na axila quando houver lesões;
• Atentar para a privacidade do paciente quando na necessidade da exposição do tórax;
• Situações que contra indicam a mensuração da temperatura axilar: não colocar na axila
correspondente ao membro com Fístula Arteriovenosa (FAV) para hemodiálise, paciente
hipotérmico ou em choque e pacientes neurológicos.
Variações dos valores de temperatura corporal normal e alterações da temperatura:
Hipotermia: abaixo de 35,5oC;
Afebril: 35,5 a 36,9oC;
Subfebril: 37,0oC a 37,7oC;
Febre: acima de 37,8oC;
Febre moderada: 38,0 a 39,0oC;
Febre alta: acima de 39oC;
Febre muito alta: acima 40,0oC;
Padrões de Febre Sustentada: Uma temperatura corporal constante continuamente acima
de 38°C que tem pouca flutuação;
Intermitente: Picos de febre intercalados com níveis de temperatura habituais (A
temperatura volta ao valor aceitável pelo menos uma vez a cada 24 horas);
Remitente: Picos e quedas de febre sem retorno a níveis de temperatura aceitáveis;
Reincidente: Períodos de episódios febris e períodos com valores de temperatura
aceitáveis (episódios febris e períodos de normotermia são, com frequência, mais longos
que 24 horas).

5.3. Pressão arterial:

• Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos
em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis
dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento;
• Certificar-se de que o paciente NÃO: está com a bexiga cheia; praticou exercícios físicos
há pelo menos 60 minutos; ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; fumou nos 30
minutos anteriores; há fatores estressores ao paciente;
• Posicionamento do paciente: Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés
apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do
coração (nível do ponto médio do esterno ou 4o espaço intercostal), livre de roupas,
apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido;

5
• Certificar-se de que o equipamento é o adequado e está em perfeito funcionamento e
calibrado;

• Evite colocar o manguito sobre o braço que tiver punção venosa, fístula arteriovenosa,
mastectomia, plegia e cateterismo;
• Para pacientes em precaução de contato use o material individualmente e atente-se aos
EPI’s;
• A largura do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu
comprimento, envolver pelo menos 80%.

6. AÇÕES EM CASO DE NÃO CONFORMIDADE (EVENTO ADVERSO)

6.1. Em casos de não conformidade ou Evento Adverso, notificar no VIGIHOSP de acordo
com o ítem notificado.

7. FLUXOGRAMA

NA - Não Aplicável.

8. REFERÊNCIAS

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO PIAUÍ. Manual

de Procedimentos Operacionais Padrão (POP’s): serviço de enfermagem. POP 07: Verificação
de sinais vitais em adolescentes e adultos / Instituto Federal de Educação, Ciência e
Tecnologia do Piauí – Teresina:

IFPI, 2020. Disponível em: https://www.ifpi.edu.br/noticias/ifpi-implanta-sistematizacao-da-

assistencia-de-enfermagem/ManualdeProcedimentosOperacionaisPadroIFPI.pdf. Acesso em:
20 dez. 2022. POTTER, P. A.; PERRY, A.G.; STOCKERT, P.; HALL, A. Fundamentos de
Enfermagem. 9aed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. UNIVERSIDADE FEDERAL DO
ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Faculdade de Enfermagem. Procedimento operacional
padrão: POP.CIH.004: Sinais Vitais. Rio de Janeiro: EBSERH, 2019.
Disponível em:
http://ufjf.br/fundamentosenf/files/2019/08/POP-FACENF-Sinais-Vitais-n.-041.pdf
Acesso em: 12 dez. 2022.
9. ANEXOS
Anexo A - Classificação da Pressão Arterial a partir de 18 anos de idade.

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7
8
9
Lavagem
das
Mãos
1. INTRODUÇÃO
“Higiene das mãos” é um termo geral, que se refere a qualquer ação de
higienizar as mãos para prevenir a transmissão de microrganismos, especialmente
os multirresistentes, muitas vezes veiculados pelas mãos dos profissionais de saúde
e consequentemente evitar que pacientes e profissionais de saúde adquiram IRAS
(BRASIL, 2018). A higiene das mãos (HM) é amplamente reconhecida como uma
das principais estratégias para a prevenção das infecções relacionadas à assistência
à saúde – IRAS (PRICE et al., 2018 in BRASIL, 2018).
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA
(BRASIL, 2018), o termo engloba a higiene simples, a higiene antisséptica, a fricção
antisséptica das mãos com preparação alcoólica, definidas a seguir, e a antissepsia
cirúrgica das mãos.
1.1. Higiene simples das mãos: ato de higienizar as mãos com água e sabonete
comum, sob a forma líquida.
1.2. Higiene antisséptica das mãos: ato de higienizar as mãos com água e
sabonete associado a agente antisséptico.
1.3. Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica: aplicação de
preparação alcoólica nas mãos para reduzir a carga de microrganismos sem a
necessidade de enxague em água ou secagem com papel toalha ou outros
equipamentos.
1.4.Preparação alcoólica para higiene das mãos sob a forma gel: preparação
contendo álcool, na concentração final mínima de 70% com atividade antibacteriana
comprovada destinada a reduzir o número de microorganismos.
A higiene das mãos é uma importante medida no controle das infecções em
serviços de saúde, por isso, tem sido considerado um dos pilares no programa de
controle de infecção hospitalar. Todos devem estar conscientes da importância da
higienização das mãos na assistência à saúde para segurança e qualidade da
atenção prestada.

2. OBJETIVOS

Instituir e estimular a higiene das mãos na instituição com o intuito de prevenir e controlar as
infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), visando à segurança do paciente, dos
profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes.

3. INSUMOS NECESSÁRIOS
ÁGUA
Água livre de contaminantes químicos e biológicos.
SABONETE
Sabonete líquido, tipo refil, armazenado em dispensador de parede.
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AGENTES ANTISÉPTICOS

Clorexidina degermante 2%;

Polvidine degermante 10%;
Álcool gel a 70%.
PAPEL TOALHA
Não reciclável, de boa qualidade, armazenado em dispensador de parede.
DISPENSADOR UNIVERSAL

4. INDICAÇÕES PARA HIGIENE DAS MÃOS

● As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários de acordo
com o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de IRAS causadas por
transmissão cruzada pelas mãos.
● Antes e após o contato com cada paciente, artigo ou superfície contaminada;
● Após contato com sangue, fluidos corpóreos, secreções, excreções;
● Após contato, entre um paciente e outro, entre cada procedimento ou em ocasiões em
que exista risco de transferência de patógenos para pacientes ou ambientes;
● Entre procedimentos no mesmo paciente quando houver risco de infecção cruzada de
diferentes sítios anatômicos.
● Antes e após o uso de luvas.
Antes e depois de efetuar atividades corriqueiras (assoar o nariz, ir ao banheiro, se
alimentar, etc).

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5. RECOMENDAÇÕES PARA HIGIENE DAS MÃOS

As indicações para higiene das mãos contemplam:

a) Higienizar as mãos com sabonete líquido e água
● Quando estiverem visivelmente sujas ou manchadas de sangue ou outros fluidos
corporais ou após uso do banheiro;
● Quando a exposição a potenciais patógenos formadores de esporos for fortemente
suspeita ou comprovada, inclusive surtos de C.difficile;
Em todas as outras situações, nas quais houver impossibilidade de obter
preparação alcoólica.
b) Higienizar as mãos com preparação alcoólica
● Quando as mãos não estiverem visivelmente sujas e antes e depois de tocar o paciente
e após remover luvas;
● Antes do manuseio de medicação ou preparação de alimentos;
Obs. Sabonete líquido e preparação alcoólica para a higiene das mãos não devem
ser utilizados concomitantemente
● Não utilize unhas postiças quando prestar assistência direta ao paciente;
● Mantenha as unhas naturais sempre curtas;
● Não utilize anéis ou pulseiras quando estiver dando assistência ao paciente;
● Deve ser enfatizada para o atendimento de pacientes graves (neonatos,
imunodeprimidos, internados em UTI, etc.), principalmente devido a grande
manipulação sofrida pelos mesmos e a freqüência de infecções por germes
multirresistentes nestas populações;
● Incentivar os pacientes, acompanhantes e visitantes a higienizar as mãos.

6. HIGIENIZAÇÃO SIMPLES DAS MÃOS (COM ÁGUA E SABONETE

LÍQUIDO)

Finalidade
Remover os microrganismos que colonizam as camadas superficiais da pele,
assim como o suor, a oleosidade e as células mortas, retirando a sujidade propícia à
permanência e à proliferação de micro-organismos.

Duração do procedimento
A higienização simples das mãos deve ter duração mínima de 40 a 60 segundos.

Técnica
1. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se na pia;

12
2. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabão líquido para cobrir
todas as superfícies das mãos (seguir quantidade recomendada pelo fabricante).

3. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si.

4. Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda entrelaçando
os dedos e vice-versa
5. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais
6. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta,
segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem e vice-versa.
7. Esfregar o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda,
utilizando-se movimento circular e vice-versa.
8. Friccionar as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a palma da mão
direita, fechada em concha, fazendo movimento circular e vice-versa.
9. Esfregar o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita, utilizando
movimento circular e vice-versa.
10.Enxaguar as mãos, retirando os resíduos dos dedos para os punhos.
11.Evitar contato direto das mãos ensaboadas com a torneira.
12.Enxugar as mãos com papel toalha.
13.Fechar a torneira acionando o pedal com o cotovelo ou utilizar o papel toalha; ou ainda,
sem nenhum toque, se a torneira for fotoelétrica. Nunca use as mãos.

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7. HIGIENE DAS MÃOS COM ÁLCOOL GEL

Indicações
● Mãos não visivelmente sujas;
● Antes de entrar em contato com os pacientes;
● Após contato com pele íntegra de pacientes;
● Após o contato com objetos inanimados próximos ao paciente.

Finalidade
A utilização de preparação alcoólica para higiene das mãos sob a forma gel (na
concentração final mínima de 70%) tem como finalidade reduzir a carga microbiana
das mãos e pode substituir a higienização com água e sabonete líquido quando as
mãos não estiverem visivelmente sujas. A fricção antisséptica das mãos com
preparação alcoólica não realiza remoção de sujidades.

Duração do procedimento
A fricção das mãos com preparação alcoólica antisséptica deve ter duração de no
mínimo 20 a 30 segundos.

Técnica
Os seguintes passos devem ser seguidos durante a realização da técnica de fricção
antisséptica das mãos com preparação alcoólica:
1 – Aplique uma quantidade suficiente de preparação alcoólica em uma mão em
forma de concha para cobrir todas as superfícies das mãos.
2 – Friccione as palmas das mãos entre si;
3 - Friccionar a palma de mão direita contra o dorso da mão esquerda, entrelaçando
os dedos e vice-versa;
4 – Friccionar a palma das mãos entre si com os dedos entrelaçados;
5 - Friccionar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta,
segurando os dedos, com movimento vai-e-vem e vice-versa;
6 – Friccionar o polegar esquerdo com o auxílio da palma da mão direita, utilizando-
se de movimento circular e vice-versa;
7 - Friccione as polpas digitais e unhas da mão direita contra a palma da mão
esquerda, fazendo um movimento circular e vice-versa;
8 – Quando estiverem secas, suas mãos estarão seguras.

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8. HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS COM SOLUÇÃO ANTISSÉPTICA
(antisséptico degermante e água)

Finalidade
Promover a remoção de sujidades e da microbiota transitória, reduzindo a microbiota
residente das mãos, com auxílio de um antisséptico.

Duração do procedimento
A higienização antisséptica das mãos deve ter duração mínima de 40 a 60
segundos.

Técnica
A técnica de higienização antisséptica é igual àquela utilizada para a higienização
simples das mãos, substituindo-se o sabonete líquido comum por um associado a
antisséptico, como antisséptico degermante.

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9.REFERÊNCIAS
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota Técnica No 01/2018
GVIMS/GGTES/ANVISA: Orientações Gerais para Higiene das Mãos em Serviços de
Saúde. Brasília: ANVISA, 2018.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente e Qualidade

em Serviços de Saúde: Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência
à Saúde. Brasília: ANVISA, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria no

1.377 de 9 de julho de 2013. Protocolo para a prática de higiene das mãos em serviços
de saúde. 2013.

BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente em Serviços

de Saúde: Higienização das Mãos. Brasília: ANVISA, 2009.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Pediatria:

prevenção e controle de infecção hospitalar. Brasília: Ministério de Saúde, 2005.

FILHO, F. G. et al. Prevenção e controle de infecção hospitalar: manual de normas e

rotinas – IMIP. Recife, 2005.

MOZACHI, N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. 7a. ed. Curitiba: Os Autores,

2007.

PORTAL EDUCAÇÃO. Programa de Educação Continuada a Distância: Curso de

Controle de infecção em serviços de saúde, 2008.

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 Punção
Venosa
Periférica
1. OBJETIVOS

Administrar da droga diretamente na veia para se obter ação imediata;

Realizar terapêutica com efeito sistêmico rápido.

2. MATERIAL

Bandeja;
Garrote ou torniquete;
Copo descartável com bolas de algodão embebidas em álcool a 70%;
Seringa de 10ml ou 20 ml;
Agulha 40x12mm (duas unidades);
Fita crepe para identificação da seringa;
Cateter periférico (abocath);
Extensão ou multivia (polifix);
Luvas de procedimento;
Fita micropore, esparadrapo ou filme semipermeável para fixação;
Caneta esferográfica;
Soro fisiológico de tamanho pequeno ou em ampola.

3. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

1. Higienizar as mãos;
2. Verificar a prescrição médica e seguir os 9 certos da administração de medicação: paciente
certo, medicação certa, via certa, dose certa, horário certo, registro certo, orientação certa,
forma farmacêutica certa e a resposta certa;
3. Preparar o material;
4. Realizar a desinfecção da ampola ou frasco de soro fisiológico com o algodão embebido
em álcool a 70%;
5. Abrir a embalagem da seringa e da agulha com a técnica asséptica;
6. Conectar a seringa à agulha e aspirar 10ml (se paciente pediátrico) ou 20ml (se paciente
adulto) de soro fisiológico para verificar a permeabilidade da veia após a punção. Após
aspirar, desprezar a agulha e conectar uma nova agulha na seringa. Manter o bico da seringa
protegido com a agulha;
7. Colocar a fita de identificação com nome do paciente e data na seringa e reservar na
bandeja;
8. Reservar os outros materiais na bandeja, além de pares extras de luvas de procedimento e
cateter periférico;
9. Explicar o procedimento ao paciente e/ou acompanhante;
10. Higienizar as mãos com álcool gel a 70% e calçar as luvas de procedimento;
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11. Escolher juntamente com o paciente o local para a punção do acesso, se isso for possível.
Avaliar a rede venosa e escolher uma veia de bom calibre (de acordo com a finalidade da
punção, como no caso de hemotransfusão). Dê preferência para os membros superiores, no
sentido distal para proximal;
12. Deixar o paciente em uma posição confortável com o local de punção visível;
13. Escolher o cateter adequado ao calibre do vaso periférico;
14. Garrotear o membro onde será feito a punção, em um local mais ou menos de 7,5 a 10 cm
acima do local escolhido, de modo que não interfira no fluxo arterial, além de solicitar que o
paciente mantenha a mão fechada (não colocar o garrote sobre as articulações);
15. Fazer anti-sepsia do local com algodão embebido com álcool a 70%, em sentido único,
proximal para distal;
16. Aguardar o álcool secar espontaneamente e realizar punção com o cateter escolhido,
sempre com o bisel voltado para cima, introduzir a agulha no ângulo de 45o;
17. Observar o refluxo de sangue para o cateter (canhão);
18. Após punção pressionar com o polegar a pele onde está apontado o dispositivo e retirar o
mandril;
19. Retirar o garrote e solicitar que o paciente abra a mão;
20. Conectar a multivia (polifix) ou extensor devidamente preenchido com soro ao cateter;
21. Testar a permeabilidade do sistema. Retirar a tampinha de uma das entradas da multivia
com o cuidado de não contaminá-la, retirar a agulha do bico da seringa e conectar a seringa
com SF 0,9% ao multivia para verificar a permeabilidade do acesso (observar se a solução
consegue fluir sem resistência e se não há infiltração no local);
22. Fechar a multivia com a técnica asséptica;
23. Fixar o cateter à pele do paciente com a fita micropore, esparadrapo ou filme
semipermeável, de maneira que fique firme, visualmente estético e que não atrapalhe os
movimentos;
24. Identificar o próprio curativo do cateter com a data da punção, o calibre do cateter e o
nome do funcionário que realizou o acesso;
25. Deixar o paciente em posição confortável e seguro no leito;
26. Retirar os materiais e organizar o local;
27. Retirar as luvas e higienizar as mãos;
28. Realizar a anotação de enfermagem, constando: tipo do dispositivo e calibre que foram
utilizados, número de tentativas de punção, local de inserção e ocorrências adversas e as
medidas tomadas.

4. REFERÊNCIAS
ANVISA. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília,
2017. COUTINHO, M. H. B.; SANTOS, S. R. G. Manual de procedimentos de enfermagem.
Governo do Distrito Federal. Secretaria de Estado de Saúde. Subsecretaria de Atenção à
Saúde. Gerência de Enfermagem. Brasília, 2012.
18
CRAVEN, R. F.; HIRNLE, C. J. Fundamentos de Enfermagem: saúde e função humanas. 4.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

HU-UFGD. Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados. Unidade de

Vigilância em Saúde. Comissão de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde. PRT no 05 Prevenção de Infecção Primária da Corrente Sanguínea - IPCS. 8a edição.
Dourados, 2016.

SILVA, M. T.; SILVA, S. R. L. P. T. Cálculo e administração de medicamentos na

enfermagem. São Paulo: Martinari, 2008

5. Anexos

19
20
Banho
no
Leito
1. DEFINIÇÃO
Higienização do paciente acamado.

2. OBJETIVOS
● Proporcionar conforto;
● Prevenir infecções e lesões na pele;
● Estimulação da circulação;
● Complementar o exame físico.

3. INDICAÇÃO
Todo paciente que não estiver em condições de ser encaminhado para tomar banho de
aspersão.

4. PESSOAS E PROFISSIONAIS QUE IRÃO REALIZAR O PROCEDIMENTO

● Equipe de Enfermagem.

5. MATERIAL A SER UTILIZADO

● EPI: Luvas de procedimento e se necessário, óculos protetores, avental e máscara
cirúrgica;
● Toalha;
● Roupa de cama (lençol, fronha, traçado etc.);
● Bacia;
● Álcool;
● Sabão líquido;
● Jarro com água morna;
● Balde grande para coletar a água com resíduos;
● Biombo, se não houver cortinas na unidade do paciente;
● Hamper;
● Compressas de banho (2);
● Fraldas, se necessário;

6. DESCREVER DETALHADAMENTE AS ATIVIDADES A SEREM

DESENVOLVIDAS
1. Fechar cortinas do leito ou colocar o biombo;
2. Informar procedimento para acompanhante e paciente;
3. Higienizar as mãos;
4. Trazer material de banho, balança digital e hamper;
5. Se houver corrente de ar, fechar as janelas ou portas;
6. Abaixar ou retirar as grades do leito;
21
7. Retirar o excesso de roupa de cama;
8. Colocar luvas;
9. Expor o paciente;
10. Despejar a água do jarro na bacia e verificar a temperatura da água;
11. Umedecer a compressa de banho e ensaboá-la com sabonete líquido;
12. Higienizar os olhos, iniciando do ângulo interno para o externo, depois o rosto, as orelhas
e o pescoço do cliente;
13. Enxaguar a compressa na bacia, torcê-la e passá-la na região ensaboada, removendo todos
os resíduos da pele;
14. Secar a região com a toalha;
15. Despejar a água da bacia no balde e enchê-la novamente com água limpa da jarra;
16. Retirar a camisola ou pijama do cliente protegendo-o com o lençol;
17. Colocar a toalha sob o membro superior do cliente, oposto ao lado do profissional, passar
a compressa ensaboada, iniciando pelo pulso, até as axilas;
18. Repetir os passos de enxaguar a compressa, desprezar a água no balde, assim como os
passos para higienizar o outro membro;
19. Imergir as mãos do cliente na bacia, lavar e secar as mãos;
20. Remover o lençol que está cobrindo o tórax e o abdome, dobrando-o até a região
suprapúbica, e cobrir, simultaneamente, o tórax e o abdome com a toalha de banho;
21. Expor o tórax e o abdome, dobrando a toalha sobre ela mesma na altura da região do
quadril;
22. Higienizar o tórax e o abdome, iniciando pela região supraclavicular até a região
suprapúbica;
23. Seguir todos os passos da higienização dos membros superiores, para a higienização dos
membros inferiores;
24. Forrar os pés da cama com a toalha e colocar a bacia com água sobre ela;
25. Imergir os pés do cliente, esfregar, enxaguar e secar com a toalha;
26. Estender as pernas sobre o leito e cobri-las com o lençol;
27. Fazer a higiene íntima;
28. Subir ou colocar a grade do lado da cama que o cliente será posicionado em decúbito
lateral;
29. Posicionar o cliente em decúbito lateral, com o dorso voltado para o lado do profissional;
30. Estender a toalha sobre o lençol na região dorsal do cliente, desde o ombro até o quadril;
31. Higienizar a região posterior do pescoço e o dorso até a região glútea com a outra
compressa de banho;
32. Secar a região com a toalha desprezando-a no hamper;
33. Cobrir o cliente com o lençol;
34. Trocar roupa de cama e colocar a suja no hamper;
35. Colocar fraldas (se necessário) e as roupas (limpas) do cliente;

22
36. Levantar grades;
37. Recompor a unidade e deixar o cliente em posição segura e confortável;
38. Recolher, guardar e dar destino adequado aos materiais;
39. Retirar luvas e higienizar as mãos;
40. Proceder as anotações de enfermagem, constando as condições gerais do cliente, presença
de lesões, ou de sinais sugestivos de úlcera por pressão, cuidados prestados e ocorrências
adversas e as medidas tomadas.

7. ATENÇÃO A PONTOS IMPORTANTES E POSSÍVEIS RISCOS

● Observar a temperatura da água, que deve ser entre 36oc e 40oc.;

● Evitar a exposição desnecessária do cliente, mantendo aquecido, sempre que possível;
● Colocar as roupas sujas no hamper e não às jogar em pisos (no chão);
● Atentar para a prevenção de acidentes em caso de clientes com cateteres venosos/
drenos/traqueostomias, etc.;
● Avaliar risco de ressecamento da pele, principalmente em pessoas idosas;
● Padronizar o horário do banho, porém respeitar a preferência do cliente sempre que
possível.

8. RESULTADOS ESPERADOS
Higiene e conforto, além da manutenção de pele íntegra e livre de infecções do paciente.

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ARAÚJO, M.J.B.de. Técnicas fundamentais de enfermagem. 9 Ed. Rio de Janeiro: MJB de

Araújo,1996.

FIGUEIREDO,N.M.A.; VIANA,D.L; MACHADO,W.C.A.Tratado prático de enfermagem. 2

Ed. v.2. São Caetano do Sul: Yedis Editora, 2008.

MOZACHI, NELSON. O Hospital: manual do ambiente hospitalar. Ed.10. Curitiba: Os

Autores, 2005.

STACCIARINI,T.S.G.; CUNHA.M.H.R. Procedimentos Operacionais Padrão em

Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 2014.

23
10. Anexos

24
25
Cateterismo
Vesical
de
Alívio
1. OBJETIVO(S)

Orientar o Enfermeiro quanto à realização do cateterismo vesical de alívio, com o

intuito de esvaziar a bexiga em casos de retenção urinária, coletar material para exame ou
instilação de medicamentos.

2. RESPONSÁVEL

Enfermeiro, técnico de Enfermagem, auxiliar de enfermagem.

3. MATERIAIS NECESSÁRIOS

• Material para higiene íntima;

• EPI’s: luva de procedimento, máscara cirúrgica, gorro, avental e óculos de proteção;
• Bandeja;
• Pacote estéril de sondagem vesical;
• Gaze;
• Clorexidina aquosa;
• Sonda uretral;
• Luva estéril;
• Lidocaína gel a 2%;
• Seringa de 20 ml;
• Aparadeira;
• Frasco graduado;
• Saco para lixo comum;
• Saco branco para lixo contaminado;
• Mesa de Mayo;
• Biombo, se necessário.

4. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO

4.1 Cateterismo vesical de alívio no homem

4.1.1. Confirmar o usuário e o procedimento a ser realizado, conferindo com o documento
de identificação;
4.1.2 Realizar a higienização das mãos, conforme protocolo;
4.1.3. Reunir o material na bandeja e levar ao quarto do usuário;
4.1.4. Explicar o procedimento ao usuário e ao acompanhante;
4.1.5. Promover a privacidade do usuário colocando biombo e/ou fechando a porta do
quarto;

26
4.1.6. Posicionar o usuário em decúbito dorsal, com as pernas estendidas e as coxas
levemente abduzidas;
4.1.7. Realizar a higienização das mãos, conforme protocolo;
4.1.8. Orientar ou realizar a higiene íntima, conforme;
4.1.9. Abrir o pacote estéril de sondagem vesical sobre a mesa de Mayo;
4.1.10. Abrir o material descartável sobre o campo estéril (sonda uretral, gaze estéril);
4.1.11. Colocar a clorexidina aquosa na cuba rim;
4.1.12. Acrescentar aproximadamente 10 ml de lidocaína gel a 2% na seringa, descartando
o primeiro jato e sem contaminar a seringa (pode-se segurá-la com o próprio invólucro e
retirar o êmbolo com uma gaze, apoiando-o no campo. Após, dispor a seringa com a
lidocaína sobre o campo) ou colocar a lidocaína gel a 2% na extremidade da sonda que está
sobre o campo estéril;
4.1.13. Calçar as luvas estéreis;
4.1.14. Separar algumas folhas de gaze e colocar na cuba rim já com a clorexidina aquosa;
4.1.15. Proceder à antissepsia da genitália com clorexidina aquosa, no sentido do prepúcio
para a base do pênis;
4.1.16. Retrair o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande.
Manter a mão não dominante na mesma posição durante todo o procedimento;
4.1.17. Com a mão dominante, pegar uma gaze estéril com a pinça e realizar a higiene do
pênis, fazendo movimentos circulares do meato uretral para baixo, até a base da glande.
Repetir o procedimento no mínimo por 3 vezes ou quantas vezes forem necessárias,
trocando sempre a gaze.
4.1.18. Posicionar o pênis do usuário perpendicularmente ao corpo;
4.1.19. Injetar lentamente a lidocaína a 2% no orifício uretral com o auxílio da seringa ou
introduzir lentamente a sonda uretral lubrificada previamente com o anestésico no meato
urinário até a drenagem da urina;
4.1.20. Coletar todo o volume urinário na aparadeira;
4.1.21. Retirar delicadamente a sonda e secar a região com as gazes, ao término do fluxo
urinário;
4.1.22. Desprezar o material em saco de lixo e retirar as luvas estéreis;
4.1.23. Recolher o material, mantendo o quarto organizado e deixando o usuário
confortável;
4.1.24. Encaminhar o material permanente e o saco de lixo ao expurgo;
4.1.25. Calçar as luvas de procedimento, verificar o volume drenado no frasco graduado e
desprezar a urina;
4.1.26. Desinfectar a bandeja com álcool a 70% e secar com papel toalha;
4.1.27. Retirar as luvas de procedimento;
4.1.28. Realizar a higienização das mãos;
4.1.29. Registrar o procedimento realizado no prontuário do usuário, descrevendo o
volume, o aspecto e a coloração da urina.

27
4.2 Cateterismo vesical de alívio na mulher
4.2.1 Confirmar a usuário e o procedimento a ser realizado, conferindo com o documento
de identificação;
4.2.2 Realizar a higienização das mãos;
4.2.3 Reunir o material na bandeja e levar ao quarto da usuário;
4.2.4 Explicar o procedimento ao usuário e ao acompanhante;
4.2.5 Promover a privacidade da usuário colocando biombo e/ou fechando a porta do
quarto;
4.2.6 Posicionar a usuário em decúbito dorsal, com as pernas estendidas e as coxas
levemente abduzidas;
4.2.7 Realizar a higienização das mãos;
4.2.8 Orientar ou realizar a higiene íntima;
4.2.9 Abrir o pacote estéril de sondagem vesical sobre a mesa de Mayo;
4.2.10 Abrir o material descartável sobre o campo estéril (sonda uretral, gaze estéril);
4.2.11 Colocar a clorexidina aquosa na cuba rim;
4.2.12 Colocar a lidocaína gel a 2% na extremidade da sonda que está sobre o campo
estéril;
4.2.13 Calçar as luvas estéreis;
4.2.14 Separar algumas folhas de gaze e colocar na cuba rim já com a clorexidina aquosa;
4.2.15 Com a mão não dominante, retrair os lábios externos e manter a posição ao longo
do procedimento;
4.2.16 Com o auxílio de uma pinça na mão dominante, pegar gazes estéreis embebidas
com solução antisséptica e realizar a higiene sempre da região anterior para a
região posterior, na direção do clitóris para o ânus. Limpar meato uretral, lábios internos e
lábios externos, nessa ordem;
4.2.17 Repetir o procedimento com outra gaze, realizando a antissepsia dos lábios
externos e internos;
4.2.18 Afastar os lábios externos com o dedo indicador e o polegar da mão dominante, para
visualizar o orifício uretral;
4.2.19 Introduzir lentamente a sonda uretral já lubrificada previamente com o anestésico
no meato urinário até a drenagem da urina;
4.2.20 Coletar todo o volume urinário na aparadeira;
4.2.21 Retirar delicadamente a sonda e secar a região com as gazes, ao término do fluxo
urinário;
4.2.22 Desprezar o material em saco de lixo e retirar as luvas estéreis;
4.2.23 Recolher o material, mantendo o quarto organizado e deixando a usuário
confortável;
4.2.24 Encaminhar o material permanente e o saco de lixo para o expurgo;
4.2.25 Calçar as luvas de procedimento, verificar o volume drenado no frasco graduado e
desprezar a urina;
4.2.26 Desinfectar a bandeja com álcool a 70% e secar com papel toalha;
28
4.2.27 Retirar as luvas de procedimento;
4.2.28 Realizar a higienização das mãos;
4.2.29 Registrar o procedimento realizado no prontuário da usuário, descrevendo o
volume, o aspecto e a coloração da urina.

5. RECOMENDAÇÕES
5.2 O tamanho da sonda deve ser avaliado pelo enfermeiro conforme o meato uretral;
5.3 O procedimento deve ser realizado pelo enfermeiro. Ao técnico e auxiliar de
enfermagem incube: ajudar o usuário a se posicionar, manter o foco de iluminação para o
procedimento, manter a privacidade, esvaziar a urina do frasco graduado ajudar com o
cuidado perineal e relatar ao enfermeiro desconforto ou febre do usuário pós-procedimento;
5.4 Cabe ao profissional de enfermagem de nível médio, quando do procedimento de
cateterismo vesical de alívio, abrir o material, posicionar o usuário, dar destino ao material
utilizado e encaminhar para laboratório material coletado para exames.
5.5 É possível considerar que a avaliação criteriosa da necessidade e a decorrente
prescrição do cateterismo vesical de alívio pelo enfermeiro é legal, com base na
Sistematização da Assistência de Enfermagem, de acordo com a Resolução COFEN
no358/2009.

6 AÇÕES EM CASO DE NÃO CONFORMIDADE (EVENTO ADVERSO)

Obs.: Em casos de não conformidade ou Evento Adverso, notificar no VIGIHOSP de acordo
com o item notificado.
6.1 Em caso de o cateter entrar no trajeto vaginal, retirá-lo da vagina, limpar o meato
urinário novamente e inserir um novo cateter estéril no meato uretral;
6.2 Se ocorrer a quebra da esterilidade no processo, substituir as luvas contaminadas
ou todo o pacote estéril de sondagem e recomeçar;
6.3 Se o usuário tocar o campo estéril, mas o material contido neste permanecer estéril,
evitar tocar aquela parte do campo estéril. Considerar quebra da esterilidade e reiniciar o
procedimento.

7 FLUXOGRAMA
NA - Não Aplicável

8 REFERÊNCIAS
CARMAGNANI, M.I.S. et al. Procedimentos de enfermagem – guia prático. 2. Ed. Rio de
Janeiro:Guanabara Koogan, 2017.

PERRY, A.G.; POTTER, P.A. Guia Completo de Procedimentos e Competências de

Enfermagem. 8. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

29
ARRUDA, C.; MATOS, T.A.; NICKEL,L.; KHEIN, T. Cateterismo vesical de alívio
feminino.
Procedimento Operacional Padrão. Versão 1. Hospital Universitário Polydoro Ernani de São
Thiago – UFSC, 2014. Disponível em:
http://www.hu.ufsc.br/pops/pop-externo/download?id=218.
Acesso em: 23/02/2021.

SANTOS,L.; BARRETO, M.A. Enfermagem frente ao cateterismo vesical de demora.

Revista JRG de Estudos Acadêmicos, volume I, n.3, p. 109-119, 2018.

ERCOLI, F.F. et al. Revisão integrativa: evidências na prática do cateterismo urinário

intermitente/demora. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 21(1):[10 telas], Jan. -fev. 2013.
Disponível
em: https://www.scielo.br/pdf/rlae/v21n1/pt_v21n1a23.pdf. Acesso em: 23/02/2021.

ARRUDA, C.; MATOS, T.A.; NICKEL,L.; KHEIN, T. Cateterismo vesical de alívio

masculino.
Procedimento Operacional Padrão. Versão 1. Hospital Universitário Polydoro Ernani de São

9. Anexos

30
Cateterismo
Vesical
de
Demora
1. OBJETIVO(S)

Orientar a equipe de enfermagem quanto à realização do cateterismo vesical de

demora, para fins terapêuticos.

2. RESPONSÁVEL

Enfermeiro e Técnico de Enfermagem.

3. MATERIAIS NECESSÁRIOS

• Bandeja;
• EPI’s (avental, máscara cirúrgica, óculos de proteção, luva de procedimento, gorro);
• Material para higiene íntima;
• Kit estéril de cateterismo vesical;
• Gaze estéril;
• Solução de clorexidina aquosa 2%;
• Sonda vesical tipo Foley;
• 02 Seringas de 20 ml com bico Luer Slip;
• 01 seringa de 10 ml com bico de Luer Slip;
• Agulha 40 × 12 mm;
• Luva estéril;
• Bolsa coletora sistema fechado;
• Lidocaína gel a 2%;
• 02 ampolas de 10ml água destilada;
• Adesivo hipoalergênico;
• Saco para lixo;
• Biombo, se necessário;
• Mesa de Mayo.

4. DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO
4.1. Cateterismo vesical de demora no usuário do gênero masculino
4.1.1 Conferir a prescrição médica;
4.1.2 Realizar a higienização das mãos, conforme protocolo PRT.NSP.002;
4.1.3 Reunir o material em uma bandeja e levar ao leito do usuário;
4.1.4 Conferir o nome do usuário, verificando a pulseira de identificação;
4.1.5 Explicar o procedimento ao usuário e/ou ao acompanhante;
4.1.6 Promover a privacidade do usuário, fechando a porta do quarto e/ou colocando um
biombo;

31
4.1.7 Realizar a higiene íntima;
4.1.8 Realizar a higienização das mãos, conforme protocolo PRT.NSP.002;
4.1.9 Posicionar o usuário em decúbito dorsal, com as pernas estendidas e as coxas
levemente abduzidas;
4.1.8. Abrir o kit estéril de cateterismo sobre a mesa de Mayo, com técnica estéril;
4.1.9. Abrir o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda Foley,
seringas, agulha, gaze estéril e sistema coletor fechado);
4.1.10. Colocar a clorexidina aquosa a 2% na cuba redonda;
4.1.11. Calçar as luvas estéreis;
4.1.12. Com auxílio do técnico ou auxiliar de enfermagem, aspirar a água destilada na seringa
de 20ml e reservar a mesma no campo estéril;
4.1.13. Com auxílio do técnico ou auxiliar de enfermagem, preencher a outra seringa de 20ml
com a lidocaína gel a 2%, reservando a mesma no campo estéril;
4.1.14. Testar o cuff (balonete) e a válvula da sonda, utilizando seringa de 10ml e água
destilada, no volume recomendado conforme o número da sonda;
4.1.15. Conectar a sonda no coletor de urina de sistema fechado;
4.1.16. Fazer a antissepsia do meato urinário com a gaze embebida em clorexidina aquosa a
2%, em movimento único e circular até a base da glande;
4.1.17. Retrair o prepúcio com a mão não dominante, segurar o pênis abaixo da glande.
Manter a mão não dominante na mesma posição durante todo o procedimento;
4.1.18. Com a mão dominante, pegar uma gaze estéril com a pinça e realizar a higiene do
pênis, fazendo movimentos circular do meato uretral para baixo, até a base da
glande. Repetir o procedimento no mínimo por 3 vezes ou quantas vezes forem
necessárias, trocando sempre a gaze.
4.1.19. Posicionar o pênis perpendicularmente ao corpo do usuário, introduzir o bico da
seringa no meato urinário e injetar o lubrificante anestésico lentamente;
4.1.20. Introduzir a sonda tipo Foley no meato urinário até a extremidade distal;
4.1.21. Encher o balonete da sonda vesical de demora, utilizando a seringa com água
destilada;
4.1.22. Tracionar a sonda delicadamente;
4.1.23. Fixar a sonda na região suprapúbica com adesivo hipoalergênico;
4.1.24. Retirar as luvas estéreis;
4.1.25. Prender o coletor de urina na parte inferior do leito, após etiquetá-lo com a data de
inserção da sonda e o número da mesma;
4.1.26. Deixar o usuário confortável;
4.1.27. Recolher o material, mantendo a unidade organizada;
4.1.28. Desprezar o material descartável na lixeira, a agulha na caixa de perfuro-cortantes e
os campos no hamper;
4.1.29. Encaminhar o material permanente para o expurgo;
4.1.30. Desinfectar a bandeja com álcool a 70% e secar com papel-toalha;
4.1.31. Realizar a higienização das mãos;
32
4.1.32. Registrar o procedimento no prontuário do usuário, descrevendo o volume e
características da urina;
4.1 Cateterismo vesical de demora no usuário do gênero feminino
4.1.1 Conferir a prescrição médica;
4.1.2 Realizar a higienização das mãos;
4.1.3 Reunir o material em uma bandeja e levar ao leito da usuária;
4.1.4 Conferir o nome da usuária, verificando a pulseira de identificação;
4.1.5 Explicar o procedimento à usuária e/ou ao acompanhante;
4.1.6 Promover a privacidade da usuária, fechando a porta do quarto e/ou colocando um
biombo;
4.1.7 Realizar a higiene íntima (se necessário);
4.1.8 Realizar a higienização das mãos;
4.1.9 Posicionar a usuária em posição ginecológica;
4.1.10 Abrir o kit estéril de cateterismo sobre a mesa de Mayo, com técnica estéril;
4.1.11 Abrir o material descartável, com técnica estéril, sobre o campo (sonda Foley,
seringa, agulha, gaze estéril e sistema coletor fechado);
4.1.12 Colocar a clorexidina aquosa a 2% na cuba redonda;
4.1.13 Despejar uma pequena quantidade de gel anestésico estéril sobre a gaze que está no
campo;
4.1.14 Calçar as luvas estéreis;
4.1.15 Com auxílio do técnico ou auxiliar de enfermagem, aspirar a água destilada na seringa
de 20ml e reservar a mesma no campo;
4.1.16 Testar o cuff (balonete) e a válvula da sonda, utilizando seringa de 10ml e água
destilada, no volume recomendado conforme o número da sonda;
4.1.17 Conectar a sonda no coletor de urina de sistema fechado;
4.1.18 Com a mão não dominante, retrair os lábios externos e manter a posição ao longo do
procedimento;
4.1.19 Com o auxílio de uma pinça na mão dominante, pegar gazes estéreis embebidas com
solução antisséptica e realizar a higiene sempre da região anterior para a região
posterior, na direção do clitóris para o ânus. Limpar meato uretral, lábios internos e
lábios externos;
4.1.20 Repetir o procedimento com outra gaze, realizando a antissepsia dos lábios externos
e internos;
4.1.21 Afastar os lábios externos com o dedo indicador e o polegar da mão não dominante,
para visualizar o orifício uretral;
4.1.22 Lubrificar a sonda utilizando as gazes com anestésico;
4.1.23 Introduzir a sonda delicadamente no meato uretral até observar a drenagem de
urina;
4.1.24 Encher o balonete da sonda vesical de demora, utilizando a seringa com água
destilada;
4.1.25 Tracionar a sonda delicadamente;
33
4.1.26 Fixar a sonda na face interna da coxa, com adesivo hipoalergênico;
4.1.27 Retirar as luvas estéreis;
4.1.28 Prender o coletor de urina de sistema fechado na parte inferior do leito, de forma a
não tocar no chão, após etiquetá-lo com a data de inserção da sonda e o número da
mesma;
4.1.29 Deixar a usuária confortável;
4.1.30 Recolher o material do quarto, mantendo a unidade organizada;
4.1.31 Desprezar o material descartável na lixeira, a agulha na caixa de perfuro-cortantes e
os campos no hamper;
4.1.32 Encaminhar o material permanente para o expurgo;
4.1.33 Desinfectar a bandeja com álcool a 70% e secar com papel-toalha;
4.1.34 Realizar a higienização das mãos;
4.1.35 Registrar o procedimento no prontuário da usuária, descrevendo o volume e as
características da urina.

5 RECOMENDAÇÕES
5.1 Em usuários com sonda vesical de demora, realizar a higienização cuidadosa do
meato uretral com água e sabão neutro 1 vez/dia;
5.2 Manter a bolsa coletora da sonda vesical de demora abaixo do nível da bexiga;
5.3 Manter sistema de drenagem fechado;
5.4 Em usuárias do gênero feminino acamadas e com sonda vesical, realizar a higiene
íntima após cada evacuação;
5.5 A bolsa coletora deverá ser esvaziada sempre que a mesma estiver com 2/3 da sua
capacidade preenchida, registrando no prontuário do usuário o volume desprezado;
5.6 As amostras de urina para exames laboratoriais devem ser coletadas por meio do
dispositivo próprio do tubo coletor do sistema de drenagem, após desinfecção com
álcool a 70%, por punção de agulha fina e seringa estéril;
5.7 Para retirar a sonda vesical de demora, calçar as luvas de procedimento, desinsuflar
o balonete e proceder a retirada da mesma;
5.8 Após a retirada da sonda, recomenda-se observar e anotar o horário, o volume e o
aspecto da primeira micção espontânea;
5.9 Caso haja quebra do sistema fechado, a sonda deverá ser retirada e um novo
procedimento ser realizado;
5.10 O procedimento é privativo do enfermeiro. Ao técnico e auxiliar de enfermagem
incube: ajudar o usuário a se posicionar, manter o foco de iluminação para o
procedimento, manter a privacidade, esvaziar a urina do frasco graduado, ajudar com
o cuidado perineal e relatar ao enfermeiro desconforto pós-procedimento.

6 AÇÕES EM CASO DE NÃO CONFORMIDADE (EVENTO ADVERSO)

Obs.: Em casos de não conformidade ou Evento Adverso, notificar no VIGIHOSP de acordo
com o ítem notificado.
34
6.1 Em caso de o cateter entrar no trajeto vaginal, retirar o cateter, desprezá-lo, proceder
novamente à antissepsia do meato urinário e inserir um cateter estéril no meato
uretral;
6.2 Em caso de quebra da esterilidade do procedimento, substituir todo o material;
6.3 Se o usuário se queixar de desconforto repentino ou for sentido alguma resistência
durante a insuflação do balonete do cateter, interromper de imediato a insuflação,
aspire a água já inserida, avance mais o cateter e infle novamente. Caso a dor
persista, remova o cateter e comunique ao médico assistente.
6.4 Em caso de o usuário queixar-se de desconforto, mas o cateter se encontrar
desobstruído, como evidenciado pelo fluxo adequado de urina, certificar-se de que
não há tração, notificar ao médico e monitorar a urina eliminada pelo cateter quanto
à coloração, aspecto, odor e quantidade.

7 FLUXOGRAMA
“NA - Não Aplicável”

8. REFERÊNCIAS
CARMAGNANI, M.I.S. et al. Procedimentos de enfermagem – guia prático. 2. Ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.

PERRY, A.G.; POTTER, P.A. Guia Completo de Procedimentos e Competências de

Enfermagem. 8. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.

FONSECA, L.M.M.; RODRIGUES, L.A.P.; MISHIMA, S.M. Aprender para cuidar em

enfermagem:
situações específicas de aprendizagem. Ribeirão Preto: Universidade de São Paulo, 2015.
Disponível em: http://www.eerp.usp.br/ebooks/aprenderparacuidar/pdf/6Cateterismo.pdf.
Acesso em: 01 mar. 2021.

ARRUDA, C. et al. Cateterismo Vesical de Demora Feminino. Procedimento Operacional

Padrão.
Versão 1. Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago - UFSC, 2017. Disponível
em:
http://www.hu.ufsc.br/pops/pop-externo/download?id=220. Acesso em: 01 mar. 2021.

COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução no 450/2013. Normatiza o

procedimento de sondagem vesical no âmbito do Sistema COFEN/Conselhos Regionais de
Enfermagem. Brasília: 2013.

35
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem. Resolução no 0680/2021. Altera a Resolução
Cofen no 450, de 11 de dezembro de 2013, que normatiza o procedimento de Sondagem
Vesical no âmbito
do Sistema Cofen/Conselhos Regionais de Enfermagem, e dá outras providências. Brasília:
2021.

Hospital Universitário da Universidadfe Federal de Grande Dourados. Unidade de Vigilância

em Saúde. POP no 15. Cateterismo Vesical de Demora Feminino. 3a edição, Dourados, 2020.

Fundação Municipal de Saúde de Canoas. Unidade de Vigilância em Saúde. POP no 26

Cateterismo Vesical de Demora. Rio Granbde do Sul, maio/2020.

9. ANEXOS:

36
37
 Sonda
Nasogástrica
1. CONCEITO

A sondagem nasogástrica é a passagem de uma sonda através das fossas nasais até o
estômago.
Além de ser utilizada para a alimentação, pode ser introduzida para remover secreções do
estômago, remover doses excessivas de medicamentos ingeridos ou venenos, para
esvaziamento gástrico antes de cirurgias e para administração de medicações.

2. MATERIAIS NECESSÁRIOS
► Bandeja contendo sonda nasogástrica em calibre adequado
► Frasco coletor
► Seringa de 20 ml
► Pacote de gaze
► Toalha de rosto
► Lubrificante
► Micropore para fixação
► Estetoscópio
► Tesoura.

3. ETAPAS DO PROCEDIMENTO

► Higienizar as mãos.
► Preparar material e ambiente.
► Explicar ao paciente/família os benefícios e objetivos do procedimento.
► Paramentar-se adequadamente.
► Posicionar o paciente em fowler (45o) sem travesseiro.
► Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha até o apêndice xifóide e daí mais
3 cm marcando com esparadrapo.
► Lubrificar a ponta da sonda.
► Passar a sonda através de uma das narinas solicitar ao paciente que auxilie (quando
possível) deglutindo a sonda quando passar pela faringe. Pode haver náuseas e vômitos,
portanto deixe-o repousar alguns minutos.
► Introduzir a sonda até a porção marcada com o esparadrapo.
► Verificar se a sonda está bem posicionada no estômago: aspirando o conteúdo gástrico
e injetando 20 ml de ar através da sonda e com o estetoscópio sobre o epigástrio, auscultar a
presença de som estridente.
► Adaptar a sonda no frasco coletor.
► Ajustar a sonda na posição correta e fixá-la com micropore sobre a pele do paciente
(região nasal).
► Identificar a data da sondagem com um pequeno pedaço de esparadrapo.
► Recolher o material.
38
► Retirar as luvas e lavar as mãos.
► Anotar o procedimento realizado registrando intercorrências, sinais de resíduos e
posicionamento da sonda.

4. CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

Riscos:
►Obstrução da sonda
►Remoção acidental da sonda
►Úlceração nasal
Prevenção de agravo:
►Seguir procedimento técnico
►Fixar a sonda adequadamente
►Inspecionar narinas para avaliar a necessidade de aliviar pressões da sonda
►Tratar agitação psicomotora
Tratamento da não conformidade:
►Comunicar as intercorrências ao enfermeiro e médico e realizar os registros
necessários
►Em caso de remoção acidental repassar a sonda caso necessário
►Lavar a sonda com 20 mL de água filtrada em caso de obstrução
►Assegurar tratamento dos agravos e atenção à família
Observações/Recomendações complementares:
► Sempre usar EPI
► Realizar os registros necessários após os procedimentos
► Manter o local em ordem.
► Sinais de mau posicionamento da sonda:
• Cianose facial e de extremidades;
• Tosse e dificuldade respiratória;
• Dificuldade de injetar ar para teste de ruído no fundo gástrico;
• Na presença destes sinais retirar a sonda e tentar a introdução novamente.

5. REFERÊNCIAS

MOTTA, A. L. C. Normas, rotinas e técnicas de enfermagem. São Paulo: Iátia, 2003.

PRADO, M. L.; GELBCKE, F. L. Fundamentos para o cuidado profissional de
Enfermagem. Florianópolis: Cidade Futura, 2013.

CINTRA, E. A.; NISCHIDE, V. M.; NUNES, W. A. Assistência de enfermagem ao

paciente gravemente enfermo. São Paulo: Atheneu, 2003.

39
HUDAK, C. M.; GALLO, B. M. Cuidados intensivos de enfermagem: uma abordagem
holística. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.

6. Anexos

40
41
 Sonda
Nasoenteral
1. OBJETIVOS

• Padronizar os procedimentos de passagem de Sonda Nasoenteral (SNE)

• Administração de medicamentos;
• Alimentação e manutenção do estado nutricional do paciente;
• Permitir a administração de medicamentos e dieta de maneira mais segura, principalmente
nos pacientes idosos, acamados, inconscientes, com reflexos diminuídos e/ou com dificuldade
de deglutição.

2. MATERIAIS

• Biombo, se necessário;
• Bandeja;
• Materiais descritos na figura 1:
- (1) EPIs (Óculos, máscara descartável, avental descartável e luvas de procedimento);
- (2) Sonda de Nutrição Enteral (preferencialmente 12fr);
- (3)Toalha de rosto ou compressa não estéril ou papel toalha;
- (4) Fita adesiva microporosa (na ausênica de curativo de fixação de SNE);
- (5) Seringa de 20 ml;
- (6) SF 0,9% 10 ml
- (7) Xilocaína geléia 2%;
- (7) Tesoura
- (8) Hastes Flexíveis (cotonetes), se necessário
- (9) Lanterna Clínica, se necessário;
- (10) Estetoscópio;
- (11) Gases não estéril.

3. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

1. Conferir prescrição de SNE;
2. Higienizar as mãos;
3. Reunir o material, levar até o leito do paciente e colocar em local acessível;
4. Dirigir-se ao quarto do paciente e orientar sobre o cuidado que será realizado;
5. Confirmar a identificação do paciente e explicar o procedimento ao mesmo ou ao
acompanhante, se for o caso;
6. Colocar biombo para promover privacidade, se necessário;
7. Verificar o uso de próteses dentárias móveis pelo(a) paciente, solicitando que as retire. Se
não puderem ser removidas pelo(a) paciente use os equipamentos de proteção individual e
retire-as;
8. Elevar cabeceira em posição Fowler, se possível;
9. Colocar EPIs;
42
10. Proteger o tórax do paciente com a toalha ou compressa não estéril ou papel toalha;
11. Medir a extensão da sonda a ser introduzida, colocando sua extremidade distal na ponta
do nariz do paciente, enquanto o restante dela percorre em linha reta a distância do nariz até o
lobo inferior da orelha, de lá até o apêndice xifóide e acrescentar a distância do apêndice
xifóide até o ponto médio da cicatriz umbilical.
12. Marcar este ponto na sonda com fita adesiva ou marcador permanente;
13. Injetar solução líquida (solução fisiológica) na sonda sem retirar o fio-guia para
lubrificá-la, favorecendo a retirada do fio-guia após sua passagem;
14. Higienizar as narinas, se necessário;
15. Inspecionar as condições da cavidade oral e da cavidade nasal com a lanterna, para
detectar anormalidades e definir em qual narina será introduzido a sonda, se necessário;
16. Lubrificar a ponta da sonda (cerca de 10 centímetros) com xylocaína geléia 2% ;
17. Introduzir a sonda na narina escolhida, solicitando que o paciente tente deglutir (quando
possível). A flexão cervical, nesta tarefa, pode ser útil em pacientes intubados e sedados;
18. Inserir o restante da sonda até o ponto de demarcação de forma suave;
- OBS: Observar sinais de cianose ou desconforto respiratório, neste caso retirar a sonda e
aguardar o paciente se recuperar para reiniciar o procedimento;
19. Testar o posicionamento da SNE, conectando uma seringa de 20 ml e aspirando o
conteúdo gástrico e a seguir injete 20 ml de ar pela sonda enquanto é feita a ausculta do
quadrante abdominal superior esquerdo
- OBS: Lembrar que a ausculta da entrada do ar pela sonda não garante seu posicionamento
adequado, sendo mandatória a confirmação radiológica após o término do procedimento;
20. Fixar a SNE colocando um pedaço de micropore no nariz limpo e seco, por cima deste
um pedaço de esparadrapo. Fixar ainda com um pedaço de esparadrapo tipo borboleta,
enrolando-o na sonda (na ausência de curativo para fixação de SNE);

21. Retirar o fio guia, tracionando- o firmemente e segurando a sonda para evitar que ela
tracione. Guardá-la em uma embalagem limpa e mantê-la junto aos pertences do paciente,
caso a sonda precise ser repassada;
22. Fechar a sonda;
23. Identificar a sonda com fita de esparadrapo com data, hora e profissional responsável;
24. Abaixar a cabeceira da cama, quando não houver contraindicação e, posicionar o paciente
em decúbito lateral direito para facilitar a migração da sonda para o duodeno;
OBS: Não abaixar a cabeceira da cama de pacientes intubados e com alto risco de
broncoaspiração.
25. Recolher o material utilizado e manter o ambiente em ordem;

26. Retirar as luvas e higienizar as mãos;

27. Realizar as anotações de enfermagem registrando: hora do procedimento, calibre, volume
aspirado (se for o caso), teste auscultatório e intercorrências;
43
28. O médico deverá solicitar o Raio-X abdominal para verificar o posicionamento da sonda;
- OBS: Após realização do Raio-X abdominal o médico deverá analisar a imagem e liberar o
uso da sonda, anotando a liberação na prescrição médica.

Checar a prescrição médica após passagem da SNE, para somente assim, liberar a
administração da dieta ou
medicação via sonda .

- Observações:
• No que compete a equipe de enfermagem: este procedimento é privativo do enfermeiro.
• Realizar o teste de ausculta com estetoscópio e introdução de ar com seringa de 20 ml na
região hipogástrica, imediatamente antes de administrar dieta ao paciente.
• Inspecionar as narinas para avaliar a necessidade de aliviar pressões da sonda.
• Em caso de dieta intermitente, lavar a sonda com 20 ml de água antes e após a
administração
de medicamentos e dietas, para eliminar os resíduos de gordura e dieta, que podem obstruir a
luz da sonda.
• Manter cabeçeira elevada (fowler) enquanto corre a dieta.
• O ideal é que o paciente esteja em jejum de 4 horas antes da passagem da sonda enteral,
pois a presença de alimento no estômago pode causar vômito durante o procedimento e
aumentar o risco de broncoaspiração

4. REFERÊNCIAS

HU-UFGD. Hospital Universitário da Universidade Federal da Grande Dourados. Ministério

da Educação. EBSERH. PRT no01 da CCIRAS – Higiene das Mãos. 10a edição. Publicado
no Boletim de Serviço no 255 de 03/05/2021, Portaria no 42 de 20/01/2021. Dourados, 2021.
HU- UFSC. Hospital Universitário – Universidade Federal de Santa Catarina. Procedimentos
Operacionais Padarão: Divisão de Enfermagem – Gerência de Atenção á Saúde –
Florianópolis: EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2019. Disponivel em:
<http://www2.ebserh.gov.br/documents/2016343/4874247/Vers%C3%A3o+Final+E-BOOK+
%2811-02%29+%282%29.pdf/dcca1581-864b-4278-bf00-dc28d50d6c90> . Acesso em 04 de
ago. 2020

MOZACHI, N. O hospital: manual do ambiente hospitalar. Curitiba, Ed. 3, 2009.

Prefeitura Municipal de Campinas – Secretaria Municipal de Saúde. Manual de Procedimento
Operacionais Padrão (POP) de Enfermagem. Versão no 2. Campinas, 2016. Disponíveil em: <
http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/enfermagem/Manual_Procedimentos_Operacion
ais_Padrao _POP_Enfermagem_2016.pdf >. Acesso em 01 de ago. 2020

44
SILVEIRA, Gercilene Cristiane. Universidade Estadual Paulista“Júlio de Mesquita Filho’’.
Passagem de sonda enteral: manual operacional Hospital de Misericórdia de Jahu.
Botucatu;UNESP, 2018. Disponível em:
<http://www.hcfmb.unesp.br/wp-content/uploads/2018/04/PassagemSondaEnteral-1.pdf>.
Acesso em 23
jun. 2020.

5. Anexos

45