Hipertensão arterial na diálise

Luis Cuadrado Martin

Professor Livre-Docente - Nefrologia
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP
HIPERTENSÃO EM DIÁLISE

Luis Cuadrado Martin

Professor Livre-Docente - Nefrologia
Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

2022
Não há conflito de interesses
 População geral Estadunidense
100 versus USRDS
Mortalidade anual (%)

10
Diálise
Feminino
Branco
1 Masculino
População Negro
Feminino
0,1 Geral Branco
Masculino
Negro
0,01

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

Age (years)
Am J K Dis 32: capa (Supll 3), 1998
 Hemodinâmicos

Neuroendocrinos
 Roteiro
• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico/Alvo

• Tratamento não farmacológico

• Tratamento farmacológico
 Roteiro
• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico/Alvo

• Tratamento não farmacológico

• Tratamento farmacológico
2535 pacientes: 86% HA
30%: controlados
58%: não controlados
12%: não tratados

Am J Med. 2003;115: 291–297.

Am J Med. 2003;115: 291–297.
Mais frequente em pacientes novos em diálise
Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640
70 pacientes em diálise peritoneal
UNESP – Botucatu: avaliados por
MAPA

70 pacientes: 86% HA

57%: PA controlada

Dados próprios não publicados

 Roteiro
• Epidemiologia

• Fisiopatologia
• Muito frequente em HD e DP
• Diagnóstico/Alvo
• Mal controlada
• Tratamento não farmacológico
• Essa realidade pode ser alterada
• Tratamento farmacológico
 Roteiro
• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico/Alvo

• Tratamento não farmacológico

• Tratamento farmacológico
SÓDIO
Diferença da volemia aferida com relação a volemia
predita no pré-diálise
(8) (10) (18) (11) (8)
-0,38  0,53  2,24  3,49  4,25 
12
volemia aferida – predita (L)
2,68 3,4 3,4 2,6 2,5*
10
Sobrecarga Volêmica

8
6
4
2
0
-2 n=55
-4 *p<0,05 vs normo s/ medic.
-6 ANOVA Tukey
-8
-10
Normo s/ Normo c/ HA 1 HA 2 HA 3
Grupo
Medic Medic. classe classes classes
PAS
122  6 131  5 156  9 149  8 158  8
(mmHg)

Gabriel DP. Journal of Hypertension 2004;(Suppl1):S53

Alterações hemodinâmicas na diminuição da
massa renal frente sobrecarga de sódio

Guyton. Hypertension 1992; 19(suppl. I):12-18.

Diuréticos: Alterações Hemodinâmicas
Pressão
Arterial

Volume
Plasmático

Resistência
Vascular
Periférica
Débito
Cardíaco
Atividade
Plasmática
de Renina

Diurético
Tempo ( 2 meses)
Conway J. et al. Circulation 1960; 21:21
“LAG FENOMENON”
 TÔNUS SIMPÁTICO EM PACIENTES EM DIÁLISE
HIPERTENSÃO INTRADIALÍTICA:
EFEITO DA ULTRAFILTRAÇÃO

PA
Peso

Changes in blood pressure (T) and body weight (kg) between and during dialysis session (D) in
patient I. Arrows indicate changes in blood pressure during the ultrafiltration period.
 HIPERTENSÃO
INTRADIALÍTICA
PA = DC X RP

Volume Outros
Fatores
 HA em diálise: Volemia x Toxicidade Urêmica

Doses dos
Classes de  PA
GNM n Tempo (h) Peso (kg) Antihipertensivos
Antihipertensivos (mmHg)
(%)
1 6  2h  2,6  1,4 3,3  1,8 50*  13  26*
2 7  2h  2,4  1,7 32  7  5*
3 8   2,3  0,8 3,1  1,3* 72*  7  16
* P<0.05 Luik AJ – Am J Nephrol 21:471-8, 2001.
 Diálise Longa
(Além do controle da volemia)
ADMA
Endotelina

 Inibidores Na+/K+ AT-Pase

Tônus Simpático
Tônus SRAA
SIMPÁTICO
 TÔNUS SIMPÁTICO EM PACIENTES EM DIÁLISE: EFEITO DE NEFRECTOMIA

Mean arterial pressure, vascular resistance in the calf, and sympathetic-nerve discharge in the patients
receiving hemodialysis who had undergone bilateral nephrectomy and in those who had not undergone
nephrectomy. The solid circles are individual values, and the open circles and vertical bars are the mean 
SE values. The asterisks (P<0.05) and dagger (P<0.01) indicate a significant a significant difference
between the groups.
 TÔNUS SIMPÁTICO EM PACIENTES EM DIÁLISE: EFEITO DA
SOBRECARGA DE SÓDIO

Correlation between plasma concentration of NPY and fluid excess in percent of body weight (bw) in all 20
HD patientes (r=0.89; P<0.0001). Bar represeents plasma concentrations of NPY in healthy subjects. Data
are expressed as mean values  SE.
SRAA
 SISTEMA RENINA E TÔNUS SIMPÁTICO
EM PACIENTES EM DIÁLISE

Diálise

Controle

Diálise
+
Enalapril

Baroreflex response to changes in mean arterial pressure in patients with

chronic renal failure before and during long-term treatment with enalapril
and in control subjects.
DIMETIL ARGININA ASSIMÉTRICA: ADMA
Concentração da ADMA em renais crônicos e controles normais

Efeito da ADMA sobre Efeito da ADMA sobre

tônus de anéis aórticos de atividade da NO sintetase
ratos
Rins Gravemente lesados

Renalase
Ativa enzimas de metabolização de catecolaminas
 Eritropoetina

 Viscosidade  Reatividade Disfunção Diretamente

Vascular Endotelial Vasoconstrictora

 PA

Rodrigues AG. Journal of Hypertension 2004;(Suppl1):S47

 Homocisteína

Disfunção Endotelial

Hipertensão Arterial
 HA em Diálise
(Além do Sódio)
 Noreprinefrina
 Neuropeptideo Y
 SRAA
 Inibidores Na/K ATP-ase
 Vasopressina
 PTH
 Eritropoetina
 Endotelina
 ADMA
 L-Arginina
 Estresse Oxidativo
 Inflamação
 Homocisteína
 HA em Diálise
(Fisiopatologia)
 Sódio/Volume
 Rigidez Arterial
 Disfunção endotelial
 Sistema renina
 Simpático
 SAOS
 EPO
 Secundária

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

 HA em Diálise
(Fisiopatologia)
 Sódio/Volume
 Rigidez Arterial
 Disfunção endotelial
 Sistema renina
 Simpático
 SAOS
 EPO
 Secundária

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

Não Confundir:

 “Nenhum mecanismo pode ser responsabilizado isoladamente

pela hipertensão em diálise”.

com

 “A sobrecarga de sódio tem um papel menor na hipertensão

em diálise”.
 Roteiro
• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico/Alvo

• Tratamento não farmacológico

• Tratamento farmacológico
 Aferição de consultório
(isolada)
220

PAS 2 (mm Hg)

200

180

160

140

120 R=0,51
100
100 150 200 250

PAS 1 (mm Hg)

REPRODUTIBILIDADE

Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial

220 (24h)
PAS 2 (mm Hg)

200

180

160

140

120
R=0,89
100
100 150 200 250

PAS 1 (mm Hg)

Martin, Anais do CPN 2001
 Aferição de consultório
(isolada)
350

300

IMVE (g/m2)
250

200

150
R=0,21
100

50
100 120 140 160 180 200

LESÃO PAS (mm Hg)

DE ORGÃO-ALVO
Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial
(24h)
350

300
IMVE (g/m2)

250

200

150
R=0,51
100

50
100 120 140 160 180 200

PAS (mm Hg)

Martin, Anais do CPN 2001
Capacidade da MAPA em prever HVE

Cannella G et al. Kidney Int 58: 260-268; 2000

 Aferição de consultório
100 (isolada)

Sobrevivência (%)
90
PAS > 150 mm Hg
80
PAS < 150 mm Hg
70
0 6 12 18 24 30
MARCADOR
Meses DE
SOBREVIVÊNCIA
Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial
(24h)
100
Sobrevivência (%)

90 PAS < 150 mm Hg

80
PAS > 150 mm Hg
70
0 6 12 18 24 30

Meses
Martin, Anais do CPN 2001
Impacto prognóstico da PA à MAPA em diálise

Amar J et al. Kidney Int 57: 2485-2491; 2000

Home blood pressures are of greater prognostic
value than hemodialysis unit recordings

Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1228–1234

 MAPA em todo Interdialítico ?

Batle DC 1986 Necessário  PA 2 o dia

Kooman JP 1992 Dispensável PA = 1o e 2o dias

Estudo 2
Comportamento da Pressão
Arterial no Interdialítico

HD HD

HD

PA

2a 3a 4a 5a 6a Sab. Dom. 2a

Dias da Semana
Estudo 2

Grupos

Comportamento
Tercil PA 44 h
PA 1o p/ 2o dia
Grupo A Estável
Inferior e Médio
Grupo B Elevação
Grupo C Superior Indiferente

Martin LC: Kidney and blood pressure research 2006, 13:235-242.

 300

LVMI (g/m2) 200 GROUP A

GROUP B
100
GROUP C

Figure 1: Echocardiographic data of 45 patients in hemodialysis

LVMI: Left Ventricular Mass Index

Martin LC: Kidney and blood pressure research 2006, 13:235-242.

 100
* * *
Actuarial survival (%)

90 A
80    B
70
60
50 C
40
30 * p<0,05 vs other groups
20
10
0
0 12 24 30
Time ( months )

Figure 2: Actuarial survival of 45 patients in hemodialysis since

ABPM. GROUP A: Squares (n=15); GROUP B: triangles (n=15);
GROUP C: lozenges (n=15)
Martin LC: Kidney and blood pressure research 2006, 13:235-242.
 Descenso Noturno
Hipertensão primária Renais Crônicos
Descenso
Atenuado

20 % 80 %
Fisiológico
Descenso

80 % 20 %
 MAPA

• Maior reprodutibilidade
• Melhor associação com lesão de órgão-alvo
• Melhor marcador de reversão de lesão de órgão-alvo
• Melhor marcador de prognóstico
• MAPA 44 h
• Revela padrões circadianos anormais
 Pre-and postdialysis blood pressures are imprecise
estimates of interdialytic ambulatory blood pressure

Clin J Am Soc Nephrol. 2006 May;1(3):389-98.

Pre- and postdialysis blood pressures are imprecise
estimates of interdialytic ambulatory blood pressure

Clin J Am Soc Nephrol. 2006 May;1(3):389-98.

Pre- and postdialysis blood pressures are imprecise
estimates of interdialytic ambulatory blood pressure

Clin J Am Soc Nephrol. 2006 May;1(3):389-98.

Pre- and postdialysis blood pressures are imprecise
estimates of interdialytic ambulatory blood pressure

Clin J Am Soc Nephrol. 2006 May;1(3):389-98.

 Blood pressure and risk of all-cause mortality in advanced chronic kidney
disease and hemodialysis: the chronic renal insufficiency cohort study

Medidas intradialíticas

1 Medida de consultório
(interdialítico)

Hypertension. 2015 Jan;65(1):93-100

Hypertension in dialysis patients: a consensus
document by the European Renal and Cardiovascular
Medicine

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

Hypertension in dialysis patients: a consensus
document by the European Renal and Cardiovascular
Medicine

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

Hypertension in dialysis patients: a consensus
document by the European Renal and Cardiovascular
Medicine

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the
European Renal and Cardiovascular Medicine

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

 Alvo

Não há estudos que definam metas de PA

ideais entre pacientes em diálise.
 Alvo

• PA de consultório extradialítica ≤ 140 x 90 mmHg

 Roteiro
• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico/Alvo

• Tratamento não farmacológico

• Tratamento farmacológico
Hypertension in dialysis patients: a consensus document
by the European Renal and Cardiovascular Medicine

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

 LUST trial:
both pedal oedema and crackles in lung auscultation of
haemodialysis patients reflected the degree of pulmonary
congestion objectively assessed by lung ultrasound very poorly.

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

Sinha and Agarwal defined dry-weight as the
lowest tolerated post-dialysis weight, achieved
through a gentle and gradual reduction in post-
dialysis weight, at which patients experience
minimal signs or symptoms of either
hypovolaemia or hypervolaemia

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

 Dry-Weight Reduction in Hypertensive
Hemodialysis Patients (DRIP)
A Randomized, Controlled Trial

We recruited patients 18 years of

age on long-term hemodialysis for
3 months, who were hypertensive
based on a mean interdialytic
ambulatory BP of 135/85mmHg.

 Peso
0,1Kg/10Kg

Hypertension. 2009;53:500-507
Dry-Weight Reduction in Hypertensive Hemodialysis
Patients (DRIP) A Randomized, Controlled Trial

We recruited patients 18 years of

age on long-term hemodialysis for
3 months, who were hypertensive
based on a mean interdialytic
ambulatory BP of 135/85mmHg.

 Peso
0,1Kg/10Kg

Hypertension. 2009;53:500-507
 Strict Volume Control Normalizes
Hypertension in Peritoneal Dialysis Patients

American Journal of Kidney Diseases, Vol 37, No 3 (March), 2001: pp 588-593

Ambulatory blood pressure changes with lung ultrasound-guided
dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients:12-
month results of a randomized controlled trial

Journal of Hypertension 2021, 39:1444–1452

Utilização da bioimpedância multifrequencial na determinação do
estado de hidratação e seu impacto em desfechos intermediários
em diálise peritoneal

Controle BIA multi

Inicial 9 meses p Inicial 9 meses p

PAS central (mmHg) 124,6 ± 20,8 124,3 ± 14,5 0,634 123,3 ± 20,2 116,7 ± 17,6 0,773

PAD central (mmHg) 90,4 ± 9,8 103,3 ± 12,5 0,003 93,5 ± 14,8 97,1 ± 15,0 0,466

Costa F. Mestrado UNESP 2021

Hypertension in dialysis patients: a consensus document
by the European Renal and Cardiovascular Medicine

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

•. BP and volume control in dialysis: a KDIGO
conference report

• “UF rates can be lowered by increasing HD time and/or

decreasing IDWG ”

• “Increased UF time can be accomplished by lengthening or

adding treatments.”

• “Patient preference and local logistics and resources are

important considerations.”

Kidney International (2020) 97, 861–876

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640
 Como reduzir o peso seco?
• 0.5 L por sessão, se não tolerado, 0,2 L por sessão.
• Evitar excessivo ganho de peso interdialítico (<2-3 L)
• Dieta restrita em sal (1500 a 2000 mg/dia)
• Aumentar o tempo de diálise
• Hemodiálise diária curta
• Reduzir o sódio do dialisato
• Se possível, o peso seco alvo deve ser ajustado
antes da adição de agentes anti-hipertensivos.

• No entanto, os pacientes estão frequentemente

em uso de vários agentes anti-hipertensivos
quando entram em programa de diálise.
 Roteiro
• Epidemiologia

• Fisiopatologia

• Diagnóstico/Alvo

• Tratamento não farmacológico

• Tratamento farmacológico
Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and
mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-
analysis of randomised controlled trials.

Lancet. 2009;373(9668):1009.
 Elevação PA

Fatores
Fisiopatológicos

Modulação dos
efeitos da PA
sobre órgãos-alvo
Hypertension in dialysis patients: a consensus document by the
European Renal and Cardiovascular Medicine
1. Beta bloq
1. Carvedilol reduziu mortalidade (ICCFer em HD)
2. Atenolol ganhou do lisinopril

2. IECA
1. Fosinopril não reduziu mortalidade HVE em HD

3. BRA
1. Losartan, valsartan, candesartan diminuíram
mortalidade vs outras drogas
2. Olmesartan vs outras classes: empate

4. BCC
1. Anlodipina: diminuiu e eventos versus placebo

5. Bloq. mineralocoide
1. Estudos abertos diminuiu eventos
Estudos abertos de espironolactona em diálise:
redução de risco de óbito de 70%

São aguardados 2 estudos controlados

randomizados duplo cego
•.

Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

2020

Arq Bras Cardiol 2021 Mar;116(3):516-658.

 BP and volume control in dialysis: a
•.

KDIGO conference report

“longer-acting, once-daily medication may improve adherence

and reduce pill burden”

Kidney International (2020) 97, 861–876

Several small studies suggest that diuretics
may help patients with preserved residual diuresis on
haemodialysis or peritoneal dialysis to enhance urine
output and limit fluid overload
 HIPERTENSÃO

IDEAL
*
PA pós-sessão < 140 x 90mmHg
PA pré-sessão < 140x 90 mmHg

PA pré-sessão  140 x 90 mmHg

MAPA
REFRATARIEDADE À 3
ANORMAL CLASSES DE ANTI-
Ingestão de SAL: 5 a 6 g/dia HIPERTENSIVOS
NORMAL

*
(Reavaliação
periódica)
Sinais periféricos
PA pós-sessão  140 x 90 mmHg Edema
Congestão pulmonar

SIM NÃO BIA e ANTROPOMETRIA

COM HIPERVOLEMIA SEM

 PESO SECO EM 1 kg HIPERVOLEMIA

Monitorar semanalmente ANTI-HIPERTENSIVOS

INDICAÇÕES MANDATÓRIAS
Tabela 1. Evolução de parâmetros relacionados ao controle da hipertensão
arterial na hemodiálise de Botucatu
1993 2000 2006 2010

n 23 50 77 100
PAS (mm Hg) 162 153 145 141
PAD (mm Hg) 98 92 88 84
MVE g/m2 328 303 272 238
IMA g/m2,7 86 83 76 65
ALT (m) 1,62 1,61 1,61 1,62
PESO (Kg) 58 58 62 70
IECA (%) - 22 44 45
BRA (%) - 0 0 11
IECA/BRA (%) - 22 44 55
b-bloq (%) - 2 20 41
Bloq ca (%) - 26 29 38
Simpatol (%) - 36 39 12
Vasodil (%) - 10 6 1
Média de n - 0,9 1,4 1,44
Idade (anos) 36 46 54 59
Pac em hd (n) 32 69 115 115
pac avaliados (%) 72 % 72 % 67 % 87%

J Bras Nefrol. 2015 Jul-Sep;37(3):341-8

 Figura 3. Correlação da PAD e PAS no ano de 1993
na hemodiálise de Botucatu.

240
220
200
PAS (mm Hg)

180
160
140
120 5/23
(22%)
100
50 70 90 110 130 150

PAD (mm Hg)

J Bras Nefrol. 2015 Jul-Sep;37(3):341-8

 Figura 3. Correlação da PAD e PAS no ano de 2000
na hemodiálise de Botucatu.

240
220
200
PAS (mm Hg)

180
160
140
120 17/50
(34%)
100
50 70 90 110 130 150

PAD (mm Hg)

J Bras Nefrol. 2015 Jul-Sep;37(3):341-8

 Figura 3. Correlação da PAD e PAS no ano de 2006
na hemodiálise de Botucatu.

240
220
200
PAS (mm Hg)

180
160
140
27/77
120
(35%)
100
50 70 90 110 130 150

PAD (mm Hg)

J Bras Nefrol. 2015 Jul-Sep;37(3):341-8

 Figura 3. Correlação da PAD e PAS no ano de 2010
na hemodiálise de Botucatu.

240
220
200
PAS (mm Hg)

180
160
140
120 44/100
(44%)
100
50 70 90 110 130 150

PAD (mm Hg)

J Bras Nefrol. 2015 Jul-Sep;37(3):341-8

Comportamento da PAS e massa ventricular no decorrer dos anos na
hemodiálise de Botucatu

95
y = 0,9217x - 60,991
90 2
R = 0,8423
IMVE (g/m2,7)

85 2000 (n=50) 1993 (n=23)

80
2006 (n=77)
75
70
65
2010 (n=100)
60
130 140 150 160 170

PAS (mm Hg)

J Bras Nefrol. 2015 Jul-Sep;37(3):341-8

 PRINCIPAIS MENSAGENS
Diagnóstico/Alvo
ALVO
TRATAMENTO NÃO-FARMACOLÓGICO
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Principal mensagem
PA extradialítica
140 x 90 mm Hg
Peso seco
Beta bloq, BCC, bloqueio do SRAA
•.

Kidney International (2021) 99, 559–569

Kidney International (2020) 97, 861–876

Nephrol Dial Transplant (2017) 32: 620–640

OBRIGADO!