TRAUMATO

ORTOPÉDICO
FUNCIONAL I

Noura Reda Mansour

Complexo do punho
e da mão
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:

 Definir a propedêutica do osso, do músculo, da cartilagem, da bursa,

do líquido sinovial e dos nervos periféricos relacionados ao punho
e à mão.
 Diferenciar os tratamentos fisioterapêuticos das lesões musculoes-
queléticas de sobrecarga, traumáticas e compressivas relacionados
ao punho e à mão.
 Elaborar fluxos para os tratamentos fisioterapêuticos das lesões muscu-
loesqueléticas de sobrecarga, traumáticas e compressivas relacionados
ao punho e à mão.

Introdução
Os complexos do punho e da mão são formados pelas articulações do
punho, metacárpicas, metacarpofalângicas e interfalângicas. Graças a
essas estruturas, o ser humano consegue realizar todas as suas atividades
funcionais e laborais que demandam os membros superiores, especial-
mente o punho e a mão. Essas estruturas são reforçadas por ligamentos
e músculos, que proporcionam força e possibilitam movimentos. As
atividades diárias podem sobrecarregar as articulações e os músculos,
gerando distúrbios que podem limitar a amplitude de movimento e,
posteriormente, as funções, incapacitando o indivíduo na realização de
suas atividades de vida diária e laborais.
Neste capítulo, você vai ver a propedêutica do osso, do músculo,
da cartilagem, da bursa, do líquido sinovial e dos nervos periféricos re-
lacionados com o punho e a mão, os tratamentos fisioterapêuticos das
lesões musculoesqueléticas de sobrecarga, traumáticas e compressivas
relacionadas a essas partes do corpo humano, assim como fluxos para
os tratamentos fisioterapêuticos relacionados a essas lesões.
2 Complexo do punho e da mão

Punho e mão: propedêutica

Punho
O punho, também denominado carpo, é constituído por oito ossos organizados
em duas fileiras, mais de 20 articulações radiocarpais, intercarpais e carpo-
metacarpais, 26 ligamentos intercarpais e mais de 6 regiões do complexo do
triângulo fibrocartilaginoso (DUTTON, 2010). A mão é encarregada de quase
90% das funções do membro superior.
O punho é uma estrutura que conecta o antebraço à mão. Em sua região
proximal, é formado pela ulna e pelo rádio e, em sua região distal, é constituído
por 8 fileiras, sendo a primeira formada pelos ossos escafoide, semilunar,
piramidal e pisiforme, enquanto a fileira distal consiste nos ossos trapézio,
trapezoide, capitato e hamato (DUTTON, 2010).
Veja, a seguir, as articulações do punho (Figura 1) (CALAIS-GERMAIN;
LAMOTTE, 2010).

 Articulações radiocárpicas: a articulação radiocárpica é do tipo condi-

lar e permite os movimentos de flexão, extensão, abdução e circundação.
 Articulações cárpicas: os ossos do carpo se articulam entre si por
articulações deslizantes e estabelecem movimentos com as articulações
carpometacárpicas.
 Articulações metacárpicas: os cinco ossos do carpo conectam os ossos
do carpo acima e abaixo das falanges para formar as articulações meta-
carpofalângicas; são do tipo condilar e permitem movimentos de flexão,
extensão, abdução, adução e circundação.
 Articulações interfalângicas: cada uma das articulações interfalângi-
cas, por serem do tipo de articulação dobradiça, permitem os movimen-
tos de flexão e extensão. Elas também são reforçadas pelos ligamentos
acessórios palmar e colateral.

Os músculos flexores do punho estão situados na região anterior do

antebraços, originando-se do epicôndilo medial do úmero. Veja-os a seguir
(CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010):

 flexor ulnar do carpo: realiza a flexão do punho e adução;

 palmar longo: realiza flexão do punho;
 flexor radial do carpo: além da flexão do punho, atua também como
abdutor do punho.
 Complexo do punho e da mão 3

Os músculos extensores do punho se originam do epicôndilo lateral do

úmero e são o extensor radial longo do carpo e o extensor radial curto do
carpo. O extensor ulnar do carpo, além da extensão, realiza também a adução
do punho (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010).

Figura 1. Articulação do punho.

Fonte: Prentice (2012, p. 646).

Mão
A mão é formada por cinco colunas ósseas, constituídas cada uma por um
metacarpal e várias falanges: duas falanges para o polar e três para os outros
dedos. Cada falange é ainda formada por três partes, as falanges proximal,
média e distal (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010).
Veja, a seguir, as articulações da mão (Figura 2).

 Articulação carpometacarpal: posiciona as faces distais dos ossos

da fileira distal do metacarpo e as bases das faces proximais das faces
proximais. Suas faces são planas e permitem movimentos de desliza-
mento e leve flexão-extensão (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010).
 Articulação metacarpofalângica: possibilita movimentos de flexão/
extensão, adução/abdução e discreta rotação. Sua cápsula articular é
frouxa posteriormente e reforçada por ligamentos colaterais.
 Articulação interfalângica: permite movimentos de flexão e extensão.
4 Complexo do punho e da mão

Figura 2. Articulação da mão.

Fonte: Prentice (2012, p. 646).

São dois os músculos que atuam como flexores extrínsecos dos dedos,
o flexor profundo dos dedos, que flete a falange distal sobre a média e auxilia
na flexão das outras falanges, e o flexor superficial dos dedos, que realiza
a flexão da falange média sobre a proximal e auxilia na flexão do punho
(CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010).
Os músculos extensores extrínsecos dos dedos são o extensor dos dedos,
que realiza a extensão dos quatro últimos metacarpofalângicos e auxilia na
extensão do punho e das interfalângicas; o extensor do indicador, que, além de
atuar como extensor do dedo indicador, participa da sua adução; e o extensor
do dedo mínimo, que participa da extensão e da abdução do dedo mínimo
(CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010).
Os músculos extrínsecos dos dedos se fixam à mão. São eles: interósseos
dorsais e interósseos palmares, que atuam afastando e aproximando os dedos
entre si; e lumbricais, que atuam como flexores das articulações metacarpo-
falângicas e como extensores das interfalângicas.
Existem três músculos que formam a região hipotenar da mão: o opo-
nente do dedo mínimo, que atua tracionando o quinto metacarpal anterior e
 Complexo do punho e da mão 5

lateralmente; o flexor curto do dedo mínimo, que flexiona a falange proximal

do dedo mínimo; e o abdutor do dedo mínimo, que, além de realizar a abdução
do dedo mínimo, auxilia na flexão da falange proximal desse dedo (CALAIS-
-GERMAIN; LAMOTTE, 2010).
O dedo polegar é diferenciado dos outros dedos por possuir apenas duas
falanges, sendo uma proximal e uma distal, e a sua cápsula frouxa é reforçada
pela articulação metacarpofalângica do polegar. Existem músculos exclusivos
que lhe proporcionam as movimentações.
Os músculos extrínsecos do polegar são o flexor longo, que atua fletindo
a falange distal sobre a proximal; e o abdutor longo, que, além de tracionar
o polegar lateral e anteriormente, auxilia na flexão, na abdução do punho e
no desvio radial. O extensor curto do polegar executa a extensão da falange
proximal sobre a metacarpal e o extensor longo do polegar age na extensão
da falange distal do polegar sobre a proximal e da falange proximal sobre a
metacarpal (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Além disso, o polegar
conta com o adutor, que atua aproximando o segundo metacarpal do primeiro
e flexiona a falange proximal sobre a metacarpal; e o flexor curto, que atua
tracionando o primeiro metacarpal medialmente, anteriormente e a rotação
medial e, além disso, auxilia na flexão da falange proximal do polegar. O mo-
vimento de oposição (exclusivo do polegar) é realizado pelo músculo oponente
do polegar (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010).

Ligamentos do punho e da mão

O punho é reforçado por vários ligamentos, e os mais relevantes são: o li-
gamento radiocarpal palmar, que conecta a epífise distal do rádio às faces
anteriores do escafoide, do semilunar e do piramidal; o ligamento radiocarpal
dorsal, que conecta a epífise distal do rádio às faces posteriores dos mesmos
ossos carpais; o ligamento colateral ulnar do carpo, que se estende do processo
estilooide da ulna até a face medial do piramidal; e o ligamento colateral radial
do carpo, que se estende do processo estiloide do rádio até a face lateral do
escafoide. Outros ligamentos do punho, como os ligamentos intercarpais, ligam
os ossos carpais; já os ligamentos carpometacarpais unem os ossos carpais
distais aos ossos metacarpais (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009).
As falanges são envolvidas pelos ligamentos colaterais, por uma cápsula frouxa
e pelas fibrocartilagens palmares (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010).
6 Complexo do punho e da mão

Tratamentos fisioterapêuticos das lesões

musculoesqueléticas de sobrecarga,
traumáticas e compressivas relacionadas
ao punho e à mão
As extremidades superiores são geralmente responsáveis por quase todas as
atividades da vida diária (AVDs). Os movimentos repetitivos dessas estruturas
podem inflamar músculos e tendões e comprimir nervos. Essas extremidades
também podem estar sujeitas a lesões traumáticas causadas por acidentes.
A seguir, você confere algumas lesões do punho e da mão e a intervenção
fisioterapêutica para cada uma delas.

Fratura do escafoide
O escafoide é um dos ossos do carpo mais submetido a fraturas causadas
por uma queda sobre a mão estendida ou de um golpe direto na mão. O
mecanismo da lesão é descrito como uma queda sobre o punho e a mão
estendidos que faz com que o escafoide seja comprimido entre o pro-
cesso estiloide do rádio e os ossos carpais próximos (HANKIN; MORSE;
BENNETT-CLARKE, 2015).
Nos sinais e sintomas, podem ser observados déficit sensorial (dor, tume-
fação e hipersensibilidade) e déficit motor (desvio radial ou dor resultante da
hiperextensão do punho). Para seu diagnóstico, o médico solicita radiografia
do punho e da mão (HANKIN; MORSE; BENNETT-CLARKE, 2015).
Muitas vezes, a fratura pode não aparecer na radiografia, sendo necessária
a realização de uma tomografia computadorizada para confirmar o diagnós-
tico. Se o escafoide não for deslocado, o membro é imobilizado com gesso
por aproximadamente seis semanas e, após a liberação médica, inicia-se o
tratamento de reabilitação (VOIGHT; HOOGENBOOM; PRENTICE, 2014).
 Complexo do punho e da mão 7

O tempo de imobilização do membro em relação à fratura do escafoide vai depender

da localização da fratura. Se a fratura for no polo central, a imobilização com gesso é
de 16 a 20 semanas, se for no terço médio, é de 6 semanas e, se a fratura for no terço
distal, o membro será imobilizado por 6 a 8 semanas (DUTTON, 2010).

Após a retirada do gesso, devem ser realizados exercícios ativos e passivos

para aumentar a amplitude de movimento (ADM), que engloba movimentos de
flexão do punho, desvio radial e ulnar, flexão, adução e abdução do polegar
e oposição de cada dedo (VOIGHT; HOOGENBOOM; PRENTICE, 2014).
Após aproximadamente 4 semanas, deve-se iniciar com exercícios de
fortalecimento leve de preensão, já que esse movimento é perdido após o
longo período de imobilização (DUTTON, 2010) (Figura 3).

Figura 3. Exercícios para aumentar a amplitude de movimento. (a) Oposição do polegar;

(b) adução do polegar; (c) abdução do polegar.
Fonte: Prentice (2012, p. 665).
8 Complexo do punho e da mão

Os exercícios de fortalecimento podem ser realizados com peso, bastão

(Figura 4) e bolas. Podem ser realizadas três séries de 10 repetições ou de
acordo com a tolerância do paciente. Os exercícios de fortalecimento de pre-
ensão podem ser realizados com diversos dispositivos, como massa, espuma,
exercitador power web ou bolas de borracha (Figura 5).

Figura 4. Exercícios de fortalecimento com movimentos de pronação

e supinação utilizando o bastão.
Fonte: Prentice (2012, p. 666).

Figura 5. Exercícios de fortalecimento da mão com dispositivos:

(a) massa de modelar; (b) espuma; (c) bola de borracha; (d) power web.
Fonte: Prentice (2012, p. 667).
 Complexo do punho e da mão 9

Tenossinovite de Quervain
A tenossinovite de Quervain é a inflamação do tendão do polegar que pode
estar associada aos movimentos repetitivos. Geralmente, ocorre contratura e
estreitamento do túnel chamado primeiro túnel por conta da irritação causada
pela inflamação do revestimento sinovial; nesse local, os tendões, o extensor
curto do polegar e o abdutor longo do polegar se movem por meio de um
sulco no processo estiloide do rádio — esse movimento constante do punho
é a causa dessa irritação (PRENTICE, 2012).
Os pacientes com a tenossinovite podem sentir dor, que irradia para a mão
ou para o antebraço. Seu diagnóstico é realizado por meio do teste de Fikelstein,
que é positivo quando o paciente relata sensibilidade e fraqueza durante os
movimentos de extensão e abdução do polegar ou, ainda, estalido associado
com dor e rigidez dos tendões durante o movimento (PRENTICE, 2012).
O tratamento envolve a imobilização do membro afetado, anti-inflamatórios,
crioterapia, técnicas de mobilização articular e exercícios para ganho da ADM
(PRENTICE, 2012). Geralmente, é realizada a imobilização da articulação
metacarpofalângica do polegar e do punho em tempo integral de 4 a 6 semanas,
e a tala é retirada para a higiene das mãos ou durante o banho (VOIGHT;
HOOGENBOOM; PRENTICE, 2014).
Os exercícios para o ganho de ADM podem incluir oposição leve do polegar,
flexão e extensão do polegar e do punho e alongamentos leves dos flexores
e extensores do punho.

Fluxos de intervenção fisioterapêutica das

lesões musculoesqueléticas de sobrecarga,
traumáticas e compressivas relacionadas
ao punho e à mão
Muitos são os distúrbios envolvendo as lesões musculoesqueléticas de sobre-
carga, traumáticas e compressivas relacionadas ao punho e à mão. Diante disso,
veremos, a seguir, duas situações contemplando uma proposta terapêutica
por meio de fluxos de intervenção fisioterapêutica para a artrite reumatoide.

Artrite reumatoide
A artrite reumatoide é uma doença reumática que pode acometer também
as articulações das mãos e os dedos. É considerada uma doença autoimune,
10 Complexo do punho e da mão

crônica, idiopática e inflamatória, sendo caracterizada por inflamação sinovial,

edema articular e erosão óssea. Posteriormente, pode causar a destruição da
cartilagem articular (SCHNORNBERGER; JORGE; WIBELINGER, 2017).
Os pacientes com atrite apresentam rigidez matinal com duração de pelo
menos uma hora, fadiga, mal-estar e edema bilateral; além disso, surgem tam-
bém nódulos reumatoides. Para o seu diagnóstico, observam-se na radiografia
erosões articulares. Ao exame de sangue, o fator reumatoide também indica a
presença dessa patologia (SCHNORNBERGER; JORGE; WIBELINGER, 2017).
Os punhos e as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proxi-
mais são as mais acometidas e podem apresentar no período matinal rigidez
articular com duração de uma hora, diminuição da força da preensão palmar
e da resistência (SCHNORNBERGER; JORGE; WIBELINGER, 2017).
No estágio agudo, aparecem dor, edema, calor local e limitação dos mo-
vimentos causada pela inflamação sinovial. Além disso, surgem também
a fraqueza muscular, que pode ser progressiva, encurtamento muscular e
comprometimento dos músculos intrínsecos e extrínsecos com posterior perda
funcional da mão e dos dedos (KISNER; COLBY, 2015).

Fluxo de intervenção fisioterapêutica para artrite reumatoide

Veja, a seguir, um fluxo de intervenção fisioterapêutica para artrite reumatoide

(KISNER; COLBY, 2015).

 Avaliação fisioterapêutica — presença de dor positiva:

■ desenhar plano de intervenção fisioterapêutica com técnicas e mé-
todos para o manejo e o controle da dor;
■ fazer reavaliação fisioterapêutica: se a presença de dor for negativa,
prosseguir com plano de tratamento baseado em técnicas e métodos
de um programa cinesioterapêutico com foco na recuperação e na
manutenção da ADM, da força muscular e da função no segmento;
caso ainda haja presença de dor (positivo), verificar e/ou ajustar as
técnicas e os métodos para o manejo e controle da dor e encaminhar
para o médico que acompanha o paciente.
 Avaliação fisioterapêutica — presença de dor negativa:
■ prosseguir com plano de tratamento com base em técnicas e métodos
de um programa cinesioterapêutico com foco na recuperação e na
manutenção da ADM, da força muscular e da função no segmento;
 Complexo do punho e da mão 11

■ fazer reavaliavação fisioterapêutica (objetivos atingidos), prosseguir

para a alta fisioterapêutica com orientações para manutenção dos
ganhos obtidos e prevenção de recidivas;
■ reavaliação fisioterapêutica (objetivos não atingidos) — rever estra-
tégias de intervenção e iniciar ciclo de reabilitação física.

Artroplastia do punho e dos dedos em casos de artrite

reumatoide

A artroplastia do punho é um tipo de intervenção cirúrgica realizada em aco-

metimentos dos ossos do carpo e que pode ser realizada nos casos de artrite
reumatoide ou fraturas. Nesse procedimento, é realizada a substituição da
articulação do punho por uma prótese, que consiste em duas peças com super-
fícies elípticas, convexo-côncavas, que são constituídas por materiais rígidos
à base de cobalto-cromo ou titânio e polietileno (KISNER; COLBY, 2015).
Na artroplastia, é realizada uma incisão longitudinal na região dorsal do
punho alinhada com o terceiro metacarpal para a remoção do punho e dos
tendões extensores. Também é efetuada a ressecção das partes distais do
rádio, da ulna, de alguns dos ossos carpais e de uma pequena porção da região
proximal do segundo, terceiro e quarto metacarpais (KISNER; COLBY, 2015).
A artroplastia do punho e dos dedos é indicada no casos de deformidade
e limitação importante do punho, dor exacerbada na região do punho, defor-
midade e limitação de movimento acentuados e luxação ou subluxação da
articulação radiocarpal (KISNER; COLBY, 2015).
Existem também contraindicações absolutas e relativas para a artroplastia
do punho e dos dedos. Confira essas contraindicações a seguir.

 Contraindicações absolutas (KISNER; COLBY, 2015):

■ infecção presente e ativa;
■ dano neurológico devido a controle motor inadequado do punho
ou da mão;
■ ruptura dos extensores radiais do punho;
■ limitação da amplitude de movimento sem presença de quadro álgico.
 Contraindicações relativas (KISNER; COLBY, 2015):
■ ruptura de vários tendões extensores do punho ou dos dedos;
■ pacientes dependentes do uso de muletas ou andador;
■ comprometimento do sistema imune;
■ qualidade ruim do estoque ósseo.
12 Complexo do punho e da mão

A seguir, acompanhe o fluxo de intervenção em pacientes submetidos a

artroplastia do punho e da mão.

 Procedimento de artroplastia do punho e mão.

 Imobilização por 2 semanas.
 Prescrição de órtese que permite a ADM dos dedos durante quatro semanas.
 Incrementar e melhorar a amplitude de movimento (ADM): exercícios
ativos dos dedos, do cotovelo e do ombro.
 Restaurar a função e mobilidade do punho: restaurar a força muscular.
 Iniciar exercícios isométricos leves e ir progredindo de acordo com a
tolerância do paciente. Usar cargas mínimas durante 8 a 12 semanas.
No punho, fortalecer mais os músculos extensores. Podem ser aplicadas
cargas de 0,5 kg para a mão e o punho.

Com 12 semanas após a artroplastia, o paciente pode realizar a maioria das

suas atividades funcionais. Caso os objetivos não sejam atingidos, reavaliar e
iniciar o novo ciclo de reabilitação física.

CALAIS-GERMAIN, B.; LAMOTTE, A. Anatomia para o movimento: bases de exercícios.

2. ed. São Paulo: Manole, 2010.
DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2010.
HANKIN, M. H.; MORSE, D. E.; BENNETT-CLARKE, C. A. Anatomia clínica: uma abordagem
por estudo de casos. Porto Alegre: AMGH, 2015.
KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 6. ed. Barueri:
Manole, 2015.
MARTINI, F. H.; TIMMONS, M. J.; TALLITSCH, R. B. Anatomia humana. 6. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2009. E-book.
PRENTICE, W. E. Fisioterapia na prática esportiva: uma abordagem baseada em compe-
tências. 14. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012.
 Complexo do punho e da mão 13

SCHNORNBERGER, C. M.; JORGE, M. S. G.; WIBELINGER, L. M. Efeitos da cinesioterapia

na força de preensão palmar, na dor e na qualidade de vida de mulheres com artrite
reumatoide. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, v. 28, n. 3, p.
325-332, 2017.
VOIGHT, M. L.; HOOGENBOOM, B. J.; PRENTICE, W. E. Técnicas de exercícios terapêuticos:
estratégias de intervenção músculoesquelética. Barueri: Manole, 2014.

Leituras recomendadas
CIPRIANO, J. J. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. 5. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2012.
CONCEIÇÃO, J. S. et al. Abordagem fisioterapêutica de pacientes com artrite reumatoide:
revisão de literatura. Arquivos de Ciências da Saúde, v. 22, n. 1, p. 14-20, 2015. Disponível
em: http://www.cienciasdasaude.famerp.br/index.php/racs/article/view/20. Acesso
em: 10 dez. 2019.

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