FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS

INSTITUTO SUPERIOR DE MEDICINA E DERMATOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DERMATOLOGIA

LARISSA DA CUNHA MATOS

LIVIA MARIA GUIMARAES SANTOS

AVALIAÇÃO DO MELASMA

São Paulo/SP

2016
 LARISSA DA CUNHA MATOS

LIVIA MARIA GUIMARAES SANTOS

AVALIAÇÃO DO MELASMA

Monografia apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Dermatologia da Faculdade de
Ciências Médicas de Minas Gerais e Instituto
Superior de Medicina e Dermatologia - ISMD,
como requisito parcial à obtenção do Título de
Pós-graduado em Dermatologia.

Orientadora: Dra. Mariana Matos

São Paulo/SP

2016
 Santos, Lívia Maria Guimarães. Matos, Larissa da Cunha.
Diagnóstico do melasma. / Lívia Maria Guimarães Santos, Larissa da Cunha
Matos.São Paulo, 2016.
35f.
Orientadora: Mariana Matos
Monografia – (Pós-Graduação) - Faculdade de Ciências Médicas de Minas
Gerais (FCMMG) e Instituto Superior de Medicina e Dermatologia (ISMD/SP)

1. Colorimetro. 2. Melasma. 3 Pele. 4. Dermatologia. I. Matos,Mariana. II.

Título.

CDU: 616.5

Ficha elaborada por Elma A. de Oliveira - CRB6-2088

 LARISSA DA CUNHA MATOS

LIVIA MARIA GUIMARAES SANTOS

AVALIAÇÃO DO MELASMA

Trabalho de Conclusão de Curso sob forma de

monografia, apresentado como requisito para
obtenção do certificado de conclusão da Pós-
Graduação em Dermatologia
Orientador (a): Profa. Dra. Mariana Matos

Data da defesa/entrega: 20/08/2016.

MEMBROS COMPONENTES DA BANCA EXAMINADORA:

Professor Orientador

Membro Titular

Coordenador do Curso

APROVAÇÃO EM: ___/___/____

SÃO PAULO
2016
Dedico esse trabalho aos nossos pais, maridos e
filhos por estarem sempre ao nosso lado em toda
essa jornada. Essa vitória é nossa!
AGRADECIMENTOS

A Deus por nossas vidas e por nos conduzir pelo caminho correto e permitir a
realização dos nossos objetivos.
Aos meus pais e familiares, que nos apoiaram nessa trajetória, com amor, admiração
e paciência.
A Dra. Mariana Matospor sua orientação na realização desse trabalho.
A todos que, de forma direta ou indireta, contribuíram para a idealização, elaboração
e execução desse trabalho.
“O futuro pertence àqueles que acreditam na
beleza de seus sonhos”
Elleanor Roosevelt
 12

RESUMO

O Melasma é uma hipermelanose comum, caracterizada por máculas hipercrômicas

em áreas fotoexpostas, com pigmentação de diferentes intensidades, que acomete,
usualmente, mulheres em idade fértil. O objetivo do nosso trabalho é verificar várias formas
disponíveis para avaliação do melasma e, portanto auxiliando na escolha do tratamento.
Foram realizadas pesquisas em literatura nacional e internacional nas bases de dados
PUBMED/MEDLINE e LILACS-BIREME e livros específicos abordando o melasma.
Concluimos que o tratamento do melasma continua sendo um desafio. Métodos objetivos de
avaliação tornam resultados de estudos clínicos para avaliação da eficácia terapêutica mais
fidedigna comparada a subjetivos.

Palavras-chave: melasma, tratamento de melasma, hipercromia, atualizações no

diagnóstico do melasma, avaliação clínica do melasma.
 13

ABSTRACT

Melasma is a common hypermelanosis characterized by hyperchromic macules in

sun-exposed areas, with pigmentation of different intensities, which affects usually women of
childbearing age. The aim of our work is to check various forms available for evaluation of
melasma and thus aiding in the choice of treatment. Surveys were conducted in national and
international literature in the databases PubMed / MEDLINE and LILACS-BIREME and
specific books addressing melasma. We conclude that treatment of melasma remains a
challenge. Methods evaluation objectives make results of clinical studies to evaluate the most
reliable therapeutic efficacy compared to subjective.

Key-words: melasma, treatment of melasma, hyperchromia, melasma updates in the

diagnosis, clinical evaluation of melasma.
 14

LISTA DE ABREVIATURAS

ACTH: Hormônio Adenocorticotrófico

CO2: Dióxido de Carbono

FPS: Fator de Proteção Solar

FSH: Hormônio Folículo Estimulante

IPL: Luz Intensa Pulsada

LH: Hormônio Luteinizante

MASI: Área de Melasma e Índice de Gravidade

MELASQOL (Escala de Qualidade de Vida de Pacintes com Melasma)

NGFR: Receptor de Fator de Crescimento do Nervo

PDL: Pulsed-Dye Laser

QS-Nd: YAG laser: Laser Q-Switched Dopado com Neodímio Itrio-Alumínio-Granada

R-UVA: Radiação Ultravioleta A

VEGF: Fator do Crescimento do Endotélio Vascular

TA: Ácido Tranexânico

TLF: Terapia de Laser Fracionado

YAG: Itrio-Alumínio-Granada

α-MSH: Hormônio Melanotrófico - Alfa

ß-MSH: Hormônio Melanotrófico - Beta

 15

SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 16
2 OBJETIVOS 17
2.1 OBJETIVOS GERAIS 17
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 17
3 MATERIAIS E MÉTODOS 18
4 DESENVOLVIMENTO 19
4.1 Pele normal 19
4.2 Melasma 20
4.2.1 Definição 20
4.2.2 Epidemiologia 21
4.2.3 Etipatogenia 22
4.2.3.1 Genética 22
4.2.3.2 Exposição solar 22
4.2..3.3 Vascular 23
4.2.3.4 Hormonios femininos 23
4.2.3.5 Outros 23
4.2.4 Métodos de avaliação clínica- diagnóstico 25
4.2.4.1 Características clínicas e patológicas 25
4.2.4.2 MASI 26
4.2.4,3 Melasqsol 27
4.2.4.4 Colorímetro 28
4.2.4.5 Lampada de wood 31
4.2.4.6 Dermatoscopia 33
4.2.5 Diagnóstico diferencial 34
5 CONCLUSÃO 35
6 REFERENCIAS 36
 16

1. INTRODUÇÃO

O Melasma é uma hipermelanose comum, caracterizada por máculas hipercrômicas

em áreas fotoexpostas, com pigmentação de diferentes intensidades, que acomete,
usualmente, mulheres em idade fértil. Apresenta maior incidência em habitantes de regiões
tropicais e equatoriais e em indivíduos de pele castanha a parda. Apesar de numerosos estudos
a etiologia da doença ainda é desconhecida. No entanto, há fortes evidências de componentes
vasculares, hormonais e genéticos envolvidos no seu aparecimento.
O tratamento do melasma continua sendo um desafio. Há muitas opções de uso
tópico no mercado e procedimentos como laser, mas estudos clínicos robustos e comparativos
são escassos. Uma metodologia de avaliação validada é imprecindivel para resultados
fidedignos.
Propomos nesta nossa revisão avaliar métodos objetivos e subjetivos de avaliação do
melasma disponíveis na literatura.
 17

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVOS GERAIS

O objetivo geral foi revisar métodos de avaliação do melasma.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Descrever métodos clínicos subjetivos e métodos objetivos instrumental.

 18

3. MATERIAIS E MÉTODOS

Foram realizadas pesquisas em literatura nacional e internacional nas bases de

dados PUBMED/MEDLINE e LILACS-BIREME usando as palavras-chave 'melasma' e
'cloasma' no título e livros específicos, sendo selecionados artigos científicos publicados nos
últimos dez anos e literaturas clássica, abordando avaliação do melasma. Os seguintes termos
e palavras chaves foram utilizados em várias combinações: 1) melasma, cloasma, avaliação
clínica; 2) cloasma, melasma, diagnóstico 3) melasma, cloasma, hipercromia, avaliação
clínica 4) melasma, cloasma, hipercromia, diagnóstico.

Estudos não disponíveis em inglês e português foram excluídos. Banco de dados

Cochrane também foi usado para procurar publicações de revisões sistemáticas. Ensaios
incluídos em estudos maiores, multi experimentais que já foram incluídos na revisão também
foram excluídos.

Estudos com pacientes com outras desordens pigmentares foram excluídos. Foram
aplicadas buscas com limite de 10 anos para o avaliação clínica da doença, sem restrição de
idade, etnia ou tipos de pele dos pacientes. Apenas estudos concluídos foram incluídos.
Publicações foram incluídas até novembro de 2015.
 19

4. DESENVOLVIMENTO

4.1 PELE NORMAL

A pele é o maior órgão do corpo humano, correspondendo a 15% do seu peso

corporal. Além de ser a interface com o meio exterior, possui características fundamentais
para o funcionamento do organismo, uma vez que promove o controle da homeostasia, por
meio da termorregulação, do controle hemodinâmico e da produção e excreção de metabólitos
(AZULAY et al., 2008).

É uma grande “capa de proteção” contra fungos, bactérias, produtos químicos, físicos
e mesmo fatores ambientais, como o sol, porém também é permeável e absorve substâncias,
tanto que muitas vezes usamos remédio de aplicar na pele com ação interna. (SBD)

É dividida em três camadas: epiderme, derme e o tecido subcutâneo, a barreira de

proteção vem das células da epiderme e derme, secreção de sebo e suor, formando uma capa
especial, como um manto protetor (HABIF, 2012.).

Na epiderme estão os melanócitos, as células que produzem melanina, o pigmento

enegrecido, que dá cor à pele. Conforme a quantidade de melanina que vai determinar a cor
da pele. A variação da cor da pele depende da origem racial, estação do ano, sexo, hormônios,
distúrbios endocrionos e traumas prévios. (SEELIG et. al. ,2012).

No entanto, pigmentos exógenos amarelos, os carotenóides, também contribuem para

a coloração da pele, assim como o vermelho endógeno, da hemoglobina oxigenada nos
capilares da derme e azul endógeno, da hemoglobina reduzida nas vênulas. (MIOT et.al.,
2009).

Segundo Sampaio e Rivitti (2007), cada indivíduo possui quantidade constitucional

de melanina que pode aumentar como resultado de irradiação ultravioleta ou sob a influência
da produção aumentada de determinados hormônios, sobretudo o hormônio melanócitos-
estimulante (MSH) e o hormônio adrenocorticotrópico (ACTH).

Podem ocorrer anormalidades no melanossomo: melanossomos gigantes são

encontrados nas manchas café-com-leite da neurofibromatose e em algumas marcas de
nascença, como o nevo Spillus.
 20

Os melanócitos podem atuar de forma deficiente devido a alguns estados

patológicos. Por exemplo, podem proliferar de forma benigna sob a influência da luz
ultravioleta, como no lentigo solar, ou em determinados distúrbios genéticos, como a
síndrome de Peutz-Jegher, uma condição que apresenta máculas pigmentadas na boca e nos
membros associadas a pólipos intestinais. Os melanócitos podem proliferar de forma maligna,
como no melanoma maligno. Os melanócitos podem ser destruídos como parte de um
processo auto-imune, como no vitiligo, ou após condições inflamatórias que rompem a
camada basal da epiderme, como no líquen plano ou no lúpus eritematoso discóide
(SAMPAIO e RIVITTI, 2007).

O número de melanócitos diminui com a idade, em áreas não fotoexpostas, na

proporção de 6 a 8% por década, sendo que as diferenças raciais na pigmentação não são
devidas a uma marcante variação no número de melanócitos, mas sim no seu grau de
atividade (síntese de melanina e melanossomas), na proporção dos subtipos de melanina
(feomelanina e eumelanina), suas distribuições e envolvimento de fatores ambientais como a
exposição solar, já que estimulam diretamente a síntese de melanina. (MIOT,2009).

A pele pode ser classificada em 6 fototipos, indo do branco, morena a negra, segundo
a classificação de Fitzpatrick (apud GOEDTKE, 2011):
Tipo I – pele branca, muito clara – queima facilmente, nunca bronzeia.
Tipo II – branca, clara – queima facilmente, bronzeamento mínimo e com
dificuldade.
Tipo III – branca, menos clara – queima moderadamente, bronzeia moderada e
uniformemente.
Tipo IV – morena clara e moderada – queima minimamente, bronzeia moderada e
facilmente.
Tipo V – morena escura – queima raramente, bronzeia profundamente.
Tipo VI – negra – nunca queima, bronzeia profunda.

4.2 MELASMA

4.2.1 DEFINIÇÃO

A palavra melasma se origina do grego, onde melas significa preto, fazendo

referência a sua apresentação clínica. É um distúrbio adquirido da pele e manifesta-se por
 21

máculas simétricas, acastanhadas, mais ou menos escuras, de contornos irregulares, com

limites nítidos, nas áreas fotoexpostas, especialmente, face, fronte, têmporas e, mais
raramente, no nariz, pálpebras, mento e membros superiores que acomete predominantemente
mulheres. Tende a ser prevalente em pacientes com fototipos de pele de Fitzpatrick III à V
que vivem em áreas de intensa exposição de luz ultravioleta (UV) e é muitas vezes de difícil
tratamento além de gerar um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes
(GRIMES,1995).

4.2.2 EPIDEMIOLOGIA

A prevalência relatada do melasma varia consideravelmente, de acordo com a região

estudada e com o fototipo da população. A doença afeta todos os grupos raciais, mas é mais
comum em indivíduos com fototipos mais altos e que vivem em áreas de intensa exposição à
radiação ultravioleta como os povos de origem latina, asiática, indiana e Oriente Médio.
(CESTARI et.al.,2009)

Na America Latina estudos mostraram que a incidência de doenças cutâneas não

difere muito se comparada com a população de outras áreas do mundo, porém as alterações
pigmentares como o melasma e a hipergmentação pós-inflamatória ocorrem com maior
frequência (CESTARI et.al.,2009). Dados do Mexico, Peru e de imigrantes latinos que vivem
nos Estados Unidos da America mostraram que o melasma corresponde a 4-10% dos
atendimentos dermatológicos (MOIN, JABERY, 2006).

No Brasil, dados gerados pela Sociedade Brasileira de Dermatologia em 2006

mostraram que o melasma, juntamente com as demais doenças relacionadas à pigmentação,
foram responsáveis por 8,4% das consultas dermatológicas (HEXSEL,2009).

As mulheres gestantes são especialmente acometidas, no México mais de 50% das

gestantes apresentam melasma (SANCHEZ,2003), no Irã esta prevalência é de 15,8%
(HEXSEL,2009) e em estudo feito no Brasil este valor é de 10,7% (SARKAR,2003).

O melasma afeta predominantemente pacientes do sexo feminino, sendo que em

indivíduos brancos, os homens representam cerca de 10% dos pacientes (SARKAR,2010).
 22

No entanto há uma variação nestas frequências relacionadas a grupos raciais. No

sudeste da Ásia, por exemplo, tem sido relatada a prevalência elevadas, 40% em mulheres e
20% no sexo masculino. Em um estudo realizado em indianos foi observado que homens e
mulheres apresentavam as mesmas características na avaliação clínico-histopatológica
(HEXSEL,2009).

Vários estudos de todo o mundo tentaram discernir a prevalência do melasma na

população; no entanto, poucos têm mostrado aleatoriamente a população em geral. Um estudo
multicêntrico recente avaliou pacientes do sexo feminino de nove países e descobriu que
fototipos de pele de Fitzpatrick III e IV foram mais comumente afetados, e que americanos
com descendência africana eram mais propensos a ter uma história familiar positiva de
melasma. (ORTONNE,et.al.,2009)

Também foi observado que 41% das mulheres inquiridas teve início da doença após
a gravidez, mas antes da menopausa. Importante, apenas 8% observou remissão espontânea.
Apenas 25% dos pacientes que tomam contraceptivos orais teve um início de melasma depois
de iniciar o anticoncepcional. Enquanto se pensava que o melasma era uma desordem
relacionada à gravidez e ao uso de anticoncepcional no passado, estudos recentes mostram
que em muitos pacientes é uma doença crônica. Sua maior prevalência em países ao redor da
linha do equador. Apesar de incomum, melasma também pode ocorrer em homens. (VICTOR,
GELBER, 2004)

4.2.3 ETIOPATOGENIA

4.2.3.1 GENETICA

Apesar de numerosos estudos sobre melasma, a etiologia da doença ainda é

desconhecida. A alta incidência de melasma entre membros da família sugere um componente
genético. Um estudo iraniano de mulheres grávidas com melasma relataram um 54,7%
incidência de melasma em membros da mesma família. Um estudo semelhante de Singapura
20 revelou uma positiva família história de melasma em 10,2% dos sujeitos do estudo e nos
homens latinos, Vasquez et al encontrou história famíliar positiva em 70,4% dos sujeitos do
estudo. Quarenta e oito por cento de 324 mulheres em uma pesquisa global relataram uma
história familiar de melasma. (SEELIG,2012)
 23

4.2.3.2 EXPOSIÇÃO SOLAR

A doença ocorre em áreas expostas ao sol e muitos pacientes relatam uma maior
severidade das manchas após exposição solar. A luz UV é, comumente relatada, como fator
iniciante ou agravante do melasma, provavelmente por causa de seus efeitos sobre os
melanócitos e produção de citocinas.

Uma razão para isso parece ser que a radiação UV induz a melanogênese, migração e
proliferação dos melanócitos. Além disso, radiação UV pode levar à produção de várias
citocinas, incluindo a interleucina-1, endotelina-1, hormônio melanotrófico-α – (α-MSH) e o
hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) de queratinócitos, que por sua vez promove a
proliferação de melanócitos reguladores da melanogênese.

Examinando o local de expressão de citocinas em região lesional e perilesional de

pele de 10 mulheres coreanas, usou a imuno-histoquímica para mostrar que o α-MSH foi
expresso em maior grau no melasma lesional pele na camada granuloso do que na pele
perilesional e camada espinhosa. No entanto, não há diferença na quantidade de receptor de
melanocortina-1 ou expressão de ACTH. Estes achados sugerem que a superexpressão do
MSH em pele lesional após exposição aos raios UV pode ser um fator significativo para o
desenvolvimento de melasma. (CESTARI,2009)

4.2.3.3 VASCULAR

Sugere-se ainda etiologia vascular, na qual os melanócitos que apresentam receptores

de fator do crescimento do endotélio vascular (VEGF) poderiam responder a fatores
angiogênicos, aumentando a vascularização e contribuindo para a hiperpigmentação cutânea.
((VICTOR, GELBER, 2004). Além disso, a microscopia eletrônica demonstra aumento da
síntese de tirosinase nas lesões de melasma.

Finalmente, melasma também pode ter um componente vascular na sua patogênese

(Kim et al, 2007). Concluiu que biópsia de pele em área lesional de melasma tinham maior
expressão do fator de crescimento vascular endotelial em queratinócitos comparados a regiões
perilesionais. Estudos com colorações específicas mostraram que nas regiões do melasma
existiam vasos sanguíneos maiores e mais numerosos comparados a pele sem envolvimento
(KIM, et. al. 2007).
 24

4.2.3.4 HORMONIOS FEMININOS

A relação direta entre melasma e fatores hormonais femininos, com estudos

demonstrando níveis elevados de hormônio luteinizante (LH) e baixos de estradiol sérico
(STEINER,2009). Os melanócitos da pele saudável tem sido visto na expressão de receptores
de estrogênio do citosol.

Lieberman et al revelou pela coloração imuno-histoquímica que pele lesional do

melasma tinha aumentado a expressão do receptor de estrógeno em comparação com a pele
normal nas proximidades. Além disso, a incubação dos melanócitos da pele normal com
estradiol aumentou a proliferação de melanócitos e a atividade reguladora de tirosinase e
melanogênese (LIEBERMAN,2008).

Um estudo similar constatou que os melanócitos da pele saudável aumentam de

tamanho e produzem tirosinase mais quando incubadas com MSH, o ACTH, hormônio
luteinizante (LH) e hormônio folículo - estimulante (FSH). Curiosamente a incubação de
estriol, estradiol e progesterona levou à proliferação celular aumentada, mas em menor grau e
não provocou aumento da atividade da tirosinase (LIEBERMAN,2008).

Observaram a ligação entre a circulação dos níveis de hormônios e sua relação com o
melasma. Estudos mostraram que mulheres nulíparas com melasma tiveram
significativamente níveis séricos de LH mais elevados e baixos níveis de estradiol do que o
grupo controle. Os autores também constataram que não houve diferença nos níveis séricos de
beta MSH (ß-MSH), ACTH, FSH, progesterona, prolactina, hormônio da tireóide ou cortisol
entre os dois grupos (PEREZ,2011).

Em resumo, há algumas evidências de um componente hormonal na patogênese do

melasma, mas os dados disponíveis são conflitantes, possivelmente devido às variadas origens
genéticas dos diferentes estudos populacionais. É necessária uma pesquisa mais adicional
sobre os efeitos dos hormônios sobre melasma.

Enquanto a ligação exata entre hormônios e melasma permanece obscura, diversos

estudos observaram o aparecimento de melasma com o uso de contraceptivo oral. Em 1967,
Resnick estudou os registros de 212 pacientes do sexo feminino em uma clínica de obstetrícia
e Ginecologia e note-se que 29% dos pacientes sendo seguido desenvolvido melasma como
um resultado direto do uso de contraceptivos orais.
 25

Destes pacientes, 87% também desenvolveu melasma durante a gravidez. Nesta

coorte de mulheres, diminuindo o componente estrogênio da pílula contraceptiva oral não
afetou a incidência de melasma. Em mais trabalho recente por Ortonne et al. de 324 mulheres
sendo tratadas para melasma em clínicas de Dermatologia em vários países, 25% relataram o
aparecimento inicial de melasma com uso de contraceptivo oral. As taxas foram maiores nos
pacientes sem história familiar positiva de melasma. (SEELIG,2012)

Portanto, enquanto a ligação exata entre hormônios e melasma ainda tem que ser
claramente definidas, é recomendado que os pacientes que desenvolvem melasma ao tomar
uma pílula contraceptiva oral devem parar a medicação e evitar o uso futuro dessas drogas
quando possível e usem alta dose de Filtro de proteção solar (FPS).

4.2.3.5 OUTROS

Outros menos comumente relatados de fatores de risco incluem distúrbios da

tireóide, fototóxicos medicamentos e cosméticos.

4.2.4 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO CLÍNICA - DIAGNOSTICO

4.2.4.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E PATOLÓGICAS

O melasma é diagnosticado clinicamente com base na presença de máculas

hiperpigmentadas em áreas fotoexpostas, principalmente na face, e, de forma menos
frequente, em pescoço, colo e braços. As manchas variam de tonalidade dependendo do
fototipo do paciente e da quantidade de depósito de melanina na lesão. As bordas das lesões
são serrilhadas, irregulares e geográficas.

A área acometida também é variável, desde pequena mancha até acometimento total
da face ou grande extensão dos braços (HASSUN,2008). No melasma facial a gravidade da
doença é determinada pela intensidade da cor da mancha, sua homeogeneidade e a sua
extensão (VICTOR et.al., 2004). Não há qualquer tipo de sintoma ou acometimento de
mucosas relacionado com a doença.

A distribuição simétrica das lesões é uma característica constante na doença, e

facilita seu diagnóstico diferencial com as alterações pigmentares com localização assimétrica
ou unilateral. Ao contrario da hiperpigmentação pós-inflamatória na qual o prurido e o
 26

eritema podem anteceder as lesões pigmentadas, sinais inflamatórios não são observados no
melasma (VICTOR et.al., 2004).

De acordo com a distribuição clínica das manchas, o melasma pode apresentar três
padrões clínicos distintos. O padrão centrofacial acomete a porção medial das regiões
malares, a fronte, o nariz e o mento; o padrão malar limita-se às regiões malares e ao dorso
nasal e o padrão mandibular acomete os ramos das mandíbulas (HASSUN,2008).

4.2.4.2 MASI

O 'Melasma Area and Severity Index' ou MASI é uma medida útil na classificação clínica do
melasma. Tem sido o método mais utilizado na literatura para avaliar a resposta ao
tratamento. É um escore que permite avaliar a severidade do melasma e fornecer uma
quantificação precisa das modificações ocorridas durante o tratamento. Embora este escore
seja utilizado há vários anos [RIGOPOULOS, 2007], ele não tinha sido oficialmente validado.
Isto porque, um estudo publicado em 2009 permitiu determinar a sua validade e a
confiabilidade e propor uma nova versão, o MASI modificado [SALIM et. al.,2008.
Este escore é classicamente calculado pela avaliação subjetiva de diversos
elementos: o primeiro é a superfície (A) das zonas atingidas nas 4 zonas faciais (a fronte, a
região malar direita, a região malar esquerda e o queixo), cada uma destas zonas
correspondendo à respectivamente 30%, 30%, 30% e 10%, da superfície total da face. Os
outros elementos deste índice são: o escurecimento (D) e a homogeneidade (H). O escore do
MASI é calculado do seguinte modo: (D+H)xA, sendo a soma da severidade para o
escurecimento e a homogeneidade, multiplicada pelo valor da superfície para cada uma das 4
superfícies faciais:
A escala do escore total vai de 0 a 48.
Um novo escore MASI chamado MASI modificado foi proposto e validado [SALIM
et. al.,2008], por um estudo prospectivo no qual 6 avaliadores compareceram, com 21
pacientes portadores de um melasma moderado à severo, diversos métodos de avaliação das
lesões: o MASI, o MSS (melasma severity scale) e a mexametria. Os resultados deste estudo
conduziram os autores a propor o MASI modificado, que leva mais em consideração o grau
de homogeneidade das lesões.
Seu modo de cálculo é o seguinte:
Escore total do MAS modificado:
 27

0,3 A(f) D(f)

+ 0,3 A(lm) D(lm)
+ 0,3 A(rm) D(rm)
+ 0,1 A(c) D(c)
O escore total do MASI modificado vai de 0 a 25.
A superfície (A) e o escurecimento (D) são classificados da seguinte forma:
Superfície:
0 = ausente,
1 = <10%,
2 = 10% - 29%,
3 = 30% - 49%,
4 = 50% - 69%,
5 = 70% - 89%,
6 = 90% - 100%.
Escurecimento:
0 = ausente,
1 = fraco,
2 = menor,
3 = acentuado,
4 = severo.
No total, este estudo permitiu mostrar que o cálculo do MASI apresentou uma boa
confiabilidade e uma boa validade, através das medidas realizadas pelos avaliadores do
estudo, em comparação com outros métodos de medidas: escala de severidade do melasma
(MSS), escores de mexametria e medidas do software.
Os autores concluíram que a avaliação da « homogeneidade » (H) no MASI é o
componente mais difícil a ser utilizado e foi recomendado que ele seja eliminado deste escore,
pois a sua ausência não modifica a confiabilidade e a validade das medidas. De onde a
validação daqui em diante adquire a medida do MASI modificada nas avaliações clínicas do
melasma.

4.2.4.3 MELASQOL

O MELASQOL é um instrumento de medida da qualidade de vida, que foi

desenvolvido para identificar as alterações da vida do paciente, geradas por seu melasma
 28

[BOLANCA et.al. 2008]. O MELASQOL consiste de 10 perguntas onde a pessoa classifica

os itens em uma escala de Likert, variando de 1 (não estou nem um pouco perturbado) até 7
(estou sempre perturbado). O escore de MELASQOL vai de 7 a 70. Um escore muito elevado
reflete uma qualidade de vida muito alterada.
Os autores evidenciam que os aspectos da vida mais afetados pelo melasma são a
vida social, o lazer, o bem-estar emocional. Observar que o MELASQOL foi adaptado em
outros idiomas, inclusive o Francês [BOLANCA et.al. 2008].
Os escores elevados que refletem um agravamento da qualidade de vida, são
encontrados principalmente nos pacientes com menos instrução, que foram tratados
previamente e aqueles que têm um melasma há muito tempo.
Interação dos diferentes fatores: foco no UV e hormônios.
Os principais fatores conhecidos do melasma são a gravidez, a contracepção
hormonal, os antecedentes familiares e a exposição solar. Um estudo internacional
multicêntrico de observação realizado pela Pigmentary Disorders Academy (PDA) permitiu
determinar a importância destes diferentes fatores, com um foco especial sobre o papel dos
fatores hormonais e da exposição aos UV, na população feminina [VICTOR, GELBER,
2004].

4.2.4.4 COLORIMETRO

Na retina humana há três receptores de pigmento (cones) e cada um tem um espectro

de absorção diferente, absorvendo três faixas de onda (vermelho, verde e azul) que se
misturam no cérebro para a interpretação da cor. Essa definição de cor vai depender do
comprimento de onda predominante, da intensidade de saturação da cor e brilho.

A colorimetria é a quantificação da cor.

A teoria tricromatica diz que qualquer cor pode ser obtida a partir de 3 faixas de
onda, com três diferentes espectros de luz e combinando-os.

A padronização da quantificação foi feita pela CIE (Commission Internationale de

l´Eclairage), definindo a partir de três valores X, Y e Z, correspondendo a intensidade da
reflexão da luz de um objeto em uma faixa, vermelha, verde ou azul ou pelo L*a*b*, sendo L
brilho (variável de acordo com o volume circulatório cutâneo), e a e b a cromacidade, a: faixa
vermelha/verde e b amarela/azul.

A cor da pele vai ser determinada pela reflexão difusa e absorção da luz pela pele.
 29

Chromameter TM, Minolta, Osaka, Japan: instrumento colorímetro de triestimulo

(analise da luz refletida pelas estruturas da pele a partir de três faixas: vermelha, verde e azul),
com lâmpada de xenon como fonte de luz, fotodetectores, microcomputador e filtro de cores.
Os valores de cores são calculados automaticamente, indicando o valor médio da área testada.

Variáveis individuais que influenciam a leitura:

 Idade: diminuição dos níveis basais dos parâmetros a e b com a idade.

O envelhecimento da pele diminui sua cor;
 Sexo: a pele masculina tende a ter níveis basais de a maiores que
feminina, pele tende a ser mais avermelhada;
 Raça: quanto mais a pele for pigmentada, mais difícil será a medida de
cor e de eritema;
 Área corporal: parâmetro a mais importante em rosto, pescoço, palma e
planta (maior volume sanguíneo cutâneo), L maior em tronco e parte interna de braço,
diminuição em rosto, pescoço e mãos. Já o parâmetro b será maior em áreas expostas e
tronco.
 Superfície cutânea: áreas de pilosidade importante como couro
cabeludo e barba influenciam a leitura, assim que alterações da superfície como
descamação ou utilização de medicamentos tópicos ou cosméticos;
 Variação intra e interindividual: intra individual: estudos demonstraram
variação de 1.98 a 4.7% em parâmetro a. Variação interindividual de parâmetros em
sujeitos com mesma cor de pele;
 Horário: há variação de acordo com horário do dia, portanto medida
deve ser feita sempre no mesmo horário;
 Atividade física e estresse aumentam a circulação sanguínea e
influenciam a leitura;
 Comida, álcool, tabagismo e medicações que influenciam a circulação
sanguínea;
 Ciclo menstrual e menopausa: se instabilidade vasomotora (flush)
presentes;
 Efeito ortostático: se medida de extremidades (elevação ou abaixamento
de membros), por isso deve-se padronizar posição do voluntário para medida;

Variáveis no ambiente
 30

 Ar condicionado, temperatura do ambiente e da pele: influenciam a cor

da pele, temperatura normal da pele 30 graus;
 Luz ambiente: luz ambiente não influencia medida, mas evitar sol direto
(evitar erro leitura). Sonda sempre perpendicular a pele.
 Umidade do ar: não influencia
 Estação do ano: verão pele mais bronzeada e inverno xerose
influenciam leitura.

Variáveis do aparelho

 Pressão de contato: da sonda pode influenciar medida, aumentando

parâmetro a e diminuindo parâmetro L, devido à congestão da microcirculação. Deve-
se posicionar a sonda suavemente evitando excesso de pressão e medida deve ser
rápida.
 Tubo de projeção de luz: especificar para cada estudo. Tubo de projeção
fechado influencia na medida (diminui parâmetro a);
 Variabilidade intra e inter instrumento: existe fraca variabilidade intra
instrumento (menos de 1%). Importante fazer calibração e validação do instrumento.

Uso do aparelho

Duas fontes de luz: CIE C ou D65, sendo a última mais importante e utilizada para
determinação cor pelo cálculo L*a*b*

Calibração: calibrado primeiramente com a lâmina branca fornecida do aparelho.

Pressionar botão calibração, ponta no centro da lamina branca e apertar botão de medida.
Pode ser recalibrado a cada inicio de medidas.

Para validação do instrumento, encontra-se disponível para compra um conjunto de

laminas coloridas; que deveria ser efetuada em intervalos regulares (verificação da
variabilidade intra instrumento).

Impressão das medidas: não colocar adesivo em cima dos números impressos (perda
de dados). O correto seria fotocopia do impresso para armazenamento de dados de longa
duração (BPC).

Medidas:

- Calibrar instrumento com lâmina branca;

- ambiente entre 19 a 23 graus;

 31

- evitar luz direta do sol;

- voluntário em posição padronizada;

- sempre na mesma hora do dia;

- se medidas de extremidades, deve estar na horizontal;

- locais de medida descobertos por no mínimo 5 min;

- durante medida, aparelho estável e perpendicular a área medida com pressão

suave;

- sempre limpar a sonda após medida de um voluntário com álcool 70%;

- medidas devem ser feitas rapidamente;

- três medidas por local e fazer média;

- recomendado sempre local controle sendo medido da mesma maneira que o local
do teste.

4.2.4.5 LAMPADA DE WOOD

A definição do local predominante do depósito de pigmento do melasma é de grande

importância para prever as respostas terapêuticas. Uma das formas mais fáceis de obter esta
informação é a utilização da iluminação com radiação ultravioleta A (R-UVA) pela lâmpada
de Wood. Através dela classificamos o melasma em tipo epidérmico, onde a pigmentação é
intensificada ao exame com a lâmpada de Wood; tipo dérmico, onde a pigmentação não
aumenta a este mesmo exame e tipo misto, com áreas heterogêneas de aumento da
pigmentação. Cerca dos 70% dos pacientes apresentam melasma epidérmico, 10-15%, o
dérmico e 20% o misto (SEELIG,2012).

A técnica diagnóstica utilizada por lâmpada de Wood, no entando tem sido

questionada por alguns estudos. Através da análise microscópica de biópsias de pele com
melasma foi observado que o nível de deposição do pigmento nem sempre corresponde à
leitura por iluminação, sendo que a maioria dos melasmas tem componentes tanto dérmicos
como epidérmicos (SEELIG,2012).
 32

A luz de Wood é uma luz ultravioleta A de longo comprimento de onda, emitida do

filtro de Wood, o qual é opaco a todas as radiações, com exceção daquelas com comprimento
de onda entre 320 a 400 nm, no espectro ultravioleta, com pico em 365 nm( MIOT,2009)

A lâmpada de Wood é o método mais amplamente empregado na classificação do

melasma. A luz ultravioleta emitida pela lâmpada de Wood penetra predominantemente no
estrato córneo e epiderme, onde a melanina está distribuída. A profundidade do pigmento
determinará a fluorescência. As regiões cutâneas que apresentam um aumento na
concentração da melanina epidérmica acentuarão a sua coloração e se tornarão mais escuras,
contrastando com a pele normal ao redor. Já as áreas com concentrações diminuídas de
melanina, se apresentarão mais claras e brilhantes. Assim, variações na pigmentação
epidérmica são mais visíveis sob a luz de Wood, enquanto as alterações dérmicas são muito
menos evidentes ou ausentes sob a lâmpada em relação à luz visível. Menos luz UV alcança a
derme, e esta contribui muito menos para a fluorescência que retorna aos olhos; ou seja, a
melanina dérmica não afeta a quantidade de luz observada. O contraste entre a pele acometida
e não acometida é consideravelmente diminuído ou mesmo inaparente em comparação à luz
visível (SEELIG,2012). Portanto, uma desvantagem estabelecida é o fato de a técnica não ser
de utilidade em indivíduos de fototipo V e VI em decorrência de fatores ópticos. Além disso,
alterações colágenas, vasculares, uso de medicamentos tópicos e filtro solar podem alterar o
exame acarretando em resultados não fidedignos. Relata-se que as terapias propostas são
eficazes principalmente no tipo epidérmico, não apresentando boa ação em relação ao
componente dérmico.

Assim, tem-se que o melasma pode ser classificado em tipos 4m histológicos,

utilizando-sem a lâmpada de Wood’s, que faz uso da radiação ultravioleta A (R-UVA)
(NEWMAN, 2011; NICOLAIDOU e KATSAMBAS, 2014):
 No tipo epidérmico, a pigmentação é intensificada diante da lâmpada de Woods.
Há um aumento do contraste da cor e caracteriza-se histologicamente pelo aumento do
número de melanócitos e aumento do depósito de melanina nas camadas basais dos
queratinócitos. Apenas alguns melanófagos dispersos podem ser observados na derme papilar.
 No tipo dérmico: a pigmentação não é aumentada em análise com a lâmpada de
Woods.
 33

Muitos melanófagos estão em toda a derme (NICOLAIDOU e KATSAMBAS,

2014); Macrófagos com melanina em uma localização perivascular encontrados na derme
superficial e mesoderme (HABIF, 2012).
Este tipo não é acentuado em contato com a luz de Wood e não responde bem ao
tratamento (STEINER et al., 2011).
 No tipo misto, sob a lâmpada de Wood’s, a pigmentaçãofica mais evidente apenas
em algumas áreas, enquanto em outras não há nenhuma mudança. A melanina é aumentada na
epiderme e existem muitos melanófagos dérmicos.
 Tipo indeterminado, há deposição de melanina encontrada na derme (HABIF,
2012).
A lâmpada de Wood’s não traz nenhum benefício em indivíduos com pele tipo VI
(TAMLER,2009).

4.2.4.6 DERMATOSCOPIA

A dermatoscopia é método não invasivo cuja técnica para a realização consiste no

emprego de aparelhagem óptica que permite um aumento variável de seis a 400x. É
instrumento comprovadamente fidedigno para visualização direta de outras dermatoses
pigmentares.

Ele evidencia predominantemente os grupamentos celulares mais pigmentados,

dependendo da quantidade de pigmento e de sua profundidade, e a pigmentação observada
decorre primariamente da melanina e da hemoglobina da rede vascular.

Através do exame, a cor da melanina dependerá de sua quantidade ou densidade e

nível de localização, indo do preto quando na camada córnea, passando por tonalidades de
castanho nas camadas mais inferiores da epiderme ao azul ou cinza-azulado na derme
(TAMLER,2009)

Ainda, o método permitiu a observação de um componente vascular na maior parte

dos pacientes. Não desconsiderando que tratamentos tópicos contendo esteroides e retinóides
podem induzir telangectasias, Kim EH et al. (2007) demonstraram por imuno-histoquímica
um significativo aumento no número e tamanho dos vasos sanguíneos dérmicos e relataram
que apenas a área envolvida pela dermatose apresenta pronunciadas alterações vasculares.
Além disso, os autores consideraram que o número de vasos tem relação positiva com o grau
 34

de pigmentação, o que também é citado em outros estudos que referem que a deoxi-
hemoglobina contribui significativamente para a coloração da pele. Kim EJ et al. (2005)
sugerem uma interação entre a vasculatura alterada e os melanócitos, podendo influenciar no
desenvolvimento da hiperpigmentação na epiderme sobrejacente.

4.2.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O melasma deve ser diferenciado de hiperpigmentações que ocorrem por drogas

como tetraciclina, fenotiazídicos ou amiodarona. Há casos de fotosensibilidades levando a
pigmentação pós inflamatório. O líquen plano actiníco pode ser idêntico ao melasma e ter
somente distinção histopatológica. A ocronose exógena causado pelo uso excessivo de
hídroquinona deve ser diferenciada do melasma através de história clínica e histopatologia
(STEINER,2004).
 35

5. CONCLUSÃO

Concluimos que o melasma é uma entidade patológica caracterizada por máculas

acastanhadas, mais ou menos intensas, localizadas em áreas de exposição solar de díficil
tratamento e recidivante. O diagnóstico é clínico, métodos de auxilio como lâmpada de Wood,
pode ser de grande valia no dia a dia do consultório do dermatologista. Já para estudos
clínicos sugerimos instrumentais como colorímetro ou o exame histopatológico que evidencia
de forma mais objetiva os componentes pigmentares, permitindo uma classificação mais
precisa do tipo de malasma permitindo uma avaliação mais fidedigna em caso de eficácia
terapêutica.
 36

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