NEURO

CRÍTICO 1
Wesley Tenório
Paciente Lesão primária
neurocrítico
✓ Alto risco de óbito e
sequelas Lesão secundária
✓ Requer monitorização
multimodal
Isquemia
Hipóxia
Convulsão
Edema cerebral
HIC
 Neurointensivismo
SNC: Toda demanda de O2 e
✓ Alta demanda metabólica glicose depende do FSC
✓ Não consegue armazenar
energia FSC = PPC / RVC

PPC = PAM - PIC [VR: 60 - 90 mmHg] Varia de acordo com a

vasodilatação ou
Pcérebro + Psangue + Plíquor vasoconstrição das
Pulsátil e oscila com ciclos cardíacos arteríolas aferentes
e respiratórios [principal agente:
[VR < 15 mmHg] PCO2]
FSC (fluxo sanguíneo cerebral) I PPC (pressão de perfusão cerebral) I PAM (pressão arterial média) I PIC (pressão intracraniana) I RVC
(resistência vascular cerebral)
Eventos determinantes da lesão cerebral

Sistêmicos Intracranianos

● Hipotensão ● Hematomas
● Hipóxia ● Edema cerebral
● Alterações de CO2 ● HIC
● Anemia ● Vasoespasmo
● Febre ● Hidrocefalia
● Alterações de glicose ● Infecções do SNC
● Alterações do Na+ ● Convulsões
● Sepse ● Lesões cerebrovasculares
● Coagulopatias ● Resposta inflamatória
Medidas
terapêuticas gerais
✓ Garantir PAM adequada
✓ Monitorizar PIC e tratar HIC
✓ Controle da RVC (controlar PCO2)
✓ Manter DC adequado
✓ Controlar temperatura cerebral < 38°C (temp
central < 37 / temp axilar < 36)
✓ Sedoanalgesia adequada
✓ Prevenir convulsão
✓ Evitar lesões secundárias
TCE
Maior causa de
mortalidade entre
os tipos de trauma.
Pode levar a lesão
secundária

Classificação do TCE

TCE leve: ECG 13 - 15

TCE moderado: ECG 8 - 12

TCE grave: ECG < 8

TCE leve
✓ 80% dos pacientes com TCE
✓ 3% disfunção neurológica grave
✓ Avaliar a necessidade de TC

Indicações para TC

Idade > 65 anos

ECG <15 em até 2h após o trauma
Uso de anticoagulantes
Suspeita de fratura exposta ou com afundamento e sinais de fratura de base de crânio
2 episódios de vômitos
Piora neurológica
Perda de consciência por > 5 min ou amnésia para fatos anteriores ao impacto > 30 min
Mecanismo perigoso (ex.: atropelamento de pedestre, ejeção do ocupante de veículo, queda
de altura >1 metro ou 5 degraus)
 RISCO PARA APRESENTAÇÃO CLÍNICA
COMPLICAÇÃO
– TCE LEVE
BAIXO • TCE por mecanismo de trauma de pequena intensidade, assintomático,
exame físico geral normal e sem alterações neurológicas
• Sinais ou sintomas mínimos
• Cefaleia leve, não progressiva
• Tontura, vertigem temporária
• Hematoma subgaleal (HSG) ou laceração do couro cabeludo (LCC) pequena,
com RX de crânio normal
MODERADO • Envolvimento em acidente grave, com vítimas fatais
• Queixas neurológicas
• História não confiável (suspeita de crianças/idosos espancados)
• Equimose palpebral, retroauricular ou ferida em grande extensão no couro
cabeludo
• Cefaleia progressiva, vômitos ou convulsão
• Perda momentânea da consciência
• Desorientação temporo-espacial, amnésia retrógrada ou pós-traumática
(amnésia lacunar)
• Síncope pós-traumatismo (síndrome vaso-vagal)
• Idade < 2 anos (exceto se traumatismo muito trivial)
• RX do crânio evidenciando fratura
 RISCO PARA APRESENTAÇÃO CLÍNICA
COMPLICAÇÃO –
TCE LEVE
• Idade acima de 65 anos
• ECG < 15
• Intoxicação aguda por álcool ou drogas ilícitas
• Síndrome de abstinência alcóolica
• Uso de anticoagulantes
• Criança espancada
• Gestantes
• Discrasia sanguínea (hemofilia, uso de anticoagulantes, etc)
ALTO • Fístula liquórica (rino ou otoliquorreia)
• Politraumatismo
• Petéquias sugestivas de síndrome de embolia gordurosa
• Piora do nível de consciência para ECG < 15 ou surgimento de
déficits neurológicos focais
• Meningismo
• Déficit de acuidade visual
• TCE por ferimento de arma branca
• Crises sub-entrantes (estado epilético)
TCE moderado
✓ 10% dos pacientes com TCE
✓ 10 - 20% piora neurológica
✓ TC crânio é mandatória
✓ Ficar atento a sinais de piora neurológica
✓ Se necessário, intervenção neurocirúrgica
TCE grave
✓ < 10% todos os casos de TCE
✓ Altas taxas de mortalidade
✓ Procurar outros traumas associados
✓ Prevenir lesão secundária

Conduta:
✓ Via aérea definitiva (IOT) com FiO2 100%
✓ Hiperventilação cautelosa (PCO2 25 - 35 mmHg)
✓ Monitoramento da PIC
✓ TC de crânio (exames seriados)
✓ Solicitar avaliação neurocirúrgica
Avaliação Neurocirúrgica
✓ ECG < 13
✓ Crise convulsiva
✓ Sinais localizatórios
✓ TC de crânio anormal
✓ Discrepância entre TC de crânio e o estado
neurológico do paciente
✓ Sinais de perda liquórica
✓ Fratura de base de crânio
✓ Lesão penetrante
✓ Lesão cerebrovascular
✓ Suspeita de lesão cervical
DAVANZO, 2017
DASH, 2018
Fratura de base de crânio

Sinal do Guaxinim: Sinal de Battle: equimose

equimose retroauricular periorbital
CONTRAINDICADO sonda nasogástrica e nasoenteral!
Hematoma epidural / extradural
✓ +Comum: rompimento da artéria
meníngea média
✓ Entre a dura-máter e a calota
craniana
✓ Respeita as suturas
✓ Janela lúcida
✓ TC: aspecto de lente biconvexa

Epidural = lEmon / limão

Hematoma subdural
✓ +Comum: ruptura do plexo venoso
meníngeo
✓ Abaixo da dura-máter
✓ Ultrapassa as suturas
✓ Pode ser crônico (aspecto
hipointenso)
✓ TC: aspecto de lente côncava

Subdural = bananaS
Hemorragia intraparenquimatosa
✓ Lesões mais comuns no TCE
✓ Ocorrem preferencialmente no lobo
frontal e temporal
✓ As lesões podem se juntar e formar
um grande hematoma
✓ Pode estar associada a hematoma
subdural
Lesão axonal difusa
✓ Lesão por rompimento dos axônios
devido ao trauma
✓ TC: geralmente normal
✓ Optar por RM (múltiplas lesões com
hipersinal)
HIC
✓ PIC > 22 mmHg de forma Tríade de Cushing

sustentada (> 5 min) Hipertensão

✓ Complicação Bardicardia

Alteração do padrão respiratório

Condições que podem levar a HIC

TCE Consequências de HIC:

AVC ✓ Hérnias cerebrais
Neoplasias do SNC
Meningites
✓ Redução da pressão
Encefalites de perfusão cerebral
Quadros sistêmicos -> isquemia
Tratamento da HIC
✓ Tratar a causa definitiva
✓ Elevação do decúbito
✓ Sedação com barbitúricos
✓ Controle de temperatura
✓ Hiperventilação (não é para todos os pacientes) :~k
✓ Solução hipertônica (manitol - pode atravessar a BHE /
solução salina hipertônica)
✓ Punção lombar -> redução temporária da PIC (pode causar
hérnias encefálicas). Contraindicada em HIC por lesão
expansiva unilateral
✓ Craniectomia descompressiva
 TRM
✓ Dano agudo à medula espinhal Colar cervical para
✓ Pode levar a alterações temporárias TODOS no trauma!
ou permanentes
✓ > 50% lesões na coluna cervical
✓ 25% dos casos estão associados a
TCE

Podem ser acometidos os discos

intervetebrais, raízes de nervos,
ligamentos, articulações facetarias e
musculatura paravertebral
Choque medular Choque neurogênico

Alteração neurológica TRANSITÓRIA. Lesão das vias descendentes do

Perda das funções motoras e sistema simpático. Perda de tônus
sensitivas abaixo da lesão. Retorna vasomotor e inervação simpática do
com hiperreflexia. Duração de 24 - coração levando a hipotensão e
48h. bradicardia

Avaliação radiológica
✓ Exame de escolha: TC
✓ RM: mais demorada, permite melhor
avaliação de partes moles
 AVC
✓ Doença neurológica provocada pela Quadro clínico

diminuição súbita do fluxo Sintoma neurológico

sanguíneo no SNC AGUDO, depende da área
acometida
✓ 2° maior causa de morte no mundo
✓ Diagnóstico CLÍNICO Acometimento da
circulação anterior (70%):
hemiparesia, afasia,
Fatores de risco hemi/hipoestesia

Idade > 65 anos DM Acometimento da

Sexo masculino Cardiopatias circulação posterior (30%):
Pacientes negros Dislipidemias ataxia, síndrome vestibular,
História familiar Tabagismo diplopia, rebaixamento do
HAS Etilismo nível de consciência,
Obesidade hemi/hipoestesia alternada
 Doença neurológica súbita?

AVC?

TC de crânio

AVC isquêmico AVC hemorrágico?

- Hemorragia
intraparenquimatosa
- Hemorragia subaracnóide
 AVCi
✓ 80% dos casos de AVC
✓ Pode ter várias causas
(cardioembólica, lesão de grandes
vasos, lesão de pequenos vasos, etc)
✓ Pode evoluir para AVCh

! PRIORIDADE: trombólise (química ou

mecânica) + garantir perfusão na área
de penumbra
 Cuidados gerais
✓ Calcular o NIHSS
✓ Avaliar sinais vitais De modo GERAL:
✓ Oxigênio suplementar (SatO2 > 94%) Usar anti-hipertensivo,
✓ Reposição volêmica com SF SE:
✓ Controle da PA ✓ PAS > 220 mmHg
✓ Corrigir distúrbio hidroeletrolítico OU
✓ PAD > 120 mmHg
Regra dos 3 H para EVITAR NO AVC OU
Hipotensão
✓ PAM > 130 mmHg

Hipertermia

Hiperglicemia (glicemia 140 - 180 mg/dL)

Terapia de reperfusão
Trombólise química Trombólise mecânica

Até 4,5h Até 6h

PA < 185 x 110 mmHg NIHSS ≥ 6
Alteplase (rtPA) Pode ser feito até 24h em casos muito
específicos

Profilaxia com antiagregante plaquetário + anticoagulante + estatina de alta potência

 AVCh - HIP
✓ Ruptura de uma artéria com
extravasamento de sangue
✓ Etiologia: HAS (+comum),
malformações arteriovenosas, uso
de drogas lícitas e ilícitas

! PRIORIDADE: controle da PA +
avaliação da neurocirurgia
 AVCh - HSA
✓ Tipo +grave de AVC
✓ Alta morbimortalidade
✓ Etiologia: rompimento de
aneurisma, malformação
arteriovenosa
✓ Alto risco de vasoespasmo

! PRIORIDADE: controle da PA +
abordagem cirúrgica do aneurisma
HIP HSA
(UNICAMP I 2022) Menina, 10a, é trazida pela mãe à Unidade de Emergência, referindo
que a filha está sonolenta e apresentou cinco episódios de vômitos após queda da
beliche há quatro horas. Exame físico: FC= 56bpm, FR= 12irpm, PA= 144x92mmHg, Escala
de Coma de Glasgow= 13. Tomografia de Crânio sem contraste:

A. hematoma epidural; sem hipertensão intracraniana

B. hematoma epidural; com hipertensão intracraniana
C. hematoma subdural; com hipertensão intracraniana
D. hematoma subdural; sem hipertensão intracraniana
(UNICAMP I 2022) Menina, 10a, é trazida pela mãe à Unidade de Emergência, referindo
que a filha está sonolenta e apresentou cinco episódios de vômitos após queda da
beliche há quatro horas. Exame físico: FC= 56bpm, FR= 12irpm, PA= 144x92mmHg, Escala
de Coma de Glasgow= 13. Tomografia de Crânio sem contraste:

A. hematoma epidural; sem hipertensão intracraniana

B. hematoma epidural; com hipertensão intracraniana
C. hematoma subdural; com hipertensão intracraniana
D. hematoma subdural; sem hipertensão intracraniana

I Comentários:
Paciente vítima de TCE leve com ECG 13 e indicações para TC
(> 2 episódios de vômitos). Na TC é possível perceber
hematoma epidural à esquerda, com indícios de HIC (desvio
de linha média, abaulamento do sistema ventricular).
(HSPE/IAMSPE I 2019) Paciente de 75 anos apresenta-se no pronto-socorro com quadro
súbito de afasia e hemiplegia esquerda persistente há 2h. Negou cefaleia ou trauma
recente. É hipertenso e dislipidêmico em tratamento regular. Na admissão, além do
déficit neurológico, apresentava-se consciente, PA = 150x90mmHg, FC = 88bpm, rítmico,
sem sopros cardíacos ou carotídeos. A glicemia capilar era de 94mg/dL. O ECG revelou
ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda discreta. A conduta mais adequada
é:

A. doppler transcraniano
B. ecocardiograma transesofágico
C. TC de tórax com contraste de urgência
D. TC de crânio sem contraste de urgência
E. punção lombar para colher líquor
(HSPE/IAMSPE I 2019) Paciente de 75 anos apresenta-se no pronto-socorro com quadro
súbito de afasia e hemiplegia esquerda persistente há 2h. Negou cefaleia ou trauma
recente. É hipertenso e dislipidêmico em tratamento regular. Na admissão, além do
déficit neurológico, apresentava-se consciente, PA = 150x90mmHg, FC = 88bpm, rítmico,
sem sopros cardíacos ou carotídeos. A glicemia capilar era de 94mg/dL. O ECG revelou
ritmo sinusal com sobrecarga ventricular esquerda discreta. A conduta mais adequada
é:

A. doppler transcraniano
B. ecocardiograma transesofágico
C. TC de tórax com contraste de urgência
D. TC de crânio sem contraste de urgência
E. punção lombar para colher líquor

I Comentários:
Paciente com sintomas neurológicos de início súbito, até que se prove o contrário, AVC é a principal
hipótese (ainda mais com os fatores de risco: idade, HAS e dislipidemia). Assim, o exame inicial nesse caso
é a TC sem contraste para poder classificar em AVC isquêmico ou hemorrágico.
(HCPA I 2021) Paciente jovem, vítima de trauma raquimedular no nível de C6, deu
entrada na Emergência com frequência cardíaca de 60 bpm e pressão arterial de
40/20mmHg. Para estabilizar hemodinamicamente o paciente, deve-se:

A. realizar transfusão de sangue

B. realizar infusão rápida de ringer lactato
C. administrar vasopressor
D. administrar metilprednisolona em altas doses
(HCPA I 2021) Paciente jovem, vítima de trauma raquimedular no nível de C6, deu
entrada na Emergência com frequência cardíaca de 60 bpm e pressão arterial de
40/20mmHg. Para estabilizar hemodinamicamente o paciente, deve-se:

A. realizar transfusão de sangue

B. realizar infusão rápida de ringer lactato
C. administrar vasopressor
D. administrar metilprednisolona em altas doses

I Comentários:
Paciente com história de TRM evoluindo para bradicardia e hipotensão, sendo diagnosticada como
choque neurogênico. Vale lembrar, que o choque neurogênico é um tipo de choque distributivo, onde
ocorre por perda do tônus simpático levando a bradicardia e hipotensão. Dessa forma, o tratamento
mais efetivo na emergência é administrar vasopressor para tentar aumentar essa PA, já que administrar
volume não vai adiantar.
(UNICAMP I 2022) Homem, 68 anos, tem queda da própria altura, sofrendo ferimento
corto contuso em região do supercílio direito. Nega perda de consciência, amnésia
lacunar e ingesta de bebida alcoólica prévia. Antecedente pessoal: tabagista 45
macos/ano e hipotireoidismo sem acompanhamento adequado. Durante a sutura
evidenciou-se que o ferimento alcançava o osso frontal. A indicação de observação
clínica e/ou tomografia computadorizada de crânio é devido a(o):

A. idade do paciente
B. profundidade do ferimento
C. tabagismo
D. hipotireoidismo
(UNICAMP I 2022) Homem, 68 anos, tem queda da própria altura, sofrendo ferimento
corto contuso em região do supercílio direito. Nega perda de consciência, amnésia
lacunar e ingesta de bebida alcoólica prévia. Antecedente pessoal: tabagista 45
macos/ano e hipotireoidismo sem acompanhamento adequado. Durante a sutura
evidenciou-se que o ferimento alcançava o osso frontal. A indicação de observação
clínica e/ou tomografia computadorizada de crânio é devido a(o):

A. idade do paciente
B. profundidade do ferimento
C. tabagismo
D. hipotireoidismo

I Comentários:
Paciente com idade > 65 anos. Indicação formal de TC de crânio, mesmo em TCE leve.
(FMUSP I 2019) Mulher, 75 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial
sistêmica apresentou há uma hora quadro de instalação súbita de vertigem, diplopia,
desequilíbrio e incoordenação motora. Na admissão, a pressão arterial era
165xI05mmHg, frequência cardíaca variava entre 70 e 100bpm. Presença de bulhas
arrítmicas e ausência de sopros. O exame neurológico mostrou sonolência, ataxia
cerebelar axial e apendicular à esquerda, oftalmoparesia internuclear à esquerda,
hemihipoestesia completa à direita, hemiparesia direita completa e proporcionada e
disartria. O exame de tomografia de crânio obtido na emergência foi normal. A
pontuação escala de AVC do NIH foi de 14. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial
com boa resposta ventricular. Não há outros antecedentes mórbidos relevantes. Qual
deve ser a conduta neste momento?

A. aspirina
B. alteplase
C. clopidogrel
D. heparina
(FMUSP I 2019) Mulher, 75 anos de idade, com antecedentes de hipertensão arterial
sistêmica apresentou há uma hora quadro de instalação súbita de vertigem, diplopia,
desequilíbrio e incoordenação motora. Na admissão, a pressão arterial era
165xI05mmHg, frequência cardíaca variava entre 70 e 100bpm. Presença de bulhas
arrítmicas e ausência de sopros. O exame neurológico mostrou sonolência, ataxia
cerebelar axial e apendicular à esquerda, oftalmoparesia internuclear à esquerda,
hemihipoestesia completa à direita, hemiparesia direita completa e proporcionada e
disartria. O exame de tomografia de crânio obtido na emergência foi normal. A
pontuação escala de AVC do NIH foi de 14. O eletrocardiograma mostra fibrilação atrial
com boa resposta ventricular. Não há outros antecedentes mórbidos relevantes. Qual
deve ser a conduta neste momento?

A. aspirina
B. alteplase
C. clopidogrel
D. heparina
I Comentários:
Paciente com hipótese de AVC, realizado TC de crânio que não demonstrou hemorragia. Portanto, a
principal hipótese é de AVC isquêmico. Assim, está indicado o tratamento com alteplase, já que o início
dos sintomas tem 1 hora, e a paciente não apresenta contraindicação a trombólise química.