Nº

Data

Ficha de Anamnese

Dados pessoais

Nome

Morada

Telefone Telemóvel

E-mail

Data de nascimento Profissão

História clinica
Sofreu Sim
Intervenções

Cirúrgicas? Não

Sim
Tratamentos de
rádio ou
quimioterapia?
Não

Sim
Acidentes ou
lesões?
Não

Sim
Esta a tomar
alguma
medicação?
Não

Está a realizar Sim

algum
tratamento
medico? Não

Sim
Doenças ou
problemas
crónicos?
Não

Sim

Grávida?

Não

Possui alguma destas doenças?

Diabetes Epilepsia Asma Cardiopatias Fibromialgia

Hérnias discais Osteoporose Hipertensão Hipotensão Prob. de equilíbrio

Prob. de pele Prob. Articulares Prob. musculares Outras:

 Data

Antes da sessão

Queixas /sintomas
 Sint Tra Sint Tra

E
P

MC TE

C R

F IG

VB ID

BP B
Tratamento realizado

Reações ao tratamento

Sugestões/recomendações
Assinatura:

Central Supra-espinhosoBexiga Peroneiro Vesicula Biliar Deltoide AnteriorGovernador

Redondo Maior Sacroespinhal PopliteoEstomago Grande Peitoral Clacicular Tibial
Anterior Flexores ant. do pescoço Tibial Posterior Figado Grande peitoral esternal
Braquiorradial Rim Psoas Romboides Extensores Post. do Pescoço Iliaco
Pulmão Serratil Anterior Elevador da escapula Trapezio Superior DeltoideBaço-Pancreas
Grande Dorsal Circ, Sexo Gluteo Medio Coracobraquial Trapezio Medio Adutores
Diafragma Trapezio Inferior Piriforme Intest. Grosso Facea Lata Oponente do Polgar Gluteo
Maximo Quadrado Lombar Triceps Triplo AquecedorRedondo Menor Biceps FemoralCoração
Subescapular SartoreoIntestino DelgadoQuadriceps Gracil Abdominais Solear
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