NEONATOLOGIA 1ª ETAPA

CLASSIFICAÇÃO DO RN

RN: 0-28 dias

Classificação quanto a IG

Pré-termo: < 37 semanas

- Extremo: < 28 semanas

- Moderado: 28 – 33 + 6
- Tardio: 34 – 36 + 6

A termo: 37 – 41 + 6

- Termo precoce: 37 – 38 + 6
- Termo pleno: 39 – 40 + 6 → idade indicada para cesariana
- Termo tardio: 41 – 41 + 6

Pós-termo: > 42 semanas

Classificação nutricional – peso e IG

Pequeno para a idade gestacional (PIG): < p10

Adequado para a idade gestacional (AIG): p10 – p90

Grande para a idade gestacional (GIG): > p90

PIG e GIG tem maiores chances de fazer hipoglicemia, cada um por um mecanismo diferente

Classificação quanto ao peso de nascimento

Baixo peso ao nascer: < 2500 g

- Extremo baixo peso: < 1000 g

- Muito baixo peso: < 1500 g

Peso normal: 2500 – 3999 g

Macrossomia ou sobrepeso: > 4000 g

Tipos de CIUR

Bebês baixo peso ao nascer

Tipo 1/ simétrico/ proporcionado: alteração na embriogênese, pequeno em todas as partes → infecção congênita,
alteração genética

Tipo 2/ assimétrico/ desproporcionado: alteração no 3º trimestre (hipertrofia), com cabeça e ossos pouco
comprometidos → insuficiência placentária, hipertensão

Tipo intermediário: alteração no 2º trimestre, alterações intermediárias em PC e ossos → desnutrição materna,

tabagismo, alcoolismo, medicamentos

PIG e/ou baixo peso GIG

Gestações múltiplas DM, obesidade → maternos
Doenças genéticas e/ou cromossômicas Doenças genéticas, cromossomiais
Malformações congênitas Fratura de úmero e clavícula, paralisia de plexo
Infecções fetais Pletora
Asfixia perinatal com aspiração de mecônio Icterícia
Hipo ou hipertermia Hipoglicemia, tremores
Distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipoCa) Taquipneia
Icterícia Cianose
Ht elevado Alteração de temperatura

Cardiopatia mais frequente em GIG: transposição de grandes vasos

Idade corrigida
Faz quando IG < 34 semanas

Até 2 anos ou até 3 anos se IG < 28 semanas

40 – IG = X

Idade cronológica – X = idade corrigida

Marcos do desenvolvimento devem ser avaliados pela idade corrigida

Capurro

Método somático → constante = 204

Somatória + constante / 7 = IG estimada

Método Ballard

Avaliar muito baixo peso em menos de 12 horas

Cuidados na transição vida uterina-vida extrauterina

Reanimação Identifica/ previne infecção

Normotermia Realização de exame detalhado

Amamentação na 1ª hora Perda de peso até 10% nos primeiros 2-3 dias

- Aumenta vínculo Triagem neonatal

- Estimula produção de leite
- Diminui mortalidade

Anamnese

História familiar
História materna: gestações, uso de ocitocina, uso de anestésicos, hábitos de vida, doenças prévias

Dados do parto: rompimento de bolsa, oligo/ polidrâmnio, aspecto do líquido amniótico

- Bolsa rota a mais de 18 horas tem riscos de infecção

- Mecônio: verde petróleo indica sofrimento fetal agudo/ amarelado indica sofrimento fetal crônico

Parto de risco

> 35 anos ou < 16 anos Gemelaridade anterior

DM Feto PIG ou pós-maduro

TORCHS TPP com RPMO

Morte fetal ou neonatal prévia Oligodrâmnio

Doenças maternas Atividade fetal reduzida

Anemia ou isoimunização (incompatibilidade ABO ou Malformação fetal

RH)

Dados do RN

Pinçamento do funículo: 2 artérias e 1 veia

- Precoce: se RN com necessidade de reanimação

- Tardio: após 1 minuto no termo e 0,5 minuto no pré-termo
- 1 artéria e 1 veia pode ser indicativo de síndrome de Potter (tem associação com malformação renal)

Apgar

Exame da placenta

Exame físico sumário → é o mais rápido, realizado ainda na sala de parto

- IG, PC, PT, PA → lembrar que ao nascer o PC tem que ser maior que o PT
- Temperatura, FR (40-60), FC (120-160)
- Pele, respiração, cardiovascular, abdome, neurológico, malformações, eliminações
- Atitude do RN

APGAR

Feito no 1º e 5º minuto → tem que ser maior que 7 → se não, mantém de 5 em 5 minutos

Não espera APGAR para reanimar

Reanimação neonatal

Se:
 - FC < 100
- Cianose ou palidez
- Ausência de movimentos respiratórios

Exame físico detalhado

Até 24 horas de vida, sendo melhor ser feito nas primeiras 12 horas

1º reavalia os dados do sumário

Melhor hora para examinar: sono leve ou acordado

Pele

Lesões normais, menos a descamativa por sífilis

Exemplos: eritema tóxico, mancha mongólica, mancha café com leite, mancha salmão (hemangioma), miliária,
melanose pustular, hiperplasia sebácea, nevo sebáceo

Face

Avaliar simetria

Distância aumentada entre os olhos: hipertelorismo

Distância diminuída entre os olhos: hipotelorismo

Avaliar implantação e formação de orelha

Fenda palatina

Face sindrômica

Cabeça e pescoço

Bossa serossanguinolenta: sangue abaixo do couro cabeludo, mas acima dos ossos do crânio, cacifo positivo

Céfalo-hematoma: ruptura de vasos abaixo do periósteo, cacifo negativo → desaparece em 2-3 meses

Suturas acavalgadas

Fontanelas

- Anterior/ bregmática: fecha entre 9 meses e 1 ano e meio

- Posterior/ lambdoide: fecha até os 2 meses
- Se ampla pode indicar hipotireoidismo, hidrocefalia
- Se pequena pode indicar microcefalia, craniossinostose
- Sinal de Baudelocque
Suturas

- Mentópica, coronal, sagital, lambdoide

- Se a mentópica fecha precocemente, causa alterações congnitivas

Craniossinostose

- Escafocefalia: sagital
- Braquiocefalia: coronal bilateral + comum
- Plagiocefalia: coronal unilateral
- Plagiocefalia: lambdoide unilateral
- Trigonocefalia

Cabelo

Cor, textura, distribuição

Topete branco + outros defeitos de pigmentação = surdez, retardo

Cabelo indisciplinado = microcefalia, PIG, síndrome de Down

Olhos

Córnea, esclera (levemente azul no prematuro), pupilas, lacrimejamento

Fendas

- Para cima: Down

- Para baixo: alterações cromossômicas

Narinas

Obstrução, malformação, batimento de asa de nariz

Orelhas

Tamanho, forma, implantação, secreção

Sinus ou pregas pré-auriculares → associado a alteração renal

Cavidade bucal

Fendas, formação de palato

Secreção: atresia de esôfago

Rima bucal: lesão nervosa

Síndrome de Beckwith-Wiedemann: macroglossia, hipoglicemia, onfalocele, GIG

Síndrome de Pierre-Robin: micrognatia, glossoptose, fenda palatina

Pérolas de Epstein no palato, dentes neonatais

Pescoço

Tumorações, linfonodos, torcicolo, pregas cutâneas

Tórax

Clavícula, pectus escavatum, tumefação mamária

Abdome

Globoso e flácido = hérnia diafragmática

Fígado e rim direito são palpáveis

Defeitos:

Onfalocele: intestino no funículo umbilical

Gastrosquise: evisceração de alça → se peristaltismo = obstrução intestinal

 Abdome em ameixa/ sinal da dançarina: ausência do músculo retoabdominal

Genitálias, ânus e reto

Masculina:

- Hipospadia (uretra ao lado da glande), epispadia (uretra na base do pênis)

Feminina: formação dos lábios, sinequia

Permeabilidade de ânus e posição → mecônio deve ser eliminado em até 48 horas

Extremidades

Polidactilia pedicular: dedos “pendurados”

Dedos extranuméricos:

- Lado ulnar: não tem significado

- Lado radial: investigar outras malformações por cariótipo

Prega simiesca/ contínua na mão: Down

Pé torto:

- Verdadeiro/ congênito: não retorna ao lugar

- Deformidade: volta ao lugar com o movimento

Coluna: meningomielocele, espinha bífida

Manobra de Ortolane: avalia luxação congênita de quadril

Sustentação da cabeça

Exame neurológico

Reflexos primitivos: moro, marcha, preensão palmar e plantar, tônico-cervical, sucção

- Desaparecem entre 4-5 meses → aumenta a mielinização

Nervos: V, VII, XII são responsáveis pela sucção, reflexo dos pontos cardeais
ADAPTAÇÃO À VIDA EXTRA-UTERINA

Adaptações: respiratória, cardiovascular, regulação da temperatura, metabolismo de energia, TGI, renais, hematológico

Trabalho de parto

Ocorre liberação de substâncias para que os sistemas funcionem

Catecolaminas: adrenalina (força cardíaca e contratilidade), noradrenalina (pressão e liberação da glicose) → ocorre
pela suprarrenal e gânglios aórticos

Aumento liberação de surfactante, reabsorção do líquido pulmonar e redução da produção do líquido

Estimulação da glicogenólise e lipólise (para glicongeogênese)

Liberação de hormônios da tireoide formadores de tecidos

Adaptação pulmonar

Necessário para respirar: estruturas de condução, de troca e estrutural neuronal

Ocorrerá maturação de: alvéolos e rede capilar, sistema de surfactante e do centro respiratório

Quimiorreceptores periféricos: são mais sensíveis a baixa de O2

Baixa de O2 ou elevação de CO2 → estimula bulbo e ponte e receptores carotídeos → informação chega no bulbo e
na ponte → nervo vaga carrega informação para o diafragma que se abre e permite entrada de ar

- Bulbo e ponte são banhados pelo líquor

Quimiorreceptores inibitórios > excitatórios no pré-maturo

Desenvolvimento anatômico

Ocorre por dicotomização

Inicialmente tem poucos vasos e muito tecido conjuntivo, a medida que as semanas progridem ocorre redução do
tecido conjuntivo, desenvolvimento das estruturas de troca e aproximação dos capilares com os alvéolos

Até a 14ª semana tem apenas estruturas de condução

Bronquíolos respiratórios: a partir da 20-26ª semana

Produção do surfactante: 24ª semana

Líquido dentro dos alvéolos: 28ª semana

Ar de qualidade: aquecido e úmido → presença de células ciliares para fazer a limpeza do ar

Célula cuboide perde sua forma e sua função → se torna pneumócitos

- Pneumócito tipo 1: forma parede do alvéolo → se lesão, pode se transformar em pneumócito tipo 2
- Pneumócito tipo 2: produção do surfactante

Surfactante

Funções:

- Diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar

- Diminuir necessidade de grandes pressões para manter os alvéolos abertos
- Manter a estabilidade alveolar
- Diminuir o esforço respiratório
- Aumentar a complacência pulmonar
- Defesa pulmonar

Composição: estrutura lipídica → substância tensoativa

Produção: pneumócito tipo II

Quando: a partir de 20-24 semanas com pico na 35ª semana

Síndrome do desconforto respiratório do RN (doença da membrana hialina): não há produção adequada do surfactante,
colabando os alvéolos

Surfactante exógeno: existem indicações específica e pode ser feito em até 2 vezes

Corticoide antenatal: da 28ª-34ª semana

Líquido intrapulmonar

Inicia a produção na 28ª semana e começa a finalizar na 32ª, com posterior reabsorção

- Trabalho de parto elimina o resto pela entrada de ar e produção de catecolaminas

- Absorção promovida por: cortisol e hormônios da tireoide

Secretado ativamente por canais de cloro dos pneumócitos tipo 1 e eliminado por canais de sódio

Taquipneia transitória: causada pela não eliminação do líquido

Desenvolvimento neurológico

Centros respiratórios: bulbo, ponte, quimiorreceptores do seio carotídeo e aórtico

Células do centro respiratório sensíveis a baixa de O2, aumento de CO2 e acidose do líquor

- Bulbo e ponte: mais sensíveis ao aumento de CO2

- Quimiorreceptores periféricos: mais sensíveis à diminuição de O2

Existem receptores de estiramento nos brônquios e bronquíolos (reflexo de Hering-Breuer)

Receptores inibitórios tem maior resposta nos prematuros do que os excitatórios

Adaptação cardíaca

Após nascimento:
 - Contração do esfíncter do ducto venoso impedindo passagem de sangue para a VCI. Veia umbilical atrofia e
forma o ligamento teres e o venoso
- Aeração pulmonar aumenta o fluxo sanguíneo por diminuir a resistência, assim aumenta-se o volume que
chega no AE, aumentando também a pressão no mesmo, fechando o forame oval (fechamento fisiológico). Em
até 1 ano ocorre o fechamento anatômico
- Fechamento do ducto arterioso. As primeiras respirações do bebê fazem com que haja produção de bradicinina
e que se aumente a pressão de O2 no sangue. Esses dois fatores fazem a musculatura lisa da parede do ducto
arterioso (que é mais espessa no RN) contrair-se até fechá-lo

Termorregulação

Ideal é que RN fique em ambiente termoneutro (entre 36,6-37,5)

Quanto mais prematuro, menos camada de gordura e menos tecido estratificado → maior perda de calor

Monitorização:

- Temperatura axilar
- Retal: meio interno
- Esôfago ou membrana timpânica
- Pele do abdome: servo control na incubadora

Produção de calor

Metabolização da gordura marrom presente no pescoço, região interescapular, mediastino, ao redor dos rins e ao redor
da suprarrenal

- Tecido rico em mitocôndria

- Metaboliza triglicérides
- Corresponde a 2% do peso corporal

Outras formas de produzir calor: agitação, outras atividades musculares

Hipotermia

Fator de risco independente para mortalidade do pré-termo

Classificação:

- Leve: 36-36,5
- Moderada: 36-32
- Grave: < 32

Perda de calor:

- Gradiente interno: perde calor do interior para a pele

- Gradiente externo: perde calor da superfície para o ambiente

Bebê prematuro: flexão para menor superfície de troca

- < 28 semanas e < 1800 g: ensacola o RN ainda molhado com o líquido amniótico (quentinho), touca de plástico
e de pano por cima

Perda de calor gradiente interno:

- Maior perda nos < 2000 g

- Grande relação superfície/ volume
- Fina camada de subcutâneo
- Imaturidade dos sistemas efetores
- Extensão dos membros

Perda de calor gradiente externo e formas de prevenir

 Mecanismo Prevenção
Radiação Depende da área de pele exposta a superfície Ficar longe das paredes, calor radiante, tirar
fria, sem que tenha um contato direto campos úmidos, aquecer incubadora
transparente
Convecção Fluxo de ar frio ao redor da pele e mucosas → Aquecer a sala, ventilar com gases aquecidos
importância do ar aquecido na incubadora e do
ar ambiente estar entre 24-26º
Evaporação Pele molhada, baixa umidade do ambiente e/ou Secar, remover campos úmidos, sacos
do ar inspirado plásticos
Condução Contato direto com superfície fria Campos aquecidos, cobertor e colchão
térmico, duas toucas

Riscos da hipotermia:

- Hipoglicemia: se pouca temperatura, começa a usar glicose para fornecer energia

- Aumento de ácidos graxos livres (kernicterus)
- Redistribuição do DC
- Metabolismo anaeróbico com produção de ácido lático
- Acidose levando a vasoconstrição pulmonar
- Diminuição da perfusão pulmonar, reduzindo surfactante
- Dano miocárdico pela acidose: bradicardia, hipotensão e choque
- Vasodilatação cerebral pela acidose: hipoatividade, hiporreatividade, sucção débil, hiporreflexia

Sinais clínicos:

- Hipotensão - Hiporreatividade
- Bradicardia - Sucção débil
- Bradipneia - Hiporreflexia
- Hipoatividade

Tratamento:

- Reaquecimento rápido: 1ºC para cada hora (não fazer mais rápido por risco de choque) → se < 28 semanas,
< 1200 g ou temperatura < 32, não exceder 0,5ºC por hora
- Monitorar → risco de apneia e hipotensão
- Corrigir acidose, glicemia e eletrólitos
- Alimentar após temperatura > 35
- Cuidar de infecção

Hipertermia

O excesso de roupa deve ser a última hipótese → pensar em infecção

- Hemograma, PCR, plaqueta, urina, RX tórax

Causas:

- Febre materna
- Ambiente quente
- Bebê muito agasalhado
- Pouco leite
- Desidratação
- Infecção
- Disfunção do SNC
- Medicações (anestésicos)
- Fototerapia (a de LED não aquece)

Fontes de energia

Fetal

Glicose materna → em determinadas circunstâncias usa lactato, ácido graxo e corpos cetônicos

Glicogênio hepático inicia a ser produzido no final do 2º tri e armazenamento no 3º tri (estoque de gordura como maior
fonte de armazenamento)

Preocupar com: PIG, pré-termo, GIG (filhos de mães diabéticas) e doentes (sépticos)
Ao nascimento

Glicose plasmática mantida pelo estoque da glicogenólise

Alta demanda ao nascer

Normal no 2º ao 4º dia de vida

Hipoglicemia

Definição: glicose < 45 mg/dL

Causas:

- Substrato inadequado: CIUR, DHEG, gestação múltipla, prematuridade

- Utilização excessiva: filho de mãe DM, hipotermia, sepse, asfixia

Conduta:

- Cuidado com PIG, GIG, prematuro e doentes

- Alimentar precocemente
- Aleitamento materno em até 2 horas pós-parto
- Glicose IV se ainda mantiver hipoglicemia: 2-3 mg/kg de dextrosol 10% → se necessário faz infusão contínua
- Raramente faz esteroide ou glucagon → em último caso

Glicose IV:

- 30-40, s/sintomas: fornece alimento

- 30 c/ sintoma: glicose venosa
- < 20: glicose venosa

Trato intestinal e geniturinário

Avaliar se entradas e saídas estão pérvias

Sucção inicia com 34 semanas → quanto mais prematuro, menos motilidade, menos enzimas, menos organização
neural

Primeiras fezes dentro de 24 horas

Esvaziamento gástrico e motilidade melhoram com 12 horas

A 1ª alimentação estimula a produção de hormônios entéricos

Necessário: motilidade e funcionalidade (enzimas)

Urina: contribui para líquido amniótico após o 1º trimestre

- Ocorre dentro de 24-48 horas

- Ausência de urina: pesquisar VUP, ausência de rim, oligodramnio

Placenta faz excreção de resíduos antes do nascimento

Função renal

Dobra no 5º dia, triplica na 2ª semana e atinge valores de adulto com 1 ano

Baixa em: doentes, extremo baixo peso

Função hepática e icterícia

Fígado tem função de produzir células sanguíneos até o 3º tri

Quando nasce, é imaturo para metabolizar → motivo da icterícia fisiológica

Causas primárias de hiperbilirrubinemia neonatal:

- Aumento da produção de bile por turnover aumentado

- Redução da excreção da bile por imaturidade hepática ou aumento da circulação entero-hepática

Resistência a infecção

Imunologicamente incompetente
Imunização da mãe aumenta a imunidade do bebê → anticorpos passados no 3º tri

Vacinas com vírus vivos podem não funcionar até que os níveis de IgG recebidos da mãe reduzam

Hematológico

O que recebe de sangue quando nasce veio da mãe

Duração da hemácia fetal: 77-93 dias

No 3º mês de vida tem anemia do RN (Hb de 9-10) → clampeamento tardio do cordão (1-3 minutos) para evitar (causa
transfusão de 25 a 50 mL)

Cuidado com síndromes de hiperviscosidade

Vitamina K importante para prevenir doença hemorrágica → importante porque no início não há colonização do intestino
adequado (bactérias produtoras da vitamina K
OUTRAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS E COLESTASE

Hemólise = destruição de hemácia = aumento da BI/ não conjugada

Doença hemolítica não imune por defeito congênito nas hemácias

Defeito na enzima glicose-6-fosfato desidrogenase (G6FD) → anemia hemolítica mais frequente

Transmissão: ligada ao sexo (cromossomo X) → homem sempre heterozigoto

Suspeitar quando: icterícia por BI por tempo prolongado em que RN é Rh negativo (não tem incompatibilidade Rh) e
que não haja incompatibilidade ABO

Clínica:

- Icterícia sem evidência de isoimunização

- Inicia no 2º dia de vida e tem pico no 5º dia

O que indica gravidade? Idade gestacional, hipoglicemia, asfixia ou infecção

Complicação mais séria: kernicterus → BI 20-22 atravesse barreira hematoencefálica e impregna nos núcleos da base
→ RN adquire posição de opistótono → prejuízo no desenvolvimento neuropiscomotor

Diagnóstico:

- Coombs direto negativo

- BI aumentada
- Hemoglobina de normal a níveis reduzidos (7-8)
- Reticulocitose
- Esfregaço: esferocitose, poliquilocitose e células crenadas → praticamente patognomônicos
- Teste do pezinho: redução da G6FD

Tratamento: não é específico

- Controle da anemia: concentrado de hemácia

- Tratar hiperbilirrubinemia: fototerapia, exosanguineotransfusão

Medicamentos contraindicados para mãe e feto:

- Furazolidona - Nitrofurantoína
- Azul de metileno - Primaquina
- Ácido nalidíxico - Sulfametoxazol

Medicamentos liberadas em doses terapêuticas:

- Ácido ascórbico (vitamina C) - Difenidramina

- Vitamina K - Isoniazida
- Aspirina - Trimetropina
- Acetomifeno

Sangue no espaço extravascular

Céfalo-hematoma

Equimose

Deglutição de sangue → descolamento de placenta

Hemorragia pulmonar: ocorre mais em PIG, os quais nascem com alterações morfológicas de células pulmonares que
favorecem o sangramento

Coleção de sangue no espaço extravascular → aumento do catabolismo das hemácias → hemólise → icterícia

Policitemia

Aumento do hematócrito > 60

Ocorre em (1,5-4% dos RN): cardiopatia congênita, insuficiência placentária (hipóxia fetal crônica) → menos sangue,
menos O2 → aumenta produção sanguínea para tentar carrear mais O2

- Outras causas: transfusão materno-fetal, feto-fetal, pinçamento tardio do funículo umbilical

Hiperviscosidade sanguínea → passa pelas trabéculas hepáticas de forma mais lenta → maior hemólise

Hiperbilirrubinemia por aumento da circulação entero-hepática

Situações em que há diminuição do trânsito intestinal:

- Uso de anti-espasmódico como simeticona

- Jejum e baixa oferta
- Íleo paralítico
- Doença de Hirschsprung (megacólon agangliônico)
- Atresia e estenose intestinal

Ocorre retardo no trânsito intestinal → maior tempo para desconjugação da bilirrubina no intestino → reabsorção

- Além disso, há ausência de bactérias e altos níveis de beta glucuronidase → microbiota moldada até os 3 anos,
mais bem formada quando há amamentação adequada

Hipotireoidismo

Mecanismo desconhecido → deficiência da enzima UGT (uridina glicuronil transferase)

Positivo no teste do pezinho

Icterícia neonatal com BD aumentada – colestase neonatal

BD/ bilirrubina conjugada aumentada ocorre quando há defeitos nos canalículos intra ou extra-hepáticos, seja ele
estrutural, genético, metabólico, tóxico, infeccioso

- Bilirrubina não sai do fígado e retorna ao sangue

- BD não causa kernicterus, mas deixa o RN amarelo cor ouro

Aumento de BD > 1 já é patológico e diagnóstico deve ser feito o mais cedo possível

Icterícia por mais de 14 dias: suspeitar

Etiologias:

- Comprometimento obstrutivo: anatômico ou funcional, nos canalículos intra ou extra-hepáticos

- Comprometimento hepatocelular: danos no mecanismo de formação da bile, podendo ser por drogas, nutrição
parenteral, infecções, mecanismo autoimune, metabólico ou genético

Causas (60-80%:

- Atresia de vias biliares (a termo)

- Hepatite neonatal idiopática (pré-termo)

Quadro clínico:

- Icterícia de pele e escleras

- Hipocolia fecal → não confundir muco com coloração amarronzada das fezes
- Colúria
- Hepatomegalia
- Coagulopatia
- Esplenomegalia

Retenção da bile com acúmulo de:

- Ácido biliar: prurido e hepatotoxicidade

- Colesterol: xantomatose → bilirrubina não vai para o intestino metabolizar colesterol
- Bilirrubina: icterícia
- Cobre: hepatotoxicidade

Colestase importante evolui com cirrose biliar progressiva que por sua vez pode evoluir para hipertensão portal

Redução da bile no intestino → má absorção

- Desnutrição
- Prejuízo no crescimento
- Deficiência de vitamina lipossolúvel: A (visão), D (metabolismo ósseo), E (degeneração neuromuscular), K
(coagulação)
 - Diarreia, perda de cálcio

Diagnóstico laboratorial:

- Provas de função hepática: BT e frações, FA, GGT

- Exames hematológicos: coombs direto
- Sorologias
- Urina
- Biópsia hepática: padrão ouro

Atresia de vias biliares

Rara, progressiva

Causa: obstrução fibroinflamatória da árvore biliar de etiologia incerta → genética, infecção viral, autoimune

Variantes:

- 1ª (menos frequente):
• Malformação esplênica e de simetria visceral
• Meninas
• Mãe com DM ou tireotoxicose
• Associação com malformação sindrômica (pior prognóstico e não sindrômica

- 2ª: forma extra-hepática (atresia de via biliar cística)

• Sem relação com raça e genética
• Detectada na USG antenatal e tem bom prognóstico (resolve com cirurgia)

- 3ª (mais frequente): atresia biliar isolada

• Ambos os sexos
• Árvore biliar formada e depois algum processo (infecção?) levou à atresia secundária

- 4ª: viral
• Causas mais frequentes: hepatite neonatal de células gigantes, vírus Reovirus, CMV, Rotavirus
• Lesão hepática inicia na vida intra-uterina com hepatite neonatal de células gigantes

Quadro clínico:

- Alterações surgem após 1 mês (4ª semana) → icterícia tardia e prolongada, colúria, acolia
- Pode haver associação de icterícia fisiológica com a icterícia por BD

Diagnóstico: USG, RNM, provas de atividade hepática, biópsia hepática

- Biópsia: bile dentro dos canalículos, rolhas de bile nos espaços canaliculares, associado à lesão celular
secundária (células necróticas)
- Provas de atividade hepática (GGT, TGO, TGP, AFT) pouco alteradas
- Para atresia: GGT e biópsia

Tratamento cirúrgico: cirurgia de Kassai (portoenterostomia de Kassai)

Quanto mais precoce, melhor prognóstico e o transplante tem melhor prognóstico quando realizado após 1º ano de
vida

Hepatite neonatal idiopática/ hepatite de células gigantes

Associado a: PIG, pré-termo, CIUR

Etiologia incerta

Quadro clínico:

- Alterações surgem com 1 mês e meio (6ª semana)

- Icterícia, colúria, acolia fecal (cortar as fezes)

Diagnóstico: biópsia → transformação dos hepatócitos em células gigantes multinucleadas em até 36% dos hepatócitos

- TGO e TGP mais elevadas

Tratamento: clínico, manter estado nutricional, repor vitaminas lipossolúveis

 - OBS: não faz fototerapia quando há aumento de BD

OBS: faz cirurgia quando a biópsia não tem resultado esclarecedor

Síndrome da bile espessa

Sobrecarga de bilirrubina com USG mostrando dilatação dos ductos proximais e bile espessada

Pode ocorrer regressão espontânea

Hidrata paciente e pode fazer ácido ursodesoxicólico

Colestase da nutrição parenteral/ colestase tóxica

Ocorre em 50% dos < 1000 g → atenção também aos CIUR

Possíveis mecanismos: imaturidade do sistema biliar, ausência de alimentação oral, excesso de crescimento bacteriano
ou sepse, administração elevada de aminoácidos e lipídios

Conduta:

- Eliminar outras causas de colestase: sepse, cisto de colédoco, anormalidade metabólica

- Introduzir nutrição enteral mínima 10 mL/kg/dia em 8 tomadas → importante para colonização intestinal
- Iniciar ADEK
- Monitorar provas de função hepática → se aumentar, suspender a parenteral
- Diminuir minerais (cobre e magnésio)
- Fenobarbital contraindicado

Tratamento: ácido ursodexocólico

A recuperação da função hepática ocorre com um mínimo de fibrose residual

Monitorizar RN com necessidade de nutrição parenteral prolongada para colestase

Cisto de colédoco

Dilatação da via biliar externa, rara e de maior acometimento do sexo feminino

Diagnóstico com imagem e tratamento cirúrgico

Pode evoluir com: hipertensão portal, cirrose, carcinoma

Infecções

Acomete o RN por via hematogênica ou ascendente

Agentes: treponema pallidum, listeria, CMV, coxsackie, rubéola, adenovírus, vírus da hepatite A, B, C, D, T. gondi,
sepse por E. coli (libera endotoxina de forma maciça
ALOJAMENTO CONJUNTO

DEFINIÇÃO: sistema hospitalar que o RN sadio permanece 24 horas com a mãe após o nascimento, no mesmo
ambiente, até a alta hospitalar

Objetivos

Aumentar índice de aleitamento materno

Estabelecer vínculo mãe-filho

Permitir aprendizado materno sobre como cuidar do RN

Reduzir índice de infecção cruzada

Estimular participação do pai no cuidado do RN

Acompanhar a amamentação

Favorecer troca de experiência entre as mães

Após clampear cordão

Se nasceu bem, respirando, chorando, vigoroso → alojamento conjunto

- Mantém RN junto a mãe na primeira hora de vida

Fluxograma conduta

34-36 semanas e/ou RN ≤ 2000 g → RN bem → AC especial (PTT tardio)

34-36 semanas e/ ou RN ≤ 2000 g → dificuldade respiratória → enfermaria/ observação por 3 horas → melhora → AC
especial → sem melhora → UCIN, UTIN

< 34 semanas e/ou grandes malformações e/ou RN < 1500 g e asfixia grave → UTIN

Critérios de inclusão do RN

Clinicamente estáveis

Boa vitalidade, capacidade de sucção e controle térmico

Malformação congênita menor sem comprometimento sistêmico (polidactilia, fenda palatina, sindactilia, fenda labial)

- Se malformação congênita grave (fenda palatina completa, gastrosquise): UTI

Suspeita de TORCHS em investigação

Tratamento para sífilis e HIV

Filhos de mãe HIV positiva → suspende amamentação

Filho de mãe HBsAg positiva → amamentação somente do filho, não pode doar leite

Icterícia clinicamente estável

Fator de risco para distúrbios metabólicos, mas sem doença instalada

RN em finalização de ATB para sífilis ou sepse neonatal após estabilização clínica

RN transferido da UTI/ UCINCO

Critérios de exclusão

APGAR < 5 no 1º e 5º minuto

Malformação que impeça amamentação e com risco a vida

Alto risco de infecção → mãe com febre na hora do parto, infecção urinária

Icterícia precoce ABO ou Rh → nas primeiras 12 horas

Recusa da mãe
Patologias diagnosticadas ao exame imediato → quando não realizou USG antenatal

Critérios de inclusão materna

Mãe que não tem sangramento exagerado, não é cardiopata

Benefícios do alojamento

Diminuição do estresse e da dor Melhor controle térmico

Ganho de peso do RN Maior confiança dos pais

Aumento do vínculo mãe-filho Diminuição da infecção hospitalar

Estímulo ao aleitamento Qualidade no desenvolvimento neuropsicomotor

Aleitamento

Pega: RN tem que envolver a boca pegando toda a aréola

Não mamar deitado

Livre demanda

- Necessidade calórica: 120-150 kcal/dia

- Estômago pequeno: 10-20 mL/ kg
- Mama de 8-12 vezes por dia com intervalo de 2-4 horas → acordar se bebê tiver dormindo
- Mamar as duas mamadas: 1ª rica em proteína e 2ª rica em lipídio

Mamou bem se:

- Solta a mama
- Molha de 6-8 fraldas/ dia
- Evacua mais que 3x/ dia

Lembrar do reflexo gastrocólico → começa a reduzir a partir do 2º mês

Diurese ocorre nas primeiras 12 hrs e mecônio nas primeiras 24-36 horas

- RN não recebe alta se não tiver eliminado mecônio

Não oferecer chupeta no 1º mês → confusão de bico

Vantagens do leite materno:

- Sistema imune
- Menor colesterol na fase adulta
- Menos susceptíveis a IVAS e infecções no geral
- Leite mais digerível para o bebê
- Desenvolvimento motor e mais estímulos cotidianos
- Lactobacilos compondo a flora intestinal do neném

Alta hospitalar

Permanência mínima no AC: 24 horas

Alta ideal: 48-36 horas

Critérios:

- Sucção adequada
- Apojadura da mãe
- VDRL negativo da mãe e do bebê
- RN sem icterícia ou icterícia de baixo risco
- Controle térmico adequado
- Controle metabólico (glicemia estável)
Triagens

Teste do pezinho Entre 3º e 5º mês

Teste do olhinho (reflexo
vermelho do olho)
Teste do coraçãozinho
Teste da orelhinha
(emissões otoacústicas)
Teste da linguinha
Avalia doenças metabólicas: hipotireoidismo congênito, fibrose cística, fenilcetonúria,
deficiência de biotinidase, hemoglobinopatias (anemia falciforme), hiperplasia de
adrenal congênita
Máximo até o 30º dia
Pesquisa de: catarata, glaucoma, leucocoria
Pesquisa cardiopatias congênita, principalmente as cana dependente
Diferença de oximetria entre MMSS e MMII
Rastreio de audição periférica (central rastreia com o BERA)
Avalia funcionamento do tímpano → se negativo → repete em 15 dias
Se na 3ª vez continuar negativo, precisa fazer o potencial auditivo do tronco encefálico
(PEATE)
Fazer até os 3 meses
Avalia freio da língua
Primeira consulta com 5 e 10 dias

Checklist para a alta

Amamentação adequada Cuidados com genitália

Padrão de diurese normal: 6+ fraldas Imunização (hepatite B e BCG intradérmico) → máximo

até 7 dias
Padrão de evacuação normal: 3+ fraldas
Ofertar vitamina K até que o bebê tenha flora adequada
Cuidados com o coto umbilical

Cuidados de pele

Reavaliação após a alta

72 hrs se alta antes de 24 hrs

96 hrs se alta entre 24-48 horas

120 hrs se alta após 48 hrs

É indicado retorno 48 hrs após a alta caso o RN tenha apresentado alguma alteração durante a permanência no hospital

Reavalia com 5, 10 e 30 dias

Deve ser feito:

- Imunização
- Triagens: pezinho, orelhinha, olhinho, coraçãozinho, linguinha

Sinais de alerta:

- Hipoatividade - Hipertermia > 38º

- Aumento da icterícia - Hipotermia < 35º
- Irritabilidade - Palidez
- Sucção fraca - Cianose
- Dificuldade de respirar - Alterações hemodinâmicas

Coto umbilical

Manter limpo, seco e para fora da fralda

Uso de álcool apenas se tiver alguma sujidade importante

Banho

Ideal após 12 horas do nascimento para evitar hipotermia

Temperatura ideal: 36,5 a 37 graus

Prevenção da síndrome da morte súbita do lactente

Não usar travesseiros, cobertores → só tem reflexo de busca até os 6 meses (reflexo de Muro), não tem o de retirada
Não colocar o bebê de cabeça para baixo → não tem controle cervical

Posição em supino para dormir

Colchão firme com tronco em 30º

Evitar dormir no peito

Chupeta após 4 semanas → previne morte súbita

Transporte

Cadeirinha voltada para trás

PRÉ-TERMO TARDIO

IG: 34 – 36+6 → costumam ser AIG

Imaturidade fisiológica e metabólica

Importante: não são o mesmo que RN a termo

Muitos parâmetros são desenvolvidos no final do 3º tri: reserva de glicogênio hepático, reflexo de sucção, gordura
marrom

Comparação com RN a termo:

- Maior taxa de readmissão

- Maior mortalidade e morbidade
- Mais distúrbios neuromotores e dificuldade de crescimento → cérebro desenvolve 30% no final da gestação
- APGAR menor
- Reanimação mais frequente

Epidemiologia

Parto espontâneo (2/3 das indicações): TPP, RPMO

Indicação materna ou fetal (1/3 das indicações):

- Pré-eclâmpsia
- Mãe DMG
- Mãe cardiopata descompensada
- Sofrimento fetal

Eletivos (iatrogênicos) → cesáreas eletivas devem ser realizadas apenas após 39 semanas

Causas de parto pré-termo

Maternas:

- Adolescentes e > 40
- Obesidade, DMG, síndromes hipertensivas da gestação
- DPP, placenta prévia, placenta marginal, hemorragia anteparto
- Pré-termo prévio
- Intervalo curto entre gestações (< 12 meses)

Fetais:

- CIUR
- Macrossomia fetal
- Anomalias fetais
- Oligodrâmnio
- Polidrâmnio

Gestações múltiplas

Procedimentos: indução, cesárea programada

Complicações do prematuro tardio

Hipotermia

- RN com < gordura marrom

- Baixos hormônios termorreguladores
- Pouca contração muscular → RN hipotônico
- Prevenção: sala aquecida (26º), berço e campos aquecidos, pele a pele com mãe

Imaturidade cerebral

- Último tri aumenta 1/3 do cérebro

- Entre 34-40 semanas aumenta substância cinzenta e mielinização da branca → importante porque lesão
isquêmica em região que ainda não teve mielinização pode causar leucomalácia e paralisia cerebral
- Menor controle autonômio
- Podem apresentar problemas cognitivos futuros
Infecção

- Imaturidade fisiológica
- Pode ser decorrente de infecção materna
- Investigação: hemograma, PCR, plaqueta, hemocultura
- Causas: TPP, RPMO, infecção materna (ITU)

Icterícia (deficiência metabólica)

- Neurotoxicidade → kernicterus
- Ingesta deficiente → não forma fezes e urina → bilirrubina não é eliminada
- Aumento da circulação entero-hepática e imaturidade de enzimas
- Icterícia tardia após alta (no 3º/ 4º dia) → maior causa de retorno
- Para alta, bilirrubina deve estar na zona intermediária ou baixa → importante reavaliar com 48 hrs

Hipoglicemia

- Sem reserva de glicogênio hepática

- Limitação a glicogenólise e gliconeogênese
- CIUR ou muito baixo peso: precisam de glicose
- Inadequada oferta: RN filho de mãe DMG (glicemia capilar de 4/4 hrs)
- Alimentação precoce: atentar para a perda de peso e para situações que podem gerar agravo

Distúrbios respiratórios → presença de líquido dentro dos alvéolos

- Surfactante produzido com 34 semanas, líquido reabsorvido posteriormente

- Receptores inibitórios > excitatórios
- Não tem reflexo laríngeo (tosse)
- Atraso na coordenação entre respiração e deglutição
- Riscos: taquipneia transitória do RN, hipertensão pulmonar persistente, pneumonia, deficiência de surfactante

Maturação do TGI e alimentação → dismotilidade intestinal

- Sucção inicia com 34 semanas → estimula pouco a mama

- Dorme muito
- Incoordenação entre deglutir e sugar
- RGE mais frente → pela baixa motilidade
- Dismotilidade → parada de alimento → translocação bacteriana

Prognóstico após a alta

Re-internação no 1º mês: icterícia (principal), problemas alimentares (perda de peso)

- Infecção
- Apneia
- Problemas respiratórios
- Hipotermia
- Icterícia > respiratório > alimentação > hipotermia