TERMO DE CONSENTIMENTO PARA CLAREAMENTO DENTAL

Tipos de Clareamento: Consultório Caseiro Ambos

Tendo em vista que é de minha vontade a realização do clareamento, declaro

que autorizo a profissional a realização do tratamento e que estou ciente de que:

➢ As restaurações não irão clarear, o tratamento surte efeito apenas no

esmalte do dente;
➢ O profissional avaliou a cor dos dentes, e me apresentou a escala de
cores que atualmente é _________;
➢ Todo tratamento depende da fisiologia do paciente, assim apesar de haver
uma probabilidade do resultado, não há garantia de resultado;
➢ Durante o tratamento poderá haver sensibilidade dentária e gengival;
➢ Fumantes não tem o mesmo resultado e nem a mesma prolongação dos
resultados do tratamento;
➢ O resultado não é permanente, o prazo mínimo para retoque do
clareamento é de 12 meses.
➢ O sucesso do procedimento depende eminentemente da colaboração do
paciente em seguir as devidas orientações que lhe foram passadas.

Manaus - AM, _____ de _______________________ de ___________.

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Cirurgiã-Dentista - CRO 9238

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Assinatura Paciente