TERMO DE CONSENTIMENTO

DE CLAREAMENTO

Nome do Paciente: _________________________________________________________

Responsável: _____________________________________________________________
Prontuário: ______________________________________________________________
Dentista: ________________________________________________________________
Tipo de Clareamento: ( ) Caseiro ( ) Laser ( )Técnica Mista
Cor inicial do Dente: ________
Ÿ Declaro que autorizo a realização do clareamento pelo profissional acima, e tenho ciência que:
Ÿ O dentista responsável fez avaliação da cor inicial do meu dente, pela escala de cor e ele se apresenta na
cor______;

Ÿ Que todo tratamento depende da fisiologia do paciente, e que apesar de haver uma probabilidade de
resultado , não há garantia desse resultado.

Ÿ O Clareamento surte efeito apenas no esmalte dos dentes;

Ÿ As restaurações antigas não irão clarear, caso haja necessidade, o paciente terá que fazer a troca das
mesmas após o Clareamento, sendo cobrado pelo tratamento a parte;

Ÿ Durante todo tratamento é comum ter sensibilidade, às vezes sendo necessário uso de analgésicos, pastas
especiais para dentes com sensibilidade, ou utilização de flúor e pode também haver retração gengival;

Ÿ Pessoas fumantes e/ou que consomem café em excesso não terão a mesma excelência de resultado e
nem a mesma prorrogação de resultados;

Ÿ O resultado não é permanente e pode haver necessidade de manutenções anuais.

ORIENTAÇÕES DURANTE CLAREAMENTO

Ÿ Evite alimentos ácidos( abacaxi, limão, laranja...);

Ÿ Evite cigarros, charutos, cachimbos;

Ÿ Evite alimentos que contenham corante(como refrigerantes, café, gelatinas, molho tomate, beterraba,
açaí,vinho....), eles podem manchar o dente.

ORIENTAÇÕES PÓS-CLAREAMENTE
Ÿ Voltar gradativamente ao consumo dos alimentos proibidos durante todo tratamento;

Ÿ O consumo de alimentos coloridos deverá ser moderado, para que haja um resultado prolongado dos
resultados.

Declaro que fui orientado acerca dos termos desse documento e que recebi uma cópia do mesmo.

_________________________, ________ de __________________ de _______

___________________________________________ RG: _________________

Assinatura Paciente ou Responsável: Assinatura Dentista Responsável:

____________________________________ ____________________________________
 TERMO DE CONSENTIMENTO
DE CLAREAMENTO

Cópia do Paciente

Ÿ ORIENTAÇÕES DURANTE CLAREAMENTO

Ÿ Evite alimentos ácidos( abacaxi, limão, laranja...);

Ÿ Evite cigarros, charutos, cachimbos;

Ÿ Evite alimentos que contenham corante(como refrigerantes, café, gelatinas, molho tomate, beterraba,
açaí,vinho....), eles podem manchar o dente.

ORIENTAÇÕES PÓS-CLAREAMENTE
Ÿ Voltar gradativamente ao consumo dos alimentos proibidos durante todo tratamento;

Ÿ O consumo de alimentos coloridos deverá ser moderado, para que haja um resultado prolongado dos
resultados.