Manual Da Qualidade e Segurança

HEMORIO
REVIS ÃO 10 – Out 2020 / 2022

MANUAL DA QUALIDADE E SEGURANÇA
DO PACIENTE
HEMORIO
SUMÁRIO
PARTE I: GESTÃO
1 - INTRODUÇÃO
1.1 - Escopo
1.2 - Forças de Trabalho
2 - REFERÊNCIAS
3 - CONCEITOS
4 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA QUALIDADE
5 - ORGANIZAÇÕES, RESPONSABILIDADE E COMPETÊNCIAS
6 - DESCRIÇÕES DO SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE
6.1 - Documentos para o Sistema de Gestão da Qualidade
6.2 - Produtos e Processos
6.2.1 - Principais Clientes / Usuários por Processos
6.2.2 - Principais Produtos e/ou Serviços por Processos
6.2.3 - Macrofluxo do HEMORIO
6.2.4 - Mapeamento dos principais processos do HEMORIO
6.2.5 - Principais processos de apoio
7 - FÓRUNS DE ANÁLISE DO DESEMPENHO INSTITUCIONAL
8 - PRINCIPAIS PADRÕES DE TRABALHO
9 - DOCUMENTOS REFERENCIADOS
PARTE II – SEGURANÇA
A. SEGURANÇA E GESTÃO DE RISCO
1 - INTRODUÇÃO
2 - CONCEITOS
3 - OBJETIVOS
O
VERIFICADO POR: LEONARDO APROVADO POR: LUIZ AMORIM EXEMPLAR: 00 FOLHA N .
CARVALHO
Rubrica: Rubrica: REVISÃO: 10 2 / 65
DO PACIENTE
HEMORIO
4 - CLASSIFICAÇÕES DOS RISCOS

4.1 - Riscos Estruturais ou Ambientais
4.1.1 - Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA)
4.1.2 - Plano de Evasão
4.1.3 - Plano de Ação da Brigada de Incêndio
4.1.4 - Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA)
4.1.5 - Gerência de Resíduos
4.2 - Riscos Assistenciais ou Clínicos
4.2.1 - Notificação dos Eventos Sentinela e Análise de Causa
4.2.2 - Notificação das não conformidades e das quase falhas e análise de
causa
5 - MEDIDAS A SEREM ADOTADAS DIANTE DA OCORRÊNCIA
5.1 - Assistências médica imediata
5.2 - Comunicações do evento ao paciente/familiar
6 - SEGURANÇAS DO PACIENTE
B. Plano de Contingência Institucional

C. Plano de Gerenciamento da Informação
PARTE III - CONTROLE DE QUALIDADE
1 - Manual de Gestão de Manutenção

Programa de Manutenção Preventiva
2 - Manual de Biossegurança
3 - Manual de Qualidade do Ciclo do Sangue
4 - Controles de Qualidade dos Laboratórios
5 - Controles de Qualidade em Radiodiagnóstico
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
PARTE I – GESTÃO
1 - INTRODUÇÃO
O Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti - HEMORIO é o
Hemocentro Coordenador do Estado do Rio de Janeiro. É um órgão da Administração
Pública Estadual – Poder Executivo, subordinado à Secretaria de Estado de Saúde do Rio
de Janeiro (SES), não sendo uma unidade orçamentária. Foi inaugurado em 1944 com o
nome de Banco de Sangue do Distrito Federal através do Decreto 6.769, sendo o primeiro
Banco de Sangue Público do Brasil. Passou a ser reconhecido como Instituto Estadual de
Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti através da Lei no. 852 de 27/07/1956. O
HEMORIO teve como origem o primeiro Banco de Sangue Público do país, inaugurado
em 1944 e situado no bairro da Lapa, no antigo Distrito Federal, Rio de Janeiro. Doze
anos depois, por meio da implantação de um Serviço de Hematologia ligado ao antigo
Banco de Sangue, originou-se o Instituto Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira
Cavalcanti. Em 1969 foi inaugurada, na Rua Frei Caneca, a atual sede.
Durante a década de 80, o Ministério da Saúde, no contexto da definição de uma Política
Nacional de Sangue e Hemoderivados começou a organizar uma Rede Pública de
Hemoterapia. Nesse sentido, o Instituto Estadual de Hematologia foi reconhecido, em
1986, como Hemocentro Coordenador do Estado do Rio de Janeiro, passando a ser
conhecido como HEMORIO. Em 1990, o governo do Estado do Rio de Janeiro atribuiu a
incumbência de coordenar tecnicamente a Rede Estadual Pública de Órgãos Executores
de Atividades Hemoterápicas – a Hemorrede, composta atualmente de 1 Hemocentro
Coordenador (o HEMORIO), 4 Hemocentros Regionais, 20 Núcleos de Hemoterapia, 01
Unidade de Coleta, e Transfusão, 65 Agências Transfusionais espalhadas por todo o
Estado e 15 Serviços de Hematologia localizados nos municípios do Rio de Janeiro e
Niterói.Em 1990, recebeu do Governo do Estado à incumbência de coordenar
tecnicamente a Rede Estadual Pública de Órgãos Executores de Atividades
Hemoterápicas, a Hemorrede. O HEMORIO é, portanto, o coordenador da rede pública de
sangue do Estado do Rio de Janeiro, responsável pela coleta, processamento e
distribuição de bolsas de sangue, abastecendo cerca de 175 serviços de saúde que
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
compõe o Sistema Único de Saúde (SUS) do Estado do Rio de Janeiro. É Centro de

Referência em Hematologia e Hemoterapia do Estado e dentro da rede hierarquizada do
SUS é uma unidade terciária especializada no tratamento de doenças hematológicas
primárias de alta complexidade. Atende pacientes com doenças hematológicas primárias
(doença falciforme, hemofilia e oncohematologia), em regime ambulatorial e de
internação. Como hemocentro coordenador qualifica e capacita profissionais técnicos na
área de hematologia e hemoterapia, além de estimular e realizar pesquisa científica
nestas áreas. Sua área de atuação abrange todo o Estado do Rio de Janeiro, mas devido
à exclusividade dos serviços oferecidos também são prestados atendimentos a pacientes
oriundos de outros Estados. A participação da instituição em Programas e Políticas
Públicas se estende às três esferas do governo: Municipal, Estadual e Federal. O
HEMORIO está situado na Rua Frei Caneca, nº. 08, no Centro do da cidade do Rio de
Janeiro. Suas atividades são desenvolvidas em dois prédios, com área total construída de
12.184 m². O prédio de 08 andares (Sede) congrega em sua área: 80 leitos para
internação masculina, feminina, pediátrica e quimioterápica; atendimento de emergência
com 18 leitos; ambulatórios de Quimioterapia e de Transfusão; Farmácia Hospitalar;
Esterilização; Serviços de Laboratórios (exames diagnósticos e complementares de rotina
e especializados) e de Hemoterapia (atendimento aos doadores de sangue,
processamento e armazenamento de sangue e derivados, exames de
histocompatibilidade (para transplantes de órgãos e tecidos); Centro de Estudos, Comitê
de Ética em Pesquisa; Documentação Médica e setores administrativos. No prédio de 3
andares (Anexo), estão instalados: 22 consultórios para atendimento em diversas
especialidades médicas e mais, odontologia, fisioterapia, setor de imagens
(Eletrocardiograma, Tomografia, Raio X, Endoscopia Digestiva, Broncoscopia) coleta de
exames laboratoriais de pacientes, farmácia de dispensação, quimioterapia (para os
pacientes ambulatoriais) e aférese. Para o desenvolvimento de suas atividades, o
HEMORIO dispõe de tecnologias e equipamentos que viabilizam agilidade e segurança
aos seus processos finalísticos e de apoio.
Na área de assistência hemoterápica destacam-se a coleta e processamento de sangue e
o abastecimento de sangue e componentes a cerca de 140 (cento e quarenta) Serviços
de Assistência a Saúde públicos ou conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS)
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
localizados no Estado, incluindo os grandes hospitais de emergência e a integração

técnica da Hemorrede - rede de estabelecimentos assistenciais de saúde que coletam,
processam, armazenam e/ou transfundem sangue.
Na área de assistência hematológica destaca-se o atendimento exclusivo para tratamento
de pacientes com doenças primárias do sangue tais como a hemofilia, as anemias
hereditárias (ressaltando a doença falciforme e as talassemias) e as doenças onco-
hematológicas, em regime ambulatorial, emergência e internação.
Na área de ensino e pesquisa, tem a atribuição de qualificar e capacitar pessoas nas
áreas de Hematologia e Hemoterapia. Para tal missão, organiza cursos, treinamentos e
encontros científicos, estimulando e realizando pesquisa científica em hemoterapia e
hematologia, promovendo a qualificação e capacitação de profissionais para atuação
nessas áreas. Trabalhando desde 1995 com as ferramentas de Gestão pela Qualidade, o
HEMORIO passou a buscar a melhoria contínua dos seus processos de trabalho e, por
consequência, de seus produtos e serviços, visando atender às expectativas de clientes,
governo e sociedade. O reconhecimento desse esforço é demonstrado nos resultados
obtidos em diversos processos de avaliação, a seguir apresentados: Certificação pela
American Association of Blood (AABB), Premiações da Qualidade como o Prêmio
Nacional de Gestão Pública (PQGF).
O HEMORIO atua na prestação de serviços de saúde nas áreas de assistência e ensino
nas especialidades de Hematologia e Hemoterapia, sendo o Hemocentro Coordenador de
maior porte do Brasil.
Como Centro de Referência em Hematologia mantém cadastro atualizado e estrutura
referencial (consultas ambulatoriais, atendimentos de emergência, internações clinicas
etc.) para o atendimento a pacientes com doenças hematológicas (leucemias), doenças
hematológicas causadas por alterações da hemostasia (hemofilia), doenças hemolíticas
hereditárias (doença falciforme) e Doença de Gaucher.
A principal área de abrangência da atuação do HEMORIO se dá a nível estadual, porém
pela especificidade de suas atividades também são realizados à pacientes oriundos de
outros Estados.
A Direção do HEMORIO desenvolve, desde 1995, um conjunto claro de valores para a
instituição que explicam o que a Alta Direção sustenta e acredita. Esses valores, bem
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
como a Missão e Visão, são constantemente debatidos nas reuniões e anualmente

reavaliados durante o Realinhamento Estratégico.
MISSÃO
A missão institucional foi definida como a razão de ser do Instituto, o detalhamento da
Missão do HEMORIO foi importante, sendo necessário o consenso em relação ao que se
queria atingir e às prioridades dos serviços que se desejava oferecer. Isto feito, a missão
institucional pode ser detalhada de forma sucinta e objetiva. Posteriormente a Missão foi
atualizada no planejamento estratégico de 2001, após análise das novas atribuições
conferidas ao Instituto pelo MS e pela SES do RJ. E em 2004, com objetivo de expressar
melhor a finalidade da organização no presente. A atual missão do HEMORIO é “Prestar
assistência de qualidade em Hematologia e Hemoterapia à população e coordenar a
Hemorrede do Estado”.
VISÃO
A Visão foi concebida a partir das Análises dos Ambientes Externo e Interno, sendo
coerente tanto com os Valores, Crenças e Princípios do HEMORIO, como com as
orientações da Secretaria de Estado de Saúde com a Missão anteriormente definida. A
Visão Estratégica definida em 1995, “Ser reconhecido como um Centro de Excelência em
Hematologia e Hemoterapia na América Latina”; foi considerada como atingida e
modificada no Realinhamento Estratégico de 2000 para “Ser um Centro de Excelência
em Hematologia e Hemoterapia.”
VALORES
No Realinhamento de 2014 foram atualizados os valores, por meio de debate e consenso
entre a Alta Administração e um número representativo de colaboradores-chave. Os
valores do HEMORIO estão definidos de acordo com os princípios da Ética. Na busca
pela credibilidade, a instituição reconhece os resultados da equipe e adota posturas
relevantes para a sociedade. São eles: Reconhecimento, Segurança, Comprometimento,
Humanização, Desenvolvimento, Integração.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
1.1 - ESCOPO
O HEMORIO tem como campos de atuação a Hematologia e a Hemoterapia.
Na área de assistência hemoterápica destacam-se a coleta, o processamento de sangue
e Hemoderivados, Serviços de Assistência à Saúde públicos ou conveniados com o
Sistema Único de Saúde (SUS); localizados no estado, incluindo os grandes hospitais de
emergência e a integração técnica da Hemorrede.
Na área de assistência hematológica destacam-se o atendimento exclusivo para
tratamento de pacientes com doenças primárias do sangue, tais como a hemofilia, as
anemias hereditárias (ressaltando a Doença Falciforme e as Talassemias) e as Doenças
onco-hematológicas, em regime ambulatorial, nas suas diversas demandas e internação.
No campo do Ensino, tem a atribuição de qualificar e capacitar pessoas nas áreas de
Hematologia e Hemoterapia. Para tal missão, oferece Pós-Graduação em Medicina e
Enfermagem, estágios curriculares e profissionais; organiza cursos, treinamentos e
encontros científicos.
1.2 - FORÇA DE TRABALHO

A força de trabalho do HEMORIO é composta por funcionários: concursados da
Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro (migrados para a Fundação Saúde) e
concursados da Fundação Saúde e funcionários terceirizados. Os funcionários vínculo
SES e/ou FUNDAÇÃO SAUDE são admitidos por concurso público e/ou transferência ou
ainda por contratação sob a forma de prestação de serviço.
O treinamento da Gestão pela Qualidade é realizado para todos os funcionários pelo
Serviço de Ensino, conforme programação estabelecida anualmente.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
2 - REFERÊNCIAS
− ABNT ISO/TR 10013:2002 – Diretrizes para Documentação de Sistema de Gestão da
Qualidade.
− WALLER, Jenny, ALLEN, Derek & BURNS, Andrew - Manual de Gerenciamento da
Qualidade – 1996.
3 - CONCEITOS
SISTEMA DA GESTÃO DA QUALIDADE
Conjunto de elementos inter-relacionados ou interativos que tem como objetivo dirigir e
controlar uma organização no que diz respeito à qualidade.
EFICIÊNCIA
Capacidade de executar corretamente uma determinada tarefa com o melhor
aproveitamento (otimização) dos recursos disponíveis. "É fazer certo a coisa certa".
Relação entre o resultado alcançado e os recursos usados.
EFICÁCIA
Refere-se à capacidade de executar uma determinada tarefa de maneira a atingir os
objetivos estabelecidos. "É fazer a coisa certa". Atividades planejadas são realizadas.
ACREDITAÇÃO
Acreditação é um processo de avaliação externa, de caráter voluntário, através do qual
uma organização, em geral não-governamental, avalia periodicamente as instituições de
saúde para determinar se as mesmas atendem a um conjunto de padrões concebidos
para melhorar a qualidade do cuidado ao paciente. A acreditação é baseada em padrões
aplicáveis, predeterminados e publicados. A avaliação é realizada in loco, por uma equipe
de avaliadores composta por pares e ocorrem geralmente a cada três anos. A acreditação
é geralmente um processo voluntário no qual instituições decidem participar, não sendo
decorrente de imposição legal ou regulamentar.
A acreditação está fundamentada em princípios éticos claramente estabelecidos e utiliza
ferramentas metodológicas reconhecidamente eficazes no campo da avaliação, o que
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
confere alta credibilidade ao processo. Os padrões internacionais e o método de

avaliação de acreditação são desenhados para prover informações e estabelecer
indicadores em saúde, voltados para a qualidade do cuidado ao paciente, que possibilitam
melhorias efetivas no desenvolvimento das atividades clínicas e gerenciais.
CERTIFICAÇÃO
É um conjunto de atividades realizadas por uma organização de terceira parte
(organização independente) para atestar e declarar que um produto, serviço, pessoa ou
sistema está em conformidade com os requisitos técnicos especificados.
Estas ações são materializadas através da emissão de um certificado (documento
emitido, de acordo com as regras de um sistema de certificação, para declarar a
conformidade às normas técnicas ou a outros documentos normativos) ou da marca de
conformidade (marca registrada aposta ou emitida, de acordo com as regras de um
sistema de certificação, para declarar a conformidade às normas técnicas ou outros
documentos normativos).
As organizações de terceira parte são normalmente denominadas Organismos de
Certificação (OC), ou Organismos de Certificação Credenciados (OCC), quando são
credenciadas por um organismo de credenciamento. No âmbito do SINMETRO, o
organismo credenciador é o INMETRO.
PROCESSO
Maneira pela qual se realiza uma operação. Sequência de estados de um sistema que se
transforma.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
4 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA QUALIDADE

A política institucional estabelece diretrizes para o cumprimento da Missão que é
“Prestar assistência de qualidade em Hematologia e Hemoterapia à população e
coordenar a Hemorrede do Estado” com todos os esforços direcionados para a
melhoria contínua da eficácia do Sistema Único de Gestão da Qualidade.
A filosofia é o compromisso com o cliente, a força de trabalho, o meio ambiente, a
instituição como um todo e com a sociedade sempre baseada nos valores
institucionais.
5 - ORGANIZAÇÃO, RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS

A Estrutura Organizacional do HEMORIO é elaborada e atualizada visando atender às
demandas institucionais.
A Direção Geral deve garantir que os requisitos do Sistema de Gestão da Qualidade
sejam implementados e mantidos de acordo com a Política e Objetivos da Qualidade.
É de competência da Direção Geral criar, alterar e extinguir serviços, seções, setores e
outras unidades funcionais.
Os requisitos estão documentados em procedimentos e rotinas operacionais. A
periodicidade de reavaliação da estrutura é anual.
Os Órgãos que compõem a estrutura formal estão distribuídos conforme os níveis abaixo:
l - Estratégico, traça as metas, políticas e diretrizes através de planos específicos e
gerais. É característico da Direção Geral e das Diretorias Técnica e Administrativa.
ll - Estratégico/tático, nível onde as decisões são tomadas visando os objetivos da
instituição, de acordo com o planejamento estratégico.
Capta, disponibiliza e/ou organiza recursos necessários à sustentação do desempenho
dos órgãos subordinados. É característico das Gerências, onde a formação é de
especialista e a atuação é de generalista.
lll - Tático, traduz as políticas e diretrizes em objetivos e metas, através de planos
direcionais visando adequar meios e fins.
É característico dos Serviços, onde a formação é de especialista e a atuação deve ser
capaz de sustentar tecnicamente atividades diversas e dependentes de equipe
multiprofissional.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
lV - Operacional, realiza atividades e tarefas de acordo com os planos operacionais.

É característico das seções ou setores, onde a formação é de especialista e a atuação
deve sustentar tecnicamente atividades diversas que não dependem de equipe
multiprofissional.
RESPONSABILIDADES DOS CARGOS DA DIREÇÃO DO HEMORIO:
Direção Geral (DG): responsável por traçar as diretrizes e metas, definir as políticas e
viabilizar os meios necessários para atingir a missão institucional com eficácia e
eficiência.
Diretoria Técnico-Assistencial (DT): responsável por planejar, coordenar e controlar as
atividades relacionadas ao atendimento médico e de suporte em Hematologia,
Hemoterapia, Enfermagem, Laboratórios e demais serviços de apoio (Farmácia, Nutrição,
Documentação Médica) além de ser responsável por integrar e expandir a Rede Estadual
Pública de Hematologia e Hemoterapia.
Diretoria Administrativa e de Recursos Humanos (DA): responsável por coordenar as
atividades de administração hospitalar do HEMORIO, envolvendo as áreas de
planejamento, hotelaria, recursos humanos, estoque SES, qualidade, faturamento,
orçamento e custos, engenharia e arquitetura, licitações, estatística, planejamento
estratégico e tecnologia da informação.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
6 - DESCRIÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE
6.1 - DOCUMENTOS PARA O SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

O Sistema de Gestão pela Qualidade no HEMORIO é apresentado através dos
documentos relacionados abaixo:
Em primeiro nível, o Plano de Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente,
estruturado a partir dos requisitos da qualidade e normas nacionais e internacionais
relacionadas à atividade médico-hospitalar. Seu objetivo é direcionar os esforços de todos
os colaboradores no sentido do cumprimento das metas estabelecidas para o
desenvolvimento contínuo da organização. Descreve a macroestrutura do Sistema de
Gestão da Qualidade e permite aos seus clientes, força de trabalho e à comunidade, o
conhecimento de como é conduzido internamente o Sistema no HEMORIO. O Manual
descreve os procedimentos de segurança vinculados a pacientes, funcionários,
acompanhantes, doadores, visitantes, terceirizados e outros.
Em segundo nível, as Normas Gerenciais que são basedas nas Políticas descritas no
Manual da Qualidade.
Em terceiro nível, os Procedimentos Operacionais Padrão que descrevem as rotinas de
forma detalhada e obedecem as Normas Gerenciais.
Em quarto nível estão os Registros que fornecem evidência objetiva das atividades
realizadas ou dos resultados alcançados. Deve haver um método definido para identificar,
padronizar, arquivar e manter os registros.
Tais documentos estão disponíveis na Intranet e estão sujeitos a revisões e atualizações
periódicas.
O HEMORIO realiza um planejamento estratégico anual desde 1995 com participação das
principais gerências e representantes de diversas áreas onde são traçadas as estratégias
gerenciais que se desdobram em metas institucionais.
São utilizados indicadores de desempenho para verificação do cumprimento das metas
estabelecidas.
Os documentos com informações completas sobre o Planejamento Estratégico e do
Seminário de Gestão Estratégica estão disponíveis na intranet.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
São realizadas auditorias internas sistematicamente, com cronograma estabelecido e

tendo como parâmetros de avaliação os instrumentos de Prêmios e Manuais de
Acreditação.
6.2 - PRODUTOS E PROCESSOS
6.2.1 - PRINCIPAIS CLIENTES/USUÁRIOS POR PROCESSOS
Processo Principais Cliente/Usuários

Assistência Pacientes, acompanhantes, familiares, unidades de
Hematologia saúde, associações de pacientes e Hemorrede.
Assistência Doadores, unidades de saúde, serviços de hemoterapia
Hemoterapia e Hemorrede.
Força de trabalho, unidades de ensino, profissionais de
Desenvolvimento
unidades de saúde, estudantes, estagiários, acadêmicos
Institucional
bolsistas e residentes e pesquisadores.
Unidades de saúde, serviços de hemoterapia e gestores
Hemorrede
municipais.
Assistência Pacientes, acompanhantes, familiares, unidades de
Hematologia saúde, associações de pacientes e Hemorrede.
6.2.2 - PRINCIPAIS PRODUTOS E/OU SERVIÇOS POR PROCESSO
Processo Tipos de Produto/Serviço

Consultas, pareceres, atendimentos de emergência,
Assistência internações, diagnósticos, exames diagnósticos e
Hematologia complementares tratamentos e encaminhamentos a unidades
de referência.
Captação e triagem de doadores, coleta interna e externa de
Assistência
sangue, exames laboratoriais, processamento e distribuição
Hemoterapia
de sangue e derivados, atendimento a doadores inaptos.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Treinamento interno e externo, convênio com unidades de

ensino, coordenação de projetos de pesquisa, cadastro das
Desenvolvimento
atividades educacionais da força de trabalho, organização de
Institucional
eventos técnicos científicos e pós-graduação na área de
Hematologia e Hemoterapia.
Cadastro de unidades de saúde de referência, cadastro de
médicos, pacientes e unidades externas, visita e
assessoramento técnico aos serviços de hemoterapia,
Hemorrede
contratos de prestação de serviços com unidades de saúde
de atendimento ao SUS, relatório de produção hemoterápica
do estado.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
6.2.3 - MACROFLUXO DO HEMORIO
6.2.4 - MAPEAMENTO DOS PRINCIPAIS PROCESSOS DO HEMORIO
MAPEAMENTO DOS PRINCIPAIS PROCESSOS HEMORIO

PRODUTOS PARTES
PROCESSOS CLIENTES
FINAIS INTERESSADAS
Doadores/
Comunidade/Socieda
Pacientes / Unidades de/ Fornecedores de
• Cadeia
Componentes de Saúde/ Instituições materiais e
Produtiva
Sanguíneos de Pesquisa/ Serviços equipamentos/
do Sangue
de Hemoterapia SES/Fundação
Saúde/ SMS/ MS/
ANVISA
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Unidades de Saúde/
Consultas Pacientes
SES/ SMS.
Familiares e/ou
Responsáveis/
• Assistência Associação de
Pacientes/ Unidades
Internação Pacientes/
de Saúde
Voluntários
Fornecedores/ SES/
SMS.
6.2.5 - PRINCIPAIS PROCESSOS DE APOIO
PROCESSOS DE APOIO
Apoio Estratégico – Gestão de Recursos
Gestão de Informações – processo que apoia a política global da instituição
através dos subsistemas de informações que a constituem
Gestão de Pessoas – processo responsável pelas atividades relativas aos
Recursos Humanos (Qualidade de vida, treinamentos, etc).
Gestão Financeira – processo cuja finalidade é o controle do faturamento,
acompanhamento de contas médicas e convênios.
Gestão de Suprimento – processo responsável pelas atividades de compras,
abastecimento de todas as unidades e segurança patrimonial.
Apoio Estratégico - Gestão de Imagem/Excelência
Qualidade – processo responsável pelas ações relacionadas ao diagnóstico,
controle e melhoria do desempenho dos requisitos excelência.
Comunicação – processo responsável comunicação interna, externa e
marketing institucional.
Apoio Organizacional – Gestão do Ambiente

Hotelaria – processo que gerencia os serviços ligados à manutenção, conforto e
humanização do ambiente.
Infraestrutura – processo responsável pelo planejamento, organização e
manutenção da estrutura física predial.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
7 - FÓRUNS DE ANÁLISE DO DESEMPENHO INSTITUCIONAL:
BASE DA FORMA E PARTICIPANTES

ANÁLISE DE APRESENTAÇÃO PERIODICIDADE/ RESPONSÁVEL /
DESEMPENHO PROGRAMAÇÃO ENVOLVIDOS
AVALIAÇÃO EXTERNA
As oportunidades
de melhorias
descritas nos Direção Geral,
Relatórios de Diretorias,
Avaliação dos Gerências,
Premiações da Prêmios (com Assessorias
Reuniões conforme
Qualidade base na Serviços e
cronograma
(PQRio,PNQ, adequação aos Direção Geral Funcionários.
estabelecido pela
PQGF). Critérios de Assessoria de
área de Qualidade
(ciclos anuais) Excelência Comunicação
adotados nos Social, Qualidade
instrumento de e Fundação Pró-
avaliação) são HEMORIO
reunidas no Plano
de Melhoria.
As não
conformidades
apresentadas no
Representantes
Relatório (com
de todas as
base no Manual
diretorias,
de Acreditação
Programa de gerências,
em capítulos) Reuniões para
Acreditação de assessorias,
são reunidas no acompanhamento Direção técnica
Laboratório serviços
Plano de Melhoria do processo.
Clinica - PALC estruturados em
sendo também
grupos por
realizadas
capítulo (foco na
auditorias internas
Área Assistencial)
nos padrões
estabelecidos nas
funções.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
BASE DA FORMA E
PARTICIPANTES/
ANÁLISE DE APRESENTAÇÃO PERIODICIDADE/ RESPONSÁVEL
ENVOLVIDOS
DESEMPENHO PROGRAMAÇÃO
AVALIAÇÃO EXTERNA
Gerências de
Hemoterapia e de
Os padrões
Hematologia
estabelecidos são
Laboratorial,
verificados Reuniões mensais
Certificação setores
através de (previamente
pela AABB específicos da
auditorias internas programadas) para Direção Técnica
(revalidação Gerência de
e acompanhamento
bianual) Enfermagem,
acompanhamento do processo.
representante da
do Ciclo do
Normatização
Sangue
(foco no Ciclo do
Sangue)
Prática anual
desenvolvida
1-Formulação das
em 07 etapas,
Estabelecer as Estratégias (Alta
abrangendo
diretrizes Administração e
Objetivos
institucionais e Média Gerência)
Planejamento principais: Direção
planos de ação - 2- Desdobramento
Estratégico Formulação das Administrativa
de curto e longo das (todos os
Estratégias
prazo, as metas e níveis da
(Etapas 1 a 6) e
indicadores. Instituição)
Desdobramento
das Estratégias
(Etapa 7)
Questionário feito
por amostragem e
aplicado por
Doadores,
órgão Apuração Anual
pacientes/
Pesquisas de independente, aos Realizada por
Direção Geral acompanhantes/
Satisfação pacientes / instituição externa
familiares,
acompanhantes/ (convênio)
doadores.
familiares,
doadores e
funcionários
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
BASE DA FORMA E
ANÁLISE DE APRESENTAÇÃO PERIODICIDADE/ RESPONSÁVEL PARTICIPANTES/
ENVOLVIDOS
DESEMPENHO PROGRAMAÇÃO
AVALIAÇÃO EXTERNA
Opiniões
espontâneas dos Apuração
Doadores e
clientes sistemática,
Pacientes
Ouvidoria manifestadas atendendo às Direção Geral
(familiares/
através de urnas, normas, padrões e
acompanhantes)
e-mail, telefone ou fluxo estabelecidos.
presencial
Verificar as
conformidades e
não
conformidades
nos macro Responsável pela
processos Auditoria,
Auditoria Programa Anual Direção Geral
institucionais que Auditores Internos
compõem as e auditados.
perspectivas
estabelecidas no
Planejamento
Estratégico
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
PRÁTICAS INTERNAS
BASE
FORMA E PARTICIPANTES
DA ANÁLISE
APRESENTAÇÃO PERIODICIDADE/ RESPONSÁVEL /
DE
PROGRAMAÇÃO ENVOLVIDOS
DESEMPENHO
Plano de Coleta de
Informações;
Busca de práticas Participação em
adequadas e/ou visitas, eventos
inovadoras e técnicos e
referenciais científicos e grupos
Plano de Todos os níveis
comparativos / de de benchmarking Direção Geral
Benchmarking institucionais
excelência para (PQR/INDE e
servir de GEQUAL –
parâmetros participação
institucionais bimestrais da
Coordenação de
Qualidade)
Reunião da Alta
Direção para DG, Diretorias,
decisões em Gerências,
Realizada as
relação aos Coordenações,
Café da Manhã segundas, quartas Direção Geral
problemas que Assessorias e
e sextas-feiras
exigem atuação Fundação Pró-
imediata e/ou de HEMORIO.
médio prazo
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Outros fóruns
FORMA E
Internos PARTICIPANTES/
APRESENTAÇÃO PERIODICIDADE/ RESPONSÁVEL
(Reuniões ENVOLVIDOS
PROGRAMAÇÃO
Diversas)
Reunião com as
principais
DG,
gerências e
Diretorias,
Direção para
Gerências,
Colegiado de monitoramento e
Prática bimensal Direção Geral Coordenação
Gestão aprovação de
Assessorias e
ações de melhoria
Fundação Pró-
ligas ao Sistema
HEMORIO
de Gestão para a
Qualidade
DG,
Diretorias,
Reunião
CTA Gerências,
informativa e
Conselho Coordenações,
decisória dos Prática Mensal Direção Geral
Técnico Assessorias,
assuntos
Administrativo Serviços e
institucionais
Fundação Pró-
HEMORIO
Reunião da
Direção Geral
Direção Geral e
Conselho com Comissão
Prática bimensal Direção geral Profissionais eleitos
Funcional formada por
para conselheiro
representantes
dos setores
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Com base no Planejamento Estratégico e nas práticas de gestão apresentadas as

lideranças implantam as melhorias bem como selecionam as áreas prioritárias das
mesmas.
8 - PRINCIPAIS PADRÕES DE TRABALHO

O HEMORIO entende a importância de garantir, por meio de controles, a execução das
práticas de gestão da organização. Para tal, os principais padrões utilizados estão
descritos na tabela abaixo:
Nível de
Critérios/Padrões Foco de Utilização
Responsabilidade
Normas, Regulamentações Normas e Procedimentos
Comitê de Normatização
e Publicações Técnicas Operacionais Internos
Padrões de Acreditação
DT e Grupo Facilitador Área Assistencial
Hospitalar – CBA/ JCI
DT
Padrões da AABB Ciclo do Sangue
(Hemoterapia)
Laboratório de
Padrões da PALC Hematologia
Hematologia
Grupo de Incorporação de Para normatizar as

Benchmarkers Nacionais e
Novas Tecnologias (DT e incorporações de novas
Internacionais
DA) técnicas e equipamentos
Sistema Único da
Critérios de Excelência
Qualidade (Coordenação Gestão pela Qualidade
(PQGF, PQRio, PNQ e PQS)
da Qualidade)
Incorporar Valores e
Programas – SES/RJ e MS Alta Administração Diretrizes da Administração
Pública
9 - DOCUMENTOS REFERENCIADOS
• Manual da Qualidade das Gerências de Hemoterapia, Hematologia, Hematologia
Laboratorial e Farmácia
• Normas e Estrutura
• Organograma
• Planejamento Estratégico
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
ORGANOGRAMA
DIREÇÃO GERAL
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Coordenação de Ensino e Pesquisa
DIRETORIA TÉCNICO-ASSISTENCIAL
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Gerência de Hematologia
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Gerência de Hemoterapia
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Gerência de Hematologia Laboratorial
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Gerência de Enfermagem em Hematologia
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Gerência de Enfermagem em Hemoterapia
Farmácia
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
DIRETORIA ADMINISTRATIVA E DE RECURSOS HUMANOS
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
PARTE II
SEGURANÇA
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
A. SEGURANÇA E GESTÃO DE RISCO
POLÍTICA DE SEGURANÇA
Promover a segurança com a redução ou prevenção dos riscos para a vida, saúde, meio
ambiente e manutenção dos recursos físicos, administrativos e lógicos.
DIRETRIZ
Atuar na promoção da segurança à saúde, ao meio ambiente, e na manutenção dos
recursos físicos e lógicos minimizando com prevenção, controle e monitorização dos
riscos, com melhores práticas de segurança e compromisso com a Gestão, e a melhoria
contínua dos seus processos.
1 - INTRODUÇÃO
O HEMORIO instituiu em 2001 a Gerência de Risco que tem como foco, ações de
prevenção, detecção e mitigação que visam à prevenção e a redução do risco de dano
desnecessário no cuidado em saúde, baseados na Política de Segurança da instituição
com foco na segurança do paciente, dos funcionários e a qualidade dos serviços
prestados.
2 - CONCEITOS
AÇÃO PREVENTIVA – Ação traçada para prevenir o evento.
AÇÃO CORRETIVA – Ação traçada para corrigir o erro após a notificação do evento que
gerou o dano.
EVENTO ADVERSO – Ocorrência médica indesejável que pode estar presente durante o
tratamento com um medicamento, mas que não necessariamente tem uma relação causal
com o mesmo (OMS) ou qualquer desvio daquilo que é esperado.
NÃO CONFORMIDADE (ERRO) – Desvio do que é direito ou correto em relação a uma

norma. É o não atendimento de um requisito especificado.
QUASE FALHA OU NEAR MISS – Evento que foi evitado ou corrigido a tempo de
impedir consequências para pacientes.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
EVENTO SENTINELA – Ocorrência inesperada ou variação do processo, envolvendo

óbito, ou lesão física, ou psicológica séria, ou o risco dos mesmos.
RISCOS NÃO CLÍNICOS – Riscos não clínicos são assim denominados por constituírem
ocorrências que podem causar danos ao indivíduo decorrentes de processos ou
procedimentos não clínicos, no ambiente hospitalar (meio ambiente, lógico, predial etc.).
RISCOS CLÍNICOS – Os riscos clínicos são ocorrências que podem causar danos ao
indivíduo decorrentes de processos ou procedimentos clínicos (tratamento,
medicamentos, identificação, etc).
3 - OBJETIVO
O objetivo da Gerência de Risco é a SEGURANÇA DOS PACIENTES, FAMILIARES E
PROFISSIONAIS e tem como objetivo estratégico da organização a AVALIAÇÃO E
ANÁLISE DE RISCO, NOTIFICAÇÃO DO RISCO, TRATAMENTO DO RISCO,
MONITORIZAÇÃO E AÇÃO.
− Trabalhando com qualidade nos processos do HEMORIO e aumentando a

confiabilidade dos serviços e produtos.
− Minimizando o risco dos processos assistenciais para os pacientes, familiares e
profissionais.
− Transformando dados em informação e garantindo a utilização para melhoria na
Segurança dos pacientes e funcionários.
− Fortalecendo a cultura não punitiva na abordagem dos desvios do processo
assistencial e ambientais.
4 - CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS

Os riscos do ambiente hospitalar do HEMORIO foram classificados em 2 grandes grupos:
ESTRUTURAIS OU AMBIENTAIS e ASSISTENCIAIS OU CLÍNICOS.
Os RISCOS ESTRUTURAIS OU AMBIENTAIS são comuns a pacientes, familiares,

acompanhantes, visitantes e funcionários e são gerenciados por equipes e comissões.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
A prevenção aos RISCOS ASSISTENCIAIS OU CLÍNICOS é gerenciada pela Unidade

funcional Controle de Risco.
4.1 - RISCOS ESTRUTURAIS OU AMBIENTAIS

A prevenção aos RISCOS ESTRUTURAIS OU AMBIENTAIS é coordenada pela Seção de
Atendimento à Saúde do Funcionário (SCSF). No HEMORIO, as áreas e situações de
risco relacionadas à segurança de seus usuários são identificadas no Programa o de
Prevenção de Riscos Ambientais, no Plano de Evasão, no Plano de Ação da Brigada de
Incêndio, no Plano de Ação da Segurança do Trabalho, pela Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes (CIPA) e Gerência de Resíduos. Áreas e situações de risco
relacionadas à:
SEGURANÇA DO TRABALHADOR
− Acidente de risco biológico.
− Acidente de trabalho com equipamentos.
SEGURANÇA DA INSTITUIÇÃO
− Incêndio.
− Falha em equipamentos médico-hospitalares em uso.
− Não funcionamento do gerador.
− Vencimento de Material/Medicamento/Alimento no estoque.
− Processos jurídicos.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
4.1.1 - PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE RISCOS AMBIENTAIS (PPRA)

O PPRA identifica os riscos e os mapeia, de acordo com a Norma Regulamentadora NR-9
(Normas e Regulamentos de Segurança e Saúde no Trabalho do Ministério do
Trabalho e Segurança Social).
São realizadas visitas técnicas aos setores para reconhecimento e avaliação dos riscos
ambientais e são elaborados os mapas de risco que são afixados nos andares.
4.1.2 - PLANO DE EVASÃO

O Plano de Evasão reconhece os cenários acidentais (áreas críticas) e o Plano de Ação
da Brigada define o cronograma de inspeções, o controle de recarga dos extintores de
Incêndio e controle de manutenção dos equipamentos fixos de combate a incêndio
(hidrante/mangueira).
4.1.3 - BRIGADA DE INCÊNDIO

O HEMORIO possui uma Brigada de Incêndio composta por bombeiros para que possam
atuar numa área previamente estabelecida, na prevenção, abandono e combate a um
princípio de incêndio.
CLASSES DE INCÊNDIO
São quatro classes de incêndio; classes A, B , C , D. Foi dividido desta maneira para
facilitar a aplicação e utilização correta do agente extintor correto para cada tipo de
material combustível.
* Classe A: Fogo em materiais sólidos de fácil combustão, que queimam na superfície e
profundidade, deixando resíduos e cinzas. Ex: madeira, papel, tecido, fibras, borrachas.
Método de extinção - resfriamento.
* Classe B: Fogo em combustíveis líquidos que queimam na superfície e não deixam
resíduos. Ex: gasolina, álcool, solventes. Método de extinção - abafamento/resfriamento.
* Classe C: Fogo em equipamentos elétricos energizados. Ex: computadores, centrais
telefônicas, quadros de comando, eletrodomésticos, motores elétricos. Método de
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
extinção - abafamento/extinção química.

* Classe D: Fogo em materiais pirofóricos, ou que necessitem métodos especiais de
extinção. Ex: magnésio, sódio metálico, titânio. Método de extinção - abafamento/extinção
química. (areia seca, pó químico especial, limalha de ferro, carvão em pó).
AGENTES EXTINTORES
* Água - efeito de resfriamento e abafamento.
* Pó químico - abafamento.
* Areia seca - abafamento.
* Gases inertes - (CO2, nitrogênio, hélio) - retiram/baixam o nível de oxigênio para menos
de 18%.
* Espuma mecânica - abafamento.
* Espuma química - extinção química.
* Vapor
ATRIBUIÇÕES DA TELEFONIA
Ao atender ao telefone recebendo um comunicado de principio de Incêndio => Acionar a
Brigada de Incêndio pelo serviço de radiofonia através das seguintes codificações: SS –
Subsolo, S1 – 1º andar, S2 – 2º andar, S3 – 3º andar, S4 – 4º andar, S5 – 5º andar, S6 –
6º andar, S7 – 7º andar, S8– 8º andar, S9 – Cobertura, SA1 - Prédio Anexo 1º andar e
SA2 - Prédio Anexo 2º andar e também a Brigada, pelo ramal 2292 e o Corpo de
Bombeiros, tel. 193.
ATRIBUIÇÕES DA VIGILÂNCIA
A vigilância na ocorrência de princípio de Incêndio de segunda a sexta-feira de 08:00 às
17:00h, atender as orientações da Brigada de Incêndio. Ao sentir forte cheiro de
queimado ou visualizar fumaça sem chamas ligue imediatamente para 2209 (Telefonista)
e/ou 2229 / 2322 (Portaria) informando o local e a ocorrência. Telefonista/Portaria =>
Acionar, informando a ocorrência e o local; a Brigada de Incêndio (pelo serviço de
radiofonia) e Corpo de Bombeiros pelo tel. 193. Em caso de principio de incêndio
(presença de chamas), desligue aparelhos elétricos, disjuntores, grite por socorro pedindo
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
para informarem a ocorrência ao Setor de Portaria e/ou Telefonista, e use o extintor de

acordo com a classe do incêndio.
ATRIBUIÇÕES DOS FUNCIONÁRIOS

Ao sentir forte cheiro de queimado ou visualizar fumaça sem chamas, ligue imediatamente
para 2209 (Telefonista) e/ou 2229 / 2322 (Portaria) informado o local e a ocorrência.
Telefonista/Portaria => Acionar, informando a ocorrência e o local, a Brigada de Incêndio
(pelo serviço de radiofonia), a Segurança do Trabalho (pelo ramal 2312) e Corpo de
Bombeiro pelo tel. 193. Em caso de princípio de incêndio (presença de chamas), desligue
aparelhos elétricos, disjuntores, grite por socorro pedindo para informarem a ocorrência à
Portaria e/ou Telefonista, e use o extintor de acordo com a classe do incêndio.
4.1.4 - COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES (CIPA)

A CIPA é uma comissão composta por representantes do empregador e dos empregados,
e tem como missão a preservação da saúde e da integridade física dos trabalhadores e
de todos aqueles que interagem com a instituição. Tem como objetivo observar e relatar
condições de risco nos ambientes de trabalho, encaminhar à Segurança do Trabalho e
solicitar medidas para reduzir até eliminar os riscos existentes e/ou neutralizar os
mesmos, discutir os acidentes ocorridos, solicitando medidas que previnam acidentes
semelhantes e, ainda, orientar os demais trabalhadores quanto à prevenção de acidentes.
4.1.5 - GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS

A Gerência de Resíduos atua desenvolvendo a consciência crítica da Força de Trabalho
do HEMORIO e da HEMORREDE, no sentido de racionalizar recursos e reduzir custos,
através de um gerenciamento de resíduos compartilhado, visando à preservação do meio
ambiente, de acordo com a NR - 32, a RDC 153/2004 e as determinações da Resolução
da Diretoria Colegiada nº 306, de 07 de dezembro de 2004, e demais legislações
vigentes.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
O HEMORIO adotou um Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde

que se constitui num conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implementados
a partir de bases científicas, normativas e legais com o objetivo de minimizar a produção
de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados, um encaminhamento seguro, de forma
eficiente, visando e proteção dos funcionários, a preservação da saúde pública, dos
recursos naturais e do meio ambiente. São realizadas inspeções periódicas às instalações
e os relatórios são enviados aos setores pertinentes para as devidas correções.
O gerenciamento de Resíduos do HEMORIO está ligado diretamente à Diretoria
Administrativa e tem como principais Procedimentos: Descarte de Material Proveniente de
Uso Domiciliar (GERÊNCIA DE RESÍDUOS POP.001), Descarte de Produtos Vencidos
(GERÊNCIA DE RESÍDUOS POP.003), Rotina de Coleta e Descarte de Resíduos
(GERÊNCIA DE RESÍDUOS POP.005) e Plano de Contingência de Resíduos
(GERÊNCIA DE RESÍDUOS POP.006).
4.2 - RISCOS ASSISTENCIAIS OU CLÍNICOS

No HEMORIO, os RISCOS ASSISTENCIAIS OU CLÍNICOS são gerenciados pela
Gerência de Risco (GR), Unidade funcional subordinada à Diretoria Técnico-Assistencial
(DT) e tem como objetivo principal:
− Identificar e reduzir os riscos clínicos hospitalares.
− Coordenar e estabelecer a rotina para a Gerência de Risco Sanitário, bem como
seu fluxo no processo de trabalho.
− Centralizar as queixas em vigilância de produtos em serviços de saúde
(Farmacovigilância, Hemovigilância e Tecnovigilância).
− Notificar as Não conformidades que já ocorreram Farmacovigilância,
Hemovigilância e Tecnovigilância.
− Identificar, analisar e traçar ações para as Não Conformidades e Quase-Falhas.
− Identificar, analisar e traçar ações para os Eventos Sentinela.
O Controle de Risco recebe, analisa e só então notifica os eventos adversos e as queixas

técnicas de produtos de saúde das Gerências de Hematologia e Hemoterapia, da
Enfermagem, da Farmácia, dos pacientes, familiares e funcionários, através da análise do
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
relato da anomalia ou do erro nos Formulários de Notificação de Farmacovigilância,

Hemovigilância ou Tecnovigilância.
Os Formulários estão disponíveis na Intranet, e podem ser encaminhadas ao Controle de

Risco pessoalmente, por escrito, por e-mail ou por fax.
A Gerência de Risco assessora as Diretorias Técnico-Administrativa (DT), Administrativa

e de Recursos Humanos (DA) e Geral (DG) no que diz respeito à aquisição de novos
produtos em substituição aos que apresentaram desvio da qualidade.
No caso de um erro ou evento, o Controle de Risco deve sempre ser notificado através
dos Formulários de Notificação de Registro de Ocorrências.
A Notificação de Ocorrência Clínica (acidente, incidente, erro clínico) é parte integrante da

Política de Segurança. Este sistema é:
− Não punitivo
− Confidencial
− Independente
O objetivo não é punir alguém ou achar culpados, o objetivo é descobrir pontos de
melhoria e corrigi-los de forma eficiente, o mais rápido possível, contribuindo assim para a
segurança de pacientes, familiares e funcionários.
A análise é multiprofissional, e realizada por um Comitê de Analise de Eventos Sentinela,

Near miss e Não Conformidades e deve contar com o envolvimento dos que conhecem os
processos em análise.
Ela é focada no sistema/processo, e não no desempenho individual, e desenvolvida com

vistas à identificação das causas mais profundas, através das questões “o quê”, “como” e
“por quê”, até que todos os aspectos do processo tenham sido revistos e todos os fatores
considerados.
A análise deve permitir identificar mudanças que possam ser feitas nos sistemas /
processos através do redesenho ou do desenvolvimento de novos processos, com a
implementação de ações corretivas/preventivas e o acompanhamento do processo após o
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
dano, para a melhoria do desempenho e a redução do risco de ocorrências de novos

danos.
Todos os funcionários e médicos podem e devem notificar ao Controle de Risco, acidente,

incidente, erro clínico através do preenchimento dos Formulários específicos.
As Gerências que possuem o seu próprio Comitê de Análise de Não Conformidades

primeiro analisam, e só depois encaminham à Gerência de Risco. Esta análise preliminar
deve seguir a Política de Detecção, Prevenção e Controle de Riscos a Pacientes e
Funcionários, da DT e os POPS da Gerência de Risco: 001, 002 e 003.
A notificação à ANVISA dos efeitos adversos e das queixas técnicas de produtos de

saúde é feita de forma a subsidiá-la para ações efetivas de controle ou até mesmo a
exclusão do produto. As medidas adotadas pela ANVISA são comunicadas ao notificador.
O Controle de Risco utiliza dois modelos de busca conforme o tipo de risco identificado.
A BUSCA REATIVA trabalha os erros identificados, propondo ações CORRETIVAS:

− Notificações das Quase Falhas reativas.
− Notificações dos Eventos Sentinela.
− Notificações de Não Conformidades.
− Notificações de Eventos Adversos (medicamentos (RAM), artigos e equipamentos
médicos hospitalar e Transfusional).
− Busca Ativa de eventos a medicamentos pela ferramenta de Trigger tools.
− Auditorias Técnicas.
A BUSCA PRO-ATIVA atua antes que os erros ocorram propondo ações PREVENTIVAS
− Identificar pró ativamente e mapear os riscos institucionais.
− Implantar protocolos de proteção.
− Acompanhar os protocolos de proteção (adesão).
− Identificar necessidades de novas rotinas para segurança dos processos.
− Estabelecer metas e indicadores.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
− Transformar dados em informação, e garantir a utilização para melhoria na

Segurança dos pacientes e funcionários.
− Fortalecer a cultura não punitiva na abordagem dos desvios do processo
assistencial.
− Promover treinamento institucional de manejo de situações adversas.
4.2.1 - NOTIFICAÇÃO DOS EVENTOS SENTINELA E ANALISE DA CAUSA

A Metodologia de ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) é utilizada para a identificação dos
fatores causais da variação de desempenho, incluindo a ocorrência ou a possibilidade de
ocorrência de um EVENTO SENTINELA (ocorrência inesperada ou variação do processo
envolvendo óbito ou lesão física ou psicológica séria, ou o risco dos mesmos).
EVENTOS SENTINELA SELECIONADOS PELO CORPO CLÍNICO DO HEMORIO

1. Morte inesperada do paciente ou perda significativa e permanente da função, não
relacionadas ao curso natural de sua doença ou condição subjacente.
2. Procedimento errado, e/ou na parte do corpo errado e/ou no paciente errado.
3. Reação transfusional hemolítica envolvendo incompatibilidade dos principais grupos

sanguíneos.
4. Liberação de hemocomponente com sorologia sabidamente positiva.
5. Suicídio de paciente.
6. Evasão de paciente internado (adultos e rapto de criança ou criança liberada com

pais errados).
7. Queda de paciente que resulte em morte ou seqüela.
8. Erro em exames complementares que resulte em diagnóstico ou tratamento errado.
9. Erro de medicamento.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
4.2.2 - NOTIFICAÇÃO DAS NÃO CONFORMIDADES E DAS QUASE FALHAS –

ANÁLISE DA CAUSA
A Metodologia de EINDHOVEN MODIFICADA é utilizada para analise das Não
Conformidades (desvio do que é direito ou correto em relação a uma norma, não
atendimento de um requisito especificado) e as Quase Falhas Reativas (evento adverso
que foi evitado ou corrigido a tempo de impedir consequências para o paciente).
Identificadas às causas e os efeitos (riscos e danos), é realizada a Classificação de
Eindhoven (tipo de erro, gravidade, recorrência, detecção e pontuação final). São
recomendadas ações corretivas, estabelecidos os prazos e identificados os responsáveis
pela implementação e pelo monitoramento das mesmas.
As Quase Falhas Pró-Ativas, que são eventos adversos que não chegaram a acontecer,
são analisados pela Metodologia do FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) e
contempla a análise de causa e efeito uma vez que o objetivo é prevenir o dano (ação
preventiva), e buscar soluções antes que os eventos ocorram, com ênfase em uma
abordagem prospectiva, anualmente acompanhadas com o objetivo de identificar
soluções para a melhoria da qualidade dos processos e segurança dos pacientes e
profissionais.
A Metodologia do FMEA visa à melhoria dos processos do serviço com base na solução
de falhas apontadas pelos clientes internos.
Aos riscos identificados são recomendadas ações preventivas e corretivas, estabelecidos

prazos, e identificados os responsáveis pela implementação e pelo monitoramento das
ações (follow-up das ações corretivas e preventivas propostas).
No HEMORIO, as Quase Falhas relacionadas à segurança do paciente identificadas para

serem trabalhadas de forma pró-ativa, com ações preventivas são:
− Erro de Medicação.
− Falhas nos Procedimentos Pré-transfusionais (Erros que podem ocasionar Erro
na transfusão; Transfusão incompatível; Transfusão no paciente errado,
Transfusão do hemocomponente errado).
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
− Falhas nos Procedimentos de Exames (Erro que resulte em diagnóstico ou

tratamento inadequado).
− Queda do Leito.
5 - MEDIDAS A SEREM ADOTADAS DIANTE DA OCORRÊNCIA

Diante da identificação de erro, dano ou evento adverso cometido por profissional (ais) de
saúde, devem ser tomadas algumas ações, de caráter IMEDIATO, para evitar ou reduzir
as consequências para a assistência.
5.1 - ASSISTÊNCIA MÉDICA IMEDIATA

Para os casos em que o paciente tenha sido atingido em qualquer grau, o médico
assistente, ou o médico plantonista (na ausência daquele), deverá ser comunicado pelo
profissional que identificou o evento, para tomar as providências médicas imediatas
assistenciais.
Outros profissionais poderão ser acionados, após a consulta médica inicial.
5.2 - COMUNICAÇÃO DO EVENTO AO PACIENTE / FAMILIARES

Todo erro que resulte em qualquer tipo de dano ao paciente deverá ser analisado por uma
comissão interna designada para tal, e comunicado ao paciente / familiares num prazo
ideal de até 3 dias.
O teor da comunicação será informar que a instituição detectou um acidente na

assistência ao paciente, o qual está sendo analisado, pedir desculpas pelo ocorrido, e
garantir que será prestado o suporte médico-psicológico que for necessário ao paciente /
familiares.
As conclusões da análise serão comunicadas ao paciente / familiares.
O evento e a comunicação deverão ser registrados no prontuário do paciente.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
6. CONTROLE DE RISCO
Os eventos adversos são fatos inesperados envolvendo um produto médico hospitalar e
são reconhecidos como um problema importante de saúde pública. Uma das estratégias
utilizadas é a seleção de um conjunto de “eventos sentinela” – variações inesperadas de
processos que pode levar a uma ocorrência inesperada envolvendo morte ou uma lesão
ou dano físico grave ou psicológico, ou mesmo o risco de acontecer.
O Controle de Risco é responsável pela Gerência de Risco Sanitário Hospitalar, ligado à
Diretoria Técnica.
Tem como missão “Garantir qualidade e segurança na assistência à saúde através de
ações de Gerência de Risco e da garantia da Qualidade dos Processos”.
Ações do Controle de Risco:
● Elaboração de um programa de ações básicas (determinar missão do Controle de
Risco; normatização do processo, padronizar documento de notificação, definir fluxo;
prazo para notificação; analise do risco e Relatório ações/resultados com indicadores).
● Definição do perfil dos componentes da equipe.
● Estudo da legislação e boletins técnicos.
● Definição de prioridades e ação em parceria com os setores da instituição
(farmacovigilância, hemovigilância e tecnovigilância) e com colaboradores externos.
● Garantir a continuidade dos trabalhos, mesmo com substituição de componentes da
GRSH Com ações de integração e divulgação:
○ Divulgação das ações e dos resultados, para toda a instituição.
○ Envolvimento dos profissionais da instituição através de palestra e murais e Texto
explicativo e ficha de notificação-intranet.
○ Divulgar o projeto e decisões da GRSH em reuniões de Direção e de outros setores do
hospital.Participação dos componentes da GRSH em reuniões rotina dos serviços,
envolvidos nos Eventos para as analises dos eventos adversos e não conformidades.
○ Participação nos processos institucionais de qualificação e desqualificações materiais
após analise da farmacovigilância, hemovigilância e tecnovigilância e parecer da ANVISA.
○ Avaliação de sugestões da ouvidoria da instituição.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
○ Envio de notificações via site às VISA (Estadual) e ANVISA.

○ Retornar (condutas/investigação) para notificadores (sempre que houver respostas
pelos órgãos como ANVISA/VISA ou internamente).
MÉTODO PARA DETERMINAR OS EVENTOS SENTINELAS DO HEMORIO
Os eventos sentinela para o HEMORIO foram estabelecidos pelo staff médico da

instituição utilizando a técnica de brainstorm. Foi constituído um comitê para análise
destas ocorrências e proposta uma dupla abordagem para sua detecção: notificações
espontâneas e busca ativa.
A metodologia escolhida para a análise de erros foi a da abordagem retrospectiva,

partindo de causas proximais para causas raiz, através de uma sucessão de “por quês?”.
O instrumento a ser utilizado na análise segue a grade proposta pela Joint Commission
International para investigação de causa raiz. A estratégia para redução do risco é a de
planejar ações corretivas definindo responsabilidades e monitorando através de
indicadores a efetividade destas ações. Os resultados numéricos serão aferidos em base
mensal, semestral e anual.
EVENTOS SENTINELAS DO HEMORIO: ESTABELECIDOS PELO STAFF MÉDICO

SÃO:
o Morte ou dano associada a erro de medicação.
o Procedimento invasivo realizado em paciente errado.
o Reação transfusional hemolítica envolvendo incompatibilidade dos principais

grupos sanguíneos.
o Liberação de Hemocomponentes com sorologia sabidamente positiva.

o Suicídio de paciente internado.
o Evasão de paciente internado vulnerável, menor ou acima de 60 anos ou fora desta
faixa que resulte em morte ou sequela.
o Queda de paciente que resulte em morte ou sequela.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
o Erro em exames complementares que resulte em diagnóstico ou tratamento

inadequado.
o Erros analisados pelo comitê de erros (não conformidades) com pontuação acima
de 800.
METODOLOGIA DE ANALISE UTILIZADO DO HEMORIO PARA EVENTOS

SENTINELAS E NÃO CONFORMIDADES
A metodologia escolhida para a análise dos eventos sentinelas foi a da abordagem

retrospectiva, partindo de causas proximais para causas raiz, através de uma sucessão
de “por quês?” (que determinam onde atuar para reduzir/ eliminar o risco de recorrência).
O instrumento a ser utilizado na análise segue a grade proposta pela Joint Commission
International para investigação de causa raiz. A estratégia para redução do risco é a de
planejar ações corretivas definindo responsabilidades e monitorando através de
indicadores a efetividade destas ações. Os resultados numéricos serão aferidos em base
mensal, semestral e anual.
Uma norma, o não atendimento de um requisito especificado.
Para as não conformidades que é o desvio do que é direito ou correto em relação a uma
norma, e que pode ou não gerar um mal resultado ou um evento sentinela utilizamos para
a análise das não conformidades a Classificação de Eindhoven modificada que a análise
e faz propostas de correção das não conformidades apontadas. Analisando também as
causas do problema, procurando determinar a(s) sua(s) raiz(es), usando para isto a
metodologia dos “5 por quê sucessivos” e classifica quanto ao tipo, quanto à gravidade,
ocorrência e detecção, de acordo com a descrição.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
EM RELAÇÃO À FARMACOVIGILÂNCIA, HEMOVIGILÂNCIA E TECNOVIGILÂNCIA

• A notificação é realizada por qualquer profissional de forma espontânea, não tendo
caráter punitivo.
• O profissional pode acompanhar o processo.
• Qualquer suspeita de um evento adverso envolvendo algum produto de uso
hospitalar ou de um produto que apresente problemas aparentes de perda da
qualidade no seu serviço é comunicada à equipe do Controle de Risco , que analisará
cada caso e notificará à DG/VISA/ANVISA, se a suspeita se confirmar ou for provável.
• A equipe do Controle de Risco toma as providências que o caso demandar,
controlando ou eliminando o risco de exposição de pacientes e profissionais a
estes produtos, enquanto as investigações mais aprofundadas são levadas à frente
pelos órgãos competentes (ANVISA/VISA).
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
FLUXOGRAMA DA AÇÃO DO CONTROLE DE RISCO
Início
Preencher a Ficha de
Notificação
(Intranet)
Encaminhar a
Farmacovigilância/
Hemovigilância para an álise da
Coerência e Consistência da
Notificação
Farmacovigilância/ Encaminhar ao Controle de

Hemovigilância Risco
Encaminha àa SAS
DT
SAS
DT Aciona a Tecnovigilância
Encaminha a CR
para análise da coerência e
consistência da Notificação
Controle de Risco
Receber as notificações
analisadas dos
Coordenadores das áreas
ou chefia
Investiga a Notificação
Preencher Mapa de
Notificações
Notificar a Viabilizar correções e

SAS/SAD/VISA/ANVISA
DT / DA /VISA / ANVISA resposta ao notificador
FIM
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
6. SEGURANÇA DO PACIENTE
A preocupação com qualidade do cuidado e segurança do paciente nas instituições de
saúde vem aumentando, pois são componentes críticos da qualidade da assistência de
saúde. É uma questão relevante para os profissionais diante dos eventos adversos a que
estão sujeitos os pacientes. O aumento da complexidade na terapêutica, exigindo cada
vez mais especialização e capacitação contínua dos profissionais, promove o surgimento
de níveis surpreendentes de riscos e danos aos pacientes.
Em 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS) lançou a Aliança Mundial para a
Segurança do Paciente e identificou seis áreas de atuação, entre elas, o desenvolvimento
de “Soluções para a Segurança do Paciente”. Neste mesmo ano, a The Joint
Commission, a mais importante organização de certificação de qualidade em assistência
médico-hospitalar, e seu braço internacional, a Joint Commission International, foram
designados como o Centro Colaborador da OMS em “Soluções para a Segurança do
Paciente”. É papel desse Centro a elaboração e a difusão de soluções que visem a
Segurança do Paciente.
As seis Metas Internacionais de Segurança do Paciente são soluções que têm como
propósito promover melhorias específicas em áreas problemáticas na assistência.
Baseado nestas primícias o HEMORIO implementa práticas baseadas em evidências, em
prol da Segurança do Paciente, a saber:
META 1 - IDENTIFICAR OS PACIENTES CORRETAMENTE
No processo de identificação do paciente podem ocorrer falhas tanto no aspecto do

diagnóstico como no tratamento. Esta meta tem como propósito identificar com segurança
o paciente e assegurar que aquele serviço ou tratamento será para aquele paciente.
O HEMORIO utiliza duas formas de identificação: a utilização de pulseira com o nome

completo e número do prontuário do paciente e através da chamada de seu nome no
início dos procedimentos (ENFERMAHEM POP.032 além da DIRETORIA TÉCNICA).
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
META 2 - MELHORAR A COMUNICAÇÃO EFETIVA ENTRE OS PROFISSIONAIS DA

ASSISTÊNCIA
Uma preocupação frequente das unidades hospitalares se refere a erros na comunicação

entre os profissionais da Assistência, que podem provocar danos aos pacientes. A
comunicação multiprofissional deve ser adequada e deve ter procedimentos para que não
ocorram falhas. Observam-se falhas principalmente no momento em que se faz uma
ordem verbal ou telefônica, ou se comunicam resultados críticos de exames, portanto
devemos nos certificar de que a informação foi compreendida e registrada corretamente
por quem a recebeu. O HEMORIO tem em seus documentos normativos os POPS
visando minimizar esses erros – ENF. PAC. INTERNADO POP.031 e Manual da Gerência
de Hematologia.
META 3 - MELHORAR A SEGURANÇA DE MEDICAMENTOS DE ALTA- VIGILÂNCIA
Medicações de Alta-vigilância devem sofrer critérios específicos. As unidades hospitalares

devem estar preparadas no sentido de adequar a administração e a guarda para garantir
a segurança do paciente. O HEMORIO identifica as medicações de alta vigilância nos
postos de enfermagem ENF. PAC. INTERNADO POP.004 (Conferência de Medicamentos
de Urgência, Psicotrópicos e Entorpecentes da Reserva Única) e FARMÁCIA POP.007
(Farmacovigilância).
META 4 - ASSEGURAR CIRURGIAS COM LOCAL DE INTERVENÇÃO CORRETO,

PROCEDIMENTO CORRETO E PACIENTE CORRETO
Procedimentos invasivos em locais ou membros errados são erros totalmente preveníveis
decorrentes de falhas na comunicação e na informação; aperfeiçoar a comunicação entre
os membros da equipe envolvida no processo; assegurar o envolvimento do paciente na
marcação do local da intervenção e garantir procedimento correto e paciente correto são
os objetivos do HEMORIO. Esta meta é evidenciada através de POPs da Gerência de
Enfermagem.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
META 5 - REDUZIR O RISCO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS AOS CUIDADOS DOS

PACIENTES
Promover a prevenção e o controle de infecções em todos os setores, implementando
programa efetivo para higienização das mãos. A lavagem das mãos é, sem dúvida, a
rotina mais simples, mais eficaz, e de maior importância na prevenção e controle da
disseminação de infecções, devendo ser praticada por toda equipe, sempre ao iniciar e ao
término de uma tarefa.
A CCIH surgiu na década de 1970 com a preocupação em se conhecer os índices de
infecção hospitalar, e tem como principal responsabilidade, a implantação de ações de
biossegurança, que corresponde à adoção de normas e procedimentos seguros e
adequados à manutenção da saúde dos pacientes, dos profissionais e dos visitantes. O
uso de tais medidas pressupõe que todos os profissionais podem ser potencialmente
infectados com patógenos, e os acidentes com materiais perfuro-cortantes é considerada
uma urgência médica, sendo indicado o atendimento o mais precoce possível, embora
alguns profissionais deem pouca importância a esse fato pelo motivo de acharem que não
irá causar danos para a saúde.
ATRIBUIÇÕES DA CCIH
Elaborar, implementar e avaliar o Programa de Controle de Infecções Hospitalares, onde
consta: Sistema de vigilância epidemiológica das infecções hospitalares através de busca
ativa de casos de infecção no hospital; Determinação de materiais, normas e rotinas para
tratamento e prevenção das infecções hospitalares; Realização de capacitações aos
funcionários quanto ao controle de infecções; Uso adequado de antibióticos e produtos
para limpeza; Realização de estatísticas de infecção hospitalar e divulgação de dados nos
setores hospitalares e para a Secretaria Estadual de Saúde.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
AVALIAÇÃO PERIÓDICA DOS ÍNDICES DE INFECÇÃO E TOMADA DE MEDIDAS DE

CONTROLE
LAVAGEM DAS MÃOS
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Indicadores Monitorados: Microbiológicos (perfil microbiológico, perfil de sensibilidade e

Incidência Microorganismos Multirresistentes)
Procedimentos Operacionais Padrão: Fornecimento do Perfil Microbiológico e de
Sensibilidade dos Microorganismos aos Antimicrobianos e Vigilância de Bactérias
Multirresistentes (POP.003); Isolamento (POP.008); Divulgação de Informações
Gerenciais do Controle de Infecção Hospitalar (POP.009); Diretrizes para Prevenção das
Infecções Relacionadas a Cateteres Intravasculares (POP.010) e Lavagem das Mãos
(POP.011)
META 6 - REDUZIR O RISCO DE LESÕES AO PACIENTE, DECORRENTES DE

QUEDAS
Avaliar e reavaliar periodicamente o risco de queda para cada paciente, incluindo o risco
potencial associado ao uso de medicamentos, e implantar ações para reduzir ou eliminar
os riscos identificados.
RISCOS DE LESÕES DECORRENTES DE QUEDA

Queda é definida como súbita e inexplicável mudança na posição, na qual o paciente em
ao chão de maneira não-intencional (1). Mais de 70% das quedas em pacientes
hospitalizados ocorrem dentro do quarto, durante a transferência da cama, cadeira ou
cadeira de rodas e cerca de 19% ocorrem na deambulação durante o trajeto de ida e volta
ao banheiro.
Os fatores de risco para queda são: idade acima de 65 anos, alterações no nível de
consciência, uso de medicamentos (antidepressivos, benzodiazepínicos, anti-
hipertensivos), síncope e hipotensão postural, incontinência vesical e/ou intestinal,
distúrbios do equilíbrio, déficit motor, déficits sensoriais, falta de segurança no meio
ambiente e ocorrência prévia de quedas.
Dentre as patologias mais comumente associadas a quedas, observa-se como
diretamente relacionadas às patologias osteomioarticulares e, indiretamente relacionadas,
as doenças neurológicas e cardiovasculares. A queda pode ter como conseqüência o
aumento no tempo de internação e no custo do tratamento, além de causar desconforto
ao paciente e ocasionar ceticismo em relação aos serviços de enfermagem.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
A implementação de programas de prevenção de queda tem demonstrado sucesso e são

compostos de três elementos: identificação do risco para queda, implementação de
técnicas de prevenção e reavaliação do paciente para manter ou incluir novos fatores de
risco. Com isso, espera-se diminuir as taxas de quedas e as complicações decorrentes
dessas em pacientes hospitalizados. A queda é considerada como indicador de qualidade
da assistência de enfermagem e é também um dos indicadores monitorado pelo
programa.
No idoso a queda é um evento freqüente e limitante, sendo considerado um marcador de
fragilidade, morte, institucionalização e de declínio na saúde.
Diversos fatores de risco e múltiplas causas interagem como agentes determinantes e
predisponentes, tanto para quedas acidentais quanto para quedas recorrentes, impondo
aos profissionais de saúde, especialmente ao médico o grande desafio de identificar os
possíveis fatores de risco modificáveis e tratar os fatores etiológicos e comorbidades
presentes. As intervenções mais eficazes baseiam-se na identificação precoce dos idosos
com maior chance de sofrerem quedas e particularmente, aqueles que além do risco de
queda apresentem também um risco aumentado de sofrem lesões graves decorrentes da
mesma.Geralmente, idosos tendem a sub-relatar quedas. Além disso, creditam à idade
seus problemas de equilíbrio e marcha, fazendo com que estas dificuldades de
mobilidade não sejam detectadas, até que uma queda com uma conseqüência grave
ocorra. Evitar o evento de queda é considerado hoje uma conduta de boa prática
geriátrico-gerontológica, tanto em hospitais quanto em instituições de longa permanência,
sendo considerado um dos indicadores de qualidade de serviços para idosos. Além disso,
constitui-se em política pública indispensável, não só porque afeta de maneira desastrosa
a vida dos idosos e de suas famílias, como também drena montantes expressivos de
recursos econômicos no tratamento de suas consequências, como a fratura de quadril. No
HEMORIO as prevenções para evitar os riscos de lesões decorrentes em queda são
encontradas no Protocolo de Quedas.
Além de propor a segurança do paciente, a Política de Segurança do HEMORIO engloba
a prevenção de riscos ocupacionais e institucionais.
São realizadas inspeções periódicas às instalações e os relatórios são enviados aos
setores pertinentes para as devidas correções
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
B . PLANO DE CONTINGÊNCIA INSTITUCIONAL
1 - INTRODUÇÃO
O conhecimento dos procedimentos de rotina frente a situações de risco está amplamente

difundido no corpo funcional do HEMORIO, segundo as áreas de atuação. Contudo, a
necessidade do estabelecimento de diretrizes para garantir a continuidade da assistência,
frente às situações extraordinárias que podem, eventualmente, comprometê-la, é
inquestionável. Dessa constatação, resultou a elaboração do Plano de Contingência
Institucional, que descreve o plano de ações que deve ser adotado por todos os
segmentos da instituição. Baseado nele todos os serviços devem preparar o seu Plano de
Contingência.
2 - OBJETIVOS
− Orientar as ações a serem tomadas frente às situações extraordinárias que

comprometem a prestação de serviços.
− Estabelecer o fluxo de informação a todos os gestores, chefias e funcionários, os seus
papéis e funções no desenvolvimento do plano de ações.
− Apresentar os fluxos específicos relacionados aos grupos de trabalho envolvidos no
controle dos danos.
− Apresentar as ações a serem tomadas frente às situações de risco conhecido e inclui:
o controle do dano, a garantia da segurança dos funcionários, o ajuste fino do plano
etc.
− Direcionar as ações para garantir a segurança dos funcionários, do público e do
estoque de sangue.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
3 - DIRETRIZES
As situações geradas por acontecimentos extraordinários podem se instalar em diversos
níveis de gravidade, demandando, assim, ações distintas. Os acontecimentos
extraordinários devem ser classificados, segundo sua categoria, e para cada categoria
deve ser aferido um grau de severidade dos danos causados. Em qualquer situação
devem ser considerados e claramente estabelecidos os seguintes parâmetros:
− A categoria do acontecimento
− Os níveis de severidade do acontecimento e a identificação dos seus possíveis efeitos
− Grupo de trabalho designado para intervir
− Treinamento realizado para lidar com estas possibilidades
Para garantir a qualidade da assistência ao paciente, o HIAE norteia suas ações pelos
princípios do Institute Of Medicine (IOM), uma organização não governamental e
independente, reconhecida como autoridade em políticas de saúde e qualidade da
assistência. Os seus princípios são:
• Assistência com Foco no Paciente – Oferecer assistência que atenda e respeite as

preferências, necessidades e valores do paciente.
• Assistência no Tempo Adequado – Reduzir esperas e atrasos, por vezes
prejudiciais às pessoas que recebem e prestam o atendimento.
• Eficiência – Evitar desperdícios e mal uso de materiais, equipamentos, ideias e
energia.
• Equidade – Respeitar a igualdade de direitos de cada um; dar assistência cuja
qualidade não varie segundo características pessoais, tais como gênero, etnia,
condições socioeconômicas ou localização geográfica.
• Efetividade – Prestar serviços adequados àqueles que deles se beneficiarão e utilizar
os recursos de forma responsável, ou seja, evitar o uso excessivo ou insuficiente.
• Segurança do Paciente – Evitar que a assistência prestada resulte em dano ao
paciente.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
C. PLANO DE GERENCIAMENTO DA INFORMAÇÃO

O Plano de Gerenciamento da Informação do HEMORIO busca integrar toda a realidade
existente na Instituição relacionada a gama de informações que são geradas pelos seus
principais processos. O objetivo central do HEMORIO é o atendimento ao PACIENTE e
ao DOADOR e, para aprimorar a qualidade deste atendimento, foi estruturado um
conjunto de informações capazes de apoiar a alta administração da Instituição e auxiliar
os níveis estratégico, gerencial e operacional nas tomadas decisões. Este plano
apresenta a história da evolução dos níveis e necessidades das informações, assim como
a evolução tecnológica que acompanhou este desenvolvimento.
A arquitetura da informação identifica as interfaces entre as informações, onde estas são
produzidas e a tecnologia (sistemas) por onde são disponibilizadas aos usuários.
Também destacamos, neste documento, o conjunto dos principais indicadores que
atualmente são utilizados como instrumento de gestão. O prontuário médico, por reunir
todas as principais informações sobre o atendimento ao PACIENTE, foi destacado em
único capítulo, onde são identificadas as normatizações em consonância com as
exigências legais.
FINALIDADE DO SISTEMA DE INFORMAÇÕES

Um Sistema de Informação tem como elemento principal a informação, que pode ser
cíclica, esporádica, automática ou mecânica. Além de incluir hardware e software,
também inclui os processos e seus agentes que são os executores fora das máquinas.
Seu objetivo é coletar, armazenar, tratar e transformar dados em informações e apoiar as
funções ou processos da organização.
O Sistema de Informações é composto de 02 (dois) subsistemas, um social e um
tecnológico / automatizado, que são utilizados para interligar os elementos do subsistema
social. As pessoas, juntamente com os processos que executam, com as informações e
documentos que manipulam, são partes integrantes e importantes do Sistema de
Informações, funcionando para:
• Servir de ferramenta de apoio à gestão dos níveis estratégico, tático e
operacional, conduzindo a organização para os resultados desejados;
• Orientar os profissionais para a eficácia de suas atividades;
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
• Criar um ambiente favorável ao bom desempenho, através do compartilhamento

interfuncional benéfico para múltiplas áreas;
• Dar sustentação necessária ao cumprimento da missão institucional, atingir os
objetivos, manter e aprimorar os padrões de qualidade através das atividades
planejadas e entrelaçadas de todos os setores da organização;
• Auxiliar a Política de Qualidade da instituição;
• Atender às exigências legais e regulatórias.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
PARTE III
CONTROLE
DE
QUALIDADE
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
1 - MANUAL DE GESTÃO DE MANUTENÇÃO

Este manual apresenta os dados e resultados referentes à implantação do Programa de
Gerenciamento e Gestão, definição e implantação da Política e Estrutura de Manutenção
do Instituto Estadual de Hematologia – HEMORIO.
O objetivo do manual é estabelecer os Procedimentos Gerais relativos às atividades de
manutenção e engenharia clínica do HEMORIO, visando um melhor desempenho da
Unidade, melhor inter-relação com as demais áreas e consequentemente atingir a
satisfação total dos usuários internos e em última análise dos clientes externos.
PROGRAMA DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA

A função prioritária da manutenção é manter os equipamentos e as instalações do
HEMORIO em perfeitas condições de conservação e operacionalidade, dando, assim, um
apoio efetivo aos usuários, garantindo-lhes as condições necessárias ao pleno
desempenho de suas tarefas diárias. São definidos como manutenção preventiva os
serviços que obedecem à programação e calendarização previamente estabelecidas,
normalmente relacionadas à limpeza, lubrificação, ajustes, regulagens, verificações de
funcionamento e pequenos reparos, que não exijam ferramental sofisticado e aplicação de
materiais de custo elevado, sendo exercidos por equipe de profissionais especializados e
com dedicação exclusiva.
São definidos como manutenção preditiva os serviços de manutenção, relacionados à
substituição e/ou reparos em peças e/ou em partes de equipamentos, sistemas e
revestimentos, cujo desgaste pode ser restabelecido previamente ou que já atingiram os
limites de suas vidas úteis, que exijam ferramental mais sofisticado e aplicação de
materiais de custo mais significativo, visando manter ininterrupto o funcionamento de
equipamentos e/ou sistemas, exercidos por profissionais especializados. A execução dos
serviços de manutenção preventiva deve basear-se nos procedimentos contidos nos
manuais dos equipamentos, nos procedimentos internos do HEMORIO e nos propostos
pela contratada.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
2 - MANUAL DE BIOSSEGURANÇA
O Manual de Biossegurança tem como objetivo estabelecer a política de proteção da
força de trabalho e pacientes expostos a agentes físicos, químicos e biológicos. É
baseado nas características da Instituição hospitalar e na legislação em vigor. E
subdividido em módulos de acordo com os riscos encontrados nos ambientes e processos
de trabalho.
A elaboração deste manual assim como suas revisões é de responsabilidade do Médico
do Trabalho. Sua emissão, compilação e distribuição entre as diversas áreas, assim como
seu controle, é de responsabilidade do processo de Normatização da Coordenação de
Qualidade.
O Diretor Geral ou seu substituto oficial é o responsável pela aprovação do Manual de
Biossegurança.
O manual tem como procedimentos específicos as Normas de Biossegurança e Controle
de Infecção Hospitalar onde se observa as prevenções adotadas para eliminação ou
diminuição dos riscos biológicos, prevenção da contaminação de medicações; além disso
contempla as Normas de Biossegurança em Laboratórios, em Quimioterapia, em
Radiologia, em Higienização Hospitalar, em Gerenciamento de Resíduos.
3 - MANUAL DA QUALIDADE DA CADEIA PRODUTIVA DO SANGUE

Este documento descreve os critérios e as responsabilidades para implementação e
manutenção de um Sistema da Qualidade na Cadeia Produtiva do Sangue.
Este documento também contempla o treinamento necessário para o desenvolvimento de
um sistema de qualidade.
A elaboração deste manual, assim como as suas revisões, é de responsabilidade do
Gerente da Qualidade da Cadeia Produtiva do Sangue. Sua emissão, compilação e
distribuição entre as diversas áreas, assim como seu controle, são de responsabilidade da
Coordenação de Qualidade / Normatização.
O Diretor Geral ou seu substituto oficial é o responsável pela aprovação do Manual da
Qualidade, e a sua elaboração é responsabilidade da Gerência de Hemoterapia.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
FLUXOGRAMA DA CADEIA PRODUTIVA DO SANGUE
4 - CONTROLES DE QUALIDADE DOS LABORATÓRIOS

Este documento descreve que o controle externo da qualidade é um elemento
fundamental para a garantia da qualidade dos laboratórios clínicos moderno. É um
elemento vital que assegura a comparabilidade dos resultados com outros laboratórios o
que permite avaliar o seu desempenho em longo prazo. Os laboratórios clínicos devem ter
a missão de produzir resultados de exames que sejam de real utilidade para se fazer
corretamente o diagnóstico, prognóstico, acompanhar a terapia, evolução e a prevenção
de enfermidades. Participando de um Programa Externo de Controle da Qualidade o
laboratório clínico pode obter informações do grau de desempenho analítico de todos os
laboratórios participantes; comparar seus resultados com os de outros laboratórios que
utilizam a mesma metodologia ou outra diferente; estudar a influencia dos métodos,
padrões e calibradores utilizados; complementar a utilização do controle interno da
qualidade que todo laboratório moderno deve ter em funcionamento.
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
Os laboratórios clínicos com controle interno de qualidade e que participam de um

sistema de avaliação externa podem melhorar continuamente a qualidade do seu serviço
e em consequência auxiliar no diagnóstico e tratamento das enfermidades dos pacientes.
5 - CONTROLES DE QUALIDADE EM RADIODIAGNÓSTICO

O Programa de Radioproteção em Saúde é o programa responsável pela avaliação dos
parâmetros técnicos de qualidade, relacionados às doses de radiação utilizadas nos
procedimentos junto aos pacientes e trabalhadores expostos em instalações de
radiodiagnóstico médico. O Programa de Garantia da Qualidade reavalia as práticas
utilizadas, visando aperfeiçoá-las e produzir radiografias de qualidade com a menor dose
de radiação para os pacientes e profissionais ocupacionalmente expostos, além de
manter sob constante vigilância os aspectos relativos à segurança da instalação e dos
indivíduos que direta ou indiretamente estão envolvidos; e atender aos requisitos do
Regulamento Técnico do Ministério da Saúde.
Para que a instituição possa utilizar desses equipamentos deverá ser obtida uma licença
de funcionamento emitida pelo Centro de Vigilância Sanitária do Estado. É realizada
regularmente uma avaliação que garante o funcionamento adequado dos equipamentos
e, consequentemente, permite a otimização das doses administradas em exames. O PRS
emite o relatório técnico, que contém os resultados desta avaliação, requisito principal
para a emissão da licença pelo Centro de Vigilância Sanitária do Estado.
A principal atividade do PRS é aferir as condições de radioproteção dos gabinetes
radiológicos e odontológicos e orientar seus profissionais quanto à importância do uso dos
equipamentos de proteção radiológica para sua saúde e dos pacientes submetidos aos
exames, bem como a correta aferição da manutenção dos equipamentos emissores de
radiação, incluindo a exigência de relatórios de exatidão de calibração pelas empresas
contratadas para sua manutenção.
A fim de proceder às avaliações e análise recomendadas pelas legislações e normas
vigentes, serão avaliados todos os parâmetros de desempenho dos equipamentos de
Raios X que diretamente interferem na qualidade, na proteção dos pacientes e
profissionais expostos e custos operacionais. Serão, também, identificados os pontos
O
CARVALHO
DO PACIENTE
HEMORIO
críticos que deverão ser corrigidos e mantidos sobre permanente controle as condições
dos sistemas de formação de imagens, assim como o de visualização da imagem
radiográfica.
O
CARVALHO

Manual Da Qualidade e Segurança

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Manual Da Qualidade e Segurança

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HEMORIO

REVIS ÃO 10 – Out 2020 / 2022

A. SEGURANÇA E GESTÃO DE RISCO

4 - CLASSIFICAÇÕES DOS RISCOS

B. Plano de Contingência Institucional

PARTE III - CONTROLE DE QUALIDADE

1 - Manual de Gestão de Manutenção

compõe o Sistema Único de Saúde (SUS) do Estado do Rio de Janeiro. É Centro de

localizados no Estado, incluindo os grandes hospitais de emergência e a integração

como a Missão e Visão, são constantemente debatidos nas reuniões e anualmente

1.2 - FORÇA DE TRABALHO

confere alta credibilidade ao processo. Os padrões internacionais e o método de

4 - POLÍTICA E OBJETIVOS DA QUALIDADE

5 - ORGANIZAÇÃO, RESPONSABILIDADES E COMPETÊNCIAS

lV - Operacional, realiza atividades e tarefas de acordo com os planos operacionais.

RESPONSABILIDADES DOS CARGOS DA DIREÇÃO DO HEMORIO:

6 - DESCRIÇÃO DO SISTEMA DE GESTÃO DE QUALIDADE

6.1 - DOCUMENTOS PARA O SISTEMA DE GESTÃO DA QUALIDADE

São realizadas auditorias internas sistematicamente, com cronograma estabelecido e

6.2 - PRODUTOS E PROCESSOS

6.2.1 - PRINCIPAIS CLIENTES/USUÁRIOS POR PROCESSOS

Processo Principais Cliente/Usuários

6.2.2 - PRINCIPAIS PRODUTOS E/OU SERVIÇOS POR PROCESSO

Processo Tipos de Produto/Serviço

Treinamento interno e externo, convênio com unidades de

6.2.3 - MACROFLUXO DO HEMORIO

6.2.4 - MAPEAMENTO DOS PRINCIPAIS PROCESSOS DO HEMORIO

MAPEAMENTO DOS PRINCIPAIS PROCESSOS HEMORIO

6.2.5 - PRINCIPAIS PROCESSOS DE APOIO

Apoio Organizacional – Gestão do Ambiente

7 - FÓRUNS DE ANÁLISE DO DESEMPENHO INSTITUCIONAL:

BASE DA FORMA E PARTICIPANTES

Com base no Planejamento Estratégico e nas práticas de gestão apresentadas as

8 - PRINCIPAIS PADRÕES DE TRABALHO

Grupo de Incorporação de Para normatizar as

Coordenação de Ensino e Pesquisa

Gerência de Hematologia Laboratorial

Gerência de Enfermagem em Hematologia

Gerência de Enfermagem em Hemoterapia

DIRETORIA ADMINISTRATIVA E DE RECURSOS HUMANOS

A. SEGURANÇA E GESTÃO DE RISCO

NÃO CONFORMIDADE (ERRO) – Desvio do que é direito ou correto em relação a uma

EVENTO SENTINELA – Ocorrência inesperada ou variação do processo, envolvendo

− Trabalhando com qualidade nos processos do HEMORIO e aumentando a

4 - CLASSIFICAÇÃO DOS RISCOS

Os RISCOS ESTRUTURAIS OU AMBIENTAIS são comuns a pacientes, familiares,

A prevenção aos RISCOS ASSISTENCIAIS OU CLÍNICOS é gerenciada pela Unidade

4.1 - RISCOS ESTRUTURAIS OU AMBIENTAIS

4.1.1 - PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE RISCOS AMBIENTAIS (PPRA)

4.1.2 - PLANO DE EVASÃO

4.1.3 - BRIGADA DE INCÊNDIO

extinção - abafamento/extinção química.

para informarem a ocorrência ao Setor de Portaria e/ou Telefonista, e use o extintor de

ATRIBUIÇÕES DOS FUNCIONÁRIOS

4.1.4 - COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES (CIPA)

4.1.5 - GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS

O HEMORIO adotou um Programa de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde

4.2 - RISCOS ASSISTENCIAIS OU CLÍNICOS

O Controle de Risco recebe, analisa e só então notifica os eventos adversos e as queixas

relato da anomalia ou do erro nos Formulários de Notificação de Farmacovigilância,

Os Formulários estão disponíveis na Intranet, e podem ser encaminhadas ao Controle de

A Gerência de Risco assessora as Diretorias Técnico-Administrativa (DT), Administrativa

A Notificação de Ocorrência Clínica (acidente, incidente, erro clínico) é parte integrante da

A análise é multiprofissional, e realizada por um Comitê de Analise de Eventos Sentinela,