DESENVOLVIM ENTO INFANTIL

Cicatrizes
Profundas

A situação de órfãos romenos revela

cicatrizes físicas e psíquicas dos
primeiros anos passados sem um
cuidador carinhoso e receptivo
Por Charles A. Nelson III, Nathan A. Fox
e Charles H. Zeanah, Jr.

EM S ÍN T E S E

Em 1966, o ditador Nicolae Ceauçescu proibiu o 0 primeiro ensaio randomizado comparando o

aborto e o controle de natalidade para aumentar a
população da Romênia. Oprimidos, pais deixaram
milhares de crianças em instituições do Estado.
Mais tarde, funcionários romenos, tentando
com pensar esses abusos, concordaram com
um estudo de cientistas americanos para de­
term in a r os efeitos nocivos da vida precoce
em orfanatos sobre o grande núm ero de
crianças institucionalizadas.
bem-estar físico e emocional de crianças institu­
cionalizadas com as colocadas em acolhimento
familiar começou em Bucareste em 2000.
A vida em um orfanato tem o seu preço. O
estudo descobriu que crianças que passaram os
dois primeiros anos em uma instituição tinham
Ql e atividade cerebral menor em comparação
com crianças de lares adotivos ou com as que
nunca foram institucionalizadas.

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 Charles A. Nelson III é professor de pediatria e neuroci-
ência e de psicologia em psiquiatria da Harvard Medicai
School. Tem doutorado honorífico pela
Universidade de Bucareste, na Romênia.

N athan A. Fox é professor universitário em érito do departa­

mento de desenvolvimento humano e m etodologia quantitati­
va da University of Maryland, College Park.

Charles H. Zeanah, Jr., é professor de psiquiatria e pediatria

clínica da Tulane University e diretor executivo do Institute of
Infant and Early Childhood M ental Health dessa universidade.

m u m a i n i c i a t i v a m a l o r i e n t a d a p a r a a u m e n t a r a p r o d u t i v i d a d e e c o n ô m i c a , n i-

E
colae Ceau§escu decretou em 1966 que a Romênia desenvolveria o seu “capital
humano” por meio de um ato governamental para aumentar a população do
país. Ceau§escu, líder da Romênia de 1965 a 1989, proibiu contraceptivos e o
aborto e aplicou um “imposto sobre o celibato” em famílias com menos de
cinco filhos. Médicos do Estado - a polícia menstrual - conduziam exames gi­
necológicos no ambiente de trabalho em mulheres em idade fértil para ver se
estavam produzindo descendência suficiente. A taxa de natalidade disparou, mas como
lias eram pobres demais para manter os filhos, abandonaram muitos em enormes instituições es­
tatais. Em 1989, esse experimento social levou mais de 170 mil crianças a viver nesses locais.

A revolução romena de 1989 depôs Ceauçescu e, nos dez anos
seguintes, seus sucessores fizeram várias tentativas hesitantes de
reparar o dano que ele legou. O “problema dos órfãos” da era Ceau-
§escu era enorme e permaneceu por muitos anos. O país continuou
pobre e o índice de abandono de crianças não se alterou sensivel­
mente até 2005. Uma década após Ceau§escu ter sido retirado do
poder, alguns funcionários do governo ainda diziam que o Estado
era melhor que famílias na criação de crianças abandonadas e que
aqueles confinados em instituições eram, por definição, “defeituo­
sos” - uma visão ancorada no sistema inspirado pela União Soviéti­
ca de educar incapacitados, apelidado de “defeitologia”.
Mesmo após a revolução de 1989, famílias ainda se sentiam à
vontade para abandonar uma criança não desejada em uma insti­
tuição estatal. Há muito, cientistas sociais suspeitam que o início de
vida em um orfanato pode levar a consequências negativas. Vários
estudos, notadamente pequenos e descritivos, sem grupos de con­
trole, foram conduzidos entre as décadas de 40-60 no Ocidente,
comparando crianças de orfanatos com as acolhidas pelas famílias
e mostraram que a vida em uma instituição não chegou nem perto
de igualar o cuidado de um pai ou mãe - mesmo que não fossem a
mãe ou pai naturais. Um problema desses estudos foi a possibilida­
de do “viés de seleção”: crianças retiradas de instituições e coloca­
das em acolhimento familiar ou adotadas podem ser menos com­
prometidas enquanto as que permaneceram na instituição eram
mais incapacitadas. O único modo de evitar qualquer viés exigiria o
passo inédito de colocar aleatoriamente um grupo de crianças
abandonadas em uma instituição ou acolhimento familiar.
Compreender os efeitos da vida em uma instituição no desenvol­
vimento precoce de crianças é importante devido à imensidão do
problema mundial de órfãos (define-se um órfão aqui como uma
criança abandonada ou cujos pais morreram). Guerra, doenças, po­
breza e, às vezes, políticas governamentais, levaram pelo menos 8 mi­
lhões de crianças em todo o mundo a instalações controladas pelo go­
verno. Muitas vezes, essas crianças vivem em ambientes altamente
estruturados, mas irremediavelmente sombrios, onde é normal um
adulto supervisionar 12-15 crianças. A investigação ainda precisa de
meios para obter uma compreensão global do que ocorre com crian­
ças que passam seus primeiros anos em circunstâncias tão carentes.
Em 1999, quando nos aproximamos de Cristian Tabacaru, na
época secretário de Estado da Autoridade Nacional para a Proteção
da Criança, da Romênia, ele nos incentivou a realizar um estudo
sobre crianças institucionalizadas, pois queria informações para
lidar com a questão de saber se desenvolveria formas alternativas
de cuidados para as 100 mil crianças romenas que viviam em insti­
tuições estatais. No entanto, Tabacaru enfrentava forte resistência
dc alguns funcionários do governo que, por décadas, acreditaram
que a educação de crianças nas instituições era melhor que em aco­
lhimento familiar. O problema foi agravado porque os orçamentos
de algumas agências de governo eram muitas vezes consolidados,
em parte, pelo seu papel em prover cuidados institucionais. Diante
desses desafios, Tabacaru acreditava que evidências científicas
sobre as supostas vantagens de acolhimento familiar para crianças
em vez de instituições do Estado formariam um caso convincente
para a reforma, e assim nos convidou a ir adiante com um estudo.
INFÂNCIA EM UM A INSTITUIÇÃO
Com a ajuda de alguns funcionários do governo romeno e especial­
mente com o auxílio de outros trabalhadores da SERA Romênia
(uma ONG), desenvolvemos um estudo para determinar os efeitos
da vida em uma instituição do Estado sobre o cérebro da criança e
seu comportamento, e se a adoção poderia amenizar os efeitos dessa
educação em condições que vão contra o que sabemos sobre as ne­
cessidades de crianças novas. O Projeto de Intervenção Precoce de
Bucareste foi lançado em 2000, em cooperação com o governo

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LUGAR CHAMADO DE LAR Para essas crianças romenas, acolhimento familiar foi essencial para o desenvolvimento saudável.
romeno, em parte para permitir respostas que pudessem amenizar
os efeitos colaterais de políticas anteriores. O legado infeliz do gover­
no de Ceauçescu ofereceu a oportunidade de examinar, com maior
rigor científico que qualquer estudo anterior, os efeitos da assistên­
cia institucionalizada no desenvolvimento neurológico e emocional
de lactentes e crianças novas. O estudo foi o primeiro randomizado e
controlado que comparou um grupo de bebês colocados em lares de
acolhimento com outro de crianças educadas em instituições, possi­
bilitando um nível de precisão experimenta] até então indisponível.
De todas as seis instituições para lactentes e crianças novas, em
Bucareste, recrutamos um grupo de 136, consideradas livres de
problemas neurológicos, genéticos e congênitos baseados em
exames pediátricos realizados por um membro da equipe de
estudo. Todas foram abandonadas em instituições nas primeiras se­
manas ou meses de vida. No início do estudo, tinham em média, 22
meses de idade, e a faixa etária variava de 6 a 31 meses.
Imediatamente após uma série de avaliações físicas e psicológi­
cas básicas metade das crianças foi aleatoriamente destinada a
uma intervenção de acolhimento familiar desenvolvida, mantida e
financiada por nossa equipe. A outra metade - a que chamamos de
grupo com “cuidados usuais” - permaneceu em instituições.
Também recrutamos um terceiro grupo em desenvolvimento típico
que nunca foi institucionalizado e que vivia com suas famílias em
Bucareste. Esses três grupos de crianças foram estudados por mais
de dez anos. Como as crianças foram aleatoriamente designadas
para acolhimento familiar ou para a instituição, ao contrário de es­
tudos anteriores, foi possível mostrar que as eventuais diferenças
de desenvolvimento ou de comportamento entre os dois grupos po­
deriam ser atribuídas ao local onde foram criadas.
Como, ao começarmos, não havia praticamente nenhum lar de
acolhimento disponível para crianças abandonadas em Bucareste,
ficamos na posição privilegiada de ter de construir nossa própria
rede. Após ampla publicidade e verificação de antecedentes, aca­
bamos recrutando 53 famílias para criar 68 crianças (mantivemos
irmãos juntos).
É claro que havia muitas questões éticas na realização de um
estudo científico controlado de crianças novas, um experimento no
qual apenas metade dos participantes foi inicialmente retirada de
instituições. O projeto comparou a intervenção-padrão em crianças
abandonadas - de educação em instituições - com o acolhimento
familiar, uma intervenção que nunca fora disponível para essas
crianças. Proteções éticas postas em prática incluíam a supervisão
por várias instituições romenas e americanas, a implementação de
medidas de “risco mínimo” (rotineiramente usadas para proteger
crianças pequenas) e a não interferência em decisões do governo
sobre mudanças de local: casos em que crianças foram adotadas,
devolvidas a pais biológicos ou mais tarde colocadas em lares de
acolhimento governamentais ausentes no início.
Nenhuma criança foi transferida de um acolhimento familiar
para uma instituição, no final do estudo. Assim que os primeiros re­
sultados se tomaram disponíveis, comunicamos as descobertas ao
governo romeno em uma entrevista coletiva.
Para garantir boa qualidade no acolhimento familiar, projeta­
mos o programa para incorporar a participação regular de uma
equipe de serviço social e fornecemos subsídios modestos às famí­
lias para despesas relacionadas à criança. Todos os pais adotivos de­
veriam ser habilitados e recebiam um salário além do subsídio.
Foram treinados e incentivados a ter compromisso psicológico total
para seus filhos adotivos.
PERÍODOS CRÍTICOS
O estudo se propõe a explorar a premissa de que a experiência pre­
coce muitas vezes exerce uma influência muito forte na formação
do cérebro imaturo. Para certos comportamentos conexões neurais
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se formam nos primeiros anos em resposta a influências ambien­ Também descobrimos um período crítico para uma criança alcan­
tais durante as janelas de tempo, chamadas de períodos críticos. çar ganho máximo em QI: uma criança acolhida em um lar por
Uma criança que ouve a língua falada ou simplesmente olha ao volta dos 2 anos de idade teve um QI significativamente maior que
redor recebe estímulos sonoros e visuais que formam conexões alguém que passou a viver com uma família após essa idade.
neurais durante períodos específicos de desenvolvimento. Os resul­ As descobertas demonstram claramente o impacto devastador
tados do estudo apoiam essa premissa inicial de um período crítico: sobre a mente e o cérebro de passar os dois primeiros anos de vida
a diferença entre uma vida precoce passada em uma instituição em dentro dos limites impessoais de uma instituição. As crianças ro­
comparação com o acolhimento familiar foi dramática. Aos 30,40 e menas que vivem em instituições são a melhor evidência até agora
52 meses, o QI médio do grupo institucionalizado apresentou pon­ de que os dois anos iniciais da vida constituem período crítico em
tuação entre 70 e 75 enquanto crianças adotadas mostraram cerca que a criança deve ter contato emocional e físico íntimos ou terá de­
de 10 pontos a mais. Não foi surpresa que o QI de cerca de 100 foi o senvolvimento pessoal frustrante.
padrão médio para o grupo que nunca ficou em instituições. A partir da experiência, bebês aprendem a buscar apoio, conforto
e proteção de seus cuidadores significativos,
sejam pais naturais ou adotivos - por isso de­
D ESCOBERTAS
cidimos medir o vínculo. Apenas condições
extremas que limitem oportunidades de uma
Alguém para Cuidar de Você criança para formar vínculos podem interfe­
rir no processo que é a base para o desenvolvi­
A tragédia da política do líder comunista Nicolae Ceau§escu de aumentara taxa de natalidade mento social normal. Quando medimos essa
nacional levou a mais de 100 mil crianças abandonadas na Romênia em 1999 - e a uma variável em crianças institucionalizadas, des­
oportunidade sem precedentes para avaliar o impacto psicológico e neurológico do início da vida cobrimos que a maioria exibia relações anor­
em uma instituição estatal. Um experimento, conduzido sob supervisão ética, acompanhou o mais ou incompletas com seus cuidadores.
destino das crianças de uma instituição em relação às colocadas em acolhimento familiar e outras Quando tinham 42 meses de idade fize­
que nunca foram institucionalizadas. As crianças encaminhadas a acolhimento familiar antes do mos outra avaliação e descobrimos que as
fim do período crítico de dois anos se saíram muito melhor que as que permaneceram em uma crianças em acolhimento familiar apresen­
instituição quando testadas mais tarde (aos 42 meses) em quociente de desenvolvimento (QD), taram melhorias drásticas na criação de vín­
medida de inteligência equivalente ao QI, e na atividade elétrica cerebral, conforme avaliação por culos emocionais. Quase metade estabele­
eletroencefalogramas (EEGs). Entrar em acolhimento familiar após os dois anos produziu EEGs ceu conexões seguras com outra pessoa, en­
que lembravam os de crianças institucionalizadas. quanto isso ocorreu com apenas 18% das
institucionalizadas. Nas crianças da comuni­
Entrada precoce em acolhimento fam iliar resultou em
maior inteligência média... dade, as que nunca foram institucionaliza­
das, 65% tinham vínculos seguros. Crianças
QD médio é 100
Crianças institucionalizadas que viviam com famílias antes do fim do pe­
T
Crianças institucionalizadas, colocadas em ríodo crítico de 24 meses eram mais propen­
acolhimento familiar após 2 anos de idade sas a formar vínculos seguros em compara­
Crianças institucionalizadas, colocadas em ção a crianças acolhidas após esse limiar.
acolhimento familiar antes de 2 anos de idade
Esses números são mais que meras dispa­
Crianças que nunca foram institucionalizadas
ridades estatísticas que separam os grupos
0 20 40 60 80 100 institucionalizados e de acolhimento. São ex­
Quociente de Desenvolvimento aos 42 meses de idade periências bem reais tanto de angústia
quanto de esperança. Sebastian (nenhum
...e o fu n cion a m en to cerebral aos 8 anos quase igu a lo u ao de
dos nomes das crianças neste artigo é real),
crian ças nunca in stitu cio n aliza d as
de 12 anos, passou praticamente a vida toda
Atividade elétrica do cérebro
em um orfanato e observou seu QI cair em
20 pontos para o nível ínfimo de 64, desde
- Níveis mais baixos Níveis mais elevados -
Parte da frente que foi testado aos 5 anos. Um jovem que
do cérebro pode nunca ter formado vínculos com
alguém, bebe e exibe outros comportamen­
tos de risco. Durante uma entrevista conos­
co, ele ficou irritado e teve explosões de raiva
Bogdan, também com 12, ilustra a dife­
rença de receber atenção individual de um
Parte de trás adulto. Foi abandonado ao nascer, viveu em
do cérebro uma maternidade até dois meses, depois foi
Crianças Crianças Crianças Crianças que nunca para uma instituição por nove meses. Foi
institucionalizadas institucionalizadas, institucionalizadas, foram então recrutado para o projeto, aleatoria­
colocadas em colocadas em institucionalizadas mente entrou no grupo de acolhimento e foi
acolhim ento fam iliar acolhim ento fam iliar
colocado na família de uma mãe solteira e
após 2 anos de idade antes de 2 anos de idade
sua filha adolescente. Bogdan começou a se

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recuperar rapidamente e conseguiu superar leves atrasos de desen­
volvimento em poucos meses. Embora tenha apresentado alguns
problemas de comportamento, os membros da equipe do projeto
trabalharam com a família, e no seu quinto aniversário, a mãe ado­
tiva decidiu adotá-lo. Aos 12 anos, o QI de Bogdan continua a marcar
um nível acima da média. Ele frequenta uma das melhores escolas
públicas de Bucareste e obtém as melhores notas de sua classe.
Como crianças criadas em instituições não parecem receber
muita atenção individual, estávamos interessados em saber se es­
cassez de exposição à língua teria algum efeito sobre elas. Observa­
mos atrasos no desenvolvimento da linguagem, e se crianças chega­
vam a um lar de acolhimento antes de atingir 15-16 meses, a lingua­
gem era normal, mas quanto mais tardia a inserção, maior o atraso.
Também comparamos a prevalência de problemas de saúde
mental entre todas as crianças que já haviam sido institucionaliza­
das com as que não tinham essa experiência. Descobrimos que 53%
das crianças que já viveram em instituição receberam um diagnós­
tico psiquiátrico até os 4 anos e meio, em comparação com 20% em
grupos das que nunca foram institucionalizadas. De fato, 62% das
crianças institucionalizadas que se aproximavam dos 5 anos foram
diagnosticadas principalmente com distúrbios de ansiedade, 44%, e
déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), 23%.
Os cuidados em um lar de acolhimento exerceram grande in­
fluência sobre níveis de ansiedade e depressão, reduzindo a inci­
dência à metade, mas não afetaram diagnósticos comportamentais
(TDAH e transtornos de conduta). Não foi possível detectar qual­
quer período sensível para a saúde mental. Mas o relacionamento
foi importante para garantir uma boa saúde mental. Quando explo­
ramos o mecanismo para explicar a redução de distúrbios emocio­
nais como a depressão, descobrimos que quanto mais firme o vín­
culo entre uma criança e o “pai adotivo”, maior a probabilidade de
amenização dos sintomas da criança.
Também queríamos saber se os primeiros anos em acolhimento
familiar afetavam o desenvolvimento do cérebro de modo diferente
da vida em uma instituição. Uma avaliação da atividade cerebral
com eletroencefalografia (EEG), que registra sinais elétricos, mos­
trou que bebês que vivem em instituições tiveram reduções signifi­
cativas em um componente da atividade na EEG e nível elevado em
outra (menos ondas alfa e mais teta), padrão que pode refletir
atraso da maturidade do cérebro. Ao avaliarmos as crianças aos 8
anos voltamos a registrar exames de EEG. Pudemos observar que o
padrão de atividade elétrica em crianças colocadas em lares adoti­
vos antes de 2 anos não era distinto do daquelas que nunca haviam
passado por uma instituição. Crianças retiradas de um orfanato
após os 2anos e as que nunca o deixaram mostraram um padrão
menos maduro de atividade cerebral.
A diminuição perceptível na atividade de EEG entre crianças
institucionalizadas foi desconcertante. Para interpretar esse resulta­
do usamos imagens de ressonância magnética, capazes de revelar
estruturas cerebrais. Observamos que as crianças institucionaliza­
das mostraram uma grande redução no volume de massa cinzenta
(neurônios e outras células cerebrais) e de massa branca (substância
isolante que cobre extensões de neurônios semelhantes a arames).
Em geral, todas as crianças institucionalizadas mostraram
volume cerebral menor. Colocar crianças em acolhimento familiar
em qualquer idade não exerceu efeito sobre o aumento da massa
cinzenta - o grupo em lares apresentou níveis de massa cinzenta
comparáveis aos de crianças institucionalizadas. No entanto, crian­
ças em lares de acolhimento demonstraram maior volume de
massa branca que o grupo institucionalizado, o que pode explicar
as mudanças na atividade de EEG.
Para examinar melhor o prejuízo biológico da institucionalização
precoce concentramos a atenção em uma área crucial do genoma.
Telômeros, regiões das extremidades dos cromossomos que ofere­
cem proteção contra as tensões da divisão celular, são mais curtos
em adultos que sofrem extremos estresses psicológicos que nos que
escapam dessa pressão. Telômeros mais curtos podem até ser uma
marca de envelhecimento celular acelerado. Quando examinamos o
comprimento dos telômeros nas crianças de nosso estudo, observa­
mos que, em geral, as que haviam passado algum tempo em uma ins­
tituição tinham telômeros mais curtos que as outras.
LIÇÕES PARA TODOS
O projeto de intervenção precoce de Bucareste demonstra os efeitos
profundos que a experiência exerce sobre o desenvolvimento do cé­
rebro. Cuidados em acolhimento familiar não remediaram total­
mente as anomalias profundas de desenvolvimento ligadas à cria­
ção institucional, mas principalmente mudaram o desenvolvimen­
to de uma criança em direção a uma trajetória mais saudável.
A identificação dos períodos críticos - momento mais propício
para superar a privação quanto mais cedo a criança começa a expe­
rimentar um ambiente de vida mais favorável - pode ser uma das
descobertas mais significativas de nosso projeto. Essa observação
tem implicações que vão além dos milhões de crianças em institui­
ções, estendendo-se a milhões de outras crianças maltratadas cujos
cuidados estão sendo supervisionados por autoridades de proteção
infantil. Alertamos os leitores, porém, para não concluir que 2 anos
podem ser rigidamente definidos como período crítico para o de­
senvolvimento. Ainda assim, a evidência sugere que quanto antes
crianças sejam cuidadas por pais dedicados e estáveis emocional­
mente, melhores suas chances de uma trajetória de desenvolvimen­
to mais equilibrado.
Continuamos a acompanhar essas crianças até a adolescência,
para observar se há “efeito retardado”, isto é, diferenças comporta­
mentais ou neurológicas significativas que surgem apenas mais
tarde na juventude ou até na idade adulta. Além disso, determina­
remos se os efeitos de um período crítico foram observados em
idades mais precoces ainda, a serem vistos assim que as crianças
entram na adolescência. Se forem, reforçarão um crescente corpo
de literatura que fala sobre o papel das experiências iniciais de vida
na formação de desenvolvimento em toda a vida. Essa visão pode
exercer pressão sobre governos do mundo todo para prestarem
mais atenção ao preço que a adversidade e a institucionalização
precoces assumem na capacidade de uma criança em maturação
atravessar os perigos emocionais da adolescência e adquirir a resili-
ência necessária para lidar com os desafios da vida adulta, ffl
PARA CONHECER M AIS
Effects of early intervention and the m oderating effects of brain activity on
institutionalized children’s social skills at age 8. Alisa N. Alm as et a/, em Proceed­
ings o f the National Academy o f Sciences USA, vol. 109, suplem ento na 2, págs. 17.228-
17.231,16 de ou tu bro de 2012.
Cognitive recovery in socially deprived young children: The Bucharest early
intervention project. Charles A. Nelson 111 et al. em Science, vol. 318, págs. 1937-1940,
21 de dezembro de 2007.
S C IE N T IF IC A M E R IC A N O N L IN E
Para urn video com mais detalhes sobre a im portância de cuidados precoces na
infância, visite ScientificAm erican.com /apr2013/orphans
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