ANAMNESE FOTOBIOMODULAÇÃO – FONOAUDIOLOGIA

Eleborado por Sávio Bastos

CRFa 9 - 9318 – 5

Nome: ____________________________________________________________________________

Idade: _____________ Data de Nascimento: ______ /______ / __________ Sexo: M ( ) F( )

Diagnóstico Médico: ________________________________________________________________

Diagnóstico Fonoaudiológico: _________________________________________________________

História pessoal de câncer S ( ) N( ) Órgão(s) afetado(s) ________________________________

Gravidez S ( ) N( )

Glaucoma S ( ) N( ) _____________________________________________________________

Possui implante eletrônico S ( ) N( ) ________________________________________________

Em tratamento com prescrição de algumas dessas substâncias?

Ácido Retinóico S ( ) N( ) ____________________________________________

Isotretinoína S ( ) N( ) ______________________________________________

Tetraciclina S ( ) N( ) ________________________________________________

Toxina botulínica S ( ) N( ) ___________________________________________

Submetido à Fototerapia antes S ( ) N( ), reação na adversa _____________________________

Provável Fototipo ( ) _______________________________________________________________

Cliente eleito à Fototerapia: S sem restrições ( ); S ( ) com restrições: _______________; N ( )

Observação: _______________________________________________________________

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Avaliador
Observação: nem todos os dados listados são contraindicações absolutas à Fotobiomodulação, alguns podem representar
apenas medida de precaução ao momento clínico do tratamento e/ou ao local de irradiação.