-Ascaridíase- Ascaris lumbricoides A infecção pelo Ascaris lumbricoides ocorre em
todo mundo, mas ela é mais prevalente em países
de clima quente e com deficiente condições de saneamento básico. A ascaridíase pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum nas crianças entre 2 e 10 anos. A maioria dos indivíduos infectados não apresenta sintomas, a não ser que os intestinos estejam infestados com centenas de vermes.
Taxonomia
-O QUE É ? A ascaridíase é causada por parasitos do gênero
Ascaris e espécie Ascaris lumbricoides. A classificação sistemática do nematoide A. A ascaridíase é uma parasitose intestinal causada lumbricoides foi descrita por Linnaeus em 1758; pelo helminto Ascaris lumbricoides. O termo antes, porém, outros estudiosos, como Tyson ascaris, etimologicamente, vem do grego Ασκαρις e (1683), já haviam pesquisado acerca de tal significa “certo verme intestinal”. Popularmente, o metazoário e elaborado relatos que se helminto também é conhecido como “lombriga” ou aprimoraram, posteriormente, com os avanços da “bicha”. Na família Ascarididae, na qual o A. ciência. lumbricoides está incluído, também são encontradas espécies de importância veterinária, como o Ascaris suum (Nwafor et al., 2019), que infecta o intestino delgado de suínos, e o Ascaris ovis, o qual acomete ovinos (Iberfauna, 2008). Há uma grande controvérsia na literatura científica se a ascaridíase seria ou não uma zoonose, haja vista a existência de relatos de casos de infestação humana pelo A. suum
O Ascaris lumbricoides, popularmente conhecido
como lombriga, é um nematódeo (nematelminto), um verme de cor clara, corpo cilíndrico e extremidades mais finas, que costuma ter entre 15 e 30 cm de comprimento.
Estimativas sugerem que, em todo o mundo, mais
de 1 bilhão de pessoas estejam contaminadas pelo Ascaris lumbricoides, mas boa parte delas desconhece tal fato, pois não apresentam sintomas relevantes. No Brasil, essa parasitose está presente Aspectos morfológicos em todas as regiões e é frequente em crianças, especialmente naquelas de idade escolar, sejam As principais características que definem esse elas de origem urbana ou rural. Este alto índice está helminto são: corpo alongado, cilíndrico, fino e com intimamente ligado a fatores socioeconômicos, extremidades afiladas; cobertura de cutícula lisa, sanitário-ambientais e de educação e pode produzir brilhante e que contém duas linhas claras consequências prejudiciais no que tange ao distribuídas longitudinalmente; ausência de desenvolvimento físico e cognitivo desses infantes segmentação e de ventosas; coloração que geralmente admite um branco-marfim ou um leve Em geral, a ascaridíase é assintomática ou rosado, quando localizado no lúmen intestinal do oligossintomática, com evolução benigna. Porém, hospedeiro; e duas extremidades, uma anterior e pode evoluir para casos mais graves e com outra posterior. complicações, como naquelas situações nas quais ocorre obstrução intestinal ou biliar. Clinicamente, Na extremidade anterior, encontra-se a boca, as queixas mais descritas são dor abdominal, uma estrutura central com três grandes lábios que diarreia e náuseas estão dispostos da seguinte maneira: um dorsalmente e dois lateroventralmente. Eles são fortes e dotados de serrilha com dentículos e Já o aparelho genital do macho localiza-se na papilas sensoriais. Em seguida, observa-se o cauda encurvada, sendo composto por um testículo esôfago, com formato cilíndrico e musculoso, o filiforme e alongado, um canal deferente e um canal intestino (achatado e retilíneo) e, por último, o ejaculador que se abre na cloaca. Esta apresenta reto, que se abre próximo da extremidade papilas pré-cloacais e duas espículas curvas de posterior. espessura considerável, que funcionam como órgãos acessórios no momento da cópula.
Em geral, o patógeno tem um comprimento
que varia de 20 a 40 cm. A fêmea, que mede 35 a Os ovos férteis são postos com o envoltório mais 40 cm, apresenta-se ligeiramente maior e mais espesso, apresentam formato ovoide e são robusta que o macho (que mede 20 a 30 cm), o que relativamente menores que os inférteis, que faz do A. lumbricoides um dos maiores nematoides apresentam formato mais alongado. que parasitam o homem.
Os ovos inférteis são observados quando ocorre a
Sem embargo, esse desenvolvimento está infecção do hospedeiro apenas por fêmeas, quando diretamente relacionado com a quantidade de fêmeas jovens que não passaram pelo processo de vermes presentes no hospedeiro e com seu estado fecundação iniciam a oviposição e quando o número nutricional. Ademais, há dismorfismo sexual na de fêmeas na população parasitária é espécie, com a fêmea exibindo sua extremidade significativamente maior que o número de machos. posterior cônica e retilínea e o macho apresentando-a um pouco mais afunilada e encurvada para a superfície ventral. Ovos férteis de A. lumbricoides
O aparelho reprodutor da fêmea é composto de
ovário, útero, vagina e vulva. A vagina se bifurca em dois tubos uterinos com notória capacidade de oviposição. Alguns relatos chegam a quantificar mais de 200.000 ovos por dia. O aparelho genital da fêmea do A. lumbricoides pode chegar a conter aproximadamente 26 milhões de óvulos. Ovos inférteis de A. lumbricoides
O hábitat preferencial do A. lumbricoides é o
lúmen do intestino delgado. Apesar de se concentrarem no jejuno e no íleo, os metazoários também podem ser encontrados, em menor quantidade, no duodeno e no estômago. Entretanto, em infecções intensas, todo o intestino delgado pode estar acometido.
LARVAS: Larva saindo do ovo
Nessas circunstâncias, a ocupação pelo helminto
também pode ocorrer em lugares menos comuns, como: vias biliares, ducto pancreático, apêndice cecal, vias do trato urinário, laringe, traqueia e aparelho lacrimal. Desse modo, pode acontecer a eliminação do metazoário pelos olhos, pelo nariz, pela boca e pelo ânus. O A. lumbricoides pode permanecer fixo, aderido à mucosa graças aos seus fortes lábios, causando a espoliação do hospedeiro, ou pode se movimentar livremente por toda a extensão do intestino, migrando de um local para outro local. Sobre isso, pode-se citar o papel das substâncias contidas na bile, da temperatura, do pH e, principalmente, da concentração de dióxido de carbono.
As larvas L3, após saírem do
ovo, migram para o intestino grosso e alcançam as correntes linfática e sanguínea após atravessarem a parede intestinal na altura do ceco. Em seguida, migram na direção dos pulmões, ao passarem, sequencialmente, pela circulação porta, pelo fígado, pela veia cava inferior, pelo coração e pela artéria pulmonar. Nos pulmões, essas larvas sofrem nova mudança e O patógeno se alimenta dos macronutrientes evoluem para L4, estágio que é alcançado em (carboidratos, proteínas e lipídios) já digeridos em média cerca de 8 dias após a ingestão dos ovos. sua forma monomérica no lúmen intestinal do hospedeiro; mas, igualmente possuem, caso necessário, as enzimas específicas para a digestão As larvas L4 então rompem os capilares dessas substâncias. Outrossim, eles também se pulmonares, ganhando acesso aos alvéolos, local nutrem de vitaminas, principalmente A e C. onde elas amadurecem de L4 para L5. Dos alvéolos, as larvas L5 migram, sequencialmente, em direção à faringe, passando pela árvore brônquica, traqueia CICLO BIOLÓGICO e laringe. Nesse ponto, elas são envolvidas pelo muco ali existente, o que lhes confere resistência ao ambiente ácido do estômago. Podem, então, ser O ciclo evolutivo do A. lumbricoides é expelidas do hospedeiro, a partir do reflexo da monoxênico, isto é, envolve apenas um hospedeiro. tosse, ou deglutidas. Nesse caso, quando chegam A fecundação dos milhares de óvulos produzidos ao intestino delgado, se fixam e amadurecem diariamente pela fêmea ocorre por meio da cópula dando lugar às formas adultas, concluindo seu ciclo com o verme masculino. Os ovos, ainda não biológico. embrionados, são liberados através das fezes para o ambiente, onde se tornam embrionados caso este ofereça condições favoráveis, como: temperaturas Ciclo de vida do parasito em torno de 27°C, com variações de aproximadamente 3°C para cima ou para baixo; Ovos de A. lumbricoides ingeridos eclodem no umidade e presença de oxigênio. Os ovos duodeno e as larvas resultantes penetram na parede embrionados dão origem ao primeiro estágio larval do intestino delgado, migrando pela circulação portal (L1) em cerca de 15 dias; após mais 7 dias, através do fígado para o coração e para os pulmões. acontece a evolução para o segundo estágio larval As larvas se fixam nos vasos capilares alveolares, (L2). penetram nas paredes alveolares e ascendem à árvore brônquica para a orofaringe. São ingeridos e Nessas duas primeiras etapas, as larvas são voltam ao intestino delgado, no qual se desenvolvem rabditoides e ainda não são infectantes. Somente até vermes adultos, se acasalando e liberando ovos após a evolução para o terceiro estágio (L3), que é nas fezes. O ciclo de vida é completado em filarioide, as estruturas larvares tornam-se aproximadamente 2 a 3 meses; vermes adultos infectantes, podendo permanecer no solo por até vivem 1 a 2 anos. sete anos. Para que isso aconteça, a larva, ainda no interior do ovo, reduz significativamente seu Uma massa emaranhada de vermes na infecção metabolismo e somente completa o seu ciclo grave pode produzir obstrução de intestino, em quando deglutida. particular em crianças.
Após a ingestão, os ovos atravessam o tubo
-SIINTOMAS. gastrintestinal, para eclodir ao chegarem no As alterações patológicas mais características da intestino delgado. O rompimento do ovo ocorre ascaridíase relacionam-se com a capacidade de o devido às condições ambientais encontradas no helminto migrar para outros locais, causando a obstrução mecânica total ou parcial no intestino No hemograma, o aumento do número de delgado, nas vias biliares e no ducto pancreático eosinófilos é típico desta síndrome. Durante os principal. Também são descritos, com menor episódios de tosse, é possível que o paciente expila frequência, geralmente em infecções maciças, uma ou mais larvas de áscaris pela boca. casos de obstrução nos ouvidos, no nariz e nos canais lacrimais. Além disso, já foram relatados Manifestações gastrointestinais raríssimos casos de invasão renal por vermes adultos e de abscesso cerebral pela migração de larvas Os sintomas da ascaridíase relacionados ao sistema gastrointestinal são: Dor abdominal; Náuseas; Vômitos; Diarreia; Distensão abdominal; Na maioria dos casos, a infecção pelo Ascaris Perda de peso. Crianças contaminadas podem lumbricoides é assintomática. Todavia, pacientes apresentar desnutrição e atraso no crescimento, com número elevado de vermes em seu trato devido à redução na absorção de nutrientes gastrointestinal podem apresentar sintomas na fase importantes pelo intestino. Eliminação de vermes de migração da larva ou durante a fase adulta do adultos nas fezes também pode ocorrer. Em casos verme. A migração do Ascaris para sítios não de grande infestação de vermes, um “bolo” de habituais pode ser desencadeada pela áscaris pode causar obstrução intestinal, sendo administração de medicamentos anti-helmínticos. necessária intervenção cirúrgica ou endoscópica para a remoção dos vermes. São descritos casos de pancreatite aguda (relacionados com a migração do verme para o Fígado e vias biliares ducto de Wirsung), colecistite aguda e colangite aguda (relacionados com a migração para o canal colédoco) Hepatomegalia, hiperglobulinemia, mal-estar geral, febre A ação tóxica proveniente das reações antígenos-anticorpos no hospedeiro pode •Abscesso hepático: febre, dor no hipocôndrio desencadear urticária e edema. Outras direito, icterícia. Leucocitose, geralmente com manifestações clínicas, como sono intranquilo, desvio para a esquerda. Elevação variável de AST e ranger de dentes e quadros de mudança ALT. Coleção intra-hepática visualizada à US comportamental (irritação), também foram relatadas em infestações por helmintos do gênero •Hepatite: pródromo de febre, mal-estar, Ascaris hiporexia, mialgias, náuseas. Dor leve no hipocôndrio direito, associada a hepatomegalia, Em crianças, é comum a apresentação de icterícia, colúria, hipocolia. alterações cutâneas como manchas esbranquiçadas e circulares no corpo, conhecidas popularmente •Colangite: icterícia, febre e dor no hipocôndrio como “pano branco” (deve-se destacar que há direito. Hipotensão arterial sistêmica e outras enfermidades, como a ptiríase versicolor, rebaixamento do nível de consciência em situações que também são conhecidas popularmente pela de maior gravidade. denominação “pano branco”). Embora haja controvérsia quanto ao aparecimento desses sinais, -TRANSMISSÃO. tal despigmentação parece estar associada ao Um individuo contaminado pelo verme elimina consumo das vitaminas A e C pelo parasito. Desse diariamente milhares de ovos de Ascaris pelas modo, com o devido tratamento e a consequente fezes. Em locais sem saneamento básico adequado, eliminação do helminto, tais sinais cutâneos estas fezes contaminam solos e água. A tendem a desaparece transmissão do áscaris ocorre quando uma pessoa sadia ingere acidentalmente estes ovos presentes As manifestações clínicas mais comuns da no ambiente. ascaridíase são:
Crianças costumam se infectar ao brincar em
Manifestações pulmonares solos contaminados. As mãos sujas podem levar os ovos diretamente para a boca ou contaminar Um quadro inflamatório dos pulmões brinquedos ou objetos, que entrarão, (pneumonite) durante a breve passagem das larvas posteriormente, em contato com a boca de outras pelo sistema respiratório é bastante comum. crianças. Já os adultos, geralmente, se infectam ao Manifestações, como tosse seca, bronquite, febre e ingerir água ou alimentos contaminados. dor torácica são chamadas de síndrome de Loeffler. Uma vez no ambiente, os ovos de Ascaris são Avaliação por métodos complementares muito resistentes, podendo permanecer viáveis por vários anos, caso encontrem condições adequadas A radiografia abdominal – simples ou de umidade e temperatura. Filtragem da água, contrastada – pode detectar a presença do A. cozimento de alimentos e lavagem adequada de lumbricoides em sua fase adulta no hospedeiro, frutas e verduras cruas são suficientes para principalmente nos casos de obstrução intestinal. eliminar os ovos e impedir contaminações de novos Nas infecções unissexuadas (macho), ela é uma indivíduos. Uma infecção prévia pelo Ascaris não alternativa para o diagnóstico dessa helmintíase. garante imunidade, sendo perfeitamente possível Na imagem, é possível perceber o “novelo” de uma mesma pessoa desenvolver a parasitose várias parasitos nas alças intestinais, por vezes repletas vezes ao longo da vida. de gás. Em alguns casos, em imagem obtida pelo contraste, verifica-se até mesmo a anatomia característica desse helminto. No entanto, a -DIAGNÓSTICO. sensibilidade desse método no diagnóstico da ascaridíase é baixa Desse modo, o diagnóstico da ascaridíase é obtido encontrando-se ovos do helminto no exame Outros métodos de diagnóstico por imagem parasitológico de fezes, o que é relativamente fácil (ultrassonografia, tomografia computadorizada) de executar qualquer que seja a técnica de exame também podem ser empregados para a suspeição empregada, devido à grande capacidade de da ascaridíase. Os sinais apresentados são os oviposição da fêmea do A. lumbridoides, de cerca mesmos observados na radiografia convencional; de 200.000 ovos por dia. porém, em alguns casos, consegue-se melhor definição da anatomia do verme aprimorando a As técnicas empregadas para análise do material especificidade e sensibilidade dos métodos. fecal compreendem métodos qualitativos e quantitativos. Os quantitativos oferecem uma Para a identificação do parasito na árvore pesquisa mais precisa, pois é possível correlacionar biliopancreática, há necessidade de colangiografia, a produção de ovos à carga parasitária. Os ensaios na qual o verme é percebido com uma falha de qualitativos mais utilizados são: método do enchimento de formato alongado ou cilíndrico. A esfregaço espesso de celofane, desenvolvido por ressonância magnética, complementada com Kato e Miurae, e as técnicas de Lutz ou deHoffman, reconstrução das imagens para colangiografia, Pons e Janer. Para a análise quantitativa, fornece praticamente a mesma imagem das destacam-se as técnicas desenvolvidas por Stoll e colangiografias diretas (colangiografia endoscópica Hausheer, Barbosa e Kato-Katz. retrógrada e colangiografia percutânea), mas é preferida nas situações em que apenas o O método Kato-Katz é o procedimento que a diagnóstico é necessário. OMS recomenda tanto para diagnóstico individual como para a quantificação do parasito e a produção A colangiopancreatografia endoscópica de dados epidemiológicos, por se tratar de um retrógrada (CPRE) fica, então, reservada para as exame simples e eficiente na detecção dos ovos no situações em que medidas terapêuticas, como a material fecal. Nos casos de infecção do hospedeiro remoção do verme, são indicadas. Ocasionalmente, apenas por A. lumbricoides macho, ou no período em infestações maciças, o verme adulto pode ser larval desse helminto, não haverá presença de ovos encontrado no lúmen intestinal em estudos nas fezes, e o exame parasitológico será sempre endoscópicos, como colonoscopias e enteroscopias negativo. (push-enteroscopy e enteroscopias assistidas por balão). As técnicas de sorologia não são indicadas para o diagnóstico de Ascaris, pois esses testes ainda -TRATAMENTO. são pouco sensíveis para essa parasitose. No hemograma, é possível detectar eosinofilia, • Albendazol 400 mg em dose única. principalmente na fase larvária da doença, em geral não ultrapassando 20% na contagem diferencial. • Mebendazol 100 mg, 2 vezes ao dia, Esse é um traço comum das parasitoses que têm durante 3 dias consecutivos. em seu ciclo evolutivo a fase pulmonar. Quando há • Levamisol 150 mg, em dose única. outros sintomas além dos intestinais, o médico pode solicitar a realização de um raio-X para que seja • Nitazoxanida, Annita. verificado se o parasita está se desenvolvendo em • Ivemectina- Revectina. outros locais do corpo, além de saber a gravidade da infecção. Tratamento da ascaridíase deve incluir, além dos medicamentos anti-helmínticos, medidas de educação e melhoria das condições de acesso à fezes humanas como fertilizante no cultivo de saúde, sem as quais as taxas de reinfecção hortaliças e frutas. Esse costume, associado à permanecerão elevadas, anulando a médio prazo os incorreta higienização dos alimentos, é um dos efeitos do tratamento farmacológico. principais fatores de propagação dessa verminose em longas distâncias, inclusive para locais de saneamento adequado. Há, no mercado, muitos fármacos capazes de tratar a infecção por A. lumbricoides, com índices A grande resistência do ovo de A. lumbricoides de sucesso próximos de 100%. A escolha do às intempéries do ambiente favorece a manutenção medicamento deve considerar principalmente o dessa helmintíase como uma das mais frequentes perfil de efeitos colaterais e o custo, especialmente do mundo. Embora o solo, úmido e sombreado seja em situações em que se planeja tratamento de o local “preferido” para sua evolução, o aspecto massa em determinada população. Todos os membranoso característico dos ovos dessa espécie pacientes diagnosticados devem ser tratados, possibilita a sobrevivência – e, até mesmo, o seu mesmo os assintomáticos e aqueles com carga embrionamento – em locais de insolação direta. parasitária Além de alimentos contaminados, como frutas, De acordo com a OMS, as gestantes poderão, verduras e legumes, os ovos desse parasito eventualmente, ser tratadas com albendazol e também podem ser transmitidos por chuva, vento, mebendazol, mas esses medicamentos devem ser partículas de poeira, insetos e até mesmo mãos mal evitados durante o primeiro trimestre, haja vista o higienizadas. As crianças na fase oral do potencial embriotóxico, demonstrado em estudos desenvolvimento, que levam a mão à boca com animais. Há autores, no entanto que frequentemente e que, muitas vezes, brincam no contraindicam o uso do fármaco chão, são particularmente vulneráveis a essa parasitose, às vezes com cargas parasitárias O pamoato de pirantel parece ser uma opção bastante expressivas. mais interessante para a gestação, mas, não há estudos conclusivos sobre sua segurança nesse contexto .Para a obstrução intestinal por A. A transmissão peridomiciliar e a alta capacidade lumbricoides, deve-se inicialmente tentar o de oviposição do A. lumbricoides são características tratamento conservador com as seguintes medidas: fundamentais para a manutenção dessa endemia. (1) dieta suspensa; (2) passagem de cateter Nos países subdesenvolvidos, em locais onde não nasogástrico (CNG) seguida de administração de há condições adequadas de saneamento, os piperazina (100 mg/kg/dia), antiespasmódico e indivíduos defecam diretamente no solo. Assim, as óleo mineral (40 a 60 mℓ/dia). redondezas de sua habitação se tornam um foco de Concomitantemente a esses procedimentos, disseminação da ascaridíase em função da realiza-se a reposição hidreletrolítica necessária oportunidade de completude do ciclo evolutivo em para a situação clínica. Em caso de insucesso, está um mesmo local. Isso é particularmente importante indicada a laparotomia exploradora com para a compreensão do processo de infecções enterotomia para retirada mecânica do bolo de A. recorrentes. lumbricoides. Profilaxia e controle Ecologia e epidemiologia A prevenção da ascaridíase depende de medidas A ascaridíase – entidade nosológica cosmopolita de cuidado à saúde e de educação, reconhecendo- de distribuição geográfica mundial – concentra-se se a grande relevância dos aspectos culturais nesse principalmente em regiões tropicais e subtropicais, processo. Assim, a destinação apropriada dos onde o clima quente e úmido confere melhores resíduos fecais, viabilizada por meio da construção condições de sobrevivência no ambiente para o ovo de rede de água e esgoto, é fundamental. Quando do helminto. As condições de higiene da população isso não é possível, faz-se imperativo o uso de também são importantes para propagação dessa latrinas e fossas secas para o depósito dos dejetos helmintíase. Nessa lógica, os locais que têm humanos de maneira adequada saneamento básico ineficiente apresentam maior O tratamento do solo com substâncias facilidade de transmissão do metazoário, já que a químicas, notadamente nas áreas peridomiciliares, fonte de infecção é o próprio ser humano, que pode ser implementado para reduzir a deposita os ovos larvados no ambiente por meio da contaminação do mesmo pelos ovos do helminto. defecação. Contudo, medidas como essas somente apresentam eficácia significativa quando associadas a ações educativas que promovam hábitos de higiene mais Um aspecto cultural que contribui para a saudáveis disseminação dessa helmintíase é a utilização de O conhecimento e a difusão das ações de educação em saúde potencializam o controle e a prevenção da ascaridíase. Desse modo, incorporar hábitos mais saudáveis – como lavar as mãos antes das refeições e higienizar, manusear e armazenar adequadamente os alimentos –, é uma ação que precisa ser amplamente trabalhada por meio de campanhas midiáticas e dos trabalhos escolares, sobretudo com crianças em idade escolar, a fim de possibilitar a conscientização das pessoas sobre tais medidas simples, as quais contribuem de maneira bastante eficaz para diminuir o número de infecções e a disseminação da doença (OMS, 2010; Rey, 2008).
Por último, o tratamento dos pacientes com
ascaridíase é uma das maneiras mais significativas de controle e profilaxia. Interromper o ciclo de evolução do helminto é de grande valor para reduzir a prevalência dessa condição mórbida, bem como para minimizar a gravidade das infecções que acontecerem. No entanto, essa medida deve sempre ser associada às ações ambientais, de educação e de saúde já descritas.
Solicitação e Interpretação de Exames Laboratoriais: Uma visão fundamentada e atualizada sobre a solicitação, interpretação e associação de alterações bioquímicas com o estado nutricional e fisiológico do paciente.