Questionário de Percepção de Riscos Ocupacionais

Nome da empresa:
Nome do funcionário:
Função realizada:
Tempo de trabalho na função:

A Norma Regulamentadora 01 - NR 01 (Disposições Gerais e Gerenciamento de Riscos

Ocupacionais) dispõe, dentre outros aspectos que, cabe à organização do trabalho, estabelecer
mecanismos para realizar consulta aos trabalhadores quanto à percepção de riscos ocupacionais.

1- Em sua atividade, você está exposto(a) a perigos de agentes físicos?

Ruído
Umidade
Frio
Calor
Radiação ionizante
Radiação não ionizante
Vibração de corpo inteiro
Vibração de mão e braço
Não há exposição
Outros

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2- Em sua atividade, você está exposto(a) a perigos de agentes químicos?

Adesivos (cola)
Solventes
Fumos metálicos (solda)
Poeiras
Não há exposição
Outros inserir abaixo

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3- Em sua atividade, você está exposto(a) a perigos de agentes biológicos?

Agentes microorganismos (Vírus, Bactérias e Protozoários)

Doenças Infectocontagiosas
Microrganismos (coleta de lixo
Microrganismos (Preparo de soro, vacinas e outros produtos)
Trabalhos em galerias, fossas e tranques de esgoto
Não há exposição
Outros inserir abaixo

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4- Em sua atividade, você está exposto(a) a perigos de agentes ergonômicos?

Esforço físico intenso

Levantamento e transporte manual de cargas
Mobiliário inadequado
Movimentos repetitivos
Exigência de postura inadequada
Postura de trabalho em pé
Postura de trabalho sentado
Outros inserir abaixo

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5- Em sua atividade, você está exposto(a) a perigos de agentes de acidentes?

Acidente de trânsito
Esmagamento de membro
Corte de membros
Animais peçonhentos
Máquinas e equipamentos inadequados
Ferramentas inadequadas
Objetos perfucortantes
Queda de mesmo nível
Queda de desnível
Espaço confinado
Projeção de partículas
Eletricidade
Trabalho em altura
Queda de materiais ou objetos
Queimadura
Outros inserir abaixo

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Assinatura do funcionário: ________________________________________

Data: ____/____________/______