ESTRATÉGIAS NUTRICIONAIS NO MANEJO DA ENDOMETRIOSE

Bruna Ximenes de Abreu

Gisele Grubitsch Mietzcsh
Mariangela Schafer Ribeiro
Paula Garcia de Oliveira
Orientadora: Raquel Telhado

RESUMO

A endometriose é uma condição na qual o tecido que normalmente reveste o

interior do útero começa a crescer fora dele. O manejo envolve uma
abordagem multifacetada, e estratégias nutricionais desempenham um papel
importante no controle dos sintomas e no suporte ao bem-estar geral das
pacientes. A endometriose está associada a processos inflamatórios no corpo.
Adotar uma dieta anti-inflamatória ajuda a reduzir a inflamação. O estresse
pode agravar os sintomas da endometriose. Estratégias nutricionais que
promovem a saúde mental, podem contribuir para a gestão do estresse. Uma
dieta rica em fibras pode ajudar na regularidade intestinal, reduzindo a
congestão pélvica. Frutas, vegetais e legumes são fontes de fibras que
promovem a saúde intestinal. Certos alimentos podem impactar os níveis
hormonais e estar relacionada à diminuição de hormônios que podem
influenciar o crescimento do tecido endometrial fora do útero. A suplementação
com nutrientes específicos, como ácidos graxos ômega-3, vitaminas do
complexo B, vitamina D e antioxidantes, pode ser considerada para apoiar a
saúde e reduzir a inflamação. Em resumo, uma abordagem nutricional
cuidadosa, incorporando alimentos anti-inflamatórios, suporte à saúde intestinal
e modulação hormonal, pode desempenhar um papel significativo no manejo
da endometriose, contribuindo para o alívio dos sintomas e melhor qualidade
de vida. O manejo nutricional da endometriose deve ser personalizado, e é
fundamental buscar a orientação de um nutricionista para desenvolver um
plano alimentar adequado às necessidades individuais. No entanto, é crucial
que as estratégias nutricionais sejam integradas a um plano de tratamento
abrangente, em consulta com profissionais de saúde especializados.

1
PALAVRAS-CHAVE

Endometriose, nutrição, inflamação, antioxidantes, hábitos alimentares.

INTRODUÇÃO

A endometriose é definida como uma doença ginecológica inflamatória crônica

dependente de estrogênio, caracterizada pela presença de tecidos
endometriais e estroma fora da cavidade uterina, predominantemente, mas não
exclusivamente, no compartimento pélvico, podendo afetar os ovários, tubas
uterinas, bexiga e tecidos mais distantes (GIUDICE 2010; DEMÉZIO DA
SILVA, 2021).

A etiopatogenia da endometriose ainda não está bem definida, mas a teoria

mais aceita é a da menstruação retrógrada proposta por Sampson (1927) que
sugere a presença de fluxo menstrual retrógrado através das tubas uterinas e o
implante e adesão destes fragmentos de endométrio no peritônio. Apesar de
explicar os focos de endometriose no peritônio, essa teoria não esclarece os
focos de endometriose a distância.

De acordo com Demézio da Silva (2021), a prevalência da doença é de 10%

em mulheres em idade reprodutiva, 30% a 50% em mulheres inférteis e 3% a
5% em mulheres pós-menopáusicas. Os sintomas mais comuns são:
dismenorreia, dor pélvica, dispareunia, infertilidade e distúrbios urinários e
intestinais (AHN, 2017).

Borghese et al (2018) define três formas anatomoclínicas da endometriose

pélvica: endometriose superficial (ou peritoneal), endometrioma ovariano e
endometriose pélvica profunda (ou subperitoneal).

Segundo Halpern (2015), fatores como ansiedade, estresse, poluição,

sedentarismo , toxinas ambientais, pesticidas, dioxinas e ftalatos, bifenilos
policlorados (PCB's) e xenobióticos , entre outros, geram desequilíbrios no
organismo, aumentando demasiadamente os radicais livres circulantes,
favorecendo e potencializando o estresse oxidativo que está envolvido tanto na
patogênese quanto na fisiopatologia da endometriose (AUGOULEA, 2012).

Parazzini (2013) e Paris (2010) apontam outros fatores como genéticos,

2
ambientais e de estilo de vida como associados ao desenvolvimento e
manutenção da endometriose.

As dietas ocidentais costumam ter alto teor energético e baixo teor nutricional
associado ao consumo de alimentos refinados, fast food, baixo consumo de
frutas, vegetais e grãos integrais (HALPERN, 2015). Esse padrão de dieta, que
sabidamente aumenta as citocinas inflamatórias (interleucina (IL)-1 beta,
interleucina (IL)-6 e fator de necrose tumoral-alfa (TNF-ÿ)), é descrito por
Demézio da Silva (2021) como tendo um papel crucial na patogênese da
endometriose.

Com o objetivo de avaliar a qualidade da dieta com base em seu potencial

inflamatório, Shivappa et al (2014) desenvolveram o Dietary Inflammatory Index
(DII®) que tem sido validado e correlacionado com vários marcadores
inflamatórios em diversas situações patológicas, incluindo proteína C reativa,
IL-1, IL-6 e TNF-ÿ. O DII foi desenvolvido para fornecer uma medida resumida
da inflamação associada à dieta que pode ser usada em qualquer população
humana. O resultado mais relevante deste estudo de caso-controle foi que
mulheres com escores DII mais altos tinham maior risco de desenvolver
endometriose, corroborando a hipótese de que o consumo de uma dieta pró-
inflamatória está associado a um risco aumentado desta doença.

O objetivo do presente estudo é apresentar através de uma revisão da

literatura a relação entre a nutrição e o manejo do quadro inflamatório na
endometriose.

METODOLOGIA

A estratégia de busca empregada na base de dados de informações

no PubMed e Scielo, foram pesquisadas as palavras-chaves e as seguintes
combinações de termos: “endometriose” E “nutrição” E “inflamação” OU
“estresse oxidativo” OU “antioxidantes” OU “hábitos alimentares”, nos últimos
20 anos. A busca foi realizada no dia 01 de julho de 2023.

Dos 423 artigos recuperados, 14 foram selecionados em inglês ou português

com base no título, introdução e na conclusão.

Foram excluídos artigos que não correlacionam os aspectos nutricionais para o

3
manejo da inflamação provocada pela endometriose e relatos de casos que
não teriam aplicabilidade prática.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Alimentos de origem vegetal

O consumo de frutas parece estar associado ao menor risco de desenvolver

endometriose. De acordo com Neumann (2023) o consumo de uma porção ao
dia de frutas cítricas foi associado ao menor risco de desenvolvimento tanto de
doenças crônicas quanto da endometriose pelas propriedades antioxidantes,
anti-inflamatórias e anti proliferativas. Muitas frutas são fontes de vitaminas A,
complexo B, vitaminas C e E, que possuem propriedades antioxidantes que
reduzem os radicais livres e assim diminuem o efeito inflamatório, ideia
corroborada por Arab (2022). Ainda de acordo com Neumann (2023), frutas e
hortaliças além dos antioxidantes favorecem o aumento da excreção de
estrogênio contribuindo para a regulação hormonal, fator de extrema
importância nos quadros de endometriose.

Barnard et al (2023) destaca que o aumento do consumo de fibras contidas nas

frutas foi associado a um risco reduzido de endometriose.

Um contrassenso foi pontualmente constatado tanto por Halpern (2015) quanto

por Neumann (2023) e Arab (2022) no que tange ao alto consumo de frutas
que pode aumentar o risco de desenvolver a doença. Aparentemente essa
informação é suportada pelo uso de agrotóxicos (organoclorados,
organofosforados, bipiridinicos) e dioxinas no cultivo das frutas. Esses
agrotóxicos geram espécies reativas de oxigênio que reduzem a capacidade
antioxidante das frutas. O organoclorado interfere nas vias hormonais, atuando
nos receptores de estrogênio e androgênio, que promovem lesões de
endometriose e sua recorrência.

É importante ressaltar que, independentemente disso, todos os autores citados

anteriormente suportam que o consumo de frutas não deve ser contraindicado.
Deve ser dada preferência aos alimentos orgânicos e, quando não possível,
retirar a casca dos alimentos habitualmente contaminados.

4
O consumo de verduras, hortaliças, leguminosas e grãos integrais está
correlacionado com a diminuição do risco de desenvolver a doença exercendo
um efeito protetor (HALPERN, 2015 e NEUMANN, 2023)

Segundo Halpern (2015), tais alimentos são ricos em nutrientes como folato,
metionina, vitamina B6, vitaminas A, C e E que podem influenciar a expressão
gênica e a metilação do DNA.

Barnard et al (2023) reforça a ideia de que as propriedades anti-inflamatórias

das dietas à base de vegetais podem beneficiar mulheres com endometriose.
Os alimentos vegetais contêm quantidades maiores de polifenóis quando
comparados a uma dieta onívora, que, quando metabolizados em compostos
bioativos, podem reduzir a inflamação. A dieta à base de plantas é suportada
por Arab (2022) por levar a uma diminuição na biodisponibilidade do estrogênio
que desempenha um papel na indução da proliferação do tecido endometrial
extrauterino. Além disso, o maior consumo de frutas, leguminosas e vegetais
verdes pode ser protetor porque pode diminuir os marcadores inflamatórios,
como a interleucina-6 (IL-6), PCR e TNF-ÿ que são elevados entre as mulheres
diagnosticadas com endometriose (ARAB, 2022).

Alimentos de origem animal

A carne vermelha pode estar envolvida no aumento do risco de endometriose

de várias maneiras. Um mecanismo possível é o efeito da carne vermelha nos
hormônios esteróides, estando associada à redução da globulina ligadora de
hormônio (SHBG) e ao aumento das concentrações de estradiol (ARAB, 2022).
Essa ideia é corroborada por Halpern (2015) e Barnard et al (2023) que
associam o consumo de carne vermelha a maiores concentrações de estradiol
e sulfato de estrona, o que contribui para o aumento dos níveis de esteróides
circulantes, colaborando com a manutenção da doença.

Arab (2022) ainda pontua que níveis elevados de estrogênio estão envolvidos
na indução de condições inflamatórias na endometriose, estimulando certas
prostaglandinas. Além disso, as gorduras animais encontradas nas carnes,

5
como o ácido palmítico, aumentam a produção endógena de estrogênio e,
portanto, aumentam o risco de endometriose.

Uma hipótese adicional em relação a carne vermelha e ao aumento do risco de

endometriose está relacionado ao alto teor de ferro da carne, por estar
associado ao aumento do estresse oxidativo e da expressão de marcadores
pró-inflamatórios, que parecem estar implicados na patogênese e progressão
da endometriose (ARAB, 2022 e BARNARD ET AL, 2023)

Neumann (2023) sugere que consumir duas ou mais porções de carne

vermelha por dia aumenta a chance de desenvolver endometriose, assim como
potencializar a dor pélvica. A diminuição do consumo de carne vermelha tem
associação com a diminuição da dor pélvica crônica.

Nenhuma associação foi encontrada entre a ingestão de ovos, peixes e aves e

o risco de endometriose.

Com relação ao consumo de laticínios, segundo Arab (2022), os mecanismos

potenciais associados à relação inversa entre a ingestão de laticínios e o risco
de endometriose podem estar relacionados ao teor de cálcio e vitamina D
contido nesses alimentos e o seu papel potencial na regulação negativa de
fatores promotores de crescimento, como o fator de crescimento semelhante à
insulina I e regulação positiva de moduladores de fator de crescimento
negativo, como o fator de crescimento transformador y. Também foi
demonstrado que fatores inflamatórios, como espécies reativas de oxigênio
(ROS), fator de necrose tumoral-y (TNF-y) e IL-6, foram todos reduzidos
quando houve uma maior ingestão de cálcio e laticínios. Os efeitos
antiinflamatórios da vitamina D também foram demonstrados pela redução da
proteína C-reativa (PCR).

Além disso, a caseína e a proteína de soro de leite em produtos lácteos estão

associadas à atividade antiinflamatória, anticancerígena e imunomoduladora.

Corroborando essa ideia, Neumann (2023) afirma que o consumo de uma

porção diária de produtos à base de leite reduz em 5% o risco de
endometriose, uma vez que contribuem com a ingestão de cálcio, vitamina D

6
que está ligado a um menor risco de endometriose pelo efeito antiinflamatório e
redutor do estresse oxidativo. Além disso, os lácteos são ótimas fontes de
probióticos que melhoram os sintomas de dores intestinais.

Gorduras

A qualidade e quantidade da gordura parecem ser fatores moduladores da

endometriose. Devido a característica inflamatória da doença e ao fato de que
a redução da gordura alimentar e o aumento da fibra reduzem as
concentrações circulantes de estrogênio, a regulação da quantidade e tipos
específicos de gordura consumido deve ser considerado no tratamento da
endometriose (BARNARD ET AL,2023 e DEMÉZIO DA SILVA, 2021)

Halpern (2015), Arab (2022) e Neumann (2023) reforçam a ideia de que o

maior consumo de gordura trans aumenta o risco de desenvolver a
endometriose e estão associadas ao aumento de inflamações.

Ácidos graxos específicos parecem influenciar o risco de endometriose.

Demézio da Silva (2021) e Halpern (2015) salientam que a suplementação
com ômega 3 pode retardar o crescimento de implantes endometriais, reduzir a
dor e a inflamação, melhorar a qualidade de vida de mulheres com
endometriose e reduzir o risco de desenvolver a doença em 23% (Neumann,
2023).

No entanto, nenhuma diferença relevante foi encontrada na ingestão de Ácidos

graxos poliinsaturados (PUFA). Mulheres com endometriose consomem menos
ácidos graxos monoinsaturados (MUFA), que parecem ser positivos e estar
associados com níveis mais baixos de inflamação (DEMÉZIO DA SILVA,
2021).

Embora não haja um consenso, Halpern (2015) sugere uma proporção 2:1 a
4:1 (ÿ6:ÿ3).

7
Micronutrientes

Nutrientes como cálcio, zinco, selênio, vitamina C, vitamina E, vitaminas do

complexo B, vitamina A, colina, magnésio, cromo, manganês e compostos
bioativos como fitoquímicos (carotenóides, flavonóides, indóis, isotiocianatos)
interferem em processos intimamente relacionados com a fisiopatologia da
endometriose como o equilíbrio hormonal, sinalização celular, controle do
crescimento celular, apoptose e outros.

A deficiência de nutrientes como ácido fólico, Vitamina B12, zinco e colina

podem interferir na metilação do DNA, algo que, em embriões de cinco
semanas pode predispor ao desenvolvimento da endometriose na vida adulta
(HALPERN, 2015).

Halpern (2015), Arab (2022), Neumann (2023) e Barnard et al (2023) relatam

que consumo de nutrientes antioxidantes como as vitaminas A, C e E previnem
a peroxidação lipídica, fenômeno que contribui para o desenvolvimento e
progressão de doenças crônicas com características inflamatórias como a
endometriose. Além disso, são antioxidantes importantes no auxílio de quadros
de dor pélvica crônica (NEUMANN, 2023). Ainda de acordo com Neumann
(2023), o baixo consumo de vitamina E também está ligado à infertilidade
associada à endometriose.

Na perspectiva de ganhos positivos em relação aos micronutrientes, o

consumo de vitamina D reduz a dor endometrial através do aumento da
capacidade antioxidante. De acordo com Barnard et al (2023), níveis baixos de
vitamina D estavam associados a um risco aumentado de diagnóstico de
endometriose e a um aumento da gravidade dos sintomas. Também foi
associado à redução da proteína C reativa de alta sensibilidade e ao aumento
da capacidade antioxidante total, sugerindo que um efeito antioxidante e
antiinflamatório pode estar envolvido. A vitamina D e o magnésio
demonstraram ser protetores contra a endometriose na perspectiva de
Demézio da Silva (2021) que revelou que as mulheres que tinham níveis

10
séricos mais altos de 25 (OH)-vitamina D e maior consumo de leite e laticínios
tinham menor risco de desenvolver endometriose.

Pensando no sistema reprodutor feminino, considerando que as trompas de

falópio se movem de forma mais espasmódica em mulheres com
endometriose, o efeito relaxante do magnésio nos músculos lisos encontrados
nas trompas e no útero pode ser benéfico no controle da endometriose
(DEMÉZIO DA SILVA, 2021).

O zinco também é um nutriente essencial que desempenha um papel

importante no equilíbrio oxidante/antioxidante e na prevenção de danos
celulares.

Demézio da Silva (2021) demonstrou que pacientes com endometriose

costumam apresentar uma ingestão significativamente menor de ácido fólico e
riboflavina. O consumo adequado de folato foi associado a um menor risco de
endometriose. Sabe-se que a deficiência de riboflavina no curto prazo prejudica
a resposta imune induzida por macrófagos, enquanto o aumento de riboflavina
diminui a ativação pró-inflamatória de macrófagos. Esses resultados também
são consistentes com o efeito positivo de outras vitaminas do complexo B na
endometriose e nos processos inflamatórios em geral.

Hábitos alimentares

No estudo de Nirgianakis (2022), os participantes realizaram mudanças

dietéticas, sendo orientados a evitar bebidas açucaradas, carne vermelha,
doces e gorduras animais com o objetivo de diminuir os sintomas da
endometriose. Foi relatado um alívio significativo da dor geral, dismenorreia,
dispareunia e disquezia, bem como uma melhora no estado geral com aumento
dos níveis de energia e uma compreensão de como os hábitos alimentares
podem afetar sua saúde no que tange os sintomas associados à endometriose.

11
Mulheres com endometriose parecem consumir menos vegetais, ácidos graxos
poliinsaturados ômega-3 e produtos lácteos e mais carne vermelha, café e
gorduras trans, hábitos já entendidos como pró-inflamatórios e prejudiciais à
endometriose.

A dieta mediterrânea parece exercer influência positiva na dor associada à

endometriose, sendo sua base de consumo legumes frescos, fruta, carne
branca, peixe rico em gordura, derivados de soja, farinha integral, produtos
e alimentos ricos em magnésio e óleos prensados a frio (NIRGIANAKIS, 2022).

CONCLUSÃO

Em conclusão, mais investigações são necessárias para elucidar o quanto a

incidência e progressão da endometriose pode estar relacionada à dieta, mas
observou-se que mudança nos hábitos alimentares é uma das oportunidades
de autogerenciamento da doença.

A ingestão de nutrientes antioxidantes, ácidos graxos adicionais, combinação

de vitaminas e minerais, preferencialmente advindos de alimentos orgânicos,
bem como a redução do consumo de carne vermelha, parecem ter um efeito
positivo pelas propriedades anti-inflamatórias, de forma direta ou indireta, na
modulação da endometriose e até mesmo na redução de sintomas indesejados
como a dor.

Todos os estudos apontaram que uma dieta pró-inflamatória aumenta as

citocinas inflamatórias (IL-1, IL-6 , e TNF-ÿ), sugerindo que o potencial
inflamatório da dieta está envolvido com a fisiopatologia da endometriose.
Assim, estimular hábitos dietéticos anti-inflamatórios, como o consumo de
frutas e vegetais, azeite, nozes, ácidos graxos ômega-3, vitamina D e
fitoquímicos, e reduzir a ingestão de fatores pró-inflamatórios, como gordura
saturada, alimentos ultraprocessados, ricos em ácidos graxos trans e açúcares,
podem ser uma estratégia para reduzir o risco de endometriose.

Por fim, sabendo-se que a endometriose é uma doença multifatorial, o

tratamento deve incluir uma equipe multidisciplinar. Assim sendo, a
incorporação do nutricionista parece assumir um papel importante no manejo

12
da endometriose.

Investigações futuras, particularmente ensaios clínicos randomizados, serão

úteis para elucidar o papel da nutrição no controle do quadro inflamatório
associado à endometriose.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Arab, A., Karimi, E., Vingrys, K. et al. Food groups and nutrients consumption and risk
of endometriosis: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutr J
21, 58 (2022).

Ahn SH, Singh V, Tayade C. Biomarkers in endometriosis: challenges and

opportunities. Fertil Steril. 2017;107(3):523-532.

Augoulea A, Alexandrou A, Creatsa M, Vrachnis N, Lambrinoudaki I..

Patogênese da endometriose: o papel da genética. Inflamação e estresse
oxidativo. Arch Gynecol Obstet. 2012; 286:99-103

Barnard ND, Holtz DN, Schmidt N, Kolipaka S, Hata E, Sutton M, Znayenko-

Miller T, Hazen ND, Cobb C, Kahleova H. Nutrition in the prevention and
treatment of endometriosis: A review. Front Nutr. 2023 Feb 17;10:1089891. doi:
10.3389/fnut.2023.1089891. PMID: 36875844; PMCID: PMC9983692.

Borghese B, Santulli P, Marcellin L, Chapron C. Définition, description, formes

anatomo-cliniques, pathogenèse et histoire naturelle de l’endométriose, RPC
Endométriose CNGOF-HAS [Definition, description, clinicopathological features,
pathogenesis and natural history of endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis
Guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018;46(3):156-167.

Demézio da Silva CV, Felipe VL, Shivappa N, et al. Dietary Inflammatory Index
score and risk of developing endometriosis: A case–control study. Journal of
Endometriosis and Pelvic Pain Disorders. 2021;13(1):32-39.

Giudice LC. Clinical practice. Endometriosis. N Engl J Med. 2010;362(25):2389-

98.

13
Halpern G, Schor E, Kopelman A. Nutritional aspects related to endometriosis.
Rev Assoc Med Bras. 2015;61(6):519-23.

Neumann, R., Farias, N. L., Rizzi, T., & Pretto, A. D. B. (2023). Influência da
alimentação indivíduos com endometriose: uma revisão sistemática. RBONE -
Revista Brasileira De Obesidade, Nutrição E Emagrecimento, 2023;17(106):21-
36

Nirgianakis K, Egger K, Kalaitzopoulos DR, Lanz S, Bally L, Mueller MD.

Effectiveness of Dietary Interventions in the Treatment of Endometriosis: a
Systematic Review. Reprod Sci. 2022;29(1):26-42.

Parazzini F, Viganò P, Candiani M, Felede L. Dieta e risco de endometriose:

uma revisão da literatura. Reprod BioMed Online. 2013, 26:323-36.

Paris K, Aris A. Ligação hipotética entre endometriose e acúmulo de

xenobióticos associados a alimentos geneticamente modificados. Gynecol
Obstet Fértil. 2010; 38:747-53.

Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual

Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation. Am J Pathol.
1927;3(2):93-110.

Shivappa N, Steck SE, Hurley TG, Hussey JR, Hébert JR. Designing and
developing a literature-derived, population-based dietary inflammatory index.
Public Health Nutr. 2014;17(8):1689-96.

14