- ÍNDICE - AVALIAÇÃO

COMO ANALISAR O CRESCIMENTO EXCESSIVO

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ETIOLOGIA

VARIAÇÕES BENIGNAS DA NORMALIDADE
CONCEITOS INICIAIS
CAUSAS PATOLÓGICAS DE ALTA ESTATURA
TRANSIÇÃO NUTRICIONAL
INVESTIGAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL
CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
CLASSIFICAÇÃO DE GOMEZ APÊNDICE: DISTÚRBIOS DE MICRONUTRIEN­TES
CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW INTRODUÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DE MCLAREN (1967)
VITAMINA A (ALL-TRANS RETINOL)
BIOQUÍMICA
DESNUTRIÇÃO ENERGETICO­PROTEICA FONTES ALIMENTARES
INTRODUÇÃO METABOLISMO
MECANISMO DE AÇÃO
EPIDEMIOLOGIA
CLÍNICA
ETIOPATOGENIA CAUSAS
FISIOPATOLOGIA DIAGNÓSTICO
ALTERAÇÕES METABÓ­LICAS E HORMONAIS TRATAMENTO
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS PREVENÇÃO
ALTERAÇÕES NEURO­LÓGICAS HIPERVITAMINOSE A
ALTERAÇÕES GASTRO­INTESTINAIS VITAMINAS DO COMPLEXO B
ALTERAÇÕES CARDIO­VASCULARES E RENAIS VITAMINA B1 (TIAMINA)
QUADRO CLÍNICO RIBOFLAVINA (B2)
MARASMO NIACINA (B3)
KWASHIORKOR ÁCIDO PANTOTÊNICO (B5)
KWASHIORKOR-MARASMÁTICO PIRIDOXINA (B6)
BIOTINA (B7)
AVALIAÇÃO COMPLE­MENTAR
ÁCIDO FÓLICO (B9)
TRATAMENTO CIANOCOBALAMINA (B12)
FASE INICIAL DURAÇÃO: 1 A 7 DIAS
VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO)
SEGUNDA FASE DURAÇÃO: 2 A 6 SEMANAS
FONTES ALIMENTARES
TERCEIRA FASE DURAÇÃO: DA 7ª A 26ª SEMANA
METABOLISMO
MECANISMO DE AÇÃO
OBESIDADE CAUSAS
INTRODUÇÃO CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
EPIDEMIOLOGIA
TRATAMENTO
ETIOPATOGENIA
VITAMINA D
FATORES GENÉTICOS
FONTES
FATORES PERINATAIS
METABOLISMO
FATORES ALIMENTARES
MECANISMO DE AÇÃO
FATORES AMBIENTAIS
MINERALIZAÇÃO ÓSSEA
FATORES ENDOCRINOMETABÓLICOS
CAUSAS DE DEFICIÊN­CIA DE VITAMINA D
ETIOLOGIA CLÍNICA
DIAGNÓSTICO EXAMES COMPLEMENTARES
TRATAMENTO
COMORBIDADES
SÍNDROME METABÓLI­CA VITAMINA E
FONTES ALIMENTARES
TRATAMENTO
MECANISMO DE AÇÃO
EDUCAÇÃO NUTRICIO­NAL
ETIOLOGIA
ATIVIDADE FÍSICA
CLÍNICA
MEDICAÇÕES
EXAMES COMPLEMEN­TARES
DIAGNÓSTICO DIFEREN­CIAL
BAIXA ESTATURA TRATAMENTO
INTRODUÇÃO PROGNÓSTICO
REGULAÇÃO DO CRES­CIMENTO HIPERVITAMINOSE E
DEFINIÇÕES VITAMINA K
AVALIAÇÃO FONTES
COMO ANALISAR O CRESCIMENTO DEFICI­ENTE MECANISMO DE AÇÃO

ETIOLOGIA CAUSAS
CLÍNICA
VARIAÇÕES BENIGNAS DO CRESCIMENTO
EXAMES COMPLEMEN­TARES
CAUSAS PATOLÓGICAS DE BAIXA ESTATURA
TRATAMENTO
INVESTIGAÇÃO PREVENÇÃO
MICRONUTRIENTES
ALTA ESTATURA IODO
INTRODUÇÃO ZINCO
DEFINIÇÃO COBRE
SELÊNIO

AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
CONCEITOS INICIAIS
Há algumas semanas conversamos sobre as bases fisiológicas do
crescimento, bem como sobre o que esperamos observar no crescimento
normal de uma criança. Nosso objetivo, neste momento, é conhecer os
principais distúrbios do crescimento infantil, estabelecer seus diagnósticos e
saber conduzi-los de forma apropriada.
Os primeiros anos de vida representam um período especialmente
vulnerável para uma série de agravos nutricionais. O aporte nutricional dos
lactentes, crianças e adolescentes deve suprir necessidades para seu
crescimento ponderoestatural e desenvolvimento neurocognitivo e puberal,
que são muito grandes nestes períodos da vida. Os primeiros 1.000 dias
(da concepção até o final do segundo ano) representam um período muito
vulnerável para o estabelecimento de um quadro de desnutrição e o dano
precoce ao crescimento e desenvolvimento provoca consequências futuras
na saúde do indivíduo, com prejuízo na capacidade intelectual, desempenho
escolar, produtividade laborativa e ganhos financeiros. Observando a
Tabela 1, você pode perceber como a necessidade calórica é maior nos
primeiros anos de vida. Esta é uma das razões pelas quais há maior
vulnerabilidade para desnutrição nesta fase.
TAB. 1
IDADE NECESSIDADE CALÓRICA
(KCAL/KG/DIA)
Neonato 120-130 kcal/kg/dia
3 meses 115 kcal/kg/dia
intro_25266
6 meses 110 kcal/kg/dia
12 meses 100 kcal/kg/dia
3 anos 100 kcal/kg/dia
Escolar 75 kcal/kg/dia
Adolescen­te 30-60 kcal/kg/dia
Adulto 25-30 kcal/kg/dia
Os nutrientes que provêm energia calórica são as gorduras (9 kcal/g),
carboidratos (4 kcal/g) e proteínas (4 kcal/g), e são conhecidos como
macronutrientes. As vitaminas e minerais são os micronutrientes que,
por sua vez, atuam em diversas vias metabólicas fundamentais na célula.
TRANSIÇÃO NUTRICIONAL
Chamamos de “transição nutricional” as modificações epidemiológicas nos
distúrbios nutricionais na infância nos últimos anos. Em vários países,
inclusive no Brasil, houve queda na prevalência da desnutrição e
aumento nos índices de sobrepeso e obesidade.
Nos últimos 25 anos, foi observada uma diminuição na prevalência de
desnutrição tanto na população infantil quanto na população de adultos; isso
foi observado tanto no meio urbano quanto no meio rural. Em
contraposição, a frequência de obesidade em adultos triplicou no Nordeste e
duplicou no Sudeste, havendo evidências de que começa a se reduzir nos
estratos de renda mais elevada.
CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL
Existem diversas propostas distintas para a classificação nutricional de uma
criança e adolescente. A mais usada em nossa prática atual – e a mais
recorrente nas provas – é a do Ministério da Saúde, que iremos ver em
primeiro lugar. Além disso, é interessante que você também conheça
algumas classificações mais antigas, menos empregadas nos dias de hoje,
mas que ainda podem ser objeto de alguns concursos.
CLASSIFICAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE
A atual proposta de classificação nutricional do Ministério da Saúde,
endossada pela Sociedade Brasileira de Pediatria, é baseada nas curvas de
crescimento da Organização Mundial de Saúde (OMS) para crianças e
adolescentes de 0 a 19 anos.
A OMS, nos anos de 2006 e 2007, disponibilizou uma série de novas curvas
de crescimento. Atente para o fato de que não dispomos de todos os gráficos
para todas as faixas etárias. Os gráficos são construídos usando as curvas
com valores de percentil e/ou escore-Z.
saiba mais
 A distribuição em percentil é a apresentação em cada idade, para
ambos os sexos, dos valores ordenados de maneira crescente, como se
fossem 100 valores, independentemente do tamanho da amostra a partir da
qual foram estimados, que costuma ser composta por mais do que 100
indivíduos. Cada percentil representa a posição que aquele valor tem na
distribuição ordenada dos valores considerados como normais.
A distribuição em escore-Z é a apresentação em tabelas e gráficos dos
valores de cada parâmetro de acordo com a sua diferença em relação ao
valor mediano. Esta diferença, ou distância, é medida em unidades (ou
frações) de desvios-padrão, considerando-se que cada desvio-padrão de
diferença da mediana corresponde a uma unidade de escore-Z.
A OMS também recomenda que a identificação das crianças com
desnutrição grave, que devem ser encaminhadas para tratamento, seja feita
a partir da determinação da circunferência do braço em crianças entre 6 e
59 meses. Por essa recomendação, as crianças com circunferência menor
que 115 mm são classificadas com desnutrição grave.
Além disso, a OMS indica que há desnutrição grave quando o escore-Z de
peso para estatura encontra-se abaixo de -3, ou quando há edema bilateral
nos pés em crianças com kwashiorkor.
CLASSIFICAÇÃO DE GOMEZ

Esta classificação foi originalmente desenvolvida para a determinação da

Tais curvas são as encontradas nas atuais versões da caderneta de saúde da
criança. As curvas que iremos usar em cada faixa etária são as indicadas
abaixo e, ainda que nem todas estejam na caderneta, será cobrado que você
faça a classificação de todas essas formas:
● Crianças de 0-5 anos: peso/idade, estatura/idade, peso/estatura e
IMC/idade;
● Crianças de 5-10 anos: peso/idade, estatura/idade e IMC/idade;
● Adolescentes de 10-19 anos: estatura/idade e IMC/idade.
morbimortalidade de crianças hospitalizadas. A metodologia utilizada é a
avaliação do deficit de peso apresentado pela criança em relação ao peso
do percentil 50 para a sua idade. Considera-se normal a criança cujo peso
for superior a 90% do percentil 50 de peso para a sua idade. De acordo com
as perdas ponderais identificadas, classificamos as crianças como
desnutridas leves, moderadas e graves (Tabela 4). Esta classificação é
preconizada principalmente para os menores de dois anos, faixa etária na
qual o peso tem grande velocidade de incremento, variando mais em função
da idade da criança do que da estatura.

A classificação completa pode ser conferida nas Tabelas 2 e 3. TAB. 4 CLASSIFICAÇÃO DA DESNUTRIÇÃO DE GOMEZ.

PESO DO PACIENTE (%) EM GRAU DE

VIDEO_04_PED3 RELAÇÃO AO P50 DE DESNUTRI­ÇÃO
PESO/IDADE

TAB. 2 MINISTÉRIO DA SAÚDE – CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL

PARA AS CRIANÇAS ENTRE 0 E 10 ANOS.
91-100% Normal
76-90% Leve ou primeiro grau
61-75% Moderado ou segundo grau
≤ 60% Grave ou terceiro grau

Veja um exemplo:

Uma criança apresenta um peso de dez quilos. Suponha que o peso ideal
para a sua idade no percentil 50 seja de 15 quilos. Sendo assim, a
criança tem um deficit de cinco quilos. Cinco quilos representam 33,3%
de 15 quilos, certo? Sendo assim, ela apresenta 67% da relação
peso/idade ideal, sendo então classificada como desnutrida moderada
ou de segundo grau.

TAB. 3 MINISTÉRIO DA SAÚDE – CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL

PARA ADOLESCENTES ENTRE 10 E 19 ANOS.
Apesar da importância dessa metodologia, que possibilitou a
homogeneização dos diferentes graus de desnutrição em várias regiões
distintas, ela apresenta algumas desvantagens importantes, a saber:

saiba mais
● É necessário conhecer a idade da criança para poder classificar o grau de
desnutrição;
● Crianças consideradas como desnutridas leves pelo critério de Gomez
podem estar entre os percentis 3 e 20 para a sua idade e serem normais;
● Ela não leva em consideração crianças cujas deficiências de peso são
devidas a problemas de crescimento, como crianças com baixa estatura
por causas diversas;
● Não há como diferenciar a desnutrição aguda, passada ou crônica, pois
não se considera a altura da criança nessa classificação.
VIDEO_05_PED3
CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW
É a classificação que leva em consideração a adequação do peso do paciente
em relação ao percentil 50 do seu peso para a estatura (P/E), e a adequação
de sua estatura para o percentil 50 de estatura para a sua idade (E/I). Com
esse método, é possível avaliar se a desnutrição é aguda ou crônica. Esta
classificação pode ser empregada entre dois e dez anos. Nesta fase, o
crescimento é mais lento e constante, e o peso da criança varia mais em
função de sua estatura do que da sua idade.
Esta classificação está resumida em um quadro cuja abscissa (eixo x)
representa o Peso/Estatura e cuja ordenada (eixo y) corresponde à
Estatura/Idade (Tabela 5).
TAB. 5 CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW (1976).
Esta classificação permite identificar se os quadros são agudos ou crônicos.
Entenda como isso é possível: os agravos nutricionais têm impacto,
inicialmente, no peso da criança. Apenas os quadros mais prolongados terão
impacto na estatura. Deste modo, em uma situação onde se observa que
apenas o peso apresentado pela criança está comprometido (igual ou abaixo
de 90% do esperado para a estatura), considera-se a desnutrição como
aguda. Já nas situações em que além do comprometimento do peso também
se observa o comprometimento estatural, acredita-se que o quadro seja de
uma desnutrição crônica. Nos casos em que o peso é adequado para a
estatura, mas há o comprometimento desta, não há desnutrição ativa, mas
pode tratar-se de uma criança com um quadro de desnutrição pregressa.
VEJA ALGUNS EXEMPLOS:
Exemplo 1: Pedrinho é um pré-escolar de três anos, pesa 12 quilos e
mede 90 centímetros.
1º passo: avaliando a adequação Peso/Estatura pelo gráfico da OMS.
Para a estatura real da criança (90 cm), o peso ideal (percentil 50) seria
de 13 kg. Como Pedrinho tem somente 12 kg, ele possui 92% do esperado.
Pela classificação, Pedrinho tem um peso adequado para sua estatura.
2º passo: avaliando a adequação Estatura/Idade pelo gráfico da OMS. A
estatura ideal (percentil 50) para uma criança de três anos e do sexo
masculino é de 96 cm. Ora, se Pedrinho mede 90 cm apenas, ele possui
93% do esperado. Pela classificação, Pedrinho tem um deficit estatural.
Conclusão: segundo a classificação de Waterlow, Pedrinho teve
desnutrição pregressa ou passada. Será mesmo que ele foi um
desnutrido? Calma! Conversaremos sobre baixa estatura em mais
algumas páginas e você verá que há várias outras causas para este
distúrbio.
Exemplo 2: Joana é uma pré-escolar de dois anos, pesa oito quilos e
mede 85 centímetros.
1º passo: avaliando a adequação Peso/Estatura pelo gráfico da OMS.
Para a estatura real de 85 cm, seu peso ideal (percentil 50) deveria ser de
11 kg. Portanto, Joana tem apenas 72,7% do esperado. Deve ser
considerada, então, uma criança magra.
2º passo: avaliando a adequação Estatura/Idade pelo gráfico da OMS. A
estatura ideal para Joana (percentil 50) deveria ser 86 cm. Logo, ela tem
98,8% do ideal. Por esta classificação, sua estatura é normal para idade.
Conclusão: segundo a classificação de Waterlow, Joana tem
desnutrição aguda.
Exemplo 3: Paulo é um lactente masculino de um ano, pesa cinco quilos
e mede 70 centímetros.
1º passo: avaliando a adequação Peso/Estatura pelo gráfico da OMS.
Para a sua estatura real de 70 cm, seu peso ideal (percentil 50) deveria
ser 8,5 kg. Ele tem, portanto, apenas 58,8% do ideal. Pela classificação,
ele é considerado uma criança magra.
2º passo: avaliando a adequação Estatura/Idade pelo gráfico da OMS.
Sua estatura ideal (percentil 50) deveria ser 76 cm. Ele tem apenas 92%
do ideal e, por isso, também é classificado como portador de deficit
estatural.
Conclusão: segundo Waterlow, Paulo tem desnutrição crônica e ainda
ativa.
Apesar de ser bastante utilizada, a classificação simplificada, discriminando
o tipo de desnutrição que a criança apresenta e não sua intensidade, busca
definir prioridades de intervenção. Entretanto, a classificação também
incorpora a intensidade do agravo nutricional, mas isso torna a classificação
mais complexa e de difícil utilização na rotina dos serviços básicos de
saúde.
VIDEO_06_PED3
 CLASSIFICAÇÃO DE MCLAREN (1967)

Esta classificação combina achados físicos com uma avaliação laboratorial

– dosagem sérica de albumina. Veja a Tabela 6.

TAB. 6 CLASSIFICAÇÃO DE MCLAREN (1967).

A Desnutrição Energeticoproteica (DEP) é um distúrbio da nutrição

(distrofia) decorrente da falta concomitante de calorias e de proteínas, em
diferentes proporções. Sua forma primária resulta da combinação de três
fatores ambientais: carência alimentar (macro e micronutrientes), falta de
acesso a condições sanitárias (água/esgoto) e serviços de saúde
(acarretando, por exemplo, quadros prolongados de diarreia), e falta de
práticas de cuidados infantis (por exemplo, vacinação, higiene pessoal). As
formas secundárias são provocadas por doenças que aumentam as
necessidades metabólicas, diminuem a absorção intestinal ou levam à perda
de nutrientes (por exemplo, síndromes disabsortivas, malignidades e
queimaduras extensas).

Como já dito anteriormente, o período mais suscetível à desnutrição são os

primeiros 1.000 dias de vida, e qualquer agravo nutricional neste momento
afeta o crescimento e desenvolvimento, trazendo prejuízos futuros.

No capítulo anterior, você já aprendeu a identificar a criança com

desnutrição grave através de diferentes classificações nutricionais. Cabe
ressaltar que, na ausência de medidas antropométricas, a desnutrição grave
também pode ser diagnosticada com base na avaliação clínica, verificando-
se a presença de emagrecimento intenso visível; alterações dos cabelos;
dermatoses (mais observadas no kwashiorkor), hipotrofia muscular
(acometendo, por exemplo, região glútea) e redução do tecido celular
subcutâneo.

VIDEO_01_PED3
DESNUTRIÇÃO ENERGETICO-­ Agora, chegou a hora de conhecer todas as repercussões que este agravo
PROTEICA traz ao organismo.

INTRODUÇÃO
EPIDEMIOLOGIA

Estima-se que 16% dos nascidos em países de renda média e baixa sejam de
baixo peso (< 2.500 g), e cifras maiores ainda são encontradas na Ásia e
África. Estima-se que, globalmente, 16% das crianças abaixo dos cinco
anos sejam desnutridas. Um levantamento publicado pela Organização
Mundial de Saúde no final de 2016, estima a existência de 17 milhões de
crianças menores de cinco anos com emagrecimento grave (severe
wasting). Houve queda da prevalência mundial da desnutrição,
especialmente nos países asiáticos, nas últimas décadas.
Na África, entretanto, a prevalência da desnutrição crônica ainda alcança ● Maior necessidade metabólica na infância, tanto de energia como de
cifras alarmantes (Figura 1). proteínas, em relação aos demais membros da família;

● Administração dos alimentos complementares com baixo teor energético

e com baixa frequência, alimentos muito diluídos e com higiene
inadequada;

● Baixa disponibilidade de alimentos devido à pobreza, desigualdade social,

falta de terra para cultivar e problemas de distribuição intrafamiliar;

● As infecções virais, bacterianas e parasitárias repetidas, que podem

produzir anorexia e reduzir a ingestão de nutrientes, sua absorção e sua
utilização, ou produzir a sua perda;

● Desastres ambientais causados por secas, enchentes ou guerras;

● Desestruturação familiar.
FIG. 1

Diversos destes fatores se retroalimentam, estabelecendo um ciclo que se

perpetua (Figura 2).
Alguns estudos nacionais nos informam o seguinte: os desnutridos no Brasil
têm duas origens → os miseráveis, que não dispõem de recurso algum para
alimentação da família, e aqueles que, embora tenham recursos materiais
para atender à demanda nutricional das crianças, não o fazem por não terem
o envolvimento e a capacidade pessoal, histórica e básica para suprir os seus
filhos. Cerca de 30% das mães de crianças desnutridas são eutróficas ou
obesas! Há uma maior prevalência de desnutrição no segundo ano de vida,
FIG. 2
porque, apesar do aleitamento “proteger” as crianças, o desmame é feito
precocemente e de forma errada. Além disso, as condições sanitárias
insatisfatórias e as práticas inadequadas de higiene acompanham a
desnutrição, o que favorece a ocorrência de parasitoses, infecções e diarreia.
O apetite diminui por causa das dores abdominais e às vezes da febre. A
criança passa a comer menos do que o normal e provavelmente menos do
FISIOPATOLOGIA
que precisa para ter crescimento e desenvolvimento normais.

O desequilíbrio nutricional estabelecido nestes pacientes tem uma série de

Além da elevada prevalência, a DEP torna-se, direta ou indiretamente, uma
consequências. Uma primeira alteração é a criança tornar-se hipoativa. É a
das principais causas de mortalidade e morbidade nas crianças abaixo de
primeira resposta adaptativa do organismo à privação energética, quase
cinco anos, período de maior vulnerabilidade. Isso pode ser explicado pela
impossível de ser avaliada objetivamente. Posteriormente, ocorre uma
elevada velocidade de crescimento observada nessa faixa etária, com
parada do crescimento: inicialmente, há diminuição do ganho de peso e, em
maiores necessidades energéticas e também pela perda paulatina da
seguida, de estatura. Nos quadros de desnutrição mais graves, muito mais
imunidade passiva ao longo do primeiro ano de vida. O crescimento
alterações se estabelecem: há uma repercussão multissistêmica.
intrauterino restrito, a falta de aleitamento materno, a carência de zinco, a
carência de vitamina A, a desnutrição aguda e a desnutrição crônica
contribuem para 45% das mortes em crianças menores de cinco anos. A fisiologia hormonal se altera com o objetivo de captar energia por outras
vias metabólicas. Entretanto, deve-se observar que a natureza das alterações
hormonais é diferente nos dois principais tipos de desnutrição grave que

ETIOPATOGENIA veremos adiante: o marasmo (forma não edematosa) e o kwashiorkor (forma

edematosa).
A desnutrição primária na infância não é apenas o resultado de uma oferta
insuficiente de alimentos, mas de uma interação de múltiplos fatores VIDEO_02_PED3
relacionados à pobreza, dentre os quais destacam-se:

ALTERAÇÕES METABÓ­LICAS E HORMONAIS

● Há uma redução global do metabolismo com diminuição do gasto
energético, da atividade da bomba de sódio-potássio e da síntese de
proteínas.
● Redução de todos os substratos energéticos: glicogênio, gorduras e
proteínas. Inicialmente, há um aumento da glicólise (quebra de
glicogênio), lipólise (liberação de ácidos graxos) e gliconeogênese
(síntese de glicose a partir do glicerol dos ácidos graxos e aminoácidos),
para geração de energia. O metabolismo cerebral é mantido à custa de
ácidos graxos e corpos cetônicos produzidos pela lipólise, estimulada pelo
hormônio do crescimento e pela epinefrina.
● O consumo progressivo desses estoques de energia leva à queda
plasmática nos níveis de glicose e aminoácidos e, com isto,
ocorre uma diminuição da insulina sérica e um aumento do glucagon e da
adrenalina. Os níveis de GH se elevam, e com ele há maior estímulo à
lipólise. Por outro lado, os níveis de IGF-1 (ou somatomedina C) estão
reduzidos. O estresse provocado pela DEP e as infecções estimulam a
secreção de cortisol, que atua sobre a glicogenólise e gliconeogênese
(consumo muscular), aumentando-as. Os níveis de T3 e T4 estão
reduzidos. Assim, há queda da termogênese corpórea e no consumo de
oxigênio.
● A atividade da bomba de sódio-potássio encontra-se muito
reduzida pela menor oferta de ATP. Com isso, a célula passa a excretar
menos sódio e importar menos potássio. O sódio corporal total está
preservado, mas seus níveis séricos estão reduzidos (hiponatremia).
Embora a água corporal total esteja diminuída, em função da redução da
massa muscular e do tecido adiposo, a célula tem tendência a edemaciar
(pela retenção de sódio). O potássio intra e extracelular encontra-se
reduzido (hipocalemia). A redução do gradiente de sódio
transmembrana faz com que menos H+ seja excretado, produzindo um
quadro de acidose intracelular e alcalose extracelular.
● Todo esse desequilíbrio hidroeletrolítico faz com que aumentem os níveis
de cálcio intracitoplasmáticos, com desencadeamento de reações
bioquímicas que levam à lise celular. A perda de potássio e o aumento do
cálcio explicam a redução na força contrátil dos miócitos cardíacos na
DEP grave. A deficiência de magnésio (hipomagnesemia) também é
comum na DEP grave.
ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS
● Imunidade inespecífica: há perda da integridade das barreiras epitelial
e mucosa, diminuição de fatores como muco, pH e lisozima.
● Imunidade celular: redução na população de linfócitos T no timo, baço
e linfonodos, menor produção de Interleucina 1 (IL-1) e redução de
quantidade e qualidade em alguns fatores do sistema complemento.
Assim, há uma menor capacidade de opsonização, fagocitose e
quimiotaxia. Os testes cutâneos geralmente apresentam-se negativos (por
exemplo, candidina e PPD).
● Imunidade humoral: a função humoral (linfócitos B e
imunoglobulinas) está relativamente preservada. Ainda que do ponto de
vista quantitativo não sejam identificadas maiores alterações, pode
ocorrer uma deficiência funcional. Entretanto, isto não contraindica a
vacinação.
● A deficiência de IgA é a alteração mais frequente, o que facilita a
ocorrência de diarreia e infecção de vias aéreas. Em crianças mais velhas,
e em adultos com desnutrição grave, pode até ocorrer uma
hipergamaglobulinemia, em função de infecções repetidas, sem que isto
se traduza em ganho funcional.
● A falência de mecanismos imunes locais provavelmente altera a
permeabilidade da mucosa intestinal para macromoléculas estranhas,
permitindo, então, a passagem de proteínas através da mucosa,
predispondo a ocorrência de quadros de alergia alimentar.
ALTERAÇÕES NEURO­LÓGICAS
● Tanto a desnutrição calórico-proteica quanto a carência de ferro e iodo e a
privação psicoafetiva contribuem para o deficit no desenvolvimento e
para o deficit cognitivo. Há redução na divisão celular, redução na
formação de sinapses e proliferação dendrítica, e retardo na mielinização,
bem como prejuízo na síntese de neurotransmissores. Outros fatores
associados à DEP também atuam como coadjuvantes no
comprometimento neurológico, como: deficiência de zinco, de vitamina E
e redução de ácidos graxos de cadeia longa (ômega 3 e 6).
ALTERAÇÕES GASTRO­INTESTINAIS
● Redução na secreção gástrica, pancreática e biliar, com diminuição das
enzimas digestivas – dissacaridades intestinais (lactase, maltase e
sacarase), amilase e lipase. A diminuição da atividade de lactase intestinal
leva à intolerância à lactose e à presença de fezes ácidas. O decréscimo na
atividade de dispeptidases na borda estriada da mucosa é devido,
principalmente, à lesão de microvilosidades e à diminuição da síntese
proteica. Há também diminuição de absorção de aminoácidos essenciais.
Até o transporte de glicose pode estar comprometido. A utilização de
triglicerídeos de cadeia média é muito comum no tratamento, pois são
compostos capazes de penetrar o epitélio intestinal sem modificação pelas
enzimas intestinais.
● Perda de tônus das alças intestinais e diminuição da peristalse,
favorecendo a proliferação bacteriana. Isso pode dificultar a absorção de
água e eletrólitos e, principalmente, levar à alteração da composição do
pool de sais biliares, com aumento no conteúdo de sais biliares
desconjugados. Os ácidos biliares desconjugados na luz intestinal
determinam a diminuição da formação de micelas de gordura, com
consequente má absorção de lipídios, de vitamina B12 e de outras
vitaminas lipossolúveis.
● Diminuição do tamanho e número das vilosidades intestinais com perda
da borda estriada, promovendo um aspecto que pode lembrar o da doença
celíaca. Há um aumento da celularidade da lâmina própria à custa de
linfócitos, plasmócitos e alguns eosinófilos. A lesão mucosa é mais grave
no kwashiorkor, observando-se acúmulo de gordura no epitélio.
● No fígado, ocorre esteatose, principalmente na forma kwashiorkor,
podendo evoluir com fibrose perilobular e cirrose.
● As glândulas parótidas sofrem atrofia e durante a recuperação nutricional
podem hipertrofiar e aumentar de tamanho.
ALTERAÇÕES CARDIO­VASCULARES E RENAIS
● Deficit contrátil do miócito cardíaco, que resulta em queda do débito
cardíaco basal e resposta cardiovascular inadequada às alterações de
volemia.
● Outra consequência desta redução no débito cardíaco é a queda nas taxas
de filtração glomerular, com prejuízo das funções de concentração e
acidificação urinária. Queixas de poliúria e nictúria são comuns.
QUADRO CLÍNICO
Historicamente, as principais síndromes de DEP grave são o marasmo e o
kwashiorkor. As razões pelas quais algumas crianças desenvolvem a forma
edematosa (kwashiorkor) e outras a forma não edematosa (marasmo) ainda
é um fato não completamente esclarecido. Alguns autores propõem que um
dos fatores seja a variabilidade individual na composição corporal e
requerimento de nutrientes no momento em que se dá a privação
energeticoproteica, desviando o metabolismo para uma ou outra forma de
DEP. Crianças que desenvolvem a forma de desnutrição edematosa
(kwashiorkor) parecem ter sofrido um maior estresse oxidativo, com
redução de antioxidantes naturais (glutationa, vitaminas A, C, E e ácidos
graxos essenciais) e cofatores (zinco, cobre e selênio).
MARASMO
É uma forma de DEP grave que resulta de uma deficiência calórica total
(energia e proteínas). Marasmo significa “desgaste” e, em termos
grosseiros, denota inanição. Em tais dietas deficientes, a relação
proteína/calorias pode ser normal. Essa apresentação clínica é mais comum
em crianças com menos de um ano de idade, embora não seja restrita a este
grupo etário, em decorrência de deficit na ingestão global de nutrientes
associado ao agravamento do estado nutricional por infecções
intercorrentes. A instalação é insidiosa, permitindo alguma adaptação do
organismo à deficiência.
Ocorre praticamente em todos os países em desenvolvimento, sendo a causa
mais comum a retirada precoce do aleitamento materno, substituído por
fórmulas caloricamente deficientes, muitas vezes diluídas para diminuir o
gasto financeiro imediato da família. Isso, combinado com a ignorância
sobre higiene e atrasos costumeiros na administração de vacinas, leva
frequentemente ao desenvolvimento de infecções gastrointestinais evitáveis,
deflagrando o ciclo vicioso que leva ao marasmo.
A criança geralmente é internada pela intercorrência infecciosa, e não pela
desnutrição. Observam-se deficit de peso e estatura, atrofia muscular
extrema, emagrecimento acentuado com pobreza de tecido celular
subcutâneo e pele enrugada, principalmente nas nádegas e coxas
(Figura 3). Pela perda de tecido subcutâneo ocorre desaparecimento da
bola gordurosa de Bichat. Em geral, o apetite está preservado, ao
contrário do kwashiorkor, onde costuma haver inapetência grave. A anemia
e a diarreia são comuns e com frequência as crianças apresentam o abdome
volumoso. Não há edema nem lesões cutâneas. Os cabelos podem,
eventualmente, estar alterados. Assim como no kwashiorkor, no marasmo
também podemos observar hipoalbuminemia.
FIG. 3 Marasmo.
KWASHIORKOR
No kwashiorkor, embora a ingestão calórica possa ser adequada, observa-se
deficiência dietética de proteína. Apesar da energia adequada, a deficiência
de proteínas de alto valor biológico impede a adaptação do organismo à
desnutrição. A instalação costuma ser mais rápida. A apresentação clínica
dessa forma de desnutrição é bastante exuberante e mais comum no
segundo e terceiro anos de vida.
A principal característica desta forma clínica é o estabelecimento de
edema (Figura 4). Um dos fatores que contribui para a alteração é a
hipoalbuminemia, mas esta é encontrada em ambas as formas de DEP
grave, no kwashiorkor e no marasmo. Logo, não é somente a
hipoalbuminemia que é responsável pela formação do edema subcutâneo. A
diminuição da atividade da Na/K ATPase, liberação de radicais livres e
diminuição de substâncias antioxidantes, como a glutationa (sintetizada a
partir da metionina proveniente da dieta), parecem contribuir para geração
do edema.
FIG. 4 Kwashiorkor.
Curiosidades...
Kwashiorkor é um vocábulo africano (Gani), que significa “doença do
primeiro filho quando nasce o segundo”. A síndrome foi inicialmente
descrita em lactentes desmamados subitamente, devido ao fato de a
mãe ter engravidado de novo, pela crença de que a manutenção da
amamentação poderia “envenenar” o feto.
A criança geralmente se apresenta com estatura e peso menores do que os
esperados para a idade. A criança apresenta-se consumida, fato este
observado principalmente nos músculos dos membros superiores e
inferiores, mas isso pode ser mascarado pelo edema. Vale ressaltar que o
edema pode afetar qualquer parte do corpo, sendo que em crianças que
deambulam, mais frequentemente, o edema se inicia com ligeiro
intumescimento dos pés, se estendendo pelas pernas. Posteriormente, o
edema pode acometer mãos e face (fácies de lua). Em meninos pode ser
notado edema em bolsa escrotal. Alterações mentais/comporta­mentais estão
invariavelmente presentes. A criança se apresenta apática, hipoativa,
anorética e desinteressada pelos fatos que ocorrem ao seu redor.
Diferente da criança marasmática, a criança com kwashiorkor tem tecido
celular subcutâneo. A pele da face está frequentemente despigmentada,
desenvolvendo-se dermatoses em áreas de atrito, como, por exemplo,
na região inguinal e no períneo. Surgem áreas de hiperpigmentação que,
eventualmente, descamam dando um aspecto de dermatite em escamas
(flaky paint dermatosis); a pele sob as escamas é muito pálida e
facilmente infectável. Os cabelos apresentam alteração de textura e
de cor (discromias) e são quebradiços. Os cabelos pretos tornam-se
castanhos ou avermelhados. Pode estar presente o “sinal da bandeira”,
que consiste na alteração segmentar (em faixas) da cor dos cabelos,
traduzindo períodos alternados de pior e melhor nutrição. As fezes podem
estar liquefeitas, com sangue e alimentos não digeridos. Anemia está
presente na maioria dos casos e é, em parte, devida à deficiência proteica
para síntese de eritrócitos, deficiência de ferro e de ácido fólico, parasitoses
intestinais e infecções frequentes. Hipoalbuminemia e redução da proteína
sérica total, relação com a intensidade do edema, são observadas em
praticamente todos os pacientes. Geralmente, as crianças com essa síndrome
têm hepatomegalia (esteatose).
VIDEO_03_PED3
A Tabela 7 se propõe a resumir as principais diferenças entre as duas
formas graves de DEP primária.
TAB. 7 PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DAS FORMAS GRAVES DE
DESNUTRIÇÃO.
KWASHIORKOR-MARASMÁTICO
São as formas ditas mistas: a criança evolui com carências na ingestão
proteica e/ou energética, apresentando características dos dois tipos clínicos.
AVALIAÇÃO COMPLE­MENTAR
 Proteínas Séricas ● Anemia: por deficiência de ferro, ácido fólico, vitamina B12, hemólise;

As proteínas séricas são bons marcadores de nutrição e, dependendo de sua linfopenia;

meia-vida, teremos dados que nos permitam inferir a duração da
desnutrição. As principais proteínas e suas respectivas meias-vidas estão
descritas na Tabela 8. Um cuidado que devemos sempre lembrar ao
interpretar esses resultados é que estas proteínas podem também se alterar
(aumentar) em condições inflamatórias, pois são reagentes de fase aguda
(Tabela 9).
● Lipidograma: redução nos níveis de colesterol e triglicerídeos;
● Hipoglicemia;
● Hiponatremia: lembre-se de que, o conteúdo total de sódio do
organismo está normal ou aumentado, em parte, devido ao aumento do
sódio intracelular por deficiência da bomba de sódio;

● Hipocalemia: os conteúdos intra e extracelular de potássio encontram-se

diminuídos. Os principais sintomas associados a este distúrbio são a
TAB. 8 fraqueza muscular, íleo paralítico e alterações da repolarização ventricular

PROTEÍNA MEIA-VIDA (achatamento ou inversão da onda T), onda U proeminente,

infradesnivelamento do segmento ST e prolongamento do QU. Depleção
Albumina (3,2-5 g/dl) 18-20 dias
grave de potássio pode levar ao prolongamento do PR e alargamento e
Transferrina (180-260 mg/dl) 8-9 dias redução da voltagem do QRS, bem como aumentar o risco de arritmias
Pré-albumina (20-50 mg/dl) 2-3 dias ventriculares;

Fibronectina 24 horas ● Hipomagnesemia;

Proteína transportadora 12 horas ● Hipofosfatemia;
de retinol (30-40 mcg/ml)
● Alcalose ou acidose metabólica.

TAB. 9 TRATAMENTO
PROTEÍNAS QUE AUMENTAM PROTEÍNAS QUE DIMINUEM
NA FASE AGUDA DA DOENÇA NA FASE AGUDA DA DOENÇA O tratamento da DEP grave deve ser feito em três fases, conforme se
apresenta abaixo:
Proteína C-reativa Albumina
Alfa-1-antitripsina Pré-albumina 1. Fase de estabilização (1 a 7 dias): identificação e tratamento das
Complemento C3 Proteína transportadora de condições mais urgentes e ameaçadoras da vida, como hipoglicemia,
retinol hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos, desidratação,

Ferritina Transferrina infecção e anemia;

Fibrinogênio Globulina ligada a tiroxina
Outros Exames
Hemograma completo, função renal e hepática, além de outros exames,
também fazem parte da rotina laboratorial de uma criança desnutrida. Os
achados mais frequentemente encontrados em desnutridos graves são:
2. Fase de reabilitação (2ª a 6ª semana): alimentação intensiva é dada
para recuperar a maior parte do peso perdido, a estimulação emocional e
física é aumentada, a mãe ou pessoa que cuida da criança é treinada para
continuar os cuidados em casa, e é feita a preparação para a alta da
criança;
3. Fase de acompanhamento (7ª a 26ª semana): após a alta, a
criança e a sua família são acompanhadas para prevenir a recaída e
assegurar a continuidade do seu desenvolvimento emocional, físico e
mental.

Confira a Figura 5 com o cronograma de cuidados.

FIG. 5 Etapas do tratamento hospitalar da criança com desnutrição grave.


FASE INICIAL
DURAÇÃO: 1 A 7 DIAS
Como vimos anteriormente, é nesta etapa que as alterações agudas
emergenciais e ameaçadoras da vida são corrigidas. Dura cerca de uma
semana.
HIPOGLICEMIA
Todas as crianças gravemente desnutridas estão em risco de desenvolver
hipoglicemia (glicose sanguínea < 54 mg/dl), o que é uma importante causa
de morte durante os primeiros dois dias de tratamento. Hipoglicemia pode
ser causada por uma infecção sistêmica séria, ou pode se estabelecer se a
criança não foi alimentada nas últimas 4-6 horas, como frequentemente
acontece durante o trajeto para o hospital.
Os sinais de hipoglicemia incluem baixa temperatura corporal (< 36,5°C),
letargia, incoordenação e perda de consciência. Sudorese e palidez
habitualmente não ocorrem em crianças desnutridas com hipoglicemia.
Frequentemente, o único sinal antes do óbito é a sonolência. Se há suspeita
de hipoglicemia, o tratamento deve ser dado imediatamente, mesmo sem
confirmação laboratorial, da seguinte forma:
● Criança consciente: solução de glicose a 10% pela via oral ou
alimentação da criança;
● Criança inconsciente: soro glicosado a 10% na dose de 5 ml/kg IV.
Para prevenção, deve-se alimentar a criança de 2/2 horas durante o primeiro
dia.
HIPOTERMIA
Crianças menores de 12 meses, portadoras de marasmo, grandes áreas de
pele lesada ou infecções graves são altamente suscetíveis à hipotermia. Se a
temperatura retal estiver abaixo de 35,5°C, ou se a temperatura axilar
estiver abaixo de 35°C, a criança deve ser considerada portadora de
hipotermia. As formas de prevenção de tratamento da hipotermia incluem
os seguintes cuidados:
● A criança não deve ficar perto de janela ou em uma corrente de ar, e as
janelas devem ser fechadas durante a noite;
● A criança deve estar adequadamente coberta com roupas, incluindo um
chapéu, e cobertores;
● Lavar a criança o mínimo necessário, e fazer isto durante o dia. Quando a
criança for lavada, deve ser enxugada imediatamente e de forma
adequada;
● A temperatura ambiental deve ser mantida em 25-30°C. Isto parecerá
desconfortavelmente quente para o staff, ativo e totalmente vestido, mas
é necessário para as crianças pequenas, imóveis e que facilmente podem
se tornar hipotérmicas;
● Use a "técnica canguru", colocando a criança sobre a pele despida do
tórax ou abdome da mãe (pele a pele) e cobrindo ambos, ou vista bem a
criança (inclusive a cabeça), cubra com um cobertor aquecido e coloque
uma lâmpada incandescente acima, mas não tocando o corpo da criança.
DESIDRATAÇÃO
A desidratação e o choque séptico são condições difíceis de serem
diferenciadas em uma criança com desnutrição grave. Sinais de hipovolemia
são vistos em ambas as condições, e pioram progressivamente se não
tratadas. Além do mais, em muitos casos de choque séptico, há história de
diarreia e algum grau de desidratação, produzindo um quadro clínico misto.
Sempre que possível, tentar reidratar a criança desnutrida por via oral. Usar
fluidos intravenosos apenas nos casos de choque.
● Hidratação por via oral: a solução de reidratação para desnutridos
deve ter menor quantidade de sódio e maior de potássio que a solução de
reidratação oral da OMS. Assim, recomenda-se a ReSoMal, uma solução
com maior adequação de sódio, potássio e micronutrientes, cuja
composição podemos confirmar pela Tabela 10.
TAB. 10 ReSoMal.
COMPONENTE CONCENTRA­ÇÃO (MMOL)
Glicose 125
Sódio 45
Potássio 40
Cloreto 70
Citrato 7
Magnésio 3
Zinco 0,3
Cobre 0,045
Osmolaridade 300
O volume a ser oferecido é de 5 ml/kg a cada 30 minutos por duas horas por
via oral ou sonda gástrica. Caso a desidratação persista, a solução deve
continuar sendo ofertada de forma intercalada com a alimentação.
Deve-se atentar para sinais de sobrecarga hídrica, como aumento na
frequência cardíaca e/ou respiratória, ou ingurgitamento da veia jugular.
A oferta do líquido deve ser interrompida quando a criança estiver
hidratada: menos sede, urinando, sinal da prega cutânea desaparecendo
menos lentamente, olhos menos encovados, boca menos seca, menos
letárgica e menos taquicárdica.
A hidratação venosa nas crianças com desnutrição grave deve ser reservada
para os casos de colapso circulatório causado por desidratação grave ou
choque séptico. Para a caracterização dos quadros de choque, a criança
deverá estar letárgica ou inconsciente, ter extremidades frias, e apresentar
tempo de enchimento capilar lentificado (maior que três segundos) ou
pulsos rápidos e fracos. A solução usada nestes casos deverá ser composta
de solução salina 0,45%, soro glicosado 5% ou Ringer lactato com glicose a
5%. Será administrado um volume de 15 ml/kg em uma hora. Da mesma
forma, deve-se ter cuidado com os sinais de hiperidratação. Caso não ocorra
melhora após uma hora de hidratação venosa, recomenda-se transfusão de
sangue total. A transfusão também é recomendada em alguns casos, como
será visto adiante.
TRATAMENTO PRECOCE DAS INFECÇÕES E
PARASITOSES INTESTINAIS
A criança desnutrida deverá ser conduzida como possivelmente portadora Atualmente, a OMS aceita a suplementação diária de vitamina A com doses
de alguma infecção. Não devemos esperar sinais incipientes de infecção, mais baixas.
como a febre, para iniciar o esquema antimicrobiano.

ÁCIDO FÓLICO
● Crianças sem sinais aparentes de infecção e sem complicações devem
receber amoxicilina VO 25 mg/kg/dose 12/12 horas por cinco dias. Todas as crianças desnutridas devem receber 5 mg de ácido fólico, VO, no

● Crianças com complicações (choque séptico, hipoglicemia, hipotermia, primeiro dia e 1 mg por dia, VO, a partir de então. Mínimo de duas
semanas.
infecções cutâneas, infecções do trato respiratório ou urinário, ou que
parecem letárgicas ou muito doentes) devem receber:
ZINCO
» Ampicilina 50 mg/kg IM ou IV a cada seis horas, por dois dias,
seguido por amoxicilina, 25-40 mg/kg de 8/8h durante cinco dias;
Dose recomendada de 2 mg/kg/dia. Mínimo de duas semanas.
» Gentamicina 7,5 mg/kg IM ou IV uma vez ao dia durante sete dias.

COBRE
DIETA
Dose recomendada de 0,2 mg/kg/dia. Mínimo de duas semanas.
O início da dieta na fase de estabilização deve ser cauteloso e gradual. A via
oral é sempre a via preferencial, sendo a nasogástrica restrita a apenas
Se a criança melhorar, o tratamento terá tido sucesso. A fase inicial do
algumas condições específicas, como quando não há aceitação do volume
tratamento terminará quando a criança voltar a ter apetite. Isso indicará
mínimo recomendado por via oral.
que as infecções estarão sendo controladas, e que anormalidades
metabólicas estarão melhorando. A criança agora estará preparada para
● Volume total (oral + venoso): 120-140 ml/kg/dia. começar a fase de reabilitação. Isso usualmente ocorre depois de sete
● Calorias: 80-100 kcal/kg/dia. dias.

● Proteínas: 1-1,5 g/kg/dia.

● Baixa osmolaridade e baixo teor de lactose.
● Fórmulas padronizadas podem ser usadas (F75): 75 kcal/100 ml
e 0,9 g de proteína/100 ml.
● Frequência de cada refeição: inicialmente 2/2h (1º ao 2º dia), depois
3/3h (3º ao 5º dia) e, finalmente, 4/4h (6º ao 7º dia).
Pode ocorrer após essa primeira semana um quadro grave de
hipofosfatemia, conhecido como síndrome de realimentação (refeeding
syndrome), provocada pela intensa receptação celular deste mineral. As
principais manifestações clínicas quando seus níveis séricos caem
abaixo de 0,5 mmol/L são: alteração no nível de consciência; convulsões;
fraqueza; rabdomiólise; disfunção de neutrófilos; arritmias e morte
súbita.

Fórmulas com baixo teor de lactose também podem ser preferidas, haja
vista a frequência de intolerância à lactose associada aos quadros de
desnutrição. Quando se suspeita de alergia à proteína do leite de vaca,
fórmulas a base de proteína extensamente hidrolisada podem ser indicadas.
MICRONUTRIENTES
Diversas suplementações estão indicadas. Por mais que exista carência de
ferro, o mineral não está indicado nesta fase inicial. Os quadros de anemia
grave serão tratados com transfusão quando há hemoglobina < 4 g/dl ou
quando há hemoglobina < 6 g/dl na presença de sinais de desconforto
respiratório.
VIDEO_07_PED3
SEGUNDA FASE
DURAÇÃO: 2 A 6 SEMANAS
Esta fase é chamada de reabilitação e seu objetivo é a recuperação
nutricional através da administração de dieta hiperproteica, hipercalórica,
com reposição de vitaminas e micronutrientes, para atingir um alto ganho de
peso diário. Recomenda-se uma transição gradual da fórmula alimentar
inicial para a fórmula de crescimento rápido, de modo a evitar a
insuficiência cardíaca provocada pela superalimentação.

VITAMINA A Entende-se que a criança entra na fase de reabilitação quando seu apetite
volta e o edema periférico começa a regredir. Uma criança que esteja sendo
Crianças gravemente desnutridas estão em alto risco de desenvolverem alimentada por sonda nasogástrica não é considerada pronta para entrar na
cegueira devido à deficiência de vitamina A. Por essa razão, uma dose alta fase de reabilitação.
de vitamina A deve ser dada rotineiramente a todas as crianças desnutridas
no primeiro dia de internação, a menos que haja evidência segura de que
DIETA
uma dose de vitamina A tenha sido dada no mês anterior. A dose é como se
segue: 50.000 Unidades Internacionais (UI) por via oral para crianças
menores de 6 meses, 100.000 UI para crianças de 6 a 12 meses de idade e
200.000 UI oralmente para crianças maiores de 12 meses. Repetir estas
doses nos dias 2 e 14 nas crianças com manifestações de deficiência de
vitamina A.
Superada a fase de risco de vida, geralmente restrita aos primeiros sete dias,
a criança deve receber alimentos suficientes para repor seus deficit e
retomar o crescimento. Nessa fase, mais do que dietas especiais, de
indicação bastante específica e, portanto, restritas, é importante garantir o
aporte necessário de calorias e outros nutrientes, por intermédio de uma
dieta de alta concentração calórica e progressivamente variada, respeitando
a aceitação da criança.
A fórmula inicial usada na primeira fase deverá ser substituída pela fórmula
de crescimento rápido (100 kcal/100 ml com 2,9 g proteína/100 ml). As
seguintes recomendações deverão ser alcançadas:
TERCEIRA FASE
DURAÇÃO: DA 7ª A 26ª SEMANA
Acompanha-se a criança e sua família, para prevenir a recaída e assegurar a
continuidade do desenvolvimento emocional, físico e mental da criança.
Como o risco de recaída é maior logo após a alta, a criança deve ser vista
regularmente. Se algum problema for encontrado, as visitas devem se tornar
mais frequentes, até que o problema tenha sido solucionado.
saiba mais

● Calorias: 150 a 220 calorias/kg/dia;
● Proteínas: 4 a 6 g de proteínas/kg/dia.
Como já tínhamos visto, não se recomenda a suplementação de ferro na fase
aguda do tratamento da desnutrição, pois o ferro é cofator de uma série de
sistemas enzimáticos que aumentam a produção de radicais livres de
oxigênio, amplificando a reação inflamatória sistêmica do desnutrido. A
suplementação de ferro somente deve ser iniciada na fase de reabilitação,
quando o doente já estiver com a infecção e o processo inflamatório
controlados, e ganhando peso.
VIDEO_08_PED3
A síndrome de recuperação nutricional ocorre durante o tratamento
correto dos casos de desnutrição grave, sendo mais exuberante nos casos
de kwashiorkor, observada entre o 20º e o 40º dia de tratamento. Cursa
com alterações que costumam regredir por volta da 10ª a 12ª semana após
o início do tratamento.
Não se sabe ao certo a etiologia dessas alterações. As manifestações
clínicas observadas nessa síndrome clínica variam de intensidade e as mais
comumente encontradas são:
● Hepatomegalia: à custa do lobo esquerdo, com maior aumento sendo
encontrado por volta da quinta semana após o início do tratamento;
● Distensão abdominal: com circulação venosa colateral e ascite;

● Fácies de lua cheia;

ESTIMULAÇÃO PROGRAMADA PARA FORTIFICAR O
VÍNCULO MÃE-FILHO ● Alterações de pele e fâneros: sudorese intensa em região cefálica,
hipertricose, unhas com desnível transversal, cabelos com pontas mais
A criança provavelmente ainda tem um baixo peso para a idade, por causa claras;
do prejuízo estatural. Boas práticas de alimentação e estimulação
● Telangiectasias: mais visíveis na face.
psicológica devem ser continuadas em casa.

Dentre as alterações bioquímicas mais frequentes encontramos:

Alguns critérios para alta são:
● Hipergamaglobulinemia;
● Referentes a crianças: deve ter estabilização no ganho ponderal. A
● Eosinofilia;
criança poderá receber alta deste acompanhamento quando apresentar o
indicador peso por estatura ≥ escore-Z -2 (ou circunferência braquial ≥ ● Aumento da volemia.
125 mm) e não apresentar edema há pelo menos duas semanas (o
indicador usado para definir que a criança tinha desnutrição –
peso/estatura ou circunferência braquial – será o mesmo usado para VIDEO_09_PED3
definir a recuperação nutricional).

Deve estar aceitando uma quantidade adequada de dieta nutritiva que a

mãe é capaz de preparar em casa; as deficiências de minerais e
vitaminas devem ter sido tratadas; as infecções e outras condições
foram ou estão sendo tratadas, incluindo anemia, diarreia, parasitoses
intestinais, malária, tuberculose e otite média;

● Referentes aos cuidadores: devem ser capazes e ter desejo de cuidar

da criança.

OBESIDADE
INTRODUÇÃO
A obesidade é um distúrbio nutricional caracterizado por um aumento do
tecido adiposo, com elevação do peso corporal. Pode-se observar um
aumento tanto do número como do tamanho dos adipócitos.
É considerada uma doença genética influenciada por múltiplos fatores,
como, por exemplo, hábitos alimentares, culturais e psicossociais, prática de
exercícios e controle endocrino-metabólico.
Existem três períodos da vida em que ocorre de forma fisiológica uma
espécie de “rebote adiposo”, ou seja, um aumento no número de células
adiposas. Por esse motivo, esses períodos são particularmente vulneráveis à
instalação de obesidade. São eles: o último trimestre de vida intrauterina, o
primeiro ano de vida e o início da adolescência, este último mais acentuado
nas mulheres.
Na obesidade infantil e juvenil há um aumento constante do número e do
tamanho celular, enquanto na obesidade do adulto há aumento
principalmente do tamanho celular. Por isso, a obesidade infantil responde
pior ao tratamento, pois conseguimos reduzir o tamanho da célula
gordurosa, mas não o seu número. Sabemos que cerca de 70% das crianças
obesas transformam-se em adolescentes com tendência à obesidade.
EPIDEMIOLOGIA
O número de crianças e adultos obesos é cada vez maior, tanto em países
pobres quanto em países ricos, e até mesmo em países que se caracterizam
por uma população magra, como é o caso do Japão. A OMS passou a
considerar a obesidade como um problema de saúde pública tão
preocupante quanto a desnutrição.
Nos EUA, estima-se que 36% dos adultos sejam obesos e 35% tenham
sobrepeso, e que entre crianças de 2-19 anos, 15-7% sejam obesas e 15%
tenham sobrepeso. Entre crianças, houve um aumento de 300% na
prevalência de obesidade nos últimos 40 anos.
Como já havíamos visto nas páginas iniciais, a análise do panorama
nutricional no Brasil revela mudanças intensas, uma verdadeira “transição
nutricional” marcada pelo declínio nas taxas de desnutrição e
estabelecimento da obesidade como importante problema de saúde no
cenário nacional. No entanto, esses agravos continuam a coexistir, ainda que
a desnutrição atinja grupos populacionais mais delimitados.
No Brasil, a prevalência da doença passou de 11,8%, em 2006, para 18,9%,
em 2016. Quanto às diferenças de gênero e idade, pode-se observar que as
prevalências de obesidade são semelhantes nos dois sexos até os 40 anos,
idade a partir da qual as mulheres passam a apresentar prevalências duas
vezes mais elevadas que os homens.
A presença do excesso de peso na população menos favorecida pode ser
explicada pela falta de orientação alimentar adequada, atividade física
reduzida e pelo consumo de alimentos muito calóricos, como cereais, óleo e
açúcar. Tais alimentos são mais baratos e fazem parte de hábitos alimentares
tradicionalmente incorporados. O problema da obesidade cresce menos
entre a população mais privilegiada.
ETIOPATOGENIA
A obesidade é o resultado de uma desregulação do equilíbrio entre oferta
calórica e gasto energético. É a expressão clínica de um balanço energético
positivo.
FATORES GENÉTICOS
A história da evolução humana nos conta que nossos antecedentes pré-
históricos passaram por longos períodos de fome e escassez alimentar e,
pela teoria da seleção natural, os indivíduos de genótipo mais econômico
(menor gasto energético) permaneceram na luta pela sobrevivência, em
detrimento daqueles com mais alta taxa metabólica. Atualmente, com as
novas tecnologias alimentares, esse “benefício genético da evolução”
transformou-se em fator prejudicial no que tange o desenvolvimento da
obesidade.
Estudos realizados entre gêmeos homozigóticos, criados em famílias e
ambientes diferentes, mostraram que eles tendem a apresentar pesos
semelhantes, reforçando a ideia de que a influência da genética sobre o
metabolismo é mais marcante que os fatores externos.
A ocorrência de obesidade nos pais aumenta muito o risco da
doença na prole: se um dos pais é obeso, o risco para a criança é
de 40%, e se ambos são, pai e mãe, esta taxa sobe para 80%.
FATORES PERINATAIS
São considerados fatores de risco para obesidade infantil
sobrepeso/obesidade materno antes da gestação, ganho de peso excessivo
durante a gestação, peso de nascimento elevado, e tabagismo materno.
Além disso, o crescimento intrauterino restrito com catch up precoce é
também um fator de risco para adiposidade central e risco cardiovascular no
futuro. O temperamento negativo intenso de alguns lactentes também foi
considerado predisponente para o aumento de peso no futuro. Por outro
lado, o aleitamento materno e a autorregulação afetiva dos lactentes foram
considerados fatores protetores contra a obesidade.
FATORES ALIMENTARES
Outros fatores, como desmame precoce e uso de dietas pouco balanceadas,
estão estreitamente relacionados à gênese da doença.
O consumo de alimentos com altas taxas calóricas, ricos em carboidratos
simples e gorduras, e baixos teores de fibras e micronutrientes, são os
combustíveis para o inflacionamento do peso. Vejam que exemplo
preocupante: nos EUA, cerca de um terço das crianças come uma refeição
tipo fast food por dia, que contém em média 2.000 kcal, 84 gramas de
gordura e apenas 12 gramas de fibra.
Os sabores doce e salgado são inatos da espécie humana, e a preferência por
alimentos deste grupo já é esperada e tem uma razão evolutiva. Muitos
vegetais e legumes possuem um sabor amargo, e a rejeição a este gosto
provavelmente foi uma adaptação evolutiva ao longo dos anos para
preservar a espécie da intoxicação por plantas venenosas.
FATORES AMBIENTAIS
A redução nas atividades físicas, em paralelo com o tempo gasto em frente
ao “trio” televisão/computador/videogame, resulta em diminuição de todo
o gasto metabólico do organismo e facilita hábitos de ingerir petiscos e
guloseimas. Estimativas revelam que as crianças podem permanecer em
frente à TV por cerca de 20 horas/semana.
FATORES ENDOCRINOMETABÓLICOS
A regulação do apetite-saciedade está sob controle do sistema
gastrointestinal, do tecido adiposo e do sistema nervoso central. Os
hormônios gastrointestinais, como colecistoquinina, peptídeo YY e
feedback vagal, estimulam a saciedade, ao passo que a grelina estimula o
apetite. O tecido adiposo informa aos centros hipotalâmicos e núcleo do
trato solitário no sistema nervoso central seus adequados estoques lipídicos,
através de hormônios, como a leptina e adiponectina. No sistema nervoso
central, neurotransmissores, como neuropeptídeo Y, participam de
informações que veiculam aumento do apetite, e a melanocortina
informações de saciedade.
Vamos ver como cada um dos hormônios atua no controle energético:
SISTEMA GASTROINTESTINAL
o ● Colecistoquinina: hormônio secretado pelo duodeno em resposta à
ingestão de proteínas e gorduras. Envia um sinal via nervo vago até o
hipotálamo informando a “saciedade” após a refeição.
● Grelina: neuropeptídeo secretado no estômago que estimula a secreção
de neuropeptídeo Y no hipotálamo e, assim, estimula o apetite. Na
síndrome de Prader-Willi parece haver um aumento dos níveis de grelina,
o que pode explicar a hiperfagia e obesidade associadas à síndrome.
TECIDO ADIPOSO
● Leptina: hormônio secretado pelo tecido adiposo, que atua ao nível de
hipotálamo levando à inibição do apetite e ao aumento do gasto
energético. Os obesos parecem ter um aumento da leptina em função de
sua massa adiposa, mas o apetite não está inibido em decorrência de uma
diminuição da sensibilidade hipotalâmica ao hormônio.
● Adiponectina: é um hormônio sintetizado pelo tecido adiposo com
várias funções: antidiabética, antiteratogênica e anti-inflamatória. Quanto
maior o grau de obesidade, menores os níveis de adiponectina.
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
● Neuropeptídeo Y: substância secretada pelo núcleo arqueado do
hipotálamo em resposta ao jejum. Ele estimula o apetite.
● TRH (hormônio estimulador da tireotrofina), CRH (hormônio
estimulador da corticotrofina), MSH (hormônio melanócito-
estimulante): inibem o apetite.
ETIOLOGIA
A maioria dos casos de obesidade é classificada como primária (mais de
90%), ou seja, decorrente da reunião entre predisposição genética, alto
consumo calórico e baixo gasto energético, não havendo qualquer outra
condição patológica que a desencadeie.
As causas secundárias de obesidade devem ser sempre investigadas
quando houver algum destes dados: rápido aumento de peso, achados
dismórficos, atraso no desenvol­vimento neuropsicomotor, perdas ou deficit
visuais/auditivos e crescimento linear insuficiente. Veja a Tabela 11.
VIDEO_10_PED3
TAB. 11 CAUSAS SECUNDÁRIAS DE OBESIDADE.
CAUSAS MANIFESTA­ÇÕES CLÍNICAS
ENDÓCRINAS
Síndrome de Cushing Fácies em lua cheia, obesidade
central, giba, estrias violáceas,
hirsutismo, hipertensão.
Deficiência de GH Baixa estatura, baixa VC, fácies
de boneca, hipoglicemia
neonatal, pênis pequeno.
Hiperinsuli­nismo Nesidioblas­tose, adenoma Síndrome de Turner Baixa estatura, pescoço alado,
pancreático. pterigium coli, hipertelorismo
Hipoglicemia, síndrome de ocular e mamilar, tórax em
Mauriac (diabetes mellitus tipo escudo, hipogonadismo
1 + retardo de crescimento + hipergonadotró­fico.
hepatomegalia).

Hipotireoi­dismo Baixa estatura, obesidade,

Síndrome de Alström
fadiga, constipação, intolerância DIAGNÓSTICO
ao frio, cabelo e pele
O diagnóstico de obesidade é estabelecido pelo cálculo do Índice de Massa
ressecados, mixedema.
Corpórea (IMC), obtido pela divisão do peso em quilos pela estatura em
GENÉTICAS metros ao quadrado. Veja a fórmula abaixo:
Deficiência intelectual, retinite
pigmentosa, degeneração da
retina, perda auditiva, diabetes
mellitus, hipogonadismo.

Síndrome de Bardet-Bield Retinite pigmentosa,

polidactilia, hipogonadismo,
Uma crítica ao uso do IMC como critério diagnóstico para obesidade é o
anormalidades renais.
fato de hiperestimar a adiposidade em indivíduos com grande massa
Síndrome de Biemond Deficiência intelectual,
muscular. Entretanto, é um método rápido e de fácil aplicação, sendo,
coloboma de íris, polidactilia, e
portanto, amplamente adotado.
hipogonadismo.
Síndrome de Carpenter Deficiência intelectual, Nas Tabelas 2 e 3, apresentadas anteriormente, já havíamos visto como é
craniosinostose, polidactilia,
feita a classificação do IMC. É importante que você tenha percebido que a
sindactilia.
classificação será diferente em função da faixa etária. Para que você não
Síndrome de Cohen Deficiência intelectual, tenha que voltar algumas páginas, veja o que importa para a identificação
microcefalia, hipotonia, redução do sobrepeso e da obesidade na Tabela 12.
da acuidade visual, incisivos
centrais superiores
proeminentes e baixa estatura.
TAB. 12
Deleção 9q34 Deficiência intelectual,
distúrbios de comportamento e
sono, braquicefalia, sinófris,
prognatismo.
Síndrome de Down Deficiência intelectual,
braquicefalia, hipotonia,
braquidactilia, fendas palpebrais
oblíquas.
Síndrome de Fröhlich (distrofia Tumor hipotalâmico levando ao
adiposogenital) aumento do apetite e
diminuição das gonadotrofinas. VIDEO_11_PED3
Obesidade, baixa estatura, Tome apenas um cuidado:
atraso puberal.
A classificação citada no livro Nelson – Tratado de Pediatria, é aquela
Deficiência de leptina ou do Obesidade de início precoce,
receptor de leptina hipogonadismo hipogonadotró‐­ adotada pelo CDC. Essa classificação usa apenas dois pontos de corte:
fico. percentil 85 e percentil 95 da curva do CDC/NCHS. Além disso, essa
classificação se destina apenas à avaliação das crianças com mais de dois
Síndrome de Prader-Willi Deficiência intelectual, hipotonia
anos de idade.
ao nascimento, baixa estatura,
apetite insaciável, compulsão
alimentar, mãos/pés pequenos, A classificação é a seguinte:

hipogonadismo hipogonadotró‐­ ● IMC entre p85-p94: sobrepeso;

fico.
● IMC ≥ p95: obesidade.

COMORBIDADES
Crianças e adolescentes com obesidade e sobrepeso apresentam várias
comorbidades, que devem ser investigadas conforme orienta a Tabela 13.
TAB. 13 COMORBIDADES ASSOCIADAS À OBESIDADE.
DOENÇA MANIFES­TAÇÕES
Cardiovascular
● Disli­pidemia HDL ≤ 45, LDL ≥ 130, coles­terol
> 170.
● Hipertensão arterial PA ≥ percentil 95 para idade,
sexo, estatura.
Endocrinopatias
● Diabetes mellitus 2 Acantose nigricans, poliúria,
polidipsia.
● Síndrome metabólica Adipo­sidade central, resistência
insulínica, dislipidemia,
hipertensão arterial.
● Síndrome dos ovários Irregu­laridade menstrual,
policísticos resistência insulínica, hiperan‐­
drogenismo, acne e hirsutismo.
Gastro­intestinal
● Colelitíase Dor abdominal, vômitos e
icterícia.
● Esteatose hepática não Dor abdominal, hepato­megalia,
alcoólica elevação de transaminases.
Neurológico
● Pseudotumor cerebri Cefaleia, alteração de campo
visual, papiledema.
● Enxaqueca Cefaleia pulsátil, náu­‐
seas/vômitos.
Ortopédico
● Doença de Blount Arqueamento da tíbia (vara),
dor, claudi­cação.
● Epifisiólise da cabeça femoral Impotência funcional de quadril,
dor, claudicação.
Psicológicos
● Distúrbios comporta­mentais Ansiedade, depressão, baixa
autoestima, desordens
alimentares, queda do
desempenho escolar, isola­‐
mento social, bullying.
Respiratórios
● Asma Dispneia, tosse, intole­rância ao
exercício.
● Apneia obstrutiva do sono Roncos, apneia, sonolência
diurna.
A avaliação complementar deve ser feita de forma criteriosa. A Sociedade
Brasileira de Pediatria, em seu manual intitulado “Obesidade na Infância e
Adolescência” (2019), indica: os seguintes exames: glicemia de jejum;
perfil lipídico (colesterol total, LDL-c, HDL-c, triglicerídeos); e alanina
aminotransferase (ALT ou TGP).
Na última edição do Tratado de Pediatria da SBP, publicada em 2017,
encontramos a recomendação para a realização dos seguintes exames:
dosagem de triglicerídeos, colesterol total e frações, glicemia e insulinemia
de jejum, AST, ALT, gama-GT, ultrassonografia hepática e avaliação da
composição corporal.
SÍNDROME METABÓLI­CA
A síndrome metabólica é uma importante comorbidade associada à
obesidade. Os critérios diagnósticos que definem a SM variam bastante na
literatura e, de acordo com o IDF (International Diabetes Federation),
os principais índices são a circunferência abdominal, triglicerídeos, HDL,
glicemia de jejum e pressão arterial. Os critérios para adolescentes entre 10
e 16 anos podem ser conferidos na Tabela 14. Em menores de dez anos, tal
diagnóstico não deve ser estabelecido. Crianças e adolescentes com
síndrome metabólica possuem risco aumentado de doenças cardiovasculares
e diabetes mellitus tipo 2.
TAB. 14 SÍNDROME METABÓLICA (10-16 ANOS).
Presença de circunferência abdominal maior ou igual ao percentil
90 e dois ou mais dos seguintes critérios:
● Triglicerídeos ≥ 150 mg/dl;
● HDL-c < 40 mg/dl;
● PA sistólica ≥ 130 / PA diastólica ≥ 85 mmHg;
● Glicose ≥ 100 mg/dl.
TRATAMENTO
A melhor conduta diante da obesidade é sua prevenção, ou seja, modificar
hábitos de vida e alimentação da família antes que a doença já esteja
instalada.
O sucesso no tratamento da obesidade é um grande desafio para equipes de
saúde, pois interfere nas modificações na forma de viver de toda a família, e
não apenas da criança. Para se obter sucesso no tratamento dessas crianças é
necessário um entendimento e, sobretudo, envolvimento ativo dos pais e do
paciente, e um posicionamento empático do médico, que não deve assumir
uma postura crítica, mas sim compreensiva diante das dificuldades de
tratamento e dos possíveis efeitos secundários da situação na autoestima da
criança e/ou adolescente.
Em relação aos alvos terapêuticos, algumas considerações são importantes.
Como as crianças ainda estão em fase de crescimento, não se objetiva
grandes perdas ponderais e as dietas não devem ser muito restritivas. Para
crianças menores, o “não ganho” ponderal já é um resultado positivo no
tratamento. Para crianças maiores, a perda de peso não deve ultrapassar
mais de 500 g/sem.
VIDEO_13_PED3
O esquema apresentado na Figura 6 pode ser usado como norteador dos
objetivos a serem alcançados.
 Os documentos que abordam o tratamento da obesidade costumam citar as
seguintes orientações: crianças menores de dois anos deverão evitar
televisão e computador. Aquelas de 2 a 18 anos deverão ter restrições
quantitativas em frente ao “trio” televisão/computador/videogame para
menos de duas horas/dia (algumas sociedades citam no máximo uma hora
por dia). Além disso, sugere-se a retirada da televisão do quarto das
crianças.

A atividade física deve ser estimulada em todas as idades, de acordo com o

FIG. 6 desenvolvimento motor de cada faixa etária, pois desenvolve a força
muscular, a coordenação e a flexibilidade, além de melhorar o
condicionamento cardiorrespiratório e evitar doenças crônicas, como a
obesidade, hipertensão e aterosclerose.

O esporte, por sua vez, é a atividade física relacionada à competição e

EDUCAÇÃO NUTRICIO­NAL
visando resultados. Os maiores benefícios associados ao esporte na infância
são a melhora da socialização (funcionamento do conjunto), respeito a
A ênfase do manejo é dietética, com medidas de reeducação alimentar que
regras e limites, empenho e dedicação, e desenvolvimento emocional para
visam mais do que um cálculo de calorias a serem ingeridas. É fundamental
lidar com a vitória e a derrota.
o encorajamento para adoção de modificações comportamentais duradouras,
como, por exemplo, a ênfase na ingestão de alimentos de menor densidade
calórica, a não realização de lanches nos intervalos das refeições principais,
MEDICAÇÕES
a correta mastigação dos alimentos etc.

As medicações para obesidade em pediatria são reservadas apenas para os

Veja algumas orientações práticas:
● Cuidado com a proibição de alimentos, pois isso pode limitar a adesão;
● Estabeleça e organize os horários das refeições e lanches;
● Oriente a criança e a família a realizar a refeição em tempo adequado;
casos que apresentam comorbidades graves associadas, e se associada à
obesidade houver doença psiquiátrica que a promova (ex.: compulsão
alimentar, depressão). Devem ser usados apenas como coadjuvantes ao
tratamento principal, que inclui a educação nutricional e a atividade física.
Veja-os na Tabela 15.

● Incentive para que as refeições sejam feitas em local tranquilo, sem a

interferência de televisão, videogames ou computador;
TAB. 15 FÁRMACOS QUE, EMBORA COM RESTRIÇÕES, PODEM
SER USADOS PARA AUXILIAR O TRATAMENTO DA
● Evite oferecer suco às refeições;
OBESIDADE INFANTOJUVENIL.
● Sanduíches são permitidos, desde que preparados com alimentos com
baixos teores de gordura e sódio;

● Diminua a quantidade de alimentos gordurosos e de frituras;

● Incentive a criança e o adolescente a elevarem o consumo de frutas,

verduras e legumes;

● Combata o sedentarismo.

ATIVIDADE FÍSICA

BAIXA ESTATURA
INTRODUÇÃO
A baixa estatura é uma queixa familiar e um sinal clínico frequente nos
ambulatórios de pediatria, fazendo parte das síndromes de crescimento
linear. Neste momento, vale recapitularmos, rapidamente, alguns aspectos
referentes ao crescimento infantil que já estudamos há várias semanas.
REGULAÇÃO DO CRES­CIMENTO
O crescimento intrauterino é influenciado pelo estado nutricional, pelo
tamanho do útero e pelo ambiente metabólico. Hormônios como a insulina,
o fator de crescimento insulina-símile tipo I (IGF-1) e suas proteínas
ligadoras, têm importância fundamental no crescimento do feto. O
hormônio do crescimento (GH) e o hormônio tireoidiano produzidos pelo
feto não parecem ter participação importante no crescimento do mesmo.
Este fato é evidenciado em crianças com deficiência congênita de GH ou
hipotireoidismo, que apresentam peso e estatura normais ao nascimento. Por
outro lado, no período pós-natal, o GH e os hormônios tireoidianos são
fundamentais para o crescimento linear. Entretanto, devemos saber que o
principal hormônio efetor do crescimento linear pré e pós-natal é o IGF-1,
ou somatomedina C, sintetizado pelo fígado por estímulo de GH e
hormônios tireoidianos, e cuja principal ação é atuar na cartilagem de
crescimento promovendo sua hiperplasia e hipertrofia. O GH e os
hormônios tireoidianos também atuam na cartilagem de crescimento
promovendo a sua diferenciação.
QUADRO DE CONCEITOS
A fase de maior crescimento do indivíduo ocorre no período pré-
natal, com média de velocidade de crescimento de 1,5 cm/sem,
2,5 cm/sem e 0,5 cm/sem nos primeiro, segundo e terceiro
trimestres, respectivamente.
No período pós-natal, as fases de maior crescimento ocorrem na
lactância e puberdade, com velocidades de crescimento de 25
cm/ano no 1º ano de vida, 12 cm/ano no 2º ano de vida e cerca de
10 cm/ano durante a puberdade.
A fase de menor crescimento ocorre antes da puberdade,
geralmente na idade escolar, quando a velocidade de crescimento
pode chegar a 5 cm/ano.
É importante lembrarmo-nos de que um desvio fisiológico do crescimento
pode ocorrer durante os primeiros dois anos de vida. Este evento tem
correlação com a estatura dos pais. Crianças grandes nascidas de pais
pequenos tendem a apresentar uma desaceleração tardia de seu crescimento,
enquanto crianças pequenas (saudáveis sob todos os aspectos) nascidas de
pais altos tendem a acelerar o seu crescimento de forma precoce
(principalmente durante os seis primeiros meses de vida). Geralmente, nos
primeiros anos de vida da criança o crescimento linear reflete as condições
nutricionais e de saúde geral, e após 18-24 meses a criança passa a entrar no
canal genético dos pais. Alterações da velocidade de crescimento estatural
após este período, independentemente da altura apresentada pela criança,
requerem avaliação e investigação. Devem ser consideradas resultado de
doenças subjacentes, particularmente se a curva cruzar (de forma
descendente) duas linhas de percentis.
VIDEO_14_PED3
DEFINIÇÕES
Como já tínhamos visto na Tabela 2, considera-se baixa estatura a estatura
abaixo do EZ-2 ou do percentil 3. Porém, tenha o seguinte cuidado:
podemos considerar que há crescimento deficitário quando o paciente se
encontra abaixo de seu alvo genético familiar. Outro dado que aponta para
um crescimento deficitário é uma alteração na velocidade de crescimento,
mesmo antes que exista a baixa estatura.
TAB. 2 MINISTÉRIO DA SAÚDE – CLASSIFICAÇÃO NUTRICIONAL
PARA AS CRIANÇAS ENTRE 0 E 10 ANOS.
Em relação ao crescimento abaixo do alvo genético, lembre-se de que em
nossa última apostila, tínhamos visto que a herança genética é um dos
grandes fatores intrínsecos que regula o crescimento. Logo, a criança que
cresce “fora” de seu potencial genético deve ser avaliada. A estatura é
considerada inadequada quando o paciente está mais de um desvio-padrão
abaixo do esperado em relação a seus pais.
AVALIAÇÃO

COMO ANALISAR O CRESCIMENTO DEFICI-­
ENTE
A análise da queixa de baixa estatura deve incluir a avaliação de oito
parâmetros fundamentais: estatura absoluta, corretamente aferida pelo
estadiômetro; velocidade de crescimento; relação entre peso-estatura; alvo
genético; idade óssea; idade estatural; e proporções corporais.
Veja a importância de cada um destes parâmetros.
Estatura Absoluta
Esta informação é importante para definirmos se, de fato, existe ou não
baixa estatura. Lembre-se de que uma criança que esteja no percentil 15 da
curva de estatura por idade, por definição, não terá baixa estatura, mas será
mais baixa que boa parte das crianças de mesma idade e sexo. Além disso, a
estatura atual pode guardar alguma relação com condições patológicas, por
exemplo: uma criança cuja estatura está a três desvios-padrão abaixo da
média apresenta uma maior probabilidade de ter alguma doença do que
aquela criança que está a dois desvios-padrão abaixo da média.
Velocidade de Crescimento Esta­tural
O aspecto mais importante quando avaliamos o crescimento linear de uma
criança é observarmos a variação de sua estatura no decorrer do tempo, que
nada mais é do que a velocidade de crescimento estatural.
Para uma maior acurácia desta medida, é necessário um tempo de
observação mínimo de quatro a seis meses.
Uma desaceleração substancial na velocidade de crescimento entre os 3 e
12-13 anos de idade, até prova em contrário, indica doença. Durante os três
primeiros anos de vida, uma desaceleração do crescimento linear pode ser
observada, como já vimos antes. Alterações no canal de crescimento
(desacelerações) podem ser encontradas no período pré-puberal e na
puberdade, uma vez que o início da puberdade (e, portanto, o estirão
pubertário) varia entre indivíduos.
Para uma velocidade de crescimento estatural dentro da normalidade,
mesmo com a estatura absoluta abaixo do percentil 3, é improvável a
presença de alguma doença subjacente. Para saber se uma velocidade de
crescimento (centímetros ganhos em um ano) está ou não normal, é
fundamental memorizar as taxas de crescimento próprias de cada faixa
etária. Já tínhamos visto isso também em nossa apostila anterior, lembra-se?
De forma prática, no período escolar, antes do início da puberdade, o ponto
de corte que podemos usar é de 5 cm/ano.
Relação Peso-Altura
A determinação da relação peso-altura em uma criança baixa, tem algum
valor diagnóstico. Em crianças portadoras de endocrinopatias como causa
de baixa estatura, o ganho ponderal geralmente encontra-se dentro da
normalidade, com sobrepeso ou obesidade sendo observados em alguns
casos. Por outro lado, na presença de doenças sistêmicas graves, o ganho
ponderal insuficiente é ainda mais importante do que o deficit de
crescimento linear, resultando em crianças com baixa estatura e
emagrecidas.
Alvo Genético
É um parâmetro que nos auxilia quando avaliamos uma criança com baixa
estatura. Este dado nos informa se uma determinada estatura está ou não
adequada para os padrões familiares do paciente. As fórmulas utilizadas são
descritas abaixo:
Para ambos os sexos, utilizam-se variações para mais e para
menos a partir da média de altura final. A literatura mostra
variações de ± 5 cm, ± 8,5 cm, ± 10 cm e ± 13 cm. Na prática, o
mais comum é usar a variação ± 8,5 cm.
A maioria das crianças atinge uma estatura, quando adultas, dentro de
aproximadamente 5 cm para mais ou para menos equivalendo aos percentis
3 e 97 do alvo genético. Embora existam variações, é o cálculo deste
parâmetro que nos permite avaliar o potencial genético de crescimento de
um indivíduo.
Idade Óssea
Durante a infância, o processo de crescimento geralmente refere-se a um
aumento no comprimento dos ossos, que progride concordante com a
maturação esquelética.
A idade óssea procura estabelecer a maturidade esquelética, comparando o
aparecimento de centros epifisários representativos na radiografia simples
com padrões já estabelecidos para uma determinada idade. O método mais
comumente usado para avaliar a idade óssea examina a maturação epifisária
da mão e punho esquerdo (gráfico ou padrão de Greulich e Pyle).
Métodos que examinam outros centros epifisários, como o joelho, podem
ser especialmente úteis em crianças com placas de crescimento nas mãos e
punhos muito imaturas para uma determinação confiável, como nos recém-
nascidos.
As condições relacionadas ao crescimento linear insuficiente podem cursar
com atraso na maturação esquelética e atraso na idade óssea. A observação
de um atraso na idade óssea é um dos elementos que pode ser usado no
estabelecimento do diagnóstico etiológico de uma baixa estatura. Além
disso, em determinadas situações, pode ter algum valor prognóstico.
Idade-Estatural (IE)
É a idade cronológica na qual a mediana da população (percentil 50)
apresenta a estatura do paciente. Verifique o gráfico (Figura 7) que mostra
a IE de um paciente de 14 anos. A IE deste paciente é de 11 anos e 3 meses.
 Pré-natal

● Retardo do crescimento intrauterino.

● Síndromes genéticas:
» Síndrome de Silver-Russel;

» Síndrome de Noonan;

» Síndrome de Seckel;

» Síndrome de Bloom.

● Síndromes cromossômicas:
» Síndrome de Down;

» Síndrome de Turner.
FIG. 7 IDADE ESTATURAL. Um paciente de 14 anos de idade tem 1,45 m. Este valor é
Pós-natal
marcado no gráfico (círculo preto) e é projetado sobre a curva do percentil 50. Quando
esta projeção é comparada com a idade do eixo horizontal, descobre-se que a idade ● Doenças crônicas:
estatural está próxima de 11 anos e 3 meses.
» Gastrointestinais;

» Renais;

» Cardíacas;

» Respiratórias;
Estabelecimento da Proporção Corporal
» Hematológicas;
A relação entre o segmento superior e inferior do corpo (relação U/L –
Upper to Lower Body Segment ou SS/SI) pode nos fornecer algumas
» Infecções de repetição.

pistas para o diagnóstico etiológico de baixa estatura. A medida do ● Desnutrição.

segmento inferior é obtida a partir da distância entre a parte superior da
● Psicossocial.
sínfise púbica até o chão, com o paciente em pé em uma superfície plana. A
medida do segmento superior é conseguida subtraindo-se a medida do ● Endocrinopatias:
segmento inferior da altura da criança. O valor da relação U/L ao » Hipotireoidismo;
nascimento é de 1,7; aos três anos é de 1,3; entre oito e dez anos é igual a 1
» Síndrome de Cushing;
e até o final da puberdade fica entre 0,9-1. Quando avaliamos a relação U/L
em uma criança baixa, podemos determinar se há baixa estatura » Hipogonadismo;
proporcional (envolvendo o tronco e as extremidades inferiores) ou » Deficiência de GH;
desproporcional (envolvendo um segmento mais do que o outro).
» Baixa estatura idiopática.

As alterações envolvendo primariamente a coluna cursam com relação U/L

diminuída para a idade. As alterações envolvendo basicamente ossos longos
(ex.: acondroplasia) estão associadas com um aumento da relação U/L (os VARIAÇÕES BENIGNAS DO CRESCIMENTO
membros estão encurtados).
BAIXA ESTATURA FAMILIAR

VIDEO_15_PED3 Sabemos que o crescimento fetal é influenciado por fatores como tamanho
uterino, nutrição materna, doenças fetoplacentárias e doenças maternas, mas
não pela altura dos pais. A criança com baixa estatura familiar apresenta-se
ETIOLOGIA com peso e estatura normais ao nascimento, e após os 2-3 anos apresenta
um desvio para baixo na sua curva de estatura, entrando no seu “canal de
Diferentes condições podem levar à baixa estatura. Você pode vê-las de crescimento genético”. Esta curva geralmente é paralela e está abaixo ou
forma sumarizada na Tabela 16. próxima do percentil 3, e assim permanece através da puberdade. A
velocidade de crescimento é normal e a idade óssea é compatível com a
idade cronológica. Ao final, o indivíduo alcançará uma estatura final
TAB. 16 CAUSAS DE BAIXA ESTATURA. compatível com seu alvo genético. Veja como isso se processa na Figura 8.

VARIAÇÕES BENIGNAS DA NORMALIDADE

● Baixa estatura familiar.

● Retardo constitucional do crescimento e puberdade.

CAUSAS PATOLÓGICAS

DESPROPORCIONAL
● Osteocondrodisplasias.
PROPORCIONAL
 FIG. 8 FIG. 9

VIDEO_16_PED3
ATRASO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO E
PUBERDADE (ACCP)
CAUSAS PATOLÓGICAS DE BAIXA ESTATURA
No atraso constitucional temos uma criança que também sofre uma
DESNUTRIÇÃO
desaceleração do crescimento após os 2-3 anos, produzindo uma curva
paralela e abaixo do percentil 3, com velocidade de crescimento normal ou
A DEP grave pode ter causas primárias ou secundárias, como já estudamos.
bem próxima do normal até a puberdade, de modo semelhante a da baixa
Nestas condições, o organismo modifica seu metabolismo no sentido de
estatura familiar. A grande diferença é que a idade óssea, neste caso, é
preservar suas reservas para sua bioquímica vital, em detrimento dos
atrasada em relação à idade cronológica. Quando chegam à adolescência,
processos de crescimento e desenvolvimento. Clinicamente, verificamos
estas crianças têm atraso na maturação sexual. Em outras palavras: há um
uma queda na velocidade de crescimento, idade óssea atrasada e retardo
retardo para desencadear a puberdade e o estirão do crescimento. São
puberal. As alterações endocrinológicas principais da desnutrição são a
crianças com crescimento e desenvolvimento mais lento, porém por um
redução da ligação do GH aos receptores hepáticos e do IGF-1, redução da
período mais prolongado, de modo a não haver prejuízo da estatura final.
insulinemia, hormônios tireoidianos e esteroides sexuais e aumento do
cortisol.
Tipicamente, a criança com ACCP é saudável e não apresenta anormalidade
fenotípica. É comum a existência de uma história familiar positiva, com
Com a nutrição adequada, o crescimento acelera-se (catch up growth),
algum dos pais tendo sido baixos quando crianças e apresentado um estirão
embora a altura na idade adulta possa ficar comprometida.
pubertário um pouco mais tardio.

Veja o comportamento deste caso na Figura 9. CAUSAS ENDÓCRINAS

HIPOTIREOIDISMO

É a causa endócrina mais comum de baixa estatura. Representa uma

produção diminuída de hormônios tireoidianos. Alguns indivíduos estão sob
maior risco de desenvolver hipotireoidismo, como, por exemplo, os com
síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter e
diabetes mellitus.

A velocidade de crescimento é baixa, a idade óssea é atrasada, pode haver

uma desproporção entre peso e estatura e outros sinais, como, por exemplo:
apatia, lentidão, dificuldades de aprendizagem na escola, pele seca e fria,
cabelos secos e quebradiços, constipação e obesidade.

O diagnóstico laboratorial é feito com as dosagens de TSH (que está alto no

hipotireoidismo primário), T3 e T4 (diminuídos), e anticorpos
antitireoidianos presentes na tireoidite autoimune de Hashimoto. O
tratamento é realizado com a reposição de levotiroxina sódica.
 SÍNDROME DE CUSHING Diversas síndromes genéticas podem cursar com baixa estatura. Em geral, a
baixa estatura será apenas um dos elementos da síndrome, que terá seu
É causada por aumento do cortisol, levando ao deficit de crescimento diagnóstico estabelecido pela observação de uma constelação de
(velocidade óssea reduzida), obesidade (desproporção entre peso e estatura), caraterísticas fenotípicas e não apenas pela baixa estatura propriamente dita.
aumento do apetite, estrias violáceas, irritabilidade, cefaleia, hipertensão Você pode conferir algumas dessas condições na Tabela 17.
arterial, retenção hidrossalina, diminuição da tolerância à glicose e
diminuição do potássio, por ação mineralocorticoide do hormônio a nível
renal. Dentre as causas de hipercortisolismo, destacamos a iatrogênica como
a mais frequente, representada pela administração exógena da substância em
TAB. 17 SÍNDROMES GENÉTICAS QUE CURSAM COM BAIXA
ESTATURA.
condições inflamatórias. Outras possíveis etiologias são os tumores Síndrome de Silver-Russel Caracterizada por baixa
produtores de ACTH e cortisol.
estatura, atraso de fechamento
das fontanelas, assimetria no
Laboratorialmente, podemos constatar o aumento do cortisol através de comprimento dos membros,
dosagens na urina de 24 horas ou sérico após teste de supressão com clinodactilia do 5º dedo (dedo
dexametasona, ou ainda, cortisol sérico no final da tarde. com curvatura para dentro),
fácies triangular e pequena,

DEFICIÊNCIA DE GH fronte proeminente e

micrognatia. Pele apresenta
A Deficiência de GH (DGH) acomete cerca de 1:10.000 nascidos vivos, manchas café com leite e há
sendo por isso causa menos frequente de baixa estatura. Há causas tendência a sudorese intensa.
congênitas ou adquiridas, e pode ocorrer a associação com deficiências de Síndrome de Noonan Caracterizada por baixa
outros hormônios hipofisários. Com frequência, não se consegue atingir o estatura, pescoço curto,
diagnóstico etiológico, permanecendo, então, a forma “idiopática” como a pterium coli (prega de pele
mais frequente. redundante na região posterior
do pescoço), pectus
Existe um espectro clínico muito amplo da doença, variando desde casos escavatum, criptorquidismo
típicos até deficiências parciais do hormônio. Em recém-nascidos com nos meninos e estenose
deficiência de GH pode haver hipoglicemia e micropênis/criptorquidia em pulmonar. O fenótipo é
meninos. As crianças podem apresentar baixa estatura, fácies de “boneca” semelhante ao da síndrome de
(fronte olímpica, maxilares pequenos, base nasal achatada, voz aguda e Turner, mas esta é exclusiva de
cabelos finos), obesidade troncular com pés e mãos pequenos. mulheres.
Síndrome de Seckel Caracterizada por baixa estatura
A redução da velocidade de crescimento é uma manifestação precoce e a grave, deficiência intelectual,
idade óssea está atrasada. Em crianças com baixa estatura, sem sinais de microcefalia secundária,
outras doenças sistêmicas crônicas ou hipotireoidismo, deve-se proceder à cranioestenose prematura, nariz
investigação da deficiência de GH. proeminente e micrognatia.
Síndrome de Bloom Caracterizada por baixa
A dosagem basal de GH não é eficaz como método diagnóstico em função estatura, hipoplasia malar,
da ampla variabilidade de secreção ao longo do dia. Por sua vez, as telangiectasias faciais (dando
dosagens de IGF-1 e IGFBP-3 podem ser usadas como testes de triagem. um aspecto eritematoso à face)
Lembrar sempre que os níveis de IGF-1 podem estar reduzidos na em asa de borboleta que se
desnutrição, o que produz resultados falso-positivos. A confirmação do acentua com a exposição solar.
diagnóstico de deficiência de GH é feita através da constatação de dois
testes de estímulo de GH diferentes mostrando um pico de GH inferior a 5-
Em relação às anomalias cromossomiais, lembre-se de que a criança com
10 ng/ml. Os testes de estímulo podem ser feitos após o exercício, com
síndrome de Down deve ser acompanhada com gráficos de crescimento
clonidina, pós-insulina ou pós-glucagon.
específicos, outrossim, será identificada como portadora de baixa estatura.
Não deixe de ler mais sobre as características desta síndrome no apêndice
O tratamento é feito com GH recombinante via subcutânea no período digital de nossa última apostila.
noturno, com resposta surpreendente nos primeiros 6-12 meses de
tratamento.
Uma condição que pode ser identificada durante a investigação da baixa
estatura e que é bastante abordada em concursos é a síndrome de Turner.
SÍNDROMES GENÉTICAS E ALTERAÇÕES
CROMOSSOMIAIS Cerca de 100% das meninas com síndrome de Turner apresentam baixa
estatura, sendo a média de estatura final em torno de 143,3 cm ± 6 cm. Suas
outras anormalidades endocrinológicas são o hipogonadismo
hipergonadotrófico (96%), tireoidite de Hashimoto (44%) e anormalidades
glicêmicas e lipídicas.
O uso de GH apresenta bons resultados quanto ao ganho de estatura final.
Os estrógenos são indicados após os 12 anos para induzir o aparecimento de
caracteres sexuais secundários. Antes dessa idade, podem comprometer o
crescimento.
DISPLASIAS ESQUELÉTICAS
A displasia esquelética pode se apresentar com um encurtamento exuberante
dos membros (acondroplasia típica) ou da coluna (espondilodisplasias). Na
avaliação clínica notamos uma alteração evidente na relação U/L.
VIDEO_17_PED3
OUTRAS CONDIÇÕES
RESTRIÇÃO AO CRESCIMENTO INTRAUTERINO
A Restrição ao Crescimento Intrauterino (RCIU) é o resultado de algumas
condições patológicas e pode determinar o nascimento de um bebê Pequeno
para Idade Gestacional (PIG).
A maioria das crianças que nasce PIG recupera peso e estatura dentro dos
primeiros 24 meses de vida. Um percentual permanece com estatura abaixo
do esperado para média populacional ou canal genético por toda a infância.
As causas desta falta de recuperação ainda são pouco definidas. Alguns
estudos sugerem que estas crianças têm um padrão de liberação de GH
alterado, com pulsos menos frequentes e com menor amplitude com
redução subsequente de IGF-1 e IGFBP3; outros aventam a possibilidade de
uma relativa insensibilidade periférica à ação do IGF-1.
A idade óssea destes pacientes é geralmente atrasada, mas neste caso não se
correlaciona com um bom prognóstico de estatura final. É, portanto, um
parâmetro que deve ser usado com cautela.
A terapia com GH deve ser considerada para pacientes com RCIU que não
alcançam uma estatura dentro da média populacional ou dentro do padrão
familiar até os dois anos. Os melhores resultados são obtidos quando o GH
é iniciado entre dois e quatro anos. Devido à associação entre RCIU e
síndrome plurimetabólica é importante avaliação de glicemia e lipídios
nestes pacientes. A terapia com GH mostrou aumentar a insulinemia, baixar
os níveis de colesterol total e sua fração LDL, bem como melhorar a
proporção de massa magra/massa gorda.
PRIVAÇÃO PSICOSSOCIAL
A criança pequena vítima de abuso ou negligência desenvolve uma
síndrome clínica semelhante à deficiência de GH (nanismo psicossocial).
Estes pacientes costumam apresentar comportamentos bizarros (encoprese,
desordens na personalidade, hábitos impulsivos referentes a alimentos e
água) e possuem resposta anormal de hormônios hipofisários aos testes
provocativos. Quando retiradas do ambiente hostil, as crianças reassumem
um padrão normal de crescimento.
INVESTIGAÇÃO
Já vimos os principais parâmetros que devem ser avaliados diante da queixa
de baixa estatura.
Nas crianças de aparência saudável, sem histórico de doenças crônicas
sistêmicas, sem obesidade, sem dismorfias, sem deficiência intelectual e
com velocidade de crescimento próxima do normal, é bastante provável que
estejamos diante de variações benignas do crescimento.
Por outro lado, a presença de uma velocidade de crescimento muito abaixo
do esperado para a idade, presença de dismorfias, presença de
desproporções corporais, presença de deficiência intelectual ou qualquer
doença sistêmica crônica nos alerta para a possibilidade de causa patológica
para a baixa estatura, sendo, portanto, necessária a investigação
complementar nestes casos.
Os principais exames complementares que podem ser solicitados para
investigação de baixa estatura patológica são:
1. Hemograma completo;
2. VHS;
3. Glicemia de jejum;
4. Lipidograma completo;
5. Proteínas totais e frações;
6. TGO e TGP;
7. Cálcio e fósforo;
8. Fosfatase alcalina;
9. Ureia e creatinina;
10. EAS;
11. Parasitológico de fezes;
12. T4 livre e TSH;
13. IGF-1 e IGF-BP3;
14. Provas de estímulo à secreção de GH;
15. Anticorpos antitransglutaminase;
16. Cariótipo;
17. Idade óssea;
18. Radiografia de esqueleto;
19. Ressonância magnética ou tomografia computadorizada de sela túrcica.
Além de tudo o que já vimos, é interessante notar que, diante de uma
criança com baixa velocidade de crescimento, alguns cenários clínicos
podem sugerir determinadas doenças. Veja como:
Criança Bem Nutrida ou Obesa
Este é o padrão típico de crianças com alguma endocrinopatia. A avaliação
inicial deve começar com as medidas de TSH, a determinação da idade
óssea e pode ser complementado pelas concentrações de IGF-1 e IGFBP-3.
Concentrações elevadas de TSH e baixas de T4 estão presentes no
hipotireoidismo primário; teste de função tireoidiana normal, idade óssea
atrasada de forma importante e baixos níveis de IGF-1 e IGFBP-3 para a
idade, em uma criança bem nutrida, nos fala a favor de deficiência do
hormônio do crescimento.
Uma criança obesa com baixa estatura e que apresenta provas de função
tireoidiana normais e avaliações do hormônio do crescimento também
dentro da normalidade, deve ser investigada para estados associados a
excesso de glicocorticoides (síndrome de Cushing). Nestes casos, a
solicitação do cortisol urinário livre ou o teste de supressão de
dexametasona são os exames iniciais.
Uma pesquisa cuidadosa, buscando evidências de má absorção ou revelando
incapacidade de concentrar (poliúria, nictúria ou enurese) ou acidificar a
urina, pode revelar doenças do tubo digestivo ou renais ocultas. O restante
das desordens crônicas que ocasionam distúrbios no crescimento apresenta
manifestações clínicas que não deixam dúvidas quanto ao diagnóstico.

Achados Dismórficos ou Baixa Estatura Desproporcional

Criança Magra
Uma relação peso-altura diminuída ou um declínio inicial no ganho
ponderal seguido de diminuição na velocidade estatural são características
encontradas nas desordens sistêmicas, como as doenças gastrointestinais,
renais, nutricionais etc.
Se os achados dismórficos sugerem anormalidades cromossômicas ou uma
síndrome, o cariótipo deve ser realizado por um geneticista. Na presença
de baixa estatura desproporcional, recomenda-se um inventário radiológico
na busca de displasia esquelética.

A avaliação do crescimento excessivo exige a análise de parâmetros

semelhantes àqueles usados para o crescimento deficitário. Além da análise
da curva de crescimento, medida da estatura, velocidade de crescimento,
relação peso-estatura, idade estatural, idade óssea, alvo genético e
proporções corporais, é fundamental também a análise de dismorfias e do
desenvolvimento puberal.

ETIOLOGIA

VARIAÇÕES BENIGNAS DA NORMALIDADE

Da mesma forma que no tópico sobre baixa estatura, aqui veremos causas
benignas (variações da normalidade) e causas patológicas de alta estatura.

ALTA ESTATURA FAMILIAR E/OU CONSTITUCIONAL

É aquela alta estatura dentro do alvo genético de crescimento. Os pais são

altos e a criança segue o mesmo ritmo, com medidas acima do percentil 97
e velocidade de crescimento aumentada. As medidas corporais são
proporcionais, não há dismorfias e a idade óssea corresponde à idade
cronológica. A puberdade se processa na época normal, podendo ser um
pouco mais adiantada que na população em geral.

O tratamento não é necessário, a menos que haja interferência psicossocial

importante na vida do adolescente ou que a estatura final presumida exceda
ALTA ESTATURA três desvios-padrão acima da média.

INTRODUÇÃO
ACELERAÇÃO CONSTITUCIONAL DA PUBERDADE

DEFINIÇÃO São crianças que iniciam e terminam a puberdade mais cedo que a média
populacional e, por isso, passam por um período de aumento na velocidade
Define-se crescimento excessivo como sendo aquele cuja velocidade de
de crescimento e um avanço na idade óssea (não mais que dois desvios-
crescimento excede dois desvios-padrão da média para idade e sexo.
padrão da normalidade). Ao término da puberdade, apresentarão estatura
final dentro do seu alvo genético, bem próximo à média. Na história
Aproximadamente 2,5% das crianças que excedem seu canal de crescimento familiar verificamos um padrão de crescimento e desenvolvimento
são absolutamente normais. Raramente, queixas de alta estatura chegam ao semelhante em um dos pais.
consultório pediátrico, constatação influenciada pela satisfação e
notoriedade que a estatura elevada dos filhos provoca na sociedade.
A conduta é expectante, e não requer tratamento.

AVALIAÇÃO CAUSAS PATOLÓGICAS DE ALTA ESTATURA

COMO ANALISAR O CRESCIMENTO

EXCESSIVO
As doenças que cursam com alta estatura podem ser divididas entre aquelas
de etiologia primária – cujo crescimento excessivo resulta de hiperplasia
celular intrínseca – e as de etiologia secundária – mediadas por fatores
endócrinos, na maioria das vezes adquiridos.

PRIMÁRIA

Diversas síndromes podem levar a um crescimento excessivo. Estas

condições podem ter manifestações desde o período pré-natal ou apenas
após o nascimento.

Síndrome de Beckwith-Wiedemann (Figura 10)

FIG. 10 Síndrome de Beckwith-Wiedemann.

FIG. 11 Síndrome de Sotos.

É a síndrome congênita que cursa com excesso de crescimento mais

As crianças apresentam crescimento rápido durante a infância, com mãos e
comum, acometendo cerca de 1:13.700 dos nascidos vivos. Em 85% dos
pés grandes, prognatismo, fronte proeminente, fissuras palpebrais inclinadas
casos acontece por mutação nova na região 11p15, levando a uma
para baixo, dolicocefalia (aumento do diâmetro anteroposterior do crânio),
superexpressão do gene IGF-2. Suas principais características são:
atraso neuropsicomotor, coordenação ruim, retardo mental e distúrbios
macroglossia, macrossomia, hipoglicemia neonatal, defeitos na parede
comportamentais. A puberdade acontece em um período um pouco mais
abdominal, visceromegalia, hemi-hipertrofia e suscetibilidade aumentada
precoce, acarretando fusão epifisária prematura e estatura final normal.
para neoplasias, como tumor de Wilms e hepatoblastoma.

Devido ao risco aumentado de neoplasias, recomenda-se a realização de Síndrome de Weaver

exames periodicamente (ultrassonografias abdominais e das vias urinárias e Crescimento excessivo pré e pós-natal. As principais características são
dosagens de alfafetoproteína). macrocefalia, retardo mental, fala disártrica, hipertonia, hipertelorismo
ocular, epicanto, orelhas grandes, hipertonia, camptodactilia e extensão
Síndrome de Sotos – Gigantismo Cerebral (Figura 11) limitada do cotovelo.

Outras Síndromes de Alta Estatura

Incluem síndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba, síndrome de Simpson-

Golabi-Behmel e síndrome de Marshall-Smith.

Síndrome XYY

Caracteriza-se pela aceleração do crescimento na transição do pré-escolar

para escolar e comportamento aberrante: distração, hiperatividade e crises
de raiva. O diagnóstico é estabelecido pelo cariótipo.

Síndrome de Klinefelter (XXY)

É a causa genética mais comum de hipogonadismo e infertilidade no sexo
masculino. Cursa com hipogenitalismo (pênis e testículos pequenos),
hipogonadismo (produção inadequada de testosterona), ginecomastia
(associada a uma alta incidência de câncer de mama), retardo mental,
alterações de comportamento e membros longos. O diagnóstico também é
obtido por cariotipagem.
VIDEO_18_PED3
Síndrome do X-Frágil
(Síndrome de Martin-Bell –Figura 12)
FIG. 12 Síndrome do X-frágil.
É umas da principais causas genéticas de deficiência intelectual no homem.
Ocorre por repetição excessiva de trinucleotídeos (CGG) no gene FMR1
localizado no cromossoma Xq27. 3. Pessoas saudáveis possuem de 6 a 54
repetições, as mulheres e homens carreadores têm de 54 a 200 repetições,
enquanto os indivíduos afetados têm mais de 200 cópias. Em relação ao
fenótipo, temos que as mulheres carreadoras têm um risco de 20% de
falência ovariana prematura e distúrbios de ansiedade; os homens
carreadores da pré-mutação também exibem sinais de ansiedade e tremor
cerebelar. A expansão da pré-mutação ocorre exclusivamente durante a
meiose feminina. Portanto, a filha B de um homem A portador da pré-
mutação, será absolutamente saudável, ou seja, receberá um X normal de
sua mãe sadia e um X paterno com a pré-mutação. Entretanto, o filho C
desta filha B (neto do homem A) terá 50% de chance de nascer com a
síndrome. Vamos às contas: um filho C poderá nascer com o X materno
normal ou com aquele que contém a pré-mutação, o Y vem
obrigatoriamente do pai; então temos 50% de chance de ter o X normal e
50% de ter o X com a pré-mutação; mas, como vimos, a pré-mutação se
expande na meiose feminina da mulher B, e o X com a pré-mutação, após a
meiose, será transmitido ao óvulo com o número de repetições CGG > 200,
número suficiente para produzir o quadro sindrômico completo. Agora, se
esta mulher B carreadora tiver uma filha D, ela poderá ter a síndrome em
apenas 15 a 30% dos casos. A explicação para tal fenômeno é que um dos X
sofre inativação, e o inativado poderá ser aquele que contém a mutação.
As características clínicas principais são o retardo mental, macrocefalia,
orelhas e mandíbulas proeminentes e macro-orquidia (aumento dos
testículos). A alta estatura é observada apenas durante a infância, e na
adolescência a velocidade de crescimento tende a alentecer.
Síndrome de Marfan
É uma doença de herança autossômica dominante, com ampla variação de
expressão e alguns casos esporádicos. Acontece por mutação no gene da
fibrilina (FBN1) localizado no cromossoma 15q15-21.3. A fibrilina é uma
glicoproteína componente das microfibrilas extracelulares, que estão
presentes nas fibras elásticas da epiderme, derme e zônulas oculares.
As principais manifestações clínicas são: alta estatura, membros longos,
escassez de tecido subcutâneo e hipotonia muscular; pectus excavatum,
pectus carinatum, diminuição da relação entre segmento superior e
inferior, escoliose > 20º, redução da extensão de cotovelo (< 170º) e pés
planos; subluxação de cristalino, miopia e deslocamento de retina; dilatação
da aorta ascendente com ou sem regurgitação aórtica, dissecção da aorta
ascendente, prolapso da valva mitral, dilatação da artéria pulmonar.
SECUNDÁRIA
Diabetes Mellitus Materno
É uma causa de crescimento excessivo pré-natal. A hiperglicemia materna
leva à hiperglicemia fetal, conduzindo a um estado de hiperinsulinemia com
elevação de IGF-1. Assim, ocorre um aumento de tamanho fetal, tecido
adiposo e aumento de alguns órgãos, como o fígado. A velocidade de
crescimento cai no período pós-natal com a interrupção da secreção de
insulina.
Obesidade
É a causa exógena mais comum de alta estatura. O excesso de gordura
acelera o crescimento linear, maturação óssea e leva ao aparecimento
precoce da puberdade. A estatura final não é, contudo, maior que a média.
Excesso de GH (Gigantismo)
Caracterizada por um aumento na secreção de GH. A causa principal é o
adenoma hipofisário. Em indivíduos com as epífises abertas resulta em uma
síndrome de gigantismo, e naqueles com as epífises fechadas produz uma
síndrome acromegálica. O gigantismo manifesta-se com aceleração do
crescimento já nos primeiros anos de vida, pés e mãos grandes,
prognatismo, fácies grosseira, sudorese excessiva, cefaleia e alterações
visuais. Pode haver hiperprolactinemia associada como resultado da
produção pluri-hormonal do adenoma.
Na síndrome de Mc-Cune-Albright (tríade de precocidade puberal, manchas
café com leite e displasia óssea) pode haver hiperplasia hipofisária por
aumento da secreção de hormônios hipotalâmicos.
Laboratorialmente, verificamos um aumento do IGF-1, que se configura em
um bom teste de triagem para o aumento do GH. Dosagens isoladas de GH
carecem de confiabilidade devido ao caráter pulsátil de sua secreção, o que
pode gerar resultados falso-positivos e falso-negativos. Para contornar esta
dificuldade, utilizamos a dosagem de GH após o teste de tolerância à
glicose. Uma carga de 75 g de glicose é oferecida ao paciente, e em pessoas
normais há um aumento da insulina que leva a uma diminuição da IGF-
BP1; com isso, os níveis de IGF-1 aumentam e ocorre uma inibição na
hipófise diminuindo a secreção de GH. O exame radiológico (RM ou TC)
de crânio mostra sela túrcica alargada com erosão dos processos clinoide
anterior e posterior pelo tumor. A campimetria visual é um exame útil para
detectar precocemente a compressão do nervo ótico pelo tumor. Pode haver
intolerância à glicose.
O tratamento é feito, preferencialmente, com cirurgia para ressecção do
adenoma hipofisário. A terapia medicamentosa pode ser feita com agonistas
dopaminérgicos (ex.: bromocriptina), análogos da somatostatina (ex.:
octreotide e lanreotide) e, mais recentemente, com o uso de antagonistas do
receptor de GH (pegvisomante).
Hipertireoidismo
Ocorre aceleração do crescimento linear e maturação óssea em decorrência
da atividade metabólica acelerada. Geralmente, os sintomas de excesso de
hormônio tireoidiano (taquicardia, tremores, irritabilidade e bócio) já estão
presentes antes da alta estatura.
INVESTIGAÇÃO
Crianças com alta estatura proporcional, sem anormalidades ao exame físico
e padrão genético de alta estatura não necessitam de exames
complementares. Entretanto, a presença de anormalidades ao exame físico,
principalmente de algum sinal que sugira alguma das doenças acima
citadas, presença de retardo mental e diminuição da relação segmento
superior-inferior apontam a necessidade de realização de um teste de
triagem de aumento de GH (dosagem de IGF-1 e IGF-BP3), imagem de sela
túrcica e cariótipo.
DISTÚRBIOS DE
MICRONUTRIEN­TES
INTRODUÇÃO
Os micronutrientes são substâncias fundamentais para o metabolismo, e são
divididas basicamente em vitaminas (origem orgânica) e minerais (origem
inorgânica). Participam de diversos processos metabólicos, tais como:
coenzimas (vitaminas do complexo B e vitamina K), antioxidantes
(vitaminas C e E), indutoras de síntese proteica (vitaminas A e D), e como
pré-hormônios (vitamina D). São classificadas em hidrossolúveis (vitaminas
C e do complexo B) e lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K). As principais
condições que podem levar à carência de vitaminas lipossolúveis são a dieta
insuficiente e as síndromes disabsortivas. A não absorção de gorduras por
doenças como fibrose cística, doença celíaca, insuficiência pancreática
exócrina, doenças hepáticas, uso de quelantes de sais biliares, compromete a
absorção dessas vitaminas. Já as vitaminas hidrossolúveis são absorvidas
mais rapidamente; por outro lado, não são “estocadas” no organismo como
as lipossolúveis, o que torna a sua ingestão diária necessária para a
manutenção de níveis séricos adequados.
O leite humano, quando proveniente de mães eutróficas durante a gestação e
a lactação, satisfaz plenamente as necessidades do lactente em vitaminas A,
E, C, B1, B2, B6, B12, niacina e ácido fólico, não havendo evidência de que
vitaminas adicionais sejam necessárias nos seis primeiros meses de vida.
Os minerais são divididos em duas categorias: 1) macrominerais, cuja
CLÍNICA
concentração no organismo é maior que 0,01% do peso corporal: cálcio,
fósforo e magnésio; 2) microminerais, cuja concentração é inferior a 0,01% As principais manifestações clínicas da deficiência de vitamina A são
do peso corporal: sódio, potássio, cloreto, ferro, cobre, selênio, manganês, decorrentes das alterações desencadeadas nos diversos epitélios,
cromo e zinco. caracterizadas pela proliferação da camada basal e formação de um tecido
hiperceratótico, e substituição do epitélio original pelo epitélio escamoso
VIDEO_19_PED3 queratinizado estratificado – processo chamado metaplasia.

O muco e os cílios no epitélio original desaparecem com a metaplasia.

VITAMINA A (ALL-TRANS RETINOL)
BIOQUÍMICA
A vitamina A é encontrada na dieta em duas formas: 1) retinois de origem
animal; e 2) carotenoides de origem vegetal. Os retinois são absorvidos no
intestino delgado e armazenados no fígado sob a forma de éster de retinol.
Daí, podem ser transportados aos tecidos-alvo pela proteína ligadora de
retinol, e na célula-alvo pode ser convertido a retinal (participando da visão)
ou ácido retinoico (participando do processo de proliferação e diferenciação
dos epitélios). Os carotenoides mais importantes são o betacaroteno, alfa,
gama e betacriptoxantina. Também são absorvidos no duodeno junto aos
lipídios. A forma mais ativa da vitamina A é o ácido retinoico, que se liga a
receptores nucleares e facilita a transcrição genética.
FONTES ALIMENTARES
● Fontes animais: fígado, gema de ovo, leite e derivados (manteiga,
creme de leite e queijos).
● Fontes vegetais: folhas de cor verde-escuro (couve, espinafre e
brócolis), e legumes/frutas vermelhas e amarelas (mamão, manga,
pêssego, abóbora, cenoura e batata-doce).
Assim, com as funções físicas de barreira prejudicadas e associadas ao
deficit imune, processos infecciosos e inflamatórios se instalam com
facilidade. Os tratos que mais sofrem são respiratório, pelve renal, ureteres,
bexiga, mucosa vaginal, glândulas salivares e pancreáticas.
Contudo, as alterações mais características do deficit de vitamina A são as
manifestações oculares, que se desenvolvem em um contínuo de gravidade.
Essas lesões se desenvolvem insidiosamente e são raras antes de dois anos.
● O sintoma mais precoce é a diminuição da visão no escuro, até a completa
cegueira noturna (nictalopia ou hemeralopia). A fotofobia também é um
sintoma importante.
● O epitélio da córnea também sofre alterações precoces: torna-se
queratinizado, predispondo a infecções; camadas de células escamosas e
secas se desenvolvem e configuram a xeroftalmia. O espessamento da
córnea também contribui para a diminuição da acuidade visual. Em
estágios mais avançados, com a infecção e infiltrado de linfócitos, a
córnea torna-se enrugada, mole e se degenera irreversivelmente
(ceratomalácia – Figura 13). Em casos muito graves, a córnea se rompe e
permite o extravasamento do cristalino e humor vítreo.
● A conjuntiva bulbar também sofre queratinização e desenvolve placas –
as manchas de Bitot (Figura 14), outra lesão de surgimento precoce.

● As glândulas lacrimais também podem queratinizar e ter seus ductos

METABOLISMO “entupidos”, diminuindo com isso a lubrificação e a manutenção do filme
lacrimal.
Os carotenoides (pró-vitamina A) e os retinois sofrem hidrólise no
estômago e são liberados de suas proteínas. No intestino delgado, por ação
das enzimas pancreáticas e sais biliares, são incorporados às micelas
lipídicas e transportados até o fígado. Cerca de 90% da vitamina A do
organismo está armazenada no fígado, e apenas 1 a 3% circula no plasma,
ligado a uma proteína de transporte.

MECANISMO DE AÇÃO

● Transcrição genética: a vitamina A atua a nível nuclear influenciando

a transcrição de inúmeros genes envolvidos na divisão celular,
diferenciação e apoptose. Por isso, é muito importante durante a
embriogênese, o crescimento, a reprodução, o metabolismo ósseo e a FIG. 13 Ceratomalácia.
regeneração epitelial (pele, trato respiratório, trato gastrointestinal,
sistema hematopoiético e sistema imune).

● Sistema visual: a vitamina A integra os dois principais pigmentos

visuais: rodopsina e iodopsina. Os bastonetes (rodopsina) são os
responsáveis pela visão com luz de baixa intensidade, e os cones
(iodopsina) pela visão colorida. O mecanismo pelo qual a molécula de
vitamina A permite a “sensação da visão” é a sua capacidade de
fotoisomerização, ou seja, modificação estrutural induzida pela luz.
Assim, um sinal elétrico é gerado e conduzido pelo nervo óptico até o
córtex, permitindo a “visão”.

FIG. 14 Manchas de Bitot.
VIDEO_20_PED3
CAUSAS
As principais causas de deficiência de vitamina A são a oferta inadequada
na dieta e as doenças que interferem na sua absorção (sistema biliar,
pancreático ou intestinal) ou no seu armazenamento (doenças hepáticas).
DIAGNÓSTICO
O deficit de visão no escuro e as manchas de Bitot são elementos clínicos
precoces da deficiência.
Os níveis de retinol plasmático não são indicadores fidedignos da sua falta,
a não ser em casos que a deficiência seja muito grave e as reservas hepáticas
estejam quase depletadas. De qualquer modo, o Interdepartmental
Commitee on Nutrition for National Defense propõe como critério:
deficiente < 10 mcg/dl, normal 20-49,9 mcg/dl e alto > 50 mcg/dl.
TRATAMENTO
É feito com 50.000-200.000 UI/dose, de acordo com a idade da criança. O
número de doses varia em função do quadro de base. Na presença de
xeroftalmia, são feitas três doses. Também é possível o tratamento com
doses diárias mais baixas.
PREVENÇÃO
O MS recomenda que a suplementação seja feita da seguinte forma:
● 6-11 meses: suplementação com megadose de vitamina A de 100.000
UI VO;
● 12-59 meses: suplementação com 200.000 UI VO a cada 4-6 meses;
● Regiões brasileiras endêmicas de hipovitaminose A: Nordeste,
Minas Gerais (norte, Vale do Jequitinhonha e Vale do Murici) e São Paulo
(Vale do Ribeira). Há alguns anos, o Programa Brasil Carinhoso expandiu
as regiões com indicação para a suplementação de vitamina A, incluindo
todos os municípios da Região Norte, os municípios do Brasil sem
Miséria localizados nas Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste e os
Distritos Sanitários Especiais Indígenas.
Puérperas e mulheres no pós-parto imediato (até quatro dias) deverão
receber 200.000 UI VO para garantir fornecimento de vitamina A adequado
ao lactente até os seis meses.
HIPERVITAMINOSE A
É provocada quando crianças ingerem diariamente e de forma crônica mais
de 6.000 mcg ou quando adultos o fazem em uma proporção maior que
15.000 mcg/dia. Os sintomas desaparecem rapidamente com a retirada da
vitamina.
As principais manifestações clínicas agudas são: náuseas, vômitos,
vertigens e visão turva.
Na forma crônica, pode haver dor óssea; queda de cabelo; descamação
cutânea; anorexia; hepatomegalia; e pseudotumor cerebral. Malformações
congêni­tas são produzidas quando o ácido retinoico é tomado na dose de
0,5-1,5 mg/kg no 1º trimestre de gravidez para tratamento de acne ou
câncer.
VITAMINAS DO COMPLEXO B
As vitaminas do complexo B (B1, B2, B3, B5, B6, B7, B9 e B12) possuem
a hidrossolubilidade e as fontes alimentares como características comuns.
Dificilmente, a carência de uma delas ocorre de forma isolada. Em geral, as
DEP graves e dietas com restrição de alimentos de origem animal levam à
carência de vitaminas do complexo B.
VITAMINA B1 (TIAMINA)
FONTES ALIMENTARES
● Fontes animais: carnes (especialmente a de porco); vísceras; peixes;
gema de ovo; leite.
● Fontes vegetais: leguminosas; cereais; nozes e trigo.
● Necessidades diárias: 0,2-0,6 mg em lactentes e 0,9-1,4 mg em
crianças maiores, adolescentes e adultos.
MECANISMO DE AÇÃO
● Metabolismo energético: a tiamina participa da descarboxilação do
piruvato a acetil-CoA e do alfacetoglutarato para a formação da Succinil-
CoA, etapas da síntese de ATP. Sua deficiência leva a processos
neurodegenerativos.
● Síntese da acetilcolina, provocando prejuízo de condução nervosa na sua
deficiência.
CLÍNICA
Os sintomas precoces são: fadiga; apatia; irritabilidade; depressão;
concentração ruim; anorexia; náusea e dor abdominal. Todos são elementos
clínicos gerais e pouco característicos. A deficiência grave de B1 produz o
beribéri, doença caracterizada por sintomas neurológicos e cardiovasculares.
A literatura descreve dois tipos de beribéri: seco e molhado. A forma
beribéri “seco” é constituída por sinais neurológicos. No beribéri “úmido”
encontramos sinais cardíacos.
● A neurite periférica é causada por degeneração da mielina. Há parestesias
e disestesias em extremidades inferiores; perda da sensibilidade
vibratória; diminuição dos reflexos profundos; cãibras e dor nas
panturrilhas. Podem também ocorrer ptose palpebral e atrofia do nervo
CLÍNICA
As manifestações da arriboflavinose não são específicas e dificilmente esta
deficiência acontece de modo isolado das demais. Podemos verificar

óptico. A rouquidão e a afonia são características marcantes da queilite ou estomatite angular (fissuras no canto da boca, recobertas por

hipovitaminose B1, e traduzem a paresia do nervo laríngeo recorrente. placas amareladas – Figura 16); queilose (rachaduras e lesões labiais –
Figura 15); glossite (língua avermelhada, dolorosa e edemaciada, com
Uma síndrome atáxica também pode se desenvolver.
hiper ou atrofia das papilas linguais); conjuntivite; ceratite; fotofobia;
● As manifestações cardiovascu­lares são secundárias a uma síndrome de lacrimejamento e dermatite seborreica (sulco nasolabial, região
insuficiência cardíaca de alto débito. Há aumento das cavidades cardíacas, retroauricular, temporal, vestíbulo nasal e períneo). A riboflavina interfere
principalmente à direita, por degeneração gordurosa dos miócitos. Os com o metabolismo do ferro e, por isto, podemos encontrar anemia
principais sinais e sintomas são: cianose; taquidispneia; taquicardia; completando o quadro clínico.
congestão venosa; hepatomegalia; edema periférico e derrames cavitários.
O ECG revela inversão da onda T e alargamento do intervalo QT.
CAUSAS
● Encefalopatia de Wernicke: caracterizada por confusão mental;
sonolência; irritabilidade; sinais oculares e ataxia. É rara em crianças. A arriboflavinose pode ser ocasionada por diversos fatores isolados ou em
combinação: ingestão inadequada; falha na absorção e utilização da dieta
por alteração do tubo digestivo; aumento das necessidades (crescimento e
CAUSAS
lactação, por exemplo); aumento da excreção (diabetes mellitus); e
Geralmente lactentes em uso de fórmula à base de soja, crianças em NPT alcoolismo.
prolongada sem reposição de tiamina e descendentes do Oriente, onde o
arroz é o alimento básico, são grupos de maior risco de hipovitaminose B1.
Outras causas: consumo de certo tipo de peixe rico em tiaminase, que pode
degradar a tiamina, e raramente pelo B. thyaminolyticus, parasita
intestinal descrito no Japão, que consome grandes quantidades de tiamina.

DIAGNÓSTICO

A dosagem de tiamina sérica tem pouco valor clínico, pois o método possui
baixa sensibilidade e especificidade. Pode-se dosar os níveis séricos de
transcetolase e a transcetolase eritrocitária, que na hipovitamina B1 estarão
em níveis baixos e elevados, respectiva­mente.
FIG. 15 Queilose.

TRATAMENTO

Crianças devem receber 10 mg/dia e adultos 50 mg/dia da vitamina por via

oral. A via intravenosa ou intramuscular é a preferência para administração
da vitamina para aqueles com insuficiência cardíaca congestiva grave. E
atenção! Frequentemente a deficiência de uma das vitaminas do complexo
B está associada à carência das demais. Os sintomas cardiovasculares e
neurológicos melhoram lentamente; já a anorexia, edema e apatia melhoram
em 24 horas.

RIBOFLAVINA (B2)
FIG. 16 Estomatite angular.

FONTES ALIMENTARES

● Fontes animais (principais): o leite e seus derivados, carnes e vísceras

(fígado, rins e coração), ovos.

● Fontes vegetais: legumes e vegetais de cor verde-escuro em geral. DIAGNÓSTICO

● Necessidades diárias: 0,3-0,6 mg em lactentes e 0,9-1,6 mg em
crianças maiores, adolescentes e adultos.
MECANISMO DE AÇÃO
Um dos métodos laboratoriais para detecção de carência de riboflavina é a
dosagem da excreção urinária da vitamina. Se abaixo de 30 mcg/24h,
sugere-se deficiência. Outro teste funcional é a medida da atividade da
glutationa redutase eritrocitária que se encontra reduzida.

● Metabolismo energético: a riboflavina é um cofator das reações do

TRATAMENTO
FAD e da cadeia de elétrons para produção de ATP.
É feito com 2 a 6 mg/dia de riboflavina por via oral. Caso não ocorram
resultados satisfatórios, pode-se administrá-la por via intramuscular na dose
de 2 mg até três vezes ao dia.

NIACINA (B3)
FONTES ALIMENTARES

Existem duas formas da vitamina: ácido nicotínico e nicotinamida, ambas

absorvidas no intestino proximal por difusão facilitada. A niacina pode ser
adquirida diretamente dos alimentos ou biossintetizada a partir do
triptofano, aminoácido essencial ingerido na dieta. Cerca de 60 mg de
triptofano se converte a 1 mg de niacina. As maiores fontes são carnes,
peixes, galinha, leite e ovos.
FIG. 17 Pelagra na face.

● Fontes animais: carnes, peixes, galinha, leite e ovos.

● Necessidades diárias: 2 a 8 mg/dia em lactentes e 12 a 20 mg/dia em

crianças maiores, adolescentes e adultos.

MECANISMO DE AÇÃO

● Metabolismo energético: é cofator das reações químicas da

fosforilação oxidativa e da glicólise.

CLÍNICA

A doença causada pela deficiência de niacina chama-se pelagra (pellis =

pele; agra = áspera) e acarreta repercussões em todos os tecidos do corpo.

As manifestações mais precoces são vagas e inespecíficas: anorexia,
fraqueza, fadiga, sensação de queimação, tonteira e vertigem. Após um
longo período de deficiência, surge a tríade clássica da pelagra: dermatite,
demência e diarreia.
● Dermatite: pode se desenvolver abrupta ou insidiosamente, mas
geralmente é desencadeada pela exposição solar. Inicia-se como uma
queimadura de sol, com eritema de superfícies expostas (Figura 17).
Podem aparecer vesículas e bolhas. Essas lesões cicatrizam, descamam e
deixam a pele subjacente hiperpigmentada. É também muito comum a
localização em “botas”, em “luvas” e ao redor do pescoço (colar de Casal
– Figura 18). Podem estar associadas à glossite e à estomatite.
Histologicamente, são verificados edema e degeneração do colágeno da
derme, infiltração linfocítica perivascular e hiperceratose da epiderme.
● Diarreia: existe um espessamento e uma inflamação da parede do cólon;
a mucosa está atrofiada e recoberta por uma pseudomembrana.
FIG. 18 Pelagra nas mãos e ao redor do pescoço.
● Demência: depressão, desorientação, insônia e delirium. A anatomia
patológica mostra degeneração e desmielinização celular.
Crianças pequenas e lactentes raramente desenvolvem o quadro completo
de pelagra. Geralmente os sintomas gerais predominam: anorexia,
irritabilidade ou apatia. Diarreia e constipação podem alternar.
CAUSAS
A deficiência de niacina é rara atualmente, mas podemos destacar algumas
situações que predispõem a sua carência. Nos países em que a base da
alimentação é o milho, pode ocorrer a deficiência dessa vitamina, haja vista
o baixo teor de triptofano neste alimento. Além disso, a isoniazida também
interfere no seu metabolismo. Os pacientes com doença de Hartnup, em que
há um defeito congênito no transportador de triptofano a nível intestinal e
túbulos renais, manifestam sintomas típicos da pelagra.

DIAGNÓSTICO

Não existem exames laboratoriais adequados para detecção da carência de

niacina. O melhor diagnóstico é a boa resposta à prova terapêutica.

TRATAMENTO
É feito com 50-300 mg/dia via oral de nicotinamida ou 100 mg intravenosa
para os casos mais graves. Outras vitaminas do complexo B deverão ser
repostas. A exposição ao sol deverá ser evitada.
TOXICIDADE
A administração de grandes doses de ácido nicotínico através de
suplementos farmacológicos poderá causar sensação de queimação e flush
eritematoso na face, nos braços e no tórax. Outros efeitos adversos raros são
a icterícia colestática e a hepatotoxicidade.
VIDEO_21_PED3
ÁCIDO PANTOTÊNICO (B5)
A vitamina B5 é amplamente encontrada em diversos alimentos e sua
carência isolada é muito rara. Participa das reações do ciclo de Krebs como
precursor da coenzima A (CoA) para liberação de energia celular, bem
como da síntese de aminoácidos, ácido graxos, hormônios esteroides e
hemoglobina. As necessidades diárias de vitamina B5 são de 1,7 a 3 mg/dia
em lactentes e 4 a 10 mg/dia em crianças maiores, adolescentes e adultos.
O quadro clínico é considerado inespecífico: cefaleia; irritabilidade; insônia;
lesões descamativas de mucosa; emagrecimento e distúrbios
crescimento. Laboratorialmente, pode-se solicitar a dosagem do ácido
pantotênico sérico e urinário.
PIRIDOXINA (B6)
FONTES ALIMENTARES
Carnes em geral, peixe, aves e leguminosas.
MECANISMO DE AÇÃO
A vitamina B6 engloba um grupo de substâncias: piridoxina, piridoxal e
piridoxamina. Estes compostos têm a mesma atividade biológica e são
interconvertíveis entre si. Participam de várias reações:
● Metabolismo de aminoácidos (ex.: conversão de triptofano a
niacina; conversão de metionina a cisteína);
● Síntese de ácido araquidônico;
● Síntese de protoporfirinas e heme;
● Síntese de neurotransmissores, como a serotonina a partir do
5-hidroxitriptofano, Ácido Gama-Aminobutírico (GABA) a
partir do glutamato, e a dopamina;
● Necessidades diárias: 0,2 a 1 mg/dia em lactentes e 1 a 2 mg/dia em
crianças maiores, adolescentes e adultos.
CLÍNICA
A deficiência isolada de vitamina B6 é bastante rara, estando geralmente
associada a outros distúrbios vitamínicos. O quadro clínico é caracterizado
por queilose; glossite; dermatite seborreica; anemia hipocrômica e
microcítica; linfopenia com prejuízo na diferenciação dos linfócitos, e
redução da produção de anticorpos; neuropatia periférica e convulsões
neonatais.
Neonatos que iniciam crises convulsivas nos primeiros dez dias de vida,
precedidas de hiperexcitabilidade e hiperacusia, em que os distúrbios
etiológicos mais frequentes (cálcio, glicemia e infecção) foram descartados,
devem ser tratados empiricamente com piridoxina 10-100 mg intravenosa.
Ocorre melhora eletroencefalográfica imediata. Essas crianças são então
classificadas como portadoras de epilepsia dependente de piridoxina,
doença pertencente ao imenso grupo dos erros inatos do metabolismo. Há
outras condições metabólicas com boa resposta a altas doses de B6, como a
homocistinúria, cistationúria e algumas acidúrias orgânicas.
CAUSAS
Dietas vegetarianas restritas, o uso de certas medicações (ex.: isoniazida,
penicilamina, corti­coides, anticonvulsivantes, contra­ceptivos hormonais) e
diálise são algumas das situações que podem levar à deficiência de B6.
Lactentes de mães que receberam grandes quantidades de piridoxina (por
exemplo, para controle dos vômitos) durante a gestação podem apresentar
crise convul­siva em virtude da dependência desta vitamina.
DIAGNÓSTICO
A medição da atividade eritrocitária das transaminases oxaloacético
glutâmica e pirúvico glutâmica está baixa na carência de B6. Outro
indicador é a dosagem sérica do piridoxal fosfato.
de
TRATAMENTO
O tratamento das crises convulsivas neonatais dependentes de piridoxina
não abortadas com a administração de 100 mg IV da vitamina. Para
manutenção, doses diárias de 2-10 mg IM ou 10-100 mg via oral são
necessárias.
BIOTINA (B7)
A deficiência de biotina é muito rara, sendo a sua distribuição nos alimentos
muito ampla. Pode ocorrer em pacientes que estejam consumindo
antagonistas desta vitamina, como, por exemplo, avidina, encontrada na
clara de ovo cru. As necessidades diárias de vitamina B7 são de 5 a 12 mcg
em lactentes e crianças, e de 20 a 25 mcg em adolescentes e adultos. O
quadro clínico inclui dermatite acastanhada, sonolência, alucinação e
hiperestesia. Outros sinais neurológicos e defeitos imunes podem ocorrer.
Deve-se suspeitar de deficiência de biotina diante de pacientes com elevada
acidúria orgânica, particularmente ácidos de cadeia curta, que melhora com
a administração desta vitamina. O tratamento é feito com biotina na dose de
10 mg por via oral.
ÁCIDO FÓLICO (B9)
FONTES ALIMENTARES
● Fontes animais e vegetais: os folatos são encontrados nos vegetais
verdes, em frutas e vísceras.
METABOLISMO
A folato conjugase, existente na mucosa do intestino proximal, é ANEMIA MACROCÍTICA
responsável pela conversão da forma poliglutamato do ácido fólico para a
A anemia é macrocítica (VGM > 100 fL), a contagem de reticulócitos é
forma monoglutamato, que é melhor absorvida. O ácido fólico é
baixa e os níveis de LDH elevados (marcador de eritropoiese ineficaz). Os
biologicamente inativo e necessita da enzima di-hidrofolato redutase para se
neutrófilos apresentam-se grandes e com plurissegmentação do seu núcleo,
transformar em tetra-hidrofolato, composto ativo. Veja como se dá este
alterações que refletem a incapacidade de divisão celular eficaz. Em
processo de absorção e transformação do ácido fólico.
estágios muito avançados, pode haver neutropenia e trombocitopenia. Os
níveis de folato eritrocitário são os melhores indicadores de deficiência
● Logo após ser absorvido ao nível de duodeno e jejuno, o ácido fólico crônica; os valores normais situam-se entre 150-600 ng/ml.
circula no plasma sob a forma de Metiltetra-Hidrofolato (MTHF).

● Ao entrar nas células, o MTHF perde o grupamento metil, numa reação

química mediada pela enzima metionina sintetase (dependente de B12),
formando o Tetra-Hidrofolato (THF) – forma ativa do folato.
● O THF participa de várias reações enzimáticas envolvendo a síntese de
DNA.
MECANISMO DE AÇÃO
MÁ ABSORÇÃO HEREDITÁRIA DE FOLATO
Existe uma incapacidade de absorção do folato a nível intestinal. Apresenta-
se de um a três meses de vida com diarreia crônica, dificuldade de ganho
ponderal, úlceras orais, anemia macrocítica, deficit de imunidade e
deterioração neurológica. O tratamento é feito com ácido folínico
intramuscular.

O tetra-hidrofolato participa das reações de síntese de DNA e da conversão DEFICIÊNCIA DE FOLATO CERE­BRAL
da homocisteína a metionina. Por isso, seu requerimento é elevado nos
Autoanticorpos de alta afinidade contra o receptor de ácido fólico no plexo
tecidos de alto metabolismo e crescimento.
coroide impedem que este cofator penetre no sistema liquórico. A doença
manifesta-se em torno de 4-6 meses com: irritabilidade; microcefalia; atraso
CAUSAS no desenvolvimento neuropsicomotor; ataxia; piramidalismo; coreoatetose;
balismo e convulsões. Pode ocorrer cegueira por atrofia do nervo óptico. Os
INGESTÃO INADEQUADA níveis séricos e eritrocitários de tetra-hidrofolato são normais, em contraste
com sua baixa concentração no liquor. O tratamento com ácido folínico
Condições de rápido crescimento tecidual (ex.: gravidez e lactância),
aumento do turnover celular e metabolismo (ex.: psoríase, pode melhorar os sintomas.

hipertireoidismo e neoplasias) e hemólise crônica (ex.: anemia falciforme e

talassemias) tornam as exigências dessa vitamina maiores. Na gravidez, TRATAMENTO
recomenda-se a ingestão de 400 mcg/dia de ácido fólico para prevenir
defeitos de tubo neural, como espinha bífida e anencefalia. É feito com ácido fólico ou folínico na dose de 0,5-1 mg/dia por via oral ou
parenteral, por um período de 4-6 semanas ou até a resolução da anemia.

DIMINUIÇÃO DA ABSORÇÃO INTESTINAL

Doenças que cursam com diarreia crônica, síndromes disabsortivas, doença CIANOCOBALAMINA (B12)
inflamatória intestinal e alcoolismo prejudicam a atividade da folato
FONTES ALIMENTARES
conjugase e, consequentemente, a absorção intestinal de folato.
● Fontes animais: a vitamina B12 está presente principalmente em

ANORMALIDADES CONGÊNITAS NO METABOLISMO carnes, leite e ovos.

A deficiência da enzima di-hidrofolato redutase é uma condição rara e os

pacientes que a possuem desenvolvem uma anemia megaloblástica muito
METABOLISMO
grave. A administração de ácido folínico (5-formiltetraidrofolato)
A cobalamina encontra-se ligada a proteínas da dieta; no estômago, sofre a
geralmente apresenta sucesso na reversão do quadro, pois assim fornecemos
ação da pepsina, desacoplando-se destas proteínas; então, uma nova ligação
a forma ativa da vitamina, “bypassando” a via enzimática deficitária.
cobalamina-proteína R é estabelecida, e este complexo é transportado até o
duodeno; neste ponto, as proteases do suco pancreático agem sobre o
DROGAS complexo, desfazendo-o; a cobalamina desta vez se liga ao Fator Intrínseco
(FI), uma substância produzida pelas células parietais do estômago, que
Anticonvulsivantes, como fenitoí­na e fenobarbital, interferem na absorção
garante o transporte da proteína até o íleo e previne a sua lise pelas enzimas
intestinal do folato; o metotrexato se conjuga a di-hidrofolato redutase,
digestivas; no íleo a cobalamina-FI é finalmente absorvida. No plasma,
impedindo a formação do tetra-hidrofolato; a pirimetamina e trimetoprima existem três transportadores de ciano­cobalamina: transcobalamina II, I e III.
também induzem a carência desta vitamina.

CLÍNICA E LABORATÓRIO

São sintomas inespecíficos da deficiência de folato: anorexia, fraqueza,

glossite e esplenomegalia.
A Transcobalamina II (TC II) é o carreador de maior importância, sendo o
principal responsável pelo fornecimento da vitamina B12 às células do
fígado, da medula óssea e de outros tecidos. A entrada da vitamina na célula
se dá por mecanismo de endocitose, e então a mesma é convertida às formas
ativas: metilcobalamina e adenosilcobalamina. A TC I e III têm papel
menos importante nesse transporte, mas refletem os níveis
armazenamento da vitamina B12 no organismo.
Resumindo: a absorção adequada da cobalamina depende de cinco fatores:
1. Dieta adequada;
2. Ação da pepsina gástrica e acidez, para liberar a vitamina das proteínas
da dieta;
3. Proteases pancreáticas para liberar a B12 da proteína R;
4. Secreção do fator intrínseco;
5. Receptores ileais de B12-FI.
Logo, quaisquer doenças ou condições que interfiram em uma dessas etapas
provocará a deficiência da vitamina, conforme veremos a seguir.
A vitamina B12 participa das reações de conversão de homocisteína em
metionina e metiltetra-hidrofolato para tetra-hidrofolato, influenciando
desta forma a síntese de DNA.
CAUSAS
INGESTÃO INADEQUADA
Como a vitamina B12 encontra-se amplamente distribuída nos alimentos,
apenas vegetarianos estritos e naturalistas que não consomem qualquer
produto de origem animal desenvolvem esta deficiência vitamínica. Tanto
que a carência de B12 não é comum nem no marasmo nem no kwashiorkor.
Os estoques de B12 duram no adulto cerca de 3-5 anos, ao contrário do
folato, que se esgota mais rapidamente. Entretanto, nos lactentes filhos de
mães com deficiência de B12, as alterações clínicas são percebidas com 6-
18 meses de vida.
AUSÊNCIA DE FATOR INTRÍNSECO
A anemia perniciosa congênita é uma desordem rara, de herança
autossômica recessiva, caracterizada pela incapacidade de secreção de FI
pelas células parietais do estômago. Diferentemente da anemia perniciosa
adquirida, neste caso não ocorrem atrofia da mucosa gástrica, acloridria,
anticorpos anti-FI e anticélulas parietais, e nem as alterações imunológicas
(ex.: candidíase cutânea) e endócrinas (ex.: hipoparatireoidismo).
Os sintomas da anemia perniciosa congênita tornam-se mais exuberantes
em torno de um ano, período em que as reservas de B12 adquiridas
intraútero estão se esgotando. São comuns: fraqueza; astenia; irritabilidade;
anorexia; língua lisa, vermelha e dolorosa. As manifestações neurológicas
são: ataxia; hiporreflexia; sinal de Babinski e clônus.
ABSORÇÃO DEFICIENTE
Afecções do íleo terminal, como doença de Crohn, tuberculose intestinal,
linfoma, amiloidose, irradiação pélvica e ressecção ileal afetam diretamente
o local de absorção do complexo cobalamina-FI. Além disso, as síndromes
disabsortivas, as síndromes de supercrescimento bacteriano (ex.:
divertículos; duplicações de alças de delgado; alças cegas) e a infestação por
de Diphyllobothrium latum, um parasita de alguns peixes que é adquirido
por pessoas com hábito de comer a carne crua, são outras causas de má
absorção da vitamina.
As bactérias e os parasitas levam à carência de cianocobalamina por
competirem com o hospedeiro por sua absorção. Existe uma rara condição
de herança autossômica recessiva, conhecida como síndrome de Imerslund-
Gräsbeck, que resulta na diminuição da expressão do receptor ileal de B12-
FI associado à proteinúria.
AUSÊNCIA DE TRANSPORTADO­RES DE VITAMINA B12
A deficiência de TC II é uma rara causa de carência de B12. É uma doença
de herança autossômica recessiva, que se manifesta precocemente, nas
primeiras semanas de vida. Caracteriza-se por dificuldade de ganho
ponderal, vômitos, diarreia, glossite, anemia megaloblástica e alterações
neurológicas. Se não tratada, evolui para o óbito. Os níveis de TC I, III e
folato estão normais. O diagnóstico é estabelecido através de testes
específicos para TC II. O tratamento é feito com doses grandes de B12,
administradas duas vezes por semana, com o objetivo de ultrapassar a
deficiência de transporte.
Outras condições nosológicas implicadas na etiologia da deficiência de B12
são: infecção pelo H. pylori; uso de omeprazol levando à redução da acidez
gástrica e consequente diminuição da liberação da B12 das proteínas da
dieta; o uso de metformina leva à diminuição da absorção de B12 em 10 a
30% das pessoas que a utilizam, provavelmente por um mecanismo de
antagonismo cálcio-dependente, que é revertido com a suplementação oral
deste mineral.
CLÍNICA E LABORATÓRIO
ALTERAÇÕES INESPECÍFICAS
Incluem-se aqui astenia, anorexia, fraqueza, irritabilidade e glossite atrófica.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Anemia macrocítica (VGM > 100 fL) e neutrófilos plurissegmen­tados (mais
de 5% de neutrófilos com cinco ou mais lobos ou 1% com seis ou mais
lobos) no sangue periférico são a marca registrada da doença. A contagem
de reticulócitos é de normal a baixa. Neutropenia e plaquetopenia ocorrem
em casos avançados. O aspirado de medula óssea revela hiperplasia
eritroide megaloblástica e metamielócitos gigantes.
Aumento da bilirrubina indireta e LDH com a redução da haptoglobina são
alterações que refletem a destruição aumentada dos precursores eritroides,
processo conhecido como eritropoiese ineficaz.
Os níveis de cobalamina estão reduzidos. A faixa considerada normal é
maior que 300 pg/ml. Níveis < 200 pg/ml sugerem fortemente o diagnóstico
de carência de B12. Após a cobalamina ser absorvida ao nível do íleo distal,
ela é transportada no plasma através de ligação com proteínas
(transcobalamina) até os órgãos. Na célula, a cobalamina participa de suas
reações químicas fundamentais: 1) participa como cofator da metionina-
sintetase, enzima que transforma o folato (MTHF) em sua forma ativa
(THF). Logo, a carência de B12 leva também a uma carência de folato.
Nesta mesma reação é também formada a metionina a partir da
homocisteína. Por isso, tanto na carência de folato, quanto na
carência de b12, os níveis séricos de homocisteína estão
ALTERAÇÕES ESQUELÉTICAS
Existe um aumento da osteoporose na carência de B12, com risco elevado
de fratura de quadril e coluna por supressão da atividade dos osteoblastos.
TRATAMENTO
O tratamento de anemia perniciosa é feito com 100-1.000 mcg de
cianocobalamina IM todos os dias, durante uma semana, seguido de 100-
1.000 mcg IM por semana durante um mês; e em caso de persistência, 100-
1.000 mcg IM por mês por toda a vida. É importante ressaltar que reações

elevados; 2) a segunda reação catalisada pela cobalamina é a
transformação do metil-malonil-CoA em succinil-CoA. Por isso, apenas
na deficiência de b12, os níveis séricos de ácido metilmalônico
estão elevados.
anafiláticas são raras, mas podem ocorrer com a administração da vitamina
B12. Alguns estudos mostram que a administração da vitamina por via oral
é tão eficaz quanto a forma intramuscular. A resposta ao tratamento é
rápida, verificando-se aumento dos reticulócitos dois a quatro dias após
iniciado o tratamento.

Para diagnóstico da anemia perniciosa adquirida pode-se lançar mão de dois

testes:
VIDEO_22_PED3

● Dosagem de anticorpos antifator intrínseco – tem uma

sensibilidade de 50 a 84%; VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO)
● Teste de Schilling: é um teste pouco disponível e utilizado na prática
clínica. Sua importância na Medicina é apenas histórica. Mas para nós, FONTES ALIMENTARES
caro(a) amigo(a), sua importância remete-se mesmo às provas de
● Fontes vegetais: a vitamina C é encontrada em frutas (ex.: acerola,
residência. O teste consiste em duas etapas. Na primeira, 1 a 2 mcg de
caju, melão, manga, laranja, morango) e hortaliças verdes.
cobalamina marcada radioativamente é administrada por via oral, seguida
da aplicação IM de 1.000 mcg de cobalamina uma hora após, com o
objetivo de limpar da circulação toda a vitamina marcada
METABOLISMO
radioativamente. Então, a urina de 24 horas é colhida e determina-se o
percentual da vitamina marcada administrada via oral. Pessoas normais A vitamina C é absorvida ao nível de intestino delgado por um processo
excretam cerca de 8 a 35% da cobalamina marcada. Um percentual < 8% ativo ou difusão simples quando grandes concentrações são ingeridas. Não é
revela anemia perniciosa ou outra causa de má absorção intestinal. armazenada nos tecidos, mas as maiores concentrações são encontradas nas
O segundo estágio do teste de Schilling é feito administrando-se glândulas pituitária e adrenal.
cobalamina marcada e fator intrínseco. Pessoas com anemia perniciosa
apresentarão aumento da substância marcada na urina de 24 horas, ao
passo que aquelas com síndrome de má absorção não o farão. É MECANISMO DE AÇÃO
importante que antes da realização deste teste, o indivíduo receba por, no
O ácido ascórbico é um potente agente redutor e participa de diversas
mínimo quatro semanas, terapia de suplementação de B12, pois a própria
reações importantes no organismo, a saber:
deficiência pode causar alterações na mucosa intestinal e levar a uma
● Hidroxilação da lisina em prolina na formação do colágeno;
síndrome de má absorção.
● Conversão da dopamina em norepinefrina, triptofano em serotonina,
colesterol nos hormônios esteroides e biossíntese da carnitina;
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS
● Aumenta a absorção intestinal do ferro não heme;
Ocorre uma síndrome de degeneração combinada da medula por
● Participa da reação de formação do tetra-hidrofolato (forma ativa do ácido
desmielinização das colunas dorsolaterais. O mecanismo fisiopatológico
fólico), influenciando deste modo a regulação do sistema hematopoiético.
que leva a essa alteração não é completamente conhecido. Clinicamente,
manifesta-se com maior intensidade nos membros inferiores do que nos
superiores; parestesias são as queixas iniciais, e evolui para uma síndrome
CAUSAS
de ataxia proprioceptiva, com perda da vibração e da posição segmentar.
Pode agravar-se com paraplegia espástica e incontinência urinária e fecal. A principal causa de deficiência de vitamina C é a ingestão inadequada,
principalmente encontrada nos lactentes alimentados com leite de vaca em
Outros sintomas podem ser decorrentes da degeneração neuronal dos nervos pó.
periféricos e sistema nervoso central: demenciação, perda de memória,
irritabilidade e sinal de Lhermitte (dor em “choque” irradiada para baixo
durante a flexão do pescoço). CLÍNICA

Um importantíssimo aspecto que deve ser lembrado é o fato de que a

anemia pode não estar presente nos pacientes com sintomas neurológicos.
A doença provocada pela carência de ácido ascórbico chama-se escorbuto e
as manifestações clínicas são mais evidentes no período de 6-24 meses. Os
sintomas iniciais são gerais e inespecíficos: anorexia; irritabilidade; febre
baixa; taquipneia e hipersensibilidade dolorosa nos membros inferiores,
especialmente verificada durante a troca de fraldas.

ALTERAÇÕES MUSCULOESQUE­LÉTICAS

A dor nos membros inferiores resulta em uma postura antálgica e lembra

uma pseudoparalisia: joelhos e quadris fletidos com a coxa rodada
externamente. Esta postura é semiologicamente conhecida como “posição
de rã”. Pode haver um edema tenso nos membros e hemorragia
subperióstea, que é comum principalmente nas extremidades. Há também
formação de um “rosário” nas junções costocondrais e depressão esternal, à
semelhança do que ocorre no raquitismo. Entretanto, a angulação do rosário
no escorbuto é mais aguda que na carência de vitamina D. Edema articular,
artralgias e fraqueza também são achados comuns.

ALTERAÇÕES CUTÂNEO-MUCOSAS

Nas gengivas, há formação de um edema esponjoso com pontos

hemorrágicos, principalmente localizados acima dos incisivos centrais
superiores (Figura 20). Púrpura e equimoses cutâneas também podem ser
verificadas. Na pele, são identificadas petéquias perifoliculares de aspecto
típico (Figura 19). Há um prejuízo na cicatrização de feridas e na
FIG. 19 Petéquias perifoliculares.
consolidação de fraturas ósseas. Um quadro semelhante à síndrome de
Sjögren pode ser desencadeado com: xerostomia, ceratoconjuntivite seca e
aumento de parótidas.

VIDEO_23_PED3

ALTERAÇÕES COMPORTAMEN­TAIS

A irritabilidade pode ser expressão do metabolismo deficiente de

neurotransmissores.

FIG. 20 Hemorragia gengival.

ALTERAÇÕES HEMATOPOIÉTICAS

Pode ocorrer anemia por carência de ferro e folato, pois, como vimos, a
vitamina C participa da facilitação da absorção intestinal de ferro e da
conversão do ácido fólico em sua forma ativa.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico é basicamente estabelecido com a associação entre

manifestações clínicas, achados radiográficos e história de ingestão
deficiente.
A radiografia de ossos longos mostra várias alterações no escorbuto, que
são: osteopenia; adelgaçamento da cortical da diáfise; linha branca espessa
na metáfise (linha de Fraenkel), que corresponde a uma zona de cartilagem
bem calcificada; núcleo epifisário com centro rarefeito e periferia densa
(sinal do anel de Wimberger); e em estágios bem avançados da doença,
verificamos zonas de destruição logo abaixo da linha de Fraenkel
(Figura 22). A hemorragia subperióstea não aparece na sua fase aguda,
sendo apenas demonstrável quando calcifica, produzindo a clássica imagem
em “halteres” ou “clavas” (Figura 21)

A dosagem plasmática de ácido ascórbico menor que 0,2 mg/dl é

encontrada nos pacientes com escorbuto. Uma aminoacidúria inespecífica
também pode ser encontrada, embora os níveis séricos dos aminoácidos FIG. 22 Linha de Fraenkel.
permaneçam normais.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com: síndrome da criança

Ácido ascórbico na dose de 300-500 mg fracionados em duas a três doses
espancada, púrpura de Henoch-Schönlein, púrpura trombocitopênica
via oral/dia por três a quatro semanas. Altas doses da vitamina C podem
idiopática, leucemia, nefrite e raquitismo.
provocar dor abdominal e diarreia osmótica.

VITAMINA D

FONTES

● Síntese cutânea: a principal forma através da qual adquirimos a

vitamina D é pela síntese cutânea (cerca de 90%), e não pela ingestão
alimentar.

● Fontes alimentares: de qualquer forma, existem algumas poucas

fontes alimentares através das quais adquirimos a vitamina D. São elas o
óleo de fígado de peixe e a gema de ovos. Muitas fórmulas lácteas
infantis, cereais e pães também são enriquecidos com vitamina D. Na
natureza existem dois tipos de vitamina D: a vitamina D2, derivada do
ergocalciferol (origem vegetal) e vitamina D3, derivada do colesterol
(origem animal).

METABOLISMO

No intestino delgado, o colesterol ingerido é transformado em 7-

FIG. 21 Hemorragia subperióstea calcificada. deidrocolesterol, sendo então absorvido. Na camada de Malpighi da pele,
através da ação dos raios ultravioleta com comprimento de onda de 290-320
nm, forma-se a vitamina D3 (colecalciferol), por um processo de
fotoisomerização.

O colecalciferol liga-se a uma proteína carreadora, sendo transportado até o

TRATAMENTO
fígado, onde sofre a hidroxilação na posição 25, formando a 25-
hidroxivitamina D3 ou 25(OH) D3 (calcidiol). Este composto, por sua vez,
é o mais abundante na circulação e, por isso, é o que melhor reflete os
estoques de vitamina D do organismo. A 25-hidroxivitamina D3, nas
mitocôndrias das células tubulares proximais renais, sob estímulo do PTH e
da hipofosfatemia, sofre uma segunda hidroxilação, criando a forma mais
ativa da vitamina D – 1,25(OH)2 vitamina D3 (calcitriol).

A produção da 1,25 di-hidroxivitamina D3 é super-regulada biologicamente

pelo PTH e pelos níveis de fosfato sérico. Já a produção hepática da 25-
hidroxivitamina D3 não é limitada por tantos fatores biológicos.

MECANISMO DE AÇÃO
A 1,25(OH)2D3 (calcitriol) possui receptores dentro do núcleo celular, OUTRAS CAUSAS
influenciando a síntese de RNAm e, portanto, a produção de proteínas
ligadoras de cálcio nas células dos seus órgãos-alvo. As principais funções Outras causas incluem o uso de alguns medicamentos (anticonvulsivantes,

da 1,25(OH)2D3 são: corticosteroides), quadros de má abosrção intestinal (fibrose cística, doença

celíaca) e obesidade. Também existem causas genéticas, deficiência da
● Ossos: regulação dos osteoblastos; ação permissiva sobre a ativação dos enzima 25-hidroxilase (mutações do CYP2R1), deficiência da 1-alfa-OH
osteoclastos mediada pelo PTH na reabsorção óssea; (mutações do CYP27B1), e resistência à ação da vitamina D (mutações do
● Intestinos: aumenta a reabsorção de cálcio e fósforo; VDR: vitamina D receptor), mas todas estas são incomuns.

● Rins: aumenta a reabsorção de cálcio e pode aumentar ou diminuir a

Na Tabela 18 você encontra os grupos de risco e principais causas para
reabsorção de fósforo, dependendo de seus níveis séricos;
esta deficiência vitamínica.
● Paratireoides: supressão da secreção de PTH.

Todas essas ações calcitriol permitem que os níveis plasmáticos de cálcio e

fósforo estejam em equilíbrio e os ossos possam se mineralizar de forma
adequada. TAB. 18 GRUPOS DE RISCO E PRINCIPAIS CAUSAS DE
HIPOVITAMINOSE D (SBP, 2016).

Mecanismos Exemplos

MINERALIZAÇÃO ÓSSEA Diminuição da transferência ● Gestantes com

materno-fetal. hipovitaminose D.
A maioria dos ossos do esqueleto sofre um processo de ossificação
endocondral. Nesse processo, o mesênquima dá origem a um modelo
● Prematuridade.

cartilaginoso, que será futuramente substituído por tecido ósseo. Na porção Diminuição da síntese cutânea. ● Exposição solar adequada.
mais externa do mesênquima surgem fibroblastos produtores de colágeno
● Pele escura.
que têm por função aumentar a matriz cartilaginosa. Ao lado desse
crescimento, os condrócitos sofrem hiperplasia e hipertrofia, e a cartilagem ● Protetor solar.
cresce em comprimento e largura. ● Roupas que cubram quase
todo corpo.
Os condrócitos localizados na porção mais central da matriz passam a ● Poluição atmosférica.
sintetizar fosfatase, e com isto tem-se o início da mineralização. A
cartilagem calcificada leva os condrócitos à morte, gerando cavidades ● Latitude.
vazias em seu interior, que são rapidamente invadidas por capilares, Diminuição da ingesta. ● Aleitamento materno
osteoblastos e osteócitos. Ao mesmo tempo, os condrócitos e condroblastos exclusivo.
localizados mais externamente continuam proliferando. As células da
● Lactentes que ingerem
camada interna do pericôndrio conservam a sua capacidade de se diferenciar
menos de 1 litro/dia de
em condroblastos e condrócitos, fato este que permite a regeneração óssea
fórmula láctea fortificada com
após uma fratura.
vitamina D.

● Dieta pobre em vitamina D.

A matriz óssea é chamada osteoide e sua fase mineral é composta por cálcio
e fósforo, abundantes na forma de cristais de hidroxiapatita. Nos ossos ● Dieta vegetariana.
longos, os principais centros de crescimento cartilaginoso estão localizados Diminuição da absorção ● Síndromes de má absorção:
nas epífises ósseas e são chamados de placas de crescimento. Essas placas intestinal. doença celíaca, doença
possibilitam o crescimento ósseo longitudinal até o final da puberdade, inflamatória intestinal, fibrose
momento em que calcificam definitivamente, estabelecendo a estatura cística, síndrome do intestino
definitiva do indivíduo. curto, cirurgia bariátrica.
Diminuição da síntese. ● Hepatopatia crônica.

CAUSAS DE DEFICIÊN­CIA DE VITAMINA D ● Nefropatia crônica.

Sequestro da vitamina D no ● Obesidade.
DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL
tecido adiposo.
A deficiência de vitamina D representa a principal causa de raquitismo no Mecanismos variados: ● Medicamentos
mundo, ocorrendo mesmo em países industrializados. diminuição da absorção e/ou anticonvulsivantes (ex:
aumento da degradação. fenobarbital, fenitoína,
É comum ocorrer a associação entre ingestão deficiente e síntese cutânea carbamazepina,
diminuída. Os países distantes da linha do Equador, culturas que reforçam o oxcarbazepina, primidona)
uso de roupas que cobrem grande parte da superfície corporal e corticosteroides antifúngicos
descendentes de negros têm maior risco de desenvolver raquitismo, por azólicos (ex: cetoconazol),
redução da síntese cutânea de vitamina D. Além disso, o avançar da idade antirretrovirais, colestiramina,
também determina uma redução no metabolismo da pele. orlistat, rifampicina.

CLÍNICA
A deficiência de vitamina D produz um distúrbio na mineralização óssea,
provocando um quadro clínico de raquitismo, no esqueleto em
crescimento, e osteomalácia, no esqueleto maduro.
No raquitismo, a matriz cartilaginosa neoformada não sofre o depósito
mineral adequado e, com isso, o osso torna-se mole, fraco, curvando-se sob
a ação do peso e das forças musculares. Fraturas em galho verde, ou seja,
sem rompimento da cortical, são comuns nos ossos raquíticos. Clinicamente
verificamos:
● Bossas frontais;
● Craniotabes: amolecimento da calota craniana, que pode ser verificado
durante a palpação da mesma, principalmente nas regiões parietal e
occipital. A consistência assemelha-se à de uma bola de pingue-pongue.
Outras doenças que cursam com craniotabes são: osteogênese imperfecta,
sífilis e hidrocefalia;
● Rosário raquítico: provocado pelo alargamento
costocondrais (Figura 23). A força exercida pelo diafragma na inserção
das costelas raquíticas produz o sulco de Harrison, que é visualizado
como uma depressão logo abaixo do gradil costal durante a inspiração.
Esse “amolecimento” das costelas prejudica a dinâmica ventilatória,
podendo até mesmo predispor a atelectasias pulmonares e aumentar o
risco de pneumonias;
FIG. 23 Bossa frontal, rosário raquítico, alargamento de punhos e joelhos.
● Alargamento de punhos e tornozelos, refletindo o aumento da
placa de crescimento, pois o osteoide continua a se expandir
sem que haja uma adequada mineralização;
● Depressão esternal;
● Peito de pombo;
● Cifoses e escolioses na coluna vertebral;
● Alterações em membros inferiores: genu varum, genu
valgum, (Figura 24) coxa vara.
VIDEO_24_PED3
Nos primeiros seis meses de vida, são mais frequentemente encontrados a
craniotabes, bossas frontais e parietais e alargamento da fontanela anterior.
Já na segunda metade do primeiro ano surgem o alargamento de punhos e
joelhos, o rosário raquítico e o peito de pombo. Acima de um ano, as outras
manifestações esqueléticas de membros inferiores e de coluna tornam-se
mais evidentes. Chamam a atenção a fraqueza muscular generalizada e o
das junções
retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e no crescimento. A marcha é
anserina (semelhante à de “ganso”) e podem ocorrer cáries dentárias.
FIG. 24 Genu valgum e genu varum.
EXAMES COMPLEMENTARES
DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL DE VITAMINA D
As alterações laboratoriais variam conforme o estágio da deficiência
(Tabela 19). A primeira fase (raquitismo leve) caracteriza-se por ser
oligos­sintomática e apresentar hipo­calcemia incipiente. A segunda fase
inicia-se com o aumento do PTH (hiperparatireoidismo se­cundário) em
resposta aos baixos níveis sanguíneos de cálcio. Na terceira fase começam a
aparecer as manifestações clínicas e radiológicas do raquitismo, coincidindo
com os efeitos do PTH – reabsorção óssea; elevação da calcemia;
hipofosfatemia, por seu efeito fosfatúrico renal; acidose metabólica e
aminoacidúria. Os principais exames que devem ser solicitados diante de
um quadro de raquitismo são: cálcio e fosfato sérico; fosfatase alcalina;
níveis de PTH e 25(OH)D; creatinina e eletrólitos; EAS e urina de 24 horas
(excreção de cálcio urinário, relação cálcio/creatinina e excreção de
fósforo).

FIG. 25 Alargamento dos punhos.

TAB. 19 EVOLUÇÃO LABORATORIAL DA HIPOVITAMINOSE D (↑
- AUMENTADO; ↓ - DIMINUÍDO).

As radiografias ósseas que mais nos auxiliam na investigação do raquitismo

são as de punho, joelho e crânio. Os principais achados são:
FIG. 26 Epífises em “taça”.
● Alargamento do espaço interarticular e da placa de crescimento
(Figura 25)

● Rarefação óssea generalizada;

Não existe consenso sobre o ponto de corte (cutt off value) que defina a
● Fraying das metáfises ósseas, ou seja, perda/desgaste de suas bordas
suficiência, insuficiência ou deficiência da vitamina D. Alguns valores estão
agudas;
descritos na Tabela 20.
● Perda da convexidade fisiológica das extremidades ósseas, com
substituição por um padrão côncavo – imagem em taça (Figura 26)

● Duplo contorno periosteal das diáfises; TAB. 20 DEFINIÇÃO DA SUFICIÊNCIA DE VITAMINA D EM

CRIANÇAS E ADOLESCENTES (1 NG/ML = 2,5
● Fraturas em galho verde. NMOL/L)

TRATAMENTO
DEFICIÊNCIA NUTRICIONAL DE VITAMINA D
O tratamento deve ser indicado para todos os indivíduos com a deficiência
da vitamina, ainda que assintomáticos. O tratamento deve ser feito com a
reposição de colecalciferol que é um metabólito mais ativo do que o
ergocalciferol ou vitamina D2. Os esquemas variam conforme a referência
utilizada, mas a Tabela 21 traz uma ideia de como isso pode ser feito.
TAB. 21 TRATAMENTO DA HIPOVITAMINOSE D
Na hipovitaminose D, a suplementação de cálcio é recomendada nos
pacientes com diagnóstico de raquitismo, ou naqueles nos quais a ingestão
de cálcio for insuficiente.
PREVENÇÃO
De acordo com as mais recentes recomendações da Sociedade Brasileira de
Pediatria sobre suplementação na infância, a vitamina D deverá ser
administrada de forma profilática a todas as crianças,
independentemente da região do país, cor da pele ou tipo de alimentação.
● Primeira semana de vida até 12 meses: 400 UI/dia.
● 12 meses até 24 meses: 600 UI/dia.
VIDEO_25_PED3
Opções disponíveis no mercado:
● DePura®: 1 gota = 220 UI (dose profilática 2 gotas/dia em < 12 meses);
®
● DePura Kids : 1 gota = 200 UI (dose profilática 2 gotas/dia em < 12
meses; 3 gotas em < 2 anos);
● DeSol®: 1 gota = 200 UI (dose profilática 2 gotas/ dia em < 12 meses; 3
gotas em < 2 anos).
HIPERVITAMINOSE D
Geralmente ocorre durante um tratamento em longo prazo com vitamina D
ou durante uma ingestão acidental maciça. O limite superior de vitamina D
para tratamento oral prolongado é de 1.000 UI para menores de um ano e
2.000 UI para adultos.
O efeito central da hipervitaminose D é a hipercalcemia, cuja fisiopatologia
parece estar relacionada ao aumento da reabsorção óssea de cálcio. As
manifestações clínicas são muito variadas:
● Náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, anorexia e pancreatite;
● Hipertensão e arritmias (redução do intervalo QT);
● Letargia, confusão, alucinações e coma;
● Poliúria, desidratação;
● Hipernatremia;
● Insuficiência renal aguda e crônica;
● Nefrolitíase e nefrocalcinose.
As alterações laboratoriais mais relevantes são o aumento da 25-D (> 150
ng/ml) e níveis normais da 1,25-D (provavelmente por downregulation
sobre a 1-a-hidroxilase pelo PTH baixo e hiperfosfatemia), hiperfosfatemia
e hipercalcemia.
O tratamento é feito com:
1. Hidratação com salina fisiológica, com o objetivo de diluir o cálcio
plasmático e prevenir a IRA pré-renal;
2. Diuréticos de alça, cuja função é aumentar a excreção renal de cálcio;
3. Glicocorticoides, que diminuem a absorção intestinal de cálcio mediada
pela 1,25-D;
4. Bifosfonados, que atuam inibindo os osteoclastos e, com isto, reduzem a
reabsorção óssea;
5. Eliminar qualquer fonte de vitamina D e reduzir a ingestão diária de
cálcio.
VITAMINA E
FONTES ALIMENTARES
Destacam-se como fontes ricas em vitamina E os óleos vegetais, os grãos,
as sementes, os vegetais de folhas verdes e a margarina.
MECANISMO DE AÇÃO
Sob o termo vitamina E englobam-se oito substâncias, incluindo alfa, beta,
gama-carboxiglutamato. Destes, o a-tocoferol tem o maior poder biológico.
O papel mais importante dessas substâncias é a sua atividade antioxidante,
prevenindo a peroxidação da membrana lipídica celular e, com isto,
reduzindo a formação de radicais livres. A vitamina C potencializa a ação
da vitamina E.
ETIOLOGIA
A carência nutricional é muito rara, estando presente mesmo apenas na
desnutrição grave e nas síndromes que levam à má absorção de gorduras
(ex.: fibrose cística; doença celíaca; hepatopatia colestática; doenças
pancreáticas; síndrome do intestino curto). Além disso, existe uma condição
nosológica que merece destaque na sua “memória para residência”,
chamada abetalipoproteinemia.
Essa doença é herdada de modo autossômico recessivo, e produz um deficit
de absorção de lipídios a nível intestinal, por estar praticamente ausente a
proteína Apo B-100. Cursa com baixíssimos níveis de colesterol e VLDL
séricos laboratorialmente, e clinicamente com deficiência de vitamina E.
Os prematuros também formam um grupo bastante vulnerável a essa
PROGNÓSTICO
deficiência. Os fundamentos fisiopatológicos que explicam tal
suscetibilidade são a grande transferência placentária de vitamina E que A anemia hemolítica responde bem à suplementação com vitamina E. Por
ocorre no terceiro trimestre gestacional, o oferecimento de fórmulas infantis outro lado, as anormalidades neurológicas podem não obter resolução,
ricas com alto teor de ácidos graxos poli-insaturados, que deixam a especialmente se a terapêutica for postergada. De qualquer modo, a
membrana do eritrócito mais sensível aos efeitos da oxidação, e a administração vitamínica previne a progressão da doença.
suplementação agressiva do sulfato ferroso, mineral que também aumenta a
produção de radicais livres.
HIPERVITAMINOSE E

CLÍNICA Os efeitos em longo prazo e a segurança da suplementação com vitamina E

não são completamente conhecidos. Contudo, alguns estudos mostram um
PREMATUROS aumento de afecções hemorrágicas com o uso de altas doses de vitamina E,
especialmente AVC hemorrágico. Prematuros também têm um aumento nas
Desenvolvem em torno do 2º mês de vida um quadro de anemia hemolítica,
taxas de enterocolite necrotizante com o uso da substância.
trombocitose e edema.

HEMÓLISE VITAMINA K

SINTOMAS NEUROLÓGICOS FONTES

● Ataxia cerebelar: marcha ebriosa; base alargada; tremor de
extremidades; disdiadococinesia; dismetria; hiporreflexia; disartria;
nistagmo e oftalmoplegia. Geralmente são crianças que perdem
subitamente a capacidade de andar. Muitas apresentam vômitos como
sintomas adicionais.
● Perda da propriocepção: perda da noção de posição segmentar e sinal
de Romberg positivo.
A vitamina K engloba várias substâncias, que têm em comum o anel de
naftoquinona em sua estrutura química. A vitamina K1 é também chamada
filoquinona, e pode ser encontrada nos vegetais de folhas verdes, alguns
legumes, óleos vegetais e fígado. É muito utilizada como medicação e
fortificantes alimentares. Por sua vez, a vitamina K2, ou menaquinonas, é
sintetizada pelas bactérias intestinais Gram-negativas. Alguns alimentos,
como fígado e queijos, também possuem menaquinonas.

● Perda da sensibilidade vibratória.

● Alterações cognitivo-comportamentais. MECANISMO DE AÇÃO

● Alterações visuais: estreitamento progressivo do campo visual,
podendo progredir para cegueira. Retinopatia pigmentosa também pode se
desenvolver.
● Síndrome miopática.
A vitamina K é um cofator da enzima alfa-glutamil carboxilase, envolvida
na síntese de gama-carboxiglutamato a partir de resíduos de glutamato. O
gama-carboxiglutamato é uma proteína que facilita a ligação do cálcio em
diversas reações bioquímicas, incluindo aquelas responsáveis pelas sínteses
de fatores de coagulação (II, VII, IX e X), fatores anticoagulação (proteínas
C e S), metabolismo ósseo e vascular. A vitamina K é um cofator de

EXAMES COMPLEMEN­TARES algumas proteínas envolvidas na mineralização óssea, como a osteocalcina.

Uma relação de alfatocoferol (triglicerídeos + colesterol) < 0,8 mg/g é

considerada anormal. Acredita-se que níveis séricos de vitamina E < 0,5 CAUSAS
mg/dl também estão associados ao desencadeamento de sintomas
Etiopatogenicamente, as várias causas de hipovitaminose K podem ser
neurológicos.
agrupadas em quatro grupos:

DIAGNÓSTICO DIFEREN­CIAL

Muitas crianças podem desenvolver um quadro de ataxia crônica sem que

haja história clínica de má absorção intestinal, recebendo erroneamente o
diagnóstico de ataxia de Friedreich. Portanto, toda criança com síndrome
atáxica deverá ser investigada sobre deficiência de vitamina E.

TRATAMENTO

Lactentes prematuros, que desenvolvem anemia hemolítica com

trombocitose após o primeiro mês de vida, devem ser tratados
empiricamente com vitamina E. O tratamento é feito com 25 a 50
unidades/dia por uma semana.
● Doença hemorrágica do recém-nascido: a deficiência de vi­tamina Os derivados cumarínicos (ex.: warfarin) são substâncias estruturalmente
K no recém-nascido deve ser compreendida como o resultado de várias semelhantes à naftoquinona, e exercem sua atividade anticoagulante,
alterações fisiopatológicas importantes; impedindo a carboxilação mediada pela vitamina.

» Existe uma pequena transferência placentária de vitamina K durante a

gravidez, prevenindo a formação de estoques adequados.
VIDEO_26_PED3

» O leite materno é uma fonte pobre de vitamina K (as fórmulas infantis

são fortificadas). TRATAMENTO
» Nos primeiros dias de vida, o intestino do bebê é praticamente estéril,
Crianças com hepatopatia grave ou síndromes de má absorção devem
o que exclui a produção endógena bacteriana como fonte da vitamina.
receber altas doses de vitamina K por via oral 5 mg/dia.
» O uso de determinadas medicações pela mãe (como fenitoína,
fenobarbital e warfarin) pode prejudicar ainda mais o metabolismo da Em casos de sangramento, recomenda-se, além da administração da
vitamina K. vitamina, infusão de plasma fresco congelado.
● Ingestão inadequada: causa extremamente rara;

● Absorção inadequada – doenças que cursam com má

PREVENÇÃO
absorção de gorduras: hepatopatias colestá­ticas, doenças pancreáticas
(fibrose cística) e doenças intestinais (doença de Crohn, síndrome do A prevenção da doença hemor­rágica do recém-nascido é feita da seguinte
intestino curto, doença celíaca); forma:

● Uso prolongado de antibióticos: levando a uma redução da flora ● Bebês com idade gestacional > 32 semanas e > 1.000 g: 1 mg
bacteriana intestinal e consequente diminuição da produção endógena da IM ou EV;
vitamina K. É o que frequentemente acontece durante internações ● Bebês com < 32 semanas e > 1.000 g: 0,5 mg IM;
prolongadas em UTI pediátricas.
● Bebês com < 1.000 g, independentemente da idade
gestacional: 0,3 mg IM.
CLÍNICA
Essa medida simples e eficaz tem se revestido em substancial redução nas
DOENÇA HEMORRÁGICA DO RECÉM-NASCIDO
taxas da doença no período perinatal.
Existem três formas da doença, a saber:

Forma clássica ou precoce: acontece nas primeiras duas semanas de

●
MICRONUTRIENTES
vida e manifesta-se com sangramento pelo trato gastrointestinal, mucosas,
pele, cordão umbilical e local de circuncisão; IODO
● Forma tardia: ocorre mais comumente entre a 2ª e a 12ª semana de vida,
A prevalência global da carência de iodo em crianças abaixo de cinco anos é
embora casos sejam descritos até seis meses. Essas crianças são
de 29%, e estima-se que crianças residentes em áreas de baixa oferta deste
alimentadas exclusivamente com leite materno, e condições de risco para
mineral apresentem queda de 12 a 13.5 pontos no QI (Quociente de
má absorção de vitamina K, como fibrose cística, atresia de vias biliares e
Inteligência).
deficiência de alfa-1-antitripsina devem sempre ser investigadas. Nessa
forma, é comum haver sangramento intracraniano com desenvolvimento
de crises convulsivas e sequelas neurológicas graves; FONTES ALIMENTARES
● Secundária à ingestão materna de drogas: são exemplos os
O iodo se apresenta na natureza principalmente no solo e na água do mar,
anticonvulsivantes e o warfarin. sob a forma de iodeto. As principais fontes alimentares são os peixes de
água salgada, os mariscos, as lagostas, o camarão, os vegetais folhosos
Nas crianças maiores são comuns os sangramentos cutâneos, mucosos, (espinafre e agrião) e o sal iodado.
hematúria e melena.
A legislação brasileira, desde 1953, determina a incorporação de 10 mg de
iodo para cada quilo de sal de cozinha, com o objetivo de reduzir a carência
EXAMES COMPLEMEN­TARES deste micronutriente. Já em 1995, pelo Programa Nacional de Controle dos
Distúrbios por Deficiência de Iodo (Pró-Iodo), estabeleceu-se o aumento da
O distúrbio de coagulação típico é o alargamento do TAP. O PTT altera-se
iodação do sal para 40 a 60 mg de iodo/kg de sal.
também nas deficiências graves. Os níveis de plaquetas e de fibrinogênio
estão normais.
MECANISMO DE AÇÃO
Um importante diagnóstico diferencial deve ser feito com a Coagulação
Intravascular Disseminada (CID), insuficiência hepática e deficiência
congênita de fatores da coagulação. Na CID há trombocitopenia, redução
dos níveis de fibrinogênio e elevação do d-dímero.
Cerca de 3/4 de todo o iodo presente no organismo encontra-se na glândula MECANISMO DE AÇÃO
tireoide. O restante é verificado nas glândulas mamárias, salivares e
gástricas. A glândula tireoide capta o iodo por mecanismo ativo e o O zinco é um microelemento fundamental para o organismo, principalmente

incorpora na molécula de tireoglobulina, que é sintetizada pela própria
glândula. A produção de T3 e T4 é feita mediante proteólise desta
macromolécula sob estímulo do TSH.
para o sistema imunológico. É componente de enzimas como a DNA-
polimerase e a RNA-sintetase. Podemos destacar outros sistemas
enzimáticos nos quais tem importante função: anidrase carbônica, fosfatase
alcalina, desidrogenases e carboxipeptidades.

CLÍNICA
CAUSAS
A deficiência de iodo acarreta a formação do bócio, que é o aumento no
tamanho da tireoide em resposta ao estímulo produzido pelo TSH, que Dietas inapropriadas, doença de Crohn, anemia falciforme, doenças
hepáticas e renais são algumas entidades nosológicas associadas à
acontece quando os níveis de T3 e T4 caem. É, portanto, uma tentativa do
deficiência de zinco. Gostaria, neste momento, de chamar atenção para uma
organismo em compensar o deficit de hormônios tireoidianos.
condição chamada acrodermatite enteropática (Figura 27). Esta é uma
doença genética, autossômica recessiva, caracterizada por uma ineficaz
Inicialmente, o bócio é difuso, com aumento homogêneo de todos os
absorção de zinco intestinal. Os sintomas se iniciam no primeiro mês de
folículos. Em adultos, entretanto, algumas células foliculares sofrem
vida em bebês sob aleitamento materno ou uso de leite de vaca. As lesões
mutação: passam a proliferar mais do que outras, independente do estímulo
cutâneas podem ser do tipo vesicobolhosas, eczematosas, secas ou
do TSH, e tem-se o desenvolvimento do bócio nodular. Em alguns casos,
psoriaziformes, de distribuição simétrica em regiões perioral, perineal,
esses folículos TSH-independentes podem até mesmo desencadear um
bochechas, cotovelos, joelhos e tornozelos. Os cabelos têm uma coloração
hipertireoidismo, se a carência de iodo não for muito grave.
avermelhada e locais de alopecia são comuns.

Adultos e crianças maiores mais comumente desenvolvem um quadro de

Os sinais e sintomas oculares são: fotofobia, conjuntivite e blefarite. Outras
hipotireoidismo, por carência de iodo. Se o hipotireoidismo acomete as
manifestações: glossite, estomatite, diarreia crônica, prejuízo na cicatrização
gestantes, os efeitos sobre o sistema nervoso central do feto são
de feridas, retardo de crescimento, irritabilidade, infecções bacterianas de
catastróficos e irreversíveis, pois os hormônios tireoidianos maternos
repetição (comprometimento imunológico) e superinfecção por Candida.
desempenham um papel fundamental na maturação neuronal e na
O tratamento é feito com a reposição de zinco por via oral, na dose de 50
mielinização.
mg/dia para lactentes e 150 mg/dia para crianças maiores.

Podem ser identificados graus variáveis de prejuízo cognitivo, dependendo

do período embriológico em que a doença tenha se instalado e da magnitude
da deficiência hormonal. O cretinismo neurológico desenvolve-se quando a
carência de iodo é imposta no início da gestação e caracteriza-se por retardo
mental, surdez, distúrbios da marcha e espasticidade, sem doença
endocrinológica sobreposta. O cretinismo mixedematoso ocorre no final da
gestação e suas principais manifestações são o retardo mental, a baixa
estatura e o hipotireoidismo.

EXAMES COMPLEMENTARES

A deficiência de iodo pode ser avaliada indiretamente através da dosagem

de T3, T4, e TSH, medidas por radioimunoensaio e pelos níveis da proteína
transportadora de iodo no sangue (PBI). A medida quantitativa disponível
para avaliação da quantidade de iodo no organismo é a avaliação da
excreção deste mineral na urina.

PREVENÇÃO

As recomendações da OMS para ingestão diária de iodo nas diferentes

faixas etárias são: crianças < 5 anos, 90 mcg/dia; entre 6 e 12 anos, 120
mcg/dia; adultos, 150 mcg/dia e gestantes/lactantes, 250 mcg/dia.

ZINCO
FONTES ALIMENTARES

As principais fontes da dieta são os ovos, o leite, as carnes e os crustáceos.

A presença de fitatos e fibras na dieta diminuem a absorção do zinco no
intestino delgado.
 Leguminosas (ex.: feijão, ervilhas), nozes e ostras são exemplos de
alimentos ricos em cobre. Este mineral é absorvido no intestino delgado e
carreado até o fígado pela circulação portal, acoplado à albumina. No
fígado, o cobre se liga à ceruloplasmina, sendo então transportado aos mais
diversos tecidos do corpo. A excreção de cobre pelo organismo se dá
através da bile e dos rins.

MECANISMO DE AÇÃO

O cobre catalisa uma série de reações enzimáticas, a saber: monoamina

oxidase (envolvida na inativação de catecolaminas), dopamina beta-
hidroxilase (conversão da dopamina em norepinefrina no SNC) e síntese de
colágeno, dentre outras.

CAUSAS

Desnutrição grave, diálise peritoneal crônica, gastrectomia e prematuridade

são algumas condições associadas à deficiência de cobre. Novamente quero
chamar a atenção de vocês para outra doença genética que cursa com
deficiência de cobre: doença de Menkes.

Trata-se de uma condição de herança recessiva ligada ao X, que acarreta um

defeito na absorção intestinal de cobre. Seu quadro clínico é delineado por
uma vasta gama de manifestações:

● Sintomas neurológicos: degeneração cerebral e cerebelar iniciada nos

primeiros meses de vida, levando a quadriparesia espástica até a postura
de descerebração; retardo mental; crises convulsivas;

● Cabeça: microcefalia, braquicefalia, rosto “rechonchudo” e cabelos

enrolados, esparsos, curtos e brancos;

● Pele: hipopigmentação.

FIG. 27 Acrodermatite enteropática.

CLÍNICA

A deficiência de cobre cursa com anemia, leucopenia e neutropenia,

osteoporose e sintomas neurológicos (ex.: ataxia, deficit cognitivos).

CLÍNICA
LABORATÓRIO
A deficiência de zinco está associada a:
Baixos níveis de cobre sérico e ceruloplasmina.
● Sistema imune: atrofia do tecido linfoide, diminuição da resposta à
hipersensibilidade cutânea retardada; diminuição de pool de células
produtoras de anticorpos e linfócitos natural killer; SELÊNIO
● Sistema endócrino: retardo de crescimento e hipogonadismo
FONTES ALIMENTARES
hipogonadotrófico com redução da espermatogênese;
É um mineral não metálico que se encontra ligado à cisteína em alimentos
● Epitélios: alopecia, dermatite bolhosa e diarreia crônica.
de origem animal (carnes e frutos do mar) e à metionina em alimentos de
origem vegetal (castanhas em geral, especialmente a castanha-do-pará).
TRATAMENTO

Cerca de 1 a 2 mg/kg/dia de zinco por via oral. MECANISMO DE AÇÃO

O selênio é constituinte de algumas selenoproteínas, dentre elas a

glutationa-peroxidase e a tiredoxina redutase, ambas envolvidas no controle
COBRE
de radicais livres e danos à membrana celular.
FONTES ALIMENTARES

CAUSAS
A deficiência de selênio pode ocorrer em pacientes renais crônicos em Podem ser dosados os níveis séricos de selênio que refletem os estoques
hemodiálise prolongada, em uso de nutrição parenteral prolongada e em uso recentes ou o selênio eritrocitário, que reflete os estoques de longo prazo.
de fórmulas à base da proteína da soja.

CLÍNICA

As manifestações clínicas relacionadas à deficiência de selênio são

pobremente definidas, mas pode-se citar a fraqueza muscular, mialgias e
insuficiência cardíaca.