ARTIGO ORIGINAL

ANTEVERSO DO COLO DO FMUR: AVALIAO CLNICA VERSUS RADIOLGICA

FEMORAL NECK ANTEVERSION: A CLINICAL VS RADIOLOGICAL EVALUATION ROBERTO SRGIO DE TAVARES CANTO1, GILTON SANTOS ANJOS FILHO2, LISSEJO MAGALHES2, MERANDOLINO QUEIROZ MOREIRA2, FABIANO RICARDO DE TAVARES CANTO2, MARIO ANTONIO BARANA3, HUGO MACHADO SANCHEZ 4, RUIZ ANGELO VENTURA SILVA4. RESUMO
O objetivo deste trabalho foi o de verificar a correlao entre o ngulo de anteverso femoral medido radiograficamente e os valores das rotaes dos quadris apresentados clinicamente. Para isso, foram estudados 64 quadris de 32 pessoas sem nenhuma patologia coxo-femoral prvia, avaliando-se suas rotaes com o auxlio de um aparelho especfico - o flexmetro e radiografando os quadris dos pacientes de acordo com o mtodo de RippsteinMller. Os resultados obtidos foram analisados estatisticamente, concluindo-se que no houve correlao estatisticamente significante e que, possivelmente, outros fatores, alm da anteverso femoral, tm importncia na determinao da amplitude das rotaes do quadril. Descritores: Estatsticas no Paramtricas; Colo do fmur; Quadril.

SUMMARY
The purpose of the present study was to verify the correlation between the femoral anteversion angle measured by biplanes radiography and the values of internal and external rotation of the hip obtained by clinical assessment. Sixty-four hips of 32 individuals with no previous coxofemoral pathologies were studied by taking their hip rotation values with a proper instrument - the fleximeter and taking radiographic images using the Rippstein- Mller method. The results obtained were statistically analyzed and it was concluded that there was no statistically significant correlation and that it is possible that other factors, in addition to the femoral anteversion angle, may be important in determining the range of rotation of the hip joint. Keywords: Statistics; Nonparametric; Femur neck; Hip.

INTRODUO
O ngulo de anteverso (declinao) do colo do fmur pode ser definido como o ngulo formado entre o plano dos cndilos femorais (plano bicondilar) e um plano passando atravs do centro do colo e cabea femoral(1,2). Se este plano transverso (bicondilar) passar posteriormente ao centro da cabea femoral, tem-se a anteverso do colo; se o plano acima descrito passar anteriormente a cabea femoral, a retroverso est presente(2,3). A anteverso do colo femoral usualmente diminui com a idade(4). Entre trs e 12 meses de idade o valor mdio de anteverso de 39, chegando idade adulta com valor prximo a 16(5,6). Existem vrios mtodos de imagem descritos e utilizados para a mensurao da anteverso femoral, como a fluoroscopia(6), radiografias biplanares(5,6,7), radiografia axial(6), ultra-sonografia(1,9), tomografia computadorizada(1,3), ressonncia nuclear magntica(1) e modelagem em 3D(1). Destes, o mtodo com radiografias biplanares o mais amplamente utilizado e o de menor custo. De acordo com Staheli et al.(10), h uma correlao clnica entre as rotaes interna e externa do quadril e o ngulo de anteverso femoral medido radiologicamente. A avaliao clnica dos pacientes torna-se importante naqueles com quadris patolgicos, uma vez que tais quadros podem ou no alterar o ngulo de anteverso(2). A determinao do valor do ngulo de anteverso preponderante no diagnstico e planejamento teraputico de pacientes com diversas patologias, tais como as displasias de desenvolvimento do quadril, paralisia cerebral, coxa vara, coxa plana, epifisilise, p torto congnito, outras anomalias do desenvolvimento e doenas metablicas(2).

Portanto, o objetivo deste trabalho justamente verificar a significncia estatstica da correlao entre o ngulo de anteverso femoral medido radiograficamente e os valores das rotaes dos quadris em uma populao sem nenhuma patologia prvia.

MATERIAL E MTODOS

A amostragem constituiu-se a partir da avaliao clnica e radiogrfica de 32 pessoas de ambos os sexos, com idade mdia de 35,34 + 16,38, oriundas do Ambulatrio de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Uberlndia (UFU), dentre acompanhantes e pacientes, escolhidos de maneira aleatria, tendo como nico pr-requisito no serem portadores de quaisquer afeces dos quadris ou alteraes da marcha. Esta pesquisa foi realizada com a aprovao do Comit de tica em pesquisas em humanos da mesma instituio e consentimento dos voluntrios, aps o entendimento por estes, dos objetivos do trabalho proposto. A avaliao clnica do universo de pessoas estudadas restringiuse aferio das rotaes externa e interna dos quadris. Para tanto, utilizou-se aparelho apropriado, o flexmetro, projetado a partir de estudos(15), desenvolvido e fabricado no Brasil, sob patente e registro do Instituto Code de Pesquisas (REG.UM 8320-3 RJ). Nessa srie, foram realizadas as medies, posicionando o paciente em decbito ventral, com a pelve estabilizada na horizontal, estando o paciente devidamente relaxado e usando vestimentas que no limitavam a amplitude de movimentos dos quadris (em sua maioria usando apenas roupas ntimas). No foi realizado previamente nenhum aquecimento, movimentos passivos ou

Trabalho realizado no Ambulatrio de Ortopedia da Universidade Federal de Uberlndia UFU e Centro Universitrio do Tringulo UNITRI Endereo para correspondncia: Secretaria de Ps Graduao Av. Nicomedes Alves dos Santos, 4545 Bloco E B. Gvea Uberlndia MG CEP: 38411-106, e-mail: rstcanto@aol.com 1. 2. 3. 4. Mdico, Ps-doutorado em Traumatologia, Centro Universitrio do Tringulo, UNITRI. Mdico, Especialista em Traumato-ortopedia, Universidade Federal de Uberlndia, UFU. Fisioterapeuta, Doutor em Motricidade Humana, Centro Universitrio do Tringulo, UNITRI. Fisioterapeuta, Mestrando em Fisioterapia, Centro Universitrio do Tringulo, UNITRI.

Trabalho recebido em: 25/02/05 aprovado em 03/05/05 ACTA ORTOP BRAS 13(4) - 2005

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ativos prvios com os membros inferiores. O flexmetro foi posicionado no tero distal da regio anterior da perna preso com fita de velcro e o ponteiro colocado em posio neutra 0/360 (Figura 1). Partindo desta posio, realizou e mensurou a rotao interna do quadril direito (RID), rotao externa do quadril direito (RED), (Figura 2), e rotao interna do quadril esquerdo (RIE), rotao externa do quadril esquerdo (REE), at o ngulo que seria mantido pela gravidade, de acordo com Staheli et al.(10). O teste foi realizado por trs vezes em ambos os quadris e o resultado tomado foi a mdia aritmtica das trs medies. Na avaliao radiolgica, As radiografias foram padronizadas segundo o mtodo de Mller para a determinao dos valores dos ngulos de anteverso dos colos femorais(7). A radiografia frontal da bacia foi realizada com o paciente em decbito dorsal, com as coxas paralelas em extenso e os joelhos dobrados em ngulo reto, na borda da mesa radiolgica (Figura 3). Para se determinar a anteverso do colo femoral, foi usada a posio de Rippstein-Mller: os quadris foram mantidos em 90 de flexo, com abduo de 15 e as pernas rigorosamente paralelas entre si e ao plano da mesa de exames. Tal paralelismo importante, assim como a posio vertical do fmur no plano perpendicular mesa, pois foi deste modo que a projeo da face posterior dos cndilos femorais apareceu paralelamente borda inferior da radiografia(9). Para maior facilidade, e a fim de obter radiografias padronizadas, utilizou-se um aparelho prprio para a realizao das mesmas, o qual manteve os ngulos das coxas e das pernas fixos. Tal aparelho foi confeccionado utilizando um cursor para ajustar as distncias variveis entre os quadris assim como para o ajuste do comprimento das coxas (Figuras 4a e 4b). Aps a realizao das radiografias, determinaram-se os ngulos de anteverso e de inclinao (Figuras 5a e 5b). O ngulo de inclinao corresponde ao ngulo formado entre o eixo do colo do fmur e da difise: tambm chamado de ngulo cervico-diafisrio de Muller(7). O ngulo de anteverso formado entre os eixos transversais condilianos e o eixo do colo femoral. Este ngulo poderia ser medido com preciso apenas quando se conseguisse realizar a radiografia axial do fmur(7). Por causa da anteverso do colo femoral, de fato, na radiografia de frente para a medida do ngulo de inclinao, apenas foi pos-

svel medir a projeo do mesmo ngulo. Assim, nas projees comuns, ntero-posterior e na posio de Rippstein-Mller, medimos tal ngulo com uma preciso de 5. Como impossvel in vivo fazer radiografias na medio axial do fmur, a radiografia para se determinar o ngulo de anteverso foi realizada com 15 de abduo (projeo de Rippstein). Como tais erros so sistemticos, h a possibilidade de corrigi-los(7). Para tanto, existem tabelas que permitem a correo dos valores obtidos diretamente nas radiografias. Neste caso utilizou-se a Tabela de Mller (Figura 6), na qual foram encontrados os valores corrigidos dos ngulos de anteverso do quadril direito (AD) e ngulo de anteverso do quadril esquerdo (E)(7). Os autores se dividiram em duas equipes a fim de que aqueles que realizaram as medies clnicas com o flexmetro no participassem da determinao dos ngulos radiogrficos. A coleta ofereceu os seguintes dados: sexo; idade; raa; RED; RID; RED+RID; D; REE; RIE; REE+RIE e E. Para anlise estatstica realizou-se inicialmente a verificao da normalidade, ou no, da distribuio dos dados, atravs da prova An analysis of variance test for normality. Tal teste indicou que a distribuio no acompanhava a curva de normalidade. Em vista desses resultados, foram aplicados mtodos noparamtricos. Com o intuito de verificar a existncia ou no de correlaes significantes entre as medidas das rotaes e os ngulos de anteverso foi aplicado o Coeficiente de Correlao por Postos de Spearman aos dados em questo. Com intuito de comparar as rotaes externa e interna num mesmo lado, aplicou-se o teste de Wilcoxon, s sries de valores, combinadas duas a duas. O nvel de significncia foi estabelecido em 0,05 para todos os testes aplicados.

RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta de forma sistematizada anlise descritiva dos dados referentes aos quadris direito e esquerdo, em relao ao ngulo de anteverso do colo femoral medido radiograficamente, s rotaes externa e interna aferidas com o uso do flexmetro, e amplitude de rotao do quadril esquerdo, representada pela soma das rotaes externa e interna. As Tabelas 2 e 3 demostram os valores de rs encontrados e das probabilidades a eles associadas, obtidos quando da aplicao

Figura 1 - Posicionamento do Flexmetro no paciente com o quadril em posio neutra.

Figura 2 - Aferio da rotao do quadril

Figura 3 - Paciente posicionado para radiografia frontal para se determinar o ngulo de inclinao do fmur.
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do Coeficiente de Correlao por Postos de Spearman s medidas de RED, RID e das somas entre as medidas de RED, RID com as medidas do ngulo de anteverso do colo femoral direito, bem como entre as medidas de REE, RIE e das somas entre as medidas de REE, RIE com as medidas do ngulo de anteverso do colo femoral esquerdo, com e sem separao por sexo. Na tabela 2, pode-se observar correlao negativa significante somente entre as medidas de REE x E e REE + RIE x E e na tabela 3 foi encontrada correlao negativa significante somente entre as medidas de REE x E, no grupo feminino. Foram encontradas diferenas significantes entre as rotaes externa e interna para o lado direito (p=0,0002) e para o lado esquerdo (p=0,00006).

ticulaes do joelho, tibiotrsica e subtalar. A avaliao com o joelho em flexo de 90 e o flexmetro posicionado na perna, elimina essas possibilidades e permite uma avaliao mais clara, j que o arco de movimento da perna melhor perceptvel que o do p, pelas suas dimenses. Verificou-se nesse estudo, que num intervalo de confiana de 95%, o ngulo de anteverso variou de 12,10 a 17,59 direita, e 14,77 a 19,73 esquerda, perfazendo uma mdia de 14,84 + 7,60 direita e esquerda Figura 4 - Vista em perfil (a) e de frente (b) do paciente 17,25 + 6,89, o que concorda posicionado para radiografia na posio de Rippstein-Mller perfeitamente com a literatura que para se determinar o ngulo de anteverso do fmur. descreve uma mdia, na idade adulta de 16(4,5). Os resultados tambm esto de acordo com os da literatura para as rotaes do quadril. Na populao estudada, o ngulo de rotao externa esquerda, medido pelo flexmetro, oscilou num intervalo de 42,31 a 47,63. Na Tabela 1, DISCUSSO pode-se evidenciar uma mdia De acordo com Maud(11) devem para o ngulo de rotao externa ser realizados de dez a vinte movi esquerda de 44,97 + 7,37, e mentos passivos de amplitude Figura 5 - Radiografias demonstrando os ngulos de inclinao direita de 43,95 + 7,36, entotal para garantir adequado re(a) e anteverso (b). quanto Staheli et al.(10) prev uma laxamento msculo-articular para a medio mais precisa mdia de 45. do grau de movimentao De acordo com os resuldo quadril. Entretanto, optados demonstrados na tou-se por no realizar tal Tabela 2, foi encontrada aquecimento, pois ele no correlao negativa sigespelha a realidade do dianificante somente entre as a-dia do ortopedista. Na medidas de REE x E e avaliao da amplitude de REE + RIE x E. Isto sigrotaes externa e interna nifica que, na medida em do quadril por Bloomfield que os valores de uma das et al.(12) e no estudo corvariveis aumentam os da outra diminuem, e vice-verrelacional entre a rotao sa. A avaliao estatstica, passiva e a anteverso portanto, diferente do que femoral em crianas realise esperava a partir da litezado por Kozic et al.(13), os ratura, no apresenta corvoluntrios foram avaliados relao entre as rotaes em decbito dorsal sobre dos quadris (RED e RID), a maca, com os membros a amplitude de rotao inferiores estendidos. O dos quadris (RED + RID e gonimetro era posicionaREE + RIE) e os ngulos do na planta do p, e realde anteverso dos colos izava-se respectivamente, femorais dos respectivos rotao externa e interna lados. Exceo se faz s atravs dos ps e regiduas situaes nas quais stravam-se as amplitudes ocorre correlao (REE x de movimento indicados E e REE + RIE x E), esta pelo ponteiro. J Staheli et Figura 6 - Tabela de Mller sendo negativa, como preal.(10) preferiram o posiciovisto na literatura(1,10,14). namento do paciente em decbito ventral, com os De acordo com os resuljoelhos fletidos 90, rodando as coxas interna e externamente tados demonstrados na Tabela 3, foi encontrada correlao deixando as pernas penderem de um lado para o outro pela fora negativa significante somente entre as medidas de REE x E, gravitacional, registrando assim os ngulos encontrados. Nesta no grupo feminino. O que apenas confirma as observaes da pesquisa preferiu-se metodologia de Staheli et al.(10) de Bloomtabela anterior, demonstrando a no correlao entre as rotaes, a amplitude articular e os ngulos de anteverso do colo femoral. field et al.(12) e Kozic et al.(13), pois considerou-se que, quando da Sendo a nica correlao existente devido a REE nas pacientes avaliao com o membro estendido e o flexmetro posicionado no do sexo feminino. p, maior a possibilidade de erros devido a movimentos nas arACTA ORTOP BRAS 13(4) - 2005

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cante entre as Em que pese rotaes, sendo haver uma sigas mdias da nificncia estatstirotao externa ca entre REE x E superiores as somente para o mdias da rosexo feminino, tao interna. no foi enconEntretanto, no trada nenhuma houve influencia outra correlao da retroverso significante endo colo do (*)p < 0,05. tre o ngulo de RE= rotao externa; RI= rotao interna; d= direita; e= esquerda; fmur na rotaanteverso e a A= ngulo de anteverso. o externa. mensurao das Diante desses Tabela 2 - Valores das probabilidades e rotaes. Esta resultados, dos valores de rs associados s rotaes RE= rotao externa; RI= rotao interna; d= direita; nica correlao e= esquerda; A= ngulo de anteverso. pode-se concluir dos quadris e aos respectivos ngulos de estatstica signifique na grande anteverso dos colos femorais quando da cativa encontrada Tabela 1 - Anlise descritiva dos maioria das pesaplicao do coeficiente de correlao por neste grupo de dados. Fonte: Universidade Federal de soas, cujo grau postos de Spearman. Fonte: Universidade 11 mulheres (de Federal de Uberlndia UFU de anteverso Uberlndia - UFU difcil explicao) esteja prximo nos autoriza a reaos valores normais da populaafirmar com base em todos os outo, a amplitude de movimento ros achados que realmente no de rotao dos quadris influenexistiria, nos moldes como o trabciada tambm por outros fatores alho foi desenvolvido, significncia e no somente pela configurao estatstica entre o ngulo de anteanatmica do fmur. verso radiogrfico e os graus de Pode-se afirmar que embora o rotao interna e externa medidos exame clnico passe, na maioria com o flexmetro. Embora Staheli das vezes, uma viso aproximada et al.(10) e Kozic et al.(13) afirmarem da anteverso do colo femoral, que clinicamente a anteverso inos valores encontrados esto fluencia sobremaneira as rotaes longe, segundo os achados desta do quadril, referindo inclusive que pesquisa, de realmente represen(*)p < 0,05. na forma grave de anteverso a RE= rotao externa; RI= rotao interna; d= direita; e= esquerda; A= ngulo de tarem fidedignamente o valor do anteverso. rotao interna maior que 90 e a ngulo radiogrfico. Grunert et externa igual a 0 e que a avaliao al.(8) relatam, no entanto que o Tabela 3 - Valores das probabilidades e dos valores de rs associados da amplitude da rotao passiva s rotaes dos quadris e aos respectivos ngulos de anteverso dos mtodo de Rippstein-Muller aprecolos femorais quando da aplicao do coeficiente de correlao por do quadril serve como preditor senta uma variao de 5 a 15 na postos de Spearman, separados em sexo masculino e feminino. Fonte: da anteverso femoral anormal avaliao da antiverso do colo Universidade Federal de Uberlndia - UFU em crianas. Porm, convm do fmur e prope a utilizao de mtodos alternativos na avaliao destacar que estes estudos foram ortopdica ora citada. realizados em crianas com problemas ortopdicos na extremiSeria interessante para o futuro, ao se perseverar nesta linha de indade inferior como in toe e out toe(15), ao contrrio da presente vestigao, submeter os voluntrios a um programa de aquecimento pesquisa, feita em adultos normais sem deformidades. e ganho de flexibilidade, antes da realizao das mensuraes clniNo entanto, nos estudos de Tonnis e Heinecke(14) realizados em cas. Alguns autores aconselham inclusive salas climatizadas para a adultos sem qualquer acometimento do membro inferior, a relao realizao de mensurao da amplitude de movimento(9). significante entre o ngulo de anteverso do quadril e a rotao do quadril foi encontrada, apesar de mnima. Segundo estes mesmo CONCLUSO autores, pacientes com maior rotao externa do que interna No houveram correlaes estatisticamente significante entre as tiveram retroverso femoral, enquanto que aqueles com maior romensuraes clnicas das rotaes interna e externa dos quadris, tao interna do que externa apresentaram anteverso femoral. aferidas com o uso do flexmetro, com os ngulos de anteverso Na pesquisa atual encontrou-se diferenas estatisticamente signifidos colos femorais, mensurados radiograficamente.
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