PLANIFICAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE

OFICINAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

OFICINA V
"ORGANIZAÇÃO DOS PROCESSOS DE TRABALHO NA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE:
O CUIDADO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS"
______________________________________________________

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 RIO GRANDE DO SUL – 2017
PLANIFICAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
OFICINAS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Conselho Nacional de Secretários de Saúde
(CONASS)
Michele Caputo Neto Presidente
Jurandi Frutuoso Silva Secretário Executivo

Cooperação Técnica Interinstitucional

José Ivo Sartori Governador do Estado do Rio Grande do Sul
João Gabbardo dos Reis Secretário de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul
Teresinha Valduga Cardoso Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP/RS)

Grupo Gestor Organizadores

CONASS: Gladis Tyllmann
Maria José de Oliveira Evangelista Marcos Vinícius Ambrosini Mendonça
Maria Zélia Soares Chomatas Raíssa Barbieri Ballejo Canto
Marta Oliveira Barreto Equipe Técnica do CONASS
SES/RS:
Francisco Zancan Paz
Aglaé Regina Silva
Elson Romeu Farias
Rebel Zambrano Machado
Marcos Vinícius Ambrosini Mendonça

Grupo Condutor Estadual Colaboradores

Equipe Grupo Condutor: CEVS
Conforme Portaria nº 171/2017 Grupo Condutor Estadual da Atenção às Pessoas com
Condições Crônicas (GC-Crônicos)
Equipe CEAB - SES/RS:
Fabiane Ribeiro
Aline de Souza Moscardini
Guilherme Barbosa Schimocomaqui
Aline Von der Goltz Vianna
Guilherme de Souza Muller
Carol Cardoso Rodrigues
Juliana Cardoso Rodrigues
Fabiane Vargas de Vargas
Maisa Beltrame Pedroso
Gladis Tyllmann
Pedro Gomes de Lima Brasileiro
Lilian Nelcy Lemos Sartori
Thiago Frank
Marcos Rodrigo de Oliveira Sokoloski
Marcos Vinícius Ambrosini Mendonça Residentes da ESP/RS:
Neusa Silva Daiane Führ
Patricia Ligocki Silva Dilce Menegatti
Poala Vettorato Letícia Stanczyk
Raíssa Barbieri Ballejo Canto Luana Dullius
Tainá Nicola Malena Suamy Gondim Yamada
Márcia Guarda de Aquino
Michele Barbosa de Almeida
Thanay do Nascimento Peronio
Vanessa Rossoni de Oliveira

Os textos que compõem as oficinas foram transcritas, com alterações e adequações, para atender ao propósito da Planificação da
Atenção à Saúde no RS, do livro Planificação da Atenção Primária à Saúde nos Estados, elaborado a partir da experiência de
implantação da Planificação em diferentes Estados, pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde CONASS, publicado em 2011. A
referência completa deste livro encontra-se no link: http://www.conass.org.br/conassdocumenta/cd_23.pdf . *Os termos “Atenção
Básica” e “Atenção Primária à Saúde” são considerados equivalentes nas atuais concepções estabelecidas pela Política Nacional de
Atenção Básica (PNAB), sendo utilizados como semelhantes. Dessa forma, associam-se a ambos os termos os princípios e as
diretrizes definidas na Portaria nº 2.488/2011, que aprova a PNAB.

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APRESENTAÇÃO

Prezados (as),
Nesta oficina, daremos continuidade à proposta trabalhada no nosso encontro
anterior, de discutir e exercitar a organização dos processos de trabalho nas
Unidades Básicas de Saúde, desta vez dando enfoque ao cuidado às condições
crônicas de saúde. Para isso, estudaremos: o Modelo de Atenção às Condições
Crônicas (MACC) e as formulações conceituais que o sustentam; aprofundaremos a
discussão a respeito da Gestão da Clínica, dando enfoque à estratificação de risco
e estratégias de cuidado específicas.
A aplicação do MACC na Atenção Primária à Saúde convoca mudanças
profundas na gestão dos cuidados primários à saúde. A gestão da saúde, bem como
a gestão das organizações em geral devem avançar no sentido de uma valorização
relativa da gestão da clínica.
Esperamos que o encontro seja proveitoso e que contribua para a
qualificação do processo de trabalho das equipes participantes da Planificação.

Sejam bem vindos e bem vindas!

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

Objetivo geral:
● Qualificar as estratégias de organização dos processos de trabalho nas
equipes de Atenção Primária à Saúde no que diz respeito às condições
crônicas de saúde.
Objetivos Específicos:
● Conhecer o Modelo de Atenção às Condições Crônicas e o processo de
estratificação de risco das condições de saúde;
● Discutir a proposta de Gestão da Clínica;
● Compreender e aplicar a ferramenta do Autoavaliação para a Melhoria do
Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (AMAQ), bem como a Matriz de
Intervenção (a definir).

DESENVOLVIMENTO DA OFICINA

A Oficina está organizada em dois momentos, que envolvem atividades

presenciais e de dispersão, conforme descrito no quadro a seguir:

Momentos Tema central Carga horária

Os Modelos de Atenção às Condições Crônicas;
Presencial 8h
A Gestão da Clínica.
Dispersão Matriz de Intervenção PMAQ-AB (a definir). 12 h

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 PROGRAMAÇÃO

Horário Atividade Metodologia

ATIVIDADE 1: Acolhida dos participantes e entrega
8h
do material
ATIVIDADE 2: Apresentação das Atividades de Exposição
8h15min
Dispersão da Oficina IV dialogada
Exposição
9h ATIVIDADE 3: Vídeo MACC
dialogada
Trabalho em
ATIVIDADE 4: Texto 1 - Os Modelos de Atenção às grupo; Leitura
9h30min
Condições Crônicas de texto de
apoio
10h30min CAFÉ COM PROSA
Trabalho em
ATIVIDADE 4: Texto 1 - Os Modelos de Atenção às grupo; Leitura
10h45min
Condições Crônicas (continuação) de texto de
apoio
12h INTERVALO PARA ALMOÇO
Trabalho em
grupo; Leitura
13h30min ATIVIDADE 5: Texto 2 - A Gestão da Clínica
de texto de
apoio
Trabalho em
grupo;
14h30min ATIVIDADE 6: Exercício (a definir)
Exercício
prático
15h45min CAFÉ COM PROSA
ATIVIDADE 7: Apresentação das produções dos
16h Plenária
grupos e síntese das produções do dia
Exposição
ATIVIDADE 8: Apresentação da atividade de dialoga;
17h
dispersão (a definir) e avaliação da oficina Instrumento de
Avaliação
17h15min ENCERRAMENTO

GLOSSÁRIO

Condições Agudas = em geral iniciam-se repentinamente; apresentam uma causa

simples e facilmente diagnosticada; são de curta duração; e respondem bem a
tratamentos específicos, como os tratamentos medicamentosos ou as cirurgias.
Exemplo: apendicite (começa rapidamente, com queixas de náusea e dor no
abdômen).
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 Condições Crônicas = se iniciam e evoluem lentamente; usualmente, apresentam
múltiplas causas que variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida,
exposição a fatores ambientais e a fatores fisiológicos. Geralmente levam a mais
sintomas e à perda de capacidade funcional. Exemplo: doenças infecciosas
persistentes (hanseníase, tuberculose, HIV/Aids, hepatites virais, etc); às condições
ligadas à maternidade e ao período perinatal (acompanhamento das gestantes e
atenção ao parto, às puérperas e aos recém-nascidos); os distúrbios mentais de
longo prazo; as deficiências físicas e estruturais contínuas (amputações, cegueiras,
deficiências motoras persistentes, etc); as doenças metabólicas; e a maioria das
doenças bucais.
Quadro 1 - As diferenças entre as condições agudas e crônicas
VARIÁVEL CONDIÇÃO AGUDA CONDIÇÃO CRÔNICA

Início rápido gradual

Causa usualmente única usualmente múltipla

Duração curta indefinida

Diagnóstico e prognóstico comumente acurados usualmente incertos

Testes diagnósticos frequentemente decisivos frequentemente de valor limitado

Resultado em geral, cura em geral, cuidado sem cura

Papel dos profissionais selecionar e prescrever o educar e fazer parceria com as

tratamento pessoas usuárias

Natureza das intervenções centrada no cuidado profissional centrada no cuidado

multiprofissional e no
autocuidado

Conhecimento e ação clínica concentrados no profissional compartilhados pelos

médico profissionais e usuários

Papel da pessoa usuária seguir as prescrições co-responsabilizar-se por sua

saúde em parceria com a equipe
de saúde

Sistema de atenção à saúde resposta reativa e episódica resposta proativa e contínua

Fonte: Von Korff (1997); Holman e Lorig (2000); Organização Mundial da Saúde (2003); Lorig et al.
(2006) - Mendes, 2011.

Subpopulações = indivíduos pertencentes a uma mesma população, porém são

separados em grupos de acordo com características comuns (sexo, idade, gênero,
patologias de interesse, classe sócio-econômica). Por exemplo: a população total do
território X pode ser subdividida em subpopulação de idosos, subpopulação de
mulheres ou subpopulação de obesos.

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ATIVIDADE 4 - Descrição: Esta atividade traz um texto que aborda diferentes
Modelos de Atenção às Condições Crônicas. Seguem-se a isso algumas questões
norteadoras à discussão em grupo. Sugerimos a realização de uma leitura em voz
alta e compartilhada do Texto 1. Aproveite para registrar suas dúvidas durante a
leitura para que, ao final dela, possa compartilhá-las com os demais participantes.

Texto 1: Os Modelos de Atenção às Condições Crônicas (MACC)

Uma visita à literatura internacional e nacional permitiu a construção de uma
proposta de um Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MENDES, 2011) que
tem como base três outros modelos: 1. Modelo de Atenção Crônica; 2. Modelo da
Pirâmide de Risco e 3. Modelo de Determinação Social da Saúde.

1. Modelo de Atenção Crônica

É composto de seis elementos, subdivididos em dois campos: o sistema de
atenção à saúde e a comunidade (Figura 1. WAGNER, 1998). No sistema de
atenção à saúde as mudanças devem ser feitas na organização da atenção à
saúde, no sistema de prestação de serviços, no suporte às decisões, nos sistemas
de informação clínica e no autocuidado apoiado. No campo da comunidade, as
mudanças estão centradas na articulação dos serviços de saúde com os recursos
disponíveis no próprio território.
Os seis elementos apresentam inter-relações que podem proporcionar mais
informações aos usuários e torná-los mais ativos e equipe de saúde preparada e
proativa para produzir melhores resultados sanitários e funcionais para a população.

Figura 1 - Modelo de Atenção Crônica

Fonte: adaptação de Wagner (1998) *autorização de uso de imagem concedida ao autor pelo
American College of Physicians. Tradução para o português de responsabilidade do autor.
6
2. Modelo da Pirâmide de Riscos (MPR)
O MPR considera a estratificação dos riscos da população o que, por sua vez,
define as estratégias de intervenção em autocuidado e em cuidado profissional
(Figura 2). Dessa forma, o cuidado profissional, em função dos riscos, define a
tecnologia de gestão da clínica (da condição de saúde e de caso).

Figura 2 - Modelo da Pirâmide de Riscos

Fonte: Department of Health, 2005; Porter e Kellogg, 2008.

A lógica desse modelo está em promover a saúde de toda a população, de

estruturar as ações de autocuidado apoiado para os portadores de condições de
saúde mais simples, de ofertar a gestão da condição de saúde para as pessoas que
tenham uma condição estabelecida e de manejar os portadores de condições de
saúde muito complexas por meio da tecnologia de gestão de caso.
Há evidências de que o modelo da pirâmide de risco, quando aplicado,
melhorou a qualidade de vida dos usuários, reduziu as internações hospitalares e as
taxas de permanência nos hospitais (WALLACE, 2005; SINGH; HAM, 2006;
PORTER, 2007).

3. Modelo da Determinação Social da Saúde

Os determinantes sociais da saúde são conceituados como as condições
sociais em que as pessoas vivem e trabalham ou como as características sociais
dentro das quais a vida transcorre (COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF
HEALTH, 2007).
A importância dos determinantes sociais da saúde decorre do fato de que
eles repercutem diretamente na saúde (OMS, 2008), e, por isso, a Comissão
Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde escolheu o modelo de Dahlgren e
Whitehead (2007), conforme Figura 3.
7
Figura 3 - Modelo da Determinação Social da Saúde de Dahlgren e Whitehead

Fonte: Dahlgren e Whitehead, 2007.

O modelo inclui os determinantes sociais da saúde dispostos em diferentes

camadas as quais convergem para o mesmo centro, ou seja, para os indivíduos e
suas características individuais de idade, sexo e herança genética que,
evidentemente, exercem influência sobre seu potencial e suas condições de saúde.
Esse modelo enfatiza as interações: estilos de vida individuais, redes sociais e
comunitárias e condições de vida e de trabalho, as quais, por sua vez, relacionam-
se com as condições mais amplas de natureza socioeconômicas, culturais e
ambientais gerais.

O Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC)

Diante dos modelos apresentados, Mendes desenvolveu em 2007 o MACC
(Figura 4) para ser aplicado a realidade e as singularidades do Sistema Público de
Saúde brasileiro. As principais variáveis incorporadas nesse modelo são:

- Diretrizes clínicas baseadas em evidência;

- Sistema de identificação dos usuários;
- Estratificação da população em subpopulações por riscos;
- Registro dos usuários por condição de saúde e por riscos;
- Prontuários eletrônicos;
- Sistema de acesso regulado a atenção à saúde;
- Continuidade da atenção: oferta de cuidados primários, secundários e terciários
integrados;
8
- Uso de ferramentas de gestão da clínica: 1. gestão das condições de saúde e
2. gestão de caso; coordenação da Redes de Atenção à Saúde (RAS) pela
Atenção Primária à Saúde (APS); suporte especializado à APS; educação
permanente dos profissionais de saúde; educação em saúde dos usuários;
presença de profissional de saúde comunitária; e articulação do sistema de
atenção à saúde com os recursos comunitários.

Figura 4 - Modelo de atenção às condições crônicas (MACC)

Fonte: MENDES, 2011.

Fonte: adaptação de Mendes, 2011.

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Figura 5 - Exemplos de condições de saúde dos usuários e exemplos das intervenções dos profissionais

EXEMPLOS INTERVENÇÕES

Fonte: adaptação de Mendes, 2011.

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 O MACC estrutura-se em cinco níveis e em três componentes integrados: a
população (à esquerda da Figura 5), os focos das intervenções de saúde (à direita
da Figura 5) e os tipos de intervenções de saúde (no meio da Figura 5). Deve ser
lido em três colunas:

- na coluna da esquerda: influência do Modelo de Pirâmide de Riscos, tendo a

população total dividida em subpopulações por estratos de riscos.

A equipe de saúde da família (eSF) tem sob sua responsabilidade em torno de 3.500
pessoas. Essa população e suas subpopulações são cadastradas na Estratégia de Saúde
da Família (ESF) e registradas segundo as subpopulações de diferentes níveis do modelo e
suas respectivas condições.

- na coluna da direita: influência do Modelo de Dahlgren e Whitehead (da

Determinação Social da Saúde), como os determinantes sociais individuais.

- na coluna do meio: influência do Modelo de Atenção Crônica, os cinco níveis das

intervenções de saúde sobre os determinantes e suas populações, onde se
inserem as intervenções promocionais, as preventivas e as de gestão da clínica.

O conhecimento da população e sua subpopulação por diferentes riscos constitui o alicerce

da gestão da saúde com base na população. Esse conhecimento envolve vários momentos:
o processo de territorialização; o cadastramento das famílias; a classificação das
famílias por riscos sócio-sanitários; a vinculação das famílias à equipe; a identificação
das subpopulações com fatores de riscos e com condições de saúde estabelecidas por
estratos de risco; e das condições de saúde muito complexas.

Nível 1 = base do modelo, tem como sujeito a população total, como focos de
intervenções os determinantes sociais da saúde intermediários (os fatores relativos
às condições de vida e de trabalho, o acesso a serviços essenciais e as redes
sociais e comunitárias). As intervenções são de promoção da saúde,
especialmente em projetos intersetoriais sobre:

Emprego Ambiente Renda Segurança

Educação Violência Habitação Ocupação

Nível 2 = diferentes fatores de riscos ligados aos comportamentos e aos estilos de

vida como pessoas tabagistas, com sobrepeso ou obesidade, sedentárias, usuários
de álcool e outras drogas, com alimentação inadequada, sob estresse exagerado e
outros. As intervenções são de prevenção das condições de saúde, sobre
fatores de risco comportamentais, como:

Tabagismo Atividade física Risco reprodutivo e sexual

Dieta Peso Usuário de álcool e/ou de outras
drogas

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Níveis 3, 4 e 5 = são os níveis ao topo do modelo, ligados aos determinantes sociais
individuais com condição de saúde e/ou fator de risco biopsicológico estabelecido,
relacionados aos usuários com condição crônica simples/fator psicológico;
complexas e muito complexas. Sendo assim, o que difere os três níveis são a
complexidade da condição crônica e dos determinantes sociais os quais
pressupõem a necessidade de análise do tipo de oferta e de cuidado que deverá ser
prestado. As intervenções são predominantemente clínicas, utilizando a gestão
da clínica, a partir da gestão baseada na população:

Intervenções sobre fatores de risco: Intervenções das condições crônicas

estabelecidas, com a utilização de:
Idade Estratificação de risco
Gênero1 Plano de cuidado
Sexo Gestão de risco da atenção
Pressão arterial Educação permanente
Colesterol Programação por estratificação de risco
Risco das pessoas idosas Sistema de informação clínica
Resposta imunológica Gestão de caso
Autocuidado apoiado

Sendo assim, conforme Mendes (2012) a nova clínica, utilizando o MACC na

Atenção Primária à Saúde, parte da premissa das seguintes mudanças:

1. Da concepção de cura para a concepção do Cuidado;

2. Da queixa-problema para o Plano de Cuidado;
3. Da atenção prescritiva e centrada na doença para a colaborativa e centrada na
pessoa;
4. Da atenção centrada no indivíduo para a atenção centrada na Família;
5. Do equilíbrio entre a Atenção Programada e Não Programada;
6. Da atenção Uniprofissional para a Multiprofissional Interdisciplinar;
7. Da introdução de novas formas de atenção profissional;
8. Da possibilidade de novas formas de relação entre Atenção Primária à Saúde e
Atenção Ambulatorial Especializada;
9. Do fortalecimento do autocuidado apoiado.

Para a implementação destas mudanças, os trabalhadores da Atenção

Primária à Saúde podem acessar algumas ferramentas que potencializam a
construção coletiva do cuidado envolvendo os diferentes atores (trabalhadores,
usuários, trabalhadores de outros serviços e comunidade). Entre as ferramentas
existentes, destacam-se o trabalho com grupos e oficinas, o Projeto Terapêutico
Singular (PTS), as reuniões de equipe, as visitas domiciliares, o matriciamento, a
construção do genograma, entre outros.

1
Diferente da dimensão biológica, o gênero diz respeito a dimensão social, ou seja, o que é construído e internalizado por cada
um e cada uma a partir de elementos presentes e fornecidos em cada cultura. O gênero correlaciona-se com os papéis
socialmente estabelecidos do que é ser homem e do que é ser mulher e o que se espera de cada um. Também pode-se
pensar gênero a partir da diversidade de gênero, ou seja, a forma como cada indivíduo se percebe no mundo, para além da
sua anatomia. As mulheres e os homens cissexuais (identificam-se com o sexo atribuído em seu nascimento) e as mulheres
transexuais, travestis e os homens transexuais (não identificam-se com o sexo atribuído em seu nascimento) são exemplos de
possibilidades de vivências de gênero.
12
 Os grupos constituem importante recurso no cuidado aos usuários da
Atenção Primária à Saúde, são excelentes espaços de promoção à saúde, ao
fortalecer os sujeitos e prevenir o adoecimento. O vínculo, o acolhimento, a
escuta, o apoio, o suporte e o espaço de reflexão que existem nesses grupos
promovem saúde (BRASIL, 2014).
O PTS é instrumento de organização do cuidado em saúde construído entre
equipe e usuário, considerando as singularidades do sujeito e a complexidade de
cada caso. A ampliação da comunicação traz o fortalecimento dos vínculos e o
aumento do grau de corresponsabilização. É um conjunto de propostas de
condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito ou coletivo, resultado da
discussão de uma equipe interdisciplinar. É uma variação da discussão de “caso
clínico” e geralmente é dedicado às situações mais complexas (BRASIL, 2014).
As reuniões de equipe se caracterizam por ser um espaço coletivo
sistemático de encontro, reflexão, discussão, compartilhamento e
corresponsabilização das ações, com a horizontalização dos poderes e
conhecimentos (BRASIL, 2014).
O apoio matricial parte da premissa do processo de construção
compartilhada, numa proposta de intervenção pedagógico-terapêutica (BRASIL,
2011).
Diante disso, estas construções coletivas são fundamentais uma vez que
possibilitam que a clínica se constitua como ampliada, ou seja, aumentando a
autonomia dos usuários de saúde, da família e da comunidade, integrando os
trabalhadores das diferentes áreas, potencializando o vínculo com a população
atendida. Portanto, para a construção de uma nova clínica considerando o MACC,
é importante que as equipes possam articular estas ferramentas no planejamento da
atenção em saúde.

Por fim, quanto as implicações do MACC na infra-estrutura das Unidades

Básicas de Saúde as mesmas deverão garantir alguns aspectos:

- Espaço físico (consultório/sala) para atuação da equipe multiprofissional;

- Sala para trabalhos de grupos;
- Materiais e equipamentos indicados na Diretriz Clínica da condição crônica;
- Ambientes adequados para todos os serviços e as ações definidos na Carteira da
Atenção Primária à Saúde.

Questões para discussão

● Sua equipe atualmente utiliza o Modelo de Atenção às Condições Crônicas
(MACC)?
- Se sim, de que maneira?
- Se não, qual(is) o(s) motivo(s)?

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 ● Qual(is) a(s) vantagem(ns) de utilizar o processo de trabalho do MACC na sua
equipe?

● Quais as mudanças necessárias e os desafios da equipe para utilizar o

MACC na prática?

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Centro de Estudo e Pesquisa em Saúde Coletiva. Guia prático de
matriciamento em saúde mental. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.

______ . Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Núcleo de Apoio à Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 116 p.: il. – (Cadernos de
Atenção Básica, n. 39).

COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH. A conceptual framework for action on

social determinants of health. Geneva: WHO, Discussion paper, Draft; 2007.

DAHLGREN, G.; WHITEHEAD, M. Policies and strategies to promote social equity in health.
Background document to WHO – Strategy paper for Europe. Stockolm: Arbetsrapport/Institutet for
Framtidsstudier; 2007.

DEPARTMENT OF HEALTH. Supporting people with long-term conditions: a NHS and social care
model to support local innovation and integration. In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde.
Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.

MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde;

2011.

________. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da

consolidação da estratégia da saúde da família. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde;
2012.

14
MENDONÇA, M.V.A.; OLIVEIRA, F.A. Curso de Gestão da Clínica - Gestão na Clínica na Atenção
da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA).

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Comissión sobre los Determinantes Sociales de la Salud.

Subsanarlas desigualdades en uma generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los
determinantes sociales de La salud. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008.

PORTER, M. Population care and chronic conditions: management at Kaiser Permanente. In:
MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde;
2011.

PORTER, M.; KELLOGG, M. Kaiser Permanente: an integrated health care experience. In: MENDES,
E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.

SINGH, D.; HAM, C. Improving care for people with long term conditions: a review of UK and
international frameworks. In: MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização
Pan-Americana da Saúde; 2011.

WAGNER, E.H. Chronic disease management: what wll take to improve care for chronic illness. In:
MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde;
2011.

WALLACE, P.J. Physician involvement in disease management as part of the CCM. In: MENDES,
E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.

ATIVIDADE 5 - Descrição: O pequeno grupo deverá realizar o estudo dirigido com

a leitura do Texto 2 - "A Gestão da Clínica".

Texto 2: A Gestão da Clínica

A aplicação do MACC na Atenção Primária à Saúde convoca mudanças
profundas na gestão dos cuidados primários à saúde. A gestão da saúde, bem como
a gestão das organizações em geral, está voltada para modelos de gestão
estratégica com forte base na gestão dos recursos humanos, materiais e financeiros.
A proposta da gestão da clínica inspirou-se no sistema de atenção à saúde
dos Estados Unidos, a atenção gerenciada (MENDES, 2011), trazendo dela e
adaptando à realidade do sistema público brasileiro, um de seus elementos
constitutivos, o conjunto de tecnologias de microgestão dos sistemas de atenção à
saúde que comprovaram ser eficazes (ROBISON, 1998).
Além disso, buscou incorporar a governança clínica, movimento que se
estabeleceu no Serviço Nacional de Saúde (NHS) do Reino Unido (MENDES, 2011),
especialmente, quanto a centralidade da educação permanente dos profissionais
de saúde, a gestão dos riscos da atenção e uma visão contemporânea de

15
auditoria clínica, intimamente vinculada a uma cultura de qualidade dos serviços de
saúde.

Assim, a gestão da clínica é um conjunto de tecnologias de microgestão, destinado a

prover uma atenção à saúde de qualidade: centrada nas pessoas; efetiva, estruturada com
base em evidências científicas; segura, que não cause danos aos usuários e aos
profissionais de saúde; eficiente, provida com os custos adequados; prestada no tempo
oportuno; equitativa e de forma humanizada (MENDES, 2002b; INSTITUTE OF MEDICINE,
2001).

A gestão da clínica constitui-se das tecnologias sanitárias que partem das

diretrizes clínicas, para, a partir delas, desenvolver as tecnologias de gestão da
condição de saúde, de gestão de caso, de auditoria clínica e de listas de espera,
conforme se vê na Figura 6.

Figura 6 - Tecnologias de gestão da clínica

Fonte: Mendes, 2011.

1. Diretrizes Clínicas - recomendações preparadas, de forma sistemática, com o

propósito de influenciar decisões dos profissionais de saúde e usuários a respeito da
atenção apropriada em circunstâncias clínicas específicas (INSTITUTE OF
MEDICINE, 1990).

Para alcançar seus objetivos as diretrizes clínicas devem combinar a medicina baseada em
evidência, avaliação tecnológica em saúde, avaliação econômicas dos serviços de saúde e
garantia de qualidade (EDDY, 1990).

16
 As diretrizes clínicas, bem como as outras tecnologias de gestão da clínica,
assentam-se na Saúde Baseada em Evidência, entendida como o uso consciente,
explícito e prudente da melhor evidência para tomar decisões a respeito da atenção
à saúde.
Exemplos:

a) A Agente Comunitária de Saúde (ACS) vai à escola de seu território realizar

ações do Programa Saúde na Escola (PSE), chegando no local a professora sinaliza
que umas das alunas tem se queixado de fraqueza, irritabilidade, com dificuldade
para se alimentar e intolerância aos exercícios das aulas de educação física. Ela
anota seu cartão SUS e orienta que a mesma procure a Unidade Básica de Saúde.
A ACS leva o caso à enfermeira, já que a família desta adolescente apresenta
fragilidade social e ela parecia estar pálida. A enfermeira suspeita de anemia. Como
ela pode manejar este caso?

http://portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2015/fevereiro/02/Anemia-por-Defici--
ncia-de-Ferro-atualizadoCID.pdf

b) Após reunião de equipe, é constatado que uma microárea do território tem

acessado pouco a Unidade, possivelmente devido a grande vulnerabilidade da
população que vive situações de violência e de tráfico de drogas. A partir desse
diagnóstico a ACS e enfermeira fazem uma busca ativa de alguns usuários.
Chegando ao domicilio de um usuário, notam que ele está visivelmente emagrecido
e apresentando tosse seca. Explicam sobre a tuberculose e marcam para ele ir na
Unidade Básica de Saúde para fazer o teste de escarro. Passado alguns dias, a
enfermeira recebe o diagnóstico positivo. Onde buscar informações sobre
protocolos?

http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/livro_tuberculose11.pdf

No Portal do Ministério da Saúde < www.saude.gov.br/ceaf/pcdt > estão

disponíveis vários Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para análise de
casos utilizando a Saúde Baseada em Evidências.

Há dois tipos principais de diretrizes clínicas:

- Linhas-guia: normatizam o processo de atenção à saúde, em todos os pontos de

atenção e se aproximam do conceito muito utilizado no SUS, as Linhas de Cuidado
(FRANCO et al, 2004).
- Protocolos Clínicos: são documentos específicos, mais voltados às ações de
promoção, prevenção, cuidado, cura, reabilitação, em que os processos são
definidos com maior precisão e menor variabilidade. O objetivo principal é prestar a
atenção à saúde adequada em relação a partes do processo da condição/patologia
em um ponto de atenção específico da rede de saúde.

17
Exemplo:
Normalização da atenção ao pré-natal, ao parto e ao puerpério, em todos os pontos de
atenção à saúde: Linha-Guia.
Detalhamento do diagnóstico e tratamento da toxoplasmose, uma parte de todo o processo:
Protocolo Clínico.

1.1. Gestão da Condição de Saúde: caracteriza-se pela mudança de um modelo de

atenção à saúde focada no indivíduo por meios de procedimentos para uma
abordagem baseada numa população adscrita, que identifica pessoas em risco de
adoecer ou adoecidas, com foco na: promoção da saúde e/ou ação preventiva; na
intervenção precoce com vistas a alcançar melhores resultados e menores custos. A
premissa da gestão da condição de saúde é a melhoria da qualidade da atenção à
saúde.
É por meio da gestão da condição de saúde que se operam os níveis 3 e 4
do Modelo de Atenção às Condições Crônicas. Para tanto, engloba o conjunto de
pontos de atenção à saúde, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, a
custos compatíveis, com base em evidência disponível na literatura científica
(BRASIL, 2011). Além disso, a gestão da condição de saúde pressupõe a
necessidade de um sistema de informação com capacidade de fazer o registro, por
condição de saúde e por riscos.

1.2. Gestão do Caso: é um processo que se desenvolve entre o profissional

responsável pelo caso e o usuário do serviço de saúde para planejar, monitorar e
avaliar ações e serviços, de acordo com as necessidades do usuário, com o objetivo
de propiciar uma atenção de qualidade e humanizada. Seus objetivos são: a)
atender as necessidades e expectativas de usuários em situação especial; b)
prover o serviço adequado ao usuário no tempo oportuno; c) aumentar a
qualidade do cuidado; e, d) diminuir a fragmentação da atenção.
É, portanto, uma relação personalizada entre o profissional responsável pelo
caso e o usuário de um serviço de saúde (BRASIL, 2011). Exemplos de usuários em
que pode ser utilizada a gestão do caso: portadores de condições crônicas
estratificadas como de altíssimo risco clínico; de grande vulnerabilidade social; que
apresentam baixa adesão aos cuidados prescritos; idosos que vivem sozinhos;
portadores de doenças mentais muito graves; moradores de rua, etc.

1.3. Auditoria Clínica: é o processo sistemático pelo qual os profissionais de saúde

continuamente monitoram e avaliam suas práticas clínicas, a organização dos
serviços, as funções gerenciais e as atividades educacionais (NORMAN e
REDFERN, 2000). É focada nos usuários dos sistemas de atenção à saúde e
desenvolve-se num ambiente cultural de melhoria da eficácia clínica com objetivo de
otimizar os resultados clínicos.
Exemplo: a utilização do instrumento de Primary Care Assessment Tool
(PCATool), desenvolvido na Inglaterra e oficialmente traduzido para o Português.
Leia e conheça em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_avaliacao_pcatool_brasil.pdf

18
No Brasil, um exemplo é a Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Atenção Básica (AMAQ) a qual permite que os profissionais avaliem suas práticas. A
autoavaliação é entendida como ponto de partida da fase de desenvolvimento do Programa
Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB), uma vez
que os processos orientados para a melhoria da qualidade têm início na identificação e
reconhecimento das dimensões positivas e também problemáticas do trabalho da gestão e
das equipes de atenção à saúde. Assim, por meio da reflexão dos sujeitos e grupos
implicados é possível fomentar a autoanálise, a autogestão, a identificação dos
problemas, bem como a formulação das estratégias de intervenção para melhoria dos
serviços e das relações, atuando como um dispositivo indutor da reorganização do
trabalho das equipes e da gestão municipal de saúde. Leia mais sobre o assunto em:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/AMAQ_AB_SB_3ciclo.pdf

1.4. Lista de Espera: tecnologia que estabelece o ordenamento dos usuários dos
serviços em determinados pontos de atenção à saúde, partindo de critérios claros
de necessidades e riscos, de modo a garantir a transparência deste processo nos
sistemas de saúde. Listas de espera longas e demoradas indicam uma disparidade
entre oferta e demanda por serviços de saúde, e hoje constituem um grande
obstáculo a ser superado pelo Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2012).

Por tudo isso, a emergência das condições crônicas exigiu mudanças

significativas na atenção à saúde e, especialmente, no campo dos cuidados
primários à saúde. Assim, o manejo dos fatores de riscos individuais e das
condições crônicas estabelecidas convoca a necessidade de uma nova clínica. De
outra forma, a clínica para as condições crônicas traz elementos essenciais de
diversos modelos de atenção à saúde que se fundiram para a geração do MACC,
especialmente do Modelo da Pirâmide de Riscos e do Modelo de Atenção Crônica.
Num, incorpora-se a questão fundamental do manejo das condições crônicas por
estratos de riscos; noutro, integram-se os seus elementos essenciais, a organização
da atenção à saúde, o desenho do sistema de prestação de serviços, o suporte às
decisões, o sistema de informação clínica, o autocuidado apoiado e as relações com
a comunidade (MENDES, 2012).

REFERÊNCIAS

BRASIL. Diretrizes clínicas para a organização das redes de atenção à saúde. Grupo Técnico da
Comissão Intergestores Tripartite (proposta de documento, versão final para análise); 2011.

______. Ministério da Saúde. Coordenação Geral de Alimentação e Nutrição (CGAN). Organização

Panamericana da Saúde (OPAS). Observatório de Políticas de Segurança Alimentar e Nutrição
(OPSAN). Universidade de Brasília (UnB). Curso de autoaprendizado Redes de Atenção à Saúde
no Sistema Único de Saúde. Brasília; 2012.

______. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção em Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Manual do instrumento de avaliação da atenção primária à saúde: primary care assessment tool
pcatool - Brasília: Ministério da Saúde, 2010. 80 p. : il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).

19
EDDY, D. Practice policies, what are they? JAMA. 1990; 263: 877-880.1064. De Vos Meiring P, Wells
IP. The effect of radiology guidelines for general practitioners in Plymouth. Clin. Radiol. 1990; 42:
327-329.
______. Practice policies, what are they? JAMA. 1990; 263: 877-880.

FRANCO, T.B.; MAGALHÃES JÚNIOR, H.M. Integralidade na assistência à saúde: a organização das
linhas de cuidado. In: Merhy E, MAGALHÃES JÚNIOR, H; RIMOLI, J; FRANCO, TB; BUENO, WS
(Organizadores). O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo:
Ed. Hucitec, 2ª Ed; 2004.

INSTITUTE OF MEDICINE – Clinical practice guidelines: directions for a new program. In: In:
MENDES, E.V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde;
2011.

MENDONÇA, M.V.A.; OLIVEIRA, F.A. Curso de Gestão da Clínica - Gestão na Clínica na Atenção
da Clínica na Atenção Primária à Saúde. Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
(UFCSPA).

MENDES, E.V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber sobre essas
organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002b.

______. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, Tomo II; 2001.21. Mendes EV.
As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2011.

_____. O cuidado das condições crônicas na atenção primária à saúde: o imperativo da

consolidação da estratégia da saúde da família. / Eugênio Vilaça Mendes. Brasília: Organização Pan-
Americana da Saúde, 2012.

NORMAN, I.; REDFERN, S. What is audit? In: KOGAN,M. & SALLY,R. – Making use of clinical audit.
Buckingham, Open University Press, 2000.

ATIVIDADE 6: Exercício - a definir.

ATIVIDADE 7: Apresentação das produções dos grupos - Descrição: Agora é a

hora de você compartilhar com os demais participantes o acúmulo das discussões
feitas pelo seu grupo no dia de hoje!

ATIVIDADE 8: Apresentação da atividade de dispersão e avaliação da oficina -

Descrição: Neste momento, será apresentado pelos facilitadores como será a
atividade de dispersão relativa a esta oficina, além de ser realizada a avaliação da
oficina.

Atividade de dispersão: da equipe e da gestão (a definir)

Avaliação da oficina: É chegada a hora de avaliar a Oficina. É muito

importante termos a percepção de cada participante sobre o dia de trabalho. Sua
avaliação nos permite garantir a manutenção das boas estratégias e a readequação
daquelas que não conseguiram atingir ou atingiram parcialmente os objetivos
propostos. Obrigada por contribuir!

ENCERRAMENTO
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