Centro Universitário de Santa Fé do Sul

Curso de Enfermagem

Professora: Adriana Luiz Sartoreto Mafra

Disciplina: Enfermagem em Epidemiologia

5º Termo de Enfermagem –1º Semestre de 2023

 MÉTODOS UTILIZADOS POR UM SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA

A operação de um a identificação dos

sistema de vigilância em a coleta de dados; problemas de saúde alvo do sistema;
saúde pública inclui : prioritários;

a definição dos
a recomendação das os mecanismos de
a análise e interpretação objetivos da vigilância de
medidas pertinentes de detecção e investigação
dos dados; cada doença em
prevenção e controle; de casos;
particular;

a divulgação de a avaliação do sistema

informações a todos que de vigilância em si e do
tenham interesse sobre impacto das medidas de
elas, e intervenção adotadas.
 MÉTODOS UTILIZADOS POR UM SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA
Essas ações devem ser desenvolvidas
em todos os níveis de gestão do Sistema Único
de Saúde – SUS (federal, estadual e municipal),
mas de maneira complementar, pois as ações
executivas são inerentes ao nível municipal de
gestão, cabendo aos níveis estadual e federal
conduzir e apoiá-las, na perspectiva do
fortalecimento dos sistemas municipais de
saúde.
O que se pretende é que os
municípios tenham autonomia técnico-
gerencial para detectar e enfrentar os
problemas de saúde prioritários em suas áreas
de abrangência (Quadro 13.1).
 MÉTODOS UTILIZADOS POR UM SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA

• A seleção das doenças, ou agravos, que serão alvo do sistema de vigilância

Seleção de
em saúde pública geralmente leva em consideração a magnitude do
problema, aferida em termos de sua incidência e prevalência, sua gravidade,
considerando a mortalidade e a letalidade, a existência de fatores de risco
suscetíveis à intervenção, a existência de medidas de intervenção eficazes, a

prioridades
necessidade de aprofundar os conhecimentos acerca do comportamento
epidemiológico das doenças (especialmente no caso das doenças emergentes
e reemergentes) e a adesão do país a acordos internacionais visando ao
controle, à eliminação ou à erradicação de determinadas doenças (TEUTSCH,
2001).

• Para cada doença submetida à vigilância faz-se necessária a

Definição
definição dos objetivos de seu sistema de vigilância em particular.
Esses objetivos, em geral, incluem o acompanhamento do
comportamento epidemiológico da doença, possibilitando a

de objetivos
identificação de tendências, a obtenção de informações que
orientem a adoção das medidas de controle adequadas à
interrupção de cadeias de transmissão e a avaliação das medidas
de intervenção adotadas.
 MÉTODOS UTILIZADOS POR UM SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA

Os objetivos da vigilância de uma doença relacionam-se também com a situação

epidemiológica daquela doença na população, em determinado local e período, e com os
objetivos do programa de controle em execução.
Salienta-se que na maioria das vezes devem existir objetivos da vigilância e do programa de
controle de determinada doença.
Com frequência, no caso das doenças emergentes, a vigilância tem papel fundamental na
formulação de conhecimentos sobre essas doenças, contribuindo para a descrição da
história natural da doença e para a identificação de grupos mais afetados e de maior risco, e
de fatores de risco suscetíveis a intervenção, na indicação de intervenções e na avaliação de
seu desempenho.
MÉTODOS UTILIZADOS POR UM SISTEMA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA

Detecção • Uma vez estabelecidos os objetivos do sistema, o passo seguinte

consiste no estabelecimento de mecanismos de detecção dos casos

de casos
da doença em questão. Este processo se inicia com a definição de
caso.

Fontes de
• Os sistemas de notificação coletam seus dados a partir da rede de serviços de
saúde, dos serviços hospitalares, ambulatoriais, de urgência/emergência, dos
núcleos hospitalares de epidemiologia e dos laboratórios de saúde pública, sejam
essas instituições públicas ou privadas.
• Cabem aos profissionais que atuam nesses serviços a detecção dos casos suspeitos

dados
de interesse do sistema de vigilância, sua notificação e o desencadeamento dos
procedimentos necessários para coleta de material para exames laboratoriais de
confirmação do caso, além da transmissão da informação, em tempo oportuno,
para aqueles responsáveis pela investigação epidemiológica e a adoção de
intervenções de controle, quando pertinentes.
 Detecção Definição
de casos de casos

A definição de caso é uma questão central para a operação do

As definições de caso relacionam-se com o nível de conhecimento
sistema de vigilância, permitindo a comparabilidade dos dados,
sobre a doença, com sua situação epidemiológica e os objetivos do
mesmo que coletados por distintos serviços e profissionais.
programa de controle, podendo ser mais sensíveis ou mais
Pressupõe a adoção de critérios uniformes para diagnóstico clínico e
específicas, dependendo da frequência da doença e dos objetivos e
laboratorial e subsidia a adoção de condutas terapêuticas
metas a serem alcançados.
padronizadas em muitas situações.

Na vigilância de doenças transmissíveis, em especial nas doenças agudas,

nas quais um dos objetivos é a interrupção das cadeias de transmissão,
frequentemente se utilizam definições de caso suspeito e caso confirmado.
Convém esclarecer que, a depender da evolução histórica de determinada
doença, essa definição de caso pode e deve ser revisada para que se torne
mais ou menos específica; no entanto, no início da descrição de uma doença
nova, opta-se por uma definição de caso mais sensível, tornando-a mais
específica ao passar do tempo com o melhor conhecimento do que está sob
vigilância.
 Detecção Definição
de casos de casos
Exemplo recente desse fato foram as várias mudanças na definição de caso suspeito a ser monitorado de microcefalia
que, com o avançar das investigações, culminou na definição mais atual de SZC.

Detecção
de casos
Atualmente, a maioria dos países trabalha com
listas de doenças prioritárias para as quais é obrigatória
a notificação de sua ocorrência à autoridade responsável
pelo sistema de vigilância em saúde pública.
Esses são sistemas ditos “universais”, pois têm
como propósito a detecção de todos os casos daquela
doença por todos os serviços e profissionais de saúde.
Os sistemas de vigilância “amostrais” são
recomendados para aquelas situações nas quais a coleta
de informação sobre todos os casos não é possível nem
necessária.
Mecanismo de
Detecção de
Casos
Um exemplo de sistema de vigilância amostral é o sistema
de vigilância da influenza. As infecções respiratórias agudas estão
entre as doenças de maior frequência na população.
A investigação clínico-epidemiológica e laboratorial de
todos os casos seria provavelmente inviável, dado o volume de casos,
especialmente nas estações do ano de maior frequência desses
quadros.
Por outro lado, a informação sobre cada caso individual
pouco agregaria, pois não haveria recomendação de medidas de
intervenção para a interrupção de cadeias de transmissão a partir de
cada caso-índice.
Na influenza, o que se almeja é a monitoração dos vírus
respiratórios que estão circulando na população, e isso pode ser feito
numa amostra dos doentes.

Detecção
de casos
Assim, os sistemas de vigilância da influenza e outros
vírus respiratórios geralmente têm por base uma amostra de
serviços de saúde que regularmente monitora a frequência
desses quadros sindrômicos em sua clientela e realiza o
diagnóstico laboratorial para identificar os vírus circulantes.
Os sistemas de vigilância da influenza constituem
exemplos de sistemas baseados em “serviços-sentinela” ou,
por vezes, em “médicos-sentinela”, pois em alguns países um
grupo de médicos, em seus consultórios, forma a base do
sistema.
Essa estratégia de “médico-sentinela” vem sendo
testada em algumas cidades brasileiras para detecção precoce
do aumento dos casos de dengue e melioidose, entre outros.
Mecanismo de
Detecção de
Casos
No Brasil, a lista de doenças de notificação compulsória
é atualizada periodicamente pelo Ministério da Saúde. Sua versão
mais recente inclui, além de um amplo elenco de doenças
transmissíveis, doenças relacionadas com exposições ambientais e
ocupacionais e os eventos adversos temporalmente associados à
vacinação (BRASIL, 2016).
Em sua última revisão, além da lista de doenças de
notificação compulsória universal, foi divulgada uma segunda
lista, de doenças e agravos a serem monitorados pela estratégia
de vigilância--sentinela.
Além disso, os estados e municípios têm autonomia
para estabelecer e publicar portarias que definam notificação
compulsória de doenças e/ou agravos que são importantes no nível
local de gestão.
 Mecanismo de
Detecção Detecção de
de casos Casos
Fontes de
dados

A rede de laboratórios de saúde pública desempenha um papel de destaque na detecção de

casos. Ela pode identificar, por exemplo, casos de doença que eventualmente não tenham sido
notificados ou aqueles em que houve mudança do diagnóstico, ou mesmo o aumento de
suspeição por determinada doença, servindo como uma fonte oportuna de rumores na detecção
de epidemias. Cabe à rede de laboratórios a identificação das espécies, subespécies e cepas dos
microrganismos. Esse tipo de informação é essencial na investigação, por exemplo, de surtos de
salmoneloses, nos quais a caracterização taxonômica e biomolecular pode tornar possível a
confirmação da ocorrência de surtos a partir de casos que aparentemente não tinham vínculo
epidemiológico entre si. Citamos dois exemplos distintos, mas que representam o papel
determinante da rede de laboratórios.

Após a detecção dos casos de doenças de
interesse da vigilância em saúde pública, a etapa seguinte
consiste em sua investigação epidemiológica.
A investigação se dá em dois momentos: a
investigação clínico-laboratorial e epidemiológica do
caso-índice e a investigação epidemiológica de “campo”.
O primeiro momento, a investigação clínico-
laboratorial, tem por objetivos a elucidação do
diagnóstico e a busca de informações epidemiológicas
sobre o caso-índice.
Essa investigação se direciona ao
esclarecimento das circunstâncias e fatores relacionados
com o adoecimento de cada paciente em particular.
Dependendo da hipótese diagnóstica, a entrevista
de investigação epidemiológica com o paciente poderá
abordar questões como seu histórico de vacinação, viagens,
situação ocupacional, condições de habitação, presença de
insetos vetores ou animais reservatórios de agentes
infecciosos no domicílio e no peridomicílio, fonte de
abastecimento de água, hábitos alimentares, número e
identificação de pessoas em contato próximo com ele, ou
até questões mais sensíveis da intimidade do paciente,
como orientação e práticas sexuais, número de parceiros
sexuais, uso de substâncias consideradas ilícitas etc.
Assim, recomenda-se que a entrevista seja
realizada por profissional capacitado, em local adequado, e
que se garanta o sigilo das informações de caráter pessoal
fornecidas ao investigador
 Nos sistemas de vigilância com notificação
compulsória de casos, durante a investigação, na maioria
das vezes, preenche-se um formulário de coleta de dados (a
O outro momento da investigação Ficha de Investigação Epidemiológica) padronizado,
epidemiológica consiste na investigação “de campo”, que contendo questões que direcionam a investigação aos
tem por objetivo aprofundar a investigação iniciada com fatores de interesse para cada doença.
a entrevista do caso-índice, visando coletar informações A maioria dos países dispõe de publicações
adicionais que possibilitem identificar a fonte de infecção, (guias, diretrizes, roteiros) que subsidiam e orientam a
os fatores de risco relacionados com aquela cadeia de investigação.
transmissão em particular, a identificação de casos O Brasil tem o hábito salutar de usar

semelhantes ou pessoas expostas aos mesmos fatores de uniformemente as mesmas fichas de investigação dos

risco e a orientação das medidas de controle e agravos para todos os municípios brasileiros e o Distrito

prevenção. Federal.
 No caso do Brasil, o Guia de Vigilância em Saúde é publicado e atualizado periodicamente pelo Ministério
da Saúde. Dependendo da doença, a investigação epidemiológica inicial desencadeará outras investigações.
Nas doenças transmitidas por vetores, como no caso da febre amarela silvestre, por exemplo, deverá ser
recomendada a investigação entomológica, que observará a presença ou ausência dos vetores de interesse, sua
densidade, dispersão, hábitos de repasto, grau de antropofilia etc.
Naquelas doenças que envolvem reservatórios animais, por vezes será necessário investigá-los para a
doença em questão, como a leishmaniose visceral.
Nos casos de doenças de veiculação hídrica e alimentar, a identificação do agente etiológico nos produtos
suspeitos ajudará a concluir a investigação e quebrar a cadeia de transmissão.
 Com a coleta de dados realizada durante a
investigação epidemiológica inicia-se o processo de
consolidação e análise dos dados.
A consolidação e a análise de dados devem ser
realizadas em todos os níveis do sistema de vigilância em
saúde pública.
No nível local, a ênfase será dada à análise dos
aspectos que promovam a recomendação de medidas que
visem à interrupção das cadeias de transmissão.
Por exemplo, diante da detecção de um caso-
índice de tuberculose pulmonar bacilífera, a investigação e a
análise dos dados coletados buscarão identificar os contatos
próximos do caso-índice, entrevistá-los e encaminhá-los à
investigação clínico-epidemiológica.
Diante da ocorrência de caso suspeito de doença
meningocócica, a análise dos dados buscará identificar os
contatos íntimos do paciente, aos quais se recomendará o
uso de medicação profilática.
Em casos de doenças preveníveis por vacinação,
como sarampo, doença meningocócica, rotavirose, hepatite
tipo A, dentre outras, a análise dos dados pode gerar a
informação para subsidiar a decisão sobre a realização de
vacinação de bloqueio, ou não, e sua extensão.
Os dados coletados devem ser revisados no nível
local, a completude do preenchimento dos instrumentos de
coleta de dados deve ser avaliada, e deve ser realizada a
busca de dados não coletados, como no surto de sarampo
ocorrido no Ceará entre 2013 e 2015.

No nível intermediário (distrito ou regional de
saúde, município) deve ser feita a checagem dos dados; os
dados faltantes devem ser solicitados ao nível local; a
duplicidade de notificações deve ser eliminada e realizada a
análise dos dados.
A análise inicial se pautará pelo momento
descritivo do método epidemiológico, caracterizando a
doença segundo as variáveis de tempo, lugar e pessoa.
Por vezes, situações de surtos e epidemias que
não se haviam evidenciado na análise em nível local tornar-
se-ão evidentes na análise nesse nível.
Essa prática deve ser fomentada nos serviços de saúde, independentemente do nível de gestão, pois assim poderá se
refletir em ações de prevenção e controle mais efetivas em médio e longo prazo.
A análise descritiva, segundo as variáveis de tempo,
lugar e pessoa, deve ser feita nesse nível, bem como a
recomendação de medidas de intervenção.
Os níveis subnacional (estadual) e nacional deverão
realizar, em seus níveis, os mesmos procedimentos de checagem,
eliminação de duplicidades, consolidação e análise descritiva dos
dados.
A análise dos dados se utiliza dos métodos da
epidemiologia descritiva, considerando a distribuição temporal e
espacial, e segundo as características pessoais.
Todos os níveis têm a possibilidade de identificar a
necessidade de aprofundamento das investigações, propondo,
delineando e executando estudos analíticos, quando considerados
necessários.

Cada nível do sistema de vigilância em saúde
pública deverá recomendar as medidas de prevenção e
controle pertinentes a seu nível de abrangência.
No modelo de organização das práticas de saúde
coletiva no Brasil, os órgãos responsáveis pela vigilância em
saúde pública são também responsáveis pela gestão e
execução das medidas de prevenção e controle.
Assim, em nosso meio, com frequência aqueles
que desenvolvem as ações de vigilância são também
responsáveis pela recomendação e execução
intervenções de controle e prevenção.
Para exemplificar, pode-se ilustrar com o surto de
doença meningocócica entre os trabalhadores de complexo
hoteleiro no Litoral Norte da Bahia em 2011, em que as equipes
técnicas dos municípios envolvidos e da vigilância estadual atuaram
na realização da ação de “bloqueio” com o uso da rifampicina nos
contatos íntimos dos pacientes para evitar a ocorrência de outros
casos, além da investigação epidemiológica dos casos suspeitos
(MILAGRES, SILVA & ARAÚJO, 2011), e com o surto de sarampo
ocorrido no estado do Ceará, entre os anos de 2013 e 2015, com
ação coordenada entre os três níveis de gestão (municipal,
das
estadual e federal) para implementação das medidas de controle
adequadas (LEMOS et al., 2017).
 O componente de divulgação de informações
A divulgação das informações produzidas pelos deve estar presente em todos os níveis de operação do
sistemas de vigilância em saúde pública a todos que nelas sistema de vigilância em saúde pública e deve ter entre
tenham interesse é um componente fundamental desses suas preocupações não apenas a divulgação de
sistemas. A divulgação das informações funciona como informações aos participantes do sistema e profissionais de
retroalimentação do sistema, demonstrando aos saúde, mas também à própria população, utilizando-se para
participantes do sistema a utilidade deste e a importância de isso de todos os canais disponíveis e pertinentes ao tipo de
sua participação. informação e ao público-alvo.

O modelo tradicional de divulgação das informações de

vigilância em saúde pública se dá pela publicação de boletins,
dentre os quais o MMWR (Morbidity and Mortality Weekly
Report), do CDC, publicado há mais de 60 anos, e o WER
(Weekly Epidemiological Record), da OMS, são os mais
reconhecidos em escala mundial.
 Há outros exemplos regionais, como o Boletim

A internet tornou muito mais fácil a divulgação das Epidemiológico Paulista (BEPA –

informações de vigilância em saúde pública. Inúmeros governos http://www.cve.saude.sp.gov.br/agencia/bepa37_apre.htm

estaduais e municipais, institutos de pesquisa, laboratórios de ), da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, que trata
saúde pública e outros têm seus boletins eletrônicos divulgados de temas de interesse em saúde pública que apresentam
na rede. periodicidade regular.
O Ministério da Saúde do Brasil publica, desde 2003, O boletim de dengue da Secretaria de Saúde do
o Boletim Eletrônico Epidemiológico. Ceará vem mantendo particularmente uma regularidade
A frequência de sua divulgação é regular e bastante com atualização e disponibilização semanal há mais de 15
influenciada por aspectos epidemiológicos específicos, sendo anos via internet (http://www.saude.
publicados e disponibilizados recentemente vários boletins
ce.gov.br/index.php/boletins).
sobre arbovírus, influenza, malformações congênitas, HIV/AIDS
A falha na divulgação de informações pode
etc.
comprometer a credibilidade dos sistemas de vigilância em
(http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/princip
saúde pública e desestimular a participação dos
al/secretarias/ss/boletimepidemiologico#numerosrecentes).
profissionais.

As ações de vigilância em saúde pública são
chanceladas pelas sociedades, por seus governos, autoridades, e
por todo um corpo de organizações supranacionais, porque se
considera que os benefícios delas decorrentes são superiores
aos riscos para os indivíduos e para a sociedade.
Em geral, aceita-se que as atividades de vigilância têm
um status diferente das pesquisas que envolvem seres
humanos, pois seriam atividades de rotina dos serviços de saúde
destinadas à promoção da saúde e à prevenção de doenças em
nível coletivo.
Assim, as ações de vigilância não estariam submetidas
às mesmas regras que regulamentam a realização de pesquisas
que envolvem seres humanos.
No entanto, com o avanço da vigilância, essa
fronteira com a pesquisa se tornou tênue (SINDER, 2001).
Quando se realizam, por exemplo, inquéritos
sorológicos para busca ativa de casos em indivíduos
assintomáticos, que muitas vezes desconheciam a
ocorrência da doença em investigação em sua vizinhança,
ou quando se realizam atividades de triagem em escolas
para detecção de casos de tracoma ou hanseníase sem
autorização prévia de cada um dos pais dos escolares, não
se estaria ultrapassando essa fronteira?
Não estariam sendo desrespeitados os princípios
da Resolução CNS 466/12, que estabelece as Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres
Humanos?

Por vezes, a investigação dos casos sob vigilância
envolverá aspectos da intimidade dos sujeitos, relativos à vida
sexual, número de parceiros, orientação sexual, tipo e
frequência de determinadas práticas, uso de preservativo ou,
ainda, o uso de substâncias consideradas ilícitas.
Mais ainda, há situações em que seria necessária a
convocação dos parceiros sexuais para investigação diagnóstica,
situações em que, por vezes, o caso-índice sente-se
desconfortável em fazê-lo, ou até mesmo, tem a suspeita de que
aquele indivíduo que supostamente foi a fonte de infecção já
conhecia seu status de portador de um agente etiológico e,
mesmo assim, manteve práticas sexuais de risco com o caso-
índice.
A transmissão intencional de um agente patógeno em
alguns países já é considerada uma infração criminal.
Algumas diretrizes gerais com relação à ética nas
ações de vigilância em saúde pública devem ser
consideradas.
A primeira delas diz respeito ao sigilo e à
confidencialidade das informações obtidas dos sujeitos em
investigação.
O sigilo deve ser protegido pela guarda de
instrumentos de coleta de dados em arquivo lacrado, cujo
acesso seja restrito aos profissionais diretamente envolvidos
com a vigilância; uso de senhas individuais para acesso aos
arquivos informatizados; e pela conduta dos profissionais,
evitando comentários sobre assuntos sensíveis.
A observação da confidencialidade por vezes é
difícil, em especial em cidades pequenas ou em unidades de
atenção primária, quando, frequentemente, os profissionais
são moradores da comunidade.
 Visitas domiciliares, quando não realizadas de rotina
pelos serviços, devem preferencialmente ser acertadas com o
próprio caso-índice e realizadas da maneira mais discreta possível,
pois alguns diagnósticos podem desencadear preconceito e, até
mesmo, ações violentas contra os envolvidos.
Em intervenções de busca ativa de casos em vizinhança,
escolas, locais de trabalho, de vacinação de bloqueio ou bloqueio
quimioprofilático, deve-se evitar revelar a identidade dos casos já
conhecidos.
Na divulgação de informações da vigilância deve-se evitar
qualquer dado que possibilite a identificação dos pacientes. Essa
mesma regra vale para os contatos com a imprensa. Na execução de
intervenções em comunidades, tudo aquilo que será realizado deve
ser apresentado e discutido com os interessados.
Deve-se obter o consentimento verbal para a
realização das ações. Os resultados das intervenções de
vigilância e controle devem ser comunicados aos
envolvidos.
Os profissionais estão sujeitos às diretrizes éticas
emanadas de seus órgãos de regulamentação profissional.
Diante de situações inusitadas que envolvam dilemas éticos,
devem seguir aquelas regras que forem pertinentes e, se elas
não forem suficientemente específicas à situação enfrentada,
devem agir com bom senso, tendo em mente a necessidade
de preservação dos direitos dos sujeitos envolvidos na
investigação e a preservação da credibilidade do serviço de
vigilância em saúde pública.
Além dos atributos descritos, o custo do sistema e a utilidade
do sistema são dois pontos importantes numa avaliação,
lembrando que a avaliação de custo do sistema trata, na
verdade, de um tipo de estudo em economia da saúde e que
nem sempre é de fácil execução devido aos poucos recursos
humanos capacitados para fazer tal estudo, porém de
relevância para os gestores tomarem decisões quanto a
possíveis avaliações de custo-utilidade dos sistemas.
Quanto à utilidade, nesse guia do CDC aponta-se para que se

estude se aquele sistema atinge ou não os objetivos propostos

para a vigilância daquele agravo.

Tradicionalmente, espera-se que os objetivos daquele sistema

estejam descritos nos guias de vigilância dos determinados

agravos.