Obrigada

por participar dessa

iniciativa educacional em
prol da melhoria da
qualidade e segurança
assistencial
 Curso de Formação de
Avaliadores Internos da Rede
EBSERH com base no
Manual de Diretrizes e Requisitos do
Programa e Selo EBSERH de Qualidade 1ª
edição
 Instrutora: MSc. Enf. Liliana Rodrigues do Amaral
Doutoranda em Administração - COPPEAD/UFRJ
Pesquisadora do CESS – Centro de Estudos em Saúde da UFRJ
Membro da Comissão Regional da Qualidade – COREN RJ
Membro do Grupo Técnico de Boas ´Práticas do COFEN
Especialista em Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente – Universidade Nova de Lisboa
MBA em Segurança do Ambiente em Instituições de Saúde – UNIRIO
Especialista em Administração Hospitalar – IMS/UERJ
Avaliadora e educadora em Acreditação Internacional pela Joint Commission International
Coordenadora de Novos Negócios Educacionais do CBA
Docente da COPPEAD, do Instituto de Ensino Israelita Albert Einstein e da PUC Rio de Janeiro
 Contrato de convivência
Entrar no Teams em até 5 minutos antes do início da aula
Manter a câmera aberta
Manter o áudio fechado
Quando quiser fazer alguma pergunta, sinalizar abrindo o áudio e
levantando a mão
Havendo muitas perguntas ao mesmo tempo serão feitas
inscrições pelo chat
Participar das atividades individuais e em grupo
 ROTEIRO
• Qualidade em serviços de saúde

• Segurança do paciente

• O processo de avaliação

• Processos

• Perfil do avaliador

• As entrevistas

• Exercícios
 Linha do Tempo

460 AC 1818 - 1865 1820 – 1910 1869 – 1940 1919-2000

Semmelweis Codman

Donabedian
Hipócrates Nightingale
 Linha do Tempo

Anos 70 Anos 80 Anos 90 Anos

2000

Cochrane
Rand
Corporation

Wennberg
Qualidade do cuidado em saúde
Todas as definições de Qualidade contém pelo
menos dois componentes:
I.- A prestação de cuidados com
alta qualidade técnica
II.- Todos os pacientes desejam ser
tratados de forma respeitosa e
atenciosa e serem participantes
das decisões sobre seu tratamento
 Institute of Medicine

Qualidade do cuidado é o
grau em que os serviços de
saúde voltados para
indivíduos e populações
aumentam a probabilidade
de resultados desejados e são
consistentes com o
conhecimento profissional
corrente
Atenção: Livro básico! Um bom resumo:
http://proqualis.net/sites/proqualis.net/files/Relat%C3%B3rio%20Final%20Qualisus%201
6%20DEZ_2013.pdf
Atenção: Salvar o portal PROQUALIS nos favoritos
Aspectos centrais a serem observados na
qualidade do cuidado

“Cuidados ruins” – as melhores alternativas

indicadas deixam de ser utilizadas por ignorância,
negligência, imperícia ou imprudência
“Cuidados de menos” – cuidados necessários e
adequados deixam de ser prestados por diversas
razões ou por não estarem disponíveis
“Cuidados demais” – cuidados em excesso desviar
recursos que poderiam ter usos mais produtivos e
expõem pacientes a riscos e danos desnecessários

Exemplos?
Marque a resposta correta

A)Qualidade em saúde e segurança do paciente

são sinônimos
B)Segurança do paciente é uma dimensão da
Qualidade
C)Eficiência quer dizer um tratamento que deu
resultado
D)Um cuidado equitativo é diferente de um
cuidado universal
E) Duas respostas estão corretas
Dimensões da Qualidade

Donabedian (1990) IOM (2001)

Efetividade Efetividade
Eficiência Eficiência
Equidade Equidade
Eficácia Oportunidade
Acessibilidade
Cuidado centrado no paciente
Otimização
Segurança do paciente
Legitimidade
Dimensões Definição
Segurança do Evitar lesões e danos nos pacientes decorrentes do cuidado que tem como
Paciente objetivo ajudá-los
Cuidado baseado no conhecimento científico para todos que dele possam

Efetividade se beneficiar, evitando seu uso por aqueles que provavelmente não se
beneficiarão (evita subutilização e sobreutilização, respectivamente)

Cuidado respeitoso e responsivo às preferências, necessidades e valores

Cuidado
individuais dos pacientes, e que assegura que os valores do paciente
centrado no
orientem todas as decisões clínicas. Respeito às necessidades de informação
paciente
de cada paciente

Redução do tempo de espera e de atrasos potencialmente danosos tanto

Oportunidade
para quem recebe como para quem presta o cuidado

Cuidado sem desperdício, incluindo o desperdício associado ao uso de

Eficiência
equipamentos, suprimentos, ideias e energia
Qualidade do cuidado que não varia em decorrência de características
Equidade pessoais, como gênero, etnia, localização geográfica e condição
socioeconômica
Exercício

Cite exemplos para cada dimensão

 Filmes

Aprendendo com erros

https://www.youtube.com/watch?v=WhGPfn2MDzY

Teste de Observação
https://www.youtube.com/watch?v=LvusDjrYTf4&nohtml5=F
alse
Porque a segurança do paciente se
tornou um tema tão discutido?
1. O cuidado mudou
2. Começou-se a medir
Esse relatório abriu os olhos do
mundo

Atenção: Livro básico!

 Incidência e Negligência
(estudos com foco médico legal)

Estudos Incidência Negligência

California 1977 4.6 -

Nova York 1984 3.7 25%

Utah – Colorado 1992 2.9 32%

Atenção: De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence
and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008; 17:216-23.
 Incidência e evitabilidade
(estudo com foco em melhoria de qualidade)

Estudos Incidência Evitabilidade

Austrália 1992 16,6 51%
Nova Zelândia 1998 12,9 37%
Inglaterra 1999-2000 10.8 48%
Canadá 2000 7.5 37%
Dinamarca 2001 14.5 40%
França 2002 9.0 27%
 Estimativa da incidência de EA
(Brasil)

SIH-SUS em média Com EAs

12 milhões de evitáveis
internações 601.920 pacientes

Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse events in Brazilian hospitals. Int J Qual Health Care 2009;
21(4): 279-284. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19549674
 Prop de EA Dias a + de
Tipo de dano
evitável internação
Infecção associada ao cuidado 24,62 % 226
Complicações cirúrgicas e/ou anestésicas 20,00 79
Dano por atraso ou falha no diagnóstico e/ou
tratamento 18,46 59

Úlcera por pressão 18,46 9

Complicações por punção venosa 7,69 0
Dano por queda 6,15 0
Dano por medicamento 4,62 0
Total 100 (65) 373
Mendes W, Pavão ALB, Martins M, Moura MLO, Travassos C. Características de eventos adversos evitáveis em hospitais do Rio de Janeiro. Revista da Associação
Médica Brasileira, Volume 59, Issue 5, Pag. 421-428. 2013
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302013000500006&script=sci_abstract&tlng=pt
O Conselho Australiano para Segurança e Qualidade em Saúde,
em 2001 incentivou pesquisadores e profissionais de saúde a informar os
termos e definições utilizadas em segurança do paciente. O objetivo era
conceber uma linguagem com significados comuns para facilitar a discussão
e a pesquisa. Foram listados 149 termos com 296 definições diversas;
registradas 16 definições para erro, 14 para evento adverso e 5 para evento
adverso relacionado a medicamentos,
Essa profusão de definições tem várias origens. Entre elas a compreensão dos
profissionais de saúde, em geral, e dos médicos, em particular, sobre o que é
erro no cuidado à saúde

Runciman W, Hibbert P, Thomson R, Schaaf TVD, Sherman H,Lewalle P. Towards an international classification for patientsafety: key concepts and terms.
Int J Qual Health Care.2009;21:18–26
 Percepção do erro
A definição de erro para o prof. de saúde é influenciada
pelas consequências desse no paciente.

Um resultado de um exame anormal apresentado como

normal, todos relataram que houve um erro ou engano

A queda de um tubo com sangue, apenas parte

(47%) considerou que houve um erro

Há falta de consenso sobre o que constitui erro

Relato cirúrgico normal com a ferida suturada no diafragma

Troca de medicação sem que tenha sido administrada

 A OMS criou, em 2004, a Aliança
Mundial para a Segurança do
Paciente

Uma das primeiras iniciativas

da Aliança foi desenvolvimento
de uma classificação para
segurança do paciente.

ICPS é um conjunto de
conceitos ligados por relações
semânticas para organizar a
informação

Atenção Texto básico: William Ruciman, Classificação Internacional de Segurança do Paciente (International
Classification for Patient Safety – ICPS) (WHO 2009).
Estrutura conceitual
da Classificação
Internacional sobre
Segurança do
Paciente
 Incidente
www.who.int/patientsafety/taxonomy/en/

Evento ou circunstância que poderia ter

resultado, ou resultou, em dano desnecessário
ao paciente. Podem ser oriundos de atos
intencionais ou não-intencionais

Erros são, por definição, não-intencionais

Violação: divergência deliberada de um

procedimento, um padrão ou uma regra
Circunstância Notificável
Incidente com potencial dano ou lesão (um desfibrilador numa sala de
emergência que não está funcionando)

Near Miss
Incidente não atinge o paciente (uma bolsa de sangue foi conectada
no paciente errado e este incidente foi detectado antes de ser
infundido)
Incidente sem dano
Incidente atinge o paciente, mas não causa
dano (uma bolsa de sangue foi conectada no
paciente errado e nada acontece com o paciente)
Incidente com dano (Eventos adversos)
Incidente atinge o paciente e resulta em lesão ou
dano (uma bolsa de sangue foi conectada no
paciente errado, foi infundida e o paciente morreu
com uma reação hemolítica)
 Qual o tipo de incidente?

1.Médico fez uma prescrição para uma criança internada. A

farmacêutica detectou a possibilidade de interação medicamentosa
e conversou com médico que alterou a prescrição

2. Enfermeira da CCIH identificou a falta de sabão em todo

andar

3. Paciente de 32 anos teve queda do leito e nada sofreu

4. Paciente de 50 anos em uso de sonda teve infecção

urinária no 10.o dia de internação
 ERRO ou VIOLAÇÃO?

1. Paciente de 40 anos em uso de sonda teve infecção urinária

no 10.o dia de internação. Profissional responsável foi
capacitado no protocolo de higienização das mãos, mas não
fez o procedimento correto nesse paciente. VISA fiscalizou o
serviço e o considerou com boa estrutura. ERRO ou VIOLAÇÃO?
2. Paciente de 26 anos fez hematoma após aplicação de
medicamento por injeção endovenosa. ERRO ou VIOLAÇÃO?
 MAIS EXEMPLOS

Evento sentinela – Joint Commission

Um evento sentinela é um eve nto grave que leva o pac ie nte a
óbito ou dano permanente

Resiliência
Grau com que um sistema continuamente impede, detecta, atenua o
dano ou reduz os
perigos ou incidentes
 O que mais fez a OMS?

1. Recomendou soluções práticas. (ajuda importante da JCI). Algumas ficaram

conhecidas como metas internacionais

2. Recomendou o aumento da pesquisa

Organização Mundial da Saúde, Avaliação e tratamento de danos aos pacientes: Um guia metodológico para hospitais carentes
de dados. 2012. Curso online: Introdução à investigação sobre segurança do paciente/doente.
http://www.who.int/patientsafety/research/online_course_portuguese/en/index.html

3. Criou um guia metodológico para ética na pesquisa em segurança do paciente

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data:Ethical issues in patient safety research: interpreting existing guidance.
2013

4. Criou um guia para introduzir segurança do paciente nos currículos

WHO. World Health Organization. Patient safety curriculum guide: multiprofessional edition [Internet]. Geneva: WHO;
2011 http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501958_eng.pdf

5. Estimulou que as organizações conhecessem a sua cultura de segurança do

paciente
RELEVÂNCIA DOS AVALIADORES
INTERNOS
O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO E SUAS ETAPAS

Avaliação de
acreditação
AVALIAÇÃO(ÕES)
SIMULADA(S)
(Mock surveys)
APRENDER A
METODOLOGIA/PADRÕES
(Projeto educacional)
 O PROCESSO DE ACREDITAÇÃO E SUAS ETAPAS

SISTEMAS + CULTURA

Liderança
engajada Gestão
de riscos
Melhoria
Avaliação de
acreditação contínua Monitoramento
AVALIAÇÃO(ÕES)
SIMULADA(S)

APRENDER A
METODOLOGIA/PADRÕES Aprendizagem
coletiva

Manutenção intra-ciclo
 COMO MANTER?

✓Motivação e propósito
✓Apoio e compromisso da liderança e alta direção
✓Educação contínua para todos os profissionais
✓Acompanhamento sistemático dos processos
✓Avaliadores internos da qualidade, treinados para
utilizar a metodologia do rastreador (tracer)
✓Avaliação externa anual, educativa
✓Sustentação do programa de qualidade e
segurança
✓CULTURA DE QUALIDADE E SEGURANÇA
 CULTURA DE SEGURANÇA

Conjunto de valores, atitudes,

competências e comportamentos que
determinam o comprometimento com
a gestão da saúde e da segurança,
substituindo a culpa e a punição pela
oportunidade de aprender com as
falhas e melhorar a atenção à saúde

Anvisa, RDC n°. 36/2013

O PAPEL DO AVALIADOR
 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE

▪Atividade sistemática, independente e documentada,

realizada para examinar os processos organizacionais com a
finalidade de levantar evidências e avaliar a extensão de sua
conformidade com requisitos (critérios / padrões) internos
e/ou externos, visando a melhoria contínua do
desempenho, no atendimento ao conteúdo destes
requisitos
 O AVALIADOR INTERNO DA QUALIDADE

É um profissional treinado e capacitado para atuar como um

educador, usando uma metodologia definida

Ele ajuda no monitoramento dos processos e seus resultados,

disseminando a metodologia da qualidade e levantando
possíveis pontos de fragilidade na instituição

Colabora para fortalecer a cultura de qualidade e segurança na

instituição, junto aos seus pares
O PERFIL DO AVALIADOR
INTERNO
 ▪ Profissional de confiança na
instituição
▪ Ético, postura profissional, sigilo,
responsabilidade com as
informações coletadas
O PERFIL DO ▪ Empático, perceptivo
AVALIADOR ▪ Bom equilíbrio emocional
INTERNO DA ▪ Observador neutro e imparcial (evite
auditar o próprio setor onde
QUALIDADE trabalha)
▪ Comunica-se adequadamente, sabe
ouvir
▪ Flexível
▪ Seguro
▪ Educador
COMPETÊNCIAS
 COMPETÊNCIAS DO AVALIADOR INTERNO DA
QUALIDADE

• Padrões do Manual e sua metodologia

Conhecimento • Leis e regulamentos
(saber) • Políticas & procedimentos organizacionais
• Conhecimento científico
• Comunicação
Habilidade • Observação
(saber fazer) • Relacionamento humano
• Capacidade analítica e de correlação

Atitude
• Comportamento, postura
(saber ser e saber • Valores pessoais
conviver)
CONTEXTO DA GESTÃO DA
QUALIDADE
 CONTEXTO DA GESTÃO DA QUALIDADE EM
SERVIÇOS DE SAÚDE

Estrutura

Processos
Fonte: Avedis Donabedian Resultados
 ESTRUTURA

Filosofia, políticas, procedimentos, protocolos

Organograma
Recursos
Físicos
Materiais
Humanos
Financeiros
Tecnológicos
 PROCESSOS

Forma como são realizadas as ações na instituição

 Um processo é um conjunto de atividades inter-

relacionadas que transforma insumos (entradas) em
produtos ou serviços (saídas)
 RESULTADOS

Efeitos detectados pelos indicadores de qualidade e

desempenho

Mensuração do impacto junto aos stakeholders (partes

interessadas)
 PROCESSOS

O que é um processo?
Em geral podemos dizer que um processo é composto por

Entrada Saída

Processo

... e que um processo pode ser um conjunto de subprocessos

Entrada Saída Entrada Saída Entrada Saída

Sub-Processo Sub-Processo Sub-Processo

Processo
 PROCESSOS

O que é um processo?

É uma sequência de ações (atividades, tarefas, passos) que visam a

realização de um trabalho que agregue valor a um produto ou
serviço
 PROCESSOS - GRANULARIDADE

PROCESSO Pagamento a Fornecedores

ATIVIDADE Emitir Nota Fiscal

Acessar sistema Faturamento

TAREFA

PASSO Digitar nome da empresa

 PROCESSO

O que é um processo?

PROCESSO BÁSICO “EXAME DE COLESTEROL NO SANGUE”

 PROCESSO

A AGREGAÇÃO DE VALOR A UM SERVIÇO

SERVIÇO ANTES... DEPOIS...

Atendimento Médico Algum problema de Saúde
saúde restabelecida
Ruas sujas Ruas limpas
Limpeza Pública

Ideia ou Ideia transformada

Projetos de
necessidade em solução técnica
Engenharia
Processamento Dados brutos Informações
de Dados processadas
Aparência pouco Elegância e beleza
Cabelereiro
elegante
 PROCESSOS EM SAÚDE

Para um mesmo processo, em diferentes pacientes, pode-se

necessitar de medicamentos com diferentes dosagens, assim
como a mesma doença admite diferentes tratamentos, invasivos,
não- invasivos ou simplesmente a observação
 PROCESSOS EM SAÚDE

A mesma patologia pode exigir um número maior e

diferentes exames complementares para ser
esclarecida
 PROCESSOS EM SAÚDE

A coordenação de uma equipe multiprofissional em saúde pode ser

dificultada pelas diferentes categorias profissionais que a
compõem, bem como pela diversidade de formação que cada
faculdade imprime, desenvolvendo processos de maneiras e
custos diferentes, embora corretos
 PROCESSOS EM SAÚDE

Os conhecimentos das diversas categorias profissionais são muito

estanques, assim, enfermeiros estão habilitados para aplicar
medicamentos e farmacêuticos conhecem mais profundamente
a farmacologia
 PROCESSOS EM SAÚDE

Recrutamento, seleção e manutenção de profissionais para

trabalhar na área não são tarefas fáceis dadas as especificidades,
inclusive, trabalho em turnos, condições estressantes,
responsabilidade, envolvimento emocional, entre outras
 PROCESSOS EM SAÚDE

Educação, treinamento e habilidades são peças fundamentais, não

só pelas considerações acima, mas também pela
responsabilidade, complexidade, quantidade e diversidade de
processos já citados. É uma forma de assegurar qualidade, alta
produtividade e baixo custo
 PROCESSOS EM SAÚDE

O simples contato da recepcionista ou telefonista com o público já

é um processo que pode facilitar ou dificultar o relacionamento
do público com os profissionais da instituição
 PROCESSOS EM SAÚDE

Na área de saúde quem ordena as despesas não é quem autoriza a

compra, mas sim os médicos, que, na maioria das vezes,
desconhecem o custo dos processos, inviabilizando o
atendimento a uma maior parcela da população
 PROCESSOS EM SAÚDE

Os médicos ainda são responsáveis pelo contrato entre o paciente

e hospital, que é o prontuário nem sempre legível e completo
 PROCESSOS EM SAÚDE

A área física interfere nos processos. Como exemplo, podemos

citar aquelas em que os fluxos de insumos, lixo, materiais
biológicos não são adequados, levando à infecção hospitalar e
suas consequências (morbidade, mortalidade, custos)
Conceitos de Processo
Conceito de processo

Conjunto de ações, interrelacionadas ou interativas,

dispostas de forma a proporcionar um fluxo contínuo
de informações, de material e de trabalho que utilizam
recursos (humanos, tecnológicos, equipamentos) e
consomem insumos a fim agregar valor a um produto
ou serviço e de gerar satisfação no seu receptor
(cliente, espaço de convivência e sociedade)

83
Os processos interagem entre si

❑ Processos finalísticos

❑ Processos de apoio ou suporte

❑ Processo de gestão

❑ Processos-chave

❑ Sub-processos

84
 Definições

Macroprocessos = Processos Essenciais

Conjunto de atividades ou etapas multifuncionais, que gera um
impacto profundo no atendimento dos objetivos estratégicos
do negócio

Subprocessos Chave
Fazem parte de um Macroprocesso
 Tipos de Processo

Processos Finalísticos

• São aqueles que impactam diretamente o cliente externo. Se

houver falha num processo desse tipo o cliente perceberá
imediatamente

Ex.: Em uma instituição de saúde: atendimento ambulatorial;

dispensação de medicamentos; coleta de exame laboratorial
 Tipos de Processo

Processos de Apoio

• São aqueles que sustentam os processos finalísticos e

impactam indiretamente o cliente externo. Se houver falha
num processo desse tipo o cliente não perceberá
imediatamente

Ex.: serviços de apoio de informática; educação e instrução do

pessoal; distribuição de material pelo almoxarifado
 Tipos de Processo

Processos de Gestão

• São necessários para coordenar as atividades de apoio e os

processos finalísticos ou primários

• Ex.: planejamento; orçamentação; análise de desempenho

 Tipos de Processo

Processos-Chave

• São os processos finalísticos, de apoio ou de gestão que

têm impacto direto no cumprimento da missão da
organização, isto é, são fundamentais para a execução de
sua estratégia e suas atividades de rotina

• Se houver falha num processo desse tipo o sucesso da

organização estará comprometido
 Modelo do Processo

Requisitos Requisitos

Fornecedores Insumos Processamento Saídas Clientes

Atendimento Atendimento
Processo, seus atores e seus componentes

GESTOR

FORNECEDOR EXECUTOR CLIENTE

ENTRADA SAÍDA

REQUISITOS REQUISITOS
 Processo, seus atores e seus componentes

Fornecedor – fornece os insumos

Ex.: material de consumo, roupa, sangue, etc
Entrada – insumos - materiais necessários para o processo de trabalho
Ex.: seringas, canetas, formulários, medicamentos, resultados de exames, etc

Processo – ações ou atividades de processamento / transformação

Ex.: realização da consulta, do procedimento, organização do prontuário
Saída – produtos/serviços realizados
Ex.: pacientes assistidos, prontuários, material educativo, consultas, internações,
procedimentos, etc
Cliente – recebe o produto ou serviço
Ex.: pacientes internados, familiares, comunidades, médicos
Recursos – não são consumidos no processo
Ex.: recursos humanos, equipamentos, informações, normas

92
 EXERCÍCIO 1
Quais são os principais processos de um hospital?

Faça uma breve descrição de cada um

Programa EBSERH de Gestão da
Qualidade
Programa EBSERH de Gestão da Qualidade e o Selo
EBSERH de Qualidade - SEQuali

Instituído pela Portaria-SEI nº 23, de 05 de novembro de

2018, publicada no Boletim de Serviço EBSERH nº 488, de
06 novembro de 2018
Objetivo: promover a gestão da qualidade, a excelência
na gestão, na educação, na pesquisa e na extensão em
saúde no âmbito dos hospitais universitários federais
(HUF) que compõem a rede EBSERH
Consiste em um sistema próprio de avaliação periódica que tem
como objetivo promover a cultura de melhoria contínua dos
serviços prestados à população brasileira pelos hospitais da rede
Ebserh nas áreas assistencial, no ensino, na pesquisa, na inovação
e na extensão em saúde
O Selo Ebserh de Qualidade, por sua vez, visa reconhecer
formalmente os hospitais que atingirem padrões estabelecidos no
sistema de avaliação
A avaliação periódica do nível de qualidade dos serviços prestados,
baseia-se em diretrizes e requisitos pré-definidos neste manual da
qualidade e na legislação vigente, por meio do qual será concedido
o Selo Ebserh de Qualidade
Trata-se de um programa de melhoria contínua, não tendo cunho
fiscalizatório
O intuito é estimular os hospitais universitários a investirem em
processos de melhoria contínua para alcançar os padrões de
excelência nos serviços prestados, buscando promover o cuidado
seguro e efetivo para o paciente, eficiência na gestão e contribuir
para a formação de excelência dos estudantes dessas instituições
Possibilita realizar um diagnóstico da situação do hospital
em relação aos procedimentos de boas práticas ideais,
permitindo traçar estratégias para melhorar a qualidade
da gestão, assistência, ensino, pesquisa, extensão,
inovação; e garantir a segurança do paciente
Este método não avalia apenas um serviço ou
departamento isolados, mas sim o hospital de modo
amplo, considerando a interligação de estruturas e
processos do hospital em que o funcionamento de um
departamento pode interferir nos resultados do conjunto

A avaliação quanto à conformidade das práticas do

hospital ao preconizado neste Manual deverá ser
realizada periodicamente por empregado ou servidor do
hospital, designado para tal fim
O processo de avaliação dos hospitais universitários e a
concessão do Selo Ebserh de Qualidade será realizado por
equipe de avaliação externa, formada por profissionais da
Rede Ebserh de outras unidades hospitalares

Nas visitas será avaliado o nível de maturidade do

hospital em relação à gestão da qualidade, sendo dividido
em quatro níveis:
Anualmente deverá ser realizada avaliação interna da
instituição, pela equipe de avaliadores certificados para o
Selo Ebserh
A renovação do Selo se dará por novo processo de
certificação com visitas presenciais dos avaliadores
credenciados junto ao Serviço de Gestão da Qualidade, na
Sede da Empresa, processo a ser orientado em publicação
específica, o guia de avaliação do Selo Ebserh de
Qualidade
-O hospital deve realizar atividades de ensino, podendo
integrar a rede Ebserh ou não
- O Superintendente e as demais lideranças devem
apoiar a realização do Programa, proporcionando
informações adequadas da realização dos serviços
- O hospital deve monitorar todos os indicadores
preconizados pelo Programa Ebserh de Gestão à Vista
(Portaria-SEI n°4, de 24 de abril de 2018)
O Programa será coordenado pelo Serviço de
Gestão da Qualidade da Sede e sua execução nos
HUF será gerenciado pelo Setor de Gestão da
Qualidade e Vigilância em Saúde (antigo Setor de
Vigilância em Saúde e Segurança do Paciente),
que será normatizado por portaria e nota técnica
específicas
Comprometimento da Alta
Liderança

A cultura da gestão da qualidade depende fortemente do

apoio da alta governança. Portanto, estes estratégicos
atores devem:
✓Sensibilizar a organização sobre a importância de
atender os requisitos regulamentares
✓Estabelecer e aprovar a política e os objetivos para a
qualidade
✓Garantir a disponibilidade de recursos para manter o
sistema de gestão da qualidade
 RE
Os itens que recebem a identificação à esquerda, são os
requisitos considerados essenciais, aqueles que devem
ser observados integralmente para que o hospital
receba o Selo Bronze
As evidências relacionadas neste Manual são de caráter
exemplificativo e não restritivo, visando auxiliar os
hospitais na adequação dos seus processos aos
requisitos, bem como estimular o registro sistemático das
atividades realizadas em cada processo
Estrutura do Manual EBSERH
 Processos
finalísticos
Ensino, Pesquisa, Extensão e
1 Inovação em Saúde
Estrutura do Assistência aos usuários
Manual 2.1Identificação do Paciente
2. Internação
3.Alta, encaminhamento e
acompanhamento
4. Acompanhamento ambulatorial
5. Obstetrícia e Neonatologia
6. Emergência
Processos 7. Centro Cirúrgico
Finalísticos 8. Anestesiologia
2 9. Tratamento intensivo
10. Hemoterapia
11. Reabilitação
12. Medicina Nuclear e Radioterapia
13. Terapia Antineoplásica
14. Terapia nutricional
15. Assistência nefrológica e dialítica
16. Assistência farmacêutica
 Gestão Hospitalar
3
Gestão de pessoas
Especificidade do Corpo Clínico
Processos 4 Segurança e Saúde do Trabalhador
Gerenciais
Qualidade em Saúde e Segurança do Paciente
5
Vigilância em Saúde
6
Processos
7
Humanização
8
 Referência e contrarreferência
9
Processos
Gerenciais
Comunicação
10

Prevenção e Controle de Infecções

11
 Laboratório Clínico
12

Diagnóstico por Imagem

Processos de 13
Apoio
Métodos Gráficos
14
Processamento de Roupas
15
Anatomia Patológica
16
Assistência Social
17
 Estatística
18

Arquivo Médico
Processos de 19
Apoio
Faturamento
20
Processamento de Materiais e Esterilização
21
Higiene
22
Sistema de Abastecimento de Água
23
 Gerenciamento de Resíduos
24
Processos de
Apoio
Infraestrutura
25

Segurança e Manutenção Geral

26
 Processos Requisitos Requisitos
essenciais

Finalísticos 108 42

Gerenciais 247 165

Apoio 250 145

Método Rastreador
Metodologia de Rastreador (tracer methodology) – Um
processo que a JCI utiliza durante a avaliação no local (on-
site) para analisar os processos e sistemas de uma
organização, acompanhando pacientes individuais através
do processo de cuidado da organização, na sequência
vivenciada pelos pacientes, e também traçará vários dos
principais sistemas e processos clínicos e gerenciais

Este rastreamento permite que os avaliadores

identifiquem problemas de conformidade de padrões
evidentes em uma ou mais etapas dos processos de
cuidado e gerenciamento do paciente ou nas interfaces
entre os processos
 Durante um Rastreador Individual, o o objetivo do
avaliador é:

▪ Acompanhar o curso de cuidados, tratamentos e serviços prestados

ao paciente dentro e pelo hospital, utilizando prontuários atuais,
sempre que possível

▪ Avaliar as interrelações entre disciplinas e departamentos,

programas, serviços ou unidades, e as funções importantes no
cuidado e serviços que estão sendo prestados

▪ Avaliar o desempenho dos processos relevantes, com foco especial na

integração e coordenação de processos distintos, mas relacionados

▪ Identificar potenciais preocupações nos processos relevantes

Considerações sobre o método
Considerações sobre o método
O método para identificar
“quebras” no(s) sistema(s)
é desenvolvido através do
Rastreador
 Um novo jeito de
olhar......

Pode-se observar ou identificar mais

achados em 8 horas de tracer do
que em 20 horas de visitas
agendadas!!
(Percepção de avaliadores e instituições clientes)
VISÃO TRADICIONAL x VISÃO PROCESSUAL

R A S T R E A D O R
Considerações
sobre o método
 Considerações
sobre o método

Rastreadores - ferramenta de avaliação externa

e de autoavaliação
▪ Prontidão para uso;
▪ Atividade focada no processo;
▪ Remove barreiras entre departamentos;
▪ O paciente é o foco; e
▪ Identifica como os sistemas atendem aos usuários
Considerações
sobre o método

Os rastreadores permitem avaliar os processos, os

procedimentos e serviços de uma organização através:

➢ do curso e caminho do tratamento/atendimento que

um paciente individual recebeu; ou

➢ da sequencia de um processo ou sistema na

organização, do começo ao fim, em todas as suas
etapas
 Escolhendo os
processos/procedimentos/
serviços “prioritários”
Abordagens sobre
o método
Abordagens sobre
o método
Abordagens sobre
o método
Abordagens sobre
o método
 Variações do
Rastreador

▪ Rastreador Individual de Paciente

✓ Foco onde o paciente pode ter maior risco e maior volume de atendimento ou
é um problema de ponta para a organização.

▪ Rastreador baseada em temas ou em sistema

✓ Questões que são abrangentes na organização, como o uso de medicamentos,
controle de infecção, indicadores e gerenciamento de informação.

▪ Rastreador Focal
✓ Trata de questões específicas identificadas através dos rastreadores iniciais,
como p.ex: gerenciamento da dor, consentimento informado, contenção.
Recomendações Gerais
na seleção dos
Rastreadores”
1. Foco na abordagem holística e no objetivo
do processo sendo avaliado

Tenha todos os padrões com você! Mantenha-os mentalizados,

tanto quanto possível

Seja sistemático e desenvolva seu plano sobre as áreas e os

padrões que você precisa cobrir em um rastreador específico

A história ou curso do cuidado ao paciente o levará a outra

pergunta ou outra área de interesse

A abordagem, como entrevistas, deve ser direcionada, feita, com

o agente principal e final do processo ou atividade, considerando
níveis técnicos e administrativos, de nível superior, médio ou
operacional
2. Quando você visita algum
departamento, há um potencial para
avaliar quaisquer padrões

• Vincule os achados aos padrões

• Observação sobre a “entrega” dos cuidados
• Observação sobre os processos relacionados a
medicação

• Observação sobre o planejamento dos cuidados

• Entrevista com paciente ou familiar
• Revisão dos prontuários de pacientes
3. Lembre-se que comunicação
efetiva é essencial
• Tenha boa capacidade de comunicação - escuta ativa
• Cuide do tempo e tema focado
• Seja flexível
• Aprofunde-se no processo
• Faça perguntas com “habilidade”
• Abstenha-se de suas convicções pessoais...não seja
prescritivo! By the book!

• Esteja certo de não ter conflitos de interesse

• Perguntas inapropriadas...atenção...
Não fazer
Indicadores de Desempenho
OBJETIVOS

Estimular profissionais a:
• atuar com uma visão estratégica
• tomar decisões tanto de forma
individual, como de forma coletiva
e compartilhada
• instrumentalizar sua gestão
“Não se gerencia o que não se mede, não se
mede o que não se define, não se define o
que não se entende, não há sucesso no que
não se gerencia”
W.E. Deming

126
127
 Por que medir o desempenho?

Para deixar de utilizar o conhecimento tácito,

implícito, o feeling

Para tomar decisões com base em fatos, evidências,

informações sistematizadas – indicadores

128
 Medir o desempenho
através de indicadores
Objetivos

Apoiar as decisões com base em

informações quantificáveis

Avaliar se a organização está cumprindo

sua missão

Analisar e apoiar ações de melhoria

 Medir o desempenho
através de indicadores
Objetivos
Cont.

Avaliar e gerenciar a qualidade

Analisar a estrutura e a efetividade de

processos em relação às metas

Avaliar resultados em relação aos

padrões
 Medir o desempenho
através de indicadores
Objetivos

Cont.

Identificar problemas e suas causas

Verificar mudanças ou tendências

Fazer comparações com outras

instituições ou em série histórica
QUANDO MEDIR?
 Indicadores são

• Medidas diretas ou indiretas

• Instrumentos de monitoramento

• Índices para apontar processos, serviços ou profissionais

que podem estar apresentando problemas e que
necessitam de outros procedimentos para uma avaliação
mais detalhada

133
Gestão institucional Missão
I I
Gestão do Processo

F C
o l
r I I i
I I
n I e
e I n
c t
e I I I e
d
o
r I = Indicador
134
 Indicadores de Estrutura
• A avaliação de estrutura é a que menos informação oferece
sobre a qualidade da atenção à saúde, mas pode ser
importante, se complementar avaliações dos processos e
dos resultados, sendo em alguns casos,
a única disponível

• Nem sempre o fato de uma instituição ter uma estrutura

formidável garante qualidade e segurança ao paciente e
aos profissionais

135
 Indicadores de Estrutura

Exemplos:
Disponibilidade de equipamentos e suprimentos para
cirurgias sob regime de anestesia geral
Recursos humanos de enfermagem disponíveis em unidade
de recuperação anestésica
Disponibilidade de equipamento de proteção para
profissionais, como sabão, luvas e máscaras

136
 Indicadores de Processo
A avaliação de processo sedimenta-se na ideia de que
a probabilidade de ocorrência de resultados favoráveis
cresce quando tecnologias em saúde são aplicadas
corretamente, à luz do conhecimento existente

(procedimentos médicos e cirúrgicos, sistemas

organizacionais e de suporte à provisão de cuidados de
saúde, etc.)

137
 Indicadores de Processo

Podem envolver áreas de avaliação de pacientes, educação

de pacientes, administração de medicamentos, manutenção
de equipamentos ou supervisão de pessoal

• Exemplos:
• Tempo de espera para o tratamento
• Erros de medicação
• Assinatura do consentimento informado
• Tempo para o gerador entrar na falta de energia

138
 Indicadores de Resultado

• Demonstram a efetividade dos processos

• São aqueles referentes à mortalidade, à morbidade, à
incapacidade e ao desconforto
• São aqueles referentes à satisfação das necessidades dos
clientes/pacientes

• Exemplos:
• Taxa de mortalidade
• Anos de sobrevida com qualidade relacionados ao uso de uma tecnologia médica
• Satisfação do paciente quanto à dieta oferecida
• Atendimento de pedido (almoxarifado)
139
 Indicadores – Fatores Críticos

Medir/monitorar um processo não vai torná-lo

melhor automaticamente

Não existem indicadores infalíveis – por isso é

importante respeitar os seus atributos

140
 Atributos dos Indicadores

Facilidade/Disponibilidade

Rastreabilidade

Representatividade (importante e abrangente)

Validade/Pertinência (capacidade de medir o que se quer

medir)

Objetividade/Clareza/Simplicidade (facilidade de ser

compreendido)

141
 Atributos dos Indicadores

Exatidão (possibilidade mínima de erro)

Relevância (referido a importante problema)

Confiabilidade (dados fidedignos)

Estabilidade (permanência no tempo)

Baixo custo de obtenção

142
Operacionalização
 Indicadores – Fatores Críticos

Sistema de Informação eficaz e efetivo

Envolvimento da gerência na atividade de

monitoramento

Participação da equipe diretamente envolvida

Estratégia para construção de indicadores

Identificar e sensibilizar os atores de interesse

Estabelecer processos a serem mapeados e analisados
Mapear os processos
Identificar estrutura, processo ou resultado a ser monitorado
Identificar os pontos críticos que devem ser monitorados em
cada processo

145
Estratégia para construção de indicadores

• Levantar e priorizar os problemas – atuais ou potenciais

(Brainstorming, 5W e 2H, Matriz GUT, NGT)
• Identificar e priorizar soluções
• Definir o indicador coerente com o propósito do monitoramento
• Elaboração do indicador de acordo com os atributos
• Elaborar Ficha Técnica
• Estabelecer as metas
• Compartilhar os resultados com a equipe envolvida no processo

146
METAS PARA O ADEQUADO
GERENCIAMENTO DO INDICADOR
 Meta
Um indicador sem meta é apenas um gráfico de
acompanhamento
Só passará a ser um indicador depois de estabelecida a sua
meta

• A meta fornecerá informação

sobre o sucesso ou o fracasso
do processo na avaliação de
um indicador
148
 Metas

São os valores arbitrados pré-fixados para os

indicadores, a serem alcançados num determinado
período de tempo

As metas devem ser factíveis, porém desafiadoras

149
 Metas

Três componentes:
Objetivo – o que se deseja alcançar; traduz a
melhoria em relação à situação atual
Valor – a medida pretendida
Prazo – pode ser escalonado (Exemplo: Determinado evento -
reduzir o número de ocorrências em 50%, em 6 meses)

150
 Exemplos:

Indicadores Objetivos Meta

Tempo Médio de Permanência
Diminuir o nº de dias
Nº de pacientes-dia x 100 3,5 a 4 dias
de internação
Total de saídas

Taxa de Ocupação
Aumentar o % de
Nº pacientes-dia x 100 80 a 85%
ocupação dos leitos
Nº leitos-dia

Taxa de Infecção Hospitalar 6% ?

Nº infecções hospitalares x 100 Diminuir o % de IH 3% ?
Total de saídas (desafio)
Exemplos:

Indicadores Objetivos Meta

Índice de rotatividade (%)

Diminuir índice de
Máximo 2,0%
Nº de colaboradores demitidos x 100 rotatividade
Nº de colaboradores total

Índice de absenteísmo (%)

Diminuir índice de
Máximo 1,5 %
Horas perdidas (por falta) x 100 absenteísmo
Horas trabalhadas
 Para estabelecer a Meta

• Evidência Científica
• Série Histórica
• Benchmarking
• Conhecimento tácito do negócio
• Desafio
• Necessidade

153
 Produção do Indicador

Define o processo de coleta de dados e agregação de cada

elemento necessário

Identifica as fontes de informação para cada dado a ser

utilizado

Cria um glossário para uniformizar o uso dos termos

154
CARACTERÍSTICAS DO INDICADOR
 Características dos Indicadores

◼ Valores absolutos
Contagem da ocorrência de um evento

 Eventos de baixa frequência e alto impacto

 Eventos sérios, indesejáveis, evitáveis (Evento Sentinela)

Ex.: erro na prescrição ou administração de medicamento, eventos

adversos em geral
◼ Valores absolutos (cont.)

Podem não dar ideia real da magnitude ou gravidade

do problema

Ex.: Número de quedas

(a questão é de quantos foram atendidos 1000 ou 100; de quantos
leitos tem na emergência 80 ou 25)
 Relação matemática e lógica entre 2 valores
absolutos - maior parte dos indicadores
Fórmula geral
Numerador x 10 (ou múltiplo) .
Denominador x 10 (ou múltiplo)
Numerador = dado absoluto coletado
Denominador = meta operacional ou população sob risco
Ex.: Coeficiente de morbidade

Nº casos novos de doença tal ____320 casos_____ = 0,00004 casos

Nº habitantes 8.000.000 habitantes habitante

____4 casos_____
100.000 habitantes
Coeficiente ou taxa

► relação entre o número de eventos que de fato aconteceram

(eventos reais) e o número de eventos que poderiam acontecer
(potenciais)

Obs.: o numerador contém aqueles que estão expostos ao risco

ou evento do denominador
► multiplicado por uma base referencial (múltiplo de 10), definido
no tempo e espaço
▪Ocorrência é esperada e aceitável até um limite determinado
O aumento da taxa pode indicar eventos desejáveis (taxa de
imunização) ou indesejáveis (taxa de internação por asma)
Ex.:  Taxa de suspensão de cirurgia nº cirurgias suspensas .
nº cirurgias programadas

Coeficiente de mortalidade por

 _óbitos por CA próstata_
CA de próstata = 0,00010 população de homens
ou seja: 10/100.000 (foram excluídas as mulheres)

▪Taxa de mortalidade hospitalar = número de óbitos/número de saídas por

mês
▪Taxa de cesárea = número de cesáreas/número de partos por mês
▪Taxa de exames normais = número de exames normais/número de
exames realizados no período
Índice
► relação entre a frequência de eventos (número absoluto) e
a frequência dos eventos que contêm, também, aqueles
eventos registrados no numerador. Ou seja, o numerador está
contido no denominador
(Os índices costumam ser expressos em percentuais)

Ex.: Índice de mortalidade proporcional ‘por causa’

Total de óbitos por ‘Doença Cardiovascular’

Total de óbitos da população

Índice de suspensão de cirurgia ‘por causa’

Cirurgias suspensas por ‘falta de sangue’

Total de cirurgias suspensas
▪ Razão ou Relação
► quociente de dois números
Ex.:
▪ Número de enfermeiras por número de leitos

28/10/2021
 Construção de Indicadores (5W e 2H)

Nome e tipo de Indicador (O QUE)

Objetivo / Propósito (POR QUE)
Responsável (QUEM)
Método e Fórmula (COMO)
Fonte de Informação (ONDE)
Frequência (QUANTAS VEZES)
Custo da apuração do indicador (QUANTO CUSTA)

163
 Ficha Técnica

Documento que apresenta os principais

elementos de análise do indicador, incluindo
o significado, e também especifica a
importância do indicador para a melhoria do
desempenho
 Ficha Técnica

Nome e Sigla: identificação do indicador

Área/Abrangência: processo que está sendo monitorado
Significado: meta, objetivo, tipo de medida, critérios de exclusão e
inclusão
Cálculo: definição do numerador e denominador e da população de
referência
Produção: definição do processo de coleta de dados e identificação
das fonte de informação
Periodicidade da análise: frequência de medição por período
Responsável: pela coleta e agregação dos dados e pela elaboração
do indicador

(The Joint Commission)

ESTRUTURA, PLANEJAMENTO E
ORGANIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO
 A ORGANIZAÇÃO E A ESTRUTURA

➢ Recomenda-se a vinculação direta da estrutura de

Avaliação Interna da Qualidade a uma instância da direção
executiva (demonstra a importância do processo de avaliação)

➢ Deve ter um regimento interno estabelecido

➢ Deve ter um Coordenador/Gestor nomeado

➢ Deve ter um cronograma anual de atividades

➢ Deve ser composto por equipe capacitada e formalmente

identificada como de avaliadores internos
 PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO INTERNA DA
QUALIDADE

▪ Conduta ética: confiança, integridade, confidencialidade e

discrição

▪ Apresentação justa: obrigação de reportar com veracidade

e exatidão os fatos da avaliação

▪ Devido cuidado profissional: diligência e julgamento na

auditoria
 PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO INTERNA DA
QUALIDADE

➢ Auditoria Técnica/Normativa: verificar o cumprimento

estrito de normas e regulamentos técnicos ou normativos (SIM e
NÃO)

➢ Avaliação da Qualidade: verificar o cumprimento e/ou

atendimento à padrões de qualidade estabelecidos (NÍVEL DE
CONFORMIDADE)
 PRINCÍPIOS DA AVALIAÇÃO INTERNA DA
QUALIDADE

➢ Independência: base da imparcialidade da avaliação e

objetividade das conclusões

➢ Abordagem baseada em evidências: método racional para

conclusões confiáveis e reproduzíveis em um processo
sistemático de avaliação
 DESIGNAÇÃO DO AVALIADOR LÍDER

➢ A designação do líder de uma avaliação específica é feita

pelo responsável por gerenciar os programas de avaliações

➢ É preciso haver clareza com relação à autoridade do líder da

equipe de avaliação

➢ O líder é o responsável pelo resultado da avaliação

realizada pela equipe

Caso a avaliação seja realizada por um único avaliação, este incorpora todas
as responsabilidades
 RESPONSABILIDADES DO AVALIADOR LÍDER

➢ Responsável pelo planejamento e condução da avaliação: coordena

as atividades e instrui a equipe, estabelecendo o ritmo da avaliação

➢ Ajuda a escolher a equipe de avaliação

➢ Representa a equipe avaliadora perante a organização ou setor

avaliados: coordena a comunicação dentro da equipe e com o órgão
avaliado, liderando as reuniões de abertura e encerramento

➢ Responde pela entrega e adequação do relatório de avaliação

 ATRIBUIÇÕES DO AVALIADOR LÍDER

➢ Definir requisitos e critérios da avaliação e qualificação da equipe

➢ Agir dentro dos requisitos e diretrizes aplicáveis na avaliação

➢ Planejar a avaliação, preparar documentos de trabalho e informar a

equipe

➢ Relatar qualquer obstáculo encontrado durante o desempenho da

avaliação

➢ Apresentar os resultados da avaliação de modo claro, conclusivo e

sem atrasos
 SELEÇÃO DA EQUIPE DE AVALIAÇÃO

É muito importante que a equipe de avaliadores

promova uma reunião prévia para o auto conhecimento
e para o preparo da avaliação, constituindo um senso
comum de trabalho
TÉCNICAS
 CARACTERÍSTICAS DOS MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
QUALITATIVA

➢ Foco multidisciplinar (equipe de avaliadores e profissionais)

➢ Orientação por padrões (objetiva)
➢ Abrangência e foco em processos
➢ Interação e educação (avaliador/educador)
➢ Orientação para o desempenho
➢ Ênfase qualitativa
➢ Oportunidade de cruzamento exaustivo de diferentes fontes de
informação (triangulação, verificação de consistência)
 BUSCA DE EVIDÊNCIAS, FATOS

Análise de documentos: (políticas, procedimentos, prontuários, planos,

programas, etc,)

Observação direta em campo: (acompanhar profissionais realizando

atividades, solicitar aos profissionais para abrir arquivos, portas,
gavetas, demonstrar uso de equipamentos, prontuários, etc.)

Ouvir e fazer perguntas – entrevistar

(pacientes/familiares/acompanhantes, profissionais, etc.)
 O PROCESSO DE BUSCA DE EVIDÊNCIAS
OBJETIVAS

Entrevistas

Observação Leitura de
direta em documentos
campo e prontuário

Triangulação de evidências, busca de consistência nos achados

 POSTURA DO AVALIADOR

▪ A primeira impressão é a que fica: evite postura arrogante

ou insegura
▪ Crie uma imagem de confiança e construtiva. Seja um(a)
educador(a)
▪ “Quebre o gelo” colocando as pessoas à vontade
▪ Procure reduzir ou eliminar eventual sentimento de medo
da avaliação
 POSTURA DO AVALIADOR

▪ Ofereça-se para esclarecer dúvidas e enfatize o caráter

educativo da visita
▪ Conduza a avaliação com objetividade e clareza. É você
que imprime a cadência. Controle o tempo
▪ Não fique “pedindo desculpas” durante a visita
 POSTURA DO AVALIADOR

▪ Avaliações devem ser feitas no local da execução do

trabalho (in loco)

▪ Não tomar como base apenas opiniões ou informações

verbais (garantir a veracidade antes da conclusão – “show
me”)

▪ Evidências anotadas devem ser informadas ao avaliado,

para que o mesmo tenha clareza sobre o que foi
verificado
▪ Chegue a um consenso com o entrevistado, aproveite a181
oportunidade para educar
 POSTURA DO AVALIADOR

▪ Cuidado para não induzir as respostas do entrevistado

▪ Primeiro colha o dado e depois eduque, não misture as
etapas

▪ Registrar os achados e as não conformidades a medida

que forem sendo observadas, assegurando exatidão e
detalhamento que facilite ações corretivas e possíveis
ações preventivas

182
 TÉCNICAS DE ENTREVISTA

▪ As primeiras perguntas devem ser gerais e sobre aspectos que o

entrevistado conheça, de modo que ele fique à vontade e relaxe

▪ Preferir uso das perguntas abertas (5W2H) e depois o “mostre-me”

▪ Faça uma pergunta por vez. Se outro membro da equipe de

avaliadores desejar fazer uma pergunta, deverá sinalizar ao líder
 A TÉCNICA DOS 5W E 2H

Ferramenta utilizada para ordenamento do raciocínio na ocasião do

levantamento de informações relativas a um fato, uma situação ou um processo
de trabalho. Seu objetivo é tornar a análise mais consistente

O nome da ferramenta é formada pelas letras iniciais dos termos em língua

inglesa que orientam os vários questionamentos:

What? (o que?) When? (quando?)

Why ? (por quê?) How? (como?)
Who? (quem?) How much? (quanto?)
Where? (onde?)
▪ No registro da não-conformidade, evite o uso de termos imprecisos
(alguns, muitos, poucos, maioria, etc.) que provoquem dúvidas de
interpretação

▪ Evite comentários pejorativos e comparações com outras

organizações

▪ Não interrompa atividades que estejam sendo executadas no local

visitado

▪ A avaliação busca evidências de conformidade. A não conformidade

não é o principal objetivo. Ressalte também os pontos positivos 185
 A HABILIDADE DE FAZER PERGUNTAS

Exemplos:

– Como ocorre... (estimule o entrevistado a descrever o processo)

– Quais são... (por exemplo, os critérios...)

– De onde (origem)

– Para onde (destino)

– Quando (cronologia)

– Quem (agente responsável)

– Por que (justificativa/objetivo)

 ENTREVISTA

▪ Saiba lidar com o silêncio ou pequena pausa, permitindo que o

entrevistado possa pensar antes de responder a uma pergunta
feita
▪ Controle sua ansiedade

▪ Preste atenção às respostas sem tomar nota compulsivamente,

porém sempre fazer anotações

▪ Ao final, agradecer pela participação e colaboração

 ENTREVISTA

▪ Eduque se necessário e oportuno

▪ Dê feedbacks verdadeiros e construtivos

▪ Não comente os achados com pessoas que não

participaram da aavaliação e não entenderão o
contexto, cuidado com a Ética profissional
 ENTREVISTA

Cuidado com a sua linguagem verbal, para verbal e não

verbal

Não tire conclusões, pensamentos, fatos ou ideias além

daquelas informadas durante a avaliação (cuidado com
a interferência de seus próprios pensamentos)

Não julgue ou avalie sem antes conhecer perfeitamente

189
os fatos
 ENTREVISTA

Mantenha o foco, use técnicas para realinhar o assunto em

questão, se necessário (diga: “eu entendo”, “ok”,
“obrigada, entendi”)

Ajude o entrevistado na compreensão da pergunta. Use o

contexto do assunto antes de fazer a pergunta, se
necessário (“deixe-me perguntar de outra forma....”)

Use a técnica do “what if” (e se....)

 ENTREVISTA COM O PACIENTE E / OU FAMILIAR

Na entrevista com o paciente, peça para o Enfermeiro

responsável entrar previamente no quarto, explicar o
objetivo e confirmar a participação do paciente e/ou
familiar. Limite o número de participantes no quarto
 COMUNICAÇÃO EFICAZ

1. NUNCA julgue ou avalie sem antes conhecer

perfeitamente os fatos (julgamento/avaliação)

2. NUNCA tire conclusões, pensamentos, fatos ou idéias

além daquelas informadas durante a avaliação
(interferência não crítica)

3. NUNCA atribua seus próprios pensamentos ou ideias ao

seu interlocutor (interferência nas idéias)
 COMUNICAÇÃO EFICAZ

4. Não se permita distrair os pensamentos nem perder a atenção

ao que está sendo dito ou mostrado (falta de atenção)

5. Seja sempre aberto e receptivo aos outros (atitude)

6. Não interprete palavras ou frases de modo diferente daquele

que o interlocutor proferiu (semântica)
7. Lembre-se que há sempre algo a aprender; não se considere
tão bom que não possa aprender algo com os outros (falta de
humildade)
 Exercício
Entrevistas/rastreadores
 Diretrizes para o relatório
A linguagem do relatório deve ser concisa, objetiva e de fácil
compreensão
A ESCRITA DEVE SER SEMPRE CONFERIDA QUANTO À
COMPREENSÃO E GRAMÁTICA
Evite redundâncias na elaboração dos textos, propiciando que a
leitura facilite de imediato a identificação do problema/não
conformidade no achado descrito
Ex: Na análise de prontuários fechados, 2 em 5 prontuários
apresentavam....
 Diretrizes para o relatório
A formulação do texto deve preferencialmente atender a
seguinte ordem:
a. a fonte da informação: local, documento/prontuário ou
atividade (reunião/entrevista)
b. o(a)(s) profissional(is) que deu a informação (de forma
genérica sem comprometer o profissional)
c. o achado
 Diretrizes para o relatório

Ex: Na Unidade Intensiva de Adultos, em entrevista com as

lideranças, foi informado que o consentimento informado
é preenchido quando é realizada transfusão sanguínea.
Entretanto, no prontuário de uma paciente que recebeu
transfusão no mesmo dia, não foi identificado o
consentimento específico
 Diretrizes para o relatório

No caso da avaliação TRACER/RASTREADOR não há a necessidade de

mencionar: ...em visita tracer; ...em tracer de seguimento; ... em
tracer de sistema de controle de infecções ou gerenciamento da dor

Inicie diretamente pelo local ou atividade: No CTI; Na pediatria em

visita de controle de infecções...ou na companhia de representante
da CCIH; Em reunião de protocolos...
 Diretrizes para o relatório

Os textos devem preferencialmente ser escritos se utilizando

SOMENTE os seguintes termos:
1 .... foi identificado....
2 .... foi observado....
3 .... foi apresentado...
4 .... foi informado ....
5 .... apresentava; ....apresentavam
6 .... informou; ... informaram
 Diretrizes para o relatório
Evitar:
- ... identificamos; ... observamos; ... nos apresentou; .... nos
informou; ... nos demonstrou; ... nos disse; ... nos explicou; ...nos
falou; ... nos manifestou
- ...constatado, ...disponibilizado; ....demonstrado; .... dito; ...falado;
.... elucidado; .... explicado; ... manifestado; ...foi relatado; ...foi
verificado
- ... continha; ... continham
 Diretrizes para o relatório

Na construção dos textos EVITAR utilizar os termos: ...NÃO HÁ e NÃO

EXISTE
O avaliador jamais pode fazer essa afirmação sem identificar ou
referir a evidência. Nesses casos o achado deve indicar que:
- ... não foi identificado
- ... não foi apresentado
- ... não foi observado
 Diretrizes para o relatório

EVITAR: Porém, Todavia, Contudo, No entanto

Para facilitar a leitura e a compreensão do texto, evite frases longas

Para construção dos textos é melhor utilizar o termo

PROFISSIONAL(IS) em lugar de: funcionários, colaboradores,
servidores, etc
Diretrizes para o relatório

Para construção dos textos melhor usar sempre, quando

referido quantidade, ser utilizada a representação
NUMERAL
Ex: ... em 2 de 5 prontuários analisados foi identificado; ...
de 3 pacientes entrevistados; ...1 ficha funcional em 4
analisadas
 Diretrizes para o relatório
Para construção dos textos é melhor sempre, quando referente a
prontuários, ser utilizado o termo REGISTRO ou REGISTRADO em
lugar de: anotação; anotado, escrito, descrito, transpassado
Ex: ... a avaliação inicial de enfermagem não estava registrada no
prontuário; ... não foi identificado o registro da educação no
prontuário analisado; ... a nutrição não faz o registro de sua evolução
no prontuário
E ainda utilizar SEMPRE o termo APRESENTAVA(M) em lugar de CONTINHA(M).
Ex: ...2 em 5 prontuários apresentavam o registro do consentimento informado
Diretrizes para o relatório

Na construção dos textos SOMENTE utilize siglas ou abreviaturas

formalmente utilizadas pela instituição avaliada. Não invente ou
utilize siglas a critério pessoal. Exs: CTI AD; UI PED; CDI; PS;

Na construção dos textos utilize os termos e siglas do próprio

manual, ou de documentos oficiais da instituição. NÃO INVENTE!!
 Diretrizes para o relatório

Lembre-se sempre que o aspecto mais importante na construção do

relatório e na credibilidade da informação é a sua CONSISTÊNCIA!!
Uma única fonte ou evidência para determinados padrões, na
grande maioria das vezes, não é suficiente para sustentar o achado
 Diretrizes para o relatório

Obedecer o prazo de entrega é super importante

 Diretrizes para o relatório

Obedecer o prazo de entrega é super importante

PDSA
CONCEITO
• O ciclo PDSA (também designado de
PDCA, sendo neste caso C de Check ao
P invés de S de Study), é uma
ferramenta de Gestão de Qualidade
para a melhoria contínua de
processos de gestão
A D
• Este ciclo é constituído por quatro
etapas e quando é repetido diversas
vezes traz vantagens competitivas ao
S negócio, fazendo com que a qualidade
e a excelência sejam pontos
estratégicos dentro da organização
Plan-Do-Study-Act

O PDCA "Plan, Do, Check, Act" tornou-se popular pelo Dr. W. Edwards Deming,
que se referia a ele como o "ciclo de Shewhart"

Mais tarde, Deming modificou o PDCA para "Plan, Do, Study, Act" (PDSA), pelo fato
de considerar que "verificar/checar", enfatizava fiscalização sobre análise das
melhorias

“Aprendemos a viver em um mundo de erros e produtos

defeituosos como se fossem necessários à vida.
É hora de adotar uma nova filosofia na América”
W. Edwards Deming
1900-1993
 Plan-Do-Study-Act

O ciclo PDSA pode ser utilizado para as seguintes formas de

gestão:

1.Manutenção da Qualidade: que visa dar previsibilidade aos

resultados da empresa
2.Melhoria da Qualidade: que visa melhoria contínua dos
processos existentes
3.Planejamento da Qualidade ou Inovação: que visa promover
mudanças radicais nos produtos e processos existentes
 Plan-Do-Study-Act
Modelo de Melhoria Contínua – Questões
Fundamentais
1 - O que pretendemos atingir?
• Estabelecer metas mensuráveis e programadas por um
determinado tempo

2-Como saberemos que uma mudança é uma melhoria?

• Usar indicadores que determinem se uma mudança
específica levou a uma melhoria

3-Que mudanças podemos fazer para que possa resultar

em melhoria ?
• Selecionar as mudanças que têm maior probabilidade de
produzir melhorias

Fonte: http://www.ihi.org/resources/pages/tools/plandostudyactworksheet.aspx
Plan-Do-Study-Act – Em que consiste?

O PDSA é um ciclo que envolve 4 etapas:

• Agir • Planejar

4.Act 1.Plan

3.Study 2.Do

• Estudar • Executar
Plan-Do-Study-Act – Fases
•Agir •Planear

4.Act 1.Plan

3.Study 2.Do

•Estudar •Executar

1. PLAN (Planejar)

Este é o primeiro passo do ciclo de melhoria continua. É responsável

pelo desenho do processo ao qual se quer ter o conceito aplicado.
Esta fase está dividida em duas etapas:
Etapa 1 - Estabelecer os objetivos
Etapa 2 - Estabelecer o método que será utilizado para alcançar os
objetivos
Plan-Do-Study-Act – Fases
•Agir •Planear

4.Act 1.Plan

3.Study 2.Do

•Estudar •Executar

1. PLAN (Planejar)
Etapa 1 - Estabelecer os objetivos

Consiste em definir o que se quer, com a finalidade de planejar o

que será feito. Este planejamento envolve a definição de
objetivos, estratégias e ações os quais devem ser claramente
quantificáveis

Etapa 2 - Estabelecer o método

Consiste em definir quais os métodos que serão
utilizados para se atingir os objetivos traçados
Plan-Do-Study-Act – Fases
•Agir •Planear

4.Act 1.Plan

3.Study 2.Do

•Estudar •Executar
1. PLAN (Planejar)

O processo de planejamento é estruturado da seguinte

forma:

- Identificar um problema/oportunidade de melhoria

- Coletar e analisar dados
- Analisar as causas
- Preparar soluções
Plan-Do-Study-Act – Fases
•Agir •Planear

4.Act 1.Plan

3.Study 2.Do
•Executar
2. DO (Executar) •Estudar

Esta fase é a execução da fase anterior de planejamento

e está dividida em duas etapas:

Etapa 1 – Treinamento dos envolvidos

Etapa 2 - Execução do planejado
Plan-Do-Study-Act – Fases
•Agir •Planear

4.Act 1.Plan

3.Study 2.Do

2. DO (Executar) •Estudar •Executar

Etapa 1 – Treinamento dos envolvidos

Consiste em capacitar a organização para que a

implementação do que foi planejado possa ocorrer. Envolve
a aprendizagem individual e organizacional

Etapa 2 – Execução do planeado

Consiste em implementar o que foi planejado

Plan-Do-Study-Act – Fases
•Agir •Planear

4.Act 1.Plan

3.Study 2.Do

•Estudar •Executar

3. STUDY (Estudar)

Nesta fase temos a análise e verificação dos dados obtidos e colhidos na

execução de acordo com o que foi estabelecido no plano

Tem como finalidade verificar se os resultados estão a ser atingidos conforme

planejado

Esta fase envolve a coleta de dados e é onde serão detetados as possíveis

falhas e erros que não estavam previstos no desenho do processo
Plan-Do-Study-Act – Fases
•Agir •Planear

4.Act 1.Plan

3.Study 2.Do

•Estudar •Executar

4. ACT (Agir)

Esta é a última fase do ciclo e após a conclusão desta fase, o PDSA

inicia um novo ciclo

Esta fase consiste em agir e serão aprimoradas as correções

necessárias e também serão definidos os planos de ação para a
melhoria da qualidade
Plan-Do-Study-Act – Fases

• Agir (Act) • Planejar (Plan)

• Modificar o processo • Recolher fatos e
de acordo com as identificar soluções
alterações • Plano de implementação
introduzidas. da solução
• Divulgar e refletir
sobre a nova melhoria

Act Plan

Study Do
• Estudar (Study) • Executar(Do)
• Se o desempenho do • Implementar a
processo alterado solução
está conforme o
planejado
Plan-Do-Study-Act

CICLO DE MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE

O ciclo PDSA estabelece o princípio da interação na

resolução de problemas, possibilitando a
decomposição de um problema complexo em
problemas mais simples, selecionar os mais
prioritários para resolução, utilizando o ciclo de
melhoria tantas vezes quantas as necessárias para
atingir os objetivos
 Vamos trabalhar?
▪ Refine a mudança, com base no que ▪ Declare seu objetivo
foi aprendido no teste ▪ Faça previsões sobre o que
▪ Determine quais modificações devem vai acontecer
ser feitas ▪ Desenvolva um plano para a mudança
▪ ADAPTE (faça modificações e execute - Como planeja realizar o ciclo
outro teste), ADOTE (teste a mudança (5W2H)
em uma escala maior) ou ABANDONE ▪ Identifique quais dados você
(não faça outro teste nesta ideia de precisa coletar
mudança).
▪ Prepare um plano para o próximo
teste
ACT PLAN
▪ Experimente o teste em
▪ Separe um tempo para analisar os
dados e estudar os resultados
STUDY DO pequena escala
▪ Faça o teste
▪ Compare os resultados com as ▪ Documente problemas e
previsões observações inesperadas
▪ Resuma e reflita sobre o que foi ▪ Recolha e comece a análise dos
aprendido dados
“Levantar novas questões, novas
possibilidades, olhar os velhos
problemas de um novo ângulo
exige imaginação criativa e
caracteriza o verdadeiro avanço
na ciência.”
Albert Einstein - cientista