ARTIGO

ARTICL
E
Cobertura e determinantes da vacinação
infantil durante a pandemia de COVID-19 em
Fortaleza, Nordeste do Brasil:
uma análise longitudinal

Cobertura e determinantes da vacinação infantil

David Augusto Batista Sá Araújo 1 Luciano
durante a pandemia de COVID-19 em Fortaleza, Lima Correia 1
Nordeste do Brasil: uma análise longitudinal Pedro Lucas Grangeiro de Sá Barreto Lima 1
Sophia Costa Vasconcelos 1

Cobertura e determinantes da vacinação infantil Simone Farías-Antúnez 2 Yuri Valentim

Carneiro Gomes 1 Denise Lima Nogueira 3
durante a pandemia de COVID-19 em Fortaleza, Márcia C. Castro 4 Marcia Maria Tavares
Nordeste do Brasil: Machado 1
uma análise longitudinal

doi: 10.1590/0102-311XEN074723

Abstrat Correspondênci
a
M. M. T. Machado Faculdade de Medicina, Universidade Federal
o
do Ceará.
O Brasil tem visto uma diminuição na cobertura vacinal desde 2016. Este estudo Rua Papi Junior 1223, Fortaleza, CE 60430-235, Brasil.
analisa a situação vacinal de crianças nascidas durante a pandemia de COVID- marciamachadoufc@gmail.com
19 em Fortaleza, Nordeste do Brasil. Esta é uma análise longitudinal que incluiu
1
dados de vacinação de 313 crianças de 12 e 18 meses. Os cartões de vacinação FaculdadeBrasil.
de Medicina, Universidade Federal do Ceará,
Fortaleza,
foram conferidos para aplicação das doses considerando o calendário de 2
Departamento
SantaCatarina,de Ciencias da
Araranguá, Saúde, Universidade Federal de
Brasil.
3
imunização recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil. Os fatores Faculdade Luciano Feijão, Sobral, Brasil.
4
associados à não retenção dos cartões de vacinação e à imunização incompleta Universidade de Harvard, Boston, EUA
até os 18 meses foram identificados pela análise de regressão Tobit. Cerca de
73% das mães apresentaram o cartão de vacinação do filho. A não
disponibilidade de cartão de vacinação esteve associada à idade materna < 25
anos e às mães com trabalho remunerado. Apenas 33% e 45% das crianças de
12 e 18 meses estavam com todas as vacinas em dia, respectivamente. Para as
vacinas de 3 doses, a taxa de atraso ficou em torno de 10% para a aplicação da
primeira dose, mas de 40% para a terceira dose. Apesar dos atrasos, a maioria
das crianças com cartões de vacina disponíveis tinha uma cobertura superior a
90% aos 18 meses de idade. Os fatores ajustados associados à vacinação
incompleta incluíram residir em domicílio com mais de um filho (p = 0,010) e
renda mensal inferior a um salário mínimo (p = 0,006). Portanto, os atrasos na
aplicação da vacina infantil foram elevados durante a pandemia de COVID-19,
mas foi constatada uma adesão considerável aos 18 meses de idade. As
famílias mais pobres com mais de um filho corriam particularmente o risco de
não imunizar totalmente os seus filhos e deveriam ser alvo de políticas públicas.

Vacinas; COVID 19; Cobertura Vacinacional; Estudos longitudinais

Este artigo está publicado em Acesso Aberto sob a licença Creative

Commons Attribution, que permite a utilização, distribuição e
reprodução em qualquer meio, sem restrições, desde que a obra
original seja corretamente citada. Cad. Saúde Pública 2024; 40(1):e00074723
2 Araújo DABS et al.

Introdução

O Programa Nacional de Imunizações (PNI) brasileiro foi criado em 1973 e tornou-se reconhecido
mundialmente como um sucesso devido à sua alta cobertura vacinal 1,2. O PNI oferece vacinas
gratuitamente à população como parte do sistema universal de saúde, ajudando a reduzir a carga de
doenças infecciosas 1,2,3. Porém, desde 2016, a cobertura vacinal vem diminuindo no Brasil 1,4,5.
Comparando 2015 a 2021, vacinas como BCG e meningocócica C tiveram cobertura quase universal e
diminuíram para cerca de 70%, o que está abaixo da meta de 90% a 95% estabelecida pelo Ministério
da Saúde brasileiro para prevenção de surtos 6,7, 8. Em Fortaleza (Ceará, Nordeste do Brasil), um
inquérito domiciliar de base populacional realizado em 2017 encontrou taxas de cobertura de 99,3%,
77,3% e 76,1% para as vacinas BCG, meningocócica C e pentavalente 9.
Vários fatores têm sido associados à diminuição da cobertura vacinal e aos movimentos antivacinas no
Brasil e no mundo, incluindo o equívoco de que as vacinas não são mais necessárias para prevenir
doenças que desapareceram, a falta de compreensão de como as vacinas protegem contra patógenos,
medo de efeitos colaterais e sequelas, diminuição da disponibilidade dos pais para atender às
vacinações de rotina
ções das crianças e preocupações com um grande número de imunizações na primeira infância 4,10,11.
A pandemia de COVID-19 exacerbou o declínio na cobertura vacinal. A pandemia afeta
cuidados de saúde prejudicados de muitas maneiras, incluindo interrupção de serviços (por
exemplo, serviços de saúde infantil e, portanto, acesso à imunização), medidas de distanciamento
social que limitaram a procura de cuidados, atraso na procura de serviços devido e medo de
exposição ao vírus 12,13, 14, e interrupção das campanhas de vacinação e visitas domiciliares.
Como resultado, a cobertura vacinal foi reduzida no Brasil e muitas crianças ficaram completamente
imunizadas ou receberam as vacinas com grande atraso, expondo-as a infecções evitáveis ​
7,15,16,17.
Apesar do potencial dos meios de comunicação social para facilitar a divulgação de factos científicos
comprovados sobre a vacinação, é provável que também tenham desempenhado um papel na
cobertura vacinal. Estas plataformas podem servir como um meio fácil e rápido para disseminar
informações falsas sobre a segurança e eficácia das vacinas, especialmente entre aqueles que
subestimam o risco de ressurgimento de doenças evitáveis ​por vacinação e não verificam a validade
das informações encontradas online 15,16,18,19 ,20. Além disso, durante a pandemia, o ex-presidente
do Brasil espalhou desinformação sobre a COVID-19 e a sua vacina, negando a ciência e o
eficácia das vacinas. Isto também afetou a adesão às vacinas infantis 19,20.
Diante desse contexto, o Brasil enfrenta uma grande ameaça devido à reintrodução de doenças
anteriormente eliminadas com vacinas (por exemplo, poliomielite) e à contínua expansão de doenças
recentemente reintroduzidas (por exemplo, sarampo) 12,16,21. Neste estudo, utilizamos dados
longitudinais de um estudo de coorte realizado em Fortaleza (Iracema-COVID) 22, para avaliar a
cobertura vacinal de crianças aos 12 e 18 meses de idade e identificar fatores associados a atrasos ou
falta de vacinação. As crianças incluídas no estudo Iracema-COVID nasceram em julho e agosto de
2020 e suas mães estavam grávidas durante um período de bloqueio na cidade, de modo que tanto
mães quanto crianças ficaram expostas às consequências negativas
da COVID-19
Métodos nos cuidados de saúde.

Trata-se de uma análise longitudinal da cobertura vacinal infantil entre crianças de 12 e 18 meses
incluídas no estudo Iracema-COVID. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Ceará (protocolo nº 31190420.4.0000.5054).

Design de
estudo
O estudo Iracema-COVID é um estudo longitudinal que envolveu uma amostra de mulheres que
engravidaram durante o período de confinamento em 2020 e deram à luz seus filhos de julho a agosto
de 2020. O tamanho da amostra foi calculado com base em dados do Sistema de Informação Brasileiro
sobre Nascidos Vivos (SINASC). Os participantes da coorte são bebês cujas mães moravam em
Fortaleza, nasceram em hospitais públicos e apresentaram endereço completo disponível. Um total de

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 COBERTURAS E DETERMINANTES DA VACINAÇÃO INFANTIL DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19 3

4.480 mães tiveram filhos no período e 3.567 foram elegíveis para o estudo. O tamanho amostral
desejado foi de 352 mães. Para chegar a esse número, 724 mulheres foram amostradas aleatoriamente
(372 díades adicionais foram realizadas em antecipação a recusas de participação e eventuais
problemas com endereços errados ou alterados) utilizando o módulo GSAMPLE no software Stata
(https://www.stata.com). Foram realizadas pelo menos três tentativas de contato por telefone com
todas as 724 mulheres e, destas, 351 concordaram em participar do estudo de linha de base
(posteriormente uma das mães desistiu de participar), sendo entrevistadas seis meses após o parto 22.
A primeira rodada da pesquisa de a coorte foi realizada de 8 de janeiro de 2021 a 18 de julho de 2021.
Esta primeira rodada englobou parcialmente a segunda onda da pandemia de COVID-19, portanto as
entrevistas foram realizadas remotamente, por telefone, enquanto a segunda e terceira rodadas foram
realizadas pessoalmente, na casa do participante. O presente estudo incluiu dados de duas rodadas de
pesquisa realizadas aos 12 e 18 meses pós-parto.
Medidas

Os dados sobre vacinação infantil foram coletados em três etapas consecutivas do estudo por meio da
pergunta “Seu filho está com as vacinas em dia?” ("sim ou não"). Além disso, na segunda (12 meses) e
na terceira (18 meses) rodadas de pesquisa, foi solicitada às mães permissão para fotografar o cartão
de vacinação das crianças, e foram obtidos 313 registros. Destes, 272 estavam disponíveis para
avaliação nas duas rondas do inquérito, dos quais 242 eram legíveis para compilação e análise de
dados.
Analisar possíveis fatores associados à cobertura vacinal, características materno-infantis
Os tiques foram selecionados seguindo um modelo conceitual. A idade materna foi coletada em anos
completos e agrupada em duas categorias: 18 a 24 e ≥ 25. A escolaridade foi medida pelo maior nível
de educação formal alcançado pela mãe convertido em anos de educação formal (< 8, ≥ 8). Os dados
de cor da pele foram coletados por autorreferência materna e incluíram raça branca, parda ou negra.
O estado civil também foi obtido e incluiu solteiro, casado, união estável, divorciado ou viúvo; no
entanto, foram agrupados como casados ​ou solteiros. A paridade considera o número de filhos. A mãe
trabalhadora considera se a mãe tem emprego. Foi coletado o relatório das mães sobre a participação
em qualquer programa governamental de transferência de renda. A renda familiar mensal foi baseada
no relato das mães, posteriormente categorizada em salários mínimos brasileiros. A morbidade
materna e infantil considerou qualquer episódio de doença ocorrido nos seis meses anteriores à
entrevista. Os sintomas depressivos maternos foram avaliados pelo Self-Report Questionnaire (SRQ-
20), uma ferramenta de triagem de autorrelato de 20 itens desenvolvida pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) para detectar sofrimento psíquico 23.
A partir da revisão dos cartões de vacinação infantil, foi criada uma variável individual para cada
vacina, composta por três categorias: “vacinação em dia”, “vacinação atrasada” e “sem vacinação”,
seguindo o calendário vacinal proposto por do Ministério da Saúde do Brasil 24. Com essas variáveis ​
obteve-se a “estado vacinal da criança”, que mostra o número de vacinas
criança foi totalmente vacinada até os 18 meses de idade.
Análise de
dados
Estatísticas descritivas das características maternas e infantis foram obtidas na onda da coorte. Para a
análise univariada foram estimados intervalos de confiança de 95% (IC95%), enquanto para a análise
bivariada as associações entre os desfechos e suas covariáveis ​foram avaliadas por testes de qui-
quadrado.
Foi analisada a concordância entre o autorrelato das mães sobre a vacinação infantil em dia e a
conferência do cartão do calendário vacinal infantil em dia, aos 12 meses e aos 18 meses.
lisado com base no teste de concordância de kappa.
O resultado analisado foi o número de vacinas com número completo de injeções devidas tomadas,
para cada criança desde o nascimento até aos 18 meses. Para esta variável de resultado censurada que
variou de duas a 12 vacinas, foi utilizado um modelo de regressão Tobit para estimar a mudança média
na variável de resposta “número de vacinas completadas” para unidades nas covariáveis. Nas
situações em que a variável desfecho foi censurada, a regressão de mínimos quadrados ordinários
(MQO), comumente utilizada para variáveis ​contínuas, foi considerada inadequada. A regressão Tobit
foi projetada especificamente para lidar com dados censurados, contabilizando as porções observadas
e não observadas da variável de resultado. Para cada

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4 Araújo DABS et al.

variável preditora, foram relatados o coeficiente de inclinação (β) e seus respectivos IC95% para as
associações entre o número de vacinas das crianças e as variáveis ​investigadas. A análise estatística
foi realizada no Stata, versão 16.1.

Result
ados
O estado vacinal de 325 crianças nascidas durante a pandemia de COVID-19 foi avaliado nos
primeiros 18 meses de vida. As crianças tiveram distribuição semelhante por sexo, 9,54% nasceram
com baixo peso e 61,46% relataram alguma doença nos últimos seis meses. Quanto à consulta de
cuidados de saúde primários durante os primeiros 18 meses. O perfil das mães mostrou que 29,85%
das mães eram jovens (18 a 24 anos), 9,85% tinham apenas o ensino fundamental, 44,9% tinham
emprego e 44% recebiam transferências monetárias do governo. Quanto ao estado de saúde, 10,15%
relataram alguma doença nos últimos seis meses e 25,85% foram identificados com transtorno
mental comum. Das 325 mães, 313 (96,3%) tinham a carteira de vacinação dos filhos disponível.
Destes, 31 (9,9%) apresentaram os cartões apenas aos 12 meses após o nascimento, 31 (9,9%)
apenas aos 18 meses e 229 (73,16%) em ambos os momentos (Tabela 1).

tabela
1
Características materno-infantis na linha de base do estudo Iracema-COVID. Fortaleza, Ceará, Brasil, 2020-2022.

Características Maternas n % IC
Idade (anos) < 25 ≥ 25 Cor da pele Branca 95%
Parda Negra Estado civil Solteira Casada
Escolaridade (anos) < 8 ≥ 8 Paridade
Primípara Multípara Mãe trabalhadora Sim
Não Programa de transferência de renda
Sim Não 97 29,85 25.10; 35,06
Renda familiar mensal (salário mínimo)
228 70,15 64,93; 74,89
<1
1-2
59 18,15 14h31;
3 ou superior (continua)
228 70,15 22,74 64,93;
35 10,77 74,89 7,82;
14,64
229 70,46 65,28; 75,16
96 29,54 24,81; 34,74

32 9,85 7,03; 13,60

293 90,15 86,39; 92,96

151 68,02 61,56; 73,85

71 31,98 26,14; 38,43

141 44,90 39,46; 50,46

173 55,10 49,53; 60,53

143 44,00 38,67; 49,46

182 56,00 50,53; 61,32

48 14,77 11h30;
183 56,31 19,07 50,84;
94 28,92 61,62 24,23;
34.10

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 COBERTURAS E DETERMINANTES DA VACINAÇÃO INFANTIL DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19 5

Tabela 1
(continuação)
Características n % IC
95%

Morbidade nos últimos seis meses

Sim 33 Não 292 10,15 7,29; 13,95
SRQ-20* 89,85 86,04; 92,70
< 8241 ≥ 884
Padrão de consulta materna nas três ondas 74,15 69,12; 78,62
Presença total93 Começar a frequentar50 Deixar de frequentar89 Sem 25,85 21,38; 30,88
presença82
Criança 29,62 24,81; 34,92
Sexo 15,92 12,26; 20,41
Masculino 167 Feminino 158 28,34 23,61; 33,60
Baixo peso de nascimento 26,11 21,54; 31.27
Sim 31 Não 294
Morbidade nos últimos seis meses
Sim 193 Não 121 51,38 45,93; 56,80
Consulta infantil durante as três ondas 48,62 43,19; 54.06
Presença total234 Começar a frequentar16 Parar de frequentar52 Sem
presença12 9,54 6,77; 13,26
Disponibilidade de cartão de vacinação 90,46 86,73; 93,22
Nenhum 22 Até 12 meses31 Até 18 meses31 Até 12 e 18 meses229

IC95%: intervalo de confiança de 95%; SRQ-20: Questionário de 61,46 55,94; 66,70

38,54 33,29; 44.05
Autorrelato.
* < 8: negativo, ≥ 8: positivo.
74,52 69,39; 79,05
5,10 3,13; 8,16
16,56 12,83; 21,10
3,82 2,17; 6,62

7,03 4,66; 10,45

9,90 7,04; 13,75
9,90 7,04; 13,75
73,16 67,95; 77,79

Os fatores associados à posse do cartão de vacinação foram a idade materna e a situação profissional
da mãe. As mães com idade < 25 anos tiveram maior tendência a não apresentar o cartão de
vacinação (42,86%) em relação às que o fizeram (26,2%) nas duas ondas, e quase metade das mães
com vínculo empregatício formal
apresentaram cartão de vacinação nos dois momentos da pesquisa (41,48%) (Tabela 2).
Ao analisar a adequação do momento em que as vacinas foram tomadas (n = 242), tendo
como referência ao que recomenda o Ministério da Saúde, e com margem de tolerância de dois meses,
observou-se, entre as mães que apresentaram o cartão de vacinação, que apenas 32,5% e 44,6% das
crianças estavam com todas as dez vacinas em dia no momento. 12 e 18 meses, respectivamente. Por
outro lado, 47,4% das crianças tinham de uma a cinco vacinas vencidas aos 12 meses, enquanto 43,2%
permaneciam vencidas aos 18 meses. Em contrapartida, analisando as crianças com vacinação
autorreferida pelas mães, 43,9% estavam com atraso de uma a cinco vacinas aos 12 meses e 51,6%
aos 18 meses no período analisado. No que diz respeito aos atrasos na vacinação, os dados dos cartões
de vacinação coincidiram amplamente com os auto-relatos das mães. O teste kappa aplicado mostrou
concordância de 70,5% (kappa = -0,0073; p = 0,550) aos 12 meses e 59,2% (kappa = -0,0423; p =
0,800) aos 18 meses (Tabela 3).

Cad. Saúde Pública 2024; 40(1):e00074723

6 Araújo DABS et al.

mesa 2

Disponibilidade do cartão de vacinação da criança aos 12 e 18 meses de vida, conforme características materno-infantis. Estudo Iracema-COVID,
Fortaleza, Ceará, Brasil, 2020-2022.

Características Não apresentou cartão de vacina Apresentou cartão de vacina valor p

em pelo menos uma rodada de em ambas as rodadas de
acompanhamento acompanhamento n%
n %
Materno
Idade (anos) < 25 ≥ 25 Cor da pele Branca 0,005
Parda Negra Outros Estado civil Solteira 60 26,20
Casada/União estável Escolaridade (anos) 36 42,86 169 73,80
< 8 ≥ 8 Paridade Primípara Multípara Mãe 48 57,14 0,367
trabalhadora Sim Não Programa de 19 22,62 38 16,59
transferência de renda Sim Não 58 69,05 160 69,87
Renda familiar mensal (salário mínimo) 7 8,33 28 12,23
<1 0 0,00 3 1,31
1 0,231
2 ou mais SRQ-20 < 8 ≥ 8 Consulta 50 59,52 153 66,81
materna na terceira onda Sim Não 34 40,48 76 33,19
Criança 0,862
Sexo Masculino Feminino Baixo peso ao 9 10,71 23 10,04
nascer Sim Não SRQ-20: Questionário de 75 89,29 206 89,96
autorrelato. 0,409
* < 8: negativo, ≥ 8: positivo.
40 63,49 106 69,28
23 36,51 47 30,72
0,036
46 54,76 95 41,48
38 45,24 134 58,52
0,418
43 51,19 129 56,30
41 48,81 100 43,67
0,486
26 30,95 56 24,45
42 50,00 129 56,33
16 19,05 44 19,21
0,372
64 76,19 185 80,79
20 23,81 44 19,21
0,577
33 39,29 98 42,79
51 60,71 131 57,21

0,055
51 60,71 111 48,40
33 39,29 118 51,53
0,649
77 91,67 206 89,96
7 8,33 23 10,04

Cad. Saúde Pública 2024; 40(1):e00074723

 COBERTURAS E DETERMINANTES DA VACINAÇÃO INFANTIL DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19 7

Tabela
3
Padrão vacinal* das crianças de 12 e 18 meses de idade, conforme cartão de vacinação e autorrelato da mãe. Estudo Iracema-COVID, Fortaleza, Ceará,
Brasil, 2020-2022.

Vacinação atrasada ** Até 12 meses Até 18 meses Não 1-5 5-10 Não 1-5 5-10 vacina vacinas vacinas vacinas vacinas vacinas n (%)n (%)n (%)n

(%)n (%)n (%)

Mães que mostraram *** carteira de vacinação

Cartão de vacina nº 37 (32,5) 54 (47,4) 23 (20,2) 66 (44,6) 64 (43,2) 18 (12,2) Autorrelato nº 30 (30,6) 43 (43,9) 25 (25,5) 28 (30,8) 47 (51,6) )16 (17,6)
Mães que não apresentaram *** carteira de vacinação
Autorrelato5 (62,5)1 (12,5)2 (25)4 (57,1)2 (28,6)1 (14,3)

*Considerando as 10 vacinas: BCG, hepatite B, rotavírus, Haemophilus influenza tipo B, pentavalente, poliomielite VIP, poliomielite VOP, tríplice viral, DTP

e hepatite A;

**Para as mães que apresentaram cartão de vacinação, foi considerado vencido quando as vacinas foram aplicadas após dois meses da data agendada;

para aqueles sem cartão, o atraso vacinal foi autorreferido pelas mães;

*** Mães que apresentaram cartão de vacinação apenas aos 12 (n = 114) ou 18 meses (n = 148); mães que não apresentaram cartão de vacinação: aos

12 (n = 57) e 18 meses (n = 61);

# Teste Kappa de concordância entre cartões de vacina e autorrelato das mães: aos 12 meses foi observada concordância de 70,46% (kappa = -0,0073;
p = 0,55), enquanto foi observada concordância de 59,21% aos 18 meses (kappa = -0,0423; p = 0,80).

A Tabela 4 mostra que, com base nos cartões de vacinação, vacinas BCG e hepatite B, geralmente
administradas
nos hospitais ao nascimento, foram aplicados em 97,5% das crianças. No entanto, as vacinas que são
administradas nas unidades de saúde após o nascimento tiveram menor cobertura: 9,5% das crianças
não receberam a primeira dose da poliomielite VIP aos dois meses de idade e 20% não receberam a
dose tríplice viral aos 12 meses de vida. idade. Atrasos na vacinação também eram comuns. A terceira
dose da vacina VIP contra a poliomielite atrasou em mais de metade das crianças, em comparação com
12,2% na primeira e 23,8% na segunda dose.
Apesar dos atrasos na aplicação das doses, aos 18 meses de idade a maioria das crianças com cartão
de vacinação disponível estava totalmente imunizada com as principais vacinas recomendadas pelo
Ministério da Saúde do Brasil. As vacinas com mais de 90% das crianças com cartão de vacinação
disponível e com estado totalmente imunizado foram: BCG (98,35%), hepatite B (97,12%),
Haemophilus influenza tipo B (98,35%), rotavírus (95,04%), pentavalente (94,63% ) e poliomielite VIP
(93,8%). Contudo, considerando a vacinação completa, destacamos que, para vacinas de importância
estratégica como a tríplice viral e a oral contra a poliomielite, cerca de um quarto das crianças
apresentavam esquema incompleto para a idade. A hepatite A (69,01%) e a febre amarela (25,21%)
também apresentaram proporção muito baixa de crianças totalmente imunizadas (Tabela 5). Contudo,
vale ressaltar que esses resultados não se referem a todas as crianças, mas sim àquelas com cartão de
vacinação
disponível para avaliação.
Criamos uma variável com o número de vacinas completas por criança, com valores variando de 1
a 12. Esse desfecho numérico discreto foi relacionado à variável preditora para identificar fatores
associados à imunização completa da criança. A Tabela 6 mostra que a completude vacinal está
positivamente associada à maior idade materna (p = 0,014) e à maior renda familiar mensal (p = 0,008),
mas negativamente associada a ter mais de um irmão com idade inferior a seis anos (p = 0,039) e filhos
acima de seis anos morando em casa (p = 0,002). Portanto, os resultados sugerem que um número
crescente de irmãos reduz o número de vacinas completas.

Cad. Saúde Pública 2024; 40(1):e00074723

8 Araújo DABS et al.

Tabela
4
Padrão de aplicação da vacina aos 18 meses de idade, conforme calendário vacinal. Estudo Iracema-COVID, Fortaleza, Ceará, Brasil, 2020-
2022.

VacinasData previstaNão aplicadaAplicada no Aplicado com atraso Atraso em

período apropriado * ** dias
n (%)n (%) n (%) Mediana

BCGAao nascimento2 (0,7)281 (95,9) Hepatite BAao nascimento5 (1,8)277 (94,5) Dose 10 (3,4) (DP)
11 (3,7)
pentavalente 12 meses2 (0,7)259 (87,2) Dose 24 meses3 (1,0)223 (75,1) Dose 36 meses12 (4,1)134 2 (57,0)
2 (81,2)
(46,0) Dose VIP contra poliomielite 12 meses28 (9,5)231 (78,3) Dose 24 meses3 (1,0)221 (75,2) Dose
36 (12,1) 88 (16,0)
36 meses10 (3,5)132 (45,8) Reforço VOP contra poliomielite 115 meses76 (25,6)123 (41,4) Reforço 71 (23,9) 36 (58,8)
145 (49,9) 27 (58,5)
24 anos -
Pneumocócica 10 Dose 12 meses4 (1,3)263 (88,3) Dose 24 meses6 (2,0)224 (75,4) Rotavírus Dose
12 meses8 (2,7)259 (87,5) Dose 24 meses13 (4,4)220 (74,6) Meningocócica Dose 13 meses6 (2,0) 36 (12,2) 65 (28,8)
232 (78,1) Dose 25 meses12 (4,1)179 (61,1) Dose 312 meses38 (12,8)136 (46,0) Febre amarela Dose
19 meses217 (73,3)3 (1,0) Reforço4 anos-- 70 (23,8) 36 (55,0)

Dose única tripla viral 12 meses 47 (20,0) 77 (32,9) Dose DTP 115 meses 77 (25,9) 122 (41,1) 146 (50,7) 26 (50,4)

Reforço 4 anos -
98 (33,0) 53 (51,6)
Hepatite A Dose única15 meses86 (29,0)119 (40,2) DP: desvio padrão.
* Aplicação da dose da vacina no horário adequado ou com até dois meses de atraso; -
**Aplicação da dose da vacina com dois ou mais meses de atraso da data prevista.
31 (10,4) 71 (26,2)
67 (22,6) 34 (41,8)

29 (9,8) 33 (35,5)
62 (21,0) 32 (21,0)

59 (19,9) 34 (58,6)
102 (34,8) 34 (49,5)
122 (41,2) 48 (48,8)

76 (25,7) 228 (56,7)

- -

110 (47,1) 50 (41,1)

98 (33,0) 48 (52,7)
-

91 (30,8) 49 (52,7)

Cad. Saúde Pública 2024; 40(1):e00074723

 COBERTURAS E DETERMINANTES DA VACINAÇÃO INFANTIL DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19 9

Tabela
5
Imunização completa das crianças com cartão de vacinação disponível aos 18 meses de idade, segundo tipo e
número de vacinas. Estudo Iracema-COVID, Fortaleza, Ceará, Brasil, 2021-2022.

Totalmente
n imunizado %

Vacinas BCG (1 dose) Hepatite B (1 dose) Haemophilus

influenza tipo B (2 doses) Rotavírus (2 doses) Pentavalente (3 238 98,35
doses) Poliomielite VIP (3 doses) Meningocócica C (3 doses) 235 97,12
Tríplice viral (1 dose) VOP ( 3 doses) Hepatite A (1 dose) Febre 238 98,35
amarela (1 dose) Número de vacinas completas por criança 230 95,04
com cartão de vacinação 229 94,63
12 227 93,80
11 209 86,36
10 187 77,27
9 178 73,55
8 167 69,01
7 61 25,21
6
5 42 17,28
4 94 38,68
2 20 8,23
18 7,41
25 10,29
9 3,70
24 9,88
6 2,47
3 1,23
2 0,82

Discussão

O presente estudo de coorte analisou a situação vacinal de 325 crianças nascidas durante a pandemia
de COVID-19 em Fortaleza, região com os maiores índices de pobreza do país 24. Dessas crianças, 313
tinham cartão de vacinação infantil disponível (96,3%), mas apenas 229 (73,2%) mães apresentaram o
cartão de vacinação do filho nas duas rodadas de acompanhamento. Das crianças com cartão de
vacinação, apenas 33% e 45% tinham todas as vacinas em dia, aos 12 meses e aos 18 meses,
respetivamente. Para as vacinas de 3 doses, a taxa de atraso foi de cerca de 10% para a aplicação da
primeira dose, mas de 40% para a terceira dose. Apesar dos atrasos, aos 18 meses de idade, a maioria
das crianças com cartões de vacina disponíveis tinha completado o esquema vacinal: acima de 95%
estavam totalmente imunizadas com BCG, hepatite B, rotavírus, pneumocócica 10, poliomielite VIP e
pentavalente. No entanto, menos de 80% foram imunizados contra a tríplice viral, poliomielite VOP,
hepatite A e febre amarela. Os fatores ajustados associados à vacinação incompleta foram residir em
domicílio com mais de um filho (p = 0,010) e renda mensal inferior a um salário mínimo (p = 0,006). A
retenção do cartão de vacina já foi analisada em outros estudos. Por exemplo, uma taxa de 78% para
crianças de um a três anos foi encontrada em Buenos Aires (Argentina) 25. Além disso, entre os países
de baixa e média renda, ter cartão de vacina variou de 69% na África do Sul a apenas 21%. % no
República Democrática do Congo 26.
Embora os prestadores de vacinação sejam desaconselhados a recusar a vacinação a quem não
tem cartão 26, a não apresentação do cartão de vacinação no momento da visita ao posto de
saúde pode prejudicar a avaliação do estado vacinal da criança, levando à perda da oportunidade
de vacinar 27,28, 29. Neste estudo,

Cad. Saúde Pública 2024; 40(1):e00074723

10 Araújo DABS et al.

Tabela
6
Modelo final da regressão Tobit com os fatores ajustados * associados ao desfecho “número de vacinas
completas” **. Estudo Iracema-COVID, Fortaleza, Ceará, Brasil, 2021-2022.

Característicasβ (IC95%)p-valor Materno

Idade (anos) < 251.001.000 ≥ 250,06 (0,012; 0,11)0,014 Crianças menores de 6 anos
1 1,00 1,000
2-0,84 (-1,63; -0,04)0,039
31,51 (-0,97; 4,01)0,231
5 ou mais12,49 (-930,50; 955,48)0,979 Crianças acima de 6 anos Nenhuma 1,00 1,000
1-0,71 (-1,45; 0,01)0,056
2-1,46 (-2,49; -0,43)0,006
3-3,64 (-5,90; -1,37)0,002
4-3,49 (-8,36; 1,37)0,158
5 ou mais-0,92 (-5,73; 3,89)0,707 Renda mensal (salário mínimo) < 11.001.000
11,06 (0,28; 1,85)0,008
2 ou mais0,98 (-0,007; 1,97)0,052

IC95%: intervalo de confiança de 95%.

* Ajustado pelas variáveis ​acima e cor da pele da mãe, trabalho materno, participação em programa de
transferência de renda, morbidade materna, depressão materna, consulta prévia de atenção primária à saúde da
mãe, sexo da criança, baixo peso ao nascer e morbidade infantil;
** Imunizações completas entre crianças de 18 meses de idade com cartão de vacinação disponível.

os fatores associados à indisponibilidade do cartão de vacinação foram idade materna inferior a 25

anos e atividade remunerada da mãe. Um estudo realizado recentemente em Yaoundé (Camarões)
corrobora os nossos resultados 30. Sugere que as mães empregadas têm pouco tempo para
acompanhar a vacinação dos seus filhos e podem ocasionalmente delegar isso a terceiros (digamos,
um membro da família), com cartão de vacinação. perder consequentemente 30. Outro estudo,
realizado em Karachi (Paquistão), identificou superlotação no domicílio e crianças maiores de quatro
anos como fatores associados à não retenção do cartão de vacinação 31.
Um padrão distinto foi encontrado no sul da Itália, onde 78% das crianças foram vacinadas
adequadamente
para a idade, 6% estavam atrasados ​e 16% não haviam recebido nenhuma dose de nenhuma
vacina 32. Essa total ausência de aplicação de qualquer dose de vacina sugere uma forte atitude
antivacina prevalecente em parte da população, talvez influenciada pela não- movimentos de vax.
Esse fenômeno não foi observado no presente estudo, uma vez que todas as crianças receberam
algumas doses de diversas vacinas, ainda que de forma inadequada.
Nossos resultados mostram que, além da verificação do cartão de vacinação, as mães também foram
questionadas se consideravam que as vacinas dos seus filhos estavam em dia. Houve concordância
importante entre o que o cartão mostrava e o que a mãe relatou, tanto aos 12 quanto aos 18 meses,
mostrando que
os relatórios foram bastante confiáveis, o que pode ser útil em casos que requerem diagnóstico rápido.
Estudos que realizaram uma comparação semelhante no Senegal e na Etiópia também encontraram
forte concordância entre os documentos de registo de vacinas e o recall materno 33,34,35. No estudo
senegalês, contudo, foi observada uma grande discrepância entre o cartão de vacina e o recall da mãe
para a vacina contra a poliomielite.
cine, sugerindo que isso pode ocorrer porque as mães consideraram apenas as vacinas administradas
Cad. Saúde Pública 2024; 40(1):e00074723
por injeção 33.
 COBERTURAS E DETERMINANTES DA VACINAÇÃO INFANTIL DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19 11

Quando o atraso foi analisado para cada vacina, encontramos um padrão claro de aumento do atraso de
dose para dose para vacinas que requerem mais de uma aplicação. Para vacinas que necessitam de
três doses, o índice de atraso aumentou de 10% para 12% na aplicação da primeira dose e de 41%
para
51% na terceira dose.
Outros estudos observaram um padrão semelhante. No Nepal, por exemplo, a cobertura
pentavalente adequada à idade caiu de 74% na primeira dose para 42% na terceira dose 36; na
China, apropriado para a idade
a cobertura para o sarampo diminuiu de 77% para 68% da primeira para a segunda dose,
respectivamente 37.
Apesar do atraso na administração das doses, observou-se que a maioria das crianças de 18 meses
com cartão de vacinação completou o esquema vacinal: mais de 95% receberam dose única de BCG e
hepatite B ao nascer, ambas as doses de rotavírus e pneumocócica 10 e três doses de pólio VIP e
pentavalente. Negativamente, destacamos que cerca de um quarto das crianças apresentavam
calendário incompleto para a sua idade para vacinas de importância estratégica como a tríplice viral e
a oral contra a poliomielite. Isto é preocupante, uma vez que tanto o sarampo como a poliomielite são
doenças com potencial de persistência e reintrodução, respectivamente, no nosso país. Embora as
vacinas contra hepatite A e febre amarela façam parte do calendário infantil em todo o território
nacional brasileiro, as proporções de crianças totalmente imunizadas contra essas doenças foram
consideravelmente baixas. Contudo, destacamos que estes resultados não se referem a todas as
crianças, mas sim àquelas com cartão de vacinação disponível para avaliação. Em 2012, a Assembleia
Mundial da Saúde apelou a todos os países para alcançarem ≥ 90% de cobertura nacional com
todas as vacinas no calendário de vacinação até 2020 38. Parece que o objectivo foi apenas
parcialmente alcançado 39, uma vez que uma proporção considerável de crianças do estudo com
cartões de vacinação não foram totalmente imunizadas com todas as vacinas programadas aos 18
meses de idade. Os dados do Nepal mostram que o país atingiu a meta de uma cobertura superior a
90% para todas as vacinas 35. Um padrão semelhante foi observado em estudos realizados no Gana,
onde 89% das crianças com idades compreendidas entre os 12 e os 23 meses foram totalmente
imunizadas durante os sete dias recomendados. vacinas 28,29.
Para crianças da mesma faixa etária num estado da Nigéria, a taxa de imunização total atingiu
79% 40. O Senegal atingiu 71% das crianças dos 12 aos 36 meses de idade totalmente imunizadas
41, enquanto a cobertura vacinal foi de apenas 62% na Índia, apesar de apresentar um aumento de
19% numa década 42. Os países europeus tiveram elevadas taxas de vacinação completa. a
imunização durante décadas, atingindo cerca de 95% no total, mas que ultimamente tem vindo a
diminuir, com alguns países a registarem surtos sem precedentes de doenças evitáveis ​pela vacinação
43.
Ao considerar como variável resposta o número de vacinas completas de cada criança aos 18 meses de
idade, a análise de regressão linear ajustada encontrou os seguintes fatores associados à vacinação
incompleta: ter mais de um filho (p = 0,010) e pertencer a família com mensalidade renda inferior a um
salário mínimo (p = 0,006). As famílias que recebem o Programa Brasileiro de Transferência de Renda
(programa Bolsa Família) tinham maior probabilidade de ter vacinação incompleta. Estudo longitudinal
realizado com 3.242 famílias do programa Bolsa Família encontrou maior proporção de vacinação
adequada entre crianças de 12 meses pertencentes ao quintil mais rico (67,9%) e entre crianças cujas
mães tinham ≥ 9 anos de escolaridade (63,3%). Aos 18 meses não foram observadas diferenças entre
as proporções de vacinação adequada segundo renda ou escolaridade 44. Quando lançado, o Bolsa
Família era uma transferência condicional de renda, e uma das condicionalidades era a vacinação
atualizada das crianças. No entanto, a aplicação e a monitorização dessas condicionalidades
tornaram-se mais flexíveis 45,46.
Preditores semelhantes aos encontrados em nosso estudo também foram identificados em estudos
realizados na Nigéria.
ria e em uma província chinesa, que encontrou imunização incompleta associada a famílias de baixa
renda 37,40, e também a famílias com mais de um filho, conforme encontrado em estudos realizados
em Gana e na China 28,37. Outros preditores de imunização completa incluíram alta escolaridade
materna, ambientes urbanos, maior número de consultas pré-natais e mães sem emprego fixo, em
países como Senegal e China 37,41. Estudo realizado em Buenos Aires, entretanto, constatou que a
elevada escolaridade materna apresentou associação forte e significativa com a hesitação à
vacinação 25.
O principal ponto forte deste artigo é o padrão longitudinal de vacinação de crianças durante
a pandemia da COVID-19, enquanto os estudos de vacinação mais recentes se concentraram em Pública 2024; 40(1):e00074723
Cad. Saúde
questões específicas relacionadas com a vacina contra a COVID-19. Analisamos não apenas a questão
da cobertura vacinal, mas também a retenção do documento de vacinação ao longo do tempo, o atraso
12 Araújo DABS et al.

identificar fatores associados à perda de cartões de vacinação e à vacinação não completa no contexto
de distanciamento social devido à pandemia de COVID-19.
Este estudo apresenta algumas limitações. Nossos resultados são representativos de mães com bebês
nascidos durante a pandemia de COVID-19 em hospitais públicos da quinta maior cidade do Brasil.
Assim, são representativos das grandes áreas urbanas do país e não devem ser generalizados para
outros contextos. Os resultados foram baseados na revisão dos cartões de vacinação disponibilizados
pelas mães. Assim, embora o viés de recordação não tenha sido uma preocupação, algumas mães (7%)
não mostraram os cartões. Não foi realizado cálculo amostral para possíveis associações com outros
desfechos, além do cálculo para o desfecho principal do estudo (transtorno mental comum), o que
poderia impactar no seu poder amostral. Além disso, a amostra não foi aumentada em tamanho para
fins de controle de confusão. Houve perdas de 10% devido ao seguimento e nenhuma análise foi
realizada para avaliar possível viés de atrito. Além disso, a interação com os entrevistadores e a
avaliação recorrente da situação vacinal das crianças podem ter incentivado as famílias a vacinarem
seus bebês. Não conseguimos verificar
esta possível interferência já que não havia um grupo controle de mães.
O desenho do estudo longitudinal teve como objetivo caracterizar os padrões de vacinação infantil
durante o
primeiros 18 meses de vida. Isto fornece uma descrição abrangente do comportamento de vacinação
da mãe e do filho ao longo das diversas fases das medidas restritivas da pandemia da COVID-19.
Verificamos que apenas uma pequena proporção de mães (7%) não manteve o cartão de vacinação
infantil até os 18 meses. Embora dois terços das mães tenham atrasado o calendário vacinal infantil
aos 12 meses de idade, observou-se uma aproximação aos 18 meses, em que 95% das crianças
estavam totalmente imunizadas para algumas das principais doenças imunopreveníveis. As mães com
mais de um filho e que viviam em famílias de baixa renda (abaixo de um salário mínimo) corriam
particularmente o risco de um filho não totalmente imunizado e deveriam ser alvo de políticas
públicas.

Colaborador
es
D. A. B. S. Araújo contribuiu com a metodologia,
análise dos dados e redação; e aprovou a versão
final. L. L. Correia contribuiu com a conceituação,
metodologia, análise dos dados e redação do
estudo; e aprovou a versão final. P. L. G. S. B. Lima
contribuiu com análise, redação e revisão dos
dados; e aprovou a versão final. S. C. Vasconcelos
contribuiu com a análise e interpretação dos dados
e revisão; e aprovou a versão final. S. Farías-
Antúnez contribuiu com a metodologia, análise dos
dados, redação e revisão; e aprovou a versão final.
Y. V. C. Gomes contribuiu com a análise, redação e
revisão dos dados; e aprovou a versão final. D. L.
Nogueira contribuiu com análise, redação e revisão
dos dados; e aprovou a versão final. M. C. Castro
contribuiu com a conceituação, metodologia,
análise dos dados, redação e revisão do estudo; e
aprovou a versão final. M. M. T. Machado contribuiu
com a conceituação, metodologia, análise dos
dados, redação e revisão do estudo; e aprovou a
versão final.
Informações
adicionais
ORCID: David Augusto Batista Sá Araújo (0000-
0003-4082-1842); Luciano Lima Correia (0000-
0001-8948-8660); Pedro Lucas Grangeiro de Sá
Barreto Lima (0000-0002-8517-2324); Sophia
Cos- ta Vasconcelos (0009-0003-6409-4018);
Simone Farías-Antúnez (0000-0002-1546-4217);
Yuri Valentim Carneiro Gomes (0000-0001-5913-
8758); Denise Lima Nogueira (0000-0002-4036-
6096); Márcia C. Castro (0000-0003-4606-2795);
Marcia Maria Tavares Machado (0000-0002-
0149-5792).
Agradecimentos
Esta pesquisa foi financiada pela Fundação Maria
Cecília Souto Vidigal e pela Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Ceará. S. Farías-Antúnez
recebeu apoio do Centro David Rockefeller de
Estudos Latino-Americanos da Universidade de
Harvard. M. M. T. Machado recebeu apoio do
Conselho Nacional de Pesquisa (CNPq).

Cad. Saúde Pública 2024; 40(1):e00074723


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Resum
o
O Brasil registra uma diminuição na cobertura
vacinal desde 2016. Este estudo analisa a
situação vacinal de crianças nascidas durante a
pandemia de COVID-19 em Fortaleza, Nordeste
do Brasil. Uma análise longitudinal incluiu 313
crianças com informações aos 12 e 18 meses de
idade. A aplicação das doses foram conferidas
com base nos cartões de vacinação, considerando
o calendário de imunização recomendado pelo
Ministério da Saú- de. Fatores associados à não
retenção do cartão de vacinação e imunização
incompleta aos 18 meses foram identificados por
meio da regressão de To- bit. Cerca de 73% das
mães apresentaram o cartão de vacinação do
filho. A não apresentação do car- tão de
vacinação associou-se à idade materna < 25 anos
e à participação materna em emprego remu-
nerado. Apenas 33% e 45% das crianças tinham
todas as vacinas em dia aos 12 meses e 18
meses, respectivamente. Para as vacinas com 3
doses, a taxa de atraso foi de cerca de 10% para
a aplica- ção da 1a dose, mas de 40% para a 3a
dose. Ape- sar dos atrasos, a maioria das
crianças com cartão de vacinação disponível
tinha cobertura acima de 90% até os 18 meses de
idade. Os fatores ajustados associados à
vacinação incompleta foram residir em domicílio
com mais de um filho (p = 0,010) e renda mensal
inferior a 1 salário mínimo (p = 0,006). Em
conclusão, os atrasos na aplicação da vacina
infantil foram altos durante a pandemia de
COVID-19, mas houve uma adesão considerável
até os 18 meses de idade. As famílias mais
pobres, com mais de um filho, correm o risco de
não imu- nizar totalmente seus filhos e devem ser
alvo de políticas públicas.
Vacinas; COVID-19; Cobertura Vacinal; Estudos
Longitudinais
COBERTURAS E DETERMINANTES DA VACINAÇÃO INFANTIL DURANTE A PANDEMIA DE COVID-19 15
Resumo
O Brasil tem experimentado uma diminuição na
cobertura vacinal desde 2016. Este estudo
analisa a situação vacinal de crianças
nascidas durante a pandemia de COVID-19 em
Fortaleza, Nordeste do Brasil. Uma análise
longitudinal incluiu 313 crianças com
informações aos 12 e 18 meses de idade. Os
cartões de vacinação foram revisados ​p ara
aplicação da dose considerando o calendário
vacinal recomendado pelo Ministério da Saúde.
Os fatores associados à não retenção do cartão
de vacinação e à imunização incompleta aos
18 meses foram identificados por meio da
regressão Tobit. Cerca de 73% das mães
apresentaram o cartão de vacinação dos filhos.
A não disponibilidade do cartão de vacinação
esteve associada à idade materna < 25 anos e
à participação materna em atividade
remunerada. Apenas 33% e 45% das crianças
estavam com todas as vacinas em dia aos 12
meses e aos 18 meses, respectivamente. Para
as vacinas de 3 doses, a taxa de atraso ficou
em torno de 10% para a 1ª dose, mas de 40%
para a 3ª dose. Apesar dos atrasos, a maioria
das crianças com cartão de vacinação
disponível tinha cobertura superior a 90% até
aos 18 meses de idade. Os fatores ajustados
associados à vacinação incompleta foram
residir em domicílio com mais de um filho (p =
0,010) e renda mensal inferior a 1 salário
mínimo (p = 0,006). Em última análise, os
atrasos na administração da vacina infantil
foram elevados durante a pandemia de COVID-
19, mas houve uma adesão considerável até
aos 18 meses de idade. As famílias mais
pobres, com mais de um filho, correm o risco
de não imunizar totalmente os seus filhos e
deveriam ser alvo de políticas públicas.
Vacinas; COVID 19; Cobertura Vacinacional; Estudos
longitudinais
Enviado em 22/04/2023
Versão final reapresentada em 15/set/2023
Aprovada em 19/out/2023
Cad. Saúde Pública 2024;
40(1):e00074723