GOVERNO DO ESTADO DO AMAPÁ

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

SECRETARIA ADJUNTA DE POLITICAS DA EDUCAÇÃO
COORDENADORIA DE EDUCAÇÃO ESPECÍFICA
NÚCLEO DE EDUCAÇÃO ESPECIAL

FICHA DE ANAMNESE/NEES/SEED

1- IDENTIFICAÇÃO:
a-Nome do(a) estudante: _____________________________________________________________
b- Data do Nascimento: _____/ _____/ ________ Idade: ______
c-Naturalidade: ______________________ Nacionalidade:__________________
d-Endereço: __________________________________________________ nº__________
e-Bairro: ___________________________ Telefone:___________ e-mail:____________________
f-Escola:__________________________________________________________________________
g-Motivo do atendimento (queixa principal):_____________________________________________

2. CARACTERIZAÇÃO SOCIO-FAMILIAR
a- Constituição familiar: Pai ( ) Mãe ( ) Avós( ) Outros( ) Irmãos ( ) nº de irmãos__________
b-Nome da mãe:_________________________________________ Data de nasc: ____/_____/____
Escolaridade:___________________Profissão: _________________________
c- Nome do pai:__________________________________________ Data de nasc: ____/_____/____
Escolaridade:___________________Profissão: _________________________
d- O estudante frequenta a escola desde__/__/___
e- Responsável pelas informações:_____________________________________________________
Observações:________________________________________________________________________
f-Nº de pessoas que moram com o(a) aluno(a)? ____________ Renda Familiar: ________________
g-Possui benefício de prestação continuada? Sim ( ) Não ( )
h- Observações:_____________________________________________________________________

3 – HISTÓRICO (gestação, Nascimento, alimentação):

a- Filho biológico ( ) adotivo ( )
b- Filho(a) desejado (a ) ( ) sim ( ) não
c-Teve ocorrências durante a gestação? (quedas, doença viral ou bacteriana, intoxicações, pressão
alta, alergias?
d- A mãe fez uso de medicamentos durante a gestação? (se controlado, citar nome e por quanto
tempo)________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
e- A mãe fez uso de drogas (lícitas ou ilícitas) durante a gestação? (cigarro, álcool, entorpecentes). em
caso positivo, citar qual usou.
________________________________________________________________________
f- Como foi o parto? normal ( ) Cesária ( ) fórceps ( ) Prematuro ( )com quantos
meses?:_________ Peso: _______ altura:_________
g-Reações: chorou logo ao nascer? ( ) sim ( ) não
h- Mamou no peito? ( ) sim ( ) não
i- Boa mastigação? ( ) sim ( ) não
j- Boa deglutição? ( ) sim ( ) não
k- Engasgava-se muito? ( ) sim ( ) não
l- Iniciou a mamadeira com que idade? _________________
m- Aceitou bem a passagem para o sólido? ( ) sim ( ) não
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n- Aceitou bem o alimento salgado? ( ) sim ( ) não
o- Como é a alimentação hoje?____________________________________________________
p- Até quando recebeu ajuda para alimentar-se?_____________________________________
q- Hoje tem horário para comer? ( ) sim ( ) não
r- Mastiga bem ( ) sim ( ) não
t- Tem restrição alimentar? _____________________________________________________
u- Já sofreu algum acidente ou trauma? ( ) sim ( ) não .Especifique
v- Já teve convulsões ou desmaios? ( ) sim ( ) não

6- CONDIÇÕES PÓS-NATAL:
a- Apresentou algum problema de saúde? ( ) cianose ( ) icterícia ( ) inóxia ( ) outros
b-Teve ou tem problema de desnutrição? ( ) sim ( ) não
c-Teve algum distúrbio de alimentação? ( ) inapetência ( ) voracidade ( ) vomito
d- Doenças? Quais?_________________________________________________________________
e- Atitude familiar? _______________________________________________________________
h- Já fez todas as Vacinas? __________________________________________________________
7- CONTROLE ESFINCTERIANO E HIGIENE:
a- Com que idade controlou a urina de dia? ___________ E a noite? ______________
b-Com que idade controlou as fezes? ______________________________________
c- Com que idade parou de usar fraldas? _________________________________
d- Houve dificuldade nesses controles? ____________________________________
e-Toma banho sozinho? ( ) sim ( ) não
f- Faz sua higiene sozinho? ( ) sim ( ) não
g- Faz uso de terapia medicamentosa? ( ) sim ( ) não
h- Quais?______________________________________________________________
i- Faz atendimento com outros profissionais? ( ) sim ( ) não
Quais?
8 – CONDIÇÕES SÓCIO – AMBIENTAIS:
a- Casa Própria ( ) Alugada ( ) Cedida ( ) Nº de cômodos_______________
b-Número de pessoas que moram na casa______________________________________
c- Em relação ao dormitório do aluno:
d- Dorme sozinho ( ) dome com os pais ( ) dorme com irmãos ( ) outros( ) _____________
e- Que horas costuma dormi?
f- Que horas costuma acordar?

9- DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
a- Engatinhou ( ) sim ( ) não Com que idade andou ?_______________________
b- Era corajoso ao explorar, engatinhar em um novo espaço? ( ) sim ( ) não
c- Amarra laços? ( ) sim ( ) não
d-Corta com a tesoura: ( ) sim ( ) não - destro ( ) canhoto( )
d- Com que idade começou a falar? ____________
e- Com que idade começou a andar? ____________
f-- Fala compreensível? ( )sim ( ) não
g- Com que idade começou a falar? _____com quem falava mais? ____________________
h- Falava (m) para ele(a) repetir? ( ) sim ( ) não
i-Trocava letras? ( ) sim ( ) não quais? _______________________________________
j- Falava muito errado? ( ) sim ( ) não
k-Atualmente: troca letra? ( ) sim ( ) não
l-Fala muito/pouco (ansioso) ( ) sim ( ) não
m- Fala de uma forma que todos entendem? ( ) sim ( ) não
n - Dê um exemplo de como ele (a) Fala:__________________________________________

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 o- Consegue dar um recado? ( ) sim ( ) não
p- Faz uma compra sozinho (a) ? ( ) sim ( ) não
q- Conta uma história/ um caso/ uma novela? ( ) sim ( ) não
s- Você entende o que ele (a) conta? ( ) sim ( ) não
t- Tem começo, meio e fim? ( ) sim ( ) não
10-RELACIONAMENTO familiar/social:
a-Enfrentamento de conflitos em virtude do filho ( ) sim ( ) não
b-Relacionamento pai/mãe ou padrasto/madrasta e filho: ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular
c-Relacionamento pai/filho(a): ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular
d-Relacionamento mar /filho(a): ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular
e-Relacionamento irmãos e irmãs:( ) ótimo ( ) bom ( ) regular
f-Relacionamento com outras pessoas da casa: ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular
g-Relacionamento com os parentes: ( ) ótimo ( ) bom ( ) regular
h-Facilidade de adaptação: ( ) sim ( ) não
i-Facilidade de Comunicação: ( ) sim ( ) não
j-Quais são as atividades que o seu filho prefere?
_________________________________________________________________________________
k-Qual a relação do(a) estudante com os seus colegas? ____________________________________
l- E com os adultos? __________________________________________________
m- Manifesta comportamentos de desobediência, de agressividade, ou outros? Em que situação?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
n- Demonstra ansiedade ou fobia? ____________________________________________________
o- Quais são as suas expectativas em relação ao seu filho?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
p-Descreva sucintamente a maneira de ser do seu filho.
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Formulação: Equipe do Núcleo de Educação Especial -NEES

Equipe de Formação Continuada do Centro Ed. Raimundo Nonato D. Rodrigues.

___________________________________
Assinatura do(a) Responsável do (a) estudante.

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Assinatura do(a) Responsável pelo registro dos dados.

Data: Local __________, ____de_____________ de ________.