Eliseu Henrique Bispo Pereira – T5

TBL 2 – ETILISMO E TABAGISMO

ETILISMO
Definição e Epidemiologia
• A Dependência de Álcool é uma doença crônica, recorrente, que se não for
tratada pode ser fatal.
• Os jovens estão começando a beber cada vez mais cedo.
o Em uma geração, a idade de início passou de 15 para 13 anos.
• No Brasil, o álcool é a primeira droga usada, a droga de entrada daqueles
que desenvolvem dependências a esta e a outras drogas.
• O beber do jovem brasileiro é tipicamente em “Binges”.
o Passam a semana sem ingerir álcool e, às sextas e sábados, bebem
de forma excessiva.
• Na população geral, 48% declaram não ingerir bebidas alcoólicas.
o Em contrapartida, 9% declaram-se dependentes do álcool.
• Há forte associação entre Consumo de Bebida Alcoólica e Violência.
o Políticas públicas adequadas são capazes de minimizar esses
danos.
• Cerca de 80%-90% dos indivíduos com dependência alcoólica também
apresentam dependência à Nicotina, levando a um aumento da gravidade
do quadro de dependência.

Fatores de Risco
• Curiosidade normativa do adolescente;
• Fatores Socioculturais que levam à Pressão do Grupo Social;
• Falta de Políticas Públicas adequadas;
• Modelo Familiar (consumo de álcool na família, laços pobres entre os entes,
falta de limite);
• Propagandas (veiculam mensagens de sucesso, beleza e prazer, omitindo
os danos à saúde);
• Transtornos mentais e de comportamento (Ansiedade, Depressão, Traços
Antissociais);
• Predisposição Genética.
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Abordagem ao Paciente quanto aos seus Hábitos de

Consumo de Bebidas Alcoólicas
• O médico deve primeiramente buscar criar um clima de colaboração e
empatia com o paciente.
• Durante a anamnese, deve-se estimular a pesquisa ativa por meio da
pergunta sobre quantas doses de álcool por dia a pessoa já utilizou.
o Consumo acima de 5 doses (Homens) ou 4 doses (Mulheres) em um
único dia aumenta as chances de esta pessoa ter Abuso ou
Dependência ao Álcool.
• Sempre que possível, deve-se acrescentar informações com os familiares e
os acompanhantes, visto que os pacientes tendem a minimizar sua relação
com o álcool, bem como os problemas decorrentes.
• Uma vez criado o clima de confiança, deve-se utilizar perguntas claras,
simples, objetivas e amplas.
o Para isso, existem questionários específicos, como:
• CAGE

diminuir

incomodar

culpado

olho aberto
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• SADD

Nunca → 0 pts
Poucas Vezes → 1 pt
Muitas Vezes → 2 pts
Sempre → 3 pts

1 a 9 Pontos → Dependência Leve;

10 a 19 Pontos → Dependência Moderada;
≥ 20 Pontos → Dependência Grave.
• AUDIT

≥ 8 → Uso Nocivo
> 13 (Mulheres) //
> 15 (Homens) →
Dependência
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Quadro Clínico e Manejo de Intoxicação Alcoólica

Aguda
• A sintomatologia inclui Exposição Moral, Comportamento Sexual de Risco,
Agressividade, Labilidade do Humor, Diminuição do Julgamento Crítico,
Prejuízo no Funcionamento Social e Ocupacional.
• A intensidade da Sintomatologia tem relação direta com a Alcoolemia:
• Até Alcoolemia de 50mg:
o Euforia e Excitação, Alterações Leves de Atenção e Incoordenação
Motora Discreta, com Alteração do Humor, Personalidade e
Comportamento.
o Deve-se apenas manter um ambiente calmo, monitorando as Vias
Aéreas e Observar o Risco de Aspiração de Vômito.
• Entre 50mg e 100mg:
o Incoordenação motora com Ataxia, Diminuição da Concentração,
Piora dos Reflexos Sensitivos e do Humor.
o Deve-se apenas manter um ambiente calmo, monitorando as Vias
Aéreas e Observar o Risco de Aspiração de Vômito.
• Entre 150mg e 300mg:
o Piora da Ataxia, Náuseas e Vômitos.
o A conduta adequada inclui Internação, com cuidados na Manutenção
das Vias Aéreas Livres, observando o Risco de Aspiração e
Administração IM de Tiamina.
• Entre 300mg e 400mg:
o Disartria, Hipotermia e Anestesia.
o Além da conduta anterior, associa-se Administração IV de Glicose.
• Acima de 400mg:
o Pode provocar Coma e Morte por Bloqueio Respiratório Central.
o Trata-se de uma Emergência Médica, cujos cuidados intensivos para
manutenção da vida devem ser imediatos, seguindo diretriz
apropriada para abordagem do Coma.
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Quadro Clínico e Manejo da Síndrome de Dependência

e Abstinência Alcoólica
• Para o diagnóstico da Síndrome de Dependência de Álcool, devem existir
ao menos os seguintes sintomas:
o “Craving” → Necessidade ou urgência para beber;
o Perda do Controle → Uma vez que começa, não consegue parar de
beber;
o Tolerância → Quantidades maiores de bebida para obter o mesmo
efeito;
o Dependência Física → Sintomas de Abstinência.
• Grande parte dos Dependentes de Álcool (70%-90%) apresenta a Síndrome
de Abstinência Alcoólica (SAA), caracterizada por:
o Tremores;
o Insônia;
o Agitação e Inquietação Psicomotora.
• Ela se inicia de 24 a 36 horas após a última dose, sendo autolimitada, com
duração média de 7 a 10 dias.
• A SAA é classificada em:
o SAA I:
▪ Aparece nas primeiras 24 horas após a última dose.
▪ Instala-se em 90% dos casos.
▪ Cursa com Agitação, Ansiedade, Tremores Finos de
Extremidades, Alteração do Sono, da Sensopercepção, do
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Humor, do Relacionamento Interpessoal, e do Apetite,

Sudorese em Surtos, aumento da FC e do Pulso e Febre.
▪ Alucinações são raras.
o SAA II:
▪ Aparece 48 horas após a última dose.
▪ Cerca de 5% dos pacientes evoluem da SAA I para a SAA II.
▪ Os sinais autonômicos são mais intensos, com Tremores
Generalizados.
▪ Apresentam Alucinações Auditivas e Visuais, bem como
Desorientação Temporoespacial.
o Cerca de 3% dos pacientes em SAA II, 72 horas após a última dose,
chegam ao Delirium tremens, com riscos de sequelas e morte se não
realizado o tratamento adequado.
▪ Por volta de 10%-15% destes apresentam Convulsões do Tipo
Grande Mal.
• O tratamento da SAA pode ser realizado Ambulatorialmente (90% dos
casos), por Internação Domiciliar ou por Internação Hospitalar.
o Os objetivos são:
▪ Alívio dos sintomas existentes;
▪ Prevenção do Agravamento do quadro;
▪ Vinculação e Engajamento do paciente no tratamento da
dependência propriamente dita;
▪ Prevenir a ocorrência de SAA mais graves no futuro.
o Dentre as medidas do tratamento não farmacológico, destaca-se o
Monitoramento Frequente do paciente, propiciar um Ambiente
Tranquilo, não estimulante, com Luminosidade Reduzida,
Fornecimento de Orientação ao paciente (tempo, espaço, local,
pessoa e procedimentos), Limitação de Contatos Pessoais, Nutrição
e Reposição de Fluidos, Reasseguramento dos Cuidados e
Encorajamento Positivo.
o Benzodiazepínicos são recomendados como farmacoterapia de
escolha para o controle dos sintomas da SAA.

Complicações
• As principais complicações clínicas do uso abusivo de etanol são:
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o Fígado → Esteatose Hepática, Hepatite Alcoólica, Cirrose Hepática e

risco para Carcinoma Hepatocelular.
o Pâncreas → Pancreatite Crônica, risco para Adenocarcinoma
Pancreático.
o Vias Aéreas Superiores → Risco para Carcinoma Epidermoide.
o Esôfago → Esofagite de Refluxo, risco para CA de Esôfago.
o Estômago → Gastrite Erosiva, risco para Adenocarcinoma Gástrico.
o Intestino → Diarreia Crônica.
o Cardiovascular → Miocardiopatia Dilatada Alcoólica, Arritmias
Cardíacas, HAS, risco para IC.
o Dermatológico → Pelagra, risco para Infecções Fúngicas.
o SNC e SNP → Síndrome de Wernike-Korsakoff, Polineuropatia
Periférica Motora e Sensitiva, Disfunção Autonômica, Síndrome
Cerebelar.
o Psiquiátrico → Depressão, Ansiedade, Sintomas Psicóticos.
o Endocrinológico → Infertilidade e Diminuição de Hormônios
Masculinos e Femininos, acarretando impotência sexual e alterações
no ciclo menstrual.
o Síndrome Alcoólica Fetal.
o Infectologia → O álcool é imunossupressor, sendo fator de risco para
Infecções Bacterianas (Pneumonia, Tuberculose) e Virais (Hepatites
B e C, HIV).
o Dependência de Nicotina → 80%-90% dos dependentes do álcool
também são dependentes de nicotina, o que aumenta a mortalidade
desses indivíduos.

Farmacoterapia para Controle do Desejo e da Urgência

pelo Álcool
• O uso dos agentes para controle de desejo e urgência pelo álcool apresenta
melhores resultados quando associados a intervenções psicossociais.
• Apresentam efeitos adversos, sendo contraindicados em Hepatopatas,
Adolescentes, Idosos e Gestantes.

Dissulfiram
• Inibe a enzima acetaldeído desidrogenase.
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• Traz efeitos colaterais desagradáveis.

• Apresentam resultados positivos como adjuvantes no tratamento.

Naltrexona
• Antagonista opioide.
• Diminui o prazer de beber por meio da liberação das endorfinas, com
consequente bloqueio da liberação de dopamina.
• Apresenta eficácia em bebedores pesados.

Acamprosato
• Reduz o desejo compulsivo que aparece na abstinência, por meio da
redução da atividade glutamaérgica e aumento da gabaérgica.

Topiramato
• Antagonista de glutamato.
• Ainda não aprovado para este fim, mas apresenta eficácia moderada na
redução da fissura.

Etilismo e Gestação
• A exposição pré-natal ao álcool pode causar alterações no desenvolvimento
neurológico (desenvolvimento cognitivo, motor e comportamental).
o O uso de álcool em qualquer período pode trazer alterações
neurológicas no feto.
o A quantidade de álcool ingerida na gestação correlaciona-se com a
gravidade das alterações.
• O consumo de bebidas alcoólicas pela gestante traz distúrbios à gestação,
como: Alterações na transferência placentária de aminoácidos essenciais,
hipóxia fetal crônica por vasoconstrição placentária e umbilical, proliferação
celular indiferenciada em todo o SNC, disfunção hormonal e imaturidade de
enzimas hepáticas.
• O termo Desordens Fetais Relacionadas ao Álcool (FASD em inglês) deve
ser utilizado para às várias alterações que podem ocorrer no indivíduo que
foi exposto ao álcool na vida intrauterina.
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• A Síndrome Alcoólico Fetal (SAF) representa um ponto das FASD,

caracterizada por Deficiência no desenvolvimento pré e pós-natal, Déficit
intelectual e neurológico, Microcefalia, Disfunção do desenvolvimento motor
fino, Fissura palpebral pequena, Hipoplasia maxilar, Fenda palatina,
anormalidades no joelho e Defeitos Cardíacos.
o Para o diagnóstico de SAF, é necessária a história de exposição ao
álcool na gravidez e 4 dos critérios acima.
• Outras anormalidades podem estar presentes na FASD, como: Déficit no
desenvolvimento intelectual, hiperatividade, Dificuldades na adaptação e no
comportamento, Déficit no desenvolvimento motor, na atenção, na
linguagem verbal, na aprendizagem e memória e no desenvolvimento
acadêmico.

TABAGISMO
• A dependência do tabaco é cada vez mais reconhecida como uma condição
crônica, necessitando de repetidas intervenções.

Abordagem Diagnóstica
Avaliação Clínica
• O fumante deve ser submetido a uma avaliação completa no momento da
admissão no programa de cessação ao tabagismo.
• O objetivo é identificar alterações pulmonares funcionais, existência de
doenças relacionadas ao tabagismo (DRT), possíveis contraindicações e
interações medicamentosas durante o tratamento farmacológico da
dependência.
• Nesse momento também é avaliado o perfil do fumante, seu grau de
dependência à nicotina e sua motivação para cessar o tabagismo.
• Alguns exames complementares podem ser úteis, dependendo da
disponibilidade: RX de tórax (fundamental), Espirometria, ECG,
Hemograma, Bioquímica sérica e urinária, medidas do COex e da Cotinina.
o Estes podem auxiliar na motivação do paciente para a cessação do
tabagismo, sejam os exames normais (ainda não apresenta
nenhuma doença, deve-se cessar o tabagismo para que isso não
aconteça) ou anormais (deve-se cessar o tabagismo para impedir
novos danos e buscar recuperar a saúde).
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Avaliação do Grau de Dependência

• O Teste de Fagerström para dependência à nicotina é amplamente usado
para a avaliação da dependência à nicotina:

• Outros critérios aplicáveis ao diagnóstico de dependência à nicotina são os

do DSM-IV:

• Outros testes para avaliar a dependência à nicotina são os testes para

medir seu principal metabólito – a Cotinina – e o Monóxido de Carbono
Expirado (COex).
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Avaliação do Grau de Motivação

• A motivação é uma condição imprescindível para iniciar o tratamento, sua
ausência praticamente elimina as expectativas do tratamento.
• Foi descrito um modelo transteórico que descreve a prontidão do paciente
para parar de fumar em estágios comportamentais pelos quais o indivíduo
transita:
o Pré-Contemplação → Não há intenção de fumar, nem mesmo uma
autocrítica quanto o conflito envolvendo o comportamento de fumar.
o Contemplação → Há a conscientização de que fumar é um problema,
no entanto há uma ambivalência quanto à perspectiva de mudança.
o Preparação → Prepara-se para parar de fumar (aceita escolher uma
estratégia para realizar a mudança de comportamento).
o Ação → Para de fumar (toma a atitude que o leva a concretizar a
mudança de comportamento).
o Manutenção → O paciente deve aprender estratégias para prevenir a
recaída e consolidar os ganhos obtidos durante a fase de ação.
• A Entrevista Motivacional é uma técnica de abordagem focada no fumante
que se propõe a resolver as ambivalências relativas ao tabagismo e mudar
o estágio comportamental.
o Deve-se construir um cenário comunicativo entre o paciente e o
profissional de saúde, de modo a criar um ambiente favorável à
verbalização dos conflitos, medos e expectativas.
o Objetivos:
▪ Ouvir atentamente as necessidades do fumante a respeito do
conflito causado pela dependência;
▪ Trazer respostas empáticas e objetivas que possam culminar
com expectativas positivas a respeito da cessação do
tabagismo;
▪ Minimizar, inicialmente, as incertezas e o estresse advindo das
recaídas;
▪ Analisar e compreender a ambivalência como elemento
perturbador da decisão de mudança;
▪ Individualizar os conflitos do paciente quanto ao tabaco, à
dependência e à abstinência;
▪ Preservar o valor da manutenção da abstinência.
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Abordagem Terapêutica
Intervenções Motivacionais
• O fumante deve sentir-se acolhido pelo médico, que deve abordá-lo com
empatia, respeito e confiança.
• A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) deve ser oferecida tanto no
atendimento individual quanto em grupo.
o Os atendimentos devem ser semanais no primeiro mês (parada),
quinzenal até completar a abordagem intensiva (3 meses) e mensal
até completar 1 ano.
• Os fumantes pré-contemplativos devem ser estimulados a parar de fumar,
informados quanto aos malefícios do tabagismo e os benefícios de sua
cessação.
• Os fumantes contemplativos devem ser encorajados a marcar um uma data
dentro de 30 dias para parar.
o Devem identificar os motivos que os levem a fumar e como poderão
vencê-los.
o Nas próximas consultas, deve-se voltar nestes assuntos até que o
paciente esteja decidido a parar.
• Pacientes na fase de ação devem ser estimulados a definir exatamente a
data de parada.
o Um plano de ação deve ser realizado com o paciente, avaliando os
motivos que o fazem fumar e estratégias para que ele resista ao
desejo e aprenda a viver sem o cigarro.
o Para combater a fissura, usar substitutos da gratificação oral, como
orientar a beber líquidos, chupar gelo ou mascar algo.
o Estratégias para manter as mãos ocupadas, como escrever, digitar,
pintar, costurar, são bastante úteis.
• Pacientes em manutenção devem ser monitorados quanto aos progressos e
dificuldades enfrentados.
o O paciente precisa se conscientizar de que o tabagismo é uma
doença crônica não podendo voltar a acender um cigarro ou dar uma
tragada, pois poderá voltar a fumar.
• Caso ocorra a recaída, ela deverá ser aceita pelo profissional sem críticas,
mantendo a atmosfera de confiança e apoio demonstrados anteriormente.
• O fumante deve aprender a reconhecer os sintomas e a duração da
abstinência e se preparar para enfrenta-los.
 Eliseu Henrique Bispo Pereira – T5

o O mais comum é a Fissura, que costuma ceder entre 1 e 5 minutos,

sendo importante desenvolver uma estratégia substitutiva até que o
sintoma passe.
• O suporte social e familiar é crucial na resistência ao tabagismo.

Farmacoterapia
• Trata-se de um recurso adicional no tratamento quando a abordagem
comportamental é insuficiente pela presença de elevado grau de
dependência à nicotina.
• Seguem as 3 terapias farmacológicas de 1ª linha para o tratamento:

Terapias de Reposição de Nicotina (TRN)

• A TRN tem como objetivo a substituição da Nicotina do cigarro por meio de
doses menores e seguras, reduzindo a Fissura e outros sintomas da
abstinência.
• Existem duas formas de apresentação da TRN:
o Liberação Lenta (Adesivos Transdérmicos) → Promovem maior
adesão ao tratamento. A nicotina é liberada durante todo o tempo.
o Liberação Rápida (goma, inalador, spray nasal e pastilhas → São
mais efetivas no controle da fissura, mas apresentam maior risco de
dependência. Devem ser utilizados no momento da fissura.
• Há alguma evidência quanto à combinação das duas formas de TRN. Essas
combinações devem ser consideradas em pacientes que não atingiram a
abstinência com uma única forma de reposição.
• As dosagens devem ser alteradas de acordo com a necessidade do
paciente, seja sua diminuição (em casos de intoxicações), seja seu
aumento (em caso de insuficiência).

Cloridrato de Bupropiona
• Trata-se de um antidepressivo atípico de ação lenta.
• Seu mecanismo de ação poderia ser explicado pela redução do transporte
neuronal de Dopamina e Noradrenalina ou do antagonismo aos Receptores
Nicotínicos, levando à redução da compulsão por cigarros.
• Seu tratamento deve ser iniciado 1 semana antes de o paciente parar de
fumar.
 Eliseu Henrique Bispo Pereira – T5

Tartarato de Vareniclina
• Foi desenvolvida para produzir efeitos semelhantes à nicotina sobre os
receptores colinérgicos nicotínicos, causando sua ativação moderada,
aliviando os sintomas da abstinência e a fissura.
o Também, ao bloquear a ligação da nicotina com seu receptor, reduz a
satisfação ao fumar.
• Considerada uma droga eficaz, segura e bem tolerada nas doses
recomendadas.
• Em ensaios clínicos controlados, tem se mostrado mais eficiente que o
placebo, bupropiona e TRN.

Terapia Combinada
• Ainda não está muito claro o quanto a combinação das medicações
promovem maior eficácia na cessação ao tabagismo.
• Entretanto, algumas combinações são aprovadas, como:
o Adesivos de Nicotina + TRN de ação rápida;
o Adesivos de Nicotina + Bupropiona.

Terapia Farmacológica de 2ª Linha

• A Nortriptilina e a Clonidina constituem a terapia farmacológica de 2ª linha
no tratamento.

Redução de Danos
• Alguns pacientes não conseguem parar de fumar por diversos motivos.
Foram realizados, portanto, diversos estudos visando a redução de danos
do cigarro, seja por diminuição no consumo, o uso de tabaco sem fumaça
ou o uso contínuo de TRN.
• Nenhum estudo apresentou benefícios significantes na diminuição do Risco
Cardiovascular, nas Taxas de Mortalidade, na incidência de Cânceres e
DPOC, bem como suas Taxas de Admissão Hospitalar e Complicações.
• A redução de danos não deve ser uma meta final, mas um caminho para
alcançar a cessação definitiva, ou ainda, uma estratégia para reforçar a
motivação individual.
 Eliseu Henrique Bispo Pereira – T5

Tabagismo Passivo
• O tabagismo passivo é a inalação por não fumantes da fumaça da queima
de derivados do tabaco, também a exposição voluntária ao Fumo ou à PTA
(Poluição Tabagística Ambiental).
• Metade das crianças no mundo são tabagistas passivas, trazendo impacto
no seu desenvolvimento neurológico e físico.
• Em adultos, o tabagismo passivo está relacionado a doenças respiratórias
(exacerbação da Asma, desenvolvimento e agravamento da DPOC, Câncer
de Pulmão e aumento do risco de desenvolver Tuberculose) e a aumento do
RCV.
• Recentes estudos sugerem que mesmo uma exposição de 30 minutos à
PTA já seria o suficiente para afetar as células endoteliais das artérias
coronárias de não fumantes, especialmente aqueles cardiopatas.
• A recomendação, como medida preventiva, é afastar-se de ambientes com
poluição tabágica.