Os protocolos foram os seguintes:

1. Drug and Alcohol Withdrawal Clinical Practice Guidelines – NSW -AU

2. 2.The ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal
Management -EUA
3. Guidelines for the Management of Alcohol Dependence and Acute
Withdrawal on Inpatient Wards . UK

4. Abuso e Dependência de Álcool -ABP

5. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)
Guidelines for Biological Treatment of Substance Use and Related
Disorders.
6. Introduction to Alcohol Withdrawal and Treatment of Alcohol
Withdrawal- NIAAA

Os assuntos de interesse nos estudos foram:

1-intoxicação alcoolica (identificação
2-abuso-dependencia de álcool (identificação, quantificação da gravidade e
estratificação do risco para desenvolvimento de SAA).
3-SAA: definições, identificação, estratificação de risco/gravidade e manejo.
4-complicacoes da SAA: como convulsões, DT, S. W-K, alucinose alcoólica,
hipertensão/outras manifestações autonômicas.

Perguntas para serem respondidas em cada protocolo:

1-intoxicação alcoólica: Avaliação/identificação e conduta.

2-abuso-dependencia de álcool/: Avaliação e estratificação do risco de SAA.

3-SAA: Avaliação, quantidade de álcool dia, o que é SAA leve, moderado e grave?
Que instrumento foi usado em cada protocolo para avaliar estratificar gravidade da
SAA? Qual a conduta recomendada?(doses de benzo pela escala ou doses fixas?
Quando usar lorazepam? Quando usar outras medicações não-benzo?), existem
preditores de piora da SAA leve/moderada para a grave/complicações?

4-complicacoes da SAA como convulsões, DT, Síndrome Wernicke -Korsakoff,

alucinose alcoólica, hipertensão: Avaliação, manejo/conduta (além de encaminhar ao
hospital clínico, que tipo de suporte oferecer? Fazer benzo EV? E clonidina?)
1. Abuso e Dependência de Álcool -ABP

O projeto Diretrizes, da ABP, publicado em 2012, tem o objetivo de Auxiliar

o médico que faz atendimento primário a reconhecer, orientar e tratar a intoxicação
aguda e a síndrome de abstinência do álcool. Avaliar os casos onde há necessidade de
encaminhar ao serviço especializado o usuário com abuso ou dependência de álcool.

1a. Intoxicação aguda: Os autores citam brevemente o tema intoxicação aguda por
álcool, porem relatam a importância da identificação do quadro e conduta. Enfatizam
que a intoxicação aguda, além de trazer riscos diretos a saúde, aumentam os riscos de
exposições a risco e acidentes.
Intoxicação aguda por álcool trata se de uma condição clinica transitória, que pode
trazer alterações comportamentais e psicológicas, com estágios variando desde
estados de embriaguez leve, ate coma, depressão respiratória e morte. Alteracoes
comportamentais comuns nos estados de intoxicação, são comportamento sexual de
risco, exposição moral, agressividade, prejuízo no julgamento critico, labilidade de
humor. Alem de alterações no comportamento o uso abusivo de álcool pode gerar
alterações no afeto, no prejuízo do desempenho motor, na fala, incoordenacao
motora, lentificacao de pensamento e reducao da capacidade de raciocínio. As
Diretrizes brasileiras, citam que a sintomatologia esta relacionado com a alcoolemia do
paciente. Ate 50 mg%, vemos sintomas de euforia, prejuzo de atenção, e incoordencao
motora leve., com altercação de humor, personalidade e comportamento. Alcoolmia
de 100 mg% , já podemos observar ataxia, piora na coordencao motora e
propriocepção com piora dos reflexos sensitivos. Nesses casos, os autores sujerem
uma conduta expectante, observar o paciente num ambiente calmo e monitorar o
risco de aspiração do vomito. Alcoolemias acima de 150mg%, já temos um quadro
mais grave, com piora da ataxia, náuseas e vômitos. Nesses quadros devemos intervir.
A conduta proposta pelos autores brasileiros, seria internação hospitalar, cuidados
com manuntencao de vias aeres, reduzir risco de aspiração broncopulmonar e
admistrar tiamina Intra muscular. Nas Intoxicacacoes que chegam a 300mg% além das
condutas anteriores, recomenda se a admistracao de glicose endovenosa.
intoxicacoes acima de 400mg%, temos quadros graves, com risco de depressão
respiratória. Esses casos são onsiderados emergências e é necessário cuidados
intensivos, com suporte medico adequado. A importância de se avaliar corretamento
um caso de intoxicação alcoolica, se sustenta na melhora do proagnostico do paciente,
conduta adequada e uma oportunidade para aconselhar abstinência e se necessário
encaminhar paciente para centro de referencia em tratamento do alcoolismo.

1b-abuso-dependencia de álcool/: Avaliação e estratificação do risco de SAA.

A DA é um transtorno psiquiátrico com muitas repercussões individuais, sociais e
econômicas. O alcoolismo ou DA, é uma doença, frequentemente crónica e progressiva,
que se caracteriza pelo consumo regular e contínuo de bebidas alcoólicas, apesar da
De acordo com a OMS,
recorrência repetida de problemas relacionados com o álcool.
por meio da CID 10, para o diagnóstico de síndrome de dependência de
álcool devem existir ao menos quatro sintomas: (1) “craving” -
necessidade ou urgência para beber; (2) perda do controle – uma vez que
começa, não consegue parar de beber;
(3) tolerância - necessidade de beber quantidades maiores para obter o
mesmo efeito e (4) dependência física - sintomas de abstinência As
diretrizes brasileiras, citam que todos os pacientes devem ser investigados quanto seu
habito de consumo de álcool. Para isso o artigo cita ferramentas tipo questionários, que
auxiliam o medico na avaliação do habito etílico do paciente. Entre eles os mais usados
são o CAGE (Cutdown, Annoyed,Guilty, Eye-opener) o AUDIT(Alcohol use disorders
identification test)e o ASSIST (Alcohol Smoking and Substance
Screening Test). O primeiro contém apenas 4 questões e a resposta afirmativa em 2 ou
mais é um indicativo diagnóstico de dependência do álcool.
O AUDIT segue a mesma linha, mas, por ser um instrumento mais abrangente, permite
a vinculação do escore obtido com uma indicação terapêutica específica.
O ASSIST é um instrumento com 8 questões, que investigam ao mesmo tempo uso
e abuso de 9 substâncias psicoativas; definindo uso ocasional entre 0-3, uso habitual
entre 4-15 e abuso ou dependência ≥16. Alem da avaliação através de questionários, a
clinica é útil no diagnostico quanto ao habito de consumo de álcool. Alguns sinais e
sintomas devem deixar o medico alerta, como distúrbio do sono, depressão,
ansiedade, alterações de memoria, faltas frequentes no trabalho/ escola, alteração de
pressão arterial, disturibios gastrointestinais e hepáticos, disfunção sexual. Alem disso,
alguns sinais, também podem servir de pistas para o diagnostico, tremor leve, pressão
arterial labil, aumento do fígado, uso ou disfarce de odores. Uma vez feita a suspeição
diagnóstica de dependência de álcool, temos a possibilidade de categorizá-la em leve,
moderada ou grave pelo teste conhecido como SADD (Short Alcohol Diagnosis Data) e
fortalecer o diagnóstico com exames laboratoriais do tipo VCM, gGT e a transferrina
deficiente em carboidratos (TDC). Segundo o escore no SADD, o paciente é
estratificado com dependência leve (0-9 pontos), dependência moderada (10-19
pontos) e dependencia grave( >20 pontos). Nas diretrizes brasileiras, não é abordado o
risco de síndrome de abstinência alcoolica com o perfil de dependência alcoolica.

1c-SAA: Avaliação, quantidade de álcool dia, o que é SAA leve, moderado e grave?
Que instrumento foi usado em cada protocolo para avaliar estratificar gravidade da
SAA? Qual a conduta recomendada?(doses de benzo pela escala ou doses fixas?
Quando usar lorazepam? Quando usar outras medicações não-benzo?), existem
preditores de piora da SAA leve/moderada para a grave/complicações?

O excesso no consumo alcolico, quando cessado ou diminuído, podem apresentar um

conjunto de sintomas e sinais,denomidados Sindrome de Abstiencnia Alcoolica(SAA).
Segundo o CID 10 Síndrome de abstinência/F 10.3: é

Um conjunto de sintomas, de agrupamento e gravidade variáveis,

ocorrendo em abstinência absoluta ou relativa do álcool, após uso
repetido e usualmente prolongado e/ou uso de altas doses. O início e
o curso do estado de abstinência são limitados no tempo e
relacionados à dose de álcool consumida imediatamente antes da
parada e da redução do consumo. A síndrome de abstinência pode
ser complicada com o aparecimento de convulsões. Os sintomas mais
freqüentes são: hiperatividade autonômica; tremores; insônia;
alucinações ou ilusões visuais, táteis ou auditivas transitórias;
agitação psicomotora; ansiedade; e convulsões tipo grande mal. A
SAA evolui com maior ou menor gravidade e pode ser
complicada por delirium tremens. Alguns fatores estão
associados a uma evolução mais grave, e funcionam como
preditores de gravidade da SAA, tais como: história anterior
de síndrome de abstinência grave (repetidas
desintoxicações); alcoolemia alta sem sinais clínicos de
intoxicação; sintomas de abstinência com alcoolemia alta; uso
de tranqüilizantes e hipnóticos;e associação de problemas
clínicos e psiquiátricos.

Nas diretrizes brasileiras, é relatado que 70- 90% dos

pacientes com dependência alcoolica apresenta uma SAA leve
a moderada na vida. E 5% dos pacientes com SDA vao
desenvolver SAA grave. Os autores classificam a SAA em SSA
nivel 1 e SSA nivel 2, conforme a gravidade e se diferenciam
principalmente pela ausência ou presença de alucinações. A
SAA 1 instala se em 90% dos casos de SAA e ocorrem
normalmente nas primeiras 24horas após a ultima dose de
álcool. Pode cursar com agitação, ansiedade, tremores finos de
extremidades, alteração
do sono, da sensopercepção, do humor, do relacionamento interpessoal,
do apetite, sudorese em surtos, aumento da frequência cardíaca, pulso e
temperatura. Alucinações são raras. O sintoma de abstinência mais
comum é o tremor, acompanhado de irritabilidade, náuseas e vômitos.
Ele tem intensidade variável e aparece algumas horas após a diminuição
ou parada da ingestão, sendo mais observada no período da manhã.
Acompanham os tremores a hiperatividade autonômica, desenvolvendo-
se taquicardia, aumento da pressão arterial, sudorese, hipotensão
ortostática e febre (< 38ºC). A SSA nível 2 é considerada grave,
apresentando aumento na intensidade dos sinais autonômicos,
desorientação temporoespacial e alucinações auditavas e visuais. Num
estagio ainda mais grave, os colegas brasileiros afirmam que 3% dos
pacientes no nível 2, evoluim para delírium tremens e uma pequena
parcela pode apresentar convulsões do tipo grande mal.

A conduta recomendada pela diretriz brasileira vai depender da gravidade

da SAA, podendo o tratamento ser feito a nível domiciliar, ambulatorial ou
com internação hospitalar por meio de tratamento farmacológico e não
farmacológico. Os objetivos do tratamento são; alivio dos sintomas
existentes, prevenção do agravamento do quadro com convusoes e a
delirium tremes, vinculação e engajamento do paciente com o tratamento
da dependência propriamente dita e a possibilidade que o tratamento da
SAA atual possa prevenir SAA graves no futuro. O local do tratamento vai
depender da gravidade do quadro clinico, do suporte social e saúde
mental do paciente. Para pacientes com SAA nível 1 (leve a
moderada),sem comorbidades clinicas e psiquiátricas e bom suporte
social, o tratamento a nível ambulatorial e domiciliar é o recomendado. É
um tratamento menos estigmatizante, o paciente podendo seguir com
suas rotinas sociais e no convívio da família. Quando o paciente apresena
SSA nível 2, ou tem comorbidades psiquiátricas e clinicas e baixo suporte
social o tratamento hospitalar é recomendado. Quanto a reposição de
vitaminas, as diretrizes brasileiras se limitam a dizer que é consenso repor
vitamina IM, porem nao se aprofundam e não trazem mais informações
nesse respeito. Quanto ao controle dos sintomas da SAA, os colegas são
categóricos em afirmar que os benzodiaepinicos são os fármacos de
primeira linha, tanto para os sintomas da SAA como para controle de
crises convulsivas. Se prefere os BZD de longa duração, porem nos
pacientes com hepatopatia grave deve se optar pelos de curta duração.
Outros cuidados que os colegas brasileiros citam, são hidratação
indiscriminada, sob risco de desenvolver síndrome de wernicke,admistrar
glicose, clorpromazina ou fenitoina e diazepam EV, caso não haja recursos
para rever uma possível parada respiratória.

4-complicacoes da SAA como convulsões, DT, Síndrome Wernicke -Korsakoff,

alucinose alcoólica, hipertensão: Avaliação, manejo/conduta (além de encaminhar ao
hospital clínico, que tipo de suporte oferecer? Fazer benzo EV? E clonidina?)

As diretrizes brasileiras se limitam apenas a citar que SSA pode complicar

com convulsões, delirium tremens e sindomre de wernicke, sem entrar em
detalhes sobre avaliação e manejo.e manejo.
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